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達標治療多重要 ?賴建志 醫師

臺北榮總過敏免疫風濕科2016/7/30

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大綱•達標治療是什麼 ?•達標治療的好處 ?•如何達標治療 ?

達標 = 治療到達目標

疾病活性指標 : DAS28DAS28-4 = 0.56 x  √  (28TJC) + 0.28 x √  (28SJC) + 0.7

x ln(ESR) + 0.014 x GH

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Range 0-9.4緩解 (Remission) DAS28 < 2.6

低活性 (Low) DAS28 ≤ 3.2中等活性 (Moderate) 3.2 < DAS28 ≤ 5.1

高活性 (High) DAS28 > 5.1

Arthritis Care & Res 2003;49:S214-24

ACR/EULAR 緩解標準Boolean-based definition:任意時間點符合下列所有條件 : 

• 疼痛關節數≤ 1 • 腫脹關節數≤ 1 • 發炎指數 CRP ≤1 mg/dl • 整體健康評分≤ 1 (on a 0 - 10 scale)  

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類風濕關節炎達標治療無症狀

無疾病活性

達到 ACR/EULAR 緩解標準

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疾病緩解 (DAS remission) = 不復發 ?

8Ann Rheum Dis 2011;70:172–175

早期類風濕N= 48

長期類風濕N= 46

所有研究對象 : 疾病緩解至少 6 個月發病 0.58 y

Anti-TNF 33%64.6% ACPA +

發病 9.9 yAnti-TNF 100%52.2% ACPA +

維持疾病緩解87.5%

52.2%

一年後

9Ann Rheum Dis 2011;70:172–175

正常

滑膜增生

血流增強

10

血流增強 滑膜增生 正常

1y

1y

47.1% 復發 20%復發P = 0.009

超音波下血流增強預測未來疾病復發Ann Rheum Dis 2011;70:172–175

類風濕關節炎治療目標無症狀

無疾病活性達到 ACR/EULAR緩解標準

超音波下無發炎11

達標治療的好處

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達標治療與心血管風險

14Arthritis Rheumatol 2015; 67:1449–1455

A. 校正年齡 , 性別B. 校正 A 與心血管風險因子 ( 糖尿病 , 心血管過去病史 , 家族史 , 高血脂 ..)C. 校正 B+ 類風濕疾病史 , 用藥史治療達標心血管風險至少減少 50%

如何達標治療

如何達標 : 治療策略

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• 早期類風濕 (<2 年 ):• 一般照護 (Routine

care)• 積極照護 (Intensive

care): 每月回診根據疾病活性 (DAS28) 調整藥物

Lancet. 2004;364(suppl 9430):263-269.

積極照護使關節破壞少 47%

類風濕關節炎達標治療方針

緩解

低活性 維持低活性

維持緩解

活動性類風濕

1-3 個月全方位

評估疾病活性3-6 個月評估

疾病活性

根據疾病活性調整治療策略 若復發則調整治療

主要目標

替代目標

Ann Rheum Dis 2010;69:631-637

根據疾病活性調整治療策略 若復發則調整治療

類風濕性關節炎的「達標」治療 (Treat-to-Target, T2T)根據歐洲抗風濕病聯盟 (EULAR) 的達標小組最新發表類風濕性關節炎治療建議，歸納出簡單「 1 ． 2 ． 3 守則」希望能夠讓病友輕鬆了解，不但類風濕性關節炎是可以被控制的，且有具體的目標可以依從，內容包含：

• 1 個月回診一次• 2 個治療目標： (1) 低度疾病活動度 ( DAS 28 ≤ 3.2 ) (2) 使疾病達到緩解 ( DAS 28 < 2.6 ) ， 使生活品質最佳化• 3 個月後未達目標，請和醫生討論是否需調整用藥

使用藥物達標治療安挺樂

Clin Exp Rheumatol 2013; 31(Suppl. 78):S19-21 19

治療類風濕性關節炎的生物製劑

生物製劑之優缺點優點快速緩解發炎保存患者關節的功能減輕患者的疼痛及煎熬減少疲勞、改善睡眠品質

缺點貴須注射有感染的風險健保規範嚴格

治療類風濕性關節炎的生物製劑

生物製劑的副作用• 一般來說，生物製劑使用普遍療效佳，耐受性良好，但在臨床上，因為治療過程會抑制免疫系統的作用，所以遭受感染機率會比較高，副作用中最常見的是 :

• 打針處發生皮膚反應或細菌感染• 也可能會有輕微上呼吸道感染等症狀。

•其他副作用 :• 過敏性休克、結核、神經脱髄鞘疾病、心臟衰竭

• 所以，使用生物製劑的類風濕性關節炎患者，要特別注意有無感染的狀況發生，同時，出入公共場合時盡量做好保護措施。

生物製劑間安全性的比較

肺炎 (Pneumonia) 與肺結核 (TB) 之發生率 (comparison with TNF inhibitors PMS)

Drug name Pneumonia (%) Tuberculosis (%)安挺樂

ACTEMRA* 　n=7,901

1.49 0.06

Remicade†

n=5000 2.16 0.28

恩博 Enbrel‡

N=13,894 1.25 0.14

復邁 Humira§

N=3,000 1.17 0.13* Excerpted from the Actemra all-patient surveillance interim report (Final) † T Takeuchi et al., Ann Rheum Dis 2008 67: 189-194‡ Safety report of etanercept from PMS ; Pfizer Japan Inc. HP§ T Koike et al., Mod Rheumatol 2011 Oct 13

風險管理計畫• 衛生主管機關為了保障病患使用生物製劑治療時的安全，在 2012年起陸續對已上市的生物製劑，要求施行風險管理計畫• 建議針對使用生物製劑時可能出現的副作用進行衛教及監控• 目前在使用生物製劑之前，都要做肺結核和病毒性肝炎帶原的篩檢及用藥期間定期檢查感染情況• 如有相關的副作用發生時，醫師都會根據狀況為患者調整用藥。

為何生物製劑用久會失效 根據統計生物製劑使用三年以上使用，達三成的病 人會失效 失效之原因

• 先天遺傳、個人體質、基因之影響• 常間斷使用• 產生抗藥物抗體，尤其是中和性抗體

新的健保給付規範中也提到使用生物製劑治療後療 效不彰，不可轉用相同藥理機轉的其他成分生物製劑

生物製劑轉用規定

選用其他機轉的藥物

類風濕性關節炎與貧血• 臨床上約有 33-60% 的類風濕性關節炎患者會出現不同程度的貧血症狀。• 貧血的主要原因是紅血球數目減少或血紅素過低，導致全身組織氧氣不足供應。• 慢性發炎疾病的病人血液中常存在有過多造成發炎反應的些細胞激素，例如腫瘤壞死因子 (TNF α) 、介白素六 (IL-6) 等。• 這些細胞激素的增加會導致紅血球的壽命減短， 也會引起造血細胞對紅血球成素 (erythropoietin) 反應不良，因而影響了骨髓製造紅血球的能力。

介白質六拮抗劑改善貧血的狀況• 安挺樂 ® 可使患者的血紅素隨時間持續穩定在正常值範圍

Ann Rheum Dis 2008;67:1516–1523.

成功達標的關鍵 :與風濕科醫師互相合作口服風濕病修飾藥物 ( 免疫調節藥物 ) 與生物製劑選擇療效與風險評估個人化治療

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你還記得嗎 ?達標治療是什麼 ?DAS28, 超音波下無發炎達標治療的好處 ?節省醫療費用 , 減少心血管風險如何達標治療 ?選擇適合藥物 , 與風濕科醫師合作 , 量身打造達標策略

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