(2017-02-28)aines, ibps y viceversa .(ppt)
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Sara Rodrigálvarez de ValSofía Santolaria Sancho
CS SAN PABLO
¿Cuál de estos factores aumenta el riesgo de
padecer complicaciones GI?
A) Historia previa de RGE. B) Edad <60 años. C) Uso de AINE+Paracetamol.D) Infección por H. pylori.
¿Cuál de estos fármacos NO aumenta el riesgo de complicaciones GI al usarlo de manera concomitante?
A) PrednisonaB) AD Tricíclicos C) ClopidogrelD) Acenocumarol
¿Cuál es el AINE más gastroLESIVO?
A) DiclofenacoB) IbuprofenoC) NaproxenoD) Celecoxib
¿Cuál es el AINE menos gastrolesivo?
A) DiclofenacoB) IbuprofenoC) NaproxenoD) Celecoxib
¿En qué situación recomendarías
gastroprotección asociada a la toma de AINES?
A) Paciente de 50 años en tratamiento con acenocumarol.B) Paciente de 65 años, en tratamiento con AD tricíclicos.C) Paciente de 70 años, con H. pylori +.D) Paciente de 80 años, en tratamiento con Tramadol 0-0-1.
¿Cuál es el AINE más cardioPROTECTOR?
A) DiclofenacoB) IbuprofenoC) NaproxenoD) Celecoxib
¿Cuál es el AINE con más daño CV?
A) DiclofenacoB) IbuprofenoC) NaproxenoD) Celecoxib
1. INTRODUCCIÓN
Muy consumidos. Prescripción en aumento. Principal indicación: ↓ Dolor Perfil de seguridad variable. NO inocuos → RAMS GI y CV IMPRESCINDIBLE: Evaluación individualizada Prevención gastrointestinal
OBJETIVO: ↓ Complicaciones 2as Correcta prescripción Adherencia al tto gastroprotector
Ningún AINE ha demostrado
ser + eficaz que otro
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de-la-aspirina/
CLASIFICACIÓN
SALICILATOSDerivados
INDOL-ACÉTICOS
DerivadosARILO-
ACÉTICOS
Ácidos ENÓLICOS
OXICANES PIRAZOLONAS
AAS Indometacina Diclofenaco
Piroxicam MetamizolÁcido salicílico Sulindac Ketorolaco
CLASIFICACIÓNDerivados
ARILPROPIÓNICOS FENEMATOS OTROS
Ibuprofeno
Dexketoprofeno
Ácidomefenámico
COXIBS Para-aminofenol
GlucosaminaCelecoxib
ParacetamolNaproxeno Etoricoxib
MECANISMO DE ACCIÓN
AINEs convencionales
Inhibidores COX2
ESCALERA ANALGÉSICA (OMS)
PRIMER ESCALÓN
•NO OPIOIDES•Paracetamol•Metamizol•AINEs•AAS
•± COADYUVANTES•Antidepresivos•Relajantes musculares•Corticoides•Benzodiacepinas•Neurolépticos•Anticomiciales
SEGUNDO ESCALÓN
•OPIOIDES MENORES•Codeína•Tramadol
•± NO OPIOIDES•± COADYUVANTES
TERCER ESCALÓN
•OPIODES MAYORES•Morfina•Fentanilo•Buprenorfina•Oxicodona•Hidromorfona•Metadona
•± NO OPIOIDES•± COADYUVANTES
2. VALORACIÓN DEL RIESGO GI Y CV
AINEstracionales COXIBS
Daño GI
Riesgo CV
AINES tradicionales vs COXIBS
DAÑO GASTROINTESTINAL
Erosiones → Úlceras → HD → Perforación → ASINTOMÁTICAS 40% Sintomáticas (RGE y dispepsia).
1 – 4 % Complicaciones GI por la toma de AINES. Varían según fármaco, dosis pautada y factores
de riesgo presentes.
DAÑO GASTROINTESTINAL
1. Historia previa de úlcera péptica.2. Edad >60-65 años.3. Uso de 2 o más AINE.4. Uso concomitante de:
• Antiagregantes• Anticoagulantes• Corticoides • ISRS
5. Infección por H. pylori.6. Comorbilidad grave.
IMPO
RT
AN
CIA
FAC
TO
RE
S D
E R
IESG
O
DAÑO GASTROINTESTINAL
Riesgo BAJO
No consumo AAS
Sin FR
Riesgo MODERADO
Sin historia úlcera
No anticoagulados
1 o 2 FR
Riesgo ALTO
Historia ulcerosa
Anticoagulados
>2 FR
GASTROPROTECCIÓN
¡¡ VALORACIÓN INDIVIDUALIZADA !!
DAÑO GASTROINTESTINAL
NAPROXENO Celecoxib
↑ R
iesg
o G
I ↓ Riesgo G
I
Celecoxib Etoricoxib DiclofenacoIbuprofeno
NAPROXENO
DAÑO CARDIOVASCULAR
SCA y episodios CV aterotrombóticos. Valoración del riesgo CV → SCORE Sin diferencias entre AINEs tradicionales y
coxibs.
DICLOFENACONaproxenoIbuprofeno
↑ R
iesg
o C
V ↓ Riesgo C
V
3. TRATAMIENTO RECOMENDADO
RIESGO GASTROINTESTINAL
BAJO MODERADO ALTO
RIE
SGO
CA
RD
IOV
ASC
ULA
R
BAJO AINE clásicoAINE clásico +
IBP
COXIB
COXIB + IBP
Terapia alternativa si es posible
Erradicar H. pylori
ALTO Naproxeno ±IBP
Naproxeno + IBP
*COXIB + IBP
EVITAR AINE clásico/ COXIB
Si es necesario:
Terapia alternativa(Celecoxib + IBP)
Erradicar H. pylori
*Un caso particular…
Celecoxib
EtoricoxibDiclofenaco
Naproxeno
IBUPROFENO
Interferencia con la actividad antiagregante: IBUPROFENO >> Naproxeno.
Celecoxib a dosis bajas → AINE adecuado pero está contraindicado en pt que tomen AAS como prevención 2ª.
INTERFERENCIA con AAS o ACO
Basadas en el riesgo GI y CV:
Evaluación INDIVIDUALIZADA del perfil del riesgo GI y CV
Antes de prescribir…
Elección del AINE “ideal”, dosis y pauta
GASTROPROTECCIÓN
Según el documento de consenso:
INDICACIONES
La principal indicación para el empleo de los AINEes la disminución del dolor.Ningún AINE ha demostrado ser superior a otro,y la eficacia de los AINE tradicionales essemejante a la de los COXIB. No se puederecomendar ningún AINE sobre otro en función desu respuesta clínica.
TIEMPO DE USO
Antes de usar AINE se deben valorar otrasopciones terapéuticas, y se deben prescribirsiempre a la dosis mínima eficaz y durante elmínimo tiempo posible.
El uso continuado a largo plazo con AINE puedeestar justificado en ciertas condiciones, como es elcaso de la espondilitis anquilosante.
CALIDAD DE VIDA
Los AINE producen una mejoría en la calidad devida de los enfermos con patología reumáticaaguda o crónica.
EFICACIA
RIESGO CV
RIESGO GI
RIESGORENAL
OTRAS
Según el documento de consenso:
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CV
En todos los pacientes que tomen AINE de forma crónica deberealizarse una estimación del riesgo CV de forma sistemática, almenos una vez al año.
EFICACIA
RIESGO CV
RIESGO GI
RIESGORENAL
OTRAS
SCORE
Según el documento de consenso:
EFICACIA
RIESGO CV
RIESGO GI
RIESGORENAL
OTRAS
CO
MPL
ICA
CIO
NE
S C
V A
SOC
IAD
AS
AL
USO
DE
AIN
ES
La administración de AINE se asocia a un de riesgo dedesarrollar SCA u otros episodios CV de carácteraterotrombótico (ACV y problemas arteriales periféricos).
El incremento de riesgo CV varía mucho dependiendo deltipo de AINE utilizado, siendo el naproxeno uno de los másseguros en cuanto a riesgo CV, mientras que rofecoxib,diclofenaco, indometacina, etoricoxib y etodolaco son los quese asocian a un mayor riesgo CV. Etoricoxib y diclofenacotienen un perfil CV similar.
USO
DE
AC
Os
La combinación de anticoagulantes (warfarina, dicuma-rínicos, etc.) con AINE se debe evitar. En caso de serabsolutamente necesario, los COXIB parecen asociarse amenor riesgo de complicaciones hemorrágicas.
Según el documento de consenso:
EFICACIA
RIESGO CV
RIESGO GI
RIESGORENAL
OTRAS
USO
DE
AN
TIA
GR
EG
AN
TES Se debe evitar la utilización de AINE, incluso a corto plazo,
en pacientes con infarto agudo de miocardio previo quetoman AAS, ya que se asocia a incremento del riesgo CV.
En pacientes que toman AAS a dosis bajas, la asociacióncon ibuprofeno y naproxeno interfiere con el efectoantiagregante del AAS, por lo que se debe evitar usarlosconjuntamente.
En los pacientes que toman AAS para prevenir episodioscardiovasculares que requieran tratamiento crónico conAINE, los COXIB son una opción terapéutica a considerar.
Según el documento de consenso:
EFICACIA
RIESGO CV
RIESGO GI
RIESGORENAL
OTRAS
Se debe realizar una evaluación personalizada del perfil de riesgo GI basal de cada paciente y del AINE a utilizar.
CO
MPL
ICA
CIO
NE
S G
I A
SOC
IAD
AS
AL
USO
DE
AIN
ES No se recomienda usar 2 o más AINE de manera simultánea, ya
que el uso concomitante no incrementa la eficacia y en cambio síaumenta la toxicidad.
El riesgo de complicaciones GI aumenta si se usan dosis altas deAINE de forma mantenida. Este riesgo es constante,independientemente de la dosis, durante todo el tiempo que semantiene el tratamiento.
La coadministración de AAS y paracetamol no parece incrementarel daño mucoso gastroduodenal con respecto al uso de AAS solo, porlo que, en caso necesario, pueden ser utilizados conjuntamenteen estas circunstancias.
El uso de AINE se asocia a aumento del riesgo de lesiones ycomplicaciones del tracto GI alto y bajo.
Según el documento de consenso:
EFICACIA
RIESGO CV
RIESGO GI
RIESGORENAL
OTRAS
RIESGO HEPÁTICO
En pacientes tratados con AINE la toxicidadhepática grave es rara, por lo que no serecomiendan medidas especiales demonitorización.En pacientes con cirrosis hepática se recomiendaevitar el uso de AINE, y en el caso de que resultetotalmente indispensable, se recomienda el uso deCOXIB durante el menor tiempo posible.
DISPEPSIA
En los pacientes que presentan dispepsia asociadaal tratamiento con AINE no selectivos o COXIB serecomienda tratamiento con un IBP como fármacode primera elección.
EEI
En los pacientes que sufren enfermedadinflamatoria intestinal (EII) se debe evitar el usode AINE, y en caso de que sea necesario, utilizarlosen fases quiescentes de la enfermedad; serecomienda el uso de COXIB a dosis ↓ y duranteun tiempo corto.
Según el documento de consenso:
EFICACIA
RIESGO CV
RIESGO GI
RIESGORENAL
OTRAS
EST
RA
TEG
IAS
DE
PR
EV
EN
CIÓ
N
No se recomienda el uso de antagonistas H2para la prevención de las complicaciones GI de losAINE.
El uso de IBP asociado a un AINE no selectivo esuna estrategia válida para la prevención de lascomplicaciones GI altas de los AINE en pacientesde riesgo, siendo los COXIB superiores a lacombinación de un AINE clásico con un IBP en laprevención de lesiones del tracto GI bajo. El usode un COXIB reduce las complicaciones en eltracto GI alto y bajo.
El uso de AAS a dosis bajas aumenta de 2 a 4veces el riesgo de complicaciones GI, por lo que alos pacientes con factores de riesgo GI se les debeprescribir gastroprotección.
Según el documento de consenso:
EFICACIA
RIESGO CV
RIESGO GI
RIESGORENAL
OTRAS
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO RENAL
Los enfermos reumáticos crónicos que reciben AINE deberánevaluarse la función renal mediante estimación del filtradoglomerular, al menos una vez al año.
COMPLICACIONES RENALES
ASOCIADAS AL USO DE AINEs
En pacientes con enfermedad renal crónicaestadio 3, o con comorbilidad renal y/o CVasociada, no se recomienda el empleo deAINE, salvo en situaciones especiales y conestricta vigilancia clínica, y deberá evitarse elempleo de dosis de AINE mayores a lasrecomendadas, especialmente COXIB. Enpacientes con enfermedad renal crónica estadio4 y 5 el empleo de AINE está contraindicado.
Según el documento de consenso:
EFICACIA
RIESGO CV
RIESGO GI
RIESGORENAL
OTRAS
ANEMIA
El desarrollo de anemia o descensos dehemoglobina >2 g/dl es frecuente enpacientes que toman AINE, aun asociado aIBP. El tratamiento con celecoxib se asociaa una menor probabilidad de desarrollareste efecto adverso.
POSTOPERATORIO
Se recomienda el uso de la combinaciónparacetamol-AINE en el dolorpostoperatorio a corto plazo, siempre ycuando no haya contraindicación para laadministración de estos últimos. No puedepriorizarse un AINE sobre otro en su usopostoperatorio. La combinación en cuanto adosis y tipo de fármacos a usar en elpostoperatorio debe ser balanceada deforma empírica.
Según el documento de consenso:
PRESCRIPCIÓN ADECUADA
• Peor prescripción por:• Edad de los médicos• Cantidad de años desde la
finalización de la carrera• Gastroprotección ↓ tasa de
efectos adversos
MEJORAR ADHERENCIA
• Se relaciona inversamentecon la aparición decomplicaciones GI.
• Combinaciones AINE + IBPno han demostrado >adherencia.
3. CUÁNDO ASOCIAR IBPs
Utilizar bajas dosis de AAS (75mg/días) y dosis bajasdiarias de AINE o COX2.
Emplear AINE con vida media plasmática no prolongadao minimizar el uso de las formulaciones de liberaciónlenta.
Reducir o suspender (si es posible) el uso concomitantede fármacos que aumenten el riesgo de sangrado, comoAINE, antiagregantes, anticoagulantes o corticoides.
Tomar después de las comidas. Ingesta moderada de alcohol. Abandonar o reducir el tabaquismo. Prescribir preparados con cubierta entérica.
RECOMENDACIONES GENERALES para la prevención de
efectos adversos GI
3. CUÁNDO ASOCIAR IBPs
RECOMENDACIONES de la GUÍA CLÍNICA de USO de IBP:
Tto AGUDO con AINES Tto CRÓNICO
Sin patología digestiva ni FR de HDA Alto riesgo de HDA
Sin patología digestiva ni FR de
HDA
Alto riesgo de HDA
<60 años
Asociar IBP
Asociar IBP
>60 años
Asociar IBP
AINES/ASS+Coxib/ACO+Coxib
3. CUÁNDO ASOCIAR IBPs
RECOMENDACIONES de la GUÍA CLÍNICA de USO de IBP:
Tto con analgésico NO AINE:
Paracetamol <4g/día
Paracetamol + AINE
Asociar IBPParacetamol +
Coxib
Tramadol
3. CUÁNDO ASOCIAR IBPs
RECOMENDACIONES de la GUÍA CLÍNICA de USO de IBP:
En tratamiento con AAS o ANTIAGREGANTES:
<60 años
Sinpatología
digestiva ni FR de HDA
Hª previa de HDA
Asociar IBPTto concomitante con AINE
AAS + Clopidogrel
Tto con comitantecon ACO
Se sugiere asociar IBP
En tratamiento con ANTICOAGULANTES:
>60 años
Asociar
IBP
Hª previa de HDA o úlcera
Ttoconcomitante
AAS
AINES
3. CUÁNDO ASOCIAR IBPs
RECOMENDACIONES de la GUÍA CLÍNICA de USO de IBP:
En tratamiento con OTROS FÁRMACOS:
Corticoides + AINES/AAS Asociar IBP
ISR
S
<60 años, sin FR ni fcos
gastrolesivos
+ AINE oAntiagregantes Asociar IBP
Polimedicado
ANTONIO ♂ 55 años Fumador de 20 cigarros/día DM tipo II, HTA, obeso. Sin AP de interés. Medicación habitual:
Metformina y Ramipril. Consultó hace 2 semanas por gonalgia
bilateral de meses de evolución. EF: Normal. Se solicita Rx de EEII. PLAN: Se negocia bajar de peso.
Pauta de Paracetamol 1gr/8 horas.
Vuelve a nuestra consulta por el resultado de las
radiografías…
ANTONIO
ARTROSIS
Y comenta que tras 2 meses con analgesia pautada correctamente no va bien y persiste el
dolor…
1. ¿Cómo considerarías el riesgo CV de Antonio?
A) Bajo
B) Moderado
C) Alto
D) No tiene riesgo
2. ¿Cómo considerarías el riesgo GI de Antonio?
A) Bajo
B) Moderado
C) Alto
D) No tiene riesgo
3. ¿Qué fármaco elegirías para su patología?
A) Ibuprofeno 600mg 1 cp/8h
B) Naproxeno 500mg 1cp/12h
C) AAS 500mg 1cp/8h
D) Celecoxib 200mg 1cp/24h
4. ¿Añadirías gastroproteccióna este paciente?
A) No porque su riesgo GI es bajo.
B) No porque toma metformina y hará
anemias.
C) Sí, porque estamos dando un fármaco
fuerte.
D) Sí, porque “siempre se ha hecho así”.
RIESGO GASTROINTESTINAL
BAJO MODERADO ALTO
RIE
SGO
CA
RD
IOV
ASC
ULA
R BAJO AINE clásicoAINE clásico +
IBP
COXIB
COXIB + IBP
Terapia alternativa si es posible
Erradicar H. pylori
ALTO
NAPROXENO 500 mg cada
12h
(SIN IBP)
Naproxeno + IBP
*COXIB + IBP
EVITAR AINE clásico/ COXIB
Si es necesario:
Terapia alternativa(Celecoxib + IBP)
Erradicar H. pylori
MARÍA ♀ 72 años AP: Úlcera péptica hace >20 años. Medicación habitual: Sertralina. Situación funcional: Activa,
autónoma para las ABVD. Hace 3 días fue atendida en
urgencias por caída casual.Presenta una tumefacción costal (sedescartó fractura).Se puso inyección de Celestone®,pero el dolor no le ha mejorado.Solicita más analgesia.
1. ¿Cómo considerarías el riesgo CV de María?
A) Bajo
B) Moderado
C) Alto
D) No tiene riesgo
2. ¿Cómo considerarías el riesgo GI de María?
A) Bajo
B) Moderado
C) Alto
D) No tiene riesgo
3. ¿Qué fármaco elegirías para su patología?
A) Ibuprofeno 600mg 1 cp/8h
B) Naproxeno 500mg 1cp/12h
C) AAS 500mg 1cp/8h
D) Celecoxib 200mg 1cp/24h
4. ¿Añadirías gastroproteccióna este paciente?
A) No, porque la úlcera la tuvo hace muchos
años.
B) No, porque no se lo ha puesto el de la
urgencia.
C) Sí, porque el riesgo GI es elevado.
D) Sí, porque “siempre se ha hecho así”.
RIESGO GASTROINTESTINAL
BAJO MODERADO ALTO
RIE
SGO
CA
RD
IOV
ASC
ULA
R BAJO AINE clásicoAINE clásico +
IBP
COXIBCOXIB + IBP
ALTO Naproxeno ± IBPNaproxeno +
IBP
*COXIB + IBP
EVITAR AINE clásico/ COXIB
Si es necesario:
Terapia alternativa(Celecoxib + IBP)
Erradicar H. pylori
5. CONCLUSIONESPoblación española → Envejecida + Enfermedades
reumáticas = Empleo AINEs
Valoración individualizada del perfil del riesgo GI y CV
Reevaluación anual para adecuada prescripción
Opciones terapéuticas más recomendadas:
Celecoxib (± IBP) Naproxeno (± IBP) si RCV ↑
Problemas en la pauta de los pacientes que requieren AINEs:
Prescripción adecuada Adherencia
Toma de decisiones dificultada por:
Efectos secundarios GI y CV Comorbilidades