20160407 prevención cuaternaria y la extensión de su concepto inicial

PREVENCIÓN CUATERNARIA Y LA EXTENSIÓN DE SU CONCEPTO INICIAL

Jornada técnica de iatrogeniaOrganizada por la Organización Médica Colegial y la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria

Sede OMC, 7-abr-2016

Galo A Sánchez (Grupo evalmed-GRADE)

LOS USUARIOS SOBREESTIMAN LOS BENEFICIOS DE LASINTERVENCIONES Y SUBESTIMAN LOS RIESGOS

ENCUESTA SOBRE EXPECTATIVAS A USUARIOS DE ESTATINAS: SOBRESTIMAN EL EFECTO DE LASESTATINAS EN LA REDUCCIÓN DEL INFARTO.

20070731-Enc, Expect user estat -IAM 51 y 54pc 5y, real 1 y 5pc en PP y PS. Lytsy

Lytsy P,Westerling R. Patient expectations on lipid-lowering drugs. Patient Educ Couns. 2007 Jul;67(1-2):143-150.

En 2007 Lytsy y col llevaron a cabo en Suecia una encuesta sobre 829 pacientes queacudían a oficinas de farmacia a retirar sus recetas de estatinas. Contestaron sus característicassociodemográficas, educativas, económicas, cinco condiciones de salud, satisfacción con lasexplicaciones de su médico, y las expectativas de beneficio sobre el ataque cardíaco de lasestatinas en 5 años. Se preguntaba ¿a cuántos de cada 1000 tratados beneficiaría en el ataquecardíaco el tratamiento con estatinas frente a no estar tratado?.

El resultado mostró que las expectativas de los pacientes en el beneficio del tratamientoson muy elevadas. En 5 años, los individuos de bajo riesgo esperaban que si toman estatinas sebeneficiarían el 51%, así como el 54% de los de alto riesgo, respecto a si no las toman. Sinembargo, para ese grupo de edad, las RAR realistas son 1,08% para los de bajo riesgo y 5,12%para los de alto riesgo en 5 años.

Además, según las demás respuestas de las encuestas, aumentaron la expectativa en eltratamiento los siguientes factores: 1) mejor relación médico-paciente (referida a la explicacióndel tratamiento); 2) la mejor situación social del paciente; y 3) la mejor percepción sobre sucontrol de la salud.

ENCUESTA A 10.000 PERSONAS DE 9 PAÍSES: SOBRESTIMAN LOS BENEFICIOS DEL SCREENINGCÁNCER DE MAMA Y DE PRÓSTATA.

20090902-Enc, 10Mil 9País, SOBREest benef Scren CaMama y CaPróst. Gigerenzer

Gigerenzer G, Mata J, Frank R. Public knowledge of benefits of breast and prostate cancer screening in Europe. JNatl Cancer Inst. 2009 Sep 2;101(17):1216-20.

Se realizaron entrevistas personales cara a cara asistidas por ordenador a 10.228personas seleccionadas mediante un método de cuotas de representación en nueve paíseseuropeos (Austria, Francia, Alemania, Italia, Países Bajos, Polonia, Rusia, España y el ReinoUnido), para evaluar sus percepciones en la reducción de la mortalidad por cáncer de mama y depróstata asociada con la participación en los screenings de mamografía y de antígeno específicoprostático (PSA).

La inmensa mayoría de los ciudadanos de los 9 países europeos sobreestimósistemáticamente los beneficios de los screenings de mamografía y de PSA. En los 9 paísesinvestigados, los médicos y otras fuentes de información tendieron a aumentar lasobreestimación en vez de reducirla.

ENCUESTA A 1200 PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN O DE COLON METASTÁSICO (ESTADÍOIV: SÓLO EL 31% Y EL 19% CONTESTÓ QUE NO HABÍA PROBABILIDAD DE CURA CON LAQUIMIOTERAPIA.

20121025-Enc, 1200 pac CaPulm ó Col, no saben incurabl o SOBREest B. Weeks

Weeks JC, Catalano PJ, Cronin A, Finkelman MD, Mack JW, Keating NL, Schrag D. Patients' expectations abouteffects of chemotherapy for advanced cancer. N Engl J Med. 2012 Oct 25;367(17):1616-25

INTRODUCCIÓN: La quimioterapia de cáncer metastásico de pulmón o colorrectal no es curativa,aunque puede prolongar la vida por semanas o meses y puede ser paliativa, asociándosefrecuentemente con efectos tóxicos sustanciales relacionados con el tratamiento.

MÉTODOS: Se estudiaron 1193 pacientes que estaban vivos 4 meses después del diagnóstico yque recibían quimioterapia para reciente diagnóstico metastásico (estadio IV) de cáncer depulmón o colorrectal.

RESULTADOS: El 31% de los pacientes con cáncer de pulmón y el 19% con colorrectal contestóque no había probabilidad de cura, de modo que el 61% y el 81% respectivamente contestaronque era poco, algo o muy probable la cura. El nivel educativo, el estado funcional y el papel delpaciente en la toma de decisiones no se asociaron con estas inexactas creencias sobre laquimioterapia.

CONCLUSIONES: Muchos pacientes que reciben quimioterapia para cánceres incurables puedenno entender que es muy poco probable que la quimioterapia sea curativa, lo cual podríacomprometer su capacidad para tomar decisiones informadas sobre el tratamiento que estén enconsonancia con sus preferencias.

Los médicos pueden ser capaces de mejorar la comprensión pacientes, pero esto puede ser acosta de la satisfacción que expresan los pacientes para con ellos.

ENCUESTA A PACIENTES SOBRE 2 SCREENINGS Y 2 MEDICAMENTOS PREVENTIVOS:SOBRESTIMAN LOS EFECTOS, Y MANIFIESTAN CUÁL SERÍA EL MÍNIMO BENEFICIO QUEACEPTARÍAN.

Rep-20121130-Enc, Expectativ pac en 2 Screening y 2 Mtos Prev. Hudson

Hudson B, Zarifeh A, Young L, Wells JE. Patients' expectations of screening and preventive treatments. Ann FamMed. 2012 Nov;10(6):495-502.

OBJETIVO: Una decisión informada para aceptar una intervención sanitaria requiere unacomprensión de su posible beneficio. Este estudio evaluó las estimaciones de los participantessobre el beneficio de las intervenciones, así como el beneficio mínimo aceptable, del screeningde cáncer de mama y de colon, así como para prevenir con medicamentos la fractura de cadera yenfermedad cardiovascular.

MÉTODOS: Tres médicos generales enviaron cuestionarios a todos los pacientes registrados deedades comprendidas entre 50 y 70 años. Los que accedieron a participar en el estudio se lespidió estimar el número de eventos (fracturas o muertes) que se previenen por cada grupo de5000 pacientes que se someten cada intervención durante un período de 10 años.

RESULTADOS: La tasa de participación fue del 36%: De los 977 pacientes que fueron invitados aparticipar en el estudio, 354 completaron el cuestionario. Los participantes sobreestimaron elgrado de beneficio obtenido de todas las intervenciones: el 90% de los participantes sobrestimóel efecto del screening del cáncer de mama, el 94% sobreestimó el de cáncer de colon, el 82%sobreestimó el efecto de la medicación preventiva fractura de cadera, y el 69% el delamedicación preventiva de las enfermedades cardiovasculares.

Las estimaciones de beneficio mínimo aceptable fueron más conservadoras, pero la mayoríade los encuestados indicó un beneficio mínimo mayor que el que alcanzan estas intervenciones.Un menor nivel de educación se asoció con mayores estimaciones de beneficio mínimo aceptablepara todas las intervenciones.

REVISIÓN SISTEMÁTICA DE 32 ESTUDIOS: LAS EXPECTATIVAS DE LOS PACIENTES SOBREESTIMANLOS BENEFICIOS Y SUBESTIMAN LOS DAÑOS EN TRATAMIENTOS Y SCREENINGS

20150228-RevSist 32Est, Espectat pac sobrest Benef subestim Dañ, Tto+Screen. Hoffmann

Hoffmann TC, Del Mar C. Patients' expectations of the benefits and harms of treatments, screening, and tests: Asystematic review. JAMA Intern Med. 2015 Feb;175(2):274-86.

Las expectativas de Beneficio: De los 32 estudios que evaluaron las expectativas de beneficio, 21estudios (con 37 resultados) compararon las respuestas de los participantes con las estimaciones“correctas” de beneficio de los autores. Más del 50% de los participantes:

1) SOBREestimó el beneficio en 22 (65%) de los 34 resultados de los que se aportan datos. Laproporción de participantes que SOBREestimó varió de 7% a 94%.

2) NORMOestimó el beneficio en sólo 2 (6%) de los resultados (la proporción de personascon mejoría de la visión después de la cirugía de cataratas y la exactitud de la prueba de frotiscervical).

3) SUBestimó el beneficio en sólo 1 (3%) de los resultados (beneficio de la cirugía de laespalda en el dolor lumbar).

Las expectativas de Daño: En 11 estudios (con 25 resultados), más del 50% de los participantes:

1) SUBestimó el daño respecto a la estimación “correcta” en 10 (67%) de los 15 resultados delos que había datos disponibles. La proporción de participantes que SUBestimó el daño varió de18% a 97%.

2) NORMOestimó los daños en sólo 2 (13%) de los resultados (la proporción de personas quetodavía necesitan gafas después de la cirugía de cataratas, y el riesgo de aborto involuntario de laamniocentesis).

3) SOBREestimó los daños en sólo 1 (6,7%) de los resultados (el aumento del riesgo de cáncerde mama con la terapia hormonal en mujeres sanas).

Contribuyen al desarrollo de las expectativas demasiado optimistas, tanto en lospacientes como en los médicos, las representaciones a veces engañosas e inexactas sobre losbeneficios de la intervención que se informan en los mensajes desde: a) muchas fuentescomerciales (tales como la industria farmacéutica); b) los servicios de salud, como los centroscontra el cáncer y los servicios de detección; y c) los medios de comunicación.

Y contribuye a la subestimación de los daños de las intervenciones la falta de atenciónque se presta en comunicarlos, pues es muy común y generalizado en: 1) los medios decomunicación; 2) los anuncios de los centros contra el cáncer ; 3) las invitaciones para acudir a losscreenings; 4) la publicidad directa al consumidor para que se las prescriban; y 5) también por losmédicos. En una evaluación sobre qué informan los médicos en los Estados Unidos a lospacientes de los daños añadidos del screening, sólo el 9,5% de los usuarios fueron informadossobre la posibilidad de sobrediagnóstico y sobretratamiento durante una conversación sobre elscreening del cáncer, sin embargo, el 80% de los usuarios hubiera querido ser informado de esosdaños añadidos antes de aceptar el someterse al screening.

A su vez, la equivocada creencia de los pacientes en los beneficios de una intervenciónse refuerza cuando, tras solicitárselas a sus médicos, éstos se las prescriben.

REVISIÓN NARRATIVA “EL PRECIO DE LAS FALSAS CREENCIAS” EN PACIENTES (Y TAMBIÉN ENMÉDICOS): NINGUNA ACTUACIÓN PARA REDUCIR LAS EXPECTATIVAS NO REALISTAS SI NO SEENTIENDEN LOS PILARES Y FOMENTADORES DE LA CREENCIA.

Rep-20121130-RevNar, El precio de las falsas creencias, expectativas no realistas.Woolf++

Woolf SH. The price of false beliefs: unrealistic expectations as a contributor to the health care crisis. Ann FamMed. 2012 Nov;10(6):491-4.

Una estrategia más básica para reducir la demanda de servicios de salud, a la que no sepresta atención, es hacer frente a las creencias poco realistas acerca de sus beneficios. Si lospacientes y los médicos sostienen ampliamente que un procedimiento salva vidas y es inofensivo,es poco probable que cualquier reforma reduzca la demanda hasta que esas falsas ideas seaborden.

Una solución aparentemente sencilla es proporcionar determinadas herramientas deapoyo para las ayudar a los médicos y pacientes en decisiones basadas en la evidencia.

Estos esfuerzos importantes pueden ayudar en la medida en que las personas tomendecisiones a través del acto cognitivo de sopesar los beneficios, los riesgos y la incertidumbrecientífica.

En la vida real, las decisiones están determinadas por las influencias afectivas: lascreencias y los temores, la vulnerabilidad, la fe y la confianza; antiguas rutinas, experienciaspersonales, los mensajes transmitidos por la publicidad y los medios de comunicación, elasesoramiento, los testimonios y el conocimiento transmitidos por fuentes de confianza. Losmodelos explicativos de los pacientes sobre la enfermedad pueden entrar en conflicto con losdatos científicos, pero representan una forma de “evidencia” que hay que respetar.

Las tablas de datos y los gráficos de barras ejercen una influencia marginal si ignoraneste contexto más amplio.

PREVENCIÓN CUATERNARIA Y LA EXTENSIÓN DE SUCONCEPTO INICIAL

REVISIÓN NARRATIVA: LA PREVENCIÓN CUATERNARIA ES EVITAR DAÑAR YA SEA POR NO HACER(NO INICIAR UNA INTERVENCIÓN) O DEJAR DE HACER (ELIMINAR UNA YA COMENZADA).

20040630-RevNar, En tu ejercicio diario no te olvides de la PrevCuat. Gérvas

(…/..) La prevención cuaternaria debería primar sobre cualquier otra opción preventiva,diagnóstica y terapéutica (“primum non nocere”).

SEMINARIO 15º CONCRESO WONCA EUROPA: Kuehlein, Sghedoni, Visentin, Gérvas y JamouleREFUERZAN LA IDEA DE PREVENCIÓN CUATERNARIA ANTE UN MUNDO OBSESIONADO CON LASALUD Y LAS POSIBILIDADES CRECIENTES DE “HACER ALGO” (QUE PUEDE DAÑAR).

20101231-Nar, PrevCuat, actividad del MAP. Kuelhein+Gérvas

Kuehlein T, Sghedoni D, Visentin G, Gérvas J, Jamoule M. Prevención cuaternaria, actividad del médico general.PrimaryCare. 2010; 10(18): 350-4.

Prevención cuaternaria es la evitación de la actividad médica innecesaria o la prevención dela medicalización. El principio “primum non nocere” es central en toda la medicina. La actividadde evitar las intervenciones médicas excesivas es particularmente importante en el campo de lamedicina general. Damos cuenta de un seminario celebrado sobre esta cuestión en Basilea, en el15º Congreso WONCA Europa, en septiembre de 2009. Es necesario el consejo sobre lapertinencia de la actividad médica en un mundo obsesionado con la salud y con posibilidadescrecientes de “hacer algo”.

Fundamentalmente en el nombre de la prevención ha habido una explosión de nuevasintervenciones sanitarias y de nuevas denominaciones de enfermedades que justifican lareflexión acerca de los objetivos y la filosofía de la atención primaria. En esta área especial degran incertidumbre y baja prevalencia de enfermedades graves, la decisión más difícil para elmédico es no proseguir su actividad para proteger a los pacientes de cuidados innecesarios. Estadecisión puede justificarse firmemente tanto por cuestiones científicas a partir de estudiosclínicos como por cuestiones de valores y de historias personales vitales de nuestros pacientes.Proponemos hacer más explícita la prevención cuaternaria como actividad del médico general.

LA PREVENCIÓN CUATERNARIA, QUE ABARCA MUCHOS CAMPOS DE PREVENCIÓN YTRATAMIENTO, TAMBIÉN DEBE RESPETAR LA AUTONOMÍA DE LOS PACIENTES.

20150204-Nar, Prev cuaternaria, una resp de MAP a Sobremedical. Jamoulle

Jamoulle M. Quaternary prevention, an answer of family doctors to overmedicalization. Int J Health Policy Manag.2015 Feb 4;4(2):61-4.

El concepto de Prevención Cuaternaria está ampliamente reconocido. El movimiento deprevención cuaternaria abarca el movimiento internacional actual contra sobremedicalización yha sido respaldado por los médicos de familia en América del Sur, Europa, y Asia. Como objeto dela Prevención Cuaternaria hay una larga lista de actuaciones, como: la extensión del mercado delTDAH, la transformación de los síntomas en enfermedad, la comercialización de la osteoporosis,la duda en el cribado ce cáncer de mama, de próstata, colorrectal, la inmunización contra el VPH,la comercialización de los medicamentos, el uso racional del consumo de drogas en la saludmental, en hipertensión, la dislipidemia o los incidentalomas. Y esta lista no es exhaustiva.

La prevención cuaternaria implica la necesidad del médico de vigilar permanentementelos daños que puede causar a sus pacientes.

La prevención cuaternaria es la comprensión de que la medicina se basa en una relación,y que esta relación debe seguir siendo verdaderamente terapéutica, respetando la autonomía delos pacientes y los médicos.

Actúa como una resistencia, un grito de guerra contra la falta de humanidad de sectoresenteros de la medicina y la corrupción institucional.

HABLAR CON EL ENFERMO EN LUGAR DE HABLAR CON LA ENFERMEDAD SUPONE UN CAMBIOCUALITATIVO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA.

20150204-PrevCuat, La difícil elección del MAP de no hacer. Visentin

Visentin G. The Difficult Choice of “Not Doing” Comment on “Quaternary Prevention, an Answer of Family. Int J HealthPolicy Manag. 2015 Jun 2;4(8):559-60..

Hasta ahora la carga de trabajo cada vez mayor en la práctica general, con el consiguienteacortamiento del tiempo de consulta, determina un rápido acuerdo a las demandas del paciente, loque con frecuencia es inapropiado y puede contribuir a sobremedicalización. Por el contrario, untiempo de cónsulta más largo se asocia con una gama de mejores resultados para los pacientes.

Una manera fácil para el trabajo del médico general es: 1) escuchar la queja del paciente; 2)transformar la queja en un diagnóstico; y 3) prescribir un procedimiento de diagnóstico de laenfermedad y un tratamiento, de acuerdo con la petición del paciente. Es una manera fácil que es tanbien reconocida por los trabajadores de salud pública, como bien recibida por los pacientes.

Con este enfoque, puede pedirse a los médicos de la sanidad pública que aborden el difícilobjetivo de ahorrar siguiendo las GPC basadas en la evidencia. Esto significa que los védicos debencentrar su intervención sobre la enfermedad que se presenta ante ellos. Lo que ocurre, sin embargo,en el consultorio de un médico de cabecera es algo diferente: los pacientes llegan con síntomasindefinidos y confusos, ya que a menudo se presentan multimorbilidad y muy a menudo traen otrosproblemas no relacionados con la primera enfermedad (por lo general cada paciente llega alconsultorio de su médico con un promedio de 3 problemas diferentes).

Pero el artículo de Jamoulle propone un enfoque CUALITATIVAMENTE diferente y másético a la relación del médico de cabecera con el paciente: 1) Escuchar a la queja del paciente yentender/ resaltar la posible agenda oculta del paciente; 2) Informar al paciente del diagnóstico,así como los pros y contras de otros procedimientos de diagnóstico y tratamiento; y 3) Compartircon el paciente la decisión de “hacer” o “no hacer”, de acuerdo con los conocimientos técnicosdel médico y los valores éticos del paciente.

De esta manera Jamoulle está ampliando el concepto de prevención cuaternaria: no essólo una cuestión de “hacer” o “no hacer” un procedimiento de prevención, sino que estáampliando el estilo de los médicos generales en cada decisión de su actividad diaria. En talsituación, la sugerencia de Jamoulle es no centrarse únicamente en la enfermedad, sino más bienen la relación con el paciente, haciendo hincapié en sus creencias y valores. Propone dedicar mástiempo (pero ahorrando dinero en la prescripción de procedimientos diagnósticos y terapéuticosmás baratos) para entender el objetivo del paciente, con el fin de llegar a un acuerdo antes detomar cualquier decisión.

Este enfoque inicialmente puede parecer una pérdida de tiempo, pero por otro lado vale lapena emparejar la necesidades del paciente con la posibilidad de ahorrar dinero por “no hacer”un procedimiento médico que puede convertirse en sobremedicalización. Obviamente, laelección de “hacer” es mucho más fácil (y me refiero a aceptar sin discusión todas las demandasdel paciente, prescribiéndole todos los procedimientos diagnósticos y tratándole todas lasenfermedades diagnosticadas). Sin embargo, la “complejidad” es una de las principalescaracterísticas de la ocupación de un médico de cabecera.

Esto significa: 1) conocer la evidencia para poder ofrecer la elección; 2) entender lasnecesidades reales del paciente siguiendo la historia de su enfermedad y la historia de su vida; y3) encontrar una manera de compartir una decisión común, conjunta con el fin de resolver susproblemas.

Abramos un paréntesis para advertir que dosaspectos importantes en la relación con elpaciente: la satisfacción del paciente y la aversióna la pérdida (….

ESTUDIO COHORTES PROSPECTIVO CON ENCUESTA REPRESENTATIVA NACIONAL 2000-07: LAMAYOR SATISFACCIÓN DEL PACIENTE SE ASOCIÓ CON MENOS VISITAS A DEPARTAMENTOS DEEMERGENCIAS, AUNQUE MAYOR HOSPITALIZACIÓN, MÁS GASTOS EN FARMACIA Y DEMÁSGASTOS SANITARIOS, Y CON MÁS MORTALIDAD.

20120312-Enc USA, +satisfacc pac, asociado-calidad +costes +Mort.Fenton

Fenton JJ, Jerant AF, Bertakis KD, Franks P. The cost of satisfaction: a national study of patient satisfaction,health care utilization, expenditures, and mortality. Arch Intern Med.. 2012 Mar 12;172(5):405-11

ANTECEDENTES: La satisfacción de los pacientes se utiliza ampliamente en las medidas de calidadde la atención a la salud, e incluso es utilizada para la incentivación. Sin embargo, continúa maldefinida la relación entre la satisfacción de los pacientes y la utilización de los servicios de salud,gastos y los resultados en salud.

MÉTODOS: Se hizo un estudio de cohortes prospectivo con adultos encuestados (N= 51.946) de laEncuesta Nacional del Panel de Gastos Médicos desde el año 2000 hasta el 2007, incluyendo 2años de datos para cada paciente, y simultáneamente se siguieron los datos de mortalidad hastael 31 de diciembre de 2006 de una submuestra (n=36.428) del 2000 hasta el 2005. En el año 1 lasatisfacción del paciente se evaluó utilizando 5 ítems de la Evaluación del Consumidor de laEncuesta de Planes de Salud. Se estimó la asociación ajustada entre la satisfacción del pacienteen el año 1 y la utilización de servicios de salud en el año 2 (visitas al departamento deemergencias y admisión hospitalaria), así como los gastos en servicios de salud en el año 2 (gastoen prescripción de medicamentos y demás gastos), y mortalidad durante una media deseguimiento de 3,9 años.

RESULTADOS: Ajustando por las características sociodemográficas, estado de seguro,disponibilidad de una fuente habitual de atención, carga de la enfermedad crónica enfermedad,estado de salud, y 1 año de utilización y los gastos, la más alta satisfacción de los encuestados(cuartil superior de satisfacción) en relación con los de menos satisfacción (cuartil más bajo desatisfacción) se asoció con una menor posibilidad de visitas a emergencias [OR ajustado = 0.92 (IC95%, 0,84-1,00)], más alta posibilidad de admisión hospitalaria [OR ajustado = 1,12 (IC 95%, 1,02-1,23), 8.8% (IC 95% 1,6% a 16,6%)], mayores gastos sanitarios [9,1% (IC 95%, 2,3% a 16,4%)]mayores gastos de medicamentos prescritos, y mayor mortalidad [(HR ajustado = 1,26 (IC 95%,1,05-1,53)].

CONCLUSIÓN: En una muestra representativa nacional, la mayor satisfacción del paciente seasoció con menos visitas a los departamentos de emergencias, aunque también con mayorhospitalización, más gastos en farmacia y demás gastos sanitarios y con más mortalidad.

METAANÁLISIS DE 12 ESTUDIOS DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA: SE SIGUEN MÁS LAS 7 QUEPRESCRIBEN HACER QUE LAS 5 QUE PROSCRIBEN HACER.

20071231-MA 12Est GPC, 6 dimens [7 prescript vs 5 proscrip], MAP siguen o no. Carlsen

Carlsen B, Glenton C, Pope C. Thou shalt versus thou shalt not: a meta-synthesis of GPs' attitudes to clinicalpractice guidelines. Br J Gen Pract. 2007 Dec;57(545):971-8.

Las guías clínicas en medicina general son muchas veces restrictivas, y son por ellorechazadas, cuando había que ver las prohibiciones tipo “no se debería” como protección paranuestro “no es necesario”.

ESTUDIO TRANSVERSAL 1999-2008 EN ESTADOS UNIDOS SOBRE 22 INDICADORES DE CALIDADAMBULATORIA: MEJORAN SIGNIFICATIVAMENTE LOS DE INFRAUTILIZACIÓN Y MUY POCO LOSDE SOBREUTILIZACIÓN.

Rep-20121225-EstTranv 1999-2009, 22 indic calid, +Subreutil AP.Kale

Kale MS, Bishop TF, Federman AD, Keyhani S. Trends in the Overuse of Ambulatory Health Care Services in theUnited States. Arch Intern Med. 2012 Dec 24:1-7.

Introducción: Dado el elevado coste que genera la sanidad, los políticos muestran un interéscreciente en identificar las ineficiencias de nuestro sistema de salud. El objetivo de este estudiofue determinar si la sobreutilización, infrautilización o malautilización de los servicios sanitariosambulatorios ha disminuido durante la pasada década.

Métodos: Se hizo un análisis transversal de los datos de los registros del Nacional AmbulatoryMedical Care y de las del departamento de pacientes ambulatorios del Nacional HospitalAmbulatory Medical Care Survey en el periodo comprendido entre los años 1999 y 2009. Estosregistros muestran a nivel nacional y con periodicidad anual los datos de visitas a ambulatoriosno financiados estatalmente.

Se emplearon 22 indicadores de calidad, usando una combinación de medidas de calidad usadasactualmente y de recomendaciones de las guías de práctica clínica. Las variables principalesfueron los ratios de sobreutilización, infrautilización o malautilización y sus respectivos intervalosde confianza al 95%.

Resultados: Se observó un aumento estadísticamente significativo de 6 de los 9 indicadores deinfrautilización. Así, se vio que aumentaban el uso de fármacos antitrombóticos en la fibrilaciónauricular, el empleo de AAS y betabloqueantes en la enfermedad coronaria, la utilización debetabloqueantes en la insuficiencia cardíaca congestiva y el uso de estatinas en pacientesdiabéticos. En cuanto a los indicadores de sobreutilización, 2 de los 11 mejoraron, 1 empeoró y 8se mantuvieron sin cambios. Hubo una disminución significativa en la sobreutilización del cribadode cáncer de cérvix en mujeres mayores de 65 años y en la utilización de antibióticos en lasexacerbaciones asmáticas. Sin embargo, se observó un aumento en el uso de técnicas descreening de cáncer de próstata en varones mayores de 74 años. Respecto a los indicadores demalautilización, disminuyó la proporción de pacientes con infecciones de tracto urinario a los quese les prescribió un antibiótico inapropiado.

Conclusiones: Encontramos una mejora significativa en los indicadores de infrautilización y unareducción menos importante en los de sobreutilización. Dado el elevado gasto sanitario,consideramos que estos datos son relevantes.

… cerremos el paréntesis para continuar)

EN LA PRÁCTICA MÉDICA DE ASEGURAMIENTO MÉDICO UNIVERSAL, LAMOVILIZACIÓN DE RECURSOS COGNITIVOS PARA QUITAR ES MUCHOMAYOR QUE PARA DAR (AVERSIÓN A LA PÉRDIDA, EFECTO DOTACIÓN).

POR ESO ES MÁS FÁCIL EVITAR LA INFRAUTILIZACIÓN QUE EVITAR LASOBREUTILIZACIÓN.

Sobreutilizar = error tipo 1

Infrautilizar = error tipo 2

Hagamos un esquema 2x2 y su ampliación actuala un esquema 2x3 para ver ámbito de laPrevención Cuaternaria.

Error tipo 1 (dar por bueno algo que es malo) y error tipo 2 (dar por malo algo que es bueno) enla práctica médica.

En su práctica el médico puede incurrir en un error tipo 1 (prescribe por error algo que es malo)por falta de precisión en sus contenidos mentales (con sus instrumentos auxiliares) de detecciónde la realidad, o por exceso de rapidez. Daña a enfermos y a sanos.

Para defenderse y no volver a incurrir en un error tipo 1, el médico tiende a aumentar losrequisitos, los trámites y la lentitud, pudiendo entonces incurrir en un error tipo 2 (no prescribepor error algo que es bueno). Se deja de beneficiar a enfermos y a sanos.

Se trata de alcanzar un intervalo virtuoso en el que se cometa el mínimo error tipo 1condicionado a cometer el mínimo error tipo 2.

El balance de Beneficio menos

Daños es significativamente

positivo como para justificar los

inconvenientes y los costes


Daños es negativo, cero o

insignificativamente positivo como

para justificar los inconvenientes y

los costes

Médico prescribeMédico prescribe intervención

aceptable = VERDADEROS POSITIVOS

Médico prescribe intervención NO

aceptable = Error alfa o tipo 1 = FALSOS

POSITIVOS

Médico NO prescribe

Médico NO prescribe intervención

aceptable = Error beta o tipo 2 = FALSOS

NEGATIVOS

Médico NO prescribe intervención NO

aceptable = VERDADEROS NEGATIVOS

Ámbito de la Prevención Cuaternaria

"OBJETIVIDAD" (Teorías basadas en la alta probabilidad de hechos

contrastados experimental u observacionalmente)

"SUBJETIVIDAD":

contenidos

mentales (con sus

instrumentos

auxiliares) de

detección de la

realidad

Intervención aceptable

"éticamente"






Daños es nulo o

insignificativamente positivo

como para justificar los



Daños es negativo


aceptable = VERDADEROS

POSITIVOS


aceptable = Error alfa o tipo 1 =

FALSOS POSITIVOS

Médico prescribe intervención

dañina = Error alfa o tipo 1 = FALSOS

POSITIVOS



aceptable = Error beta o tipo 2 =

FALSOS NEGATIVOS


NO aceptable = VERDADEROS

NEGATIVOS


dañina = VERDADEROS NEGATIVOS

Ámbito inicial de la Prevención Cuaternaria

Concepto ampliado

"OBJETIVIDAD" (Teorías basadas en la alta probabilidad de hechos contrastados experimental u

observacionalmente)

"SUBJETIVIDAD":

contenidos

mentales (con sus

instrumentos

auxiliares) de

detección de la

realidad

Intervención NO aceptable "éticamente" o dañina (=> antiética)

DIMENSIÓN MORAL Y ÉTICA DE LA PREVENCIÓNCUATERNARIA

EL RETO DEL SOBREDIAGNÓSTICO COMIENZA POR SU DEFINICIÓN: Dimensiones social y ética delsobrediagnóstico

20150304-Nar, El reto a sobrediagn comienza con su definición. Carter ESPANOL

Carter SM, Rogers W, Heath I, et al. The challenge of overdiagnosis begins with its definition. BMJ 2015 Mar 4;350: h869.

Una comprensión más profunda de sobrediagnóstico requiere un análisis moral, tanto comotécnico. Es tentador buscar una definición puramente técnica de sobrediagnóstico que excluya elcontexto, los valores y la ética. Pero el más debatido balance de beneficios y daños añadidos es centralen el sobrediagnóstco y en la ética de la atención sanitaria.

Las definiciones técnicas de sobrediagnóstico se enfrentan rápidamente a consideracionesmorales, tales como qué tipos de beneficio o daño deberían importar; qué diferentes beneficios ydaños deben ser sopesados, o qué beneficios y daños para diferentes personas; si los beneficios y losdaños deben medirse en los individuos o en la sociedad o los sistemas de salud; y quién debe juzgarqué beneficios y daños importan.

Por ejemplo, los daños del sobrediagnóstico son a menudo efectos secundarios del tratamiento.Pero, ¿qué efectos secundarios son lo suficientemente importantes como para incluirlos en cualquiermedición de daño? ¿Son algunos efectos secundarios más importantes que otros? ¿Quién debedecidir: pacientes, médicos o investigadores? ¿Y si no están de acuerdo?

Para comprender, definir y responder al sobrediagnóstico, también tenemos que pensaren los complejos sistemas de salud, las personas que acuden a recibir servicios y los trabajadoressanitarios que los prestan. Hoffman y Kanzaria argumentan que el exceso de pruebas y elsobretratamiento continuarán hasta que los médicos, los pacientes y la sociedad aprendan aaceptar la incertidumbre inherente a la práctica de la medicina.

No debe pasarse por alto que al paisaje del sobrediagnóstico contribuyen los médicosque tratan de ayudar a sus pacientes en un sistema cargado de incentivos y sanciones, losciudadanos que tratan de cumplir con los consejos de salud, las industrias que buscan beneficioseconómicos, los sistemas de defensa médico-legales, el aumento de los tests de autodiagnósticovendidos farmacias o parafarmacias sin receta o por internet, y los indicadores de rendimientoburocráticos.

APUNTES DE ÉTICA PARA NAVEGANTES SANITARIOS: BALANCE DE BENEFICIOS MENOS RIESGOS(GRAVES Y MODERADOS) QUE JUSTIFIQUEN LOS INCONVENIENTES Y LOS COSTES DE LOSRESULTADOS EN SALUD QUE IMPORTAN AL INDIVIDUO INFORMADO Y AUTÓNOMO, EN ELÁMBITO DE SUS VALORES Y PREFERENCIAS.

Grupo evalmed-GRADE. Apuntes de ética para navegantes sanitarios [versión reducida]. Web evalmed.es 3-nov-2014. Disponible en: http://evalmedicamento.weebly.com/varios/apuntes-de-etica-para-navegantes-sanitarios-version-reducida

La misión (telos) de toda intervención sanitaria es disminuir en una magnitud relevantelos riesgos basales graves y moderados de un individuo, sin que, como consecuencia de esaintervención, se le añada un daño tal que iguale o supere el de su situación inicial. El resultadodel balance entre los Beneficios (riesgos evitados) y los Riesgos añadidos además debe justificarlos Inconvenientes y los Costes (BRIC), en el marco de los valores y preferencias del individuoautónomo. El interés primario de toda intervención sanitaria es “el bien último de este individuoen riesgo grave o moderado” al que va dirigida.

http://evalmedicamento.weebly.com/varios/apuntes-de-etica-para-navegantes-sanitarios-version-reducida

Esta formulación persigue el imperativo categórico de Kant, y además contiene losvalores éticos para situar en una escala la cuantificación o estimación del máximo bienestar (nomaleficencia y beneficencia) para el máximo de individuos libres y autónomos (autonomía eintegralidad) por unidad de tiempo y de coste (justicia).

En prevención y curación medimos científicamente la beneficencia o beneficio por elporcentaje de riesgo basal que evitamos por unidad de tiempo, y la no maleficencia o no añadirdaño por el porcentaje de riesgo añadido.

Ante la ausencia de datos o ante la incertidumbre científica en cualquiera de sus tresfuentes (de probabilidad, de ambigüedad o de complejidad), utilizamos racionalmente elprincipio de precaución.

Testamos la autonomía, integralidad y justicia con el imperativo categórico, cuyoenunciado es: “Actúa de modo que al mismo tiempo desees que la regla según la que actúaspueda convertirse en una ley general (para que todos actúen como tú incluso respecto a ti). Y obrade tal modo que trates a la humanidad, tanto en tu persona como en la de cualquier otro, siemprecomo un fin y nunca solamente como un medio”.

PRIMERA BARRERA: TAMBIÉN HAY MÉDICOS QUESOBREESTIMAN LOS BENEFICIOS Y SUBESTIMANLOS DAÑOS AÑADIDOS

ESTUDIO ETOLÓGICO: MÉDICOS GENERALES PROACTIVOS Y REACTIVOS AL PSA TENÍAN UNCONOCIMIENTO LIMITADO DE LA EVIDENCIA. La mitad de los reactivos estaban dispuestos acambiar si se demostraba beneficio, pero la mitad de los proactivos no estaban dispuestos acambiar si se demostraba beneficio cero.

20131231-EstEtol, creencias y conocimiento de MAP proPSA vs antiPSA. Ilic

Ilic D, Murphy K, Green S. What do general practitioners think and do about prostate cancer screening in Australia?Aust Fam Physician. 2013 Dec;42(12):904-8

RESULTADOS: Los 77 médicos generales se dividieron en partes iguales entre los que indicaban elscreening de cáncer de próstata a todos los varones (proactivos) y los que sólo lo indicaban conlos varones que lo solicitaban (reactivos). Tras una encuesta se comprobó que los médicos teníanun conocimiento limitado de la evidencia recientemente publicada de los ensayos sobre elscreening de cáncer de próstata, refiriéndose a la revisión sistemática Cochrane actualizada sobrela detección del cáncer de próstata, junto con la evidencia de los dos grandes ECA publicados deestudios realizados en Europa y los EE.UU. Muchos mencionaron que eran vagamenteconscientes de que se estaba llevando a cabo investigación, pero pocos podían proporcionarningún detalle acerca de los estudios. Sólo dos médicos estaban al tanto de los dos estudiosrealizados en Europa y los EE.UU.

Los médicos tenían la esperanza de que las nuevas pruebas proporcionarían un consensosobre el tema del screening, pero no estaban seguros si los resultados cambiarían sucomportamiento en la práctica. Los médicos comentaron que sus creencias y práctica actualesdictarían su postura sobre el screening.

Aproximadamente la mitad de los médicos reactivos a indicar el screening declararon queseguirán las recomendaciones de indicarlo si la evidencia mostraba que es beneficioso.

Por el contrario, varios médicos proactivos a indicar el screening dijeron que no se adheriríana las recomendaciones en contra si la evidencia mostraba poco o ningún beneficio. Estos médicospreferían confiar en su experiencia pasada y seguir indicándolo. Para su comportamiento la“evidencia” serían los beneficiosos resultados en ellos creían haber visto entre sus pacientes enlugar de cualquier evidencia proporcionada por los ensayos clínicos.

ESTUDIO ETOLÓGICO: TRAS 600 DÍAS DE PUBLICARSE 21 EVIDENCIAS DE “REVERSIÓN MÉDICA”,LAS RESPUESTAS DE LAS ESPECIALIDADES MÉDICAS RESPECTIVAS FUERON 49% DE ACUERDOCON DEJAR DE HACERLAS, 20% NEUTRAL Y 31% EN CONTRA DE DEJAR DE HACERLAS.

20150531-EstEtol, Enc solo 49pc MédEspec apoy aband 20Práct equivoc. Wang

Wang MTM, Gamble G, Grey A. Responses of specialist societies to evidence for reversal of practice. JAMA InternMed. 2015 May;175(5):845-8.

Un informe llevado a cabo Michael Wang y col, publicado en 2015 en Archives of InternalMedicine, analizó 156 respuestas de sociedades de especialidades médicas a 21 evidencias dereversión de la práctica médica, con una mediana de tiempo desde la publicación de la evidenciade 591 días (rango 2 a 4115 días). Los resultados mostraron que el 49% (77/156) de lasrespuestas mantenían un apoyo para revertir la práctica, el 20% (31/156) era neutral y el 31%(48/156) era partidario de continuarla, a pesar de la nueva evidencia en contra de la práctica.

REVISIÓN NARRATIVA: RAZONES POR LAS CUALES LOS MÉDICOS UTILIZAN TRATAMIENTOSINEFICACES O PERJUDICIALES..

Rep-20040228-Edit, ¿Por qué médicos usan ttos que no funcionan. Doust

Doust J, Del Mar C. Why do doctors use treatments that do not work? BMJ. 2004 Feb 28;328(7438):474-5.

Razones para el uso de tratamientos ineficaces o perjudiciales

La experiencia clínica (si no está condicionada a la misión, incurre en la ilusión terapéutica)

La excesiva confianza en un resultado subrogado (ilusión del control)

Historia natural de la enfermedad

Pasión por el modelo fisiopatológico (descuido del sistema)

Ritual y mística (ilusión de la validez)

Una necesidad de hacer algo

Nadie se formula preguntas

Expectativas de los pacientes reales o supuestas

ESTUDIO ETOLÓGICO: ENCUESTAS MUESTRAN SOBREESTIMACIÓN DEL EFECTO DE LASESTATINAS POR MÉDICOS GENERALES. LOS CARDIÓLOGOS AÚN MÁS OPTIMISMO Y MENOSPREOCUPACIONES POR LOS EFECTOS ADVERSOS.

20090531-Enc, MAP y Cardiólo sobreest Benef estat tras IAM, sin dar NNT. Sapre

Sapre N, Mann S, Elley CR. Doctors’ perceptions of the prognostic benefit of statins in patients who havehadmyocardial infarction. Intern Med J. 2009 May;39(5):277-82.

COMO RECORDATORIO: En el ECA 4S, IAM probado en 5,4 años: Hubo 164 (7,4%) eventos con simvastatinafrente a 270 (12,1%) con placebo; RR 0,61 (0,51-0,73); RAR 4,76% (3,01 a 6,50); NNT 21 (15 a 33) en 5,4años.

En Nueva Zelanda, Sapre y col llevaron a cabo estudio etológico mediante encuestas a 20 médicosgenerales y 22 cardiólogos sobre su estimación de los beneficios y riesgos de las estatinas enpacientes tras un infarto de miocardio. Los autores encontraron diferencias sustanciales entreambos grupos de médicos en su elección del tipo y dosis de estatina para un mismo problemaclínico. Ambos grupos sobreestimaron los beneficios de las estatinas. Los cardiólogos mostraronun mayor optimismo por los beneficios y menos preocupaciones por los efectos adversos que losmédicos generales, con más agresivas recomendaciones en las dosificaciones.

Sólo 11 de los 22 cardiólogos y 1 de los 20 médicos generales dieron una cantidad estimativa delbeneficio, y en este caso preferían expresarla en RRR. Todos los 22 cardiólogos y 20 médicosgenerales mostraron incomodidad y renuencia a comunicar a sus pacientes las estimacionesnuméricas de beneficio en RAR y NNT.

ENCUESTA NACIONAL MÉDICOS GENERALES USA: ANCLADOS EN REDUCCIÓN DE MORTALIDADESPECÍFICA DEL CÁNCER CON SCREENING NO PERCIBÍAN QUE EL SIGNIFICADO “SALVAR VIDAS”ALUDE A MORTALIDAD TOTAL.

Rep-20120306-Enc MédAP USA, Subópt interp estadíst screen SalvaVidas. Wegwarth

Wegwarth O, Schwartz LM, Woloshin S, Gaissmaier W, Gigerenzer G. Do physicians understand cancer screeningstatistics? A national survey of primary care physicians in the United States. Ann Intern Med. 2012 Mar6;156(5):340-9.

ANTECEDENTES: A diferencia de las tasas de reducción de la mortalidad, las mejores tasas desupervivencia y el aumento de la detección precoz no demuestran que los screenings dedetección del cáncer salven vidas. Sin embargo, esas 2 variables se utilizan a menudo parapromocionar los screenings.

PARTICIPANTES: Se encuestó en el año 2010 a 297 médicos de atención primaria de EstadosUnidos que practicaban en ambulatorio y en hospital, y en el año 2011 a 115 médicosexclusivamente ambulatorios.

INTERVENCIÓN: Los médicos recibieron escenarios sobre el efecto de 2 hipotéticas pruebas descreening. En el primero, el efecto fue descrito como “mejor supervivencia a los 5 años yaumento de la detección precoz”, mientras que en el segundo el efecto fue descrito como“disminución de la mortalidad por cáncer y aumento de la incidencia”.

RESULTADOS: Los médicos de atención primaria fueron más entusiastas con el screening queaportaba una evidencia irrelevante (la supervivencia a 5 años aumentó de 68% a 99%), que con elscreening que aportaba una evidencia relevante (la mortalidad por cáncer se redujo desde el 2 al1,6 por 1000). Cuando el screening se presentaba con la evidencia irrelevante, el 69% de losmédicos recomendaba el screening, en comparación con el 23% cuando el screening se lespresentaba con evidencia relevante (P <0,001).

Cuando se les hicieron preguntas de conocimiento general acerca de las estadísticas delscreening, muchos médicos no distinguían entre la evidencia irrelevante y la relevante. El 76%versus 81%, respectivamente, indicó que cada una de estas estadísticas demuestra que elscreening salva vidas (p = 0,39). Cerca de la mitad (47%) de los médicos dijo incorrectamente queencontrar más casos de cáncer en los sometidos a screening frente a los no sometidos “pruebaque el screening salva vidas”.

CONCLUSIÓN: La mayoría de los médicos de atención primaria interpretaron erróneamente lamejora de la supervivencia y el aumento de la detección como una evidencia de que el screeningsalva vidas. Pocos reconocieron correctamente que sólo la reducción de la mortalidad en unensayo clínico constituye una evidencia del beneficio del screening.

REVISIÓN SISTEMÁTICA DE 48 ESTUDIOS: LAS EXPECTATIVAS DE LOS MÉDICOS SOBREESTIMANLOS BENEFICIOS Y SUBESTIMAN LOS DAÑOS EN TRATAMIENTOS, DIAGNÓSTICOS POR IMAGEN YSCREENINGS

20170109-RevSist 48Est, Espect Méd sobrest Benef subestim Dañ, Tto+Imag+Scre. Hoffmann

Hoffmann TC, Del Mar C. Clinicians' Expectations of the Benefits and Harms of Treatments, Screening, and Tests: ASystematic Review. JAMA Intern Med. 2017 Mar 1;177(3):407-419.

Fueron elegibles 48 artículos (13.011 clínicos). Veinte estudios se centraron entratamientos, 20 en diagnósticos por imagen, y 8 en cribados. De los 48 estudios, 30 (67%)evaluaron sólo las expectativas de los daños, 9 (20%) evaluados solamente las expectativas debeneficios, y 6 (13%) evaluaron ambas expectativas.

Entre los 28 resultados susceptibles de comparar las expectativas de beneficio con unarespuesta correcta, la mayoría de los participantes proporcionaron una correcta estimación ensólo 3 resultados (11%).

De los estudios que comparan las expectativas de daño con una respuesta correcta (untotal de 69 resultados), la mayoría de los participantes estimó correctamente el daño en 9resultados (13%).

De los 22 resultados que permitieron investigar la sobreestimación o subestimación delos beneficios, la mayoría de los participantes los sobreestimó en 7 resultados (32%), y subestimóen 2 (9%). De los 58 resultados que permitieron investigar los daños, la mayoría los subestimó en20 (34%) y los sobrestimó en 3 (5%).

SEGUNDA BARRERA: LOS MEDIOS DECOMUNICACIÓN DE MASAS

ESTUDIO TRANSVERSAL: MASS MEDIA (periódicos y TV), INFORMACIÓN 4 MEDICAMENTOS DEPREVENCIÓN: INCOMPLETA O INADECUADA EN BENEFICIOS, DAÑOS Y COSTES, ASÍ COMO ENLOS CONFLICTOS DE INTERESES DE LOS EXPERTOS Y ESTUDIOS CITADOS

20000601-EstTra 180+27tv MassMedia Mtos, Subópt BRIC y ConfInter. Moynihan

Moynihan R, Bero L, Ross-Degnan D, Henry D, Lee K, Watkins J, Mah C, Soumerai SB. Coverage by the news mediaof the benefits and risks of medications. N Engl J Med. 2000 Jun 1;342(22):1645-50.

INTRODUCCIÓN: Las noticias de medios de comunicación son una fuente importante deinformación sobre los nuevos tratamientos médicos, pero existe la preocupación de la coberturainformativa de algunos pueda ser inexacta y demasiado entusiasta.

MÉTODOS: Se estudió la cobertura informativa de los medios de comunicación de EE.UU. sobrelos beneficios y riesgos de tres medicamentos que se utilizan para prevenir enfermedades graves.Los medicamentos fueron pravastatina, un fármaco reductor del colesterol para la prevención dela enfermedad cardiovascular; alendronato, un bisfosfonato para el tratamiento y prevención dela osteoporosis; y aspirina, que se utiliza para la prevención de la enfermedad cardiovascular. Seanalizó una muestra probabilística de 180 artículos de prensa (60 para cada fármaco) y 27informes de televisión que aparecieron entre 1994 y 1998.

RESULTADOS: De las 207 historias, 83 (40%) no informaron los beneficios cuantitativamente. Delos 124 que lo hicieron, 103 (83%) informaron sólo los beneficios relativos, 3 (2% por ciento) sólolos beneficios absolutos, y 18 (15% por ciento), tanto los absolutos como los relativos

De las 207 historias, 98 (47%) mencionaron el daño potencial a los pacientes, y sólo 63 (30%)refirieron los costes. De las 170 historias que citaban a un experto o un estudio científico, 85(50%) citaron al menos a un experto o a un estudio científico vinculados al propietario delfármaco que había sido citado en la literatura científica. Pero de las 85 con vínculos, sólo 33 lodeclararon en las noticias.

CONCLUSIONES: Las historias cubiertas en las noticias de los médios de comunicación sobremedicamentos pueden incluir información incompleta o inadecuada acerca de los beneficiosriesgos y costes de los fármacos, así como las vinculaciones financieras entre los expertos ogrupos de estudios citados y la industria farmacéutica.

ESTUDIO TRANSVERSAL: INFORMACIÓN DE 5 MEDICAMENTOS 24 DIARIOS DE CANADÁ, EL 62%NO INFORMÓ DE BENEFICIOS NI DAÑOS. EL 24% DA DATOS CUANTITATIVOS DE BENEFICIOS YDAÑOS PERO SUBÓPTIMAMENTE, Y EL 19% BENEFICIOS PERO DE VARIABLES INTERMEDIAS

20030429-EstTra, Inf 5 Mtos MassMedia, sesga B, subópt R y ConfInt. Cassels

Cassels A, Hughes MA, Cole C, Mintzes B, Lexchin J, McCormack JP. Drugs in the news: an analysis of Canadiannewspaper coverage of new prescription drugs. CMAJ. 2003 Apr 29;168(9):1133-7.

RESULTADOS: La búsqueda dio 193 artículos que informaron al menos un beneficio o un daño deuno de los 5 medicamentos. Todos los artículos mencionaron al menos un beneficio, pero el 68%(132/193) no hizo mención de los posibles efectos secundarios o daños. Sólo el 24% (120/510) delas menciones de los beneficios de medicamentos y los daños presentaron informacióncuantitativa. En el 26% (31/120) de los casos en los que se cuantifican los beneficios demedicamentos y los daños, la magnitud se presentó sólo en términos relativos, lo que puedeinducir a error de comprensión al lector. En general, el 62% (119/193) de los artículos no dioninguna cuantificación de los beneficios o daños. Treinta y siete (19%) de los 193 artículosinformaron sólo beneficios en las variables intermedias.

A menudo faltaron otras informaciones necesarias para tomar decisiones informadas,concretamente: sólo 7 (4%) de los artículos mencionaron las contraindicaciones, 61 (32%)mencionaron los costes, 89 (46%) fármacos alternativos, y 30 (16%) mencionaron otras opcionesde tratamiento no farmacológico, como el ejercicio o la dieta.

El 62% (120/193) de los artículos citó al menos a un entrevistado. Después excluir a losportavoces de la industria o del gobierno, sólo en del 3% (5/164) de los entrevistados se hizoalguna mención de sus conflictos de intereses financieros. El 26% (15/57) de los artículos quecitaban algún estudio incluyó información sobre la financiación del estudio.

INTERPRETACIÓN: Es preocupante el resultado de la subóptima integridad y calidad de lainformación que proporcionan los periódicos de más impacto a sus lectores sobre los nuevosmedicamentos.

TERCERA BARRERA: LOS CENTROS CONTRA ELCÁNCER Y OTRAS ASOCIACIONES “BENÉFICAS” O DE“DEFENSA DE PACIENTES”

ESTUDIO TRANSVERSAL: 112 CENTROS CONTRA EL CÁNCER EN 2012 PUBLICITARON 409ANUNCIOS CLÍNICOS (DE TRATAMIENTOS Y SCREENINGS) EN MASS MEDIA EN USA (269 REVISTASY 44 CADENAS DE TV): FRECUENTEMENTE PROMOCIONAN LA TERAPIA Y SCREENING, ADEMÁSCON APELACIONES AL TEMOR Y ESPERANZA. RARAMENTE PROPORCIONAN BENEFICIOS, DAÑOS,COSTES NI COBERTURA SEGURO MÉDICO.

20140617-EstTra anunc AsocCánc, Prom +Miedo, +B –R, NoCost, NoAband. Vater

Vater LB, Donohue JM, Arnold R, White DB, Chu E, Schenker Y. What are cancer centers advertising to the public?: acontent analysis. Ann Intern Med. 2014 Jun 17;160(12):813-20.

ESCENARIO DE ANÁLISIS: Revistas más consumidas en Estados Unidos (n = 269) y redes detelevisión (n = 44) en el año 2012.

RESULTADOS: Un total de 102 de centros contra el cáncer colocaron 409 anuncios clínicos únicos enlos mercados más importantes de medios de comunicación en 2012. Los anuncios promovieron lostratamientos (88%) con más frecuencia que los screenings (18%) o los servicios de apoyo (13%). Losbeneficios de las terapias anunciadas se describieron más a menudo que los riesgos (27% vs. 2%),pero rara vez se cuantificaron (2%). Pocos anuncios mencionaron la cobertura o los costes (5%), yninguno mencionó los planes de seguro específicos. Fueron frecuentas las apelaciones emocionales(85%), que evocaban esperanza de supervivencia (61%), que describían el tratamiento contra elcáncer como una lucha o batalla (41%), e inducían el miedo (30%). Casi la mitad de los anunciosincluyeron testimonios de pacientes, que por lo general se centraban en la supervivencia, rara vezincluían descargas de responsabilidad (15%), y nunca describían los resultados que un pacientetípico puede esperar.

ANÁLISIS SOCIOLÓGICO COLESTEROLización EN CANADÁ: FUNDACIÓN DEL CORAZÓN E ICTUS(financiada por margarina belcel), BELCEL Y LA IND FCA SON LA TRIFECTA QUE CREAENFERMEDAD COLESTEROL ALTO, RESPONSABILIZANDO A LA MUJER PARA EVITÁRSELA A ELLA YSU FAMILIA, CON LA INTERESADA “PASIVIDAD” DE LAS AUTORIDADES SANITARIAS.

20140131-AnalSOCIOL Muj Canadá, Trifecta crea Enf Col alto. Jovanovic

Jovanovic M. Creating the 'dis-ease' of high cholesterol: A sociology of diagnosis reception analysis. Soc Sci Med.2014 Jan;101:120-8.

La trifecta para la COLESTEROLización de la mujer canadiense: 1) La margarina Becel (pro-activ), que financia a la Fundación del Corazón e Ictus; 2) La industria farmacéutica de estatinas; y3) Las autoridades sanitarias, con su interesadamente activa “pasividad”.

La Fundación del Corazón e Ictus de Canadá, y la margarina Becel

Aunque el cáncer es la principal causa de muerte de la mayoría de las mujeres canadienses, laliteratura de promoción de la salud promoción de la salud a través de la Fundación del Corazón eIctus de Canadá (que es una organización sin fines de lucro, dedicada a la educación de losconsumidores sobre el corazón y la prevención del ictus), y margarina Becel (específicamente sucampaña de margarina pro-activ) promueve la idea de que la enfermedad cardíaca es la principalpreocupación de las mujeres.

Becel se centra específicamente en el colesterol alto como el factor de riesgo clave paratodas las mujeres, independientemente de su edad, nivel de ingresos, o circunstancias de vida.Becel es el patrocinador fundador de la campaña “La verdad acerca del corazón” de la Fundación,y campaña anual “Domina al corazón” de recaudación de fondos, y hace suya la idea de que laenfermedad cardíaca es un peligro inminente para las mujeres en su premio pro-activ al ganadorde la campaña de la margarina:

Las enfermedades del corazón y los accidentes cerebrovasculares son la principal causade muerte entre las mujeres en Canadá, pero la mayoría no lo saben.

La buena noticia es que la enfermedad cardiovascular es a menudo prevenible. Lasmujeres pueden reducir su riesgo en hasta un 80 por ciento, haciendo cambios de estilo de vida.

Becel centra directamente su atención en las mujeres: “Como muchas mujeres, túpuedes estar tan ocupada cuidando de los demás, que no siempre te cuidas. Sin embargo,disfrutar de una vida larga y saludable es el mejor regalo que puedes dar a tus seres queridos”.

EDITORIAL: ORGANIZACIONES BENÉFICAS USA (KOMEN) SOBRE-VENDEN SCREENINGMAMOGRAFÍA: MEDIANTE EL EFECTO MARCO LOGRAN SOBREESTIMAR LOS BENEFICIOS SINTENER EN CUENTA EL SESGO DE ADELANTO DIAGNÓSTICO NI EL SESGO DESOBREDIAGNÓSTICO.

20120802-Edit, Organ benéficas USA sobre-vende screen mamogr. Woloshin

Woloshin S, Schwartz LM. How a charity oversells mammography. BMJ 2012 Aug 2;345:e5132.

Al igual que el Día de la Independencia de Estados Unidos, Acción de Gracias y Navidad, laconcienciación de la enfermedad también se hace con los suyos en el calendario de los EEUU. En2012 tenemos 175 oficialmente designados “observancias nacionales de salud”, incluyendo díade la rabia, la semana de la conciencia del sueño, mes de la conciencia de la endometriosis, ymuchas celebraciones para las enfermedades del corazón y una variedad de cánceres. Ninguno esmás prominente que mes de la concienciación del cáncer de mama, también conocido como“Octubre”. Y ninguna organización ha hecho más para promover esta observancia que Susan GKomen for the Cure, la mayor organización benéfica del cáncer de mama en el mundo y creadorade la ubicua “cinta de color rosa”, que cada año tiene como objetivo “poner el país de rosa para elmes nacional de la concienciación del cáncer de mama”.

La cartera de actividades de Komen incluye una variedad de esfuerzos loables “salvarvidas, empoderar a las personas, garantizar una atención de calidad para todos y exhortar a laciencia para encontrar la cura.” Pero organización de beneficencia es más conocida por supromoción del screening por mamografía.

Por desgracia, hay una gran falta de correspondencia entre la fuerza de la evidencia enapoyo del screening y la fuerza con la que Komen lo promociona. Una creciente y cada vez másaceptada evidencia muestra que a pesar de screening puede reducir la probabilidad de una mujerde morir por cáncer de mama en una pequeña cantidad, también provoca importantes daños, sindisminuir las muertes por todas las causas.

CUARTA BARRERA: LOS ADMINISTRACIONESSANITARIAS Y ORGANIZACIONES CON FONDOSPÚBLICOS

ESTUDIO TRANSVERSAL webs INFORMANDO SCREENING CÁNCER MAMA: LAS 11 DEINSTITUCIONES GUBERNAMENTALES Y LAS 13 DE GRUPOS DE DEFENSA INFORMANFAVORABLEMENTE Y LO RECOMIENDAN, CON SÓLO 4 MENCIONES DE EF ADVERSOS DESOBREDIAGNÓSTICO Y SOBRETRATAMIENTO. LAS 3 DE ORGANIZACIONES CONSUMIDORESCUESTIONAN EL SCREENING Y MENCIONAN LOS EF ADVERSOS.

20040117-EstTra 27webs ScreeCaMama, Sesgos a favor 11Gov y 13Benéf. Jorgensen

Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. Presentation on websites of possible benefits and harms from screening for breastcancer: cross sectional study. BMJ. 2004 Jan 17;328(7432):148.

OBJETIVO: Investigar si la información sobre el screening por mamografía presentado en los sitiosweb de los grupos de interés está equilibrado, es independiente de la fuente de financiación, yrefleja los hallazgos recientes.

DISEÑO: Estudio transversal utilizando una lista con los 17 elementos de información queimportan al usuario elaborada por los investigadores.

ESCENARIO: 27 sitios web en países de lengua escandinava o inglesa: 11 grupos de defensa, 11instituciones gubernamentales y 3 organizaciones de consumidores.

RESULTADOS: Los 13 sitios de grupos de defensa y los 11 de las instituciones gubernamentalesrecomendaban el screening, mientras que las 3 organizaciones de consumidores cuestionaron elscreening (p= 0,0007).

Todos los grupos de defensa aceptaron financiación de la industria, al parecer sinrestricciones. Por el contrario las 3 organizaciones de consumidores reconocieron el riesgo desesgo del financiador relacionado con la financiación de la industria, y dos de ellas no aceptarondicha financiación en absoluto.

Los grupos de defensa y las organizaciones gubernamentales favorecieron los ítems deinformación arrojaban luz positiva sobre el screening. Los daños añadidos del sobrediagnóstico yel sobretratamiento fueron mencionados por 4 de estos grupos. Las 3 organizaciones deconsumidores los mencionaron (p = 0,02).

Además, la información elegida fue a menudo engañosa o errónea. La selección de los ítemsde información para los sitios web no reflejaba los hallazgos del momentos, aparte de las websde los consumidores, las cuales eran mucho más equilibrada y completas que las otras (medianade ítems de información 9 frente a 3, p = 0,03).

CONCLUSIONES: El material de la información proporcionado por los grupos de defensaprofesionales y organizaciones gubernamentales es la escasa y altamente sesgada en favor delscreening. Pocos sitios web están a la altura de los estándares aceptados para el consentimientoinformado, tales como los indicados en las guías del Consejo Médico General.

ESTUDIO TRANSVERSAL DEL CONTENIDO DE LAS INVITACIONES DE ORGANIZACIONES PÚBLICASDE 7 PAÍSES PARA PARTICIPAR EN SCREENING CÁNCER DE MAMA: SÓLO CONTIENEN UNAMEDIANA DE 2 DE LOS 17 ELEMENTOS DE INFORMACIÓN, TODOS DAN MORTALIDAD CÁNCERMAMA PERO POR RRR Y NO POR NNT (con lo que se sobreestima el beneficio), NINGUNAINFORMA MORTALIDAD TOTAL NI DE LOS EFECTOS ADVERSOS.

20060304-Contenido invitac 7 Org Públic para partic screen CaMama. Jorgensen

Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. Content of invitations for publicly funded screening mammography. BMJ. 2006 Mar4;332(7540):538-41.

¿Qué contienen las invitaciones de los siguientes países: Australia, Canadá, Dinamarca, NuevaZelanda, Noruega, Suecia y Reino Unido?

Las invitaciones incluyen una mediana de 2 de los 17 posibles elementos de información ennuestra encuesta, que van desde ninguno en Suecia a las seis de Nueva Zelanda.

Treinta invitaciones (97%) señalan el principal beneficio del screening, una reducción en lamortalidad por cáncer de mama, pero sólo siete (tres países) dieron el tamaño del beneficio ytodos ellos lo describieron en reducción del riesgo relativo en lugar de reducción absoluta delriesgo o el número necesario a participar en el screening. Ninguno mencionó el efecto delscreening en la mortalidad total. En contraste, ninguna invitación menciona el principal daño dela detección: el sobrediagnóstico y consiguiente sobretramiento.

REVISIÓN SISTEMÁTICA 5 PAÍSES CON SCREENING ORGANIZADO PARA OFRECER A LAPOBLACIÓN, con datos de 7 años antes y 7 después de la introducción del programa: UNO DECADA TRES CÁNCERES DE MAMA ES SOBREDIAGNÓSTICO (sesgo de sobrediagnóstico).

20090716-En 5 países organizan screening CaMama, 33pc es SOBREdiag. Jorgensen

Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. Overdiagnosis in publicly organised mammography screening programmes: systematicreview of incidence trends. BMJ. 2009 Jul 9;339:b2587.

En Reino Unido, Manitoba (Canadá), Nueva Gales del Sur (Australia), Suecia y partes deNoruega hay una publicidad organizada para participar en el screening de cáncer de mama. Losinvestigadores dispusieron de los datos 7 años antes y 7 después de la introducción del programa.Su estudio muestra que el aumento de la incidencia de cáncer de mama estaba estrechamenterelacionado con la introducción del screening y sólo una pequeña parte de este aumento estabacompensado por la disminución en la incidencia de cáncer de mama en las mujeres que sehabían sometido al screening.

Uno de cada tres cánceres de mama detectados en el screening organizado paraofrecérselo a la población era SOBREdiagnóstico (sesgo del sobrediagnóstico).

PARADOJAS PRAGMÁTICAS (TEORÍA DE LA COMUNICACIÓN HUMANA): EL FUNCIONARIO DEBECUMPLIR LA LEY QUE SALUD PÚBLICA ESTARÁ BASADA EN LA EVIDENCIA (O PRINCIPIO DEPRECAUCIÓN) PERO RECIBE UNA ORDEN DE SU SUPERIOR PARA UNA ACTUACIÓN NO BASADAEN LA EVIDENCIA NI EN EL USO RACIONAL DEL PRINCIPIO DE PRECAUCIÓN

Paul Watzlawick, Janet Beavin Bavelas, Don D. Jackson. Teoría de la comunicación humana (Pragmatics of humancommunication, 1967). Traducción de Noemí Rosenblatt. Barcelona, Herder Editorial, 1981. 1ª Ed, 16ª impresión. Cap 6:La comunicación paradójica. p. 173-212.

Paradojas pragmáticas (pág 181)

Las instrucciones paradójicas.

Es sintáctica y semánticamente correcto escribir: Chicago es una ciudad populosa, perosería incorrecto escribir: Chicago es trisilábica, pues en este caso deben utilizarse comillas:“Chicago” es trisilábica. Se trata de dos tipos lógicos diferentes. El primero trata de un objetofísico (la ciudad), mientras que el segundo, esa misma palabra se refiere al nombre (que es unapalabra). Efectivamente la segunda es una simplificación de la frase: La palabra “Chicago” estrisilábica.

Imaginemos los efectos de un jefe que dicta a su secretaria la frase consolidada: Chicagoes una ciudad populosa y trisilábica. La anomalía está presente, pero ¿la detecta el jefe? ¿Y lasecretaria? ¿Qué efectos tiene si la detecta la secretaria y no la detecta el jefe autoritario? Sicumple, se le acusa de menoscabo intelectual. Si no cumple se le acusa de mala voluntad.

Veamos el efecto del doble vínculo en el ejemplo siguiente: Un jefe ordena que, paracumplir con la Ley General de Salud Pública en España, el funcionario haga la intervención A, noestando A basada en la evidencia ni en el uso racional del principio de precaución. La paradojapragmática (en forma de instrucción paradójica) está presente porque la citada Ley establece quetodas las intervenciones estén basadas en la evidencia o, en su defecto, en el uso racional delprincipio de precaución.

Si el funcionario cumple, la Ley le acusa de incompetencia por ineficacia en analizar ydetectar la falta de requisitos para actuar. Si no cumple, el jefe le acusa de malevolencia porinsubordinación.

QUINTA BARRERA: GRAN PARTE DE LA FORMACIÓNCONTINUADA NO ESTÁ CONDICIONADA A LAMISIÓN (TELOS)

ESTUDIO TRANSVERSAL BD QUEBEC ACREDITACIÓN 110 FORMACIÓN MEDICA CONTINUADA: SÓLOEL 26% TENÍAN COMO OBJETIVO LOS DOMINIOS COGNITIVOS DE ALTA COMPLEJIDAD, ES DECIR LOSQUE PROMUEVEN UN CAMBIO DE COMPORTAMIENTO, A DIFERENCIA DEL 46% QUE ASPIRABAN ACOMPLACER EL COMPROMISO DE RESPUESTAS ACERTADAS.

20150228-EstTra BD Quebec acredit FMC, solo 25c target alta complej cogn. Legare

Légaré F, Freitas A, Thompson-Leduc P, Borduas F, Luconi F, Boucher A, Witteman HO, Jacques A. The majority ofaccredited continuing professional development activities do not target clinical behavior change. Acad Med. 2015Feb;90(2):197-202.

PROPÓSITO: Mejorar continuamente los resultados del paciente requiere que los médicos iniciennuevos comportamientos, eliminen algunos de los antiguos, o ajusten su práctica médica. LaFormación Médica Continuada (FMC) es el método más utilizado por los médicos para mejorar susconocimientos y habilidades. Sin embargo, a pesar de que los médicos acuden a esas actividades,raramente se observa un cambio en el comportamiento en la clínica.

Los autores trataron de identificar a qué dominios de aprendizaje de Bloom (cognitivo, afectivo opsicomotor), y nivel de complejidad, iban dirigidas las actividades de Formación Médica Continuadaque ofrecían las asociaciones médicas, organismos reguladores e instituciones académicas en laprovincia de Quebec, Canadá.

MÉTODO: Los autores evaluaron los objetivos de 110 actividades de FMC acreditadas que seofrecieron a los médicos y otros profesionales sanitarios desde noviembre de 2012 hasta marzo de2013. Los objetivos de cada actividad se extrajeron y clasificaron según la taxonomía de los dominiosde aprendizaje de Bloom.

RESULTADOS: El 96% de los objetivos del aprendizaje analizados iban dirigidos a dominios cognitivos,los cuales constan de 6 niveles de complejidad creciente: 1) conocimiento, 2) comprensión, 3)aplicación, 4) análisis, 5) síntesis, y 6) evaluación. La mitad (47%) iba dirigido a los dos niveles másbajos de complejidad cognitiva: el conocimiento y la comprensión, mientras que sólo el 26% ibandirigidos a mejorar su capacitación en los tres niveles más altos de complejidad cognitiva: el análisis, lasíntesis y la evaluación.

Conclusiones: La mayor parte de las actividades de FMC de esta muestra no estaban diseñadas parapromover un cambio en el comportamiento clínico, porque su objetivo era conocer y recordarinformación (compromiso de respuestas acertadas) en lugar de preparar a los médicos para poner enpráctica el conocimiento mediante el análisis de la información, la evaluación de la nueva evidencia yla planificación de operaciones que conduzcan a un cambio de su comportamiento. Los proveedores yeducadores deberían dirigir y desarrollar sus actividades según las teorías bien establecidas de cambiode comportamiento de los profesionales de la salud, tales como las teorías sociocognitivas.

COHORTE DE OBTENCIÓN MEDIANTE DE 1300 MÉDICOS: CUESTIONARIO 17 ÍTEMS CON 3 FACTORES(Evidencia vs experiencia; No conformidad; Practicidad) EXPLICA 4 ESTILOS COGNITIVOS: Seeker(buscador), Receptivo, Tradicionalista y Pragmático. LA INFORMACIÓN Y FORMACIÓN EN UN CANALÚNICO DE COMUNICACIÓN NO FUNCIONA PARA TODOS.

20021130-Obtenc 1300 Méd, Esq 4 EstCogn, seeker, receptive, tradicion, pragmát. Green

Green LA, Gorenflo DW, Wyszewianski L; Michigan Consortium for Family Practice Research. Validating an instrument forselecting interventions to change physician practice patterns: a Michigan Consortium for Family Practice Research study. JFam Pract. 2002 Nov;51(11):938-42.

Green, Wyszewiansky y col. vienen trabajando desde antes del año 2000 para enfocar lasintervenciones de Educación Médica Continuada de acuerdo a su hipótesis de 4 categorías de estiloscognitivos en los que se sitúan los médicos en ejercicio en función la combinación de tres factoressubyacentes:

1) Factor 1: Grado en que la evidencia científica, en lugar de la experiencia clínica y la autoridad, sepercibe como la mejor fuente de conocimiento sobre las buenas prácticas (evidencia vs experiencia).

2) Factor 2: Grado de comodidad con las prácticas clínicas que no están en sintonía con las prácticas dela comunidad local o las recomendaciones de los líderes (no conformidad).

3) Factor 3: Importancia que se otorga a la gestión de carga de trabajo y al flujo de pacientes,manteniendo al mismo tiempo la satisfacción del paciente en general (practicidad).

1) Cuando se proporciona una nueva información a los médicos, probablemente no sirve paratodos ellos un mismo formato y contenido.

2) Los médicos difieren sensiblemente en lo que consideran las fuentes de información creíbles,en el peso que asignan a las preocupaciones de su práctica, y en su voluntad para apartarse de lasprácticas habituales del grupo.

3) Las intervenciones que aportan nuevos conocimientos en la práctica se pueden adaptar a lasperspectivas de los médicos. Más investigaciones adecuadas pueden mostrar que este enfoque es másútil para los médicos y con más probabilidades de éxito que los enfoques actuales.

LOS DOS ESFUERZOS COGNITIVOS ARISTOTÉLICOS PARA NO INCURRIR EN UN SESGO DEDISPONIBILIDAD QUE NOS LLEVARÍA A UNA ILUSIÓN TELEOLÓGICA: DEBO DEFENDER LA ·FMCFUNDAMENTADA EN LA TEORÍA DEL CONOCIMIENTO Y CONDICIONADA A LA BUENA PRÁCTICA”,PUES SI DEFIENDO INESPECÍFICAMENTE LA “FMC” INCURRO EN UNA CONTRADICCIÓN (EN FORMADE PARADOJA PRAGMÁTICA).

Debo defender y tender a la “FMC fundamentada en la Teoría del Conocimiento ycondicionada a la buena práctica”, es decir el condicionado a la misión (virtud de la práctica)(*),porque si no lo especifico y defiendo inespecíficamente la “FMC”, entonces incurro en unacontradicción (en forma de paradoja pragmática) pues estoy defendiendo simultáneamente la“fundamentada en la Teoría del Conocimiento y condicionada a la buena práctica” y la “nofundamentada en la Teoría del Conocimiento y condicionada a la buena práctica”. Involuntariamentecometo: 1) una injusticia interna, porque al no distinguir la calidad de las intervenciones de FMC,desincentivo a las de buena calidad; y 2) una injusticia externa, porque los costes de las intervencionesde FMC no buenas minoran las inversiones en intervenciones de FMC buenas.

(*) Grupo evalmed-GRADE. Apuntes de ética para navegantes sanitarios [versión reducida]. Web evalmed.es 3-nov-2014.Disponible en: http://evalmedicamento.weebly.com/varios/apuntes-de-etica-para-navegantes-sanitarios-version-reducida

http://evalmedicamento.weebly.com/varios/apuntes-de-etica-para-navegantes-sanitarios-version-reducida

Formación Médica

Continuada (FMC)

¿¿¿EMOCIONALISMO???

Sí No Total

a b a + b

Sí No Total

SÍ a1 b1 a1 + b1

NO a2 b2 b1 + b2

Total a1 + a2 b1 + b2 a1 + b1 + a2 + b2

Puedo incurrir en un sesgo de disponibilidad al focalizar sólo en el contenido de una casilla.

Si quiero evitar el sesgo de disponibilidad, tengo que dos esfuerzos cognitivos para buscar tres casillas que

involuntariamente yo había desfocalizado. Primero busco su complementario y lo sitúo en una segunda columna.

Adquiero mis conocimientos porque asisto a cursos

de Formación Médica Continuada (FMC)

A continuación, con un esfuerzo cognitivo un poco mayor, discrimino la virtud de la no virtud, y abro dos líneas para

situarlas.

Adquiero mis conocimientos porque asisto a cursos

de Formación Médica Continuada (FMC)

Conocimiento

fundamentado en la Teoría

del Conocimiento y

condicionado a la misión

(virtud de la práctica)

CÓMO FORMAN SUS CREENCIAS Y ACTÚAN LASPERSONAS SUSCEPTIBLES DE RECIBIR LASINTENVENCIONES Y QUIENES LAS PROVEEN

REVISIÓN DE 9 TEORÍAS COGNITIVAS Y EMOCIONALES, QUE DESCRIBEN LAS FORMAS EN QUELOS PROCESOS DE PENSAMIENTO INTUITIVO Y SENTIMIENTOS PUEDEN LLEVAR A LOSPACIENTES A TOMAS DECISONES MÉDICAS SUBÓPTIMAS.

19930707-Rev 9 Teorías cogn y emoc TomaDecis pac. Redelmeier+Rozin+Kahneman

Redelmeier DA, Rozin P, Kahneman D. Understanding patients' decisions. Cognitive and emotional perspectives.JAMA. 1993 Jul 7;270(1):72-6.

OBJETIVO: Describir las formas en que los procesos de pensamiento intuitivo y sentimientospueden llevar a los pacientes a tomar decisiones médicas subóptimas.

DISEÑO: Revisión de los estudios previos de la literatura de psicología. Concretamente de:

PERCEPCIONES DEL RIESGO: 1) Percepción categórica de la seguridad y del peligro; 2) La ilusoriaapelación al riesgo cero; 3) Enmarcado y presentación de los datos; y 4) Sesgo de visiónretrospectiva.

EMOCIONES, SENTIMIENTOS Y TOMA DE DECISIONES: 1) Aversión a la pérdida y preferencia porel statu quo; 2) Predicción de sentimientos futuros; 3) Memoria de experiencias pasadas; 4)Preocupaciones irracionales; y 5) Manejo de la preocupación.

RESULTADOS: La toma de decisiones intuitiva es frecuentemente apropiada y da lugar adecisiones razonables; sin embargo en algunas situaciones, las intuiciones llevan a los pacientes atomar decisiones alejadas de sus mejores intereses.

La gente a veces trata la seguridad y el peligro categóricamente, subestiman laimportancia de una reducción parcial de riesgo, están influenciadas por la forma en que seenmarca un problema (efecto marco), y evalúa de forma inapropiada una acción por su resultadoposterior.

Estas estrategias ayudan a explicar ejemplos en los que la percepción del riesgo entra enconflicto con los análisis científicos estándares.

En el dominio de las emociones las personas tienden a considerar las pérdidas comomás significativas que las correspondientes ganancias, son imperfectos en la predicción de laspreferencias futuras, distorsionan sus recuerdos de experiencias personales pasadas, tienendificultades para resolver las incoherencias entre las emociones y la racionalidad, y se preocupancon una intensidad desproporcionada en relación con el peligro real.

En general, este tipo de aspectos intangibles en la atención clínica han recibido pocaatención en la literatura médica.

CONCLUSIÓN: Se sugiere que saber cómo razonan las personas es una notable habilidad clínicaque puede ser promovida por el conocimiento de las investigaciones de la psicología.

ESTUDIO TRANSVERSAL 1200 ENCUESTAS TELEFÓNICAS USA: EL 63% CREE QUE ES NECESARIO MÁSPRUEBAS CLÍNICAS AL AÑO, PERO SE REDUCE AL 33% SI SE LES INFORMAN LOS PRECIOS QUE HABRÍAQUE PAGAR.

20020507-Enc, 1200 tel USA, Expect 63pc desea +prueb año, 33pc si pago. Oboler++

Oboler SK, Prochazka AV, Gonzales R, Xu S, Anderson RJ. Public expectations and attitudes for annual physicalexaminations and testing. Ann Intern Med. 2002 May 7;136(9):652-9.

RESULTADOS: De 1203 encuestados, el 66% (67% en Denver, Colorado; 71% en Boston, Massachusetts;y el 58% en San Diego, California) cree que es necesaria una exploración física anual, además de laatención regular. Entre los 600 encuestados que se les indica que habría que pagarlo, el interés seredujo del 63% a 33%.

Para la prescripción de estilos de vida, más de un 90% cree que la dieta, el ejercicio, el tabacoy el consumo de alcohol deben ser discutidos, y un 60% el uso del cinturón de seguridad y los hábitossexuales. Para la exploración física, más del 90% cree que se deben examinar la presión arterial, elcorazón, los pulmones, el abdomen, los reflejos y la próstata. Sin embargo, menos del 80% pensaba enel chequeo anual de la audición y la visión. Los encuestados deseaban: el frotis de Papanicolaou (75%),la mamografía (71%), la medición de colesterol (65%), la prueba del antígeno prostático específico(65%), el análisis de orina (40%), la medición de glucosa en sangre (41%), la prueba de la sangre ocultaen heces (39%), y la radiografía de tórax (36%).. El interés en estas pruebas se redujo sustancialmentecuando se conocieron los precios que habría que pagar.

REVISIÓN NARRATIVA SESGOS COGNITIVOS ESPONTÁNEOS O INDUCIDOS MÁS HABITUALES EN LACLÍNICA: LOS PROFESIONALES SANITARIOS DEBEN CONOCERLOS Y ADIESTRARSE O SERADIESTRADOS EN CÓMO EVITARLOS O AL MENOS DISMINUIRLOS.

20131202-RevNar, Sesgos cogn tendentes Conf Intereses. Grupo evalmed

Grupo evalmed-GRADE. Sesgos cognitivos tendentes al conflicto de [entre] intereses. Web evalmed.es 2-dic-2013.Disponible en: http://evalmedicamento.weebly.com/superando-la-intuicioacuten/sesgos-cognitivos-tendentes-al-conflicto-de-entre-intereses

1º. Deliberadamente la Industria Farmacéutica puede fomentar los conflictos de interés de los quetoman decisiones sobre sus medicamentos actuando directa o indirectamente sobre sus barrerasinternas y externas.

Deliberada o indeliberadamente las personas de las Agencias Reguladoras, AdministracionesSanitarias y Sociedades Profesionales también pueden hacerlo.

En estas últimas el antídoto es la transparencia, para permitir un dialogo socrático

Para la industria una parte del antídoto es la transparencia, y esto es así porque su interésprimario genera actos de los que la gestión del conocimiento es sólo una parte. Así por ejemplo, unode los actos que ha producido es la auto-regulación, y es palmario que no tiene como objetivofomentar el interés primario del médico.

2º. Los médicos clínicos y otros profesionales sanitarios deben conocer los sesgos cognitivos máshabituales en su toma de decisiones para terceras personas [el bien último del paciente], y adiestrarseo ser adiestrados en cómo evitarlos o al menos disminuirlos.

http://evalmedicamento.weebly.com/superando-la-intuicioacuten/sesgos-cognitivos-tendentes-al-conflicto-de-entre-intereses

El promotor puede

ocultar

información de

riesgos añadidos.

Ocultación,

obstaculización

Sesgo de

información y

selección

Sesgos

cognitivos y

falacias de la

inducción

Descuido del

sistema

Coincidencia

por

dependencia

Sesgo de

superioridad

ilusoria, y

autoengaño

Disonancia

cognitiva

[matar al

mensajero]

Secuestro de información

Sesgos de información y de selección.

Efecto primacía

Ilusión de la verdad

Efecto marco

Sesgo de disponibilidad

Falacia post hoc

Descuido de la probabilidad

Sesgo de confirmación

Falacia de la falsa vivencia o vivencia desorientadora

Ilusión de la validez

Descuido del sistema

Conformidad con el grupo

Obediencia a la autoridad

Sesgo de superioridad ilusoria

Autoengaño

Disnancia cognitiva

Los sesgos cognitivos son espontáneos, pero pueden ser deliberadamente inducidos por la

propaganda farmacéutica, bien a través de sus empleados, bien a través de médicos o periodistas

para que la comuniquen bajo la apariencia de información o formación independiente.

Previamente pueden haber incurrido en el sesgo de selección.

El promotor puede

ocultar

información de

riesgos añadidos.

Ocultación,

obstaculización

Sesgo de

información y

selección

Sesgos

cognitivos y

falacias de la

inducción

Descuido del

sistema

Coincidencia

por

dependencia

Sesgo de

superioridad

ilusoria, y

autoengaño

Disonancia

cognitiva

[matar al

mensajero]

Secuestro de información

Sesgos de información y selección

Efecto marco

Sesgo de disponibilidad

Descuido de la probabilidad

Falacia de la falsa vivencia o vivencia desorientadora

Ilusión de la validez

Descuido del sistema

Conformidad con el grupo

Obediencia a la autoridad

Los sesgos cognitivos son espontáneos, pero pueden ser deliberada o indeliberadamente inducidos

por las personas de las Agencias Reguladoras, Administraciones Sanitarias y Sociedades

Profesionales para el mantenimiento del status y/o la jerarquía. Previamente pueden haber

incurrido en el sesgo de selección.

¿QUÉ SABEMOS HOY DEL APRENDIZAJE DE NIÑOS YDE ALDULTOS?

Howard Gardner (1943- ) Psicólogo y profesor en la Universidad de Harvard, conocido en el ambiente de la educación por su teoría de las inteligencias múltiples y el aprendizaje. Premio Príncipe de Asturias en Ciencias Sociales 11-may-2011.

LOS PRINCIPALES CONTENIDOS DE LA MENTE

1) Conceptos2) Relatos3) “Teorías” (se refiere las creencias) 4) Aptitudes

La atribución de la causalidad, con errores en la mente no escolarizada, con los que habitualmente se puede funcionar para el nivel 1 de complejidad. Pero es causa de distorsiones cognitivas que impiden funcionar en los niveles de complejidad de la clínica, e incluso trabajo sanitario no clínico.

http://es.wikipedia.org/wiki/1943

http://es.wikipedia.org/wiki/Teor%C3%ADa_de_las_inteligencias_m%C3%BAltiples

http://images.google.es/imgres?imgurl=http://www.hno.harvard.edu/gazette/2001/11.01/photos/11-gardner1-450.jpg&imgrefurl=http://www.hno.harvard.edu/gazette/2001/11.01/11-gardner.html&usg=__krnRmVqrM-Qx2pMNbK_RgGkAQkA=&h=306&w=450&sz=35&hl=es&start=4&sig2=XFxOFpwiSegiGuSeacutLg&um=1&tbnid=rCKj6SqoPTUZVM:&tbnh=86&tbnw=127&prev=/images?q%3Dhoward%2Bgardner%26hl%3Des%26sa%3DN%26um%3D1&ei=6QrwSePsONC2jAey97DXDA

http://images.google.es/imgres?imgurl=http://www.hno.harvard.edu/gazette/2001/11.01/photos/11-gardner1-450.jpg&imgrefurl=http://www.hno.harvard.edu/gazette/2001/11.01/11-gardner.html&usg=__krnRmVqrM-Qx2pMNbK_RgGkAQkA=&h=306&w=450&sz=35&hl=es&start=4&sig2=XFxOFpwiSegiGuSeacutLg&um=1&tbnid=rCKj6SqoPTUZVM:&tbnh=86&tbnw=127&prev=/images?q%3Dhoward%2Bgardner%26hl%3Des%26sa%3DN%26um%3D1&ei=6QrwSePsONC2jAey97DXDA

http://books.google.es/books?id=m7CAb31EVPUC&dq=mentes+flexibles+howard+gardner&ei=BTnMS-aLPIPUzQS059yVCA&cd=1

http://books.google.es/books?id=m7CAb31EVPUC&dq=mentes+flexibles+howard+gardner&ei=BTnMS-aLPIPUzQS059yVCA&cd=1

EJEMPLOS DE LOS PRINCIPALES CONTENIDOS DE LA MENTE (Mentes flexibles. Howard Gardner. Ed. Paidós transiciones, 2004)

1) Conceptos habituales: “entidad viva / entidad muerta”; “virtud / vicio”; “placer / dolor”; “planta / animal”.

2) Relatos habituales: “chico encuentra chica”; “héroe derrotado por un trágico defecto”; “el triunfo del bien sobre el mal”; “el regreso del hijo pródigo”.

3) Teorías habituales: “quienes se parecen a nosotros son buenos, los demás son malos”; “si dos sucesos se producen con gran proximidad, el primero es causa del segundo”; “el más fuerte siempre gana”; “más es mejor”.

4) Aptitudes habituales: “distribuir recursos en forma equitativa”; “conservar energías de cara a una actuación decisiva”; “acabar las tareas justo antes de la fecha de entrega”.

LOS SIETE FACTORES O PALANCAS DEL CAMBIOHoward Gardner. Mentes flexibles. Ed. Paidós transiciones, 2004)

1) Razón2) Investigación (por el aprendiz)3) Redescripciones representacionales4) Resonancia emocional5) Recursos y recompensas6) Sucesos del mundo real7) Resistencias

Lo más probable es que se produzca un cambio mental cuando los primerosseis factores operan en armonía y las resistencias son relativamente débiles.

A la inversa, cuando las resistencias son fuertes y los otros factores noempujan en la misma dirección es improbable que el cambio mental se acabeproduciendo.

¿En cuáles podemos actuar losactores de este foro?

a) Actuación directa con posibilidad de fuerte impacto

b) Actuación directa o indirecta con posibilidad de moderado o bajo impacto

RESUMEN

LOS USUARIOS SOBREESTIMAN LOS BENEFICIOS DE LAS INTERVENCIONES Y SUBESTIMAN LOSRIESGOS

Encuesta sobre expectativas a usuarios de estatinas: Sobrestiman el efecto de las estatinas en lareducción del infarto.

Encuesta a 100.000 personas de 9 países: Sobrestiman los beneficios del screening cáncer demama y de próstata.

Encuesta a 1200 pacientes con cáncer de pulmón o de colon metastásico (estadío IV): Sólo el 31%y el 19% contestó que no había probabilidad de cura con la quimioterapia.

Encuesta a pacientes sobre 2 screenings y 2 medicamentos preventivos: Sobrestiman los efectos, ymanifiestan cuál sería el mínimo beneficio que aceptarían (que es superior al real).

Revisión sistemática de 32 estudios sobre las expectativas de los pacientes: Sobreestiman losbeneficios y subestiman los daños en tratamientos y screenings.

Revisión narrativa “el precio de las falsas creencias” en pacientes (y también en médicos):Ninguna actuación para reducir las expectativas no realistas funciona si no se entienden los pilaresy fomentadores de la creencia.

PREVENCIÓN CUATERNARIA Y LA EXTENSIÓN DE SU CONCEPTO INICIAL

Gérvas - Revisión narrativa: La prevención cuaternaria es evitar los daños de las intervencionessanitarias de SOBREdiagnóstico y SOBREtratamiento en sanos y enfermos. Hace falta “conocerlas”para tomar la decisión de no iniciarlas (no hacer) o eliminar las ya comenzadas (dejar de hacer).

Gérvas, Kuehlein, Sghedoni, Visentin y Jamoulle: En el Seminario 15º Congreso WONCA Europa2009 refuerzan la idea de prevención cuaternaria ante un mundo obsesionado con la salud y lasposibilidades crecientes de “hacer algo” (que puede dañar).

Jamuelle – Narrativa, 2015: La prevención cuaternaria, que abarca muchos campos de prevencióny tratamiento, también debe respetar la autonomía de los pacientes.

Visentin – Comentario addenda Jamuelle, 2015: Hablar con el enfermo en lugar de hablar con laenfermedad supone un cambio cualitativo en la práctica clínica.

Abramos un paréntesis para advertir que dos aspectos importantes en la relación con el paciente: lasatisfacción del paciente y la aversión a la pérdida (….

Estudio cohortes prospectivo con encuesta representativa nacional 2000-07: La mayor satisfaccióndel paciente se asoció con menos visitas a departamentos de emergencias, aunque mayorhospitalización, más gastos en farmacia y demás gastos sanitarios, y con más mortalidad.

Metaanálisis de 12 estudios de GPC: Se siguen más las 7 que prescriben hacer que las 5 queprescriben NO hacer.

Estudio transversal 1999-2008 en Estados Unidos sobre 22 indicadores de calidad ambulatoria:Mejoran significativamente los indicadores de infrautilización (es decir los indicadores de hacermás) y muy poco los de sobreutilización (los de dejar de hacer).

Cerremos el paréntesis para continuar ….)

En la práctica médica de aseguramiento médico universal la movilización de recursos cognitivospara quitar es mucho mayor que para dar (aversión a la pérdida, efecto dotación). Por eso es másfácil evitar la infrautilización que evitar la sobreutilización.

Hagamos un esquema 2x2 y su ampliación actual a un esquema 2x3 para ver ámbito de laPrevención Cuaternaria.






Daños es negativo, cero o

insignificativamente positivo como

para justificar los inconvenientes y

los costes


aceptable = VERDADEROS POSITIVOS


aceptable = Error alfa o tipo 1 = FALSOS

POSITIVOS



aceptable = Error beta o tipo 2 = FALSOS

NEGATIVOS

Médico NO prescribe intervención NO

aceptable = VERDADEROS NEGATIVOS

Ámbito de la Prevención Cuaternaria

"OBJETIVIDAD" (Teorías basadas en la alta probabilidad de hechos

contrastados experimental u observacionalmente)

"SUBJETIVIDAD":

contenidos

mentales (con sus

instrumentos

auxiliares) de

detección de la

realidad

Intervención aceptable

"éticamente"






Daños es nulo o

insignificativamente positivo

como para justificar los



Daños es negativo


aceptable = VERDADEROS

POSITIVOS


aceptable = Error alfa o tipo 1 =

FALSOS POSITIVOS

Médico prescribe intervención

dañina = Error alfa o tipo 1 = FALSOS

POSITIVOS



aceptable = Error beta o tipo 2 =

FALSOS NEGATIVOS


NO aceptable = VERDADEROS

NEGATIVOS


dañina = VERDADEROS NEGATIVOS

Ámbito inicial de la Prevención Cuaternaria

Concepto ampliado

"OBJETIVIDAD" (Teorías basadas en la alta probabilidad de hechos contrastados experimental u

observacionalmente)

"SUBJETIVIDAD":

contenidos

mentales (con sus

instrumentos

auxiliares) de

detección de la

realidad

Intervención NO aceptable "éticamente" o dañina (=> antiética)

DIMENSIÓN MORAL Y ÉTICA DE LA PREVENCIÓN CUATERNARIA

El reto del sobrediagnóstico comienza por su definición: dimensiones social y ética delsobrediagnóstico.

Las definiciones técnicas de sobrediagnóstico se enfrentan rápidamente a consideracionesmorales, tales como: 1) qué tipos de beneficio o daño deberían importar; 2) qué diferentes beneficiosy daños deben ser sopesados, o qué beneficios y daños para diferentes personas; 3) si los beneficios ylos daños deben medirse en los individuos, la sociedad o los sistemas de salud; y 4) quién debe juzgarqué beneficios y daños importan.

Por ejemplo, los daños del sobrediagnóstico son a menudo efectos secundarios del tratamiento.Pero, ¿qué efectos secundarios son lo suficientemente importantes como para incluirlos en cualquiermedición de daño? ¿Son algunos efectos secundarios más importantes que otros? ¿Quién debedecidir: pacientes, médicos o investigadores? ¿Y si no están de acuerdo?

Apuntes de ética para navegantes sanitarios: Balance de Beneficios menos Riesgos (graves ymoderados) que justifiquen los Inconvenientes y los Costes de los resultados en salud que importanal individuo informado y autónomo, en el ámbito de sus valores y preferencias.

PRIMERA BARRERA: TAMBIÉN HAY MÉDICOS QUE SUBREESTIMAN LOS BENEFICIOS Y SUBESTIMANLOS DAÑOS AÑADIDOS.

Estudio etológico: Médicos generales proactivos y reactivos al PSA tenían un conocimientolimitado de la evidencia. La mitad de los reactivos estaban dispuestos a cambiar si se demostrababeneficio, pero la mitad de los proactivos no estaban dispuestos a cambiar si se demostrababeneficio cero.

Estudio etológico: Tras 600 días de publicarse 21 evidencias de “Reversión Médica”, las respuestasde las especialidades médicas respectivas fueron 49% de acuerdo con dejar de hacerlas, 20%neutral y 31% en contra de dejar de hacerlas.

Revisión narrativa: Razones por las cuales los médicos utilizan tratamientos ineficaces operjudiciales.

Estudio etológico: Encuestas muestran sobreestimación del efecto de las estatinas por médicosgenerales. Los cardiólogos aún más optimismo y menos preocupaciones por los efectos adversos.

Encuesta nacional médicos generales USA: Anclados en reducción de mortalidad específica delcáncer con screening, no percibían que el significado “salvar vidas” alude a mortalidad total.

Revisión sistemática de 48 resultados: Los médicos (13.011) sobreestimaban los Beneficios ysubestimaban los Daños añadidos de tratamientos, diagnósticos por imagen y screenings.

SEGUNDA BARRERA: LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN DE MASAS.

Estudio transversal mass media (periódicos y TV), información 4 medicamentos de prevención:Incompleta o inadecuada en beneficios, daños y costes, así como en los conflictos de intereses delos expertos y estudios citados.

Estudio transversal información de 5 medicamentos en 24 diarios de Canadá: El 62% no informóde beneficios ni daños, el 24% informa datos cuantitativos de beneficios y daños perosubóptimamente, y el 19% informa de beneficios, pero no de resultados en salud, sino de variablesintermedias.

TERCERA BARRERA: LOS CENTROS CONTRA EL CÁNCER Y OTRAS ASOCIACIONES “BENÉFICAS” O DE“DEFENSA DE PACIENTES”

Estudio transversal: 112 Centros Contra el Cáncer en 2012 publicitaron 409 anuncios clínicos (detratamientos y screenings) en 269 revistas y 44 cadenas de TV de USA: Frecuentementepromocionan la terapia y el screening, además con apelaciones al temor y esperanza. Raramenteproporcionan beneficios, daños, costes ni cobertura de seguro médico.

Análisis sociológico COLESTEROLización en Canadá: Fundación del Corazón e Ictus (financiada pormargarina Belcel), Belcel y la Industria farmacéutica son la trifecta que crea enfermedad colesterolalto, responsabilizando a la mujer para evitársela a ella y su familia, con la interesada “pasividad”de las autoridades sanitarias.

Editorial: Organizaciones benéficas USA (Susan G Komen for the Cure) sobre-venden screeningmamografía. Mediante el efecto marco logran sobreestimar los beneficios sin tener en cuenta elsesgo de adelanto diagnóstico ni el sesgo de sobrediagnóstico.

CUARTA BARRERA: LOS ADMINISTRACIONES SANITARIAS Y ORGANIZACIONES CON FONDOSPÚBLICOS.

Estudio transversal webs informando screening cáncer mama: Las 11 de institucionesgubernamentales y las 13 de grupos de defensa informan favorablemente y lo recomiendan, consólo 4 menciones de los efectos adversos de sobrediagnóstico y sobretratamiento. Las 3 deorganizaciones consumidores cuestionan el screening y mencionan los efectos adversos.

Estudio transversal del contenido de las invitaciones de organizaciones públicas de 7 países paraparticipar en screening cáncer de mama: Sólo contienen una mediana de 2 de los 17 elementos deinformación, todos dan mortalidad por cáncer mama pero por RRR y no por NNT (con lo que sesobreestima el beneficio), ninguna informa mortalidad total ni de los efectos adversos.

Revisión sistemática 5 países con screening organizado para ofrecer a la población, con datos 7años antes y 7 después de la introducción del programa: Uno de cada tres cánceres de mama essobrediagnóstico (sesgo de sobrediagnóstico).

Paradojas pragmáticas (teoría de la comunicación humana): El funcionario debe cumplir la Ley quesalud pública estará basada en la evidencia (o principio de precaución), pero recibe una orden de susuperior para una actuación no basada en la evidencia ni en el uso racional del principio deprecaución.

QUINTA BARRERA: GRAN PARTE DE LA FORMACIÓN MÉDICA CONTINUADA NO ESTÁ CONDICIONADAA LA MISIÓN (TELOS)

Estudio transversal de BD en Quebec de acreditación 110 cursos de formación médicacontinuada: Sólo el 26% tenían como objetivo los dominios cognitivos de alta complejidad, es decirlos que promueven un cambio de comportamiento, a diferencia del 46% que aspiraban a complacerel compromiso de respuestas acertadas.

Cohorte de obtención mediante de 1300 médicos: Cuestionario 17 ítems con 3 factores (evidenciavs experiencia; no conformidad; practicidad) explica 4 estilos cognitivos: seeker (buscador),receptivo, tradicionalista y pragmático. La información y formación en un canal único decomunicación no funciona para todos.

Los dos esfuerzos cognitivos aristotélicos para no incurrir en un sesgo de disponibilidad que nosllevaría a una ILUSIÓN TELEOLÓGICA: Debo defender la “FMC fundamentada en la teoría delconocimiento y condicionada a la buena práctica”, pues si defiendo inespecíficamente la “FMC”incurro en una contradicción (en forma de paradoja pragmática).

CÓMO FORMAN SUS CREENCIAS Y ACTÚAN LAS PERSONAS SUSCEPTIBLES DE RECIBIR LASINTENVENCIONES Y QUIENES LAS PROVEEN

Revisión de 4 teorías cognitivas y 5 emocionales: Describen las formas en que los procesos depensamiento intuitivo y sentimientos pueden llevar a los pacientes a tomas decisiones médicassubóptimas.

Estudio transversal 1200 encuestas telefónicas USA: El 63% cree que es necesario más pruebasclínicas al año, pero se reduce al 33% si se les informan los precios que habría que pagar.

Revisión narrativa sesgos cognitivos espontáneos o inducidos más habituales en la clínica: Losprofesionales sanitarios deben conocerlos y adiestrarse o ser adiestrados en cómo evitarlos o almenos disminuirlos.

¿QUÉ SABEMOS HOY DEL APRENDIZAJE DE NIÑOS Y DE ALDULTOS?

Howard Gardner: LOS SIETE FACTORES O PALANCAS DEL CAMBIO

Razón

Investigación (por el aprendiz)

Redescripciones representacionales

Resonancia emocional

Recursos y recompensas

Sucesos del mundo real

Resistencias

¿En cuáles podemos actuar los actores de este foro?: a) Actuación directa con posibilidad defuerte impacto en las tres primeras; b) Actuación directa o indirecta con posibilidad de moderado obajo impacto en Resonancia emocional, Recursos y recompensas y Sucesos del mundo real.

Lo más probable es que se produzca un cambio mental cuando los primeros seis factoresoperan en armonía y las resistencias son relativamente débiles. A la inversa, cuando las resistenciasson fuertes y los otros factores no empujan en la misma dirección es improbable que el cambio mentalse acabe produciendo.

20160407 prevención cuaternaria y la extensión de su concepto inicial

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