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2016 Evidencia de

COBERTURA Preferred Choice Broward (HMO)

Llamada gratuita 1-866-231-7201, TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

www.myPreferredCare.com

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http:www.myPreferredCare.com

Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2016

Evidencia de Cobertura:

Sus beneficios y servicios de salud y cobertura de medicamentos recetados de Medicarecomo miembro de nuestro plan

En esta guía encontrará los detalles sobre su cobertura de cuidado de la salud y de medicamentosrecetados de del 1 de enero al 31 de diciembre de 2016. Explica cómo obtener los servicios de cuidadosde salud y los medicamentos recetados que necesita. Este es un documento legal importante.Consérvelo en un lugar seguro.

Este plan, Preferred Choice Broward (HMO), es ofrecido por UnitedHealthcare Insurance Company ouna de sus compañías afiliadas. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice “nosotros”, “para nosotros” o“nuestro”, se refiere a UnitedHealthcare. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, se refiere a Preferred Choice Broward (HMO).)

Preferred Care Partners es asegurado por UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañíasafiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare. La inscripción enel plan depende de la renovación de contrato del plan con Medicare.

Esta información se encuentra disponible gratis en otros idiomas.

Llame a nuestro Servicio al Cliente al 1-866-231-7201 para obtener información adicional. (Losusuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 díasde la semana.

El Servicio al Cliente también ofrece servicios gratis de interpretación en otros idiomas para las personasque no hablan inglés.

Esta información está disponible sin costo en otros idiomas.

Para obtener más información, por favor comuníquese con Servicio al Cliente al 1-866-231-7201.(Usuarios TTY deben llamar 711). Horario es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana.

El Servicio al Cliente también tiene disponible, de forma gratuita, servicios de interpretación parapersonas que no hablan inglés.

Puede obtener este documento en un formato alternativo, por ejemplo, en braille, en letras grandes o encinta de audio. Llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente al 1-866-231-7201, TTY: 711, de8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana, para obtener información adicional.

Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, o los copagos/coaseguro pueden cambiar el 1 de enero

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de 2017.

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Servicios de interpretación en múltiples idiomas

English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health ordrug plan. To get an interpreter, just call us at 1-866-231-7201. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service.

Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda

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tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al1-866-231-7201. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Chinese Mandarin:ᵰᙼ䳔㽕ℸ㗏䆥᳡ˈ䇋㟈⬉��䌍᳡Ǆ

Chinese Cantonese: ��⿌⊗ᅁѝ㘼⣃⥆⅙⿏��Ķ෦ʰ⤅Ƙ၄ᮆǗ։ጱഹ៌೯༖ɮчĶ⯍ႶƁふΐ⧋ᅁѝĶ

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Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mgakatanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ngtagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-231-7201. Maaari kayong tulungan ng isangnakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

French: Nous proposons des services gratuits d’interprétation pour répondre à toutes vos questionsrelatives à notre régime de santé ou d’assurance-médicaments. Pour accéder au service d’interprétation, ilvous suffit de nous appeler au 1-866-231-7201. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ceservice est gratuit.

Vietnamese:��ŚƷŶŐ�ƚƀŝ�Đſ�ĚҷĐŚ�ǀӅ�ƚŚƀŶŐ�ĚҷĐŚ�ŵŝҴŶ�ƉŚş�Ĝҳ�ƚƌң�ůӁŝ�ĐĄĐ�ĐąƵ�Śҹŝ�ǀҲ�ĐŚӇҿŶŐ�ƐӈĐ�ŬŚҹĞ�ǀă ĐŚӇҿŶŐ�ƚƌŞŶŚ�ƚŚƵҺĐ�ŵĞŶ͘�EұƵ�ƋƵş�ǀҷ�ĐҥŶ�ƚŚƀŶŐ�ĚҷĐŚ�ǀŝġŶ�ǆŝŶ�ŐҸŝ 1-866-231-7201�ƐҰ�Đſ�ŶŚąŶ�ǀŝġŶ�Ŷſŝ ƚŝұŶŐ�sŝҵƚ�ŐŝƷƉ�ĜӃ�ƋƵş�ǀҷ͘��ąǇ�ůă�ĚҷĐŚ�ǀӅ�ŵŝҴŶ�ƉŚş͘

German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheitsund Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-231-7201. Man wird Ihnen dortauf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Korean:፱⋙ጁ#⩚᧿#Ậ㪦#᛭ጁ#⡄㤫#Ậ㪦⢠#ಽ㨚#ⴗᲸ⢠#፭㨶#ᖒಙ⪘#Ჴ᧿#㗿⣁#⍙…┐⬵ಯ㨖ಙ#⪏┢ጽ1#㗿⣁#⍙…┐#⩺⦓㨖ᯛ#⬜㬳40;9905640:534ḳ⨺ᦂ#Ჸ⩚㨶ⰲ╢═⤀1#㨚ഷ⢃#㨖ጁ#፫፱⪘ஜ#ᑘ⤠#ᖒᬄ#ర⪌ጽ1#⩺#⍙…┐ጁ#Ჴ᧿ᦂ#⦡⣖ᓇጽ1

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1-866-231-7201

Hindi: ¡ȡȯ� Qȡ QQ�ȡ�ȡ�Ȣ�Ȫȡ�ȯ�ȡȯ�ȯȲ�]ȯ�ǔ Ȣ�Ȣ�QQ�ȯ�ȡ�ȯȯ�ȯ�ǔf¡ȡȯ�ȡ �ǕQ�Ǖȡǔȡ� ȯȡfȱ�`Q�¡ȰȲ��f�Ǖȡǔȡ�QȡQ�ȯ�ȯ�ǔf�� ¡ȯȲ1-866-231-7201��Ȫ�ȯȲ��Ȫ_�QQǔ�Ȫ�¡ǔQȢ�Ȫȡ�¡Ȱ�]Ȣ�� ȡ�¡Ȱ��¡f�ǕQ� ȯȡ�¡Ȱ�

Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sulnostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-866-231-7201. Unnostro incaricato che parla Italianovi fornirà l’assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenhaacerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através donúmero 1-866-231-7201. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço égratuito.

French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan planmedikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-866-231-7201. Yon moun kipale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

Polish: hŵŽǏůŝǁŝĂŵǇ�ďĞǌƉųĂƚŶĞ�ƐŬŽƌǌǇƐƚĂŶŝĞ�ǌ�ƵƐųƵŐ�ƚųƵŵĂĐǌĂ�ƵƐƚŶĞŐŽ͕�ŬƚſƌǇ�ƉŽŵŽǏĞ�ǁ�ƵǌǇƐŬĂŶŝƵ ŽĚƉŽǁŝĞĚǌŝ�ŶĂ�ƚĞŵĂƚ�ƉůĂŶƵ�ǌĚƌŽǁŽƚŶĞŐŽ�ůƵď�ĚĂǁŬŽǁĂŶŝĂ�ůĞŬſǁ͘��ďǇ�ƐŬŽƌǌǇƐƚĂđ�ǌ�ƉŽŵŽĐǇ�ƚųƵŵĂĐǌĂ ǌŶĂũČĐĞŐŽ�ũħǌǇŬ�ƉŽůƐŬŝ͕�ŶĂůĞǏǇ�ǌĂĚǌǁŽŶŝđ�ƉŽĚ�ŶƵŵĞƌ 1-866-231-7201͘�dĂ�ƵƐųƵŐĂ�ũĞƐƚ�ďĞǌƉųĂƚŶĂ͘

Japanese:ᙜ♫ࡢᗣ�ᗣಖ㝤⸆ရ�ฎ᪉⸆ࣥࣛ㛵ࡈࡍ㉁ၥࠊ�ࡓࡍ࠼⟆࠾↓ᩱࡢ㏻ヂࠋࡍ࠸ࡊࡈࡍ࠶ࡀࢫ࣮ࢧ㏻ヂࡈ⏝࠾��ࠊࡣ࡞㟁ヰ ࠋࡍ࡛ࢫ�࣮ࢧࡢᩱ↓ࡣࡇࠋࡍࡋࡓ࠸ᨭࡀ�⪅�ேࡍヰ᪥ᮏㄒࠋ࠸ࡉࡔࡃ

2016 Evidencia de Cobertura de Preferred Choice Broward (HMO)Índice

2016 Evidencia de Cobertura

Índice

Esta lista de capítulos y números de página es el punto de partida. Para obtenermás ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera páginade un capítulo. Encontrará una lista detallada de los temas al comienzo de cada capítulo.

Capítulo 1 Los primeros pasos como miembro ..................................................................... 1-1 Explica lo que significa pertenecer a un plan de salud de Medicare y cómo utilizaresta guía. Explica el propósito de los materiales que le enviaremos, su prima del plan,su tarjeta de identificación de miembro del plan y el mantenimiento al día de sumembresía.

Capítulo 2 Números de teléfono y recursos importantes ....................................................... 2-1 Explica cómo ponerse en contacto con nuestro plan (Preferred Choice Broward(HMO)) y con otras organizaciones, entre otras, Medicare, el Programa Estatal deAsistencia con el Seguro de Salud (SHIP), la Organización para el Mejoramiento dela Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro de salud parapersonas con ingresos limitados), programas que ayudan a las personas a pagar elcosto de sus medicamentos recetados, y la Junta de Retiro Ferroviario.

Capítulo 3 Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos ............................. 3-1 Explica cuestiones importantes que debe saber para obtener cuidado médico comomiembro de nuestro plan. Entre los temas tratados se incluyen el uso de proveedoresde la red del plan y cómo obtener cuidado en caso de emergencia.

Capítulo 4 Tabla de beneficios médicos (lo que se cubre y lo que usted paga) ......................... 4-1 Contiene los detalles de los cuidados médicos que tienen cobertura y aquellos que no la tienen, como miembro de nuestro plan. Explica cuánto le corresponde pagarcomo parte del costo del cuidado médico cubierto.

Capítulo 5 Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de laParte D ............................................................................................................. 5-1


Le explica las reglas que usted debe seguir al obtener sus medicamentos de la ParteD. Explica cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) para sabercuáles son los medicamentos que tienen cobertura. Explica los medicamentos que no tienen cobertura. Se le explican las diversas restricciones que se aplican a la coberturade determinados medicamentos. Se le explica dónde puede surtir sus medicamentosrecetados. Se explican los programas del plan para la seguridad y administración demedicamentos.

Capítulo 6 Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de laParte D ............................................................................................................ 6-1 Contiene información sobre las cuatro etapas de cobertura de medicamentos (etapade deducible, etapa de cobertura inicial, etapa sin cobertura, etapa de cobertura degastos médicos mayores) y cómo estas etapas afectan el costo que usted paga por susmedicamentos. Explica los cinco niveles de costo compartido de sus medicamentosde la Parte D e indica la cantidad que debe pagar por un medicamento en cada nivelde costo compartido. Contiene información sobre la multa por inscripción tardía.

Capítulo 7 Cómo pedirnos el pago de la parte que nos corresponde de una factura que harecibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos ................................... 7-1 Explica cómo y cuándo enviarnos una factura cuando desee pedirnos el reembolsode nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos.

Capítulo 8 Sus derechos y responsabilidades ....................................................................... 8-1 Explica los derechos y las responsabilidades que tiene como miembro de nuestro.Le indica lo que puede hacer si cree que sus derechos no son respetados.

Capítulo 9 Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,apelaciones y quejas) ......................................................................................... 9-1


Le explica paso a paso qué hacer si tiene problemas o dudas como miembro denuestro plan.

Ɣ Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo presentarapelaciones si tiene problemas para obtener el cuidado médico o losmedicamentos recetados que considera con cobertura conforme a nuestroplan. Estas instrucciones también explican cómo pedirnos una excepción alas normas o a restricciones adicionales de su cobertura para medicamentosrecetados y cómo pedirnos el mantenimiento de la cobertura de su cuidadohospitalario y de determinados tipos de servicios médicos si cree que sucobertura va a terminar prematuramente.

Ɣ Explica cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado, los tiempode espera, el servicio al cliente y otras dudas.

Capítulo 10 Cómo terminar su membresía en el plan ........................................................... 10-1 Se le explica cómo y cuándo puede terminar su membresía en el plan. Explica loscasos en los que nuestro plan tiene la obligación de terminar su membresía.

Capítulo 11 Avisos legales .................................................................................................. 11-1 Incluye avisos sobre la ley vigente y la antidiscriminación.

Capítulo 12 Definiciones de palabras importantes ............................................................... 12-1 Explica los términos clave usados en esta guía.

CAPÍTULO 1

Primeros pasos como miembro

1-1 2016 Evidencia de Cobertura de Preferred Choice Broward (HMO)Capítulo 1: Primeros pasos como miembro

CAPÍTULO 1: Primeros pasos como miembro

SECCIÓN 1 Introducción...........................................................................................................2

................................................................. 2

Sección 1.1 Usted inscrito en Preferred Choice Broward (HMO),

que es un Medicare HMO............................................................................................... 2

Sección 1.2 ¿De qué trata la guía Evidencia de Cobertura?Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura.......................................................... 2

SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?............................................. 3 Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad................................................................................................. 3

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?.................................................................3

Sección 2.3 Área de servicio del plan correspondiente a Preferred Choice Broward (HMO)............. 3

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?...............................................................4 Sección 3.1 Su tarjeta de identificación de miembro del plan: úsela para obtener todos los cuidados

de la salud y los medicamentos recetados cubiertos.......................................................... 4

Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía de todos los proveedores de la red del plan.......... 4

Sección 3.3 Directorio de farmacias: Su guía de farmacias en nuestra red........................................... 5

Sección 3.4 Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan................................................. 6

Sección 3.5 Explicación de los Beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”): Informes con un

resumen de los pagos hechos para sus medicamentos recetados de la Parte D................. 6 SECCIÓN 4 Su prima mensual del plan....................................................................................... 6

Sección 4.1 ¿Cuánto es la prima del plan?........................................................................................... 6

Sección 4.2 Si tiene que pagar una multa por inscripción tardía en la Parte D, puede

hacerlo de varias maneras................................................................................................. 8 Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?......................................... 9

SECCIÓN 5 Le recomendamos que mantenga su registro de membresía del plan al corriente......... 9 Sección 5.1 Qué debe hacer para que tengamos su información correcta............................................ 9

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal...................................10 Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger su información de salud.....................................................10

SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan..................................................... 10 Sección 7.1 ¿Cuál plan de salud se responsabiliza de los pagos primero en caso de tener seguro

secundario?..................................................................................................................... 10

Sección 1.1 Usted inscrito en Preferred Choice Broward (HMO),que es un HMO


SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Medicare

Usted inscrito enPreferred Choice Broward (HMO), que es un Medicare HMO

Usted está cubierto por Medicare y ha elegido obtener su cobertura de cuidado de la salud y su coberturade medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan, Preferred Choice Broward (HMO). Hay diferentes planes de cuidado de la salud de Medicare. El nuestro es un plan Plan HMO deMedicare Advantage (Health Maintenance Organization, HMO) aprobado por Medicare yadministrado por una empresa privada.

Sección 1.2 ¿De qué trata la guía Evidencia de Cobertura?

La guía Evidencia de Cobertura contiene instrucciones para obtener la cobertura de cuidado de la salud yde medicamentos recetados con cobertura de Medicare con nuestro plan. Esta guía explica sus derechosy responsabilidades, lo que cubre el plan y lo que usted paga como miembro del plan. Las palabras “cobertura” y “servicios cubiertos” indican los cuidados, servicios médicos y medicamentosrecetados a su disposición como miembro del plan. Le conviene enterarse de las reglas del plan y de los servicios disponibles. Para ello, tómese un momentopara familiarizarse con la guía Evidencia de Cobertura. Si no comprende algo o si tiene alguna duda o pregunta, comuníquese con el Servicio al Cliente denuestro plan (los teléfonos se encuentran impresos en la portada posterior de esta guía).

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura

Forma parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de Cobertura forma parte de nuestro contrato con usted y describe cómo el plan cubresu cuidado. El contrato también incluye el formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (formulario), y cualquier aviso que reciba sobre los cambios de cobertura o sobre lascondiciones que la afecten. Estos avisos a veces se llaman “cláusulas adicionales” o “enmiendas”. El contrato tiene vigencia durante los meses en que esté inscrito en el plan entre el 1 de enero de 2016 yel 31 de diciembre de 2016. Cada calendario del plan, Medicare nos permite hacer cambios a los planes ofrecidos. En otras palabras,podemos modificar los costos y beneficios del plan después del 31 de diciembre de 2016. Tambiénpodemos optar por suspender el plan u ofrecérselo en un área de servicio diferente luego del 31 dediciembre de 2016. Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada año. Puede

Sección 2.3 Área de servicio del plan correspondiente a Preferred Choice Broward (HMO)


continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre y cuandonosotros elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan.

SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?

Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad

Usted reúne los requisitos de membresía de nuestro plan si: Ɣ Tiene la Parte A y la Parte B de Medicare (la sección 2.2 tiene detalles de ambas partes).Ɣ Vive en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3 siguiente describe el área de servicio). Ɣ Además, usted no tiene enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), excepto en casos limitados,

por ejemplo, si contrae enfermedad renal en etapa terminal siendo miembro de un plan ofrecidoo de un plan diferente que fue eliminado.

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?

Cuando usted se inscribió por primera vez en Medicare recibió información sobre los servicios que estáncubiertos bajo la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde: Ɣ La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios prestados por hospitales (para

pacientes hospitalizados), instalaciones de enfermería especializada o agencias de servicios decuidado de la salud a domicilio.

Ɣ La Parte B de Medicare corresponde a la mayoría de los demás servicios médicos (por ejemplo,servicios de médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y da cobertura para adquirirdeterminados artículos (como equipo médico duradero y suministros médicos).

Sección 2.3 Área de servicio del plan correspondiente a Preferred Choice Broward (HMO)

Aunque Medicare es un programa federal, nuestro plan está disponible solamente para los residentes denuestra área de servicio. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, debe continuar viviendo en el áreade servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación.

El área de servicio incluye estos condados en Florida: Broward.

Si planea mudarse del área de servicio, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en laportada posterior de esta guía). Cuando se mude, dispondrá de un Período de inscripción especial paracambiarse a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicaredisponible en su nueva localidad. También es importante que llame al Seguro Social si se muda o si cambia su dirección postal. Puedeencontrar los teléfonos y la información de contacto del Seguro Social en la sección 5 del capítulo 2.


SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?

Sección 3.1 Su tarjeta de identificación de miembro del plan: úsela para obtener todos loscuidados de la salud y los medicamentos recetados cubiertos

Mientras sea miembro del plan, debe usar la tarjeta de identificación de miembro para el plan todavez que reciba servicios cubiertos por este plan y para los medicamentos recetados que obtenga enfarmacias de la red. Esta es una tarjeta de identificación de miembro solo de muestra. La suya seráparecida:

Mientras sea miembro del plan, no debe usar la tarjeta roja, azul y blanca de Medicare para obtenerservicios médicos con cobertura, excepto para los estudios de investigación clínica de rutina y los serviciosde centro de cuidados paliativos. Guarde su tarjeta roja, azul y blanca de Medicare en un lugar seguro encaso de necesitarla en el futuro. Razones de peso para hacerlo: Si recibe servicios cubiertos y usa su tarjeta roja, blanca, y azul deMedicare en vez de usar su tarjeta de identificación mientras sea miembro del plan, tal vez tendrá quepagar el costo completo usted mismo. En caso de daño, robo o extravío de su tarjeta de identificación de miembro del plan, llameinmediatamente al Servicio al Cliente y le enviaremos una nueva. (Los teléfonos del Servicio al Clienteestán impresos en la portada posterior de esta guía.)

Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía de todos los proveedores de la red delplan

El Directorio de Proveedores es una lista de proveedores y de proveedores de equipos médicosduraderos de nuestra red. ¿Qué son “proveedores de la red”? Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales del cuidado de la salud, grupos médicos,proveedores de equipos médicos duraderos, hospitales e instalaciones de cuidados de la salud que tienen


un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y el costo compartido que a usted le correspondaabonar como el pago total. Hemos llegado a un acuerdo para que estos proveedores brinden los servicioscubiertos a los miembros de nuestro plan. El sobre contiene una copia del directorio de proveedores deequipos médicos duraderos y esta guía. Obtenga la lista más reciente de proveedores enwww.myPreferredCare.com. ¿Por qué necesita saber quiénes son proveedores de nuestra red? Es importante saber qué proveedores son parte de nuestra red porque, excepto en limitadas ocasiones,mientras sea miembro de nuestro plan deberá usar proveedores de la red para recibir sus cuidados yservicios médicos. Las únicas excepciones son emergencias, servicios requeridos de urgencia cuandousted no dispone de la red (normalmente, si está fuera del área), servicios de diálisis fuera del área ycuando nuestro plan autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el capítulo 3 (Cómo usar lacobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener detalles específicos sobre la cobertura deemergencia, fuera de la red y fuera del área de cobertura. Si no tiene el Directorio de Proveedores, puede solicitar una copia llamando al Servicio al Cliente (losteléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Puede solicitar a Servicio al Clienteinformación adicional sobre los proveedores de la red, incluidos sus títulos y certificaciones. Tambiénpuede encontrar información sobre proveedores en nuestro sitio web. Puede obtener la información másactualizada sobre los cambios efectuados en los proveedores de la red tanto de Servicio al Cliente comodel sitio web. Puede encontrar nuestro sitio web e información telefónica en el capítulo 2 de esta guía.

Sección 3.3 Directorio de farmacias: Su guía de farmacias en nuestra red

¿Cuáles son las “farmacias de la red”? Las farmacias de la red son todas las farmacias que aceptaron surtir las recetas cubiertas de los miembrosde nuestro plan. ¿Por qué necesita saber acerca de las farmacias de la red? Consulte el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia de la red que desee usar. Habráncambios en nuestra red de farmacias para el próximo año. Encontrará un Directorio de Farmaciasactualizado en nuestro sitio web en www.myPreferredCare.com. También puede llamar al Servicio alCliente para obtener la información actualizada de los proveedores o para pedir el envío postal de unDirectorio de farmacias. Revise el 2016 Directorio de Farmacias para ver qué farmacias están en nuestra red. Si no tiene el Directorio de Farmacias, obtenga una copia llamando al Servicio al Cliente (los teléfonosestán impresos en la portada posterior de esta guía). Llame al Servicio al Cliente cuando lo desee paraobtener los cambios más recientes en la red de farmacias. También puede encontrar esta información enel sitio web en www.myPreferredCare.com.

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Sección 3.4 Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan

El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos o Formulario. Nosotros simplemente ladenominamos “Lista de Medicamentos”. Esta lista indica los medicamentos recetados de la Parte D que tienen cobertura del plan. Los medicamentos en esta lista han sido seleccionados por el plan conla ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir las exigencias establecidas porMedicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan. Además, la Lista de medicamentos indica si hay reglas que limiten la cobertura de sus medicamentos queusted usa. Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. La Lista de medicamentos que reciba incluyeinformación de los medicamentos cubiertos que nuestros miembros usan con más frecuencia. Sinembargo, cubrimos otros medicamentos no incluidos en la Lista de medicamentos impresa. Si uno desus medicamentos no se encuentra en la Lista de Medicamentos, visite nuestro sitio web o comuníquesecon el Servicio al Cliente para averiguar si lo cubrimos. Para obtener la información más reciente ycompleta de los medicamentos que tienen cobertura, visite el sitio web del plan(www.myPreferredCare.com) o llame al Departamento de Servicio al Cliente (los teléfonos estánimpresos en la portada posterior de esta guía).

Sección 3.5 Explicación de los Beneficios de la Parte D (“EOB de la Parte D”): Informescon un resumen de los pagos hechos para sus medicamentos recetados de laParte D

Cuando use sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe paraentender y llevar registro de los pagos hechos por dichos medicamentos. Este informeresumido se llama Explicación de Beneficios de la Parte D (o bien, “EOB de la Parte D”). La Explicación de Beneficios de la Parte D indica la cantidad total que usted, u otros en su nombre,han gastado en medicamentos recetados de la Parte D y la cantidad total que hemos pagado por cadauno de los medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (La cantidad que ustedpaga por sus medicamentos recetados de la Parte D) le brinda más información sobre la Explicación deBeneficios de la Parte D y cómo puede ayudarle a llevar el control de su cobertura de medicamentos. También puede pedir un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte D. Para obtener una copia, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía).

SECCIÓN 4 Su prima mensual del plan

Sección 4.1 ¿Cuánto es la prima del plan?

No debe pagar una prima mensual del plan por separado para nuestro plan. Debe seguir pagando laprima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid terceros se responsabilicen de ella). En algunas situaciones, la prima del plan podría ser mayor

http:www.myPreferredCare.com


En algunos casos, la prima del plan puede superar la cantidad indicada anteriormente en la sección 4.1esta situación se describe a continuación.

Ɣ Algunos miembros deben pagar una multa por inscripción tardía debido a que no seinscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando reunieron los requisitos porprimera vez o porque tuvieron un período continuo de 63 días o más sin cobertura acreditable demedicamentos recetados. (El término “acreditable” significa que se espera que la cobertura paguetanto como la cobertura de medicamentos recetados estándar de Medicare). En el caso de estosmiembros, la multa por inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. La cantidad dela prima será la prima mensual del plan más la cantidad de la multa por inscripción tardía.ż Si debe pagar la multa por inscripción tardía, la cantidad de la multa depende del tiempo que

se demoró para inscribirse en la cobertura de medicamentos o del número de meses queestuvo sin cobertura de medicamentos después de reunir los requisitos de inscripción. Lasección 10 del capítulo 6 explica en detalle la multa por inscripción tardía.

ż Si se le factura o cobra una multa por inscripción tardía y no la paga, posiblemente se le dé debaja del plan.

Muchos miembros tienen la obligación de pagar otras primas de Medicare Muchos miembros tienen la obligación de pagar otras primas de Medicare. Como se explicóanteriormente en la sección 2, para reunir los requisitos de nuestro plan debe cumplir los requisitosnecesarios de la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por ese motivo, losmiembros del plan inelegibles para usar la Parte A sin prima deben pagar una prima de la Parte A deMedicare. La gran mayoría de los miembros del plan pagan la prima de la Parte B de Medicare. Debe continuar pagando las primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan. Algunas personas pagan una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales. Esto seconoce como las cantidades ajustadas relacionadas a ingresos mensuales (Income Related MonthlyAdjustment Amounts, IRMAA). Si sus ingresos suman más de $85,000 en caso de personas solteras (oindividuos casados que presentan una declaración de impuestos por separado) o suman más de $170,000para las parejas casadas, usted debe pagar una cantidad adicional directamente al gobierno (no al plande Medicare) para recibir cobertura de la Parte D de Medicare. Ɣ Si tiene la responsabilidad de pagar la cantidad adicional y no la paga, será dado de baja del

plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados. Ɣ Si debe pagar la cantidad adicional, recibirá una carta del Seguro Social al respecto, no por parte

del plan de Medicare. Ɣ Para obtener más información referente a las primas de la Parte D basadas en los ingresos,

consulte la sección 11 del capítulo 6 de esta guía. También puede visitar el sitio webhttp://www.medicare.gov o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas deldía, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Tambiénpuede llamar a la Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY debenllamar al 1-800-325-0778.

Su ejemplar de Medicare y Usted 2016 describe las primas de Medicare en la sección titulada “2016Costos de Medicare.” En este documento se aclaran las diferencias entre las primas de la Parte B y las

http:http://www.medicare.gov


primas de la Parte D de Medicare entre las personas de ingresos distintos. Todos los miembros deMedicare reciben un ejemplar de Medicare y Usted cada año en el otoño. Los miembros nuevos de Medicare reciben la copia un mes después de haberse inscrito. También puede descargar un ejemplar deMedicare y Usted 2016 del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). Como alternativa, puedesolicitar una copia impresa llamando al1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios deTTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 4.2 Si tiene que pagar una multa por inscripción tardía en la Parte D, puedehacerlo de varias maneras

Si tiene que pagar una multa por inscripción tardía en la Parte D, puede hacerlo de tres maneras.Comuníquese al Servicio al Cliente para indicarnos su método de pago si desea cambiar su opción actual.(Puede encontrar el número de teléfono en la portada posterior de esta guía.)

Si decide cambiar la forma de pago de su multa por inscripción tardía, puede demorar hasta tres mesespara que su nuevo método de pago entre en vigencia. Mientras procesamos su solicitud de cambio demétodo de pago, usted es responsable del pago puntual efectivo de la multa por inscripción tardía. Opción 1: Puede pagar con cheque Le enviaremos una factura mensual y sobres de devolución para la multa por inscripción tardía. Haga sucheque pagadero a UnitedHealthcare. Consulte la dirección postal y demás información en el cupón depago o la factura. Incluya su número de identificación de miembro en su cheque o giro postal. Si va aefectuar un pago para más de un miembro, incluya un cupón de pago por cada miembro. Incluya elnúmero de identificación de miembro en el cheque o giro postal. Todos los pagos se deben recibir anteso en la fecha de vencimiento que se muestra en la factura mensual. Si necesita una copia de la facturamensua , por favor llame a Servicio al Cliente. Opción 2: Transferencia electrónica de fondos En lugar de hacer el pago con un cheque, puede arreglar el débito mensual automático de la multa porinscripción tardía de su cuenta corriente. El pago mensual se deducirá de su cuenta aproximadamente elquinto día de cada mes. Si desea establecer una transferencia electrónica de fondos, siga las instruccionesimpresas en la factura mensual o llame al Servicio al Cliente. Opción 3: Pueden retenerle la multa por inscripción tardía de su cheque mensual del Seguro Social.Pueden retenerle la multa por inscripción tardía de su cheque mensual del Seguro Social. Contacte alServicio al cliente para pedir instrucciones adicionales de pago de la multa por inscripción tardía de estaforma. Nos complacerá ayudarlo a hacer los arreglos necesarios. (Los teléfonos del Servicio al Clienteestán impresos en la portada posterior de esta guía. Qué hacer si tiene problemas con el pago de su multa por inscripción tardía El pago de la multa por inscripción tardía debe llegar a nuestra oficina antes del primer día del mes. Sino hemos recibido el pago de la multa antes del primer día del mes, puede recibirá un aviso demorosidad. Además, tenemos el derecho de exigir el cobro de estas multas que adeuda. Si tieneproblemas para pagar la multa por inscripción tardía a tiempo, póngase en contacto con el Servicio al

http:http://www.medicare.gov


cliente para ver si podemos remitirlo a programas que puedan ayudarlo con el pago de la multa. (Losteléfonos del Servicio al Cliente están impresos en la portada posterior de esta guía.)

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?

No. No se nos permite comenzar a cambiar la prima mensual del plan durante el año. Si cambia la primamensual del plan para el año entrante, se lo comunicaremos en septiembre y dicho cambio entrará envigencia el 1 de enero. No obstante, en algunos casos quizás necesite comenzar a pagar una multa por inscripción tardía o poderdejar de pagarla. Podrá aplicarse la multa por inscripción tardía si usted carecía de cobertura “acreditable”de medicamentos recetados por un período continuo de 63 días o más. Esto podría suceder si ustedadquiere el derecho a participar en el programa de “Ayuda Adicional” o si usted pierde su elegibilidadpara participar en este programa de “Ayuda Adicional” durante el año: Ɣ Si ahora está pagando la multa por inscripción tardía y adquiere el derecho a recibir el programa

“Ayuda Adicional” durante el año, podrá dejar de pagar dicha multa.Ɣ Si alguna vez pierde acceso a “Ayuda Adicional”, debe mantener la cobertura de la Parte D. De lo

contrario, quedará sujeto al pago de la multa por inscripción tardía. La sección 7 del capítulo 2 contiene más detalles sobre el programa Ayuda Adicional.

SECCIÓN 5 Le recomendamos que mantenga su registro de membresía del plan al corriente

Sección 5.1 Qué debe hacer para que tengamos su información correcta

Su registro de membresía tiene la información de su formulario de inscripción, que incluye sudirección y número de teléfono. Muestra la cobertura específica de su plan incluso su proveedor decuidado primario. Los médicos, hospitales, farmacéuticos, y demás proveedores de la red del plan necesitan tener suinformación correcta. Estos proveedores de la red usan su registro de membresía para saber quéservicios y medicamentos están cubiertos y las cantidades del costo compartido que le corresponden. Por este motivo, es muy importante que nos ayude a mantener su información al corriente. Manténganos al tanto de los siguientes cambios: Ɣ Nombre, dirección o número de teléfono.Ɣ Cualquier cobertura de seguro de salud que tenga (por ejemplo, de su empleador, del empleador

de su cónyuge, de la Compensación del seguro laboral o de Medicaid).Ɣ Cualquier reclamo por responsabilidad civil, por ejemplo, reclamos debido a un accidente de

automóvil. Ɣ Si ha sido admitido en un asilo de convalecencia. Ɣ Si recibe cuidados en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red. Ɣ Si ha cambiado de parte designada responsable (por ejemplo, la persona encargada de su

cuidado).


Ɣ Si participa en un estudio de investigación clínica. Si cambian algunos de estos datos, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portadaposterior de esta guía). También es importante que se ponga en contacto con el Seguro Social si se muda o si cambia sudirección postal. Puede encontrar los teléfonos y la información de contacto del Seguro Social en lasección 5 del capítulo 2. Lea detenidamente la información que le enviemos acerca de cualquier otra cobertura de seguro quetenga Medicare exige que recopilemos su información relacionada con cualquier otra cobertura de seguro desalud o de medicamentos que tenga. Esto es porque debemos coordinar cualquier otra cobertura quetenga con sus beneficios bajo nuestro plan. Consulte la sección 7 en este capítulo para obtener másinformación sobre el funcionamiento de nuestra cobertura en caso de que usted tenga otro seguro. Una vez al año, le enviaremos una carta donde se indicará cualquier otra cobertura de seguro de salud ode medicamentos de la que nosotros estemos enterados. Le pedimos que lea esta informacióndetenidamente. Si es correcta, no tiene que hacer nada. Si la información es incorrecta o si tiene otracobertura no incluida, llame al Servicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior deesta guía).

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información médica personal

Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger su información de salud

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información de saludpersonal. Protegemos su información de salud personal según lo exigido por estas leyes. Consulte los detalles de las medidas de protección de su información de salud personal en la sección 1.4del capítulo 8 de esta guía.

SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan

Sección 7.1 ¿Cuál plan de salud se responsabiliza de los pagos primero en caso de tenerseguro secundario?

Si usted tiene otro seguro (como cobertura de salud de grupo por parte de su empleador), Medicare haestablecido reglas para decidir cuál de los dos seguros es el pagador principal. El seguro que paga sellama “pagador principal” y le corresponde pagar hasta los límites de su cobertura. El seguro que paga ensegundo lugar es el “pagador secundario” y solo paga los costos que la cobertura primaria no cubre. Esprobable que el pagador secundario no pague todos los costos que no han sido cubiertos. Estas reglas se aplican en el caso de haber cobertura del plan de salud del empleador o del sindicato:


Ɣ Medicare es el pagador principal si tiene cobertura de jubilación.Ɣ Si la cobertura del plan de salud de grupo se basa en el empleo actual suyo o de un miembro de su

familia, el pagador principal dependerá de su edad, el número de empleados de la compañía de suempleador y del hecho de que usted tenga Medicare según su edad, discapacidad o si sufreenfermedad renal en etapa terminal:ż Si usted tiene menos de 65 años y sufre una discapacidad y si todavía usted o el miembro de

su familia trabajan, su plan de salud de grupo es el pagador principal si el empleador tiene100 empleados o más, o si al menos uno de los empleadores de un plan de empleadoresmúltiples tiene más de 100 empleados.

ż Si usted tiene más de 65 años o si su cónyuge todavía trabaja, el plan de salud de grupo es elpagador principal si el empleador tiene 20 empleados o más, o si al menos uno de losempleadores de un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados.

Ɣ Si tiene Medicare porque sufre de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), su plan de saludde grupo será el pagador principal durante los primeros 30 meses a partir de la fecha en que ustedreúna los requisitos para recibir Medicare.

Por lo general, los siguientes tipos de cobertura son los pagadores principales de servicios relacionadoscon ellos: Ɣ Seguro contra todo riesgo (incluido el seguro de automóvil)

Ɣ Responsabilidad civil (incluido el seguro de automóvil))

Ɣ Beneficios por antracosis

Ɣ Compensación del seguro laboral

Medicaid ni TRICARE son pagadores principales de los servicios cubiertos de Medicare. Ellos seresponsabilizan del pago solo después que hayan pagado Medicare, los planes de salud de grupo delempleador o Medigap. Avise al médico, hospital y farmacia si tiene otro seguro. Si tiene preguntas con respecto a quién es elprimer responsable del pago, o si necesita actualizar la información del seguro secundario, llame alServicio al Cliente (los teléfonos están impresos en la portada posterior de esta guía). Quizás seanecesario que informe a las otras aseguradoras (luego de confirmar la identidad de ellas) su número deidentificación de miembro del plan para asegurar el pago correcto y puntual de sus facturas.

CAPÍTULO 2

Números de teléfono y recursosimportantes

2-1 2016 Evidencia de Cobertura de Preferred Choice Broward (HMO)Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

CAPÍTULO 2: Números de teléfono y recursos importantes

SECCIÓN 1 Preferred Choice Broward (HMO) Contactos (cómo comunicarse con nosotros y con

el Servicio al Cliente del plan).................................................................................. 2

SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal

Medicare)................................................................................................................8

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de Salud (ayuda, información y respuestas

gratis a sus preguntas sobre Medicare).....................................................................10

SECCIÓN 4 Organización para el mejoramiento de la calidad (pagada por Medicare para verificar

la calidad del cuidado de la salud de las personas con Medicare)................................11

SECCIÓN 5 Seguridad Social....................................................................................................12

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a

algunas personas con ingresos y recursos limitados)................................................. 13

SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos

recetados............................................................................................................... 14

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación Ferroviaria........................................16

SECCIÓN 9 ¿Tiene “seguro colectivo” o un seguro de salud de un empleador?............................. 17


SECCIÓN 1 Preferred Choice Broward (HMO) Contactos (cómo comunicarse con nosotros y con el Servicio al Cliente del plan)

SECCIÓN 1 Preferred Choice Broward (HMO) Contactos (cómo comunicarse con nosotros y con el Servicio al Cliente del plan)

Cómo comunicarse con el Servicio al Cliente de nuestro plan Para obtener asistencia sobre reclamos, facturación o tarjetas de identificación del miembro, llame oescriba al Servicio al Cliente de nuestro plan. Estaremos encantados de poder ayudarlo.

Método Servicio al Cliente - Información de contacto LLAME AL 1-866-231-7201

Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana El Servicio al Cliente también ofrece servicios gratuitos de interpretación de idiomas para personas que no hablan inglés.

TTY 711 Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente para personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

ESCRIBA A Preferred Care Partners PO Box 56-5748, Miami, FL 33256

SITIO WEB www.myPreferredCare.com

Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura relacionada con su cuidadomédico Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y cobertura, o conrespecto a la cantidad que pagaremos por sus servicios médicos. Si desea saber cómo pedir decisiones decobertura relacionadas con su cuidado médico, consulte Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene unproblema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Puede llamarnos si tiene preguntas con respecto a nuestro proceso de decisiones de cobertura.

Método Decisiones de cobertura relacionadas con su cuidado médico – Información de contacto LLAME AL 1-866-231-7201


Método Decisiones de cobertura relacionadas con su cuidado médico – Información de contacto

Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana


ENVÍE UN FAX AL

1-888-659-0618



Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una apelación con respecto a su cuidado médico Una apelación es el mecanismo formal para pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión decobertura que hemos tomado. Si desea saber cómo presentar una apelación que afectará a su cuidadomédico, consulte Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones decobertura, apelaciones, quejas)).

Método Apelaciones relacionadas con el cuidado médico – Información de contacto LLAME AL 1-866-231-7201

Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana En caso de apelaciones rápidas o expeditas sobre el cuidado médico: 1-866-231-7201 Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

TTY 711 Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente para personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratis.


Método Apelaciones relacionadas con el cuidado médico – Información de contacto

Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

ENVÍE UN FAX AL

Solo para apelaciones rápidas o expeditas: 1-866-261-1474

ESCRIBA A Grievances and Appeals Department PO Box 56-6420, Miami, FL 33256


Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una queja con respecto a su cuidado médico

Puede presentar una queja acerca de nosotros o de uno de nuestros proveedores de la red, incluidas lasquejas sobre la calidad del cuidado médico recibido. Este tipo de queja no tiene que ver con cobertura nidisputas de pago. (Si su problema tiene que ver con la cobertura o los pagos del plan, consulte la secciónanterior sobre cómo presentar una apelación.) Si desea saber cómo presentar una queja que afectará a sucuidado médico, consulte Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones decobertura, apelaciones, quejas)).

Método Quejas relacionadas con el cuidado médico – Información de contacto LLAME AL 1-866-231-7201

Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana En caso de quejas de tramitación rápida o expedita sobre el cuidado médico: 1-866-231-7201 Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana


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Solo para quejas de tramitación rápida: 1-866-261-1474

ESCRIBA A Grievances and Appeals Department


Método Quejas relacionadas con el cuidado médico – Información de contacto

PO Box 56-6420, Miami, FL 33256 SITIO WEB DE MEDICARE

Puede presentar su queja sobre Preferred Choice Broward (HMO) directamente ante Medicare. Para presentar una queja por internet a Medicare, vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Cómo comunicarse con nosotros para preguntar sobre una decisión de cobertura relacionada con susmedicamentos recetados de la Parte D Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y cobertura, o conrespecto a la cantidad que pagaremos por sus medicamentos recetados de la Parte D cubiertos bajo elbeneficio incluido en su plan. Si desea saber cómo pedir decisiones de cobertura relacionadas con losmedicamentos recetados de la Parte D, consulte Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o unaqueja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Decisiones de cobertura relacionadas con los medicamentos recetados de la Parte D – Información de contacto LLAME AL 1-866-231-7201

Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana


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1-888-659-0618

ESCRIBA A Preferred Care Partners PO Box 56-5748 Miami, FL 33256


Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una apelación con respecto a sus medicamentos recetados de la Parte D Una apelación es el mecanismo formal para pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de


cobertura que hemos tomado. Si desea saber cómo presentar una apelación que afectará losmedicamentos recetados de la Parte D, consulte Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o unaqueja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Apelaciones relacionadas con los medicamentos recetados de la Parte D -Información de contacto LLAME AL 1-866-231-7201

Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana En caso de apelaciones rápidas o expeditas sobre medicamentos recetados de la Parte D: 1-866-231-7201 Las llamadas a este número son gratis.. Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana


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Para apelaciones de tramitación estándar de medicamentos recetados de la Parte D: 1-866-261-1474



Cómo comunicarse con nosotros si desea presentar una queja con respecto a sus medicamentosrecetados de la Parte D Puede presentar una queja acerca de nosotros o de una de nuestras farmacias de la red, incluidas lasquejas sobre la calidad del cuidado de la salud que usted recibe. Este tipo de queja no tiene que ver concobertura ni disputas de pago. (Si su problema tiene que ver con la cobertura o los pagos del plan,consulte la sección anterior sobre cómo presentar una apelación.) Si desea saber cómo presentar unaqueja que afectará los medicamentos recetados de la Parte D, consulte Capítulo 9 (Qué debe hacer sitiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).


Método Quejas relacionadas con los medicamentos recetados de la Parte D:Información de contacto LLAME AL 1-866-231-7201

Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana En caso de quejas de tramitación rápida sobre medicamentos recetados de la Parte D: 1-866-231-7201 Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana


ENVÍE UN FAX AL

Para quejas de tramitación estándar de medicamentos recetados de la Parte D: 1-866-261-1474


SITIO WEB DE MEDICARE

Puede presentar su queja sobre Preferred Choice Broward (HMO) directamente ante Medicare. Para presentar una queja por internet a Medicare, vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Dónde enviar una solicitud pidiéndonos que paguemos nuestra porción del costo por cuidadosmédicos o un medicamento que haya recibido Si desea más información en caso que necesite pedirle al plan el reembolso o el pago de una factura quehaya recibido de un proveedor, consulte Capítulo 7 (Cómo pedirnos el pago de la parte que noscorresponde de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicmentos cubiertos). Tenga presente lo siguiente: Si nos envía una solicitud de pago y negamos alguna parte de su solicitud,puede apelar nuestra decisión. Para más información, consulte Capítulo 9 (Qué hacer si tiene unproblema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas)).


Método Solicitudes de pago - Información de contacto LLAME AL Solicitudes de pago de medicamentos recetados de la Parte D:

1-866-231-7201 Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana Solicitudes de reclamos médicos: 1-866-231-7201 Las llamadas a este número son gratis. Horario de atención: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana




SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)

SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)

Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o mayores, para algunaspersonas menores de 65 años con discapacidades y para personas con enfermedad renal en etapa terminal(insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón). La agencia federal a cargo de Medicare se denomina Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (aveces llamada CMS). Esta agencia tiene un contrato con organizaciones de Medicare Advantage,incluyendo el nuestro.

Método Medicare – Información de contacto LLAME AL 1-800-MEDICARE, o 1-800-633-4227

Las llamadas a este número son gratis. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

TTY 1-877-486-2048


Método Medicare – Información de contacto

Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente para personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratis.

SITIO WEB http://www.medicare.gov

Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Este sitio le brinda información al día sobre Medicare y los asuntos corrientes de Medicare. También tiene información sobre hospitales, asilos de convalecencia, médicos, agencias servicios de cuidado de la salud a domicilio y centros de diálisis. Incluye guías que puede imprimir directamente de su computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado.

El sitio web de Medicare contiene detalles sobre si reúne los requisitos para recibir Medicare y las opciones de inscripción con las siguientes herramientas: Ɣ Herramienta para determinar si reúne los requisitos para recibir

Medicare: le proporciona información sobre si reúne los requisitos pararecibir Medicare.

Ɣ Buscador de planes de Medicare: da información personalizada sobre losplanes de medicamentos recetados y planes de salud de Medicare, asícomo de las pólizas del seguro Medigap (Complemento de Medicare) enel área donde usted vive. Estas herramientas le dan una estimación de los posibles costos directos de su bolsillo en diferentes planes de Medicare.

También puede usar el sitio web para presentar una queja ante Medicare respecto a Preferred Choice Broward (HMO): Ɣ Informe su queja a Medicare: Puede presentar su queja sobre Preferred

Choice Broward (HMO) directamente ante Medicare. Para presentar unaqueja a Medicare, visite el sitio web www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare considera sus quejas conseriedad y utilizará esta información para mejorar los servicios delprograma de Medicare.

Si no tiene una computadora, acuda a su biblioteca o centro local para adultos deedad avanzada, donde le permitirán usar las computadoras para visitar este sitioweb. De otra manera, puede llamar a Medicare y explicarles qué información estábuscando. Ellos encontrarán la información en el sitio web, la imprimirán y se laenviarán por correo. (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de Salud (ayuda, información y respuestas gratis a sus preguntas sobre Medicare)


Método Medicare – Información de contacto

TTY deben llamar al 1-877-486-2048.) Ɣ Cobertura mínima esencial (MEC): Cobertura bajo este plan califica

como cobertura mínima esencial (MEC) y satisface los requisitos de laresponsabilidad compartida de la Protección del Paciente así como elAffordable Care Act (ACA). Para más información acerca de losrequisitos personales de MEC, consulte el sitio web del Internal RevenueService (IRS) en http://www.irs.gov/uac/Questions-and-Answers-on-theIndividual-Shared-Responsibility-Provision.

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Ayuda con el Seguro de Salud(ayuda, información y respuestas gratis a sus preguntas sobre Medicare)

El Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Salud (State Health Insurance Assistance Program,SHIP) es un programa de ayuda del gobierno con consejeros capacitados en todos los estados. En elestado donde usted reside, el programa SHIP se llama SHINE Program Department of Elder Affairs. El SHIP es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni con ningún plan desalud). Es un programa estatal que obtiene fondos del gobierno federal para proporcionar asesoramientogratis del seguro de salud local a las personas con Medicare. Los consejeros del programa SHIP pueden ayudarlo a responder sus preguntas o resolver sus problemasrelacionados con Medicare. Pueden ayudarlo a entender sus derechos bajo Medicare, a presentar quejasrelacionadas con su cuidado médico o tratamientos médicos, y a resolver los problemas con sus facturasde Medicare. Los consejeros del programa SHIP también pueden ayudarlo a que entienda las opcionesde su plan de Medicare, y pueden responder preguntas sobre cómo cambiarse de plan.

SECCIÓN 4 Organización para el mejoramiento de la calidad (pagada por Medicare para verificar la calidad del cuidado de la salud de las personas con Medicare)


Método Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (SHIP):Información de contacto Florida SHINE Program Department of Elder Affairs

LLAME AL 1-800-963-5337

TTY 1-800-955-8770 Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamentepara personas con dificultades para oír o hablar.

ESCRIBA A 4040 Esplanade Way, STE 270, Tallahassee, FL 32399-7000

SITIO WEB www.floridashine.org

SECCIÓN 4 Organización para el mejoramiento de la calidad(pagada por Medicare para verificar la calidad del cuidado de la salud de laspersonas con Medicare)

Existe una Organización para el mejoramiento de la calidad designada en cada estado para el servicio delos beneficiarios de Medicare. En Florida, la Organización para el mejoramiento de la calidad se llamaKEPRO. La Organización para el mejoramiento de la calidad de su estado cuenta con un grupo de médicos ydemás profesionales del cuidado de la salud pagados por el gobierno federal. Esta organización esfinanciada por Medicare para verificar y mejorar la calidad del cuidado de la salud de las personas conMedicare. La Organización para el mejoramiento de la calidad del estado es una organizaciónindependiente. No está relacionada con nuestro plan. Deberá ponerse en contacto con la Organización para el mejoramiento de la calidad de su estado encualquiera de estos casos:Ɣ Tiene una queja relacionada con la calidad del cuidado de la salud que ha recibido.Ɣ Cree que la cobertura de su estadía en hospital terminará demasiado pronto.Ɣ Cree que la cobertura de sus servicios de atención médica a domicilio, cuidado en un centro de

enfermería especializada o Centro para rehabilitación completa de pacientes ambulatoriosterminan demasiado pronto.


Método Organización para el mejoramiento de la calidad (QIO):Información de contacto Florida KEPRO

LLAME AL 1-844-455-8708

TTY 1-855-843-4776 Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente para personas con dificultades para oír o hablar.

ESCRIBA A 5201 W. Kennedy BLVD, STE 900, Tampa, FL 33609

SITIO WEB http://www.keproqio.com

SECCIÓN 5 Seguridad Social

La Seguridad Social es responsable de determinar si reúne los requisitos y de administrar la inscripciónen Medicare. Los ciudadanos estadounidenses de 65 años o mayores, o que tengan una discapacidad oenfermedad renal en etapa terminal y cumplan ciertas condiciones, reúnen los requisitos para Medicare.Si usted ya recibe cheques de la Seguridad Social, su inscripción en Medicare es automática. Si no recibecheques de la Seguridad Social, tiene que inscribirse en Medicare. La Seguridad Social administra elproceso de inscripción en Medicare. Para solicitar su inscripción en Medicare, puede llamar a laSeguridad Social o visitar la Oficina del Seguro Social de su localidad. La Seguridad Social también es responsable de determinar quién debe pagar una cantidad adicional porla cobertura de medicamentos de la Parte D debido a que tiene ingresos más altos. Si recibió una carta dela Seguridad Social para informarle que debe pagar la cantidad adicional y si tiene preguntas sobre dichacantidad o si sus ingresos son menores debido a un acontecimiento que le cambió la vida, puede llamar ala Seguridad Social para solicitar que reconsideren la decisión tomada. Si se muda o cambia su dirección postal, es importante que se comunique con la Seguridad Social parainformarles al respecto.

Método Seguridad Social: Información de contacto LLAME AL 1-800-772-1213

Las llamadas a este número son gratis. A su disposición de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes. Puede utilizar los servicios de teléfono automático de la Seguridad Social para obtener información grabada y completar algunos trámites las 24 horas del día.

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados)


Método Seguridad Social: Información de contacto TTY 1-800-325-0778

Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente para personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratis. A su disposición de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.

SITIO WEB http://www.ssa.gov

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos aalgunas personas con ingresos y recursos limitados)

Medicaid es un programa estatal y federal conjunto que ayuda con los costos médicos a ciertas personascon ingresos y recursos limitados. Algunas personas que reúnen los requisitos para Medicare también losreúnen para Medicaid. Además, se ofrecen programas a través de Medicaid para asistir a los miembros de Medicare con el pagode sus costos de Medicare, tales como las primas de Medicare. Estos “Programas de ahorro de Medicare”ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año: Ɣ Beneficiario calificado por Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): Asistencia con

el pago de las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y con otros costos compartidos(deducibles, coaseguros y copagos). (Algunas personas inscritas en el programa QMB tambiénreúnen los requisitos para recibir beneficios completos de Medicaid [Programa QMB+].)

Ɣ Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos (Specified Low-Income MedicareBeneficiary, SLMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas inscritas en elprograma SLMB también reúnen los requisitos para recibir beneficios completos de Medicaid[SLMB+].)

Ɣ Individuo Calificado (Qualified Individual, QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B.Ɣ Individuo calificado como discapacitado(a) que trabaja (Qualified Disabled & Working

Individuals, QDWI): asistencia para pagar las primas de la Parte A.

Para averiguar más acerca de Medicaid y sus programas, comuníquese con su agencia estatal deMedicaid.


Método Programa estatal de Medicaid: Información de contactoFlorida Florida Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA)

LLAME AL 1-866-762-2237

TTY 711 Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente para personas con dificultades para oír o hablar.

ESCRIBA A 2727 Mahan DR, Mail Stop 6, Tallahassee, FL 32308

SITIO WEB www.ahca.myflorida.com

SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus

medicamentos recetados

Programa “Ayuda Adicional” de Medicare Medicare provee el programa “Ayuda Adicional” para pagar los costos de medicamentos recetados a laspersonas con ingresos y recursos limitados. Entre sus recursos se incluyen sus ahorros y acciones, pero nosu casa ni automóvil. Si reúne las condiciones para recibir ayuda, la recibirá para pagar las primasmensuales del plan de medicamentos de Medicare, el deducible anual y los copagos de recetas. Esta“Ayuda Adicional” también se considera parte de los costos directos de su bolsillo. Las personas con ingresos y recursos limitados pueden reunir los requisitos para recibir “AyudaAdicional”. Algunas califican automáticamente para ser parte de “Ayuda Adicional” y no necesitansolicitar su inscripción en el programa. Medicare envía una carta a las personas que calificanautomáticamente para ser parte de “Ayuda Adicional”. Es posible que pueda obtener “Ayuda Adicional” para pagar las primas y los costos de sus medicamentos.Para información sobre el derecho para recibir el programa “Ayuda Adicional”, llame al:Ɣ 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

(solicitud), las 24 horas del día, los 7 días de la semana;Ɣ La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, entre las 7 a.m. y las 7 p.m., de lunes a viernes.

Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes); oƔ La oficina estatal de Medicaid (solicitudes). (Consulte la sección 6 de este capítulo para obtener

la información de contacto.) Si cree que reúne las condiciones para recibir “Ayuda Adicional” y cree que está pagando una cantidadincorrecta de costo compartido cuando surte sus recetas en una farmacia, nuestro plan ha establecido unproceso que le permite solicitar asistencia para obtener prueba de su nivel de copago correcto. Tambiénle ofrecemos la alternativa de darnos la prueba de ese nivel de copago correcto si la tiene.


Ɣ Llame al Servicio al Cliente al número que se encuentra en la sección 1 del capítulo 2 de estaguía. Los representantes de nuestro Servicio al Cliente pueden ayudarlo a corregir la cantidad de su copago.

Ɣ Cuando recibamos la prueba que muestra su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema paraque usted pueda pagar el copago correcto cuando surta su próxima receta en la farmacia. Si pagamás de lo que debería de copago, le reembolsaremos la diferencia. Le enviaremos un cheque porla cantidad del sobrepago o reduciremos dicha cantidad de los copagos futuros. Si la farmacia noha recaudado su copago y pasa el copago como una cantidad que usted adeuda, es posible quehagamos el pago directamente a la farmacia. Si un estado paga en nombre suyo, es posible quehagamos el pago directamente al estado. Si tiene preguntas, llame al Departamento de Servicio alCliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada posterior de esta guía).

Programa de descuento para la etapa sin cobertura de Medicare El Programa de descuento para la etapa sin cobertura de Medicare provee descuentos del fabricante paramedicamentos de marca a los miembros de la Parte D que hayan alcanzado la etapa sin cobertura y queno están recibiendo el programa Ayuda Adicional. Se dispone de un descuento de 50% del precionegociado (excluye la tarifa de suministro) para aquellos medicamentos de marca directamente delfabricante. El plan paga un 5% adicional y usted paga el 45% restante por los medicamentos de marca. Si pasa a la etapa sin cobertura, aplicaremos automáticamente el descuento cuando la farmacia surta lareceta, y el descuento aplicado a los medicamentos recetados aparecerá en el documento Explicación deBeneficios de la Parte D. Tanto la cantidad que usted paga como la descontada por el fabricante seconsideran parte de los gastos directos de subolsillo como si usted las hubiera pagado y con ello pasa alperíodo sin cobertura. La cantidad que el plan paga (5%) no se considera parte de los gastos directos desu bolsillo. Usted también recibirá algo de cobertura para medicamentos genéricos. Si pasa a la etapa sin cobertura,el plan pagará el 42% del precio de los medicamentos genéricos y usted pagará el 58%restante. En el casode los medicamentos genéricos, la cantidad pagada por el plan (42%) no se considera a cuenta de losgastos directos de su bolsillo. Solamente se contabiliza la cantidad que usted paga y le permite avanzarpor el período sin cobertura. Además, la tarifa de suministro se incluye en el costo del medicamento. Programa de descuento para la etapa sin cobertura de Medicare está disponible a nivel nacional. Debidoa que este plan ofrece cobertura adicional durante la etapa sin cobertura, los gastos directos de su bolsilloa veces serán menos que las cantidades que se indican aquí. Por favor pase al Capítulo 6, Sección 6 paramás información sobre la cantidad de los copagos y el coaseguro durante la etapa sin cobertura. Si tiene preguntas sobre la disponibilidad de descuentos para los medicamentos que está tomando osobre el Programa de descuento para la etapa sin cobertura de Medicare en general, comuníquese con elServicio al Cliente (los teléfonos se encuentran impresos en la portada posterior de esta guía). ¿Qué sucede si tiene cobertura de un Programa de ayuda de medicamentos para el sida? ¿Qué es el Programa de ayuda de medicamentos para el sida? El Programa de ayuda de medicamentos para el sida (AIDS Drug Assistance Program, ADAP) ayuda aque las personas que reúnen los requisitos de participación y que viven con el VIH/sida tengan acceso a


medicamentos contra el VIH que salvan la vida. Medicamentos recetados de Medicare Parte D, quetambién tienen cobertura de ADAP, reúnen las condiciones de asistencia a costo compartido. Nota: Parareunir los requisitos de participación en el programa ADAP de su estado, las personas deben cumplirciertos criterios, entre ellos, prueba de residencia en el estado, estado de VIH y comprobante de bajosingresos según la definición del estado, y no tener seguro o bien tener un seguro con una coberturainsuficiente. Si actualmente está inscrito en el programa ADAP, este programa puede continuar proporcionándoleayuda con el costo compartido de los medicamentos de la Parte D de Medicare si dichos medicamentosse encuentran en el formulario de ADAP. Para asegurarse de seguir recibiendo esta ayuda, informe a suagente local de inscripciones de ADAP sobre cualquier cambio en su nombre del plan de la Parte D deMedicare o en su número de póliza. Para información acerca de los criterios para reunir los requisitos, medicamentos con cobertura o decomo inscribirse en el programa, llame a su oficina estatal de ADAP listada más abajo.

Método Programa de asistencia para medicamentos de SIDA (ADAP) - Información decontacto The Florida ADAP

LLAME AL 1-850-245-4334

SITIO WEB www.floridahealth.gov/diseases-and-conditions/aids/ADAP

¿Qué sucede si recibe el programa “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar el costo de losmedicamentos recetados? ¿Podrá obtener los descuentos? No. Si recibe el programa “Ayuda Adicional”, entonces el Programa de descuento para la etapa sincobertura de Medicare no se aplica en su caso. Si recibe “Ayuda Adicional”, ya tiene cobertura paracostear los medicamentos recetados durante la etapa sin cobertura. ¿Qué sucede si no obtiene un descuento cuando cree que debería recibirlo? Si piensa que ha alcanzado la etapa sin cobertura y no recibió un descuento al pagar su medicamentos denombre de marca, debe leer el siguiente aviso de Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de laParte D) que reciba. Si el descuento no aparece en la Explicación de Beneficios de la Parte D, debecomunicarse con nosotros para confirmar que los registros de sus medicamentos estén correctos yactualizados. Si no estamos de acuerdo en que le debemos un descuento, puede presentar una apelación.Si necesita ayuda para presentar una apelación ante el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro deSalud (SHIP), llame a los teléfonos que aparecen en la sección 3 de este capítulo o llame al1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios deTTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación Ferroviaria


La Junta de Jubilación Ferroviaria (Railroad Retirement Board, RRB) es una agencia federalindependiente que administra programas de beneficios completos para los trabajadores ferroviarios delpaís y sus familias. Si tiene preguntas con respecto a los beneficios de la Junta de Jubilación Ferroviaria,póngase en contacto con la agencia. Si recibe Medicare a través de la Junta de Jubilación Ferroviaria, es importante que les avise si se muda osi cambia su dirección postal.

Método Junta de Jubilación Ferroviaria – Información de contacto LLAME AL 1-877-772-5772

Las llamadas a este número son gratis. A su disposición de 9:00 a.m. a 3:30 p.m., de lunes a viernes Si tiene un teléfono de botones, hay información grabada y servicios automatizados disponibles las 24 horas del día, los siete días de la semana, incluidos los fines de semana y días feriados.

TTY 1-312-751-4701 Este número requiere un equipo telefónico especial y está habilitado solamente para personas con dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número no son gratis.

SITIO WEB http://www.rrb.gov

SECCIÓN 9 ¿Tiene “seguro colectivo” o un seguro de salud de un empleador?

Si usted (o su cónyuge) tiene beneficios de su empleador (o del empleador de su cónyuge) o grupo dejubilados, como parte de este plan, llame al administrador de beneficios del empleador o sindicato o alDepartamento de Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta. Puede pedir información sobre losbeneficios de salud de su empleador (o del empleador de su cónyuge) o grupo de jubilados, las primas oel período de inscripción. (Los números de teléfono del Servicio al Cliente están impresos en la portadaposterior de esta guía.) Como alternativa, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY: 1-877486-2048)con preguntas relacionadas a su cobertura de Medicare bajo este plan. Si tiene otra cobertura de medicamentos recetados a través de su empleador (o el de su cónyuge) o delgrupo de jubilados (suyo o el de su cónyuge), póngase en contacto con el administrador de beneficios de dicho grupo. El administrador de beneficios puede ayudarle a determinar cómo su actual cobertura demedicamentos recetados funcionará con nuestro plan.

CAPÍTULO 3

Cómo usar la cobertura del plan para susservicios médicos

3-1 2016 Evidencia de Cobertura de Preferred Choice Broward (HMO)Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos

CAPÍTULO 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos

SECCIÓN 1 Lo que debe saber para obtener la cobertura de cuidado médico como miembro de

nuestro plan............................................................................................................ 2

Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y “servicios cubiertos”?........................................... 2

Sección 1.2 Reglas básicas para obtener la cobertura de cuidado médico del plan.............................. 2

SECCIÓN 2 Use de proveedores de la red del plan para obtener su cuidado médico........................ 3

......................... 4

Sección 2.1 Usted debe elegir un proveedor de cuidado primario (Primary Care Provider, PCP) para

que provea y supervise su cuidado médico....................................................................... 3

Sección 2.2 Cómo obtener cuidado de especialistas y de otros proveedores de la redSección 2.3 Cómo obtener cuidados médicos de proveedores fuera de la red..................................... 5

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando se presenta una emergencia o necesidad

urgente de cuidado médico o durante un desastre...................................................... 5

Sección 3.1 Obtención de cuidado si tiene una emergencia médica.................................................... 5

Sección 3.2 Cómo obtener cuidado cuando tiene una necesidad urgente de servicios médicos........... 6

Sección 3.3 Obtención de cuidado durante un desastre...................................................................... 7

SECCIÓN 4 ¿Qué pasa si le facturan directamente por el costo total de sus servicios cubiertos?...... 7 Sección 4.1 Puede pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde del costo de los servicios

cubiertos.......................................................................................................................... 7 Sección 4.2 Si los servicios no tienen cobertura del plan, usted debe pagar el costo total....................7

SECCIÓN 5 ¿Hasta qué punto están cubiertos sus servicios médicos cuando participa en un

“estudio de investigación clínica”?............................................................................ 8

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?..................................................................8

Sección 5.2 Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué?..................... 9

SECCIÓN 6 Reglas para obtener cuidados cubiertos en una “institución religiosa no médica para

servicios de salud”.................................................................................................. 10

Sección 6.

2016 evidencia decobertura...tagalog: mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang...

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