寵物醫糾發生風險與處理方法

智心聯盟執行長 陳姿方顧問2015/10/20

陳姿方 D.V.M., M.S.現職• 智心聯盟執行長暨動物醫院管理顧問• 台北市長青動物醫院管理顧問• 高雄市中興動物醫院管理顧問• 中壢市中山動物醫院管理顧問• 運用 LEGO® SERIOUS PLAY® Method設計工作坊之認證• 社團法人台灣青年社會服務推展協會理事 學歷• 國立臺灣大學獸醫系博士生 (2014 迄今 )• 國立臺灣大學健康政策與管理研究所碩士 (2007-

2010)• 國立臺灣大學獸醫學士 (2001-2005)專長：溝通領導、診所管理、醫療行銷 2

講師介紹

課前問卷分析與課程設計糾紛原因

(n=6, 50%) 糾紛後行為影響 對應科技部調查( 許怡欣、陳姿方 ,

2014)課程回應

期望落差大 (3, 4, 5)懷疑專業 (1, 6)

窗口說法不一 (2)處理觀感不佳 (2)

情緒問題 (6)

補充疾病敘述 (2, 4, 5)裝設錄音錄影設備 (1)

採取防衛治療 (3)提供更詳細的資料 (6)

互動態度診療告知飼主觀念客訴處理

法律自保期望認知溝通技巧處理 SOP

期望缺口理論 風險認知 體驗活動 醫糾處理SOP

台灣 1353 間動物醫院( 哈寵誌， 2014)

174 萬犬 58萬貓( 行政院農委會， 2013)

2001-2006 2007-2010臺灣大學獸醫系學士 臺灣大學醫管所碩士

2014 科技部獸醫溝通教育計畫

臺北醫學大學醫管系 許怡欣副教授主持4

大綱• 基本法律認知與必要措施

– (1) 呈現事實的方式• 獸醫與飼主溝通的重要性

– (2) 樹上還剩幾隻小鳥– (3) 溝通不只是說話而已

• 醫糾發生的高風險因素– (4) 糾紛來自「不了解」– (5) 溝通的困境與瓶頸

• 醫療糾紛 99% 都是可避免的– (6) 輔助溝通與法律爭點– (7) 客訴處理關鍵三行動– (8) 反思獸醫院管理系統

5

多設備、專科、精緻多元

需求市場

競爭糾紛

選擇

醫療糾紛的定義

8

Medical disputes醫療糾紛 Medical malpractices醫療不良事件Medical

litigations醫療訴訟(Lyu et al, 2011)

基本法律的認知與必要措施事實的紀錄與呈現方式9

研討會 講義 10

寵（動）物就是「物」！• 民法：侵權行為、契約責任• 刑法：故意「毀損」罪–沒有「過失」毀損罪–沒有「業務過失傷害」罪

2014/7/22

（劉汗曦， 2014 ）

獸醫自保的法律行動• 病歷的撰寫完整就是最基礎的保護行動• 公共空間設置錄音錄影設備– 診間為灰色地帶，標註「錄影告知」– 醫師身上可攜帶，最好能存檔三到五年

• 存證信函– 就是一個掛號的概念

• 網路搜證，提供毀謗事實–使用螢幕拍照（時間、發文人、內容）

獸醫與飼主「溝通」的重要性樹上還剩下幾隻小鳥？12

英國獸醫師自殺比率超過平均 4倍• 英國獸醫師公會 英國皇家獸醫學院的榮譽會長 哈利韋爾 (Richard Halliwell)教授• 「你不僅面對的是活著或死亡的動物，還有牠們的主人。這種雙重的溝通技巧是需要培養的，對年輕的醫師而言，這有很大的壓力。」• 學校需要關於生活平衡和應對客戶的技能教育• 畢業後從事醫療工作的獸醫師也應該提供培訓• 英國獸醫師公會正考慮設立諮詢和支持系統

(Bartram DJ, 2010; BBC, 2010)

台北市動物醫療糾紛件數未和解情形

14101 年 102 年 103 年 7 月止0%

10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

0%

33%

0%0%

17%

56%

100%

50% 44%

5 18 9

「誰」扣下了板機？A physician relating to a patient

in a “negative” manner (eg, using a harsh or impatient tone of voice) may trigger litigious feelings when there is a bad result, whereas a physician relating in a “positive” manner may not.

(Ambady et al , 2002)

15

令人反感的說話方式• 直接否定：不行、不可以、沒辦法• 無意義：不知道、大概吧• 反質問：然後呢？• 質疑對方：不可能發生這樣的事• 推諉卸責：這不是我們的責任• 推給未知：這不是我能解決的• 重複提醒：這是你的錯

• 美國史丹佛大學心理學教授 Nalini Ambady (1959-2013)( 哈佛心理學博士 )

• Ambady was well known for her research showing that people can form accurate first impressions about others based only on observations of their nonverbal behavior.

-Stanford Report, 201317

18

藉由隨機的語音紀錄讓 12位受試者預測56位外科醫師是否曾被病人提告的紀錄猜猜看，語音紀錄了多少時間？

「如何說」與「說了什麼」一樣重要• 40 seconds of surgeons' speech

distinguished between claims and no-claims surgeons, revealing the power of the voice

• “How” a message is conveyed may be as important as “what”

• Tone of voice might be one key factor in avoiding lawsuits

(Ambady et al , 2002)

19

• Dominance: deep, loud, moderately fast• Concern or anxiety: expressing empathy• Dominance coupled with a lack of anxiety in

the voice may lead a patient to launch a malpractice suit when poor outcomes occur

(Ambady et al , 2002)20

寵物醫糾發生的高風險因素「為了什麼」開槍？21

服務品質的缺口理論 (1985)

口碑

需求

經驗

對服務的期待 對服務的認知

提供服務

認知轉為服務規格

診所對顧客期待的認知GAP 1

GAP 2

GAP 3

雙方溝通GAP 5 GAP

4

毛爸毛媽 經營管理者

第一線人員最終結果

縮短認知上的差距

有效溝通的認知減緩落差的態度

錯誤的標準

績效的差異執行差異期待的實際落差

不知道顧客的期望

23

飼主眼中的好獸醫• 楊姮稜等學者於 1995 年台灣獸醫誌– 「台北地區畜主與獸醫師及畜主與寵物間關係之研究：以國立台灣大學農學院附設家畜醫院為例」– 飼主對「好獸醫師」的兩大條件– 「對疾病診斷精確」與「對病情能解釋清楚」

溝通與管理對於臨床的重要性溝通態度

臨床照護醫院管理

25

台灣寵物醫糾引發因素

26

因素

醫療技術診療告知

互動態度醫療費用

客訴處理

飼主觀念

許怡欣、陳姿方， 2014

您認為哪一個因素為本研究的最大風險？

構面 內容1. 醫療技術

1.1 院方因診斷不正確，造成疾病惡化1.2 院方治療或照護過程可能有過失

2. 診療告知

(1, 3, 4, 5)

2.1 院方向飼主說明時，內容太過簡略2.2 院方向飼主說明時，使用太多醫療名詞而未補充說明清楚2.3 院方向飼主說明時，飼主對於診療過程存疑，但未能提問或未獲得滿意答案2.4 院方進行診療行為前，並未告知飼主足夠的資訊 (預期治療結果或死亡風險 ) 來參

與決策，故飼主不理解或不清楚該診療內容，治療結果與飼主期望有所差距2.5 院方在與飼主家屬們溝通後續診療過程，其飼主家屬們意見未有一致的結論2.6 院方未輔以書面資料協助飼主確認其了解程度

3. 互動態度

(1, 2, 3, 4 ,6)

3.1 院方強硬讓飼主接受院方的診療建議3.2 院方對於飼主的疑慮未做妥善的回應與處理3.3 院方與飼主的互動過程中，院方未給予心情的支持與鼓勵，飼主可能認為院方不很在意病畜的健康狀況3.4 飼主面臨與期望不相符的情境時，飼主堅持主觀的認知

4. 醫療費用

4.1 院方事前未向飼主說明診療的可能費用4.2 院方未向飼主說明清楚診療項目的各項可能費用4.3 實際費用與飼主期望的金額有所差距

5. 客訴處理(2)

5.1 院方未及時受理投訴5.2 院方無高層人員出面致意了解5.3 院方處理投訴的方式或態度不恰當5.4 院方處理投訴人員未具有相關專業訓練

6. 飼主觀念

(1, 2, 6)

6.1 飼主對於自行收集的相關資訊過於依賴6.2 飼主對於院方診療多有疑問，互動可能存在不信任感6.3 飼主將小動物的健康認為是獸醫師的責任，並未妥善進行日常照護6.4 飼主具有「勒索金錢」的動機

本研究整體結果最高風險

28

12

3

許怡欣、陳姿方， 2014

因素

醫療技術診療告知

互動態度醫療費用

客訴處理

飼主觀念

29

問卷結果與分析認為最易引發因素 整體認知 (156位 ) 有經驗者 (62位 ) 無經驗者 (94位 )

第一名

診療告知：院方進行診療行為前，未告知飼主足夠的資訊 (預期治療結果或死亡風險 ) 來參與決策，故飼主不理解或不清楚該診療內容，以至於治療結果與飼主期望有所差距(4.02±1.14)

互動態度：飼主面臨與期望不相符的情境時，飼主堅持主觀的認知(4.22±0.99)

診療告知：院方進行診療行為前，未告知飼主足夠的資訊 (預期治療結果或死亡風險 ) 來參與決策，故飼主不理解或不清楚該診療內容，以至於治療結果與飼主期望有所差距(4.14±1.05)

第二名飼主觀念：飼主對於院方診療多有疑問，互動可能存在不信任感(3.99±1.06)

飼主觀念：飼主對於院方診療多有疑問，互動可能存在不信任感(4.20±1.01)

醫療技術：院方因診斷不正確，造成疾病惡化(4.07±1.11)

第三名互動態度：飼主面臨與期望不相符的情境時，飼主堅持主觀的認知(3.87±1.12)

飼主觀念：飼主對於自行收集的相關資訊過於依賴 (4.00±1.08)

醫療技術：院方治療或照護過程可能有過失(3.87±1.15)

許怡欣、陳姿方， 2014

飼主的期望與認知不足？醫療糾紛的起因！

30

問卷結果與分析： T檢定認知引發因素程度之顯著差異選項 (p<0.05) 有醫糾經驗者

身份別 獸醫相關 飼主診療溝通之「院方向飼主說明時，使用太多醫療名詞而未補充說明清楚」

2.73±1.40 3.70±1.06

診療溝通之「院方未輔以書面資料協助飼主確認其了解程度」 2.63±1.42 3.60±126

醫療費用之「院方事前未向飼主說明診療的可能費用」 3.68±1.06 4.30±0.48

醫療費用之「院方未向飼主說明清楚診療項目的各項可能費用」 3.70±1.09 4.30±0.67許怡欣、陳姿方， 2014

生命法則與醫療極限醫療是選擇，不是必需品31

http://picm.photophoto.cn/005/022/002/0220020072.jpg

http://img.mypsd.com.cn/y/d/矢量图库 /生物世界 /野生动物 /a/jpg/my-slswsjysdw%20(1410).jpg

檢查檢驗是精確診斷的必要過程32

心臟超音波與電腦斷層檢查項目比較 一般醫療 寵物醫療

心臟超音波檢查4000-6000元自負掛號費或部分負擔

不到 1000 元6000 元以上

飼主全付

電腦斷層檢查6000-8000元自負掛號費或部分負擔

不到 1000 元

16000-20000元(含麻醉相關費

用 )飼主全付33

一般醫療 寵物醫療民眾自負額全民健保負擔

2300萬基數

民眾自負額

230萬犬貓10 1少 多

寵物醫療為高成本服務34

獸醫學生對於風險的認知

35

因素

醫療技術診療告知

互動態度醫療費用

客訴處理

飼主觀念

1

2

許怡欣、陳姿方， 2014

學校溝通教育的不足進修教育的重要

36

問卷結果與分析：改善方案改善方案 方案內容第一名 「院方實施診療過程前，清楚告知飼主可能花費

的金額範圍」 (4.5±0.9)

第二名 「院方向飼主告知疾病後續治療結果與相關風險，讓飼主有足夠的資訊與決定能力來參與決策」(4.4±0.9)

第三名「院方與飼主說明重要事件或有重要決定時，能有書面資料提供飼主了解並簽名，以示雙方有互相確認並同意後續診療的文件」 (4.4±1.0)

第三名 「院方對於各項醫療需涉及手術與病危時的處理，讓飼主了解風險並簽定同意書」 (4.4±1.0) 許怡欣、陳姿方， 2014

臨床溝通的困難與瓶頸• 飼主不知道飼主不知道什麼– 醫療資訊不對等– 缺乏專業的經驗

• 獸醫不知道飼主不知道什麼– 缺乏雙向的溝通– 生命價值觀不同

• 獸醫不知道獸醫不知道什麼–臨床技術差異大

• 診療時間有限、不敢問的文化37

Lego Serious Play• 樂高認真玩，從 1990 年代開始由瑞士洛桑國際管理學院的兩位教授約翰 · 魯斯博士 (Johan

Roos) 和巴特 · 維克多博士 (Bart Victor)開發• 樂高認真玩往往被視為偏向熱情和實踐性的方法，能協助人們建立信心、決心與洞察力• 「動手思考」（ Hands-on, Minds-on ），有許多臨床研究證明，比起一般單純的「思考」，能協助人們，更為深入的想像和溝通

http://www.wikiwand.com/zh-hant/樂高認真玩

溝通是什麼？

我觀察到了 臨床經驗連結 溝通改善方向

溝通的問題出在哪？

40

說 ( 聽 ) ＋看＋做

說 ( 聽 ) ＋看 說 ( 聽 )0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%70%

40%

10%

溝通程度

醫療糾紛 99% 都是可避免的其實可以不用開槍的41

東南家畜動物醫院吳錫讚院長

執業五十年秘訣也是影響我最深的典範

同理心去傾聽心情有耐心去等飼主說完和顏悅色做每一件事家人支持作為潤滑劑

42

作者：蔡秀男醫師• 高雄市立聯合醫院泌尿科主治醫師• 中華民國醫師公會全聯會法律智庫委員• 司法院司法人員研習所醫事案件實務研討會講座

釐清問題、減少情緒化雙向檢視溝通是否暢通43

院內專業醫療調解員制度• 櫃檯是人事 /公關 / 客服部門的基礎• 日本醫院內部專業醫療調解員制度– In-hospital medical mediation – 成本最低、效率最高、滿意度最好

• 高雄市立聯合醫院首創醫療關懷調解小組– 2013 年 6-8月 18 件醫糾成功 9成 (17/18) 、滿意 7成– 最長 80 分鐘、最短 18 分鐘使雙方和解– 副院長、企劃室主任、護理部主任、社工室主任、病安管理師、身心科與家醫科醫師、心理師、社工師、志工代表 40 人、法律專才等

飼主進門前台掛號

問診 /諮詢是否治療達成共識

醫療 / 衛教滿意度 /諮詢結帳約診

了解原因

工作重點 執行者 檢核點迎賓、招呼飼主 前台人員 熱情、親切掛號與調病歷 前台人員 確實、順序確認

了解顯性與隱性需求 前台人員診間助理

初診需要特別瞭解回診可先預備事項

確認顯性與隱性需求 獸醫師 開放性問題詳解治療方式與

大概付費範圍 獸醫師 提出兩種治療方式如積極與保守類型

了解疑慮並協助解除 獸醫師盡量解除疑慮不確定性風險副作用、併發症

確認飼主想法並達成共識 獸醫師 讓飼主說出結論

並重複共識點醫療治療或

衛生教育獸醫師

診間助理 正確且確實執行再次了解疑慮並調查

其滿意度診間助理前台人員

後續風險諮詢與瞭解飼主想法

櫃台結帳或約回診 前台人員 如實繳費與約診送客 前台人員 熱情、親切

注意飼主情緒

送客藍新堯， 2012

飼主客訴處理情緒狀況 / 問題

是否回應提供方案後續追蹤圓滿結案改善 SOP

專人回應

工作重點 執行者 檢核點飼主客訴 前台人員 同理心

傾聽為主聆聽陪伴、處理情緒 前台人員了解顯性與隱性需求

釐清問題前台人員

主管需要表單紀錄確認飼主需求

是否回應或專案處理 前台人員主管

可處理項目專業處理項目

提供解決方案限期內提出回覆 主管 提出兩種治療方式

如積極與保守類型後續追蹤、持續關心 主管 同理心

需要表單紀錄確認飼主回覆圓滿結案 主管 讓飼主說出結論

並重複共識點

改善標準化流程主管

前台人員診間助理

獸醫師定期團隊討論正確且確實執行

藍新堯， 2012

行動原則一：了解主訴• 由第三方介入談話– 院方其他同仁或專責人員– 院方高層或代表人物– 學術研究或法律顧問

• 第一時間聆聽、同理心找訴求並書面做記錄• 推敲飼主的最佳方案• 聽取飼主的想法進行調整• 聚焦主要訴求與協調目的• 提供方案給予飼主考慮

顧客抱怨紀錄• 日期 /時間• 姓名 / 寵物名稱• 抱怨主因（了解問題）• 發生經過（抒發情緒）• 訴求與立場（聚焦）• 負責人簽名• 申請人簽名

• 具有錄音錄影空間• 牆壁上可貼告示• 成九十度位置• 傾聽為主，建立關係• 完整記錄，探知想法• 告知三天後主動聯繫

行動原則二：案件分析• 由當事者獸醫師與相關人員呈報全部經過• 院方高層與當事者共同分析原因• 釐清院方的責任歸屬• 推測飼主立場與訴求• 談判目的與可能策略– 法律行動（存證信函）–調節和解、訴訟解決

法律上爭點整理圖

50

醫療行為加善行為義務違反

醫療過失侵害權利 損害

蔡秀男， 2014

注意義務處置正當性

因果關係責任成立 因果關係責任範圍

知情同意不確定風險 組織因素 他外力因素 病患本身

行動原則三：聚焦處理• 統整雙方立場並綜合呈報院方• 以公平、合理的態度選擇決策• 讓飼主有受到關心、尊重感受• 不指責當事者，而是「修正系統」• 以臨床個案教學作為「前車之鑑」

客訴處理三大系統性流程• (1)明訂客訴處理流程和規則– 現場紀錄飼主對處理期望與情緒性原因– 兩天內團隊會議釐清責任與立場– 兩到三天給予回覆與後續處理

• (2)明訂員工處理權限與規範– 需要統一窗口（主管或公關）

• (3)確保溝通管道暢通– 定期開會找出潛在問題

寵物醫糾發生風險與處理• 基本法律認知與必要措施– (1) 呈現事實的方式：病歷完整與影音備存

• 獸醫與飼主溝通的重要性– (2) 樹上還剩幾隻小鳥：讓醫療環境友善化– (3) 溝通不只是說話而已：如何說與怎麼說一樣重要

• 醫糾發生的高風險因素– (4) 糾紛來自「不了解」：期望落差是因，告知為關鍵– (5) 溝通的困境與瓶頸：時間與未知，發問為上策

• 醫療糾紛 99% 都是可避免的– (6) 輔助溝通與法律爭點：書面資料多一層保障– (7) 客訴處理關鍵三行動：傾聽、紀錄、處理– (8) 反思獸醫院管理系統：諮詢、支持、改善

53

傾聽與同理心是溝通的關鍵多花十分鐘診間溝通少花至少十個月處理醫療糾紛

參考資料• Ambady, N., LaPlante, D., Nguyen, T., Rosenthal, R., Chaumeton, N., & Levinson, W.

(2002). Surgeons' tone of voice: a clue to malpractice history. Surgery, 132(1), 5-9.• Bartram DJ, Baldwin DS. Veterinary surgeons and suicide: a structured review of

possible influences on increased risk. Vet Rec. 2010 Mar 27;166(13):388-97.• Lyu, S. Y., Liao, C. K., Chang, K. P., Tsai, S. T., Lee, M. B., & Tsai, F. C. (2011).

Analysis of medical litigation among patients with medical disputes in cosmetic surgery in Taiwan. Aesthetic Plastic Surgery, 35(5), 764-772.

• Shaw, J. R., Adams, C. L., Bonnett, B. N., Larson, S., & Roter, D. L. (2004). Use of the Roter interaction analysis system to analyze veterinarian-client-patient communication in companion animal practice. Journal of the American Veterinary Medical Association, 225(2), 222-229.

• Shaw, J. R., Adams, C. L., & Bonnett, B. N. (2004). What can veterinarians learn from studies of physician-patient communication about veterinarian-client-patient communication?. Journal of the American Veterinary Medical Association, 224(5), 676-684.

• Tinga, C. E., Adams, C. L., Bonnett, B. N., & Ribble, C. S. (2001). Survey of veterinary technical and professional skills in students and recent graduates of a veterinary college. Journal of the American Veterinary Medical Association, 219(7), 924-931. 55

參考資料• BBC NEWS | Health | Vet suicides outstrip UK average.

http://news.bbc.co.uk/2/hi/health/4310596.stm • 許怡欣 (2014)。獸醫創新溝通教育 -以飼主為中心之溝通模式。 103 年科技部百人拓荒計畫。• 劉汗曦 (2014)。醫療糾紛法律問題綜論。獸醫創新溝通教育計畫問卷回饋座談會。• 藍新堯 (2012)。自費醫療這樣做，病患更滿意。原水出版。• 蔡秀男 (2014)。醫療糾紛 99% 都是可以避免的。貓頭鷹出版。

臺北醫學大學醫務管理學系 許怡欣副教授智心聯盟 醫院管理首席顧問

國立臺灣大學獸醫學系 李繼忠助理教授臺大教學動物醫院 小動物腫瘤內科獸醫師57

國立臺灣大學獸醫學系 周崇熙副教授人畜共通傳染病研究中心 主任

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