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2016 Evidencia de

COBERTURAUnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP)

Y0066_H3113_005_2016SP

Llamada gratuita: 1-800-514-4911, TTY 711de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana.

www.UHCCommunityPlan.com

Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2016

Evidencia de Cobertura:

Sus servicios y beneficios de salud y su cobertura de medicamentos recetados de Medicare como miembro de UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP)

Esta guía le brinda los detalles de su cobertura de cuidado de la salud, cuidado a largo plazo, servicios basados en la comunidad y de medicamentos recetados de Medicare y Medicaid del 1 de enero al 31 de diciembre de 2016. Le explica cómo obtener la cobertura de los servicios de cuidado de la salud y los medicamentos recetados que usted necesite. Este es un documento legal importante. Manténgalo en un lugar seguro.

Este plan, UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP), es ofrecido por UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus afiliadas. (Cuando este documento Evidencia de Cobertura dice “nosotros”, “nos”, “nuestro” o “nuestra”, se refiere a UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus afiliadas. Cuando dice “plan” o “nuestro plan", se refiere a UnitedHealthcare Dual Complete® ONE [HMO SNP]).

Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare.

Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Para obtener más información, comuníquese con nuestro Servicio al Cliente al 1-800-514-4911. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. El Servicio al Cliente también ofrece servicios gratuitos de intérpretes de idiomas para personas que no hablan inglés.

Este documento puede estar disponible en un formato alternativo, como en braille, en letra grande o en audio. Para obtener más información, comuníquese con nuestro número de Servicio al Cliente al 1-800-514-4911, TTY: 711, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana.

Es posible que los beneficios, el formulario o la red de farmacias se modifiquen el 1 de enero de 2017.

Y0066_H3113_005_2016SPCMS 10260-ANOC/EOC(Approved 03/2014) OMB Approval 0938-1051

Multi-language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-866-674-0491. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-866-674-0491. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑

问。如果您需要此翻译服务，请致电 1-866-674-0491。我们的中文工作人员很乐意帮助您。

这是一项免费服务。 Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯

服務。如需翻譯服務，請致電 1-866-674-0491。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。

這是一項免費服務。 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-674-0491. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-866-674-0491. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-866-674-0491 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí . German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-674-0491. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-866-674-0491번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다.

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Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-866-674-0491. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. Arabic: على للحصول. لدینا األدویة جدول أو بالصحة تتعلق أسئلة أي عن لإلجابة المجانیة الفوري المترجم خدمات نقدم إننا

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Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-866-674-0491. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-866-674-0491. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal wa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-866-674-0491. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-866-674-0491. Ta usługa jest bezpłatna. Hindi: हमारे �वा��य या दवा क� योजना के बारे म� आपके �कसी भी ��न के जवाब देने के �लए हमारे पास मु�त दभुा�षया सेवाएँ उपल�ध ह�. एक दभुा�षया �ा�त करने के �लए, बस हम� 1-866-674-0491 पर फोन कर�. कोई �यि�त जो �ह�द� बोलता है आपक� मदद कर सकता है. यह एक मु�त सेवा है. Japanese:

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2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) Índice

2016 Evidencia de CoberturaÍndice

Esta lista de capítulos y números de página es su punto de partida. Si desea obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, consulte la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo.

Capítulo 1. Información básica para el miembro ................................................................. 1-1Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo usar esta guía. Detalla la documentación que le enviaremos, su tarjeta de identificación de miembro del plan y cómo mantener su registro de membresía actualizado.

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes ..................................................... 2-1 Explica cómo ponerse en contacto con nuestro plan (UnitedHealthcare Dual

Complete® ONE [HMO SNP]) y con otras organizaciones como Medicare, el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (SHIP), la organización para el mejoramiento de la calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro de salud estatal para personas con bajos ingresos), los programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados y la Junta de Retiro Ferroviario.

Capítulo 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios cubiertos ...3-1 Explica aspectos importantes que debe conocer sobre cómo obtener su cuidado

médico como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de los proveedores de la red del plan y cómo recibir cuidado en una emergencia.

Capítulo 4. Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto) ................................................. 4-1Brinda detalles sobre los tipos de cuidado médico que usted tiene o no cubiertos como miembro de nuestro plan.

Capítulo 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D ........ 5-1Explica las reglas que usted debe seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Describe cómo se usa la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Explica qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Describe diversos tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos medicamentos. Explica dónde surtir sus recetas. Describe los programas del plan para la seguridad y la administración de los medicamentos.

Capítulo 6. Cómo pedirnos que paguemos una factura que recibió por servicios médicos y otros servicios o medicamentos cubiertos .......................................................... 6-1Explica cuándo y cómo enviarnos una factura para pedirnos que le devolvamos el dinero por sus servicios o medicamentos cubiertos.

2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) Índice

Capítulo 7. Sus derechos y responsabilidades ...................................................................... 7-1Explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como miembro de nuestro plan. Describe lo que usted puede hacer si considera que no se respetan sus derechos.

Capítulo 8. Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ......................................................................................... 8-1Describe paso a paso lo que debe hacer si tiene problemas o dudas como miembro de nuestro plan. • Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene

problemas para obtener el cuidado médico o los medicamentos recetados que usted piensa que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las reglas o a las restricciones adicionales de su cobertura para medicamentos recetados y solicitarnos que mantengamos la cobertura del cuidado hospitalario y de ciertos tipos de servicios médicos si usted piensa que su cobertura finaliza demasiado pronto.

• Explica cómo presentar quejas sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera, el Servicio al Cliente y otras dudas.

Capítulo 9. Fin de su membresía en el plan ......................................................................... 9-1Explica el momento y el modo en que puede poner fin a su membresía en el plan. Explica las situaciones en que nuestro plan debe poner fin a su membresía.

Capítulo 10. Avisos legales .................................................................................................10-1Incluye avisos sobre las leyes vigentes y la no discriminación.

Capítulo 11. Definiciones de palabras importantes ..............................................................11-1Explica términos importantes que se usan en esta guía.

CAPÍTULO 1Información básica para el miembro

2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) Capítulo 1: Información básica para el miembro 1-1

SECCIÓN 1 Introducción ................................................................................................... 1-3

Sección 1.1 Usted está inscrito en UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP), que es un plan Medicare Advantage especializado (plan para personas con necesidades especiales) ................................... 1-3

Sección 1.2 ¿De qué trata la guía Evidencia de Cobertura? ..................................... 1-3

Sección 1.3 Información legal sobre el documento Evidencia de Cobertura ............1-4

SECCIÓN 2 Los requisitos que debe reunir para ser miembro del plan ................................... 1-4

Sección 2.1 Sus requisitos de participación ............................................................. 1-4

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? .................................... 1-5

Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid? ............................................................................... 1-5

Sección 2.4 Área de servicio del plan para UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) ............................................................................. 1-5

SECCIÓN 3 Otros documentos que le enviaremos ................................................................ 1-6

Sección 3. Su tarjeta de identificación de miembro del plan: úsela para obtener todo el cuidado y los medicamentos recetados cubiertos ...................... 1-6

Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía para todos los proveedores de la red del plan ....................................................................................... 1-7

Sección 3.3 El Directorio de Farmacias: Su guía para las farmacias de nuestra red..1-7

Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan .................. 1-8

Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D: Informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D ....1-8

SECCIÓN 4 La prima mensual de UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) .... 1-8

Seccion 4.1 ¿Tiene que pagar una prima del plan? .................................................. 1-9

Sección 4.2 ¿Podemos comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el año? ..................................................................................... 1-9

SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan ................................... 1-9

Sección 5.1 Cómo asegurarse de que tenemos la información exacta sobre usted ... 1-9

CAPÍTULO 1: Información básica para el miembro


SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información de salud personal ..........................1-10

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida ......... 1-10

SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan ...............................................1-10

Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? .................. 1-10


SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Usted está inscrito en UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP), que es un plan Medicare Advantage especializado (plan para personas con necesidades especiales)

Usted está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid:• Medicare es un programa federal de seguro de salud para personas mayores de 65 años, algunas

personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas con una enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal).

• Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda a pagar los costos médicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Algunos beneficiarios de Medicaid reciben ayuda para pagar las primas y otros costos de Medicare. Otras personas también reciben cobertura para servicios y medicamentos adicionales que no cubre Medicare.

Usted eligió recibir su cuidado de la salud y su cobertura de medicamentos recetados de Medicare y Medicaid a través de nuestro plan, UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP).

UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) es un plan Medicare Advantage especializado (un plan de Medicare para “personas con necesidades especiales”), lo que significa que los beneficios están diseñados para personas con necesidades especiales de cuidado de la salud. UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) está diseñado específicamente para personas que tienen Medicare y que también tienen derecho a recibir la asistencia de Medicaid.

Hay diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Dado que usted reúne los requisitos para recibir los beneficios completos de Medicaid, no debe pagar nada por sus servicios de cuidado de la salud de Medicare. Medicaid también le brinda otros beneficios al cubrir servicios de cuidado de la salud, como cuidado a largo plazo y servicios basados en el hogar y en la comunidad, así como medicamentos recetados que, por lo general, Medicare no cubre. UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) ayudará a administrar todos estos beneficios para usted, de modo que usted obtenga los servicios de cuidado de la salud y la ayuda con los pagos a los que tiene derecho.

UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) es administrado por una compañía privada. Al igual que todos los planes Medicare Advantage, este plan para personas con necesidades especiales de Medicare está aprobado por Medicare. El plan también tiene un contrato con el programa de Medicaid de Nueva Jersey para coordinar sus beneficios de Medicaid. Nos complace proporcionarle su cobertura de cuidado de la salud de Medicare y Medicaid, que incluye cuidado a largo plazo, servicios basados en el hogar y en la comunidad y su cobertura de medicamentos recetados.

Sección 1.2 ¿De qué trata la guía Evidencia de Cobertura?

Esta guía, llamada Evidencia de Cobertura, explica cómo obtener su cuidado médico y sus medicamentos recetados cubiertos de Medicare y Medicaid a través de nuestro plan. Describe sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembro del plan.


Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren al cuidado y los servicios médicos y a los medicamentos recetados disponibles para usted como miembro de UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP).

Es importante que sepa cuáles son las reglas del plan y qué servicios están disponibles para usted. Le recomendamos que dedique un tiempo para leer esta guía llamada Evidencia de Cobertura.

Si no comprende algo o tiene dudas o preguntas, comuníquese con el Servicio al Cliente de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía).

Sección 1.3 Información legal sobre el documento Evidencia de Cobertura

Forma parte de nuestro contrato con ustedEste documento Evidencia de Cobertura forma parte de nuestro contrato con usted y explica cómo UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) cubre su cuidado. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) y cualquier aviso que reciba de nosotros sobre cambios en su cobertura o en las condiciones que afectan a su cobertura. Estos avisos en ocasiones reciben el nombre de “cláusulas adicionales” o “enmiendas”.

El contrato tiene vigencia durante los meses en que usted está inscrito en UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP), entre el 1 de mayo de 2016 y el 31 de diciembre de 2016.

Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) después del 31 de diciembre de 2016. También podemos optar por dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2016.

Medicare debe aprobar nuestro plan cada añoMedicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) cada año. Puede seguir obteniendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan mientras decidamos seguir ofreciendo el plan y Medicare renueve la aprobación del plan.

SECCIÓN 2 Los requisitos que debe reunir para ser miembro del plan

Sección 2.1 Sus requisitos de participación

Usted reúne los requisitos para ser miembro de nuestro plan siempre y cuando:• Tenga tanto la Parte A de Medicare como la Parte B de Medicare (la sección 2.2 le explica sobre

la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare)• —y— viva en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3 a continuación describe nuestra

área de servicio)• —y— no tenga enfermedad renal en etapa terminal, con excepciones limitadas, como si llega a

tener enfermedad renal en etapa terminal cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos, o si era miembro de otro plan que se canceló.


• —y— cumpla los requisitos especiales para inscribirse que se describen a continuación.

Requisitos especiales para inscribirse en nuestro plan Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades de las personas que reciben ciertos beneficios de Medicaid. (Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda a pagar los costos médicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados). Para reunir los requisitos de nuestro plan, usted debe reunir los requisitos de Medicare y para recibir los beneficios completos de Medicaid, o ser un beneficiario calificado por Medicare que reúne todos los requisitos de Medicaid (QMB+)

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?

Cuando se inscribió por primera vez en Medicare, recibió información sobre los servicios que cubren las Partes A y B de Medicare. Recuerde:

• La Parte A de Medicare generalmente cubre servicios prestados por hospitales (servicios para pacientes hospitalizados, centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud a domicilio).

• La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como los servicios que presta un médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos (como equipo médico duradero y suministros).

Sección 2.3 ¿Qué es Medicaid?

Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda a pagar los costos médicos de ciertas personas que tienen ingresos y recursos limitados. Cada estado decide qué cuenta como ingresos y recursos, quién reúne los requisitos, qué servicios están cubiertos y cuánto cuestan los servicios. Los estados también pueden decidir cómo administrar sus programas siempre que se sigan las reglas federales.

Además, existen programas ofrecidos a través de Medicaid que ayudan a las personas que tienen Medicare a pagar sus costos de Medicare, p. ej., sus primas de Medicare. Estos “Programas de Ahorros de Medicare” ayudan a que las personas con ingresos y recursos limitados ahorren dinero cada año:

• Beneficiario calificado por Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y otros costos compartidos (como deducibles, coaseguros y copagos). (Algunos beneficiarios calificados por Medicare también reúnen los requisitos para obtener los beneficios completos de Medicaid [QMB+]).

Sección 2.4 Área de servicio del plan para UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP)

Si bien Medicare es un programa federal, UnitedHealthcare Dual Complete® ONE está disponible solo para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, debe seguir viviendo en esta área de servicio del plan. A continuación se describe el área de servicio.

Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Nueva Jersey: Atlantic, Bergen, Burlington, Essex, Hudson, Mercer, Monmouth, Morris, Ocean y Union.


Si planea mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con el Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía). Cuando se mude, tendrá un período de inscripción especial que le permitirá pasarse a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nueva localidad.

También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia de dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la sección 5 del capítulo 2.

SECCIÓN 3 Otros documentos que le enviaremos

Sección 3.1 Su tarjeta de identificación de miembro del plan: úsela para obtener todo el cuidado y los medicamentos recetados cubiertos

Mientras sea miembro de nuestro plan, deberá usar su tarjeta de identificación miembro del plan siempre que reciba servicios cubiertos por este plan y medicamentos recetados que obtenga en farmacias de la red.

IMPORTANTE: Si tiene Medicare y la División de Asistencia Médica y Servicios de Salud del Departamento de Servicios de Salud (Medicaid), asegúrese de mostrar su tarjeta de identificación de miembro y su tarjeta de identificación de Medicaid estatal cada vez que tenga acceso a servicios.

Aquí le mostramos una tarjeta de identificación de miembro de ejemplo para que vea cómo será la suya:

Mientras sea miembro de nuestro plan, no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener servicios médicos cubiertos (a excepción de estudios de investigación clínica de rutina y servicios en un centro de cuidados paliativos). Guarde su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante.

Le explicamos por qué esto es tan importante: Si usa su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de su tarjeta de identificación de miembro de UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) para recibir servicios cubiertos mientras es miembro del plan, es posible que usted tenga que pagar el costo total.

Si su tarjeta de identificación de miembro del plan se daña, se pierde o se la roban, llame de inmediato a Servicio al Cliente y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de esta guía).


Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía para todos los proveedores de la red del plan

El Directorio de Proveedores incluye a los proveedores de nuestra red. Es posible que este directorio también identifique a los proveedores que participan en Medicaid. Usted puede ir a cualquier proveedor del directorio para recibir los servicios cubiertos del plan, aunque el proveedor no participe en Medicaid. Se recomienda a los miembros que llamen al consultorio de su proveedor para confirmar si participan en el programa Medicaid.

¿Qué son los “proveedores de la red”?

Los proveedores de la red son médicos y otros profesionales de cuidado de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de cuidado de la salud con los que tenemos un convenio por el que aceptan nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago total. Hemos hecho los arreglos necesarios para que estos proveedores presten los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan.

¿Por qué necesita saber qué proveedores forman parte de nuestra red?

Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, salvo contadas excepciones, mientras usted sea miembro de nuestro plan debe usar los proveedores de la red para obtener cuidado y servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, los servicios requeridos de urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted está fuera del área), servicios de diálisis fuera del área y casos en los que UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Para obtener información más específica sobre la cobertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área, consulte el capítulo 3 (“Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos”).

Si no tiene su copia del Directorio de Proveedores, puede solicitar uno a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía). Puede solicitar a Servicio al Cliente más información sobre los proveedores de la red, por ejemplo, sus títulos académicos. También puede buscar información de los proveedores en nuestro sitio web. Tanto el Servicio al Cliente como el sitio web cuentan con la información más actualizada de los cambios relacionados con los proveedores de nuestra red. (Puede encontrar la información de nuestro sitio web y número de teléfono en el capítulo 2 de esta guía).

Sección 3.3 El Directorio de Farmacias: Su guía para las farmacias de nuestra red

¿Qué son las “farmacias de la red”?

Las farmacias de la red son todas las farmacias que han aceptado surtir los medicamentos recetados cubiertos a los miembros de nuestro plan.

¿Por qué necesita saber cuáles son las farmacias de la red?

Puede consultar el Directorio de Farmacias para buscar la farmacia que quiera usar. El año próximo habrá cambios en nuestra red de farmacias. Encontrará un Directorio de Farmacias actualizado en nuestro sitio web, www.UHCCommunityPlan.com. También puede llamar a Servicio al Cliente para solicitar información actualizada sobre los proveedores o para pedir que le enviemos un Directorio de Farmacias por correo. Revise el 2015 Directorio de Farmacias para ver qué farmacias están en nuestra red.


Si no tiene el Directorio de Farmacias, puede solicitar una copia a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía). Puede llamar en cualquier momento a Servicio al Cliente para obtener información actualizada sobre cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web www.UHCCommunityPlan.com.

Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan

El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Para abreviar, la llamamos “Lista de Medicamentos”. Describe los medicamentos recetados de la Parte D que están cubiertos por el beneficio de la Parte D que incluye UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP). El plan selecciona los medicamentos de esta lista con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare y Medicaid. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP).

Además de los medicamentos cubiertos por la Parte D, usted tiene algunos medicamentos recetados cubiertos por sus beneficios de Medicaid. La Lista de Medicamentos le informa cómo averiguar qué medicamentos están cubiertos por Medicaid.

En la Lista de Medicamentos también se indica si hay reglas que limiten la cobertura de sus medicamentos.

Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. La Lista de Medicamentos que le enviamos incluye información sobre los medicamentos cubiertos que nuestros miembros usan con mayor frecuencia. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no se incluyen en la Lista de Medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentos no figura en la Lista de Medicamentos, visite nuestro sitio web o comuníquese con el Servicio al Cliente para averiguar si lo cubrimos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre qué medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan (www.UHCCommunityPlan.com) o llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía).

Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D: Informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D

Cuando use sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un resumen para ayudarle a comprender y llevar un registro de los pagos realizados por estos medicamentos. Este resumen se llama Explicación de Beneficios de la Parte D .

La Explicación de Beneficios de la Parte D detalla la cantidad total que usted u otros en su nombre han gastado en sus medicamentos recetados de la Parte D y la cantidad total que nosotros hemos pagado por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D en el mes. La sección 11 del capítulo 5 ofrece más información sobre la Explicación de Beneficios y cómo puede ayudarle a llevar el registro de su cobertura de medicamentos.

También está disponible un resumen Explicación de Beneficios de la Parte D a solicitud. Para obtener una copia, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía).

SECCIÓN 4 La prima mensual de UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP)


Seccion 4.1 ¿Tiene que pagar una prima del plan?

Usted no paga una prima mensual del plan aparte por UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP). Su prima de la Parte B la paga Medicaid.

Sección 4.2 ¿Podemos comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el año?

No. No se nos permite comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el año.

SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía del plan

Sección 5.1 Cómo asegurarse de que tenemos la información exacta sobre usted

Su registro de membresía tiene información de su formulario de inscripción, incluyendo su dirección y su número de teléfono. Muestra la cobertura específica de su plan, que incluye su proveedor de cuidado primario.

Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan necesitan tener la información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red usan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos. Por este motivo, es muy importante que usted nos ayude a mantener su información actualizada.

Infórmenos de estos cambios:• Cambios en su nombre, dirección o número de teléfono• Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (de su empleador, del

empleador de su cónyuge, compensación del seguro laboral o Medicaid)• Si tiene demandas por responsabilidad civil ante terceros, como demandas por un accidente de tránsito• Si ha sido admitido en un asilo de convalecencia• Si recibe cuidado en una sala de emergencias o en un hospital fuera del área o fuera de la red• Si cambia su tercero responsable designado (como una persona encargada de dar cuidados)• Si está participando en un estudio de investigación clínica

Si alguno de estos datos cambia, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía) para informarnos.

También es importante que se comunique con el Seguro Social si se muda o cambia de dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la sección 5 del capítulo 2.

Lea toda la información que le enviamos sobre otra cobertura de seguro que tenga

Medicare nos exige que recopilemos información suya sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga. Esto es porque debemos coordinar cualquier otra cobertura que usted tenga con los beneficios de nuestro plan. (Para obtener más información de cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la sección 7 de este capítulo).


Una vez al año, le enviaremos una carta que indique cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que sepamos que usted tiene. Lea detenidamente esa información. Si es correcta, no deberá hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene una cobertura que no figura en la carta, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía).

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información de salud personal

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y de su información de salud personal. Nosotros protegemos su información de salud personal según lo exigen estas leyes.

Para obtener más información sobre cómo protegemos su información de salud personal, consulte la sección 1.4 del capítulo 7 de esta guía.

SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan

Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?

Cuando usted tiene otro seguro (como una cobertura de salud de grupo del empleador), existen reglas establecidas por Medicare para determinar si paga primero nuestro plan o su seguro. El seguro que paga primero se llama “pagador primario” y paga hasta los límites de su cobertura. El seguro que paga en segundo término, el “pagador secundario”, solo paga si quedaron costos que la cobertura primaria no cubrió. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos que quedaron sin cubrir.

La cobertura de los planes de salud de grupo de empleadores o sindicatos está sujeta a las siguientes reglas:• Si tiene cobertura para jubilados, Medicare paga primero.• Si la cobertura de su plan de salud de grupo se basa en su empleo actual o en el de un miembro

de su familia, se determina quién paga primero en función de su edad, la cantidad de empleados de su empleador y si usted tiene Medicare debido a su edad, discapacidad o enfermedad renal en etapa terminal:

Si es menor de 65 años y está discapacitado y usted o el miembro de su familia aún trabaja, su plan de salud de grupo paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados, o al menos un empleador en un plan de varios empleadores que tiene más de 100 empleados.Si es mayor de 65 años y usted o su cónyuge aún trabajan, su plan de salud de grupo paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados o si al menos un empleador en un plan de varios empleadores que tiene más de 20 empleados.

• Si tiene Medicare debido a una enfermedad renal en etapa terminal, su plan de salud de grupo pagará primero durante los primeros 30 meses a partir de la fecha en que usted comience a reunir los requisitos de Medicare.


Los siguientes tipos de cobertura generalmente pagan primero por los servicios relacionados con cada tipo de cobertura:

• Seguro que cubre los daños independientemente de la responsabilidad (incluyendo el seguro del automóvil)

• Seguro de responsabilidad civil ante terceros (incluyendo el seguro del automóvil)• Seguro por neumoconiosis del minero (black lung)• Compensación del seguro laboral

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero los servicios cubiertos por Medicare. Solo pagan después de que hayan pagado Medicare o los planes de salud de grupo de empleadores.

Si tiene otro seguro, infórmele a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero o si necesita actualizar información de otros seguros, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía). Es posible que deba dar su número de identificación de miembro a sus otras compañías de seguros (una vez que haya confirmado cuáles son estas compañías) de modo que las facturas se paguen correcta y puntualmente.

CAPÍTULO 2Números de teléfono y recursos importantes

2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 2-1

SECCIÓN 1 Contactos de UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo contactarse con el Servicio al Cliente del plan) .......................................................................................... 2-2

SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) ...........................................................................................2-10

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (ayuda, información y respuestas sin cargo a sus preguntas sobre Medicare) ........................................2-12

SECCIÓN 4 Organización para el mejoramiento de la calidad (pagada por Medicare para verificar la calidad del cuidado que reciben los beneficiarios de Medicare) ............. 2-13

SECCIÓN 5 Seguro Social .................................................................................................2-14

SECCIÓN 6 Medicaid (programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda a pagar los costos médicos de algunas personas con ingresos y recursos limitados) ..........2-15

SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados .................................................................................2-17

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario ......................................2-19

SECCIÓN 9 ¿Tiene un “seguro de grupo” u otro seguro de salud de un empleador? ................2-20

CAPÍTULO 2: Números de teléfono y recursos importantes


SECCIÓN 1 Contactos de UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo contactarse con el Servicio al Cliente del plan)

Cómo comunicarse con el Servicio al Cliente de nuestro planPara obtener ayuda con reclamos de pago, dudas con respecto a la facturación o la tarjeta de identificación de miembro, llame o escriba a Servicio al Cliente de UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP). Le ayudaremos con gusto.

Método Servicio al Cliente: información de contactoLLAME AL 1-800-514-4911

Las llamadas a este número son gratuitas.

Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana.

El Servicio al Cliente también ofrece servicios gratuitos de intérpretes de idiomas para personas que no hablan inglés.

TTY 711

Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solo para personas con dificultades para oír o hablar.


Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana.ESCRIBA A UnitedHealthcare Customer Service Department

PO Box 5250, Kingston, NY 12402-5250SITIO WEB www.UHCCommunityPlan.com


Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura sobre su cuidado médico

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura sobre su cuidado médico, consulte el capítulo 8 (“Qué puede hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]”).

Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisiones de cobertura.

Método Decisiones de cobertura sobre el cuidado médico: información de contactoLLAME AL 1-800-514-4911


Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. TTY 711



Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana.ESCRIBA A UnitedHealthcare Customer Service Department (Organization

Determinations) PO Box 5250, Kingston, NY 12402-5250SITIO WEB www.UHCCommunityPlan.com


Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación sobre su cuidado médico

Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información sobre la presentación de una apelación relacionada con su cuidado médico, consulte el capítulo 8 (“Qué puede hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]”).

Método Apelaciones relacionadas con el cuidado médico: información de contactoLLAME AL 1-800-514-4911


Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana.TTY 711



Horario de atención: De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana.FAX Para apelaciones rápidas solamente:

1-801-994-1349ESCRIBA A UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department

PO Box 31364, Salt Lake City, UT 84131-0364SITIO WEB www.UHCCommunityPlan.com


Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja sobre su cuidado médico

Puede presentar una queja sobre nosotros o sobre alguno de los proveedores de nuestra red, incluyendo una queja sobre la calidad del cuidado que recibe. Este tipo de queja no incluye disputas sobre cobertura o pago. (Si su problema está relacionado con el pago o la cobertura del plan, debe consultar la sección anterior sobre la presentación de una apelación). Para obtener más información sobre la presentación de una queja relacionada con su cuidado médico, consulte el capítulo 8 (“Qué puede hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]”).

Método Quejas relacionadas con el cuidado médico: información de contactoLLAME AL 1-800-514-4911





Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana.FAX Para quejas rápidas solamente:

1-801-994-1349ESCRIBA A UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department

PO Box 31364, Salt Lake City, UT 84131-0364SITIO WEB DE MEDICARE

Puede presentar una queja sobre UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) directamente ante Medicare. Para presentar una queja por internet ante Medicare, vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.


Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura relacionada con sus medicamentos recetados de la Parte D

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos recetados cubiertos por el beneficio de la Parte D incluido en su plan. Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el capítulo 8 (“Qué puede hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]”).

Método Decisiones de cobertura sobre los medicamentos recetados de la Parte D: información de contacto

LLAME AL 1-800-514-4911





Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana.ESCRIBA A UnitedHealthcare Part D Coverage Determinations Department



Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación relacionada con sus medicamentos recetados de la Parte D

Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Para obtener más información sobre la presentación de una apelación relacionada con sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el capítulo 8 (“Qué puede hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]”).

Método Apelaciones por medicamentos recetados de la Parte D: información de contacto

LLAME AL 1-800-514-4911





Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana.FAX Para apelaciones estándar relacionadas con los medicamentos recetados de la

Parte D:

1-877-960-8235

Para apelaciones rápidas relacionadas con los medicamentos recetados de la Parte D:

1-877-960-8235ESCRIBA A UnitedHealthcare Part D Appeal and Grievance Department

PO Box 6103, Cypress, CA 90630-9998SITIO WEB www.UHCCommunityPlan.com


Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja relacionada con sus medicamentos recetados de la Parte D

Puede presentar una queja sobre nosotros o sobre alguna de las farmacias de nuestra red, incluyendo una queja sobre la calidad del cuidado que recibe. Este tipo de queja no incluye disputas sobre cobertura o pago. (Si su problema está relacionado con el pago o la cobertura del plan, debe consultar la sección anterior sobre la presentación de una apelación). Para obtener más información sobre la presentación de una queja relacionada con sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el capítulo 8 (“Qué puede hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]”).

Método Quejas sobre medicamentos recetados de la Parte D: información de contacto

LLAME AL 1-800-514-4911





Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana.FAX Para quejas estándar relacionadas con los medicamentos recetados de la Parte D:

1-801-994-1082

Para quejas rápidas relacionadas con los medicamentos recetados de la Parte D:

1-801-994-1082ESCRIBA A UnitedHealthcare Part D Appeal and Grievance Department

PO Box 31364, Salt Lake City, UT 84131-0364SITIO WEB DE MEDICARE

Puede presentar una queja sobre UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) directamente ante Medicare. Para presentar una queja por internet ante Medicare, vaya a www.medicare.gov/ MedicareComplaintForm/home.aspx.


Dónde enviar una solicitud para que paguemos el costo de cuidado médico o un medicamento que usted recibió

Para obtener más información sobre los casos en que podría necesitar solicitarnos el reembolso o el pago de una factura que recibió de un proveedor, consulte el capítulo 6 (“Cómo pedirnos que paguemos una factura que recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos”).

Nota: Si nos envía una solicitud de pago y nosotros denegamos cualquier parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Consulte el capítulo 8 (“Qué puede hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]”) para obtener más información.

Método Solicitudes de pago: información de contactoLLAME AL Solicitudes de pago: 1-800-514-4911





Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana.ESCRIBA A UnitedHealthcare



SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)

Medicare es un programa federal de seguro de salud para personas mayores de 65 años, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas con una enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante de riñón).

La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS). Esta agencia tiene contratos con organizaciones Medicare Advantage, entre las que estamos nosotros.

Método Medicare: información de contactoLLAME AL 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227


Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.TTY 1-877-486-2048




SITIO WEB http://www.medicare.gov

Este es el sitio web oficial de Medicare. Le brinda información actualizada sobre Medicare y otros temas actuales de Medicare. También tiene información sobre hospitales, asilos de convalecencia, médicos, agencias de cuidado de la salud a domicilio y centros de diálisis. Incluye guías que usted puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado.

El sitio web de Medicare también tiene información detallada sobre sus requisitos de participación en Medicare y opciones de inscripción mediante las siguientes herramientas:

• Herramienta para saber si reúne los requisitos de Medicare: Proporciona información sobre los requisitos de Medicare que usted reúne.

• Buscador de planes de Medicare: Proporciona información personalizada sobre los planes de medicamentos recetados de Medicare, los planes de salud de Medicare y las pólizas Medigap (seguro complementario de Medicare) en su área. Estas herramientas proporcionan un cálculo aproximado de cuáles podrían ser los gastos directos de su bolsillo en diferentes planes de Medicare.

También puede usar el sitio web para presentar ante Medicare cualquier queja que tenga sobre UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP):

• Para informar a Medicare sobre su queja: Puede presentar una queja sobre UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) directamente ante Medicare. Para presentar una queja ante Medicare, vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma sus quejas con mucha seriedad y usa esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare.

Si no tiene computadora, en su biblioteca o centro para adultos de edad avanzada local posiblemente puedan ayudarle a visitar este sitio web desde la computadora de la institución. O bien, puede llamar a Medicare y pedirles la información que necesita. Buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE [1-800-633-4227], las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).

• Cobertura esencial mínima: La cobertura de este plan califica como cobertura esencial mínima y cumple con el requisito de responsabilidad compartida individual de la Ley de Protección al Paciente y del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA). Visite el sitio web del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS) en http://www.irs.gov/uac/Questions-and-Answers-on-the-Individual-Shared-Responsibility-Provision para obtener más información sobre el requisito individual de cobertura esencial mínima.


SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (ayuda, información y respuestas sin cargo a sus preguntas sobre Medicare)

El Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) es un programa del gobierno que cuenta con consejeros capacitados en todos los estados. En Nueva Jersey, este programa se llama igual, Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP).

El Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni plan de salud). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para brindar asesoramiento gratis sobre seguros de salud locales a los beneficiarios de Medicare.

Los consejeros del Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud pueden ayudarle con sus dudas o problemas relacionados con Medicare. Además, pueden ayudarle a comprender sus derechos conforme a Medicare, a presentar sus quejas relacionadas con su cuidado médico o tratamiento y a resolver posibles problemas con sus facturas de Medicare. Los consejeros del Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud también pueden ayudarle a comprender sus opciones de planes de Medicare y responder preguntas sobre el cambio de planes.

Método Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (SHIP): información de contacto Nueva Jersey

LLAME AL 1-800-792-8820

TTY 711


ESCRIBA A PO Box 807, Trenton, NJ 08625SITIO WEB http://www.state.nj.us/humanservices/doas/services/ship


SECCIÓN 4 Organización para el mejoramiento de la calidad (pagada por Medicare para verificar la calidad del cuidado que reciben los beneficiarios de Medicare)

En cada estado, hay una organización para el mejoramiento de la calidad designada para atender a los beneficiarios de Medicare. En Nueva Jersey, la organización para el mejoramiento de la calidad se llama Programa Livanta BFCC-QIO.

El Programa Livanta BFCC-QIO está formado por un grupo de médicos y otros profesionales de cuidado de la salud pagados por el gobierno federal. Medicare paga a estas organizaciones para que verifiquen y ayuden a mejorar la calidad del cuidado que reciben los beneficiarios de Medicare. El Programa Livanta BFCC-QIO es una organización independiente. No está relacionada con nuestro plan.

Debe comunicarse con la organización para el mejoramiento de la calidad de su estado en los siguientes casos:

• Tiene una queja sobre la calidad del cuidado que recibió.• Piensa que la cobertura de su estadía en el hospital finaliza demasiado pronto.• Piensa que su cobertura de cuidado de la salud a domicilio, cuidado en un centro de enfermería

especializada o servicios en un centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios finaliza demasiado pronto.

Método Organización para el mejoramiento de la calidad (QIO): información de contacto Nueva Jersey Programa Livanta BFCC-QIO

LLAME AL 1-866-815-5440

TTY 1-866-868-2289


ESCRIBA A 9090 Junction DR, STE 10, Annapolis Junction, MD 20701SITIO WEB www.BFCCQIOAREA1.COM


SECCIÓN 5 Seguro Social

El Seguro Social es responsable de determinar si las personas reúnen los requisitos y de controlar la inscripción en Medicare. Los ciudadanos estadounidenses mayores de 65 años o que tienen una discapacidad o enfermedad renal en etapa terminal y cumplen ciertas condiciones, reúnen los requisitos de Medicare. Si usted ya recibe cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si usted no recibe cheques del Seguro Social, debe inscribirse en Medicare. El Seguro Social administra el proceso de inscripción para Medicare. Para solicitar Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar su oficina local del Seguro Social.

El Seguro Social también es responsable de determinar quiénes deben pagar una cantidad extra por su cobertura de medicamentos de la Parte D debido a que tienen ingresos más altos. Si recibió una carta del Seguro Social informándole que tiene que pagar la cantidad extra y si tiene preguntas sobre la cantidad o si sus ingresos se redujeron debido a una situación que le cambió la vida, puede llamar al Seguro Social para solicitar una reconsideración.

Si se muda o cambia de dirección postal, es importante que se comunique con el Seguro Social para informarlo.

Método Seguro Social: información de contactoLLAME AL 1-800-772-1213


Disponible de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 7:00 p.m.

Puede usar el sistema telefónico automatizado del Seguro Social para obtener información grabada y realizar algunas operaciones las 24 horas del día.

TTY 1-800-325-0778


SITIO WEB http://www.ssa.gov


SECCIÓN 6 Medicaid (programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda a pagar los costos médicos de algunas personas con ingresos y recursos limitados)

Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda a pagar los costos médicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados. Todos los miembros de nuestro plan están inscritos tanto en Medicare como Medicaid, y reúnen los requisitos para obtener los beneficios completos de Medicaid.

Además, existen programas ofrecidos a través de Medicaid que ayudan a las personas que tienen Medicare a pagar sus costos de Medicare, p. ej., sus primas de Medicare. Estos “Programas de Ahorros de Medicare” ayudan a que las personas con ingresos y recursos limitados ahorren dinero cada año:

• Beneficiario calificado por Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): ayuda a pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y otros costos compartidos (como deducibles, coaseguros y copagos). (Algunos beneficiarios calificados por Medicare también reúnen los requisitos para obtener los beneficios completos de Medicaid [QMB+]).

• Beneficiario de Medicare de bajos ingresos (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB): ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunos beneficiarios de Medicare de bajos ingresos también reúnen los requisitos para obtener los beneficios completos de Medicaid [SLMB+]).

• Persona que califica (Qualified Individual, QI): ayuda a pagar las primas de la Parte B.• Trabajadores discapacitados calificados (Qualified Disabled & Working Individuals,

QDWI): ayuda a pagar las primas de la Parte A.

Si tiene preguntas sobre la ayuda que recibe de Medicaid, comuníquese con el Departamento de Servicios Humanos de Nueva Jersey, la División de Asistencia Médica y Servicios de Salud del Departamento de Servicios Humanos (Medicaid).

Método Programa Medicaid estatal: información de contacto Nueva Jersey División de Asistencia Médica y Servicios de Salud del Departamento de Servicios Humanos de Nueva Jersey

LLAME AL 1-800-356-1561

TTY 711



Disponible de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 7:00 p.m.ESCRIBA A NJ Department of Human Services

Division of Medical Assistance and Health Services PO Box 712, Trenton, NJ 08625-0712

SITIO WEB www.state.nj.us/humanservices/dmahs/


El defensor del afiliado (ombudsman) ayuda a las personas inscritas en Medicaid con problemas en el servicio o la facturación. También pueden ayudarle a presentar una queja formal o una apelación ante nuestro plan.

Método Programa del Defensor del Afiliado (Ombudsman): información de contactoNueva JerseyDepartamento de Banca y Seguros de Nueva Jersey, Oficina del Defensor del Afiliado (Ombudsman) a Seguros de Nueva Jersey

LLAME AL 1-800-446-7467

TTY 711


ESCRIBA A The Office of the Insurance OmbudsmanNJ Department of Banking and Insurance20 West State Street, PO Box 472, Trenton NJ 08625-0472

SITIO WEB www.state.nj.us/dobi/ombuds.html

El programa del Defensor del Afiliado para el Cuidado a Largo Plazo ayuda a las personas a obtener información sobre asilos de convalecencia y a resolver problemas entre asilos de convalecencia y los residentes o sus familias.

Método Programa Estatal del Defensor del Afiliado para el Cuidado a Largo PlazoNueva JerseyEstado de Nueva Jersey, Oficina del Defensor del Afiliado Mayor Institucionalizado (Office of the Ombudsman for the Institutionalized Elderly)

LLAME AL 1-877-582-6995

TTY 711


ESCRIBA A The Office of Osbudsman PO Box 852, Trenton, NJ 08625-0852

SITIO WEB http://www.nj.gov/ooie/


SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados

Programa Ayuda Adicional de Medicare

Dado que usted reúne los requisitos de Medicaid, califica para recibir el programa Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos recetados. No necesita hacer nada más para obtener el programa Ayuda Adicional.

Si tiene preguntas sobre el programa Ayuda Adicional, llame al:• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

(solicitudes), las 24 horas del día, los 7 días de la semana;• La oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m. Los usuarios

de TTY deben llamar al 1-800-325-0778; o• Su oficina estatal de Medicaid (solicitudes) (Consulte la información de contacto en la sección 6

de este capítulo).

Programa de Descuento para el Período sin Cobertura de Medicare

Dado que usted recibe el programa Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos recetados, el Programa de Descuento para el Período Sin Cobertura de Medicare no se aplica a usted. Usted ya tiene cobertura para sus medicamentos recetados durante la etapa sin cobertura a través del programa Ayuda Adicional.

Para quienes no reciben el programa Ayuda Adicional, el Programa de Descuentos de Medicare para la Etapa sin Cobertura ofrece descuentos de fabricantes en medicamentos de marca a los afiliados a la Parte D que alcanzaron la etapa sin cobertura. Estos afiliados también reciben cierta cobertura para los medicamentos genéricos. Si tiene alguna pregunta sobre el Programa de Descuento para el Período Sin Cobertura de Medicare, comuníquese con el Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía).

¿Qué sucede si tiene la cobertura de un Programa de Ayuda de Medicamentos para el Sida (ADAP)? ¿Qué es un Programa de Ayuda de Medicamentos para el Sida (ADAP)?

El Programa de Ayuda de Medicamentos para el Sida (AIDS Drug Assistance Program, ADAP) ayuda a quienes reúnen los requisitos del programa y viven con VIH o sida a tener acceso a medicamentos para el VIH que salvan la vida. Los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare que también están cubiertos por el Programa de Ayuda de Medicamentos para el Sida califican para recibir ayuda con los costos compartidos de los medicamentos recetados. Nota: Para reunir los requisitos del Programa de Ayuda de Medicamentos para el Sida de su Estado, las personas deben cumplir con ciertos criterios, entre ellos, contar con comprobantes de residencia en el estado, de portador de VIH, de bajos ingresos según lo definido por el estado y de no tener seguro o tener uno insuficiente.


Si actualmente está inscrito en un Programa de Ayuda de Medicamentos para el Sida, este puede seguir ayudándole con los costos compartidos de los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare que estén en el formulario del programa. Para asegurarse de continuar recibiendo esta ayuda, notifique cualquier cambio en el número de póliza o en el nombre de su plan de la Parte D de Medicare al trabajador de inscripciones de su Programa de Ayuda de Medicamentos para el Sida local.

Para obtener información sobre los criterios de participación, los medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el programa, llame a la oficina de su Programa de Ayuda de Medicamentos para el Sida estatal que se indica a continuación.

Método Programa de Ayuda de Medicamentos para el Sida (ADAP): información de contactoADDP NJ

LLAME AL 1-877-613-4533

SITIO WEB www.state.nj.us/health/aids/index.shtml

Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica

Muchos estados tienen Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica que ayudan a algunas personas a pagar los medicamentos recetados de acuerdo con sus necesidades financieras, edad, condición de salud o discapacidades. Cada estado tiene diferentes reglas para proporcionar cobertura de medicamentos a sus miembros.

En Nueva Jersey, los Programas de Asistencia Farmacéutica del Estado de Nueva Jersey son PAAD y Senior Gold.

Método Programas de Asistencia Farmacéutica del Estado de Nueva Jersey, PAAD y Senior Gold: información de contacto

LLAME AL 1-800-792-9745

TTY 711


ESCRIBA A New Jersey State Pharmaceutical Assistance Programs PO Box 715, Mercerville, NJ 08625-0715

SITIO WEB http://www.state.nj.us/humanservices/doas/home/pbp.html


SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario

La Junta de Retiro Ferroviario es una agencia federal independiente que administra programas de beneficios integrales para los empleados ferroviarios del país y sus familias. Si tiene preguntas sobre los beneficios que recibe de la Junta de Retiro Ferroviario, comuníquese con la agencia.

Si recibe Medicare a través de la Junta de Retiro Ferroviario, es importante que les informe si se muda o cambia de dirección postal.

Método Junta de Retiro Ferroviario: información de contactoLLAME AL 1-877-772-5772


Disponible de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 3:30 p.m.

Si tiene un teléfono digital, puede obtener información grabada y usar los servicios automatizados las 24 horas del día, incluyendo los fines de semana y días festivos.

TTY 1-312-751-4701


Las llamadas a este número no son gratuitas.SITIO WEB http://www.rrb.gov


SECCIÓN 9 ¿Tiene un “seguro de grupo” u otro seguro de salud de un empleador?

Si usted (o su cónyuge) recibe beneficios de un grupo de jubilados o de su empleador (o el de su cónyuge) como parte de este plan, puede llamar al administrador de beneficios del empleador o sindicato, o a Servicio al Cliente en caso de que tenga preguntas. Puede preguntar sobre los beneficios de salud, las primas o el período de inscripción de su cobertura (o la de su cónyuge) a través de un grupo de jubilados o de un empleador. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de esta guía). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY: 1-877-486-2048) si tiene preguntas relacionadas con la cobertura de Medicare de este plan.

Si usted tiene otra cobertura de medicamentos recetados a través de un grupo de jubilados o de su empleador (o el de su cónyuge), comuníquese con el administrador de beneficios de ese grupo. El administrador de beneficios puede ayudarle a determinar cómo funcionará su cobertura de medicamentos recetados actual con nuestro plan.

CAPÍTULO 3Uso de la cobertura del plan para sus

servicios médicos y otros servicios cubiertos

2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios cubiertos 3-1

SECCIÓN 1 Lo que debe saber sobre cómo obtener cuidado médico cubierto como miembro de nuestro plan ................................................................................................ 3-3

Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”? ........... 3-3

Sección 1.2 Reglas básicas para que su cuidado médico y otros servicios estén cubiertos por el plan ............................................................................. 3-3

SECCIÓN 2 Uso de proveedores en la red del plan para obtener su cuidado médico y otros servicios ............................................................................................... 3-4

Sección 2.1 Debe elegir un proveedor de cuidado primario para que brinde y supervise su cuidado médico ................................................................. 3-4

Sección 2.2 Cómo obtener cuidado de especialistas y otros proveedores de la red .. 3-5

Sección 2.3 Cómo obtener cuidado de proveedores fuera de la red ......................... 3-6

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando necesita cuidado de urgencia o de emergencia, o durante una catástrofe ................................................................ 3-6

Sección 3.1 Cómo obtener cuidado si tiene una emergencia médica ....................... 3-6

Sección 3.2 Cómo obtener cuidado si necesita cuidado de urgencia........................ 3-7

Sección 3.3 Cómo obtener cuidado durante una catástrofe ..................................... 3-8

SECCIÓN 4 ¿Qué puede hacer si le facturan directamente el costo total de sus servicios cubiertos? .......................................................................................... 3-8

Sección 4.1 Puede pedirnos que paguemos los servicios cubiertos .......................... 3-8

Sección 4.2 ¿Qué debe hacer si los servicios no están cubiertos por nuestro plan? .. 3-8

SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando participa en un “estudio de investigación clínica”? ...................................................................................... 3-9

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? ...................................... 3-9

Sección 5.2 Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga cada cosa? ........................................................................ 3-10

SECCIÓN 6 Reglas para obtener cuidado cubierto en una “institución religiosa no médica para servicios de salud” ...................................................................................3-10

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica para servicios de salud? . 3-10

Sección 6.2 ¿Qué tipo de cuidado prestado por una institución religiosa no médica para servicios de salud está cubierto por nuestro plan? ........... 3-11

CAPÍTULO 3. Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos y otros servicios cubiertos


SECCIÓN 7 Reglas que rigen la propiedad del equipo médico duradero ................................3-11

Sección 7.1 ¿Usted será dueño del equipo médico duradero después de una determinada cantidad de pagos conforme a nuestro plan? .................. 3-11


SECCIÓN 1 Lo que debe saber sobre cómo obtener cuidado médico cubierto como miembro de nuestro plan

Este capítulo explica lo que debe saber sobre el uso del plan para obtener su cuidado médico y otros servicios cubiertos. Ofrece definiciones de términos y explica las reglas que deberá seguir para recibir servicios y tratamientos médicos, y otros servicios de cuidado médico y otros servicios cubiertos por el plan.

Para ver detalles sobre qué cuidado médico y otros servicios cubre nuestro plan, consulte la “Tabla de beneficios médicos” del capítulo siguiente, capítulo 4 (“Tabla de beneficios médicos, qué está cubierto”).

Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”?

Las siguientes son algunas definiciones que pueden ayudarle a comprender cómo obtiene el cuidado y los servicios que usted tiene cubiertos como miembro de nuestro plan:

• Los “proveedores” son médicos y otros profesionales de cuidado de la salud con licencia del estado para brindar cuidado y otros servicios médicos. El término “proveedores” también incluye hospitales y otros centros de cuidado de la salud.

• Los “proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales de cuidado de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de cuidado de la salud con los que tenemos un convenio por el que aceptan nuestro pago como pago total. Hemos hecho los arreglos necesarios para que estos proveedores presten los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores de nuestra red nos facturan directamente a nosotros por el cuidado que le brindan a usted. Cuando usted consulta a un proveedor de la red, no paga nada por los servicios cubiertos.

• Los “servicios cubiertos” incluyen todo el cuidado médico, los servicios del cuidado de la salud, suministros y equipos cubiertos por nuestro plan. En la “Tabla de beneficios médicos” del capítulo 4 se detallan sus servicios cubiertos para el cuidado médico.

Sección 1.2 Reglas básicas para que su cuidado médico y otros servicios estén cubiertos por el plan

Como plan de salud de Medicare y Medicaid, UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) debe cubrir todos los servicios cubiertos por Medicare Original.

UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) generalmente cubrirá su cuidado médico y otros servicios siempre y cuando:

• El cuidado que usted reciba esté incluido en la “Tabla de beneficios médicos” del plan (la tabla aparece en el capítulo 4 de esta guía).

• El cuidado que reciba se considere médicamente necesario. “Médicamente necesario” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su condición de salud y que cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica.

• Tenga un proveedor de cuidado primario de la red que brinde y supervise su cuidado. Como miembro de nuestro plan, debe elegir un proveedor de cuidado primario de la red (para obtener más información sobre este tema, consulte la sección 2.1 de este capítulo).


• Reciba el cuidado de un proveedor de la red (para obtener más información sobre este tema, consulte la sección 2 de este capítulo). En la mayoría de los casos, el cuidado que reciba de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no forma parte de la red de nuestro plan) no estará cubierto. Las siguientes son tres excepciones:

El plan cubre el cuidado de emergencia o los servicios requeridos de urgencia que usted reciba de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información sobre este tema y ver el significado de cuidado de emergencia o servicios requeridos de urgencia, consulte la sección 3 de este capítulo.Si usted necesita cuidado médico que Medicare o Medicaid exige que nuestro plan cubra y los proveedores de nuestra red no pueden brindar este cuidado, usted puede obtenerlo de un proveedor fuera de la red. En esta situación, cubriremos estos servicios como si usted hubiera obtenido el cuidado de un proveedor de la red. Para obtener información sobre cómo conseguir la aprobación para consultar a un médico fuera de la red, consulte la sección 2.4 de este capítulo.El plan cubre los servicios de diálisis renal que usted reciba en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan.

SECCIÓN 2 Uso de proveedores en la red del plan para obtener su cuidado médico y otros servicios

Sección 2.1 Debe elegir un proveedor de cuidado primario para que brinde y supervise su cuidado médico

¿Qué es un proveedor de cuidado primario y qué hace él por usted?

¿Qué es un proveedor de cuidado primario?

Un proveedor de cuidado primario es un médico de la red que usted elige para que le preste y coordine sus servicios cubiertos.

¿Qué tipos de proveedores pueden actuar como proveedor de cuidado primario?

Los proveedores de cuidado primario generalmente son médicos que se especializan en medicina interna, medicina familiar, obstetricia y ginecología o medicina general.

¿Cuál es la función de mi proveedor de cuidado primario?

Su relación con su proveedor de cuidado primario es importante porque él es responsable de la coordinación de cuidados médicos de su salud y, además, es responsable de sus necesidades de cuidado de la salud de rutina. Le recomendamos que le pida ayuda a su proveedor de cuidado primario para seleccionar un especialista de la red y que, después de las consultas al especialista, reciba cuidado médico de seguimiento con su proveedor de cuidado primario. Es importante que entable y mantenga una relación con su proveedor de cuidado primario.

¿Cómo elige su proveedor de cuidado primario?

Debe elegir un proveedor de cuidado primario del Directorio de Proveedores en el momento de su inscripción. Sin embargo, puede visitar a cualquier proveedor de la red que elija. Le recomendamos que elija un proveedor de cuidado primario del Directorio de Proveedores en el momento de su inscripción.


Para obtener una copia del Directorio de Proveedores más reciente o ayuda para seleccionar un proveedor de cuidado primario, llame a Servicio al Cliente o visite el sitio web que se indica en el capítulo 2 de esta guía a fin de obtener la información más actualizada de los proveedores de nuestra red.

Si no selecciona un proveedor de cuidado primario en el momento de la inscripción, elegiremos uno por usted. Puede cambiar de proveedor de cuidado primario en cualquier momento. Consulte a continuación “Cómo cambiar de proveedor de cuidado primario”.

Cómo cambiar de proveedor de cuidado primario

Puede cambiar de proveedor de cuidado primario por cualquier motivo, en cualquier momento. Además, es posible que su proveedor de cuidado primario deje la red de proveedores de nuestro plan y que usted tenga que buscar otro proveedor de cuidado primario de nuestro plan.

Si desea cambiar de proveedor de cuidado primario, llame a Servicio al Cliente. Si el proveedor de cuidado primario está aceptando más miembros del plan, el cambio entrará en vigencia el primer día del mes siguiente. Usted recibirá una nueva tarjeta de identificación de miembro que incluirá este cambio.

Sección 2.2 Cómo obtener cuidado de especialistas y otros proveedores de la red

Un especialista es un médico que presta servicios de cuidado de la salud para una enfermedad o una parte del cuerpo específica. Hay muchas clases de especialistas. Algunos ejemplos son:

• Oncólogos, que atienden a pacientes con cáncer.• Cardiólogos, que atienden a pacientes con condiciones cardíacas.• Ortopedistas, que atienden a pacientes con determinadas condiciones de los huesos, las

articulaciones o los músculos.

Aunque su proveedor de cuidado primario está capacitado para resolver la mayoría de las necesidades comunes de cuidado de la salud, es posible que en algún momento considere que usted necesita consultar a un especialista de la red. Usted no necesita una referencia de su proveedor de cuidado primario para consultar a un especialista o proveedor de salud mental o del comportamiento de la red. Aunque no necesita una referencia de su proveedor de cuidado primario para consultar a un especialista de la red, su proveedor de cuidado primario puede recomendarle un especialista de la red adecuado para su condición de salud, responder las preguntas que usted tenga sobre el plan de tratamiento de un especialista de la red y brindarle cuidado médico de seguimiento según sea necesario. Para la coordinación de cuidados médicos, le recomendamos que, cuando consulte a un especialista de la red, se lo notifique a su proveedor de cuidado primario. Usted no es responsable de obtener las autorizaciones previas necesarias para recibir los servicios médicos y otros servicios cubiertos de su plan.

Consulte el Directorio de Proveedores para ver una lista de los especialistas del plan disponibles a través de su red. También puede ver el Directorio de Proveedores por internet en el sitio web que se indica en el capítulo 2 de esta guía.

¿Qué puede hacer si un especialista u otro proveedor de la red dejan nuestro plan?

Podemos hacer cambios en los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que forman parte del plan durante el año. Su proveedor podría dejar de prestar servicios al plan por diversos motivos, por eso, si su médico o especialista deja el plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación:


• Aunque nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare nos exige que le brindemos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados.

• Cuando sea posible, le avisaremos al menos 30 días antes de que su proveedor de la red deje nuestro plan para que usted tenga tiempo de elegir un nuevo proveedor.

• Le ayudaremos a elegir un nuevo proveedor calificado para que siga atendiendo sus necesidades de cuidado de la salud.

• Si usted está bajo tratamiento médico, tiene derecho a solicitar que no se interrumpa el tratamiento médicamente necesario, y trabajaremos con usted para que así sea.

• Si usted cree que no le hemos proporcionado un proveedor calificado que reemplace a su proveedor anterior o que no lo están atendiendo como se debe, tiene derecho a apelar nuestra decisión.

• Si se entera de que su médico o especialista está por dejar el plan, comuníquese con nosotros para que podamos ayudarle a encontrar un nuevo proveedor y administrar su cuidado.

Para obtener ayuda, puede llamar a Servicio al Cliente al número que se encuentra en el capítulo 2 de esta guía.

Sección 2.3 Cómo obtener cuidado de proveedores fuera de la red

El cuidado que usted reciba de proveedores fuera de la red no estará cubierto a menos que dicho cuidado cumpla una de las tres excepciones descritas en la sección 1.2 de este capítulo. Para saber cómo puede obtener cuidado fuera de la red cuando tiene una emergencia médica o necesita cuidado de urgencia, consulte la sección 3 de este capítulo.

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando necesita cuidado de urgencia o de emergencia, o durante una catástrofe

Sección 3.1 Cómo obtener cuidado si tiene una emergencia médica

¿Qué es una “emergencia médica” y qué debería hacer si tiene una?

Una “emergencia médica” se da cuando usted, o cualquier persona prudente con conocimientos promedio de salud y medicina, creen que usted tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, de una extremidad o de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor severo o una condición de salud que empeora rápidamente.

Si tiene una emergencia médica:• Obtenga ayuda lo antes posible. Llame al 911 para pedir ayuda o vaya a la sala de emergencias o

al hospital más cercano. Llame a una ambulancia si es necesario. No necesita obtener primero la aprobación ni la referencia de su médico de cuidado primario.

¿Qué está cubierto si tiene una emergencia médica?

Usted puede recibir cuidado médico de emergencia cubierto cuando lo necesite, en cualquier parte del mundo. Nuestro plan cubre servicios de ambulancia en situaciones en que ir a la sala de emergencias por cualquier otro medio podría poner en peligro su salud. Para obtener más información, consulte la “Tabla de beneficios médicos” en el capítulo 4 de esta guía.


Si usted tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le prestan cuidado de emergencia para ayudar en la administración y el seguimiento de su cuidado. Los médicos que le prestan el cuidado de emergencia decidirán en qué momento su condición se estabilice y haya pasado la emergencia médica.

Una vez que haya pasado la emergencia, usted tiene derecho a recibir cuidado médico de seguimiento para asegurarse de que su condición continúe estable. Nuestro plan cubrirá su cuidado médico de seguimiento. Si recibe cuidado de emergencia de proveedores fuera de la red, intentaremos hacer los arreglos necesarios para que los proveedores de la red continúen con su cuidado en cuanto su condición de salud y las circunstancias lo permitan.

¿Qué debe hacer si no era una emergencia médica?

En ocasiones, puede resultar difícil saber si se trata de una emergencia médica. Por ejemplo, es posible que usted solicite cuidado de emergencia —pensando que su salud está en grave peligro— y que el médico le diga que en realidad no se trataba de una emergencia médica. Si resulta que no era una emergencia, si usted razonablemente consideró que su salud estaba en grave peligro, cubriremos su cuidado.

Sin embargo, una vez que el médico determinó que no era una emergencia, cubriremos el cuidado adicional solamente si usted lo obtiene de una de estas dos maneras:

• Va a un proveedor de la red para obtener el cuidado adicional • —o— El cuidado adicional que usted recibe se considera “servicios requeridos de urgencia” y

usted sigue las reglas para obtener este cuidado de urgencia (para obtener más información sobre este tema, consulte la sección 3.2 a continuación).

Sección 3.2 Cómo obtener cuidado si necesita cuidado de urgencia

¿Qué son los “servicios requeridos de urgencia"?

Los “servicios requeridos de urgencia” se refieren a una enfermedad, lesión o condición imprevista que no es una emergencia, pero requiere cuidado médico inmediato. Los servicios requeridos de urgencia pueden ser prestados por proveedores de la red, o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no estén disponibles ni accesibles temporalmente. La condición imprevista podría ser, por ejemplo, una intensificación inesperada de una condición que usted ya sabe que tiene.

¿Qué debe hacer si está en el área de servicio del plan cuando necesita cuidado de urgencia?

Siempre debe tratar de obtener servicios requeridos de urgencia de proveedores de la red. Sin embargo, si los proveedores no están disponibles ni accesibles temporalmente, y no es razonable esperar para obtener cuidado de su proveedor de la red hasta que la red vuelva a estar disponible, cubriremos los servicios requeridos de urgencia que obtenga de un proveedor fuera de la red.

En la mayoría de los casos, si usted se encuentra en el área de servicio del plan, cubriremos el cuidado requerido de urgencia solamente si obtiene este cuidado de un proveedor de la red y sigue las otras reglas descritas anteriormente en este capítulo. No obstante, si las circunstancias son inusuales o extraordinarias y los proveedores de la red no están disponibles ni accesibles temporalmente, cubriremos el cuidado requerido de urgencia que usted obtenga de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información, consulte el Directorio de Proveedores para obtener una lista de centros de cuidado de urgencia o llame a nuestro Servicio al Cliente al 1-800-514-4911, TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana.


¿Qué debe hacer si está fuera del área de servicio del plan cuando necesita cuidado de urgencia?

Cuando se encuentre fuera del área de servicio y no pueda obtener cuidado de un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá los servicios requeridos de urgencia que obtenga de cualquier proveedor.

Nuestro plan no cubre servicios requeridos de urgencia ni ningún otro cuidado que no sea de urgencia que reciba fuera de los Estados Unidos.

Sección 3.3 Cómo obtener cuidado durante una catástrofe Si el Gobernador de su estado, la Secretaría de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos o el Presidente de los Estados Unidos declara un estado de catástrofe o emergencia en su área geográfica, usted seguirá teniendo derecho a recibir cuidado de su plan.

Para obtener información sobre cómo obtener cuidado necesario durante una catástrofe declarada, visite el siguiente sitio web: www.UHCCommunityPlan.com.

Generalmente, durante una catástrofe, el plan le permitirá obtener cuidado de proveedores fuera de la red a un costo compartido dentro de la red. Si no puede usar una farmacia de la red durante una catástrofe, tal vez pueda surtir sus medicamentos recetados en una farmacia fuera de la red. Para obtener más información, consulte la sección 2.5 del capítulo 5.

SECCIÓN 4 ¿Qué puede hacer si le facturan directamente el costo total de sus servicios cubiertos?

Sección 4.1 Puede pedirnos que paguemos los servicios cubiertos

Si usted pagó sus servicios cubiertos o si recibió una factura por sus servicios médicos cubiertos, consulte el capítulo 6 (“Cómo solicitarnos el pago de una factura que recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos”) para obtener información sobre lo que debe hacer.

Sección 4.2 ¿Qué debe hacer si los servicios no están cubiertos por nuestro plan?

UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) cubre todos los servicios médicos y otros servicios que son médicamente necesarios, incluidos en la “Tabla de beneficios médicos” del plan (esta tabla se encuentra en el capítulo 4 de esta guía), y que se obtienen de acuerdo con las reglas del plan. Usted es responsable de pagar el costo total de los servicios que no están cubiertos por nuestro plan, ya sea porque no son servicios cubiertos del plan o porque se obtuvieron fuera de la red y sin autorización.

Si tiene alguna pregunta sobre si pagaremos un servicio o cuidado médico que usted piensa recibir, tiene derecho a consultarnos si lo cubriremos antes de recibirlo. También tiene derecho a solicitarlo por escrito. Si le informamos que no cubriremos sus servicios, tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su cuidado.

El Capítulo 8 (“Qué puede hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]”) tiene más información sobre lo que puede hacer si desea solicitarnos una decisión de cobertura o apelar una decisión que ya hayamos tomado. También puede llamar a Servicio al Cliente para obtener más información (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía).


Por los servicios cubiertos que tienen una limitación de beneficios, usted paga el costo total de cualquier servicio que reciba después de haber agotado su beneficio por ese tipo de servicio cubierto. Puede llamar a Servicio al Cliente si desea saber qué cantidad de su límite de beneficios ya ha usado.

SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando participa en un “estudio de investigación clínica”?

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?

Un estudio de investigación clínica (también llamado “ensayo clínico”) es una forma en que los médicos y científicos prueban nuevos tipos de cuidado médico, por ejemplo, la eficacia de un nuevo medicamento para tratar el cáncer. Prueban nuevos medicamentos o procedimientos de cuidado médico buscando voluntarios que participen en el estudio. Esta clase de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a que los médicos y científicos verifiquen si un nuevo método es seguro y eficaz.

No todos los estudios de investigación clínica están abiertos para los miembros de nuestro plan. Medicare debe aprobar primero el estudio de investigación. Si usted participa en un estudio que Medicare no aprobó, usted será responsable de pagar todos los costos de su participación en el estudio.

Una vez que Medicare apruebe el estudio de investigación, alguien que trabaje en dicho estudio se comunicará con usted para darle más información sobre el estudio y verificar si usted reúne los requisitos establecidos por los científicos que llevan a cabo la investigación. Puede participar en el estudio siempre que reúna los requisitos del estudio y que comprenda y acepte plenamente lo que implica su participación en el estudio.

Si usted participa en un estudio aprobado por Medicare, Medicare Original paga la mayoría de los costos de los servicios cubiertos que usted reciba como parte del estudio. Si participa en un estudio de investigación clínica, puede permanecer inscrito en nuestro plan y seguir recibiendo los demás servicios de cuidado (no relacionados con el estudio) a través de nuestro plan.

Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no necesita nuestra aprobación. No es necesario que los proveedores que le brindan el cuidado como parte del estudio de investigación clínica formen parte de la red de proveedores de nuestro plan.

Aunque no necesite obtener la autorización de nuestro plan para participar en un estudio de investigación clínica, sí debe informarnos antes de comenzar a participar en este tipo de estudio. Estos son los motivos por los que debe avisarnos:

1. Podemos hacerle saber si el estudio de investigación clínica está aprobado por Medicare.2. Podemos explicarle qué servicios obtendrá de los proveedores del estudio de investigación clínica

en lugar de recibirlos a través de nuestro plan.

Si planea participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese con el Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía).


Sección 5.2 Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga cada cosa?

Una vez que participe un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, usted tendrá cubiertos los artículos y servicios de rutina que reciba como parte del estudio, incluyendo:

• Habitación y alimentos durante una estadía en el hospital por la que Medicare pagaría incluso si usted no participara en el estudio.

• Una operación u otro procedimiento médico si forma parte del estudio de investigación.• El tratamiento de los efectos secundarios y las complicaciones del nuevo cuidado.

Medicare Original paga la mayor parte del costo de los servicios cubiertos que usted recibe como parte del estudio. Después de que Medicare haya pagado su parte del costo de estos servicios, nuestro plan pagará el resto. Como sucede con todos los servicios cubiertos, usted no pagará nada por los servicios cubiertos que obtenga en el estudio de investigación clínica.

Para que nosotros paguemos la parte del costo que nos corresponde, usted debe presentar una solicitud de pago. Junto con su solicitud, debe enviarnos una copia de sus Resúmenes de Medicare u otra documentación que muestre qué servicios recibió como parte del estudio. Consulte el capítulo 7 para obtener más información sobre la presentación de solicitudes de pago.

Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagarán lo siguiente:

• En general, Medicare no pagará el nuevo artículo o servicio que se prueba en el estudio, excepto si Medicare cubriría el artículo o servicio incluso aunque usted no participara en el estudio.

• Los artículos o servicios que el estudio le proporciona sin cargo a usted o a cualquier participante.• Los artículos o servicios que se proporcionan solo para recopilar datos y que no se usan en el

cuidado directo de su salud. Por ejemplo, Medicare no pagará tomografías computarizadas mensuales que se realicen como parte del estudio si su condición de salud normalmente requeriría solo una tomografía computarizada.

¿Desea saber más?

Para obtener más información sobre la participación en un estudio de investigación clínica, puede leer la publicación Medicare y Pruebas Clínicas en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 6 Reglas para obtener cuidado cubierto en una “institución religiosa no médica para servicios de salud”

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica para servicios de salud?


Una institución religiosa no médica para servicios de salud es un centro que proporciona cuidado para una condición que habitualmente se trataría en un hospital o en un centro de enfermería especializada. Si obtener el cuidado en un hospital o un centro de enfermería especializada va en contra de las creencias religiosas de un miembro, cubriremos el cuidado en una institución religiosa no médica para servicios de salud. Usted puede intentar obtener cuidado médico en cualquier momento y por cualquier motivo. Este beneficio se proporciona solo para los servicios para pacientes hospitalizados de la Parte A (servicios del cuidado de la salud no médicos). Medicare no pagará los servicios del cuidado de la salud no médicos prestados por instituciones religiosas no médicas para servicios de salud.

Sección 6.2 ¿Qué tipo de cuidado prestado por una institución religiosa no médica para servicios de salud está cubierto por nuestro plan?

Para obtener cuidado en una institución religiosa no médica para servicios de salud, debe firmar un documento legal que afirme que, a conciencia, se opone a recibir tratamiento médico “no exceptuado”.

• El cuidado o el tratamiento médico “no exceptuado” es cualquier cuidado o tratamiento médico que es voluntario y no requerido por una ley federal, estatal o local.

• El tratamiento médico “exceptuado” es el cuidado o el tratamiento médico que usted recibe y que no es voluntario o que se requiere conforme a las leyes federales, estatales o locales.

Para estar cubierto por nuestro plan, el cuidado que se obtiene en una institución religiosa no médica para servicios de salud debe reunir las siguientes condiciones:

• El centro que proporciona el cuidado debe estar certificado por Medicare.• La cobertura de nuestro plan para los servicios que recibe se limita a los aspectos no religiosos

del cuidado.• Si esta institución le presta servicios a domicilio, nuestro plan cubrirá dichos servicios solo si

su condición normalmente reuniría las condiciones para la cobertura de servicios que prestan agencias de cuidado de la salud a domicilio que no sean instituciones religiosas no médicas para servicios de salud.

• Si esta institución le presta servicios en un centro, se aplican las siguientes condiciones:Usted debe tener una condición de salud que le permitiría recibir servicios cubiertos de cuidado para pacientes hospitalizados o de cuidado en un centro de enfermería especializada—y— Usted debe obtener la aprobación de nuestro plan antes de su admisión en el centro; de otro modo su estadía no estará cubierta.

Se aplican los límites de cobertura de hospital para pacientes hospitalizados de Medicare. Los límites de la cobertura se describen en “Cuidado para pacientes hospitalizados” en la “Tabla de beneficios médicos” del capítulo 4.

SECCIÓN 7 Reglas que rigen la propiedad del equipo médico duradero

Sección 7.1 ¿Usted será dueño del equipo médico duradero después de una determinada cantidad de pagos conforme a nuestro plan?


El equipo médico duradero incluye artículos como suministros y equipos de oxígeno, sillas de ruedas, andadores y camas de hospital que un proveedor indique para el uso en el hogar. Algunos artículos, como las prótesis, siempre son propiedad del miembro. En esta sección, describimos otro tipo de equipo médico duradero que debe alquilarse.

En Medicare Original, las personas que alquilan ciertos tipos de equipo médico duradero adquieren la propiedad del equipo una vez que pagaron copagos por el artículo durante 13 meses. No obstante, como miembro de UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP), generalmente no adquirirá la propiedad de los artículos de equipo médico duradero alquilado, sin importar la cantidad de copagos que realice por el artículo mientras sea miembro de nuestro plan. En ciertos casos limitados transferiremos la propiedad de un artículo de equipo médico duradero. Llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía) para averiguar los requisitos que debe reunir y la documentación que debe presentar.

¿Qué sucede con los pagos que ha realizado por equipo médico duradero si se pasa a Medicare Original?

Si se pasa a Medicare Original luego de haber sido miembro de nuestro plan: Si no adquirió la propiedad de un artículo de equipo médico duradero mientras estuvo en nuestro plan, deberá realizar 13 nuevos pagos consecutivos por el artículo mientras esté en Medicare Original para adquirir la propiedad del artículo. Los pagos realizados mientras estuvo en nuestro plan no cuentan para alcanzar estos 13 pagos consecutivos.

Si realizó pagos por un artículo de equipo médico duradero conforme a Medicare Original antes de inscribirse en nuestro plan, estos pagos anteriores conforme a Medicare Original tampoco cuentan para alcanzar los 13 pagos consecutivos. Deberá realizar 13 pagos consecutivos por el artículo conforme a Medicare Original para adquirir la propiedad. No hay excepciones a este caso cuando regresa a Medicare Original.

CAPÍTULO 4Tabla de beneficios (qué está cubierto)

2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) Capítulo 4: Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto) 4-1

SECCIÓN 1 Explicación de los servicios cubiertos ................................................................ 4-2

Sección 1.1 Usted no paga nada por sus servicios cubiertos .................................... 4-2

SECCIÓN 2 Use la “Tabla de beneficios médicos” para averiguar qué tiene cubierto ............... 4-2

Sección 2.1 Sus beneficios médicos, cuidado a largo plazo y cuidado basado en el hogar y la comunidad como miembro del plan ................................. 4-2

Sección 2.2 Información adicional para los beneficiarios de Medicare y Medicaid ..4-32

SECCIÓN 3 ¿Qué servicios no están cubiertos por el plan? ..................................................4-38

Sección 3.1 Servicios que no están cubiertos por el plan (exclusiones) .................. 4-38

CAPÍTULO 4. Tabla de beneficios (qué está cubierto)


SECCIÓN 1 Explicación de los servicios cubiertos

Este capítulo detalla sus servicios cubiertos. Incluye una “Tabla de beneficios médicos” que enumera sus servicios cubiertos como miembro de UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP). Más adelante en este capítulo, puede encontrar información sobre servicios médicos que no están cubiertos.

Sección 1.1 Usted no paga nada por sus servicios cubiertos

Dado que usted recibe ayuda de Medicaid, no debe pagar nada por sus servicios cubiertos siempre que siga las reglas del plan para obtener su cuidado. (Consulte el capítulo 3 para obtener más información sobre las reglas del plan para obtener su cuidado).

SECCIÓN 2 Use la “Tabla de beneficios médicos” para averiguar qué tiene cubierto

Sección 2.1 Sus beneficios médicos, cuidado a largo plazo y cuidado basado en el hogar y la comunidad como miembro del plan

La “Tabla de beneficios médicos” de las siguientes páginas detalla los servicios que cubre UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP). Los servicios enumerados en la “Tabla de beneficios médicos” están cubiertos solo cuando se reúnen los siguientes requisitos de cobertura:

• Los servicios cubiertos por Medicare y Medicaid se deben prestar conforme a las reglas de cobertura establecidas por Medicare y Medicaid.

• Los servicios que reciba (incluyendo el cuidado, los servicios, suministros y equipos médicos) deben ser médicamente necesarios. “Médicamente necesario” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su condición de salud y que cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica.

• Usted recibe cuidado de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, el cuidado que reciba de un proveedor fuera de la red no estará cubierto. El capítulo 3 brinda más información sobre los requisitos para usar proveedores de la red y los casos en los que cubriremos los servicios de un proveedor fuera de la red.

• Usted tiene un proveedor de cuidado primario que brinda y supervisa su cuidado.

Otras cosas importantes que debe saber sobre nuestra cobertura:• Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare

Original. (Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su manual Medicare y Usted 2016. Puede verlo en internet en http://www.medicare.gov o pedir una copia al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).

• También cubrimos sin costo para usted todos los servicios preventivos que están cubiertos sin costo en Medicare Original.


• En ocasiones, Medicare agrega cobertura con Medicare Original para nuevos servicios durante el año. Si Medicare agrega cobertura para cualquier servicio durante el 2016, Medicare o nuestro plan cubrirá esos servicios. Usted no paga nada por los servicios que figuran en la “Tabla de beneficios médicos", siempre que reúna los requisitos de cobertura descritos arriba.

Verá esta manzana junto a los servicios preventivos en la tabla de beneficios.

Médicamente necesario: se refiere a los servicios de cuidado de la salud, suministros o medicamentos necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su enfermedad o lesión que cumplan con todas las condiciones siguientes según lo determinemos nosotros o un encargado nuestro, a nuestro criterio exclusivo:

• Son coherentes con los estándares generalmente aceptados de la práctica médica.• Son los más apropiados, en cuanto a su tipo, frecuencia, alcance, lugar y duración, y se consideran

eficaces para su enfermedad o lesión.• No son principalmente para su conveniencia o la de su médico u otro proveedor de cuidado de

la salud.• Satisfacen, pero no exceden, su necesidad médica, son al menos tan beneficiosos como una

alternativa médicamente apropiada existente y disponible, y se prestan de la forma más eficiente en costo en que se puedan brindar de forma segura y eficaz.

Estándares generalmente aceptados de la práctica médica son estándares que se basan en evidencia científica confiable publicada en bibliografía médica revisada por colegas, que son generalmente reconocidos por la comunidad médica pertinente y se basan principalmente en estudios clínicos controlados o, si estos no están disponibles, en estudios observacionales de más de una institución que sugieren una relación causal entre el servicio o el tratamiento y los resultados de salud.

Si no hay evidencia científica confiable disponible, es posible que se tengan en cuenta los estándares basados en las recomendaciones de sociedades médicas especializadas o los estándares profesionales de cuidado. Nos reservamos el derecho a consultar la opinión de expertos para determinar si los servicios de cuidado de la salud son médicamente necesarios. La decisión de aplicar las recomendaciones de sociedades médicas especializadas, la elección de expertos y la determinación de cuándo hacer uso de dicha opinión de expertos, quedará a nuestro exclusivo criterio.


Tabla de beneficios médicos

Servicios que usted tiene cubiertos Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios

Evaluación de aneurisma aórtico abdominal

Una ecografía de detección realizada por única vez para las personas con factores de riesgo. El plan solo cubre esta evaluación si usted tiene ciertos factores de riesgo y si obtiene una referencia de su médico, asistente médico, enfermera especialista o enfermera especialista clínica.

No hay ningún coaseguro, copago ni deducible para los beneficiarios que reúnen los requisitos para recibir esta evaluación preventiva.

Puede haber una cobertura adicional disponible según la parte de Medicaid de la cobertura del plan.

Servicios de ambulancia• Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios de

ambulancia terrestre y aérea en avión o helicóptero, hasta el centro adecuado más cercano que pueda proporcionar el cuidado, solo si estos servicios se prestan a un miembro cuya condición de salud es tal que el uso de otros medios de transporte podría poner en peligro la salud de la persona o si están autorizados por el plan.

• El transporte en ambulancia en situaciones que no constituyen una emergencia es adecuado si existe la documentación necesaria que demuestre que la condición del miembro es tal que el traslado por otros medios está contraindicado podría poner en peligro la salud de la persona y que el transporte en ambulancia es médicamente necesario.

Un copago de $0 por cada viaje en una sola dirección cubierto por Medicare.


Consulta de bienestar anual

Si ha tenido la Parte B durante más de 12 meses, puede obtener una consulta de bienestar anual para desarrollar o actualizar un plan de prevención personalizado que se base en su estado de salud y factores de riesgo actuales. Esta consulta está cubierta una vez cada 12 meses. No incluye pruebas de laboratorio, exámenes de radiodiagnóstico ni exámenes de diagnóstico no radiológicos.

Nota: Puede hacer su primera consulta de bienestar anual dentro de los 12 meses de su consulta preventiva “Bienvenido a Medicare”. Sin embargo, después de los 12 meses de haber tenido la Parte B, no es necesario que se haya realizado la consulta “Bienvenido a Medicare” para que su consulta de bienestar anual esté cubierta.

La consulta de bienestar anual no está sujeta a ningún coaseguro, copago ni deducible.Puede haber una cobertura adicional disponible según la parte de Medicaid de la cobertura del plan.



Medición de masa ósea

Para las personas que califican (en general, las personas con factores de riesgo de pérdida de masa ósea o de osteoporosis), los siguientes servicios están cubiertos cada 24 meses o con mayor frecuencia si es médicamente necesario: procedimientos para medir la masa ósea, para detectar la pérdida de densidad ósea o para determinar la calidad ósea, incluyendo la interpretación de los resultados de parte de un médico.

La medición de masa ósea cubierta por Medicare no está sujeta a ningún coaseguro, copago ni deducible.


Examen de detección de cáncer de mama (mamografías)

Los servicios cubiertos incluyen:• Una mamografía de referencia entre los 35 y 39 años• Una mamografía de detección cada 12 meses para mujeres de

40 años en adelante• Exámenes clínicos de mama una vez cada 24 meses.

Las mamografías se usan para la detección temprana del cáncer de mama en mujeres que no tienen signos ni síntomas de la enfermedad. Una vez que se establece la existencia de historial de cáncer de mama, y hasta que no haya más signos o síntomas de cáncer de mama, las mamografías se consideran exámenes de diagnóstico. Por lo tanto, el beneficio anual por mamografía no está disponible para miembros que tienen signos o síntomas de cáncer de mama.

Las mamografías cubiertas no están sujetas a ningún coaseguro, copago ni deducible.


Servicios de rehabilitación cardíaca

El plan cubre programas completos de servicios de rehabilitación cardíaca que incluyen ejercicios, educación y asesoramiento para miembros que cumplen con ciertas condiciones y tienen la indicación de un médico. El plan también cubre programas de rehabilitación cardíaca intensiva, que generalmente son más rigurosos o más intensos que los programas de rehabilitación cardíaca normales.

Un copago de $0 por cada consulta de rehabilitación cardíaca cubierta por Medicare.




Consulta de reducción de riesgo de enfermedad cardiovascular (terapia para enfermedad cardiovascular)

Cubrimos una consulta por año con su médico de cuidado primario para ayudarle a bajar su riesgo de enfermedad cardiovascular. Durante esta consulta, su médico puede hablar del uso de aspirina (si corresponde), controlarle la presión arterial y darle consejos para asegurarse de que esté siguiendo una dieta adecuada.

El beneficio preventivo de enfermedades cardiovasculares mediante terapia del comportamiento intensiva no está sujeto a ningún coaseguro, copago ni deducible.


Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares

Análisis de sangre para la detección de enfermedades cardiovasculares (o irregularidades relacionadas con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular) una vez cada cinco años (60 meses).

Las pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares que están cubiertas una vez cada cinco años no están sujetas a ningún coaseguro, copago ni deducible.


Exámenes de detección de cáncer del cuello uterino y de la vagina

Los servicios cubiertos incluyen:

Para todas las mujeres: las pruebas de Papanicolau y los exámenes pélvicos están cubiertos cada 24 meses.

Si usted es una mujer con factores de alto riesgo de cáncer del cuello uterino o su prueba de Papanicolau no le dio normal y está en edad fértil: una prueba de Papanicolau cada 12 meses.

La prueba de Papanicolau y los exámenes pélvicos preventivos cubiertos por Medicare no están sujetos a ningún coaseguro, copago ni deducible.


Servicios quiroprácticos


Solo cubrimos la manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación.

Un copago de $0 por cada visita cubierta por Medicare.




Examen de detección de cáncer colorrectal

Para las personas de 50 años de edad en adelante, los siguientes servicios están cubiertos:

• Sigmoidoscopia flexible (o una prueba de enema de bario como alternativa) cada 48 meses.

• Análisis de sangre oculta en la materia fecal, cada 12 meses.

Para personas con factores de alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos:• Colonoscopia de detección (o una prueba de enema de bario

como alternativa) cada 24 meses.

Para personas sin factores de alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos:• Colonoscopia de detección cada 10 años (120 meses),

pero no dentro de los 48 meses de haberse realizado una sigmoidoscopia de detección.

El examen de detección de cáncer colorrectal cubierto por Medicare no está sujeto a ningún coaseguro, copago ni deducible.


Servicios dentales

En general, Medicare Original no cubre los servicios dentales de rutina.

Consulte “Servicios Dentales” en la sección 2.2, después de esta tabla, para ver los servicios dentales disponibles a través de la parte de Medicaid de la cobertura del plan.

Evaluación de depresión

Cubrimos una evaluación de depresión por año. La evaluación debe hacerse en un centro de cuidado primario que pueda proporcionar tratamiento de seguimiento y referencias.

La consulta anual de evaluación de la depresión no está sujeta a ningún coaseguro, copago ni deducible.


Evaluación de diabetes

Cubrimos estas pruebas (que incluyen las pruebas de glucosa en ayunas) si usted es una persona con los siguientes factores de riesgo: presión arterial alta (hipertensión), historial de niveles anormales de colesterol y triglicéridos (dislipidemia), obesidad o historial de nivel alto de azúcar (glucosa) en la sangre. Es posible que las pruebas estén cubiertas si usted reúne otros requisitos, como si tiene sobrepeso o historial familiar de diabetes.

En función de los resultados de estas pruebas, usted puede reunir los requisitos para realizarse hasta dos evaluaciones de diabetes cada 12 meses.

Las evaluaciones de diabetes cubiertas por Medicare no están sujetas a ningún coaseguro, copago ni deducible.




Capacitación para el autocontrol de la diabetes, servicios y suministros para la diabetes

Para todas las personas que tienen diabetes (usen o no insulina). Los servicios cubiertos incluyen:

• Suministros para medir la glucosa en la sangre: Glucómetro, tiras para medir la glucosa en la sangre, lancetas y dispositivos para lancetas, soluciones de control de la glucosa para comprobar la precisión de los glucómetros y las tiras para medir la glucosa.

• Solamente cubrimos las marcas de glucómetros y tiras para medir la glucosa que se especifican en la lista de la derecha.

• UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) cubre los monitores de glucosa en la sangre y las tiras para medir la glucosa que se especifican en esta lista. Generalmente no cubriremos marcas alternativas a menos que su médico u otro proveedor nos diga que el uso de una marca alternativa es médicamente necesario en su situación específica. Si es nuevo en UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) y está usando una marca glucómetro y tiras para medir la glucosa que no figuran en nuestra lista, puede comunicarse con nosotros dentro de los primeros 90 días de su inscripción en el plan para solicitar un suministro temporal de la marca alternativa mientras consulta a su médico u otro proveedor. Durante este período, debe hablar con su médico para decidir si alguna de las marcas preferidas es médicamente apropiada para usted. Si usted o su médico creen que es médicamente necesario que usted siga usando una marca alternativa, puede solicitar una excepción de cobertura para que UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) mantenga la cobertura de un producto no preferido hasta el fin del año de beneficios. Si no se aprueba la excepción de cobertura, los productos no preferidos no estarán cubiertos después de los 90 días iniciales del año de beneficios.

Un copago de $0 por cada suministro de control de la diabetes cubierto por Medicare. Solamente están cubiertas las siguientes marcas de glucómetros y tiras para medir la glucosa: OneTouch Ultra® 2 System, OneTouch Ultra Mini®, OneTouch Verio® Sync, OneTouch Verio® IQ , ACCU-CHEK® Nano SmartView, ACCU-CHEK® Aviva Plus.

Ninguna otra marca está cubierta por nuestro plan.



Capacitación para el autocontrol de la diabetes, servicios y suministros para la diabetes (continúa)

• Si usted o su proveedor no están de acuerdo con la decisión de cobertura del plan, pueden presentar una apelación. Usted también puede presentar una apelación si no está de acuerdo con la decisión del proveedor sobre el producto o la marca que es apropiada para su condición de salud. (Para obtener más información sobre apelaciones, consulte el capítulo 8, “Qué puede hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]”).

• Para personas diabéticas con enfermedad severa del pie diabético: un par de zapatos terapéuticos hechos a medida por año calendario (incluye las plantillas que vienen con los zapatos) y dos pares adicionales de plantillas; o un par de zapatos profundos y tres pares de plantillas (sin incluir las plantillas que vienen con los zapatos, no hechas a medida y que se pueden quitar). La cobertura incluye el ajuste a medida.

• La capacitación para el autocontrol de la diabetes está cubierta en ciertos casos.

Un copago de $0 por cada par de zapatos terapéuticos cubierto por Medicare.

Un copago de $0 por beneficios cubiertos por Medicare.


Equipo médico duradero y suministros relacionados

(En el capítulo 11 de esta guía puede encontrar una definición de “equipo médico duradero”).

Los artículos cubiertos incluyen, entre otros: sillas de ruedas, muletas, cama de hospital, bomba de infusión intravenosa, equipo de oxígeno, nebulizador y andador.

Cubrimos todos los equipos médicos duraderos médicamente necesarios que están cubiertos por Medicare Original. Si nuestro proveedor en su área no ofrece una marca o un fabricante en particular, usted puede preguntar si pueden tomar un pedido especial para usted.

Un copago de $0 por beneficios cubiertos por Medicare.




Cuidado de emergencia

El cuidado de emergencia se refiere a los servicios que son:• Prestados por un proveedor calificado para prestar servicios

de emergencia; y• necesarios para evaluar o estabilizar una condición de salud

de emergencia.

Una emergencia médica se da cuando usted, o cualquier persona prudente con conocimientos promedio de salud y medicina, creen que usted tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, de una extremidad o de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor severo o una condición de salud que empeora rápidamente.

Cobertura mundial para los servicios del departamento de emergencias.

Un copago de $0 por cada visita a la sala de emergencias.

Un copago de $0 por cobertura mundial para los servicios del departamento de emergencias.

Si recibe cuidado de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita cuidado para pacientes hospitalizados después de que se estabilice su condición de emergencia, debe regresar a un hospital de la red para que su cuidado siga estando cubierto.


Beneficio de productos para la salud (Catálogo)

Recibirá un crédito trimestral (enero, abril, julio y octubre) que le permitirá comprar artículos de cuidado de la salud personal del Catálogo del beneficio de productos para la salud. Este catálogo contiene muchos productos de uso diario de venta sin receta que usted podrá obtener. El crédito trimestral se puede transferir de un mes a otro, pero se debe usar antes del 31 de diciembre.

Para obtener información sobre los proveedores contratados, consulte la “Lista de contacto para los beneficios adicionales” de su Directorio de Proveedores.

El crédito trimestral es de $125. Máximo de $500 por año; según cuándo se inscriba.

Servicios de audición

Las evaluaciones de diagnóstico de la audición y el equilibrio realizadas por su proveedor para determinar si usted necesita tratamiento médico están cubiertas como cuidado para pacientes ambulatorios cuando las realiza un médico, un audiólogo u otro proveedor calificado.

Un copago de $0 por cada examen cubierto por Medicare.

Consulte “Servicios de audición” en la sección 2.2, después de esta tabla, para ver los servicios de audición disponibles a través de la parte de Medicaid de la cobertura del plan.



Examen de detección del VIH

Para personas que solicitan un examen de detección del VIH o que tienen más factores de riesgo de infección por VIH, cubrimos:

• Un examen de detección cada 12 meses.

Para mujeres embarazadas, cubrimos: • Hasta tres exámenes de detección durante el embarazo.

No hay ningún coaseguro, copago ni deducible para los beneficiarios que reúnen los requisitos para recibir este examen preventivo de detección del VIH cubierto por Medicare.


Cuidados por parte de una agencia de cuidado de la salud a domicilio

Antes de recibir servicios de cuidado de la salud a domicilio, un médico debe certificar que usted necesita servicios de cuidado de la salud a domicilio e indicará que una agencia de cuidado de la salud a domicilio preste estos servicios. Usted debe estar confinado en el hogar, lo que significa que representaría un enorme esfuerzo salir de su hogar.

Estos servicios cubiertos incluyen, entre otros:• Servicios de enfermería especializada o de un auxiliar

de cuidado de salud a domicilio a tiempo parcial o de manera intermitente. (Para que estén cubiertos conforme al beneficio del cuidado de la salud a domicilio, sus servicios de enfermería especializada o de un auxiliar de cuidado de salud a domicilio combinados deben sumar un total de menos de 8 horas diarias y de 35 horas semanales).

• Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla• Servicios sociales y médicos • Equipos y suministros médicos.

Un copago de $0 por todas las visitas de cuidado de la salud a domicilio de una agencia de cuidado de la salud a domicilio de la red cuando se cumplen los criterios de Medicare.




Atención en un centro de cuidados paliativos

Puede recibir cuidado a través de cualquier programa de cuidados paliativos certificado por Medicare. Su médico de cuidados paliativos puede ser un proveedor de la red o un proveedor fuera de la red.

Los servicios cubiertos incluyen:• Medicamentos para controlar los síntomas y aliviar el dolor. • Cuidado de relevo de descanso para el cuidador a corto plazo. • Cuidado en el hogar.

Por servicios de cuidados paliativos y por servicios que están cubiertos por la Parte A o B de Medicare y que están relacionados con su pronóstico terminal: Medicare Original (en lugar de nuestro plan) pagará sus servicios de cuidados paliativos relacionados con su pronóstico terminal. Mientras usted esté en el programa de cuidados paliativos, su proveedor de cuidados paliativos facturará a Medicare Original los servicios que paga Medicare Original.

Por servicios que están cubiertos por UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP), pero que no están cubiertos por la Parte A o B de Medicare: UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) continuará cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no estén cubiertos por la Parte A o B, estén o no relacionados con su pronóstico terminal.

Por medicamentos que tal vez estén cubiertos por el beneficio de la Parte D del plan: Los medicamentos nunca están cubiertos por el centro de cuidados paliativos y nuestro plan al mismo tiempo. Para obtener más información, consulte la sección 9.4 (“Qué sucede si está en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare”) del capítulo 5.

Nota: Si necesita cuidados que no sean paliativos (no relacionados con su pronóstico terminal), debe comunicarse con nosotros para que hagamos los arreglos necesarios para prestarle los servicios. Si recibe los cuidados no paliativos a través de proveedores de nuestra red, sus costos compartidos por los servicios serán más bajos.

Nuestro plan cubre servicios de consulta por cuidados paliativos (por única vez) para un enfermo en fase terminal que aún no haya optado por el beneficio de cuidados paliativos.

Cuando se inscribe en un programa de cuidados paliativos certificado por Medicare, sus servicios de cuidados paliativos y los servicios de la Parte A y la Parte B relacionados con su pronóstico terminal son pagados por Medicare Original, no por UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP).




Vacunas

Los servicios cubiertos de la Parte B de Medicare incluyen:• Vacuna contra la pulmonía • Vacuna antigripal, una vez al año en otoño o invierno. • Vacuna contra la hepatitis B si usted es una persona con

factores de riesgo alto o intermedio de contraer la hepatitis B • Otras vacunas, si usted es una persona con factores de riesgo

y dichas vacunas cumplen con las reglas de cobertura de la Parte B de Medicare.

También cubrimos algunas vacunas conforme a nuestro beneficio de medicamentos recetados de la Parte D.

Las vacunas contra la pulmonía, la gripe y la hepatitis B no están sujetas a ningún coaseguro, copago ni deducible.




Cuidado para pacientes hospitalizados

Incluye cuidado de condiciones agudas, rehabilitación, hospitales de cuidado a largo plazo y otros tipos de servicios para pacientes hospitalizados. El cuidado para pacientes hospitalizados comienza el mismo día en que usted es admitido formalmente en el hospital con la indicación de un médico. El día anterior al alta es su último día como paciente hospitalizado.

Estos servicios cubiertos incluyen, entre otros:• Habitación semiprivada (o habitación privada si es

médicamente necesario).• Comidas, incluyendo dietas especiales.• Servicios de enfermería de rutina.• Costos de unidades de cuidados especiales (como las

unidades de cuidados intensivos o de cuidado coronario).• Medicamentos y principios activos.• Pruebas de laboratorio.• Radiografías y otros servicios de radiología.• Suministros quirúrgicos y médicos necesarios.• Uso de aparatos, como sillas de ruedas.• Costos de quirófano y de sala de recuperación.• Terapia física, terapia del habla y del lenguaje y terapia ocupacional

• En ciertos casos, los siguientes tipos de trasplante están cubiertos: córnea, riñón, riñón y páncreas, corazón, hígado, pulmón, corazón y pulmón, médula ósea, células madre e intestino o multivisceral. Si necesita un trasplante, haremos los arreglos necesarios para que su caso sea revisado por un centro de trasplantes aprobado por Medicare, que decidirá si usted es candidato para un trasplante. Los proveedores de trasplante pueden ser locales o estar fuera del área de servicio. Si los servicios de trasplante dentro de nuestra red están en un lugar distante, usted puede optar por recibir servicios localmente o en un lugar distante siempre y cuando los proveedores de trasplante ocales estén dispuestos a aceptar la tarifa de Medicare Original. Si UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) presta servicios de trasplante en un lugar distante (fuera del área de servicio) y usted decide realizarse trasplantes en ese lugar distante, haremos los arreglos necesarios o pagaremos los costos de alojamiento y transporte para usted y un acompañante.

Por cada estadía en el hospital cubierta por Medicare:$0 en el momento de la admisión.Un copago de $0 diarios por los días 1 a 90.Un copago de $0 diarios por los días 91 a 150 (días de reserva una vez en la vida).Se aplican los períodos de beneficios de Medicare.Un período de beneficios comienza el primer día en el que usted ingresa como paciente hospitalizado en un hospital o en un centro de enfermería especializada cubierto por Medicare. El período de beneficios termina cuando usted no ha sido paciente hospitalizado en un hospital o un centro de enfermería especializada durante 60 días seguidos. Si usted va al hospital (o a un centro de enfermería especializada) una vez terminado el período de beneficios, comienza un nuevo período de beneficios. No hay un límite en la cantidad de períodos de beneficios que usted puede tener.El costo compartido de la observación como paciente ambulatorio se explica más adelante en “Cirugía ambulatoria provista en instalaciones hospitalarias para pacientes ambulatorios y centros de cirugía ambulatoria”.Puede haber una cobertura adicional disponible según la parte de Medicaid de la cobertura del plan.



Cuidado para pacientes hospitalizados (continúa)• La cobertura comienza con la primera pinta de sangre que

usted necesita. • Servicios de un médico

Nota: Para que usted sea un paciente hospitalizado, su proveedor debe extender una orden de admisión formal como paciente hospitalizado del hospital. Aunque pase la noche en el hospital, es posible que se lo considere un paciente ambulatorio. Si usted no está seguro de que se lo considere paciente hospitalizado o ambulatorio, debe preguntar al personal del hospital.

También puede obtener más información en una hoja informativa de Medicare llamada ¿Es un paciente hospitalizado o ambulatorio? Si tiene Medicare - ¡Pregunte! Esta hoja informativa está disponible en internet en http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11435-S.pdf o por teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números gratis, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.Cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados

Los servicios cubiertos incluyen: • Los servicios de cuidado de la salud mental que requieren

una estadía en el hospital. Hay un límite de 190 días una vez en la vida para los servicios para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de 190 días no se aplica a los servicios para la salud mental prestados en una unidad de psiquiatría de un hospital general.

• Servicios para el abuso de sustancias para pacientes hospitalizados

Por cada estadía en el hospital cubierta por Medicare:

$0 en el momento de la admisión.

Un copago de $0 diarios por los días 1 a 90.

Un copago de $0 diarios por los días 91 a 150 (días de reserva una vez en la vida).

Se aplican los períodos de beneficios de Medicare.

Un período de beneficios comienza el primer día en el que usted ingresa como paciente hospitalizado en un hospital o en un centro de enfermería especializada cubierto por Medicare. El período de beneficios termina cuando usted no ha sido paciente hospitalizado en un hospital



Cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados (continúa)

o un centro de enfermería especializada durante 60 días seguidos. Si usted va al hospital (o a un centro de enfermería especializada) una vez terminado el período de beneficios, comienza un nuevo período de beneficios. No hay un límite en la cantidad de períodos de beneficios que usted puede tener.


Terapia de nutrición clínica

Este beneficio es para personas diabéticas, con enfermedad de riñón, pero que no estén en diálisis, o después de un trasplante de riñón cuando esté indicado por su médico.

Cubrimos tres horas de servicios de asesoramiento en persona durante el primer año en el que recibe servicios de terapia de nutrición clínica de Medicare (esto incluye nuestro plan, cualquier otro plan Medicare Advantage o Medicare Original) y dos horas por año una vez cumplido el primer año. Si su condición, tratamiento o diagnóstico cambia, es posible que pueda recibir más horas de tratamiento con la indicación de un médico. Un médico debe indicar estos servicios y renovar las indicaciones cada año si usted necesita continuar el tratamiento en el siguiente año calendario.

No hay ningún coaseguro, copago ni deducible para los beneficiarios que reúnen los requisitos para recibir los servicios de terapia de nutrición clínica cubiertos por Medicare.




Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare

Estos medicamentos están cubiertos por la Parte B de Medicare Original. Los miembros de nuestro plan reciben la cobertura de estos medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos incluyen:

• Medicamentos que, en general, el paciente no se autoadministra sino que se inyectan o administran mediante infusión cuando recibe servicios de un médico, servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios o servicios en un centro de cirugía ambulatoria.

• Medicamentos que usted se administra a través de equipo médico duradero (como los nebulizadores) que fueron autorizados por el plan.

• Factores de coagulación que se inyecta usted mismo si tiene hemofilia.

• Medicamentos inmunosupresores, si usted estaba inscrito en la Parte A de Medicare en el momento en que recibió el trasplante de órgano.

• Medicamentos inyectables para la osteoporosis, si está confinado en el hogar, tiene una fractura que un médico certifica que está relacionada con la osteoporosis posmenopáusica, y no puede autoadministrarse el medicamento.

• Antígenos.• Ciertos medicamentos contra el cáncer y medicamentos

contra las náuseas.• Ciertos medicamentos para diálisis en el hogar, incluyendo la

heparina, el antídoto de la heparina (cuando sea médicamente necesario), los anestésicos tópicos y agentes estimuladores de la eritropoyesis (como Epogen®, Procrit®, Epoetina Alfa, Aranesp® o Darbepoetina Alfa®).

• Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en el hogar de enfermedades por inmunodeficiencia primaria.

• Medicamentos para quimioterapia y la administración de dichos medicamentos.

Un copago de $0 por cada medicamento cubierto por la Parte B de Medicare.

Un copago de $0 por cada medicamento para quimioterapia cubierto por Medicare y la administración de dicho medicamento.



Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare (continúa)

Es posible que usted o su médico deban presentar más información sobre cómo se usa un medicamento recetado de la Parte B de Medicare para determinar la cobertura. (Para obtener más información, consulte el capítulo 8, “Qué puede hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]”).

El capítulo 5 explica el beneficio de medicamentos recetados de la Parte D, incluyendo las reglas que debe seguir para que los medicamentos estén cubiertos.


NurseLine

Los servicios de NurseLine están disponibles las 24 horas del día, los siete días de la semana. Hable con una enfermera graduada sobre sus dudas y preguntas médicas.


Prestado por: NurseLineSM Un copago de $0.


Evaluación diagnóstica de la obesidad y terapia para promover la pérdida de peso sostenida

Si tiene un índice de masa corporal de 30 o más, cubrimos la terapia intensiva para ayudarle a bajar de peso. Esta terapia está cubierta si la recibe en un centro de cuidado primario, donde puede ser coordinada con su plan de prevención integral. Hable con su médico o profesional de cuidado primario para averiguar más.

La evaluación diagnóstica preventiva y la terapia para la obesidad no están sujetas a ningún coaseguro, copago ni deducible.




Pruebas de diagnóstico y servicios y suministros terapéuticos para pacientes ambulatorios

Estos servicios cubiertos incluyen, entre otros:• Radiografías.

• Radioterapia (de radiación y con isótopos), incluyendo los suministros y materiales del técnico.

• Suministros quirúrgicos, como vendaje.• Férulas, yesos y otros dispositivos usados para reducir

fracturas y dislocaciones.

• Pruebas de laboratorio.

• Sangre, incluyendo el almacenamiento y la administración. La cobertura comienza con la primera pinta de sangre que usted necesita.

• Otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios: servicios de diagnóstico no radiológicos.

Un copago de $0 por cada servicio radiológico estándar cubierto por Medicare.

Un copago de $0 por cada servicio de radioterapia cubierto por Medicare.

Un copago de $0 por cada suministro médico cubierto por Medicare.

Un copago de $0 por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare.

Un copago de $0 por servicios de sangre cubiertos por Medicare.

Un copago de $0 por servicios de diagnóstico no radiológico cubiertos por Medicare. Los ejemplos incluyen, entre otros, electrocardiogramas, pruebas de la función respiratoria, estudios del sueño y pruebas de esfuerzo.



Pruebas de diagnóstico y servicios y suministros terapéuticos para pacientes ambulatorios (continúa)

• Otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios: servicios de radiodiagnóstico, sin incluir radiografías.

Un copago de $0 por cada servicio radiológico cubierto por Medicare. Los servicios de radiodiagnóstico requieren equipos más especializados que el equipo para radiografías estándar y deben ser prestados por personal certificado o especialmente capacitado. Los ejemplos incluyen, entre otros, exploraciones especializadas, tomografías computarizada (CT), tomografía por emisión de fotón único (SPECT), tomografía por emisión de positrones (PET), imágenes por resonancia magnética (MRI), angiografía de resonancia magnética (MRA), estudios de medicina nuclear, ecografías, mamografías de diagnóstico y procedimientos de radiología intervencionista (mielografía, cistografía, angiografía y estudios con disolución de bario). Puede haber una cobertura adicional disponible según la parte de Medicaid de la cobertura del plan.Puede haber una cobertura adicional disponible según la parte de Medicaid de la cobertura del plan.



Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios

Cubrimos los servicios médicamente necesarios que reciba en el departamento para pacientes ambulatorios de un hospital para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión.

Estos servicios cubiertos incluyen, entre otros:• Servicios en un departamento de emergencias.• Pruebas de laboratorio y de diagnóstico facturadas por

el hospital.

• Cuidado de la salud mental, incluyendo el cuidado en un programa de hospitalización parcial, si un médico certifica que sin dicho programa se requeriría tratamiento como paciente hospitalizado.

• Radiografías y otros servicios de radiología facturados por el hospital.

• Suministros médicos como férulas y yesos.

• Ciertos exámenes y servicios preventivos.

• Ciertos medicamentos y productos biológicos que usted mismo no se puede administrar.

• Servicios prestados en una clínica para pacientes ambulatorios.

• Observación o cirugía ambulatorias.

Usted paga un copago de $0 por servicios cubiertos por Medicare.

Consulte “Cuidado de emergencia”.Consulte “Pruebas de diagnóstico y servicios y suministros terapéuticos para pacientes ambulatorios”.

Consulte “Cuidado de salud mental a pacientes ambulatorios”.

Consulte “Pruebas de diagnóstico y servicios y suministros terapéuticos para pacientes ambulatorios”.

Consulte “Pruebas de diagnóstico y servicios y suministros terapéuticos para pacientes ambulatorios”.

Consulte los beneficios junto al icono de la “manzana”.

Consulte “Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare”.

Consulte “Servicios de un médico/facultativo, incluyendo visitas al consultorio médico”.




Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios (continúa)Nota: A menos que un proveedor haya extendido una orden para admitirlo como paciente hospitalizado, usted es paciente ambulatorio y paga las cantidades de costo compartido por servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios. Aunque pase la noche en el hospital, es posible que se lo considere un paciente ambulatorio. Si usted no está seguro de que se lo considere paciente ambulatorio, debe preguntar al personal del hospital.

También puede obtener más información en una hoja informativa de Medicare llamada ¿Es un paciente hospitalizado o ambulatorio? Si tiene Medicare - ¡Pregunte! Esta hoja informativa está disponible en internet en http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11435-S.pdf o por teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números gratis, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Cuidado de salud mental a pacientes ambulatorios


Servicios para la salud mental prestados por un médico o psiquiatra con licencia del estado, psicólogo clínico, trabajador social clínico, especialista en enfermería clínica, enfermera especialista, asociado médico u otro profesional de cuidado de la salud mental calificado por Medicare según lo permitan las leyes estatales vigentes.

Un copago de $0 por cada sesión de terapia individual cubierta por Medicare.

Un copago de $0 por cada sesión de terapia de grupo cubierta por Medicare.


Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios

Los servicios cubiertos incluyen: terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla y el lenguaje.

Los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios se prestan en diversas instalaciones para pacientes ambulatorios, como los departamentos para pacientes ambulatorios de un hospital, los consultorios de terapeutas independientes y los centros para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios.

Un copago de $0 por cada consulta de terapia física y terapia del habla y el lenguaje cubierta por Medicare.

Un copago de $0 por cada consulta de terapia ocupacional cubierta por Medicare.




Servicios ambulatorios para el abuso de sustancias

Asesoramiento y tratamiento del abuso de sustancias para pacientes ambulatorios.

Un copago de $0 por cada sesión de terapia individual cubierta por Medicare.

Un copago de $0 por cada sesión de terapia de grupo cubierta por Medicare.


Cirugía ambulatoria provista en instalaciones hospitalarias para pacientes ambulatorios y centros de cirugía ambulatoria

Nota: Si va a someterse a una cirugía en un hospital, debe verificar con su proveedor si usted será un paciente hospitalizado o ambulatorio. A menos que un proveedor extienda una orden para admitirlo como paciente hospitalizado, usted es paciente ambulatorio y paga las cantidades de costo compartido por cirugía para pacientes ambulatorios. Aunque pase la noche en el hospital, es posible que se lo considere un paciente ambulatorio. Esto se llama “observación ambulatoria”. Si usted no está seguro de que se lo considere paciente ambulatorio, debe preguntarle a su médico o al personal del hospital.

Un copago de $0 por cada cirugía cubierta por Medicare o por cada día de observación que pase en un hospital para pacientes ambulatorios, incluyendo, entre otros, los cargos de hospital o de otros centros y los cargos médicos o quirúrgicos.

Un copago de $0 por cirugía cubierta por Medicare o por cada día de observación que pase en un centro de cirugía ambulatoria, incluyendo, entre otros, los cargos de hospital o de otros centros y los cargos médicos o quirúrgicos.


Servicios de hospitalización parcial

“Hospitalización parcial” es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo proporcionado en un centro hospitalario para pacientes ambulatorios o en un centro de salud mental comunitario; es más intenso que el cuidado que se recibe en el consultorio de su médico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalización.

Un copago de $0 por día por los beneficios cubiertos por Medicare.


Sistema Personal de Respuesta en caso de Emergencias

El plan cubre servicios de respuesta ante emergencias para usted por medio de un sistema electrónico de monitoreo, las 24 horas del día, los siete días de la semana. En una emergencia, puede presionar un botón de llamada para pedir ayuda. La necesidad de este servicio debe ser médicamente apropiada y razonable.

Un copago de $0.




Servicios de un médico/facultativo, incluyendo visitas al consultorio médico

Los servicios cubiertos incluyen:• Cuidado médico o servicios quirúrgicos médicamente

necesarios prestados en un consultorio médico.• Servicios médicos o quirúrgicos médicamente necesarios

prestados en un centro de cirugía ambulatoria certificado, un departamento para pacientes ambulatorios de un hospital o cualquier otro lugar.

• Consulta, diagnóstico y tratamiento de parte de un especialista• Otros profesionales de cuidado de la salud.• Exámenes básicos de la audición y el equilibrio realizados

por su especialista, si su médico los indica para verificar si necesita tratamiento médico.

• Ciertos servicios de cuidado de la salud a distancia, incluyendo consulta, diagnóstico y tratamiento por parte de un médico o profesional para pacientes en ciertas áreas rurales u otros lugares aprobados por Medicare.

• Segunda opinión de otro proveedor de la red antes de una cirugía.• Cuidado dental que no sea de rutina (los servicios cubiertos

se limitan a la cirugía de la mandíbula o estructuras relacionadas, reducción de fracturas de la mandíbula o huesos faciales, extracción de dientes en la preparación de la mandíbula para tratamientos de radiación de cáncer tumoral, o servicios que estarían cubiertos si los prestara un médico).

• Servicios de control en un consultorio médico o un centro hospitalario para pacientes ambulatorios, si está tomando medicamentos anticoagulantes, como Coumadin, heparina o warfarina (estos servicios también se llaman servicios de la “Clínica de Coumadin”).

• Servicios médicos o quirúrgicos médicamente necesarios que son beneficios cubiertos y los presta un médico en su hogar.

Un copago de $0 por los servicios prestados por un médico de cuidado primario o, en determinados casos, el tratamiento proporcionado por una enfermera especialista, un asistente médico u otro profesional de cuidado de la salud no médico en el consultorio de un proveedor de cuidado primario.

Un copago de $0 por los servicios prestados por un especialista o, en determinados casos, el tratamiento proporcionado por una enfermera especialista o un asociado médico u otro profesional de cuidado de la salud no médico en el consultorio de un especialista.Un copago de $0 por cada visita.





Servicios de podiatría

Los servicios cubiertos incluyen:• Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones

y enfermedades de los pies (como el dedo en martillo o el espolón en el talón).

• Cuidado de rutina de los pies para miembros con ciertas condiciones de salud que afectan a las extremidades inferiores.



Exámenes para detección del cáncer de próstata

Para hombres de 50 años en adelante, los servicios cubiertos incluyen lo siguiente, una vez cada 12 meses:

• Tacto rectal.• Análisis del antígeno prostático específico.

El análisis anual del antígeno prostático específico no está sujeto a ningún coaseguro, copago ni deducible.

Un copago de $0 por cada tacto rectal cubierto por Medicare.


Prótesis y suministros relacionados

Prótesis (no dentales) que reemplazan total o parcialmente una parte del cuerpo o su función. Incluyen, entre otras: bolsas de colostomía y suministros relacionados directamente con el cuidado de la colostomía, marcapasos, abrazaderas ortopédicas, zapatos protésicos, extremidades artificiales y prótesis de seno (incluyendo el sostén quirúrgico luego de una mastectomía). También se incluyen ciertos suministros relacionados con las prótesis, y la reparación o el reemplazo de las prótesis. Además, se ofrece una cobertura parcial después de la extracción o la cirugía de catarata; consulte “Cuidado de la vista” más adelante en esta sección para obtener más detalles.

Un copago de $0 por cada prótesis u ortesis cubierta por Medicare, incluyendo el reemplazo o la reparación de dichos aparatos.

Un copago de $0 por suministros cubiertos por Medicare.




Servicios de rehabilitación pulmonar

El plan cubre programas completos de rehabilitación pulmonar para miembros con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), de intensidad moderada a muy severa, y que tengan una indicación para rehabilitación pulmonar del médico que esté tratando su enfermedad respiratoria crónica.

Medicare cubre hasta dos (2) sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones en la vida (en algunos casos, hasta 72 sesiones en la vida) de servicios de rehabilitación pulmonar.

Un copago de $0 por cada visita de rehabilitación pulmonar cubierta por Medicare.


Evaluación y asesoramiento para reducir el abuso de alcohol

Cubrimos una evaluación del abuso de alcohol para adultos beneficiarios de Medicare (incluyendo embarazadas) que consumen bebidas alcohólicas en exceso, pero que no son dependientes del alcohol.

Si su evaluación de abuso de alcohol da positivo, usted puede obtener hasta cuatro sesiones de asesoramiento breves en persona por año (siempre que pueda mantener su nivel de competencia y atención durante las sesiones) a cargo de un médico de cuidado primario calificado o un profesional de un centro de cuidado primario.

El beneficio preventivo de la evaluación y el asesoramiento cubiertos por Medicare para reducir el abuso de alcohol no está sujeto a ningún coaseguro, copago ni deducible.


Evaluación para la detección de infecciones transmitidas sexualmente y asesoramiento para prevenirlas

Cubrimos la evaluación para la detección de las infecciones transmitidas sexualmente, que incluyen clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B, para mujeres embarazadas y para ciertas personas con mayores factores de riesgo de infecciones transmitidas sexualmente, cuando un médico de cuidado primario indica estas pruebas de detección. Cubrimos estas evaluaciones de detección una vez cada 12 meses o en ciertos momentos durante el embarazo. También cubrimos hasta dos sesiones individuales en persona de 20 a 30 minutos cada una por año de terapia del comportamiento de alta intensidad para adultos sexualmente activos con mayores factores de riesgo de infecciones transmitidas sexualmente. Solamente cubriremos estas sesiones de terapia como un servicio preventivo si están a cargo de un médico de cuidado primario y tienen lugar en un centro de cuidado primario, como un consultorio médico.

El beneficio preventivo de evaluación para la detección de infecciones transmitidas sexualmente y asesoramiento para prevenirlas no está sujeto a ningún coaseguro, copago ni deducible.




Servicios para tratar enfermedades y condiciones del riñón

Los servicios cubiertos incluyen:• Servicios de educación sobre la enfermedad de riñón para

enseñar el cuidado del riñón y ayudar a los miembros a tomar decisiones informadas sobre su cuidado. Para los miembros con enfermedad crónica de riñón en etapa IV que tengan la referencia correspondiente de su médico, cubrimos hasta seis sesiones de servicios de educación sobre la enfermedad de riñón una vez en la vida.

• Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios (incluyendo los tratamientos de diálisis cuando esté fuera del área de servicio temporalmente, según se explica en el capítulo 3).

• Tratamientos de diálisis para pacientes hospitalizados (si usted es admitido como paciente hospitalizado en un hospital para recibir cuidados especiales).

• Capacitación en autodiálisis (incluye la capacitación para usted y cualquier persona que le ayude con sus tratamientos de diálisis en el hogar).

• Equipos y suministros para diálisis en el hogar.

• Ciertos servicios de apoyo en el hogar (por ejemplo, cuando es necesario, visitas de técnicos en diálisis para verificar su diálisis en el hogar, ayudar en emergencias y comprobar el funcionamiento de su equipo de diálisis y el suministro de agua).

Ciertos medicamentos para diálisis están cubiertos por el beneficio de medicamentos de la Parte B de Medicare. Para obtener información sobre la cobertura de los medicamentos de la Parte B, consulte la sección “Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare”.

Usted paga un copago de $0 por beneficios cubiertos por Medicare.

Estos servicios estarán cubiertos según se describe en las secciones siguientes:

Consulte “Cuidado para pacientes hospitalizados”.Consulte “Cuidados por parte de una agencia de cuidado de la salud a domicilio”.Consulte “Equipo médico duradero y suministros relacionados”.Consulte “Cuidados por parte de una agencia de cuidado de la salud a domicilio”.




Cuidado en un centro de enfermería especializada

(En el capítulo 11 de esta guía puede encontrar una definición de “cuidado en un centro de enfermería especializada”. En ocasiones, a los centros de enfermería especializada se los llama en inglés SNF.

Estos servicios cubiertos incluyen, entre otros:• Habitación semiprivada (o habitación privada si es

médicamente necesario).• Comidas, incluyendo dietas especiales.• Servicios de enfermería especializada.• Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla y el lenguaje.• Medicamentos que se le administren como parte de su plan

de cuidado (esto incluye las sustancias que están naturalmente presentes en el cuerpo, como los factores de coagulación de la sangre).

• Sangre, incluyendo el almacenamiento y la administración. La cobertura de sangre completa y concentrado de glóbulos rojos comienza con la primera pinta de sangre que usted necesita. Todos los demás componentes de la sangre están cubiertos a partir de la primera pinta usada.

• Suministros médicos y quirúrgicos que se proporcionan de modo habitual en los centros de enfermería especializada.

• Pruebas de laboratorio que se realizan de modo habitual en los centros de enfermería especializada.

• Radiografías y otros servicios de radiología que se prestan de modo habitual en los centros de enfermería especializada.

• Uso de aparatos como sillas de ruedas, que normalmente se proporcionan en los centros de enfermería especializada.

• Servicios de un médico/facultativo.

En general, obtendrá el cuidado de centros de enfermería especializada dentro de la red. Sin embargo, en los casos que se indican a continuación, es posible que obtenga su cuidado en un centro que no sea un proveedor de la red, si el centro acepta las cantidades de pago de nuestro plan.

• Un asilo de convalecencia o una comunidad de cuidado continuo para jubilados en donde usted vivía inmediatamente antes de ir al hospital (siempre que proporcione el cuidado de un centro de enfermería especializada).

• Un centro de enfermería especializada en el que vive su cónyuge en el momento en que usted deja el hospital.

Un copago de $0 diarios del día 1 al 20 por cada estadía en un centro de enfermería especializada cubierta por Medicare.

Un copago de $0 diarios del día 21 al 100 por cada estadía en un centro de enfermería especializada cubierta por Medicare.

Usted tiene cubierto hasta un máximo de 100 días de cada período de beneficios por los servicios para pacientes hospitalizados en un centro de enfermería especializada, de acuerdo con las reglas de Medicare. El período de beneficios termina cuando usted no ha sido paciente hospitalizado en un hospital o un centro de enfermería especializada durante 60 días seguidos. Si usted va al hospital (o a un centro de enfermería especializada) una vez terminado el período de beneficios, comienza un nuevo período de beneficios. No hay un límite en la cantidad de períodos de beneficios que usted puede tener.

No se requiere estadía previa en el hospital.




Tratamiento del tabaquismo (asesoramiento para dejar de fumar o de usar tabaco)

Si usted consume tabaco pero no tiene signos o síntomas de una enfermedad relacionada con el tabaco: Cubrimos dos servicios de asesoramiento para intentar dejar el tabaco en un período de 12 meses como un servicio preventivo sin costo para usted. El asesoramiento de cada intento incluye hasta cuatro visitas en persona.

Si usted consume tabaco y se le diagnosticó una enfermedad relacionada con el tabaco o toma un medicamento que puede verse afectado por el tabaco: cubrimos los servicios de asesoramiento para dejar el tabaco. Cubrimos dos intentos de asesoramiento dentro de un período de 12 meses. El asesoramiento de cada intento incluye hasta cuatro visitas en persona.

Los beneficios preventivos para dejar de fumar o consumir tabaco cubiertos por Medicare no están sujetos a ningún coaseguro, copago ni deducible.


Transporte (de rutina adicional)

Transporte de rutina hasta 48 viajes en una sola dirección por año calendario.

(Limitado solamente a transporte terrestre)• Servicio de traslado desde o hacia citas médicas (lugares)

aprobadas por el plan.• Hasta un acompañante por viaje (el acompañante debe tener

al menos 18 años de edad).• Servicio de puerta a puerta.• Camionetas con acceso para silla de ruedas, a pedido.• Cada viaje en una sola dirección no debe exceder las

50 millas. Un viaje en una sola dirección se considera un viaje, un viaje de ida y vuelta se considera dos viajes.

• Incluye sistema artificial básico de mantenimiento.

Para estos 48 viajes en una sola dirección, los servicios de transporte se deben solicitar 72 horas antes de una cita programada.

Nota: El servicio de transporte solamente se presta dentro del área de servicio. Los conductores no tienen capacitación médica. En caso de emergencia, llame al 911.


Un copago de $0




Servicios requeridos de urgencia

Los servicios requeridos de urgencia se prestan para tratar una enfermedad, lesión o condición imprevista que no es una emergencia, pero requiere cuidado médico inmediato. Los servicios requeridos de urgencia pueden ser prestados por proveedores de la red, o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no estén disponibles ni accesibles temporalmente.

El cuidado requerido de urgencia se ofrece dentro de los Estados Unidos de acuerdo con las reglas de cobertura de Medicare.



Cuidado de la vista

Los servicios cubiertos incluyen:• Servicios de un médico para el diagnóstico y tratamiento

de enfermedades y lesiones en los ojos de pacientes ambulatorios, incluyendo el tratamiento de degeneración macular relacionada con la edad. Medicare Original no cubre exámenes de la vista de rutina (refracciones oculares) para anteojos ni lentes de contacto.

• Para personas con factores de alto riesgo de glaucoma, como las personas con historial familiar de glaucoma, personas diabéticas y afroamericanos mayores de 50 años: examen de detección de glaucoma una vez al año.

• Un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de catarata que incluya la inserción de un lente intraocular. (Si se le realizan dos operaciones de catarata, no puede reservar el beneficio después de la primera cirugía y comprar dos pares de anteojos después de la segunda cirugía). Los lentes para corregir la vista y marcos (y los reemplazos) que se necesitan después de una extracción de catarata sin implante de lente.


Un copago de $0 por examen de detección de glaucoma cubierto por Medicare.

Un copago de $0 por un par de lentes de contacto o anteojos estándar cubiertos por Medicare después de una cirugía de catarata.




Consulta preventiva “Bienvenido a Medicare”

El plan cubre una consulta preventiva por única vez llamada “Bienvenido a Medicare”. La consulta incluye una revisión de su estado de salud, además de educación y asesoramiento sobre los servicios preventivos que necesita (incluyendo ciertos exámenes y vacunas) y referencias para otros cuidados si fueran necesarios.

No incluye pruebas de laboratorio, exámenes de radiodiagnóstico ni exámenes de diagnóstico no radiológicos. Se pueden aplicar costos compartidos adicionales a cualquier prueba de laboratorio o examen de diagnóstico que se realice durante la consulta, según se describe en cada servicio por separado de esta “Tabla de beneficios médicos”.

Importante: Cubrimos la consulta preventiva “Bienvenido a Medicare” solo dentro de los primeros 12 meses a partir de que tiene la Parte B de Medicare. Cuando llame al consultorio de su médico para la cita, diga que desea hacer una cita para su consulta preventiva “Bienvenido a Medicare”.

La consulta preventiva “Bienvenido a Medicare” no está sujeta a ningún coaseguro, copago ni deducible.



Sección 2.2 Información adicional para los beneficiarios de Medicare y Medicaid

Las personas que reúnen los requisitos de Medicare y de Medicaid se conocen como personas con elegibilidad doble. Si usted es una de ellas, reúne los requisitos para recibir los beneficios tanto del programa Medicare como de Medicaid. Los miembros de UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) deben tener los beneficios de Medicaid y reunir otros requisitos. Los beneficios de Medicare Original y los beneficios de Medicare Advantage que usted recibe conforme a Medicare se detallan en la sección 2.1 de este capítulo.

La siguiente tabla describe los beneficios adicionales de Medicaid que están a su disposición como miembro de UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP). Muchos de los servicios que están cubiertos por Medicaid también están cubiertos por Medicare y se ofrecen a través de su plan Medicare Advantage para personas con necesidades especiales. Esos servicios no se enumeran a continuación. En esta tabla se enumeran los beneficios de Medicaid que complementan los beneficios de Medicare como parte de su plan.

Si tiene alguna pregunta, comuníquese con el Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía).

Beneficios Adicionales de Medicaid

Acupuntura Usted paga un copago de $0.

Estudios clínicos

Con cobertura para los servicios prestados que excedan los límites de la Parte B de Medicare. Con cobertura para servicios aprobados por Medicaid.

Usted paga un copago de $0.

Exámenes cardiovasculares

Para todas las personas mayores de 20 años, los exámenes cardiovasculares anuales están cubiertos. Los exámenes más frecuentes están cubiertos cuando se determina que son médicamente necesarios. Con cobertura para los servicios prestados que excedan los límites de la Parte B de Medicare.


Servicios quiroprácticos

Con cobertura para la manipulación de la columna vertebral, así como ciertos servicios, como servicios de laboratorio clínico; ciertos suministros médicos; equipo médico duradero; ortesis prefabricadas; servicios de terapia física; y servicios de radiodiagnóstico. Con cobertura para los servicios prestados que excedan los límites de la Parte B de Medicare.


Estudios clínicos

Con cobertura, incluyendo la cobertura para los servicios prestados que excedan los límites de las Partes A y B de Medicare.




Examen colorrectal

Cubre los gastos incurridos en la realización de exámenes de detección de cáncer colorrectal a intervalos regulares para beneficiarios mayores de 50 años y para aquellos de cualquier edad que se consideren con factores de alto riesgo de cáncer colorrectal. Cobertura ilimitada disponible para servicios médicamente necesarios que excedan los límites de las Partes A y B de Medicare.


Servicios dentales

Incluyen servicios preventivos, periodontales, protésicos, de diagnóstico, de restauración, de endodoncia y de cirugía bucal y maxilofacial, incluyendo exámenes dentales de rutina, limpiezas, radiografías dentales, empastes dentales, dentaduras postizas y prostodoncia fija. La cobertura se extiende más allá de los límites de las Partes A y B de Medicare.


Suministros para la diabetes

Con cobertura para glucómetros, tiras para medir la glucosa, insulina, dispositivos para facilitar la inyección, jeringas, bombas de insulina, dispositivos para la infusión de insulina y agentes orales para el control de la glucosa en la sangre. Con cobertura para plantillas o zapatos terapéuticos para quienes tienen enfermedad del pie diabético. Las plantillas o los zapatos los debe recetar un podiatra (u otro médico calificado) y proporcionar un podiatra, ortopedista, protésico o pedortista. Cobertura para suministros para la diabetes que excedan los límites de las Partes A y B de Medicare.


Pruebas y control de la diabetes

Con cobertura para exámenes de la vista anuales para detectar la retinopatía diabética, y exámenes de los pies cada seis meses para miembros con neuropatía periférica diabética y pérdida de la sensibilidad protectora. Con cobertura más allá de los límites de la Parte B de Medicare.




Exámenes periódicos de detección, diagnóstico y tratamiento temprano

La cobertura incluye, entre otros servicios, cuidado del niño sano, exámenes preventivos, exámenes médicos, exámenes y servicios de la vista y la audición, vacunas, pruebas de detección de plomo y servicios de enfermería privada. Los servicios de enfermería privada están cubiertos para los beneficiarios que reúnen los requisitos para estos exámenes y tienen menos de 21 años de edad, viven en la comunidad y su condición de salud y plan de tratamiento justifican la necesidad. La cobertura se extiende más allá de los límites de cobertura de Medicare para los servicios similares.


Servicios y suministros de planificación familiar

Los servicios cubiertos incluyen la revisión del historial médico y un examen físico (incluyendo el examen pélvico y de mama), pruebas de diagnóstico y de laboratorio, medicamentos y productos biológicos, suministros y dispositivos médicos (incluyendo paquetes de prueba de embarazo, condones, diafragmas, y secciones de Depo-Provera y otros suministros y dispositivos anticonceptivos), asesoramiento, supervisión médica continua, continuidad de los cuidados y asesoramiento genético. Con cobertura para los servicios prestados que excedan los límites de la Parte B de Medicare.

*Excepciones: Los servicios relacionados principalmente con el diagnóstico y tratamiento de la infertilidad no están cubiertos.


Centros de salud aprobados por el gobierno federal

Incluyen servicios de cuidado primario y para pacientes ambulatorios en organizaciones basadas en la comunidad.

Con cobertura para los servicios prestados que excedan los límites de la Parte B de Medicare.


Cuidado de los pies de rutina

El tratamiento de los pies que generalmente se considera preventivo, es decir, el corte o la extracción de callos, verrugas, callosidades o uñas.


Servicios de audición

Los aparatos auditivos y exámenes para ajustar los aparatos auditivos están cubiertos.




Servicios de cuidado de la salud a domicilio

La cobertura incluye servicios de enfermería a cargo de una enfermera graduada o enfermera de práctica con licencia; servicio de un auxiliar de cuidado de la salud a domicilio; suministros y equipos médicos, y aparatos aptos para uso hogareño; servicios de audiología; terapia física; patología del habla y del lenguaje; y terapia ocupacional. Los servicios de agencia de cuidado de la salud a domicilio los debe prestar una agencia que tenga una licencia a través del Departamento de Salud como agencia de cuidado de la salud a domicilio y que reúna los requisitos de participación en Medicare. Con cobertura para los servicios prestados que excedan los límites de las Partes A y B de Medicare.


Centro de cuidados paliativos

Con cobertura en la comunidad, así como en instalaciones institucionales. Los servicios de habitación y alimentos están incluidos solamente cuando los servicios se prestan en instalaciones institucionales (residencia no privada). La atención en un centro de cuidados paliativos para menores de 21 años de edad cubrirá cuidados paliativos y atención curativa.


Vacunas

Con cobertura para la vacuna antigripal, antineumocócica, contra la hepatitis B y otras vacunas recomendadas para adultos. El calendario de vacunación completo para niños está cubierto como un componente de los exámenes periódicos de detección, diagnóstico y tratamiento temprano. Con cobertura para los servicios prestados que excedan los límites de la Parte B de Medicare.


Salud mental para pacientes hospitalizados

Con cobertura para servicios en un hospital general, en la unidad psiquiátrica de un hospital para casos agudos, en un centro de cuidado a largo plazo, un hospital de acceso a cuidados críticos (que no sean centros psiquiátricos administrados por condado o por el estado).

*Los servicios prestados en una institución psiquiátrica para pacientes hospitalizados (que no sea un hospital para casos agudos) para personas de 21 a 65 años no están cubiertos.


Cuidado médico diurno

Presta servicios preventivos, de diagnóstico, terapéuticos y de rehabilitación bajo supervisión médica y de enfermería en un centro de cuidado para pacientes ambulatorios para cumplir las necesidades de personas con limitaciones físicas o cognitvas con el fin de apoyar su residencia comunitaria.




Servicios y apoyo a largo plazo administrados

Los servicios y apoyo a largo plazo administrados es un programa que proporciona servicios basados en el hogar y la comunidad para miembros que necesitan el nivel de cuidado prestado normalmente en un centro de enfermería y permite que reciban este cuidado en una residencia comunitaria. Los servicios y apoyo a largo plazo administrados incluyen, entre otros: servicios de residencia asistida; terapia física, terapia cognitiva, terapia del habla y terapia ocupacional; entrega de comidas al hogar; modificaciones del hogar (como la instalación de rampas y barras de agarre); modificaciones a vehículos; cuidado diurno social para adultos; y transporte no médico. Los servicios y apoyo a largo plazo administrados están disponibles para los miembros que cumplen ciertos requisitos clínicos y financieros.

Para obtener más información, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía).


Cuidado de salud mental

Después de haberse agotado la cobertura de Medicare, los servicios de salud mental para pacientes hospitalizados están cubiertos a través de las tarifas por servicios de Medicaid en centros psiquiátricos que no sean operados por el estado o el condado. El beneficio para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico de Medicaid se aplica a las personas menores de 21 años o mayores de 65 años. Los servicios para pacientes hospitalizados y los servicios en centros de enfermería están cubiertos para personas mayores de 65 años en una institución para enfermedades mentales. Los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados en camas aprobadas de un hospital general están cubiertos para pacientes de cualquier edad.


Servicios de enfermera partera Usted paga un copago de $0.

Centro de enfermería para cuidado a largo plazo (también conocido como cuidado de “custodia”)

Con cobertura más allá de los límites de beneficios de la Parte A de Medicare. Beneficio ilimitado más allá de los límites cubiertos por Medicare (al menos 180 días, y más si es necesario)


Centro de enfermería (a largo plazo o cuidado de custodia)

Beneficio ilimitado cubierto para quienes reúnen los requisitos del nivel de cuidado de un centro de enfermería.




Cuidado de salud mental para pacientes ambulatorios

Incluye servicios para la salud mental o el abuso de sustancias en instalaciones hospitalarias y comunitarias, así como evaluaciones, referencias y medicamentos recetados para la salud mental y el abuso de sustancias. Otros servicios están cubiertos directamente a través de las tarifas por servicios de Medicaid.


Servicios ambulatorios para el abuso de sustancias

Los costos y la administración del tratamiento de mantenimiento con metadona están cubiertos. Otros servicios están cubiertos a través de las tarifas por servicios de Medicaid.


Hospitalización parcial u hospitalización parcial para casos agudos

Servicio psiquiátrico intensivo y de tiempo limitado para casos agudos cubierto por Medicaid para beneficiarios menores de 21 años o mayores de 65 años prestado como servicio complementario más allá de los límites de la Parte B cubiertos por Medicare.


Pruebas de Papanicolau y exámenes pélvicos

Con cobertura cada 12 meses para todas las mujeres, independientemente del nivel de riesgo determinado para cáncer del cuello uterino o de la vagina.


Asistente de cuidado personal

Con cobertura para los servicios prestados que excedan los límites de beneficios de la Parte B de Medicare. Para los miembros que reciben servicios y apoyo a largo plazo administrados, la organización de cuidado administrado podría aprobar más de 40 horas por semana de servicios de un asistente de cuidado personal.

Servicios de enfermería privada

Cuando tienen autorización, están disponibles para los miembros de hasta 21 años de edad. Este beneficio también está disponible para los miembros de cualquier edad que reciban servicios y apoyo a largo plazo administrados.


Exámenes físicos de rutina anuales

Con cobertura para los servicios prestados que excedan los límites de beneficios de la Parte B de Medicare.




Transporte (de emergencia)

(Ambulancia, unidad móvil de cuidados intensivos)

Con cobertura para los servicios prestados que excedan los límites de beneficios de la Parte B de Medicare.


Servicios de cuidado de la vista

Cubre los servicios médicamente necesarios para la detección y el tratamiento de enfermedades y lesiones en los ojos, incluye un examen completo de la vista una vez por año. Los servicios de un optometrista y aparatos ópticos están cubiertos, incluyendo 1 par de lentes o marcos y lentes de contacto cada 24 meses, ojos artificiales, dispositivos para la visión baja, dispositivos para ejercitar la vista, y lentes intraoculares.


SECCIÓN 3 ¿Qué servicios no están cubiertos por el plan?

Sección 3.1 Servicios que no están cubiertos por el plan (exclusiones)

Esta sección describe los servicios que están “excluidos” de la cobertura de Medicare y, por lo tanto, no están cubiertos por este plan. Si un servicio está “excluido”, significa que este plan no lo cubre. En algunos casos, cubrimos artículos o servicios que están excluidos por Medicare conforme a los beneficios de Medicaid de nuestro plan. Para obtener más información sobre los beneficios de Medicaid, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía).

La tabla de abajo describe algunos servicios y artículos que no están cubiertos por el plan en ningún caso, o que están cubiertos por el plan solamente en casos específicos.

No pagaremos los servicios médicos excluidos que se detallan en la tabla de abajo, salvo en las situaciones específicas descritas. La única excepción es que pagaremos si, en una apelación, se determina que un servicio de la tabla de abajo es un servicio médico que deberíamos haber pagado o que deberíamos haber cubierto debido a su situación específica. (Para obtener más información sobre cómo apelar una decisión que hayamos tomado de no cubrir un servicio médico, consulte la sección 6.3 del capítulo 8 de esta guía).

Todas las exclusiones o limitaciones de los servicios se describen en la “Tabla de beneficios médicos” o en la tabla de abajo.


Servicios que no están cubiertos por Medicare ni por Medicaid

Sin cobertura en ningún caso Con cobertura solo en situaciones específicas

Servicio que no se consideran razonables ni necesarios, de acuerdo con los estándares de Medicare Original.

P Es posible que Medicaid los cubra.

Procedimientos médicos y quirúrgicos, equipos y medicamentos experimentales.

Procedimientos y artículos experimentales son los artículos y procedimientos que, conforme a nuestro plan y Medicare Original, no son generalmente aceptados por la comunidad médica.

P Es posible que Medicare Original los cubra en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o que los cubra nuestro plan.

(Consulte la sección 5 del capítulo 3 para obtener más información sobre los estudios de investigación clínica).

Habitación privada en un hospital.

P Con cobertura solamente cuando es médicamente necesario.

Artículos personales en su habitación del hospital o de un centro de enfermería especializada, como un teléfono o un televisor.

P

Cuidado de enfermería permanente en su hogar.

P

*Cuidado de custodia, que es cuidado brindado en un asilo de convalecencia, centro de cuidados paliativos u otro centro cuando usted no requiere cuidado médico especializado ni cuidado de enfermería especializada.

P (Para obtener más información, consulte la sección 2.2 de este capítulo).

Los servicios domésticos incluyen la ayuda básica en el hogar, entre ellos, trabajos domésticos livianos o preparación de comidas simples.

P (Para obtener más información, consulte la sección 2.2 de este capítulo).




Cargos que cobren sus familiares inmediatos o miembros de su núcleo familiar por su cuidado.

P

Cirugía o procedimientos estéticos.

P• Con cobertura en casos de

lesiones accidentales o para mejorar el funcionamiento de una parte deformada del cuerpo.

• Con cobertura para todas las etapas de la reconstrucción de un seno después de una mastectomía y las necesarias para lograr una apariencia simétrica en el seno no afectado.

Cuidado dental que no es de rutina.

P El cuidado dental necesario para el tratamiento de una enfermedad o lesión puede estar cubierto como cuidado para pacientes hospitalizados o ambulatorios.

Cuidado quiropráctico de rutina. P Con cobertura para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación.

Zapatos ortopédicos. P Si los zapatos forman parte de una abrazadera ortopédica para pierna y están incluidos en el costo de la abrazadera, o los zapatos son para una persona con la enfermedad del pie diabético.

Dispositivos de apoyo para los pies

P Zapatos ortopédicos o terapéuticos para personas con la enfermedad del pie diabético.




Exámenes de la vista de rutina, anteojos, queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia de la vista y otras ayudas para la baja visión.

P Con cobertura para un examen de la vista y un par de anteojos (o lentes de contacto) después de una cirugía de catarata.

(Para obtener más información, consulte la sección 2.2 de este capítulo).

Reversión de procedimientos de esterilización y suministros anticonceptivos sin receta.

P

Servicios de naturopatía (que usan tratamientos alternativos o naturales).

P

Ningún cuidado médico, incluyendo servicios de emergencia, recibido fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

P

Servicio paramédico móvil (sistema artificial avanzado de mantenimiento de vida proporcionado por una entidad de servicios de emergencia, como una unidad de servicios paramédicos, que no proporciona traslado en ambulancia).

P A menos que se cumplan los criterios de Medicare.

Vacunación para viajes al extranjero.

P




Los siguientes servicios y artículos están excluidos de la cobertura conforme al programa de trasplantes:

P• Trasplantes realizados en

un centro de trasplantes no certificado por Medicare.

• Trasplantes de órganos no cubiertos por Medicare.

• Servicios de trasplante, incluyendo los costos del donante, cuando el receptor del trasplante no es un miembro.

• Órganos artificiales o no humanos.

• Transporte de posibles donantes para las pruebas de histocompatibilidad.

• Servicios para los que está disponible el financiamiento del gobierno o de otra cobertura de seguro.

P• Costos de comida y alojamiento,

excepto lo que está cubierto conforme a las reglas de Medicare.

• Trasplantes de médula ósea o de células madre, salvo en caso de tratamiento indicado para un diagnóstico adecuado según se determine específicamente en las reglas de cobertura de Medicare o en la Evidencia de Cobertura.

*El cuidado de custodia es un cuidado personal que no requiere la atención constante de personal médico o paramédico capacitado, por ejemplo, el cuidado que lo ayuda con actividades de la vida diaria, como bañarse o vestirse.

Revisamos periódicamente los nuevos procedimientos, dispositivos y medicamentos para determinar si son seguros y eficaces para los miembros. Los nuevos procedimientos y tecnologías que sean seguros y eficaces reúnen los requisitos para ser servicios cubiertos. Si una nueva tecnología pasa a ser un servicio cubierto, estará sujeta a todos los demás términos y condiciones del plan, incluyendo la necesidad médica y los copagos, coaseguros y deducibles del miembro u otras contribuciones de pago que correspondan.

Al determinar si cubriremos un servicio o no, usamos reglas exclusivas sobre tecnología para analizar nuevos dispositivos, procedimientos y medicamentos, incluyendo los relacionados con la salud del comportamiento o la salud mental. Cuando una necesidad clínica requiere una determinación rápida sobre el uso seguro y eficaz de una nueva tecnología o sobre la nueva aplicación de una tecnología existente para un miembro en particular, uno de nuestros directores médicos toma una determinación sobre la necesidad médica en función de la documentación médica del miembro en particular, el análisis de la evidencia científica publicada y, cuando corresponda, la opinión del profesional o del especialista pertinente con experiencia en esa tecnología.

CAPÍTULO 5Uso de la cobertura del plan para sus

medicamentos recetados de la Parte D

2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 5-1


Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D .... 5-3

Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan ................................................................................................. 5-4

SECCIÓN 2 Surta sus recetas en una farmacia de la red o a través del servicio de la farmacia de medicamentos por correo del plan ................................................................ 5-4

Sección 2.1 Para que sus medicamentos recetados estén cubiertos, use una farmacia de la red ................................................................................. 5-4

Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red ..................................................... 5-4

Sección 2.3 Cómo usar los servicios de la farmacia de medicamentos por correo del plan ......................................................................................................5-5

Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? ... 5-6

Sección 2.5 ¿Cuándo puede usar una farmacia que no esté en la red del plan? ........ 5-7

SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben figurar en la “Lista de Medicamentos” del plan ............ 5-7

Sección 3.1 En la “Lista de Medicamentos” se indican los medicamentos de la Parte D que están cubiertos .................................................................. 5-8

Sección 3.2 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la Lista de Medicamentos? .......................................................................... 5-8

SECCIÓN 4 Existen restricciones a la cobertura de algunos medicamentos ............................ 5-9

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? .......................... 5-9

Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones? ................................................................. 5-9

Sección 4.3 ¿Algunas de estas restricciones se aplican a sus medicamentos? ......... 5-10

SECCIÓN 5 ¿Qué debe hacer si uno de sus medicamentos no tiene la cobertura que usted quisiera? ................................................................................................5-10

Sección 5.1 Hay cosas que puede hacer si su medicamento no tiene la cobertura que usted quisiera ............................................................................... 5-10

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o tiene algún tipo de restricción? ..................... 5-11

CAPÍTULO 5. Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D


SECCIÓN 6 ¿Qué puede hacer si cambia la cobertura de uno de sus medicamentos? ..............5-13

Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar a lo largo del año ................ 5-13

Sección 6.2 ¿Qué sucede si cambia la cobertura de un medicamento que toma actualmente? .................................................................................................... 5-13

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? .............................5-14

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos .......................................... 5-14

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de identificación de miembro del plan cuando surta una receta .......................................................................................................5-15

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de identificación de miembro ................................ 5-15

Sección 8.2 ¿Qué debe hacer si no tiene consigo su tarjeta de identificación de miembro? ................................................................................................5-15

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales ..................5-15

Sección 9.1 ¿Qué sucede si está en un hospital o un centro de enfermería especializada por una estadía que está cubierta por el plan? ............... 5-15

Sección 9.2 ¿Qué sucede si es un residente de un centro de cuidado a largo plazo? ................................................................................................. 5-15

Sección 9.3 ¿Qué sucede si está en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare? ..................................................................................... 5-16

SECCIÓN 10 Programas sobre la administración y la seguridad de los medicamentos ..............5-16

Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de manera segura ................................................................................ 5-17

Sección 10.2 Programas de Administración de Terapia con Medicamentos (MTM) para ayudar a los miembros a manejar sus medicamentos ... 5-17

SECCIÓN 11 Le enviamos un reporte mensual llamado Explicación de Beneficios de la Parte D 5-18


¿Cómo puede obtener información sobre los costos de sus medicamentos? Dado que usted reúne los requisitos de Medicaid, califica para recibir el programa Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos recetados. Como usted recibe el programa de Ayuda Adicional, parte de la información de este documento Evidencia de Cobertura sobre los costos de los medicamentos recetados de la Parte D no se aplican a su caso.

Le enviaremos un folleto separado, llamado Cláusula adicional de la Evidencia de Cobertura para quienes reciben el programa Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos recetados (también conocida como Cláusula Adicional del Subsidio para Personas de Bajos Ingresos [Low Income Subsidy Rider, LIS Rider]), que informa sobre su cobertura de medicamentos. Si no tiene este folleto, llame a Servicio al Cliente y solicítelo. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de esta guía).


Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D

Este capítulo explica las reglas para usar su cobertura de medicamentos de la Parte D.

Además de su cobertura de medicamentos de la Parte D, UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) también cubre algunos medicamentos conforme a los beneficios médicos del plan. A través de la cobertura de beneficios de la Parte A de Medicare, nuestro plan generalmente cubre los medicamentos que usted recibe durante las estadías cubiertas en hospitales o centros de enfermería especializada. A través de la cobertura de beneficios de la Parte B de Medicare, nuestro plan cubre algunos medicamentos para quimioterapia, ciertas inyecciones que se le administran durante una visita al consultorio y los medicamentos que se administran en un centro de diálisis. El capítulo 4 (“Tabla de beneficios médicos, qué está cubierto y qué paga usted”) detalla los beneficios y costos por medicamentos recibidos durante una estadía cubierta en un hospital o un centro de enfermería especializada, así como sus beneficios y costos por medicamentos de la Parte B.

Si usted está en un centro de cuidados paliativos de Medicare, es posible que Medicare Original cubra sus medicamentos. Nuestro plan solamente cubre los servicios y medicamentos de las Partes A, B y D de Medicare que no están relacionados con su pronóstico terminal y condiciones relacionadas y que, por lo tanto, no están cubiertos por el beneficio de cuidados paliativos de Medicare. Para obtener más información, consulte la sección 8.4 (“Qué sucede si está en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare”). Para obtener información sobre la cobertura de cuidados paliativos, consulte la sección “Atención en un centro de cuidados paliativos” del capítulo 4 (“Tabla de beneficios médicos, qué está cubierto y qué paga usted”).

Las siguientes secciones explican la cobertura de sus medicamentos de acuerdo con las reglas de beneficios de la Parte D del plan. La sección 8, “Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales” incluye más información sobre su cobertura de la Parte D y de Medicare Original.


Además de los medicamentos cubiertos por Medicare, usted tiene algunos medicamentos recetados cubiertos por sus beneficios de Medicaid. La Lista de Medicamentos le informa cómo averiguar sobre su cobertura de medicamentos de Medicaid.

Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan

Generalmente, el plan cubrirá sus medicamentos en la medida en que usted siga estas reglas básicas:• La receta se la debe extender un proveedor (un médico, un dentista u otro profesional que receta). • El profesional que receta debe aceptar Medicare o presentar documentación ante los Centros de

Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) que demuestre que reúne los requisitos para extender recetas; de lo contrario, se denegará su reclamo de pago de la Parte D. La próxima vez que llame o visite a un profesional que receta debe preguntarle si cumple estas condiciones. De no ser así, tenga en cuenta que lleva tiempo que el profesional que receta presente los papeles necesarios para que sean procesados.

• Generalmente, usted debe usar una farmacia de la red para surtir su receta. (Consulte la sección 2, “Surta sus recetas en una farmacia de la red o a través del servicio de la farmacia de medicamentos por correo del plan”).

• Su medicamento debe estar en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan (para abreviar, la llamamos “Lista de Medicamentos”). (Consulte la sección 3, “Sus medicamentos deben figurar en la “Lista de Medicamentos” del plan”).

• Su medicamento se debe usar para una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) o que cuenta con el respaldo de ciertos libros de referencia. (Consulte la sección 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada).

SECCIÓN 2 Surta sus recetas en una farmacia de la red o a través del servicio de la farmacia de medicamentos por correo del plan

Sección 2.1 Para que sus medicamentos recetados estén cubiertos, use una farmacia de la red

En la mayoría de los casos, sus medicamentos recetados están cubiertos solo si se surten en farmacias de la red del plan. (Consulte la sección 2.5 para conocer en qué casos cubriremos medicamentos recetados surtidos en farmacias fuera de la red).

Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proporcionarle sus medicamentos recetados cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” se refiere a todos los medicamentos recetados de la Parte D que están cubiertos conforme a la Lista de Medicamentos del plan.

Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red


¿Cómo encontrar una farmacia de la red en su área?Para encontrar una farmacia de la red, puede buscar en su Directorio de Farmacias, visitar nuestro sitio web (www.UHCCommunityPlan.com) o llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía).

Usted puede ir a cualquiera de las farmacias de nuestra red. Si cambia de una farmacia de la red a otra, y necesita un resurtido de un medicamento que toma, puede solicitar que un proveedor le extienda una nueva receta o que transfieran su receta a la nueva farmacia de la red.

¿Qué debe hacer si la farmacia que usa deja la red?Si la farmacia que usa deja la red del plan, deberá encontrar una nueva farmacia que esté en la red. Para encontrar otra farmacia de la red en su área, puede solicitar ayuda a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía) o usar el Directorio de Farmacias. También puede encontrar información en nuestro sitio web, www.UHCCommunityPlan.com.

¿Qué debe hacer si necesita una farmacia especializada?A veces, las recetas se deben surtir en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas incluyen:

• Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar. • Farmacias que suministran medicamentos para residentes de un centro de cuidado a largo plazo. Por lo

general, los centros de cuidado a largo plazo (por ejemplo, un asilo de convalecencia) tienen su propia farmacia. Si usted está en un centro de cuidado a largo plazo, debe asegurarse de poder recibir de rutina sus beneficios de la Parte D a través de nuestra red de farmacias de cuidado a largo plazo, que generalmente es la farmacia que usa el centro de cuidado a largo plazo. Si tiene alguna dificultad para tener acceso a sus beneficios de la Parte D en un centro de cuidado a largo plazo, comuníquese con el Servicio de Cliente.

• Farmacias que prestan servicios para el Programa de Servicio de Salud Indígena, Tribal o Indígena Urbano (no disponible en Puerto Rico). Salvo en casos de emergencia, solo los nativos americanos de Estados Unidos y los nativos de Alaska pueden tener acceso a estas farmacias de nuestra red.

• Farmacias que suministran medicamentos que la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) restringe a ciertos lugares o que requieren un manejo especial, la coordinación de los proveedores o educación para su uso. (Nota: Esta situación es muy poco frecuente).

Para encontrar una farmacia especializada, puede buscar en su Directorio de Farmacias o llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía).

Sección 2.3 Cómo usar los servicios de la farmacia de medicamentos por correo del plan

El servicio de la farmacia de medicamentos por correo de nuestro plan le permite pedir un suministro de hasta 90 días.

Para obtener los formularios de pedido e información sobre el surtido de sus recetas por correo, consulte su Directorio de Farmacias para encontrar las farmacias con servicio de medicamentos por correo de nuestra red. Si usa una farmacia de medicamentos por correo que no esté en la red del plan, su medicamento recetado no estará cubierto.

Generalmente, un pedido a una farmacia de medicamentos por correo llega dentro de los 10 días laborables. No obstante, es posible que en ocasiones su pedido de medicamentos por correo se demore. Si su pedido de medicamentos por correo se retrasa, siga estos pasos:


Si la receta de su medicamento está archivada en su farmacia local, vaya a la farmacia para surtir la receta. Si la receta del medicamento demorado no está archivada en su farmacia local, pídale a su médico que llame al farmacéutico para darle una nueva receta. O bien, su farmacéutico puede llamar al consultorio médico para solicitar la receta. El farmacéutico puede llamar al servicio de ayuda para farmacias al 1-877-889-6510, (TTY) 711, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, si tiene algún problema, pregunta, duda o necesita anular un reclamo por una receta atrasada.

Nuevas recetas que la farmacia recibe directamente del consultorio médico.

La farmacia surtirá automáticamente las nuevas recetas que reciba de proveedores de cuidado de la salud y le enviará los medicamentos sin preguntarle primero a usted si:

• Usted ya usó los servicios de la farmacia de medicamentos por correo con este plan en el pasado o• se suscribió al servicio de envío automático de todas las recetas nuevas recibidas directamente de

proveedores de cuidado de la salud. Usted puede solicitar el envío automático de todas las recetas nuevas, ahora o en cualquier momento, por teléfono o por correo.

Si recibe un medicamento automáticamente por correo que no quiere, y no se comunicaron con usted para ver si lo quería antes de enviarlo, es posible que reúna los requisitos para recibir un reembolso.

Si en el pasado usó una farmacia de medicamentos por correo y no quiere que esa farmacia surta y envíe automáticamente cada nueva receta, comuníquese con nosotros por teléfono o por correo.

Si nunca usó nuestro servicio de envío de medicamentos por correo o si decide dejar de recibir surtidos automáticos de nuevas recetas, la farmacia se comunicará con usted cada vez que reciba una nueva receta de un proveedor de cuidado de la salud para preguntarle si usted desea que se surta y envíe el medicamento inmediatamente. Esto le dará la oportunidad de asegurarse de que la farmacia le entregue el medicamento correcto (incluyendo la concentración, la cantidad y la presentación del medicamento) y, si es necesario, le permitirá cancelar o retrasar el pedido antes de que se lo facturen y envíen. Es importante que responda cada vez que se comuniquen de la farmacia para decirles lo que deben hacer con la nueva receta y evitar demoras en el envío.

Si desea cancelar los envíos automáticos de nuevas recetas recibidas directamente del consultorio de su proveedor de cuidado de la salud, comuníquese con nosotros por teléfono o por correo.

Resurtidos de recetas en la farmacia de medicamentos por correo. Para pedir resurtidos, comuníquese con su farmacia al menos 10 días laborables antes de la fecha en que cree que se le agotarán los medicamentos para asegurarse de que su próximo pedido se envíe a tiempo.

Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo?

El plan ofrece dos maneras de obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de “mantenimiento” de la Lista de Medicamentos de nuestro plan. (Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos que usted toma con regularidad debido a una condición de salud crónica o a largo plazo).

• Algunas farmacias de venta al por menor de nuestra red le permiten obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. El Directorio de Farmacias le indica las farmacias de nuestra red que pueden darle un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. También puede llamar a Servicio al Cliente para obtener más información (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía).


• Para ciertas clases de medicamentos, usted puede usar los servicios de la farmacia de medicamentos por correo de la red del plan. El servicio de la farmacia de medicamentos por correo de nuestro plan le permite pedir un suministro de hasta 90 días. Consulte la sección 2.3 para obtener más información sobre el uso de los servicios de la farmacia de medicamentos por correo.

Sección 2.5 ¿Cuándo puede usar una farmacia que no esté en la red del plan?

Su medicamento recetado puede estar cubierto en ciertas situacionesPor lo general, cubrimos los medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red solo cuando usted no puede usar una farmacia de la red. Si no puede usar una farmacia de la red, a continuación se detallan los casos en los que cubrimos recetas surtidas en una farmacia fuera de la red:

• Medicamentos recetados para una emergencia médicaCubriremos las recetas surtidas en una farmacia fuera de la red si las recetas se relacionan con el cuidado de una emergencia médica o el cuidado requerido de urgencia, si los medicamentos están incluidos en nuestro Formulario sin restricciones y no están excluidos de la cobertura de la Parte D de Medicare.

• Cobertura cuando está de viaje o fuera del área de servicioSi usted toma un medicamento recetado con regularidad y va a realizar un viaje, asegúrese de verificar el suministro del medicamento antes de salir. Cuando sea posible, lleve con usted todos los medicamentos que necesitará. Puede pedir sus medicamentos recetados con anticipación a través de la farmacia con servicio de medicamentos por correo de nuestra red o a través de otras farmacias de la red. Comuníquese con el Servicio al Cliente para averiguar cómo solicitar sus medicamentos recetados con anticipación.Si está viajando dentro de los Estados Unidos y se enferma o se queda sin medicamentos recetados, cubriremos los medicamentos recetados que se surtan en una farmacia fuera de la red si usted sigue todas las demás reglas de cobertura.

• Si no le es posible obtener a tiempo un medicamento cubierto dentro del área de servicio debido a que no hay una farmacia de la red con servicio las 24 horas a una distancia razonable para ir en automóvil.

• Si trata de surtir una receta de un medicamento que habitualmente no se obtiene en una farmacia de venta al por menor cercana o a través de la farmacia de medicamentos por correo de la red (incluyendo medicamentos exclusivos y de alto costo).

• Si necesita un medicamento recetado mientras es paciente en un departamento de emergencias, en el consultorio o en la clínica donde atiende su proveedor, en un centro de cirugía para pacientes ambulatorios o en otro centro para pacientes ambulatorios.

En estos casos, primero comuníquese con el Servicio al Cliente para saber si hay una farmacia de la red cercana. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de esta guía).

¿Cómo solicita un reembolso del plan?Si debe usar una farmacia fuera de la red, por lo general tendrá pagar el costo total en el momento de surtir la receta. Puede solicitarnos el reembolso (en la sección 2.1 del capítulo 6 se explica cómo solicitar un reembolso al plan).

SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben figurar en la “Lista de Medicamentos” del plan


Sección 3.1 En la “Lista de Medicamentos” se indican los medicamentos de la Parte D que están cubiertos

El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). En este documento Evidencia de Cobertura, la llamamos “Lista de Medicamentos” para abreviar.

El plan selecciona los medicamentos de esta lista con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos del plan.

La Lista de Medicamentos incluye los medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare (anteriormente en este capítulo, en la sección 1.1, se explican los medicamentos de la Parte D). Además de los medicamentos cubiertos por Medicare, usted tiene algunos medicamentos recetados cubiertos por sus beneficios de Medicaid. La Lista de Medicamentos le informa cómo averiguar sobre su cobertura de medicamentos de Medicaid.

Generalmente cubriremos un medicamento de la Lista de Medicamentos siempre que usted siga las demás reglas de cobertura que se explican en este capítulo y que el uso del medicamento sea una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que cumple con una de las siguientes condiciones:

• Está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos. (Es decir, la Administración de Medicamentos y Alimentos ha aprobado el medicamento para el diagnóstico o la condición para que se receta).

• —o— cuenta con el respaldo de ciertos libros de referencia. (Estos libros de referencia son American Hospital Formulary Service Drug Information, DRUGDEX Information System y USPDI o sus nuevas ediciones y, para el cáncer, National Comprehensive Cancer Network y Clinical Pharmacology o sus nuevas ediciones).

La Lista de Medicamentos incluye medicamentos genéricos y de marcaUn medicamento genérico es un medicamento recetado que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Generalmente, es tan eficaz como el medicamento de marca y suele costar menos. Existen medicamentos genéricos que pueden sustituir a muchos medicamentos de marca.

¿Qué medicamentos no están en la Lista de Medicamentos?El plan no cubre todos los medicamentos recetados.

• En algunos casos, las leyes no permiten que un plan de Medicare cubra ciertos tipos de medicamentos (para obtener más información sobre este tema, consulte la sección 7.1 de este capítulo).

• En otros casos, nosotros hemos decidido no incluir un medicamento en particular en nuestra Lista de Medicamentos.

Sección 3.2 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la Lista de Medicamentos?

Tiene tres maneras de hacerlo:1. Consultar la Lista de Medicamentos más reciente que le enviamos por correo. Nota: la Lista de Medicamentos

que le enviamos incluye información sobre los medicamentos cubiertos que nuestros miembros usan con mayor frecuencia. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no se incluyen en la Lista de Medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentos no figura en la Lista de Medicamentos, visite nuestro sitio web o comuníquese con el Servicio al Cliente para averiguar si lo cubrimos.


2. Visitar el sitio web del plan (www.UHCCommunityPlan.com). La Lista de Medicamentos del sitio web siempre es la más actual.

3. Llame a Servicio al Cliente para averiguar si un medicamento en particular está en la Lista de Medicamentos o solicite una copia de la lista. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de esta guía).

SECCIÓN 4 Existen restricciones a la cobertura de algunos medicamentos

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?

Para ciertos medicamentos recetados, hay reglas especiales que restringen cómo y cuándo el plan los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos elaboró estas reglas para ayudar a nuestros miembros a usar los medicamentos de la manera más eficaz. Estas reglas especiales también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, de modo que la cobertura de sus medicamentos se mantenga a un costo más accesible.

En general, nuestras reglas lo alientan a obtener un medicamento que sea seguro y eficaz para su condición de salud. Siempre que un medicamento seguro y de menor costo sea médicamente tan eficaz como un medicamento de mayor costo, las reglas del plan están diseñadas para alentar a que usted y su proveedor usen la opción de menor costo. Además, debemos cumplir con las reglas y normas de Medicare con respecto a la cobertura y el costo compartido de medicamentos.

Si hay una restricción para su medicamento, generalmente significa que usted o su proveedor tendrá que tomar medidas adicionales para que cubramos el medicamento. Si desea que anulemos la restricción para usted, deberá usar el proceso de decisión de cobertura y solicitar que hagamos una excepción. Es posible que no aceptemos anular la restricción para usted. (Consulte la sección 7.2 del capítulo 8 para obtener información sobre cómo solicitar excepciones).

Tenga en cuenta que a veces un medicamento puede aparecer más de una vez en nuestra Lista de Medicamentos. Esto se debe a que es posible que se apliquen diferentes restricciones o costos compartidos sobre la base de factores como la concentración, la cantidad o la presentación del medicamento recetado por su proveedor de cuidado de la salud (por ejemplo, 10 mg en vez de 100 mg; uno por día en vez de dos por día; tableta en vez de líquido).

Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones?

Nuestro plan establece diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a usar los medicamentos de la manera más eficaz. Las siguientes secciones le ofrecen más información sobre los tipos de restricciones que usamos para ciertos medicamentos.

Restricción a medicamentos de marca cuando hay una versión genérica disponible

Generalmente, un medicamento “genérico” es tan eficaz como un medicamento de marca y suele costar menos. En la mayoría de los casos, cuando haya una versión genérica disponible de un medicamento de marca, las farmacias de nuestra red le proporcionarán la versión genérica. Habitualmente no cubrimos el medicamento de marca cuando hay una versión genérica disponible. No obstante, si su proveedor nos ha informado el motivo médico por el que el medicamento genérico no será eficaz en su caso O si ha escrito “No substitutions” (Sin sustitución) en su receta de un medicamento de marca O si nos ha informado el motivo por el que ni el medicamento genérico ni otros medicamentos cubiertos indicados para la misma condición serán eficaces para usted, cubriremos el medicamento de marca. (Es posible que su costo compartido sea mayor por el medicamento de marca que por el medicamento genérico).


Obtener la aprobación del plan por anticipado

Para ciertos medicamentos, usted o su proveedor deben obtener la aprobación del plan antes de que aceptemos cubrir un medicamento para usted. Esto se llama “autorización previa”. En ocasiones, el requisito de obtener aprobación con anticipación ayuda a orientar el uso adecuado de ciertos medicamentos. Si no obtiene esta aprobación, es posible que el plan no cubra su medicamento.

Probar primero otro medicamento

Este requisito lo anima a probar medicamentos menos costosos pero igualmente eficaces antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan la misma condición de salud, es posible que el plan le exija que pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no es eficaz para usted, el plan cubrirá el medicamento B. Este requisito de probar primero un medicamento diferente se llama “terapia escalonada”.

Límites de cantidad

Para ciertos medicamentos, podemos limitar la cantidad que se le puede suministrar de un medicamento cada vez que surte la receta. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar solo una píldora por día de cierto medicamento, podemos limitar la cobertura de su medicamento recetado a no más de una píldora por día.

Sección 4.3 ¿Algunas de estas restricciones se aplican a sus medicamentos?

La Lista de Medicamentos del plan incluye información sobre las restricciones antes descritas. Para saber si alguna de estas restricciones se aplica a un medicamento que usted toma o desea tomar, consulte la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más actualizada, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía) o visite nuestro sitio web (www.UHCCommunityPlan.com).

Si hay una restricción para su medicamento, generalmente significa que usted o su proveedor tendrá que tomar medidas adicionales para que cubramos el medicamento. Si hay una restricción al medicamento que usted desea tomar, debe comunicarse con el Servicio al Cliente para saber qué debería hacer usted o su proveedor para obtener cobertura para el medicamento. Si desea que anulemos la restricción para usted, deberá usar el proceso de decisión de cobertura y solicitar que hagamos una excepción. Es posible que no aceptemos anular la restricción para usted. (Consulte la sección 7.2 del capítulo 8 para obtener información sobre cómo solicitar excepciones).

SECCIÓN 5 ¿Qué debe hacer si uno de sus medicamentos no tiene la cobertura que usted quisiera?

Sección 5.1 Hay cosas que puede hacer si su medicamento no tiene la cobertura que usted quisiera

Nuestra intención es que su cobertura de medicamentos le sirva. Sin embargo, es posible que haya un medicamento recetado que usted toma actualmente, o alguno que usted y su proveedor piensen que debería tomar, que no esté en nuestro Formulario o que esté en nuestro Formulario con restricciones. Por ejemplo:

• El medicamento podría no tener ninguna cobertura. O es posible que una versión genérica del medicamento esté cubierta, pero que la versión de marca que usted desea tomar no lo esté.


• El medicamento está cubierto, pero hay reglas o restricciones adicionales para la cobertura de ese medicamento. Según se explica en la sección 4, algunos medicamentos cubiertos por el plan tienen reglas adicionales para restringir su uso. Por ejemplo, se le podría exigir que primero pruebe otro medicamento, para ver si da resultado, antes de otorgar cobertura al medicamento que desea tomar. O puede haber límites en cuanto a la cantidad de medicamento (cantidad de píldoras, etc.) con cobertura durante un período en particular. En algunos casos, es posible que desee que anulemos la restricción para usted.

Usted puede tomar ciertas medidas si uno de sus medicamentos no tiene la cobertura que usted quisiera. • Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si su medicamento tiene alguna

restricción, consulte la sección 5.2 para saber lo que puede hacer.

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o tiene algún tipo de restricción?

Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o tiene algún tipo de restricción, puede hacer lo siguiente:

• Es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento (solo miembros en ciertas situaciones pueden obtener un suministro temporal). De este modo, usted y su proveedor tendrán tiempo para cambiar el medicamento por otro o para presentar una solicitud para que se le cubra el medicamento.

• Puede cambiar el medicamento por otro.• Puede solicitar una excepción y pedir al plan que cubra el medicamento o que elimine las

restricciones a las que está sujeto su medicamento.

Es posible que pueda obtener un suministro temporalEn ciertas circunstancias, el plan puede ofrecerle un suministro temporal de su medicamento si no está en la Lista de Medicamentos o si está sujeto a algún tipo de restricción. De este modo, usted tendrá tiempo de hablar con su proveedor sobre el cambio en la cobertura y determinar qué hacer.

Para poder obtener un suministro temporal, usted debe reunir estos dos requisitos:1. Su cobertura de medicamentos cambia por uno de los siguientes motivos:

• El medicamento que tomaba ya no está en la Lista de Medicamentos del plan.• O bien, el medicamento que tomaba ahora tiene algún tipo de restricción (la sección 4 de este

capítulo explica las restricciones).2. Su situación debe ser una de las que se describen a continuación:

• Miembros que son nuevos o que estuvieron en el plan el año pasado y no están en un centro de cuidado a largo plazo:

• Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan si usted es nuevo y durante los primeros 90 días del año calendario si usted estuvo en el plan el año pasado. Este suministro temporal será para un máximo de 31 días. Si su receta es por menos días, permitiremos varios surtidos para proporcionar hasta un suministro máximo de 31 días del medicamento. La receta se debe surtir en una farmacia de la red.


• Miembros que son nuevos o que estuvieron en el plan el año pasado y residen en un centro de cuidado a largo plazo:Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan si usted es nuevo y durante los primeros 90 días del año calendario si usted estuvo en el plan el año pasado. El suministro total será para un máximo de 98 días según el incremento del suministro. Si su receta es por menos días, permitiremos varios surtidos para proporcionar hasta un suministro máximo de 98 días del medicamento. (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidado a largo plazo podría suministrar el medicamento en cantidades menores por vez para evitar el desperdicio).

• Miembros que han estado en el plan durante más de 90 días, residen en un centro de cuidado a largo plazo y necesitan un suministro de inmediato:Cubriremos un suministro de 31 días de un medicamento en particular, o menos si su receta es por menos días. Esto es adicional al suministro de transición para los residentes de un centro de cuidado a largo plazo descrito anteriormente.

• Miembros actuales con cambios en el nivel de cuidado:Podría haber transiciones no planificadas, como altas del hospital o cambios en el nivel de cuidado, que ocurran después de los primeros 90 días desde que se inscribió como miembro de nuestro plan. Si le recetan un medicamento que no está en nuestro Formulario o sus posibilidades de obtener sus medicamentos son limitadas, tendrá que usar el proceso de excepción del plan. Puede solicitar un suministro de emergencia por única vez de hasta 31 días que le permita tener tiempo para analizar tratamientos alternativos con su médico o solicitar una excepción al formulario.

Para solicitar un suministro temporal, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía).

Mientras esté usando el suministro temporal debe hablar con su proveedor para decidir qué hará cuando se le termine el suministro temporal. Puede cambiar el medicamento por otro cubierto por el plan o solicitar al plan que haga una excepción y cubra su medicamento actual. Las siguientes secciones ofrecen más información sobre estas opciones.

Puede cambiar el medicamento por otro Comience por hablar con su proveedor. Es posible que haya otro medicamento cubierto por el plan que pueda ser tan eficaz como el anterior. Puede llamar a Servicio al Cliente para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma condición de salud. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que podría ser eficaz para usted. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de esta guía).

Puede solicitar una excepciónUsted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción y cubra el medicamento del modo en que usted quisiera. Si su proveedor afirma que existen motivos médicos que justifican su pedido de excepción, ese proveedor puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla. Por ejemplo, puede solicitar al plan que cubra un medicamento aunque no esté en la Lista de Medicamentos del plan. O puede solicitar al plan que haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones.


Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, la sección 7.4 del capítulo 8 explica lo que se debe hacer. Describe los procedimientos y plazos establecidos por Medicare para garantizar que su solicitud se tramite de manera justa y oportuna.

SECCIÓN 6 ¿Qué puede hacer si cambia la cobertura de uno de sus medicamentos?

Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar a lo largo del año

La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos tiene lugar al comienzo de cada año (1 de enero). Sin embargo, durante el año, el plan podría hacer cambios en la Lista de Medicamentos. Por ejemplo, el plan podría:

• Agregar o quitar medicamentos en la Lista de Medicamentos. Aparecen nuevos medicamentos, incluso nuevos medicamentos genéricos. Quizá el gobierno ha autorizado un nuevo uso de un medicamento existente. En ocasiones, se retira un medicamento del mercado y decidimos no cubrirlo. O podríamos quitar un medicamento de la lista porque se descubre que no es eficaz.

• Agregar o quitar una restricción a la cobertura de un medicamento (para obtener más información sobre las restricciones a la cobertura, consulte la sección 4 de este capítulo).

• Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico.

En casi todos los casos, debemos contar con la aprobación de Medicare para los cambios que hacemos en la Lista de Medicamentos del plan.

Sección 6.2 ¿Qué sucede si cambia la cobertura de un medicamento que toma actualmente?

¿Cómo se enterará si hubo un cambio en la cobertura de su medicamento?Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que toma actualmente, el plan le enviará un aviso para informarle. Normalmente, se lo haremos saber con al menos 60 días de anticipación

De vez en cuando, se retira repentinamente un medicamento del mercado porque se descubre que no es seguro o por otros motivos. Si esto sucede, el plan quitará el medicamento inmediatamente de la Lista de Medicamentos. Le informaremos de este cambio de inmediato. Su proveedor también se enterará de este cambio y podrá ver con usted qué otro medicamento puede usar para su condición.

¿Los cambios en su cobertura de medicamentos le afectan de inmediato?Si alguno de los siguientes tipos de cambios afecta a un medicamento que usted toma, el cambio no le afectará hasta el 1 de enero del año siguiente si usted permanece en el plan:

• Si establecemos una nueva restricción al uso del medicamento.• Si quitamos su medicamento de la Lista de Medicamentos, pero no porque haya sido retirado

repentinamente del mercado o porque haya sido reemplazado por un nuevo medicamento genérico.

Si se produce alguno de estos cambios en relación con un medicamento que usted toma, el cambio no afectará su uso hasta el 1 de enero del próximo año. Hasta esa fecha, usted probablemente no notará ninguna restricción adicional a su uso del medicamento. Sin embargo, los cambios le afectarán a partir del 1 de enero del año siguiente.


En algunos casos, es posible que la cobertura de su medicamento cambie antes del 1 de enero. Por ejemplo:• Si un medicamento de marca que toma actualmente es reemplazado por un nuevo medicamento

genérico, el plan debe avisarle con al menos 60 días de anticipación o darle un resurtido de 60 días de su medicamento de marca en una farmacia de la red.

Durante este período de 60 días, usted deberá hablar con su proveedor para cambiar el medicamento por uno genérico u otro medicamento que cubramos. O usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción y siga cubriendo su medicamento de marca. Para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el capítulo 8 (“Qué puede hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]”).

• Nuevamente, si se retira repentinamente del mercado un medicamento porque se descubre que no es seguro o por otros motivos, el plan lo quitará inmediatamente de la Lista de Medicamentos. Le informaremos de este cambio de inmediato.

Su proveedor también se enterará de este cambio y podrá ver con usted qué otro medicamento puede usar para su condición.

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan?

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos

Esta sección explica los tipos de medicamentos recetados que están “excluidos”. Esto significa que Medicare no paga estos medicamentos.

No pagaremos los medicamentos que se detallan en esta sección. Existe una sola excepción: Si, en una apelación, se determina que el medicamento solicitado es un medicamento que no está excluido conforme a la Parte D y que por su situación específica deberíamos haberlo pagado o cubierto. (Para obtener más información sobre cómo apelar una decisión que hayamos tomado de no cubrir un medicamento, consulte la sección 7.5 del capítulo 8 de esta guía).

A continuación se describen tres reglas sobre los medicamentos que los planes de medicamentos de Medicare no cubrirán conforme a la Parte D:

• La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que podría estar cubierto por la Parte A o la Parte B de Medicare.

• Nuestro plan no puede cubrir un medicamento que se compre fuera de los Estados Unidos y sus territorios.• Nuestro plan por lo general no puede cubrir un uso de medicamento no aprobado. Un “uso de

medicamento no aprobado” es cualquier uso que se le dé al medicamento diferente de los usos indicados en la etiqueta del medicamento como aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos.

Por lo general, la cobertura para el “uso de medicamento no aprobado” se permite solo cuando el uso tiene el respaldo de ciertos libros de referencia. Estos libros de referencia son American Hospital Formulary Service Drug Information, DRUGDEX Information System y, para el cáncer, National Comprehensive Cancer Network y Clinical Pharmacology o sus nuevas ediciones. Si el uso no tiene el respaldo de ninguno de estos libros de referencia, nuestro plan no puede cubrir el “uso de medicamento no aprobado”.


Además, por ley, Medicare no cubre las siguientes categorías de medicamentos. Sin embargo, usted puede tener cubiertos algunos de estos medicamentos por su cobertura de medicamentos de Medicaid.

• Medicamentos que se usan para estimular la fertilidad• Medicamentos que se usan para aliviar los síntomas de la tos y el resfrío• Medicamentos que se usan con fines estéticos o para estimular el crecimiento del cabello• Vitaminas y productos minerales recetados, excepto vitaminas prenatales y preparaciones de flúor• Medicamentos que se usan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, como Viagra,

Cialis, Levitra y Caverject• Medicamentos que se usan para tratar la anorexia, para bajar o subir de peso• Medicamentos para pacientes ambulatorios para los que el fabricante requiere que se compren pruebas

o se contraten servicios de control exclusivamente del fabricante como condición para la venta

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de identificación de miembro del plan cuando surta una receta

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de identificación de miembro

Para surtir su receta, muestre la tarjeta de identificación de miembro de su plan en la farmacia de la red que elija. Cuando muestre su tarjeta de identificación de miembro del plan, la farmacia de la red facturará automáticamente al plan su medicamento recetado cubierto.

Sección 8.2 ¿Qué debe hacer si no tiene consigo su tarjeta de identificación de miembro?

Si no tiene la tarjeta de identificación de miembro con usted cuando surta su receta, solicite a la farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria.

Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que usted tenga que pagar el costo total del medicamento recetado cuando lo retire. (Luego puede solicitarnos el reembolso. Consulte la sección 2.1 del capítulo 6 para obtener información sobre cómo solicitar un reembolso al plan).

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales

Sección 9.1 ¿Qué sucede si está en un hospital o un centro de enfermería especializada por una estadía que está cubierta por el plan?

Si es admitido en un hospital o un centro de enfermería especializada por una estadía cubierta por el plan, en general cubriremos el costo de sus medicamentos recetados durante su estadía. Cuando abandone el hospital o el centro de enfermería especializada, el plan cubrirá los medicamentos siempre que cumplan todas las reglas de cobertura. Consulte las partes anteriores de esta sección que indican las reglas para obtener cobertura de medicamentos.

Sección 9.2 ¿Qué sucede si es un residente de un centro de cuidado a largo plazo?


Generalmente, un centro de cuidado a largo plazo (como un asilo de convalecencia) tiene su propia farmacia, o una farmacia que suministra los medicamentos a todos sus residentes. Si usted es un residente en un centro de cuidado a largo plazo, puede obtener sus medicamentos recetados a través de la farmacia del centro siempre que la farmacia forme parte de nuestra red.

Consulte el Directorio de Farmacias para averiguar si la farmacia de su centro de cuidado a largo plazo forma parte de nuestra red. Si no forma parte de nuestra red o si necesita más información, comuníquese con el Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía).

¿Qué sucede si usted es un residente de un centro de cuidado a largo plazo y se hace miembro del plan?Si necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos o que tiene algún tipo de restricción, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía. El suministro total será para un máximo de 98 días según el incremento del suministro, o menos si su receta es por menos días. (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidado a largo plazo podría suministrar el medicamento en cantidades menores por vez para evitar el desperdicio). Si usted es miembro del plan desde hace más de 90 días y necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos, o si el plan tiene una restricción a la cobertura del medicamento, cubriremos un suministro de 31 días, o menos si su receta es por menos días.

Mientras esté usando el suministro temporal debe hablar con su proveedor para decidir qué hará cuando se le termine el suministro temporal. Es posible que haya otro medicamento cubierto por el plan que pueda ser tan eficaz como el anterior. O usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción y cubra el medicamento del modo en que usted quisiera. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, en la sección 7.4 del capítulo 8 se explica lo que deben hacer.

Sección 9.3 ¿Qué sucede si está en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare?

Los medicamentos nunca están cubiertos por el centro de cuidados paliativos y nuestro plan al mismo tiempo. Si usted está inscrito en un centro de cuidados paliativos de Medicare y necesita un medicamento contra las náuseas, un laxante, un analgésico o un ansiolítico que no está cubierto por su centro porque no está relacionado con su enfermedad terminal ni condiciones relacionadas, nuestro plan debe recibir una notificación, ya sea del profesional que receta o de su proveedor de cuidados paliativos, que indique que el medicamento no está relacionado para que nuestro plan pueda cubrir el medicamento. Para evitar demoras en la obtención de medicamentos no relacionados que deberían estar cubiertos por nuestro plan, puede solicitar al profesional que receta o al proveedor de cuidados paliativos que se aseguren de que tengamos la notificación de que el medicamento no está relacionado antes de que usted pida a una farmacia que surta su receta.

En caso de que usted revoque su elección de centro de cuidados paliativos o que sea dado de alta del centro de cuidados paliativos, nuestro plan debe cubrir todos sus medicamentos. Para evitar demoras en una farmacia cuando finalice su beneficio de centro de cuidados paliativos de Medicare, debe presentar documentación ante la farmacia para verificar su revocación o alta del centro. Consulte las partes anteriores de esta sección que indican las reglas para obtener cobertura de medicamentos de la Parte D.

SECCIÓN 10 Programas sobre la administración y la seguridad de los medicamentos


Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de manera segura

Realizamos revisiones del uso de medicamentos de nuestros miembros para ayudar a garantizar que reciban el cuidado adecuado y de manera segura. Estas revisiones son muy importantes para los miembros que tienen más de un proveedor que les receta medicamentos.

Realizamos una revisión cada vez que usted surte una receta. También revisamos nuestros registros periódicamente. En estas revisiones buscamos problemas potenciales como:

• Posibles errores con los medicamentos• Medicamentos que quizás no sean necesarios porque está tomando otro medicamento para tratar

la misma condición de salud• Medicamentos que tal vez no sean seguros o apropiados para su edad o sexo• Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían hacerle daño si se toman al mismo tiempo• Recetas de medicamentos que tienen ingredientes a los que usted es alérgico• Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que toma

Si identificamos un posible problema en su uso de los medicamentos, hablaremos con su proveedor para corregirlo.

Sección 10.2 Programas de Administración de Terapia con Medicamentos (MTM) para ayudar a los miembros a manejar sus medicamentos

Tenemos un programa que puede ayudar a los miembros que tienen necesidades complejas de salud. Por ejemplo, algunos miembros tienen varias condiciones de salud, toman muchos medicamentos a la vez y tienen costos altos de medicamentos.

Este programa es voluntario y gratis para los miembros. Un equipo de farmacéuticos y médicos elaboró el programa para nosotros. Este programa puede asegurar que nuestros miembros aprovechen al máximo los medicamentos que toman. Nuestro programa se llama Programa de Administración de Terapia con Medicamentos (Medication Therapy Management, MTM). Algunos miembros que toman medicamentos para diferentes condiciones de salud podrían recibir servicios a través de este programa. Un farmacéutico u otro profesional de la salud harán una revisión completa de todos sus medicamentos. Usted puede hablar sobre cuál es la mejor manera de tomar sus medicamentos, cuáles son sus costos y sobre cualquier problema o pregunta que tenga con respecto a sus medicamento recetados y sin receta. Recibirá un resumen escrito de esta conversación. El resumen tiene un plan de acción de medicamentos que le recomienda lo que puede hacer para aprovechar al máximo sus medicamentos, con espacio para que tome notas o escriba alguna pregunta para hacerle al profesional en la próxima conversación. También recibirá una lista de medicamentos personal que incluirá todos los medicamentos que usted toma y por qué los toma.

Sería conveniente que le realicen una revisión de medicamentos antes de su consulta de “bienestar” anual, para que pueda hablar con su médico sobre su plan de acción y lista de medicamentos. Llévelos a la consulta con su médico o téngalos consigo en cualquier momento en que hable con sus médicos, farmacéuticos y otros proveedores de cuidado de la salud. Además, mantenga consigo su lista de medicamentos (por ejemplo, junto con su identificación) en caso de que vaya al hospital o a la sala de emergencias.


Si tenemos un programa que se ajuste a sus necesidades, lo inscribiremos automáticamente y le enviaremos la información pertinente. Si decide no participar, notifíquenos y lo retiraremos del programa. Si tiene preguntas sobre estos programas, comuníquese con el Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía).

SECCIÓN 11 Le enviamos un reporte mensual llamado Explicación de Beneficios de la Parte D

Nuestro plan lleva un registro de los costos de sus medicamentos recetados cuando surte o resurte recetas en la farmacia. En particular, llevamos un registro del “total de gastos en medicamentos”. Esta es la cantidad que otros pagan en su nombre, más la cantidad pagada por el plan.

Nuestro plan preparará un reporte escrito llamado Explicación de Beneficios de la Parte D cuando usted haya surtido una o más recetas a través del plan durante el mes anterior. Incluye:

• Información de ese mes. Este reporte le brinda los detalles de pago de las recetas que ha surtido en el mes anterior. Indica el total de gastos en medicamentos, lo que pagó el plan y lo que pagaron otras personas en su nombre.

• Totales del año desde el 1 de enero. Esto se llama información “del año hasta la fecha”. Indica el total de gastos en medicamentos y el pago total de sus medicamentos desde que comenzó el año.

Ayúdenos a mantener su información de pagos de medicamentos actualizada.

Para llevar la cuenta de los gastos en medicamentos y de los pagos que usted realiza por sus medicamentos, usamos registros que obtenemos de las farmacias. Esto es lo que puede hacer para ayudarnos a mantener su información correcta y actualizada:

• Muestre su tarjeta de identificación de miembro cuando le surtan una receta. Para asegurarse de que estemos al tanto de los medicamentos recetados que surte, muestre su tarjeta de identificación de miembro del plan cada vez que surta una receta.

• Envíenos la información sobre los pagos que otros hayan realizado por usted. También se debe llevar un registro de los pagos realizados por otras personas y organizaciones. Por ejemplo, un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica, un Programa de Ayuda de Medicamentos para el Sida, el Servicio de Salud Indígena y la mayoría de las organizaciones de beneficencia. Debe llevar un registro de estos pagos y enviárnoslos para que podamos hacer un seguimiento.

• Lea el reporte escrito que le enviamos. Cuando reciba una Explicación de Beneficios de la Parte D por correo, examínela para verificar que la información sea correcta y esté completa. Si piensa que falta algo en el reporte o si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía). Asegúrese de guardar estos reportes, ya que son un registro importante de sus gastos de medicamentos.

CAPÍTULO 6Cómo pedirnos que paguemos una factura

que recibió por servicios médicos y otros servicios o medicamentos cubiertos

2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) Capítulo 6: Cómo pedirnos que paguemos una factura que recibió por servicios médicos y otros servicios o medicamentos cubiertos 6-1

SECCIÓN 1 Situaciones en las que nos debe pedir que paguemos sus servicios o medicamentos cubiertos................................................................................... 6-2

Sección 1.1 Si usted paga sus servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una factura, puede solicitarnos que le devolvamos el dinero ................. 6-2

SECCIÓN 2 Cómo pedirnos que le devolvamos el dinero o que paguemos una factura que recibió ...................................................................................................... 6-4

Sección 2.1 Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago ...................................... 6-4

SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y diremos que sí o que no ........................... 6-4

Sección 3.1 Verificamos si debemos cubrir el servicio o medicamento ................... 6-4

Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos el cuidado médico o el medicamento, usted puede presentar una apelación ............................. 6-5

CAPÍTULO 6: Cómo pedirnos que paguemos una factura que recibió por servicios médicos y otros servicios o medicamentos cubiertos


SECCIÓN 1 Situaciones en las que nos debe pedir que paguemos sus servicios o medicamentos cubiertos

Sección 1.1 Si usted paga sus servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una factura, puede solicitarnos que le devolvamos el dinero

Nuestra red de proveedores factura sus servicios y medicamentos cubiertos directamente al plan, por lo tanto, usted no debería recibir una factura por servicios o medicamentos cubiertos. Si le envían una factura por cuidado médico o medicamentos que recibió, debe enviarnos esa factura para que podamos pagarla. Cuando nos envíe la factura, la revisaremos y decidiremos si se deben cubrir los servicios. Si decidimos que debemos cubrirlo, le pagaremos al proveedor directamente.

Si usted ya pagó los servicios o los medicamentos cubiertos por el plan, puede solicitar a nuestro plan que le devuelva lo que usted pagó (esto se suele llamar “reembolso”). Usted tiene derecho a que nuestro plan le haga un reembolso cada vez que haya pagado servicios médicos o medicamentos que están cubiertos por nuestro plan. Cuando nos envíe la factura que usted ya pagó, la revisaremos y decidiremos si se deben cubrir los servicios o medicamentos. Si decidimos que se deben cubrir, le reembolsaremos los servicios o medicamentos.

Los siguientes son ejemplos de situaciones en las que puede ser necesario que le solicite a nuestro plan un reembolso o que pague una factura que usted ha recibido:

1. Cuando haya recibido cuidado de emergencia o cuidado médico requerido de urgencia de un proveedor que no está en la red de nuestro plan

Puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor, independientemente de que el proveedor forme parte de nuestra red o no. Cuando reciba cuidado de emergencia o servicios requeridos de urgencia de un proveedor que no forme parte de nuestra red, debe pedir al proveedor que facture al plan. • Si usted paga la cantidad total en el momento de recibir el cuidado, debe solicitarnos que le hagamos

un reembolso. Envíenos la factura, junto con la documentación de los pagos que haya realizado.• En ocasiones, es posible que reciba una factura de un proveedor en la que se le solicita un pago

que usted considera que no debe. Envíenos esa factura, junto con la documentación de los pagos que ya haya realizado.

Si le debemos algo al proveedor, le pagaremos directamente a él. Si usted ya pagó el servicio, se lo reembolsaremos.

2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted piensa que no le corresponde pagar

Los proveedores de la red deben facturar directamente al plan. Pero, en ocasiones, pueden cometer un error y solicitarle a usted que pague.• Cada vez que reciba una factura de un proveedor de la red, envíenos la factura. Nos

comunicaremos directamente con el proveedor y resolveremos el problema de facturación. • Si usted ya pagó una factura de un proveedor de la red, envíenos la factura junto con la

documentación del pago que haya hecho. Debe pedirnos que le devolvamos el dinero.


3. Si su inscripción en nuestro plan fue retroactiva

En ocasiones, la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactiva significa que ya ha pasado el primer día de su inscripción. Es posible que la fecha de inscripción sea incluso del año anterior).

Si su inscripción en nuestro plan fue retroactiva y usted tuvo gastos directos de su bolsillo por cualquiera de sus servicios o medicamentos cubiertos después de su fecha de inscripción, puede solicitarnos que le hagamos un reembolso. Deberá presentarnos los documentos necesarios para que procesemos el reembolso. Comuníquese con el Servicio al Cliente para obtener información adicional sobre cómo solicitarnos el reembolso y las fechas límite para presentar su solicitud. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de esta guía).4. Cuando usa una farmacia fuera de la red para surtir una receta

Si va a una farmacia fuera de la red e intenta usar su tarjeta de identificación de miembro para surtir una receta, es posible que la farmacia no nos pueda enviar el reclamo directamente. Cuando esto ocurra, usted deberá pagar el costo total de su medicamento recetado. (Cubrimos las recetas que se surten en farmacias fuera de la red solo en algunas situaciones especiales. Para obtener más información, consulte la sección 2.5 del capítulo 5). Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite el reembolso.

5. Cuando paga el costo total de un medicamento recetado porque no lleva su tarjeta de identificación de miembro del plan con usted

Si no lleva consigo su tarjeta de identificación de miembro del plan, puede solicitar a la farmacia que llame al plan o que consulte su información de inscripción en el plan. Sin embargo, si la farmacia no puede obtener la información de inscripción que necesitan de inmediato, es posible que usted deba pagar el costo total de su medicamento recetado. Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite el reembolso.

6. Cuando paga el costo total de un medicamento recetado en otras situaciones

Es posible que deba pagar el costo total de la receta porque descubre que por alguna razón el medicamento no está cubierto. • Por ejemplo, puede suceder que el medicamento no esté en la Lista de Medicamentos Cubiertos

(Formulario) del plan; o que esté sujeto a un requisito o una restricción que usted desconocía o que usted piensa que no debería aplicarse a su caso. Si decide obtener el medicamento de inmediato, es posible que deba pagar el costo total del medicamento.

• Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite el reembolso. En algunos casos, es posible que su médico deba proporcionarnos más información para que le reembolsemos lo que usted pagó por el medicamento.

Cuando nos envíe una solicitud de pago, revisaremos su solicitud y decidiremos si el servicio o el medicamento deberían estar cubiertos. A esto se le dice tomar una “decisión de cobertura”. Si decidimos que se debe cubrir, pagaremos el servicio o medicamento. Si denegamos su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. El capítulo 8 de esta guía (“Qué puede hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]”) tiene información sobre cómo presentar una apelación.


SECCIÓN 2 Cómo pedirnos que le devolvamos el dinero o que paguemos una factura que recibió

Sección 2.1 Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago

Envíenos su solicitud de pago junto con su factura y la documentación del pago que hizo. Es conveniente que haga una copia de su factura y los recibos para sus archivos.

Envíe por correo su solicitud de pago junto con las facturas o los recibos que tenga a esta dirección:

Solicitudes de pago por medicamentos recetados de la Parte D UnitedHealthcare PO Box 5250 Kingston, NY 12402-5250

Solicitudes por reclamos médicos de pago UnitedHealthcare PO Box 5250 Kingston, NY 12402-5250

Debe presentarnos su reclamo (médico) de pago de la Parte C dentro de los 12 meses a partir de la fecha en que recibió el servicio, artículo o medicamento de la Parte B.

Debe presentarnos su reclamo de pago (de medicamentos recetados) de la Parte D dentro de los 36 días a partir de la fecha en que recibió el servicio, artículo o medicamento.

Si tiene preguntas, comuníquese con el Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía). Si recibe facturas y no sabe qué hacer con ellas, podemos ayudarle. También puede llamar si desea darnos más información sobre una solicitud de pago que ya nos ha enviado.

SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y diremos que sí o que no

Sección 3.1 Verificamos si debemos cubrir el servicio o medicamento

Cuando recibamos su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos que nos dé alguna información adicional. De lo contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión de cobertura.

• Si decidimos que el cuidado médico o el medicamento están cubiertos y usted siguió todas las reglas correspondientes para obtener el cuidado o el medicamento, pagaremos el servicio. Si ya pagó el servicio o el medicamento, le enviaremos su reembolso por correo. Si usted aún no pagó el servicio o el medicamento, le enviaremos el pago directamente al proveedor. (El capítulo 3 explica las reglas que usted debe seguir para que sus servicios médicos estén cubiertos. El capítulo 5 explica las reglas que usted debe seguir para que sus medicamentos recetados de la Parte D estén cubiertos).

• Si decidimos que el cuidado médico o el medicamento no están cubiertos, o si usted no siguió todas las reglas, no pagaremos el cuidado o el medicamento. En cambio, le enviaremos una carta que explica los motivos por los que no le enviamos el pago que solicitó y los derechos que usted tiene de apelar esa decisión.


Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos el cuidado médico o el medicamento, usted puede presentar una apelación

Si piensa que nos hemos equivocado al denegar su solicitud de pago o si no está de acuerdo con la cantidad que decidimos pagar, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación significa que nos solicita que cambiemos la decisión que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.

Para ver detalles sobre cómo presentar esta apelación, consulte el capítulo 8 de esta guía (“Qué puede hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]”). El proceso de apelación es un proceso formal con procedimientos detallados y plazos importantes. Si nunca presentó una apelación, le será útil comenzar por leer la sección 5 del capítulo 8. La sección 5 es una sección introductoria que explica el proceso de las decisiones de cobertura y apelaciones y ofrece definiciones de términos como “apelación”. Luego de leer la sección 5, puede ir a la sección del capítulo 8 en la que se explica lo que debe hacer para su situación:

• Si desea presentar una apelación relacionada con el reembolso de un servicio médico, consulte la sección 6.3 del capítulo 8.

• Si desea presentar una apelación relacionada con el reembolso de un medicamento, consulte la sección 7.5 del capítulo 8.

CAPÍTULO 7Sus derechos y responsabilidades

2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) Capítulo 7: Sus derechos y responsabilidades 7-1

SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan ........................ 7-2

Sección 1.1 Usted tiene derecho a recibir información sobre la organización, sus servicios, sus profesionales y proveedores, y los derechos y responsabilidades de los miembros. Debemos proporcionar la información de una manera que a usted le sea conveniente (en idiomas distintos al inglés, en braille, en letra grande u otros formatos alternativos, etc.) .................................................................... 7-2

Sección 1.2 Usted tiene derecho a que se lo trate con respeto y que se reconozca su dignidad y su derecho a la privacidad Debemos tratarlo de manera justa y con respeto en todo momento ...................................... 7-2

Sección 1.3 Debemos garantizar que usted tenga acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos .................................................................... 7-2

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información de salud personal .. 7-3

Sección 1.5 Debemos brindarle información sobre el plan, la red de proveedores y los servicios cubiertos....................................................................... 7-16

Sección 1.6 Usted tiene derecho a participar, junto con los profesionales, en la toma de decisiones sobre el cuidado de su salud. Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su cuidado y a que tenga una conversación sincera sobre las opciones de tratamiento apropiadas o médicamente necesarias para sus condiciones, independientemente del costo o la cobertura de beneficios. ................................................................................................7-17

Sección 1.7 Usted tiene derecho a expresar quejas o apelaciones sobre la organización o el cuidado que esta proporciona. Tiene derecho a presentar quejas y solicitarnos que reconsideremos decisiones que hemos tomado ............ 7-18

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si cree que lo están tratando injustamente o que no se respetan sus derechos? ............................................................... 7-19

Sección 1.9 Usted tiene derecho a hacer recomendaciones en relación con la regla de la organización sobre los derechos y responsabilidades de los miembros. Cómo obtener más información sobre sus derechos .... 7-19

SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan ..........................7-20

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? ..................................................... 7-20

CAPÍTULO 7. Sus derechos y responsabilidades


SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan

Sección 1.1 Usted tiene derecho a recibir información sobre la organización, sus servicios, sus profesionales y proveedores, y los derechos y responsabilidades de los miembros. Debemos proporcionar la información de una manera que a usted le sea conveniente (en idiomas distintos al inglés, en braille, en letra grande u otros formatos alternativos, etc.)

Para recibir la información de una manera que le sea conveniente, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía).

Nuestro plan cuenta con personas y servicios gratuitos de intérpretes de idiomas para responder las preguntas de los miembros que no hablan inglés. This information is available for free in other languages. También podemos brindarle información en braille, letra grande u otro formato alternativo si fuera necesario. Si usted reúne los requisitos de Medicare debido a una discapacidad, se nos exige que le suministremos la información sobre los beneficios del plan de modo accesible y adecuado para usted. Para recibir la información de una manera que le sea conveniente, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía).

Si tiene alguna dificultad para obtener información de nuestro plan debido a problemas relacionados con el idioma o una discapacidad, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y comuníqueles que quiere presentar una queja. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 1.2 Usted tiene derecho a que se lo trate con respeto y que se reconozca su dignidad y su derecho a la privacidad Debemos tratarlo de manera justa y con respeto en todo momento

Nuestro plan debe obedecer las leyes que lo protegen de la discriminación o el trato injusto. No discriminamos por motivos de raza, origen étnico, nacionalidad, religión, sexo, edad, discapacidad física o mental, estado de salud, experiencia en reclamos de pago, historial médico, información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica dentro del área de servicio de una persona.

Si desea más información o tiene dudas relacionadas con la discriminación o un trato injusto, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a su Oficina de Derechos Civiles local.

Si usted tiene una discapacidad y necesita ayuda para tener acceso al cuidado, llámenos a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía). Si tiene una queja, como un problema de acceso para silla de ruedas, el Servicio al Cliente puede ayudarle.

Sección 1.3 Debemos garantizar que usted tenga acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos


Como miembro de nuestro plan, usted tiene derecho a elegir un proveedor de cuidado primario de la red del plan para que haga los arreglos necesarios y le preste sus servicios cubiertos (el capítulo 3 ofrece más información sobre este tema). Llame a Servicio al Cliente para saber qué médicos aceptan nuevos pacientes (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía). No le exigimos que obtenga referencias para ir a proveedores de la red.

Como miembro del plan, usted tiene derecho a obtener citas y servicios cubiertos de la red de proveedores del plan dentro de un plazo razonable. Esto incluye el derecho a recibir los servicios oportunos de especialistas cuando usted necesite ese cuidado. Además, tiene derecho a que le surtan o resurtan sus recetas en cualquiera de nuestras farmacias de la red sin esperar demasiado tiempo.

Cómo recibir cuidado fuera del horario de atención Si necesita consultar a su proveedor de cuidado primario fuera del horario de atención del consultorio, llame al consultorio de su proveedor de cuidado primario. El médico que esté de guardia le devolverá la llamada y le indicará qué hacer.

Si usted cree que no recibe su cuidado médico o sus medicamentos de la Parte D dentro de un plazo razonable, la sección 11 del capítulo 8 de esta guía le indica lo que puede hacer. (Si le hemos denegado la cobertura de su cuidado médico o de sus medicamentos recetados y no está de acuerdo con nuestra decisión, la sección 5 del capítulo 8 le indica lo que puede hacer).

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información de salud personal

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y de su información de salud personal. Nosotros protegemos su información de salud personal según lo exigen estas leyes.

• Su “información de salud personal” incluye la información personal que usted nos dio cuando se inscribió en este plan, además de sus registros médicos y otra información médica y de salud.

• Las leyes que protegen su privacidad le dan derechos relacionados con la obtención de la información y el control del modo en que se usa su información de salud. Nosotros le proporcionamos un aviso escrito, llamado “Aviso de prácticas de privacidad”, que le informa sobre estos derechos y explica cómo protegemos la privacidad de su información de salud.

¿Cómo protegemos la privacidad de su información de salud?• Garantizamos que sus registros no sean vistos ni modificados por ninguna persona sin autorización. • En la mayoría de las situaciones, si le suministramos su información de salud a alguien que no le

esté proporcionando cuidado ni esté pagando su cuidado, se nos exige que primero obtengamos una autorización de usted por escrito. Esta autorización escrita puede otorgarla usted o alguien a quien usted le haya dado un poder legal para que tome decisiones por usted.

• Hay ciertas excepciones en las que no se nos exige que obtengamos primero su autorización por escrito. La ley permite o exige estas excepciones.

Por ejemplo, se nos exige que divulguemos información de salud a las agencias del gobierno que verifican la calidad del cuidado.


Debido a que usted es miembro de nuestro plan a través de Medicare, se nos exige que suministremos a Medicare su información de salud, que incluye la información sobre sus medicamentos recetados de la Parte D. Si Medicare divulga su información con fines de investigación o para otros usos, esto se hará conforme a los estatutos y normas federales.

Usted puede ver la información de sus registros y saber de qué modo se ha compartido con terceros Usted tiene derecho a consultar sus registros médicos en poder del plan y a obtener una copia de estos registros. Se nos permite cobrarle un cargo por hacer las copias. Usted también tiene derecho a solicitarnos que agreguemos o corrijamos información en sus registros médicos. Si nos solicita esto, trabajaremos con su proveedor de cuidado de la salud para decidir si se deben hacer los cambios.

Usted tiene derecho a saber de qué modo se compartió su información de salud con terceros para cualquier finalidad que no sea de rutina.

Si tiene preguntas o dudas sobre la privacidad de su información de salud personal, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía).


AVISOS DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUD

AVISO SOBRE INFORMACIÓN MÉDICA: Páginas 1-7.

AVISO DE INFORMACIÓN FINANCIERA: Páginas 8-9.

AVISO DE PRIVACIDAD DE LA INFORMACIÓN MÉDICA

ESTE AVISO DESCRIBE LA MANERA EN QUE SU INFORMACIÓN MÉDICA SE PUEDE USAR Y DIVULGAR, Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A DICHA

INFORMACIÓN. LÉALO CON ATENCIÓN.

En vigencia a partir del 1 de enero de 2015

La ley nos1 exige proteger la privacidad de su información de salud. Además, tenemos la obligación de enviarle este aviso, que explica la forma en que podemos usar su información y en qué momento podemos entregar o “divulgar” dicha información a terceros. Usted también tiene derechos relacionados con su información de salud, los cuales se describen en este aviso. La ley nos exige regirnos por las condiciones de este aviso.

Los términos “información” o “información de salud” en este aviso incluyen cualquier información que tengamos que razonablemente se pueda usar para identificarlo y que se relacione con su condición de salud física o mental, la prestación de cuidado de la salud a usted o el pago por dicho cuidado de la salud. Acataremos los requisitos de las leyes de privacidad correspondientes sobre la obligación de notificarle en caso de que se produzca un incumplimiento de las condiciones de divulgación de su información de salud.

Tenemos derecho a cambiar nuestras prácticas de privacidad y las condiciones de este aviso. Si realizamos un cambio importante en nuestras prácticas de privacidad, le enviaremos, en nuestra próxima distribución anual de documentación, un aviso modificado o información sobre el cambio importante y cómo obtener dicho aviso modificado. Le enviaremos esta información por correo directo o electrónico, de acuerdo con la ley vigente. En todos los casos, publicaremos el aviso modificado en el sitio web del plan de salud, como www.UHCCommunityPlan.com. Nos reservamos el derecho a aplicar el aviso modificado a la información que ya tengamos y a la información que recibamos en el futuro.

UnitedHealth Group recopila y mantiene información oral, escrita y electrónica para administrar nuestra empresa y para proporcionar productos, servicios e información de importancia a nuestros afiliados. Mantenemos medidas de seguridad físicas, electrónicas y de procedimientos en el manejo y mantenimiento de la información de nuestros afiliados, en conformidad con los estándares estatales y federales correspondientes, para protegerla de riesgos como pérdida, destrucción o uso indebido.

Cómo usamos o divulgamos la informaciónDebemos usar y divulgar su información de salud para proporcionar dicha información:

• A usted o a una persona que tiene el derecho legal de actuar en su nombre (su representante personal) con el fin de administrar sus derechos en el modo en que se describe en este aviso; y

• A la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos, si es necesario, para asegurarnos de que su privacidad esté protegida.

Tenemos derecho a usar y divulgar información de salud para su tratamiento, para pagar el cuidado de su salud y para desempeñar nuestras actividades comerciales. Por ejemplo, podemos usar o divulgar su información de salud:


• Para obtener el pago de las primas que nos deba, para determinar su cobertura y para procesar los reclamos de pago por los servicios de cuidado de la salud que reciba, incluso para la subrogación o la coordinación de otros beneficios que pueda tener. Por ejemplo, podemos informar a un médico si usted reúne los requisitos para cobertura y qué porcentaje de la factura se puede cubrir.

• Para brindar tratamiento. Podemos usar o divulgar información de salud para ayudar en su tratamiento o para coordinar el cuidado de su salud. Por ejemplo, podemos divulgar información de salud a sus médicos u hospitales para ayudarles a brindarle cuidado médico.

• Para las tareas administrativas de cuidado de la salud. Podemos usar o divulgar información de salud, según sea necesario, para desempeñar y administrar nuestras actividades comerciales relacionadas con la prestación y la administración de su cobertura de cuidado de la salud. Por ejemplo, podríamos conversar con su médico a fin de sugerirle un programa para el control de enfermedades o un programa de bienestar que pudiera ayudar a mejorar su salud, o podríamos analizar información para determinar cómo podemos mejorar nuestros servicios.

• Para proporcionarle información sobre programas o productos relacionados con la salud, tales como programas y tratamientos médicos alternativos o sobre productos y servicios relacionados con la salud, sujetos a los límites establecidos por la ley.

• Para los patrocinadores del plan. Si su cobertura funciona a través de un plan de salud de grupo patrocinado por un empleador, podemos compartir información de salud resumida e información sobre la inscripción y cancelación de inscripción con el patrocinador del plan. Además, podemos compartir otra información de salud con el patrocinador del plan con fines de administración del plan si el patrocinador del plan acepta las restricciones especiales sobre el uso y la divulgación de la información, en conformidad con la ley federal.

• Con fines de suscripción. Podemos usar o divulgar su información de salud con fines de suscripción; sin embargo, no usaremos ni divulgaremos su información genética con tales fines.

• Para emitir recordatorios. Podemos usar o divulgar información de salud para enviarle recordatorios acerca de sus beneficios o cuidado, tales como recordatorios de citas con los proveedores que le brindan cuidado médico.

Podemos usar o divulgar su información de salud para los siguientes propósitos en circunstancias limitadas: • Según lo exija la ley. Podemos divulgar información si así lo exige la ley. • A las personas involucradas en su cuidado. Podemos usar o divulgar su información de salud

a una persona involucrada en su cuidado o que ayude a pagarlo, como un miembro de su familia si usted está incapacitado o en caso de emergencia, o cuando usted lo acepte o no se oponga a ello si tiene la oportunidad. Si usted no está disponible o no está en condiciones de oponerse, haremos uso de nuestro criterio para decidir si la divulgación de la información sería beneficiosa para usted. Se aplican reglas especiales con relación a cuándo podemos divulgar información de salud a los miembros de la familia y otras personas que participaron en el cuidado de una persona fallecida. Podemos divulgar información de salud a cualquier persona que haya participado, antes de la muerte, en el cuidado o el pago del cuidado de una persona fallecida, a menos que sepamos que hacerlo sería contradictorio con una preferencia expresada en vida por la persona fallecida.

• Para actividades de salud pública, por ejemplo, para prevenir brotes de una enfermedad o informar de ellos a una autoridad de salud pública.


• Para denunciar sobre víctimas de abuso, maltrato, abandono o violencia intrafamiliar a las autoridades gubernamentales autorizadas legalmente para recibir dicha información, incluyendo una agencia de servicio social o de servicios de protección.

• Para actividades de supervisión de la salud a agencias dedicadas a la supervisión de la salud para actividades autorizadas por la ley, tales como concesión de licencias, auditorías gubernamentales e investigaciones de fraude y abuso.

• Para procedimientos judiciales o administrativos, tales como en respuesta a una orden judicial, orden de allanamiento o citación legal.

• Para cumplir con la ley. Podemos divulgar su información de salud a un funcionario encargado del cumplimiento de la ley para fines tales como entregar información restringida para localizar a una persona extraviada o para denunciar un delito.

• Para evitar una amenaza grave para la salud o la seguridad de usted, otra persona o el público en general, por ejemplo, al divulgar información a agencias de salud pública o autoridades de cumplimiento de la ley, o en el caso de una emergencia o un desastre natural.

• Para funciones gubernamentales especializadas, tales como actividades militares y de veteranos, actividades de seguridad nacional e inteligencia, y los servicios de protección para el Presidente y otros.

• Para la compensación del seguro laboral según lo autoricen las leyes estatales de compensación del seguro laboral que rigen las lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo, o en la medida que sea necesario cumplir con ellas.

• Para fines de investigación, tales como investigaciones relacionadas con la evaluación de ciertos tratamientos o la prevención de una enfermedad o discapacidad, si el estudio de investigación cumple con todos los requisitos legales de privacidad del gobierno federal.

• Para proporcionar información sobre difuntos. Podemos divulgar información a un juez de instrucción o médico forense para identificar a una persona fallecida, determinar una causa de muerte o según lo autorice la ley. También podemos divulgar información a la funeraria, según sea necesario, para llevar a cabo sus deberes.

• Para fines de obtención de órganos. Podemos usar o divulgar información a entidades encargadas de la obtención, el almacenamiento en bancos de órganos o los trasplantes de órganos, córneas o tejidos para facilitar la donación y el trasplante.

• A instituciones correccionales o funcionarios encargados del cumplimiento de la ley si usted está internado en una institución correccional o bajo la custodia de un funcionario encargado del cumplimiento de la ley, pero solo si es necesario (1) para que la institución le proporcione cuidado de la salud; (2) para proteger su salud y seguridad o la salud y seguridad de otros; o (3) para la seguridad y la protección de la institución correccional.

• A socios comerciales que desempeñan funciones en nuestro nombre o que nos prestan servicios, si la información es necesaria para tales funciones o servicios. Nuestros socios comerciales están obligados, por contrato con nosotros y en conformidad con la ley federal, a proteger la privacidad de su información y no se les permite usar o divulgar ninguna otra información, además de lo que se especifica en el contrato con nosotros y según lo permitido por la ley federal.


• Restricciones adicionales sobre uso y divulgación. Ciertas leyes federales y estatales pueden requerir protecciones de privacidad especiales que restrinjan el uso y la divulgación de determinada información de salud, incluso información sumamente confidencial sobre usted. La “información sumamente confidencial” puede incluir información confidencial conforme a las leyes federales que rigen la información sobre el abuso de alcohol y drogas, la información genética, así como las leyes estatales que suelen proteger los siguientes tipos de información:

1. VIH o sida; 2. salud mental; 3. exámenes genéticos; 4. abuso de alcohol y drogas; 5. enfermedades transmitidas sexualmente e información de salud reproductiva; y 6. abuso, maltrato o abandono de menores o adultos, incluyendo el abuso sexual.

Si otras leyes aplicables a nosotros prohibiesen o limitasen sustancialmente un uso o divulgación de la información de salud antes descrita en este aviso, nuestra intención será cumplir con los requisitos de la ley más rigurosa. Adjunto a este aviso encontrará un documento de “Enmiendas Federales y Estatales”.

Excepto para usos y divulgaciones descritos y limitados según lo establecido en este aviso, usaremos y divulgaremos su información de salud solo con una autorización escrita de su parte. Esto incluye, excepto en limitadas circunstancias permitidas por la ley de privacidad federal, no usar ni divulgar notas de psicoterapia sobre usted, vender su información de salud a otros, ni usar o divulgar su información de salud para ciertas comunicaciones promocionales que sean comunicaciones de marketing de productos prohibidas por las leyes federales, sin su autorización escrita. Una vez que nos otorgue su autorización para revelar su información de salud, no podemos garantizar que el destinatario de dicha información no la divulgará. Usted puede retirar o “revocar” su autorización escrita en cualquier momento y por escrito, salvo que nosotros ya hayamos actuado basándonos en dicha autorización. Para saber adónde debe enviar su autorización escrita y cómo revocar una autorización, comuníquese con el número de teléfono que se encuentra en su tarjeta de identificación.

Cuáles son sus derechosLos siguientes son sus derechos con respecto a su información de salud:

• Tiene derecho a solicitar que se restrinja el uso o la divulgación de su información para el tratamiento, el pago o las tareas administrativas de cuidado de la salud. También tiene derecho a solicitar que se restrinja la divulgación a familiares o a otras personas o entidades que estén involucrados en el cuidado de su salud o en su pago. Además, podemos tener reglas sobre el acceso de dependientes que autoricen a sus dependientes a solicitar determinadas restricciones. Tenga en cuenta que, aunque trataremos de conceder su solicitud y permitiremos solicitudes coherentes con nuestras reglas, no tenemos la obligación de aceptar ninguna restricción.

• Tiene derecho a solicitar recibir comunicaciones confidenciales de información en una forma distinta o en un lugar diferente (por ejemplo, enviando la información a una casilla postal en lugar de su dirección particular). Daremos cabida a solicitudes razonables en las que una divulgación de la totalidad o de una parte de su información de salud de otro modo podría causarle daño. En ciertas circunstancias, aceptaremos su solicitud verbal para recibir comunicaciones confidenciales; sin embargo, también podemos pedirle que nos confirme su solicitud por escrito. Además, cualquier solicitud de modificar o cancelar una solicitud de comunicación confidencial previa se debe hacer por escrito. Envíe su solicitud por correo a la dirección que se indica abajo.


• Tiene derecho a ver y obtener una copia de cierta información de salud que mantengamos sobre usted, tales como reclamos de pago y registros de administración médica o de casos. Si mantenemos su información de salud en formato electrónico, usted tendrá derecho a solicitar que le enviemos una copia de su información de salud en formato electrónico. También puede solicitarnos que le demos una copia de su información a un tercero que usted identifique. En algunos casos, puede recibir un resumen de esta información de salud. Usted debe hacer una solicitud por escrito para inspeccionar y hacer copias de su información de salud o para que le enviemos su información a un tercero. Envíe su solicitud por correo a la dirección que se indica abajo. En ciertas circunstancias limitadas, podemos denegar su solicitud de inspeccionar y copiar su información de salud. Si denegamos su solicitud, usted puede tener derecho a pedir que se revise la denegación. Podemos cobrar una tarifa razonable por las copias.

• Tiene derecho a solicitar que se enmiende cierta información de salud que mantenemos sobre usted, como reclamos de pago y registros de administración médica o de casos, si considera que dicha información de salud sobre usted es errónea o está incompleta. Debe enviar su solicitud por escrito e indicar las razones por las que solicita la enmienda. Envíe su solicitud por correo a la dirección que se indica abajo. Si denegamos su solicitud, usted puede agregar una declaración de desacuerdo a su información de salud.

• Tiene derecho a recibir un reporte de ciertas divulgaciones de su información que hayamos realizado durante los seis años previos a su solicitud. Este reporte no incluirá las divulgaciones de información realizadas: (i) con fines de tratamiento, pago y tareas administrativas de cuidado de la salud; (ii) a usted o de conformidad con su autorización; (iii) a instituciones correccionales o funcionarios encargados del cumplimiento de la ley; y (iv) de otro tipo para las que no tengamos obligación de entregar un reporte en virtud de la ley federal.

• Tiene derecho a recibir una copia impresa de este aviso. Puede solicitar una copia de este aviso en cualquier momento. Aunque usted haya aceptado recibir este aviso en formato electrónico, de todos modos tiene derecho a recibir una copia en papel. También puede obtener una copia de este aviso en el sitio web de su plan de salud, como www.myUHCCommunityPlan.com.

Cómo ejercer sus derechos• Puede comunicarse con el plan de salud. Si tiene alguna pregunta sobre este aviso o desea obtener

información sobre cómo ejercer sus derechos, llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud o puede comunicarse con un representante del Centro de Llamadas del Cliente de UnitedHealth Group al 1-800-514-4911.

• Presentar una solicitud por escrito. Envíenos sus solicitudes por escrito para ejercer cualquiera de sus derechos, incluyendo el derecho a modificar o cancelar una comunicación confidencial, solicitar copias de sus registros o solicitar enmiendas a sus registros, a la siguiente dirección:

UnitedHealthcare Privacy Office PO Box 1459 Minneapolis, MN 55440

• Puede presentar una queja. Si cree que se han infringido sus derechos de privacidad, puede presentar una queja a la dirección señalada arriba.

También puede notificar su queja a la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. No tomaremos ninguna medida en su contra por presentar una queja.


1Este “Aviso de prácticas de privacidad de la información médica” se aplica a los siguientes planes de salud que están afiliados a UnitedHealth Group: ACN Group of California, Inc.; All Savers Insurance Company; All Savers Life Insurance Company of California; AmeriChoice of Connecticut, Inc.; AmeriChoice of Georgia, Inc.; AmeriChoice of New Jersey, Inc.; Arizona Physicians IPA, Inc.; Care Improvement Plus of Maryland, Inc.; Care Improvement Plus of Texas Insurance Company; Care Improvement Plus South Central Insurance Company; Care Improvement Plus Wisconsin Insurance Company; Citrus Health Care, Inc.; Dental Benefit Providers of California, Inc.; Dental Benefit Providers of Illinois, Inc.; Evercare of Arizona, Inc.; Golden Rule Insurance Company; Health Plan of Nevada, Inc.; MAMSI Life and Health Insurance Company; MD - Individual Practice Association, Inc.; Medical Health Plans of Florida, Inc.; Medica HealthCare Plans, Inc.; Midwest Security Life Insurance Company; National Pacific Dental, Inc.; Neighborhood Health Partnership, Inc.; Nevada Pacific Dental; Optimum Choice, Inc.; Oxford Health Insurance, Inc.; Oxford Health Plans (CT), Inc.; Oxford Health Plans (NJ), Inc.; Oxford Health Plans (NY), Inc.; PacifiCare Life and Health Insurance Company; PacifiCare Life Assurance Company; PacifiCare of Arizona, Inc.; PacifiCare of Colorado, Inc.; PacifiCare of Nevada, Inc.; Physicians Health Choice of Texas, LLC; Preferred Care Partners, Inc.; Sierra Health and Life Insurance Company, Inc.; UHC of California; U.S. Behavioral Health Plan, California; Unimerica Insurance Company; Unimerica Life Insurance Company of New York; Unison Health Plan of Delaware, Inc.; Unison Health Plan of the Capital Area, Inc.; UnitedHealthcare Benefits of Texas, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan of Ohio, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan of Texas, L.L.C.; UnitedHealthcare Insurance Company; UnitedHealthcare Insurance Company of Illinois; UnitedHealthcare Insurance Company of New York; UnitedHealthcare Insurance Company of the River Valley; UnitedHealthcare Life Insurance Company; UnitedHealthcare of Alabama, Inc.; UnitedHealthcare of Arizona, Inc.; UnitedHealthcare of Arkansas, Inc.; UnitedHealthcare of Colorado, Inc.; UnitedHealthcare of Florida, Inc.; UnitedHealthcare of Georgia, Inc.; UnitedHealthcare of Illinois, Inc.; UnitedHealthcare of Kentucky, Ltd.; UnitedHealthcare of Louisiana, Inc.; UnitedHealthcare of the Mid-Atlantic, Inc.; UnitedHealthcare of the Midlands, Inc.; UnitedHealthcare of the Midwest, Inc.; United HealthCare of Mississippi, Inc.; UnitedHealthcare of New England, Inc.; UnitedHealthcare of New Mexico, Inc.; UnitedHealthcare of New York, Inc.; UnitedHealthcare of North Carolina, Inc.; UnitedHealthcare of Ohio, Inc.; UnitedHealthcare of Oklahoma, Inc.; UnitedHealthcare of Oregon, Inc.; UnitedHealthcare of Pennsylvania, Inc.; UnitedHealthcare of Texas, Inc.; UnitedHealthcare of Utah, Inc.; UnitedHealthcare of Washington, Inc.; UnitedHealthcare of Wisconsin, Inc.; UnitedHealthcare Plan of the River Valley, Inc.


AVISO DE PRIVACIDAD DE LA INFORMACIÓN FINANCIERA

ESTE AVISO DESCRIBE LA MANERA EN QUE SU INFORMACIÓN FINANCIERA SE PUEDE USAR Y DIVULGAR. LÉALO CON ATENCIÓN.

En vigencia a partir del 1 de enero de 2015

Tenemos2 el compromiso de mantener la confidencialidad de su información financiera personal. A efectos de este aviso, “información financiera personal” se refiere a la información sobre un afiliado o solicitante de cobertura de cuidado de la salud que identifique a la persona, generalmente no se encuentra disponible para el público y se solicita a la persona o se obtiene en relación con la prestación de la cobertura de cuidado de la salud a la persona.

Información que recopilamosSegún el producto o servicio que usted tenga con nosotros, podemos recopilar información financiera personal sobre usted de las siguientes fuentes:

• Información que recibimos de usted en solicitudes u otros formularios, tales como nombre, dirección, edad, información médica y número del Seguro Social;

• Información sobre sus transacciones con nosotros, nuestras empresas afiliadas u otros, tales como su historial de reclamos y pago de primas; e

• Información de una agencia de informes de consumidores.

Divulgación de informaciónNo divulgamos información financiera personal sobre nuestros afiliados o exafiliados a terceros, salvo que la ley así lo exija o lo permita. Por ejemplo, en el transcurso de nuestras prácticas comerciales generales, podemos, según lo permitido por la ley, divulgar cualquier información financiera personal que recopilemos sobre usted, sin su autorización, a los siguientes tipos de instituciones:

• A nuestras afiliadas corporativas, que incluyen proveedores de servicios financieros, como otras compañías de seguros, y compañías no financieras, como procesadoras de datos.

• A compañías no afiliadas para nuestras actividades comerciales cotidianas, como para procesar sus transacciones, mantener su(s) cuenta(s) o responder a órdenes judiciales e investigaciones legales; y

• A compañías no afiliadas que presten servicios por nosotros, incluyendo el envío de comunicaciones promocionales en nuestro nombre.

Confidencialidad y seguridadMantenemos medidas de seguridad físicas, electrónicas y de procedimientos, en conformidad con los estándares estatales y federales correspondientes, para proteger su información financiera personal de riesgos como pérdida, destrucción o uso indebido. Estas medidas incluyen protecciones informáticas, archivos y edificios asegurados, y restricciones en quiénes pueden tener acceso a su información financiera personal.

Preguntas sobre este avisoSi tiene alguna pregunta sobre este aviso, llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud o comuníquese con el Centro de Llamadas del Cliente de UnitedHealth Group al 1-800-514-4911.


2 A efectos de este “Aviso de privacidad de la información financiera”, “nosotros” o “nos” hacen referencia a las entidades indicadas en la nota al pie 1 de la primera página del “Aviso de prácticas de privacidad del plan de salud”, más las siguientes afiliadas de UnitedHealthcare: AmeriChoice Health Services, Inc.; Dental Benefit Providers, Inc.; HealthAllies, Inc.; MAMSI Insurance Resources, LLC; Managed Physical Network, Inc.; OneNet PPO, LLC; OptumHealth Care Solutions, Inc.; Oxford Benefit Management, Inc.; Oxford Health Plans LLC; Spectera, Inc.; UMR, Inc.; Unison Administrative Services, LLC; United Behavioral Health; United Behavioral Health of New York I.P.A., Inc.; United HealthCare Services, Inc.; UnitedHealth Advisors, LLC; UnitedHealthcare Service LLC; UnitedHealthcare Services Company of the River Valley, Inc.; UnitedHealthOne Agency, Inc. Este “Aviso de privacidad de la información financiera” solamente se aplica donde se exige por ley. En particular, no se aplica a los (1) productos de seguros de cuidado de la salud ofrecidos en Nevada por Health Plan of Nevada, Inc. y Sierra Health and Life Insurance Company, Inc.; ni a (2) otros planes de salud de UnitedHealth Group en estados en los que hay excepciones para las entidades o productos de seguros de salud cubiertos por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA).


UNITEDHEALTH GROUPAVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUD:

ENMIENDAS FEDERALES Y ESTATALES

Modificado: 1 de enero de 2015

En la primera parte de este Aviso, que detalla nuestras prácticas de privacidad para la información médica, se describe la forma en que podemos usar y divulgar su información de salud en virtud de las reglas federales de privacidad. Existen otras leyes que pueden limitar nuestro derecho a usar y divulgar su información de salud fuera de lo que nos permiten las reglas federales de privacidad. El propósito de los cuadros que aparecen a continuación es:

1. mostrar las categorías de la información de salud que están sujetas a estas leyes más estrictas; y 2. proporcionarle un resumen general de cuándo podemos usar o divulgar su información de salud

sin su consentimiento.

Si, de acuerdo con las leyes más estrictas, requerimos su consentimiento escrito, este debe cumplir con las reglas particulares de las leyes federales o estatales aplicables.

Resumen de las leyes federales

Información sobre el abuso de alcohol y drogas

Estamos autorizados a usar y divulgar la información sobre el abuso de alcohol y drogas que esté protegida por la ley federal solo (1) en ciertas circunstancias limitadas o a divulgarla solo (2) a destinatarios específicos.

Información genética

No estamos autorizados a usar la información genética con fines de suscripción.

Resumen de las leyes estatales

Información de salud general

Estamos autorizados a divulgar información de salud general solo (1) en ciertas circunstancias limitadas o (2) a destinatarios específicos.

CA, NE, PR, RI, VT, WA, WI

Las organizaciones para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO) deben dar a sus afiliados la oportunidad de aprobar o rechazar divulgaciones, sujetas a ciertas excepciones.

KY

Usted puede estar en condiciones de restringir ciertas divulgaciones electrónicas de información de salud.

NC, NV


No estamos autorizados a usar la información de salud con ciertos fines.

CA, IA

No usaremos ni divulgaremos información sobre ciertos programas de asistencia pública, excepto con ciertos fines.

KY, MO, NJ, SD

Debemos cumplir con restricciones adicionales antes de usar o divulgar su información de salud para ciertos fines.

KS

Recetas

Estamos autorizados a divulgar información relacionada con recetas solo (1) en ciertas circunstancias limitadas o (2) a destinatarios específicos.

ID, NH, NV

Enfermedades contagiosas

Estamos autorizados a divulgar información sobre enfermedades contagiosas solo (1) en ciertas circunstancias limitadas o (2) a destinatarios específicos.

AZ, IN, KS, MI, NV, OK

Enfermedades transmitidas sexualmente y salud reproductiva

Estamos autorizados a divulgar información sobre enfermedades transmitidas sexualmente o información de salud reproductiva solo (1) en ciertas circunstancias limitadas o (2) a destinatarios específicos.

CA, FL, IN, KS, MI, MT, NJ, NV, PR, WA, WY

Abuso de alcohol y drogas

Estamos autorizados a usar y divulgar información sobre el abuso de alcohol y drogas solo (1) en ciertas circunstancias limitadas o a divulgarla solo (2) a destinatarios específicos.

AR, CT, GA, KY, IL, IN, IA, LA, MN, NC, NH, OH, WA, WI

La divulgación de información sobre abuso de alcohol y drogas puede ser restringida por la persona con quien se relaciona la información.

WA

Información genética

No estamos autorizados a divulgar información genética sin su consentimiento escrito.

CA, CO, IL, KS, KY, LA, NY, RI, TN, WY

Estamos autorizados a divulgar información genética solo (1) en ciertas circunstancias limitadas o (2) a destinatarios específicos.

AK, AZ, FL, GA, IA, MD, MA, MO, NJ, NV, NH, NM, OR, RI, TX, UT, VT

Las restricciones se aplican a (1) el uso o (2) la retención de información genética.

FL, GA, IA, LA, MD, NM, OH, UT, VA, VT


VIH o sida

Estamos autorizados a divulgar información relacionada con el VIH o sida solo (1) en ciertas circunstancias limitadas o (2) a destinatarios específicos.

AZ, AR, CA, CT, DE, FL, GA, IA, IL, IN, KS, KY, ME, MI, MO, MT, NY, NC, NH, NM, NV, OR, PA, PR, RI, TX, VT, WV, WA, WI, WY

Se aplican ciertas restricciones a la divulgación verbal de información relacionada con el VIH o sida.

CT, FL

Recopilaremos cierta información relacionada con el VIH o sida solo con su consentimiento escrito

OR

Salud mental

Estamos autorizados a divulgar información de salud mental solo (1) en ciertas circunstancias limitadas o (2) a destinatarios específicos.

CA, CT, DC, IA, IL, IN, KY, MA, MI, NC, NM, PR, TN, WA, WI

La divulgación puede ser restringida por la persona con quien se relaciona la información.

WA

Se aplican ciertas restricciones a la divulgación verbal de información sobre salud mental.

CT

Se aplican ciertas restricciones al uso de información sobre salud mental.

ME

Abuso o maltrato de menores o adultos

Estamos autorizados a usar y divulgar información sobre el abuso o maltrato de menores o adultos (1) en ciertas circunstancias limitadas o a divulgarla solo (2) a destinatarios específicos.

AL, CO, IL, LA, MD, NE, NJ, NM, NY, RI, TN, TX, UT, WI


Sección 1.5 Debemos brindarle información sobre el plan, la red de proveedores y los servicios cubiertos

Como miembro de UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP), usted tiene derecho a que le suministremos diversos tipos de información. (Según se explica en la sección 1.1, tiene derecho a que le brindemos la información de una manera que sea conveniente para usted. Esto incluye la posibilidad de obtener la información en idiomas distintos al inglés, en letra grande u otros formatos alternativos).

Si desea alguno de los siguientes tipos de información, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía):

• Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información sobre el estado financiero del plan. También incluye información sobre la cantidad de apelaciones presentadas por los miembros, las clasificaciones de desempeño del plan, incluyendo cómo lo han clasificado los miembros del plan y cómo se compara con otros planes de salud de Medicare.

• Información sobre los proveedores de nuestra red, incluyendo las farmacias de nuestra red. Por ejemplo, usted tiene derecho a que le suministremos información sobre los títulos académicos de los proveedores y las farmacias de nuestra red y sobre cómo pagamos a los proveedores de nuestra red. Para obtener una lista de los proveedores de la red del plan, consulte el Directorio de Proveedores. Para obtener una lista de las farmacias de la red del plan, consulte el Directorio de Farmacias. Para obtener información más detallada sobre nuestros proveedores, puede llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía) o visitar nuestro sitio web en www.UHCCommunityPlan.com.

• Información sobre su cobertura y las reglas que debe seguir al usar su cobertura. En los capítulos 3 y 4 de esta guía, explicamos qué servicios médicos tiene cubiertos, las restricciones a su cobertura y las reglas que debe seguir para obtener sus servicios médicos cubiertos. Para obtener detalles de su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D, consulte los capítulos 5 y 6 de esta guía, además de la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan. Estos capítulos, junto con la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), le informan qué medicamentos están cubiertos y explican las reglas que usted debe seguir y las restricciones que se aplican a su cobertura para ciertos medicamentos.Si tiene preguntas sobre las reglas o las restricciones, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía).

• Información sobre por qué algo no está cubierto y lo que usted puede hacer al respecto. Si usted no tiene cubierto un servicio médico o un medicamento de la Parte D, o si su cobertura tiene algún tipo de restricción, puede solicitarnos que le demos una explicación por escrito. Tiene derecho a recibir esta explicación aunque haya obtenido el servicio médico o el medicamento de un proveedor o en una farmacia fuera de la red.Si no está conforme o de acuerdo con una decisión que hayamos tomado sobre qué tipo de cuidado médico o medicamento de la Parte D tiene cubierto, tiene derecho a solicitarnos que cambiemos nuestra decisión. Puede solicitarnos que cambiemos nuestra decisión mediante la presentación de una apelación. Para ver detalles sobre lo que debe hacer si algo no está


cubierto como usted piensa que debería estarlo, consulte el capítulo 8 de esta guía. Encontrará información detallada sobre cómo presentar una apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (En el capítulo 8 también se explica cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera y otras dudas). Si desea solicitar que nuestro plan pague una factura que recibió por cuidado médico o un medicamento recetado de la Parte D, consulte el capítulo 7 de esta guía.

Sección 1.6 Usted tiene derecho a participar, junto con los profesionales, en la toma de decisiones sobre el cuidado de su salud. Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su cuidado y a que tenga una conversación sincera sobre las opciones de tratamiento apropiadas o médicamente necesarias para sus condiciones, independientemente del costo o la cobertura de beneficios.

Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a participar en las decisiones sobre el cuidado de su salud

Tiene derecho a que sus médicos y otros proveedores de cuidado de la salud le den información completa cuando recibe cuidado médico. Sus proveedores deben explicarle su condición de salud y sus opciones de tratamiento de un modo que usted pueda entender.

También tiene derecho a participar plenamente en todas las decisiones sobre el cuidado de su salud. Para ayudarle a tomar decisiones junto con sus médicos sobre qué tratamiento es el más adecuado para usted, sus derechos incluyen los siguientes:

• Conocer todas sus opciones. Esto significa que usted tiene derecho a que se le informe sobre todas las opciones de tratamiento recomendadas para su condición, independientemente de su costo y de si están o no cubiertas por nuestro plan. También incluye que se le informe sobre los programas que ofrece nuestro plan para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos y a usarlos de manera segura.

• Conocer los riesgos. Tiene derecho a que se le informe sobre cualquier riesgo relacionado con su cuidado. Se le debe informar por anticipado si una parte del tratamiento o cuidado médico propuesto es parte de un experimento de investigación. Siempre tiene la opción de rechazar tratamientos experimentales.

• El derecho a decir “no”. Tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento recomendado. Esto incluye el derecho a dejar el hospital u otro centro médico, incluso si su médico le aconseja que es mejor que se quede. También tiene derecho a dejar de tomar sus medicamentos. Desde luego, si rechaza recibir un tratamiento o deja de tomar un medicamento, usted acepta toda la responsabilidad de lo que le suceda a su organismo como resultado de esta decisión.

• Recibir una explicación si se le deniega cobertura para cuidado. Tiene derecho a recibir una explicación de nuestra parte si un proveedor le denegó el cuidado que usted piensa que debería recibir. Para recibir esta explicación, deberá solicitarnos una decisión de cobertura. En el capítulo 8 de esta guía se explica cómo solicitar al plan una decisión de cobertura.

Tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que se debe hacer si usted no está en condiciones de tomar decisiones médicas por sí mismo

En ocasiones, las personas no pueden tomar decisiones sobre el cuidado de la salud por sí mismas debido a accidentes o una enfermedad grave. Usted tiene derecho a decir lo que usted desea que se haga si se encuentra en esta situación. Esto significa que, si lo desea, puede:


• Llenar un formulario por escrito por el que le da a alguien la autorización legal para que tome decisiones médicas por usted si en algún momento usted no puede tomarlas por sí mismo.

• Dar a sus médicos instrucciones por escrito sobre cómo desea que actúen en su cuidado médico si en algún momento usted no puede tomar decisiones por sí mismo.

Los documentos legales que usted puede usar para dar las instrucciones por adelantado en estas situaciones se llaman “instrucciones por anticipado”. Hay diversos tipos de instrucciones por anticipado y cada una tiene un nombre diferente. Los documentos llamados “testamento en vida” y “poder legal para cuidado de la salud” son ejemplos de instrucciones por anticipado.

Si desea usar una “instrucción por anticipado”, debe hacer lo siguiente:• Obtenga el formulario. Si desea hacer una instrucción por anticipado, puede solicitar un

formulario a su abogado, a un trabajador social o en algunas tiendas de artículos de oficina. En ocasiones, puede obtener formularios de instrucciones por anticipado en organizaciones que brindan información sobre Medicare.

• Llénelo y fírmelo. Independientemente del lugar en donde obtenga este formulario, tenga en cuenta que es un documento legal. Debería considerar la posibilidad de que un abogado le ayude a prepararlo.

• Entregue copias a las personas que correspondan. Debería entregar una copia del formulario a su médico y a la persona que usted designa en el formulario como responsable de tomar decisiones por usted si usted no puede hacerlo. Quizá también desee entregar copias a amigos cercanos o familiares. Asegúrese de conservar una copia en su hogar.

Si usted sabe con anticipación que será hospitalizado y ha firmado una instrucción por anticipado, lleve una copia de la instrucción con usted al hospital.

• Si es admitido en el hospital, se le preguntará si ha firmado un formulario de instrucciones por anticipado y si lo tiene con usted.

• Si no ha firmado un formulario de instrucciones por anticipado, el hospital tiene formularios disponibles y le preguntará si desea firmar uno.

Recuerde que es su decisión si desea o no llenar un formulario de instrucciones por anticipado (incluyendo la decisión de firmar uno si está en el hospital). De acuerdo con la ley, nadie puede denegarle el cuidado ni discriminarlo por haber firmado una instrucción por anticipado.

¿Qué debe hacer si no se siguen sus instrucciones?

Si firmó una instrucción por anticipado y cree que un médico o un hospital no siguieron las instrucciones, puede presentar una queja ante la División de Asistencia Médica y Servicios de Salud. Para ver detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con ella, vaya a la sección 6 del capítulo 2.

Sección 1.7 Usted tiene derecho a expresar quejas o apelaciones sobre la organización o el cuidado que esta proporciona. Tiene derecho a presentar quejas y solicitarnos que reconsideremos decisiones que hemos tomado

Si tiene algún problema o duda sobre sus servicios cubiertos o cuidado, en el capítulo 8 de esta guía se explica lo que puede hacer. Brinda detalles sobre cómo manejar todo tipo de problemas y quejas. Lo que debe hacer para realizar el seguimiento de un problema o duda depende de cada situación. Es posible


que deba solicitar a nuestro plan que tome una decisión de cobertura para usted, presentarnos una apelación para que cambiemos una decisión de cobertura o presentar una queja. Independientemente de lo que haga —solicitar una decisión de cobertura, presentar una apelación o presentar una queja— se nos exige que lo tratemos de manera justa.

Tiene derecho a obtener información resumida de las apelaciones y quejas que otros miembros presentaron contra nuestro plan en el pasado. Para obtener esta información, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía).

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si cree que lo están tratando injustamente o que no se respetan sus derechos?

Si se trata de un tema de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles

Si cree que ha sido tratado injustamente o que no se respetaron sus derechos por motivos de raza, discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo (creencias), edad o nacionalidad, debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 o TTY 1-800-537-7697; también puede llamar a su Oficina de Derechos Civiles local.

¿Se trata de otro tema?

Si cree que ha sido tratado injustamente o que no se respetaron sus derechos y no es un tema de discriminación, puede obtener ayuda para manejar su problema:

• Puede llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía).

• Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud. Para ver detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con ella, vaya a la sección 3 del capítulo 2.

• O puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 1.9 Usted tiene derecho a hacer recomendaciones en relación con la regla de la organización sobre los derechos y responsabilidades de los miembros. Cómo obtener más información sobre sus derechos

Hay varios lugares en los que puede obtener más información sobre sus derechos: • Puede llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada

de esta guía).• Para obtener información sobre el programa para el mejoramiento de la calidad de su plan de

salud específico, llame al número de Servicio al Cliente que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro.

• Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud. Para ver detalles sobre esta organización y cómo comunicarse con ella, vaya a la sección 3 del capítulo 2.

• Puede comunicarse con Medicare.Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación Sus Derechos y Protecciones en Medicare. (La publicación está disponible en: https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534-S.pdf).


O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?

A continuación se detalla lo que debe hacer como miembro del plan. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía). Estamos aquí para ayudarle.

• Familiarícese con los servicios cubiertos y con las reglas que debe seguir para obtenerlos. Use esta guía Evidencia de Cobertura para conocer su cobertura y las reglas que debe seguir para obtener los servicios cubiertos.

En los capítulos 3 y 4 se ofrece información detallada de sus servicios médicos, lo que está cubierto, lo que no está cubierto, las reglas que se deben seguir y lo que usted paga. En el capítulo 5 se ofrece información detallada de su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D.

• Si tiene otra cobertura de seguro de salud u otra cobertura de medicamentos recetados además de nuestro plan, tiene la obligación de informarnos al respecto. Llame a Servicio al Cliente para avisarnos (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía).

Se nos exige que sigamos las reglas establecidas por Medicare y Medicaid para garantizar que usted use todas sus coberturas combinadas cuando obtiene los servicios cubiertos de nuestro plan. A esto se le llama “coordinación de los beneficios” porque implica la coordinación de los beneficios de salud y de medicamentos que recibe de nuestro plan con los demás beneficios de salud y de medicamentos que usted tenga disponibles. Le ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para obtener más información sobre la coordinación de los beneficios, consulte la sección 7 del capítulo 1).

• Informar a su médico y a los demás proveedores de cuidado de la salud que usted está inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de identificación de miembro siempre que obtenga cuidado médico o medicamentos recetados de la Parte D.

• Ayude a los médicos y otros proveedores proporcionándoles información, haciendo preguntas y realizando un seguimiento del cuidado de su salud.

Para facilitar que sus médicos y otros proveedores de salud le brinden el mejor cuidado posible, infórmese todo lo que pueda sobre sus condiciones de salud y suminístreles la información que necesitan sobre usted y su salud. Siga los planes e instrucciones de tratamiento que usted y su médico acuerden. Asegúrese de que sus médicos sepan todos los medicamentos que toma, incluyendo los medicamentos, vitaminas y suplementos sin receta.Si tiene alguna pregunta, no dude en hacerla. Se supone que sus médicos y otros proveedores de salud deben explicar las cosas de una manera que usted comprenda. Si hace una pregunta y no comprende la respuesta que recibe, vuelva a preguntar.

• Ser considerado. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de otros pacientes. También esperamos que su forma de actuar facilite que todo marche bien en el consultorio de su médico, los hospitales y otros centros donde se le brinde cuidado.


• Pagar lo que deba. Como miembro del plan, usted es responsable de los siguientes pagos:Para reunir los requisitos de nuestro plan, usted debe tener la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare. Para la mayoría de los miembros de UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP), Medicaid paga su prima de la Parte A (si usted no califica para ella automáticamente) y su prima de la Parte B.

• Si obtiene servicios médicos o medicamentos que no están cubiertos por nuestro plan o por otro seguro que usted pudiera tener, debe pagar el costo completo.

• Si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar la cobertura de un servicio o medicamento, puede presentar una apelación. Para obtener información sobre cómo presentar una apelación, consulte el capítulo 8.

• Informarnos si se muda. Si va a mudarse, es importante que nos avise de inmediato. Llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía).

Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no podrá seguir siendo miembro de nuestro plan. (En el capítulo 1 se explica sobre nuestra área de servicio). Podemos ayudarle a determinar si va a mudarse fuera de nuestra área de servicio. Si deja nuestra área de servicio, tendrá un período de inscripción especial en el que podrá inscribirse en cualquier plan de Medicare disponible en su nueva área. Podemos informarle si tenemos un plan en su nueva área. Si se muda dentro de nuestra área de servicio, también debemos saberlo para que podamos mantener su registro de membresía actualizado y comunicarnos con usted.Si se muda, también es importante que se lo informe al Seguro Social (o la Junta de Retiro Ferroviario). Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto de estas organizaciones en el capítulo 2.

• Llame a Servicio al Cliente para obtener ayuda y si tiene preguntas o dudas. También agradecemos cualquier sugerencia que usted pudiera tener para mejorar nuestro plan.

Los números de teléfono y el horario de atención del Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de esta guía.Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros, incluyendo nuestra dirección postal, consulte el capítulo 2.

CAPÍTULO 8Qué puede hacer si tiene un

problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) Capítulo 8: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja 8-1

INFORMACIÓN PRELIMINAR ........................................................................................ 8-4


Sección 1.1 Qué puede hacer si tiene un problema o una duda ............................... 8-4

Sección 1.2 ¿Y los términos legales? ........................................................................ 8-4

SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones del gobierno que no están vinculadas con nosotros .................................................................................................... 8-5

Sección 2.1 Dónde obtener más información y ayuda personalizada ....................... 8-5

SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debe usar para resolver su problema? ............................................ 8-6

Sección 3.1 ¿Debería usar el proceso para los beneficios de Medicare o los beneficios de Medicaid? ....................................................................... 8-6

PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICIOS DE MEDICARE .............................................. 8-6

SECCIÓN 4 Cómo resolver problemas sobre sus beneficios de Medicare ................................ 8-6

Sección 4.1 ¿Debería usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debería usar el proceso para presentar quejas? ................................. 8-6

SECCIÓN 5 Guía básica sobre las decisiones de cobertura y la presentación de apelaciones ............8-7

Sección 5.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: panorama general ................................................................................. 8-7

Sección 5.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación .......................................................................... 8-8

Sección 5.3 ¿Qué sección de este capítulo brinda detalles para su situación? .......... 8-9

SECCIÓN 6 Su cuidado médico: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación .................................................................................................8-10

Sección 6.1 En esta sección se explica lo que puede hacer si tiene problemas para obtener cobertura para cuidado médico o si desea que le reembolsemos el costo de su cuidado ......................................................................... 8-10

Sección 6.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitar a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de cuidado médico que usted desea) ..................................................................... 8-11

Sección 6.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura de cuidado médico tomado por nuestro plan) ................................................................................ 8-14

CAPÍTULO 8: Qué puede hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)


Sección 6.4 Paso a paso: Cómo se realiza una apelación de nivel 2 ....................... 8-16

Sección 6.5 ¿Qué sucede si nos está solicitando que le reembolsemos una factura que recibió por cuidado médico? ............................................ 8-18

SECCIÓN 7 Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación .................................................................8-19

Sección 7.1 Esta sección explica qué puede hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le devolvamos el dinero por un medicamento de la Parte D ......................................... 8-19

Sección 7.2 ¿Qué es una excepción? ...................................................................... 8-21

Sección 7.3 Aspectos importantes que debe conocer sobre la solicitud de excepciones ......................................................................................... 8-22

Sección 7.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluyendo una excepción ..................................................................................... 8-22

Sección 7.5 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan) .... 8-25

Sección 7.6 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 ....................... 8-27

SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos que cubramos una estadía en el hospital como paciente hospitalizado durante más tiempo si piensa que el médico le da el alta demasiado pronto ...........................................................................................8-29

Sección 8.1 Durante su estadía en el hospital como paciente hospitalizado, recibirá un aviso escrito de Medicare que describe sus derechos......... 8-29

Sección 8.2 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital ................................................................ 8-30

Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital ................................................................ 8-33

Sección 8.4 ¿Qué puede hacer si se pasó del plazo para presentar su apelación de nivel 1? ...............................................................................................8-34

SECCIÓN 9 Cómo solicitarnos que mantengamos la cobertura de ciertos servicios médicos si usted piensa que la cobertura finaliza demasiado pronto. ...............................8-36

Sección 9.1 Esta sección trata de tres servicios solamente: cuidado de la salud a domicilio, cuidado en un centro de enfermería especializada y servicios en un centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios. .... 8-36

Sección 9.2 Le informaremos por anticipado cuándo terminará su cobertura ....... 8-37

Sección 9.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 para que nuestro plan cubra su cuidado durante más tiempo ............................ 8-38


Sección 9.4 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 para que nuestro plan cubra su cuidado durante más tiempo ............................ 8-39

Sección 9.5 ¿Qué puede hacer si se pasó del plazo para presentar su apelación de nivel 1? ........................................................................................... 8-40

SECCIÓN 10 Cómo presentar su apelación en el nivel 3 y en los niveles superiores ..................8-43

Sección 10.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones por servicios médicos .. 8-43

Sección 10.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones por medicamentos de la Parte D ...................................................................................... 8-44

SECCIÓN 11 Cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera, el Servicio al Cliente y otras dudas ...................................................................8-45

Sección 11.1 ¿Qué clases de problemas se tratan a través del proceso de queja? ...... 8-45

Sección 11.2 El nombre formal para “presentar una queja” es “interponer una queja formal” ...................................................................................... 8-47

Sección 11.3 Paso a paso: Cómo presentar una queja .............................................. 8-47

Sección 11.4 También puede presentar quejas sobre la calidad del cuidado ante la organización para el mejoramiento de la calidad ............................ 8-48

Sección 11.5 También puede presentar su queja ante Medicare .............................. 8-49

PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICIOS DE MEDICAID .............................................8-49

SECCIÓN 12 Cómo resolver problemas sobre sus beneficios de Medicaid ...............................8-49


INFORMACIÓN PRELIMINAR


Sección 1.1 Qué puede hacer si tiene un problema o una duda

Este capítulo explica los procesos para resolver problemas y dudas: El proceso que usted utiliza para resolver su problema depende de dos cosas:

1. Si su problema es sobre beneficios cubiertos por Medicare o Medicaid. Si desea ayuda para decidir si usar el proceso de Medicare o el proceso de Medicaid, o ambos, comuníquese con el Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía).

2. El tipo de problema que tenga:Para algunos tipos de problemas, debe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones. Para otros tipos de problemas, debe usar el proceso para presentar quejas.

Estos procesos han sido aprobados por Medicare. A fin de garantizar la equidad y la rápida resolución de sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de reglas, procedimientos y plazos que debemos seguir nosotros y usted.

¿Cuál de los dos procesos debe usar? La guía de la sección 3 le ayudará a identificar el proceso adecuado en su caso.

Sección 1.2 ¿Y los términos legales?

Algunas de las reglas, los procedimientos y los tipos de plazos que se explican en este capítulo incluyen términos legales. Muchos de estos términos son desconocidos para la mayoría de las personas y pueden ser difíciles de comprender.

Para que le resulte sencillo, en este capítulo explicamos las reglas y los procedimientos legales con palabras más simples en lugar de ciertos términos legales. Por ejemplo, en este capítulo generalmente se dice “presentar una queja” en lugar de “interponer una queja formal”, “decisión de cobertura” en lugar de “determinación de la organización” o “determinación de cobertura”, y “organización de revisión independiente” en lugar de “entidad de revisión independiente”. También se usa la menor cantidad de siglas posibles.

Sin embargo, puede ser útil —y en ocasiones bastante importante— que usted conozca los términos legales correctos para la situación en la que se encuentra. Al conocer los términos podrá comunicarse con más claridad y precisión cuando trate su problema y obtener la ayuda o la información adecuada para su situación. Para ayudarle a saber qué términos usar, incluimos los términos legales cuando ofrecemos información detallada para resolver determinados tipos de situaciones.


SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones del gobierno que no están vinculadas con nosotros

Sección 2.1 Dónde obtener más información y ayuda personalizada

A veces, puede ser complicado comenzar o continuar el proceso para resolver un problema. Esto puede ser especialmente cierto si usted no se siente bien o tiene poca energía. Otras veces, puede suceder que usted no tenga los conocimientos que necesita para dar el siguiente paso.

Obtenga ayuda de una organización del gobierno independiente

Nosotros siempre estamos a su disposición para ayudarle. Pero en algunas situaciones es posible que también desee la ayuda u orientación de alguien que no esté vinculado con nosotros. Siempre puede comunicarse con el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (SHIP). Este programa del gobierno ha capacitado a consejeros en cada estado. El programa no está vinculado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Los consejeros de este programa pueden ayudarle a comprender el proceso que debe usar para resolver el problema que tiene. También pueden responder a sus preguntas, brindarle más información y ofrecerle orientación sobre lo que debe hacer.

Los servicios de los consejeros de Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud son gratis. Encontrará los números de teléfono en la sección 3 del capítulo 2 de esta guía.

También puede obtener ayuda e información de Medicare

Para obtener más información y ayuda para resolver un problema, también puede comunicarse con Medicare. Existen dos formas de obtener información directamente de Medicare:

• Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

• Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).

Puede obtener ayuda e información de Medicaid

Para obtener más información y ayuda para resolver un problema, también puede comunicarse con la División de Asistencia Médica y Servicios de Salud (Division of Medical Assistance & Health Services, DMAHS) del Departamento de Servicios Humanos, que administra el programa Medicaid en Nueva Jersey. Existen dos formas de obtener información directamente de la División de Asistencia Médica y Servicios de Salud o Medicaid:

• Puede llamar al 1-800-356-1561. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.• Puede visitar el sitio web de la la División de Asistencia Médica y Servicios de Salud del

Departamento de Servicios de Salud (www.state.nj.us/humanservices/dmahs/).


SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debe usar para resolver su problema?

Sección 3.1 ¿Debería usar el proceso para los beneficios de Medicare o los beneficios de Medicaid?

Dado que tiene Medicare y recibe ayuda de Medicaid, usted tiene diferentes procesos a su disposición para resolver su problema o queja. El uso de uno u otro proceso dependerá de que el problema se trate de los beneficios de Medicare o de los beneficios de Medicaid. Si su problema es sobre un beneficio cubierto por Medicare, debe usar el proceso de Medicare. Si su problema es sobre un beneficio cubierto por Medicaid, debe usar el proceso de Medicaid. Si desea ayuda para decidir si debe usar el proceso de Medicare o el proceso de Medicaid, comuníquese con el Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía).

El proceso de Medicare y el proceso de Medicaid se describen en diferentes partes de este capítulo. Para saber qué parte debe leer, use la tabla a continuación.

Para saber qué parte de este capítulo le será de ayuda con su duda o problema específico, COMIENCE AQUÍ:

¿Su problema es sobre los beneficios de Medicare o los beneficios de Medicaid?

(Si desea ayuda para decidir si su problema es sobre los beneficios de Medicare o los beneficios de Medicaid, comuníquese con el Servicio al Cliente. Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de esta guía).

Mi problema es sobre los beneficios de Medicare.

Vaya a la siguiente sección de este capítulo, sección 4, “Cómo resolver problemas sobre sus beneficios de Medicare”.

Mi problema es sobre la cobertura de Medicaid.

Vaya directamente a la sección 12 de este capítulo, “Cómo resolver problemas sobre sus beneficios de Medicaid”.

PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICIOS DE MEDICARE

SECCIÓN 4 Cómo resolver problemas sobre sus beneficios de Medicare

Sección 4.1 ¿Debería usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debería usar el proceso para presentar quejas?

Si tiene un problema o una duda, lo único que debe hacer es leer las partes de este capítulo que se aplican a su situación. La tabla a continuación le ayudará a encontrar la sección correcta de este capítulo para los problemas o las quejas sobre los beneficios cubiertos por Medicare.


Para saber qué parte de este capítulo le ayudará con su problema o duda sobre sus beneficios de Medicare, use esta tabla:

¿Su problema o duda es sobre sus beneficios o cobertura?

(Esto incluye los problemas sobre si el cuidado médico o un medicamento recetado en particular está cubierto o no, la forma en que está cubierto y los problemas relacionados con el pago del cuidado médico o un medicamento recetado).

Mi problema es sobre beneficios o cobertura.

Vaya a la siguiente sección de este capítulo, sección 5, “Guía básica sobre las decisiones de cobertura y la presentación de apelaciones”.

Mi problema no es sobre beneficios ni cobertura.

Vaya directamente a la sección 11 al final de este capítulo: “Cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera, el Servicio al Cliente u otras dudas”.

SECCIÓN 5 Guía básica sobre las decisiones de cobertura y la presentación de apelaciones

Sección 5.1 Cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: panorama general

El proceso para solicitar decisiones de cobertura y apelaciones trata los problemas relacionados con sus beneficios y cobertura, incluyendo los problemas relacionados con el pago. Este es el proceso que usted usa para asuntos de cobertura, p. ej., si algo está cubierto o no, y la forma en que algo está cubierto.

Cómo solicitar decisiones de coberturaUna decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Tomamos una decisión de cobertura siempre que decidimos qué está cubierto para usted y cuánto pagamos nosotros. Por ejemplo, su médico de la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable) para usted siempre que le proporciona a usted cuidado médico o si su médico de la red lo refiere a un especialista médico. Usted o su médico también pueden comunicarse con nosotros y solicitar una decisión de cobertura si su médico no tiene la certeza de que cubramos un servicio médico en particular o si se rehúsa a proporcionar cuidado médico que usted considera que necesita. En otras palabras, si usted desea saber si cubriremos un servicio médico antes de recibirlo, puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura para usted.

En algunos casos podríamos decidir que un servicio o medicamento no está cubierto o que ya no está cubierto por Medicare para usted. Si usted no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede presentar una apelación.

Sí No


Cómo presentar una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede “apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado.

Cuando usted apela una decisión por primera vez, esto se llama apelación de nivel 1. En esta apelación, revisamos la decisión de cobertura que tomamos para verificar si se siguieron todas las reglas correctamente. Los revisores que analizan su apelación no son los mismos que tomaron la decisión desfavorable original. Una vez terminada la revisión, le informamos nuestra decisión. En ciertas circunstancias, de las que hablaremos más adelante, usted puede solicitar una “decisión rápida de cobertura” o una apelación rápida de una decisión de cobertura.

Si decimos que no total o parcialmente a su apelación de nivel 1, usted puede continuar con una apelación de nivel 2. Una organización independiente que no está relacionada con nosotros realiza la apelación de nivel 2. (En algunas situaciones, su caso se enviará automáticamente a la organización independiente para una apelación de nivel 2. Si esto sucede, se lo haremos saber. En otras situaciones, usted deberá solicitar una apelación de nivel 2). Si usted no está satisfecho con la decisión de la apelación de nivel 2, puede continuar con niveles adicionales de apelación.

Sección 5.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación

¿Quisiera recibir ayuda? A continuación encontrará recursos que le recomendamos usar si decide solicitar cualquier tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión:

• Puede llamarnos a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía).

• Para obtener ayuda gratis de una organización independiente que no esté vinculada con nuestro plan, comuníquese con el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud de su estado (consulte la sección 2 de este capítulo).

• Su médico puede hacer la solicitud por usted. Si se trata de cuidado médico, su médico puede solicitar una decisión de cobertura o una apelación de nivel 1 en su nombre. Si su apelación se deniega en el nivel 1, se enviará automáticamente al nivel 2. Para solicitar una apelación posterior al nivel 2, su médico debe ser nombrado como su representante.Para los medicamentos recetados de la Parte D, su médico u otro profesional que receta puede solicitar una decisión de cobertura o una apelación de nivel 1 o 2 en su nombre. Para solicitar una apelación posterior al nivel 2, su médico u otro profesional que receta debe ser nombrado como su representante.

• Puede pedirle a alguien que actúe en su nombre. Si lo desea, puede nombrar a otra persona para que actúe como su “representante” para solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación.

Quizá ya haya una persona autorizada legalmente para actuar como su representante conforme a las leyes del estado.


Si desea que un amigo, familiar, su médico u otro proveedor, u otra persona sea su representante, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía) y solicite el formulario Nombramiento de un Representante. (Este formulario también está disponible en el sitio web de Medicare en http://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696Spanish.pdf. El formulario autoriza a esa persona a actuar en su nombre. Debe estar firmado por usted y por la persona que usted desee que actúe en su nombre. Debe entregarnos una copia del formulario firmado.

• También tiene derecho a contratar a un abogado para que actúe por usted. Puede comunicarse con su propio abogado u obtener el nombre de un abogado en el colegio de abogados de su área o de otro servicio de referencias. También existen asociaciones que le brindarán servicios legales gratis si usted califica. Sin embargo, no está obligado a contratar a un abogado para solicitar cualquier tipo de decisión de cobertura o para apelar una decisión.

Sección 5.3 ¿Qué sección de este capítulo brinda detalles para su situación?

Hay cuatro tipos diferentes de situaciones que implican decisiones de cobertura y apelaciones. Como cada situación tiene reglas y plazos diferentes, brindamos los detalles para cada una por separado:

• La sección 6 de este capítulo: “Su cuidado médico: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación”.

• La sección 7 de este capítulo: “Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación”.

• La sección 8 de este capítulo: “Cómo solicitarnos que cubramos una estadía en el hospital como paciente hospitalizado durante más tiempo si piensa que el médico le da el alta demasiado pronto”.

• La sección 9 de este capítulo: “Cómo solicitarnos que mantengamos la cobertura de ciertos servicios médicos si usted piensa que la cobertura finaliza demasiado pronto” (Solo se aplica a los siguientes servicios: el cuidado de la salud a domicilio, el cuidado en un centro de enfermería especializada y los servicios en un centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios).

Si no está seguro de cuál sección debería consultar, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía). También puede obtener ayuda o información de organizaciones del gobierno como el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (la sección 3 del capítulo 2 de esta guía tiene los números de teléfono de este programa).


SECCIÓN 6 Su cuidado médico: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

¿Ha leído la sección 5 de este capítulo (“Guía básica sobre las decisiones de cobertura y la presentación de apelaciones”)? Si no la ha leído, quizá le convenga hacerlo antes de comenzar esta sección.

Sección 6.1 En esta sección se explica lo que puede hacer si tiene problemas para obtener cobertura para cuidado médico o si desea que le reembolsemos el costo de su cuidado

Esta sección trata de sus beneficios de cuidado médico y servicios médicos. Estos beneficios se describen en el capítulo 4 de esta guía: “Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto)”. Para que le resulte sencillo, generalmente nos referimos a “cobertura de cuidado médico” o “cuidado médico” en el resto de esta sección, en lugar de repetir “cuidado médico o tratamiento médico o servicios médicos” en cada caso.

En esta sección se explica lo que puede hacer si se encuentra en alguna de las cinco situaciones siguientes:1. No obtiene cierto cuidado médico que desea y usted cree que ese cuidado está cubierto por nuestro plan.2. Nuestro plan no aprueba el cuidado médico que su médico u otro proveedor médico desea

proporcionarle, y usted cree que ese cuidado está cubierto por el plan.3. Usted recibió cuidado médico o servicios médicos que cree deberían estar cubiertos por el plan,

pero hemos dicho que no pagaremos ese cuidado.4. Usted recibió y pagó cuidado médico o servicios médicos que cree deberían estar cubiertos por el

plan y desea solicitar que nuestro plan le haga un reembolso por ese cuidado. 5. Se le informa que la cobertura de cierto cuidado médico que estuvo recibiendo y que habíamos

aprobado se reducirá o interrumpirá, y usted cree que dicha reducción o interrupción de ese cuidado podría afectar a su salud. • NOTA: Si la cobertura que se interrumpirá es para cuidado hospitalario, cuidado de la

salud a domicilio, cuidado en un centro de enfermería especializada o servicios en un centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios, usted debe leer otra sección de este capítulo porque se aplican reglas especiales a estos tipos de cuidado. Lo siguiente es lo que debe leer en esas situaciones:

La sección 8 del capítulo 8: “Cómo solicitarnos que cubramos una estadía en el hospital como paciente hospitalizado durante más tiempo si piensa que el médico le da el alta demasiado pronto”. La sección 8 del capítulo 9: “Cómo solicitarnos que mantengamos la cobertura de ciertos servicios médicos si usted piensa que la cobertura finaliza demasiado pronto”. Esta sección trata de tres servicios solamente: cuidado de la salud a domicilio, cuidado en un centro de enfermería especializada y servicios en un centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios.

• Para todas las demás situaciones en las que se le informe que se interrumpirá el cuidado médico


que estaba recibiendo, utilice esta sección (la sección 6) como guía para saber qué hacer.

¿En cuál de estas situaciones se encuentra?Si está en esta situación: Esto es lo que puede hacer:¿Desea saber si cubriremos el cuidado médico o los servicios médicos que quiere recibir?

Puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura para usted.

Vaya a la siguiente sección de este capítulo, la sección 6.2.

¿Ya le hemos informado que no cubriremos ni pagaremos un servicio médico como usted desearía que lo cubramos o paguemos?

Puede presentar una apelación. (Esto significa que nos solicita que reconsideremos nuestra decisión).

Vaya directamente a la sección 6.3 de este capítulo.¿Desea solicitarnos que le hagamos un reembolso por el cuidado médico o los servicios médicos que ya recibió y pagó?

Puede enviarnos la factura.

Vaya directamente a la sección 6.5 de este capítulo.

Sección 6.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitar a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de cuidado médico que usted desea)

Términos legales

Cuando una decisión de cobertura se relaciona con su cuidado médico, se denomina “determinación de la organización”.

Paso 1: Usted le pide a nuestro plan que tome una decisión de cobertura sobre el cuidado médico que usted está solicitando. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe solicitarnos que tomemos una “decisión rápida de cobertura”.

Términos legales

Una “decisión rápida de cobertura” se llama una “determinación rápida”.

Cómo solicitar la cobertura de cuidado médico que quiere recibir• Primero, llame, escriba o envíe un fax a nuestro plan para solicitarnos que autoricemos o

proporcionemos cobertura para el cuidado médico que quiere recibir. Puede hacerlo usted, su médico o su representante.

• Para ver detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte la sección 1 del capítulo 2 y busque la sección titulada “Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura sobre su cuidado médico”.

Por lo general, usamos los plazos estándar para comunicarle nuestra decisión

Cuando le comuniquemos nuestra decisión, usaremos los plazos “estándar” a menos que hayamos aceptado usar los plazos “rápidos”. Una decisión estándar de cobertura significa que le daremos una


respuesta en un plazo de 14 días calendario después de que recibamos su solicitud.• Sin embargo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más si usted solicita más tiempo, o

si necesitamos información (como registros médicos de proveedores fuera de la red) que podrían beneficiarlo. Si decidimos usar más días para tomar la decisión, se lo comunicaremos por escrito.

• Si usted piensa que no deberíamos tomarnos más días, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos más días. Cuando presente una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja dentro de las 24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluyendo quejas rápidas, consulte la sección 11 de este capítulo).

Si su salud lo requiere, solicítenos que tomemos una “decisión rápida de cobertura”• Una decisión rápida de cobertura significa que responderemos dentro de las 72 horas.

Sin embargo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más si encontramos que nos falta información que podría beneficiarlo (como registros médicos de proveedores fuera de la red) o si usted necesita tiempo para hacernos llegar la información que necesitamos para la revisión. Si decidimos usar más días para tomar la decisión, se lo comunicaremos por escrito. Si usted piensa que no deberíamos tomarnos más días, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos más días. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluyendo quejas rápidas, consulte la sección 11 de este capítulo). Lo llamaremos tan pronto como tomemos la decisión.

• Para obtener una decisión rápida de cobertura, usted debe reunir dos requisitos:Puede obtener una decisión rápida de cobertura solo si solicita la cobertura de cuidado médico que aún no recibió. (No puede obtener una decisión rápida de cobertura si su solicitud es sobre el pago de cuidado médico que usted ya recibió).Usted puede obtener una decisión rápida de cobertura solo si los plazos estándar podrían afectar gravemente a su salud o perjudicar su capacidad de funcionar.

• Si su médico nos comunica que su salud requiere una “decisión rápida de cobertura”, aceptaremos automáticamente darle una decisión rápida de cobertura.

• Si usted nos pide una decisión rápida de cobertura por su cuenta (sin el respaldo de su médico), decidiremos si su estado de salud requiere que le demos una decisión rápida de cobertura.

Si decidimos que su condición de salud no reúne los requisitos para una decisión rápida de cobertura, le enviaremos una carta comunicándoselo (y, en cambio, usaremos los plazos estándar). En esta carta se le explicará que si su médico solicita la decisión rápida de cobertura, automáticamente le daremos una decisión rápida de cobertura. En la carta también se le explicará cómo presentar una “queja rápida” por nuestra decisión de tomar una decisión estándar de cobertura en lugar de la decisión rápida de cobertura que usted solicitó. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluyendo quejas rápidas, consulte la sección 11 de este capítulo).


Paso 2: Consideramos su solicitud de cobertura de cuidado médico y le damos una respuesta.

Plazos para una decisión “rápida” de cobertura• Por lo general, para una decisión rápida de cobertura, le daremos nuestra respuesta dentro de las

72 horas. Según se explica arriba, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más en ciertas circunstancias. Si decidimos usar más días para tomar la decisión de cobertura, se lo comunicaremos por escrito. Si usted piensa que no deberíamos tomarnos más días, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos más días. Cuando presente una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja dentro de las 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluyendo quejas rápidas, consulte la sección 11 de este capítulo).Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas (o, si el plazo se extiende, al terminar dicho plazo extendido) usted tiene derecho a apelar. La sección 6.3 a continuación explica cómo presentar una apelación.

• Si respondemos que sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura de cuidado médico que aceptamos darle dentro de las 72 horas de recibida su solicitud. Si decidimos extender el plazo que necesitamos para tomar nuestra decisión de cobertura, autorizaremos o proporcionaremos la cobertura al final de dicho plazo extendido.

• Si respondemos que no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una explicación por escrito detallando las razones de esa respuesta.

Plazos para una decisión “estándar” de cobertura• Por lo general, para una decisión estándar de cobertura, le daremos nuestra respuesta dentro de

los 14 días calendario de recibida su solicitud. Podemos tomarnos hasta 14 días calendario más (“un plazo extendido”) en ciertas circunstancias. Si decidimos usar más días para tomar la decisión de cobertura, se lo comunicaremos por escrito.Si usted piensa que no deberíamos tomarnos más días, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos más días. Cuando presente una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja dentro de las 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluyendo quejas rápidas, consulte la sección 11 de este capítulo).Si no le damos una respuesta dentro de los 14 días (o, si el plazo se extiende, al terminar dicho plazo extendido) usted tiene derecho a apelar. La sección 6.3 a continuación explica cómo presentar una apelación.

• Si respondemos que sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que aceptamos darle dentro de los 14 días calendario de recibida su solicitud. Si decidimos extender el plazo que necesitamos para tomar nuestra decisión de cobertura, autorizaremos o proporcionaremos la cobertura al final de dicho plazo extendido.

• Si respondemos que no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito donde se explicarán las razones de esa respuesta.


Paso 3: Si decimos que no a su solicitud de cobertura de cuidado médico, usted decide si desea presentar una apelación.

• Si decimos que no, usted tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos —y quizás cambiemos— esta decisión mediante la presentación de una apelación. Presentar una apelación significa intentar nuevamente obtener la cobertura de cuidado médico que desea.

• Si decide presentar una apelación, significa que pasa al nivel 1 del proceso de apelación (consulte la sección 6.3 a continuación).

Sección 6.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura de cuidado médico tomado por nuestro plan)

Términos legales

Una apelación al plan sobre una decisión de cobertura de cuidado médico se llama una “reconsideración” del plan.

Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta su apelación. Si su salud exige una respuesta rápida, debe solicitar una “apelación rápida”.

Lo que puede hacer• Para iniciar una apelación, usted, su médico o su representante deben comunicarse con

nosotros. Para saber en detalle cómo puede comunicarse con nosotros por cualquier motivo en relación con su apelación, consulte la sección 1 del capítulo 2 y busque la sección llamada “Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación relacionada con su cuidado médico”.

• Para solicitar una apelación estándar, presente su apelación estándar por escrito en una solicitud. Si otra persona, que no sea su médico, apela nuestra decisión en su nombre, su apelación debe incluir el formulario Nombramiento de un Representante que autorice a esta persona a representarlo. (Para obtener el formulario, llame a Servicio al Cliente [los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía] y solicite el formulario Nombramiento de un Representante, que también está disponible en el sitio web de Medicare en http://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696Spanish.pdf). Aunque podemos aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no podemos comenzar ni realizar nuestra revisión hasta que lo recibamos. Si no recibimos el formulario dentro de los 44 días calendario de haber recibido su solicitud de apelación (nuestro plazo para tomar una decisión sobre su apelación), su solicitud de apelación será desestimada. Si esto ocurre, le enviaremos un aviso por escrito que explicará su derecho a pedir que una organización de revisión independiente revise nuestra decisión.

• Para solicitar una apelación rápida, hágalo por escrito o llámenos al número de teléfono que se indica en el capítulo 2, sección 1 (“Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación sobre su cuidado médico”).

• Debe presentar su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha del aviso escrito que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta a su solicitud de decisión de cobertura. Si se le pasa esta fecha límite por un buen motivo, es posible que le demos más tiempo para presentar su apelación. Ejemplos de un buen motivo por el que no se cumple con una fecha


límite incluyen el que haya tenido una enfermedad grave por la que no pudo comunicarse con nosotros o que le hayamos proporcionado información incorrecta o incompleta sobre la fecha límite para solicitar una apelación.

• Puede solicitar una copia de la información relacionada con su decisión médica y agregar más información para respaldar su apelación.

Usted tiene derecho a solicitarnos una copia de la información relacionada con su apelación. Si lo desea, usted y su médico nos pueden proporcionar información adicional para respaldar su apelación.

Si su salud lo requiere, solicítenos una “apelación rápida” (puede solicitarla por teléfono)

Términos legales

La “apelación rápida” también se llama “reconsideración rápida”.

• Si su apelación es sobre una decisión que tomamos con respecto a la cobertura de cuidado que aún no recibió, usted o su médico deberán decidir si usted necesita una “apelación rápida”.

• Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener una “decisión rápida de cobertura”. Para solicitar una apelación rápida, siga las instrucciones para solicitar una decisión rápida de cobertura. (Encontrará estas instrucciones más arriba en esta sección).

• Si su médico nos comunica que su salud requiere una “apelación rápida”, le daremos una apelación rápida.

Paso 2: Consideramos su apelación y le damos una respuesta.• Cuando revisemos su apelación, volvemos a analizar detenidamente toda la información sobre su

solicitud de cobertura de cuidado médico. Verificamos si se siguieron todas las reglas cuando se denegó su solicitud.

• Recopilaremos más información si la necesitamos. Es posible que nos comuniquemos con usted o su médico para obtener más información.

Plazos para una apelación “rápida”• Cuando usamos los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72 horas de

recibida su apelación. Si su salud lo requiere, le daremos una respuesta antes de este plazo. Sin embargo, si usted solicita más tiempo, o si necesitamos recopilar más información que pueda beneficiarlo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más. Si decidimos usar más días para tomar la decisión, se lo comunicaremos por escrito.Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas (o antes de que finalice el plazo extendido si nos tomamos más días), se nos exige que enviemos su solicitud al nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, se explica más sobre esta organización y lo que sucede en el nivel 2 del proceso de apelación.

• Si respondemos que sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que aceptamos darle dentro de las 72 horas de recibida su apelación.


• Si respondemos que no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos un aviso de denegación por escrito informándole que su apelación se envió automáticamente a la organización de revisión independiente para una apelación de nivel 2.

Plazos para una apelación “estándar”• Si estamos usando plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de los 30 días calendario

después de recibir su apelación, si su apelación es sobre la cobertura de servicios que usted aún no recibió. Si su condición de salud lo requiere, le comunicaremos nuestra decisión antes de ese plazo.

Sin embargo, si usted solicita más tiempo, o si necesitamos recopilar más información que pueda beneficiarlo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más.Si usted piensa que no deberíamos tomarnos más días, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos más días. Cuando presente una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja dentro de las 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluyendo quejas rápidas, consulte la sección 11 de este capítulo).Si no le damos una respuesta dentro del plazo estipulado arriba (o antes de que finalice el plazo extendido si nos tomamos más días), se nos exige que enviemos su solicitud al nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una organización externa independiente. Más adelante en esta sección, se explica más sobre esta organización de revisión y lo que sucede en el nivel 2 del proceso de apelación.

• Si respondemos que sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que aceptamos darle dentro de los 30 días calendario de recibida su apelación.

• Si respondemos que no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos un aviso de denegación por escrito informándole que su apelación se envió automáticamente a la organización de revisión independiente para una apelación de nivel 2.

Paso 3: Si nuestro plan dice que no total o parcialmente a su apelación, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación.

• Para garantizar que estemos siguiendo todas las reglas cuando denegamos su apelación, se nos exige que enviemos su apelación a la “organización de revisión independiente”. Cuando lo hagamos, significará que su apelación pasará al siguiente nivel del proceso de apelación, que es el nivel 2.

Sección 6.4 Paso a paso: Cómo se realiza una apelación de nivel 2

Si decimos que no a su apelación de nivel 1, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación. Durante la apelación de nivel 2, la organización de revisión independiente revisa nuestra decisión sobre su primera apelación. Esta organización determina si debemos cambiar la decisión que tomamos.

Términos legales

El nombre formal de la “organización de revisión independiente” es “entidad de revisión independiente” (Independent Review Entity, IRE).


Paso 1: La organización de revisión independiente revisa su apelación.• La organización de revisión independiente es una organización independiente contratada por

Medicare. Esta organización no está vinculada con nosotros y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para que cumpla la función de ser una organización de revisión independiente. Medicare supervisa su trabajo.

• Le enviaremos la información sobre su apelación a esta organización. Esta información se llama su “expediente del caso”. Usted tiene derecho a solicitarnos una copia del expediente de su caso.

• Usted tiene el derecho a suministrarle a la organización de revisión independiente información adicional para respaldar su apelación.

• Los revisores de la organización de revisión independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

Si su apelación fue “rápida” en el nivel 1, también será una apelación “rápida” en el nivel 2 • Si su apelación a nuestro plan fue rápida en el nivel 1, recibirá automáticamente una apelación

rápida en el nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de nivel 2 dentro de las 72 horas de haber recibido su apelación.

• Sin embargo, si la organización de revisión independiente necesita recopilar más información que pueda beneficiarlo, puede tomarse hasta 14 días calendario más.

Si su apelación fue “estándar” en el nivel 1, también será una apelación “estándar” en el nivel 2• Si su apelación a nuestro plan fue estándar en el nivel 1, recibirá automáticamente una apelación

estándar en el nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de nivel 2 dentro de los 30 días calendario de haber recibido su apelación.

• Sin embargo, si la organización de revisión independiente necesita recopilar más información que pueda beneficiarlo, puede tomarse hasta 14 días calendario más.

Paso 2: La organización de revisión independiente le da su respuesta.

La organización de revisión independiente le comunicará su decisión por escrito y le explicará los motivos.• Si la organización de revisión dice que sí a todo o parte de lo que usted solicitó, debemos

autorizar la cobertura de cuidado médico dentro de las 72 horas o prestar el servicio dentro de los 14 días calendario de que recibamos la decisión de la organización de revisión.

• Si la organización dice que no total o parcialmente a su apelación, significa que están de acuerdo con nuestro plan en que su solicitud (o parte de su solicitud) de cobertura de cuidado médico no debería aprobarse. (A esto se le llama “sostener la decisión”. También se dice “rechazar su apelación”).

Si la organización de revisión independiente “sostiene la decisión", usted tiene derecho a una apelación de nivel 3. Por ejemplo, para presentar otra apelación en el nivel 3, el valor monetario de la cobertura de cuidado médico que solicita debe alcanzar una cierta cantidad mínima. Si el valor monetario de la cobertura que solicita es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación, lo que significa que la decisión tomada en el nivel 2 es definitiva. El aviso escrito que usted reciba de la organización de revisión independiente explicará cómo averiguar la cantidad de dinero que se requiere para continuar con el proceso de apelación.


Paso 3: Si su caso reúne los requisitos, usted decide si desea continuar con el proceso de apelación.• Existen tres niveles más de apelación en el proceso de apelación después del nivel 2 (un total de

cinco niveles de apelación).• Si se rechaza su apelación de nivel 2 y usted reúne los requisitos para continuar con el proceso de

apelación, debe decidir si desea pasar al nivel 3 y presentar una tercera apelación. Los detalles de cómo hacerlo se encuentran en el aviso escrito que recibió después de la apelación de nivel 2.

• La apelación de nivel 3 la resuelve un juez de derecho administrativo. La sección 10 de este capítulo explica más sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.

Sección 6.5 ¿Qué sucede si nos está solicitando que le reembolsemos una factura que recibió por cuidado médico?

Si desea pedirnos que paguemos cuidado médico, lea primero el capítulo 6 de esta guía: “Cómo pedirnos que paguemos una factura que recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos”. En el capítulo 6 se describen las situaciones en las que es posible que usted necesite solicitar el reembolso o el pago de una factura que recibió de un proveedor. También explica cómo enviarnos la documentación relacionada con la solicitud de pago.

Solicitar un reembolso es solicitarnos una decisión de cobertura

Si nos envía la documentación relacionada con la solicitud de reembolso, nos está pidiendo que tomemos una decisión de cobertura (para obtener más información sobre decisiones de cobertura, consulte la sección 5.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, verificaremos si el cuidado médico que usted pagó es un servicio cubierto (consulte el capítulo 4: “Tabla de beneficios [qué está cubierto]”). También verificaremos si usted siguió todas las reglas para usar su cobertura de cuidado médico (estas reglas se describen en el capítulo 3 de esta guía: “Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos”).

Podemos decir que sí o que no a su solicitud • Si el cuidado médico que usted pagó está cubierto y usted siguió todas las reglas, le enviaremos el

pago de su cuidado médico dentro de los 60 días calendario de recibida su solicitud. O, si no pagó los servicios, le enviaremos el pago directamente al proveedor. (Cuando enviamos el pago, es lo mismo que decir que sí a su solicitud de una decisión de cobertura).

• Si el cuidado médico no está cubierto o si usted no siguió todas las reglas, no enviaremos el pago. En cambio, le enviaremos una carta diciendo que no pagaremos los servicios y un detalle de los motivos. (Cuando denegamos su solicitud de pago, es lo mismo que decir que no a su solicitud de una decisión de cobertura).

¿Qué sucede si usted solicita el pago y le decimos que no pagaremos?

Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar la solicitud de pago, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, significa que nos solicita que cambiemos la decisión de cobertura que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.

Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelación que describimos en la parte 5.3 de esta sección. Allí encontrará instrucciones paso a paso. Al seguir las instrucciones, tenga en cuenta lo siguiente:


• Si presenta una apelación por reembolso, debemos darle nuestra respuesta dentro de los 60 días calendario después de recibir su apelación. (Si nos está solicitando el reembolso de cuidado médico que ya recibió y pagó, no se le permite solicitar una apelación rápida).

• Si la organización de revisión independiente revierte nuestra decisión de denegar el pago, debemos enviar el pago que usted nos solicitó a usted o al proveedor dentro de los 30 días calendario. Si la respuesta a su apelación es sí en cualquier etapa del proceso de apelación después del nivel 2, debemos enviar el pago que usted solicitó a usted o al proveedor dentro de los 60 días calendario.

SECCIÓN 7 Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

¿Ha leído la sección 5 de este capítulo (“Guía básica sobre las decisiones de cobertura y la presentación de apelaciones”)? Si no la ha leído, quizá le convenga hacerlo antes de comenzar esta sección.

Sección 7.1 Esta sección explica qué puede hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le devolvamos el dinero por un medicamento de la Parte D

Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos recetados. Consulte la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) de nuestro plan. Para estar cubierto, el medicamento se debe usar para una indicación médicamente aceptada. (Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos o que cuenta con el respaldo de ciertos libros de referencia. Consulte la sección 5 del capítulo 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada).

• Esta sección es solo sobre sus medicamentos de la Parte D. Para que le resulte sencillo, generalmente usamos “medicamento” en el resto de esta sección, en lugar de repetir “medicamento recetado para pacientes ambulatorios cubierto” o “medicamento de la Parte D” en cada caso.

• Para saber en detalle a qué nos referimos con medicamentos de la Parte D, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), las reglas y restricciones que se aplican a la cobertura y la información de costos, consulte el capítulo 5 (“Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D”).

Decisiones de cobertura y apelaciones de la Parte D

Como se analizó en la sección 5 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos.

Términos legales

Una decisión inicial de cobertura sobre sus medicamentos de la Parte D se denomina “determinación de cobertura”.

A continuación encontrará ejemplos de decisiones de cobertura que nos puede solicitar con respecto a sus medicamentos de la Parte D:


• Nos pide que hagamos una excepción, que incluye:Solicitarnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no está en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan Nos solicita que anulemos una restricción a la cobertura del plan para un medicamento (como los límites sobre la cantidad del medicamento que usted puede obtener)

• Nos pregunta si usted tiene un medicamento cubierto y si usted cumple los requisitos de cobertura. (Por ejemplo, cuando su medicamento está en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan pero le exigimos que obtenga nuestra aprobación antes de cubrírselo).

Nota: Si en su farmacia le dicen que no pueden surtir su receta tal como fue extendida, recibirá un aviso escrito que explicará cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura.

• Nos pide que paguemos un medicamento recetado que usted ya compró. Esta es una solicitud de una decisión de cobertura sobre un pago.

Si usted no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hemos tomado, puede apelar nuestra decisión.

Esta sección explica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo solicitar una apelación. Consulte la tabla a continuación para que le ayude a determinar dónde encontrar la información para su situación:


¿En cuál de estas situaciones se encuentra?

Si está en esta situación: Esto es lo que puede hacer:

¿Necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos o necesita que no apliquemos una regla o restricción a un medicamento que cubrimos?

Puede pedirnos que hagamos una excepción. (Esto es un tipo de decisión de cobertura).

Comience por la sección 7.2 de este capítulo.

¿Desea que cubramos un medicamento de nuestra Lista de Medicamentos y cree que usted cumple con las reglas o restricciones del plan (p. ej., obtener la aprobación previa) para el medicamento que necesita?

Puede pedirnos una decisión de cobertura.


¿Desea pedirnos que le devolvamos el dinero por un medicamento que ya recibió y pagó?

Puede pedirnos que le devolvamos el dinero. (Esto es un tipo de decisión de cobertura).


¿Ya le hemos informado que no cubriremos o pagaremos un medicamento como quisiera?

Puede presentar una apelación. (Esto significa que nos solicita que reconsideremos nuestra decisión).


Sección 7.2 ¿Qué es una excepción?

Si un medicamento no está cubierto de la forma en que quisiera, puede solicitarnos que hagamos una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Al igual que con otros tipos de decisiones de cobertura, si denegamos su solicitud de excepción, puede apelar nuestra decisión.

Cuando solicita una excepción, su médico u otro profesional que receta deberán explicar los motivos médicos por los que necesita que se apruebe una excepción. Luego consideraremos su solicitud. Estos son dos ejemplos de excepciones que usted, su médico u otro profesional que receta nos pueden solicitar que hagamos:

1. Cubrir un medicamento de la Parte D para usted que no está en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). (Para abreviar, la llamamos “Lista de Medicamentos”).

Términos legales

Solicitar cobertura para un medicamento que no esté en la Lista de Medicamentos a veces se dice solicitar una “excepción al formulario”.

2. Quitar una restricción a la cobertura de un medicamento cubierto. Hay reglas o restricciones adicionales que se aplican a ciertos medicamentos de nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) (para obtener más información, consulte el capítulo 5 y busque la sección 4).


Términos legales

Solicitar que se quite una restricción a la cobertura de un medicamento a veces se dice solicitar una “excepción al formulario”.

• Las reglas y restricciones adicionales en la cobertura de ciertos medicamentos incluyen: Que se le exija el uso de la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de marca. Que se obtenga la aprobación del plan por anticipado antes de que aceptemos cubrir un medicamento para usted. (A veces, a esto se le dice “autorización previa”).Que se le exija que pruebe un medicamento diferente antes de que aceptemos cubrir el medicamento que solicita. (A veces, a esto se le dice “terapia escalonada”).Límites de cantidad. Para algunos medicamentos, hay restricciones a la cantidad que puede obtener.

Sección 7.3 Aspectos importantes que debe conocer sobre la solicitud de excepciones

Su médico debe comunicarnos los motivos médicos

Su médico o el profesional que receta deben proporcionarnos una declaración en la que expliquen los motivos médicos por los que solicitan una excepción. Para recibir una decisión más rápida, incluya esta información médica de su médico o de otro profesional que receta cuando solicite la excepción.

Por lo general, nuestra Lista de Medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una condición en particular. Estas diferentes posibilidades se llaman medicamentos “alternativos”. Si un medicamento alternativo podría ser tan eficaz como el medicamento que solicita y no causaría más efectos secundarios u otros problemas de salud, generalmente no aprobaremos su solicitud de excepción.

Podemos decir que sí o que no a su solicitud• Si aprobamos su solicitud de excepción, generalmente nuestra aprobación es válida hasta el fin

del año del plan siempre que su médico le siga recetando el medicamento y que el medicamento continúe siendo seguro y eficaz para tratar su condición.

• Si decimos que no a su solicitud de excepción, puede presentar una apelación para pedir una revisión de nuestra decisión. En la sección 7.5 se explica cómo presentar una apelación si decimos que no.

En la siguiente sección se describe cómo solicitar una decisión de cobertura, incluyendo una excepción.

Sección 7.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluyendo una excepción

Paso 1: Usted nos solicita que tomemos una decisión de cobertura sobre los medicamentos o el pago que usted necesita. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe pedirnos que tomemos una “decisión rápida de cobertura”. No puede solicitar una decisión rápida de cobertura si nos pide que le devolvamos el dinero por un medicamento que usted ya compró.


Lo que puede hacer• Solicite el tipo de decisión de cobertura que desea. Primero, llámenos, escríbanos o envíenos un

fax para presentar su solicitud. Puede hacerlo usted, su representante o su médico (u otro profesional que receta). Usted también puede tener acceso al proceso de decisión de cobertura a través de nuestro sitio web. Para ver los detalles, consulte la sección 1 del capítulo 2 y busque la sección titulada “Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura relacionada con sus medicamentos recetados de la Parte D”. O, si nos está solicitando que le hagamos un reembolso por un medicamento, consulte la sección titulada “Dónde enviar una solicitud para que paguemos nuestra parte del costo del cuidado médico o de un medicamento que usted recibió”.

• Usted, su médico u otra persona que actúe en su nombre pueden solicitar una decisión de cobertura. En la sección 5 de este capítulo se explica cómo puede dar su autorización por escrito a un tercero para que actúe como su representante. Usted también puede tener a un abogado que actúe en su nombre.

• Si desea solicitar al plan un reembolso por un medicamento, lea primero el capítulo 6 de esta guía: “Cómo pedirnos que paguemos una factura que recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos”. En el capítulo 6 se describen las situaciones en las que puede necesitar solicitar un reembolso. También explica cómo enviarnos la documentación por la que nos solicita que le devolvamos el dinero por la parte del costo que nos corresponde de un medicamento que usted ya pagó.

• Si solicita una excepción, presente la “declaración de respaldo”. Su médico u otro profesional que receta debe dar los motivos médicos para la excepción que solicita relacionada con un medicamento. (Lo llamamos “declaración de respaldo”). Su médico u otro profesional que receta pueden enviarnos la declaración por fax o por correo. Otra opción es que su médico u otro profesional que receta se comunique con nosotros por teléfono y que luego nos envíe la declaración escrita por fax o por correo, si es necesario. Consulte las secciones 6.2 y 6.3 para obtener más información sobre las solicitudes de excepción.

• Debemos aceptar cualquier solicitud escrita, incluyendo una solicitud presentada en el Formulario de solicitud de determinación de cobertura modelo de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), que está disponible en nuestro sitio web.

Si su salud lo requiere, solicítenos que tomemos una “decisión rápida de cobertura”

Términos legales

Una “decisión rápida de cobertura” se denomina una “determinación rápida de cobertura”.

• Cuando le comuniquemos nuestra decisión, usaremos los plazos “estándar” a menos que hayamos aceptado usar los plazos “rápidos”. Una decisión estándar de cobertura significa que le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas después de que recibamos la declaración del médico. Una decisión rápida de cobertura significa que le daremos una respuesta en un plazo de 24 horas después de que recibamos la declaración del médico.

• Para obtener una decisión rápida de cobertura, usted debe reunir dos requisitos:Puede obtener una decisión rápida de cobertura solamente si la solicita por un medicamento que aún no recibió. (No puede obtener una decisión rápida de cobertura si nos solicita que le devolvamos el dinero por un medicamento que usted ya compró).


Usted puede obtener una decisión rápida de cobertura solo si los plazos estándar podrían afectar gravemente a su salud o perjudicar su capacidad de funcionar.

• Si su médico u otro profesional que receta nos comunica que su salud requiere una “decisión rápida de cobertura”, aceptaremos automáticamente darle una decisión rápida de cobertura.

• Si pide una decisión rápida de cobertura por su cuenta (sin el respaldo de su médico u otro profesional que receta), decidiremos si su estado de salud requiere que le demos una decisión rápida de cobertura.

Si decidimos que su condición de salud no reúne los requisitos para una decisión rápida de cobertura, le enviaremos una carta comunicándoselo (y, en cambio, usaremos los plazos estándar). En esta carta se explicará que si su médico u otro profesional que receta solicita la decisión rápida de cobertura, automáticamente le daremos una decisión rápida de cobertura. En la carta también se explicará cómo presentar una queja por nuestra decisión de tomar una decisión estándar en lugar de la decisión rápida de cobertura que usted solicitó. Se informa cómo presentar una queja “rápida", lo que significa que usted recibiría nuestra respuesta a su queja dentro de las 24 horas de recibida la queja. (El proceso para presentar una queja es diferente del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, consulte la sección 11 de este capítulo).

Paso 2: Consideramos su solicitud y le damos una respuesta.

Plazos para una decisión “rápida” de cobertura• Si usamos los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 24 horas.

Generalmente, esto significa dentro de las 24 horas de recibida su solicitud. Si lo que usted solicita es una excepción, le daremos una respuesta dentro de las 24 horas de recibida la declaración de su médico en respaldo a su solicitud. Si su salud lo requiere, le daremos una respuesta antes. Si no cumplimos con este plazo, se nos exige que enviemos su solicitud al nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una organización externa independiente. Más adelante en esta sección, se explica más sobre esta organización de revisión y lo que sucede en el nivel 2 de la apelación.

• Si respondemos que sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos proporcionar la cobertura que aceptamos dentro de las 24 horas de haber recibido su solicitud o la declaración de su médico en respaldo a su solicitud.

• Si respondemos que no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito donde se explicarán las razones de esa respuesta y también cómo usted puede apelar.

Plazos para una decisión “estándar” de cobertura por un medicamento que aún no recibió• Si usamos los plazos estándar, debemos darle una respuesta dentro de las 72 horas.

Generalmente, esto significa dentro de las 72 horas de recibida su solicitud. Si lo que usted solicita es una excepción, le daremos una respuesta dentro de las 72 horas de recibida la declaración de su médico en respaldo a su solicitud. Si su salud lo requiere, le daremos una respuesta antes.


Si no cumplimos con este plazo, se nos exige que enviemos su solicitud al nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, se explica más sobre esta organización de revisión y lo que sucede en el nivel 2 de la apelación.

• Si respondemos que sí a todo o parte de lo que solicitó: Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura que aceptamos darle dentro de las 72 horas de haber recibido su solicitud o la declaración de su médico en respaldo a su solicitud.Si respondemos que no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito donde se explicarán las razones de esa respuesta y también cómo usted puede apelar.

Plazos para una decisión “estándar” de cobertura sobre el pago de un medicamento que usted ya compró• Debemos darle nuestra respuesta dentro de los 14 días calendario después de recibida su solicitud.

Si no cumplimos con este plazo, se nos exige que enviemos su solicitud al nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, se explica más sobre esta organización de revisión y lo que sucede en el nivel 2 de la apelación.

• Si respondemos que sí a todo o parte de lo que solicitó, también se nos exige que le hagamos el pago dentro de los 14 días calendario de recibida su solicitud.

• Si respondemos que no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito donde se explicarán las razones de esa respuesta y también cómo usted puede apelar.

Paso 3: Si denegamos su solicitud de cobertura, usted decide si desea presentar una apelación.• Si decimos que no, usted tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una apelación significa

pedirnos que reconsideremos —y posiblemente cambiemos— la decisión que habíamos tomado.

Sección 7.5 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan)

Términos legales

Una apelación al plan por una decisión de cobertura de un medicamento de la Parte D se denomina una “redeterminación” del plan.

Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta su apelación de nivel 1. Si su salud exige una respuesta rápida, debe solicitar una “apelación rápida”.

Lo que puede hacer• Para iniciar su apelación, usted (o su representante o su médico u otro profesional que receta)

deben comunicarse con nosotros. Para saber en detalle cómo puede comunicarse con nosotros por teléfono, fax o correo, o en nuestro sitio web por cualquier motivo en relación con su apelación, consulte la sección 1 del capítulo 2 y busque la sección llamada “Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación relacionada con sus medicamentos recetados de la Parte D”.


• Para solicitar una apelación estándar, presente su solicitud de apelación por escrito. • Para solicitar una apelación rápida, puede hacerlo por escrito o puede llamarnos al número de

teléfono que se indica en la sección 1 (“Cómo comunicarse con nuestro plan para presentar una apelación relacionada con sus medicamentos recetados de la Parte D”) del capítulo 2.

• Debemos aceptar cualquier solicitud escrita, incluyendo una solicitud presentada en el Formulario de solicitud de determinación de cobertura modelo de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), que está disponible en nuestro sitio web.

• Debe presentar su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha del aviso escrito que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta a su solicitud de decisión de cobertura. Si se le pasa esta fecha límite por un buen motivo, es posible que le demos más tiempo para presentar su apelación. Ejemplos de un buen motivo por el que no se cumple con una fecha límite incluyen el que haya tenido una enfermedad grave por la que no pudo comunicarse con nosotros o que le hayamos proporcionado información incorrecta o incompleta sobre la fecha límite para solicitar una apelación.

• Puede solicitar una copia de la información de su apelación y agregar más información.Usted tiene derecho a solicitarnos una copia de la información relacionada con su apelación. Si lo desea, usted y su médico u otro profesional que receta pueden darnos información adicional para respaldar su apelación.

Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida”

Términos legales

La “apelación rápida” también se llama “redeterminación rápida”.

• Si su apelación es sobre una decisión que tomamos con respecto a un medicamento que aún no recibió, usted y su médico u otro profesional que receta deberá decidir si usted necesita una “apelación rápida”.

• Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener una “decisión rápida de cobertura”, según se describen en la sección 7.4 de este capítulo.

Paso 2: Consideramos su apelación y le damos una respuesta.• Cuando revisamos su apelación, volvemos a analizar detenidamente toda la información sobre su

solicitud de cobertura. Verificamos si se siguieron todas las reglas cuando se denegó su solicitud. Es posible que nos comuniquemos con usted, con su médico o con otro profesional que receta para obtener más información.

Plazos para una apelación “rápida”• Si usamos los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72 horas de recibida

su apelación. Si su salud lo requiere, le daremos una respuesta antes de este plazo. Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas, se nos exige que enviemos su solicitud al nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una organización de revisión independiente. Más adelante en esta sección, se explica más sobre esta organización de revisión y lo que sucede en el nivel 2 del proceso de apelación.


• Si respondemos que sí a todo o parte de lo que solicitó, debemos proporcionar la cobertura que aceptamos darle dentro de las 72 horas de recibida su apelación.

• Si respondemos que no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito donde se explicarán las razones de esa respuesta y cómo apelar nuestra decisión.

Plazos para una apelación “estándar”• Si usamos los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de los 7 días calendario

de recibida su apelación. Le comunicaremos nuestra decisión antes si usted aún no ha recibido el medicamento y su condición de salud requiere una pronta respuesta. Si usted piensa que su salud lo requiere, debe solicitar una apelación “rápida”.

Si no le comunicamos nuestra decisión dentro de los 7 días calendario, se nos exige que enviemos su solicitud al nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisada por una organización de revisión independiente. Más adelante en esta sección, se explica más sobre esta organización de revisión y lo que sucede en el nivel 2 del proceso de apelación.

• Si respondemos que sí a todo o parte de lo que solicitó: Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura que aceptamos darle con la rapidez que requiera su salud, dentro de los 7 días calendario de haber recibido su apelación. Si aprobamos una solicitud de reembolso de un medicamento que usted ya compró, se nos exige que le enviemos el pago dentro de los 30 días calendario de recibida su solicitud de apelación.

• Si respondemos que no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito donde se explicarán las razones de esa respuesta y cómo apelar nuestra decisión.

Paso 3: Si decimos que no a su apelación, usted decide si desea continuar con el proceso de apelación y presentar otra apelación.

• Si decimos que no a su apelación, usted decide si acepta esta decisión o continúa con la presentación de otra apelación.

• Si decide presentar otra apelación, significa que su apelación pasa al nivel 2 del proceso de apelación (consulte la siguiente sección).

Sección 7.6 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2

Si decimos que no a su apelación, usted decide si acepta esta decisión o continúa con la presentación de otra apelación. Si usted decide pasar a una apelación de nivel 2, la organización de revisión independiente revisa la decisión que tomó nuestro plan cuando denegamos su primera apelación. Esta organización determina si debemos cambiar la decisión que tomamos.

Términos legales


Paso 1: Para presentar una apelación de nivel 2, usted (o su representante, su médico u otro profesional que receta) debe comunicarse con la organización de revisión independiente y solicitar la revisión de su caso.


• Si decimos que no a su apelación de nivel 1, el aviso que le enviaremos por escrito incluirá instrucciones sobre cómo presentar una apelación de nivel 2 ante la organización de revisión independiente. En estas instrucciones se informará quién puede presentar esta apelación de nivel 2, los plazos que se deben cumplir y cómo comunicarse con la organización de revisión.

• Cuando usted presente una apelación ante la organización de revisión independiente, enviaremos la información que tengamos sobre su apelación a esta organización. Esta información se llama su “expediente del caso”. Usted tiene derecho a solicitarnos una copia del expediente de su caso.

• Usted tiene el derecho a suministrarle a la organización de revisión independiente información adicional para respaldar su apelación.

Paso 2: La organización de revisión independiente revisa su apelación y le da una respuesta.• La organización de revisión independiente es una organización independiente contratada por

Medicare. Esta organización no está vinculada con nosotros y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para que revise nuestras decisiones sobre sus beneficios de la Parte D con nuestro plan.

• Los revisores de la organización de revisión independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación. La organización le comunicará su decisión por escrito y le explicará los motivos.

Plazos para una apelación “rápida” en el nivel 2 • Si su salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” a la organización de revisión independiente.• Si la organización de revisión acepta otorgarle una “apelación rápida”, debe darle una respuesta a

su apelación de nivel 2 dentro de las 72 horas de recibida su solicitud de apelación.• Si organización de revisión independiente dice que sí a todo o parte de lo que usted solicitó,

debemos proporcionar la cobertura de medicamentos que fue aprobada por la organización de revisión dentro de las 24 horas de recibida la decisión de la organización de revisión.

Plazos para una apelación “estándar” en el nivel 2 • Si presenta una apelación estándar en el nivel 2, la organización de revisión debe responder a su

apelación de nivel 2 dentro de los 7 días calendario de recibida su apelación.• Si la organización de revisión independiente responde que sí a todo o parte de lo que solicitó:

Si la organización de revisión independiente aprueba una solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura de medicamentos que fue aprobada por la organización de revisión dentro de las 72 horas de recibida la decisión de la organización de revisión.Si la organización de revisión independiente aprueba una solicitud de reembolso de un medicamento que usted ya compró, se nos exige que le enviemos el pago dentro de los 30 días calendario de recibida la decisión de la organización de revisión.

¿Qué sucede si la organización de revisión dice que no a su apelación?Si esta organización dice que no a su apelación, significa que la organización está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (A esto se le llama “sostener la decisión”. También se dice “rechazar su apelación”).


Si la organización de revisión independiente “sostiene la decisión", usted tiene derecho a una apelación de nivel 3. Sin embargo, para presentar otra apelación en el nivel 3, el valor monetario de la cobertura del medicamento que solicita debe alcanzar una cierta cantidad mínima. Si el valor monetario de la cobertura del medicamento que solicita es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación y la decisión tomada en el nivel 2 es definitiva. El aviso que recibe de la organización de revisión independiente le informa cuál debe ser el valor monetario en disputa para continuar con el proceso de apelación.

Paso 3: Si el valor monetario de la cobertura que usted solicita cumple con el mínimo requerido, usted decide si desea continuar con el proceso de apelación.

• Existen tres niveles más de apelación en el proceso de apelación después del nivel 2 (un total de cinco niveles de apelación).

• Si se rechaza su apelación de nivel 2 y usted reúne los requisitos para continuar con el proceso de apelación, debe decidir si desea pasar al nivel 3 y presentar una tercera apelación. Si usted decide presentar una tercera apelación, los detalles sobre cómo hacerlo se encuentran en el aviso escrito que recibió después de su segunda apelación.

• La apelación de nivel 3 la resuelve un juez de derecho administrativo. La sección 10 de este capítulo explica más sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.

SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos que cubramos una estadía en el hospital como paciente hospitalizado durante más tiempo si piensa que el médico le da el alta demasiado pronto

Cuando usted es admitido en un hospital, tiene derecho a obtener todos los servicios hospitalarios cubiertos que sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre nuestra cobertura de su cuidado hospitalario, incluyendo cualquier limitación en esta cobertura, consulte el capítulo 4 de esta guía: “Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto)”.

Durante su estadía en el hospital cubierta, su médico y el personal del hospital trabajarán con usted para prepararlo para el día en que deje el hospital. También le ayudarán a hacer los arreglos necesarios para el cuidado que pudiera necesitar una vez que deje el hospital.

• El día que deja el hospital se llama su “fecha de alta”. • Una vez decidida su fecha de alta, su médico o el personal del hospital se la comunicará. • Si piensa que se le solicita que deje el hospital demasiado pronto, puede solicitar quedarse en el hospital

durante más tiempo y su solicitud será considerada. En esta sección se le explica cómo hacerlo.

Sección 8.1 Durante su estadía en el hospital como paciente hospitalizado, recibirá un aviso escrito de Medicare que describe sus derechos

Durante su estadía en el hospital cubierta, recibirá un aviso escrito llamado Mensaje Importante de Medicare sobre Sus Derechos. Toda persona que tenga Medicare recibe una copia de este aviso cuando se la admite en un hospital. Una persona del hospital (por ejemplo, un trabajador social o una enfermera) debe entregarle este aviso dentro de los dos días de la admisión. Si no recibe el aviso, solicítelo a cualquier empleado del hospital. Si necesita ayuda, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.


1. Lea este aviso detenidamente y haga las preguntas necesarias si no lo entiende. En el aviso se informan sus derechos como paciente del hospital, incluyendo:• Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante su estadía en el hospital y después,

según las indicaciones de su médico. Esto incluye el derecho a saber cuáles son estos servicios, quién los pagará y dónde puede obtenerlos.

• Su derecho a participar en las decisiones sobre su estadía en el hospital y a saber quién la pagará.• Adónde dirigir las dudas que tenga sobre la calidad de su cuidado hospitalario. • Su derecho a apelar la decisión sobre su alta si piensa que le dan el alta del hospital demasiado pronto.

Términos legales

El aviso escrito de Medicare le indica cómo puede “solicitar una revisión inmediata”. Solicitar una revisión inmediata es una manera formal y legal de solicitar que se retrase su fecha de alta para que cubramos su estadía en el hospital durante más tiempo. (En la sección 8.2 a continuación se informa cómo solicitar una revisión inmediata).

2. Debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo ha recibido y que entiende sus derechos. • Usted o una persona que actúe en su nombre debe firmar este aviso. (En la sección 5 de este

capítulo se explica cómo puede dar su autorización por escrito a un tercero para que actúe como su representante).

• La firma del aviso solo implica que usted recibió la información sobre sus derechos. El aviso no indica su fecha de alta (su médico o el personal del hospital le comunicarán su fecha de alta). La firma del aviso no implica que usted acepta una fecha de alta.

3. Conserve su copia del aviso firmado para tener a la mano, si la necesita, la información de cómo presentar una apelación (o informar sobre una duda relacionada con la calidad del cuidado).• Si firma el aviso más de dos días antes de la fecha en que deja el hospital, obtendrá otra copia

antes de su fecha programada para el alta.• Para leer una copia de este aviso por anticipado, llame a Servicio al Cliente (los números de

teléfono están impresos en la contraportada de esta guía) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede verlo por internet en http://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html.

Sección 8.2 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital

Si desea solicitarnos que cubramos sus servicios hospitalarios como paciente hospitalizado durante más tiempo, deberá usar el proceso de apelación para presentar dicha solicitud. Antes de comenzar, averigüe lo que debe hacer y cuáles son los plazos.

• Siga el proceso. A continuación se explica cada paso de los dos primeros niveles del proceso de apelación.


• Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de entender y cumplir los plazos establecidos para las cosas que debe hacer.

• Pida ayuda en caso de que la necesite. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía). O llame a su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud, una organización del gobierno que proporciona asistencia personalizada (consulte la sección 2 de este capítulo).

Durante la apelación de nivel 1, la organización para el mejoramiento de la calidad revisa su apelación. Verifica que su fecha de alta planificada sea médicamente apropiada para usted.

Paso 1: Comuníquese con la organización para el mejoramiento de la calidad de su estado y solicite una “revisión rápida” de su alta hospitalaria. Debe actuar con rapidez.

Términos legales

La “revisión rápida” también se llama “revisión inmediata”.

¿Qué es la organización para el mejoramiento de la calidad? • Esta organización está formada por un grupo de médicos y otros profesionales de cuidado de la

salud pagados por el gobierno federal. Estos expertos no forman parte de nuestro plan. Medicare paga a estas organizaciones para que verifiquen y ayuden a mejorar la calidad del cuidado que reciben los beneficiarios de Medicare. Esto incluye la revisión de las fechas de alta del hospital para los beneficiarios de Medicare.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización?• El aviso escrito que recibió (Mensaje Importante de Medicare sobre Sus Derechos) explica cómo

puede comunicarse con esta organización. (O puede encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la organización para el mejoramiento de la calidad correspondiente a su estado en la sección 4 del capítulo 2 de esta guía).

Actúe con rapidez:• Para presentar su apelación, debe comunicarse con la organización para el mejoramiento de

la calidad antes de dejar el hospital y hasta su fecha de alta planificada. (Su “fecha de alta planificada” es la fecha que se fijó para que usted deje el hospital).

Si cumple con este plazo, se le permitirá quedarse en el hospital después de su fecha de alta sin pagar la estadía mientras espera que la organización para el mejoramiento de la calidad le comunique la decisión sobre su apelación.Si no cumple con este plazo y decide quedarse en el hospital después de su fecha de alta planificada, es posible que tenga que pagar todos los costos del cuidado hospitalario que reciba después de su fecha de alta planificada.

• Si se le pasa la fecha límite para comunicarse con la organización para el mejoramiento de la calidad en relación con su apelación, puede presentar su apelación directamente ante nuestro plan. Para obtener más información sobre esta otra manera de presentar su apelación, consulte la sección 8.4.


Solicite una “revisión rápida”:• Debe solicitar una “revisión rápida” de su fecha de alta a la organización para el mejoramiento

de la calidad. Solicitar una “revisión rápida” significa que le solicita a la organización que use los plazos “rápidos” para la apelación en lugar de usar los plazos estándar.

Términos legales

La “revisión rápida” también se llama “revisión inmediata”.

Paso 2: La organización para el mejoramiento de la calidad realiza una revisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta revisión?• Profesionales de la salud de la organización para el mejoramiento de la calidad (los llamaremos

“los revisores” para abreviar) le preguntarán (a usted o a su representante) por qué cree que debería continuar la cobertura de los servicios. No es necesario que usted prepare nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.

• Los revisores también examinarán su información médica, hablarán con su médico y revisarán la información que les proporcionamos el hospital y nosotros.

• Antes del mediodía del día siguiente al que los revisores informaron a nuestro plan de su apelación, usted también recibirá un aviso escrito en el que se le indica cuál es su fecha de alta planificada y explica en detalle por qué su médico, el hospital y nosotros consideramos que es correcto (médicamente apropiado) que se le dé el alta en esa fecha.

Términos legales

Esta explicación escrita se llama “Aviso Detallado Sobre Dado de Alta”. Para obtener un modelo de este aviso, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). También puede ver un modelo del aviso por internet en http://www.cms.hhs.gov/BNI/

Paso 3: Dentro de las 24 horas de haber recopilado toda la información necesaria, la organización para el mejoramiento de la calidad responderá a su apelación.

¿Qué sucede si la respuesta es sí?• Si la organización de revisión dice que sí a su apelación, debemos continuar la cobertura de sus

servicios hospitalarios como paciente hospitalizado cubiertos mientras estos servicios sean médicamente necesarios.

• Usted deberá continuar pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si corresponde). Además, es posible que existan limitaciones en sus servicios hospitalarios cubiertos. (Consulte el capítulo 4 de esta guía).


¿Qué sucede si la respuesta es no?• Si la organización de revisión dice que no a su apelación, significa que consideran que su fecha

de alta planificada es médicamente apropiada. En este caso, la cobertura de sus servicios hospitalarios como paciente hospitalizado finalizará al mediodía del día siguiente al que la organización para el mejoramiento de la calidad respondió a su apelación.

• Si la organización de revisión dice que no a su apelación y usted decide quedarse en el hospital, es posible que usted deba pagar el costo total del cuidado hospitalario que reciba después del mediodía del día siguiente al que la organización para el mejoramiento de la calidad respondió a su apelación.

Paso 4: Si la respuesta a su apelación de nivel 1 es no, usted decide si desea presentar otra apelación.• Si la organización para el mejoramiento de la calidad rechazó su apelación y usted se queda en

el hospital después de su fecha de alta planificada, puede presentar otra apelación. Presentar otra apelación implica que usted pasa al “nivel 2” del proceso de apelación.

Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital

Si la organización para el mejoramiento de la calidad rechazó su apelación y usted se queda en el hospital después de su fecha de alta planificada, puede presentar una apelación de nivel 2. Durante una apelación de nivel 2, usted solicita a la organización para el mejoramiento de la calidad que vuelvan a analizar la decisión que tomaron en su primera apelación. Si la organización para el mejoramiento de la calidad rechaza su apelación de nivel 2, es posible que usted deba pagar el costo total de su estadía después de su fecha de alta planificada.

Los siguientes son los pasos del proceso de apelación de nivel 2:

Paso 1: Usted se comunica con la organización para el mejoramiento de la calidad nuevamente y solicita otra revisión.

• Debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días calendario después del día en que la organización para el mejoramiento de la calidad respondió que no a su apelación de nivel 1. Puede solicitar esta revisión solamente si se quedó en el hospital después de la fecha en que terminó su cobertura del cuidado.

Paso 2: La organización para el mejoramiento de la calidad hace una segunda revisión de su situación.• Los revisores de la organización para el mejoramiento de la calidad volverán a analizar

detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: Dentro de los 14 días calendario de la recepción de su solicitud de segunda revisión, los revisores de la organización para el mejoramiento de la calidad tomarán una decisión sobre su apelación y la comunicarán.

Si la organización de revisión dice que sí:• Debemos reembolsarle la parte de los costos que nos corresponde por el cuidado hospitalario que

usted recibió desde el mediodía siguiente a la fecha en que su primera apelación fue rechazada por la organización para el mejoramiento de la calidad. Debemos continuar proporcionando cobertura para el cuidado que recibe en el hospital como paciente hospitalizado durante todo el tiempo que sea médicamente necesario.


• Usted debe continuar pagando su parte de los costos; se pueden aplicar limitaciones a la cobertura.

Si la organización de revisión dice que no:• Significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron sobre su apelación de nivel 1 y no la

cambiarán. • El aviso escrito que usted reciba explicará lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de

revisión. También le dará los detalles sobre cómo continuar con el próximo nivel de apelación, que está a cargo de un juez.

Paso 4: Si la respuesta es no, usted deberá decidir si desea continuar con la apelación y pasar al nivel 3.• Existen tres niveles más de apelación en el proceso de apelación después del nivel 2 (un total de

cinco niveles de apelación). Si la organización de revisión rechaza su apelación de nivel 2, puede elegir si desea aceptar esa decisión o si prefiere continuar con el nivel 3 y presentar otra apelación. En el nivel 3, su apelación es revisada por un juez.

• La sección 10 de este capítulo explica más sobre los niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.

Sección 8.4 ¿Qué puede hacer si se pasó del plazo para presentar su apelación de nivel 1?

Su opción es apelar ante nosotros

Como se explicó arriba en la sección 8.2, debe actuar con rapidez y comunicarse con la organización para el mejoramiento de la calidad para comenzar su primera apelación de su alta hospitalaria. (“Con rapidez” significa antes de dejar el hospital y antes de su fecha de alta planificada). Si deja pasar la fecha límite para comunicarse con esta organización, hay otra manera de presentar su apelación.

Si usa este otro modo de presentar su apelación, los dos primeros niveles de apelación son diferentes.

Paso a paso: Cómo presentar una apelación alternativa de nivel 1

Si se pasa del plazo para comunicarse con la organización para el mejoramiento de la calidad, puede presentar una apelación ante nosotros, solicitando una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que usa plazos rápidos en lugar de plazos estándar.

Términos legales

Una revisión “rápida” también se denomina “apelación rápida”.

Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida”.• Para saber en detalle cómo comunicarse con nosotros, consulte la sección 1 del capítulo 2 y busque

la sección titulada “Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación sobre su cuidado médico”.

• Recuerde solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que nos está pidiendo que le demos una respuesta usando los plazos “rápidos” en lugar de los plazos “estándar”.

Paso 2: Realizamos una revisión “rápida” de su fecha de alta planificada para verificar si es médicamente apropiada.


• Durante esta revisión, analizamos toda la información sobre su estadía en el hospital. Comprobamos si su fecha de alta planificada era médicamente apropiada. Verificaremos si la decisión sobre cuándo debería dejar el hospital fue justa y siguió todas las reglas.

• En esta situación, utilizaremos los plazos “rápidos” en lugar de los plazos estándar para darle una respuesta a esta revisión.

Paso 3: Le comunicamos nuestra decisión dentro de las 72 horas después de que nos solicite una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

• Si decimos que sí a su apelación rápida, significa que hemos coincidido con usted en que necesita quedarse en el hospital después de la fecha de alta, y seguiremos brindándole servicios hospitalarios como paciente hospitalizado cubiertos durante el tiempo que sea médicamente necesario. También significa que hemos aceptado reembolsarle la parte de los costos que nos corresponde por el cuidado que usted recibió desde la fecha en que dijimos que su cobertura finalizaría. (Debe pagar su parte de los costos; se pueden aplicar limitaciones a la cobertura).

• Si decimos que no a su apelación rápida, estamos diciendo que su fecha de alta planificada era médicamente apropiada. La cobertura de sus servicios hospitalarios como paciente hospitalizado termina a partir del día en que dijimos que la cobertura finalizaría.

Si usted se quedó en el hospital después de su fecha de alta planificada, es posible que deba pagar el costo total del cuidado hospitalario que recibió después de la fecha de alta planificada.

Paso 4: Si decimos que no a su apelación rápida, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación.

• Para garantizar que estemos siguiendo todas las reglas cuando dijimos que no a su apelación rápida, se nos exige que enviemos su apelación a la “organización de revisión independiente”. Cuando hacemos esto, significa que usted pasa automáticamente al nivel 2 del proceso de apelación.

Paso a paso: Proceso de apelación alternativo de nivel 2

Si decimos que no a su apelación de nivel 1, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación. Durante la apelación de nivel 2, una organización de revisión independiente revisa la decisión que tomamos cuando dijimos que no a su “apelación rápida”. Esta organización determina si debemos cambiar la decisión que tomamos.

Términos legales


Paso 1: Enviaremos automáticamente su caso a la organización de revisión independiente.• Debemos enviar la información para su apelación de nivel 2 a la organización de revisión

independiente dentro de las 24 horas del momento en que dijimos que no a su primera apelación. (Si usted piensa que no estamos cumpliendo con este plazo u otros plazos, puede presentar una queja. El proceso de queja es diferente del proceso de apelación. En la sección 11 de este capítulo se explica cómo presentar unan queja).


Paso 2: La organización de revisión independiente realiza una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores le dan una respuesta dentro de las 72 horas.

• La organización de revisión independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está vinculada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para que cumpla la función de ser una organización de revisión independiente. Medicare supervisa su trabajo.

• Los revisores de la organización de revisión independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación de su alta hospitalaria.

• Si esta organización dice que sí a su apelación, debemos reembolsarle (devolverle) la parte de los costos que nos corresponde por el cuidado hospitalario que usted recibió desde la fecha de su alta planificada. También debemos continuar brindando la cobertura del plan para sus servicios hospitalarios como paciente hospitalizado durante el tiempo que sea médicamente necesario. Usted debe continuar pagando su parte de los costos. Si hay limitaciones a la cobertura, estas podrían limitar la cantidad que reembolsaríamos o el tiempo en que continuaríamos cubriendo sus servicios.

• Si esta organización dice que no a su apelación, significa que coinciden con nosotros en que su fecha de alta hospitalaria planificada era médicamente apropiada.

El aviso escrito que usted reciba de la organización de revisión independiente explicará lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión Describirá detalladamente cómo seguir con el nivel 3 de apelación, que está a cargo de un juez.

Paso 3: Si la organización de revisión independiente rechaza su apelación, usted elige si desea continuar con el proceso de apelación.

• Existen tres niveles más de apelación en el proceso de apelación después del nivel 2 (un total de cinco niveles de apelación). Si los revisores dicen que no a su apelación de nivel 2, usted decide si acepta esta decisión o continúa con el nivel 3 y presenta una tercera apelación.


SECCIÓN 9 Cómo solicitarnos que mantengamos la cobertura de ciertos servicios médicos si usted piensa que la cobertura finaliza demasiado pronto.

Sección 9.1 Esta sección trata de tres servicios solamente: cuidado de la salud a domicilio, cuidado en un centro de enfermería especializada y servicios en un centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios.

• Esta sección se refiere a los siguientes tipos de cuidado solamente:• Servicios de cuidado de la salud a domicilio que usted esté recibiendo.• Cuidado de enfermería especializada que esté recibiendo como paciente en un centro de

enfermería especializada. (Para conocer los requisitos para que se considere un “centro de enfermería especializada”, consulte el capítulo 11, “Definiciones de palabras importantes”).

• Cuidado de rehabilitación que esté recibiendo como paciente ambulatorio en un centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios aprobado por Medicare. En general, esto significa que usted está recibiendo un tratamiento por una enfermedad o un accidente, o que se está recuperando de una operación importante. (Para obtener más información sobre este tipo de centro, consulte el capítulo 11, “Definiciones de palabras importantes”).


Cuando usted esté recibiendo alguno de estos tipos de cuidado, tiene derecho a seguir recibiendo sus servicios cubiertos para ese tipo de cuidado durante el tiempo en que el cuidado sea necesario para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre sus servicios cubiertos, incluyendo su parte del costo y cualquier limitación que se aplique a la cobertura, consulte el capítulo 4 de esta guía: “Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto)”.

Cuando decidamos que llegó el momento de dejar de cubrir cualquiera de los tres tipos de cuidado, debemos comunicárselo por anticipado. Cuando termine su cobertura para ese tipo de cuidado, dejaremos de pagar su cuidado.

Si piensa que estamos poniendo fin a la cobertura de su cuidado demasiado pronto, puede apelar nuestra decisión. En esta sección se explica cómo solicitar una apelación.

Sección 9.2 Le informaremos por anticipado cuándo terminará su cobertura

1. Usted recibirá un aviso por escrito. Al menos dos días antes de que nuestro plan deje de cubrir su cuidado, recibirá un aviso.• El aviso escrito le indica la fecha en la que dejaremos de cubrir el cuidado para usted. • El aviso escrito también explica lo que puede hacer si desea solicitar a nuestro plan que modifique

esta decisión sobre cuándo poner fin a su cuidado y que mantenga la cobertura durante más tiempo.

Términos legales

Al decirle lo que usted puede hacer, el aviso escrito le está enseñando cómo solicitar una “apelación de tramitación rápida”. Solicitar una apelación de tramitación rápida es un modo formal y legal de solicitar un cambio en nuestra decisión de cobertura sobre cuándo dejar de cubrir su cuidado. (En la sección 9.3 a continuación se informa cómo solicitar una apelación de tramitación rápida).

Términos legales

El aviso escrito se llama Notificación de Medicare de No-Cobertura. Para obtener un modelo, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048). O vea una copia por internet en http://www.cms.hhs.gov/BNI/

2. Debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo ha recibido. • Usted o una persona que actúe en su nombre debe firmar este aviso. (En la sección 5 se explica

cómo puede dar su autorización por escrito a un tercero para que actúe como su representante).• La firma del aviso solo implica que usted recibió la información sobre cuándo finalizará su

cobertura. La firma no significa que usted está de acuerdo con el plan en que es el momento adecuado para dejar de recibir el cuidado.


Sección 9.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 1 para que nuestro plan cubra su cuidado durante más tiempo

Si desea solicitarnos que cubramos su cuidado durante más tiempo, deberá usar el proceso de apelación para presentar dicha solicitud. Antes de comenzar, averigüe lo que debe hacer y cuáles son los plazos.

• Siga el proceso. A continuación se explica cada paso de los dos primeros niveles del proceso de apelación.

• Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de entender y cumplir los plazos establecidos para las cosas que debe hacer. También hay plazos establecidos que nuestro plan debe respetar. (Si usted piensa que no estamos cumpliendo con nuestros plazos, puede presentar una queja. En la sección 11 de este capítulo se explica cómo presentar una queja).

• Pida ayuda en caso de que la necesite. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía). O llame a su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud, una organización del gobierno que proporciona asistencia personalizada (consulte la sección 2 de este capítulo).

Durante una apelación de nivel 1, la organización para el mejoramiento de la calidad revisa su apelación y decide si cambia o no la decisión que tomó nuestro plan.

Paso 1: Presente su apelación de nivel 1: comuníquese con la organización para el mejoramiento de la calidad de su estado y solicite una revisión. Debe actuar con rapidez.

¿Qué es la organización para el mejoramiento de la calidad? • Esta organización está formada por un grupo de médicos y otros expertos en el cuidado de la

salud pagados por el gobierno federal. Estos expertos no forman parte de nuestro plan. Verifican la calidad del cuidado que reciben los beneficiarios de Medicare y revisan las decisiones del plan sobre cuándo es el momento de dejar de cubrir ciertos tipos de cuidado médico.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización?• El aviso escrito que recibió explica cómo puede comunicarse con esta organización. (O puede

encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la organización para el mejoramiento de la calidad correspondiente a su estado en la sección 4 del capítulo 2 de esta guía).

¿Qué debería solicitar?• Solicite que esta organización realice una “apelación de tramitación rápida” (una revisión independiente)

para saber si poner fin a la cobertura de sus servicios médicos es médicamente apropiado.

Su fecha límite para comunicarse con esta organización.• Para iniciar su apelación, debe comunicarse con la organización para el mejoramiento de la

calidad antes del mediodía del día siguiente al que reciba el aviso escrito en el que se informa que dejaremos de cubrir su cuidado.

• Si se pasa del plazo para comunicarse con la organización para el mejoramiento de la calidad en relación con su apelación, puede presentar su apelación directamente ante nosotros. Para obtener más información sobre esta otra manera de presentar su apelación, consulte la sección 9.5.


Paso 2: La organización para el mejoramiento de la calidad realiza una revisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta revisión?• Profesionales de la salud de la organización para el mejoramiento de la calidad (los llamaremos

“los revisores” para abreviar) le preguntarán (a usted o a su representante) por qué cree que debería continuar la cobertura de los servicios. No es necesario que usted prepare nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.

• La organización de revisión también examinará su información médica, hablará con su médico y revisará la información que le proporcionó nuestro plan.

• Al final del día en que los revisores nos informen sobre su apelación, usted también recibirá un aviso escrito de nuestra parte explicando en detalle nuestros motivos para poner fin a nuestra cobertura de sus servicios.

Términos legales

Este aviso con la explicación se llama Explicación Detallada de No-Cobertura.

Paso 3: Dentro de las 24 horas a partir del momento en que tengan toda la información que necesitan, los revisores le comunicarán su decisión.

¿Qué sucede si los revisores dicen que sí a su apelación?• Si los revisores dicen que sí a su apelación, debemos seguir prestando sus servicios cubiertos

durante el tiempo que sea médicamente necesario. • Usted deberá continuar pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si

corresponde). Además, es posible que existan limitaciones en sus servicios cubiertos (consulte el capítulo 4 de esta guía).

¿Qué sucede si los revisores dicen que no a su apelación?• Si los revisores dicen que no a su apelación, su cobertura terminará en la fecha que le habíamos

informado. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de ese cuidado en la fecha que indica el aviso.

• Si usted decide seguir recibiendo cuidado de la salud a domicilio o cuidado en un centro de enfermería especializada o servicios en un centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios después de la fecha en que finalice su cobertura, deberá pagar el costo total de dicho cuidado.

Paso 4: Si la respuesta a su apelación de nivel 1 es no, usted decide si desea presentar otra apelación.• Esta primera apelación que usted presenta es el “nivel 1” del proceso de apelación. Si los revisores

dicen que no a su apelación de nivel 1 —y usted decide continuar recibiendo el cuidado después de que se puso fin a su cobertura— puede presentar otra apelación.

• Presentar otra apelación implica que usted pasa al “nivel 2” del proceso de apelación.

Sección 9.4 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de nivel 2 para que nuestro plan cubra su cuidado durante más tiempo


Si la organización para el mejoramiento de la calidad rechaza su apelación y usted decide continuar recibiendo el cuidado después de que se puso fin a su cobertura, usted puede presentar una apelación de nivel 2. Durante una apelación de nivel 2, usted solicita a la organización para el mejoramiento de la calidad que vuelvan a analizar la decisión que tomaron en su primera apelación. Si la organización para el mejoramiento de la calidad rechaza su apelación de nivel 2, es posible que usted deba pagar el costo total de su cuidado de la salud a domicilio o cuidado en un centro de enfermería especializada o servicios en un centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios después de la fecha en que dijimos que su cobertura finalizaría.

Los siguientes son los pasos del proceso de apelación de nivel 2:

Paso 1: Usted se comunica con la organización para el mejoramiento de la calidad nuevamente y solicita otra revisión.

• Debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días después del día en que la organización para el mejoramiento de la calidad dijo que no a su apelación de nivel 1. Puede solicitar esta revisión solamente si continuó recibiendo cuidado después de la fecha en que se puso fin a su cobertura del cuidado.

Paso 2: La organización para el mejoramiento de la calidad hace una segunda revisión de su situación.• Los revisores de la organización para el mejoramiento de la calidad volverán a analizar

detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: Dentro de los 14 días de la recepción de su solicitud de apelación, los revisores tomarán una decisión sobre su apelación y le comunicarán esa decisión.

¿Qué sucede si la organización de revisión dice que sí a su apelación?• Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado que usted recibió desde la fecha en

que dijimos que su cobertura finalizaría. Debemos continuar proporcionando cobertura para el cuidado durante todo el tiempo que sea médicamente necesario.

• Usted debe seguir pagando su parte de los costos; se pueden aplicar limitaciones a la cobertura.

¿Qué sucede si la organización de revisión dice que no?• Significa que están de acuerdo con la decisión que tomamos sobre su apelación de nivel 1 y no

la cambiarán. • El aviso escrito que usted reciba explicará lo que puede hacer si desea continuar con el proceso

de revisión. También le dará los detalles sobre cómo continuar con el próximo nivel de apelación, que está a cargo de un juez.

Paso 4: Si la respuesta es no, usted deberá decidir si desea continuar con el proceso de apelación.• Hay tres niveles más de apelación después del nivel 2, es decir, un total de cinco niveles de

apelación. Si los revisores rechazan su apelación de nivel 2, puede elegir si desea aceptar esa decisión o si prefiere continuar con el nivel 3 y presentar otra apelación. En el nivel 3, su apelación es revisada por un juez.


Sección 9.5 ¿Qué puede hacer si se pasó del plazo para presentar su apelación de nivel 1?


Su opción es apelar ante nosotros

Como se explicó arriba en la sección 9.3, debe actuar con rapidez y comunicarse con la organización para el mejoramiento de la calidad para comenzar su primera apelación (dentro de uno o dos días como máximo). Si deja pasar la fecha límite para comunicarse con esta organización, hay otra manera de presentar su apelación. Si usa este otro modo de presentar su apelación, los dos primeros niveles de apelación son diferentes.

Paso a paso: Cómo presentar una apelación alternativa de nivel 1

Si se pasa del plazo para comunicarse con la organización para el mejoramiento de la calidad, puede presentar una apelación ante nosotros, solicitando una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que usa plazos rápidos en lugar de plazos estándar.

Los siguientes son los pasos para una apelación alternativa de nivel 1:

Términos legales

Una revisión “rápida” también se denomina “apelación rápida”.

Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida”.• Para saber en detalle cómo comunicarse con nosotros, consulte la sección 1 del capítulo 2 y busque

la sección titulada “Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación sobre su cuidado médico”.

• Recuerde solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que nos está pidiendo que le demos una respuesta usando los plazos “rápidos” en lugar de los plazos “estándar”.

Paso 2: Hacemos una revisión “rápida” de la decisión que tomamos de cuándo poner fin a la cobertura de sus servicios.

• Durante esta revisión, analizamos nuevamente toda la información sobre su caso. Verificamos si se siguieron todas las reglas cuando fijamos la fecha para poner fin a la cobertura de los servicios del plan que usted estaba recibiendo.

• Usaremos los plazos “rápidos” en lugar de los plazos estándar para darle una respuesta a esta revisión.

Paso 3: Le comunicamos nuestra decisión dentro de las 72 horas después de que nos solicite una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

• Si decimos que sí a su apelación rápida, significa que hemos coincidido con usted en que necesita servicios durante más tiempo, y seguiremos prestándole servicios cubiertos mientras sea médicamente necesario. También significa que hemos aceptado reembolsarle la parte de los costos que nos corresponde por el cuidado que usted recibió desde la fecha en que dijimos que su cobertura finalizaría. (Debe pagar su parte de los costos; se pueden aplicar limitaciones a la cobertura).

• Si decimos que no a su apelación rápida, la cobertura finalizará en la fecha que le habíamos informado y no pagaremos ninguna parte de los costos después de esa fecha.

• Si usted siguió recibiendo cuidado de la salud a domicilio o cuidado en un centro de enfermería especializada o servicios en un centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios después de la fecha en que dijimos que su cobertura finalizaría, deberá pagar el costo total de dicho cuidado.


Paso 4: Si decimos que no a su apelación rápida, su caso irá automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación.

• Para garantizar que estemos siguiendo todas las reglas cuando dijimos que no a su apelación rápida, se nos exige que enviemos su apelación a la “organización de revisión independiente”. Cuando hacemos esto, significa que usted pasa automáticamente al nivel 2 del proceso de apelación.

Paso a paso: Proceso de apelación alternativo de nivel 2

Si decimos que no a su apelación de nivel 1, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelación. Durante la apelación de nivel 2, la organización de revisión independiente revisa la decisión que tomamos cuando dijimos que no a su “apelación rápida”. Esta organización determina si debemos cambiar la decisión que tomamos.

Términos legales


Paso 1: Enviaremos automáticamente su caso a la organización de revisión independiente.• Debemos enviar la información para su apelación de nivel 2 a la organización de revisión

independiente dentro de las 24 horas del momento en que dijimos que no a su primera apelación. (Si usted piensa que no estamos cumpliendo con este plazo u otros plazos, puede presentar una queja. El proceso de queja es diferente del proceso de apelación. En la sección 11 de este capítulo se explica cómo presentar unan queja).

Paso 2: La organización de revisión independiente realiza una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores le dan una respuesta dentro de las 72 horas.

• La organización de revisión independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está vinculada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía elegida por Medicare para que cumpla la función de ser una organización de revisión independiente. Medicare supervisa su trabajo.

• Los revisores de la organización de revisión independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

• Si esta organización dice que sí a su apelación, debemos reembolsarle (devolverle) la parte de los costos que nos corresponde por el cuidado que usted recibió desde la fecha en que dijimos que su cobertura finalizaría. También debemos continuar cubriendo su cuidado durante el tiempo que sea médicamente necesario. Usted debe continuar pagando su parte de los costos. Si hay limitaciones a la cobertura, estas podrían limitar la cantidad que reembolsaríamos o el tiempo en que continuaríamos cubriendo sus servicios.

• Si esta organización dice que no a su apelación, significa que están de acuerdo con la decisión que tomó nuestro plan sobre su primera apelación y no la cambiarán.

El aviso escrito que usted reciba de la organización de revisión independiente explicará lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión y pasar al nivel 3 de apelación.


Paso 3: Si la organización de revisión independiente rechaza su apelación, usted elige si desea continuar con el proceso de apelación.

• Hay tres niveles más de apelación después del nivel 2, es decir, un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores dicen que no a su apelación de nivel 2, puede elegir si desea aceptar esa decisión o si prefiere continuar con el nivel 3 y presentar otra apelación. En el nivel 3, su apelación es revisada por un juez.


SECCIÓN 10 Cómo presentar su apelación en el nivel 3 y en los niveles superiores

Sección 10.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones por servicios médicos

Esta sección puede serle útil si usted presentó una apelación de nivel 1 y una apelación de nivel 2 y ambas fueron rechazadas.

Si el valor monetario del artículo o servicio médico por el que presentó la apelación cumple ciertos niveles mínimos, es posible que usted pueda pasar a otros niveles de apelación. Si el valor monetario es inferior al nivel mínimo, usted no puede seguir apelando. Si el valor monetario es suficientemente alto, en la respuesta escrita que reciba a su apelación de nivel 2 se explicará con quién debe comunicarse y qué debe hacer para solicitar una apelación de nivel 3.

En la mayoría de las situaciones relacionadas con apelaciones, los tres últimos niveles de apelación funcionan de modo muy similar. A continuación se indica quién resuelve su apelación en cada uno de estos niveles.

Apelación de nivel 3

Un juez que trabaje para el gobierno federal revisará su apelación y le dará una respuesta. Este juez se llama “juez de derecho administrativo”.

• Si el juez de derecho administrativo dice que sí a su apelación, es posible que el proceso de apelación termine o no. Decidiremos si apelaremos o no esta decisión en el nivel 4. A diferencia de una decisión en el nivel 2 (organización de revisión independiente), tenemos derecho a apelar una decisión de nivel 3 que sea favorable para usted.

Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o prestarle el servicio dentro de los 60 días calendario de recibir la decisión del juez.Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de apelación de nivel 4 con los documentos complementarios. Es posible que esperemos la decisión sobre la apelación de nivel 4 antes de autorizar o prestar el servicio en disputa.

• Si el juez de derecho administrativo dice que no a su apelación, es posible que el proceso de apelación termine o no.

Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelación termina. Si no desea aceptar esta decisión, puede pasar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez de derecho administrativo dice que no a su apelación, en el aviso que reciba se explicará lo que debe hacer si opta por continuar con su apelación.



El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno federal.

• Si la respuesta es sí, o si el Consejo de Apelaciones de Medicare deniega nuestra solicitud de revisar una decisión favorable sobre una apelación de nivel 3, es posible que el proceso de apelación termine o no. Decidiremos si apelaremos o no esta decisión en el nivel 5. A diferencia de una decisión en el nivel 2 (organización de revisión independiente), tenemos derecho a apelar una decisión de nivel 4 que sea favorable para usted.

Si decidimos no apelar esta decisión, debemos autorizar o prestarle el servicio dentro de los 60 días calendario de recibir la decisión del Consejo de Apelaciones.Si decidimos apelar esta decisión, se lo haremos saber por escrito.

• Si la respuesta es no o si el Consejo de Apelaciones deniega la solicitud de revisión, es posible que el proceso de apelación termine o no.

Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelación termina. Si no desea aceptar esta decisión, es posible que pueda pasar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones dice que no a su apelación, el aviso que reciba explicará si las reglas le permiten pasar a una apelación de nivel 5. Si las reglas le permiten seguir adelante, el aviso escrito también explicará con quién comunicarse y lo que debe hacer si optar por continuar con su apelación.


Un juez del tribunal del distrito federal revisará su apelación.

• Este es el último paso del proceso administrativo de apelación.

Sección 10.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones por medicamentos de la Parte D

Esta sección puede serle útil si usted presentó una apelación de nivel 1 y una apelación de nivel 2 y ambas fueron rechazadas.

Si el valor del medicamento por el que presentó la apelación alcanza una cierta cantidad de dinero, es posible que usted pueda pasar a otros niveles de apelación. Si la cantidad de dinero es menor, usted no puede seguir apelando. La respuesta escrita que reciba a su apelación de nivel 2 explicará con quién debe comunicarse y lo que debe hacer para solicitar una apelación de nivel 3.

En la mayoría de las situaciones relacionadas con apelaciones, los tres últimos niveles de apelación funcionan de modo muy similar. A continuación se indica quién resuelve su apelación en cada uno de estos niveles.


Un juez que trabaje para el gobierno federal revisará su apelación y le dará una respuesta. Este juez se llama “juez de derecho administrativo”.


• Si la respuesta es sí, el proceso de apelación termina. Lo que usted solicitó en la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamentos que aprobó el juez de derecho administrativo dentro de las 72 horas (24 horas para las apelaciones rápidas) o realizar un pago dentro de los 30 días calendario de recibida la decisión.

• Si la respuesta es no, es posible que el proceso de apelación termine o no. Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelación termina. Si no desea aceptar esta decisión, puede pasar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez de derecho administrativo dice que no a su apelación, en el aviso que reciba se explicará lo que debe hacer si opta por continuar con su apelación.


El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el gobierno federal.

• Si la respuesta es sí, el proceso de apelación termina. Lo que usted solicitó en la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamentos que aprobó el Consejo de Apelaciones dentro de las 72 horas (24 horas para las apelaciones rápidas) o realizar un pago dentro de los 30 días calendario de recibida la decisión.

• Si la respuesta es no, es posible que el proceso de apelación termine o no. Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelación termina. Si no desea aceptar esta decisión, es posible que pueda pasar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones dice que no a su apelación o deniega su solicitud de revisar la apelación, el aviso que reciba explicará si las reglas le permiten pasar a una apelación de nivel 5. Si las reglas le permiten seguir adelante, el aviso escrito también explicará con quién comunicarse y lo que debe hacer si optar por continuar con su apelación.


Un juez del tribunal del distrito federal revisará su apelación.

• Este es el último paso del proceso de apelación.

SECCIÓN 11 Cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera, el Servicio al Cliente y otras dudas

Si su problema es sobre decisiones relacionadas con los beneficios, la cobertura o los pagos, esta sección no es para usted. Debe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones. Vaya a la sección 5 de este capítulo.

Sección 11.1 ¿Qué clases de problemas se tratan a través del proceso de queja?

Esta sección explica cómo usar el proceso para presentar quejas. El proceso de queja se usa solamente para determinados tipos de problemas: problemas relacionados con la calidad del cuidado, los tiempos de espera y el Servicio al Cliente. Los siguientes son ejemplos de las clases de problemas que se tratan a través del proceso de queja.


Si usted tiene alguno de estos tipos de problemas, puede “presentar una queja”

Queja Ejemplo

Calidad de su cuidado médico • ¿No está conforme con la calidad del cuidado que recibió (incluyendo el cuidado en el hospital)?

Respeto a su privacidad • ¿Piensa que alguien no respetó su derecho a la privacidad o compartió información sobre usted que considera debería ser confidencial?

Falta de respeto, servicio al cliente deficiente u otros comportamientos negativos

• ¿Alguna persona fue descortés o irrespetuosa con usted?• ¿No está conforme con el trato que recibió del Servicio

al Cliente?• ¿Le parece que lo están alentando a que deje el plan?

Tiempos de espera • ¿Tiene problemas para conseguir una cita y está esperando demasiado para obtenerla?

• ¿Los médicos, farmacéuticos u otros profesionales de la salud lo han hecho esperar demasiado tiempo para atenderlo? ¿O el Servicio al Cliente u otro personal del plan?

Por ejemplo, esperar demasiado en el teléfono, en la sala de espera, en la sala de examen y para obtener una receta.

Limpieza • ¿Está satisfecho con la limpieza o el estado de una clínica, un hospital o el consultorio médico?

Queja Ejemplo

Información que le brindamos • ¿Cree que no le hemos dado un aviso que debíamos darle?• ¿Piensa que la información escrita que le proporcionamos

es difícil de comprender?


Puntualidad (Los siguientes tipos de quejas se relacionan con la puntualidad de nuestras acciones con respecto a las decisiones de cobertura y las apelaciones)

El proceso para solicitar una decisión de cobertura y para presentar apelaciones se explica en las secciones 4-10 de este capítulo. Si usted desea solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación, use ese proceso y no el proceso de queja.

Sin embargo, si ya nos solicitó una decisión de cobertura o presentó una apelación y piensa que no respondemos con la suficiente rapidez, puede presentar una queja por nuestra lentitud. Ejemplos:

• Si usted nos solicitó que tomemos una “decisión rápida de cobertura” o que realicemos una “apelación rápida” y dijimos que no, puede presentar una queja.

• Si cree que no estamos cumpliendo los plazos para comunicarle una decisión de cobertura o la respuesta a una apelación que presentó, puede presentar una queja.

• Cuando se revisa una decisión de cobertura que tomamos y se nos indica que debemos cubrir o reembolsarle ciertos servicios médicos o medicamentos, hay plazos que se deben cumplir. Si usted piensa que no estamos cumpliendo con nuestros plazos, puede presentar una queja.

• Cuando no le comunicamos una decisión en el plazo establecido, se nos exige que enviemos su caso a la organización de revisión independiente. Si no lo hacemos antes de la fecha límite, puede presentar una queja.

Sección 11.2 El nombre formal para “presentar una queja” es “interponer una queja formal”

Términos legales

• Lo que en esta sección se llama “queja” también se denomina “queja formal”.

• Otro término para “presentar una queja” es “interponer una queja formal”.

• Otro modo de referirse a “usar el proceso para presentar quejas” es “usar el proceso para interponer una queja formal”.

Sección 11.3 Paso a paso: Cómo presentar una queja

Paso 1: Comuníquese de inmediato con nosotros, por teléfono o por escrito.• En general, llamar a Servicio al Cliente es el primer paso. Si debe hacer algo más, el Servicio al

Cliente se lo comunicará. 1-800-514-4911, TTY: 711, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana.


• Si no desea llamar (o llamó, pero no quedó conforme), puede enviarnos su queja por escrito. Si envía su queja por escrito, se la responderemos por escrito.

• La queja se debe presentar dentro de los 60 días de ocurrido el hecho o incidente. La dirección para presentar quejas se encuentra en el capítulo 2 bajo el título “Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja sobre su cuidado médico” o, para las quejas por la Parte D, “Cómo comunicarse con nosotros para presentar una queja sobre sus medicamentos recetados de la Parte D”. Debemos tratar su queja formal con la rapidez que requiera su caso según su estado de salud, pero siempre dentro de los 30 días de recibida su queja. Podemos extender el plazo hasta 14 días si usted solicita la extensión, o si justificamos la necesidad de obtener información adicional y la demora es para su bien. Si no aceptamos total o parcialmente su queja formal, nuestra decisión escrita explicará por qué no la aceptamos, y le informará las opciones de resolución de disputas que usted pueda tener.

• Independientemente de que llame o escriba, debe comunicarse con el Servicio al Cliente de inmediato. La queja debe presentarse dentro de los 60 días calendario después de que tuvo el problema por el que desea presentar una queja.

• Si presenta una queja porque denegamos su solicitud de “decisión rápida de cobertura” o de “apelación rápida”, le concederemos automáticamente una queja “rápida”. Si su queja es “rápida”, le daremos una respuesta dentro de las 24 horas.

Términos legales

Lo que en esta sección se llama “queja rápida” también se denomina “queja formal rápida”.

Paso 2: Analizamos su queja y le damos una respuesta.• Si es posible, le responderemos de inmediato. Si nos llama con una queja, es posible que le

podamos dar una respuesta en el mismo momento de su llamada. Si su condición de salud requiere que respondamos con rapidez, lo haremos.

• La mayoría de las quejas se responden dentro de los 30 días calendario. Si necesitamos más información y la demora es por su bien o si usted solicita más tiempo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más (44 días calendario en total) para responder a su queja.

• Si no estamos de acuerdo con una parte o la totalidad de su queja o no asumimos la responsabilidad del problema por el que se queja, se lo comunicaremos. Al responder incluiremos los motivos de esa respuesta. Debemos dar una respuesta estemos de acuerdo o no con la queja.

Sección 11.4 También puede presentar quejas sobre la calidad del cuidado ante la organización para el mejoramiento de la calidad

Puede presentar una queja sobre la calidad del cuidado que recibió ante nosotros a través del proceso paso a paso descrito anteriormente.

Si su queja es sobre la calidad del cuidado, tiene otras dos opciones: • Puede presentar su queja ante la organización para el mejoramiento de la calidad. Si lo prefiere,

puede presentar su queja sobre la calidad del cuidado que recibió directamente ante esta organización (sin presentar una queja ante nosotros).


La organización para el mejoramiento de la calidad es un grupo de médicos y otros expertos en el cuidado de la salud a quienes el gobierno federal les paga para que verifiquen y ayuden a mejorar el cuidado que se proporciona a los pacientes de Medicare. Para encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la organización para el mejoramiento de la calidad correspondiente a su estado, consulte la sección 4 del capítulo 2 de esta guía. Si presenta una queja ante esta organización, trabajaremos con la organización para resolver su queja.

• O puede presentar su queja ante ambas organizaciones al mismo tiempo. Si lo desea, puede presentar su queja sobre la calidad del cuidado ante nosotros y también ante la organización para el mejoramiento de la calidad.

Sección 11.5 También puede presentar su queja ante Medicare

Puede presentar una queja sobre UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) directamente ante Medicare. Para presentar una queja ante Medicare, vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma sus quejas con mucha seriedad y usa esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare.

Si tiene algún otro comentario o duda, o si cree que el plan no está tratando su problema, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY o TDD pueden llamar al 1-877-486-2048.

PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICIOS DE MEDICAID

SECCIÓN 12 Cómo resolver problemas sobre sus beneficios de Medicaid

Algunos de los servicios incluidos en el paquete de beneficios del plan para personas con necesidades especiales con elegibilidad doble son beneficios solamente para Medicaid, lo que quiere decir que solo están cubiertos por la parte de Medicaid de la cobertura del plan, y no son beneficios ofrecidos por Medicare. Sin embargo, algunos de los servicios en el paquete de beneficios del plan son beneficios cubiertos tanto por Medicare como por Medicaid. Cuando se niegan alguno de estos beneficios, el proceso de apelación es diferente al usado con los servicios cubiertos por Medicare.

Para los servicios cubiertos por Medicaid, se seguirá el proceso de apelación estándar de Medicare Para los servicios que son un beneficio tanto de Medicare como de Medicaid, existe un proceso de apelación integral que reconsidera tanto las porciones del beneficio de Medicare como las de Medicaid. La siguiente sección brindará más detalles sobre estos tipos de apelaciones.

Proceso de apelaciones para beneficios de Medicaid

Si el plan deniega su solicitud para recibir un servicio que es un beneficio de Medicaid, usted o un proveedor actuando en su nombre y con su permiso, puede solicitar una apelación de forma verbal o escrita. Puede comunicarse con el plan al 1-800-514-4911 (TTY 711), de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Las solicitudes de apelación por escrito deben enviarse por correo a la siguiente dirección:

Grievances and Appeals UnitedHealthcare Community Plan P.O. Box 31364 Salt Lake City, UT 84131-0364

Tiene 90 días desde la fecha en la carta de denegación inicial para solicitar una apelación.


Apelación de etapa 1

La primera etapa del proceso de apelación es presentar una apelación interna informal al plan (una apelación de etapa 1), que le permite a usted o un proveedor actuando en su nombre y con su permiso, la oportunidad de ponerse en contacto con el director médico o el personal médico designado que tomaron la decisión de cobertura inicial. El plan debe tomar una decisión sobre su apelación dentro de 10 días calendario (o antes, si su condición médica lo amerita).

Si se deniega su apelación (no se resuelve a su favor), usted o su proveedor recibirá un aviso escrito del plan. El aviso incluirá información sobre su derecho a presentar una apelación de etapa 2 y cómo solicitarla. Usted tendrá 90 días desde la fecha en la carta de notificación para solicitar una apelación de etapa 2.

Apelaciones rápidas

Usted tiene la opción de solicitar una apelación rápida. Si el plan determina, o su proveedor (actuando en su nombre y con su permiso) indica que llegar a una resolución dentro del plazo estándar podría poner en grave peligro su vida o su salud, o su capacidad para alcanzar, mantener o recuperar su máxima función, el plan debe tomar una decisión sobre su apelación dentro de 72 horas.


La segunda etapa del proceso de apelación es presentar una apelación interna formal al plan (una apelación de etapa 2). La apelación será revisada por un panel de médicos y otros profesionales de cuidado de la salud seleccionados por el plan. Estos médicos y profesionales de cuidado de la salud estarán entrenados o practicarán la misma especialidad o área de experiencia que el personal médico que tomó la decisión de cobertura inicial y denegó su solicitud de servicios. Los médicos y profesionales de cuidado de la salud que están revisando su apelación de etapa 2 nunca serán el mismo personal médico que tomó (o que estuvo de alguna forma involucrado) la decisión de cobertura inicial. El plan debe tomar una decisión sobre su apelación de etapa 2 dentro de 20 días laborables (o antes, si su condición médica lo amerita).

Si se deniega su apelación (no se resuelve a su favor), usted o su proveedor recibirá un aviso escrito del plan. El aviso incluirá información sobre su derecho a presentar una apelación de etapa 3 y cómo solicitarla, así como los formularios necesarios para presentar la solicitud. Usted tendrá 4 meses desde la fecha en la carta de notificación para solicitar una apelación de etapa 3.

Usted tiene la opción de presentar una apelación rápida de etapa 2, como la tiene cuando presenta una apelación de etapa 1. Para una apelación rápida de etapa 2, el plan debe tomar una decisión sobre su apelación dentro de 72 horas.


Las apelaciones de etapa 3 son apelaciones externas que no las realiza el plan. Estas apelaciones son revisadas por una organización de revisión de la utilización independiente (IURO), la cual es una organización de revisión imparcial de terceros que no está directamente afiliada ni con el plan ni con el estado de Nueva Jersey. Esta etapa del proceso de apelación es supervisada y administrada por el Departamento de Banca y Seguros de Nueva Jersey. Para solicitar una apelación de etapa 3, usted o su proveedor debe enviar por correo los formularios de apelación a la siguiente dirección:


New Jersey Department of Banking and Insurance Consumer Protection Services Office of Managed Care P.O. Box 329 Trenton NJ 08625-0329

Puede comunicarse con el Departamento de Banca y Seguros de Nueva Jersey en cualquier etapa del proceso de apelación para solicitar ayuda ya sea escribiéndoles a la dirección de arriba o llamando al número gratuito, 1-888-393-1062.

La organización de revisión de la utilización independiente revisará su apelación y tomará una decisión sobre su apelación dentro de 10 días calendario (o antes, si su condición médica lo amerita).

Usted tiene la opción de presentar una apelación rápida de etapa 3, como la tiene cuando presenta una apelación de etapa 1 y 2. Para una apelación rápida de etapa 3, organización de revisión de la utilización independiente debe tomar una decisión sobre su apelación dentro de un período no mayor de 48 horas.

Si se deniega su apelación de etapa 3 (no se resuelve a su favor), usted tiene derecho a solicitar una audiencia estatal imparcial comunicándose con la División de Asistencia Médica y Servicios de Salud del Departamento de Servicios Humanos de Nueva Jersey. Encontrará más detalles sobre el proceso de una audiencia estatal imparcial más adelante en esta sección.

Es posible que los siguientes servicios no reúnan los requisitos del proceso de la etapa 3 de apelación externa.

1. Cuidado para familiares adultos

2. Programa de residencia asistida

3. Servicios de residencia asistida: cuando la denegación no se basa en la necesidad médica

4. Capacitación de personas encargadas de dar cuidados o participantes

5. Servicios de ayuda para tareas domésticas

6. Servicios de transición comunitaria

7. Cuidado de apoyo en el hogar

8. Programa de entrega de comida a domicilio

9. Asistente de cuidado personal

10. Relevo de descanso el cuidador (por día y por hora)

11. Cuidado diurno social

12. Programa diurno estructurado: cuando la denegación no se basa en la necesidad médica

13. Servicios diurnos de apoyo: cuando la denegación no se basa en el diagnóstico de una lesión cerebral traumática

En este caso, y si usted no puede continuar con la etapa 3 de apelación, puede solicitar directamente una audiencia imparcial.


Audiencia estatal imparcial

Las audiencias imparciales estatales son administradas por el personal de la Oficina de Derecho Administrativo de Nueva Jersey. Usted tiene derecho a presentar una audiencia estatal imparcial en cualquier momento de su proceso de apelación, dentro de 20 días de recibir el aviso de determinación negativo. Un aviso de determinación negativo es cualquier carta o aviso que le informe que su solicitud de servicio, o su apelación, ha sido denegada (ya sea en parte o en su totalidad). Puede solicitar una audiencia estatal imparcial escribiendo a la siguiente dirección:

Fair Hearing Section Division of Medical Assistance and Health Services P.O. Box 712 Trenton, New Jersey 08625-0712

Si hace una solicitud para una audiencia estatal imparcial rápida, y cumple todos los criterios para una audiencia rápida, la agencia tomará una decisión dentro de 72 horas de la recepción de su solicitud de audiencia.

Continuación de los beneficios

El plan continuará prestando los beneficios en cuestión automáticamente durante el proceso de apelación (de la etapa 1 a la etapa 3) si los siguientes requisitos se cumplen:

• Usted (o su proveedor actuando en su nombre y con su permiso) presenta la apelación de manera oportuna;

• La apelación se relaciona con la terminación, suspensión o reducción de un tratamiento previamente autorizado; y

• Los servicios fueron indicados por un proveedor autorizado (el proveedor debe formar parte de la red de proveedores del plan, con ciertas excepciones, excepto en algunos casos).

Si solicita una audiencia estatal imparcial, sus beneficios no continuarán automáticamente. Para que sus beneficios continúen durante una audiencia estatal imparcial, usted debe solicitar por escrito la continuación de los beneficios dentro de 20 días de la recepción de un aviso de determinación negativa.

El plan no lo puede hacer responsable del costo de los servicios prestados mientras la apelación está pendiente si al final del proceso de apelación, la apelación se niega, excepto si la denegación original del plan se sostiene en una audiencia estatal imparcial.

Proceso de apelación integral

Si el plan deniega su solicitud para recibir un servicio que es un beneficio tanto de Medicare como de Medicaid, el proceso de apelación es diferente, sin embargo puede presentar la apelación de la misma forma que lo hace para una apelación de un beneficio cubierto solo por Medicaid. Usted, o su proveedor actuando en su nombre y con su permiso, puede solicitar una apelación de forma verbal o escrita. Puede comunicarse con el plan al 1-800-514-4911 (TTY 711), de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Las solicitudes de apelación por escrito deben enviarse por correo a la siguiente dirección:

Grievances and Appeals UnitedHealthcare Community Plan P.O. Box 31364 Salt Lake City, UT 84131-0364

Tiene 90 días desde la fecha en la carta de denegación inicial para solicitar una apelación.


Apelación integral de etapa 1

La primera etapa del proceso de apelación es presentar una apelación interna informal al plan (una apelación de etapa 1), que le permite a usted o un proveedor actuando en su nombre y con su permiso, la oportunidad de ponerse en contacto con el director médico del plan o el personal médico designado. Además puede proporcionar documentación adicional u otra evidencia que apoye su apelación. El director médico del plan o el personal médico designado examinarán de nuevo las circunstancias de la decisión original y tomarán en cuenta todos los beneficios disponibles en el paquete de beneficios del plan para personas con necesidades especiales con elegibilidad doble, incluyendo los beneficios cubiertos por Medicare y Medicaid. El plan debe tomar una decisión sobre su apelación dentro de 10 días calendario (o antes, si su condición médica lo amerita).

Si se deniega su apelación (no se resuelve a su favor), usted o su proveedor recibirá un aviso escrito del plan. El aviso incluirá información sobre su derecho a continuar en la etapa siguiente del proceso de apelación y cómo solicitarla. Usted tendrá 90 días desde la fecha en la carta de notificación para solicitar la siguiente etapa de apelación.

Apelaciones rápidas

Usted tiene la opción de presentar una apelación rápida mientras está en la etapa 1 del proceso de apelación integral. Si el plan determina, o su proveedor (actuando en su nombre y con su permiso) indica que llegar a una resolución dentro del plazo estándar podría poner en grave peligro su vida o su salud, o su capacidad para alcanzar, mantener o recuperar su máxima función, el plan debe tomar una decisión sobre su apelación dentro de 72 horas.

Proceso de apelación integral: siguientes etapas

Si se deniega su apelación integral de etapa 1 (no se resuelve a su favor), y solicita continuar la apelación, su apelación será procesada automáticamente en los procesos de apelación correspondientes a Medicare y Medicaid.

El proceso de apelación de Medicare se describe de la seccion 4 a la 10 de este capítulo.

El proceso de apelación de Medicaid continuará con la apelación de etapa 2, según se describió previamente en esta sección (sección 12). Sus opciones de coninuación de los beneficios y de una audiencia estatal imparcial aplicarán de la misma forma que se describieron en esa sección.

Si tiene alguna pregunta sobre el proceso de apelaciones, puede comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente llamando al 1-800-514-4911 (TTY 711) de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana.

CAPÍTULO 9Fin de su membresía en el plan

2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) Capítulo 9: Fin de su membresía en el plan 9-1


Sección 1.1 Este capítulo explica cómo se pone fin a su membresía en nuestro plan .......................................................................................... 9-2

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede poner fin a su membresía en nuestro plan? ................................. 9-2

Sección 2.1 Puede poner fin a su membresía en cualquier momento....................... 9-2

Sección 2.2 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede poner fin a su membresía? .................................................................... 9-3

SECCIÓN 3 ¿Cómo pone fin a su membresía en nuestro plan? ............................................... 9-3

Sección 3.1 Por lo general, usted pone fin a su membresía cuando se inscribe en otro plan .......................................................................................... 9-3

SECCIÓN 4 Hasta que termine su membresía, debe seguir obteniendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan ........................................................... 9-4

Sección 4.1 Hasta que termine su membresía, usted sigue siendo miembro de nuestro plan .......................................................................................... 9-5

SECCIÓN 5 UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) debe poner fin a su membresía en el plan en ciertas situaciones ....................................................... 9-5

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos poner fin a su membresía en el plan? ...................... 9-5

Sección 5.2 No podemos pedirle que deje nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud ....................................................................... 9-6

Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar una queja si ponemos fin a su membresía en nuestro plan ................................................................... 9-6

CAPÍTULO 9: Fin de su membresía en el plan



Sección 1.1 Este capítulo explica cómo se pone fin a su membresía en nuestro plan

El fin de su membresía en UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) puede ser voluntario (por elección propia) o involuntario (no por elección propia):

• Usted podría dejar nuestro plan porque ha decidido que desea hacerlo. Puede poner fin a su membresía en el plan en cualquier momento. En la sección 2 se explican los tipos de planes en los que se puede inscribir y cuándo comenzará su inscripción en su nueva cobertura.El proceso para poner fin a su membresía en el plan de manera voluntaria varía en función de la nueva cobertura que elija. En la sección 3 se explica cómo poner fin a su membresía en cada situación.

• También existen situaciones limitadas en las que usted no elige dejar el plan, sino que estamos obligados a poner fin a su membresía. En la sección 5 se describen las situaciones en las que nosotros debemos poner fin a su membresía.

Si va a dejar nuestro plan, debe seguir obteniendo su cuidado médico a través de nuestro plan hasta que finalice su membresía.

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede poner fin a su membresía en nuestro plan?

Sección 2.1 Puede poner fin a su membresía en cualquier momento

Puede poner fin a su membresía en UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) en cualquier momento

• ¿Cuándo puede poner fin a su membresía? La mayoría de los beneficiarios de Medicare pueden poner fin a su membresía solo durante ciertos momentos del año. Sin embargo, dado que usted recibe ayuda de Medicaid, puede poner fin a su membresía en UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) en cualquier momento.

• ¿A qué tipo de plan puede cambiar? Si decide cambiar un plan por uno nuevo, puede optar por cualquiera de los siguientes tipos de planes de Medicare:

Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubra medicamentos recetados o uno que no cubra medicamentos recetados).Medicare Original con un plan aparte de medicamentos recetados de Medicare.

• Si se pasa a Medicare Original y no se inscribe en un plan aparte de medicamentos recetados de Medicare, es posible que Medicare lo inscriba en un plan de medicamentos, a menos que usted haya decidido excluirse de la inscripción automática.


Nota: Si cancela su inscripción en una cobertura de medicamentos recetados de Medicare y se queda sin cobertura de medicamentos recetados “acreditable", es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía si más adelante se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare. (Cobertura “acreditable” significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare). Comuníquese con la oficina estatal de Medicaid para informarse sobre sus opciones de planes Medicaid (los números de teléfono están en la sección 6 del capítulo 2 de esta guía).

• ¿Cuándo terminará su membresía? Su membresía generalmente terminará el primer día del mes siguiente a la fecha en que recibamos su solicitud de cambio de plan. Su inscripción en su nuevo plan también comenzará ese día.

Sección 2.2 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede poner fin a su membresía?

Si tiene preguntas o desearía más información sobre cuándo puede poner fin a su membresía:• Puede llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada

de esta guía).• Puede encontrar la información en el manual Medicare y Usted 2016.

Todos los beneficiarios de Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada otoño. Quienes son nuevos en Medicare lo reciben dentro del mes después de haberse inscrito.También puede descargar una copia del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O puede llamar al número de Medicare que se indica a continuación para solicitar una copia impresa.

• Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 3 ¿Cómo pone fin a su membresía en nuestro plan?

Sección 3.1 Por lo general, usted pone fin a su membresía cuando se inscribe en otro plan

Por lo general, para poner fin a su membresía en nuestro plan, usted simplemente se inscribe en otro plan de Medicare. Sin embargo, si desea cambiar nuestro plan por Medicare Original, pero no seleccionó un plan aparte de medicamentos recetados de Medicare, debe solicitar que se cancele su inscripción de nuestro plan. Hay dos maneras en que puede solicitar la cancelación de su inscripción:

• Puede presentarnos una solicitud por escrito. Comuníquese con el Servicio al Cliente si necesita más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía).

• —o— Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.


En la tabla que aparece a continuación se explican las formas en que debe poner fin a su membresía en nuestro plan.

Si desea pasar de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer:

• Otro plan de salud de Medicare. Inscríbase en el nuevo plan de salud de Medicare. Cuando comience la cobertura de su nuevo plan, su inscripción en UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) se cancelará automáticamente.

• Medicare Original con un plan aparte de medicamentos recetados de Medicare.

• Inscríbase en el nuevo plan de medicamentos recetados de Medicare. Cuando comience la cobertura de su nuevo plan, su inscripción en UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) se cancelará automáticamente.

• Medicare Original sin un plan aparte de medicamentos recetados de Medicare.

Si se pasa a Medicare Original y no se inscribe en un plan aparte de medicamentos recetados de Medicare, es posible que Medicare lo inscriba en un plan de medicamentos, a menos que usted haya decidido excluirse de la inscripción automática.Si cancela su inscripción en una cobertura de medicamentos recetados de Medicare y se queda sin cobertura de medicamentos recetados acreditable, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía si más adelante se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare.

• Enviarnos una solicitud por escrito para cancelar la inscripción. Comuníquese con el Servicio al Cliente si necesita más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía).

• También puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y pedir que se cancele su inscripción. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

• Su inscripción en UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) se cancelará cuando comience su cobertura en Medicare Original.

SECCIÓN 4 Hasta que termine su membresía, debe seguir obteniendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan


Sección 4.1 Hasta que termine su membresía, usted sigue siendo miembro de nuestro plan

Si deja UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP), puede pasar un tiempo hasta que termine su membresía y su nueva cobertura de Medicare y Medicaid entre en vigencia. (Consulte la sección 2 para obtener información sobre cuándo comienza su nueva cobertura). Durante ese tiempo, debe continuar recibiendo su cuidado médico y sus medicamentos recetados a través de nuestro plan.

• Debe seguir usando las farmacias de nuestra red para surtir sus recetas hasta que termine su membresía en nuestro plan. Por lo general, sus medicamentos recetados solo están cubiertos si se surten en una farmacia de la red, o a través de los servicios de la farmacia de medicamentos por correo.

• Si el día en que termina su membresía usted está hospitalizado, generalmente su estadía en el hospital estará cubierta por nuestro plan hasta que se le dé el alta (aunque el alta se le dé después del comienzo de su nueva cobertura de salud).

SECCIÓN 5 UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) debe poner fin a su membresía en el plan en ciertas situaciones

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos poner fin a su membresía en el plan?

UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) debe poner fin a su membresía en el plan en cualquiera de las siguientes situaciones:

• Si no permanece inscrito ininterrumpidamente en la Parte A y la Parte B de Medicare.• Si deja de reunir los requisitos de Medicaid. Como se estableció en la sección 2.1 del capítulo 1,

nuestro plan es para las personas que reúnen los requisitos tanto de Medicare como de Medicaid. Debemos notificarle por escrito que usted tiene un período de gracia de 6 meses para volver a reunir los requisitos antes de que se cancele su inscripción. Para obtener más información sobre el período de gracia y cómo puede afectar sus costos en este plan, consulte la sección 1.1 del capítulo 4.

• Si se muda fuera del área de servicio.• Si permanece fuera de nuestra área de servicio durante más de seis meses.

Si se muda o realiza un viaje largo, debe llamar a Servicio al Cliente para averiguar si el lugar al que se mudará o viajará está dentro del área de nuestro plan. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de esta guía).

• Si usted es encarcelado (va a prisión). • Si usted miente u oculta información sobre otro seguro que tiene que proporciona cobertura de

medicamentos recetados.• Si intencionalmente nos proporciona información incorrecta al inscribirse en nuestro plan y dicha

información influye en los requisitos de participación en el plan. (No podemos hacer que usted deje nuestro plan por este motivo a menos que tengamos primero el permiso de Medicare).


• Si su conducta es inapropiada constantemente y se nos hace difícil proporcionarle cuidado médico a usted y a otros miembros de nuestro plan. (No podemos hacer que usted deje nuestro plan por este motivo a menos que tengamos primero el permiso de Medicare).

• Si permite que otra persona haga uso de su tarjeta de identificación de miembro para obtener cuidado médico. (No podemos hacer que usted deje nuestro plan por este motivo a menos que tengamos primero el permiso de Medicare).

Si ponemos fin a su membresía por este motivo, es posible que el Inspector General de Medicare investigue su caso.

¿Dónde puede obtener más información?

Si tiene preguntas o desea más información sobre cuándo podemos poner fin a su membresía:• Puede llamar a Servicio al Cliente para obtener más información (los números de teléfono están

impresos en la contraportada de esta guía).

Sección 5.2 No podemos pedirle que deje nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud

UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) no tiene permitido pedirle que deje nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud.

¿Qué debe hacer si esto sucede?

Si usted piensa que le están pidiendo que deje nuestro plan por un motivo relacionado con su salud, debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar una queja si ponemos fin a su membresía en nuestro plan

Si ponemos fin a su membresía en nuestro plan, debemos comunicarle el motivo por escrito. También debemos explicarle cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión de poner fin a su membresía. También puede consultar la sección 11 del capítulo 8 para obtener información sobre cómo presentar una queja.

CAPÍTULO 10Avisos legales

2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) Capítulo 10: Avisos legales 10-1

SECCIÓN 1 Aviso sobre las leyes vigentes ...........................................................................10-2

SECCIÓN 2 Aviso sobre la no discriminación ......................................................................10-2

SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación de Medicare como pagador secundario .. 10-2

SECCIÓN 4 Responsabilidad civil ante terceros y subrogación .............................................10-2

SECCIÓN 5 Responsabilidad del miembro .........................................................................10-3

SECCIÓN 6 Los servicios cubiertos por Medicare deben reunir el requisito de ser razonables y necesarios ...................................................................................10-3

SECCIÓN 7 Prevención de duplicación de beneficios con cobertura de seguro automotor, por accidentes o de responsabilidad civil ante terceros .......................................10-4

SECCIÓN 8 Motivos de fuerza mayor ................................................................................10-4

SECCIÓN 9 Los proveedores médicos y hospitales de la red contratantes son contratistas independientes ...............................................................................................10-5

SECCIÓN 10 Nuestros acuerdos contractuales ......................................................................10-5

SECCIÓN 11 Modos en que generalmente los proveedores de nuestra red reciben su compensación.................................................................................................10-5

SECCIÓN 12 Evaluación de la tecnología .............................................................................10-6

SECCIÓN 13 Declaraciones de los miembros .......................................................................10-6

SECCIÓN 14 Información disponible a solicitud ..................................................................10-6

SECCIÓN 15 Comunicación de los afiliados por fraude y abuso en el año 2016 ........................10-7

CAPÍTULO 10: Avisos legales


SECCIÓN 1 Aviso sobre las leyes vigentes

Muchas leyes rigen este documento Evidencia de Cobertura y es posible que se apliquen algunas otras disposiciones porque las leyes así lo exigen. Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades, aunque las leyes no se incluyan o expliquen en este documento. La ley principal por la que se rige este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social y las normas creadas conforme a la Ley del Seguro Social por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Además, es posible que se apliquen otras leyes federales y, en ciertas circunstancias, las leyes del estado en el que usted vive.

SECCIÓN 2 Aviso sobre la no discriminación

No discriminamos por motivos de raza, discapacidad, religión, sexo, estado de salud, origen étnico, credo, edad o nacionalidad de una persona. Todas las organizaciones que ofrecen planes Medicare Advantage, como nuestro plan, deben obedecer las leyes federales que protegen contra la discriminación, incluyendo el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de 1973, la Ley contra la Discriminación por Edad de 1975, la Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades, todas las otras leyes que se aplican a las organizaciones que reciben financiamiento federal y cualquier otra ley o regla que se aplique por cualquier otro motivo.

SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación de Medicare como pagador secundario

Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar los servicios de Medicare cubiertos por los que Medicare no es el pagador primario. Según las normas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) en 42 CFR, secciones 422.108 y 423.462, UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP), como organización Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos de recuperación que ejerce la Secretaría conforme a las normas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid en los subapartados B a D de la parte 411 de 42 CFR y las reglas establecidas en esta sección reemplazan cualquier ley estatal.

SECCIÓN 4 Responsabilidad civil ante terceros y subrogación

Si usted padece una enfermedad o lesión por la que es supuestamente responsable un tercero debido a cualquier acto u omisión negligente o deliberado que le haya provocado la enfermedad o lesión, debe notificarnos de inmediato de dicha enfermedad o lesión. Le enviaremos un informe de las cantidades que hayamos pagado por los servicios que se le prestaron relacionados con la enfermedad o lesión. Si usted recupera alguna cantidad de terceros, deberemos recibir el reembolso de dicha recuperación obtenida de terceros por los pagos que hayamos hecho en su nombre, sujeto a las limitaciones que se detallan a continuación.

1) Nuestros pagos son inferiores a la cantidad recuperada. Si nuestros pagos son inferiores a la cantidad total de la recuperación obtenida de un tercero (la “cantidad de la recuperación”), nuestro reembolso se calcula del siguiente modo:

a) Primero: Determine la proporción de los costos de procuración en relación con la cantidad de la recuperación (el término “costos de procuración” significa los honorarios de los abogados y los gastos en los que se incurrió para llegar a un acuerdo o fallo).


b) Segundo: Aplique la proporción calculada a nuestro pago. El resultado es la parte que nos corresponde de los costos de procuración.

c) Tercero: Reste la parte que nos corresponde de los costos de procuración de nuestros pagos. El saldo es la cantidad que debe reembolsarnos.

2) Nuestros pagos son iguales o superiores a la cantidad recuperada. Si nuestros pagos son iguales o superiores a la cantidad de la recuperación, lo que debe reembolsarnos es el total de la cantidad de la recuperación menos el total de los costos de procuración.

3) Incurrimos en costos de procuración debido a la oposición a hacernos el reembolso. Si debemos iniciar una acción judicial contra la parte que recibió la cantidad de la recuperación porque dicha parte se opone a hacernos el reembolso, la cantidad de nuestro reembolso es la más baja entre:

a) los pagos que hicimos en su nombre por los servicios; o

b) la cantidad de la recuperación menos el total del costo de procuración de la parte.

Con las limitaciones antes descritas, usted acepta otorgarnos una cesión de, y un derecho a reclamar y retener, cualquier cantidad recuperada mediante acuerdo, juicio o dictamen. Es posible que le exijamos y que usted acepte firmar documentos y suministrar la información necesaria para establecer la cesión, el derecho a reclamar o retener a fin de asegurar nuestro derecho a obtener el reembolso.

SECCIÓN 5 Responsabilidad del miembro

En el caso de que no reembolsemos los cargos de un proveedor de la red por servicios cubiertos, usted no será responsable de ninguna suma que debamos. Ni el plan ni Medicare pagarán los servicios, excepto en el caso de los siguientes gastos aprobados:

• Servicios de emergencia• Servicios requeridos de urgencia • Diálisis de rutina cuando esté de viaje o fuera del área (debe recibirse en un centro de diálisis

certificado por Medicare dentro de los Estados Unidos)• Servicios de postestabilización

Si usted celebra un contrato privado con un proveedor que fuera de la red, ni el plan ni Medicare pagarán esos servicios.

SECCIÓN 6 Los servicios cubiertos por Medicare deben reunir el requisito de ser razonables y necesarios

Para determinar la cobertura, los servicios deben reunir el requisito de ser razonables y necesarios conforme a Medicare para estar cubiertos por su plan, a menos que estén detallados entre los servicios cubiertos. Un servicio es “razonable y necesario” si el servicio:

• Es seguro y eficaz; • No es experimental ni de investigación; y


• Es adecuado, que incluye la duración y la frecuencia que se consideren las apropiadas para el servicio, en cuanto a si:

1. Se presta de acuerdo con los estándares aceptados de la práctica médica para el diagnóstico o el tratamiento de la condición del paciente o para mejorar la función de una parte deformada del cuerpo;

2. Se presta en un entorno apropiado para la condición y las necesidades médicas del paciente;

3. Lo indica y lo presta personal calificado;

4. Satisface, pero no supera, las necesidades médicas del paciente; y

5. Es al menos tan beneficioso como una alternativa médicamente apropiada existente y disponible.

SECCIÓN 7 Prevención de duplicación de beneficios con cobertura de seguro automotor, por accidentes o de responsabilidad civil ante terceros

Si usted recibe beneficios debido a que tiene otra cobertura de seguro automotor, por accidentes o de responsabilidad civil ante terceros, no duplicaremos esos beneficios. Es su responsabilidad tomar las medidas necesarias para recibir el pago conforme a la cobertura del seguro automotor, por accidentes o de responsabilidad civil ante terceros cuando sea razonable esperar dichos pagos, además de notificarnos que cuenta con esas coberturas. Si duplicamos beneficios a los que usted tiene derecho conforme a otra cobertura de seguro automotor, por accidentes o de responsabilidad civil ante terceros, podemos solicitarle a usted, su compañía de seguros o su proveedor de cuidado de la salud, en la medida en que lo permitan las leyes federales o estatales, un reembolso por el valor razonable de esos beneficios. Proporcionaremos beneficios, además de los que proporcione la cobertura del seguro automotor, por accidentes o de responsabilidad civil ante terceros, si el costo de sus servicios de cuidado de la salud excede dicha cobertura. Usted debe cooperar con nosotros en la obtención del pago de la compañía de seguros de su cobertura de seguro automotor, por accidentes o de responsabilidad civil ante terceros. Si no lo hace, es posible que se cancele su membresía del plan.

SECCIÓN 8 Motivos de fuerza mayor

Si, debido a un desastre natural, guerra, disturbio, insurrección civil, destrucción parcial o total de un centro, ordenanza, ley o decreto de una agencia gubernamental o cuasi gubernamental, disputa laboral (cuando dicha disputa no dependa de nosotros), o cualquier otra emergencia o evento similar que no esté bajo nuestro control, los proveedores no pudieran hacer los arreglos necesarios para proporcionar o no pudieran prestar los servicios de salud conforme a esta Evidencia de Cobertura y Divulgación de Información, intentaremos hacer los arreglos necesarios para proporcionar los servicios cubiertos en la medida en que sea posible según nuestro mejor criterio. Ni nosotros ni ningún proveedor será civilmente responsable ni tendrá obligación alguna por no proporcionar o demorarse en proporcionar o hacer los arreglos necesarios para prestar los servicios cubiertos, si dicha demora se debe a algunas de las circunstancias antes descritas.


SECCIÓN 9 Los proveedores médicos y hospitales de la red contratantes son contratistas independientes

La relación entre nosotros y los proveedores de la red y los hospitales de la red es la de contratista independiente. Ninguno de los proveedores de la red ni los hospitales de la red ni sus médicos o empleados son empleados o agentes de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus afiliadas. Un agente sería cualquier persona o entidad autorizada a actuar en nuestro nombre. Ni nosotros ni ninguno de los empleados de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus afiliadas somos empleados o agentes de los proveedores de la red o los hospitales de la red.

SECCIÓN 10 Nuestros acuerdos contractuales

Pagamos a nuestros proveedores a través de diversos métodos de pago, que incluyen acuerdos de capitación, tarifa diaria, incentivo y tarifas por servicio con descuento. Capitación significa pagar una cantidad de dinero mensual acordada por cada miembro asignado al proveedor. Tarifa diaria significa pagar una cantidad de dinero fija diaria por todos los servicios prestados, como las estadías como paciente hospitalizado en hospitales o centros de enfermería especializada. Incentivo significa un pago que se basa en la administración médica adecuada por parte del proveedor. Tarifas por servicio con descuento significa el pago conforme a una lista de tarifas acordada que tiene un descuento sobre los cargos usuales y habituales del proveedor.

Usted tiene derecho a preguntar si tenemos acuerdos financieros especiales con proveedores de la red que podrían influir en el uso de referencias y en otros servicios que usted pudiera necesitar.

SECCIÓN 11 Modos en que generalmente los proveedores de nuestra red reciben su compensación

La siguiente es una breve descripción de cómo pagamos a los proveedores de nuestra red:

En general, tenemos contratos con médicos independientes y grupos médicos, que se suelen denominar asociaciones de médicos independientes (Independent Practitioner Associations, IPA), para que presten servicios médicos y con hospitales para que presten servicios a los miembros. Los grupos médicos o las asociaciones de médicos independientes contratantes a su vez emplean o contratan médicos independientes.

A la mayoría de los médicos independientes se les paga conforme a un acuerdo de tarifas por servicio. Además, a algunos médicos les pagamos una cantidad mensual previamente acordada para que presten servicios a los miembros. El pago mensual puede ser una cantidad fija de dinero por miembro o un porcentaje de la prima mensual del plan que recibimos. En general, el pago mensual cubre los servicios profesionales prestados directamente por médicos independientes y también puede cubrir ciertos servicios de referencias.

A la mayoría de los grupos médicos o las asociaciones de médicos independientes contratados les pagamos una cantidad mensual previamente acordada para que presten servicios a los miembros. El pago mensual puede ser una cantidad fija de dinero por miembro o un porcentaje de la prima mensual del plan que recibimos. En general, el pago mensual cubre los servicios profesionales prestados directamente por los grupos médicos y las asociaciones de médicos independientes contratados y también puede cubrir ciertos servicios de referencias. A su vez, algunos de nuestros hospitales de la red reciben pagos mensuales similares por hacer los arreglos necesarios para prestar servicios hospitalarios a los miembros. A otros hospitales se les paga conforme a un acuerdo de tarifas por servicio o un cargo fijo por día de hospitalización.


Cada año, nosotros y el grupo médico o la asociación de médicos independientes contratado acordamos un presupuesto para el costo de los servicios cubiertos por el programa para todos los miembros del plan que reciban servicios del grupo médico o la asociación de médicos independientes contratado. Al final de cada año, el costo real de los servicios prestados en el año se compara con el presupuesto acordado. Si el costo real de los servicios es inferior al presupuesto acordado, el grupo médico o la asociación de médicos independientes contratado comparte la cantidad ahorrada. Generalmente el hospital de la red y el grupo médico o la asociación de médicos independientes contratado participan en programas de servicios hospitalarios similares a los que se describen arriba.

El seguro limitador de pérdidas protege a los grupos médicos o las asociaciones de médicos independientes contratados y a los hospitales de la red de pérdidas financieras importantes y ayuda a los proveedores con recursos para cubrir el tratamiento que sea necesario. Proporcionamos protección limitadora de pérdidas a los grupos médicos o las asociaciones de médicos independientes contratados y a los hospitales de la red que reciben pagos conforme a acuerdos de capitación. Si algún proveedor que tenga un acuerdo de capitación con nosotros no tiene nuestra protección limitadora de pérdidas, debe obtener un seguro limitador de pérdidas de una compañía de seguros que nosotros aceptemos. Puede obtener más información sobre los acuerdos de compensación comunicándose con su grupo médico o la asociación de médicos independientes contratado; sin embargo, algunas condiciones y tarifas de compensación específicas son confidenciales y no se divulgarán.

SECCIÓN 12 Evaluación de la tecnología

Revisamos periódicamente los nuevos procedimientos, dispositivos y medicamentos para verificar si son seguros y eficaces para los miembros. Los nuevos procedimientos y tecnologías que sean seguros y eficaces reúnen los requisitos para ser servicios cubiertos. Si una nueva tecnología pasa a ser un servicio cubierto, estará sujeta a todos los demás términos y condiciones del plan, incluyendo la necesidad médica y los copagos, coaseguros y deducibles del miembro u otras contribuciones de pago correspondientes.

SECCIÓN 13 Declaraciones de los miembros

Ante la ausencia de fraude, todas las declaraciones que usted haga se considerarán declaraciones y no garantías. Ninguna de estas declaraciones anulará la cobertura ni reducirá los servicios cubiertos conforme a este documento Evidencia de Cobertura, ni tampoco se usarán en la defensa de una acción legal a menos que esté contenida en una solicitud escrita.

SECCIÓN 14 Información disponible a solicitud

Como miembro del plan, usted tiene derecho a solicitar información sobre lo siguiente:• Información general de la cobertura y comparativa entre planes• Utilización de los procedimientos de control• Programas para el mejoramiento de la calidad• Datos estadísticos sobre quejas formales y apelaciones• La situación financiera de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus afiliadas


SECCIÓN 15 Comunicación de los afiliados por fraude y abuso en el año 2016

Comunicación de los afiliados por fraude y abuso en el año 2016

Cómo puede combatir el fraude relacionado con el cuidado de la salud

Nuestra compañía tiene el compromiso de prevenir el fraude, desperdicio y abuso en los programas de beneficios de Medicare y, para eso, pedimos su ayuda. Si identifica un posible caso de fraude, denúncielo de inmediato.

Estos son algunos ejemplos de posibles casos de fraude relacionados con Medicare: • Un proveedor de cuidado de la salud —como un médico, una farmacia o una compañía de

dispositivos médicos— le emite una factura por servicios que usted nunca recibió.• Un proveedor le emite una factura por un equipo diferente del que usted recibió.• Una persona usa la tarjeta de Medicare de otra para obtener cuidado médico, recetas, suministros

o equipos.• Una persona le emite una factura por un equipo médico de uso domiciliario después de que se

devolvió. • Una compañía ofrece un plan de salud o de medicamentos de Medicare que no ha sido aprobado

por Medicare.• Una compañía usa información falsa para inducirlo a que se inscriba en un plan de salud o

medicamentos de Medicare.

Para denunciar un posible caso de fraude en un programa de beneficios de Medicare, llame a Servicio al Cliente de UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP) al 1-800-514-4911 (TTY 711), de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana.

Esta línea telefónica especial le permite denunciar casos en forma anónima y confidencial. Haremos todo lo posible por mantener su confidencialidad. Sin embargo, si se debe involucrar a un organismo encargado del cumplimiento de la ley, no podremos garantizar su confidencialidad. Tenga en cuenta que nuestra organización no tomará medidas en su contra por hacer denuncias de buena fe sobre un posible caso de fraude.

También puede denunciar posibles casos de fraude relacionados con medicamentos recetados o servicios médicos ante el Contratista de Integridad de Medicamentos de Medicare (Medicare Drug Integrity Contractor, MEDIC) al 1-877-7SafeRx (1-877-772-3379) o directamente al programa de Medicare al 1-800-633-4427. El número de fax de Medicare es 1-717-975-4442 y el sitio web es www.medicare.gov.

Para obtener más información sobre cómo protegerse del fraude sobre Medicare y consejos para detectar y denunciar un caso de fraude, visite www.stopmedicarefraud.gov. También puede solicitar la guía Protéjase y Proteja a Medicare del Fraude, si llama al número de arriba o visita la sección “Fraud and Abuse” (Fraude y abuso) del sitio web www.medicare.gov. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Un representante del Servicio al Cliente puede responder sus preguntas las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

CAPÍTULO 11Definiciones de palabras importantes

2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP)Capítulo 11: Definiciones de palabras importantes 11-1

CAPÍTULO 11: Definiciones de palabras importantes

Centro de cirugía ambulatoria. Entidad que opera exclusivamente con el fin de prestar servicios quirúrgicos a pacientes ambulatorios que no requieren hospitalización y cuya estadía prevista en el centro no excederá las 24 horas.Período de inscripción abierta. Lapso establecido en cada otoño durante el que los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos o pasarse a Medicare Original. El período de inscripción anual es del 15 de octubre al 7 de diciembre.Apelación. Lo que usted presenta si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegarle una solicitud de cobertura de servicios de cuidado de la salud o medicamentos recetados o un pago por servicios o medicamentos que ya recibió. Usted también puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de interrumpir los servicios que está recibiendo. Por ejemplo, puede solicitar una apelación si no pagamos un medicamento, un artículo o un servicio que usted piensa que debería poder recibir. El capítulo 8 explica las apelaciones, incluyendo el proceso para presentar una apelación.Período de beneficios. Forma en que Medicare Original mide el uso que usted hace de los servicios de hospitales y centros de enfermería especializada. Un período de beneficios comienza el día en que usted ingresa en un hospital o centro de enfermería especializada. El período de beneficios termina cuando usted no ha recibido cuidado para pacientes hospitalizados (o cuidado especializado en un centro de enfermería especializada) durante 60 días seguidos. Si ingresa en un hospital o un centro de enfermería especializada después de que termina un período de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios. No existe un límite en la cantidad de períodos de beneficios. Medicamento de marca. Medicamento recetado que es fabricado y vendido por la compañía farmacéutica que originariamente investigó y creó el medicamento. Los medicamentos de marca tienen la misma fórmula de ingredientes activos que la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otros fabricantes de medicamentos y generalmente no están disponibles hasta el vencimiento de la patente del medicamento de marca.Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS). Agencia federal que administra Medicare. En el capítulo 2 se explica cómo comunicarse con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.Coaseguro. Cantidad que posiblemente se le exija pagar como su parte del costo de los servicios o medicamentos recetados. El coaseguro generalmente es un porcentaje (por ejemplo, el 20 %). El coaseguro por los servicios dentro de la red se basa en las tarifas negociadas por contrato (cuando estén disponibles para el servicio cubierto específico al que se aplica el coaseguro) o el costo permitido de Medicare, según nuestros acuerdos contractuales para el servicio. Queja. El nombre formal para “presentar una queja” es “interponer una queja formal”. El proceso de queja se usa solamente para determinados tipos de problemas: problemas relacionados con la calidad del cuidado, los tiempos de espera y el Servicio al Cliente. Consulte también “Queja formal” en esta lista de definiciones.Centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatorios. Centro que presta principalmente servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión, y que brinda una variedad de servicios que incluyen terapia física, servicios psicológicos o sociales, servicios de terapia respiratoria, terapia ocupacional y para las patologías del habla y del lenguaje, además de servicios de evaluación del entorno en el hogar.Copago. Cantidad que posiblemente deba pagar como su parte del costo de un suministro o servicio médico, como una visita al médico, una visita como paciente ambulatorio en un hospital o un medicamento recetado. El copago es una cantidad fija en lugar de un porcentaje. Por ejemplo, quizá deba pagar $10 o $20 por una consulta médica o un medicamento recetado.


Costo compartido. Se refiere a las cantidades que un miembro tiene que pagar cuando recibe servicios o medicamentos. El costo compartido incluye cualquier combinación de los tres tipos de pagos siguientes: (1) cualquier cantidad deducible que un plan pueda imponer antes de cubrir servicios o medicamentos; (2) cualquier cantidad fija de “copago” que un plan exige cuando se recibe un servicio o medicamento específico; o (3) cualquier cantidad de “coaseguro”, un porcentaje de la cantidad total pagada por un servicio o medicamento, que un plan exige cuando se recibe un servicio o medicamento específico. Es posible que se aplique una “tarifa de costo compartido diario” cuando su médico le recete menos de un suministro de un mes completo de ciertos medicamentos y usted debe pagar un copago.Determinación de cobertura. Decisión sobre si un medicamento que se le ha recetado está cubierto o no por el plan y la cantidad, si corresponde, que usted debe pagar por el medicamento recetado. En general, si usted lleva su receta a una farmacia y le dicen que el medicamento recetado no está cubierto por el plan, esto no se trata de una determinación de cobertura. Usted debe llamar o escribir a su plan para solicitar una decisión formal sobre la cobertura. En esta guía, las determinaciones de cobertura se llaman “decisiones de cobertura”. En el capítulo 8 se explica cómo solicitarnos una decisión de cobertura.Medicamentos cubiertos. Término que usamos para referirnos a todos los medicamentos recetados cubiertos por nuestro plan. Servicios cubiertos. Término general que usamos para referirnos a todos los suministros y servicios de cuidado de la salud que están cubiertos por nuestro plan. Cobertura de medicamentos recetados acreditable. Cobertura de medicamentos recetados (por ejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare. Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando comienzan a reunir los requisitos de Medicare generalmente pueden mantener esa cobertura sin pagar una multa, si deciden inscribirse en la cobertura de medicamentos recetados de Medicare más adelante. Cuidado de custodia. Cuidado personal brindado en un asilo de convalecencia, centro de cuidados paliativos u otro centro cuando usted no requiere cuidado médico especializado ni cuidado de enfermería especializada. El cuidado de custodia es el cuidado personal que puede ser proporcionado por personas que no tienen capacitación o especialización profesional, como la ayuda en las actividades de la vida diaria, por ejemplo, bañarse, vestirse, comer, acostarse o levantarse de la cama, sentarse o levantarse de una silla, trasladarse y usar el baño. También puede incluir el tipo de cuidado relacionado con la salud que la mayoría de las personas realizan solas, como ponerse gotas en los ojos. Medicare no paga el cuidado de custodia.Servicio al Cliente. Departamento dentro de nuestro plan responsable de responder sus preguntas sobre membresía, beneficios, quejas formales y apelaciones. Consulte el capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con el Servicio al Cliente.Tarifa de costo compartido diario. Es posible que se aplique una “tarifa de costo compartido diario” cuando su médico le recete menos de un suministro de un mes completo de ciertos medicamentos y usted debe pagar un copago. Una tarifa de costo compartido diario es el copago dividido por la cantidad de días de suministro en un mes. Por ejemplo: Si su copago por un suministro de un mes de un medicamento es de $30, y un suministro de un mes en su plan es de 30 días, su “tarifa de costo compartido diario” es de $1 por día. Esto significa que usted paga $1 por cada día de suministro cuando surte su receta.Deducible. Cantidad que usted debe pagar por cuidado de la salud o medicamentos para que nuestro plan comience a pagar.Cancelar la inscripción o cancelación de inscripción. Proceso para poner fin a su membresía en nuestro plan. La cancelación de la inscripción puede ser voluntaria (por elección propia) o involuntaria (no por elección propia).


Cargo de suministro. Tarifa que se cobra cada vez que se suministra un medicamento cubierto para pagar el costo de surtir una receta. El cargo de suministro cubre costos como el tiempo que le lleva al farmacéutico preparar y envasar su medicamento recetado.Persona con elegibilidad doble. Persona que califica para la cobertura de Medicare y Medicaid.Equipo médico duradero. Cierto equipo médico que su médico le indica por motivos médicos. Por ejemplo, andadores, sillas de ruedas o camas de hospital. Emergencia. Una emergencia médica se da cuando usted, o cualquier persona prudente con conocimientos promedio de salud y medicina, creen que usted tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, de una extremidad o de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor severo o una condición de salud que empeora rápidamente.Cuidado de emergencia. Servicios cubiertos que son: 1) prestados por un proveedor calificado para prestar servicios de emergencia; y 2) necesarios para tratar, evaluar o estabilizar una condición de salud de emergencia. Evidencia de Cobertura y Divulgación de Información. Este documento, junto con su formulario de inscripción y todo otro documento adjunto, cláusula adicional u otra cobertura opcional elegida, que expliquen su cobertura, lo que debemos hacer, sus derechos y lo que usted debe hacer como miembro de nuestro plan. Excepción. Tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un medicamento que no está en el Formulario del patrocinador de su plan (una excepción al formulario). También puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan le exige que pruebe primero otro medicamento antes de recibir el medicamento que está solicitando o el plan limita la cantidad o dosis del medicamento que está solicitando (una excepción al formulario).Programa Ayuda Adicional. Programa de Medicare que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos del programa de medicamentos recetados de Medicare, como las primas, los deducibles y coaseguros. Medicamento genérico. Medicamento recetado que está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) como medicamento que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Generalmente, un medicamento “genérico” es tan eficaz como un medicamento de marca y suele costar menos.Queja formal. Tipo de queja que puede hacer sobre nosotros o alguno de los proveedores o las farmacias de nuestra red, incluyendo una queja respecto a la calidad del cuidado médico. Este tipo de queja no incluye disputas sobre cobertura o pago. Auxiliar de cuidado de la salud a domicilio. Persona que presta servicios para los que no se necesita la especialización de una enfermera con licencia o terapeuta, como la ayuda para el cuidado personal (por ejemplo, bañarse, usar el baño, vestirse o realizar los ejercicios indicados). Los auxiliares de cuidado de salud a domicilio no tienen licencia para ejercer la enfermería ni prestan servicios de terapia.Cuidado de la salud a domicilio. Cuidado de enfermería especializada y otros servicios de cuidado de la salud que usted recibe en su casa para el tratamiento de una enfermedad o lesión. Los servicios cubiertos se enumeran en la “Tabla de beneficios médicos” de la sección 2.1 del capítulo 4 bajo el título “Cuidado de la salud a domicilio”. Si necesita servicios de cuidado de la salud a domicilio, nuestro plan los cubrirá siempre que se cumpla con los requisitos de cobertura de Medicare. El cuidado de la salud a domicilio puede incluir servicios de un auxiliar de cuidado de salud a domicilio si los servicios forman parte del plan de cuidado de salud a domicilio indicado para su enfermedad o lesión. No están cubiertos a menos que también reciba un servicio especializado cubierto. Los servicios de cuidado de la salud a domicilio no incluyen los servicios de empleadas domésticas, los arreglos de servicios de comidas ni el cuidado de enfermería permanente en el hogar.


Centro de cuidados paliativos. Un afiliado a quien le quedan 6 meses de vida o menos tiene derecho a elegir un centro de cuidados paliativos. Nosotros, su plan, debemos brindarle una lista de los centros de cuidados paliativos en su área geográfica. Si elige un centro de cuidados paliativos y continúa pagando las primas del plan, seguirá siendo miembro de nuestro plan. Puede seguir obteniendo todos los servicios médicamente necesarios así como los beneficios complementarios que ofrecemos. El centro de cuidados paliativos le brindará el tratamiento especial para su estado de salud.Atención en un centro de cuidados paliativos. Cuidados especiales para las personas que tienen una enfermedad en fase terminal y el asesoramiento a sus familias. La atención en un centro de cuidados paliativos consiste en cuidados físicos y asesoramiento a cargo de un equipo de personas que forman parte de una compañía privada o agencia pública certificada por Medicare. De acuerdo con la situación, este cuidado puede prestarse en el hogar, en un centro de cuidados paliativos o en un asilo de convalecencia. El cuidado recibido en un centro de cuidados paliativos tiene como finalidad ayudar a los pacientes en los últimos meses de vida brindándoles apoyo y aliviándoles el dolor. El énfasis se pone en el cuidado, no en la curación. Para obtener más información sobre los cuidados paliativos, visite www.medicare.gov y en “Herramientas de búsqueda” seleccione “Buscar una publicación de Medicare” para ver o descargar la publicación Medicare y los Beneficios de Hospicio. O bien, llame al (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.Estadía en el hospital como paciente hospitalizado. Estadía en el hospital cuando fue admitido formalmente en el hospital para recibir servicios médicos especializados. Aunque pase la noche en el hospital, es posible que se lo considere un paciente ambulatorio.Asociaciones de médicos independientes (Independent Practitioner Associations, IPA). Médicos independientes y grupos médicos contratados por el plan para que presten servicios médicos y con hospitales para que presten servicios a los miembros. Los grupos médicos o las asociaciones de médicos independientes contratantes a su vez emplean o contratan médicos independientes. (Consulte la sección 10 del capítulo 11).Período de inscripción inicial. Cuando reúne los requisitos de Medicare por primera vez, lapso en el que puede inscribirse en la Parte A y en la Parte B de Medicare. Por ejemplo, si reúne los requisitos de Medicare cuando cumple 65 años, su período de inscripción inicial es el lapso de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que cumple 65 años, incluye el mes de su cumpleaños y termina 3 meses después del mes en que cumple 65 años.Plan institucional para personas con necesidades especiales. Plan para personas con necesidades especiales que inscribe a personas que reúnen los requisitos y residen en forma ininterrumpida o se espera que residan en forma ininterrumpida durante 90 días o más en un centro de cuidado a largo plazo. Estos centros de cuidado a largo plazo pueden incluir un centro de enfermería especializada; un centro de enfermería; un centro de cuidado intermedio para personas con retraso mental o un centro psiquiátrico para pacientes hospitalizados. Un plan institucional para personas con necesidades especiales que son residentes de centros de cuidado a largo plazo de Medicare debe tener un acuerdo contractual con (o ser dueño y operar) el o los centros de cuidado a largo plazo específicos. Multa por inscripción tardía. Cantidad agregada a su prima mensual por la cobertura de medicamentos de Medicare si permanece sin cobertura acreditable (una cobertura que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare) por un lapso de 63 días consecutivos o más. Usted paga esta cantidad más alta mientras tenga un plan de medicamentos de Medicare. Existen algunas excepciones. Por ejemplo, si usted recibe el programa Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos recetados, usted no pagará una multa por inscripción tardía.Si alguna vez pierde su subsidio por bajos ingresos (programa Ayuda Adicional), debe mantener la cobertura de la Parte D para que no le cobren una multa por inscripción tardía si en el futuro decide inscribirse en la Parte D.


Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario o “Lista de Medicamentos”). Lista de los medicamentos recetados cubiertos por el plan. El plan selecciona los medicamentos de esta lista con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista incluye medicamentos de marca y genéricos.Subsidio por bajos ingresos (Low Income Subsidy, LIS). Consulte “Programa Ayuda Adicional”.Medicaid (o asistencia médica). Programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda a pagar los costos médicos de algunas personas de bajos ingresos y recursos limitados. Los programas de Medicaid varían según el estado, pero si califica para Medicare y Medicaid, la mayoría de los costos de cuidado de la salud están cubiertos. Consulte la sección 6 del capítulo 2 para obtener más información sobre cómo comunicarse con Medicaid en su estado.Emergencia médica. Una emergencia médica se da cuando usted, o cualquier persona prudente con conocimientos promedio de salud y medicina, creen que usted tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, de una extremidad o de la función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor severo o una condición de salud que empeora rápidamente. Indicación médicamente aceptada. Uso de un medicamento que está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos o que cuenta con el respaldo de ciertos libros de referencia. Consulte la sección 3 del capítulo 5 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada.Médicamente necesario. Servicios, suministros o medicamentos que son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su condición de salud y que cumplen con los estándares aceptados de la práctica médica.Medicare. Programa federal de seguro de salud para personas mayores de 65 años, algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas con una enfermedad renal en etapa terminal (generalmente aquellas personas con insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante de riñón). Los beneficiarios de Medicare pueden obtener su cobertura de salud de Medicare a través de Medicare Original, un plan del Programa de Cuidado Integral para Personas Mayores o un plan Medicare Advantage.Plan Medicare Advantage (MA). En ocasiones se le llama Parte C de Medicare. Es un plan ofrecido por una compañía privada que tiene contrato con Medicare para proporcionarle a usted todos sus beneficios de la Parte A y la Parte B de Medicare. Un plan Medicare Advantage puede ser un plan de una Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO), de una Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization, PPO), un plan de tarifas por servicios privados (Private Fee-for-Service, PFFS) o un plan de cuenta de ahorro para gastos médicos (Medical Savings Account, MSA) de Medicare. Si está inscrito en un plan Medicare Advantage, los servicios de Medicare están cubiertos a través del plan, y Medicare Original no los paga. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos recetados). A estos planes se les llama planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados. Toda persona que tenga la Parte A y la Parte B de Medicare reúne los requisitos para inscribirse en cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su área, excepto las personas con enfermedad renal en etapa terminal (a menos que se apliquen ciertas excepciones).Costo permitido por Medicare. Precio máximo de un servicio para obtener el reembolso conforme a Medicare Original. Programa de Descuento para el Período sin Cobertura de Medicare. Programa que ofrece descuentos en la mayoría de los medicamentos de marca de la Parte D cubiertos a los miembros inscritos en la Parte D que han llegado a la etapa sin cobertura y que aún no reciben el programa Ayuda Adicional. Los descuentos se basan en convenios entre el gobierno federal y determinados fabricantes de medicamentos. Por este motivo, la mayoría de los medicamentos de marca (no todos) tienen descuentos.


Servicios cubiertos por Medicare. Servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Todos los planes de salud de Medicare, incluyendo nuestro plan, deben cubrir todos los servicios que están cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Plan de salud de Medicare. Plan de salud de Medicare ofrecido por una compañía privada que tiene contrato con Medicare para proporcionar los beneficios de la Parte A y la Parte B a beneficiarios de Medicare que se inscriban en este plan. Este término incluye todos los planes Medicare Advantage, los planes de costos de Medicare, los programas piloto o de demostración y los Programas de Cuidado Integral para Personas Mayores. Cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Parte D de Medicare). Seguro que ayuda a pagar medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, vacunas, productos biológicos y algunos suministros que no cubre la Parte A ni la Parte B de Medicare. Póliza “Medigap” (seguro complementario de Medicare). Seguro complementario de Medicare vendido por compañías de seguro privadas para cubrir los costos que no están cubiertos por Medicare Original. Las pólizas de Medigap solo se pueden usar con Medicare Original. (Un plan Medicare Advantage no es una póliza Medigap). Miembro (miembro de nuestro plan o “miembro del plan”). Beneficiario de Medicare que reúne los requisitos para recibir servicios cubiertos, se ha inscrito en nuestro plan y cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).Red. Médicos y otros profesionales de cuidado de la salud, grupos médicos, hospitales y otros proveedores o centros de cuidado de la salud con los que tenemos un convenio por el que prestan servicios cubiertos a nuestros miembros y por el que aceptan nuestro pago como pago total. (Consulte la sección 3.2 del capítulo 1).Farmacia de la red. Farmacia de la red es una farmacia en la que los miembros de nuestro plan pueden obtener sus beneficios de medicamentos recetados. Las llamamos “farmacias de la red” porque tienen contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus medicamentos recetados están cubiertos solo si se surten en una de las farmacias de nuestra red. Proveedor de la red. “Proveedor” es el término general que usamos para médicos, otros profesionales de cuidado de la salud, hospitales y otros centros de cuidado de la salud con licencia o certificación de Medicare y el estado para prestar servicios de cuidado de la salud. Los llamamos “proveedores de la red” cuando aceptan nuestro pago como pago total y, en algunos casos, coordinan además de prestar servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Nuestro plan paga a los proveedores de la red según los convenios que tiene con los proveedores o si los proveedores aceptan prestar servicios cubiertos por el plan. A los proveedores de la red también se les puede llamar “proveedores del plan”.Determinación de la organización. El plan Medicare Advantage toma una determinación de la organización cuando decide si los artículos o servicios están cubiertos o no, o cuánto debe pagar usted por los artículos o servicios cubiertos. El proveedor o el centro de la red del plan Medicare Advantage también toman una determinación de la organización cuando le brindan un artículo o servicio, o lo refieren a un proveedor fuera de la red para que reciba un artículo o servicio. En esta guía, las determinaciones de la organización se llaman “decisiones de cobertura”. En el capítulo 8 se explica cómo solicitarnos una decisión de cobertura.Medicare Original (“Medicare Tradicional” o Medicare de “Tarifa por Servicio”). Medicare Original es ofrecido por el gobierno, y no por un plan de salud privado como los planes Medicare Advantage y los planes de medicamentos recetados. Conforme a Medicare Original, los servicios de Medicare se cubren mediante el pago de las cantidades establecidas por el Congreso a los médicos, hospitales y otros proveedores de cuidado de la salud. Usted puede recibir servicios de cualquier médico, hospital u otro proveedor de cuidado de la salud que acepte Medicare. Debe pagar el deducible. Medicare paga la parte que le corresponde de la cantidad aprobada por Medicare, y usted paga su parte. Medicare Original tiene dos partes: la Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro médico) y está disponible en cualquier parte de los Estados Unidos.


Farmacia fuera de la red. Farmacia que no tiene contrato con nuestro plan para proporcionar o coordinar el suministro de medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. Según se explica en este documento Evidencia de Cobertura, la mayoría de los medicamentos que obtiene en las farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan a menos que se apliquen ciertas condiciones. Proveedor fuera de la red o centro fuera de la red. Proveedor o centro que no tiene contrato con nosotros para coordinar o prestar servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores fuera de la red son proveedores que no son propiedad ni empleados de nuestro plan, y que no están administrados ni contratados por nuestro plan para prestarle a usted servicios cubiertos. El uso de proveedores o centros fuera de la red se explica en el capítulo 3 de esta guía.Gastos directos de su bolsillo. Consulte la definición de “costo compartido” más arriba. Parte de los servicios o medicamentos recibidos que el miembro debe pagar como costo compartido; también se conoce como requisito de gasto “directo de su bolsillo”.Plan de un Programa de Cuidado Integral para Personas Mayores (Program of All-Inclusive Care for the Elderly, PACE). Plan que combina servicios médicos, sociales y de cuidado a largo plazo para personas frágiles a fin de ayudarles a mantener su independencia y vivir en su comunidad (en lugar de mudarse a un asilo de convalecencia) durante el mayor tiempo posible y, a su vez, obtener el cuidado de buena calidad que necesitan. Las personas inscritas en estos planes reciben sus beneficios de Medicare y de Medicaid a través del plan. Este programa no está disponible en todos los estados. Si desea saber si este programa está disponible en su estado, comuníquese con el Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía). Parte C. Consulte “Plan Medicare Advantage (MA)”.Parte D. Programa voluntario de beneficios de medicamentos recetados de Medicare. (Para que sea más sencillo, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos recetados como Parte D).Medicamentos de la Parte D. Medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D. Podemos ofrecer o no todos los medicamentos de la Parte D. (Consulte su Formulario para conocer la lista específica de medicamentos cubiertos). El Congreso excluyó específicamente ciertas categorías de medicamentos de la cobertura de medicamentos de la Parte D.Prima. Pago periódico a Medicare, una compañía de seguros o un plan de cuidado de la salud por la cobertura de salud o de medicamentos recetados. Proveedor de cuidado primario. Su proveedor de cuidado primario es el médico u otro proveedor a quien usted consulta primero para la mayoría de los problemas de salud. Este médico se asegura de que usted reciba el cuidado que necesita para mantenerse en buen estado de salud. También es posible que hable con otros médicos y proveedores de cuidado de la salud sobre el cuidado que usted necesita y que lo refiera a ellos. En muchos planes de salud de Medicare, usted debe consultar a su proveedor de cuidado primario antes de consultar a cualquier otro proveedor de cuidado de la salud. Consulte la sección 2.1 del capítulo 3 para obtener información sobre proveedores de cuidado primario.Autorización previa. Aprobación por anticipado para obtener ciertos servicios o medicamentos que pueden estar o no en nuestro formulario. Algunos servicios médicos dentro de la red solamente están cubiertos si su médico u otro proveedor de la red obtienen la “autorización previa” de nuestro plan. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa se indican en la “Tabla de beneficios médicos” del capítulo 4. Algunos medicamentos están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red obtienen nuestra “autorización previa”. En el formulario se señalan los medicamentos cubiertos que requieren autorización previa. Proveedores. Médicos y otros profesionales de cuidado de la salud con licencia del estado para brindar cuidado y servicios médicos. El término “proveedores” también incluye hospitales y otros centros de cuidado de la salud.


Prótesis y ortopedia. Dispositivos médicos que le indica su médico u otro proveedor de cuidado de la salud. Los artículos cubiertos incluyen, entre otros, abrazaderas ortopédicas para brazos, espalda y cuello; extremidades artificiales; ojos artificiales; y dispositivos necesarios para reemplazar una parte interna o una función del cuerpo, incluyendo suministros para ostomía y terapia de nutrición enteral y parenteral.Organización para el mejoramiento de la calidad (Quality Improvement Organization, QIO). Grupo de médicos y otros expertos en el cuidado de la salud a quienes el gobierno federal les paga para que verifiquen y ayuden a mejorar el cuidado que se proporciona a los pacientes de Medicare. Consulte la sección 4 del capítulo 2 para obtener más información sobre cómo comunicarse con la organización para el mejoramiento de la calidad de su estado. Límites de cantidad. Herramienta de administración diseñada para limitar el uso de medicamentos seleccionados por motivos de calidad, seguridad o utilización. Los límites pueden referirse a la cantidad del medicamento que cubrimos por receta o durante un lapso establecido. Servicios de rehabilitación. Incluyen terapia física, terapia del habla y el lenguaje y terapia ocupacional. Área de servicio. Área geográfica donde un plan de salud acepta miembros, si restringe la membresía según el lugar donde viven las personas. Para los planes que determinan qué médicos y hospitales puede usar usted, generalmente también es el área en la que puede obtener servicios de rutina (no de emergencia). El plan puede cancelar su inscripción si usted se muda fuera del área de servicio del plan.Cuidado en un centro de enfermería especializada. Cuidado de enfermería especializada y servicios de rehabilitación que se proporcionan diaria y continuamente en un centro de enfermería especializada. Ejemplos de cuidado en un centro de enfermería especializada incluyen terapia física o inyecciones intravenosas que solo pueden proporcionar un médico o una enfermera graduada.Período de inscripción especial. Lapso establecido en el que los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos o regresar a Medicare Original. Las situaciones en las que usted puede reunir los requisitos para un período de inscripción especial incluyen: si se muda fuera del área de servicio, si recibe el programa Ayuda Adicional para pagar los costos de sus medicamentos recetados, si se muda a un asilo de convalecencia o si no cumplimos nuestro contrato con usted. Plan para personas con necesidades especiales. Tipo especial de plan Medicare Advantage que brinda cuidado de la salud más especializado para grupos específicos de personas, como quienes tienen tanto Medicare como Medicaid, quienes residen en un asilo de convalecencia o quienes tienen condiciones de salud crónicas.Terapia escalonada. Herramienta de administración de la utilización que requiere que usted primero pruebe otro medicamento para tratar su condición de salud antes de que cubramos el medicamento que su médico le recetó inicialmente.Seguro de ingreso complementario (Supplemental Security Income, SSI). Beneficio mensual que paga el Seguro Social a las personas con ingresos y recursos limitados que sean discapacitadas, ciegas o mayores de 65 años. Los beneficios del seguro de ingreso complementario no son los mismos que los beneficios del Seguro Social.Servicios requeridos de urgencia. Servicios requeridos de urgencia que se prestan para tratar una enfermedad, lesión o condición imprevista que no es una emergencia, pero requiere cuidado médico inmediato. Los servicios requeridos de urgencia pueden ser prestados por proveedores de la red, o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no estén disponibles ni accesibles temporalmente.

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Servicio al Cliente de UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP):

Llame al 1-800-514-4911Las llamadas a este número son gratuitas. De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. El Servicio al Cliente también ofrece servicios gratuitos de intérpretes de idiomas para personas que no hablan inglés.

TTY 711Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solo para personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7días de la semana.

Escriba a: PO Box 5250Kingston, NY 12402-5250

Sitio web: www.UHCCommunityPlan.com

Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de SaludEl Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud es un programa estatal financiado por el gobierno federal que brinda asesoramiento gratuito sobre seguros de salud locales a los beneficiarios de Medicare.

Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud de su estado al número que se indica en la sección 3 del capítulo 2 de este documento Evidencia de Cobertura.

2016 evidencia de cobertura...tagalog: mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang...

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