2017 DIRECTIVAS DE LA ASOCIACION AMERICANA DE TIROIDES EN EL DIAGNOSTICO Y MANEJO DE ENFERMEDADES DE LA GLANDULA DE TIROIDES EN EL EMBARAZO Y POSTPARTO THYROID 2017;

XIX DAVIDSON-MESTMAN CURSO INTENSIVO DE DIABETES, ENDOCRINOLOGIA Y ENFERMEDADES METABOLICAS

AACE. MIAMI, FLORIDA, USA. DICIEMBRE 13 -16, 2017

JORGE H. MESTMAN, MDPROFESOR DE MEDICINA Y OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

UNIVERSIDAD DE CALIFONIA DEL SUR, KECK SCHOOL OF MEDICINELOS ANGELES, CALIFORNIA

2017 GUIDELINES OF THE AMERICAN THYROID ASSOCIATIONFOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF THYROID DISEASEDURING PREGNANCY AND THE POSTPARTUM . THYROID, 2017

• 162 PAGINAS

•14 SECCIONES

•114 PREGUNTAS

• 97 RECOMENDACIONES

• 623 REFERENCIAS

• 9 TABLAS

• 1 FIGURA

VII. HIPOTIROIDISMO

V. & VI. –CUERPOS ANTI-TIROIDEOS

TPOAb

VIII. HYPERTIROIDISMO

XIII.-DETECCIÓN (SCREENING)

CONCEPTOS CLINICOS EN EMBARAZO Y

ENFERMEDADES DE TIROIDES

LAS ENFERMEDADES MAS COMUNES DE TIROIDES EN MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA

HIPERTIROIDISMO

GRAVES’ DISEASE

IATROGENICANODULE TIROIDEO AUTONOMO

HIPOTIROIDISMO

TIROIDITIS CRONICA (HASHIMOTO’S THYROIDITIS)

TERAPIA ABLATIVACIRUGIA 131 IODINE

CONGENITO

EUTIROIDEO TIROIDITIS DE HASHIMOTOS’

NUNCA TRATADATOMANDO DROGAS ANITIROIDEAS

ABLACION PREVIA: CIRUGIA 131 IODINE

E2

E2 TBG

TBG

FT4

hCG

(> 50,000 IU/L)

FT4

hCGTSH

TSH

Iodine

excretion

10 20 30

weeks gestation

400

Placental

T4 turnover

1st Trimester 2nd Trimester 3rd Trimester

TT4

TT4

IncreasedThyroxine Demand

from: Smallridge & Ladenson JCEM 86:2349,2001

Pregnancy increases the demand for Thyroxine and is associated

with gestation-related changes in thyroid tests

% p

rec

on

ce

pti

on

100

150

50

200

COURTESY: CAROL SPENCER, PHD

2.5

2.0

1.5

1 .0

04 5 6 7 8 9 10 11 12

GESTATIONAL WEEK

TSHmIU/L

VALORES DE TSH EN EL PRIMER TRIMESTRE , CORRELACIONADO A SEMANAS DEL EMBARAZO

HCG, IU/L 3 14 47 79 120 122 121 90

Li,C et al. JCEM 2014;9:73-79

Fetal thyroid hormones

12 18 26 40Weeks gestation

DeliveryFT4

FT3

TSH

Maternal

transfer

of thyroid

hormonesTSH

RECEPTOR

TRAb

Newborn

0-48 hrs

LA PRODUCCIÓN DE T4

AUMENTA

APROXIMADAMENTE EL 50%

SOBRE NIVELES

PRECONCEPTIONALES

NORMAL

IODINE

SUPPLY

HEALTHY

THYROID

GLAND

UNICAMENTE 17.2%

NECESITAN AUMENTAR LA DOSIS DE LT4

30-50% DE MUJERES TOMANDO L-T4, NECESITAN

UN AUMENTO EN LA DOSIS DE LEVOTIROOXINA MUY

TEMPRANO EN EL EMBARAZO

2 4 6 8 10 12 14 16 20

%

WEEKS OF GESTATION

Mandel S et al NEJM 1990,323:91Kaplan MM Thyroid 1992;2:147Alexander et al NEJM 2004;351:241Yassa et al JCEM 2010Abalovich M et al Thyroid 2010; 20:1175

50

0

TSH~ 1.2 IU/L

ANTES DEL EMBARAZO

TSHIU/L

4.0

XIII.- SCREENING FOR THYROID DYSFUNCTION BEFORE OR DURING

PREGNANCY

XIII.- DETECCION DE DISFUNCION DE LA

GLANDULA TIROIDEA, ANTES O DURANTE EL EMBARAZO

SCREENING FOR THYROID DISEASES IN PREGNANCY

WHEN?: FIRST OBSTETRICAL VISIT/BEFORE PREGNANCYWHICH TESTS ?: SERUM TSH, FT4, TPOAb?

UNIVERSAL CASE FINDING

Family Hx thyroid diseaseGoiterType 1 DMAge >30>BMI>30

Plus adddtional 6 questions

Every woman

OR

CONFIRMANDO ENFERMEDAD DE LA GLANDULA TIROIDEA

TSHTPOAb

Anticuerposantimicrosomales

Disfuncion de la glandula tiroidea

Patologia tiroideaEnfermedadAutoimmuna

Cuando el TSH esafuera de la

referencia, se pideTT4 o FT4

V. ANTICUERPOS (TPO/TG) Y COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

• PREVALENCIA: 2-17% EN EL EMBARAZO EN DIFERENTES ESTUDIOS IN POBLACIONES NO SELECCIONADAS

• VARIA CON ETINICIDAD

• EN USA: MAS PREVALENTE EN BLANCOS Y ASIATICOS, MENOS EN AFRICANO-AMERICANOS

• EN LA MAYORIA DE MUJERES LOS DOS ANTICURPOS (TPO y TG) ESTAN PRESENTES:• EN 5% DE PACIENTES SOLO TGAB ESTA PRESENTE, TPO NEGATIVO

PREGUNTA 13: CUAL ES LA HISTORIA NATURAL DE CUERPOS ANTITIROIDEOS EN EL EMBARAZO

•TPO Ab disminuyen en 60 % de mujerescon el progreso del embarazo

•TPOAb rebotan en el postparto (PPT syndrome)

•Cruzan la placenta, pero no estan asociadoscon patologia fetal o neonatal

Hipotiroidismo subclinico , autoimmundad tiroidea, y riesgode abortos: un estudio cohort prospectivo.

Liu H et al: Thyroid 2014;24(11):1642-9.

EUTIROIDEO

TSH <2.5TPO NEG

2.2%

HIPOTIROIDISMOSUBCLINICOTSH >2.5<10

TPO NEG

TSH>2.5<5.2

TSH>5.2<10

EUTIROIDEOTSH <2.5

TPO POSITIVE

HIPOTIROIDSMOSUBLINICO

TSH >2.5<10

TPO POSITIVE

TSH>5.2<10

TSH>2.5<5.2

3.5% 7.1%5.7%10.0% 15.2%

3147 MUJERES ~ 7 semanas de gestacionAbortos ~ 9.4-11.1 weeks

PREGUNTA 111 – FUNCION TIROIDEA TENDRIA QUE SER PEDIDA A TODAS LAS MUJERES ANTES O DURANTE EL

EMBARAZO?

•RECOMMENDACIONES 93 & 94

• Hay insuficiente evidencia para recomendar DETECIÓN (rastreo) universal: •A) temprano en el embarazo o •B) antes del embarazo, con excepcion de mujeres

• planenado Reproduccion Asisitida• o aquellas con TPOAb positivos

RASTREO DE ENFERMEDADES DE TIROIDES EN EL EMBARAZO

•VALORES DE TSH EN EL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO

•ESTUDIOS RECIENTES INDICAN UN VALOR DE REFERENCIA DE >4.0 mU/L EN EL PRIMER TRIMESTRE (SEMANAS 7-12)

Li,C et al. JCEM 2014;9:73-79

RECOMENDACION 1: DETERMINACION DE TSH VALORES DE REFERENCIA

•CUANDO SEA FACTIBLE:•REFERENCIAS ESPECIFICAS PARA CADA POBLACION, TENIENDO EN CONSIDERACION:• INGESTION DE IODO EN LA POBLACION•PESO• TPO NEGATIVO

MUJERES A ALTO RIESGO: TSH EN LA PRIMERA VISITA OBSTERTRICA

SERUM TSH >2.5-<10 mU/L

SERUM TPOAb

•TPOAb + •TPOAb -

TSH >2.5-<4 CONSIDERAR

TRATAMIENTO CON LT4

TSH >4.0-<10 TRATAR CON

LT4

TSH <4 NO LT4

TSH >4-<10 CONSIDERAR

TRATAMIENTO CON LT4

TSH >10 mU/LIRRESPECTIVO DE LA

PRESENCIA DE TPOAbTRATAR CON LT4

20

HYPERTHYROIDISM IN PREGNANCY-ETIOLOGY

• Intrinsic thyroid diseases• Graves’ disease• Toxic adenoma• Multinodular goiter• Subacute thyroiditis

• Iatrogenic hyperthyroidism• Excessive Levothyroxine intake

• Factitious• Therapeutic

• Amidiorone• Biotin ( altera los resulados de las pruebas tiroideas)

• Transient no autoimmune hyperthyroidism in early pregnancy• Hyperemesis Gravidarum• Twins pregnancy• Throphoblastic disease

• Thyroid Resistance Syndrome

0.01

1

2

3

4

5

First

Trimester

(n=7)

0.03 0.09 0.20Second

Trimester

(n=5)

Third

Trimester

(n=2)

Serum TSH

(mIU/L)

6

Courtesy Drs. C. Spencer & D. Glinoer

Reference limits

8 studies2004-09

Upper

Lower

THYROID TESTS REFERENCE RANGE IN PREGNANCY

Recomendacion 40TIROTOXICOSIS EN EL EMBARAZO

•PRIMER TRIMESTRE:TSH SUPRIMIDO <0.1 MIU/L 1) HISTORIA MEDICA2) EXAMINACION FISICA3) FT4 o TT4 o FT4I4) TOTAL T3 5) TRAb

• (Strong recommendation, Moderate quality evidence)

TIROTOXICOSIS GESTACIONAL(HYPEREMESIS GRAVIDARUM, EMBARAZOS GEMELOS)

• Recomendacion 42

• Manejo:• A) terapia de suporte

• B) tratamiento de la desidratacion

• C) hospitalizacion,si se necesita

• D) ATD no indicados

• E) beta-bloqueantes podria ser considerados.

• (Strong recommendation, Moderate quality evidence)

TIROTOXICOSIS ANTES DEL EMBARAZO

• Recomendacion 43

• En mujeres diagnosticadas con tirotoxicosis en edad reproductiva la posibilidad de embarazos futuros tiene que ser discutida y normalizar las pruebas de tiroides ante de concevir.

• Enfermedad de Graves’:• A) complicaciones potenciales maternas y fetales del embarazo

• B) ATD y malformaciones congenitas

• C) thyrotoxicosis: opciones terapeuticas: • 1) ATD,

• 2) Cirugia y

• 3) Iodo radioactivo

• (Strong recommendation, High quality evidence)

Recommendacióon 45TIROTOXICOSIS ANTES DEL EMBARAZO

•Se aconseja a mujeres tratadas con MMI o PTU a confirmar la posibilidad de emabarazo tan pronto como posible. Si la prueba es positivatiene que contactar a su médicoinmediatamente .

• (Strong recommendation, High quality evidence)

Pregnancy & Graves’FETAL/NEONATAL MORBIDITY

ATD

INAPPROPIATE DOSES

MALFORMATIONS

TRAbTITERS LEVEL

>3 TIMES REFERENCE RANGE

UNCONTROLLED

HYPERTHYRODISIM

Pregnancy & Graves’FETAL/NEONATAL MORBIDITY

UNCONTROLLED

HYPERTHYRODISIM

28

RR SEVERE PREECLAMPSIA

18

10

5

2

1

Euthyroid Euthyroid Hyperthyroid throughout (34) at delivery (90) throughout (57)

PREMATURITYLOW BIRTH WEIGHT <2500g)

9.2

16.5

5.2

2.8

1.92.4

Pregnancy & Graves’FETAL/NEONATAL MORBIDITY

TRAbTITERS LEVEL

>3 TIMES REFERENCE RANGE

MATERNAL TRAb* LEVELS AND FETAL-NEONATAL THYROID DYSFUNCTION

NORMAL REFERNCE RANGE

100

75

50

25

16

TBII %

Risk for Fetal and Neonatal

HYPERTHYROIDISM Euthyroidism

WEEKS GESTATION10 20 30 40

TSI%

400

TSI=Thyroid Stimulating Immunoglobulins-TBII=TSH Binding immunoglobulin inhibitors

First obstetrical

visit ?18

weeks

130

GRAVES’ HYPERTHYROIDISM IN WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE

•WHY TO OBTAIN SERUM TRAb SI TITERS BEFORE DECIDING FOR 131 IODINE

ABLATION THERAPY

TRAb

SERUM TRAb FOLLOWING THYROID ABLATION THERAPY

25 Y/O PRESENTS 6 WEEKS GESTATION

33

✓ G2, P1 Hx of Graves’ hyperthyroidism

✓ 131 I ablation 2 yrs PRIOR TO THE

FIRST PREGNANCY.

✓ On LT4 125 mcg/day-

FETAL

HYPERTHYROIDISM

First pregnancy

✓ At 26 weeks gestation:

✓ Fetal tachycardia (persistent>160/m)

✓ Intrauterine growth retardation

✓ Fetal goiter?✓ Born at 35 weeks

gestation ✓ Accelerated bone

maturation✓ Craneosynostosis

Pregnancy & Graves’FETAL/NEONATAL MORBIDITY

ATD

INAPPROPIATE DOSES

MALFORMATIONS

BOCIO

Niveles ELEVADOS

de TRAb

Independientemente

del tratamiento

AT + BAJOS niveles de

TRAb

MADRES

TSH FETAL

ELEVADA

NATH C 2005 Ultrasound Obstet Gynecol

ECOGRAFÍA DESDE LA MITAD DE LA GESTACIÓN ES ESENCIAL PARA LA

EVALUACIÓN DEL VOLUMEN TIROIDEO Y PARÁMETROS DE DESARROLLO

FETAL

Atención: Dra Graciela Alcaraz

Figure 1 Schematic illustration showing the time period in gestational weeks of maximal

sensitivity to abnormal development in humans.

Laurberg P , and Andersen S L Eur J Endocrinol

2014;171:R13-R20

© 2014 European Society of Endocrinology

OMPHALOCELE

protrusion, at birth, of part of the intestine through a defect in the abdominal wall at the umbilicus

APLASIA CUTIS CONGENITA (CUTIS APLASIA)• is the most common congenital cicatricial alopecia, and is a

congenital focal absence of epidermis with or without evidence of other layers of the skin

Barbero P et al: Am J Med Gen 2008;146:2390

41

18.0

15.0

12.0

5.0 3.00.4<0.01

TSHFT4Iu/L

WEEKS GESTATION 0 10 20 30 40

MMI

20 mg/d

PTU150 mg

TID MMI

10 mg/dMMI

5 mg/d

MMI10 mg

PTU

100 mg

TID

LNMP 1st Trimester

TRAb

< 3X NORMAL

DC MMI

SUMARIO…

I. CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL EMBARAZO DEL EJE PITUITARIO-TIROIDES

II. INDICACIONES PARA RASTREO (SCREENING)

III. DIAGNOSTICO DE ENFERMEDADES DE LA GLANDULA TIROIDEA

IV. SIGNIFICADO DE ANTICUERPOS TIROIDEOS POSITIVOS

V. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENDO TO HIPOTIROIDISMO

Recommendation 26

• If pregnancy-specific TSH reference ranges are not available for your population , an upper reference limit of ~ 4.0mU/l may be used. For most assays, this represents a reduction in the non-pregnant TSH upper reference limit of ~0.5 mU/L.

• (Strong recommendation, Moderate quality evidence)

TIROTOXICOSIS ANTES DEL EMBARAZO

• Recomendacion 44

• Mujeres con tirotoxicosis, planeando un embarazo, TIENEN QUE normalizar las pruebas de tiroides ante de concevir. Los tratamientos tienen riesgos y beneficios, incluyendo:

• a) continuacion con ATD

• b) tiroidectomia

• c) Iodo Radioactivo

• (Strong recommendation, Moderate quality evidence)

TIROTOXICOSIS ANTES DEL EMBARAZO

• Recomendacion 44

• Mujeres con tirotoxicosis, planeando un embarazo, TIENEN QUE normalizar las pruebas de tiroides ante de concevir. Los tratamientos tienen riesgos y beneficios, incluyendo:

• a) continuacion con ATD

• b) tiroidectomia

• c) Iodo Radioactivo

• (Strong recommendation, Moderate quality evidence)