2017 moda health hmo (hmo-pos) · ang mga serbisyong tulong sa wika, ay walang bayad, at magagamit...

Su cobertura de beneficios y servicios de salud, y medicamentos con receta de Medicare como miembro de Moda Health HMO (HMO-POS)Este folleto contiene los datos para su cobertura médica y de medicamentos con receta de Medicare del 1 de enero al 31 de diciembre de 2017. Explica cómo debe obtener la atención médica y los medicamentos con receta que usted necesite. Este documento tiene importancia legal. Consérvelo en un lugar seguro.Moda Health HMO, es un plan de Organización de Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization o HMO) que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Moda Health HMO (HMO-POS), depende de la renovación del contrato.Esta información está disponible en otros idiomas, sin costo. Por favor comuníquese al departamento de servicios a los miembros al 1-877-299-9062. Usuarios de TTY (teléfono de texto), llamen al 711. El departamento de servicios a los miembros está disponible de 7 a.m. a 8p.m., hora oficial del Pacífico, los siete días de la semana. Los Servicios para Miembros también tienen servicios de intérpretes de idiomas gratis disponibles para las personas que no hablan ingles.Los beneficios, primas, deducibles y/o los copagos/coseguros pueden cambiar a partir del 1 de enero de 2018. El recetario, red de farmacias, y/o red de proveedores podrían cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario.Es posible que esta información se pueda obtener en un formato diferente, por ejemplo en letra grande. Favor de llamar al departamento de Atención a los Miembros en el número de la contracubierta de este folleto si necesita información sobre el plan en otro formato o idioma.

H8506-001

2017 Moda Health HMO (HMO-POS)Notificación anual de cambios y Evidencia de cobertura1 de enero al 31 de diciembre de 2017

Y0115_EOC_H8506001S17A Accepted

Ahorre en uso de papel: ¡nscríbase en eBill hoy mismo!

Ahora puede pagar su prima por Internet con eBill. Al utilizar eBill usted puede ver sus facturas en línea y designar sus métodos de pago preferidos (tarjeta de débito, cheque o ahorros), así como un pago automático utilizando nuestra función AutoPay. Para acceder a eBill, inicie sesión en myModa y haga clic en la pestaña eBill.

903239 (8/13) MDCR-1432

Planes de salud en Oregón, Washington y Alaska proporcionados por Moda Health Plan, Inc. Planes dentales e n Oregón proporcionados por Oregon Dental Service. Planes dentales en Alaska proporcionados por Oregon Dental Service actuando como Delta Dental of Alaska.

http://www.modahealth.com/

Moda, Inc. cumple con las leyes federales sobre derechos civiles aplicables. No discriminamos por motivo de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Moda proporciona ayuda y servicios gratuitos y oportunos a personas con discapacidades para ayudarles a comunicarse con nosotros eficazmente. Estas acomodaciones incluyen intérpretes del lenguaje de signos e información escrita en otros formatos.Si su idioma materno no es el inglés, Moda también le ofrece servicios de interpretación gratuitos y oportunos y/o materiales escritos en otros idiomas.

Si necesita algunos de los servicios mencionados anteriormente, comuníquese con: Atención al Cliente de Medicare, 877-299-9062 (TDD/TTY 711)Atención al Cliente de Medicaid, 888-788-9821 (TDD/TTY 711)Atención al Cliente para todos los demás planes, 888-217-2363 (TDD/TTY 711)

Si cree que Moda no le ha proporcionado estos servicios o le ha discriminado de cualquier otra manera por motivo de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja por escrito enviándola por correo o fax a:Moda, Inc. Attention: Appeal Unit 601 SW Second Ave. Portland, OR 97204 Fax: 503-412-4003

Si necesita ayuda para presentar una queja, favor de llamar al departamento de Atención al Cliente correspondiente mencionado anteriormente.También puede presentar una queja por derechos civiles en la Oficina para los Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Sociales de EE.UU. en ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono al:U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Ave. SW, Room 509F HHH Building, Washington, DC 20201800-368-1019, 800-537-7697 (TDD).Tiene a su disposición formularios de quejas de la Oficina para los Derechos Civiles en hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Aviso de Moda Health sobre no discriminación

Los esfuerzos de Moda por asegurar la no discriminación están coordinados por:Tom Bikales, VP Legal Affairs 601 SW Second Ave. Portland, OR 97204 855-232-9111 [email protected]

ATENCIÓN: Si habla español, hay disponibles servicios de ayuda con el idioma sin costo alguno para usted. Llame al 1-877-605-3229 (TTY: 711).

注意：如果您說中文，可得到免費語言幫助服務。請致電1-877-605-3229（聾啞人專用：711）

CHÚ Ý: Nếu bạn nói tiếng Việt, có dịch vụ hổ trợ ngôn ngữ miễn phí cho bạn. Gọi 1-877-605-3229 (TTY:711)

주의: 한국어로 무료 언어 지원 서비스를 이용하시려면 다음 연락처로 연락해주시기 바랍니다. 전화 1-877-605-3229 (TTY: 711)

PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, ang mga serbisyong tulong sa wika, ay walang bayad, at magagamit mo. Tumawag sa numerong 1-877-605-3229 (TTY: 711)

ВНИМАНИЕ! Если Вы говорите по-русски, воспользуйтесь бесплатной языковой поддержкой. Позвоните по тел. 1-877-605-3229 (текстовый телефон: 711).

تنبيه: إذا كنت تتحدث العربية، فهناك خدمات مساعدة لغوية متاحة لك مجانا. اتصل برقم

3229-605-877-1 )الهاتف النصي: 711(

ATANSYON: Si ou pale Kreyòl Ayisyen, nou ofri sèvis gratis pou ede w nan lang ou pale a. Rele nan 1-877-605-3229 (moun ki itilize sistèm TTY rele : 711)

ATTENTION : si vous êtes locuteurs francophones, le service d’assistance linguistique gratuit est disponible. Appelez au 1-877-605-3229 (TTY : 711)

UWAGA: Dla osób mówiących po polsku dostępna jest bezpłatna pomoc językowa. Zadzwoń: 1-877-605-3229 (obsługa TTY: 711)

ATENÇÃO: Caso fale português, estão disponíveis serviços gratuitos de ajuda linguística. Telefone para 1-877-605-3229 (TERMINAL: 711)

ATTENZIONE: Se parla italiano, sono disponibili per lei servizi gratuiti di assistenza linguistica. Chiamare il numero 1-877-605-3229 (TTY: 711)

注意：日本語をご希望の方には、日本語サービスを無料で提供しております。 1-877-605-3229（TYY、テレタイプライターをご利用の方は711）までお電話ください。

Achtung: Falls Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos Sprachassistenzdienste zur Verfügung. Rufen sie 1-877-605-3229 (TTY: 711)

توجه: در صورتی که به فارسی صحبت می کنيد، خدمات ترجمه به صورت رايگان برای شما موجود است. با 1-877-605-3229 (TTY: 711) تماس بگيريد.

УВАГА! Якщо ви говорите українською, для вас доступні безкоштовні консультації рідною мовою. Зателефонуйте 1-877-605-3229 (TTY: 711)

ATENȚIE: Dacă vorbiți limba română, vă punem la dispoziție serviciul de asistență lingvistică în mod gratuit. Sunați la 1-877-605-3229 (TTY 711)

THOV CEEB TOOM: Yog hais tias koj hais lus Hmoob, muaj cov kev pab cuam txhais lus, pub dawb rau koj. Hu rau 1-877-605-3229 (TTY: 711)

โปรดทราบ: หากคณพดภาษาไทย คณสามารถใชบรการชวยเหลอดานภาษาไดฟร โทร 1-877-605-3229 (TTY: 711)

តរវចងចា៖ ប�ើអនកនយាយភាសាខមែរ ប�ើយតរវការបេវាកមមែជនយខនកភាសាបោយឥគថលៃ គមានដលជនបោកអនក។ េមទរេពទបៅកានបល 1-877-605-3229 (TTY: 711)

HUBACHIISA: Yoo afaan Kshtik kan dubbattan ta’e tajaajiloonni gargaarsaa isiniif jira 1-877-605-3229(TTY:711) tiin bilbilaa.

Y0115_MLI17A Accepted

Formulario CMS 10260-ANOC/EOC OMB Approval 0938-1051 (Approved 03/2014)

Moda Health HMO (HMO-POS) ofrecido por Moda Health Plan, Inc.

Avisoanualdemodificacionespara2017

Usted está inscrito actualmente como miembro de Moda Health HMO. El próximo año, habrá modificaciones respecto de los costos y los beneficios del plan. En este folleto, se informa acerca de las modificaciones.

A partir del 15 de octubre y hasta el 7 de diciembre, usted puede realizar modificaciones a su cobertura de Medicare para el año que viene.

Recursos adicionales

Esta información está disponible sin cargo en otros idiomas.

Para obtener información adicional, comuníquese con el departamento de Servicios a los Miembros al 1-877-299-9062 (Los usuarios de TTY deben llamar al 711.) El horario es de 7 a.m. a 8 p.m., hora del Pacífico, siete días a la semana del 1 de octubre al 14 de febrero. (después de febrero, su llamada será administrada por nuestros sistemas telefónicos automatizados los sábados, domingos y días feriados).

Los departamentos de Servicios a los Miembros cuentan con servicios gratuitos de interpretación para hablantes de idiomas que no sean inglés.

Esta informacion esta disponible en otros idiomas, sin costo. Por favor comunıquese al departamento de servicios a los miembros al 1-877-299-9062. Usuarios de TTY (telefono de texto), llamen al 711. El departamento de servicios a los miembros esta disponible de 7 a.m. a 8p.m., hora oficial del Pacıfico, los siete dıas de la semana. Los Servicios a los Miembros tambien tienen servicios de interpretes de idiomas gratis disponibles para las personas que no hablan inglés.

Es posible que esta información se pueda obtener en un formato diferente, por ejemplo en letra grande. Llame al departamento de Servicios a los Miembros si necesita información sobre el plan en otro formato o en otro idioma..

Cobertura esencial mínima (MEC): La cobertura bajo este Plan califica como cobertura esencial mínima (MEC) y cumple con la responsabilidad individual compartida de la Ley de Protección del Paciente y Atención Asequible (ACA). Favor de visitar el sitio web del Servicio de Impuestos Internos (IRS) en https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families para obtener más información sobre el requisito individual para la MEC.

Moda Health HMO (HMO-POS)

Moda Health HMO, es un plan de Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO-POS) que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Moda Health HMO (HMO-POS) depende de la renovación del contrato.

Cuando se utiliza “nosotros”, “nos”, o “nuestro” en este folleto, se hace referencia a Moda Health Plan, Inc. Cuando se utiliza “plan” o “nuestro plan”, se hace referencia a Moda Health HMO (HMO-POS).

Y0115_EOC_H850600117A Accepted

Moda Health HMO (HMO-POS) Aviso anual de modificaciones para 2017 1

Piense acerca de su cobertura de Medicare para el próximo año

Cada otoño, Medicare le permite modificar su cobertura de salud y medicamentos de Medicare durante el Período de Inscripción Anual. Es importante revisar su cobertura ahora a fin de asegurar que cumpla con sus necesidades el próximo año.

Cuestiones importantes para tener en cuenta:

Revise las modificaciones a nuestros costos y beneficios para comprobar si lo afectan. ¿Las modificaciones afectan los servicios que utiliza? Es importante revisar las modificaciones a los costos y beneficios a fin de asegurar que sean adecuados para el próximo año. En las Secciones 1 y 2, puede encontrar información acerca de las modificaciones de costos y beneficios en nuestro plan.

Revise las modificaciones a nuestra cobertura de medicamentos recetados para comprobar si lo afectan. ¿Estarán cubiertos sus medicamentos? ¿Se encuentran en un nivel diferente? ¿Se puede seguir recurriendo a las mismas farmacias? Es importante revisar las modificaciones a fin de asegurar que nuestra cobertura de medicamentos sea adecuada el próximo año. En la Sección 1.6, puede encontrar información acerca de las modificaciones a nuestra cobertura de medicamentos.

Compruebe si los médicos y otros proveedores seguirán en nuestra red el próximo año. ¿Sus médicos se encuentran en nuestra red? ¿Qué sucede con los hospitales u otros proveedores a los que suele recurrir? En la Sección 1.3, puede encontrar información acerca de nuestro Directorio de proveedores.

Piense acerca de sus costos totales de atención médica. ¿Cuánto gastará como gastos extra por los servicios y los medicamentos recetados que usa generalmente? ¿Cuánto gastará en la prima? ¿Qué comparación se puede hacer entre los costos totales y otras opciones de cobertura de Medicare?

Piense si se encuentra conforme con nuestro plan.

Si decide continuar con Moda Health HMO (HMO-POS):

Si desea continuar con nosotros el próximo año, es simple: no es necesario que haga nada.

Si decide cambiar de plan:

Si decide que hay otra cobertura que cumple mejor con sus necesidades, puede cambiar de plan entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre. Si se inscribe en un nuevo plan, la nueva cobertura comenzará el 1 de enero de 2017. Consulte la Sección 3.2 para saber más acerca de sus opciones.


Resumen de costos importantes para 2017

La tabla a continuación compara los costos de 2016 y 2017 para Moda Health HMO (HMO-POS) en varias áreas importantes. Tenga en cuenta que se trata solo de un resumen de modificaciones. Es importante leer el resto de este Aviso anual de modificaciones y revisar la Evidencia de cobertura que se adjunta para comprobar si lo afectan otras modificaciones a los costos o los beneficios.

Costo 2016 (este año) 2017 (el próximo año)

Prima mensual del plan*

* Su prima puede ser mayor o menor que esta cantidad. Consulte la Sección 1.1 para obtener más detalles.

$33.80 $63

Deducible $125 $110

Cantidad máxima de desembolso combinada

Esto es lo máximo que pagará como gasto extra por sus servicios cubiertos de la Parte A y Parte B. (consulte la Sección 1.2 para obtener más detalles).

$3,400 dentro de la red $3,400 dentro de la red y fuera de la red (a través del subsidio POS) combinados

Citas en el consultorio médico Consultas de atención primaria: $25 por visita dentro de la red.

Visitas al especialista: $50 por visita dentro de la red.

Consultas de atención primaria: $25 por visita dentro de la red.

Consultas de atención primaria: $40 por visita fuera de la red a través de su subsidio POS.

Visitas al especialista: $35 por visita dentro de la red.

Visitas al especialista: $50 por visita fuera de la red a través de su subsidio POS.



Estancias hospitalarias

Incluye rehabilitación para pacientes hospitalizados, graves, hospitales de atención de largo plazo y otros tipos de servicios hospitalarios para pacientes internados. La atención hospitalaria para pacientes internados comienza el día en el que usted sea formalmente admitido en el hospital con una orden del médico. El día antes de que sea dado de alta es su último día como paciente internado.

Días 1 – 5 $300 de copago cada día dentro de la red

Días 6 o más $0 de copago cada día dentro de la red

Días 1 – 5 $300 de copago cada día dentro de la red

Días 6 o más $0 de copago cada día dentro de la red

Días 1 – 5 $400 de copago cada día fuera de la red a través de su subsidio POS.

Días 6 o más $0 de copago cada día fuera de la red a través de su subsidio POS.

Cobertura de medicamentos recetados de la Parte D

(consulte la Sección 1.6 para obtener más detalles).

Deducible: $120

Copago/Coseguro durante la Etapa de cobertura inicial:

Nivel 1 de medicamentos: $5 de copago




Nivel 5 de medicamentos: 30% de coseguro

Deducible: $120

Copago/Coseguro durante la Etapa de cobertura inicial:





Nivel 5 de medicamentos: 30% de coseguro


Aviso anual de modificaciones para 2017 Índice

Piense acerca de su cobertura de Medicare para el próximo año ............................ 1

Resumen de costos importantes para 2017 ............................................................... 2

SECCIÓN 1 Modificaciones a los beneficios y los costos para el próximo año ...... 5

Sección 1.1: Modificaciones a la prima mensual ...................................................................... 5

Sección 1.2: Modificaciones a la cantidad máxima de desembolso ......................................... 5

Sección 1.3: Modificaciones a la red de proveedores ............................................................... 6

Sección 1.4: Modificaciones a la red de farmacias ................................................................... 7

Sección 1.5: Modificaciones a los costos y los beneficios para el próximo año ...................... 7

Sección 1.6: Modificaciones a la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D ......... 21

SECCIÓN 2 Otro Cambios .................................................................................... 24

SECCIÓN 3Cómo decidir qué plan elegir .................................................................. 25

Sección 3.1 – Si quiere continuar con Moda Health HMO (HMO-POS) ............................... 25

Sección 3.2: Si desea cambiar de plan .................................................................................... 25

SECCIÓN 4 Fecha límite para cambiar de plan .................................................. 26

SECCIÓN 5 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito acerca de Medicare ............................................................................................ 26

SECCIÓN 6 Programas que ayudan a pagar medicamentos recetados .......... 26

SECCIÓN 7 ¿Tiene alguna pregunta? ................................................................. 27

Sección 7.1 – Cómo obtener ayuda de Moda Health HMO (HMO-POS) .............................. 27

Sección 7.2: Cómo obtener ayuda de Medicare ...................................................................... 28


SECCIÓN 1 Modificaciones a los beneficios y los costos para el próximo año

Sección 1.1: Modificaciones a la prima mensual


Prima mensual

(Usted debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare)

$33.80 $63

Prima mensual por Atención extra

(La Atención extra es un subsidio opcional complementario. Este subsidio no es obligatorio.)

(Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare y su prima del plan Moda Health HMO (HMO-POS).)

$10 $12

Su prima mensual del plan será mayor si usted está obligado a pagar una multa de por vida por inscripción tardía en la Parte D por no tener cobertura para medicamentos que sea al menos tan amplia como la cobertura para medicamentos de Medicare (también referida como “cobertura acreditable”) por 63 días o más.

Si su ingreso es mayor, es posible que deba pagar una cantidad adicional cada mes directamente al gobierno por la cobertura de medicamentos recetados de Medicare.

La prima mensual será menor si recibe “Ayuda Extraordinaria” para el costo de sus medicamentos recetados.

Sección 1.2: Modificaciones a la cantidad máxima de desembolso

Para brindarle protección, Medicare requiere que todos los planes de salud limiten la cantidad que deba pagar como “desembolso” durante el año. Este límite se denomina el “monto máximo como desembolso.” Cuando haya alcanzado este monto, generalmente usted no paga nada por servicios cubiertos durante el resto del año.



Cantidad máxima de desembolso combinada

Sus costos por servicios médicos cubiertos (como copagos y deducibles) cuentan para su cantidad máxima de desembolso. La prima de su plan y los costos de sus medicamentos recetados no cuentan para su cantidad máxima de desembolso.

$3,400

$3,400

Una vez que haya pagado $3,400 de desembolso para servicios cubiertos dentro de la red y fuera de la red (a través de su subsidio por POS) combinados, usted no pagará nada por sus servicios cubiertos durante el resto del año calendario.

Sección 1.3: Modificaciones a la red de proveedores

Hay modificaciones a nuestra red de farmacias para el próximo año. Un Directorio de proveedores se encuentra en nuestro sitio web en www.modahealth.com/medicare. También puede llamar al departamento de Servicios a los miembros para obtener información actualizada sobre los proveedores o para solicitarnos que le enviemos por correo el Directorio de proveedores. Favor de revisar el Directorio de proveedores para ver si sus proveedores (proveedor de atención primaria, especialistas, hospitales, etc.) están en nuestra red.

Es importante que usted sepa que nosotros podríamos hacer cambios en relación a los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que forman parte de su plan durante el año. Hay un número de razones por las que su proveedor podría abandonar su plan, pero si su médico o especialista abandona su plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen de la siguiente forma:

Aunque nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare requiere que nosotros le proveamos de acceso ininterrumpido a médicos y especialistas cualificados.

Cuando sea posible le proporcionaremos un aviso con al menos 30 días de antelación si su proveedor abandona nuestro plan, para que usted tenga tiempo para seleccionar un nuevo proveedor.

Le asistiremos en la selección de un nuevo proveedor cualificado para continuar con la gestión de sus necesidades de atención médica.

Si usted se está sometiendo a un tratamiento médico, usted tendrá derecho a solicitar que el tratamiento médico necesario que esté recibiendo no se interrumpa, y nosotros trabajaremos para que así sea.

Si usted cree que nosotros no le hemos provisto de un proveedor cualificado que reemplace a su anterior proveedor o que su atención no está siendo apropiadamente gestionada, usted tiene derecho a presentar una apelación sobre nuestra decisión.

Si usted se entera que su médico o especialista va a abandonar su plan, favor de comunicarse con nosotros para que podamos ayudarle a encontrar un nuevo proveedor y gestionar su atención.


Sección 1.4: Modificaciones a la red de farmacias

Las cantidades que pague por sus medicamentos recetados dependerán de la farmacia a la que recurra. Los planes de medicamentos de Medicare cuentan con una red de farmacias. En la mayoría de los casos, sus medicamentos están cubiertos solo si la receta se surte en alguna de nuestras farmacias de la red.

Hay modificaciones a nuestra red de farmacias para el próximo año. Un Directorio de farmacias se encuentra en nuestro sitio web en www.modahealth.com/medicare. También puede llamar al departamento de Departamento de Servicios a los Clientes para obtener información actualizada sobre los proveedores o para solicitarnos que le enviemos por correo el Directorio de farmacias. Revise el Directorio de farmacias 2017 para saber qué farmacias se encuentran en nuestra red.

Sección 1.5: Modificaciones a los costos y los beneficios para el próximo año

Estamos realizando modificaciones en nuestra cobertura para ciertos servicios médicos el próximo año. La siguiente información describe estas modificaciones. Para obtener información sobre la cobertura y los costos de estos servicios, consulte el Capítulo 4, Cuadro de beneficios médicos (lo que se cubre y lo que usted paga), en su Evidencia de cobertura para 2017.


Servicios de ambulancia Los servicios de ambulancia sujetos a deducibles

Los servicios de ambulancia no sujetos a deducibles

Servicios de rehabilitación cardíaca

Servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare están sujetos a deducibles

Usted paga un copago de $35 por cada visita cubierta por Medicare solo dentro de la red.

Servicios de rehabilitación cardíaca no cubiertos por Medicare están sujetos a deducibles

Usted paga un copago de $35 por cada visita cubierta por Medicare dentro de la red.

Usted paga un copago de $50 por cada visita cubierta por Medicare fuera de la red a través de su subsidio POS.



Servicios quiroprácticos Servicios quiroprácticos cubiertos por Medicare sujetos a deducibles

Usted paga un copago de $20 para cada visita al quiropráctico cubierta por Medicare solo dentro de la red.

Servicios quiroprácticos no cubiertos por Medicare sujetos a deducibles

Usted paga un copago de $20 para cada visita al quiropráctico cubierta por Medicare dentro de la red.

Usted paga un copago de $40 para cada visita al quiropráctico cubierta por Medicare fuera de la red a través de su subsidio POS.

Servicios dentales Servicios dentales cubiertos por Medicare sujetos a deducibles

Usted paga un copago de $50 por cada visita al dentista cubierta por Medicare solo dentro de la red.

Servicios dentales nocubiertos por Medicare sujetos a deducibles

Usted paga un copago de $35 por cada visita al dentista cubierta por Medicare dentro de la red.

Usted paga un copago de $50 por cada visita al dentista cubierta por Medicare fuera de la red a través de su subsidio POS.



Capacitación para el autocontrol de la diabetes, y servicios y suministros para la diabetes

Suministros cubiertos por Medicare para monitorear su glucosa en sangre sujetos a deducibles

Usted paga un copago de $0 por suministros para monitorear su glucosa en sangre solo dentro de la red.

Usted paga un coseguro del 20% por zapatos moldeados personalizados terapéuticos cubiertos por Medicare y plantillas para zapatos moldeados personalizados solo dentro de la red.

Suministros cubiertos por Medicare para monitorear su glucosa en sangre no sujetos a deducibles

Uste paga un copago de $0 por suministros para monitorear su glucosa en sangre dentro de la red y fuera de la red (a través de su subsidio POS).

Usted paga un coseguro del 20% por zapatos moldeados personalizados terapéuticos cubiertos por Medicare y plantillas para zapatos moldeados personalizados dentro de la red.

Usted paga un coseguro del 30% por zapatos moldeados personalizados terapéuticos cubiertos por Medicare y plantillas para zapatos moldeados personalizados fuera de la red a través de sus subsidio POS.

Equipo médico duradero y suministros relacionados

Usted paga un 20% del costo de equipamiento médico duradero cubierto por Medicare y suministros relacionados solo dentro de la red.

Usted paga un 20% del costo de equipamiento médico duradero cubierto por Medicare y suministros relacionados dentro de la red.

Usted paga un 30% del costo de equipamiento médico duradero cubierto por Medicare y suministros relacionados fuera de la red a través de su subsidio POST.

Atención de emergencia Copago por atención de emergencia que cuenta para el deducible del plan

Copago por atención de emergencia que no cuenta para el deducible del plan



Servicios para la audición Examen diagnóstico de audición cubierto por Medicare y servicio de evaluación de equilibrio sujetos a deducibles

Usted paga un copago de $50 por cada examen diagnóstico de audición cubierto por Medicare y evaluación de equilibrio solo dentro de la red.

Examen diagnóstico de audición cubierto por Medicare y servicio de evaluación de equilibrio no sujetos a deducibles

Usted paga un copago de $35 por cada examen diagnóstico de audición cubierto por Medicare y evaluación de equilibrio dentro de la red.

Usted paga un copago de $50 por cada examen diagnóstico de audición cubierto por Medicare y evaluación de equilibrio fuera de la red a través de su subsidio POS.

Atención de una agencia de salud a domicilio

Usted paga un copago de $0 por cada visita de salud en su hogar cubierta por Medicare solo dentro de la red.

Usted paga un copago de $0 por cada visita de salud en su hogar cubierta por Medicare dentro de la red.

Usted paga un 30% del costo por cada visita de salud en su hogar cubierta por Medicare fuera de la red a través de su subsidio POS.

Atención hospitalaria para pacientes internados

Atención hospitalaria para pacientes internados (continúa)

Usted paga un copago de $300 cada día entre los días 1 – 5 solo dentro de la red.

Usted paga un copago de $0 cada día entre los días 6 en adelante solo dentro de la red.



Usted paga un copago de $400 cada día entre los días 1 – 5 solo fuera de la red a través de su subsidio POS.

Usted paga un copago de $0 cada día entre los días 6 en



Si Moda Health HMO proporciona servicios de trasplantes en una localidad lejana (a una distancia mayor que los patrones normales de atención de la comunidad) y usted decide recibir trasplantes en dicha localidad lejana, coordinaremos o pagaremos los costos de alojamiento y de transporte adecuados para usted y un acompañante. Se le reembolsará hasta un máximo de $120 por noche de alojamiento en hotel. Si conduce hasta el centro de atención, se le reembolsará la cantidad de $0.23 por milla desde su hogar hasta el centro de atención y desde el centro de atención hasta su hogar.

adelante fuera de la red de su subsidio POS.

Si Moda Health HMO (HMO-POS) proporciona servicios de trasplantes en una localidad lejana (a una distancia mayor que los patrones normales de atención de la comunidad) y usted decide recibir trasplantes en dicha localidad lejana, coordinaremos o pagaremos los costos de alojamiento y de transporte adecuados para usted y un acompañante. Si el centro de trasplantes requiere que usted se encuentre dentro una cierta proximidad para atención previa y posterior a la operación y su residencia no está dentro de esa proximidad, se le reembolsará hasta un máximo de $120 por noche de hotel hasta un máximo de $6,000 solo para gastos de alojamiento. No se cubre el alojamiento mientras está en una lista de espera para trasplante. Si conduce hasta el centro de atención, se le reembolsará la cantidad de $0.19 por milla desde su hogar hasta el centro de atención y desde el centro de atención hasta su hogar.



Atención psiquiátrica hospitalaria con internamiento



Usted paga un copago de $300 cada día entre los días 1 – 5 dentro de la red.

Usted paga un copago de $0 cada día entre los días 6 en adelante dentro de la red.

Usted paga un copago de $400 cada día entre los días 1 – 5 solo fuera de la red a través de su subsidio POS.

Usted paga un copago de $0 cada día entre los días 6 en adelante fuera de la red de su subsidio POS.

Medicamentos con receta de la Parte B de Medicare

Usted paga 20% del costo para medicamentos cubiertos de la Parte B de Medicare y medicamentos de quimioterapia solo dentro de la red.

Usted paga 20% del costo para medicamentos cubiertos de la Parte B de Medicare y medicamentos de quimioterapia dentro de la red.

Usted paga 30% del costo para medicamentos cubiertos de la Parte B de Medicare y medicamentos de quimioterapia fuera de la red a través de su subsidio POS.



Pruebas de diagnóstico, y servicios y suministros terapéuticos para pacientes ambulatorios

Pruebas de diagnóstico, y servicios y procedimientos diagnósticos para pacientes ambulatorios cubiertos por Medicare sujetos a deducibles

Usted paga un copago de $0 por servicios de laboratorio y procedimientos y pruebas de diagnóstico cubiertos por Medicare solo dentro de la red.

Usted paga el 20% del costo total por radiografías dentro de la red.

Usted paga 20% del costo total por radiología de diagnóstico, IRM/TC/TAC/TCEFS/TEP, cardiología nuclear y terapia de radiación dentro de la red.

Pruebas de diagnóstico, y servicios y procedimientos diagnósticos para pacientes ambulatorios cubiertos por Medicare nosujetos a deducibles

Usted paga un copago de $0 por servicios de laboratorio y procedimientos y pruebas de diagnóstico cubiertos por Medicare dentro y fuera de la red (a través de su subsidio POS).

Usted paga el 20% del costo total por radiografías dentro de la red.

Usted paga el 30% del costo total por radiografías fuera de la red a través de su subsidio POS.

Usted paga 20% del costo total por radiología de diagnóstico, IRM/TC/TAC/TCEFS/TEP, cardiología nuclear y terapia de radiación dentro de la red.

Usted paga 30% del costo total por radiología de diagnóstico, IRM/TC/TAC/TCEFS/TEP, cardiología nuclear y terapia de radiación fuera de la red.



Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios

Usted paga 10% del costo para los servicios de paciente ambulatorio cubiertos por Medicare en un Centro quirúrgico ambulatorio (ASC) solo dentro de la red.

Usted paga 20% del costo de los servicios de paciente ambulatorio en un hospital cubierto por Medicare.


Usted paga 20% del costo para los servicios de paciente ambulatorio cubiertos por Medicare en un Centro quirúrgico ambulatorio (ASC) fuera de la red a través de su subsidio POS.

Usted paga 20% del costo de los servicios de paciente ambulatorio en un hospital cubierto por Medicare dentro de la red.

Usted paga 30% del costo de los servicios de paciente ambulatorio en un hospital cubierto por Medicare fuera de la red a través de su subsidio POS.



Atención de los trastornos mentales para pacientes ambulatorios

Visitas individuales y colectivas para pacientes de salud mental cubiertas por Medicare sujetas a deducibles

Usted paga un copago de $20 por cada visita de terapia de grupo cubierta por Medicare solo dentro de la red.

Usted paga un copago de $30 por cada visita individual cubierta por Medicare solo dentro de la red.

Visitas individuales y colectivas para pacientes de salud mental cubiertas por Medicare no sujetas a deducibles

Usted paga un copago de $25 por cada visita de terapia de grupo cubierta por Medicare dentro de la red.

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia grupo cubierta por Medicare fuera de la red a través de su subsidio POS.

Usted paga un copago de $25 por cada visita individual cubierta por Medicare dentro de la red.

Usted paga un copago de $40 por cada visita individual cubierta por Medicare fuera de la red a través de su subsidio POS.

Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios

Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios cubiertos por Medicare sujetos a deducibles


Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios no cubiertos por Medicare sujetos a deducibles





Servicios por abuso de sustancias adictivas para pacientes ambulatorios

Visitas individuales y de grupo por abuso de sustancias adictivas para pacientes ambulatorios cubiertas por Medicare sujetas a deducibles

Usted paga un copago de $20 por cada visita de terapia de grupo cubierta por Medicare solo dentro de la red.

Usted paga un copago de $50 por cada visita individual cubierta por Medicare solo dentro de la red.

Visitas individuales y de grupo por abuso de sustancias adictivas para pacientes ambulatorios nocubiertas por Medicare sujetas a deducibles

Usted paga un copago de $25 por cada visita de terapia de grupo cubierta por Medicare dentro de la red.

Usted paga un copago de $40 por cada visita de terapia de grupo cubierta por Medicare fuera de la red a través de su subsidio POS.

Usted paga un copago de $25 por cada visita individual cubierta por Medicare dentro de la red.

Usted paga un copago de $40 por cada visita individual cubierta por Medicare fuera de la red a través de su subsidio POS.



Intervención quirúrgica para pacientes ambulatorios, incluso servicios proporcionados en centros hospitalarios para pacientes ambulatorios y centros quirúrgicos ambulatorios


Usted paga 20% del costo de los servicios de paciente ambulatorio en un hospital cubierto por Medicare solo dentro de la red.

Usted paga 10% del costo para los servicios de paciente ambulatorio cubiertos por Medicare en un Centro quirúrgico ambulatorio (ASC) dentro de la red.

Usted paga 20% del costo para los servicios de paciente ambulatorio cubiertos por Medicare en un Centro quirúrgico ambulatorio (ASC) fuera de la red a través de su subsidio POS.

Usted paga 20% del costo de los servicios de paciente ambulatorio en un hospital cubierto por Medicare dentro de la red.

Usted paga 30% del costo para los servicios de paciente ambulatorio en un hospital cubierto por Medicare fuera de la red a través de su subsidio POS.

Servicios de hospitalización parcial Hospitalización parcial cubierta por Medicare sujeta a deducibles

Usted paga un copago de $35 por día de hospitalización parcial cubierta por Medicare solo dentro de la red.

Hospitalización parcial cubierta por Medicare no sujeta a deducibles

Usted paga un copago de $35 por día de hospitalización parcial cubierta por Medicare dentro de la red.

Usted paga un copago de $50 por día de hospitalización parcial cubierta por Medicare fuera de la red a través de su subsidio POS.



Servicios de un médico, incluso las visitas al consultorio médico

Visitas al proveedor de atención primaria cubiertas por Medicare sujetas a deducibles

Usted paga un copago de $25 por cada visita a la consulta de un proveedor de atención primaria solo dentro de la red.

Visitas al proveedor especialista cubiertas por Medicare sujetas a deducibles

Usted paga un copago de $50 por cada visita a la consulta de un especialista solo dentro de la red.

Visitas al proveedor de atención primaria cubiertas por Medicare no sujetas a deducibles

Usted paga un copago de $25 por cada visita a la consulta de un proveedor de atención primaria dentro de la red.

Usted paga un copago de $40 por cada visita a la consulta de un proveedor de atención primaria fuera de la red a través de su subsidio POS.

Visitas al proveedor especialista cubiertas por Medicare no sujetas a deducibles

Usted paga un copago de $35 por cada visita a la consulta de un especialista dentro de la red.

Usted paga un copago de $50 por cada visita a la consulta de un especialista fuera de la red a través de su subsidio POS.

Servicios de podología Servicios de podología cubiertos por Medicare sujetos a deducibles

Usted paga un copago $50 por cada visita de podología cubierta por Medicare solo dentro de la red.

Servicios de podología cubiertos por Medicare no sujetos a deducibles

Usted paga un copago de $35 por cada visita de podología cubierta por Medicare dentro de la red.

Usted paga un copago de $50 por cada visita de podología cubierta por Medicare fuera de la red a través de su subsidio POS.



Dispositivos protésicos y suministros relacionados

Usted paga 20% del costo de los dispositivos protéticos y suministros relacionados cubiertos por Medicare solo dentro de la red.

Usted paga 20% del costo de los dispositivos protéticos y suministros relacionados cubiertos por Medicare dentro de la red.

Usted paga 30% del costo de los dispositivos protéticos y suministros relacionados cubiertos por Medicare fuera de la red a través de su subsidio POS.

Servicios de rehabilitación pulmonar

Servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare sujetos a deducibles


Servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare no sujetos a deducibles





Servicios para tratar enfermedades y afecciones renales

Servicios para tratar enfermedades y afecciones renales cubiertos por Medicare sujetos a deducible


Usted paga 20% del costo de una diálisis renal solo dentro de la red.

Usted paga 20% del costo para equipamiento y suministros de diálisis en el hogar solo dentro de la red.

Servicios para tratar enfermedades y afecciones renales cubiertos por Medicare no sujetos a deducible

Usted paga un copago de $0 por servicios para tratar enfermedades y afecciones renales dentro de la red y fuera de la red (a través de su subsidio POS).

Usted paga 20% del costo para diálisis renal dentro de la red y fuera de la red.

Usted paga 20% del costo para equipamiento y suministros para diálisis en el hogar dentro de la red y fuera de la red (a través de su subsidio POS).

Atención en un centro de enfermería especializada (SNF)

Usted paga un copago de $0 cada día durante los días 1 – 20 solo dentro de la red.

Usted paga un copago de $100 cada día durante los días 21 – 100 solo dentro de la red.

Usted paga un copago de $0 cada día durante los días 1 – 20 dentro de la red y fuera de la red (a través de su subsidio POS).

Usted paga un copago de $100 cada día durante los días 21 – 100 dentro de la red y fuera de la red (a través de su subsidio POS).

Servicios urgentemente necesarios Copago de servicios necesitados urgentemente que cuentan para el deducible del plan

Copago de servicios necesitados urgentemente que no cuentan para el deducible del plan



Atención de la vista $0 de copago por exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares

$0 de copago por un par de anteojos o lentes de contacto después de una intervención quirúrgica de cataratas

$35 de copago para un examen rutinario de la vista cada dos años solo dentro de la red.

$0 de copago para exámenes de diagnóstico y tratamiento de enfermedades y problemas de salud del ojo dentro de la red y fuera de la red (a través de su subsidio POS).

$0 de copago para un par de anteojos o lentes de contacto luego de una operación por cataratas dentro de la red y fuera de la red (a través de su subsidio POS).

$35 de copago por un examen rutinario de vista cada dos años dentro de la red y fuera de la red (a través de su subsidio POS).

Sección 1.6: Modificaciones a la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D

Modificaciones a nuestra lista de medicamentos

Nuestra lista de medicamentos cubiertos se denomina Recetario o “Lista de medicamentos”. En este sobre, se puede encontrar una copia de nuestra Lista de medicamentos.

Hicimos modificaciones a nuestra Lista de medicamentos, entre las que se incluyen modificaciones a los medicamentos que cubrimos y a las restricciones que corresponden a nuestra cobertura para determinados medicamentos. Revise la Lista de medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos estarán cubiertos el próximo año y para saber si habrá restricciones.

Si se ve afectado por una modificación en la cobertura de medicamentos, puede hacer lo siguiente:

Consultar con su médico (o profesional correspondiente) y solicitar que el plan haga una excepción para cubrir el medicamento. Animamos a los miembros actuales a que soliciten una excepción antes del próximo año.

o Para saber lo que debe hacer a fin de solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 de la Evidencia de Cobertura (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]) o llame al departamento de Servicios a los clientes.

Hable con su médico (u otra persona que le recete medicamentos) para buscar un medicamento diferente que esté cubierto. Puede llamar al departamento de Servicios a los


clientes para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma afección médica.

En algunos casos, tenemos la obligación de cubrir un suministro único y temporal de un medicamento no incluido en la determinación de organización durante los primeros 90 días de cobertura del año del plan o cobertura. (Para saber más acerca de cuándo se puede obtener un suministro temporal y cómo solicitarlo, consulte el Capítulo 5, Sección 5.2 de la Evidencia de cobertura.) Mientras esté recibiendo un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando se acabe su suministro temporal. Puede optar por elegir un medicamento diferente que esté cubierto por el plan o solicitarle al plan que haga una excepción y cubra su medicamento actual.

Si usted está recibiendo un medicamento que no está incluido en la Lista de medicamentos del próximo año, usted será elegible para un suministro temporal de una sola vez. Ciertos medicamentos pueden ser excluidos de estos suministros temporales. Estos medicamentos pueden ser medicamentos que estén excluidos de la cobertura, o que estén restringidos según la Parte D.

Si actualmente está tomando un medicamento fuera del recetario y ha recibido una aprobación de excepción del recetario, esta excepción seguirá siendo válida durante el año del plan actual hasta el siguiente año del plan. Las fechas previstas en su carta de aprobación de la excepción indican hasta cuándo dicha aprobación es válida.

Modificaciones a los costos de medicamentos recetados

Aviso:Si usted recibe ayuda de algún programa para pagar sus medicamentos (“Ayuda Extraordinaria”), es posible que la información acerca de los costos de los medicamentos recetados de la Parte D no resulte aplicable en su caso. Hemos incluido una sección adicional, denominada “Cláusula añadida a la evidencia de cobertura para personas que reciben Ayuda Extraordinaria para pagar los medicamentos con receta” (también se conoce como “Cláusula añadida de subsidio por bajos ingresos” o “Cláusula añadida de LIS”), la cual le informa acerca de su de medicamentos. Si usted recibe “Ayuda Extraordinaria” y no recibió esta sección adicional con este paquete, llame al departamento de Servicios a los Clientes y solicite la “Cláusula añadida de LIS”. Los números de teléfono del departamento de Servicios a los clientes se encuentran en la Sección 7.1 de este folleto.

Existen cuatro “etapas de pago de medicamentos”. Cuánto pague por un medicamento de la Parte D depende de la etapa de pago de medicamentos en la que se encuentre. (Puede consultar el Capítulo 6, Sección 2 de la Evidencia de cobertura para obtener más información acerca de las etapas.)

La siguiente información muestra las modificaciones para el próximo año a las primeras dos etapas: la Etapa de deducible anual y la etapa de Etapa de cobertura inicial. La mayoría de los miembros no alcanzan las otras dos etapas: la Etapa de brecha de cobertura o la Etapa de cobertura contra catástrofes. (Para obtener información acerca de los costos durante estas etapas, consulte el Capítulo 6, Secciones 6 y 7, de la Evidencia de cobertura adjunta.)


Modificaciones a la Etapa de deducible

Etapa 2016 (este año) 2017 (el próximo año)

Etapa 1: Etapa de deducible anual

Durante esta etapa, usted paga el costo completo de sus medicamentos de la Parte D hasta que alcance el deducible anual.

El deducible es $120.

El deducible es $120.

Modificaciones a sus costos compartidos en la Etapa de cobertura inicial

Para conocer cómo funcionan los copagos y los coseguros, consulte el Capítulo 6, Sección 1.2, Tipos de costos de desembolso que usted podría pagar por medicamentos cubiertos en su Evidencia de cobertura.

Etapa 2016 (este año) 2017 (el próximo año)

Etapa 2: Etapa de cobertura inicial

Cuando usted paga el deducible anual, usted pasa a la Etapa de cobertura inicial. Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo.

Los costos de esta fila son para un suministro de un mes (hasta 31 días) cuando usted presenta su receta en una farmacia de la red que proporciona costos-compartidos estándar. Para obtener información acerca de los costos, consulte el Capítulo 6, Sección 5 de la Evidencia de cobertura.

Hemos modificado el nivel de algunos medicamentos en nuestra Lista de medicamentos. Para saber si sus medicamentos estarán en un nivel diferente, búsquelos en la Lista de medicamentos.

Su costo para un suministro de un mes obtenido en una farmacia de la red con costos compartidos estándar.

Nivel 1 medicamentos genéricos preferidos:

Usted paga $5 por receta

Nivel 2 medicamentos genéricos:

Usted paga $10 por receta.

Nivel 3 medicamentos de marca preferida:

Usted paga $45 por receta. Nivel 4 medicamentos de marca no preferidos:

Usted paga $95 por receta. Nivel 5 medicamentos de especialidad:

Usted paga el 30% del costo total. ______________

Una vez que su costo total de medicamento alcance $3,310, avanzará a la etapa siguiente (la Etapa de brecha de cobertura).

Su costo para un suministro de un mes obtenido en una farmacia de la red con costos compartidos estándar.

Nivel 1 medicamentos genéricos preferidos:


Nivel 2 medicamentos genéricos:


Nivel 3 medicamentos de marca preferida:

Usted paga $45 por receta. Nivel 4 medicamentos de marca no preferidos:

Usted paga $95 por receta. Nivel 5 medicamentos de especialidad:

Usted paga el 30% del costo total. ______________

Una vez que su costo total de medicamento alcance $3,700, avanzará a la etapa siguiente (la Etapa de brecha de cobertura).


Modificaciones a las Etapas de brecha de cobertura y de cobertura contra catástrofes

Las otras dos etapas de cobertura de medicamentos –la Etapa de brecha de cobertura y la Etapa de cobertura contra catástrofes– son para personas con costos de medicamentos más altos. La mayoría de los miembros no alcanzan la Etapa de brecha de cobertura ni la Etapa de cobertura contra catástrofes. Para obtener información acerca de los costos en estas etapas, consulte el Capítulo 6, Secciones 6 y 7, de la Evidencia de cobertura.

SECCIÓN 2 Otro Cambios


Atención quiropráctica Se necesita autorización previa para todos los servicios dentro de la red

No es necesaria autorización previa para servicios de dentro y fuera de la red

Zapatos o plantillas terapéuticas para diabéticos cubiertos por Medicare

No es necesaria autorización previa para servicios de dentro de la red

Se requiere autorización previa. para Dentro y fuera de la red cubiertos

Subsidio de visitante/viajero Sin embargo, ofrecemos como beneficio suplementario un programa para visitantes/viajeros, el cual le permite permanecer inscrito en nuestro plan cuando se encuentra fuera de nuestra área de servicio por hasta 12 meses.

No ofrecemos como subsidio complementario un programa de visitante/viajero. Cuando usted se encuentra ausente de forma continua del área de servicio de nuestro plan, lo usual es que lo demos de baja de nuestro plan.

Que le cubramos un medicamento de la Parte D que no está incluido en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Recetario)

Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está incluido en la Lista de Medicamentos, usted deberá pagar la cantidad de costo compartido que corresponda para los medicamentos de marca registrada del Nivel 4 o los medicamentos genéricos de Nivel 2.

Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está incluido en la Lista de Medicamentos, usted deberá pagar la cantidad de costo compartido que corresponda para los medicamentos de marca registrada del nivel 4 (50% del costo total).


SECCIÓN 3Cómo decidir qué plan elegir

Sección 3.1 – Si quiere continuar con Moda Health HMO (HMO-POS)

Para permanecer en nuestro plan, no es necesario que haga nada. Si usted no se inscribe en un plan diferente ni cambia a Medicare Original hasta el 7 de diciembre, automáticamente permanecerá inscrito como miembro de nuestro plan durante el 2017.

Sección 3.2: Si desea cambiar de plan

Esperamos que siga siendo miembro el próximo año, pero si desea cambiar para el 2017, siga estos pasos:

Paso 1: Conozca sus opciones y compárelas

Puede unirse a un plan de salud diferente de Medicare,

O-- Puede cambiar a Medicare Original. Si cambia a Medicare Original, deberá decidir si se une a un plan de medicamentos de Medicare o si compra una póliza complementaria de Medicare (Medigap).

Para conocer más acerca de Medicare Original y los distintos tipos de planes de Medicare, lea Medicare & You 2017, llame al Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (consulte la Sección 5) o llame a Medicare (consulte la Sección 7.2).

También puede encontrar información acerca de los planes en su área mediante el Medicare Plan Finder (Buscador de planes de Medicare) en el sitio web de Medicare. Visite http://www.medicare.gov y haga clic en “Find health & drug plans”. Allí, encontrará información acerca de costos, cobertura y calificaciones de calidad para los planes de Medicare.

Como recordatorio, Moda Health Plan, Inc. ofrece otros planes de salud de Medicare. Estos otros planes pueden ser diferentes en términos de cobertura, primas mensuales y cantidades de costos compartidos.

Paso 2: Cambie su cobertura

Para cambiar a un plan de salud de Medicare diferente, inscríbase en el nuevo plan. Automáticamente se cancelará su inscripción en Moda Health HMO (HMO-POS).

Para cambiar a Medicare Original con un plan de medicamentos recetados, inscríbase en el nuevo plan de medicamentos. Automáticamente se cancelará su inscripción en Moda Health HMO (HMO-POS).

Para cambiar a Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados, usted debe realizar una de estas dos acciones:

o Enviarnos una solicitud por escrito para que lo demos de baja. Comunicarse con el departamento de Servicios a los miembros si necesita más información acerca de cómo debe hacer esto (los números de teléfono figuran en la Sección 7.1 de este folleto).


o – o – Comuníquese con Medicare, al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y solicite que lo den de baja. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 4 Fecha límite para cambiar de plan

Si desea cambiar a un plan diferente o a Medicare Original para el próximo año, puede hacerlo desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. El cambio surtirá efecto a partir del 1 de enero de 2017.

¿Hay otros momentos del año para hacer un cambio?

En determinadas situaciones, los cambios también se permiten en otros momentos del año. Por ejemplo, las personas que tienen Medicaid, quienes reciben “Ayuda Extraordinaria” para pagar sus medicamentos y quienes han dejado o van a dejar de tener cobertura del empleador, y aquellas que van a trasladarse fuera del área de servicio tienen permitido hacer un cambio en otros momentos del año. Para obtener más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.3 de la Evidencia de cobertura.

Si se inscribió en un plan Medicare Advantage para el 1 de enero de 2017, y no está conforme con su elección de plan, puede cambiar a Medicare Original entre el 1 de enero y el 14 de febrero de 2017. Para obtener más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.2 de la Evidencia de cobertura.

SECCIÓN 5 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito acerca de Medicare

El Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (SHIP) es un programa gubernamental que cuenta con asesores capacitados en todos los estados. En Oregón, el SHIP se denomina Ayuda con beneficios de seguro médico para adultos mayores (SHIBA).

SHIBA es independiente (no conectado con ninguna compañía de seguros o plan de salud). Es un programa estatal que recibe fondos del Gobierno federal para brindar asesoramiento gratuito sobre seguros de salud locales a personas que tienen Medicare. Los asesores de SHIBA pueden ayudarle con sus preguntas o problemas de Medicare. Pueden ayudarlo a entender sus opciones de plan de Medicare y responder preguntas respecto de cambiar de plan. Usted puede llamar a SHIBA al 1-800-722-4134. También puede saber más sobre SHIBA visitando su sitio web (www.oregonshiba.org).

SECCIÓN 6 Programas que ayudan a pagar medicamentos recetados

Es posible que usted reúna los requisitos para obtener ayuda con sus medicamentos recetados.

“Ayuda Extraordinaria” de Medicare. Las personas que tienen ingresos limitados pueden reunir los requisitos para recibir “Ayuda Extraordinaria” para pagar los costos de los medicamentos recetados. Si usted reúne los requisitos, Medicare puede pagar hasta 75% o más de sus costos de medicamentos, incluso primas mensuales de medicamentos recetados, deducibles anuales y coseguro. Además, quienes reúnan los requisitos no tendrán una brecha de cobertura ni multa por inscripción tardía. Muchas personas tienen derecho a participar y ni siquiera lo saben. Para saber si usted reúne los requisitos, llame a:


o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana;

o La oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213 entre las 7 a.m. y 7 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (para solicitudes); o

o A su oficina estatal de Medicaid (para solicitudes);

Ayuda para recetas con costos compartidos para personas con el VIH/SIDA. El Programa de Ayuda para Medicamentos contra el SIDA (ADAP) garantiza que las personas que tienen el VIH/SIDA y derecho a participar en el ADAP, tengan acceso a medicinas contra el VIH que salvan vidas. Estas personas han de cumplir con ciertos criterios, incluida la prueba de residencia estatal y tener el VIH, bajos ingresos según lo defina el Estado, y estado de no asegurado o escasamente asegurado. Los medicamentos con receta de la Parte D de Medicare que también están cubiertos por el ADAP, cuentan así mismo con ayuda para costos compartidos de recetas a través del programa CAREAssist. Para obtener información sobre criterios de participación, medicamentos cubiertos, o cómo inscribirse en el programa, favor de marcar el 971-673-0144 o 1-800-805-2313.

SECCIÓN 7 ¿Tiene alguna pregunta?

Sección 7.1 – Cómo obtener ayuda de Moda Health HMO (HMO-POS)

¿Tiene alguna pregunta? Estamos para ayudarlo. Llame al departamento de Servicios a los miembros al 1-877-299-9062 o al departamento de Servicio a los clientes de farmacias al 1-888-786-7509. (Solo TTY, llamar al 711). Estamos a su disposición por teléfono de 7 a.m. a 8 p.m., hora del Pacífico, siete días a la semana del 1 de octubre al 14 de febrero. (a partir del 15 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática los sábados, domingos y feriados.). Las llamadas a estos números son gratuitas.

Lea la Evidencia de cobertura 2017 (contiene detalles acerca de los costos y beneficios del próximo año)

Este Aviso anual de modificaciones brinda un resumen de modificaciones a los costos y beneficios para el 2017. Para obtener información, consulte la Evidencia de cobertura de 2017 para Moda Health HMO (HMO-POS). La Evidencia de cobertura es la descripción legal y detallada de los beneficios de su plan. En ella, se explican sus derechos y las normas que debe seguir para obtener cobertura de servicios y medicamentos recetados. En este sobre, se incluyó una copia de la Evidencia de cobertura.

Visite nuestro sitio web

También puede obtener información en nuestro sitio web en www.modahealth.com/medicare. Recuerde que nuestro sitio web contiene la información más actualizada acerca de nuestra red de proveedores (Directorio de proveedores) y nuestra lista de medicamentos cubiertos (Recetario/Lista de medicamentos).


Sección 7.2: Cómo obtener ayuda de Medicare

Para obtener información directamente de Medicare:

Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Visite el sitio web de Medicare

Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). Contiene información acerca de costos, cobertura y calificaciones de calidad que ayudan a comparar los planes de salud de Medicare. Puede encontrar información acerca de los planes disponibles en su área mediante el Medicare Plan Finder en el sitio web de Medicare. (Para visualizar la información acerca de los planes, vaya a http://www.medicare.gov y haga clic en “Find health & drug plans”).

Lea Medicare y Usted 2017

Puede leer el manual Medicare & You 2017. Cada año, en otoño, se envía este folleto a las personas que tienen Medicare. Contiene un resumen de beneficios, derechos y protecciones de Medicare, y responde a las preguntas más frecuentes acerca de Medicare. Si usted no tiene una copia de este folleto, puede obtenerlo en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov) o puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Formulario CMS 10260-ANOC/EOC OMB Approval 0938-1051 (Approved 03/2014)

1 de enero al 31 de diciembre de 2017

Evidenciadecobertura:

Su cobertura de beneficios y servicios médicos y de medicamentos con receta de Medicare como miembro de Moda Health HMO (HMO-POS)

Este folleto contiene los datos para su cobertura médica y de medicamentos con receta de Medicare del 1 de enero al 31 de diciembre de 2017. Explica cómo debe obtener la atención médica y los medicamentos con receta que usted necesite. Este documento tiene importancia legal. Consérvelo en un lugar seguro.

Este plan, Moda Health HMO (HMO-POS), es ofrecido por Moda Health Plan, Inc. Cuando en esta Evidencia de cobertura se utiliza “nosotros”, “nos”, o “nuestro”, se hace referencia a Moda Health Plan, Inc. Cuando se utiliza “plan” o “nuestro plan”, se hace referencia a Moda Health HMO (HMO-POS).)

Moda Health HMO, es un plan de Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO-POS) que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Moda Health HMO (HMO-POS) depende de la renovación del contrato.

Esta información está disponible sin cargo en otros idiomas.

Para obtener información adicional, comuníquese con el departamento de Servicios a los Miembros al 1-877-299-9062 (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario es de 7 a.m. a 8 p.m., hora del Pacífico, los siete días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero. (a partir del 15 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática los sábados, domingos y feriados.)

Los departamentos de Servicios a los miembros y Servicio a los clientes cuentan con servicios gratuitos de interpretación para hablantes de idiomas que no sean inglés.

Esta informacion esta disponible en otros idiomas, sin costo. Por favor comunıquese al departamento de servicios a los miembros al 1-877-299-9062. Usuarios de TTY (telefono de texto), llamen al 711. El departamento de servicios a los miembros está disponible de 7 a.m. a 8p.m., hora oficial del Pacıfico, los siete dıas de la semana. Los Servicios para Miembros tambien tienen servicios de interpretes de idiomas gratis disponibles para las personas que no hablan inglés.

Es posible que esta información se pueda obtener en un formato diferente, por ejemplo en letra grande. Llame al departamento de Servicios a los Miembros si necesita información sobre el plan en otro formato o en otro idioma.

Los beneficios, primas, deducibles y/o los copagos/coseguros pueden cambiar a partir del 1 de enero de 2018.

El recetario, red de farmacias, y/o red de proveedores podrían cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario.

Y0115_EOC_H850600117A Accepted

Evidencia de cobertura 2017 para Moda Health HMO (HMO-POS) 1 Índice

Evidencia de cobertura 2017

Índice

Esta lista de capítulos y números de página es un punto de partida. Para obtener más ayuda a fin de encontrar la información que necesita, consulte la primera página de cada capítulo. Al comienzo de cada capítulo, encontrará una lista detallada de los temas.

Capítulo 1. Primeros pasos como miembro ............................................................. 5

Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo utilizar este folleto. Informa acerca de los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, su tarjeta de membresía del plan y el modo de mantener sus datos de membresía actualizados.

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes ..................................... 20

Explica cómo comunicarse con nuestro plan (Moda Health HMO (HMO-POS)) y con otras organizaciones, incluidas Medicare, el Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP), la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization), Seguridad Social, Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para las personas de bajos ingresos), los programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta y la Junta de Jubilaciones de los Empleados Ferroviarios (Railroad Retirement Board).

Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos ................................................................................................. 40

Explica aspectos importantes que debe saber sobre cómo obtener atención médica como miembro de nuestro plan. Algunos temas son el uso de proveedores de la red del plan y el modo de obtener atención en caso de emergencia.

Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar) ............................................................................................ 58

Detalla los tipos de atención médica con cobertura y sin cobertura que le corresponden como miembro de nuestro plan. Indica la cantidad que pagará por su parte del costo de la atención médica cubierta.

Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D.............................................................................. 100

Explica las normas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Explica cómo utilizar la Lista de medicamentos cubiertos (Recetario) del plan para averiguar qué medicamentos tienen cobertura. Explica qué tipos de medicamentos no tienen cobertura. Explica distintos


tipos de restricciones que se aplican a la cobertura respecto de ciertos medicamentos. Explica dónde hacer surtir sus recetas. Informa sobre los programas del plan para la seguridad y la administración de medicamentos.

Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D ....... 124

Proporciona información acerca de las tres etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de cobertura inicial, Etapa de brecha de cobertura, Etapa de cobertura contra catástrofes) y el modo en que estas etapas influyen en lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los cinco niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D e indica lo que debe pagar en cada nivel de costo compartido por un medicamento. Proporciona información acerca de la multa por inscripción tardía.

Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos ...... 147

Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desee solicitarnos que le devolvamos el dinero por nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos.

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades .................................................... 155

Explica sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro plan. Informa lo que puede hacer si cree que no se están respetando sus derechos.

Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ............................... 167

Le indica paso a paso qué hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan.

Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene problemas para obtener la atención médica o los medicamentos con receta que cree están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos excepciones a las normas o a las restricciones adicionales sobre su cobertura para medicamentos con receta, y solicitarnos que continuemos cubriendo la atención hospitalaria y algunos tipos de servicios médicos si piensa que su cobertura está terminando prematuramente.

Explica cómo presentar quejas respecto de la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y demás problemas.

Capítulo 10. Finalización de su membresía en el plan ........................................... 228

Indica cuándo y cómo puede finalizar su membresía en el plan. Explica las situaciones en las que se exige que nuestro plan finalice su membresía.

Capítulo 11. Avisos legales ...................................................................................... 237

Incluye los avisos sobre las leyes vigentes y la no discriminación.


Capítulo 12. Definiciones de términos importantes ............................................... 240

Explica términos clave utilizados en este folleto.

CAPÍTULO 1

Primeros pasos como miembro

Evidencia de cobertura 2017 para Moda Health HMO (HMO-POS) 5 Capítulo 1. Primeros pasos como miembro

Capítulo 1. Primeros pasos como miembro

Sección 1: Introducción ................................................................................................ 6

Sección 1.1 Usted está inscrito en Moda Health HMO (HMO-POS), el cual es un Plan HMO de Punto de servicio de Medicare ........................................................ 6

Sección 1.2 ¿De qué se trata este folleto de Evidencia de cobertura? ................................ 6

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura ........................................ 6

SECCIÓN 2 ¿Por qué reúne usted los requisitos para ser miembro del plan? .................................................................................................... 7

Sección 2.1 Los requisitos que debe reunir para ser miembro del plan .............................. 7

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? ............................................... 7

Sección 2.3 Aquí se encuentra el área del plan de servicios para Moda Health HMO (HMO-POS) .................................................................................................... 8

Sección 2.4 Ciudadano estadounidense o residencia legal ................................................. 8

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros? .................................. 8

Sección 3.1 Tarjeta de membresía del plan: utilícela para obtener toda la atención cubierta y todos los medicamentos con receta cubiertos ................................. 8

Sección 3.2 El Directorio de proveedores: Su guía para todos los proveedores en la red del plan .................................................................................................... 10

Sección 3.3 El Directorio de proveedores: Su guía para las farmacias de nuestra red .... 10

Sección 3.4 Lista de medicamentos cubiertos del plan (Recetario) ................................. 11

Section 3.5 La Explicación de beneficios de la Parte D (la “EDB de la Parte D”): Informes con un resumen de los pagos efectuados para sus medicamentos recetados de la Parte D .................................................................................. 11

SECCIÓN 4 Su prima mensual para Moda Health HMO (HMO-POS) ................ 12

Sección 4.1 ¿Cuánto cuesta su prima del plan? ................................................................ 12

Sección 4.2 Existen varias formas de pagar la prima de su plan ...................................... 14

Sección 4.3 ¿Podemos modificar la prima mensual de su plan durante el año? ............... 16

SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía en el plan ........ 16

Sección 5.1 Cómo asegurarse de que la información que tenemos sobre usted es precisa ............................................................................................................ 16

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de la información personal sobre su salud ........... 17

Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger la información sobre su salud ......................... 17

SECCIÓN 7 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan ............................... 18

Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? ............................. 18


Sección 1: Introducción

Sección 1.1 Usted está inscrito en Moda Health HMO (HMO-POS), el cual es un Plan HMO de Punto de servicio de Medicare

Usted está cubierto por Medicare y ha elegido recibir cobertura de atención médica y de medicamentos con receta de Medicare a través de nuestro plan, Moda Health HMO (HMO-POS).

Existen distintos tipos de planes de salud de Medicare. Moda Health HMO (HMO-POS) es un Plan HMO de Medicare Advantage (HMO hace referencia a Organización de mantenimiento de salud) con una opción de punto de servicio (POS) autorizada por Medicare y administrada por una compañía privada. “Punto de servicio” hace referencia a que usted puede utilizar proveedores de fuera de la red del plan por un costo extra. (Consulte el Capítulo 3, Sección 2.4 para obtener información sobre la opción de Punto de servicio.)

Sección 1.2 ¿De qué se trata este folleto de Evidencia de cobertura?

Este folleto de Evidencia de cobertura explica cómo obtener la atención médica y los medicamentos con receta de Medicare que cubre nuestro plan. También explica sus derechos y responsabilidades, el alcance de la cobertura y cuánto debe pagar como miembro del plan.

Los términos “cobertura” y “servicios cubiertos” hacen referencia a la atención y los servicios médicos y a los medicamentos con receta que tiene disponibles por ser miembro de Moda Health HMO (HMO-POS).

Es importante que conozca las normas del plan y qué servicios tiene a su disposición. Lo invitamos a dedicar unos minutos a leer este folleto de Evidencia de cobertura.

Si tiene alguna duda o inquietud o simplemente una pregunta, comuníquese con el departamento de Servicios a los miembros de nuestro plan (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura

Es parte de nuestro contrato con usted

Esta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted respecto de la manera en que Moda Health HMO (HMO-POS) cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Recetario) y todas las notificaciones que pueda recibir de nosotros respecto de cambios en la cobertura o en las condiciones que puedan afectar su cobertura. Estas notificaciones a veces se denominan “condiciones” o “enmiendas.”

El contrato es vigente durante los meses para los que esté inscrito en Moda Health HMO (HMO-POS) entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2017.


Cada año calendario, Medicare nos permite introducir modificaciones a los planes que ofrecemos. Significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de Moda Health HMO (HMO-POS) después del 31 de diciembre de 2017. También podemos optar por dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2017.

Medicare debe aprobar nuestro plan todos los años

Medicare (los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar Moda Health HMO (HMO-POS) cada año. Usted puede continuar obteniendo cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre que nosotros escojamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su autorización del plan.

SECCIÓN 2 ¿Por qué reúne usted los requisitos para ser miembro del plan?

Sección 2.1 Los requisitos que debe reunir para ser miembro del plan

Usted reunirá los requisitos para ser miembro de nuestro plan siempre y cuando:

Usted tenga tanto la Parte A como la Parte B de Medicare (la sección 2.2 le habla sobre la Parte A y la Parte B de Medicare)

-- y -- resida en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3 a continuación describe nuestra área de servicio);

-- y – usted sea un ciudadano de Estados Unidos o tenga residencia legal en los Estados Unidos

-- y -- no padezca enfermedad renal terminal (End-Stage Renal Disease o ESRD), con excepciones limitadas, por ejemplo, si se desarrolla la ESRD ya siendo miembro de un plan que ofrecemos o si era miembro de un plan diferente que se canceló.

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?

Cuando usted se inscribió por primera vez en Medicare, recibió información respecto de qué servicios estaban cubiertos según la Parte A y según la Parte B de Medicare. Recuerde:

En general, la Parte A de Medicare cubre servicios brindados por proveedores institucionales como hospitales (para servicios con internación, centros de enfermería especializada o agencias de atención médica a domicilio).

La Parte B de Medicare es para la mayoría de los otros servicios médicos (como servicios del profesional médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y para ciertos artículos (como el equipo médico duradero y los suministros).


Sección 2.3 Aquí se encuentra el área del plan de servicios para Moda Health HMO (HMO-POS)

Si bien Medicare es un programa federal, Moda Health HMO (HMO-POS) se encuentra disponible únicamente para personas que residen en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, usted debe continuar residiendo en el área del plan de servicios. El área de servicio se describe a continuación.

Nuestra área de servicio incluye estos condados de Oregón: Baker, Gilliam, Grant, Harney, Lake, Malheur, Morrow, Sherman, Umatilla, Union, Wallowa y Wheeler. Si tiene pensado mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con el departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto). Una vez que se mude, tendrá un período de inscripción especial que le permitirá cambiar a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que se encuentre disponible en su nueva localidad.

También es importante que llame al Seguro Social si se muda o si cambia su domicilio postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.

Sección 2.4 Ciudadano estadounidense o residencia legal

Un miembro de un plan de salud de Medicare debe ser ciudadano de los EE.UU. o residir legalmente en los Estados Unidos. Medicare (los Centros para Medicare y Servicios de Medicaid) notificará a Moda Health HMO (HMO-POS) si usted no tiene derecho a seguir siendo miembro por este motivo. Moda Health HMO (HMO-POS) deberá cancelar su inscripción si usted no cumple este requisito.

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales recibirá de nosotros?

Sección 3.1 Tarjeta de membresía del plan: utilícela para obtener toda la atención cubierta y todos los medicamentos con receta cubiertos

Mientras sea miembro de nuestro plan, debe utilizar su tarjeta de membresía para nuestro plan cada vez que reciba un servicio cubierto por este plan y para los medicamentos con receta que adquiera en farmacias de la red. Este es un ejemplo de la apariencia de su tarjeta de membresía:


Mientras sea miembro de nuestro plan, usted no debe utilizar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para obtener los servicios de atención médica cubiertos (a excepción de los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios de cuidados paliativos). Mantenga su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un sitio seguro, en caso de que la necesite más adelante.

Por qué es tan importante que lo recuerde: Si obtiene servicios cubiertos utilizando su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de su tarjeta de membresía de Moda Health HMO (HMO-POS), mientras es miembro del plan, es posible que el costo total corra por su cuenta.

Si su tarjeta de membresía del plan se daña, se pierde o se la roban, llame de inmediato al departamento de Servicios a los miembros y le enviaremos una tarjeta nueva (Los números de teléfono del departamento de Servicios a los miembros figuran impresos en la contracubierta de este folleto).


Sección 3.2 El Directorio de proveedores: Su guía para todos los proveedores en la red del plan

El Directorio de proveedores enumera nuestros proveedores de la red.

¿Quiénes son los “proveedores de la red”?

Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, los grupos médicos, los hospitales y demás centros de atención médica que tienen convenio con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido de un plan como la totalidad del pago. Hemos acordado que estos proveedores brinden servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan.

¿Por qué es necesario saber qué proveedores forman parte de nuestra red?

Es importante que sepa qué proveedores forman parte de su red porque, con limitadas excepciones, mientras que sea miembro de nuestro plan usted deberá usar los proveedores de la red para obtener su atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, atención urgentemente necesaria cuando la red no esté disponible (generalmente, cuando usted no se encuentre en el área), servicios de diálisis fuera del área, y casos en los que Moda Health HMO (HMO-POS) autorice el uso de proveedores de fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo utilizar la cobertura del plan para los servicios médicos) para obtener información más específica.

Moda Health HMO (HMO-POS) tiene una opción de Punto de Servicio (POS) que le permite utilizar proveedores de Medicare fuera de la red para obtener atención para todos sus servicios médicos, pero a menudo con un costo compartido mayor. Consulte la sección Tabla de beneficios del Capítulo 4 para obtener detalles sobre las cantidades de costo compartido para fuera de la red.

Si no tiene su copia del Directorio de proveedores, puede solicitarla al departamento de Servicios a los Clientes (los números de teléfono se encuentran impresos en la contracubierta de este folleto). Puede solicitar al departamento de Servicios a los Clientes más información acerca de nuestros proveedores de la red, incluso su formación. También puede consultar el Directorio de proveedores en www.modahealth.com/medicare o descargarlo desde este sitio web. Tanto el departamento de Servicios a los miembros como el sitio web le ofrecen la información más actualizada acerca de los cambios en nuestros proveedores de la red de Medicare.

Sección 3.3 El Directorio de proveedores: Su guía para las farmacias de nuestra red

¿Cuáles son las “farmacias de la red”?

Las farmacias de la red son todas las farmacias que han aceptado surtir recetas cubiertas para nuestros miembros del plan.

¿Por qué es necesario saber acerca de las farmacias de la red?

Puede utilizar el Directorio de farmacias para encontrar la farmacia de la red que desea utilizar. Hay modificaciones a nuestra red de farmacias para el próximo año. Un Directorio de farmacias se encuentra en nuestro sitio web en www.modahealth.com/medicare. También puede llamar al


departamento de Servicios a los miembros para obtener información actualizada sobre los proveedores o para solicitarnos que le enviemos por correo el Directorio de farmacias. Revise el Directorio de farmacias 2017 para saber qué farmacias se encuentran en nuestra red.

Si no tiene el Directorio de farmacias, puede obtener una copia de nuestro Servicio a los Clientes (los números de teléfono se encuentran impresos en la contracubierta de este folleto). En cualquier momento, puede llamar al Departamento de Servicios a los Clientes para obtener información actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. También puede obtener información en nuestro sitio web www.modahealth.com/medicare.

Sección 3.4 Lista de medicamentos cubiertos del plan (Recetario)

El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Recetario). Para abreviar, la llamamos la “Lista de medicamentos”. Detalla qué medicamentos con receta de la Parte D están cubierto por el beneficio de la Parte D incluido en Moda Health HMO (HMO-POS). Los medicamentos de esta lista están seleccionados según el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir ciertos requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos de Moda Health HMO (HMO-POS).

La Lista de medicamentos también informa si existe alguna norma que restrinja la cobertura de sus medicamentos.

Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más completa y actualizada acerca de qué medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan (www.modahealth.com/medicare) o llamar al departamento de Servicios a los Clientes (los números de teléfono se encuentran impresos en la contracubierta de este folleto).

Section 3.5 La Explicación de beneficios de la Parte D (la “EDB de la Parte D”): Informes con un resumen de los pagos efectuados para sus medicamentos recetados de la Parte D

Cuando utilice los beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un informe resumido que le ayudará a entender y llevar un registro de los pagos realizados en concepto de sus medicamentos con receta de la Parte D. Este informe de resumen se denomina Explicación de los beneficios de la Parte D (o la “EDB de la Parte D”).

La Explicación de beneficios de la Parte D le indica la cantidad total que ha gastado en sus medicamentos con receta de la Parte D y la cantidad total que nosotros hemos pagado por cada uno de los medicamentos con receta de la Parte D durante el mes. En el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D), se brinda más información acerca de la Explicación de beneficios de la Parte D y acerca de cómo le puede ayudar a llevar un registro de su cobertura de medicamentos.

También está a su disposición un resumen de la Explicación de beneficios de la Parte D cuando lo solicite. Para obtener una copia, comuníquese con el Departamento de Servicios a los Clientes (los números de teléfono se encuentran impresos en la contracubierta de este folleto).


Si desea recibir su Explicación de beneficios de la Parte D electrónicamente, puede visionar o imprimir su EDB de la Parte D desde su cuenta myModa (sitio web personalizado para miembros). También puede darse de alta para recibir un correo electrónico cuando haya un nuevo EDB disponible. Para recibir esta notificación por correo electrónico, solo tiene que iniciar sesión en su cuenta myModa y seleccionar la pestaña “Account” (Cuenta). Después haga clic en “Change account settings” (modificar la configuración de la cuenta). A partir de aquí, puede actualizar su correo electrónico y establecer sus preferencias respecto de cómo recibir las EOB. Para obtener más información acerca de cómo configurar una cuenta de myModa, visite www.modahealth.com/eob.

SECCIÓN 4 Su prima mensual para Moda Health HMO (HMO-POS)

Sección 4.1 ¿Cuánto cuesta su prima del plan?

Como miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual de su plan. Para 2017, la prima mensual de Moda Health HMO (HMO-POS) es de $63. Además, usted debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid o un tercero pague su prima de la Parte B por usted).

En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser menor

El programa de “Ayuda Extraordinaria” ayuda a las personas con recursos limitados a pagar los medicamentos. En el Capítulo 2, Sección 7, se brinda más información acerca de este programa. Si usted reúne los requisitos, la inscripción en el programa puede reducir la prima mensual de su plan.

Si usted ya está inscrito y recibe ayuda de uno de estos programas, es posible que la información acerca de las primas en esta Evidencia de cobertura no sea aplicable. Hemos incluido una sección adicional, denominada “Cláusula añadida a la evidencia de cobertura para personas que reciben Ayuda Extraordinaria para pagar los medicamentos con receta” (también se conoce como “Cláusula añadida de subsidio por bajos ingresos” o “Cláusula añadida de LIS, por sus siglas en inglés”), la cual le informa acerca de su cobertura de medicamentos. Si no tiene este encarte, llame al departamento de Servicios a los clientes y solicite la “cláusula adicional de LIS” (los números de teléfono del departamento de Servicios a los clientes figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor

En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor al monto que figura anteriormente en la Sección 4.1. Tales situaciones se describen a continuación.

Si usted firmó para obtener beneficios extraordinarios, también denominados “beneficios suplementarios opcionales”, entonces usted paga una prima adicional por mes para estos beneficios extraordinarios. La prima para Extra Care de Moda Health es de $12 por mes además de la prima de $63 de Moda Health HMO (HMO-POS), y de la prima de la Parte B. Si tiene alguna pregunta acerca de las primas de su plan, llame al departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).


Algunos miembros deben pagar una multa por inscripción tardía dado que no se unieron a un plan de medicamentos de Medicare en cuanto reunieron los requisitos o dado que tuvieron un período continuo de 63 días o más sin una cobertura de medicamentos con receta “acreditable”. (Por “acreditable”, se entiende que la cobertura de medicamentos por lo menos equivale a la cobertura de medicamentos estándar de Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. El monto de la prima será la prima del plan mensual más el monto de la multa por inscripción tardía.

o Si usted debe pagar la multa por inscripción tardía, el monto de la multa depende de cuánto esperó antes de inscribirse en la cobertura de medicamentos o de cuántos meses estuvo sin cobertura de medicamentos después de reunir los requisitos. En el Capítulo 6, Sección 9, se explica la multa por inscripción tardía.

o Si usted tiene una multa por inscripción tardía y no la paga, es posible que sea dado de baja del plan.

Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare

Además de pagar la prima del plan mensual, muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Como se describe anteriormente en la Sección 2, para reunir los requisitos necesarios de nuestro plan, usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por ese motivo, algunos miembros del plan (aquellos que no reúnen los requisitos para una Parte A libre de prima) pagan una prima por la Parte A de Medicare. Y la mayoría de los miembros pagan una prima por la Parte B de Medicare. Usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan.

Algunas personas pagan una cantidad extra para la Parte D debido a sus ingresos anuales. Esto se conoce como las Cantidades de ajuste mensual relacionado con los ingresos, también conocido como IRMAA. Si su ingreso es de $85,000 o más por individuo (o por individuo casado que presenta declaración por separado) o de $170,000 o más para parejas casadas, debe pagar un monto extra directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por la cobertura de la Parte D de Medicare.

Si usted debe pagar una cantidad adicional y no lo hace, será dado de baja del plan y perderá la cobertura de medicamentos con receta.

Si tiene que pagar un monto extra, Seguro Social, en lugar de su plan de Medicare, le enviará una carta para informarle cuál es el monto extra.

Para obtener más información acerca de las primas de la Parte D, consulte el Capítulo 6, Sección 10 de este folleto. También puede visitar http://www.medicare.gov en Internet o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O también puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

Su copia de Medicare y Usted 2017 le brinda información sobre las primas de Medicare en la sección denominada “2017 Medicare Costs” (Costos de Medicare para 2017). En esa sección se explica cómo las primas de la Parte B y la Parte D de Medicare son diferentes para personas con ingresos distintos. Cada año, en otoño, todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y Usted. Los nuevos miembros de Medicare la reciben en el transcurso del mes siguiente a su inscripción. Usted también puede descargar una copia de Medicare y Usted 2017 desde el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). o puede solicitar una copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE (1-


800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 4.2 Existen varias formas de pagar la prima de su plan

Hay cuatro formas de pagar la prima de su plan. Si desea cambiar el método de pago, comuníquese con el departamento de Servicios a los miembros, al número de teléfono que figura en la contracubierta de este folleto.

Si decide cambiar la forma de pagar la prima, puede tardar hasta tres meses para que el nuevo método de pago entre en vigencia. Mientras procesamos su solicitud de cambio de método de pago, usted es responsable de asegurarse de que la prima de su plan se pague a tiempo.

Opción 1: Usted puede pagar con cheque

Usted puede decidir pagar la prima mensual de su plan directamente a nuestro Plan. Este método se denomina Pago Directo. Si elige el Pago Directo como método de pago para la prima de su plan, Moda Health Plan, Inc. le enviará un resumen mensual. Los resúmenes de las primas por Pago Directo se envían por correo el día 15 de cada mes con vencimiento el 1º del mes siguiente. Haga los cheques pagaderos a Moda Health Plan, Inc.

Envíe por correo su prima a: Moda Health Plan, Inc. Attn: Accounting 601 SW Second Ave, Suite 900 Portland, OR 97204-3199

Usted puede hacer su pago en persona en: Moda Health Plan, Inc. 601 SW Second Ave. Suite 700 Portland, OR 97204

Si tiene preguntas acerca de los resúmenes de primas, llame al departamento de Servicios a los Miembros al 1-877-299-9062, de lunes a viernes en el horario de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., hora oficial del Pacífico. (los usuarios de TTY deben llamar al 711).

Opción 2: Transferencia electrónica de fondos (EFT) desde su cuenta corriente

En lugar de pagar con cheque, puede hacer que la prima mensual de su plan se deduzca automáticamente de su cuenta corriente. Este método se denomina EFT (Transferencia electrónica de fondos, directamente desde su cuenta corriente) y utiliza una cámara de compensación automatizada (Automated Clearing House o ACH). Si elige la EFT como método para pagar la prima de su cuenta, puede llamar al departamento de Servicios a los miembros de Moda Health al 1-877-299-9062, de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., hora oficial del Pacífico (los usuarios de TTY deben llamar al 711), para solicitar que le envíen por correo un formulario de EFT y las instrucciones. También puede descargar el formulario visitando nuestro sitio web en www.modahealth.com/medicare, haga clic en el enlace de “Premium” en la página de su plan y en el formulario de Transferencia electrónica de fondos. Imprima el formulario de EFT y las instrucciones. Envíe por correo el


formulario al domicilio que se indica en las instrucciones. Una vez que entre en vigencia la EFT, las deducciones de primas por EFT se llevarán a cabo desde su cuenta corriente el 5 de cada mes. Si tiene preguntas, llame al departamento de Servicios a los miembros de al 1-877-299-9062, de lunes a viernes, de 7:00 a.m a 8:00 p.m, hora oficial del Pacífico (los usuarios de TTY deben llamar al 711).

Opción 3: Pagar su prima en línea con eBill de Moda Health

Al utilizar eBill usted puede ver sus facturas en línea y designar sus métodos de pago preferidos (tarjeta de crédito, tarjeta de débito, cheque o ahorros), así como un pago automático utilizando nuestra función AutoPay. Para acceder a eBill, vaya a www.modahealth.com, inicie sesión en myModa y haga clic en la pestaña eBill.

Opción 4: Puede hacer que la prima del plan se deduzca de su cheque mensual de Seguro Social

Puede hacer que la prima del plan se deduzca de su cheque mensual de Seguro Social. Comuníquese con el departamento de Servicios a los Miembros para obtener más información acerca de cómo pagar la prima de su plan de esta forma. Será un placer poder ayudarlo a establecer esta opción. (Los números de teléfono del departamento de Servicios a los miembros figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

Qué debe hacer si tiene dificultades para pagar la prima de su plan

La prima de su plan debe figurar como paga en nuestras oficinas el día primero de cada mes. Si no recibimos el pago de su prima el día primero de cada mes, enviaremos una notificación para informarle que la membresía de su plan se cancelará en caso de no recibir la prima de su plan en un plazo de dos meses calendario. Si a usted se le obliga a que pague una multa por inscripción tardía, deberá pagar la multa para mantener su cobertura de medicamentos con receta.

Si tiene problemas para pagar su prima a tiempo, favor de comunicarse con el departamento de Servicios a los Miembros para ver si le podemos dirigir a programas que le ayuden con su prima. (Los números de teléfono del departamento de Servicios a los miembros figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

Si damos por terminada su membrecía debido a que no pagó su prima, recibirá cobertura médica a través de Medicare Original.

Si damos por finalizada su membresía en el plan por no pagar la prima del plan y usted no cuenta actualmente con cobertura de medicamentos con receta, es posible que no pueda recibir cobertura de la Parte D hasta el año siguiente en caso de inscribirse en un plan nuevo durante el período de inscripción anual. Durante el periodo de inscripción anual, usted puede unirse a un plan individual de medicamentos con receta o a un plan de salud que también proporcione cobertura de medicamentos. (Si usted permanece sin cobertura “acreditable” para medicamentos por más de 63 días, usted podría tener que pagar una multa por inscripción tardía por el tiempo que usted tenga cobertura de la Parte D).

Al momento de dar por terminada su membresía, es posible que aún deba primas impagas. Tenemos derecho a exigirle el pago de las primas que deba. En el futuro, si desea reinscribirse en nuestro plan (o en otro plan que ofrezcamos), deberá pagar el monto que debe antes de poder inscribirse.


Si considera que dimos por terminada su membresía de manera errónea, tiene derecho a solicitar que reevaluemos esta decisión elevando una queja. En el Capítulo 9, Sección 10 de este folleto, se indica cómo elevar una queja. Si hubo circunstancias de fuerza mayor que le impidieron pagar sus primas dentro de nuestro período de gracia, puede solicitar a Medicare que reconsidere esta decisión, llamando al 1-877-299-9062 De lunes a viernes de 7 a.m. a 8 p.m., hora del Pacífico. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Usted debe realizar su solicitud antes de 60 días después de la fecha en que termina su membresía.

Sección 4.3 ¿Podemos modificar la prima mensual de su plan durante el año?

No. No estamos autorizados a modificar el monto que cobramos por la prima mensual de un plan durante el año. Si la prima mensual del plan se modifica para el año siguiente, se lo informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero.

Sin embargo, en algunos casos puede cambiar durante el año la proporción de la prima que tiene que pagar. Esto puede suceder si reúne los requisitos para el programa de “Ayuda Extraordinaria” o si deja de reunir los requisitos para el programa de “Ayuda Extraordinaria” durante el año. Si un miembro reúne los requisitos de la “Ayuda Extraordinaria” para los costos de sus medicamentos con receta, el programa de “Ayuda Extraordinaria” pagará una parte de la prima mensual del plan del miembro. Si Medicare solo paga una parte de esta prima, le facturaremos el monto que no cubra Medicare. Y un miembro que deja de reunir los requisitos durante el año deberá pagar su prima mensual completa. Puede encontrar más información acerca del programa de “Ayuda Extraordinaria” en el Capítulo 2, Sección 7.

SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía en el plan

Sección 5.1 Cómo asegurarse de que la información que tenemos sobre usted es precisa

Su registro de membresía tiene información sobre su formulario de inscripción, incluida su dirección y su número de teléfono. Éste muestra su cobertura específica del plan de su Proveedor de Atención Primaria o Grupo Médico.

Los médicos, los hospitales, los farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan necesitan tener la información correcta acerca de usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos tiene cubiertos y cuánto del costo le corresponde a usted. Por eso, es muy importante que nos ayude a mantener actualizada su información.

Infórmenos sobre los siguientes cambios:

Cambios de nombre, de domicilio o de número de teléfono.

Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (como la brindada por su empleador, el empleador de su cónyuge, una compensación por accidentes laborales o Medicaid).


Si tiene alguna reclamación de responsabilidad, como las reclamaciones por un accidente automovilístico.

Si ha ingresado en un hogar de ancianos.

Si recibe cuidados en un hospital o sala de emergencia fuera del área o de la red

Si cambia su parte responsable designada (p. ej. un proveedor de cuidados.

Si participa actualmente en un estudio de investigación clínica.

Si alguno de estos datos cambia, infórmenos llamando al departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto). También puede enviarnos un correo electrónico a [email protected] con las modificaciones a cualquier parte de esta informaición.

También es importante comunicarse con el Seguro Social si se muda o si cambia el domicilio postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.

Lea detenidamente la información que le enviemos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga

Medicare nos exige que le solicitemos información sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que usted tenga. Esto es debido a que tenemos que coordinar cualquier otra cobertura que usted tenga con sus beneficios de nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo).

Una vez por año, le enviaremos una carta que incluya todas las demás coberturas de seguro médico o de medicamentos de las que tengamos conocimiento. Lea atentamente esta información. Si es correcta, no debe hacer nada al respecto. Si la información es incorrecta o si tiene alguna otra cobertura que no figure en la carta, llame al departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de la información personal sobre su salud

Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger la información sobre su salud

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de su historia clínica y de la información personal sobre su salud. Protegemos la información personal sobre su salud como lo exigen dichas leyes.

Para obtener más información acerca de cómo protegemos la información personal sobre su salud, consulte el Capítulo 8, Sección 1.4 de este folleto.


SECCIÓN 7 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan

Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?

Cuando usted tiene otro seguro (tal como la cobertura de salud grupal de un empleador), existen normas establecidas por Medicare que definen si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga en primer lugar se denomina “pagador primario” y paga hasta los límites de su cobertura. El que paga en segundo lugar, que se denomina “pagador secundario”, únicamente paga si existen costos que no fueron cubiertos por la cobertura primaria. Es posible que el pagador secundario no pague la totalidad de los costos que no fueron cubiertos.

Estas normas se aplican a la cobertura de salud grupal de un empleador o de un sindicato:

Si usted posee cobertura para jubilados, Medicare paga primero.

Si la cobertura de su plan colectivo de salud está basada en su empleo actual o la de un miembro de su familia, quien pague primero dependerá de su edad, el número de personas empleadas por su empleador, y si usted tiene Medicare en base a su edad, incapacidad, o enfermedad renal terminal (End-Stage Renal Disease o ESRD):

o Si tiene menos de 65 años, es discapacitado y usted o su familiar aún trabajan, su plan paga primero si el empleador tiene 100 empleados o más, o si al menos un empleador en un plan para varios empleadores tiene más de 100 empleados.

o Si tiene más de 65 años y usted o su cónyuge aún trabajan, el plan paga primero si el empleador tiene 20 empleados o más, o si al menos un empleador en un plan para varios empleadores tiene más de 20 empleados.

Si usted tiene Medicare debido a una ESRD, su plan de salud grupal pagará primero durante los primeros 30 meses después de que usted haya reunido los requisitos para Medicare.

Por lo general, estos tipos de cobertura pagan primero por los servicios que se relacionan a cada tipo:

Seguro contra todo riesgo (incluido el seguro automotor) Responsabilidad civil (incluido el seguro automotor) Beneficios por neumoconiosis de los mineros del carbón Compensación para los Trabajadores

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Únicamente pagan después de que Medicare, los planes de salud grupal de un empleador o Medigap hayan pagado.

Si usted tiene otro seguro, notifíqueselo a su médico, su hospital y su farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero o si necesita actualizar la información de su otro seguro, llame al departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto). Es posible que deba proporcionar su número de identificación como miembro del plan a sus otras aseguradoras (una vez que haya confirmado la identidad de estas) para que sus facturas se paguen correctamente y en término.

CAPÍTULO 2

Números de teléfono y recursos importantes

Evidencia de cobertura 2017 para Moda Health HMO (HMO-POS) 20 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes

SECCIÓN 1 Contacto con Moda Health HMO (HMO-POS) (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo entrar en contacto con el departamento de Servicios a los miembros del plan) .............. 21

SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) ............................................................... 30

SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (ayuda, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare sin cargo) ................................................................................................. 32

SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (patrocinada por Medicare para controlar la calidad de la atención que reciben las personas que tienen Medicare)..................................................... 32

SECCIÓN 5 Seguro Social ................................................................................... 33

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que ayuda a cubrir los costos médicos de algunas personas con ingresos y recursos limitados) ............................................................................. 34

SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta .............................................. 35

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilaciones de los Empleados Ferroviarios ................................................................... 38

SECCIÓN 9 ¿Tiene “seguro grupal” u otro seguro de salud de un empleador? ....................................................................................... 38


SECCIÓN 1 Contacto con Moda Health HMO (HMO-POS) (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo entrar en contacto con el departamento de Servicios a los miembros del plan)

Cómo comunicarse el departamento de Servicios a los miembros de nuestro plan

Si necesita ayuda con reclamaciones, facturación o tarjetas de miembro, llame o escriba al departamento de Servicios a los miembros de Moda Health HMO (HMO-POS). Será un placer ayudarlo.

Método Servicios a los Miembros – Información de Contacto

LLAME AL 1-877-299-9062

Las llamadas a estos números son gratuitas. El horario es de 7 a.m. a 8 p.m., hora del Pacífico, siete días a la semana desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero (después del 15 de febrero su llamada será manejada por nuestro sistema telefónico automático los sábados, domingos y festivos.) Los departamentos de Servicios a los miembros y Servicio a los clientes cuentan con servicios gratuitos de interpretación para hablantes de idiomas que no sean inglés.

TTY 711 Para este número, se necesita un equipo telefónico especial y es exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla Las llamadas a estos números son gratuitas. Este número se encuentra disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana.

FAX 503-948-5577 Attn: Moda Health HMO Member Services

ESCRIBA A Moda Health Attn: Moda Health HMO, P.O. Box 40384, Portland, OR 97240-0384 [email protected]

SITIO WEB http://www.modahealth.com/medicare


Cómo comunicarse con el departamento de Servicios de farmacias de nuestro plan

Para obtener ayuda con reclamaciones de farmacias, u otras cuestiones relacionadas con farmacias, favor de llamar o escribir al Servicio a los clientes de Moda Health HMO (HMO-POS) . Será un placer ayudarlo.

Método Servicio de farmacias a los clientes – Información de contacto

LLAME AL 1-888-786-7509 Las llamadas a estos números son gratuitas. Servicio a los clientes está disponible de 7 a.m. a 8 p.m., hora del Pacífico, siete días a la semana desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero. (a partir del 15 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática los sábados, domingos y feriados.) El departamento de Servicios a los clientes cuenta también con un servicio de intérprete de idioma sin cargo para usuarios no angloparlantes.

TTY 711 Para este número, se necesita un equipo telefónico especial y es exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a estos números son gratuitas. Este número se encuentra disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana.

FAX 1-800-207-8235 Attn: Moda Health HMO

ESCRIBA A Moda Health Attn: Moda Health HMO, P.O. Box 40327, Portland, OR 97240-0327

[email protected]



Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura sobre su atención médica

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos. Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Puede llamarnos si tiene alguna pregunta sobre nuestro proceso para tomar decisiones de cobertura.

Método Decisiones de cobertura para atención médica – Información de contacto

LLAME AL 1-800-592-8283 Las llamadas a estos números son gratuitas. Servicios de atención médica está disponible de 7 a.m. a 4:30 p.m., hora del Pacífico, de lunes a viernes.

TTY 711

Para este número, se necesita un equipo telefónico especial y es exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla Las llamadas a estos números son gratuitas. Este número se encuentra disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana.

FAX

1-855-637-2666 Attn: Moda Health HMO (HMO-POS)

ESCRIBA A Moda Health Attn: Moda Health HMO (HMO-POS), P.O. Box 40384, Portland, OR 97240-0384



Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación respecto de su atención médica

Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y modifiquemos una decisión tomada respecto de la cobertura. Para obtener más información sobre cómo hacer una apelación sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Apelaciones por atención médica – Información de contacto

LLAME AL 1-877-299-9062 1-866-796-3221 Departamento de Apelaciones aceleradas Las llamadas a estos números son gratuitas. Servicios a los miembros está disponible de 7 a.m. a 8 p.m., hora del Pacífico, siete días a la semana del 1 de octubre al 14 de febrero (a partir del 15 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática los sábados, domingos y feriados.)


FAX 503-412-4003 Attn: Moda Health HMO (HMO-POS) Appeals Attn: Moda Health HMO (HMO-POS) Expedited Appeals

ESCRIBA A Moda Health Attn: Moda Health HMO (HMO-POS) Appeals, P.O. Box 40384, Portland, OR 97240-0384

Moda Health Attn: Moda Health HMO (HMO-POS) Expedited Appeals, P.O. Box 40384, Portland OR 97240- 0384



Cómo comunicarse con nosotros para elevar una queja sobre su atención médica

Usted puede presentar una queja contra nosotros o alguno de nuestros proveedores de la red, incluidas las quejas vinculadas con la calidad de su atención. Este tipo de queja no incluye problemas relacionados con la cobertura o los pagos (si su problema está relacionado con la cobertura o los pagos del plan, debe consultar la sección anterior referente a cómo presentar una apelación). Para obtener más información sobre cómo elevar una queja sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Quejas sobre su atención médica – Información de contacto

LLAME AL 1-877-299-9062

1-866-796-3221 Departamento de reclamaciones aceleradas/Quejas rápidas

Las llamadas a estos números son gratuitas. Servicios a los miembros está disponible de 7 a.m. a 8 p.m., hora del Pacífico, siete días a la semana del 1 de octubre al 14 de febrero (a partir del 15 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática los sábados, domingos y feriados.)


FAX 503-412-4003 Attn: Moda Health HMO (HMO-POS) Grievances A/A: Moda Health HMO (HMO-POS) Expedited Grievances

ESCRIBA A Moda Health Attn: Moda Health HMO (HMO-POS) Grievances, P.O. Box 40384, Portland OR 97240- 0384 Moda Health Attn: Moda Health HMO (HMO-POS) Expedited Grievances, P.O. Box 40384, Portland OR 97240- 0384

SITIO WEB DE MEDICARE

Usted puede elevar una queja respecto de Moda Health HMO (HMO-POS) directamente ante Medicare. Para elevar una queja en línea a Medicare, consulte www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.


Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura respecto de sus medicamentos con receta de la Parte D

Una decisión sobre cobertura es una decisión que tomamos sobre sus subsidios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos con receta cubiertos bajo el subsidio de la Parte D incluido en su plan. Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura respecto de medicamentos con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas).

Método Decisiones de cobertura respecto de medicamentos con receta de la Parte D – Información de contacto

LLAME AL 1-888-786-7509 Las llamadas a estos números son gratuitas. Servicios a los Clientes está disponible de 7 a.m. a 8 p.m., hora del Pacífico, siete días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero. (a partir del 15 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática los sábados, domingos y feriados.)


FAX 1-800-207-8235 Attn: Moda Health HMO (HMO-POS) Coverage Determination Attn: Moda Health HMO (HMO-POS) Expedited Coverage Determination

ESCRIBA A Moda Health Attn.: Moda Health HMO (HMO-POS), P.O. Box 40327, Portland OR 97240-0327



Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación respecto de sus medicamentos con receta de la Parte D

Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y modifiquemos una decisión tomada respecto de la cobertura. Para obtener más información acerca de cómo presentar una apelación respecto de sus medicamentos con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Apelaciones respecto a los medicamentos con receta de la Parte D – Información de contacto

LLAME AL 1-888-786-7509

1-866-796-3221 Departamento de Apelaciones aceleradas

Las llamadas a estos números son gratuitas. Servicio a los clientes está disponible de 7 a.m. a 8 p.m., hora del Pacífico, siete días a la semana del 1 de octubre al 14 de febrero. (a partir del 15 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática los sábados, domingos y feriados.)


FAX 503-412-4003 Attn: Moda Health HMO (HMO-POS Attn: Moda Health HMO (HMO-POS) Expedited Appeals

ESCRIBA A Moda Health Attn: Moda Health HMO (HMO-POS) Appeals, P.O. Box 40384, Portland OR 97240-0384

Moda Health Attn: Moda Health HMO (HMO-POS) Expedited Appeals, P.O. Box 40384, Portland OR 97240-0384



Cómo comunicarse con nosotros para elevar una queja respecto de sus medicamentos con receta de la Parte D

Usted puede elevar una queja contra nosotros o contra una de las farmacias de nuestra red, incluidas las quejas acerca de la calidad de nuestra atención. Este tipo de queja no incluye problemas relacionados con la cobertura o los pagos (si su problema está relacionado con la cobertura o los pagos del plan, debe consultar la sección anterior referente a cómo presentar una apelación). Para obtener más información acerca de cómo elevar una queja respecto de sus medicamentos con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Quejas respecto a los medicamentos recetados de la Parte D – Información de contacto

LLAME AL 1-888-786-7509 1-866-796-3221 Expedited Grievances/Fast Complaints Las llamadas a estos números son gratuitas. Servicio a los clientes está disponible de 7 a.m. a 8 p.m., hora del Pacífico, siete días a la semana del 1 de octubre al 14 de febrero. (a partir del 15 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática los sábados, domingos y feriados.)


FAX 503-412-4003 Attn: Moda Health HMO (HMO-POS) Grievances Attn: Moda Health HMO (HMO-POS) Expedited Grievances

ESCRIBA A Moda Health Attn: Moda Health HMO (HMO-POS) Grievances, P.O. Box 40384, Portland OR 97240-0384 Moda Health Attn: Moda Health HMO (HMO-POS) Expedited Grievances, P.O. Box 40384, Portland OR 97240-0384

SITIO WEB DE MEDICARE

Usted puede elevar una queja respecto de Moda Health HMO (HMO-POS) directamente ante Medicare. Para elevar una queja en línea a Medicare, consulte www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Adónde debe enviar una solicitud para que paguemos nuestra parte del costo de atención médica o de un medicamento que ha recibido

Para obtener más información sobre situaciones en las cuales pueda necesitar solicitarnos un reembolso o el pago de una factura que ha recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 7 (Cómo


solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos).

Favor de tomar en cuenta que: Si nos envía una solicitud de pago y rechazamos alguna parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) para obtener más información.

Método Solicitud de pagos médicos – Información de contacto

LLAME AL 1-877-299-9062 Las llamadas a estos números son gratuitas. Servicios a los miembros está disponible de 7 a.m. a 8 p.m., hora del Pacífico, siete días a la semana del 1 de octubre al 14 de febrero (a partir del 15 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática los sábados, domingos y feriados.)


FAX 503-948-5577 Attn: Moda Health HMO (HMO-POS)



Método Solicitud de pagos de farmacia – Información de contacto

LLAME AL 1-888-786-7509

Las llamadas a estos números son gratuitas. Servicios a los miembros está disponible de 7 a.m. a 8 p.m., hora del Pacífico, siete días a la semana del 1 de octubre al 14 de febrero (a partir del 15 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática los sábados, domingos y feriados.)

TTY 711

Para este número, se necesita un equipo telefónico especial y es exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla

Las llamadas a estos números son gratuitas. Este número se encuentra disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana.

FAX 1-800-207-8235




SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)

Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años en adelante, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas que padecen enfermedad renal terminal (incapacidad permanente de los riñones que requiere diálisis o trasplante de riñón).

El organismo federal a cargo de Medicare se denomina Centers for Medicare & Medicaid Services (Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid), a veces denominado “CMS”. Este organismo tiene un contrato con las organizaciones Medicare Advantage, entre las que estamos incluidas.

Método Medicare – Información de contacto

LLAME AL 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227 Las llamadas a estos números son gratuitas. 24 horas al día, 7 días a la semana.

TTY 1-877-486-2048 Para este número, se necesita un equipo telefónico especial y es exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a estos números son gratuitas.


Método Medicare – Información de contacto

SITIO WEB http://www.medicare.gov Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Brinda información actualizada sobre Medicare y temas actuales de Medicare. También contiene información sobre hospitales, hogares de ancianos, médicos, agencias de salud a domicilio y centros de diálisis. Incluye folletos que se pueden imprimir directamente desde la computadora. También puede encontrar contactos de Medicare en su estado. El sitio web de Medicare cuenta también con información detallada sobre sus requisitos para acceder a Medicare y las opciones de inscripción por medio de las siguientes herramientas:

Medicare Eligibility Tool (Herramienta de requisitos para Medicare): Proporciona información del estado de los requisitos para acceder a Medicare.

Medicare Plan Finder (Buscador de planes de Medicare): Proporciona información personalizada acerca de los planes de medicamentos con receta de Medicare, los planes de salud de Medicare y las pólizas de Medigap (seguro complementario de Medicare) que se encuentran disponibles en su área. Estas herramientas proporcionan un cálculo estimativo de cuáles podrían ser sus costos de desembolso en diferentes planes de Medicare.

También puede utilizar el sitio web para informar a Medicare acerca de las quejas que tenga respecto de Moda Health HMO (HMO-POS):

Informar a Medicare sobre su queja: Usted puede elevar una queja respecto de Moda Health HMO (HMO-POS) directamente ante Medicare. Para elevar una queja ante Medicare, consulte www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma en serio sus quejas y utiliza esta información para mejorar la calidad del programa Medicare.

Si no tiene una computadora, es posible que la biblioteca o el centro para personas de la tercera edad de su localidad lo ayuden a visitar este sitio web con una de sus computadoras. También puede llamar a Medicare e indicarles qué información busca. Un representante buscará la información en el sitio web, la imprimirá y se la enviará. (También puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, todos los días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.)

Cobertura mínima esencial (MEC, por sus siglas en inglés): La cobertura bajo este Plan se define como cobertura mínima esencial (MEC) y cumple con el requisito de responsabilidad individual compartida de la Ley de Protección al Paciente y Atención Asequible (ACA). Favor de visitar el sitio web del Servicio de Impuestos Internos (IRS) en https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families para obtener más información sobre el requisito individual de la MEC.


SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (ayuda, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare sin cargo)

El Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (SHIP) es un programa gubernamental que cuenta con asesores capacitados en todos los estados. En Oregón, el SHIP se denomina Ayuda con beneficios de seguro médico para adultos mayores (SHIBA).

SHIP es independiente (no está conectado con ninguna compañía aseguradora o plan de salud). Es un programa estatal que recibe fondos del Gobierno federal para brindar asesoramiento gratuito sobre seguros de salud locales a personas que tienen Medicare.

Los asesores de SHIBA pueden ayudarlo a resolver sus cuestiones o problemas relacionados con Medicare. Pueden ayudarlo a entender los derechos que Medicare le ofrece, ayudarlo a presentar quejas sobre su atención médica o su tratamiento y ayudarlo a resolver problemas relacionados con sus facturas de Medicare. Los asesores de SHIBA pueden ayudarlo a entender sus opciones de plan de Medicare y responder preguntas respecto de cambios de plan.

Método Ayuda con beneficios de seguro médico para adultos mayores (SHIBA) (SHIP de Oregón) – Información de contacto

LLAME AL 1-800-722-4134

TTY 711 Para este número, se necesita un equipo telefónico especial y es exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla

ESCRIBA A Oregon SHIBA P.O. Box 14480 Salem, OR 97309-0405

SITIO WEB www.oregonshiba.org

SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (patrocinada por Medicare para controlar la calidad de la atención que reciben las personas que tienen Medicare)

Existe una Organización para el Mejoramiento de la Calidad que da servicio a beneficiarios de Medicare en cada estado. En Oregón, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad se denomina Livanta.

Acumentra Health cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales de la salud que reciben fondos del Gobierno Federal. Esta organización recibe fondos de Medicare para controlar y contribuir al mejoramiento de la calidad de la atención que reciben las personas que tienen Medicare. Livanta es una organización independiente. No está conectada con nuestro plan.

Debe comunicarse con Livanta en cualquiera de estas situaciones:

Tiene una queja sobre la calidad de la atención que recibió.


Piensa que la cobertura de su estadía en el hospital está terminando prematuramente.

Piensa que la cobertura de su atención de la salud a domicilio, su atención en un centro de enfermería especializada o los servicios prestados por un Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility o CORF) está terminando prematuramente.

Método Livanta (Organización para el Mejoramiento de la Calidad de Oregón) – Información de contacto

LLAME AL 1-877-588-1123

El horario es de 9 a.m. a 5 p.m., hora del Pacífico

TTY 1-855-887-6668

Para este número, se necesita un equipo telefónico especial y es exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a estos números son gratuitas. Este número se encuentra disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana.

FAX 1-855-694-2929

ESCRIBA A Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, Maryland 20701

SITIO WEB www.livanta.com

SECCIÓN 5 Seguro Social

El Seguro Social es responsable de determinar el derecho de participación y de administrar la inscripción en Medicare. Los ciudadanos estadounidenses que tengan 65 o más años de edad, o que tengan una discapacidad o una enfermedad renal terminal y cumplan con ciertas condiciones, reúnen los requisitos para acceder a Medicare. Si usted ya recibe cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no recibe cheques del Seguro Social, tiene que inscribirse en Medicare. El Seguro Social se ocupa del proceso de inscripción en Medicare. Para solicitar Medicare, puede llamar al Seguro Social o dirigirse a la oficina del Seguro Social local.

El Seguro Social también es responsable de determinar quiénes deben pagar un monto extra por su cobertura de medicamentos de la Parte D debido a que tienen ingresos mayores. Si usted recibe una carta de parte del Seguro Social en la que le informan que debe pagar el monto extra y tiene dudas respecto del monto o su ingreso se redujo por un acontecimiento que le cambió la vida, puede llamar al Seguro Social y solicitar una reconsideración.

Si se muda o cambia su domicilio postal, es importante que se comunique con el Seguro Social para informarles.


Método Seguro Social – Información de contacto

LLAME AL 1-800-772-1213 Las llamadas a estos números son gratuitas. Disponible de 7:00 am a 7:00 pm, de lunes a viernes. Puede utilizar los servicios de telefonía automática del Seguro Social para obtener información grabada y realizar algunos trámites las 24 horas del día.

TTY 1-800-325-0778 Para este número, se necesita un equipo telefónico especial y es exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a estos números son gratuitas. Disponible de 7:00 am a 7:00 pm, de lunes a viernes.

SITIO WEB http://www.ssa.gov

SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que ayuda a cubrir los costos médicos de algunas personas con ingresos y recursos limitados)

Medicaid es un programa conjunto de los gobiernos federal y estatal que ayuda a cubrir los costos médicos de algunas personas con ingresos y recursos limitados. Algunas personas que tienen Medicare también reúnen los requisitos para tener Medicaid.

Además, existen programas ofrecidos a través de Medicaid que ayudan a las personas que tienen Medicare a pagar sus costos de Medicare, tales como sus primas de Medicare. Cada año, estos “Programas de ahorro de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero:

Beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary o QMB): proporciona ayuda para pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare, y otros costos compartidos (como deducibles, coseguro y copagos). (Algunas personas con el programa QMB también reúnen los requisitos para los beneficios totales de Medicaid [QMB+]).

Beneficiario de Medicare con ingreso bajo especificado (Specified Low-Income Medicare Beneficiary o SLMB): proporciona ayuda para pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con el programa SLMB también reúnen los requisitos para los beneficios totales de Medicaid [SLMB+]).

Individuo calificado, (Qualified Individual o QI): proporciona ayuda para pagar las primas de la Parte B.

Individuos calificados discapacitados y en relación laboral (Qualified Disabled & Working Individuals o QDWI): proporciona ayuda para pagar las primas de la Parte A.


Para saber más sobre Medicaid y sus programas, comuníquese con el Plan de Salud de Oregón (Oregon Health Plan u OHP).

Método Plan de salud de Oregón – Información de contacto

LLAME AL 1-800-699-9075 para solicitar servicios Las llamadas a estos números son gratuitas.


ESCRIBA A Division of Medical Assistance Programs, Oregon Department of Human Services (DHS) 500 Summer St. NE, Salem OR 97301-1079

SITIO WEB www.oregon.gov/OHA

SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta

Programa de “Ayuda Extraordinaria” de Medicare

Medicare brinda “Ayuda Extraordinaria” para pagar los costos de los medicamentos con receta a las personas que tienen ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y sus acciones, pero no su casa o su automóvil. Si reúne las condiciones necesarias, recibirá ayuda para pagar la prima mensual, el deducible anual y los copagos de los medicamentos con receta de cualquier plan de medicamentos de Medicare. Esta “Ayuda Extraordinaria” también cuenta para sus costos de desembolso.

Las personas con ingresos y recursos limitados pueden reunir las condiciones necesarias para recibir “Ayuda Extraordinaria”. Algunas personas reúnen automáticamente las condiciones para recibir “Ayuda Extraordinaria”, sin necesidad de solicitarla. A quienes reúnen automáticamente las condiciones de “Ayuda Extraordinaria”, Medicare les envía una carta por correo.

Es posible que usted pueda obtener “Ayuda Extraordinaria” para pagar las primas y los costos de sus medicamentos con receta. Para saber si usted reúne los requisitos para obtener “Ayuda Extraordinaria”, llame:

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

A la oficina del Seguro Social, al 1-800-772-1213, de 7 am a 7 pm, de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (para solicitudes); o


a su oficina estatal de Medicaid (para solicitudes). (Consulte la Sección 6 de este capítulo para obtener información de contacto).

Si usted considera que tiene derecho a recibir “Ayuda Extraordinaria” y que está pagando una cantidad incorrecta de costo compartido cuando compra su medicamento con receta en una farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener pruebas de su nivel de copago apropiado o bien, si ya tiene las pruebas, para proporcionarnos dichas pruebas.

Llame al departamento de Servicios a los clientes al 1-888-786-7509 para solicitar asistencia a fin de recabar las pruebas disponibles. Si usted tiene información del estado de Oregón o de Seguro Social que indica cuál debe ser su copago, llame al departamento de Servicios a los clientes primero de modo que podamos tomar nota de ello en nuestro sistema. Luego envíe la información por fax A/A: Moda Health HMO (HMO-POS) en el 1-800-207-8235. Si usted se encuentra en la farmacia, su farmacia puede llamar al departamento de Servicios a los clientes y enviarnos por fax una copia de su documentación.

Cuando recibamos las pruebas que demuestren su nivel de copago, actualizaremos la información en nuestro sistema para que usted pueda pagar el copago correcto al obtener su próximo medicamento con receta en la farmacia. Si usted paga de más por su copago, le haremos un reembolso. Le enviaremos un cheque por la cantidad de su pago en exceso o deduciremos el saldo a su favor de futuros copagos. Si la farmacia no le ha cobrado un copago y tiene registrado su copago como un monto que usted adeuda, podemos efectuarle el pago directamente a la farmacia. Si un estado pagó en su nombre, podemos efectuarle el pago directamente al estado. Comuníquese con el Servicios a los Miembros si tiene alguna pregunta (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

Programa de descuentos durante la brecha de cobertura de Medicare

El Programa de descuentos durante la brecha de cobertura de Medicare brinda descuentos otorgados por los fabricantes en medicamentos de marca registrada para los inscritos de la Parte D que hayan alcanzado la brecha de cobertura y no reciban actualmente “Ayuda Extraordinaria.” Para los medicamentos de marca, el descuento de 50% proporcionado por los fabricantes excluye cualquier tarifa por prescripción para costos en la brecha. La persona inscrita pagaría la tarifa por prescripción en la parte del costo, que paga el plan (10% en 2017).

Si usted alcanza la brecha de cobertura, aplicaremos automáticamente el descuento cuando su farmacia le facture su medicamento con receta y su Explicación de beneficios de la Parte D (EDB de la Parte D) mostrará cualquier descuento otorgado. Tanto la cantidad que usted paga como la cantidad descontada por el fabricante cuentan para sus costos de desembolso como si usted las hubiera pagado y le permiten acercarse más al final de la brecha de cobertura. Para los medicamentos genéricos, la cantidad pagada por el plan (10%) no cuenta para sus costos de desembolso.

También puede recibir cobertura parcial para medicamentos genéricos. Si usted alcanza la brecha de cobertura, el plan paga el 49% del precio para los medicamentos genéricos y usted paga el 51% restante del precio. Para los medicamentos genéricos, la cantidad pagada por el plan (49%) no cuenta para sus costos de desembolso. Solo la cantidad que usted paga cuenta y le permite acercarse más al final de la brecha de cobertura. Asimismo, la tarifa por prescripción está incluida como parte del costo del medicamento.


Si tiene alguna pregunta sobre la disponibilidad de descuentos para los medicamentos que usted toma o sobre el Programa de descuentos durante la brecha de cobertura de Medicare en general, comuníquese con el departamento de Servicios a los Clientes (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

¿Qué sucede si usted tiene cobertura de un Programa de ayuda para medicamentos contra el SIDA (ADAP)? ¿En qué consiste el Programa de ayuda para medicamentos contra el SIDA (ADAP)?

El Programa de ayuda para recetas contra el SIDA (ADAP) ayuda a que las personas que tienen el VIH/SIDA y derecho a participar en el ADAP, tengan acceso a medicinas contra el VIH que salvan vidas. Los medicamentos con receta de la Parte D de Medicare que también están cubiertos por el ADAP cuentan con ayuda para costos compartidos de recetas. El ADAP de Oregón es CAREAssist. Aviso: Para tener derecho a participar en el ADAP que opere en su Estado, estas personas han de cumplir con ciertos criterios, incluida la prueba de residencia estatal y que tenga el VIH, bajos ingresos según lo defina el Estado, y estado de no asegurado o escasamente asegurado.

Si usted está actualmente inscrito en un ADAP, entonces puede continuar proporcionándole ayuda para recetas de costo compartido de la Parte D respecto a medicamentos del recetario de ADAP. Con el fin de asegurarse de que sigue recibiendo esta ayuda, favor de notificar a su agente local de inscripción en ADAP sobre cualquier cambio que se produzca en su nombre o número de póliza del plan de la Parte D de Medicare.

Para recibir información sobre criterios de elegibilidad, medicamentos cubiertos, o sobre cómo inscribirse en el programa, favor de llamar a CAREAssist en el 1-800-805-2313.

¿Qué sucede si usted obtiene “Ayuda Extraordinaria” de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos con receta? ¿Puede obtener los descuentos?

No. Al recibir “Ayuda Extraordinaria”, usted ya obtiene cobertura para los costos de sus medicamentos con receta durante la brecha de cobertura.

¿Qué sucede si usted no recibe un descuento y considera que sí debería recibirlo?

Si usted considera que ha alcanzado la brecha de cobertura y no recibió un descuento cuando pagó su medicamento de marca registrada, debe revisar el aviso de su próxima Explicación de beneficios de la Parte D (EDB de la Parte D). Si el descuento no figura en su Explicación de beneficios de la Parte D, debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que los registros de sus medicamentos con receta sean correctos y estén actualizados. Si no estamos de acuerdo con que a usted se le deba un descuento, puede presentar una apelación. Puede obtener ayuda para presentar una apelación por medio de su Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (SHIP) (los números de teléfono figuran en la Sección 3 de este Capítulo) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.


SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilaciones de los Empleados Ferroviarios

La Junta de Jubilaciones de los Empleados Ferroviarios es un organismo federal independiente que administra programas integrales de beneficios para los trabajadores ferroviarios de la nación y sus familias. Si tiene preguntas acerca de sus beneficios de la Junta de Jubilaciones de los Empleados Ferroviarios, comuníquese con el organismo.

Si recibe Medicare a través de la Junta de Jubilaciones de los Empleados Ferroviarios, es importante que les informe si se muda o si cambia su domicilio postal

Método Junta de Jubilaciones de los Empleados Ferroviarios – Información de contacto

LLAME AL 1-877-772-5772 Las llamadas a estos números son gratuitas. Disponible de 9:00 am a 3:30 pm, de lunes a viernes. Si tiene un teléfono de botones, podrá acceder a información grabada y servicios automáticos las 24 horas, incluso los fines de semana y los feriados.

TTY 1-312-751-4701 Para este número, se necesita un equipo telefónico especial y es exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número no son gratuitas.

SITIO WEB http://www.rrb.gov

SECCIÓN 9 ¿Tiene “seguro grupal” u otro seguro de salud de un empleador?

Si usted (o su cónyuge) recibe beneficios de su empleador o grupo para jubilados (o de su cónyuge), llame al administrador de beneficios del empleador/sindicato o al departamento de Servicios a los Miembros si tiene alguna pregunta. Puede realizar preguntas sobre los beneficios de salud, las primas o el período de inscripción de su grupo del empleador o grupo para jubilados (o de su cónyuge) (Los números de teléfono del departamento de Servicios a los miembros figuran impresos en la contracubierta de este folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY: 1-877-486-2048) para preguntas relacionadas con su cobertura de Medicare según este plan.

Si tiene otra cobertura de medicamentos con receta mediante su empleador o grupo para jubilados (o de su cónyuge), comuníquese con el administrador de beneficios de dicho grupo. El administrador de beneficios puede ayudarlo a determinar cómo funcionará su cobertura de medicamentos con receta actual con nuestro plan.

CAPÍTULO 3

Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos

Evidencia de cobertura 2017 para Moda Health HMO (HMO-POS) 40 Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos

Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos

SECCIÓN 1 Aspectos que debe tener en cuenta para recibir su atención médica como miembro cubierto de nuestro plan .......................... 42

Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”? ............... 42

Sección 1.2 Requisitos básicos para que reciba la atención médica cubierta por el plan . 42

SECCIÓN 2 Use proveedores de la red del plan para obtener su atención médica ............................................................................................... 44

Seccion 2.1 Usted puede elegir un Proveedor de atención primaria (Primary Care Provider o PCP) para que le proporcione y supervise su atención médica ... 44

Sección 2.2 Qué tipos de atención médica puede recibir sin tener la aprobación por adelantado de su PCP? .................................................................................. 46

Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red ......... 46

Sección 2.4 Cómo obtener atención de los proveedores de fuera de la red ...................... 48

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o una necesidad urgente o durante un desastre ...... 48

Sección 3.1 Cómo recibir atención si tiene una emergencia médica ................................ 48

Sección 3.2 Cómo recibir atención cuando necesita atención urgente ............................. 50

Sección 3.3 Obtener atención durante un desastre ............................................................ 50

SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si le facturan directamente por el costo completo de sus servicios cubiertos? ........................................... 51

Sección 4.1 Puede solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios cubiertos ........................................................................................................ 51

Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, debe pagar el costo total ................................................................................................................ 51

SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando usted está en un“estudio de investigación clínica”? ...................................... 52

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? ............................................. 52

Sección 5.2 Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué? ....................................................................................................... 53

SECCIÓN 6 Normas para recibir atención cubierta en una “institución religiosa de atención de la salud no médica” ................................ 54

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa de atención de la salud no médica? .......... 54


Sección 6.2 ¿Qué atención de una institución religiosa de atención de la salud no médica está cubierta por nuestro plan? .......................................................... 54

SECCIÓN 7 Normas para la adquisición de equipo médico duradero ............. 55

Sección 7.1 ¿Pasará a ser propietario de su equipo médico duradero luego de realizar una determinada cantidad de pagos mediante nuestro plan? ......................... 55


SECCIÓN 1 Aspectos que debe tener en cuenta para recibir su atención médica como miembro cubierto de nuestro plan

Este capítulo le brinda información sobre la utilización del plan para obtener su cobertura de atención médica. Incluye definiciones de términos y explica los requisitos que deberá cumplir para recibir los tratamientos y servicios médicos, y demás atención médica que están cubiertos por el plan.

Para obtener detalles acerca de qué atención médica está cubierta por nuestro plan y cuánto paga en concepto de su parte del costo cuando recibe esta atención, utilice el cuadro de beneficios incluido en el siguiente capítulo, Capítulo 4 (Cuadro de beneficios médicos: lo que está cubierto y lo que debe pagar).

Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”?

A continuación, se incluyen algunas definiciones que pueden resultarle de ayuda para comprender de qué manera recibe la atención y los servicios que están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan:

Los “proveedores” son médicos y otros profesionales de atención de la salud autorizados por el estado para brindar atención y servicios médicos. El término “proveedores” también incluye hospitales y otros centros de atención de la salud.

Los “proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales de atención de la salud, grupos médicos, hospitales y demás centros de atención de la salud que tienen convenio con nosotros para aceptar nuestro pago y su cantidad de costo compartido como la totalidad del pago. Hemos acordado que estos proveedores brinden servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores de nuestra red generalmente nos facturan directamente por la atención que brindan. Cuando acude a un proveedor de la red, por lo general, solamente paga la cantidad correspondiente a su parte del costo por los servicios.

Los “servicios cubiertos” incluyen todos los servicios de atención médica y atención de la salud, suministros y equipos que están cubiertos por nuestro plan. Sus servicios cubiertos para la atención médica están enumerados en el cuadro de beneficios incluido en el Capítulo 4.

Sección 1.2 Requisitos básicos para que reciba la atención médica cubierta por el plan

Al tratarse de un plan de salud de Medicare, Moda Health HMO (HMO-POS) debe cubrir todos los servicios cubiertos por Medicare Original y debe respetar las normas de cobertura de Medicare Original.


Por lo general, Moda Health HMO (HMO-POS) cubrirá su atención médica siempre y cuando:

La atención que reciba esté incluida en el Cuadro de beneficios médicos del plan (este cuadro se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto).

La atención que reciba se considere médicamente necesaria. “Médicamente necesarios” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica y que cumplen con estándares aceptados de práctica médica.

Usted recibe atención de un proveedor de atención primaria (PCP) que le proporciona y supervisa su atención. Como miembro de nuestro plan, usted debe elegir un PCP de la red (para obtener más información sobre este punto, consulte la Sección 2.1 de este capítulo).

o En algunas situaciones, su PCP de la red debe darle su autorización por adelantado antes de que usted pueda usar otros proveedores de la red del plan, como en el caso de los especialistas. Esto se denomina darle a usted una “referencia”. Para obtener más información sobre este punto, consulte la Sección 2.3 de este capítulo.

o Las derivaciones de su PCP no son requeridas para una atención de emergencia o atención urgentemente necesaria. También hay otros tipos de atención que usted puede obtener sin tener la autorización de su PCP por adelantado (para obtener más información sobre este punto, consulte la Sección 2.2 de este capítulo).

Usted debe recibir su atención de un proveedor de la red (para obtener más información sobre este punto, consulte la Sección 2 de este capítulo). En la mayor parte de los casos, no se cubrirá la atención que usted reciba de un proveedor de fuera de la red (un proveedor que no forme parte de la red de nuestro plan). Hay tres excepciones:

o Uso de proveedores de la red y de proveedores fuera de la red de Medicare para recibir su servicio médico Para obtener más información sobre esto, y para ver lo que atención de emergencias o urgentemente necesaria significa, consulte la Sección 3 de este capítulo.

o Si necesita atención médica para la que necesite que nuestro plan la cubra, y los proveedores de nuestra red no pueden proporcionar esta atención, usted puede obtener esta atención de un proveedor de fuera de la red de Medicare. Necesitará obtenerse una autorización previa de nuestro plan para aprobar estos servicios. En esta situación usted pagará lo mismo que pagaría si obtuviera la atención de un proveedor de la red. Para obtener información sobre la obtención de la autorización para ver a un médico de fuera de la red, consulte la Sección 2.4 de este capítulo.

o Los servicios de diálisis renal que reciba en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando usted se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan.

o Este plan tiene una opción de Punto de Servicio (POS) que le permite acceder a atención de fuera de la red. En la mayoría de los casos, los servicios cubiertos recibidos fuera de la red requerirán un costo compartido mayor que si usted recibiera el servicio de un proveedor de la red. Consulte la Tabla de beneficios del Capítulo 4, Sección 2 para obtener más información sobre los beneficios de POS.


SECCIÓN 2 Use proveedores de la red del plan para obtener su atención médica

Seccion 2.1 Usted puede elegir un Proveedor de atención primaria (Primary Care Provider o PCP) para que le proporcione y supervise su atención médica

¿Qué es un “PCP” y qué hace el PCP por usted?

Un PCP es un profesional de la salud que usted elige para coordinar el cuidado de su salud. Su PCP es responsable de brindar los servicios cubiertos mientras usted es miembro del plan. Si usted requiere un proveedor especialista, normalmente necesitará la autorización de su PCP en primer lugar. Si su PCP determina que usted necesita ver a un especialista, él o ella le proporcionarán una “derivación” para el proveedor especialista y así recibir la atención que necesite. Para obtener más información sobre el proceso de obtención de una derivación de su PCP, favor de consultar la sección inferior titulada “¿Cuál es el papel del PCP en la coordinación de los servicios cubiertos?” ¿Qué tipo de proveedores pueden actuar como PCP? Su PCP es un médico, un enfermero, un asistente de médico o un profesional de la salud que reúne los requisitos del estado y está capacitado para brindarle cuidados básicos de la salud. Los tipos de proveedores que normalmente funcionan como PCP son:

Médicos de medicina interna Médicos de familia Médicos de práctica general Médicos geriátricos Auxiliares médicos que trabajan junto a cualquiera de los médicos descritos anteriormente Profesionales de enfermería

¿Cuál es la función del PCP? Su PCP trabajará con usted como socio en el cuidado de sus necesidades médicas y será su primer contacto cuando necesite atención médica, excepto en el caso de emergencias. Su PCP:

le brindará una rutina de cuidados y lo asistirá en todas sus necesidades del cuidado de la salud.

hará los arreglos para prestarle atención especializada o en hospital cuando la necesite. le proporcionará las recetas médicas. guardará su historia clínica en un solo lugar para poder darle mejor servicio.

¿Cuál es el papel del PCP en la coordinación de los servicios cubiertos?


Cuando usted se vuelve miembro de nuestro plan, es posible que quiera elegir un proveedor para que sea su PCP. “Coordinar” sus servicios cubiertos incluye comprobar o consultar con otros proveedores de la red sobre su atención y cómo está funcionando. Para ayudar a su PCP en la coordinación de su atención médica, usted debería enviar cualquier historial médico anterior a su PCP que no tengan todavía. Si usted necesita ciertos tipos de servicios o suministros cubiertos, entonces debe obtener una autorización anticipadamente de su PCP. Esto se conoce como “obtención de una derivación” de su PCP. Su PCP debe informarnos sobre la derivación para que sus servicios puedan ser cubiertos. Para más información sobre la obtención de una autorización para servicios, consulte la Sección 2.3 de este capítulo. En algunos casos, su PCP necesitará obtener una autorización previa de nuestra parte. Los servicios que requieren una autorización previa de nuestra parte se tratan en el Capítulo 4, Sección 2.

¿Cómo elegir a su PCP?

Cuando usted se vuelve miembro de nuestro plan, usted debe elegir un proveedor del plan para que sea su PCP. Para elegir un PCP, usted puede utilizar el directorio de proveedores o llamar al departamento de Servicios a los miembros para obtener ayuda para buscar un PCP que acepte nuevos pacientes. Una vez que usted haya elegido un PCP, debe comunicarse con Moda Health Plan, Inc. para informarnos de su elección llamando a Servicios a los Miembros (los números de teléfono vienen impresos en la contracubierta de este folleto) o puede iniciar sesión en su cuenta de myModa para actualizar su PCP en línea. Para obtener instrucciones sobre cómo elegir su PCP a través de su cuenta de myModa, consulte la sección “Cómo cambiar de PCP” que se encuentra debajo. Lo mantendremos informado en caso de que su PCP abandone nuestro plan. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, comuníquese con el departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto). Si hay un especialista u hospital en particular que a usted le gustaría utilizar, asegúrese de consultar a su PCP para determinar si proporciona derivaciones a ese especialista u hospital.

Cómo cambiar de PCP

Usted puede cambiar de PCP por cualquier razón y en cualquier momento. También es posible que su PCP deje la red de proveedores de nuestro plan; en tal caso, deberá buscar un nuevo PCP en nuestro plan o deberá pagar más por los servicios cubiertos.

Para encontrar un PCP nuevo, puede buscarlo en su directorio de proveedores o en nuestro directorio en línea en www.modahealth.com/medicare haciendo clic en el enlace de “Find Care” (Encontrar atención). Cuando busque un PCP en nuestro sitio web, asegúrese de seleccionar un PCP que esté en nuestra red de proveedores de Medicare Advantage. Para cambiar de PCP, puede iniciar sesión en su cuenta myModa, hacer clic en la pestaña “PCP” e ingresar en el nombre de su PCP. Los cambios hechos a su PCP a través de su cuenta myModa se actualizarán en nuestro sistema con vigencia inmediata. Si


tiene alguna pregunta, necesita ayuda para seleccionar un PCP, o si prefiere cambiar su información de PCP por teléfono, puede llamar a Servicios a los Miembros (los números telefónicos están impresos en la parte posterior de este folleto).

Sección 2.2 Qué tipos de atención médica puede recibir sin tener la aprobación por adelantado de su PCP?

Puede recibir los servicios que se indican a continuación sin obtener la aprobación por adelantado de su PCP.

Atención de rutina para la salud femenina, que incluye exámenes de los senos, mamografías de detección (radiografías de los senos), pruebas de Papanicolaou y exámenes ginecológicos siempre que los obtenga de un proveedor de la red.

Vacunas contra la gripe, hepatitis B y neumonía siempre que las obtenga de un proveedor de la red.

Servicios de emergencia de proveedores de la red y de proveedores fuera de la red.

Atención urgentemente necesaria de proveedores de la red y de proveedores de fuera de la red cuando los proveedores de la red no se encuentren disponibles o accesibles temporalmente, p. ej., cuando usted se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan.

Los servicios de diálisis renal que reciba en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando usted se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan. De ser posible, favor de llamar al departamento de Servicios a los miembros antes de irse del área de servicio para que podamos coordinar su tratamiento de diálisis de mantenimiento mientras se encuentra fuera del área de servicio. Los números de teléfono del departamento de Servicios a los Miembros se encuentra impreso en la contraportada de este folleto.)

Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios proporcionados por un psiquiatra o médico con licencia estatal, psicólogo clínico, trabajador social clínico, enfermero especialista clínico, practicante de enfermería, auxiliar médico, u otro profesional de la atención de la salud mental calificado por Medicare, según lo permita las leyes estatales aplicables.

La mayor parte de los servicios preventivos cubiertos por Medicare. Para obtener los detalles específicos de los servicios que requieren una autorización del PCP por adelantado, consulte el Cuadro de beneficios en el siguiente capítulo, Capítulo 4 (Cuadro de beneficios médicos, lo que se cubre y lo que usted paga).

Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red

Un especialista es un médico que brinda servicios de atención de la salud para una enfermedad o una parte del cuerpo específicas. Existen muchos tipos de especialistas. Mencionamos a continuación algunos ejemplos:


Oncólogos, que tratan a los pacientes que tienen cáncer.

Cardiólogos, que tratan a los pacientes que padecen afecciones del corazón.

Ortopedas, que tratan a los pacientes que sufren ciertas afecciones en los huesos, articulaciones o músculos.

Por lo general, su PCP lo derivará a un especialista para la atención que requiera. Si su PCP determina que una atención especializada es médicamente necesaria, él le proveerá con una derivación para un especialista. El consultorio de su PCP también debe ponerse en contacto con Moda Health Plan, Inc. a través del teléfono o por fax para notificarnos la derivación. El proceso de derivación no está completo hasta que un número de referencia haya sido emitido. La atención especializada no estará cubierta sin una derivación de su PCP. Los siguientes servicios sólo se cubrirán si su PCP ha emitido una referencia:

Atención quiropráctica (para manipulaciones manuales de la columna sólo para corregir subluxaciones)

Exámenes auditivos (proporcionados por un especialista) Servicios de podología Cuidados de rehabilitación incluidos los de terapia física, terapia ocupacional y terapia del

habla Todas las demás visitas y servicios de la consulta del especialista

¿En qué servicios su proveedor deberá obtener autorización previa del plan? La autorización previa es la aprobación por adelantado para prestar los servicios. Algunos servicios médicos de Punto de Servicio dentro de la red y fuera de la red están cubiertos solo si su proveedor obtiene autorización previa de nuestro plan. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa están enlistados en el Cuadro de beneficios del Capítulo 4, Sección 2.1. Su proveedor puede llamar al departamento de Servicios médicos de Moda Health al 1-800-592-8283 o enviar por fax un pedido de autorización previa al 1-855-637-2666. Los horarios de atención del departamento de Servicios médicos de Moda Health son de lunes a viernes, de 7 a.m. a 4 p.m., hora oficial del Pacífico, de lunes a viernes. (los usuarios de TTY deben llamar al 711).

¿Qué sucede si un especialista u otro proveedor dentro de la red abandona el plan?

Nosotros podríamos hacer cambios en relación a los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que forman parte de su plan durante el año. Hay un número de razones por las que su proveedor podría abandonar su plan, pero si su médico o especialista abandona su plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen de la siguiente forma:

Aunque nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare requiere que nosotros le proveamos de acceso ininterrumpido a médicos y especialistas cualificados.

Cuando sea posible le proporcionaremos un aviso con al menos 30 días de antelación si su proveedor abandona nuestro plan, para que usted tenga tiempo para seleccionar un nuevo proveedor.


Le asistiremos en la selección de un nuevo proveedor cualificado para continuar con la gestión de sus necesidades de atención médica.

Si usted se está sometiendo a un tratamiento médico, usted tendrá derecho a solicitar que el tratamiento médico necesario que esté recibiendo no se interrumpa, y nosotros trabajaremos para que así sea.

Si usted cree que nosotros no le hemos provisto de un proveedor cualificado que reemplace a su anterior proveedor o que su atención no está siendo apropiadamente gestionada, usted tiene derecho a presentar una apelación sobre nuestra decisión.

Si usted se entera que su médico o especialista va a abandonar su plan, favor de comunicarse con nosotros para que podamos ayudarle a encontrar un nuevo proveedor y gestionar su atención.

Puede buscar en el Directorio de proveedores, puede visitar nuestro sitio web en www.modahealth.com/medicare, o puede llamar al departamento de Servicios a los miembros para obtener ayuda al buscar un nuevo proveedor (Los números de teléfono del departamento de Servicios a los miembros figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

Sección 2.4 Cómo obtener atención de los proveedores de fuera de la red

Como miembro de nuestro plan, puede optar por recibir atención de proveedores fuera de la red a través del beneficio de Punto de Servicio (POS) de nuestro plan. Sin embargo, tenga en cuenta que los proveedores que no tienen contrato con nosotros no tienen ninguna obligación de tratarlo, excepto en situaciones de emergencia. Nuestro plan cubre los servicios que prestan proveedores, ya sea que estén dentro o fuera de la red, siempre y cuando los servicios sean beneficios cubiertos y médicamente necesarios. Sin embargo, si utiliza un proveedor fuera de la red, la parte que deba pagar de los costos por servicios cubiertos puede ser mayor. Además, tenga en cuenta que una autorización previa podría seguir siendo necesaria para los servicios recibidos fuera de la red. Favor de consultar la tabla de beneficios en el Capítulo 4, Sección 2 para obtener más información sobre los costos compartidos fuera de la red y los requisitos de autorización previa para cada categoría de beneficios.

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o una necesidad urgente o durante un desastre

Sección 3.1 Cómo recibir atención si tiene una emergencia médica

¿Qué es una “emergencia médica” y qué debe hacer ante una emergencia de ese tipo?

Una “emergencia médica” se presenta cuando usted o cualquier otra persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina consideran que tienen síntomas médicos que requieren una atención médica inmediata para prevenir la muerte, la pérdida de una extremidad o la invalidez


de una extremidad. Es posible que los síntomas médicos incluyan una enfermedad, una lesión, dolor agudo o una afección médica que empeora rápidamente.

Si tiene una emergencia médica:

Busque ayuda cuanto antes. Llame al 911 para obtener ayuda o diríjase a la sala de emergencias, al hospital o al centro de atención urgente más cercanos. Solicite una ambulancia si la necesita. Usted no necesita obtener primero aprobación ni tampoco derivación de su médico de atención primaria (PCP).

Cuanto antes, asegúrese de que nuestro plan haya sido informado acerca de su emergencia. Necesitamos realizar el seguimiento de su atención de emergencia. Usted u otra persona deben llamar para informarnos sobre su atención de emergencia, generalmente dentro de las 48 horas. Llame al departamento de Servicios médicos de Moda Health al 1-800-592-8283 o envíe la información por fax al 1-855-637-2666. El horario de Servicios a los Miembros de Moda es de 7 a.m. a 4:30 p.m., hora del Pacífico, de lunes a viernes. (los usuarios de TTY deben llamar al 711).

¿Qué está cubierto si tiene una emergencia médica?

Usted puede obtener atención médica de emergencia cubierta cada vez que la necesite, en cualquier lugar del mundo. Nuestro plan cubre servicios de ambulancia en situaciones en las que trasladarse a una sala de urgencias por otro medio podría poner en peligro su salud. Para obtener más información, consulte el Cuadro de beneficios médicos incluido en el Capítulo 4 de este folleto.

Usted tiene cobertura mundial para urgencias y atención urgentemente necesaria. Para obtener más información, consulte el Capítulo 4.

Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le presten la atención de emergencia para ayudar a coordinar y realizar el seguimiento de su atención. Los médicos que le ofrecen la atención decidirán si su estado médico es estable y si se ha superado la emergencia médica.

Una vez que concluye la emergencia médica usted tiene derecho a recibir atención de seguimiento para asegurar la estabilidad de su estado de salud. Nuestro plan cubrirá su atención de seguimiento. Si recibe su atención de emergencia de proveedores de fuera de la red, intentaremos hacer que proveedores de la red continúen con su atención tan pronto como su problema médico y las circunstancias lo permitan.

¿Qué sucede si no se trataba de una emergencia médica?

En ocasiones, puede ser difícil determinar si se encuentra ante una situación de emergencia médica. Por ejemplo, tal vez solicite atención de emergencia porque piensa que su salud corre un grave peligro y el médico puede informarle que, en realidad, no se trataba de una emergencia médica. Si resulta que no era una emergencia, siempre que haya tenido motivos para creer que su salud corría un grave peligro, cubriremos su atención.

Sin embargo, luego de que el médico haya dicho que no se trataba de una emergencia, cubriremos la atención extra solo si usted obtiene la atención extra de una de estas maneras:


Usted va a un proveedor de la red para obtener atención adicional.

– o – la atención extra que usted obtiene se considera “atención urgentemente necesaria” y usted sigue las normas para obtener esta atención urgente (para obtener más información sobre esto, consulte la Sección 3.2 a continuación).

Sección 3.2 Cómo recibir atención cuando necesita atención urgente

¿Qué son “servicios urgentemente necesarios”?

La “atención urgentemente necesaria” es una enfermedad, lesión o afección médica imprevista sin carácter de emergencia que requiere de atención médica inmediata. La atención urgentemente necesaria puede ser proporcionada por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de red no están momentáneamente disponibles. Por ejemplo, la afección imprevista podría tratarse de una recidiva imprevista de una afección conocida que usted padece.

¿Qué sucede si se encuentra dentro del área de servicio del plan cuando necesita atención urgente?

Siempre debe tratar de obtener servicios urgentemente necesarios de proveedores de la red. Sin embargo, si los proveedores no están disponibles o son inaccesibles temporalmente o no es razonable esperar para obtener atención de su proveedor de red cuando la red esté disponible, cubriremos los servicios urgentemente necesarios que reciba de un proveedor de fuera de la red.

Puede tener acceso a servicios urgentemente necesarios dentro de la red comunicándose con su PCP en primer lugar. Si su PCP no puede verle urgentemente, pregúntele a dónde debe ir. También puede buscar proveedores dentro de la red en nuestra página web, www.modahealth.com/salemmedicare. Llame al departamento de Servicios a los miembros si necesita ayuda para buscar un proveedor dentro de la red. Los números de teléfono se encuentran en la contracubierta de este folleto.

¿Qué sucede si se encuentra fuera del área de servicio del plan cuando necesita atención urgente?

Cuando usted se encuentre fuera del área de servicio y no pueda obtener atención de un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá la atención urgentemente necesaria que reciba de cualquier proveedor al menor costo compartido dentro de la red.

Usted tiene cobertura mundial para urgencias y atención urgentemente necesaria.

Sección 3.3 Obtener atención durante un desastre

Si el gobernador de su estado, el Secretario EE.UU. de Salud y Servicios Sociales, o el Presidente de los Estados Unidos declara el estado de desastre o emergencia en su área geográfica, usted todavía tendría derecho a la atención de su plan.


Favor de visitar el siguiente sitio web: www.modahealth.com/medicare para información sobre cómo obtener atención necesaria durante un desastre.

Generalmente, durante un desastre, su plan le permitirá obtener atención de proveedores de fuera de la red con costos compartidos de dentro de la red. Si no puede utilizar una farmacia de la red durante un desastre, es posible que pueda surtir sus medicamentos con receta en una farmacia de fuera de la red. Favor de consultar el Capítulo 5, Sección 2.5 para obtener información

SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si le facturan directamente por el costo completo de sus servicios cubiertos?

Sección 4.1 Puede solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios cubiertos

Si usted ha pagado más de lo que le corresponde por los servicios cubiertos o si ha recibido una factura por el costo total de los servicios médicos cubiertos, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos) para obtener información sobre lo que debe hacer.

Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, debe pagar el costo total

Moda Health HMO (HMO-POS) cubre todos los servicios médicos que son médicamente necesarios, que figuran en el Cuadro de beneficios médicos (que se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto) y que se obtienen de acuerdo con las normas del plan. Usted es responsable de pagar el costo total de los servicios que no estén cubiertos por nuestro plan, ya sea por tratarse de servicios no cubiertos por el plan o por haberlos obtenido fuera de la red sin autorización.

Si tiene alguna pregunta acerca de si nos corresponde pagar algún servicio o atención médicos que tiene pensado recibir, tiene derecho a consultarnos si lo cubriremos antes de recibirlo. También tiene el derecho a soliticar esto por escrito. Si le comunicamos que no cubriremos sus servicios, tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su atención.

En el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)), encontrará más información sobre qué hacer si desea solicitarnos una decisión de cobertura o si desea apelar una decisión que hayamos tomado. Usted puede llamar al departamento de Servicios a los miembros para obtener más información (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

Para los servicios cubiertos con limitación de beneficios, usted paga el costo total de cualquier servicio que reciba después de que haya agotado su beneficio para ese tipo de servicio cubierto. Los costos que se pagan una vez que se alcanzó un límite de beneficios no cuentan para el máximo de


desembolso. Puede llamar al departamento de Servicios a los miembros cuando quiera saber qué cantidad de su límite de beneficios ya ha utilizado.

SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando usted está en un“estudio de investigación clínica”?

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?

Un estudio de investigación clínica (también denominado “prueba clínica”) es una de las formas que tienen los médicos y científicos de probar nuevos tipos de atención médica, como el nivel de eficacia de un nuevo medicamento contra el cáncer. Ellos prueban nuevos procedimientos de cuidados médicos o medicamentos al pedir ayuda con el estudio a voluntarios. Este tipo de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a los médicos y a los científicos a saber si un método nuevo funciona y si es seguro.

No todos los estudios de investigación clínica se encuentran disponibles para los miembros de nuestro plan. Primero, es necesario que Medicare apruebe el estudio de investigación. Si participa en un estudio que Medicare no ha aprobado, usted será responsable de pagar todos los costos de su participación en el estudio.

Una vez que Medicare lo apruebe, algún integrante del equipo a cargo del estudio se comunicará con usted para explicarle los detalles y para determinar si reúne los requisitos establecidos por los científicos responsables del estudio. Usted puede participar en el estudio siempre que reúna los requisitos y entienda y acepte completamente lo que su participación en el estudio implica.

Si usted participa en un estudio aprobado por Medicare, Medicare Original paga la mayoría de los costos por los servicios cubiertos que usted reciba como parte del estudio. Durante su participación en un estudio de investigación clínica, usted podrá permanecer inscrito en nuestro plan y continuar recibiendo el resto de su atención (la atención que no esté relacionada con el estudio) a través de nuestro plan.

Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no necesita una autorización nuestra ni de su PCP. Los proveedores que le brindan atención como parte del estudio de investigación clínica no necesariamente deben ser parte de la red de proveedores de nuestro plan.

Si bien no necesita obtener la autorización de nuestro plan para participar en un estudio de investigación clínica, debe comunicárnoslo antes de comenzar a participar en un estudio de investigación clínica. Es importante que nos comunique su participación porque:

1. Podemos informarle si el estudio de investigación clínica está aprobado por Medicare.

2. Podemos informarle cuáles son los servicios que le brindarán los proveedores del estudio de investigación clínica en lugar de nuestro plan.


Si tiene pensado participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese con el departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

Sección 5.2 Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué?

Cuando usted participe en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, tiene cubiertos los artículos y servicios de rutina que reciba como parte del estudio, tales como:

Comida y cuarto durante una estadía en un hospital que Medicare pagaría incluso si usted no estuviera participando en un estudio.

Una operación u otro procedimiento médico si forma parte del estudio de investigación.

Tratamiento de los efectos secundarios y las complicaciones que surjan de la nueva atención.

Medicare Original paga la mayor parte del costo de los servicios cubiertos que usted recibe como parte del estudio. Después de que Medicare haya pagado su parte del costo por estos servicios, nuestro plan también pagará por una parte de los costos. Pagaremos la diferencia entre el costo compartido en Medicare Original y su costo compartido como miembro de nuestro plan. Esto significa que usted pagará la misma cantidad por los servicios que recibe como parte del estudio que la que pagaría si usted recibiera dichos servicios por medio de nuestro plan.

Este es un ejemplo de cómo funciona el costo compartido: Digamos que usted tiene una prueba de laboratorio que cuesta $100 como parte de un estudio de investigación. Supongamos también que su parte de los costos para esta prueba es de $20 mediante Medicare Original, pero que sería de solo $10 mediante los beneficios de nuestro plan. En este caso, Medicare Original pagaría $80 por la prueba y nosotros pagaríamos otros $10. Esto significa que usted pagaría $10, que es la misma cantidad que usted pagaría mediante los beneficios de nuestro plan.

Para que nosotros paguemos nuestra parte de los costos, usted deberá enviar una solicitud de pago. Junto con su solicitud, deberá enviarnos una copia de sus Resúmenes de Medicare u otra documentación que indique qué servicios recibió como parte del estudio y cuál es el monto que adeuda. Consulte el Capítulo 7 para obtener más información acerca de cómo enviar solicitudes de pago.

Cuando usted participe en un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan pagarán lo siguiente:

Generalmente, Medicare no pagará el nuevo artículo o servicio que el estudio esté probando, salvo que Medicare cubra tal artículo o servicio incluso si usted no estuviera participando en un estudio.


Los artículos y servicios que el estudio le proporciona sin cargo a usted o a cualquier participante.

Los artículos o servicios que se proporcionan con el único fin de reunir datos, y no se utilizan en su atención médica directa. Por ejemplo, Medicare no pagará las tomografías computadas mensuales que se realicen como parte del estudio si su afección normalmente requeriría una única tomografía computada.

¿Desea obtener más información?

Para obtener más información sobre la participación en un estudio de investigación clínica, lea la publicación “Medicare y los estudios de investigación clínica” (Medicare and Clinical Research Studies) disponible en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 6 Normas para recibir atención cubierta en una “institución religiosa de atención de la salud no médica”

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa de atención de la salud no médica?

Una institución religiosa de atención de la salud no médica es un centro que brinda atención para una afección que normalmente recibiría tratamiento en un hospital o en un centro de enfermería especializada. Si obtiene atención en un hospital o en un centro de enfermería especializada va en contra de las creencias religiosas de un miembro, le proporcionaremos en su lugar cobertura para su atención en una institución religiosa de atención de la salud no médica. Usted puede optar por recibir atención médica en cualquier momento y por cualquier razón. Este beneficio se ofrece solamente para los servicios para pacientes internados de la Parte A (servicios de atención de la salud no médica). Medicare pagará únicamente los servicios de atención de la salud no médica brindados por instituciones religiosas de atención de la salud no médica.

Sección 6.2 ¿Qué atención de una institución religiosa de atención de la salud no médica está cubierta por nuestro plan?

Para obtener atención de una institución religiosa de atención de la salud no médica, debe firmar un documento legal que indique que usted, en pleno ejercicio de sus facultades mentales, se opone a recibir tratamiento médico “no exceptuado”.

Atención o tratamiento médico “no exceptuado” es cualquier atención o tratamiento médico que sea voluntario y que no exijan las leyes federales, estatales o locales.


Tratamiento médico “exceptuado” es la atención o tratamiento médico que no sea voluntario o que exijan las leyes federales, estatales o locales.

Para que nuestro plan la cubra, la atención que recibe de una institución religiosa de atención de la salud no médica debe cumplir con las siguientes condiciones:

El centro que brinda la atención debe estar aprobado por Medicare.

La cobertura de nuestro plan de los servicios que recibe se limita a los aspectos no religiosos de la atención.

Si usted recibe de esta institución servicios que se le brindan en un centro, debe cumplir con todas las siguientes condiciones:

o Debe tener una afección médica que le permitiría recibir servicios cubiertos para atención para pacientes internados en un hospital o centro de enfermería especializada;

o – y – debe obtener una aprobación por adelantado de nuestro plan antes de ingresar al centro; de lo contrario, su estadía no estará cubierta.

Se aplican límites de cobertura de atención hospitalaria para pacientes internados (consulte el cuadro de beneficios de “Atención hospitalaria para pacientes internados” en el Capítulo 4).

SECCIÓN 7 Normas para la adquisición de equipo médico duradero

Sección 7.1 ¿Pasará a ser propietario de su equipo médico duradero luego de realizar una determinada cantidad de pagos mediante nuestro plan?

El equipo médico duradero incluye artículos tales como equipos de oxígeno y suministros, sillas de ruedas, andaderas y camas de hospital solicitados por un proveedor para ser utilizados en el hogar. Ciertos artículos, como las prótesis, pertenecen siempre al miembro. En esta sección, analizamos otros tipos de equipo médico duradero que deben alquilarse.

En Medicare Original, las personas que alquilan ciertos tipos de equipo médico duradero pasan a ser propietarias del equipo luego de pagar copagos por el artículo durante 13 meses. Sin embargo, como miembro de Moda Health HMO (HMO-POS), usualmente no será propietario de artículos de equipo médico duradero alquilados, sin importar cuántos copagos realice para el artículo mientras es miembro de nuestro plan. En determinadas circunstancias limitadas, cederemos posesión de un artículo de equipo médico duradero. Comuníquese con el departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto) para averiguar los requisitos que debe reunir y la documentación que debe suministrar.


¿Qué sucede con los pagos que usted ha realizado por el equipo médico duradero si se cambia a Medicare Original?

Si se cambia a Medicare Original después de ser miembro de nuestro plan: si usted no adquirió el artículo de equipo médico duradero mientras pertenecía a nuestro plan, deberá efectuar 13 nuevos pagos consecutivos por el artículo mientras se encuentre en Medicare Original para poder pasar a ser propietario del artículo. Los pagos anteriores que usted efectuara mientras pertenecía a nuestro plan no cuentan para estos 13 nuevos pagos consecutivos.

Si usted efectuó pagos por el artículo de equipo médico duradero mediante Medicare Original antes de haberse unido a nuestro plan, estos pagos previos correspondientes a Medicare Original tampoco cuentan para los 13 nuevos pagos consecutivos. Deberá efectuar 13 nuevos pagos consecutivos por el artículo mediante Medicare Original para poder pasar a ser propietario. No existen excepciones para este caso cuando usted regresa a Medicare Original.

CAPÍTULO 4

Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y

lo que debe paga)

Evidencia de cobertura 2017 para Moda Health HMO (HMO-POS) 58 Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar)

(*) Se requiere una derivación de un PCP para este servicio cubierto

Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar)

SECCIÓN 1 Cómo entender sus costos de desembolso por servicios cubiertos ........................................................................................... 59

Sección 1.1 Tipos de costos de desembolso que usted puede pagar por sus servicios cubiertos ........................................................................................................ 59

Sección 1.2 Cuál es su deducible anual del plan? ............................................................. 59

Sección 1.3 ¿Cuál es el monto máximo que usted pagará por los servicios médicos cubiertos? ....................................................................................................... 61

Sección 1.4 Nuestro plan no permite a los proveedores “facturarle el saldo” a usted ...... 62

SECCIÓN 2 Use el Cuadro de beneficios médicos para conocer qué está cubierto y cuánto pagará ................................................................. 62

Seccion 2.1 Sus beneficios médicos y sus costos como miembro del plan ...................... 62

Sección 2.2 Beneficios “suplementarios opcionales” extraordinarios que usted puede comprar .......................................................................................................... 94

SECCIÓN 3 Qué tipos de cubiertos no están cubiertos por el plan? ............... 95

Sección 3.1 Servicios que no cubrimos (exclusiones) ...................................................... 95



SECCIÓN 1 Cómo entender sus costos de desembolso por servicios cubiertos

Este capítulo se centra en sus servicios cubiertos y en lo que usted paga por sus beneficios médicos. Incluye un Cuadro de beneficios médicos que enumera sus servicios cubiertos y le explica cuánto pagará por cada servicio cubierto como miembro de Moda Health HMO (HMO-POS). Más adelante en este capítulo, encontrará información sobre los servicios médicos que no están cubiertos. Los beneficios complementarios opcionales y los beneficiones adicionales disponibles para su adquisición por una prima extra se describen en la Sección 2.2.

Sección 1.1 Tipos de costos de desembolso que usted puede pagar por sus servicios cubiertos

Para entender la información sobre el pago que se incluye en este capítulo, es necesario que conozca cuáles son los tipos de costos de desembolso que puede pagar por sus servicios cubiertos.

Un “deducible” es el monto que usted debe pagar por servicios médicos antes de que nuestro plan comience a pagar su parte. (La Sección 1.2 le informa más en profundidad sobre su deducible anual del plan).

Un “copago” es el monto fijo que debe pagar cada vez que recibe ciertos servicios médicos. Usted paga un copago en el momento que obtiene un servicio médico. (El Cuadro de beneficios médicos de la Sección 2 le dará más detalles sobre sus copagos).

El “coseguro” es el porcentaje que usted paga del costo total de determinados servicios médicos. Usted paga un coseguro en el momento que obtiene un servicio médico. (El Cuadro de beneficios médicos de la Sección 2 le dará más detalles sobre su coseguro).

Algunas personas tienen derecho a participar en programas estatales de Medicaid para recibir ayuda que les permita pagar sus costos de desembolso de Medicare. (Estos “Programas de ahorro de Medicare” incluyen los programas de Beneficiarios calificados de Medicare [Qualified Medicare Beneficiary o QMB], Beneficiarios de Medicare con bajos ingresos [Specified Low-Income Medicare Beneficiary o SLMB], Individuos calificados [Qualified Individual o QI] e Individuos incapacitados y empleados calificados [Qualified Disabled & Working Individuals o QDWI]). Si usted está inscrito en uno de estos programas, es posible que aun así deba pagar un copago por el servicio, según las normas de su estado.

Sección 1.2 Cuál es su deducible anual del plan?

Su deducible anual es de $110. Este es el monto que debe pagar como desembolso antes de que nosotros paguemos nuestra parte de los servicios médicos cubiertos. Hasta que usted haya pagado el monto deducible, usted deberá pagar el costo completo de sus servicios cubiertos. Una vez que haya pagado su deducible, nosotros comenzaremos a pagar nuestra parte de los costos por los servicios médicos cubiertos y usted pagará su parte (su monto de copago o coseguro) durante el resto del año calendario.



El deducible no se aplica a algunos servicios. Esto significa que nosotros pagaremos nuestra parte de los costos por estos servicios incluso si usted no ha pagado su deducible anual todavía. El deducible no se aplica a los siguientes servicios:

Pruebas de detección de aneurisma aórtico abdominal

Servicios de ambulancia

Visita anual relativa al bienestar

Medición de masa ósea

Prueba de cáncer de mama (mamografía)


Visita de reducción de riesgo de enfermedad cardiovascular (terapia para la enfermedad cardiovascular)

Servicios que tiene cubiertos

Prueba de cáncer cervical y vaginal

Servicios quiroprácticos – Solo servicios cubiertos por Medicare

Prueba de detección de cáncer colorrectal

Servicios dentales – Solo servicios cubiertos por Medicare

Prueba de depresión

Pruebas de detección de diabetes

Capacitación para auto-control de la diabetes

Suministros para el monitoreo de diabéticos

Atención de emergencia

Anteojos o lentes de contacto después de una operación de cataratas, un par

Servicios para la audición – Solo servicios cubiertos por Medicare

Prueba de detección de VIH

Vacunaciones

Servicios de información sobre enfermedades renales

Tratamiento médico de nutrición

0 de copago por exámenes cubiertos por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y trastornos del ojo

Prueba de detección y terapia contra la obesidad para promover la pérdida de peso sostenida

Pruebas de diagnóstico y servicios de laboratorio cubiertos por Medicare para pacientes ambulatorios






Hospitalización parcial

Servicios de podología – Solo servicios cubiertos por Medicare

Proveedor de atención primaria

Exámenes de detección de cáncer de próstata


Examenes rutinarios de la vista

Prueba de detección y asesoramiento para reducir el consumo desmedido de alcohol

Prueba de imagen de detección de cáncer de pulmón con tomografía computerizada de baja dosis (LDCT)

Prueba de detección de infecciones de transmisión sexual (STI) y asesoramiento para prevenirlas

Abandono del cigarrillo y el tabaco (asesoramiento para dejar de fumar)

Visitas a la consulta del proveedor especialista

Servicios urgentemente necesarios

Examen físico “Bienvenido a Medicare”

Sección 1.3 ¿Cuál es el monto máximo que usted pagará por los servicios médicos cubiertos?

Como usted está inscrito en un Plan de Medicare Advantage, existe un límite sobre cuánto tiene usted que pagar como desembolso cada año por servicios médicos dentro de la red que están cubiertos por nuestro plan (consulte el Cuadro de Beneficios Médicos de la Sección 2, a continuación). Este límite se denomina el monto máximo como desembolso para servicios médicos.

Como miembro de Moda Health HMO (HMO-POS), lo máximo que tendrá que pagar como desembolso por servicios cubiertos dentro de la red en 2017 será $3,400. Los montos que usted paga por deducibles, copagos, y coseguro para servicios cubiertos dentro de la red cuentan para este monto máximo como desembolso. (Los montos que paga por las primas de su plan y por los medicamentos con receta de la Parte D no cuentan para su monto máximo como desembolso). Si usted llega al monto máximo como desembolso de $3,400, entonces no tendrá que pagar ningún costo como desembolso para el resto del año por servicios cubiertos dentro de la red. Sin embargo, usted debe continuar pagando su prima del plan y la prima de la Parte B de Medicare (a menos que la prima de la Parte B se la pague a usted Medicare o un tercero).



Sección 1.4 Nuestro plan no permite a los proveedores “facturarle el saldo” a usted

Como miembro de Moda Health HMO (HMO-POS), usted cuenta con una importante protección: después de alcanzar cualquier deducible, solo tendrá que pagar la cantidad de costo compartido del plan cuando reciba servicios cubiertos por nuestro plan. No les permitimos a los proveedores agregar cargos adicionales por separado como “facturación del saldo”. Esta protección (que consiste en que usted nunca paga nada más que la cantidad de costo compartido del plan) se aplica incluso si nosotros le pagamos al proveedor menos de lo que el proveedor cobra por un servicio e incluso si existe un conflicto y no pagamos ciertos cargos del proveedor.

A continuación, le explicamos cómo funciona esta protección.

Si su costo compartido es un copago (una cantidad fija de dinero en dólares, por ejemplo, $15.00), usted solo paga esa cantidad por cualquier servicio cubierto por un proveedor de la red.

Si su costo compartido es un coseguro (un porcentaje de los cargos totales), usted paga nada más que dicho porcentaje. Sin embargo, su costo depende de a qué tipo de proveedor acude:

o Si obtiene servicios cubiertos por medio de un proveedor de la red, usted paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de reembolso del plan (según lo establecido en el contrato entre el proveedor y el plan).

o Si obtiene servicios cubiertos por medio de un proveedor fuera de la red que participa con Medicare, usted paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores participantes. (Recuerde que el plan cubre los servicios de proveedores de fuera de la red sólo en ciertas situaciones, como cuando usted obtiene una derivación).

o Si usted obtiene servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no participa en Medicare, usted paga el monto del coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedores que no participan. (Recuerde que el plan cubre los servicios de proveedores de fuera de la red sólo en ciertas situaciones, como cuando usted obtiene una derivación).

Si cree que un proveedor le ha “facturado el saldo”, llame a Servicios a los miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contracubierta de este folleto).

SECCIÓN 2 Use el Cuadro de beneficios médicos para conocer qué está cubierto y cuánto pagará

Seccion 2.1 Sus beneficios médicos y sus costos como miembro del plan

El Cuadro de beneficios médicos que figura en las siguientes páginas enumera los servicios que cubre Moda Health HMO (HMO-POS) y la cantidad que usted paga como desembolso por cada servicio. Los servicios incluidos en el Cuadro de beneficios médicos están cubiertos únicamente si se cumple con los siguientes requisitos de cobertura:



Sus servicios cubiertos de Medicare deben brindarse de acuerdo con las pautas de cobertura establecidas por Medicare.

Sus servicios (incluidos la atención médica, los servicios, los suministros y los equipos) deben ser médicamente necesarios. “Médicamente necesarios” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica y que cumplen con estándares aceptados de práctica médica.

Usted dispone de un proveedor de atención primaria (PCP) que le proporciona y supervisa su atención. En la mayoría de las situaciones, su PCP debe darle su autorización por adelantado antes de que usted pueda ver a otros proveedores de la red del plan. Esto se denomina darle una “derivación”. Proporciona más información sobre cómo obtener una derivación y las situaciones en las que usted no necesita una derivación. Los servicios cubiertos que requieren una derivación de su PCP están marcados con un asterisco (*) en el Cuadro de beneficios médicos.

Algunos de los servicios enlistados en el Cuadro de beneficios médicos está cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red consigue una autorización por adelantado (a veces denominada “autorización previa”) de nosotros. Los servicios cubiertos que necesiten autorización anticipada están marcados en el Cuadro de beneficios médicos en negrita.

Otras cosas importantes que ha de saber sobre su cobertura:

Como todos los planes de salud de Medicare, nosotros cubrimos todo lo que Medicare Original cubra. Para algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. Para otros, usted paga menos. Si desea saber más acerca de la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte el manual Medicare & You 2017. Puede verlo en línea en http://www.medicare.gov o solicitar una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.)

Para todos los servicios preventivos que están cubiertos sin ningún costo por Medicare Original, nosotros también cubrimos el servicio sin ningún costo para usted. Sin embargo, si usted también recibe tratamiento o control debido a una afección médica existente durante la visita en que recibe el servicio preventivo, se aplicará un copago por la atención recibida para la afección médica existente.

A veces, Medicare agrega cobertura según Medicare Original para nuevos servicios durante el año. Si Medicare agrega cobertura para cualquier servicio durante 2017, Medicare o nuestro plan cubrirá ese servicio.

Icono de la manzana. Observará esta manzana junto a los servicios preventivos en el cuadro de beneficios.



Cuadro de beneficios médicos

Servicios cubiertos para usted: Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios

Icono de la manzana. Pruebas de detección de aneurisma aórtico abdominal

Una única prueba de ultrasonido para personas que corren riesgo. El plan solo cubre esta prueba si usted tiene ciertos factores de riesgo y si obtiene una derivación para ello de su médico, auxiliar médico, profesional de enfermería o especialista en enfermería clínica.

No hay coseguro, copago, o deducible para los beneficiarios que tengan derecho a esta prueba de detección. (*)

Servicios de ambulancia

Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios de ambulancia de ala fija, de ala giratoria y por tierra, hacia los centros adecuados más cercanos que puedan brindar atención solo para un miembro cuya afección médica sea tal que otro medio de transporte esté contraindicado (podría poner en peligro la salud de la persona) o si está autorizado por el plan.

El transporte en ambulancia sin carácter de emergencia es adecuado si existe documentación que demuestre que la afección del miembro es tal que otro medio de transporte está contraindicado (podría poner en peligro la salud de la persona) y que el transporte en ambulancia es médicamente necesario.

Copago de $250 por cada traslado cubierto por Medicare.

El copago de $250 se aplica a cada traslado de una sola dirección




Icono de la manzana. Visita anual relativa al bienestar

Si usted ha tenido la Parte B durante más de 12 meses, puede obtener una visita anual relativa al bienestar para desarrollar o actualizar un plan de prevención personalizado según su estado de salud actual y los factores de riesgo. Esto está cubierto una vez cada 12 meses.

Aviso: Nota: Su primera visita anual relativa al bienestar no puede tener lugar dentro de los 12 meses posteriores a su examen “Bienvenido a Medicare”. Sin embargo, no necesita haberse sometido al examen “Bienvenido a Medicare” para tener cubiertas las visitas anuales relativas al bienestar después de haber tenido la Parte B durante 12 meses.

No hay coseguro, copago ni deducible para la visita anual relativa al bienestar.

Icono de la manzana. Medición de masa ósea

Para las personas que reúnan las condiciones necesarias (por lo general, las personas que corren el riesgo de perder masa ósea o de padecer osteoporosis), los siguientes servicios estarán cubiertos cada 24 meses o con más frecuencia si se consideran médicamente necesarios: procedimientos para identificar la masa ósea, detectar una pérdida ósea o determinar la calidad ósea; se incluye el análisis de los resultados llevado a cabo por un médico.

No hay coseguro, copago, o deducible para la medida de masa ósea cubierta por Medicare

Icono de la manzana. Prueba de detección de cáncer de mama (mamografías)

Los servicios cubiertos incluyen:

Una mamografía inicial entre los 35 y los 39 años Una mamografía de detección cada 12 meses para las

mujeres de 40 años en adelante Exámenes clínicos de mama una vez cada 24 meses

No hay coseguro, copago, o deducible para las mamografías de detección cubiertas.





Programas integrales que incluyen ejercicios, educación y asesoramiento cubiertos para miembros que reúnan ciertas condiciones con la derivación de un médico. El plan también cubre programas de rehabilitación cardíaca intensiva que, por lo general, son más rigurosos o más intensos que los programas de rehabilitación cardíaca.

Se requiere autorización previa.

Dentro de la red: $35 de copago por cada consulta para terapia cubierta por Medicare.

Fuera de la red: $50 de copago para cada visita cubierta por Medicare a través de su subsidio POS.

Icono de la manzana. Visita de reducción de riesgo de enfermedad cardiovascular (terapia para la enfermedad cardiovascular)

Cubrimos una visita por año con su médico de atención primaria para ayudar a reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular. Durante esta visita, su médico puede abordar el uso de aspirina (si corresponde), controlar la presión arterial y darle consejos para asegurarse de que se alimente bien.

No hay coseguro, copago, o deducible para el beneficio preventivo de terapia conductual para enfermedad cardiovascular.

Icono de la manzana. Servicios que tiene cubiertos

Análisis de sangre para detectar una enfermedad cardiovascular (o anomalías vinculadas con el riesgo elevado de padecer una enfermedad cardiovascular) una vez cada 5 años (60 meses).

No hay coseguro, copago, o deducible para la prueba de enfermedad cardiovascular que esté cubierta una vez cada 5 años.

Icono de la manzana. Prueba de cáncer cervical y vaginal


Para todas las mujeres: Las pruebas de Papanicolaou y los exámenes pélvicos están cubiertos una vez cada 24 meses

Si corre un riesgo elevado de padecer cáncer cervical o su prueba de Papanicolaou ha resultado anormal y está en edad de procrear: una prueba de Papanicolaou cada 12 meses

Cubrimos solo la manipulación manual de la columna para corregir una subluxación




Servicios quiroprácticos


Cubrimos solo la manipulación manual de la columna para corregir una subluxación

Dentro de la red: $20 de copago por cada visita a un quiropráctico cubierta por Medicare. (*)

Fuera de la red: $40 de copago por cada visita a un quiropráctico cubierta por Medicare a través de su subsidio POS.

Icono de la manzana. Prueba de cáncer colorectal

Los siguientes servicios están cubiertos para las personas de 50 años en adelante:

Sigmoidoscopia flexible (o enema opaco de detección como alternativa) cada 48 meses

Uno de los siguientes cada 12 meses:

Examen de guayacol en heces Prueba inmunoquímica fecal (PIF) Prueba de ADN colorectal cada 3 años

Para las personas que corren un riesgo elevado de desarrollar cáncer colorrectal, cubrimos:

Colonoscopia (o enema opaco de detección como alternativa) cada 24 meses

Para las personas que no corren un riesgo elevado de desarrollar cáncer colorrectal, cubrimos:

Colonoscopia cada 10 años (120 meses), pero no dentro de los 48 meses de haberse realizado una sigmoidoscopia

No hay coseguro, copago, o deducible para una prueba de detección de cáncer colorrectal cubierto por Medicare.

Servicios dentales

En general, los servicios dentales preventivos (como las limpiezas, los exámenes bucodentales de rutina y las radiografías dentales) no están cubiertos por Medicare Original. Nosotros cubrimos la atención dental que no es de rutina y que se necesita para tratar enfermedades o lesiones que pueden estar cubiertas como paciente internado o ambulatorio por un proveedor de Medicare.


Dentro de la red: $35 de copago por cada consulta para terapia Dental cubierta por Medicare.

Fuera de la red: $50 de copago para cada visita al dentista cubierta por Medicare a través de su subsidio POS.




Icono de la manzana. Prueba de depresión

Cubrimos una prueba de detección de depresión por año. La prueba de detección se debe realizar en un establecimiento de atención primaria que pueda proporcionar seguimiento y derivaciones.

No hay coseguro, copago ni deducible para la visita anual relativa a la prueba de detección de depresión.

Icono de la manzana. Prueba de detección de diabetes

Nosotros cubrimos esta prueba de detección (incluye pruebas de glucosa en ayunas) si usted tiene alguno de los siguientes factores de riesgo: alta presión arterial (hipertensión), historial de niveles de colesterol y triglicéridos anormales (dislipidemia), obesidad, o un historial de niveles altos de azúcar en sangre (glucosa). Las pruebas también pueden estar cubiertas si usted cumple con otros requisitos, como padecer sobrepeso y tener antecedentes familiares de diabetes.

Según los resultados de estas pruebas, es posible que usted reúna los requisitos para acceder a un máximo de dos pruebas de detección de la diabetes cada 12 meses.

No hay coseguro, copago, o deducible para las pruebas de detección de diabetes cubiertas por Medicare.

Icono de la manzana. Capacitación para el autocontrol de la diabetes, y servicios y suministros para la diabetes

Para todas las personas que padecen diabetes (usuarios y no usuarios de insulina). Los servicios cubiertos incluyen:

Suministros para monitorizar la glucemia: medidores de glucemia, tiras reactivas para la glucemia, lancetas y dispositivos de lancetas, y soluciones de control de glucemia para comprobar la exactitud de las tiras reactivas y de los medidores.

Para las personas con diabetes que tengan enfermedades graves de los pies como consecuencia de la diabetes

Icono de la manzana. Capacitación para el autocontrol de la diabetes, y servicios y suministros para la diabetes (continúa)

enfermedad: un par de zapatos terapéuticos hechos a medida (incluidas las plantillas suministradas con dichos zapatos) y dos pares de plantillas adicionales, o

No hay coseguro, copago o deducible para el beneficio de capacitación para el auto-control de la diabetes.

Dentro de la red: $0 de copago por los servicios de laboratorio cubiertos por Medicare.

Fuera de la red: $0 de copago para los servicios de laboratorio cubiertos Medicare a través de su subsidio POS.

Dentro de la red: $0 de copago para los suministros para monitorear la glucosa.

Fuera de la red: $0 de copago para monitorear la glucosa cubierto Medicare a través de su subsidio




un par de zapatos profundos y tres pares de plantillas (sin incluir las plantillas extraíbles suministradas con dichos zapatos que no están hechas a medida) por año calendario. La cobertura incluye la adaptación.

La capacitación para el autocontrol de la diabetes está cubierta en ciertas circunstancias.

POS.

Se necesita autorización previa para todos los servicios dentro de la red:

Dentro de la red: Usted paga el 20% del costo de los zapatos terapéuticos hechos a medida y de las plantillas para los zapatos cubiertos por Medicare.

Fuera de la red: Usted paga el 30% del costo de los zapatos terapéuticos hechos a medida y de las plantillas para los zapatos cubiertos por Medicare a través de su subsidio POS.

Equipo médico duradero y suministros relacionados

(Para obtener la definición de “equipo médico duradero”, consulte el Capítulo 12 de este folleto) Los servicios cubiertos abarcan, entre otros: sillas de ruedas, muletas, cama hospitalaria, bomba de infusión IV, equipamiento de oxígeno, nebulizador, y andadera. Cubrimos todo el equipo médico duradero médicamente necesario que cubre Medicare Original. Si nuestro proveedor en su área no tiene una marca o un fabricante en particular, puede solicitar que hagan un pedido especial por usted.

Se necesita una autorización previa.

Dentro de la red: Usted paga 20% del costo para equipo médico duradero y suministros relacionados cubiertos por Medicare.

Fuera de la red: Usted paga 30% del costo para equipo médico duradero y suministros relacionados cubiertos por Medicare a través de su subsidio POS.




Atención de emergencia

La atención de emergencia hace referencia a los servicios que:

son facilitados por un proveedor capacitado para brindar servicios de emergencia; y

son necesarios para evaluar o estabilizar una afección médica de emergencia.

Una emergencia médica ocurre cuando usted o cualquier otra persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina consideran que poseen síntomas médicos que requieren de una atención médica inmediata para prevenir la muerte, la pérdida de una extremidad o la invalidez de una extremidad. Es posible que los síntomas médicos incluyan una enfermedad, una lesión, dolor agudo o una afección médica que empeora rápidamente.

El costo compartido para los servicios de emergencia necesaria brindados fuera de la red es el mismo que para dichos servicios ofrecidos dentro de la red.

La atención de emergencia se cubre internacionalmente.

$65 de copago por cada visita a la sala de emergencias.

Usted está exento de copago si es admitido en un hospital en 24 horas por el mismo problema de salud; usted paga $0 de copago por la visita a la sala de emergencias.

Si recibe atención de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita atención como paciente internado después de que se haya estabilizado su situación de emergencia, usted debe regresar a un hospital dentro de la red para que su atención siga estando cubierta o usted debe tener autorizada por el plan su atención como paciente hospitalizado en el hospital ambulatorio y su costo es el costo compartido que pagaría en un hospital de la red.

Servicios para la audición

Las evaluaciones de diagnóstico auditivo y de equilibrio realizadas por su proveedor para determinar si usted necesita tratamiento médico están cubiertas como atención para pacientes ambulatorios cuando las proporciona un médico, un audiólogo u otro proveedor calificado.

Dentro de la red: $35 de copago para cada examen de audición y evaluación de equilibrio cubierto por Medicare (*)

Fuera de la red: $50 de copago para cada examen de audición y evaluación de equilibrio cubierto por Medicare a través de su subsidio POS.




Icono de la manzana. Prueba de detección de VIH

Para las personas que solicitan una prueba de detección de VIH o que tienen un riesgo mayor de contraer VIH, cubrimos:

Un examen de detección cada 12 meses

Para las mujeres embarazadas, cubrimos:

Hasta tres exámenes de detección durante el embarazo

No hay coseguro, copago, o deducible para beneficiarios que tengan derecho a hacerse una prueba de detección preventiva del VIH cubierta por Medicare.

Atención de una agencia de salud a domicilio

Antes de recibir los servicios de atención a domicilio, un médico debe certificar que usted necesita servicios de atención a domicilio y solicitar que una agencia de salud a domicilio brinde el servicio de atención a domicilio. Usted debe estar confinado en su hogar, lo cual implica que salir es un gran esfuerzo.

Los servicios cubiertos abarcan, entre otros:

Servicios de enfermería especializada y de un auxiliar de la salud a domicilio de tiempo parcial o intermitentes (para estar cubiertos por el beneficio de atención de salud a domicilio, el total combinado de los servicios de enfermería especializada y los servicios de un auxiliar de la salud a domicilio que usted recibe no debe alcanzar las 8 horas diarias y no debe superar las 35 horas semanales)

Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla Servicios médicos y sociales Equipo y suministros médicos

Atención de una agencia de salud a domicilio (continúa)


Dentro de la red: $0 de copago para cada servicio cubierto por Medicare a domicilio.

Fuera de la red: Usted paga 30% para cada servicio cubierto por Medicare a domicilio a través de su subsidio POS.

Dentro de la red: $35 de copago por visitas de fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional dentro de la red cubierto por Medicare. (*)

Fuera de la red: $50 de copago por visitas de fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional dentro de la red cubierto por Medicare a través de su subsidio POS.

Dentro de la red: Usted paga 20% del costo por prótesis, dispositivos ortopédicos y equipo médico duradero cubierto por Medicare.

Fuera de la red: Usted paga 30% del costo por prótesis, dispositivos ortopédicos y equipo médico duradero cubierto por Medicare a través de su subsidio POS.




Atención en centro de cuidados paliativos

Usted puede recibir atención de cualquier programa de cuidados paliativos certificado por Medicare. Usted es elegible para el beneficio del centro de cuidados paliativos cuando su médico y el director médico del centro le han diagnosticado una enfermedad terminal certificando que usted está enfermo terminalmente y le quedan 6 meses o menos de vida si su enfermedad sigue su curso normal. Su médico de cuidados paliativos puede ser un proveedor dentro de la red o fuera de la red de Medicare.


Medicamentos para controlar los síntomas y aliviar el dolor

Atención de relevo a corto plazo Cuidado a domicilio

Para servicios de cuidados paliativos y servicios que estén cubiertos por la Parte A o B de Medicare y que estén relacionados con su enfermedad terminal: Medicare Original (en lugar de nuestro plan) pagará sus servicios de cuidados paliativos y cualquier servicio de la Parte A y Parte B relacionado con su enfermedad terminal. Mientras usted esté en el programa del centro de cuidados paliativos,

Atención en centro de cuidados paliativos (continuación)

su centro proveedor facturará a Medicare Original por los servicios que Medicare Original tenga que pagar.

Para los servicios que están cubiertos por la Parte A o B de Medicare y que no están relacionados con su afección terminal: si usted necesita servicios que no son de emergencia ni necesarios de forma urgente, que están cubiertos por la Parte A o B de Medicare y que no están relacionados con su afección terminal, su costo por estos servicios depende de si recurre a un proveedor de nuestra red del plan:

Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor dentro de la red, usted sólo paga el costo compartido del plan por los servicios dentro de la red

Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor de fuera de la red, usted paga el costo compartido según el pago por servicio de Medicare (Medicare Original)

Para los servicios que están cubiertos por Moda Health

Cuando usted se inscribe en un programa de hospicio certificado por Medicare, sus servicios de hospicio y sus servicios de la Parte A y la Parte B relacionados con su enfermedad terminal los paga Medicare Original, y no Moda Health HMO (HMO-POS).




HMO (HMO-POS), administrado por Moda Health, pero que no están cubiertos por la Parte A o B de Medicare: Moda Health HMO (HMO-POS), continuará cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no estén cubiertos según la Parte A o B ya sea que estén o no relacionados con su enfermedad terminal. Usted paga su monto del costo compartido del plan para estos servicios.

Para los medicamentos que podrían estar cubiertos por el beneficio de la Parte D del plan:Los medicamentos nunca se cubren por el programa de cuidados paliativos y nuestro plan a la vez. Para obtener más información, favor de consultar el Capítulo 5, Sección 9.4 (Qué debe hacer si está en un programa de cuidados paliativos certificado por Medicare). Nota: Si necesita atención sin carácter paliativo (atención que no está relacionada con su afección terminal), debe comunicarse con nosotros para coordinar los servicios. Obtener su atención sin carácter paliativo por medio de nuestros proveedores de la red reducirá su parte de los costos por los servicios.

Icono de la manzana. Vacunaciones

Los servicios cubiertos de la Parte B de Medicare incluyen:

Vacuna contra la neumonía Inyecciones contra la gripe, una vez al año durante el

otoño o el invierno Si usted corre un riesgo medio o elevado de contraer

hepatitis B, la vacuna contra la hepatitis B Otras vacunas si usted corre algún riesgo y cumplen

con las normas de cobertura de la Parte B de Medicare

También cubrimos algunas vacunas mediante nuestro beneficio de medicamentos con receta de la Parte D.

No hay coseguro, copago, o deducible para las vacunas de la neumonia, influenza, y hepatitis B.

Atención hospitalaria para pacientes internados

Incluye fisioterapia y rehabilitación para paciente internado, y otros tipos de servicios hospitalarios para pacientes internados. La atención hospitalaria para pacientes internados comienza el día en el que usted sea formalmente admitido en el hospital con una orden del médico. El día antes de que sea dado de alta es su último día como paciente internado.


Dentro de la red: Días 1 – 5 $300 de copago cada día Días 6 en adelante $0 de copago cada día





Cuarto semiprivado (o cuarto privado si es médicamente necesario)

Comidas, incluso dietas especiales Servicios comunes de enfermería Costos de las unidades de cuidados especiales (tales

como unidades de cuidados intensivos o cuidados coronarios)

Medicamentos y fármacos Pruebas de laboratorio Radiografías y otros servicios de radiología Suministros quirúrgicos y médicos necesarios Uso de dispositivos, como sillas de ruedas Costos de las salas de operaciones y de recuperación Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla Servicios para pacientes internados por dependencia

de sustancias químicas Según ciertas condiciones, los siguientes tipos de

trasplantes están cubiertos: de córnea, riñón, riñón-pancreático, corazón, hígado, pulmón, corazón/pulmón, médula ósea, células madre, e intestinal/multivisceral. Si necesita un trasplante, haremos las gestiones pertinentes para que su caso sea evaluado por un centro de trasplantes autorizado por Medicare, que decidirá si usted es candidato para recibir un trasplante. Los proveedores de servicios de trasplantes pueden ser locales o estar fuera del área de servicio. Si nuestros servicios de trasplantes de dentro de la red se encuentran en una ubicación lejana, usted podría elegir ir a otra opción local o a la lejana siempre que los proveedores locales de trasplantes estén dispuestos a aceptar la tarifa de Medicare Original.Si Moda Health HMO (HMO-POS) proporciona servicios de trasplantes en una localidad lejana (a una distancia mayor que los patrones normales de atención de la comunidad) y usted decide recibir trasplantes en dicha localidad lejana, coordinaremos o pagaremos los costos de alojamiento y de transporte adecuados para usted y un acompañante. Si el centro de trasplantes requiere que usted se encuentre dentro de cierta proximidad para recibir atención pre y post-operatoria y su residencia no está dentro de esa proximidad, a usted se le reembolsará hasta un máximo de $120 por

Fuera de la red (a través de su subsidio POS): Días 1 – 5 $400 de copago cada día Días 6 en adelante $0 de copago cada día

No hay límite al número de días cubiertos por el plan durante cada periodo del beneficio.

Un periodo del beneficio comienza el día que usted es admitido en el hospital o centro de enfermería especializada. Termina cuando usted lleva 60 días seguidos sin atención hospitalaria o de enfermería especializada. Si usted va a un hospital después de que un periodo de beneficio haya terminado, entonces comenzará un nuevo periodo de beneficio.

No hay límite al número de periodos de beneficio que usted puede tener.

Si obtiene cuidados autorizados para pacientes internados en un hospital fuera de la red después de estabilizarse su condición de emergencia, su costo es el costo compartido más elevado que pagaría en un hospital dentro de la red.




noche de hotel hasta un

Atención hospitalaria para pacientes internados (continuación)

máximo de $6,000 solo para gastos de alojamiento. No está cubierto el alojamiento mientras está en una lista de espera para trasplantes. Si conduce hasta el centro de atención, se le reembolsará la cantidad de $0.19 por milla desde su hogar hasta el centro de atención y desde el centro de atención hasta su hogar. Se le reembolsará el 80% del costo del pasaje más económico planificado con dos semanas de anticipación a la partida en avión, autobús o tren. Cuando viaje en avión, autobús o tren, el costo del taxi se reembolsará al 80% del costo desde la ubicación de llegada hasta el hotel y desde el hotel hasta la ubicación de partida. También, el costo del taxi se reembolsará al 80% del costo para cada viaje diario necesario desde el hotel hasta el centro de atención, ida y vuelta. Debe presentar recibos válidos para el reembolso.

Sangre, incluso el almacenamiento y la administración. La cobertura de la sangre completa, de los glóbulos rojos concentrados y del resto de los componentes de la sangre comienza con la primera pinta de sangre utilizada. Usted debe pagar los costos de las tres primeras pintas de sangre que obtiene en un año calendario, debe donar la sangre o hacer que alguien más done la sangre. Todos los otros componentes de la sangre están cubiertos, comenzando por la primera pinta utilizada.

Servicios médicos

Aviso: Para ser un paciente internado, su proveedor debe redactar una orden para que usted ingrese al hospital. Incluso en el caso de que permaneciera internado en el hospital de un día para el otro, usted podría ser considerado “paciente ambulatorio”. Si no está seguro de ser un paciente internado, debe preguntarle al personal del hospital.

Asimismo, puede encontrar más información en una hoja informativa de Medicare denominada “¿Es usted un Paciente Internado o un Paciente Ambulatorio del Hospital? – ¡Pregunte!” (“Are You a Hospital Inpatient or Outpatient? If You Have Medicare –




Ask!”). Esta hoja informativa está disponible en el sitio web http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o llamando a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números en forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Atención psiquiátrica hospitalaria con internamiento

Los servicios cubiertos incluyen los servicios de atención psiquiátrica que exigen una estadía en el hospital. Existe un límite vitalicio de 190 días en un hospital psiquiátrico certificado por Medicare. El límite de 190 días no se aplica a los servicios de salud mental recibidos en una unidad psiquiátrica de un hospital general.


Dentro de la red: Días 1 – 5 $300 de copago cada día Días 6 a 90 $0 de copago por día Fuera de la red (a través de su subsidio POS): Días 1 – 5 $400 de copago cada día Días 6 a 90 $0 de copago por día


Servicios cubiertos para pacientes internados durante una estadía con internación no cubierta

Si ha agotado sus beneficios de paciente internado, o si la estadía como paciente internado no es prudente ni

Dentro de la red: $25 de copago por cada visita al proveedor de atención primaria.

Fuera de la red: $40 de copago por




necesaria, entonces no cubriremos su estadía como paciente internado. Sin embargo, en algunos casos, cubriremos ciertos servicios que usted reciba mientras se encuentre en el hospital o el centro de enfermería especializada (skilled nursing facility o SNF). Los servicios cubiertos abarcan, entre otros:

Servicios médicos Pruebas de diagnóstico (como pruebas de laboratorio) Radiografías, terapias con radio isotopos incluyendo al

técnico

Servicios cubiertos para pacientes internados durante una estadía con internación no cubierta (continuación)

materiales y servicios Vendajes quirúrgicos Tablillas, yesos y otros dispositivos que se utilizan

para reducir las fracturas y las dislocaciones Dispositivos protésicos y ortóticos (excepto dentales)

que reemplacen la totalidad o una parte de un órgano corporal interno (tejidos adyacentes inclusive), o la totalidad o una parte de la función de un órgano corporal interno inoperante en forma permanente o con una disfunción; se incluye el reemplazo o la reparación de tales dispositivos

Dispositivos ortopédicos para piernas, brazos, columna y cuello; bragueros, y piernas, brazos y ojos artificiales, incluso los ajustes, reparaciones y reemplazos necesarios debido a una rotura, desgaste, pérdida, o cambio en el estado físico del paciente

Fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional

cada visita al proveedor de atención primaria a través del beneficio POS.

Dentro de la red: $35 de copago por cada visita al especialista. (*)

Fuera de la red: $35 de copago por cada visita al especialista a través del beneficio POS.

Dentro de la red: $0 de copago por los servicios de laboratorio cubiertos por Medicare.

Fuera de la red: $0 de copago por los servicios de laboratorio cubiertos por Medicare a través del beneficio POS.

Dentro de la red: Usted paga 20% del costo de radiografías.

Fuera de la red: Usted paga 30% del costo de radiografías a través de su beneficio POS.


Dentro de la red: Usted paga 20% del costo total por servicios de radiografía, radiología de diagnóstico y radiología terapéutica.

Fuera de la red: Usted paga 30% del costo total por servicios de radiografía, radiología de diagnóstico y radiología terapéutica a través de su beneficio POS.

Dentro de la red: Usted paga 20% del costo por prótesis, dispositivos ortopédicos y equipo médico duradero cubiertos por Medicare.




Servicios cubiertos para pacientes internados durante una estadía con internación no cubierta)

Fuera de la red: Usted paga 30% del costo por prótesis, dispositivos ortopédicos y equipo médico duradero cubiertos por Medicare a través de su beneficio POS.

Dentro de la red: $35 de copago por visitas de fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional dentro de la red cubiertos por Medicare. (*)

Fuera de la red: $50 de copago por visitas de fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional dentro de la red cubiertos por Medicare a través de su beneficio POS.

Dentro de la red: $35 de copago por servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonar dentro de la red cubiertos por Medicare.

Fuera de la red: $50 de copago por servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonar dentro de la red cubiertos por Medicare a través de su beneficio POS.




Icono de la manzana. Tratamiento médico de nutrición

Este beneficio está destinado a las personas que padecen diabetes, enfermedad renal (riñón) (pero que no están en tratamiento de diálisis) o después de un trasplante con una orden de su médico.

Cubrimos 3 horas de servicios de asesoramiento individual durante el primer año en que usted reciba servicios de tratamiento médico de nutrición mediante Medicare (esto incluye a nuestro plan, a cualquier otro plan Medicare Advantage o a Medicare Original) y posteriormente a ello, 2 horas cada año. Si su afección, tratamiento o diagnóstico cambian, tal vez pueda recibir más horas de tratamiento con la derivación de un médico. Un médico debe recetar estos servicios y renovar la derivación cada año si es necesario prolongar su tratamiento durante otro año calendario.

No hay coseguro, copago, o deducible para beneficiarios elegibles para servicios de terapia nutricional médica cubierta por Medicare.

Medicamentos con receta de la Parte B de Medicare

Estos medicamentos están cubiertos por la Parte B de Medicare Original. Los miembros de nuestro plan reciben cobertura para estos medicamentos por medio de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos incluyen:

Medicamentos que comúnmente no son autoadministrados por el paciente y que se inyectan o administran por infusión mientras se reciben los servicios del médico, los servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios o los servicios de un centro quirúrgico ambulatorio

Medicamentos que se administran mediante un equipo médico duradero (como los nebulizadores) que haya sido autorizado por el plan

Factores de coagulación que usted se administra por inyección si sufre de hemofilia

Medicamentos inmunodepresores, si se inscribió en la Parte A de Medicare al momento del trasplante de órganos

Medicamentos inyectables para la osteoporosis si usted se encuentra confinada a su hogar, tiene una fractura de hueso y un médico certifica que la fractura está relacionada con la osteoporosis posmenopáusica, y no puede administrarse el medicamento por sus


Dentro de la red: Usted paga 20% del costo total para los medicamentos normales y los de quimioterapia cubiertos por la Parte B de Medicare.

Fuera de la red: Usted paga 30% del costo total para los medicamentos normales y los de quimioterapia cubiertos por la Parte B de Medicare.




propios medios Antígenos Ciertos medicamentos orales antineoplásicos y

antieméticos Ciertos medicamentos para la diálisis domiciliaria; se

incluyen la heparina, el antídoto para la heparina cuando sea médicamente necesario, anestésicos tópicos y agentes que estimulan la eritropoyesis (por ejemplo, Epogen, Procrit, Epoetina Alfa, Aranesp, o Darbepoetina Alfa)

Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento a domicilio de las enfermedades de inmunodeficiencia primaria

Medicamentos con receta de la Parte B de Medicare)

El Capítulo 5 explica el beneficio de medicamentos con receta de la Parte D, incluidas las normas que debe seguir para obtener la cobertura de estos medicamentos. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D por medio de nuestro plan está detallado en el Capítulo 6.

Icono de la manzana. Prueba de detección y terapia contra la obesidad para promover la pérdida de peso sostenida

Si usted tiene un índice de masa corporal de 30 o más, cubrimos un asesoramiento intensivo para ayudarlo a perder peso. Este asesoramiento está cubierto si lo obtiene en un establecimiento de atención primaria, donde se puede coordinar con su plan integral de prevención. Hable con su médico de atención primaria o de cabecera para averiguar más.

No hay coseguro, copago, o deducible para pruebas de detección y terapia preventivas contra la obesidad.

Pruebas de diagnóstico, y servicios y suministros terapéuticos para pacientes ambulatorios


Radiografías Terapia de radiación (radioterapia y terapia con

isótopos), incluidos los materiales y suministros técnicos

Suministros quirúrgicos, tales como vendajes Tablillas, yesos y otros dispositivos que se utilizan

para reducir las fracturas y las dislocaciones

Dentro de la red: $0 de copago para servicios de laboratorio, procedimientos de diagnóstico y pruebas cubiertas por Medicare.

Fuera de la red: $0 de copago para servicios de laboratorio, procedimientos de diagnóstico y pruebas cubiertas por Medicare a través de su beneficio POS.




Pruebas de laboratorio Sangre, incluso el almacenamiento y la

administración. La cobertura de la sangre completa, de los glóbulos rojos concentrados y del resto de los componentes de la sangre comienza con la primera pinta de sangre utilizada. Usted debe pagar los costos de las tres primeras pintas de sangre que obtiene en un año calendario, debe donar la sangre o hacer que alguien más done la sangre. Todos los otros componentes de la sangre están cubiertos, comenzando por la primera pinta utilizada.

Otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios

Pruebas de diagnóstico, y servicios y suministros terapéuticos para pacientes ambulatorios)



Se necesita autorización previa para todos los siguientes servicios:

Dentro de la red: Usted paga 20% del costo por radiología de diagnóstico, IRM/TC/TAC/TCEFS/TEP, cardiología nuclear y terapia de radiación.

Fuera de la red: Usted paga 30% del costo por radiología de diagnóstico, IRM/TC/TAC/TCEFS/TEP, cardiología nuclear y terapia de radiación.

Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios

Cubrimos los servicios médicamente necesarios que usted obtenga en el departamento para pacientes ambulatorios de un hospital para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión.


Servicios en un departamento de emergencias o clínica para pacientes ambulatorios, incluidos los servicios de observación y la intervención quirúrgica ambulatoria

Pruebas de laboratorio y de diagnóstico facturadas por el hospital

Atención de salud mental, incluida la atención en un programa de hospitalización parcial, si un médico certifica que el tratamiento para pacientes internados fuese requerido sin ella

Radiografías y otros servicios de radiología

Dentro de la red: $0 de copago para servicios de laboratorio, procedimientos de diagnóstico y pruebas cubiertas por Medicare.

Fuera de la red: $0 de copago para servicios de laboratorio, procedimientos de diagnóstico y pruebas cubiertas por Medicare a través de su beneficio POS.



$65 de copago por cada visita a la




facturados por el hospital

Suministros médicos, como tablillas y yesos

Ciertos servicios preventivos y de detección

Ciertos medicamentos y productos biológicos que usted no puede autoadministrarse

Nota: A menos que su proveedor haya redactado una orden para que usted ingrese al hospital como paciente internado, usted es un paciente ambulatorio y paga las cantidades de costo compartido por los servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios. Incluso en el caso de que permaneciera internado en el hospital de un día para el otro, usted podría ser considerado “paciente ambulatorio”. Si no está seguro de ser un paciente ambulatorio, debe preguntarle al personal del hospital.

Asimismo, puede encontrar más información en una hoja informativa de Medicare denominada “¿Es usted un Paciente Internado o un Paciente Ambulatorio del Hospital? – ¡Pregunte!” (“Are You a Hospital Inpatient or Outpatient? If You Have Medicare – Ask!”). Esta hoja informativa está disponible en el sitio web http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-

Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios (continuación)

877-486-2048. Puede llamar a estos números en forma gratuita, las 24 horas del

día, los 7 días de la semana.

sala de emergencias.

Se necesita autorización previa para todos los siguientes servicios:

Dentro de la red: $35 de copago por día de hospitalización parcial cubierta por Medicare. Fuera de la red: $35 de copago por día de hospitalización parcial cubierta por Medicare a través de su beneficio POS.

Dentro de la red: Usted paga 20% del costo por radiología de diagnóstico, IRM/TC/TAC/TCEFS/TEP, cardiología nuclear y terapia de radiación.

Fuera de la red: Usted paga 30% del costo por radiología de diagnóstico, IRM/TC/TAC/TCEFS/TEP, cardiología nuclear y terapia de radiación.

Dentro de la red: Usted paga 20% del costo total de los productos biológicos y los medicamentos de la Parte B.

Fuera de la red: Usted paga 30% del costo total de los productos biológicos y los medicamentos de la Parte B.

Dentro de la red: 10% del costo por cada procedimiento para pacientes ambulatorios cubierto por Medicare en un hospital o Centro quirúrgico ambulatorio (ASC).

Fuera de la red: 20% del costo por




Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios (continuación)

cada procedimiento para pacientes ambulatorios cubierto por Medicare en un hospital o Centro quirúrgico ambulatorio (ASC) a través de su beneficio POS.

Dentro de la red: Usted paga 20% del costo por cada procedimiento ambulatorio cubierto por Medicare en un hospital.

Fuera de la red: Usted paga 30% del costo por cada procedimiento ambulatorio cubierto por Medicare en un hospital a través de su beneficio POS.



Servicios de salud mental proporcionados por un médico, psicólogo clínico, trabajador social clínico, especialista en enfermería clínica, enfermero/a practicante, asistente del médico u otro profesional de la atención de la salud mental calificado por Medicare, según lo permitido por las leyes estatales pertinentes.

Dentro de la red: $25 de copago por cada visita de terapia individual y grupal cubierta por Medicare.

Fuera de la red: $40 de copago por cada visita de terapia individual y grupal cubierta por Medicare a través de su beneficio POS.





Los servicios cubiertos incluyen: fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla.

Los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios son proporcionados en distintos entornos para pacientes ambulatorios, como departamentos para pacientes ambulatorios de un hospital, consultorios de terapia independientes y Centros de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility o CORF).


Dentro de la red: $35 de copago por cada consulta para terapia cubierta por Medicare. (*)

Fuera de la red: $50 de copago por cada consulta para terapia cubierta por Medicare.


Asesoramiento preventivo e intervención o tratamiento limitado cubierto por Medicare por abuso de alcohol y sustancias adictivas, orientado a pacientes con uso no dependiente de sustancias adictivas en el consultorio de un proveedor o en un centro para pacientes ambulatorios.

Dentro de la red: $25 de copago por cada visita de terapia individual y grupal cubierta por Medicare

Fuera de la red: $40 de copago por cada visita de terapia individual y grupal cubierta por Medicare a través de su beneficio POS.

Intervención quirúrgica para pacientes ambulatorios, incluso servicios proporcionados en centros hospitalarios para pacientes ambulatorios y centros quirúrgicos ambulatorios

Nota: Si usted se somete a una intervención quirúrgica en un hospital, debe verificar con su proveedor si será considerado paciente internado o paciente ambulatorio. A menos que el proveedor redacte una orden para que usted ingrese al hospital como paciente internado, usted es un paciente ambulatorio y paga las cantidades de costo compartido por intervención quirúrgica para pacientes ambulatorios. Incluso en el caso de que permaneciera internado en el hospital de un día para el otro, usted podría ser considerado “paciente ambulatorio”.

Intervención quirúrgica para pacientes ambulatorios, incluso servicios proporcionados en centros


Dentro de la red: 10% del costo por cada procedimiento para pacientes ambulatorios cubierto por Medicare en un hospital o Centro quirúrgico ambulatorio (ASC).

Fuera de la red: 20% del costo por cada procedimiento para pacientes ambulatorios cubierto por Medicare en un hospital o Centro quirúrgico ambulatorio (ASC) a través de su beneficio POS.

Dentro de la red: 20% del costo por cada procedimiento para paciente ambulatorios cubiertos por Medicare en un hospital.

Fuera de la red: 30% del costo por




hospitalarios para pacientes ambulatorios y centros quirúrgicos ambulatorios (continúa)

cada procedimiento para paciente ambulatorios cubiertos por Medicare en un hospital a través de su beneficio POS.

Servicios de hospitalización parcial

La “hospitalización parcial” es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo proporcionado en un centro hospitalario para pacientes ambulatorios o por un centro de salud mental de la comunidad, que es más intenso que la atención recibida en el consultorio de su médico o terapeuta y que ofrece una alternativa a la hospitalización como paciente internado.


Dentro de la red: $35 de copago por día de hospitalización parcial cubierta por Medicare. Fuera de la red: $50 de copago por día de hospitalización parcial cubierta por Medicare a través de su beneficio POS.

Servicios de un médico, incluso las visitas al consultorio médico


Servicios médicos o quirúrgicos médicamente necesarios proporcionados en el consultorio de un médico, centro quirúrgico ambulatorio certificado, departamento para pacientes ambulatorios de un hospital, o cualquier otro establecimiento

Servicios de un médico, incluso las visitas al consultorio médico (continuación)

Consulta, diagnóstico y tratamiento con un especialista Pruebas de audición y de equilibrio básicas, realizadas

por su especialista, si su médico las solicita para determinar que usted necesita tratamiento médico

Segunda opinión antes de una operación Atención dental no rutinaria (los servicios cubiertos se

limitan a cirugía en la mandíbula o estructuras relacionadas, fijación de fracturas en la mandíbula o huesos faciales, extracción de dientes para preparar la mandíbula para tratamientos de radiación por cáncer neoplásico, o servicios que estarían cubiertos cuando los proporcione un médico)

Dentro de la red: $25 de copago por cada visita al proveedor de atención primaria.

Fuera de la red: $40 de copago por cada visita al proveedor de atención primaria a través de su beneficio POS.

Dentro de la red: $35 de copago por cada visita al especialista. (*)

Fuera de la red: $50 de copago por cada visita al especialista a través de su beneficio POS.


Dentro de la red: $35 de copago por cada consulta para terapia Dental cubierta por Medicare.

Fuera de la red: $50 de copago por cada consulta para terapia Dental cubierta por Medicare a través de su beneficio POS.




Servicios de un médico, incluso las visitas al consultorio médico (continúa)

Dentro de la red: 10% del costo por cada procedimiento para pacientes ambulatorios cubierto por Medicare en un hospital o Centro quirúrgico ambulatorio (ASC) fuera de la red).

Fuera de la red: 20% del costo por cada procedimiento para pacientes ambulatorios cubierto por Medicare en un hospital o Centro quirúrgico ambulatorio (ASC) fuera de la red).

Dentro de la red: 20% del costo por cada procedimiento para pacientes ambulatorios cubiertos por Medicare en un hospital. Fuera de la red: 20% del costo por cada procedimiento para pacientes ambulatorios cubiertos por Medicare en un hospital a través de su beneficio POS.

Servicios de podología


Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y enfermedades en los pies (tales como dedo en martillo o espolón calcáneo)

Atención de los pies de rutina para los miembros que padezcan determinadas afecciones médicas que afecten las extremidades inferiores

Dentro de la red: $35 de copago por cada consulta para terapia Podología cubierta por Medicare. (*)

Fuera de la red: $50 de copago por cada consulta para terapia Podología cubierta por Medicare a través de su beneficio POS.




Icono de la manzana. Exámenes de detección de cáncer de próstata

Para los hombres de 50 años en adelante, se cubren los siguientes servicios una vez cada 12 meses:

Examen de tacto rectal Prueba de antígeno prostático específico (Prostate

Specific Antigen o PSA)

No hay coseguro, copago ni deducible para la visita anual relativa al bienestar.

Dispositivos protésicos y suministros relacionados

Dispositivos (aparte de los dentales) que reemplazan alguna parte o función del cuerpo. Entre los dispositivos, se incluyen: bolsas de colostomía y suministros directamente relacionados con los cuidados por colostomía, marcapasos, dispositivos ortopédicos, calzado ortopédico, prótesis ortopédicas y prótesis mamarias (incluidos los sostenes quirúrgicos después de una mastectomía). Se incluyen ciertos suministros relacionados con los dispositivos protésicos y la reparación o el reemplazo de esta clase de dispositivos. También hay cierta cobertura posterior a la extracción o intervención quirúrgica de cataratas; consulte “Atención de la vista” en esta sección para obtener más detalles.


Dentro de la red: Usted paga 20% del costo de los dispositivos protéticos y suministros relacionados cubiertos por Medicare.

Fuera de la red: Usted paga 30% del costo de los dispositivos protéticos y suministros relacionados cubiertos por Medicare a través de su beneficio POS.


Programas integrales de rehabilitación pulmonar cubiertos para miembros que padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (chronic obstructive pulmonary disease o COPD) entre moderada y muy severa, y obtienen una derivación para rehabilitación pulmonar del médico que trata la enfermedad respiratoria crónica.


Dentro de la red: $35 de copago por cada consulta para terapia cubierta por Medicare.

Fuera de la red: $50 de copago por cada consulta para terapia cubierta por Medicare a través de su beneficio POS.




Icono de la manzana. Prueba de detección y asesoramiento para reducir el consumo desmedido de alcohol

Cubrimos una prueba de detección de consumo desmedido de alcohol para adultos con Medicare (incluso mujeres embarazadas) que consumen alcohol de forma desmedida pero no son alcohólicos.

Si el resultado de la prueba de consumo desmedido de alcohol es positivo, usted puede recibir hasta cuatro sesiones de asesoramiento directo por año (si usted se encuentra alerta durante el asesoramiento) brindado por un médico de atención primaria capacitado, en un establecimiento de atención primaria.

No hay coseguro, copago, o deducible para beneficio preventivo cubierto por Medicare de pruebas de detección y asesoramiento para reducir el consumo de alcohol.

Prueba de imagen de detección de cáncer de pulmón con tomografía computerizada de baja dosis (LDCT) Para las personas cualificadas, se cubre un LDCT cada 12 meses. Las personas inscritas elegibles son: personas de entre 55 - 77 años que no tengan signos o síntomas de cáncer de pulmón, pero que tienen un historial de tabaquismo de al menos 30 paquetes-año o que actualmente fuman o han dejado de fumar fumar dentro de los últimos 15 años, que reciben una orden escrita para LDCT durante una prueba de detección de cáncer de pulmón y visita de decisión compartida que cumpla con los criterios de Medicare para tales visitas y ser proporcionado un médico o profesional calificado que no sea un médico. Para pruebas de imagen de detección de cáncer de pulmón LDCT después de la primera imagen de LDCT: la persona inscrita debe recibir una orden escrita para la detección del cáncer de pulmón LDCT, que pueda proporcionarse en cualquier visita médica adecuada con un médico o un profesional calificado que no sea médico. Si un médico o un profesional calificado que no sea médico decide proporcionar un asesoramiento de detección de cáncer de pulmón y visita de decisión compartida para posteriores evaluaciones de cáncer de pulmón con LDCT, la visita debe cumplir con los criterios de Medicare para tales visitas.

No hay coseguro, copago ni deducible para el asesoramiento cubiertos por Medicare y visita de decisión compartida compartida o para la LDCT.




Icono de la manzana. Prueba de detección de infecciones de transmisión sexual (STI) y asesoramiento para prevenirlas

Cubrimos las pruebas de detección de infecciones de transmisión sexual (sexually transmitted infection o STI) como clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B. Cuando las pruebas tienen la orden de un proveedor de atención primaria, estas pruebas de detección están cubiertas para mujeres embarazadas y para individuos con riesgo mayor de contraer una STI. Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en ciertos momentos durante el embarazo.

También cubrimos hasta 2 sesiones individuales directas de 20 a 30 minutos de duración por año, para asesoramiento sobre comportamiento de alta intensidad orientado a adultos sexualmente activos con riesgo mayor de contraer una STI. Solo cubriremos estas sesiones de asesoramiento como servicio preventivo si están proporcionadas por un proveedor de atención primaria y si se dan en un establecimiento de atención primaria, como un consultorio médico.

No hay coseguro, copago, o deducible para beneficio preventivo cubierto por Medicare para pruebas de detección de STIs y asesoramiento para prevenir STIs.

Servicios para tratar enfermedades y afecciones renales


Servicios de educación sobre las enfermedades renales para brindar enseñanza sobre la atención renal y asistir a los miembros para que tomen decisiones informadas sobre su atención. Para los miembros que padecen una enfermedad renal crónica en la etapa IV, cuando sean derivados por su médico, cubrimos hasta seis sesiones de servicios de educación sobre las enfermedades renales por única vez.

Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios (incluidos los tratamientos de diálisis cuando el paciente se encuentra temporalmente fuera del área de servicio, conforme se explica en el Capítulo 3).

Tratamientos de diálisis para pacientes internados (si ingresa al hospital como paciente internado para

Dentro de la red: $0 de coaseguro por servicios de educación sobre la nefropatía o enfermedad renal

Fuera de la red: $0 de coaseguro por servicios de educación sobre la nefropatía o enfermedad renal a través de su beneficio POS.


Dentro de la red: Días 1 – 5 $300 de copago cada día Días 6 en adelante $0 de copago cada día




recibir atención especializada). Capacitación para el autotratamiento de la diálisis (se

incluye la capacitación para usted y para cualquier persona que lo ayude con sus tratamientos de diálisis domiciliaria).

Equipo y suministros domiciliarios de diálisis. Algunos servicios de apoyo domiciliarios (tales como,

cuando sean necesarias, las visitas de personas capacitadas en los tratamientos de diálisis para revisar su diálisis domiciliaria, ayudarlo con cualquier emergencia y controlar su equipo de diálisis y el abastecimiento de agua).

Ciertos medicamentos para diálisis están cubiertos por su beneficio de medicamentos de la Parte B de Medicare. Para obtener información sobre la cobertura de los Medicamentos de la Parte B, consulte la sección, “Medicamentos con receta de la Parte B de Medicare”.

Servicios para tratar enfermedades y afecciones renales)

Fuera de la red (a través de su subsidio POS): Días 1 – 5 $400 de copago cada día Días 6 en adelante $0 de copago cada día

Dentro de la red: Usted paga 20% del costo de diálisis renal.

Fuera de la red: Usted paga 20% del costo de diálisis renal a través de su beneficio POS.

Dentro de la red: Usted paga 20% del costo para equipos y suministros de diálisis en el domicilio.

Fuera de la red: Usted paga 20% del costo para equipos y suministros de diálisis en el domicilio a través de su beneficio POS.




Atención en un centro de enfermería especializada (SNF)

(Para obtener la definición de “equipo médico duradero”, consulte el Capítulo 12 de este folleto. Los centros de enfermería especializada a veces se denominan “SNF”).


Cuarto semiprivado (o cuarto privado si es médicamente necesario).

Comidas, incluso dietas especiales. Servicios comunes de enfermería. Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla Medicamentos suministrados como parte de su plan de

atención (incluye las sustancias que se encuentran presentes de forma natural en el organismo, tales como los factores de la coagulación).

Sangre, incluso el almacenamiento y la administración. La cobertura de la sangre completa, de los glóbulos rojos concentrados y del resto de los componentes de la sangre comienza con la primera pinta de sangre utilizada. Usted debe pagar los costos de las tres primeras pintas de sangre que obtiene en un año calendario, debe donar la sangre o hacer que alguien más done la sangre. Todos los otros componentes de la sangre están cubiertos, comenzando por la primera pinta utilizada.

Suministros médicos y quirúrgicos comúnmente proporcionados por los SNF.

Pruebas de laboratorio comúnmente llevadas a cabo por los SNF.

Radiografías y otros servicios de radiología comúnmente proporcionados por los SNF.

Uso de dispositivos, como sillas de ruedas, comúnmente proporcionados por los SNF.

Servicios del médico

Por lo general, recibirá su atención en un SNF mediante centros pertenecientes al plan. Sin embargo, en ciertas circunstancias enumeradas a continuación, es posible que usted pueda pagar un costo compartido dentro de la red en un centro que no sea proveedor del plan, si dicho centro acepta las cantidades que nuestro plan ofrece como pago.

Un hogar de ancianos o una comunidad de jubilados con atención continua, donde usted estaba viviendo inmediatamente antes de que llegara al hospital (siempre que el lugar brinde atención de enfermería especializada).

Un SNF donde vive su cónyuge en el momento en que usted sale del hospital.


Dentro de la red: Días 1 a 20: $0 de copago por día

Días 21 a 100: $100 de copago por día

Fuera de la red (a través de su beneficio POS): Días 1 a 20: $0 de copago por día

Días 21 a 100: $100 de copago por día

No se necesita una estadía previa en el hospital.





Icono de la manzana. Abandono del cigarrillo y el tabaco (asesoramiento para dejar de fumar)

Si usted fuma pero no presenta signos o síntomas de enfermedades relacionadas con el tabaco: cubrimos dos intentos de asesoramiento para dejar de fumar dentro de un período de 12 meses. Cada intento de asesoramiento consta de hasta cuatro consultas directas.

Si usted fuma y se le ha diagnosticado una enfermedad relacionada con el tabaco o actualmente toma medicamentos que puedan interactuar negativamente con el tabaco: Cubrimos servicios de asesoramiento para abandonar el hábito. Cubrimos dos intentos de asesoramiento para dejar de fumar dentro de un período de 12 meses; sin embargo, usted pagará el costo compartido correspondiente. Cada intento de asesoramiento consta de hasta cuatro consultas directas.

No hay coseguro, copago, o deducible para beneficios preventivos cubiertos por Medicare para dejar de fumar y el tabaco.

Servicios urgentemente necesarios

La atención urgentemente necesaria es la atención proporcionada para tratar una enfermedad, lesión o afección médica imprevista sin carácter de emergencia que requiere de atención médica inmediata. La atención urgentemente necesaria puede ser proporcionada por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de red no están momentáneamente disponibles.

El costo compartido para servicios necesarios urgentemente proporcionados fuera de la red es el mismo que para los servicios proporcionados dentro de la red.

Los servicios necesarios urgentemente se cubren internacionalmente.

$35 de copago para cada visita de atención de urgencia

Usted está exento de copago si es admitido en un hospital en 24 horas por el mismo problema de salud; 0 de copago por la visita a la sala de emergencias.

Icono de la manzana. Atención de la vista


Servicios para pacientes ambulatorios brindados por un médico para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones de la vista, incluso degeneración macular asociada a la edad. Medicare Original no cubre exámenes oculares de rutina (refracciones oculares) para anteojos/lentes de contacto.

Dentro de la red: $0 de copago por exámenes cubiertos por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y trastornos del ojo

Fuera de la red: $0 de copago por exámenes cubiertos por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y trastornos del ojo a




Para las personas con alto riesgo de glaucoma, tales como las personas con antecedentes familiares de glaucoma, personas con diabetes y afroamericanos de 50 años en adelante: prueba de detección de glaucoma una vez al año.

Para personas con diabetes, la prueba de retinopatía diabética

Atención de la vista (continuación)

se cubre una vez al año. Un par de anteojos o lentes de contacto después de

cada intervención quirúrgica de cataratas que incluya la inserción de un lente intraocular (Si usted se somete a dos operaciones de cataratas por separado, no puede reservar el beneficio después de la primera intervención quirúrgica y comprar dos anteojos después de la segunda intervención quirúrgica).

Examen rutinario ocular, limitado a una vez cada dos años calendario

través del beneficio POS.

Dentro de la red: $0 de copago por un par de anteojos o lentes de contacto después de una intervención quirúrgica de cataratas

Fuera de la red: $0 de copago por un par de anteojos o lentes de contacto después de una intervención quirúrgica de cataratas a través del beneficio POS

Dentro de la red: $35 de copago por un examen ocular rutinario, incluyendo refracciones oculares no cubiertos por Medicare, cada dos años calendario.

Fuera de la red: $35 de copago por un examen ocular rutinario, incluyendo refracciones oculares no cubiertos por Medicare, cada dos años calendario a través de su beneficio POS.

Icono de la manzana. Examen físico “Bienvenido a Medicare”

El plan cubre el examen físico “Bienvenido a Medicare”. El examen incluye una revisión de su salud, así como formación y asesoramiento sobre servicios preventivos que usted necesite (incluidas ciertas pruebas de detección y vacunas), y referencias para otros cuidados si los necesita.

Importante: Cubrimos el examen físico “Bienvenido a Medicare” únicamente dentro de los primeros 12 meses de tener la Parte B de Medicare. Cuando usted agende una cita, asegúrese de que en la consulta de su médico saben que a usted le gustaría agendar un examen físico “Bienvenido a Medicare”.

No hay coseguro, copago ni deducible para el examen físico “Bienvenido a Medicare”.



Sección 2.2 Beneficios “suplementarios opcionales” extraordinarios que usted puede comprar

Nuestro plan ofrece algunos beneficios extraordinarios que no están cubiertos por Medicare Original ni están incluidos en su paquete de beneficios como miembro del plan. Estos beneficios extraordinarios se denominan “Beneficios suplementarios opcionales”. Si usted desea contar con estos beneficios suplementarios opcionales, debe inscribirse y puede tener que pagar una prima adicional para recibirlos. Los beneficios suplementarios opcionales que se describen en esta sección se encuentran sujetos al mismo proceso de apelaciones que cualquier otro beneficio.

Extra Care de Moda Health combina servicios que usted podría necesitar esporádicamente y que no se encuentran cubiertos en su plan de Moda Health HMO (HMO-POS), como servicios para la vista, servicios quiroprácticos de rutina, servicios de acupuntura y otras terapias alternativas, pruebas de audición y audífonos. Extra Care de Moda Health pagará el 50% de los cargos por los servicios enumerados hasta un máximo anual de $500. El máximo anual aplica para el costo combinado de los servicios de Extra Care de Moda Health brindados en el año, no para cada servicio individual.

BENEFICIO OPCIONAL PRIMA COSEGURO Servicios para la vista, incluso marcos, anteojos y lentes de contacto

50% del costo de los servicios

Servicios quiroprácticos de rutina


Acupuntura


Terapias alternativas (servicios de naturopatía)


Pruebas de audición y audífonos


Máximo anual combinado para todos los servicios $12 por mes Beneficio anual de $500

Usted puede inscribirse en Extra Care de Moda Health cuando se inscribe en Moda Health HMO (HMO-POS). Usted cuenta también con 30 días a partir de la fecha efectiva de inscripción para decidir si desea inscribirse en Extra Care de Moda Health. Usted puede también inscribirse en Extra Care de Moda Health durante el período de elección de plan anual, que abarca del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Llame al departamento de Servicios a los miembros al 1-877-299-9062 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 8 p.m., hora oficial del Pacífico, si desea inscribirse.

Usted deberá pagar una prima mensual adicional de $12 por mes junto con su prima de la Parte B y la prima de Moda Health HMO (HMO-POS) de $63.

Usted puede darse de baja de Extra Care de Moda Health en cualquier momento o cuando se da de baja del plan de Moda Health HMO (HMO-POS). Para solicitar su baja de Extra Care de Moda Health, usted necesita indicar que le gustaría darse de baja por escrito y enviarlo por correo a Moda Health (HMO-POS), Attn: Medicare Billing and Eligibility, 601 S.W. Second Ave. Ste. 900, Portland OR 97204 o puede enviar por fax su solicitud al 503-224-1975 A/A: Medicare Billing and



Eligibility. Cuando recibamos su solicitud completa, lo daremos de baja el primer día del mes siguiente al mes en que recibamos su solicitud completa. Una vez que se dé de baja de Extra Care de Moda Health, debe esperar hasta el próximo período de inscripción anual para inscribirse nuevamente. Usted no puede retener la cobertura de Extra Care de Moda Health una vez que se dé de baja del plan Moda Health HMO (HMO-POS). Se emitirá un reembolso de sobrepago de prima una vez recibida la confirmación de baja.

SECCIÓN 3 Qué tipos de cubiertos no están cubiertos por el plan?

Sección 3.1 Servicios que no cubrimos (exclusiones)

Esta sección le indica qué servicios están “excluidos” de la cobertura de Medicare y por lo tanto, no están cubiertos por este plan. Si un servicio está “excluido”, significa que este plan no cubre el servicio.

El cuadro a continuación enumera los servicios y artículos que o bien no están cubiertos bajo ninguna condición o están cubiertos sólo bajo condiciones específicas.

Si recibe medicamentos que están excluidos (no cubiertos), el pago será responsabilidad suya. No pagaremos los servicios médicos excluidos enlistados en el cuadro inferior excepto bajo las condiciones específicas indicadas. Hay una excepción: Hay una única excepción: cuando tras una apelación se determina que un beneficio que figura en la lista de exclusión es un beneficio médico que deberíamos haber pagado o cubierto en su situación específica (para obtener información sobre cómo apelar una decisión que hayamos tomado de no cubrir un servicio médico, consulte el Capítulo 9, Sección 5.3 de este folleto). Todas las exclusiones o limitaciones de los servicios se describen en el Cuadro de beneficios o en el siguiente gráfico. Incluso si recibe los servicios excluidos en un centro de emergencias, los servicios excluidos siguen sin cubrirse y nuestro plan no los pagará.

Servicios no cubiertos por Medicare

No cubiertos bajo ninguna condición

Cubiertos bajo condiciones específicas

Servicios considerados no razonables y necesarios, de acuerdo con los estándares de Medicare Original

√

Procedimientos médicos y quirúrgicos experimentales, equipos y medicamentos.

Los procedimientos y artículos experimentales son aquellos que nuestro plan y Medicare Original

√ Podría ser cubiertos por Medicare Original bajo un estudio clínico de investigación autorizado por Medicare o por nuestro plan. (consulte el Capítulo 3, Sección 5 para






determinan que, en general, no están aceptados por la comunidad médica.

obtener más información sobre los estudios de investigación clínica).

Habitación privada en un hospital.

√ Cubierto solo cuando sea médicamente necesario.

Artículos de uso personal en el cuarto de un hospital o centro de enfermería especializada, como un teléfono o un televisor.

√

Atención de enfermería domiciliaria de tiempo completo.

√

*Cuidado custodial: es la atención personal que se brinda en un hogar de ancianos, un hospicio u otro tipo de establecimiento de cuidados médicos cuando no se necesita atención médica o de enfermería especializada.

√

Los servicios domésticos incluyen la ayuda con las tareas domésticas elementales, incluida la limpieza básica y la preparación de comidas sencillas.

√

Cargos impuestos por sus familiares inmediatos o por integrantes de su hogar.

√

Cirugía plástica o procedimientos

√ Cubierto en casos de una lesión

accidental o por un mejoramiento de la función de un miembro corporal malformado.

Sin embargo, sí están cubiertas todas las etapas de reconstrucción del seno donde se realizó una mastectomía, así como la reconstrucción del seno intacto para lograr una apariencia simétrica.






Cuidado dental de rutina, como limpiezas, restauraciones o dentaduras postizas.

√

Atención dental no rutinaria. √ Sin embargo, es posible que el cuidado dental que no es de rutina y que está orientado a tratar una enfermedad o una lesión se encuentre cubierto como cuidado para pacientes internados o ambulatorios.

Atención quiropráctica rutinaria

√ Se cubre la manipulación manual de la columna para corregir una subluxación. la atención quiropráctica de rutina se encuentra disponible en el plan opcional de beneficios complementarios Extra Care de Moda Health mediante el pago de una prima adicional.

Atención para los pies de rutina √ Cobertura limitada proporcionada según los lineamientos de Medicare, ej., si tiene diabetes.

comidas enviadas a su hogar √

zapatos ortopédicos √ Calzado ortopédico, a menos que el calzado forme parte de los dispositivos ortopédicos para las piernas y esté incluido en el costo del dispositivo o que el calzado sea para una persona con enfermedades del pie como consecuencia de la diabetes.

Dispositivos de apoyo para los pies (incluyendo plantillas ortóticas moldeadas para zapatos moldeados no personalizados)

√ Zapatos ortopédicos o terapéuticos para personas con enfermedad en el pie por diabetes.

Exámenes de audición de rutina, audífonos o exámenes para colocar audífonos

√

los anteojos están disponibles en el plan






opcional de beneficios suplementarios Extra Care de Moda Health mediante el pago de una prima adicional.

Anteojos, exámenes oculares de rutina, queratotomía radial, intervención quirúrgica ocular LASIK, tratamiento de la vista y otros medios para corregir una visión defectuosa.

√ Examen ocular y un par de anteojos (o lentes de contactos) están cubiertos para personas después de una operación por cataratas. Los anteojos están disponibles en el plan opcional de beneficios suplementarios Extra Care de Moda Health mediante el pago de una prima adicional.

Inversión de procedimientos de esterilización y/o suministros de contracepción sin receta.

√

Acupuntura √ Los anteojos están disponibles en el plan opcional de beneficios suplementarios Extra Care de Moda Health mediante el pago de una prima adicional.

Servicios de naturoterapia (mediante tratamientos naturales o alternativos).

√ Los anteojos están disponibles en el plan opcional de beneficios suplementarios Extra Care de Moda Health mediante el pago de una prima adicional.

Todos los demás servicios relacionados con el transporte y el alojamiento para trasplantes

√ Sólo los servicios que figuran específicamente en la sección Atención de pacientes hospitalizados de el Cuadro de Beneficios en la Sección 2 anterior.

No podemos pagarle a un proveedor que ha decidido no participar en Medicare. Si recurre a un proveedor que no cumple los requisitos para participar en Medicare, usted se hará responsable por el costo total del servicio que reciba.

√ Solo atención de emergencia.

*El cuidado custodial es un cuidado personal que no requiere una atención continua de personal médico o paramédico capacitado, como la ayuda con las actividades de la vida cotidiana (bañarse o vestirse).

CAPÍTULO 5

Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta

de la Parte D

Evidencia de cobertura 2017 para Moda Health HMO (HMO-POS) 100 Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D

Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D

SECCIÓN 1 Introducción .................................................................................... 103

Sección 1.1 En este capítulo, se describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D ......................................................................................................... 103

Sección 1.2 Normas básicas para la cobertura de los medicamentos de la Parte D del plan .............................................................................................................. 103

SECCIÓN 2 Surta su receta en una farmacia de la red o a través del servicio por correo del plan .......................................................... 104

Seccion 2.1 Para que su receta médica esté cubierta, utilice una farmacia de la red ...... 104

Sección 2.2 Encontrar farmacias de la red ...................................................................... 104

Sección 2.3 Cómo utilizar la farmacia de servicio por correo del plan .......................... 105

Sección 2.4 Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? ........ 106

Sección 2.5 ¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no forma parte de la red del plan? ............................................................................................................ 107

SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben figurar en la “Lista de medicamentos” del plan ................................................................ 108

Sección 3.1 La “Lista de medicamentos” indica qué medicamentos de la Parte D están cubiertos ...................................................................................................... 108

Sección 3.2 Existen cinco “niveles de costo compartido” para los medicamentos que figuran en la Lista de medicamentos ........................................................... 109

Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico figura en la Lista de medicamentos? ....................................................................................... 109

SECCIÓN 4 Existen restricciones de cobertura para algunos medicamentos ................................................................................ 110

Sección 4.1 ¿Por qué existen restricciones para algunos medicamentos? ...................... 110

Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones? ........................................................................ 110

Sección 4.3 ¿Alguna de estas restricciones se aplica a sus medicamentos? ................... 111

SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto de la manera en que le gustaría? .................................................. 112

Sección 5.1 Hay una serie de cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto como a usted le gustaría que estuviera cubierto ............................ 112

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no figura en la Lista de medicamentos o si el medicamento está sujeto a alguna restricción? ......... 112


Sección 5.3 Qué puede hacer si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que considera demasiado? ........................................................ 115

SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si se modifica su cobertura para uno de sus medicamentos? .............................................................................. 115

Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año ........................... 115

Sección 6.2 ¿Qué sucede si se modifica la cobertura de un medicamento que toma actualmente? ................................................................................................ 116

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? ................................................................................................ 117

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos ................................................... 117

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía del plan al hacer surtir una receta ............................................................................................... 118

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía ................................................................. 118

Sección 8.2 ¿Qué debe hacer si no lleva consigo su tarjeta de membresía? ................... 119

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales ....................................................................................... 119

Sección 9.1 ¿Qué sucede si usted está en un hospital o en un centro de enfermería especializada por una estadía que está cubierta por el plan? ....................... 119

Sección 9.2 ¿Qué sucede si usted reside en un centro de atención a largo plazo (LTC)? ......................................................................................................... 119

Sección 9.3 ¿Qué sucede si usted también recibe cobertura de medicamentos de un plan grupal de un empleador o para jubilados? ........................................... 120

Sección 9.4 ¿Qué debe hacer si se encuentra en un hospicio certificado por Medicare? 121

SECCIÓN 10 Programas sobre seguridad y administración de los medicamentos ................................................................................ 121

Sección 10.1 Programas que les ayudan a los miembros a usar los medicamentos de manera segura .............................................................................................. 121

Sección 10.2 El Programa de Tratamiento de Terapia de Medicamentos (Medication Therapy Management, o MTM) ayuda a los miembros a administrar sus medicamentos .............................................................................................. 122


signo de interrogación. ¿Sabía usted que existen programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos?

El programa de “Ayuda Extraordinaria” ayuda a las personas con recursos limitados a pagar los medicamentos. Para obtener más información, consulte el Capítulo 2, Sección 7.

¿Actualmente recibe ayuda para pagar sus medicamentos?

Si usted recibe ayuda de algún programa para pagar sus medicamentos, es posible que cierta información incluida en esta Evidencia de cobertura sobre los costos de los medicamentos con receta de la Parte D no se aplique a usted. Hemos incluido una sección adicional, denominada “Cláusula añadida a la evidencia de cobertura para personas que reciben Ayuda Extraordinaria para pagar los medicamentos con receta” (también se conoce como “Cláusula añadida de subsidio por bajos ingresos” o “Cláusula añadida de LIS, por sus siglas en inglés”), la cual le informa acerca de su cobertura de medicamentos. Si no tiene este encarte, llame al departamento de Servicios a los clientes y solicite la “cláusula adicional de LIS” (los números de teléfono del departamento de Servicios a los clientes figuran impresos en la contracubierta de este folleto).


SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 En este capítulo, se describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D

En este capítulo, se explican las normas para usar su cobertura para los medicamentos de la Parte D. El próximo capítulo brinda información sobre lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D (Capítulo 6, Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D).

Además de su cobertura para los medicamentos de la Parte D, Salem Health Medicare, administrado por Moda Health también cubre algunos medicamentos de acuerdo con los beneficios médicos del plan. A través de su cobertura de los beneficios de la Parte A de Medicare, nuestro plan generalmente cubre medicamentos que se le administran durante estadías cubiertas en el hospital o en un centro de enfermería especializada. A través de su cobertura de beneficios de la Parte B de Medicare, nuestro plan cubre medicamentos incluyendo ciertos medicamentos de quimioterapia, ciertos medicamentos inyectables que se administran durante una visita al consultorio y medicamentos que recibe en un centro de diálisis. El Capítulo 4 (Cuadro de beneficios médicos, lo que está cubierto y lo que usted debe pagar) le informa acerca de los beneficios y costos de los medicamentos durante su estadía en un hospital o centro de enfermería especializada, así como sus beneficios y costos de los medicamentos de la Parte B.

Sus medicamentos pueden estar cubiertos por Medicare Original si se encuentra en un centro de cuidados paliativos de Medicare. Nuestro plan sólo cubre los servicios de las Partes A, B, y D de Medicare y medicamentos que no están relacionados con su diagnóstico terminal y condiciones relacionadas y que por lo tanto no están cubiertos bajo el beneficio de centro de cuidados paliativos de Medicare. Para obtener más información, favor de consultar la Sección 9.4 (¿Qué debe hacer si se encuentra en un hospicio certificado por Medicare). Para obtener información sobre la cobertura de centro de cuidados paliativos, consulte la sección de cuidados paliativos del Capítulo 4 (Cuadro de beneficios médicos, lo que está cubierto y lo que usted debe pagar).

Las siguientes secciones tratan sobre la cobertura de los medicamentos con arreglo a las normas beneficio de la Parte D del plan. La Sección 9, Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales, incluye más información sobre su cobertura de la Parte D y Medicare Original.

Sección 1.2 Normas básicas para la cobertura de los medicamentos de la Parte D del plan

El plan generalmente cubrirá sus medicamentos siempre y cuando usted cumpla con las siguientes normas básicas:

Debe pedirle a un proveedor (un médico u otro profesional que extienda recetas) que le haga la receta.


Su profesional que extienda recetas debe aceptar Medicare o documentación de expedientes con CMS que muestre que él o ella está cualificado(a) para extender recetas, o de lo contrario, su reclamación de la Parte D será denegada. Usted debería preguntarle a su profesional la próxima vez que le llame o visite, si cumple con esta condición. Si no, favor de tener presente que le llevará tiempo a su profesional para enviar la documentación necesaria para que sea procesada.

Debe utilizar una farmacia de la red para surtir su receta. (Consulte la Sección 2, Haga surtir sus recetas en una farmacia de la red o mediante la farmacia de servicio por correo del plan.)

Su medicamento debe estar incluido en la Lista de medicamentos cubiertos (Recetario) del plan (nosotros nos referimos al formulario de manera breve como la “Lista de Medicamentos” [Drug List]) (Consulte la Sección 3, Sus medicamentos deben figurar en la “Lista de medicamentos” del plan.”)

Su medicamento debe ser utilizado para una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” es el uso de un medicamento que está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration) o avalado por ciertos libros de referencia. (Consulte la Sección 3 para obtener más información acerca de una indicación médicamente aceptada).

SECCIÓN 2 Surta su receta en una farmacia de la red o a través del servicio por correo del plan

Seccion 2.1 Para que su receta médica esté cubierta, utilice una farmacia de la red

En la mayoría de los casos, sus medicamentos con receta están cubiertos solo si la receta se surte en las farmacias que pertenecen a la red del plan (Consulte la Sección 2.5 para obtener información sobre las circunstancias en las que cubriríamos recetas surtidas en farmacias fuera de la red).

Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para brindarle los medicamentos con receta cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” significa todos los medicamentos con receta de la Parte D que están cubiertos en la Lista de medicamentos del plan.

Sección 2.2 Encontrar farmacias de la red

¿Cómo encuentra una farmacia de la red en su área?

Para encontrar una farmacia de la red, puede consultar su Directorio de farmacias (Pharmacy Directory), visitar nuestro sitio web (www.modahealth.com/medicare), o llamar al departamento de Servicios a los Clientes (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).


Puede ir a cualquiera de nuestras farmacias de la red. Si cambia de una farmacia de la red a otra y necesita la repetición de un medicamento que ha estado tomando, puede solicitar que un proveedor le prepare una receta nueva o que envíen la receta a su nueva farmacia de la red.

¿Qué sucede si la farmacia a la cual acudía abandona la red?

Si la farmacia que utiliza deja la red del plan, deberá encontrar una nueva farmacia que se encuentre dentro de la red. Para localizar otra farmacia de la red en su área, puede obtener ayuda del departamento de Servicios a los clientes (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto) o utilizar el Directorio de farmacias. También puede obtener información en nuestro sitio web en www.modahealth.com/medicare.

¿Qué sucede si necesita una farmacia especializada?

En ocasiones, las recetas se deben surtir en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas incluyen:

Farmacias que suministran medicamentos para el tratamiento de infusión a domicilio.

Farmacias que suministran medicamentos para las personas que residen en un centro de atención a largo plazo (LTC). Por lo general, un centro de atención a largo plazo (como un hogar de ancianos) tiene su propia farmacia. Si se encuentra en un centro de LTC, debemos asegurarnos de que usted puede recibir regularmente sus beneficios de la Parte D a través de nuestra red de farmacias de LTC, que suele ser la farmacia que normalmente utiliza el centro de LTC. Si tiene alguna dificultad para acceder a sus beneficios de la Parte D en un centro de LTC, favor de comunicarse con Servicios a los Clientes.

Farmacias que funcionan para el Servicio de Salud para Indios (Indian Health Service)/Programa de Salud para Tribus/Indios Urbanos (Tribal/Urban Indian Health Program) (no disponibles en Puerto Rico). Excepto en una emergencia, solo los nativos americanos o de Alaska tienen acceso a estas farmacias de nuestra red.

Las farmacias que despachan medicamentos que están limitados a determinados lugares por la Administración de Alimentos (FDA) y medicamentos o que exigen una administración especial, coordinación de proveedores o educación acerca de su uso. (Aviso: esta situación debería presentarse en raras ocasiones).

Para localizar una farmacia especializada, consulte su Directorio de farmacias o llame al departamento de Servicios a los clientes (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

Sección 2.3 Cómo utilizar la farmacia de servicio por correo del plan

Nuestro servicio por correo del plan le permite ordenar un suministro de hasta 93 días del medicamento.


Para obtener los formularios de pedido e información sobre cómo hacer surtir sus recetas por medio del correo, llame al departamento de Servicios a los clientes al número de teléfono que aparece en la contracubierta de este folleto). Si utiliza una farmacia de servicio por correo que no esté en la red del plan, su receta podría no ser cubierta.

Por lo general, usted recibirá el pedido que realizó a una farmacia de servicio por correo en menos de 14 días. Si su pedido se retrasa, llame a Servicio a los clientes para obtener ayuda (los números de teléfono vienen impresos en la contraportada de este folleto).

La farmacia recibe las nuevas recetas directamente de la consulta de su médico. Después de que la farmacia reciba una receta de un proveedor de atención médica, se comunicará con usted para ver si usted quiere que le surtan el medicamento inmediatamente o más adelante. Esto le dará la oportunidad de asegurarse de que la farmacia le proporcionará el medicamento correcto (incluida la dosis, cantidad, y forma) y, si lo necesita, permitirle que detenga o retrase el pedido antes de que se le facture y se le envíe. Es importante que responda cada vez que la farmacia se comunique con usted, para que les diga lo que tienen que hacer con la nueva receta y evitar cualquier retraso en el envío. Resurtidos de recetas pedidas por correo. Para resurtidos, favor de comunicarse con su farmacia 14 días antes de que usted crea que los medicamentos que tiene a mano se le acaben, para asegurarse que el siguiente pedido le sea enviado a tiempo.

Para que la farmacia pueda ponerse en contacto con usted para confirmar su pedido antes de su envío, favor de asegurarse de comunicar a la farmacia la mejor forma de contactar con usted. Comuníquese con su farmacia de servicio por correo y proporcioneles su información más actualizada y método preferido de contacto (ej. por teléfono o correo electrónico). Si tiene alguna pregunta acerca de estos programas, comuníquese con el departamento de Servicio a los clientes (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

Sección 2.4 Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo?

El plan ofrece dos maneras de obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de “mantenimiento” incluidos en la Lista de medicamentos de nuestro plan (los medicamentos de mantenimiento son los medicamentos que se toman periódicamente para el tratamiento de una afección médica crónica o prolongada). Puede pedir este suministro a través de pedido por correo (consulte la Sección 2.3) o ir a una farmacia al por menor.

1. Algunas farmacias al por menor de nuestra red le permiten obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. El Directorio de farmacias le permite saber qué farmacias en nuestra red le pueden ofrecer un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. También puede comunicarse con el departamento de Servicios a los clientes (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

2. Usted puede utilizar los servicios de pedido por correo de la red del plan. Nuestro servicio por correo del plan le permite ordenar un suministro de hasta 93 días del medicamento. Consulte la Sección 2.3 para obtener más información sobre cómo utilizar nuestros servicios por correo.


Sección 2.5 ¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no forma parte de la red del plan?

Su receta puede estar cubierta en determinadas situaciones

En términos generales, cubrimos los medicamentos cuyas recetas fueron surtidas en una farmacia fuera de la red únicamente cuando usted no puede utilizar una farmacia de la red. Contamos con farmacias de la red fuera de nuestra área de servicio en las que puede hacer surtir sus recetas como miembro de nuestro plan. Si no puede utilizar una farmacia de la red, estas son las circunstancias en las que cubriríamos las recetas surtidas en una farmacia de fuera de la red:

Recetas relacionadas con la atención de emergencias médicas o que son necesarias en caso de urgencia.

La farmacia de la red no se encuentra dentro de una distancia razonable de manejo que brinde servicios durante las 24 horas.

No puede hacer surtir una receta por un medicamento que no se abastece regularmente en una farmacia de la red al por menor o de servicio por correo (se incluyen los medicamentos de poco interés comercial u otros productos farmacéuticos especializados).

Viaja fuera del área de servicio de su plan y se queda sin sus medicamentos cubiertos de la Parte D, los pierde, o se enferma y necesita un medicamento cubierto de la Parte D, pero no puede tener acceso a una farmacia de la red.

Aviso: Las recetas surtidas en una farmacia de fuera de la red en las situaciones enlistadas anteriormente están limitadas a un suministro de 31 días.

En estas situaciones, verifique antes con el departamento de Servicios a los clientes si hay una farmacia de la red cerca (los números de teléfono del departamento de Servicios a los clientes figuran impresos en la contracubierta de este folleto). Usted podría tener la obligación de pagar la diferencia entre lo que paga por el medicamento en la farmacia de fuera de la red y el costo que nosotros cubriríamos en una farmacia de dentro de la red.

¿Cómo le solicita un reembolso al plan?

Si debe utilizar una farmacia fuera de la red, por lo general, tendrá que pagar el costo total (en lugar de su parte normal del costo) al hacer surtir su receta. Puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo (en el Capítulo 7, Sección 2.1 se explica cómo solicitarle al plan el reembolso del costo).


SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben figurar en la “Lista de medicamentos” del plan

Sección 3.1 La “Lista de medicamentos” indica qué medicamentos de la Parte D están cubiertos

El plan cuenta con una “Lista de medicamentos cubiertos (Recetario).” En la Evidencia de cobertura, la denominamos “Lista de medicamentos” para abreviar.

Los medicamentos de esta lista están seleccionados según el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir ciertos requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos del plan.

Los medicamentos de la Lista de medicamentos son solo aquellos que están cubiertos mediante la Parte D de Medicare (la Sección 1.1 incluida anteriormente en este capítulo brinda información sobre los medicamentos de la Parte D).

Por lo general, cubriremos un medicamento que figura en la Lista de Medicamentos del plan, siempre y cuando usted respete el resto de las normas de cobertura que se explican en este capítulo y el uso del medicamento sea una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” es el uso de un medicamento que está:

Autorizado por la Administración de Alimentos y Medicamentos. (Es decir, la Administración de Alimentos y Medicamentos ha aprobado el medicamento para el diagnóstico o la afección para los cuales se lo receta).

-- o -- avalado por ciertos libros de referencia. (dichos libros de referencia son la Información sobre Medicamentos del Servicio de Recetario Hospitalario Estadounidense [American Hospital Formulary Service Drug Information], el Sistema de Información DRUGDEX [DRUGDEX Information System] y la Información de Farmacopea de los Estados Unidos [United States Pharmacopeia Dispensing Information, USPDI] o la obra que la suceda; y, para cáncer, la Red Integral Nacional del Cáncer y Farmacología Clínica o sus sucesores).

La Lista de medicamentos incluye medicamentos tanto de marca registrada como genéricos

Un medicamento genérico es un medicamento con receta que contiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca registrada. Por lo general, tiene la misma efectividad que el medicamento de marca registrada y suele costar menos. Existen medicamentos genéricos que pueden reemplazar una gran cantidad de medicamentos de marca registrada.


¿Qué no está incluido en la Lista de medicamentos?

El plan no cubre todos los medicamentos con receta.

En algunos casos, la ley no permite que ningún plan de Medicare cubra ciertos tipos de medicamentos (para obtener más información sobre este punto, consulte la Sección 7.1 en este capítulo).

En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento en particular en la Lista de medicamentos.

Sección 3.2 Existen cinco “niveles de costo compartido” para los medicamentos que figuran en la Lista de medicamentos

Todos los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos del plan pertenecen a uno de los cinco niveles de costo compartido. En general, mientras más alto es el nivel de costo compartido, más alto es el costo que usted debe pagar por el medicamento:

El Nivel 1 incluye los medicamentos genéricos preferidos y representa el nivel más bajo de costo compartido.

El Nivel 2 incluye los medicamentos genéricos.

El Nivel 3 incluye los medicamentos de marca registrada preferidos.

El Nivel 4 incluye los medicamentos de marca registrada no preferidos.

El Nivel 5 incluye los medicamentos registrada especializados y representa el nivel más alto de costo compartido.

Para averiguar en qué nivel de costo compartido se encuentra su medicamento, búsquelo en la Lista de medicamentos del plan.

La cantidad que usted paga por los medicamentos en cada nivel de costo compartido se indica en el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D).

Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico figura en la Lista de medicamentos?

Usted tiene tres formas de averiguarlo:

1. Consulte la Lista de medicamentos más reciente que le enviamos por correo.

2. Visite el sitio web del plan (www.modahealth.com/medicare). La Lista de medicamentos del sitio web es siempre la versión más actualizada.

3. Llame al departamento de Servicios a los clientes para averiguar si un medicamento en particular figura en la Lista de medicamentos del plan o para solicitar una copia de la lista (los números de teléfono del departamento de Servicios a los clientes figuran impresos en la contracubierta de este folleto).


SECCIÓN 4 Existen restricciones de cobertura para algunos medicamentos

Sección 4.1 ¿Por qué existen restricciones para algunos medicamentos?

Existen normas especiales que restringen la manera y la circunstancia en que ciertos medicamentos con receta están cubiertos por el plan. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrolló estas normas para ayudar a nuestros miembros a utilizar los medicamentos de la manera más eficaz. Dichas normas especiales también contribuyen al control del costo total de los medicamentos, lo cual mantiene su cobertura de medicamentos más asequible.

En general, nuestras normas lo alientan a obtener un medicamento para tratar su afección médica que sea seguro y eficaz. Siempre que un medicamento seguro y económico le surta el mismo efecto que un medicamento de mayor costo, las normas del plan están creadas para alentarlos, a usted y a su proveedor, a optar por la alternativa de menor costo. Debemos también cumplir con las normas y reglamentos de Medicare sobre la cobertura de medicamentos y el costo compartido.

Si existe una restricción para su medicamento, por lo general significa que usted o su proveedor tendrán que tomar medidas adicionales para que nosotros cubramos el medicamento. Si usted desea que le quitemos la restricción, deberá utilizar el proceso para tomar decisiones de la cobertura y solicitarnos que hagamos una excepción. Nosotros podemos estar de acuerdo o no con eliminar dicha restricción (consulte el Capítulo 9, y la Sección 6.2 para obtener información acerca de solicitudes de peticiones).

Favor de tomar en cuenta que a veces un medicamento puede aparecer más de una vez en nuestra lista de medicamentos. Esto es debido a que podría aplicarse diferentes restricciones o costos compartidos en base a factores como la dosis, cantidad, o forma del medicamento recetado por su proveedor de atención médica (por ejemplo, 10 mg vs 100 mg; una vez al día vs dos veces al día; tableta vs líquido).

Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones?

Nuestro plan utiliza diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a usar los medicamentos de la manera más eficaz. Las secciones incluidas a continuación le brindan más información acerca de los tipos de restricciones que utilizamos para ciertos medicamentos.

Restricción de medicamentos de marca registrada cuando se encuentra disponible una versión genérica

Por lo general, un medicamento “genérico” surte el mismo efecto que un medicamento de marca registrada y por lo general cuesta menos. Cuando haya disponible una versión genérica de un medicamento de marca registrada, nuestras farmacias de la red le proporcionarán la versión genérica. Por lo general, no cubriremos el medicamento de marca registrada si se encuentra disponible una versión genérica. Sin embargo, si su proveedor nos ha comunicado la razón médica por la que el medicamento genérico no le surtirá efecto, ha escrito “Sin sustitutos” (No substitutions) en su receta para un medicamento de marca registrada o nos ha comunicado la razón médica por la


que ni el medicamento genérico ni otros medicamentos cubiertos que traten la misma afección le surtirán efecto, cubriremos el medicamento de marca registrada (es posible que su parte del costo sea mayor para el medicamento de marca registrada que para el medicamento genérico).

Cómo obtener la aprobación por adelantado del plan

Para ciertos medicamentos, usted o su proveedor necesitan obtener la aprobación del plan antes de que aceptemos cubrir tales medicamentos. Esto a veces se denomina “autorización previa.” A veces el requisito para obtener una autorización por adelantado ayuda a orientar sobre el uso adecuado de ciertos medicamentos. Si no obtiene esta aprobación, es posible que el plan no cubra su medicamento.

Probar primero un medicamento diferente

Este requisito lo alienta a probar medicamentos menos costosos pero que tienen la misma eficacia antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B sirven para tratar la misma afección médica, es posible que el plan le solicite que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no le surte efecto, entonces el plan cubrirá el Medicamento B. Este requisito de probar primero un medicamento diferente se denomina “tratamiento escalonado”.

Límites en las cantidades

Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad del medicamento que se puede tener, al limitar la cantidad de un medicamento que puede obtener cada vez que surte su receta. Por ejemplo, si por lo general se considera que es seguro tomar solamente una píldora por día de cierto medicamento, es posible que limitemos la cobertura de su receta a no más de una píldora por día.

Sección 4.3 ¿Alguna de estas restricciones se aplica a sus medicamentos?

La Lista de medicamentos del plan incluye información acerca de las restricciones descritas anteriormente. Para averiguar si alguna de estas restricciones se aplica a un medicamento que usted toma o desea tomar, consulte la Lista de medicamentos. Para obtener la información más actualizada, llame al departamento de Servicios a los clientes (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto) o visite nuestro sitio web (www.modahealth.com/medicare).

Si existe una restricción para su medicamento, por lo general significa que usted o su proveedor tendrán que tomar medidas adicionales para que nosotros cubramos el medicamento. Si existe una restricción sobre el medicamento que usted desea tomar, debe comunicarse con el departamento de Servicios a los clientes para saber qué deben hacer usted o su proveedor a fin de obtener la cobertura del medicamento. Si usted desea que le quitemos la restricción, deberá utilizar el proceso para tomar decisiones de la cobertura y solicitarnos que hagamos una excepción. Nosotros podemos estar de acuerdo o no con eliminar dicha restricción (consulte el Capítulo 9, y la Sección 6.2 para obtener información acerca de solicitudes de peticiones).


SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto de la manera en que le gustaría?

Sección 5.1 Hay una serie de cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto como a usted le gustaría que estuviera cubierto

Esperamos que su cobertura de medicamentos funcione bien para usted. Pero es posible que hubiera un medicamento recetado que esté tomando actualmente o uno que usted y su proveedor consideren que debería tomar que no esté en nuestro recetario o que está en nuestro recetario, pero con restricciones. Por ejemplo:

Es posible que el medicamento no esté cubierto en absoluto. O quizás una versión genérica del medicamento está cubierta pero la versión de marca registrada que desea tomar no lo está.

El medicamento está cubierto pero existen normas o restricciones adicionales que se aplican a la cobertura de tal medicamento. Como se explica en la Sección 4, algunos de los medicamentos cubiertos por el plan están sujetos a normas adicionales que restringen su utilización. Por ejemplo, antes de que el medicamento que desea tomar se incluya en su cobertura, es posible que tenga que probar primero un medicamento diferente para ver si surte efecto. O podrían haber límites sobre la cantidad cubierta de un medicamento (número de píldoras, etc.) durante un periodo de tiempo particular. En algunos casos, es posible que usted desee que le quitemos la restricción.

El medicamento está cubierto pero se encuentra en un nivel de costo compartido en el cual el costo compartido que le corresponde a usted es más caro de lo que considera que debería ser. El plan coloca cada uno de los medicamentos cubiertos en uno de los cinco niveles diferentes de costo compartido. La cantidad que usted paga por su medicamento con receta depende en parte del nivel de costo compartido al que pertenece su medicamento.

Hay medidas que puede tomar si su medicamento no está cubierto de la manera en que le gustaría. Sus opciones dependen de qué tipo de problema tenga:

Si su medicamento no figura en la Lista de medicamentos o si su medicamento está sujeto a restricciones, consulte la Sección 5.2 para saber lo que puede hacer.

Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido en el cual el costo que usted debe pagar es más caro de lo que considera que debería ser, consulte la Sección 5.3 para saber lo que puede hacer.

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no figura en la Lista de medicamentos o si el medicamento está sujeto a alguna restricción?

Si su medicamento no figura en la Lista de medicamentos o está sujeto a restricciones, estas son las medidas que puede tomar:


Es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento (únicamente los miembros que se encuentran en determinadas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto les dará tiempo a usted y su proveedor para cambiar de medicamento o para solicitar la cobertura del medicamento.

Puede cambiar de medicamento.

Puede solicitar una excepción y pedirle al plan que cubra el medicamento o que elimine las restricciones del medicamento.

Es posible que pueda obtener un suministro temporal.

En ciertas circunstancias, el plan le puede ofrecer un suministro temporal de un medicamento cuando su medicamento no figure en la Lista de medicamentos o cuando esté sujeto a algún tipo de restricción. Durante ese período puede hablar con su médico acerca del cambio en la cobertura y decidir qué hacer.

Para tener derecho a recibir un suministro temporal, debe cumplir con los siguientes dos requisitos:

1. El cambio en su cobertura de medicamentos debe ser uno de los siguientes tipos de cambios:

El medicamento que ha estado tomando ya no figura en la Lista de medicamentos del plan.

o -- el medicamento que ha estado tomando está ahora sujeto a algún tipo de restricción (la Sección 4 de este capítulo contiene información acerca de las restricciones).

2. Usted se debe encontrar en una de las situaciones que se describen a continuación:

Para aquellos miembros que pertenecían al plan el año pasado y no se encuentran en un centro de atención a largo plazo (LTC ):

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan, si usted era nuevo y durante los primeros 90 días del año calendario si estuvo en el último año. El suministro temporal será para un máximo de hasta 31 días. Si su receta está escrita para menos días, le permitiremos que se surta en múltiples ocasiones para que le proporcionemos un máximo de 31 días de suministro de medicamentos. La receta se debe hacer surtir en una farmacia de la red.

Para aquellos miembros que pertenecían al plan el año pasado y no se encuentran en un centro de atención a largo plazo:

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan, si usted era nuevo y durante los primeros 90 días del año calendario si estuvo en el último año. El suministro total será para un máximo de hasta 93 días. Si su receta está escrita para menos días, le permitiremos que se surta en múltiples ocasiones para que le proporcionemos un máximo de 93 días de suministro de medicamentos. (Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede proporcionar el medicamento en cantidades menores por vez para evitar el desperdicio).

Para aquellos miembros que hayan pertenecido al plan durante más de 90 días , residan en un centro de atención a largo plazo (LTC) y necesiten un suministro de inmediato:


Cubriremos un suministro de 31 días, o menos si su receta indica menos días. Esto se suma al suministro de transición para la atención a largo plazo descrito anteriormente.

Para aquellos miembros que hayan pertenecido al plan durante más de 90 días y tengan un nivel de cambio de atención, como acceder a un centro de atención a largo plazo y necesiten un suministro de inmediato:

Cubriremos un suministro de 31 días, o menos si su receta indica menos días. Esto se suma al suministro de transición para la atención a largo plazo descrito anteriormente.

Para solicitar un suministro temporal, llame al departamento de Servicios a los clientes (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

Mientras esté recibiendo un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando se acabe su suministro temporal. Puede optar por elegir un medicamento diferente que esté cubierto por el plan o solicitarle al plan que haga una excepción y cubra su medicamento actual. Las secciones incluidas a continuación le brindan más información acerca de estas opciones.

Puede cambiar de medicamento

Primero, hable con su proveedor. Quizás existe un medicamento diferente que esté cubierto por el plan y que le podría surtir igual efecto. Puede llamar al departamento de Servicios a los clientes para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma afección médica. Esta lista puede resultar de ayuda para que su médico encuentre un medicamento cubierto que le podría surtir efecto (los números de teléfono del departamento de Servicios a los clientes figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

Puede solicitar una excepción

Usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una excepción y cubra el medicamento de la manera en que a usted le gustaría. Si su proveedor indica que usted tiene razones médicas que justifican la solicitud de una excepción, su proveedor puede ayudarlo a solicitarnos una excepción a la norma. Por ejemplo, puede solicitarle al plan que cubra un medicamento aun cuando no figure en la Lista de medicamentos del plan. O puede solicitarle al plan que haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones.

Si usted es miembro actualmente y toma un medicamento que se quitará del recetario o estará sujeto a alguna restricción el próximo año, le permitiremos solicitar una excepción del recetario por adelantado para el próximo año. Le informaremos cualquier cambio en la cobertura de su medicamento para el próximo año. Puede solicitar una excepción antes del próximo año y le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas a partir de que recibamos la solicitud (o la declaración del médico que receta). Si aprobamos su solicitud, autorizaremos la cobertura antes de que el cambio sea efectivo.


Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, en el Capítulo 9, Sección 6.4 se explica qué hacer. así como los procedimientos y las fechas límite establecidos por Medicare para garantizar que su solicitud se gestione de manera rápida y justa.

Sección 5.3 Qué puede hacer si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que considera demasiado?

Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado elevado, estas son las medidas que puede tomar:

Puede cambiar de medicamento

Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado elevado, hable primero con su proveedor. Quizás existe un medicamento diferente que se encuentre en un nivel de costo compartido más bajo y que le podría surtir igual efecto. Puede llamar al departamento de Servicios a los clientes para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma afección médica. Esta lista puede resultar de ayuda para que su médico encuentre un medicamento cubierto que le podría surtir efecto (los números de teléfono del departamento de Servicios a los clientes figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

Puede solicitar una excepción

Para los medicamentos del Nivel 2 (medicamentos genéricos) y del Nivel 4 (medicamentos de marca no preferida), usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una excepción en el nivel de costo compartido para el medicamento de manera que usted pague menos por él. Si su proveedor indica que usted tiene razones médicas que justifican la solicitud de una excepción, su proveedor puede ayudarlo a solicitarnos una excepción a la norma.

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, en el Capítulo 9, Sección 6.4 se explica qué hacer. así como los procedimientos y las fechas límite establecidos por Medicare para garantizar que su solicitud se gestione de manera rápida y justa.

Los medicamentos de nuestro nivel de medicamentos genéricos (nivel 1), los medicamentos de nivel de marca preferida (etapa 3) y el nivel de especialidad (nivel 5) no son elegibles para este tipo de excepción. No reducimos la cantidad de costo compartido para los medicamentos de este nivel.

SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si se modifica su cobertura para uno de sus medicamentos?

Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año

La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos se produce al comienzo de cada año (1 de enero). Sin embargo, es posible que durante el año el plan haga muchos tipos de cambios en la Lista de medicamentos. Por ejemplo, el plan puede:


Agregar o quitar medicamentos de la Lista de medicamentos. Surgen nuevos medicamentos, incluso nuevos medicamentos genéricos. Quizá el gobierno ha aprobado un nuevo uso para un medicamento existente. A veces, un medicamento es retirado del mercado y decidimos no cubrirlo. O podemos quitar un medicamento de la lista porque se ha determinado que no es efectivo.

Trasladar un medicamento a un nivel más alto o más bajo de costo compartido.

Agregar o quitar una restricción en la cobertura de un medicamento (para obtener más información sobre las restricciones en la cobertura, consulte la Sección 4 de este capítulo).

Reemplazar un medicamento de marca registrada por un medicamento genérico.

En prácticamente todos los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para realizar cambios en la Lista de medicamentos del plan.

Sección 6.2 ¿Qué sucede si se modifica la cobertura de un medicamento que toma actualmente?

¿Cómo sabrá si se ha modificado la cobertura de su medicamento?

Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que toma actualmente, el plan le enviará un aviso para informárselo. Por lo general, se lo informaremos con al menos 60 días de anticipación.

De vez en cuando, algún medicamento es retirado del mercado repentinamente porque se ha determinado que no es seguro o por otras razones. Si esto llegara a suceder, el plan quitará el medicamento de la Lista de medicamentos de inmediato. Lo notificaremos acerca de este cambio de inmediato. Su proveedor también estará al tanto de este cambio y podrá trabajar junto a usted a fin de encontrar otro medicamento para tratar su afección.

¿Los cambios en la cobertura de su medicamento lo afectarán de inmediato?

Si alguno de los siguientes tipos de cambio afecta a un medicamento que usted toma, el cambio no lo afectará a usted hasta el 1 de enero del próximo año si permanece en el plan:

Si trasladamos su medicamento a un nivel más alto de costo compartido.

Si agregamos una nueva restricción al uso que usted hace del medicamento.

Si quitamos su medicamento de la Lista de medicamentos, pero no debido a que se lo ha retirado súbitamente del mercado ni debido a que a ha sido reemplazado por un nuevo medicamento genérico.

Si alguno de estos cambios afecta a un medicamento que usted toma, el cambio no afectará el uso que usted haga de dicho medicamento ni la parte del costo que le corresponda pagar hasta el 1 de enero del año siguiente. Hasta esa fecha, es probable que no perciba ningún aumento en sus pagos ni ninguna restricción adicional en el uso que usted hace del medicamento. Sin embargo, el 1.º de enero del próximo año, comenzará a verse afectado por los cambios.


En algunos casos, se verá afectado por el cambio en la cobertura antes del 1 de enero:

Si toma un medicamento de marca registrada que es reemplazado por un nuevo medicamento genérico, el plan debe darle aviso con al menos 60 días de anticipación o proporcionarle una repetición de 60 días de su medicamento de marca registrada en una farmacia de la red.

o Durante este período de 60 días, deberá trabajar junto a su proveedor para cambiar al medicamento genérico o a otro medicamento diferente que cubramos.

o De lo contrario, usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una excepción y continúe cubriendo su medicamento de marca registrada. Para obtener información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Una vez más, si un medicamento es retirado repentinamente del mercado porque se ha determinado que no es seguro o por otras razones, el plan quitará el medicamento de la Lista de medicamentos de inmediato. Lo notificaremos acerca de este cambio de inmediato.

o Su proveedor también estará al tanto de este cambio y podrá trabajar junto a usted a fin de encontrar otro medicamento para tratar su afección.

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan?

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos

Esta sección le explica qué tipos de medicamentos con receta están “excluidos”. Esto significa que Medicare no paga por estos medicamentos.

Si recibe medicamentos que están excluidos, el pago será responsabilidad suya. No pagaremos los medicamentos que se enumeran en esta sección. Hay una excepción: cuando tras una apelación se determina que el medicamento solicitado es un medicamento que no está excluido por la Parte D y que deberíamos haberlo pagado o cubierto en su situación específica (para obtener información sobre cómo apelar una decisión que hayamos tomado de no cubrir un medicamento, consulte el Capítulo 9, Sección 6.5 de este folleto).

A continuación incluimos tres normas generales acerca de los medicamentos que los planes de medicamentos de Medicare no cubrirán según la Parte D:

La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que estaría cubierto por la Parte A o la Parte B de Medicare.

Nuestro plan no puede cubrir un medicamento que se haya comprado fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

Por lo general, nuestro plan no puede cubrir el uso ajeno al indicado en la etiqueta. “Uso ajeno al indicado en la etiqueta” es cualquier uso del medicamento que no coincida con los


que figuran en la etiqueta de un medicamento, aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos.

o En general, la cobertura de un “uso ajeno al indicado en la etiqueta” está permitida únicamente cuando el uso está avalado por ciertos libros de referencia. Dichos libros de referencia son la Información sobre Medicamentos del Servicio de Recetario Hospitalario Estadounidense [American Hospital Formulary Service Drug Information], el Sistema de Información DRUGDEX [DRUGDEX Information System] para cáncer, la Red Integral Nacional del Cáncer y Farmacología Clínica o sus sucesores). Si el uso no está avalado por ninguno de estos libros de referencia, nuestro plan no podrá cubrir el “uso ajeno al indicado en la etiqueta” de dicho medicamento.

Además, por ley, estas categorías de medicamentos no están cubiertas por los planes de medicamentos de Medicare:

Medicamentos sin receta (también llamados medicamentos de venta libre).

Medicamentos utilizados para estimular la fecundidad.

Medicamentos utilizados para aliviar los síntomas de la tos y el resfrío.

Medicamentos utilizados con fines estéticos o para estimular el crecimiento del cabello.

Vitaminas y productos minerales recetados, excepto los preparados vitamínicos y con flúor prenatales.

Medicamentos utilizados para tratar la disfunción sexual o eréctil, tales como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject.

Medicamentos utilizados para tratar la anorexia, la pérdida de peso y el aumento de peso.

Medicamentos para pacientes ambulatorios por los cuales el fabricante pretende exigir, como condición de venta, que las pruebas o servicios de control relacionados a dichos medicamentos se le compren exclusivamente al fabricante.

Si usted recibe “Ayuda Extraordinaria” para pagar sus medicamentos, es posible que su programa estatal de Medicaid cubra algunos medicamentos con receta que generalmente no están cubiertos por un plan de medicamentos de Medicare. Comuníquese con su programa estatal de Medicaid para determinar la cobertura de medicamentos que puede tener disponible (Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 6.)

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía del plan al hacer surtir una receta

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía

Para hacer surtir su receta, muestre su tarjeta de membresía del plan en la farmacia de la red que elija. Cuando muestre su tarjeta de membresía del plan, la farmacia de la red le facturará automáticamente


al plan por nuestra parte del costo del medicamento cubierto con receta. Usted tendrá que pagar a la farmacia su parte del costo cuando retire su receta.

Sección 8.2 ¿Qué debe hacer si no lleva consigo su tarjeta de membresía?

Si usted no lleva consigo su tarjeta de membresía del plan al hacer surtir su receta, pídale a la farmacia que se comunique con el plan para solicitar la información necesaria.

Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que deba pagar el costo total de la receta cuando la recoja. (posteriormente puede solicitarnos que le reembolsemos la parte que nos corresponde; consulte el Capítulo 7, Sección 2.1, para obtener información sobre cómo solicitarle un reembolso al plan).

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales

Sección 9.1 ¿Qué sucede si usted está en un hospital o en un centro de enfermería especializada por una estadía que está cubierta por el plan?

Si usted ingresa en un hospital o en un centro de enfermería especializada por una estadía cubierta por el plan, generalmente cubriremos el costo de sus medicamentos con receta durante su estadía. Una vez que salga del hospital o del centro de enfermería especializada, el plan cubrirá sus medicamentos siempre y cuando los medicamentos cumplan con todas nuestras normas para la cobertura. Consulte las partes anteriores de esta sección para conocer las normas para obtener cobertura de medicamentos. En el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D) se brinda más información acerca de la cobertura de medicamentos y lo que usted paga.

Tenga en cuenta: Cuando usted ingresa o vive en un centro de enfermería especializada, o cuando lo abandona, tiene derecho a un Período de inscripción especial. Durante este período, puede cambiarse de plan o modificar su cobertura en cualquier momento (en el Capítulo 10, Cómo finalizar su membresía en el plan, se explica cuándo puede abandonar nuestro plan y unirse a otro plan de Medicare).

Sección 9.2 ¿Qué sucede si usted reside en un centro de atención a largo plazo (LTC)?

En general, los centros de atención a largo plazo (LTC) (tal como un hogar de ancianos) tienen sus propias farmacias o cuentan con una farmacia que les suministra medicamentos para todos sus residentes. Si usted reside en un centro de atención a largo plazo, puede obtener sus medicamentos con receta mediante la farmacia del centro siempre y cuando sea parte de nuestra red.

Consulte el Directorio de farmacias para averiguar si la farmacia de su centro de atención a largo plazo forma parte de nuestra red. Si no pertenece a nuestra red o si necesita más información,


comuníquese con el departamento de Servicios a los clientes (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

¿Qué sucede si usted reside en un centro de atención a largo plazo (LTC) y es un nuevo miembro del plan?

Si necesita un medicamento que no está incluido en nuestra Lista de medicamentos o tiene algún tipo de restricción, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía. El suministro total será por un máximo de 93 días, o menos si su receta indica menos días. (Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede proporcionar el medicamento en cantidades menores por vez para evitar el desperdicio). Si usted ha sido miembro del plan durante más de 90 días y necesita un medicamento que no está incluido en nuestra Lista de medicamentos o si el plan aplica alguna restricción en la cobertura del medicamento, cubriremos un suministro de 31 días, o menos en el caso de que su receta indique menos días.

Mientras esté recibiendo un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando se acabe su suministro temporal. Quizás existe un medicamento diferente que esté cubierto por el plan y que le podría surtir igual efecto. O usted y su médico pueden solicitarle al plan que haga una excepción y cubra el medicamento de la manera en que a usted le gustaría. Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, en el Capítulo 9, Sección 6.4, se explica qué debe hacer.

Sección 9.3 ¿Qué sucede si usted también recibe cobertura de medicamentos de un plan grupal de un empleador o para jubilados?

¿Actualmente tiene otra cobertura de medicamentos con receta mediante su grupo del empleador o grupo para jubilados (o los de su cónyuge)? Si la tiene, comuníquese con el administrador de beneficios de dicho grupo. Dicho administrador puede ayudarlo a determinar cómo funcionará su cobertura de medicamentos con receta actual con nuestro plan.

Por lo general, si usted está empleado actualmente, la cobertura de medicamentos con receta que recibe de nosotros será secundaria respecto de la cobertura de su grupo del empleador o grupo para jubilados. Eso significa que a la cobertura de su grupo le corresponde pagar primero.

Nota especial sobre la “cobertura acreditable”:

Todos los años, su grupo del empleador o su grupo para jubilados debe enviarle un aviso que indique si su cobertura de medicamentos con receta para el próximo año calendario es “acreditable” y qué opciones tiene disponibles para su cobertura de medicamentos.

Si la cobertura del plan grupal es “acreditable”, significa que el plan tiene una cobertura de medicamentos que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare.

Conserve estos avisos sobre la cobertura acreditable, ya que puede necesitarlos más adelante. Si usted se inscribe en un plan de Medicare que incluye una cobertura de medicamentos de la Parte D, es posible que necesite estos avisos para demostrar que ha mantenido una cobertura acreditable. Si


usted no recibió un aviso sobre la cobertura acreditable de su plan grupal del empleador o para jubilados, puede solicitarle una copia al administrador de beneficios de su plan del empleador o de su plan para jubilados o a su empleador o sindicato.

Sección 9.4 ¿Qué debe hacer si se encuentra en un hospicio certificado por Medicare?

Los medicamentos nunca se cubren por el programa de cuidados paliativos y nuestro plan a la vez. Si usted está inscrito en un programa de cuidados paliativos de Medicare y requiere medicación laxativa, para las náuseas, el dolor, o medicamentos para la ansiedad que no estén cubiertos por el programa porque no están relacionados con su enfermedad terminal y problemas de salud asociados, nuestro plan deberá recibir notificación de su profesional que extienda recetas o su proveedor de cuidados paliativos, de que el medicamento no está relacionado antes de que nuestro plan pueda cubrir el medicamento. Para evitar retrasos en la recepción de cualquier medicamento no relacionado que debiera estar cubierto por nuestro plan, usted puede solicitar al proveedor de cuidados paliativos, o al profesional que extienda recetas, que se asegure de que nosotros tengamos la notificación de que el medicamento no está relacionado, antes de que usted le pida a una farmacia que le surta una receta.

En caso de que usted renunciara a su elección de programa de cuidados paliativos o haya sido dado de alta del programa, nuestro plan podría cubrir todos sus medicamentos. Para evitar cualquier retraso en una farmacia cuando finalice su beneficio de programa de cuidados paliativos, usted deberá traer documentación a la farmacia para verificar su renuncia o alta. Consulte las partes anteriores de esta sección que le informan sobre las normas para la obtención de cobertura de medicamentos según la Parte D en el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D) donde se brinda más información acerca de la cobertura de medicamentos y lo que usted paga.

SECCIÓN 10 Programas sobre seguridad y administración de los medicamentos

Sección 10.1 Programas que les ayudan a los miembros a usar los medicamentos de manera segura

Para nuestros miembros, realizamos revisiones del uso de los medicamentos a fin de asegurarnos de que estén recibiendo una atención apropiada y segura. Estas revisiones son particularmente importantes para los miembros que cuentan con más de un proveedor que les receta medicamentos.

Realizamos una revisión cada vez que usted hace surtir una receta. También realizamos una verificación periódica de nuestros registros. Durante estas revisiones, nos concentramos en la búsqueda de problemas potenciales, tales como:

Posibles errores de medicación

Medicamentos que pueden no ser necesarios, debido a que toma otro medicamento que trata la misma afección médica


Medicamentos que pueden no ser seguros o apropiados para su edad o sexo

Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían dañarlo si los toma a la vez

Recetas para medicamentos que contienen ingredientes a los que usted es alérgico

Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que está tomando.

Si detectamos un posible problema en el uso que usted hace de los medicamentos, trabajaremos junto a su médico para corregir el problema.

Sección 10.2 El Programa de Tratamiento de Terapia de Medicamentos (Medication Therapy Management, o MTM) ayuda a los miembros a administrar sus medicamentos

Ofrecemos programas que pueden ayudarles a nuestros miembros con situaciones especiales. Por ejemplo, algunos miembros tienen varios problemas médicos, toman diferentes medicamentos al mismo tiempo, y asumen altos costos por medicamentos.

Este programa es voluntario y gratuito para los miembros. Un equipo de farmacéuticos y médicos desarrolló el programa para nosotros. Este programa puede ayudar a asegurar que nuestros miembros aprovechen al máximo los medicamentos que toman. Uno de ellos es el programa Tratamiento de Terapia de Medicamentos (Medication Therapy Management, o MTM). Algunos miembros que toman medicamentos para diferentes condiciones médicas pueden obtener servicios a través de un programa de MTM. Un farmacéutico u otro profesional de la salud le brindará una revisión abarcadora de todos sus medicamentos. Usted puede hablar de la mejor manera de tomar sus medicamentos, sus costos, y cualquier problema o duda que tenga sobre su receta y medicamentos de venta sin receta. Recibirá un resumen escrito de esta discusión. El resumen contiene un plan de acción de medicamentos en que se recomienda qué es lo mejor para aprovechar sus medicamentos, con espacio en blanco para tomar nota y escribir preguntas. También recibirá una lista de medicamentos personales que incluirá todos los medicamentos que toma y el motivo para hacerlo.

Es una buena idea planificar su revisión de medicaciones antes de su Visita anual relativa al bienestar, para que pueda hablar con su médico sobre su plan de acción y lista de medicamentos. Traiga su plan de acción y lista de medicamentos consigo a la visita o en cualquier momento que hable con sus médicos, farmacéuticos, y otros proveedores de atención médica. Además, tenga su lista de medicamentos a mano (por ejemplo, con su ID) en caso de que vaya al hospital o a la sala de emergencia.

Si alguno de nuestros programas se adapta a sus necesidades, lo inscribiremos automáticamente en el programa y le enviaremos la información. Si usted decide no participar, notifíquenos su decisión y cancelaremos su participación en el programa. Si tiene alguna pregunta acerca de estos programas, comuníquese con el departamento de Servicio a los clientes (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

CAPÍTULO 6

Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la

Parte D

Evidencia de cobertura 2017 para Moda Health HMO (HMO-POS) 124 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D

Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D


Sección 1.1 Consulte este capítulo junto con otros materiales que le brindan información sobre su cobertura de medicamentos ...................................... 126

Sección 1.2 Tipos de costos de desembolso que usted puede pagar por medicamentos cubiertos ...................................................................................................... 127

SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la “etapa de pago de medicamentos” en la que se encuentre cuando obtiene el medicamento ................................................... 127

Seccion 2.1 Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para miembros de Moda Health HMO (HMO-POS) ? ........................................................................ 127

SECCIÓN 3 Le enviamos informes que le explican los pagos por sus medicamentos y le indican en qué etapa de pago se encuentra ........................................................................................ 129

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual denominado “Explicación de Beneficios” (la “EDB de la Parte D”) ......................................................... 129

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre los pagos por sus medicamentos ................................................................................. 129

SECCIÓN 4 Durante la Etapa de deducible, usted paga el costo completo de sus medicamentos .................................................................... 130

Sección 4.1 Usted no paga un deducible por sus medicamentos de la Parte D 104 ....... 130

SECCIÓN 5 Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte de sus costos por medicamentos y usted paga su parte ........... 131

Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y del lugar donde haga surtir su receta ................................................................. 131

Sección 5.2 Cuadro que indica sus costos para un suministro de un mes de un medicamento ............................................................................................... 132

Sección 5.3 Si su médico receta menos que el suministro de un mes completo, es posible que no deba pagar el costo del suministro de todo el mes .............. 134

Sección 5.4 Tabla con los costos para un suministro a largo plazo (de hasta 93 días) de un medicamento ...................................................................................... 134

Sección 5.5 Usted continúa en la Etapa de cobertura inicial hasta que el total de sus costos de medicamentos para el año alcance los $3,700 ............................. 135


SECCIÓN 6 Durante la Etapa de brecha de cobertura, usted recibe un descuento en medicamentos de marca registrada y no paga más que el 51% de los costos de los medicamentos genéricos ........................................................................................ 136

Sección 6.1 Usted continúa en la Etapa de brecha de cobertura hasta que sus costos de desembolso alcancen $4,950 ....................................................................... 136

Sección 6.2 Cómo calcula Medicare sus costos de desembolso para medicamentos con receta ..................................................................................................... 137

SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura contra catástrofes, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos ................. 139

Sección 7.1 Una vez que se encuentra en la Etapa de cobertura contra catástrofes, se mantendrá en esta etapa durante el resto del año ........................................ 139

SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las recibe ........................................... 139

Sección 8.1 8.1Nuestro plan tiene una cobertura aparte para las vacunas de la Parte D propiamente dic may have y para el costo de aplicarle la vacuna ............... 139

Sección 8.2 Le recomendamos que nos llame al departamento de Servicios a los clientes antes de recibir una vacuna ............................................................ 141

SECCIÓN 9 ¿Tiene que pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? ..................................................................................................... 141

Sección 9.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? ............................ 141

Sección 9.2 ¿Cuál es el importe de la multa por inscripción tardía de la Parte D? ........ 142

Sección 9.3 En algunos casos, puede inscribirse tarde y no tener que pagar la multa .... 143

Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía? .......................................................................................................... 144

SECCIÓN 10 ¿Tiene que pagar una cantidad adicional de la Parte D debido a su ingreso? .................................................................................. 144

Sección 10.1 ¿Quién paga una cantidad adicional de la Parte D debido al ingreso? ........ 144

Sección 10.2 ¿Cuánto es la cantidad adicional de la Parte D? .......................................... 144

Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar una cantidad adicional de la Parte D? .............................................................................................. 145

Sección 10.4 ¿Qué sucede si no paga la cantidad adicional de la Parte D? ...................... 145


signo de interrogación ¿Sabía usted que existen programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos?

El programa de “Ayuda Extraordinaria” ayuda a las personas con recursos limitados a pagar los medicamentos. Para obtener más información, consulte el Capítulo 2, Sección 7.

¿Actualmente recibe ayuda para pagar sus medicamentos?

Si usted recibe ayuda de algún programa para pagar sus medicamentos, es posible que cierta información incluida en esta Evidencia de cobertura sobre los costos de los medicamentos con receta de la Parte D no se aplique a usted. Hemos incluido una sección adicional, denominada “Cláusula añadida a la evidencia de cobertura para personas que reciben Ayuda Extraordinaria para pagar los medicamentos con receta” (también se conoce como “Cláusula añadida de subsidio por bajos ingresos” o “Cláusula añadida de LIS, por sus siglas en inglés”), la cual le informa acerca de su cobertura de medicamentos. Si no tiene este encarte, llame al departamento de Servicios a los clientes y solicite la “cláusula adicional de LIS” (los números de teléfono del departamento de Servicios a los clientes figuran impresos en la contracubierta de este folleto).


Sección 1.1 Consulte este capítulo junto con otros materiales que le brindan información sobre su cobertura de medicamentos

Este capítulo se centra en lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D. Para simplificar las cosas, en este capítulo “medicamento” significa un medicamento con receta de la Parte D. Como se explica en el Capítulo 5, no todos los medicamentos son medicamentos de la Parte D, sino que algunos medicamentos están cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare y otros medicamentos están excluidos de la cobertura de Medicare por ley.

Para entender la información sobre el pago que le brindamos en este capítulo, es necesario que tenga en claro información básica sobre qué medicamentos están cubiertos, dónde puede hacer surtir sus recetas y qué normas debe seguir al obtener sus medicamentos cubiertos. En estos materiales, encontrará tal información básica:

La Lista de Medicamentos Cubiertos (Recetario). Para simplificar las cosas, la llamamos “Lista de medicamentos”.

o Esta Lista de medicamentos explica qué medicamentos tiene cubiertos.

o También explica en cuál de los cinco “niveles de costo compartido” se encuentra el medicamento y si existen restricciones en su cobertura del medicamento.

o Si necesita una copia de la Lista de medicamentos, llame al departamento de Servicios a los clientes (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este


folleto). También puede encontrar la Lista de Medicamentos en nuestro sitio web en www.modahealth.com/medicare. La Lista de medicamentos del sitio web es siempre la versión más actualizada.

El Capítulo 5 de este folleto. El Capítulo 5 brinda detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta, incluso las normas que necesita cumplir al obtener sus medicamentos cubiertos. El Capítulo 5 indica también qué tipos de medicamentos con receta no están cubiertos por nuestro plan.

El Directorio de farmacias del plan. En la mayoría de las situaciones, usted debe usar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (consulte el Capítulo 5 para obtener detalles). El Directorio de farmacias contiene una lista de farmacias pertenecientes a la red del plan. También le explica cómo puede obtener un suministro de un medicamento a largo plazo (tal como hacer surtir una receta para un suministro de tres meses).

Sección 1.2 Tipos de costos de desembolso que usted puede pagar por medicamentos cubiertos

Para entender la información sobre el pago que se incluye en este capítulo, es necesario que conozca cuáles son los tipos de costos de desembolso que puede pagar por sus servicios cubiertos. La cantidad que usted paga por un medicamento se denomina “costo compartido” y existen tres maneras en que se le puede solicitar que pague.

El “deducible”es la cantidad que usted debe pagar por medicamentos antes de que nuestro plan comience a pagar su parte.

“Copago” significa que usted paga una cantidad fija cada vez que hace surtir una receta.

“Coseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que hace surtir una receta.

SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la “etapa de pago de medicamentos” en la que se encuentre cuando obtiene el medicamento

Seccion 2.1 Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para miembros de Moda Health HMO (HMO-POS) ?

Como se indica en el cuadro incluido a continuación, existen “etapas de pago de medicamentos” para su cobertura de medicamentos con receta de Moda Health HMO (HMO-POS). La cantidad que usted pague por un medicamento dependerá de la etapa en la que se encuentre al momento de hacer surtir una receta o de solicitar un resurtido. Tenga en cuenta que usted siempre es responsable por la prima mensual del plan independientemente de la etapa de pago del medicamento.


Etapa 1 Deducible anual

Etapa

Etapa 2 Cobertura inicial

Etapa

Etapa 3 Brecha de cobertura

Etapa

Etapa 4 Etapa de

cobertura contra catástrofes

Usted comienza en esta etapa cuando hace surtir su primera receta del año.

Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo.

Usted permanece en esta etapa hasta que usted haya pagado $120 por sus medicamentos ($120 es el monto de su deducible).

(los detalles se encuentran en la Sección 4 de este capítulo).

Usted permanece en esta etapa hasta que su “costo total de medicamentos” anual hasta la fecha (sus pagos más cualquier pago del plan de la Parte D) alcance un total de $3,700.

(para obtener más detalles, consulte la Sección 5 de este capítulo).

Durante esta etapa, uste paga 40% del precio de medicamentos de marca además de una parte de la tarifa por prescripción) y 51% del precio de los medicamentos genéricos.

Usted permanece en esta etapa hasta que sus “costos de desembolso” anuales hasta la fecha (sus pagos) alcancen un total de $4,950. Esta cantidad y las normas respecto de los costos que cuentan para esta cantidad han sido establecidas por Medicare.

(para obtener más detalles, consulte la Sección 6 de este capítulo).

Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos durante el resto del año calendario, (hasta el 31 de diciembre de 2017).

(los detalles se encuentran en la Sección 7 de este capítulo).


SECCIÓN 3 Le enviamos informes que le explican los pagos por sus medicamentos y le indican en qué etapa de pago se encuentra

Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual denominado “Explicación de Beneficios” (la “EDB de la Parte D”)

Nuestro plan lleva un registro de los costos de sus medicamentos con receta y de los pagos que ha realizado al hacer surtir sus recetas o al solicitar una repetición en la farmacia. De esta manera, le podemos comunicar cuando usted ha pasado de una etapa de medicamentos a la siguiente. En particular, hay dos tipos de costos de los que hacemos un seguimiento:

Llevamos un registro de cuánto ha pagado. A esto se lo llama su costo de “desembolso”.

Llevamos un registro de sus “costos totales por medicamentos”. Esta es la cantidad que usted paga como desembolso o que otros pagan en su nombre, más la cantidad pagada por el plan.

Nuestro plan preparará un informe escrito llamado Explicación de Beneficios (a menudo se denomina “EOB”) cuando haya hecho surtir una o más recetas a través del plan durante el mes anterior. Incluye:

La información para ese mes. Este informe le brinda los detalles de pago sobre las recetas que haya hecho surtir durante el mes anterior. Le muestra los costos totales por medicamentos, lo que pagó el plan y lo que pagaron usted y otras personas en su nombre.

Los totales desde el 1 de enero hasta lo que va del año. Esto se denomina información “hasta la fecha”. Muestra los costos totales por medicamentos y los pagos totales por sus medicamentos desde que comenzó el año.

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre los pagos por sus medicamentos

Para llevar un registro de los costos de sus medicamentos y los pagos que usted realiza por sus medicamentos, usamos los registros que obtenemos de las farmacias. Puede ayudarnos a mantener información correcta y actualizada de la siguiente manera:

Muestre su tarjeta de membresía cuando haga surtir una receta. Para asegurarse de que estemos al tanto de las recetas que hace surtir y de lo que paga, muestre su tarjeta de membresía del plan cada vez que haga surtir una receta.

Asegúrese de que contemos con la información que necesitamos. A veces, es posible que usted pague sus medicamentos con receta y que nosotros no recibamos automáticamente la información que necesitamos para llevar un registro de sus costos de desembolso. Para ayudarnos a llevar un registro de sus costos de desembolso, puede proporcionarnos copias de


los recibos de los medicamentos que ha comprado (si le facturan un medicamento cubierto, usted puede solicitarle a nuestro plan que pague nuestra parte del costo; para obtener instrucciones sobre cómo hacerlo, consulte el Capítulo 7, Sección 2 de este folleto). A continuación incluimos algunos tipos de situaciones en las que le recomendamos que nos entregue copias de los recibos de sus medicamentos para garantizar que tengamos un registro completo de lo que ha gastado en sus medicamentos:

o Cuando compre un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o usando una tarjeta de descuento que no sea parte del beneficio de nuestro plan.

o Cuando haya realizado un copago por medicamentos que se suministran mediante un programa de asistencia al paciente patrocinado por un fabricante de medicamentos.

o Todas las veces que haya comprado medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red o que haya pagado el precio total de un medicamento cubierto en circunstancias especiales.

Envíenos la información sobre los pagos que otras personas hayan efectuado por usted. Los pagos realizados por determinadas personas u organizaciones también cuentan para sus costos de desembolso y lo ayudan a reunir los requisitos para la cobertura contra catástrofes. Por ejemplo, los pagos hechos por un Programa de Ayuda para Medicamentos contra el SIDA (ADAP), el Servicio de Salud para Indios (Indian Health Service), y la mayor parte de las organizaciones de beneficencia cuentan Usted debe conservar un registro de estos pagos y enviárnoslo de manera tal que podamos llevar un registro de sus costos.

Controle el informe escrito que le enviamos. Cuando reciba una Explicación de Beneficios (EOB) por correo, revísela para asegurarse de que la información sea completa y correcta. Si considera que el informe está incompleto o si tiene alguna pregunta, comuníquese con nosotros al departamento de Servicios a los clientes (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto). Si firmó para recibir por correo electrónico una notificación de que se encuentra disponible su EOB de la Parte D, es conveniente revisar su cuenta. Asegúrese de conservar estos informes. Son un registro importante de sus gastos de medicamentos.

SECCIÓN 4 Durante la Etapa de deducible, usted paga el costo completo de sus medicamentos

Sección 4.1 Usted no paga un deducible por sus medicamentos de la Parte D 104

La Etapa de deducible es la primera etapa de pago de su cobertura de medicamentos. Esta etapa comienza cuando usted surte su primera receta en el año. Cuando usted se encuentra en esta etapa de pago, usted debe pagar el costo completo de sus medicamentos hasta que alcance el monto deducible del plan, el cual es $120 para 2017.

Su “costo completo” es normalmente inferior al precio normal completo del medicamento, ya que nuestro plan ha negociado costos menores para la mayor parte de los medicamentos.


El “deducible” es el monto que usted debe pagar por sus medicamentos con receta de la Parte D antes de que el plan comience a pagar su parte.

Una vez que usted haya pagado $120 por sus medicamentos, usted abandona la Etapa de deducible y pasa a la siguiente fase de pago de medicamentos, la cual es la Etapa de cobertura inicial.

SECCIÓN 5 Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte de sus costos por medicamentos y usted paga su parte

Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y del lugar donde haga surtir su receta

Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte del costo por sus medicamentos con receta cubiertos y usted paga su parte (su cantidad de copago o coseguro). Su parte del costo variará según el medicamento y el lugar donde haga surtir su receta.

El plan tiene cinco niveles de costo compartido

Todos los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos del plan pertenecen a uno de los cinco niveles de costo compartido. En general, mientras más alto es el nivel de costo compartido, más alto es el costo que usted debe pagar por el medicamento:

El Nivel 1 incluye los medicamentos genéricos preferidos y representa el nivel más bajo de costo compartido

El Nivel 2 incluye los medicamentos genéricos

El Nivel 3 incluye los medicamentos de marca registrada preferidos

El Nivel 4 incluye los medicamentos de marca registrada no preferidos

El Nivel 5 incluye los medicamentos especializados y representa el nivel más alto de costo compartido

Para averiguar en qué nivel de costo compartido se encuentra su medicamento, búsquelo en la Lista de medicamentos del plan.

Sus opciones de farmacias

La cantidad que usted paga por un medicamento depende de si obtiene el medicamento en:

Una farmacia al por menor que pertenece a la red de nuestro plan

Una farmacia que no pertenece a la red del plan

La farmacia de servicio por correo del plan


Para obtener más información sobre estas opciones de farmacias y sobre cómo hacer surtir sus recetas, consulte el Capítulo 5 de este folleto y el Directorio de farmacias del plan.

Sección 5.2 Cuadro que indica sus costos para un suministro de un mes de un medicamento

Durante la Etapa de cobertura inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será un copago o un coseguro.

“Copago” significa que usted paga una cantidad fija cada vez que hace surtir una receta.

“Coseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que hace surtir una receta.

Como se indica en el cuadro que sigue a continuación, la cantidad del copago o coseguro depende del nivel de costo compartido en el cual se encuentre su medicamento. Tenga en cuenta:

Si su medicamento cubierto cuesta menos que la cantidad de copago que figura en el cuadro, usted pagará ese precio más bajo por dicho medicamento. Usted paga o bien el precio total del medicamento o la cantidad de copago, la cantidad que sea menor.

Cubrimos recetas surtidas en farmacias fuera de la red solamente en determinadas situaciones. Consulte el Capítulo 5, Sección 2.5 para saber cuándo cubriremos una receta surtida en una farmacia fuera de la red.


Su parte del costo cuando recibe un suministro de un mes de un medicamento con receta cubierto por la Parte D de:

Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red)

(hasta un suministro para 31 días)

Costo compartido por pedido postal


Costo compartido por atención a largo plazo (LTC)


Costo compartido para fuera de la red

(la cobertura está limitada en ciertas situaciones; consulte el Capítulo 5 para obtener más información). (hasta un suministro para 31 días)

Costo compartido: Nivel 1

(medicamentos genéricos preferidos)

$4 de copago $4 de copago



(medicamentos genéricos)

$10 de copago

$10 de copago



(medicamentos de marca registrada preferidos)

$45 de copago

$45 de copago



(medicamentos de marca registrada no preferidos)

$95 de copago

$95 de copago



(medicamentos de especialidad)

30% del costo total

30% del costo total

30% del costo total

30% del costo total


Sección 5.3 Si su médico receta menos que el suministro de un mes completo, es posible que no deba pagar el costo del suministro de todo el mes

Normalmente, la cantidad que usted paga por un medicamento con receta cubre el suministro completo de un mes para un medicamento cubierto. Sin embargo, su médico puede recetar menos que el suministro de un mes. Puede haber ocasiones en que desee pedirle al médico que recete menos que el suministro de un mes (por ejemplo, cuando prueba por primera vez un medicamento que puede tener efectos secundarios graves). Si su médico le receta un suministro para menos de un mes, usted no tendrá que pagar por el suministro completo de un mes para ciertos medicamentos.

La cantidad que pague cuando obtenga un suministro para menos de un mes completo dependerá de si es responsable de pagar un coseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (una cantidad fija en dólares).

Si usted es responsable de un coseguro, usted paga un porcentaje del costo total del medicamento. Usted paga el mismo porcentaje independientemente de si la receta es para el suministro de todo un mes o para menos días. Sin embargo, dado que el costo total del medicamento será menor si obtiene menos que un suministro para un mes, la cantidad que pague será menor.

Si usted es responsable de un copago por el medicamento, su copago se basará en la cantidad de días del medicamento que reciba. Calcularemos la cantidad que pague por día para su medicamento (la “tasa diaria de costo compartido”) y la multiplicaremos por la cantidad de días del medicamento que reciba.

o El siguiente es un ejemplo: Supongamos que el copago por su medicamento para un suministro de todo un mes (un suministro de 31 días) es de $31. Esto significa que la cantidad que paga por día por su medicamento es de $1. Si recibe un suministro del medicamento para 7 días, su pago será de $1 por día multiplicado por 7 días, equivalente a un pago total de $7.

El costo compartido diario le permite asegurarse de que un medicamento le dé buenos resultados antes de tener que pagar por el suministro de todo un mes. También puede pedirle a su médico que le recete, y a su farmacéutico que le dispense, menos de un suministro para un mes completo de un medicamento o medicamentos, si esto le ayudará a combinar su fecha de resurtido para diferentes recetas para que haga un menor número de viajes a la farmacia. La cantidad a pagar dependerá del suministro de días que reciba.

Sección 5.4 Tabla con los costos para un suministro a largo plazo (de hasta 93 días) de un medicamento

Para algunos medicamentos, puede obtener un suministro a largo plazo (también denominado “extensión del suministro”) cuando hace surtir su receta. Un suministro a largo plazo es un suministro de hasta 93días (en el Capítulo 5, Sección 2.4 encontrará detalles acerca de dónde y cómo puede obtener un suministro a largo plazo de un medicamento).


El cuadro que sigue a continuación indica lo que usted paga cuando recibe un suministro a largo plazo (de hasta 93días) de un medicamento.

Favor de tomar en cuenta que: Si su medicamento cubierto cuesta menos que la cantidad de copago que figura en el cuadro, usted pagará ese precio más bajo por dicho medicamento. Usted paga o bien el precio total del medicamento o la cantidad de copago, la cantidad que sea menor.

Su parte del costo cuando recibe un suministro a largo plazo de un medicamento con receta cubierto por la Parte D de:

Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red)


Costo compartido por pedido postal


Costo compartido: Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos)


Costo compartido: Nivel 2 (medicamentos genéricos)


Costo compartido: Nivel 3 (medicamentos de marca registrada preferidos)


Costo compartido: Nivel 4 (medicamentos de marca registrada no preferidos)



(medicamentos de especialidad)

Para medicamentos en el nivel 5, no hay disponible un suministro a largo plazo.

Sección 5.5 Usted continúa en la Etapa de cobertura inicial hasta que el total de sus costos de medicamentos para el año alcance los $3,700

Usted continúa en la Etapa de cobertura inicial hasta que la cantidad total correspondiente a los medicamentos con receta que ha hecho surtir y resurtir alcance el límite de $3,700 para la Etapa de cobertura inicial.

El total de sus costos de medicamentos se obtiene sumando lo que usted ha pagado y lo que cualquier plan de la Parte D ha pagado:


Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha obtenido desde la primera vez en el año que compró un medicamento (consulte la Sección 6.2 para obtener más información acerca de la manera en la que Medicare calcula sus costos de desembolso). Esto incluye:

o Los $120 que usted pagó cuando usted estaba en la Etapa de deducible.

o El total que usted pagó como la parte del costo correspondiente por sus medicamentos durante la Etapa de cobertura inicial

Lo que el plan ha pagado como la parte del costo correspondiente al plan por sus medicamentos durante la Etapa de cobertura inicial (si usted fue inscrito en otro plan de la Parte D en cualquier momento del año 2017, la cantidad que dicho plan pagó durante la Etapa de cobertura inicial también cuenta para su costo total de medicamentos).

La Explicación de los beneficios de la Parte D (Part D EOB) que le enviemos le ayudará a hacer un seguimiento de cuánto ha gastado usted y el plan, así como cualquier tercero, en su nombre para sus medicamentos durante el año. Muchas personas no alcanzan el límite de $3,700 en un año.

Le informaremos si usted alcanza esta cantidad de $3,700. Si alcanza dicha cantidad, pasará de la Etapa de cobertura inicial a la Etapa de brecha de cobertura.

SECCIÓN 6 Durante la Etapa de brecha de cobertura, usted recibe un descuento en medicamentos de marca registrada y no paga más que el 51% de los costos de los medicamentos genéricos

Sección 6.1 Usted continúa en la Etapa de brecha de cobertura hasta que sus costos de desembolso alcancen $4,950

Cuando usted se encuentra en la Etapa de brecha de cobertura, el Programa de descuentos durante la brecha de cobertura de Medicare proporciona descuentos de los fabricantes sobre los medicamentos de marca registrada. Usted paga 40% del precio negociado y una parte de la tarifa de prescripción para medicamentos de marca registrada. Tanto la cantidad que usted paga como la cantidad descontada por el fabricante cuentan para sus costos de desembolso como si usted las hubiera pagado y le permiten acercarse más al final de la brecha de cobertura.

También puede recibir cobertura parcial para medicamentos genéricos. Usted no paga más que el 51% del costo de los medicamentos genéricos y el plan paga el resto. Para los medicamentos genéricos, la cantidad pagada por el plan (49%) no cuenta para sus costos de desembolso. Solo la cantidad que usted paga cuenta y le permite acercarse más al final de la brecha de cobertura.

Usted continúa pagando el precio de descuento para medicamentos de marca registrada y no más del 51% de los costos de medicamentos genéricos hasta que sus pagos de desembolso anuales alcanzan un monto máximo establecido por Medicare. Para 2017, dicho monto es de $4,950.


Medicare tiene normas para establecer lo que se tiene en cuenta y lo que no se tiene en cuenta como costos de desembolso. Cuando usted alcance un límite de desembolso de $4,950, pasará de la Etapa de brecha de cobertura a la Etapa de cobertura contra catástrofes.

Sección 6.2 Cómo calcula Medicare sus costos de desembolso para medicamentos con receta

A continuación, se incluyen las normas de Medicare que debemos respetar al llevar el registro de sus costos de desembolso para sus medicamentos.

Estos pagos están incluidos en sus costos de desembolso.

Cuando usted sume sus costos de desembolso, puede incluir los pagos que figuran a continuación (siempre y cuando correspondan a medicamentos cubiertos de la Parte D y se hayan respetado las normas para la cobertura de medicamentos que se explican en el Capítulo 5 de este folleto):

La cantidad que usted paga por medicamentos cuando se encuentra en cualquiera de las siguientes etapas de pago de medicamentos:

o La Etapa de deducible.

o La Etapa de cobertura inicial.

o La Etapa de brecha de cobertura.

Todos los pagos que usted haya realizado durante este año calendario como miembro de otro plan de medicamentos con receta de Medicare antes de unirse a nuestro plan.

Importa quién paga:

Si realiza estos pagos usted mismo, se incluyen en sus costos de desembolso.

Estos pagos también se incluyen si los realizan en su nombre otras personas u organizaciones determinadas. Esto incluye los pagos de sus medicamentos realizados por un amigo o pariente, por la mayoría de las organizaciones de beneficencia, por un programa de asistencia de medicamentos para el sida, o por el Servicio de Salud para Indios (Indian Health Service). Los pagos realizados por el programa de “Ayuda Extraordinaria” de Medicare también se incluyen.

Se incluyen algunos de los pagos realizados por el Programa de descuentos durante la de brecha de cobertura de Medicare. La cantidad que el fabricante paga por sus medicamentos de marca registrada está incluida. Pero la cantidad que el plan paga por sus medicamentos no está incluido.

Paso a la Etapa de cobertura contra catástrofes:

Cuando usted (o quienes paguen en su nombre) haya gastado un total de $4,950 en costos de desembolso dentro del año calendario, usted pasará de la Etapa de brecha de cobertura a la Etapa de cobertura contra catástrofes.


Estos pagos no están incluidos en sus costos de desembolso.

Cuando sume sus costos de desembolso, usted no está autorizado a incluir ninguno de estos tipos de pagos para los medicamentos con receta:

La cantidad que paga por su prima mensual.

Medicamentos que compre fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

Medicamentos que no estén cubiertos por nuestro plan.

Medicamentos que obtenga en una farmacia fuera de la red y que no cumplan con los requisitos del plan para la cobertura fuera de la red.

Medicamentos que no pertenecen a la Parte D, incluso medicamentos con receta cubiertos por la Parte A o la Parte B y otros medicamentos excluidos de la cobertura de la Parte D de Medicare.

Pagos que realice por medicamentos con receta que normalmente no están cubiertos en un Plan de medicamentos con receta de Medicare.

Pagos realizados por el plan por sus medicamentos genéricos mientras se encuentra en la Brecha de cobertura.

Pagos de sus medicamentos realizados por planes de salud grupales, incluidos los planes de salud ofrecidos por empleadores.

Pagos de sus medicamentos realizados por determinados planes de seguros y programas de salud patrocinados por el Gobierno, tales como TRICARE, y el Departamento de Asuntos de Veteranos (Veteran’s Administration).

Pagos de sus medicamentos realizados por terceros con obligación legal de pagar por el costo de los medicamentos con receta (por ejemplo, indemnización por accidentes laborales).

Recordatorio: si cualquier otra organización como las mencionadas más arriba paga una parte o la totalidad de los costos de desembolso de sus medicamentos, usted tiene la obligación de informarlo a nuestro plan. Llame al departamento de Servicios a los clientes para avisarnos (los números de teléfono figuran en la contracubierta de este folleto).

¿Cómo puede llevar un registro del total de sus costos de desembolso?

Nosotros lo ayudaremos. En el informe Explicación de beneficios de la Parte D (Part D EOB) que le enviamos, se incluye la cantidad actual de sus costos de desembolso (la Sección 3 de este capítulo brinda información sobre dicho informe). Cuando alcance un total de $4,950 en costos de desembolso para el año, este informe le indicará que ha dejado la Etapa de brecha de cobertura y ha pasado a la Etapa de cobertura contra catástrofes.


Asegúrese de que contemos con la información que necesitamos. La Sección 3.2 le brinda información acerca de lo que usted puede hacer para asegurarse de que nuestros registros de lo que ha gastado estén completos y actualizados.

SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura contra catástrofes, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos

Sección 7.1 Una vez que se encuentra en la Etapa de cobertura contra catástrofes, se mantendrá en esta etapa durante el resto del año

Tendrá derecho a acceder a la Etapa de cobertura contra catástrofes cuando sus costos de desembolso hayan alcanzado el límite de $4,950 para el año calendario. Una vez que se encuentra en la Etapa de cobertura contra catástrofes, se mantendrá en esta etapa de pago hasta el final del año calendario.

Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos.

Su parte del costo de un medicamento cubierto será un coseguro o un copago, la cantidad que resulte mayor:

o o bien un coseguro del 5% del costo del medicamento

o –o – $3.30 para un medicamento genérico o que sea tratado como genérico y $8.25 para todos los demás medicamentos.

Nuestro plan paga el resto del costo.

SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las recibe

Sección 8.1 8.1Nuestro plan tiene una cobertura aparte para las vacunas de la Parte D propiamente dic may have y para el costo de aplicarle la vacuna

Nuestro plan brinda cobertura para una serie de vacunas de la Parte D. También brindamos cobertura para las vacunas que se consideran beneficios médicos. Para obtener información sobre la cobertura de estas vacunas, consulte el Cuadro de beneficios médicos que se encuentra en el Capítulo 4, Sección 2.1.

Existen dos partes en nuestra cobertura de vacunas de la Parte D:

La primera parte de la cobertura es el costo de la vacuna propiamente dicha. La vacuna es un medicamento con receta.

La segunda parte de la cobertura incluye el costo de aplicarle la vacuna. (a veces esto se denomina la “administración” de la vacuna).


¿Cuánto paga por una vacuna de la Parte D?

Lo que paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cuestiones:

1. El tipo de vacuna (contra qué lo van a vacunar).

o A algunas vacunas se las considera beneficios médicos. Puede obtener información acerca de su cobertura para estas vacunas en el Capítulo 4, Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar).

o A otras vacunas se las considera medicamentos de la Parte D. Estas vacunas figuran en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Recetario) del plan.

2. Dónde obtiene la vacuna.

3. ¿Quién le pone la vacuna?

Lo que usted paga al momento de recibir la vacuna de la Parte D puede variar según las circunstancias. Por ejemplo:

En algunas ocasiones, cuando reciba la vacuna, deberá pagar el costo total tanto por la vacuna propiamente dicha como por la aplicación de la vacuna. Puede solicitarle a nuestro plan que le reembolse nuestra parte del costo.

En otras ocasiones, al conseguir la vacuna o recibirla, usted solamente pagará su parte del costo.

Para demostrar cómo funciona, a continuación se indican tres maneras comunes de recibir una vacuna de la Parte D. Recuerde que usted es responsable de todos los costos asociados a las vacunas (incluida su administración) durante la Etapa de deducible de su beneficio.

Situación 1: Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y le aplican la vacuna en la farmacia de la red. La disponibilidad de esta alternativa depende del lugar donde viva. Algunos estados no permiten que las farmacias administren vacunas.

Usted tendrá que pagar a la farmacia la cantidad de su coseguro o copago por la vacuna y el costo de administrarle la inyección de la vacuna.

Nuestro plan pagará el resto de los costos.

Situación 2: Le administran la vacuna de la Parte D en el consultorio de su médico.

Cuando recibe la vacuna, usted pagará el costo total de la vacuna y su administración.

Luego, puede solicitarle a nuestro plan que pague nuestra parte del costo siguiendo los procedimientos descritos en el Capítulo 7 de este folleto (Cómo solicitarle al plan que pague su parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos).

Le reembolsan la cantidad que pagó menos su coseguro o copago normal por la vacuna (incluso su administración), menos cualquier diferencia entre la cantidad que cobre el médico y la cantidad que pagamos nosotros


normalmente (si usted recibe “Ayuda Extraordinaria”, le reembolsaremos esta diferencia).

Situación 3: Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y luego la lleva al consultorio de su médico donde le aplican la vacuna.

Tendrá que pagarle a la farmacia la cantidad de su coseguro o copago por la vacuna propiamente dicha.

Cuando el médico le aplica la vacuna, usted pagará el costo total por este servicio. Luego, puede solicitarle a nuestro plan que pague nuestra parte del costo siguiendo los procedimientos descritos en el Capítulo 7 de este folleto.

Le reembolsan la cantidad que cobró el médico por administrar la vacuna, menos cualquier diferencia entre la cantidad que cobre el médico y la cantidad que pagamos nosotros normalmente (si usted recibe “Ayuda Extraordinaria”, le reembolsaremos esta diferencia).

Sección 8.2 Le recomendamos que nos llame al departamento de Servicios a los clientes antes de recibir una vacuna

Las normas de cobertura para las vacunas son complicadas. Estamos aquí para ayudarlo. Le recomendamos que nos llame al departamento de Servicios a los clientes en primer lugar cuando tenga pensado recibir una vacuna (los números de teléfono del departamento de Servicios a los clientes figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

Le podemos informar cómo está cubierta su vacuna por nuestro plan y explicarle su parte del costo.

Le podemos informar cómo mantener bajo su propio costo utilizando proveedores y farmacias de nuestra red.

Si no puede utilizar un proveedor y una farmacia de la red, le podemos informar lo que debe hacer para que nosotros le paguemos nuestra parte del costo.

SECCIÓN 9 ¿Tiene que pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?

Sección 9.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?

Aviso: si usted recibe “Ayuda Extraordinaria” de Medicare para pagar sus medicamentos con receta, entonces no tendrá que pagar una multa por inscripción tardía.

La multa por inscripción tardía es una cantidad que se añade a su prima de la Parte D. Usted podría deber una multa por inscripción tardía si en cualquier momento posterior a que su periodo de inscripción inicial haya finalizado; hay un periodo de 63 días o más días seguidos en el que usted no tuviera cobertura de medicamentos con receta de la Parte D u otra acreditable. Una “cobertura


acreditable de medicamentos con receta” es una cobertura que cumple con los requisitos mínimos de Medicare, ya que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare. La cantidad de la multa depende de cuánto esperó para inscribirse en un plan de cobertura acreditable de medicamentos con receta en cualquier momento después del final de su período de inscripción inicial o de cuántos meses completos del calendario estuvo sin cobertura acreditable de medicamentos con receta. Usted deberá pagar esta multa mientras tenga cobertura de la Parte D.

Esta multa se agrega a su prima mensual. La primera vez que se inscribe en Moda Health HMO (HMO-POS), le informamos el importe de la multa.

Su multa por inscripción tardía se considera parte de la prima de su plan. Si no paga su multa por inscripción tardía, podría ser dado de baja por no pagar su prima del plan.

Sección 9.2 ¿Cuál es el importe de la multa por inscripción tardía de la Parte D?

Medicare determina el importe de la multa. Funciona de esta manera:

En primer lugar, cuente la cantidad de meses completos que demoró en inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare, después de haber reunido las condiciones para poder inscribirse. O cuente la cantidad de meses completos durante los cuales no tuvo cobertura acreditable de medicamentos con receta si la interrupción en la cobertura fue de 63 días o más. La multa es un 1% por cada mes que no tuvo cobertura acreditable. A modo de ejemplo, digamos que son 14 meses sin cobertura, lo que correspondería a un 14%.

Luego, Medicare determina el importe de la prima mensual promedio para los planes de medicamentos de Medicare en la nación desde el año anterior. Para 2017, este importe promedio de las primas es de $35.63.

Para obtener su multa mensual, debe multiplicar el porcentaje de la multa y la prima mensual promedio y, luego, redondear el resultado a los 10 centavos más cercanos. En el ejemplo sería 14% veces $35.63, lo que equivaldría a $4.99. Esto se redondea a $5.00. Este importe se agregaría a la prima mensual para quienes deben pagar la multa por inscripción tardía.

Existen tres aspectos importantes que se deben tener en cuenta sobre esta multa por inscripción tardía:

En primer lugar, la multa puede cambiar todos los años, debido a que la prima mensual promedio puede cambiar todos los años. Si aumenta la prima promedio nacional (según lo determine Medicare), su multa será mayor.

En segundo lugar, usted continuará pagando una multa todos los meses mientras esté inscrito en un plan que ofrece beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare.

En tercer lugar, si usted tiene menos de 65 y actualmente recibe beneficios de Medicare, la multa por inscripción tardía volverá a cero cuando cumpla los 65. Después de los 65 años de edad, su multa por inscripción tardía dependerá exclusivamente de los meses durante los


cuales no tenga cobertura después de su período de inscripción inicial al cumplir la edad requerida para obtener Medicare.

Sección 9.3 En algunos casos, puede inscribirse tarde y no tener que pagar la multa

Incluso si usted se ha demorado en inscribirse en un plan que ofrecía cobertura de la Parte D de Medicare en cuanto reunió las condiciones necesarias, en ocasiones no tiene que pagar la multa por inscripción tardía.

No tendrá que pagar una multa por inscripción tardía en su prima, en ninguno de estos casos:

Si usted ya tiene una cobertura de medicamentos con receta que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare. Medicare la denomina “cobertura de medicamentos acreditable”. Tenga en cuenta:

o La cobertura acreditable podría incluir la cobertura de medicamentos ofrecida por un empleador o sindicato anterior, TRICARE o el Departamento de Asuntos de Veteranos. Su aseguradora o su departamento de recursos humanos le informarán cada año si su cobertura de medicamentos es una cobertura acreditable. Esta información puede enviársele en una carta o ser incluida en un boletín de noticias del plan. Guarde esta información, ya que puede necesitarla si más adelante se une a un plan de medicamentos de Medicare.

Favor de tomar en cuenta que: si recibe un “certificado de cobertura acreditable” al finalizar su cobertura de salud, tal vez no signifique que su cobertura de medicamentos con receta era acreditable. En el aviso debe constar que usted tenía una cobertura “acreditable” de medicamentos con receta que se esperaba que pague lo mismo que el plan de medicamentos con receta estándar de Medicare.

o No son cobertura acreditable de medicamentos con receta los siguientes ejemplos: tarjetas de descuento para medicamentos con receta, clínicas gratuitas, y sitios web de medicamentos con descuento.

o Para obtener información adicional sobre cobertura acreditable, consulte su manual Medicare y usted 2017 o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números en forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Si no tiene cobertura acreditable, pero estuvo sin dicha cobertura durante menos de 63 días seguidos.

Si usted recibe “Ayuda Extraordinaria” de Medicare.


Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía?

Si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía, usted o su representante pueden solicitar una revisión de la decisión sobre su multa por inscripción tardía. Por lo general, usted debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días de la fecha en que recibió la carta donde consta que usted debe pagar una multa por inscripción tardía. Llame al departamento de Servicios a los clientes para obtener más información acerca de cómo hacerlo (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

Importante: no deje de pagar su multa por inscripción tardía mientras espera una revisión de la decisión sobre su multa por inscripción tardía. Si lo hace, puede ser dado de baja por no pagar la prima de su plan.

SECCIÓN 10 ¿Tiene que pagar una cantidad adicional de la Parte D debido a su ingreso?

Sección 10.1 ¿Quién paga una cantidad adicional de la Parte D debido al ingreso?

La mayoría de las personas pagan una prima mensual estándar de la Parte D. No obstante, algunas personas pagan una cantidad adicional debido a sus ingresos anuales. Si su ingreso es de $85,000 o más en el caso de una persona soltera (o personas casadas que hagan los trámites por separado), o de $170,000 o más en el caso de parejas casadas, usted debe pagar una cantidad adicional por su cobertura de la Parte D de Medicare.

Si usted tiene que pagar una cantidad adicional, el Seguro Social (no su plan de Medicare) le enviará una carta donde constará la cantidad adicional que debe pagar y cómo hacerlo. La cantidad adicional será deducida de su cheque de beneficios del Seguro Social, de la Junta de Jubilaciones de los Empleados Ferroviarios o de la Oficina de Administración de Personal, sin importar cómo pague normalmente su prima del plan, a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir la cantidad adicional adeudada. Si su cheque de beneficios no es suficiente para cubrir la cantidad adicional, usted recibirá una factura de Medicare. Usted debe pagar la cantidad adicional al gobierno. No se puede pagar con la prima mensual del plan.

Sección 10.2 ¿Cuánto es la cantidad adicional de la Parte D?

Si en el informe de declaración de impuestos del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service o IRS) su ingreso bruto ajustado y modificado (modified adjusted gross income o MAGI) sobrepasa cierto monto, usted pagará una cantidad adicional además de la prima mensual de su plan.

El siguiente cuadro muestra la cantidad adicional que debe pagar según su ingreso.


Si presentó una declaración individual de impuestos y su ingreso en el 2015 fue:

Si estaba casado pero presentó una declaración de impuestos por separado y su ingreso en el 2015 fue:

Si presentó una declaración conjunta de impuestos y su ingreso en el 2015 fue:

Este es el costo mensual de su cantidad adicional de la Parte D (que debe pagarse además de su prima del plan)

Igual o inferior a $85,000



$0

Superior a $85,000 e inferior o igual a $107,000


$13.30



$34.20




$55.20

Superior a $214,000 Superior a $129,000

Superior a $428,000 $76.20

Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar una cantidad adicional de la Parte D?

Si no está de acuerdo con pagar una cantidad adicional debido a su ingreso, puede solicitar al Seguro Social que revise la decisión. Para obtener más información sobre esto, comuníquese con el Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).

Sección 10.4 ¿Qué sucede si no paga la cantidad adicional de la Parte D?

La cantidad adicional se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) para la cobertura de la parte D de Medicare. Si usted debe pagar una cantidad adicional y no lo hace, será dado de baja del plan y perderá la cobertura de medicamentos con receta.

CAPÍTULO 7

Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que

usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos

Evidencia de cobertura 2017 para Moda Health HMO (HMO-POS) 147 Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha

recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos

Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos

SECCIÓN 1 Casos en los cuales usted debería solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos ............................................................... 148

Sección 1.1 Si usted paga la parte correspondiente a nuestro plan del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago ...................................................................................... 148

SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos que le devolvamos lo que pagó o que paguemos una factura que usted ha recibido ............................. 150

Seccion 2.1 Cómo y dónde debe enviarnos su solicitud de pago ................................... 150

SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le daremos una respuesta afirmativa o negativa .................................................... 151

Sección 3.1 Analizamos la información para determinar si debemos cubrir el servicio o el medicamento y cuánto debemos ........................................................... 151

Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos la totalidad o parte de la atención médica o el medicamento, usted puede presentar una apelación ................ 152

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe conservar sus recibos y enviarnos copias ............................................................................ 152

Sección 4.1 En algunos casos, debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a llevar un registro de los costos de desembolso por sus medicamentos ....... 152



SECCIÓN 1 Casos en los cuales usted debería solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos

Sección 1.1 Si usted paga la parte correspondiente a nuestro plan del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago

A veces, cuando usted recibe atención médica o un medicamento con receta, es posible que tenga que pagar el costo total de inmediato. Otras veces, es posible que haya pagado más de lo que esperaba según las normas de cobertura del plan. En cualquiera de estos casos, puede solicitarle a nuestro plan que le devuelva el dinero (lo que generalmente se denomina “reembolsarle” dicha cantidad). Usted tiene derecho a tal devolución por parte de nuestro plan siempre que haya pagado una cantidad superior a su parte del costo por servicios médicos o medicamentos que estén cubiertos por nuestro plan.

También es posible que usted reciba una factura de un proveedor por el costo total de la atención médica que recibió. En muchos casos, nos debe enviar esta factura a nosotros en lugar de pagarla. Nosotros evaluaremos la factura y decidiremos si los servicios deberían estar cubiertos. Si determinamos que deberían estar cubiertos, nosotros le pagaremos directamente al proveedor.

A continuación, se incluyen algunos ejemplos de casos en los cuales es posible que usted tenga que solicitarle a nuestro plan que le reembolse cierta cantidad o que pague una factura que usted haya recibido:

1. Cuando usted ha recibido atención médica a través de un proveedor no perteneciente a la red de nuestro plan

Usted puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor, ya forme o no parte ese proveedor de nuestra red. Al recibir atención por parte de un proveedor no perteneciente a nuestra red, usted solo tiene la responsabilidad de pagar su parte del costo, no el costo total. Debe solicitarle al proveedor que le facture al plan nuestra parte del costo.

Si usted paga la cantidad total al momento de recibir la atención, debe solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo. Envíenos la factura, junto con la documentación de todos los pagos que haya realizado.

En ocasiones, es posible que reciba una factura del proveedor en la cual se solicita un pago que usted considera que no adeuda. Envíenos esta factura, junto con la documentación de todos los pagos que ya haya realizado.

o Si se le adeuda algo al proveedor, nosotros le pagaremos directamente al proveedor.

o Si usted ya ha pagado una cantidad superior a su parte del costo del servicio, nosotros determinaremos cuánto debía pagar y le reembolsaremos nuestra parte del costo.



2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted considera que no debe pagar

Los proveedores de la red siempre deben facturarle directamente al plan y solicitarle que usted pague solamente su parte del costo. Pero a veces cometen errores y le solicitan que pague una cantidad superior a su parte.

Usted solo debe pagar su parte del costo cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. No les permitimos a los proveedores agregar cargos adicionales por separado como “facturación del saldo”. Esta protección (que consiste en que usted nunca paga nada más que la cantidad de costo compartido del plan) se aplica incluso si nosotros le pagamos al proveedor menos de lo que el proveedor cobra por un servicio e incluso si existe un conflicto y no pagamos ciertos cargos del proveedor. Para obtener más información acerca de la “facturación del saldo”, consulte el Capítulo 4, Sección 1.4.

Siempre que reciba una factura de un proveedor de la red que usted considera que es superior a lo que debe pagar, envíenos la factura. Nos comunicaremos directamente con el proveedor y resolveremos el problema de facturación.

Si usted ya ha pagado una factura a un proveedor de la red, pero considera que ha pagado demasiado, envíenos la factura, junto con la documentación de todos los pagos que haya realizado, y solicítenos que le reembolsemos la diferencia entre la cantidad que usted pagó y la cantidad que debía pagar según el plan.

3. Si está inscrito de manera retroactiva en nuestro plan.

A veces la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (retroactiva significa que el primer día de su inscripción ya ha pasado; incluso es posible que la fecha de inscripción haya ocurrido el año pasado).

Si usted fue inscrito de manera retroactiva en nuestro plan y pagó un desembolso por cualquiera de sus medicamentos o servicios cubiertos después de la fecha de su inscripción, puede solicitarnos un reembolso por nuestra parte de los costos. Deberá presentar los documentos correspondientes para que podamos encargarnos del reembolso.

Llame al departamento de Servicios a los miembros a fin de obtener información adicional sobre cómo solicitarnos que le hagamos un reembolso y para saber cuánto tiempo tiene para hacer su reclamación (Los números de teléfono del departamento de Servicios a los miembros figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

4. Cuando utiliza una farmacia fuera de la red para hacer surtir una receta

Si usted acude a una farmacia fuera de la red e intenta utilizar su tarjeta de membresía para hacer surtir una receta, es posible que la farmacia no pueda enviarnos la reclamación directamente a nosotros. Cuando eso ocurra, tendrá que pagar el costo total de su receta médica. Cubrimos recetas surtidas en farmacias fuera de la red solamente en determinadas situaciones especiales (consulte el Capítulo 5, Sección 2.5 para obtener más información).

Conserve su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le reembolsemos nuestra parte del costo.



5. Cuando paga el costo total de una receta médica porque no tiene consigo su tarjeta de membresía del plan

Si no tiene consigo su tarjeta de membresía del plan, puede solicitarle a la farmacia que llame al plan o que consulte la información sobre su inscripción en el plan. Sin embargo, si la farmacia no puede obtener la información sobre la inscripción que necesita inmediatamente, es posible que usted tenga que pagar el costo total de la receta médica.

Conserve su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le reembolsemos nuestra parte del costo.

6. Cuando paga el costo total de una receta médica en otros casos

Es posible que usted tenga que pagar el costo total del medicamento porque dicho medicamento no está cubierto por algún motivo.

Por ejemplo, el medicamento podría no estar en la Lista de medicamentos cubiertos del plan (Recetario); o podría tener un requisito o restricción asociado que usted no conociera o no supiera que le sería de aplicación. Si decide adquirir el medicamento inmediatamente, es posible que tenga que pagar su costo total.

Conserve su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le reembolsemos la cantidad correspondiente. En ciertos casos, es posible que necesitemos pedirle más información a su médico para poder reembolsarle a usted nuestra parte del costo.

Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones de cobertura. Esto significa que si rechazamos su solicitud de pago, puede apelar contra nuestra decisión. En el Capítulo 9 de este folleto (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]) se incluye información sobre cómo presentar una apelación.

SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos que le devolvamos lo que pagó o que paguemos una factura que usted ha recibido

Seccion 2.1 Cómo y dónde debe enviarnos su solicitud de pago

Envíenos su solicitud de pago, junto con su factura y su documentación de cualquier pago que haya realizado. Le recomendamos que conserve una copia de su factura y sus recibos para sus registros.

Para asegurarse de brindarnos toda la información que necesitamos a fin de tomar una decisión, puede completar nuestro formulario de reclamación para realizar su solicitud de pago.

Si bien no es necesario que use el formulario, su uso nos ayudará a procesar la información más rápidamente.

Puede descargar una copia del formulario de nuestro sitio web (www.modahealth.com/medicare) o llamar al Servicios a los Miembros y solicitar el formulario. (Los números de teléfono del departamento de Servicios a los miembros figuran impresos en la contracubierta de este folleto).



Envíenos por correo postal su solicitud de pago de servicios médicos acompañada de facturas y recibos a esta dirección:

Moda Health Plan, Inc. Attn: Moda Health HMO (HMO-POS) P.O. Box 40384 Portland OR 97240-0384 Fax: 503-948-5577

Envíenos por correo postal su solicitud de pago de servicios farmacéuticos acompañada de facturas y recibos a esta dirección:

Moda Health Plan, Inc. Attn: Moda Health HMO (HMO-POS) P.O. Box 40327 Portland OR 97240-0327 Fax: 1-800-207-8235

Debe presentarnos su reclamación dentro de los 60 días a partir de la fecha en que recibió el servicio, el producto o el medicamento.

Si tiene alguna pregunta, comuníquese con el departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contracubierta de este folleto). Si no sabe cuánto debería haber pagado, o si recibe facturas y no sabe qué hacer con ellas, podemos ayudarlo. También puede llamar si desea brindarnos más información sobre una solicitud de pago que ya nos ha enviado.

SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le daremos una respuesta afirmativa o negativa

Sección 3.1 Analizamos la información para determinar si debemos cubrir el servicio o el medicamento y cuánto debemos

Una vez que recibamos su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos que nos brinde alguna otra información. De lo contrario, analizaremos su solicitud y tomaremos una decisión de cobertura.

Si determinamos que la atención médica o el medicamento están cubiertos y usted respetó todas las normas para obtenerlos, pagaremos nuestra parte del costo. Si usted ya ha pagado por el servicio o el medicamento, le enviaremos por correo su reembolso de nuestra parte del costo. Si usted todavía no ha pagado por el servicio o el medicamento, le enviaremos el pago por correo directamente al proveedor (en el Capítulo 3, se explican las normas que debe respetar para obtener cobertura de sus servicios médicos; en el Capítulo 5, se explican las



normas que debe respetar para obtener cobertura de sus medicamentos con receta de la Parte D).

Si decidimos que la atención médica o el medicamento no están cubiertos, o que usted no respetó todas las normas, no pagaremos nuestra parte del costo. En cambio, le enviaremos una carta donde le explicaremos las razones por las cuales no le enviamos el pago que usted solicitó y su derecho a apelar esa decisión.

Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos la totalidad o parte de la atención médica o el medicamento, usted puede presentar una apelación

Si considera que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o no está de acuerdo con la cantidad que le pagamos, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, quiere decir que nos solicita que modifiquemos la decisión que tomamos al rechazar su solicitud de pago.

Para obtener más detalles sobre cómo presentar dicha apelación, consulte el Capítulo 9 de este folleto (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). El proceso de apelaciones es un proceso formal con procedimientos detallados y plazos importantes. Si es la primera vez que va a presentar una apelación, le recomendamos que comience por leer la Sección 4 del Capítulo 9. Dicha Sección es una sección introductoria que le explica el proceso para las decisiones de cobertura y apelaciones, y contiene definiciones de términos tales como “apelación”. Después de leer la Sección 4, puede consultar la sección del Capítulo 9 que le explica qué hacer en su situación:

Si desea presentar una apelación para recuperar lo que pagó por un servicio médico, consulte la Sección 5.3 del Capítulo 9.

Si desea presentar una apelación para recuperar lo que pagó por un medicamento, consulte la Sección 6.5 del Capítulo 9.

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe conservar sus recibos y enviarnos copias

Sección 4.1 En algunos casos, debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a llevar un registro de los costos de desembolso por sus medicamentos

Existen algunas situaciones en las que debe informarnos los pagos que ha realizado por sus medicamentos. En estos casos, usted no nos solicita ningún pago. En cambio, lo que hace es informarnos sobre sus pagos para que podamos calcular sus costos de desembolso correctamente. Esto puede ayudarlo a reunir los requisitos para acceder a la Etapa de cobertura contra catástrofes más rápidamente.

Esta es una situación en la que debería de enviarnos copias de sus recibos para que sepamos los pagos que usted ha hecho por los medicamentos:



1. Cuando obtiene un medicamento por un precio inferior a nuestro precio

A veces, cuando usted está en la Etapa de deducible puede comprar un medicamento en una farmacia de la red por un precio que es inferior al nuestro.

Por ejemplo, una farmacia podría ofrecerle un precio especial para un medicamento. O usted podría tener una tarjeta de descuento que está fuera de nuestro beneficio, la cual le ofrece un precio más bajo.

A menos que se den condiciones especiales, usted debe usar una farmacia de la red en estas situaciones y su medicamento debe estar en la Lista de medicamentos.

Conserve su recibo y envíenos una copia a fin de que nos aseguremos de que sus gastos de desembolso le permitan reunir los requisitos para acceder a la Etapa de cobertura contra catástrofes.

Favor de tomar en cuenta que: Debido a que usted está en la Etapa de deducible, nosotros no pagaremos ninguna parte de los costos de estos medicamentos. Sin embargo, el envío de una copia del recibo nos permite calcular correctamente sus costos de desembolso y puede ayudarlo a reunir los requisitos para acceder a la Etapa de cobertura contra catástrofes más rápidamente.

2. Cuando obtiene un medicamento mediante un programa de asistencia al paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos

Algunos miembros están inscritos en un programa de asistencia al paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos externo a los beneficios del plan. Si usted obtiene algún medicamento mediante un programa ofrecido por un fabricante de medicamentos, es posible que pague un copago al programa de asistencia al paciente.

Conserve su recibo y envíenos una copia a fin de que nos aseguremos de que sus gastos de desembolso le permitan reunir los requisitos para acceder a la Etapa de cobertura contra catástrofes.

Favor de tomar en cuenta que: Debido a que usted obtiene su medicamento mediante el programa de asistencia al paciente y no mediante los beneficios del plan, nosotros no pagaremos ninguna parte de los costos de estos medicamentos. Sin embargo, el envío de una copia del recibo nos permite calcular correctamente sus costos de desembolso y puede ayudarlo a reunir los requisitos para acceder a la Etapa de cobertura contra catástrofes más rápidamente.

Debido a que usted no solicita un pago en ninguno de los casos anteriormente, estas situaciones no se consideran decisiones de cobertura. Por lo tanto, no puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión.

CAPÍTULO 8

Sus derechos y responsabilidades

Evidencia de cobertura 2017 para Moda Health HMO (HMO-POS) 155 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades

SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan .................................................................................................. 156

Sección 1.1 Debemos proporcionar información de una manera que a usted le sea útil (en otros idiomas que no sean el inglés, en caracteres grandes, en formatos alternativos, etcétera.) .................................................................. 156

Seccion 1.1 Debemos proporcionar informacion de una manera que a usted le sea util (en otros idiomas que no sean el ingles, en caracteres grandes, en formatos alternativos, etcetera) ................................................................... 156

Sección 1.2 Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo momento ............... 157

Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que obtenga un acceso rápido a sus servicios y medicamentos cubiertos .............................................................................. 157

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de la información personal sobre su salud ............................................................................................................. 157

Sección 1.5 Debemos brindarle información sobre el plan, su red de proveedores y sus servicios cubiertos ................................................................................. 158

Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención ............ 160

Sección 1.7 Tiene derecho a presentar quejas y a solicitarnos que reconsideremos una decisión que hemos tomado ........................................................................ 162

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que está siendo tratado injustamente o que no se están respetando sus derechos? .......................................................... 162

Sección 1.9 Cómo puede obtener más información sobre sus derechos ......................... 163

SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan .................................................................................................. 163

Seccion 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? ............................................................ 163


SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan

Sección 1.1 Debemos proporcionar información de una manera que a usted le sea útil (en otros idiomas que no sean el inglés, en caracteres grandes, en formatos alternativos, etcétera.)

Para obtener información de nosotros de una manera que le sirva, comuníquese con el departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

Nuestro plan cuenta con personal y servicios gratuitos de intérpretes para responder a las preguntas de los miembros que no hablen inglés. Hay disponible material escrito en español para este plan. Llame al departamento de Servicios a los miembros si desea una versión en español de cualquier documento de Moda Health HMO. También podemos ofrecerle información en letra grande o en otros formatos alternativos en caso de que lo necesite. Si usted reúne los requisitos necesarios para recibir Medicare debido a una discapacidad, estamos obligados a brindarle información sobre los beneficios del plan de una manera que le resulte accesible y apropiada. Para obtener información de nosotros de una manera que le sirva, comuníquese con el departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

Si tiene dificultades para obtener información de nuestro plan por problemas relacionados con su idioma o discapacidad, comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana, e infórmeles que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Seccion 1.1 Debemos proporcionar informacion de una manera que a usted le sea util (en otros idiomas que no sean el ingles, en caracteres grandes, en formatos alternativos, etcetera)

Para obtener informacion de nosotros de una manera que le sirva, comunıquese con el departamento de Servicios a los miembros (los numeros de telefono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

Nuestro plan cuenta con personal y servicios gratuitos de interpretes para responder a las preguntas de los miembros que no hablen ingles. Tambien podemos ofrecerle informacion en letra grande o en otros formatos alternativos en caso de que lo necesite. Si usted reune los requisitos necesarios para recibir Medicare debido a una discapacidad, estamos obligados a brindarle informacion sobre los beneficios del plan de una manera que le resulte accesible y apropiada.

Si tiene dificultades para obtener informacion de nuestro plan por problemas relacionados con su idioma o discapacidad, comunıquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del dıa, los siete dıas de la semana, e informeles que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.


Sección 1.2 Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo momento

Nuestro plan debe respetar las leyes que lo protegen a usted contra la discriminación o el trato injusto. No discriminamos a las personas según su raza, origen étnico, nacionalidad, religión, género, edad, discapacidad física o mental, estado de salud, experiencia de siniestros, historia clínica, información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica dentro del área de servicio.

Si desea obtener más información o si tiene alguna inquietud sobre la discriminación o el trato injusto, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a la Oficina de Derechos Civiles de su localidad.

Si tiene una discapacidad y necesita ayuda con el acceso a la atención, comuníquese con nosotros llamando al departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto). Si tiene alguna queja, tal como un problema con el acceso para una silla de ruedas, el departamento de Servicios a los miembros puede ayudarlo.

Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que obtenga un acceso rápido a sus servicios y medicamentos cubiertos

Como miebro del plan, usted tiene derecho a elegir un proveedor de atención primaria (PCP) en la red del plan para proporcionarle y gestionarle sus servicios cubiertos (el Capítulo 3 explica esto con más profundidad). Llame al departamento de Servicios a los miembros para informarse acerca de qué médicos aceptan pacientes nuevos (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto). También tiene derecho a consultar a un especialista de salud femenina (como un ginecólogo) y profesionales de la salud mental calificados por Medicare sin una derivación.

Como miembro del plan, tiene derecho a concertar citas y a recibir los servicios cubiertos de los proveedores dentro de un plazo razonable. Esto incluye el derecho a recibir servicios oportunos de especialistas cuando necesite de su atención. Usted también tiene derecho a que le surtan o resurtan sus recetas en cualquiera de nuestras farmacias de la red sin demoras excesivas.

Si considera que no recibe su atención médica o sus medicamentos de la Parte D dentro de un plazo razonable, en el Capítulo 9, Sección 10 de este folleto, se indica qué puede hacer al respecto (si le hemos negado la cobertura de sus medicamentos o su atención médica y no está de acuerdo con nuestra decisión, en el Capítulo 9, Sección 4, se indica qué puede hacer al respecto).

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de la información personal sobre su salud

Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de su historia clínica y de la información personal sobre su salud. Protegemos la información personal sobre su salud como lo exigen dichas leyes.

La “información personal sobre su salud” incluye la información personal que nos brindó cuando se inscribió en este plan, así como también sus historias clínicas y demás información médica y sobre su salud.


Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos sobre cómo obtener información y controlar la forma en que se utiliza la información sobre su salud. Nosotros le facilitamos un aviso por escrito, denominado“Aviso sobre prácticas de privacidad” que le brinda información sobre estos derechos y le explica de qué manera protegemos la privacidad de la información sobre su salud.

¿De qué manera protegemos la privacidad de la información sobre su salud?

Nos aseguramos de que ninguna persona sin autorización vea o altere sus registros.

En la mayoría de los casos, si compartimos la información sobre su salud con alguna persona que no esté a cargo de brindarle atención o de pagar por ella, estamos obligados a solicitarle antes su permiso por escrito. Tanto usted como alguien a quien usted le haya otorgado poder legal para que tome decisiones en su nombre podrá darnos dicho permiso por escrito.

Existen ciertas excepciones en las que no es necesario que obtengamos antes su permiso por escrito. Dichas excepciones están permitidas o exigidas por ley.

o Por ejemplo, estamos obligados a divulgar la información sobre la salud a los organismos gubernamentales cuando se trate de inspecciones sobre la calidad de la atención.

o Como usted es miembro de nuestro plan mediante Medicare, estamos obligados a compartir con Medicare la información sobre su salud, incluso la información sobre sus medicamentos con receta de la Parte D. Si Medicare divulga su información por cuestiones de investigación o por otros motivos, tal divulgación se hará de acuerdo con las leyes y los reglamentos federales.

Usted puede revisar la información de su historia clínica e informarse acerca de la manera en que se la ha compartido con terceros

Tiene derecho a revisar la historia clínica sobre usted que conserva el plan y a obtener una copia de sus registros. Estamos autorizados a cobrarle una tarifa por fotocopiar esta información. También tiene derecho a solicitarnos que agreguemos información a su historia clínica o que hagamos correcciones. Si nos lo solicita, trabajaremos con su proveedor de atención de la salud para decidir si los cambios son apropiados.

Tiene derecho a informarse acerca de la manera en la que se ha compartido la información sobre su salud con terceros por cualquier motivo que no sea de rutina.

Si tiene preguntas o inquietudes sobre la privacidad de la información personal sobre su salud, llame al departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

Sección 1.5 Debemos brindarle información sobre el plan, su red de proveedores y sus servicios cubiertos

Como miembro de Moda Health HMO (HMO-POS), tiene derecho a recibir varios tipos de información de nosotros Como se explica anteriormente en la Sección 1.1, tiene derecho a que le


brindemos información de una manera que le sirva. Esto incluye recibir la información en otros idiomas además del español, en letra grande o en otros formatos alternativos.

Si desea obtener alguno de los tipos de información que se incluyen a continuación, llame al departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto):

Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información sobre el estado financiero del plan. También incluye información sobre la cantidad de apelaciones presentadas por los miembros y las calificaciones de desempeño del plan, entre las que se incluyen cómo lo han clasificado los miembros del plan y cómo se compara con otros planes de salud de Medicare.

Información sobre nuestros proveedores de la red que incluye a nuestras farmacias de la red.

o Por ejemplo, tiene derecho a que le brindemos información sobre la formación de los proveedores y las farmacias de nuestra red, y sobre cómo les pagamos a los proveedores de nuestra red.

o Para obtener una lista de proveedores de la red del plan, consulte el Directorio de proveedores de la red de Moda Health HMO.

o Para obtener una lista de las farmacias de la red del plan, consulte el Directorio de farmacias de Moda Health.

o Para obtener información más detallada sobre nuestros proveedores o nuestras farmacias, puede llamar al departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto) o visitar nuestro sitio web en www.modahealth.com/medicare.

Información sobre su cobertura y las normas que debe respetar al usar su cobertura.

o En los Capítulos 3 y 4 de este folleto, le explicamos qué servicios médicos tiene cubiertos, todas las restricciones sobre su cobertura y las normas que debe respetar para obtener sus servicios médicos cubiertos.

o Para obtener los detalles de su cobertura de medicamentos con receta de la Parte D, consulte los Capítulos 5 y 6 de este folleto y la Lista de medicamentos cubiertos (Recetario) del plan. Estos capítulos, junto con la Lista de medicamentos cubiertos (Recetario), le brindan información sobre qué medicamentos están cubiertos. Además, le explican qué normas debe respetar y las restricciones sobre la cobertura de ciertos medicamentos.

o Si tiene preguntas sobre las normas o las restricciones, llame al Servicios a los Miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

Información sobre por qué un servicio o medicamento no está cubierto y qué puede hacer al respecto.

o Si un servicio médico o un medicamento de la Parte D no está cubierto, o si su cobertura tiene algún tipo de restricción, puede solicitarnos una explicación por


escrito. Tiene derecho a recibir dicha explicación incluso si recibió el servicio médico o el medicamento de un proveedor o una farmacia fuera de la red.

o Si no está conforme o no está de acuerdo con una decisión que tomemos sobre qué atención médica o medicamento de la Parte D tiene cubiertos, tiene derecho a solicitarnos que modifiquemos nuestra decisión. Puede solicitarnos que modifiquemos la decisión presentando una apelación. Para obtener más detalles sobre qué debe hacer si algún servicio o medicamento no está cubierto de la manera que usted considera que debería estarlo, consulte el Capítulo 9 de este folleto. Allí encontrará los detalles sobre cómo presentar una apelación si desea que modifiquemos nuestra decisión (en el Capítulo 9, también se brinda información sobre cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera y otras cuestiones).

o Si desea solicitarle a nuestro plan que pague nuestra parte de una factura que ha recibido por una atención médica o por un medicamento con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 7 de este folleto.

Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención

Tiene derecho a saber cuáles son sus opciones de tratamiento y a participar en las decisiones sobre la atención de su salud

Tiene derecho a que sus médicos y demás proveedores de atención de la salud le proporcionen toda la información cuando acuda a ellos para recibir atención médica. Sus proveedores deben explicarle de qué se trata su afección médica y sus opciones de tratamiento de manera clara para que pueda entenderlas.

También tiene derecho a participar activamente en las decisiones relacionadas con la atención de su salud. Para ayudarlo a tomar decisiones junto con sus médicos acerca de qué tratamiento le conviene, sus derechos incluyen los siguientes:

Derecho a informarse acerca de todas sus opciones. Esto quiere decir que tiene derecho a que se le informen todas las opciones de tratamiento recomendadas para su afección, sin importar el costo o si están cubiertas por nuestro plan. También incluye el derecho a recibir información sobre los programas que nuestro plan ofrece para ayudar a los miembros a administrar y a usar sus medicamentos de manera segura.

Derecho a informarse acerca de los riesgos involucrados. Tiene derecho a que se lo informe sobre cualquier riesgo que pueda haber en su atención. Le deben informar por adelantado si alguna atención o tratamiento médico propuesto forma parte de un experimento de investigación. Siempre tiene la opción de rechazar los tratamientos experimentales.

Derecho a decir “no”. Tiene derecho a negarse a recibir cualquier tratamiento recomendado. Esto incluye el derecho de irse de un hospital o de otro centro médico, aunque su médico le aconseje no hacerlo. También tiene derecho a dejar de tomar sus medicamentos. Naturalmente, al negarse a recibir tratamiento o al dejar de tomar sus medicamentos, acepta plena responsabilidad por lo que pueda ocurrirle a su cuerpo como resultado.


Derecho a recibir una explicación si se le niega la cobertura de la atención. Tiene derecho a que le demos una explicación si un proveedor le ha negado atención que usted considera que debe recibir. Para recibir dicha explicación, deberá solicitarnos una decisión de cobertura. En el Capítulo 9 de este folleto, se explica cómo solicitarle al plan una decisión de cobertura.

Tiene derecho a dar instrucciones sobre qué debe hacerse si usted no se encuentra en condiciones de tomar decisiones médicas por sus propios medios

A veces, las personas son incapaces de tomar por sí mismas decisiones sobre la atención de su salud, debido a accidentes o enfermedades graves. Tiene derecho a expresar qué desea que ocurra si se encuentra en dicha situación. Es decir que, si así lo desea, usted puede:

Completar un formulario por escrito a fin de otorgarle a alguien la autoridad legal para tomar decisiones médicas en su nombre, en caso de que en algún momento usted no pueda hacerlo por sus propios medios.

Darles a sus médicos instrucciones escritas sobre cómo desea que ellos administren su atención médica, en caso de que usted ya no pueda tomar decisiones por sus propios medios.

Los documentos legales que puede emplear para asentar anticipadamente sus instrucciones en dichas situaciones se denominan “disposiciones por adelantado”. Hay distintos tipos de disposiciones por adelantado, que reciben diferentes nombres. Los documentos llamados “testamento vital” y “poder notarial de atención de la salud” son ejemplos de disposiciones por adelantado.

A continuación, le explicamos qué debe hacer si desea usar un formulario de “disposiciones por adelantado” para dar sus instrucciones:

Obtenga el formulario. Si desea asentar disposiciones por adelantado, puede solicitar un formulario a su abogado, a un trabajador social u obtenerlo en alguna tienda de provisiones de oficina. A veces, los formularios de disposiciones por adelantado pueden obtenerse en las organizaciones que brindan información sobre Medicare. También puede comunicarse con el departamento de Servicios a los miembros para solicitar los formularios (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

Complételo y fírmelo. Independientemente de dónde consiga este formulario, tenga presente que se trata de un documento legal. Le recomendamos prepararlo junto con un abogado.

Entrégueles copias a las personas correspondientes. Le recomendamos entregar una copia del formulario a su médico y a la persona que nombre en el formulario como la encargada de tomar las decisiones por usted si ya no puede hacerlo. También puede darles copias a sus amistades más cercanas o a sus familiares. Asegúrese de conservar una copia en su hogar.

Si sabe con anticipación que va a ser hospitalizado y ha firmado un formulario de disposiciones por adelantado, lleve una copia consigo cuando vaya al hospital.

Si ingresa en el hospital, le preguntarán si ha firmado un formulario de disposiciones por adelantado y si lo trae consigo.


Si usted no ha firmado un formulario de disposiciones por adelantado, el hospital tiene formularios disponibles y le preguntará si desea firmar uno.

Recuerde que usted es quien decide llenar un formulario de disposiciones por adelantado (incluso si desea firmarlo cuando esté en el hospital). Conforme a la ley, nadie puede negarle atención o discriminarlo por haber firmado o no un formulario de disposiciones por adelantado.

¿Qué sucede si no se respetan sus disposiciones?

Si ha firmado un formulario de disposiciones por anticipado y cree que un médico u hospital no siguieron las instrucciones de la misma, puede presentar una queja en el departamento de Regulación sobre Atención Médica y Mejora de la Calidad llenando el Formulario de Admisión de Queja que se puede encontrar en su sitio web en https://public.health.oregon.gov/ProviderPartnerResources/HealthcareProvidersFacilities/HealthcareHealthCareRegulationQualityImprovement y siguiendo las instrucciones sobre dónde enviarlo que se indican en el formulario. Si tiene alguna pregunta, usted puede llamar al 971-673-0540 (los usuarios del TTY deben llamar al 971-673-0372).

Sección 1.7 Tiene derecho a presentar quejas y a solicitarnos que reconsideremos una decisión que hemos tomado

Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre los servicios o la atención cubiertos, en el Capítulo 9 de este folleto encontrará información sobre lo que debe hacer. Contiene detalles sobre cómo tratar todo tipo de problemas y quejas. Como se explica en el Capítulo 9, lo que debe hacer para realizar un seguimiento de un problema o inquietud depende de la situación. Es posible que deba solicitarle a nuestro plan que tome una decisión de cobertura por usted, que deba presentar una apelación para que modifiquemos una decisión de cobertura o que deba presentar una queja. Haga lo que haga, ya sea que solicite una decisión de cobertura, que presente una apelación o que presente una queja tenemos la obligación de brindarle un trato imparcial.

Tiene derecho a recibir un resumen de la información concerniente a las apelaciones y las quejas que otros miembros han presentado anteriormente contra nuestro plan. Para obtener dicha información, llame al departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que está siendo tratado injustamente o que no se están respetando sus derechos?

Si es un problema de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles

Si considera que lo han tratado injustamente o que no se han respetado sus derechos debido a su raza, discapacidad, religión, sexo, estado de salud, origen étnico, credo, edad o nacionalidad, debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 o TTY 1-800-537-7697, o llamar a la Oficina de Derechos Civiles de su localidad.


¿Es otro tipo de problema?

Si usted considera que lo han tratado injustamente o que no se han respetado sus derechos, y no es un problema de discriminación, puede obtener ayuda para tratar su problema:

Usted puede llamar al departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud. Para obtener detalles acerca de esta organización y para comunicarse con ella, consulte el Capítulo 2, Sección 3.

También puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 1.9 Cómo puede obtener más información sobre sus derechos

Existen varios lugares donde puede obtener más información sobre sus derechos:


Puede llamar al SHIP. Para obtener detalles acerca de esta organización y para comunicarse con ella, consulte el Capítulo 2, Sección 3.

Puede comunicarse con Medicare.

o Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación “Sus Derechos y Protecciones de Medicare” (Your Medicare Rights & Protections) (dicha publicación se encuentra disponible en: http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534.pdf.)

o O también puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan

Seccion 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?

A continuación, se indica lo que tiene que hacer como miembro del plan. Si tiene alguna pregunta, llame al departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto). Estamos para ayudarlo.

Conozca en detalle sus servicios cubiertos y las normas que debe cumplir para obtener estos servicios cubiertos. Utilice esta Evidencia de cobertura para informarse acerca de lo que está cubierto y las normas que debe cumplir para obtener sus servicios cubiertos.

o Los Capítulos 3 y 4 brindan detalles acerca de sus servicios médicos, incluido lo que está cubierto, lo que no lo está, las normas que se deben cumplir y lo que usted paga.


o Los Capítulos 5 y 6 brindan los detalles de su cobertura para los medicamentos con receta de la Parte D.

Si cuenta con cualquier otra cobertura de seguro de salud o de medicamentos con receta además de nuestro plan, tiene la obligación de informarnos. Llame al departamento de Servicios a los miembros para avisarnos (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

o Tenemos la obligación de cumplir con las normas establecidas por Medicare para asegurarnos de que usted está utilizando toda su cobertura en combinación cuando recibe sus servicios cubiertos de nuestro plan. Esto se denomina “coordinación de beneficios”, dado que implica coordinar los beneficios de salud y medicamentos que usted recibe de nuestro plan con cualquier otro beneficio de salud y medicamentos que tiene a disposición. Lo ayudaremos a coordinar sus beneficios (para obtener más información sobre la coordinación de beneficios, consulte el Capítulo 1, Sección 7).

Informe a su médico y a otros proveedores de atención de la salud que usted está inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de membrecía del plan cada vez que reciba atención médica o medicamentos con receta de la Parte D.

Contribuya a que sus médicos y otros proveedores lo ayuden suministrándoles información, haciendo preguntas y continuando con su atención.

o Para ayudar a sus médicos y a otros proveedores de la salud a brindarle la mejor atención, infórmese lo que más pueda sobre sus problemas de salud y suminístreles la información que necesitan sobre usted y su salud. Respete los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y su médico hayan acordado seguir.

o Asegúrese de que sus médicos tengan conocimiento de todos los medicamentos que usted está tomando, incluidos los medicamentos de venta libre, las vitaminas y los suplementos.

o Si tiene alguna pregunta, asegúrese de hacerla. Se supone que los médicos y otros proveedores de atención de la salud deben explicar todo de un modo que usted pueda entender. Si hace una pregunta y no entiende la respuesta que le dan, vuelva a preguntar.

Sea considerado. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de otros pacientes. También esperamos que su comportamiento contribuya al buen funcionamiento del consultorio de su médico, de los hospitales y de otros consultorios.

Pague lo que debe. Como miembro del plan, usted es responsable de los siguientes pagos:

o Usted debe pagar las primas de su plan para seguir siendo miembro de nuestro plan.

o A fin de reunir los requisitos necesarios para nuestro plan, debe tener derecho a la Parte A o la Parte B de Medicare. Por esa razón, algunos miembros del plan deben pagar una prima para la Parte A de Medicare y la mayoría de los miembros del plan deben pagar una prima para la Parte B de Medicare para continuar siendo miembro del plan.

o Para la mayoría de sus servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan, usted debe pagar su parte del costo cuando recibe el servicio o el medicamento. Tal parte será un copago (una cantidad fija) o un coseguro (un porcentaje del costo total). En el


Capítulo 4, se informa lo que debe pagar por los servicios médicos que recibe. En el Capítulo 6, se informa lo que debe pagar por sus medicamentos con receta de la Parte D.

o Si recibe algún servicio médico o medicamento que no esté cubierto por nuestro plan o por otro seguro que pueda tener, usted debe pagar el costo total.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de negar la cobertura de un servicio o medicamento, puede presentar una apelación. Consulte el Capítulo 9 de este folleto para obtener información sobre cómo presentar una apelación.

o Si a usted se le obliga a que pague una multa por inscripción tardía, deberá pagar la multa para mantener su cobertura de medicamentos con receta.

o Si usted tiene que pagar la cantidad adicional de la Parte D debido a su ingreso anual, debe pagar la cantidad adicional directamente al gobierno para permanecer como miembro del plan.

Avísenos si se muda. Si está por mudarse, es importante que nos avise de inmediato. Llame al departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

o Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no puede continuar siendo miembro de nuestro plan (en el Capítulo 1, se incluye información sobre nuestra área de servicio). Podemos ayudarlo a averiguar si se va a mudar fuera de nuestra área de servicio. Si se muda fuera de nuestra área de servicio, tendrá un Período especial de inscripción cuando se una a cualquier plan de Medicare disponible en la nueva área. Podemos informarle si contamos con un plan en su nueva área.

o Si se muda dentro de nuestra área de servicio, también tenemos que saberlo para que podamos mantener actualizados sus datos de membresía y para saber cómo comunicarnos con usted.

o Si se muda, es importante que se lo comunique al Seguro Social (o la Junta de Jubilaciones de los Empleados Ferroviarios). Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto de estas organizaciones en el Capítulo 2.

Si tiene preguntas o dudas, llame al departamento de Servicios a los miembros para obtener ayuda. También nos complace recibir cualquier sugerencia que pueda tener para mejorar nuestro plan.

o Los números de teléfono y el horario de atención del departamento de Servicios a los miembros figuran impresos en la contracubierta de este folleto.

o Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros, incluida nuestra dirección postal, consulte el Capítulo 2.

CAPÍTULO 9

Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de

cobertura, apelaciones, quejas)

Evidencia de cobertura 2017 para Moda Health HMO (HMO-POS) 167 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja

(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

INFORMACIÓN PRELIMINAR ................................................................................... 170


Sección 1.1 Qué debe hacer si tiene un problema o una inquietud ................................. 170

Sección 1.2 ¿Qué sucede con los términos legales? ....................................................... 170

SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no están vinculadas con nosotros ........................................ 171

Seccion 2.1 Dónde puede obtener más información y asistencia personalizada ............ 171

SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debe utilizar para tratar de solucionar su problema? ....................................................................................... 172

Sección 3.1 ¿Debe utilizar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debe utilizar el proceso para presentar quejas? ........................................... 172

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES .................................................. 173

SECCIÓN 4 Guía básica sobre las decisiones de cobertura y las apelaciones ..................................................................................... 173

Sección 4.1 Solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: una visión global ........................................................................................................... 173

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o cuando presenta una apelación ................................................................................. 174

Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo le brinda los detalles para su situación? ...... 175

SECCIÓN 5 Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación ............................................ 175

Sección 5.1 Esta sección le indica lo que debe hacer si tiene problemas para recibir cobertura de atención médica o si desea que le reembolsemos nuestra parte del costo de su atención ...................................................................... 176

Sección 5.2 Paso a paso: Cómo solitar una decisión de cobertura (cómo solicitarle a nuestro plan que autorice o brinde la cobertura de atención médica que usted desea) ................................................................................................. 177

Sección 5.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura de atención médica tomada por nuestro plan) ................................................................................................ 180

Sección 5.4 Paso a paso: Cómo se hace una apelación de Nivel 2 ................................. 183



Sección 5.5 ¿Qué debe hacer para solicitarnos que le paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por atención médica? ............................................. 185

SECCIÓN 6 Sus medicamentos con receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación ................ 187

Sección 6.1 Esta sección le explica qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le reembolsemos el pago de un medicamento de la Parte D .......................................................................... 187

Sección 6.2 ¿Qué es una excepción? .............................................................................. 189

Sección 6.3 Información importante que debe conocer sobre la solicitud de excepciones ................................................................................................. 191

Sección 6.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción ..................................................................................................... 192

Sección 6.5 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan) ................ 195

Sección 6.6 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 .............................. 198

SECCIÓN 7 Cómo solicitarnos que cubramos una estadía para pacientes internados más prolongada en el hospital si considera que el médico le está dando de alta del hospital prematuramente ....... 200

Sección 7.1 Durante su estadía como paciente internado en el hospital, recibirá un aviso por escrito de Medicare que le informará sus derechos ..................... 201

Sección 7.2 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta hospitalaria ............................................................................. 202

Sección 7.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta hospitalaria ............................................................................. 205

Sección 7.4 ¿Qué sucede si no logra cumplir con la fecha límite para presentar su apelación de Nivel 1? .................................................................................. 206

SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos que continuemos cubriendo ciertos servicios médicos si considera que su cobertura está terminando prematuramente ......................................................... 209

Sección 8.1 Esta sección trata sobre tres servicios exclusivamente: atención médica en el hogar, atención en centro especializado de enfermería, y servicios en un Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) ........................................................................................................ 209

Sección 8.2 Le informaremos con anticipación cuándo terminará su cobertura ............ 210

Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para solicitarle a nuestro plan que cubra su atención durante un período más prolongado .... 211

Sección 8.4 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para solicitarle a nuestro plan que cubra su atención durante un período más prolongado .... 213



Sección 8.5 ¿Qué sucede si no logra cumplir con la fecha límite para presentar su apelación de Nivel 1? .................................................................................. 214

SECCIÓN 9 Cómo llevar su apelación a un Nivel 3 y a los niveles subsiguientes ................................................................................. 217

Sección 9.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para las apelaciones de servicios médicos ... 217

Sección 9.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para las apelaciones de medicamentos de la Parte D ......................................................................................................... 218

CÓMO PRESENTAR QUEJAS .................................................................................. 220

SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes ..................................................................................... 220

Sección 10.1 ¿Qué tipo de problemas se solucionan mediante el proceso de quejas? ..... 220

Sección 10.2 El nombre formal para “presentar una queja” es “presentar una reclamación” ................................................................................................ 222

Sección 10.3 Paso a paso: Presentar una queja ................................................................. 223

Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ...................................... 225

Sección 10.5 Usted puede también informar a Medicare sobre su queja ......................... 225



INFORMACIÓN PRELIMINAR


Sección 1.1 Qué debe hacer si tiene un problema o una inquietud

Este capítulo explica dos tipos de procesos para manejar problemas o inquietudes:

Para algunos tipos de problemas, debe utilizar el proceso para decisiones de cobertura y para presentar apelaciones.

Para otros tipos de problemas, debe utilizar el proceso para presentar quejas.

Ambos procesos han sido aprobados por Medicare. Para asegurar el manejo justo y rápido de sus problemas, cada proceso cuenta con una serie de normas, procedimientos y fechas límite que nosotros y usted debemos respetar.

¿Qué proceso utiliza? Eso depende del tipo de problema que tenga. La guía de la Sección 3 le ayudará a identificar el proceso adecuado que debe utilizar.

Sección 1.2 ¿Qué sucede con los términos legales?

En este capítulo, se explican términos técnicos legales para algunas de las normas, procedimientos y tipos de fechas límite mencionados. La mayoría de las personas no conoce estos términos, que pueden resultar difíciles de entender.

Para facilitar las cosas, en este capítulo se explican las normas y los procedimientos legales utilizando palabras más simples en lugar de ciertos términos legales. Por ejemplo, en este capítulo en general se prefiere usar “presentar una queja” en lugar de “presentar una reclamación”, “decisión de cobertura” en lugar de “determinación de organización” o “determinación de cobertura”, y “Organización de Revisión Independiente” en lugar de “Organismo de Revisión Independiente”. También se intenta evitar el uso de abreviaturas en la mayor medida posible.

Sin embargo, a usted le puede resultar útil, y a veces bastante importante, conocer los términos legales correctos para su situación. Saber qué términos utilizar le ayudará a comunicarse con más claridad y precisión cuando trate de solucionar su problema y a obtener la ayuda o la información adecuada para su situación. Para ayudarlo a saber qué términos debe utilizar, incluimos términos legales cuando brindamos los detalles para manejar tipos específicos de situaciones.



SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no están vinculadas con nosotros

Seccion 2.1 Dónde puede obtener más información y asistencia personalizada

En ocasiones, puede ser confuso comenzar o continuar con el proceso para tratar de solucionar un problema. Esto sucede con más frecuencia si usted no se siente bien o tiene poca energía. En otras ocasiones, es posible que no tenga el conocimiento necesario para dar el siguiente paso.

Obtenga ayuda de una organización gubernamental independiente

Siempre estamos disponibles para ayudarlo. Pero en algunos casos, es posible que también desee recibir ayuda u orientación de alguien no vinculado con nosotros. Puede comunicarse en cualquier momento con su Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (State Health Insurance Assistance Program o SHIP). Este programa gubernamental cuenta con asesores capacitados en todos los estados. El programa no está vinculado con nosotros, con ninguna compañía de seguros ni con ningún plan de salud. Los asesores de este programa pueden ayudarlo a entender qué proceso debe utilizar para tratar de solucionar un problema que tiene. También pueden responder sus preguntas, brindarle más información y ofrecer orientación sobre lo que debe hacer.

Sus servicios de asesores del SHIP son gratuitos. En el Capítulo 2, Sección 3 de este folleto, encontrará los números de teléfono.

También puede obtener ayuda e información a través de Medicare

Si desea obtener más información y ayuda para tratar de solucionar un problema, también puede comunicarse con Medicare. A continuación, le indicamos dos maneras de obtener información directamente de Medicare:

Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Puede visitar el sitio web de Medicare (SITIO WEB http://www.medicare.gov).



SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debe utilizar para tratar de solucionar su problema?

Sección 3.1 ¿Debe utilizar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debe utilizar el proceso para presentar quejas?

Si tiene un problema o una inquietud, solamente necesita leer las partes de este capítulo que se aplican a su situación. La guía que sigue a continuación le resultará de ayuda.

Para averiguar qué parte de este capítulo lo ayudará a resolver su problema o inquietud específicos, COMIENCE AQUÍ

¿Su problema o inquietud está relacionado con sus beneficios o cobertura?

(Esto incluye problemas que se deben resolver para determinar si cierta atención médica o si ciertos medicamentos con receta están cubiertos o no, la manera en la que están cubiertos y problemas relacionados con el pago de la atención médica o de los medicamentos con receta).

Sí. Mi problema está relacionado con beneficios o cobertura.

Consulte la siguiente sección de este capítulo,Sección 4, “Guía básica sobre las decisiones de cobertura y las apelaciones.”

No. Mi problema no está relacionado con beneficios o cobertura.

Omita las siguientes secciones y consulte la Sección 10 al final de este capítulo: “Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes”.



DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES

SECCIÓN 4 Guía básica sobre las decisiones de cobertura y las apelaciones

Sección 4.1 Solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: una visión global

El proceso para decisiones de cobertura y para presentar apelaciones trata de solucionar problemas relacionados con sus beneficios y con su cobertura de servicios médicos y medicamentos con receta, incluidos los problemas relacionados con pagos. Este es el proceso que utiliza para cuestiones tales como determinar si algo está cubierto o no y qué tipo de cobertura tiene.

Cómo solicitar decisiones de cobertura

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y su cobertura o acerca del monto que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Por ejemplo, su médico de la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable) para usted cada vez que recibe atención médica de su parte o si su médico de la red lo deriva a un médico especialista. Usted también puede comunicarse con nosotros y solicitar una decisión de cobertura si su médico no está seguro de si cubriremos un servicio médico en particular o si se rehúsa a brindar la atención médica que usted considera necesaria. En otras palabras, si desea saber si cubriremos un servicio médico antes de que usted lo reciba, puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura para usted.

Tomamos decisiones de cobertura para usted cada vez que decidimos lo que tiene cubierto y cuánto pagamos. Es posible que en algunos casos decidamos que un servicio o un medicamento no está cubierto o que Medicare ya no lo cubre para usted. Si usted no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede presentar una apelación.

Cómo presentar una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está conforme con dicha decisión, puede “apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y modifiquemos una decisión tomada respecto de la cobertura.

Cuando usted apela una decisión por primera vez, esto se conoce como apelación de Nivel 1. Cuando usted presenta una apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para verificar si hemos cumplido con todas las normas de manera adecuada. Su apelación es tratada por revisores distintos a los que tomaron la decisión desfavorable original. Al finalizar la revisión, le comunicamos nuestra decisión. Bajo ciertas circunstancias, que se discutirán más adelante, puede solicitar una apelación acelerada o “decisión de cobertura rápida” o una apelación rápida de una decisión de cobertura.



Si rechazamos parte o la totalidad de su apelación de Nivel 1, usted puede pasar a una apelación de Nivel 2. A la apelación de Nivel 2 la lleva a cabo una organización independiente que no está vinculada con nosotros En algunas situaciones, su caso será enviado automáticamente a dicha organización independiente para llevar a cabo una apelación de Nivel 2. Si esto ocurre, se lo haremos saber. En otros casos, usted necesitará solicitar una apelación de Nivel 2. Si no está conforme con la decisión tomada en la apelación de Nivel 2, es posible que pueda continuar el proceso a través de niveles adicionales de apelación.

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o cuando presenta una apelación

¿Desea obtener ayuda? A continuación, se indican algunos recursos que quizás desee utilizar si decide solicitar algún tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión:

Usted puede llamarnos al departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente no vinculada con nuestro plan, comuníquese con su Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Su médico puede presentar la solicitud por usted.

o Para atención médica, su médico u otro proveedor pueden solicitar una decisión de cobertura o una apelación de Nivel 1 en su nombre. Si su apelación es rechazada en el Nivel 1, se enviará automáticamente al Nivel 2. Para solicitar cualquier apelación después del Nivel 2, se debe designar a su médico como su representante.

o Para los medicamentos con receta de la Parte D, su médico u otro proveedor puede solicitar una decisión de cobertura o una apelación de Nivel 1 o 2 en su nombre. Para solicitar cualquier apelación después del Nivel 2, se debe designar a su médico u otro proveedor como su representante.

Puede pedirle a alguien que actúe en su nombre. Si así lo desea, puede designar a otra persona para que actúe en su nombre como su “representante” para solicitar una decisión de cobertura o para presentar una apelación.

o Es posible que haya alguien que ya esté legalmente autorizado por la ley estatal para desempeñarse como su representante.

o Si desea que un amigo, un pariente, su médico, otro proveedor u otra persona sea su representante, llame al departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto) y solicite el formulario “Designación de un Representante” (Appointment of Representative). (El formulario está disponible en el sitio web de Medicare en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio web en www.modahealth.com/medicare.) El formulario le otorga a esa persona el permiso para actuar en su nombre. Usted y la persona que desea que actúe en su nombre deben firmarlo. Debe suministrarnos una copia del formulario firmado.



Usted también tiene derecho a contratar a un abogado para que lo represente. Puede comunicarse con su propio abogado o conseguir el nombre de un abogado del colegio de abogados local o de otro servicio de derivaciones. Existen también grupos que le brindarán servicios legales gratuitos si usted reúne las condiciones necesarias. Sin embargo, no tiene la obligación de contratar a un abogado para solicitar ningún tipo de decisión de cobertura ni para apelar una decisión.

Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo le brinda los detalles para su situación?

Existen cuatro tipos diferentes de situaciones relacionadas con decisiones de cobertura y apelaciones. Dado que cada situación tiene diferentes normas y fechas límite, le brindamos los detalles para cada una de ellas en secciones separadas:

Sección 5 de este capítulo: “Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación”

Sección 6 de este capítulo: “Sus medicamentos con receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación”

Sección 7 de este capítulo: “Cómo solicitarnos que cubramos una estadía para pacientes internados más prolongada en el hospital si considera que el médico le está dando de alta del hospital prematuramente”

Sección 8 de este capítulo: “Cómo solicitarnos que continuemos cubriendo ciertos servicios médicos si considera que su cobertura está terminando prematuramente” (Se aplica sólo a estos servicios: atención médica en el hogar, atención en centro especializado de enfermería, y servicios en un Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF)

Si aún no está seguro sobre qué sección debe utilizar, llame al departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto). También puede obtener ayuda o información de organizaciones gubernamentales como su Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (en el Capítulo 2, Sección 3 de este folleto, figuran los números de teléfono de este programa).

SECCIÓN 5 Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

signo de interrogación ¿Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Guía “básica” sobre las decisiones de cobertura y las apelaciones)? De no ser así, le recomendamos que la lea antes de comenzar con esta sección.



Sección 5.1 Esta sección le indica lo que debe hacer si tiene problemas para recibir cobertura de atención médica o si desea que le reembolsemos nuestra parte del costo de su atención

Esta sección trata de sus beneficios de atención y servicios médicos. Estos beneficios se describen en el Capítulo 4 de este folleto: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar). Para facilitar las cosas, en general nos referimos a “cobertura de atención médica” o “atención médica” en el resto de esta sección, en lugar de repetir siempre “atención o tratamiento o servicios médicos”.

Esta sección le brinda información acerca de lo que puede hacer si se encuentra en una de las siguientes cinco situaciones:

1. No recibe la atención médica determinada que desea, y usted cree que dicha atención está cubierta por nuestro plan.

2. Nuestro plan no aprueba la atención médica que su médico u otro proveedor médico desea brindarle, y usted cree que dicha atención está cubierta por el plan.

3. Usted ha recibido servicios o atención médica que cree que deberían estar cubiertos por el plan, pero hemos dicho que no pagaremos esta atención.

4. Usted ha recibido y pagado servicios o atención médica que cree que deberían estar cubiertos por el plan, y desea solicitarle a nuestro plan un reembolso por esta atención.

5. Se le comunica que se reducirá o se suspenderá la cobertura para determinada atención médica que ha estado recibiendo y que hemos aprobado previamente, y usted considera que la reducción o suspensión de esta atención podría dañar su salud.

AVISO: Si la cobertura que se suspenderá corresponde a atención hospitalaria, atención de la salud a domicilio, atención en un centro de enfermería especializada o a servicios prestados por un Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF), deberá leer una sección aparte de este capítulo debido a que se aplican normas especiales a estos tipos de atención. A continuación, le indicamos las secciones que debe leer para tales casos:

o Capítulo 9, Sección 7: Cómo solicitarnos que cubramos una estadía para pacientes internados más prolongada en el hospital si considera que el médico le está dando de alta del hospital prematuramente.

o Capítulo 9, Sección 8: Cómo solicitarnos que continuemos cubriendo ciertos servicios médicos si considera que su cobertura está terminando prematuramente. Esta sección trata sobre tres servicios exclusivamente: atención médica en el hogar, atención en centro especializado de enfermería, y servicios en un Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF).

Para todas las demás situaciones en las que se le comunica que se suspenderá la atención médica que ha estado recibiendo, utilice esta sección (Sección 5) como guía para saber lo que debe hacer.



¿En cuál de estas situaciones se encuentra?

Si usted se encuentra en esta situación: Esto es lo que puede hacer:

¿Desea averiguar si cubriremos la atención o los servicios médicos que desea?

Puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura para usted.

Consulte la siguiente sección de este capítulo, Sección 5.2.

¿Ya le hemos informado que no cubriremos o pagaremos un servicio médico de la manera que usted desea que se cubra o pague?

Puede presentar una apelación. (esto significa que nos está solicitando que reconsideremos una decisión).

Omita las siguientes secciones y consulte la Sección 5.3 de este capítulo.

¿Desea solicitarnos que le reembolsemos el costo correspondiente a la atención o los servicios médicos que ya recibió y pagó?

Puede enviarnos la factura.


Sección 5.2 Paso a paso: Cómo solitar una decisión de cobertura (cómo solicitarle a nuestro plan que autorice o brinde la cobertura de atención médica que usted desea)

Términos legales

Cuando una decisión de cobertura está relacionada con su atención médica, se denomina “determinación de organización”.

Paso 1: Le solicita a nuestro plan que tome una decisión de cobertura sobre la atención médica que usted solicita. Si su salud exige una respuesta rápida, debe solicitarnos que tomemos una “decisión rápida de cobertura”.

Términos legales

Una “decisión rápida de cobertura” se denomina “determinación urgente”.

Cómo solicitar cobertura para la atención médica que usted desea

Como primera medida, comuníquese con nuestro plan por teléfono, por escrito o por fax para autorizar o presentar su solicitud de que brindemos cobertura para la atención médica que usted desea. Tanto usted, como su médico o su representante pueden presentar la solicitud.



Para obtener los detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección titulada, Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura sobre su atención médica.

Por lo general, utilizamos las fechas límite estándar para comunicarle nuestra decisión

Al comunicarle nuestra decisión, utilizaremos las fechas límite “estándar”, a menos que hayamos acordado utilizar las fechas límite “rápidas”. Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta dentro de los 14 días de haber recibido su solicitud.

Sin embargo, podemos tardar hasta 14 días más del calendario si usted pide más tiempo o si nosotros necesitamos información (la historia clínica de proveedores fuera de la red, por ejemplo) que pueda resultarle beneficiosa. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.

Si usted cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Cuando presente una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja dentro de las 24 horas. El proceso para presentar una queja es diferente del proceso para decisiones de cobertura y apelaciones. para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).

Si su salud así lo exige, solicítenos una “decisión de cobertura rápida”.

Una decisión de cobertura rápida significa que responderemos dentro de un período de 72 horas.

o Sin embargo, podemos tardar hasta 14 días más del calendario si consideramos que falta alguna información que puede resultarle beneficiosa (por ejemplo, una historia clínica de un proveedor fuera de la red) o si usted necesita tiempo para obtener y brindarnos información para la revisión. Si decidimos tomarnos días adicionales, se lo informaremos por escrito.

o Si usted cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. (para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo). Lo llamaremos en cuanto hayamos tomado una decisión.

Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir con dos requisitos:

o Podrá obtener una decisión de cobertura rápida solo si está solicitando cobertura para atención médica que todavía no ha recibido. (no podrá obtener una decisión de cobertura rápida si nos solicita el pago de atención médica que ya recibió).

o Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si la utilización de las fechas límite estándar podría dañar seriamente su salud o el funcionamiento de su organismo.

Si su médico le indica que su salud exige una “decisión de cobertura rápida”, automáticamente aceptaremos darle una decisión de cobertura rápida.



Si solicita una decisión de cobertura rápida por cuenta propia, sin el respaldo de su médico, nosotros decidiremos si su salud exige que le demos una decisión de cobertura rápida.

o Si decidimos que su afección médica no cumple con los requisitos para tomar una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta para informárselo (y utilizaremos las fechas límite estándar).

o Dicha carta le informará que si su médico solicita la decisión de cobertura rápida, le daremos automáticamente una decisión de cobertura rápida.

o La carta también le informará cómo puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que usted solicitó Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo.

Paso 2: Consideramos su solicitud de cobertura de atención médica y le damos nuestra respuesta.

Fechas límite para una decisión de cobertura “rápida”

En términos generales, para una decisión de cobertura rápida, le daremos nuestra respuesta dentro de las 72 horas.

o Como explicamos anteriormente, podemos tardar hasta 14 días calendario más en determinadas circunstancias. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la decisión de cobertura, se lo notificaremos por escrito.

o Si usted cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Cuando presente una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja dentro de las 24 horas. Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo.

o Si no le damos nuestra respuesta dentro de las 72 horas (o, si hay un plazo extendido, antes de que se cumpla dicho plazo), usted tiene derecho a apelar. La Sección 5.3 que sigue a continuación le indica cómo debe presentar una apelación.

Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, debemos autorizar o brindar la cobertura de atención médica que acordamos brindar dentro de las 72 horas de haber recibido su solicitud. Si extendimos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión, brindaremos la cobertura antes de que se cumpla dicho plazo extendido.

Si rechazamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, le enviaremos una notificación por escrito en la que se explique por qué rechazamos su solicitud.

Fechas límite para una decisión de cobertura “estándar”

En términos generales, para una decisión de cobertura estándar, le daremos nuestra respuesta dentro de los 14 días de haber recibido su solicitud.



o Podemos tardar hasta 14 días más del calendario (“plazo extendido”) en determinadas circunstancias. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la decisión de cobertura, se lo notificaremos por escrito.


o Si no le damos nuestra respuesta dentro de los 14 días (o, si hay un plazo extendido, antes de que se cumpla dicho plazo), usted tiene derecho a apelar. La Sección 5.3 que sigue a continuación le indica cómo debe presentar una apelación.

Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, debemos autorizar o brindar la cobertura que acordamos brindar dentro de los 14 días de haber recibido su solicitud. Si extendimos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión, brindaremos la cobertura antes de que se cumpla dicho plazo extendido.

Si rechazamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, le enviaremos una notificación por escrito en la que se explique por qué rechazamos su solicitud.

Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura de atención médica, usted decide si desea presentar una apelación.

Si rechazamos su solicitud, usted tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos, y quizás modifiquemos, esta decisión presentando una apelación. Presentar una apelación significa hacer que otra persona intente obtener la cobertura de atención médica que usted desea.

Si decide presentar una apelación, significa que pasa al Nivel 1 del proceso de apelaciones (consulte la Sección 5.3 que sigue a continuación).

Sección 5.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura de atención médica tomada por nuestro plan)

Términos legales

Una apelación al plan sobre una decisión de cobertura de atención médica se denomina una “reconsideración” del plan.



Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta su apelación de Nivel 1. Si su salud exige una respuesta rápida, debe solicitar una “apelación rápida”.

Qué se debe hacer

Para comenzar una apelación, usted, su médico o su representante deben comunicarse con nosotros. Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por cualquier motivo relacionado con su apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección titulada, Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación relativa a su atención médica.

Si solicita una apelación estándar, realícela por escrito presentando una solicitud. Usted también puede solicitar una apelación llamándonos al número de teléfono que figura en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación relativa a su atención médica).

o Si alguien que no sea su médico solicita una apelación de nuestra decisión en su nombre, su apelación debe incluir un formulario de designación de representante que autorice a dicha persona a representarlo. Para obtener el formulario, llame al departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto) y pregunte por el formulario “Designación de un representante”. También está disponible en la web de Medicare en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestra web www.modahealth.com/medicare. Aunque podemos aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no podemos completar nuestra revisión hasta que lo recibamos. Si no recibimos el formulario dentro de los 44 días de recibida su solicitud de apelación (nuestro plazo para tomar una decisión sobre su apelación), su solicitud de apelación se enviará a la Organización de Revisión Independiente para que la rechacen. Si esto sucede, le enviaremos un aviso por escrito explicándole su derecho a solicitar que la Organización de Revisión Independiente revise nuestra decisión.

Si solicita una apelación rápida, realícela por escrito o llámenos al número de teléfono que figura en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros cuando realiza una apelación relativa a su atención médica).

Debe presentar su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario desde la fecha del aviso por escrito que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta a su solicitud de una decisión de cobertura. Si no logra cumplir con la fecha límite debido a una causa justificada, podemos darle más tiempo para presentar su apelación. Algunos ejemplos de causas justificadas para no cumplir con la fecha límite pueden ser enfermedades graves que le impidan comunicarse con nosotros o la entrega de información incorrecta o incompleta sobre la fecha límite que usted tiene para solicitar una apelación.

Usted puede solicitar una copia de la información sobre su decisión médica y agregar más información para respaldar su apelación.

o Usted tiene derecho a solicitarnos una copia de la información acerca de su apelación. Estamos autorizados a cobrar una tarifa por fotocopiar y enviarle esta información.



o Si así lo desea, usted y su médico pueden brindarnos información adicional para respaldar su apelación.

Términos legales

Una “apelación rápida” también se denomina “apelación urgente”.

Si su salud así lo exige, solicite una “apelación rápida” (puede presentar una solicitud llamándonos por teléfono)

Si su apelación es por una decisión que tomamos sobre cobertura de atención que aún no ha recibido, usted o su médico deberán decidir si necesita una “apelación rápida”.

Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que se necesitan para obtener una “decisión de cobertura rápida”. Para solicitar una apelación rápida, siga las instrucciones para solicitar una decisión de cobertura rápida (las instrucciones están incluidas más arriba en esta sección).

Si su médico nos informa que su salud exige una “apelación rápida”, le concederemos una apelación rápida.

Paso 2: Evaluamos su solicitud y le comunicamos nuestra respuesta.

Al evaluar su apelación, nuestro plan vuelve a revisar detenidamente toda la información sobre su solicitud de cobertura de atención médica. Analizamos si seguimos todas las normas en el momento en que rechazamos su solicitud.

Si es necesario, reuniremos más información. Es posible que nos comuniquemos con usted o con su médico para obtener más información.

Fechas límite para una apelación “rápida”

Cuando utilizamos las fechas límite rápidas, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72 horas de haber recibido su apelación. Le comunicaremos nuestra respuesta antes si su salud así lo exige.

o Sin embargo, si usted pide más tiempo, o si nosotros necesitamos reunir más información que pueda resultarle beneficiosa, podemos tardar hasta 14 días más del calendario. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.

o Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas (o antes de que se cumpla el plazo extendido si nos tomamos días adicionales), tenemos la obligación de enviar automáticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, le brindaremos información sobre esta organización y le explicaremos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, debemos autorizar o brindar la cobertura que acordamos brindar dentro de las 72 horas de haber recibido su apelación.



Si rechazamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, le enviaremos un aviso de rechazo por escrito donde le informaremos que hemos enviado automáticamente su apelación a la Organización de Revisión Independiente para una apelación de Nivel 2.

Fechas límite para una apelación “estándar”

Si utilizamos las fechas límite estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de los 30 días calendario de haber recibido su apelación en caso de que esta sea por cobertura de servicios que aún no ha recibido. Le informaremos nuestra decisión más rápido si su estado de salud así lo exige.

o Sin embargo, si usted pide más tiempo, o si nosotros necesitamos reunir más información que pueda resultarle beneficiosa, podemos tardar hasta 14 días más del calendario. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.


o Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas (o antes de que se cumpla el plazo extendido si nos tomamos días adicionales), tenemos la obligación de enviar automáticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, le brindaremos información sobre esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, debemos autorizar o brindar la cobertura que acordamos brindar dentro de los 30 días de haber recibido su apelación.

Si rechazamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, le enviaremos un aviso de rechazo por escrito donde le informaremos que hemos enviado automáticamente su apelación a la Organización de Revisión Independiente para una apelación de Nivel 2.

Paso 3: Si nuestro plan rechaza parte o la totalidad de su apelación, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

Para asegurarnos de que cumplimos con todas las normas cuando rechazamos su apelación, tenemos la obligación de enviar su apelación a la “Organización de Revisión Independiente”. Este paso significa que su apelación pasa al siguiente nivel del proceso de apelaciones, que es el Nivel 2.

Sección 5.4 Paso a paso: Cómo se hace una apelación de Nivel 2

Si rechazamos su apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión



Independiente revisa nuestra decisión para su primera apelación. Esta organización decide si se debe cambiar la decisión que tomamos.

Términos legales

El nombre formal que recibe la “Organización de Revisión Independiente” es “Organismo de Revisión Independiente”. A veces se lo denomina “IRE”, por sus siglas en inglés.

Paso 1: La Organización de Revisión Independiente revisa su apelación.

La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no tiene ninguna conexión con nosotros ni es una agencia del gobierno. Es una compañía elegida por Medicare para desempeñar las funciones de la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su desempeño.

Enviaremos la información sobre su apelación a esta organización. A esta información se la denomina el “expediente de su caso”. Usted tiene derecho a solicitarnos una copia del archivo de su caso. Estamos autorizados a cobrarle una tarifa por fotocopiar y enviarle la información.

Tiene derecho a brindarle a la Organización de Revisión Independiente información adicional que respalde su apelación.

Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

Si usted había presentado una apelación “rápida” en el Nivel 1, también le corresponderá una apelación “rápida” en el Nivel 2

Si usted presentó una apelación rápida a nuestro plan en el Nivel 1, automáticamente recibirá una apelación rápida en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas de haber recibido su apelación.

Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita reunir más información que pueda resultarle beneficiosa, puede tardar hasta 14 días más del calendario.

Si usted había presentado una apelación “estándar” en el Nivel 1, también le corresponderá una apelación “estándar” en el Nivel 2

Si usted presentó una apelación estándar a nuestro plan en el Nivel 1, automáticamente recibirá una apelación estándar en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de los 30 días calendario de haber recibido su apelación.



Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita reunir más información que pueda resultarle beneficiosa, puede tardar hasta 14 días más del calendario.

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente le comunica su respuesta.

La Organización de Revisión Independiente le informará su decisión por escrito y le explicará las razones.

Si la organización de revisión acepta una parte o la totalidad de lo que usted solicitó, debemos autorizar la cobertura de atención médica dentro de 72 horas o proveer el servicio dentro de 14 días calendario después de recibir la decisión de la organización de revisión de las solicitudes estándar o dentro de 72 horas desde la fecha en que el plan reciba la decisión de la organización de revisión de solicitudes aceleradas.

Si la organización de revisión rechaza parte o la totalidad de su apelación, significa que la organización coincide con nosotros en que su solicitud (o parte de su solicitud) de cobertura de atención médica no debe aprobarse (esto se denomina “mantener la decisión”; también se denomina “rechazar su apelación”).

o Si la Organización de revisión “ratifica la decisión”, usted tiene derecho a una apelación de Nivel 3. Por ejemplo, para continuar y presentar otra apelación en el Nivel 3, es necesario que el valor en dólares de la cobertura de atención médica que solicita alcance un mínimo determinado. Si el valor en dólares de la cobertura que solicita es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación, lo que significa que la decisión de Nivel 2 es definitiva. El aviso por escrito que reciba de la Organización de Revisión Independiente le comunicará el valor en dólares para continuar con el proceso de apelaciones.

Paso 3: Si su caso cumple con los requisitos, usted elige si desea llevar su apelación al próximo nivel.

Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, lo que equivale a un total de cinco niveles de apelación.

Si se rechaza su apelación de Nivel 2 y su caso cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. Los detalles sobre cómo hacerlo figuran en el aviso por escrito que recibió después de su apelación de Nivel 2.

La apelación de Nivel 3 está a cargo de un juez administrativo. La Sección 9 de este capítulo le brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

Sección 5.5 ¿Qué debe hacer para solicitarnos que le paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por atención médica?

Si quiere solicitarnos el pago de atención médica, lea en primer lugar el Capítulo 7 de este folleto: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos. El Capítulo 7 describe las situaciones en las que puede ser



necesario solicitar un reembolso o el pago de una factura que ha recibido de un proveedor. También le explica cómo enviarnos la documentación necesaria para solicitarnos el pago.

Solicitar un reembolso es solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura

Al enviarnos la documentación donde se solicita el reembolso, nos está solicitando que tomemos una decisión de cobertura (para obtener más información sobre decisiones de cobertura, consulte la Sección 4.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, analizaremos si la atención médica que usted pagó es un servicio cubierto (consulte el Capítulo 4: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar)). También analizaremos si usted siguió todas las normas para usar su cobertura de atención médica (estas normas figuran en el Capítulo 3 de este folleto: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos).

Aceptaremos o rechazaremos su solicitud

Si la atención médica que pagó está cubierta y usted siguió todas las normas, le enviaremos el pago de nuestra parte del costo de su atención médica dentro de los 60 días calendario de haber recibido su solicitud. O, en el caso de que aún no haya pagado los servicios, le enviaremos el pago directamente al proveedor. Enviar el pago es lo mismo que aceptar su solicitud de una decisión de cobertura.

Si la atención médica no está cubierta, o usted no siguió todas las normas, no enviaremos el pago. En cambio, le enviaremos una carta donde le comunicaremos que no pagaremos los servicios y le explicaremos las razones de nuestra decisión (rechazar su solicitud de pago es lo mismo que rechazar su solicitud de una decisión de cobertura).

¿Qué sucede si solicita el pago y le comunicamos que no pagaremos?

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar su solicitud, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, quiere decir que nos está solicitando que modifiquemos la decisión de cobertura que tomamos al rechazar su solicitud de pago.

Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelaciones que describimos en la parte 5.3 de esta sección. Consulte esta parte para obtener las instrucciones paso a paso. Al seguir estas instrucciones, tenga en cuenta:

Si presenta una apelación por un reembolso, debemos comunicarle nuestra respuesta dentro de los 60 días calendario de haber recibido su apelación (si nos solicita que le reembolsemos el pago de atención médica que ya ha recibido y pagado por su cuenta, no podrá solicitar una apelación rápida).

Si la Organización de Revisión Independiente revierte nuestra decisión de rechazar el pago, debemos enviarle el pago que solicitó a usted o al proveedor dentro de los 30 días calendario. Si aceptamos su apelación en cualquier etapa del proceso de apelaciones después del Nivel 2, debemos enviarle el pago que solicitó a usted o al proveedor dentro de los 60 días calendario.



SECCIÓN 6 Sus medicamentos con receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

signo de interrogación ¿Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Guía “básica” sobre las decisiones de cobertura y las apelaciones)? De no ser así, le recomendamos que la lea antes de comenzar con esta sección.

Sección 6.1 Esta sección le explica qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le reembolsemos el pago de un medicamento de la Parte D

Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos con receta. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Recetario) de nuestro plan). Para tener cobertura, el medicamento se debe utilizar para una indicación médica aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” es el uso de un medicamento que está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration) o avalado por ciertos libros de referencia. Consulte el Capítulo 5, Sección 3, para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada.)

Esta sección trata exclusivamente sobre sus medicamentos de la Parte D. Para simplificar las cosas, generalmente usamos la palabra “medicamento” en el resto de esta sección, en lugar de repetir “medicamento con receta para pacientes ambulatorios cubierto” o “medicamento de la Parte D” cada vez que se menciona.

Para obtener detalles sobre a qué nos referimos con los términos medicamentos de la Parte D, Lista de medicamentos cubiertos (Recetario), normas y restricciones sobre la cobertura e información sobre costos, consulte el Capítulo 5 (Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D) y el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D).

Decisiones de cobertura y apelaciones sobre la Parte D

Como se explica en la Sección 4 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos.

Términos legales

Una decisión de cobertura inicial relacionada con sus medicamentos de la Parte D se denomina “determinación de cobertura”.

A continuación se incluyen algunos ejemplos de decisiones de cobertura que usted puede solicitarnos que tomemos en relación con sus medicamentos de la Parte D:



Nos solicita que hagamos una excepción, incluso:

o Nos pide que cubramos un medicamento de la Parte D que no está incluido en la Lista de medicamentos cubiertos (Recetario) del plan

o Nos pide que no apliquemos una restricción sobre la cobertura del plan de un medicamento (tales como límites en la cantidad de medicamento que puede obtener)

o Nos pide que paguemos una cantidad de costo compartido más baja para un medicamento cubierto de un nivel de costo compartido más alto

Nos pregunta si tiene cubierto un medicamento y si cumple con alguna norma de cobertura correspondiente. Por ejemplo, cuando su medicamento está incluido en la Lista de medicamentos cubiertos (Recetario) del plan pero le exigimos que obtenga nuestra aprobación antes de que lo cubramos para usted.

o Tenga en cuenta: si su farmacia le dice que su receta no se puede surtir según lo que se indica por escrito, usted recibirá un aviso por escrito con información sobre cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura.

Nos pide que paguemos un medicamento con receta que ya compró. Esta es una solicitud de una decisión de cobertura sobre pago.

Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hayamos tomado, puede apelarla.

Esta sección le explica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo solicitar una apelación. Use esta guía como ayuda para determinar en qué parte encontrará información para su situación particular:



¿En cuál de estas situaciones se encuentra?

¿Necesita un medicamento que no figura en nuestra Lista de medicamentos o desea que no apliquemos una norma o restricción a un medicamento que cubrimos?

¿Quiere que cubramos un medicamento de nuestra Lista de medicamentos y cree que usted cumple con todas las normas o restricciones (como obtener una autorización por adelantado) del medicamento que necesita?

¿Quiere pedirnos que le reembolsemos el precio de un medicamento que usted ya ha recibido y pagado?

¿Le hemos dicho ya que no cubriremos ni pagaremos un medicamento de la manera que usted quiere que lo cubramos o lo paguemos?

Puede solicitarnos que hagamos una excepción (este es un tipo de decisión de cobertura).

Comience por la Sección 6.2 de este capítulo.

Puede solicitarnos una decisión de cobertura.


Puede solicitarnos que le reembolsemos el costo (este es un tipo de decisión de cobertura).


Puede presentar una apelación (esto significa que nos solicita que reconsideremos una decisión).


Sección 6.2 ¿Qué es una excepción?

Si un medicamento no está cubierto de la manera que le gustaría, puede pedirnos que hagamos una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Al igual que con otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de una excepción, puede apelar nuestra decisión.

Cuando nos solicita una excepción, su médico u otro profesional que extienda recetas deberán explicar las razones médicas por las que debemos aprobar la excepción. Después evaluaremos su solicitud. A continuación se incluyen tres ejemplos de excepciones que usted, su médico u otro profesional que extienda recetas pueden pedirnos que hagamos:

1. Que le cubramos un medicamento de la Parte D que no está incluido en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Recetario). Para abreviar, la llamamos la “Lista de medicamentos”.

Términos legales



Términos legales

Solicitar la cobertura de un medicamento que no está incluido en la Lista de medicamentos a veces se denomina solicitar una “excepción del recetario”.

Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está incluido en la Lista de Medicamentos, usted deberá pagar la cantidad de costo compartido que corresponda para los medicamentos de marca registrada del nivel 4. No puede pedir que hagamos una excepción en relación con la cantidad del copago o del coseguro que debe pagar por el medicamento.

2. Que quitemos una restricción sobre nuestra cobertura para un medicamento cubierto. Existen normas o restricciones adicionales que se aplican a ciertos medicamentos de nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Recetario). Si desea obtener más información, consulte la Sección 5 del Capítulo 4.

Términos legales

Solicitar la eliminación de una restricción sobre la cobertura de un medicamento a veces se denomina solicitar una “excepción del recetario”.

Las normas y restricciones adicionales sobre la cobertura de ciertos medicamentos incluyen:

o Que le exijan que use la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de marca registrada.

o Obtener la aprobación del plan por anticipado antes de que aceptemos cubrir el medicamento para usted (esto a veces se denomina “autorización previa”).

o Que le exijan que primero pruebe otro medicamento antes de que aceptemos cubrir el medicamento que solicita (esto a veces se denomina “tratamiento escalonado”).

o Límites en las cantidades. Para algunos medicamentos, existen restricciones sobre la cantidad de medicamento que puede obtener.

Si aceptamos hacer una excepción y quitarle una restricción, puede pedir que hagamos una excepción respecto de la cantidad del copago o del coseguro que debe pagar por el medicamento.

3. Que cambiemos la cobertura de un medicamento a un nivel más bajo de costo compartido. Cada medicamento de nuestra Lista de medicamentos se encuentra en uno de los cinco niveles de costo compartido. En general, mientras más bajo sea el nivel de costo compartido, menor será la parte del costo del medicamento que le corresponderá pagar.



Términos legales

Solicitar pagar un precio inferior por un medicamento cubierto no preferido se denomina a veces solicitar una “excepción de nivel” (“tiering exception”).

Si su medicamento está incluido en el Nivel 2 puede pedirnos que, en su lugar, lo cubramos por la cantidad de costo compartido correspondiente a los medicamentos incluidos en el Nivel 1 (genérico preferido). Esto reduciría su parte del costo del medicamento.

Si su medicamento está incluido en el Nivel 4 (medicamentos de marca no preferida) puede pedirnos que, en su lugar, lo cubramos por la cantidad de costo compartido correspondiente a los medicamentos incluidos en el Nivel 3 (medicamentos de marca preferida). Esto reduciría su parte del costo del medicamento.

No puede pedirnos que cambiemos el nivel de costo compartido de ningún medicamento del Nivel 5 (medicamentos especializados).

Sección 6.3 Información importante que debe conocer sobre la solicitud de excepciones

Su médico debe informarnos las razones médicas

Su médico u otro profesional que extienda recetas deben proporcionarnos una declaración donde se expliquen las razones médicas por las cuales se solicita una excepción. Para obtener una decisión más rápida, al solicitar la excepción, incluya esta información médica proporcionada por su médico u otro profesional que extienda recetas.

Generalmente, nuestra Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para el tratamiento de una afección particular. Estas diferentes posibilidades se denominan medicamentos “alternativos”. Si un medicamento alternativo sería igualmente eficaz que el medicamento que solicita y no provocaría más efectos secundarios u otros problemas de salud, generalmente no aprobaremos su solicitud de una excepción. Si nos solicita una excepción de nivel, generalmente, no aprobaremos la solicitud de una excepción a menos que todos los medicamentos alternativos del nivel inferior de costos compartidos no sean igual de adecuados para usted.

Podemos aceptar o rechazar su solicitud

Si aprobamos su solicitud de una excepción, nuestra aprobación generalmente es válida hasta el final del año del plan. Esto es así siempre que su médico continúe recetándole el medicamento y que el medicamento continúe siendo seguro y eficaz para el tratamiento de su afección.

Si rechazamos su solicitud de una excepción, puede solicitar una revisión de nuestra decisión presentando una apelación. La Sección 6.5 explica cómo presentar una apelación en caso de que rechacemos su solicitud.



La siguiente sección le explica cómo solicitar una decisión de cobertura, incluso una excepción.

Sección 6.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción

Paso 1: Usted le solicita a nuestro plan que tome una decisión de cobertura sobre los medicamentos o el pago que necesite. Si su salud exige una respuesta rápida, debe solicitarnos que tomemos una “decisión de cobertura rápida”. No puede solicitar una decisión de cobertura rápida si nos está pidiendo que le reembolsemos lo que pagó por un medicamento que ya compró.

Qué se debe hacer

Solicite el tipo de decisión de cobertura que desee. Como primera medida, comuníquese con nosotros por teléfono, por escrito o por fax para presentar su solicitud. Tanto usted como su representante o su médico (u otro profesional que extienda recetas) pueden presentar la solicitud. También puede acceder al proceso de decisión de cobertura a través de nuestro sitio web. Para obtener información al respecto, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección titulada, Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura sobre sus medicamentos con receta de la Parte D. O, si nos solicita que le reembolsemos lo que pagó por un medicamento, consulte la sección titulada, Adónde debe enviar una solicitud para que paguemos nuestra parte del costo de la atención médica o de un medicamento que ha recibido.

Usted, su médico o alguien que actúe en su nombre puede solicitar una decisión de cobertura. La Sección 4 de este capítulo explica cómo otorgarle un permiso por escrito a otra persona para que actúe como su representante. También puede pedirle a un abogado que actúe en su nombre.

Si desea solicitarnos que le reembolsemos lo que pagó por un medicamento, comience por leer el Capítulo 7 de este folleto: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos. El Capítulo 7 describe las situaciones en las cuales es posible que necesite solicitar un reembolso. También le explica cómo enviarnos la documentación necesaria para solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo de un medicamento que pagó.

Si usted está solicitando una excepción, proporcione la “declaración del médico”. Su médico u otro profesional que extienda recetas debe darnos motivos médicos para la excepción de medicamento que usted está solicitando. (esto se denomina “declaración del médico”). Su médico u otro profesional que extienda recetas pueden enviarnos la declaración por fax o por correo. Como otra alternativa, su médico u otro profesional que extienda recetas puede comunicarnos las razones por teléfono y luego enviar una declaración escrita por fax o por correo si es necesario. Consulte las Secciones 6.2 y 6.3 para obtener más información sobre solicitudes de excepción.

Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluso una solicitud presentada con el Formulario de solicitud de determinación de cobertura modelo CMS o con el formulario de nuestro plan, disponible en nuestro sitio web.



Usted, su representante, o su médico (u otro proveedor) puede presentar una solicitud de determinación de cobertura electrónicamente utilizando el formulario seguro. Este formulario seguro se puede obtener en https://www.modahealth.com/webforms/medicare/partd/medicareForm.html. Llenar toda la información requerida, adjuntar los documentos de apoyo y presentar.

Términos legales

Una “decisión de cobertura rápida” se denomina “decisión de cobertura urgente”.

Si su salud así lo exige, solicítenos una “decisión de cobertura rápida”.

Al comunicarle nuestra decisión, utilizaremos las fechas límite “estándar”, a menos que hayamos acordado utilizar las fechas límite “rápidas”. Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta dentro de las 72 horas de haber recibido la declaración de su médico. Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta dentro de las 24 horas de haber recibido la declaración de su médico.

Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir con dos requisitos:

o Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si solicita un medicamento que aún no ha recibido. (no puede obtener una decisión de cobertura rápida si nos está pidiendo que le reembolsemos lo que pagó por un medicamento que ya compró).

o Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si la utilización de las fechas límite estándar podría dañar seriamente su salud o el funcionamiento de su organismo.

Si su médico u otro profesional que extienda recetas nos informa que su salud exige una “decisión de cobertura rápida”, automáticamente aceptaremos darle una decisión de cobertura rápida.

Si solicita una decisión de cobertura rápida por cuenta propia (sin el respaldo de su médico o de otro profesional que extienda recetas), nosotros decidiremos si su salud exige que le demos una decisión de cobertura rápida.

o Si decidimos que su afección médica no cumple con los requisitos para tomar una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta para informárselo (y utilizaremos las fechas límite estándar).

o Dicha carta le informará que si su médico u otro profesional que extienda recetas solicita la decisión de cobertura rápida, le daremos automáticamente una decisión de cobertura rápida.

o La carta también le informará cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión de darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que usted solicitó. Le explica cómo presentar una queja “rápida”, lo que significa que obtendría nuestra respuesta a su queja dentro de las 24 horas.



El proceso para presentar una queja es diferente del proceso para decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas, consulte la Sección 10 de este capítulo.


Fechas límite para una decisión de cobertura “rápida”

Si estamos utilizando las fechas límite rápidas, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 24 horas.

o En general, esto significa dentro de las 24 horas a partir de que recibimos su solicitud. Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro de las 24 horas de haber recibido la declaración de su médico que respalda su solicitud. Le daremos nuestra respuesta más rápido si su salud así lo exige.

o Si no cumplimos con esta fecha límite, tenemos la obligación de enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente externa. Más adelante en esta sección, le brindaremos información sobre esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el Nivel 2 de apelación.

Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, debemos brindar la cobertura que acordamos brindar dentro de las 24 horas de haber recibido su solicitud o la declaración de su médico que respalda su solicitud.

Si rechazamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, le enviaremos una notificación por escrito en la que se explique por qué rechazamos su solicitud. También le informaremos cómo debe proceder para apelar.

Fechas límite para una decisión de cobertura “estándar” sobre un medicamento que aún no ha recibido

Si estamos utilizando las fechas límite estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72 horas.

o En general, esto significa dentro de las 72 horas a partir de que recibimos su solicitud. Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro de las 72 horas de haber recibido la declaración de su médico que respalda su solicitud. Le daremos nuestra respuesta más rápido si su salud así lo exige.

o Si no cumplimos con esta fecha límite, tenemos la obligación de enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, le brindaremos información sobre esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el Nivel 2 de apelación.

Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó –

o Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos brindar la cobertura que acordamos brindar dentro de las 72 horas de haber recibido su solicitud o la declaración de su médico que respalda su solicitud.




Fechas límite para una decisión de cobertura “estándar” sobre el pago de un medicamento que usted ya adquirió

Debemos darle una respuesta dentro de los 14 días calendario de haber recibido su solicitud.

o Si no cumplimos con esta fecha límite, tenemos la obligación de enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, le brindaremos información sobre esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el Nivel 2 de apelación.

Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, también estamos obligados a efectuarle el pago dentro de los 14 días del calendario de haber recibido su solicitud.


Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura, usted decide si desea presentar una apelación.

Si rechazamos su solicitud, usted tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una apelación significa solicitarnos que reconsideremos, y quizás modifiquemos, la decisión que tomamos.

Sección 6.5 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan)

Términos legales

Una apelación al plan sobre una decisión de cobertura de medicamentos de la Parte D se denomina “redeterminación” del plan.

Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta su apelación de Nivel 1. Si su salud exige una respuesta rápida, debe solicitar una “apelación rápida”.

Qué se debe hacer

Para comenzar su apelación, usted (o su representante, su médico u otro profesional que extienda recetas) debe comunicarse con nosotros.

o Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por teléfono, fax, correo o nuestro sitio web por cualquier motivo relacionado con su apelación,



consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección titulada Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación relativa a su atención médica o sus medicamentos con receta de la Parte D.

Si solicita una apelación estándar, realícela presentando una solicitud escrita. También puede llamarnos al número de teléfono que figura en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros cuando realiza una apelación relativa a sus medicamentos con receta de la Parte D).

Si solicita una apelación rápida, puede realizarla presentando una solicitud escrita o puede llamarnos al número de teléfono que figura en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros cuando realiza una apelación relativa a sus medicamentos con receta de la Parte D).

Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluso una solicitud presentada con el Formulario de solicitud de determinación de cobertura modelo CMS o con el formulario de nuestro plan, disponible en nuestro sitio web.

Usted, su representante, o su médico (u otro proveedor) pueden presentar una solicitud de apelación electrónicamente utilizando el formulario seguro. Este formulario seguro forma está disponible en https://www.modahealth.com/webforms/medicare/partd/medicareRedeterminationForm.html. Llenar toda la información requerida, adjuntar los documentos de apoyo y presentar.

Debe presentar su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario desde la fecha del aviso por escrito que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta a su solicitud de una decisión de cobertura. Si no logra cumplir con la fecha límite debido a una causa justificada, podemos darle más tiempo para presentar su apelación. Algunos ejemplos de causas justificadas para no cumplir con la fecha límite pueden ser enfermedades graves que le impidan comunicarse con nosotros o la entrega de información incorrecta o incompleta sobre la fecha límite que usted tiene para solicitar una apelación.

Puede solicitar una copia de la información de su apelación y agregar más información.

o Usted tiene derecho a solicitarnos una copia de la información acerca de su apelación. Estamos autorizados a cobrar una tarifa por fotocopiar y enviarle esta información.

o Si lo desea, usted y su médico u otro profesional que extienda recetas pueden brindarnos información adicional para respaldar su apelación.

Términos legales

Una “apelación rápida” también se denomina “redeterminación urgente”.



Si su salud así lo exige, solicite una “apelación rápida”

Si su apelación es por una decisión que nuestro plan tomó sobre un medicamento que aún no ha recibido, usted y su médico u otro profesional que extienda recetas deberán decidir si necesita una “apelación rápida”.

Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que los requisitos para obtener una “decisión de cobertura rápida” incluidos en la Sección 6.4 de este capítulo.


Al evaluar su apelación, nuestro plan vuelve a revisar detenidamente toda la información sobre su solicitud de cobertura. Analizamos si seguimos todas las normas en el momento en que rechazamos su solicitud. Es posible que nos comuniquemos con usted, con su médico o con otro profesional que extienda recetas para obtener más información.

Fechas límite para una apelación “rápida”

Cuando utilizamos las fechas límite rápidas, debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72 horas de haber recibido su apelación. Le daremos nuestra respuesta más rápido si su salud así lo exige.

o Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas, tenemos la obligación de enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección, le brindaremos información sobre esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, debemos brindar la cobertura que acordamos brindar dentro de las 72 horas de haber recibido su apelación.

Si rechazamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, le enviaremos una notificación por escrito en la que se explique por qué rechazamos su solicitud y cómo puede apelar nuestra decisión.

Fechas límite para una apelación “estándar”

Cuando utilizamos las fechas límite estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de los 7 días calendario de haber recibido su apelación. Le informaremos nuestra decisión más rápido si todavía no ha recibido el medicamento y si su estado de salud así lo exige. Si considera que su salud lo exige, debería solicitar una apelación “rápida”.

o Si no le informamos una decisión dentro de los 7 días calendario, tenemos la obligación de enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección, le brindaremos información sobre esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó –



o Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos brindar la cobertura que acordamos brindar tan pronto como su salud lo exija, pero a más tardar a los 7 días calendario de haber recibido su apelación.

o Si aprobamos una solicitud de reembolsarle el costo de un medicamento que usted ya compró, tenemos la obligación de enviarle el pago dentro de los 30 días calendario de haber recibido su solicitud de apelación.

Si rechazamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, le enviaremos una notificación por escrito en la que se explique por qué rechazamos su solicitud y cómo puede apelar nuestra decisión.

Paso 3: Si rechazamos su apelación, usted decide si desea continuar con el proceso de apelaciones y presentar otra apelación.

Si nuestro plan rechaza su apelación, usted elige si acepta tal decisión o continúa con otra apelación.

Si decide presentar otra apelación, significa que pasa al Nivel 2 del proceso de apelaciones (consulte más adelante).

Sección 6.6 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2

Si nuestro plan rechaza su apelación, usted elige si acepta tal decisión o continúa con otra apelación. Si decide continuar con una apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos al rechazar su primera apelación. Esta organización decide si se debe cambiar la decisión que tomamos.

Términos legales


Paso 1: Para presentar una apelación de Nivel 2, usted (o su representante, su médico u otro profesional que extienda recetas) debe comunicarse con la Organización de Revisión Independiente y solicitar una revisión de su caso.

Si rechazamos su apelación de Nivel 1, el aviso por escrito que le enviamos incluirá instrucciones sobre cómo presentar una apelación de Nivel 2 ante la Organización de Revisión Independiente. Estas instrucciones le indicarán quién puede presentar esta apelación de Nivel 2, qué fechas límite debe respetar y cómo comunicarse con la organización de revisión.

Cuando presente una apelación ante la Organización de Revisión Independiente, le enviaremos a tal organización la información que tenemos sobre su apelación. A esta información se la denomina el “expediente de su caso”. Usted tiene derecho a



solicitarnos una copia del archivo de su caso. Estamos autorizados a cobrarle una tarifa por fotocopiar y enviarle la información.

Tiene derecho a brindarle a la Organización de Revisión Independiente información adicional que respalde su apelación.

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente revisa su apelación y le da una respuesta.

La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no tiene ninguna conexión con nosotros ni es una agencia del gobierno. Dicha organización es una compañía elegida por Medicare para que revise nuestras decisiones acerca de sus beneficios de la Parte D con nosotros.

Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación. La organización le informará su decisión por escrito y le explicará las razones.

Fechas límite para una apelación “rápida” de Nivel 2

Si su salud así lo exige, solicite una “apelación rápida” a la Organización de Revisión Independiente.

Si la organización de revisión acepta darle una “apelación rápida”, la organización de revisión deberá darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas de haber recibido su solicitud de apelación.

Si la Organización de Revisión Independiente acepta parte o la totalidad de lo que usted solicitó, debemos brindar la cobertura de medicamentos que aprobó la organización de revisión dentro de las 24 horas de haber recibido la decisión de la organización de revisión.

Fechas límite para una apelación “estándar” de Nivel 2

Si presenta una apelación estándar de Nivel 2, la organización de revisión deberá darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de los 7 días del calendario de haber recibido su apelación.

Si la Organización de Revisión Independiente acepta parte o la totalidad de lo que usted solicitó –

o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de cobertura, debemos brindar la cobertura de medicamentos que aprobó la organización de revisión dentro de las 72 horas de haber recibido la decisión de la organización de revisión.

o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de reembolsarle el costo de un medicamento que usted ya compró, tenemos la obligación de enviarle el pago dentro de los 30 días calendario de haber recibido la decisión de la organización de revisión.



¿Qué sucede si la organización de revisión dice que no ante su apelación?

Si dicha organización rechaza su apelación, significa que la organización está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud (esto se denomina “mantener la decisión”; también se denomina “rechazar su apelación”).

Si la Organización de revisión “ratifica la decisión”, usted tiene derecho a una apelación de Nivel 3. Para continuar y presentar otra apelación en el Nivel 3, es necesario que el valor en dólares de la cobertura de medicamentos que solicita alcance un mínimo determinado. Si el valor en dólares de la cobertura que solicita es demasiado bajo, no podrá presentar otra apelación y la decisión de Nivel 2 será definitiva. El aviso que reciba de la Organización de Revisión Independiente le informará el valor en dólares que debe estar en disputa para continuar con el proceso de apelaciones.

Paso 3: si el valor en dólares de la cobertura que solicita cumple con el requisito, usted elige si desea llevar su apelación al próximo nivel.

Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, lo que equivale a un total de cinco niveles de apelación.

Si se rechaza su apelación de Nivel 2 y su caso cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. Si decide presentar una tercera apelación, los detalles sobre cómo debe hacerlo figuran en el aviso por escrito que recibió después de su segunda apelación.

La apelación de Nivel 3 está a cargo de un juez administrativo. La Sección 9 de este capítulo le brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

SECCIÓN 7 Cómo solicitarnos que cubramos una estadía para pacientes internados más prolongada en el hospital si considera que el médico le está dando de alta del hospital prematuramente

Cuando ingresa en un hospital, usted tiene derecho a recibir todos sus servicios hospitalarios cubiertos que sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o su lesión. Para obtener más información sobre nuestra cobertura de atención hospitalaria, incluida cualquier limitación a esta cobertura, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar).

Durante su estadía en el hospital, su médico y el personal del hospital trabajarán con usted para que esté preparado al retirarse del hospital. También lo ayudarán a coordinar la atención que puede necesitar cuando se retire del hospital.

El día que abandona el hospital se denomina “fecha de alta”.

Su médico o el personal del hospital le avisarán una vez que se haya determinado su fecha de alta.



Si considera que le están dando de alta del hospital prematuramente, puede solicitar una estadía más prolongada en el hospital y se evaluará su solicitud. Esta sección le explica cómo debe presentar una solicitud.

Sección 7.1 Durante su estadía como paciente internado en el hospital, recibirá un aviso por escrito de Medicare que le informará sus derechos

Durante su estadía en el hospital, recibirá un aviso por escrito denominado Mensaje importante de Medicare sobre sus derechos (An Important Message from Medicare about Your Rights). Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de este aviso cada vez que ingresan en un hospital. Una persona del hospital (por ejemplo, un asistente social o un profesional de enfermería) debe dárselo dentro de los dos primeros días después de haber ingresado. Si no recibe el aviso, pregúntele a cualquier empleado del hospital por él. Si necesita ayuda, llame al departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

1. Lea dicho aviso detenidamente y haga preguntas si no lo entiende. Le brinda información sobre sus derechos como paciente del hospital, incluidos:

Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su estadía en el hospital, según lo solicite su médico. Esto incluye el derecho de saber cuáles son estos servicios, quién los pagará y dónde puede recibirlos.

Su derecho a participar en todas las decisiones sobre su estadía en el hospital y a saber quién pagará dicha estadía.

Dónde informar cualquier inquietud que tenga sobre la calidad de su atención hospitalaria.

Su derecho a apelar su decisión de alta si considera que le están dando de alta del hospital prematuramente.

Términos legales

El aviso por escrito de Medicare le informa cómo puede “solicitar una revisión inmediata”. La solicitud de una revisión inmediata es una manera legal y formal de solicitar un retraso en su fecha de alta para que cubramos su atención hospitalaria durante un período más prolongado (la Sección 7.2 que sigue a continuación le indica cómo puede solicitar una revisión inmediata).

2. Usted debe firmar la notificación escrita para dar constancia de que la recibió y de que entiende sus derechos.

Usted o alguien que actúe en su nombre deben firmar el aviso (la Sección 4 de este capítulo explica cómo otorgarle un permiso por escrito a otra persona para que actúe como su representante).



Firmar el aviso indica solamente que usted ha recibido la información sobre sus derechos. El aviso no incluye su fecha de alta (su médico o el personal del hospital le informarán su fecha de alta). Firmar el aviso no significa que usted esté de acuerdo con una fecha de alta.

3. Conserve su copia del aviso firmado para que tenga a mano la información sobre cómo presentar una apelación (o informar una inquietud sobre la calidad de atención) si la necesita.

Si firma el aviso más de 2 días antes del día en que se retira del hospital, se le entregará otra copia antes de la fecha estipulada de su alta.

Para consultar una copia de este aviso con anticipación, puede llamar al departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede verlo en línea en http://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html

Sección 7.2 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta hospitalaria

Si desea solicitarnos una cobertura más prolongada de sus servicios hospitalarios, deberá utilizar el proceso de apelaciones para presentar dicha solicitud. Antes de comenzar, debe entender qué tiene que hacer y cuáles son las fechas límite.

Siga el procedimiento. A continuación, le explicamos cada uno de los pasos de los dos primeros niveles del proceso de apelaciones.

Cumpla con las fechas límite. Las fechas límite son importantes. Asegúrese de entender y cumplir con las fechas límite que corresponden a lo que usted debe hacer.

Solicite ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, comuníquese con el departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto). O llame a su Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud, una organización gubernamental que brinda asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Durante una apelación de Nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa su apelación. La revisa para determinar si su fecha de alta programada es médicamente apropiada para usted.



Paso 1: Comuníquese con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado y solicite una “revisión rápida” de su alta del hospital. Debe actuar rápido.

¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad?

Esta organización está compuesta por un grupo de médicos y demás profesionales de la atención de la salud patrocinados por el Gobierno federal. Estos expertos no forman parte de nuestro plan. Esta organización recibe fondos de Medicare para controlar y contribuir al mejoramiento de la calidad de la atención que reciben las personas que tienen Medicare. Esto incluye revisar las fechas de alta del hospital para las personas que tienen Medicare.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización?

El aviso por escrito que recibió (Mensaje importante de Medicare sobre sus derechos) le indica cómo puede comunicarse con esta organización (o puede encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado en el Capítulo 2, Sección 4 de este folleto).

Actúe rápidamente:

Para presentar su apelación, debe comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad antes de que usted se retire del hospital y a más tardar en la fecha de alta programada (su “fecha de alta programada” es la fecha que se ha estipulado para que usted se retire del hospital).

o Si usted cumple con esta fecha límite, se le permitirá permanecer en el hospital después de su fecha de alta sin que tenga que pagar, mientras espera la decisión de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad sobre su apelación.

o Si usted no cumple con esta fecha límite y decide permanecer en el hospital después de su fecha de alta programada, es posible que tenga que pagar todos los costos por la atención hospitalaria que reciba después de su fecha de alta programada.

Si no logra cumplir con la fecha límite para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad acerca de su apelación, puede presentar su apelación directamente a nuestro plan. Para obtener detalles acerca de esta otra manera de presentar su apelación, consulte la Sección 7.4.

Solicite una “revisión rápida”:

Debe solicitar una “revisión rápida” de su alta a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Solicitar una “revisión rápida” significa solicitarle a la organización que utilice las fechas límite “rápidas” para una apelación en lugar de utilizar las fechas límite estándar.

Términos legales

Una “revisión rápida” también se denomina “revisión inmediata” o “revisión urgente”.



Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad lleva a cabo una revisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta revisión?

Los profesionales de la salud de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (la manera breve de referirse a ellos es “los revisores”) le preguntarán (a usted o a su representante) por qué considera que debería continuar la cobertura de los servicios. No es necesario que prepare nada por escrito, aunque puede hacerlo si así lo prefiere.

Los revisores también examinarán su información médica, hablarán con su médico y revisarán la información que el hospital y nuestro plan les hayan suministrado.

Al mediodía del día siguiente al que los revisores hayan notificado a nuestro plan de su apelación, usted también recibirá un aviso por escrito que indica su fecha de alta programada y explica los motivos por los cuales su médico, el hospital y nosotros consideramos que resulta adecuado (médicamente apropiado) que le den de alta en esa fecha.

Términos legales

Esta explicación por escrito se denomina “Aviso detallado de alta.” Puede obtener una muestra de este aviso llamando al departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.) O puede ver un aviso de muestra en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/

Paso 3: En el curso de un día completo después de tener toda la información necesaria, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le dará la respuesta a su apelación.

¿Qué sucede si aceptan su apelación?

Si la organización de revisión acepta su apelación, debemos continuar brindando sus servicios hospitalarios de internación cubiertos en la medida en que tales servicios sean médicamente necesarios.

Usted tendrá que continuar pagando su parte de los costos (tales como deducibles o copagos, si corresponde). Además, es posible que existan limitaciones para sus servicios hospitalarios cubiertos (consulte el Capítulo 4 de este folleto).

¿Qué sucede si rechazan su apelación?

Si la organización de revisión rechaza su apelación, están diciendo que su fecha de alta programada es médicamente apropiada. Si sucede esto, nuestra cobertura para sus servicios hospitalarios de internación terminará el mediodía del día siguiente al cual la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le dé la respuesta a su apelación.

Si la organización de revisión rechaza su apelación y usted decide permanecer en el hospital, es posible que tenga que pagar el costo total de la atención hospitalaria que



reciba después del mediodía del día siguiente al cual la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le dé la respuesta a su apelación.

Paso 4: Si se rechaza su apelación de Nivel 1, usted decide si desea presentar otra apelación.

Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación y usted permanece en el hospital después de su fecha de alta programada, podrá presentar otra apelación. Presentar otra apelación significa que pasa al “Nivel 2” del proceso de apelaciones.

Sección 7.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta hospitalaria

Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación y usted permanece en el hospital después de su fecha de alta programada, puede presentar una apelación de Nivel 2. Durante una apelación de Nivel 2, le solicita a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad que vuelva a evaluar la decisión que tomaron en su primera apelación. Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechaza su apelación de Nivel 2, es posible que tenga que pagar el costo total por su estadía después de su fecha de alta programada.

A continuación se incluyen los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelaciones:

Paso 1: Usted vuelve a comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad y solicita una nueva revisión.

Debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días calendario después del día en que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechazó su apelación de Nivel 1. Puede solicitar esta revisión solo si permaneció en el hospital después de la fecha en la que terminó su cobertura para la atención.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad evalúa su situación por segunda vez.

Los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad volverán a analizar detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: Dentro de los 14 días calendario siguientes a la recepción de su solicitud de una segunda opinión, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad decidirá sobre su apelación y le informará sobre su decisión.

Si la organización de revisión acepta su apelación:

Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que haya recibido desde el mediodía del día siguiente a la fecha en la que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechazó su primera apelación. Debemos continuar brindando cobertura para su atención hospitalaria de internación en la medida en que sea médicamente necesaria.



Usted debe continuar pagando su parte de los costos y puede haber restricciones a la cobertura.

Si la organización de revisión rechaza su apelación:

Significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron sobre su apelación de Nivel 1 y no la modificarán. Esto se denomina “ratificar la decisión”;

El aviso que recibe le explicará por escrito qué puede hacer si desea seguir adelante con el proceso de revisión. Le informará los detalles sobre cómo continuar con el próximo nivel de apelación, que está a cargo de un juez.

Paso 4: Si rechazan su apelación, deberá decidir si desea llevar su apelación al próximo nivel y continuar con el Nivel 3.

Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, lo que equivale a un total de cinco niveles de apelación. Si la organización de revisión rechaza su apelación de Nivel 2, puede elegir entre aceptar esa decisión o continuar con el Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, el encargado de evaluar su apelación es un juez.

La Sección 9 de este capítulo le brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.

Sección 7.4 ¿Qué sucede si no logra cumplir con la fecha límite para presentar su apelación de Nivel 1?

Puede optar por presentarnos su apelación

Como se explicó anteriormente en la Sección 7.2, debe actuar rápidamente y comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad para comenzar con la primera apelación de su alta del hospital (“rápidamente” significa antes de retirarse del hospital y a más tardar en su fecha de alta programada.) Si usted no logra cumplir con la fecha límite para comunicarse con esta organización, tiene otra opción para presentar su apelación.

Si usted utiliza esta otra opción para presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación son diferentes.

Paso a paso: Cómo presentar una apelación alternativa de Nivel 1

Si no logra cumplir con la fecha límite para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, puede presentarnos una apelación y solicitar una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que se rige por las fechas límite rápidas en lugar de las fechas límite estándar.

Términos legales

Una revisión “rápida” (o “apelación rápida”) también se denomina “apelación urgente.”



Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida.”

Para obtener los detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección titulada, Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación relativa a su atención médica.

Asegúrese de solicitar una “revisión rápida.” Esto significa que nos está pidiendo que le demos una respuesta utilizando las fechas límite “rápidas” en lugar de las fechas límite “estándar”.

Paso 2: Realizamos una revisión “rápida” de su fecha de alta programada para determinar si era médicamente apropiada.

Durante esta revisión, evaluamos toda la información sobre su estadía en el hospital. Analizamos si su fecha de alta programada era médicamente apropiada. Determinaremos si la decisión sobre cuándo debía retirarse del hospital era justa y cumplía con todas las normas.

En esta situación, utilizaremos las fechas límite “rápidas” en lugar de las fechas límite estándar para darle una respuesta sobre esta revisión.

Paso 3: Le informamos nuestra decisión dentro de las 72 horas después de que usted haya solicitado una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

Si aceptamos su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en que necesita permanecer en el hospital después de la fecha de alta y continuaremos brindándole sus servicios cubiertos de hospital con internación mientras sea médicamente necesario. También significa que hemos aceptado reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que haya recibido desde la fecha en la cual le comunicamos que terminaría su cobertura (usted debe pagar su parte de los costos y es posible que se apliquen limitaciones de la cobertura).

Si rechazamos su apelación rápida, significa que consideramos que su fecha de alta programada era médicamente apropiada. Nuestra cobertura de sus servicios de internación termina a partir de la fecha en la cual le comunicamos que terminaría dicha cobertura.

o Si permaneció en el hospital después de su fecha de alta programada, es posible que deba pagar el costo total de la atención hospitalaria que recibió después de la fecha de alta programada.

Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

Para asegurarnos de que cumplimos con todas las normas cuando rechazamos su apelación rápida, tenemos la obligación de enviar su apelación a la “Organización de Revisión Independiente”. Al hacerlo, significa que su apelación pasa automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones.



Paso a paso: Nivel 2 del Proceso Alternativo de Apelaciones

Si rechazamos su apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos al rechazar su “apelación rápida”. Esta organización decide si se debe cambiar la decisión que tomamos.

Términos legales


Paso 1: Pasaremos su caso automáticamente a la Organización de Revisión Independiente.

Tenemos la obligación de enviar la información para su apelación de Nivel 2 a la Organización de Revisión Independiente dentro de las 24 horas a partir del momento en que le comunicamos que su primera apelación fue rechazada. Si considera que no cumplimos con esta fecha límite o con otras fechas límite, puede presentar una queja. El proceso para presentar una queja es diferente del proceso de apelaciones. La Sección 10 de este capítulo le explica cómo presentar una queja.

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente realiza una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores le comunican una respuesta dentro de las 72 horas.


Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación sobre el alta del hospital.

Si esta organización acepta su apelación, debemos reembolsarle (devolverle lo que pagó) nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que haya recibido desde la fecha de su alta programada. También debemos continuar la cobertura de los servicios hospitalarios de internación que el plan le brinda mientras sea médicamente necesario. Usted debe continuar pagando su parte de los costos. Si existen limitaciones de cobertura, tales limitaciones podrían restringir la cantidad que le reembolsaríamos o el tiempo durante el cual continuaríamos cubriendo sus servicios.

Si esta organización rechaza su apelación, significa que está de acuerdo con nosotros en que su fecha de alta programada del hospital era médicamente apropiada.



o El aviso que recibe de la Organización de Revisión Independiente le explicará por escrito qué puede hacer si desea seguir adelante con el proceso de revisión. Le informará los detalles sobre cómo continuar con una apelación de Nivel 3, que está a cargo de un juez.

Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente rechaza su apelación, usted elige si desea llevar su apelación al próximo nivel.

Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, lo que equivale a un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 2, usted decide si acepta su decisión o si pasa al Nivel 3 y presenta una tercera apelación.


SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos que continuemos cubriendo ciertos servicios médicos si considera que su cobertura está terminando prematuramente

Sección 8.1 Esta sección trata sobre tres servicios exclusivamente: atención médica en el hogar, atención en centro especializado de enfermería, y servicios en un Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF)

Esta sección trata sobre los siguientes tipos de atención: exclusivamente:

Los servicios de atención de la salud a domicilio que recibe.

La atención de enfermería especializada que recibe como paciente de un centro de enfermería especializada (para obtener información sobre los requisitos para ser considerado un “centro de enfermería especializada”, consulte el Capítulo 12, Definiciones de términos importantes.)

La atención de rehabilitación que recibe como paciente ambulatorio en un Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) aprobado por Medicare. Generalmente, esto significa que recibe tratamiento por una enfermedad o un accidente o que está recuperándose de una operación compleja (para obtener más información sobre este tipo de centro, consulte el Capítulo 12, Definiciones de términos importantes).

Cuando recibe cualquiera de estos tipos de atención, tiene derecho a continuar recibiendo sus servicios cubiertos para ese tipo de atención durante el tiempo que la atención sea necesaria para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre sus servicios cubiertos, incluido su parte del costo y cualquier limitación a la cobertura que pueda aplicarse, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar).



Cuando decidimos que corresponde dejar de cubrirle cualquiera de estos tres tipos de atención, tenemos la obligación de comunicárselo con anticipación. Cuando termine su cobertura de esa atención, dejaremos de pagar nuestra parte del costo de su atención.

Si considera que estamos terminando la cobertura de su atención prematuramente, puede apelar nuestra decisión. Esta sección le explica cómo presentar una solicitud para una apelación.

Sección 8.2 Le informaremos con anticipación cuándo terminará su cobertura

1. Usted recibe un aviso por escrito. Al menos dos días antes de que nuestro vaya a dejar de cubrir su atención médica, usted recibirá un aviso.

El aviso por escrito le informa la fecha en la que nuestro plan dejará de cubrirle la atención.

El aviso por escrito también le explica qué puede hacer si desea solicitarle a nuestro plan que cambie su decisión sobre cuándo terminar su cobertura y que continúe cubriéndola durante un período más prolongado.

Términos legales

Al explicarle qué puede hacer, el aviso por escrito le está informando cómo puede solicitar una “apelación acelerada”. Solicitar una apelación acelerada es una manera formal de solicitar legalmente un cambio en nuestra decisión de cobertura acerca de cuándo interrumpir su atención (la Sección 7.3 que sigue a continuación le explica cómo puede presentar una apelación).

El aviso por escrito se denomina “Aviso de no cobertura de Medicare.” Para obtener una copia de muestra, llame al departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto) o al 1-800-MEDICARE (1800-633-4227, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.) También puede consultar la copia disponible en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/

2. Usted debe firmar la notificación escrita para dar constancia de que la recibió.

Usted o alguien que actúe en su nombre deben firmar el aviso (la Sección 4 explica cómo otorgarle un permiso por escrito a alguien para que actúe como su representante).

Firmar el aviso indica solamente que usted ha recibido la información sobre cuándo terminará su cobertura. Firmarlo not significa que usted está de acuerdo con el plan en que es momento de que deje de recibir la atención.



Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para solicitarle a nuestro plan que cubra su atención durante un período más prolongado

Si desea pedirnos que cubramos su atención durante un período más prolongado, deberá recurrir al proceso de apelaciones para presentar esta solicitud. Antes de comenzar, debe entender qué tiene que hacer y cuáles son las fechas límite.

Siga el procedimiento. A continuación, le explicamos cada uno de los pasos de los dos primeros niveles del proceso de apelaciones.

Cumpla con las fechas límite. Las fechas límite son importantes. Asegúrese de entender y cumplir con las fechas límite que corresponden a lo que usted debe hacer. Nuestro plan también debe cumplir con fechas límite. Si considera que no cumplimos con nuestras fechas límite, puede presentar una queja. La Sección 10 de este capítulo le explica cómo presentar una queja.

Solicite ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, comuníquese con el departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto). O llame a su Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud, una organización gubernamental que brinda asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Durante una apelación de Nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revisa su apelación y decide si cambiar la decisión tomada por nuestro plan.

Paso 1: Presentar su apelación de Nivel 1: Comuníquese con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado y solicite una revisión. Debe actuar rápido.

¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad?

Esta organización está compuesta por un grupo de médicos y demás expertos en la atención de la salud patrocinados por el Gobierno federal. Estos expertos no forman parte de nuestro plan. Inspeccionan la calidad de la atención que reciben las personas que tienen Medicare y evalúan las decisiones del plan acerca de cuándo corresponde dejar de cubrir ciertos tipos de atención médica.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización?

El aviso por escrito que recibió le explica cómo comunicarse con esta organización (o puede encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado en el Capítulo 2, Sección 4 de este folleto).

¿Qué debe solicitar?

Pídale a esta organización que realice una revisión independiente de si es médicamente apropiado que nuestro plan termine la cobertura de sus servicios médicos.



Su fecha límite para comunicarse con esta organización.

Debe comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad para presentar su apelación a más tardar al mediodía del día después de haber recibido el aviso por escrito donde se le informa cuándo dejaremos de cubrir su atención.

Si no logra cumplir con la fecha límite para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad acerca de su apelación, puede presentarnos su apelación directamente a nosotros. Para obtener detalles acerca de esta otra manera de presentar su apelación, consulte la Sección 8.5.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad lleva a cabo una revisión independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta revisión?

Los profesionales de la salud de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (la manera breve de referirse a ellos es “los revisores”) le preguntarán (a usted o a su representante) por qué considera que debería continuar la cobertura de los servicios. No es necesario que prepare nada por escrito, aunque puede hacerlo si así lo prefiere.

La organización de revisión también examinará su información médica, hablará con su médico y revisará la información que nuestro plan le haya suministrado.

Al final del día en que los revisores nos hayan notificado de su apelación, usted también recibirá un aviso por escrito de parte nuestra donde le comunicaremos las razones para terminar nuestra cobertura de sus servicios.

Términos legales

Este aviso explicativo se denomina “Explicación detallada de la exclusión de cobertura.”

Paso 3: En el lapso de un día completo después de haber recopilado toda la información que necesitan, los revisores le comunicarán su decisión.

¿Qué sucede si los revisores dicen que sí ante su apelación?

Si los revisores aprueban su apelación, debemos continuar brindando sus servicios cubiertos en la medida en que tales servicios sean médicamente necesarios.

Usted tendrá que continuar pagando su parte de los costos (tales como deducibles o copagos, si corresponde). Además, es posible que existan limitaciones para sus servicios cubiertos (consulte el Capítulo 4 de este folleto).

¿Qué sucede si los revisores dicen que no ante su apelación?

Si los revisores rechazan su apelación, su cobertura terminará en la fecha que le hayamos comunicado. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos por esta atención de salud en la fecha que aparece en el aviso.



Si decide continuar recibiendo la atención de la salud a domicilio o la atención del centro de enfermería especializada o los servicios del Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) después de esta fecha en la que su cobertura termina, usted deberá pagar el costo total de la atención por su propia cuenta.

Paso 4: Si se rechaza su apelación de Nivel 1, usted decide si desea presentar otra apelación.

Esta primera apelación que presenta corresponde al “Nivel 1” del proceso de apelaciones. Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 1, y usted elige continuar recibiendo la atención después de que su cobertura de la atención ha terminado, puede presentar otra apelación.

Presentar otra apelación significa que pasa al “Nivel 2” del proceso de apelaciones.

Sección 8.4 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para solicitarle a nuestro plan que cubra su atención durante un período más prolongado

Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación y usted elige continuar recibiendo la atención después de que su cobertura de la atención ha terminado, puede presentar una apelación de Nivel 2. Durante una apelación de Nivel 2, le solicita a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad que vuelva a evaluar la decisión que tomaron en su primera apelación. Si la Organización de Mejoramiento de la Calidad rechaza su apelación de Nivel 2, es posible que tenga que pagar el costo total por su atención de la salud a domicilio, su atención en un centro de enfermería especializada o los servicios prestados por un Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) después de la fecha en la cual le comunicamos que terminaría su cobertura.

A continuación se incluyen los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelaciones:

Paso 1: Usted vuelve a comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad y solicita una nueva revisión.

Debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días después del día en que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechazó su apelación de Nivel 1. Puede solicitar esta revisión solo si continuó recibiendo la atención después de la fecha en la que terminó su cobertura para la atención.

Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad evalúa su situación por segunda vez.

Los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad volverán a analizar detenidamente toda la información relacionada con su apelación.



Paso 3: Dentro de los 14 días siguientes a la recepción de su solicitud de apelación, los revisores decidirán sobre su apelación y le comunicarán su decisión.

¿Qué sucede si la organización de revisión dice que sí ante su apelación?

Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que haya recibido desde la fecha en la cual le comunicamos que terminaría su cobertura. Debemos continuar brindando cobertura para la atención en la medida en que sea médicamente necesaria.

Usted debe continuar pagando su parte de los costos y puede haber restricciones a la cobertura.

¿Qué sucede si la organización de revisión dice que no?

Significa que están de acuerdo con la decisión que tomamos sobre su apelación de Nivel 1 y no la modificarán.

El aviso que recibe le explicará por escrito qué puede hacer si desea seguir adelante con el proceso de revisión. Le informará los detalles sobre cómo continuar con el próximo nivel de apelación, que está a cargo de un juez.

Paso 4: Si rechazan su apelación, deberá decidir si desea llevar su apelación al próximo nivel.

Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, lo que equivale a un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 2, puede elegir entre aceptar esa decisión o continuar con el Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, el encargado de evaluar su apelación es un juez.


Sección 8.5 ¿Qué sucede si no logra cumplir con la fecha límite para presentar su apelación de Nivel 1?

Puede optar por presentarnos su apelación

Como se explicó anteriormente en la Sección 8.3, debe actuar rápidamente y comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad para comenzar con su primera apelación (en el transcurso de un día o dos, como máximo). Si usted no logra cumplir con la fecha límite para comunicarse con esta organización, tiene otra opción para presentar su apelación. Si usted utiliza esta otra opción para presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación son diferentes.

Paso a paso: Cómo presentar una apelación alternativa de Nivel 1

Si no logra cumplir con la fecha límite para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, puede presentarnos una apelación y solicitar una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que se rige por las fechas límite rápidas en lugar de las fechas límite estándar.



A continuación se incluyen los pasos para una apelación alternativa de Nivel 1:

Términos legales

Una revisión “rápida” (o “apelación rápida”) también se denomina “apelación urgente.”

Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida.”

Para obtener los detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección titulada, Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación relativa a su atención médica.

Asegúrese de solicitar una “revisión rápida.” Esto significa que nos está pidiendo que le demos una respuesta utilizando las fechas límite “rápidas” en lugar de las fechas límite “estándar”.

Paso 2: Realizamos una revisión “rápida” de la decisión que tomamos acerca de cuándo finalizar la cobertura de sus servicios.

Durante esta revisión, volvemos a evaluar toda la información sobre su caso. Evaluamos si cumplimos con todas las normas al determinar la fecha para que el plan termine la cobertura de los servicios que usted estaba recibiendo.

Utilizaremos las fechas límite “rápidas” en lugar de las fechas límite estándar para darle una respuesta sobre esta revisión.

Paso 3: Le informamos nuestra decisión dentro de las 72 horas después de que usted haya solicitado una “revisión rápida” (“apelación rápida”).

Si aprobamos su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en que necesita servicios por un período más prolongado y continuaremos brindando sus servicios cubiertos en la medida que sean médicamente necesarios. También significa que hemos aceptado reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que haya recibido desde la fecha en la cual le comunicamos que terminaría su cobertura (usted debe pagar su parte de los costos y es posible que se apliquen limitaciones de la cobertura).

Si rechazamos su apelación rápida, su cobertura terminará la fecha que le hemos informado y no pagaremos ninguna parte de los costos después de dicha fecha.

Si continuó recibiendo atención de la salud a domicilio, atención en un centro de enfermería especializada, o servicios prestados por un Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) después de la fecha en la que dijimos que terminaría su cobertura, será usted quien tendrá que pagar el costo total de esta atención.

Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

Para asegurarnos de que cumplimos con todas las normas cuando rechazamos su apelación rápida, tenemos la obligación de enviar su apelación a la “Organización de



Revisión Independiente”. Al hacerlo, significa que su apelación pasa automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones.

Paso a paso: Nivel 2 de Proceso alternativo de apelación

Si rechazamos su apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión que tomamos al rechazar su “apelación rápida”. Esta organización decide si se debe cambiar la decisión que tomamos.

Términos legales

El nombre formal que recibe la “Organización de Revisión Independiente” es “Organismo de Revisión Independiente”. A veces se denomina “IRE.”

Paso 1: Pasaremos su caso automáticamente a la Organización de Revisión Independiente.

Tenemos la obligación de enviar la información para su apelación de Nivel 2 a la Organización de Revisión Independiente dentro de las 24 horas a partir del momento en que le comunicamos que su primera apelación fue rechazada. Si considera que no cumplimos con esta fecha límite o con otras fechas límite, puede presentar una queja. El proceso para presentar una queja es diferente del proceso de apelaciones. La Sección 10 de este capítulo le explica cómo presentar una queja.

Paso 2: La Organización de Revisión Independiente realiza una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores le comunican una respuesta dentro de las 72 horas.


Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

Si esta organización aprueba su apelación, debemos reembolsarle (devolverle dinero) nuestra parte de los costos de la atención que recibió desde la fecha en la que dijimos que terminaría su cobertura. También debemos continuar cubriendo la atención en la medida que sea médicamente necesaria. Usted debe continuar pagando su parte de los costos. Si existen limitaciones de cobertura, tales limitaciones podrían restringir la cantidad que le reembolsaríamos o el tiempo durante el cual continuaríamos cubriendo sus servicios.

Si esta organización rechaza su apelación, significa que están de acuerdo con la decisión que tomamos sobre su primera apelación y no la modificarán.



o El aviso que recibe de la Organización de Revisión Independiente le explicará por escrito qué puede hacer si desea seguir adelante con el proceso de revisión. Le brindará los detalles sobre cómo pasar a una apelación de Nivel 3.

Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente rechaza su apelación, usted elige si desea llevar su apelación al próximo nivel.

Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, lo que equivale a un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 2, usted puede elegir si acepta dicha decisión o si desea pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, el encargado de evaluar su apelación es un juez.


SECCIÓN 9 Cómo llevar su apelación a un Nivel 3 y a los niveles subsiguientes

Sección 9.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para las apelaciones de servicios médicos

Es posible que esta sección le resulte apropiada si ha presentado una apelación de Nivel 1 y una apelación de Nivel 2 y ambas fueron rechazadas.

Si el valor en dólares del artículo o servicio médico que usted ha apelado cumple con ciertos niveles mínimos, es posible que pueda pasar a niveles adicionales de apelación. Si el valor en dólares es inferior al nivel mínimo, no podrá continuar con el proceso de apelaciones. Si el valor en dólares es lo suficientemente elevado, la respuesta por escrito que reciba respecto de su apelación de Nivel 2 le explicará con quién debe comunicarse y qué debe hacer para solicitar una apelación de Nivel 3.

Para la mayor parte de los casos relacionados con apelaciones, los últimos tres niveles de apelación funcionan prácticamente de la misma manera. A continuación, se indica quién está a cargo de la revisión de su apelación en cada uno de dichos niveles.

Apelación de nivel 3: Un juez que trabaja para el Gobierno federal revisará su apelación y le dará una respuesta. A este juez se lo denomina “Juez administrativo”.

Si el Juez administrativo aprueba su apelación, es posible que el proceso de apelaciones finalice o no finalice. Nosotros determinaremos si vamos a apelar tal decisión en el Nivel 4. A diferencia de las decisiones en el Nivel 2 (Organización de Revisión Independiente), nosotros tenemos derecho a apelar una decisión de Nivel 3 que sea favorable para usted.

o Si decidimos not apelar la decisión, debemos autorizar o brindarle el servicio dentro de los 60 días calendario de haber recibido la decisión del juez.



o Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de apelación de Nivel 4 con todos los documentos adjuntos. Podremos esperar la decisión de la apelación de Nivel 4 antes de autorizar o brindar los servicios en conflicto.

Si el Juez administrativo rechaza su apelación, es posible que el proceso de apelaciones finalice o no finalice.

o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones finaliza.

o Si no desea aceptar la decisión, puede pasar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez administrativo rechaza su apelación, el aviso que reciba le indicará lo que tiene que hacer si elige continuar con su apelación.

Apelación de Nivel 4: El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el Gobierno federal.

Si la respuesta es positiva, o si el Consejo de Apelaciones rechaza nuestra solicitud de revisar una decisión favorable respecto de la apelación de Nivel 3, es posible que el proceso de apelación finalice o no finalice. Nosotros determinaremos si vamos a apelar tal decisión en el Nivel 5. A diferencia de las decisiones en el Nivel 2 (Organización de Revisión Independiente), nosotros tenemos derecho a apelar una decisión de Nivel 4 que sea favorable para usted.

o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o brindarle el servicio dentro de los 60 días calendario de haber recibido la decisión del Consejo de Apelaciones.

o Si decidimos apelar la decisión, se lo informaremos por escrito.

Si la respuesta es negativa o si el Consejo de Apelaciones rechaza la solicitud de revisión, es posible que el proceso de apelaciones finalice o no finalice.


o Si no desea aceptar la decisión, es posible que pueda pasar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones rechaza su apelación, el aviso que reciba le indicará si las normas le permiten pasar a una apelación de Nivel 5. Si las normas le permiten continuar, el aviso por escrito también le informará con quién debe comunicarse y qué debe hacer si elige continuar con su apelación.

Apelación de Nivel 5: Un juez del Tribunal Federal de Distrito revisará su apelación.

Este es el último paso del proceso administrativo de apelaciones.

Sección 9.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para las apelaciones de medicamentos de la Parte D

Es posible que esta sección le resulte apropiada si ha presentado una apelación de Nivel 1 y una apelación de Nivel 2 y ambas fueron rechazadas.



Si el valor del medicamento que usted ha apelado cumple con determinada cantidad en dólares, es posible que pueda pasar a niveles adicionales de apelación. Si la cantidad en dólares es menor, no podrá continuar con el proceso de apelaciones. La respuesta por escrito que reciba respecto de su apelación de Nivel 2 le explicará con quién debe comunicarse y qué debe hacer para solicitar una apelación de Nivel 3.

Para la mayor parte de los casos relacionados con apelaciones, los últimos tres niveles de apelación funcionan prácticamente de la misma manera. A continuación, se indica quién está a cargo de la revisión de su apelación en cada uno de dichos niveles.

Apelación de nivel 3: Un juez que trabaja para el Gobierno federal revisará su apelación y le dará una respuesta. A este juez se lo denomina “Juez administrativo”.

Si la respuesta es positiva, el proceso de apelaciones finaliza. Lo que solicitó en la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o brindar la cobertura de medicamentos que fue aprobada por el Juez administrativo dentro de las 72 horas (24 horas para las apelaciones urgentes) o realizar el pago dentro de los 30 días calendario posteriores a haber recibido la decisión.

Si la respuesta es negativa, es posible que el proceso de apelaciones finalice o no finalice.


o Si no desea aceptar la decisión, puede pasar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez administrativo rechaza su apelación, el aviso que reciba le indicará lo que tiene que hacer si elige continuar con su apelación.

Apelación de Nivel 4 El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el Gobierno federal.

Si la respuesta es positiva, el proceso de apelaciones finaliza. Lo que solicitó en la apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o brindar la cobertura de medicamentos que fue aprobada por el Consejo de Apelaciones dentro de las 72 horas (24 horas para las apelaciones urgentes) o realizar el pago dentro de los 30 días calendario posteriores a haber recibido la decisión.

Si la respuesta es negativa, es posible que el proceso de apelaciones finalice o no finalice.


o Si no desea aceptar la decisión, es posible que pueda pasar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones rechaza su apelación o niega su solicitud para revisar la apelación, el aviso que reciba le indicará si las normas le permiten pasar a la apelación de Nivel 5. Si las normas le permiten continuar, el aviso por escrito también le informará con quién debe comunicarse y qué debe hacer si elige continuar con su apelación.



Apelación de Nivel 5 Un juez del Tribunal Federal de Distrito revisará su apelación.

Este es el último paso del proceso de apelaciones.

CÓMO PRESENTAR QUEJAS

SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes

signo de interrogación. Si su problema está relacionado con decisiones sobre beneficios, cobertura o pagos, esta sección no es para usted. En su lugar, debe utilizar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones. Consulte la Sección 4 de este capítulo.

Sección 10.1 ¿Qué tipo de problemas se solucionan mediante el proceso de quejas?

Esta sección explica cómo utilizar el proceso para presentar quejas. El proceso de quejas se utiliza para ciertos tipos de problemas exclusivamente, entre ellos, los problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Se incluyen aquí algunos ejemplos de los tipos de problemas que se solucionan mediante el proceso de quejas.



Si tiene alguno de estos tipos de problemas, puede “presentar una queja”

Queja Ejemplo

La calidad de su atención médica

¿Está insatisfecho con la calidad de la atención que recibió (incluida la atención recibida en el hospital)?

El respeto de su privacidad

¿Cree que alguien no respetó su derecho a la privacidad o compartió información sobre usted que considera que debería ser confidencial?

Falta de respeto, servicio para clientes deficiente u otros comportamientos negativos

¿Alguien se ha comportado de manera grosera o irrespetuosa hacia usted?

¿Está insatisfecho con la manera en la que nuestro departamento de Servicios a los miembros lo ha tratado?

¿Siente que lo están impulsando a dejar el plan?

Los tiempos de espera

¿Le está resultando difícil conseguir una cita o tiene que esperar demasiado para conseguirla?

¿Ha tenido que esperar demasiado a médicos, farmacéuticos u otros profesionales de la salud? ¿O al departamento de Servicios a los miembros u otro personal del plan? o Algunos ejemplos incluyen largas esperas en el teléfono, en la sala

de espera, en la sala de exámenes o para obtener una receta.

La limpieza ¿Está insatisfecho con la limpieza o el estado de alguna clínica, hospital o consultorio de un médico?

La información que le brindamos

¿Cree que no le hemos dado un aviso que tenemos la obligación de darle?

¿Considera que la información escrita que le hemos proporcionado es difícil de entender?



Queja Ejemplo

Cumplimiento de plazos (Todos estos tipos de quejas están relacionados con el cumplimiento de los plazos establecidos para las decisiones de cobertura y las apelaciones)

El proceso de solicitar una decisión de cobertura y de presentar apelaciones se explica en las secciones 4 a 9 de este capítulo. Si usted solicita una decisión o presenta una apelación, utiliza dicho proceso, no el proceso de quejas.

Sin embargo, si usted ya ha solicitado una decisión de cobertura o presentado una apelación y considera que no estamos respondiendo lo suficientemente rápido, también puede presentar una queja sobre nuestra lentitud. Estos son algunos ejemplos:

Si nos ha solicitado que le demos una “respuesta rápida” a una decisión de cobertura o apelación, y le hemos respondido que no lo haremos, puede presentar una queja.

Si considera que no cumplimos con las fechas límite para darle una decisión de cobertura o una respuesta a una apelación que ha presentado, puede presentar una queja.

Cuando se revisa una decisión de cobertura que hemos tomado y se nos informa que debemos cubrir o reembolsarle ciertos servicios médicos o medicamentos, se aplican ciertas fechas límite. Si considera que no cumplimos con tales fechas límite, puede presentar una queja.

Cuando no le comunicamos una decisión a tiempo, tenemos la obligación de enviar su caso a la Organización de Revisión Independiente. Si no lo hacemos dentro de la fecha límite establecida, puede presentar una queja.

Sección 10.2 El nombre formal para “presentar una queja” es “presentar una reclamación”

Términos legales

Lo que en esta sección se denomina “queja” también recibe el nombre de “reclamación”.

Otro término para “presentar una queja” es “presentar una reclamación”.

Otra manera de decir “utilización del proceso para quejas” es “utilización del proceso para presentar una reclamación.”



Sección 10.3 Paso a paso: Presentar una queja

Paso 1: Comuníquese con nosotros de inmediato, ya sea por teléfono o por escrito.

Por lo general, el primer paso es llamar al departamento de Servicios a los miembros. Si debe hacer algo más, el departamento de Servicios a los miembros se lo informará. Favor de llamar a Servicios a los miembros en el 1-877-299-9062 (los usuarios de TTY deben llamar al 711). Servicios a los miembros está disponible de 7 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico, siete días a la semana del 1 de octubre al 14 de febrero. (a partir del 15 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática los sábados, domingos y feriados; Si deja un mensaje, incluya su nombre, su número de teléfono y la hora a la que llamó para que un representante del Servicios a los Miembros le devuelva la llamada al siguiente día hábil.

Si no desea llamarnos (o si llamó y no está conforme), puede enviarnos una queja por escrito. Si envía una queja por escrito, responderemos a su queja por escrito.

o Usted, el miembro, su representante autorizado, a su representante legal o de cualquier otro proveedor pueden presentar una queja. Debe presentar la reclamación dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha del acontecimiento o incidente por el cual presenta la reclamación. Si no logra cumplir con la fecha límite, aun así puede presentar la reclamación y solicitar una extensión del plazo. Su solicitud se debe presentar por escrito e incluir el motivo por el cual no se presentó la reclamación a tiempo.

o Puede enviar sus solicitudes por correo a: Moda Health Plan, Inc. Attn: Grievance Unit- Moda Health HMO (HMO-POS) P.O. Box 40384 Portland OR 97240-0384

O enviar por fax su queja a: 503-412-4003 Attn: Grievance Unit-Moda Health HMO (HMO-POS) También puede presentar su queja en persona en: Moda Health Plan, Inc. 601 SW Second Ave. Suite 700 Portland OR, 97204

o Si usted llama a Servicios a los miembros al 1-877-299-9062, (los usuarios de TTY deben llamar al 711), de 7 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico, de lunes a viernes, ellos registrarán la queja y se la repetirán según la hayan escrito para confirmar su exactitud. Se registrarán la hora y la fecha en la queja. Si entrega su queja o la envía por correo o por fax, se registrarán la hora y la fecha en la carta.

o Se le enviará un acuse de recibo dentro de los 7 días calendario desde la recepción de su carta o de su llamada telefónica. Es posible que se le solicite brindar información



adicional, lo cual habrá de figurar en la carta, antes de que Moda Health Plan, Inc. tome una decisión. Tenemos 30 días calendario desde la fecha de recepción de la queja para tomar una decisión. A veces es posible que tomemos más tiempo para tomar una decisión sobre su queja. Si necesitamos más tiempo, usted recibirá una carta solicitando el tiempo extra comunicándole por qué necesitamos más tiempo para tomar una decisión. Cuando hayamos tomado una decisión, usted recibirá una carta que explique nuestra decisión. Si no está de acuerdo con nuestra decisión y su queja es sobre la calidad de la atención, la carta incluirá su derecho a presentar una queja formal de la calidad de la atención ante la QIO en Oregon. Para encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad correspondiente a su estado, consulte el Capítulo 2, Sección 4 de este folleto.

o Debemos abordar su queja tan pronto como su caso lo requiera basándonos en su estado de salud, pero sin demorar más de 30 días de recibida la queja. Podemos extender el plazo hasta 14 días si usted solicita la extensión o si se justifica la necesidad de contar con información adicional y la demora es de su interés. Si rechazamos su queja de forma total o parcial, en nuestra decisión por escrito se explicará por qué la rechazamos y se indicará cuáles son las opciones de resolución de disputas que tiene a su disposición.

o Si rechazamos su solicitud de determinación de cobertura “rápida” o una determinación de organización “rápida” y todavía no ha recibido el medicamento o servicio, o si se amplía el plazo de tiempo para una nueva determinación “rápida” o una apelación “rápida” cuando aún no ha recibido el medicamento o servicio, usted tiene el derecho de presentar una queja “rápida”. Debe presentar la queja “rápida” dentro de las 48 horas a partir de la fecha en que recibió la decisión de que Moda Health Plan, Inc. ampliase el marco de tiempo o no se procesará su determinación de cobertura “rápida”, determinación de organización “rápida”, redeterminación “rápida” , apelación “rápida” de la Parte C o apelación “rápida” de la Parte D. Indique claramente en su solicitud que desea una “SOLICITUD DE Queja RÁPIDA” FAST GRIEVANCE REQUEST”. Usted puede presentar una queja “rápida” por teléfono (llamando al 1-866-796-3221), por fax o en persona como se indica anteriormente. Vamos a responder a su queja “rápida” por escrito dentro de las 24 horas siguientes a la recepción de su queja “rápida”.

Ya sea que lo haga por teléfono o por escrito, debe comunicarse con el departamento de Servicios a los miembros inmediatamente. La queja se debe presentar dentro de los 60 días calendario de ocurrido el problema por el cual desea quejarse.

Si presenta una queja porque rechazamos su solicitud de “decisión de cobertura rápida” o una “apelación rápida”, automáticamente le concederemos una queja “rápida.” Si tiene una queja “rápida”, significa que le comunicaremos una respuesta dentro de las 24 horas.

Términos legales

Lo que en esta sección se denomina “queja rápida” también recibe el nombre de “reclamación urgente”.



Paso 2: Consideramos su queja y le comunicamos nuestra respuesta.

De ser posible, le responderemos inmediatamente. Si nos llama por una queja, es posible que podamos responderle en la misma llamada telefónica. Si su estado de salud así lo exige, le responderemos rápidamente.

La mayoría de las quejas se responden en el curso de 30 días calendario. Si necesitamos más información y la demora lo beneficia o si usted solicita más tiempo, podemos tardar hasta 14 días más del calendario (44 días en total) para responder su queja. Si decidimos tomarnos días adicionales, se lo informaremos por escrito.

Si no estamos de acuerdo con la totalidad o parte de su queja o no asumimos responsabilidad por el problema por el cual presentó su queja, se lo informaremos. Nuestra respuesta incluirá nuestras razones para dar dicha respuesta. Debemos responder si estamos de acuerdo o no con la queja.

Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad

Puede presentarnos su queja sobre la calidad de la atención que recibió utilizando el proceso paso a paso que se indica más arriba.

Cuando su queja está relacionada con la calidad de la atención, también cuenta con dos opciones adicionales:

Puede presentar su queja ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Si así lo prefiere, puede presentar su queja sobre la calidad de la atención que recibió directamente ante dicha organización (sin presentar la queja a nuestro plan).

o La Organización para el Mejoramiento de la Calidad es un grupo de médicos y otros expertos en la atención de la salud en ejercicio patrocinado por el Gobierno federal para controlar y mejorar la atención que reciben los pacientes de Medicare.

o Para encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad correspondiente a su estado, consulte el Capítulo 2, Sección 4 de este folleto. Si presenta una queja ante esta organización, trabajaremos con ellos para resolver su queja.

O puede presentar su queja ante ambos al mismo tiempo. Si así lo desea, puede presentarnos su queja sobre la calidad de la atención y también ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad.

Sección 10.5 Usted puede también informar a Medicare sobre su queja

Usted puede elevar una queja respecto de Moda Health HMO (HMO-POS) directamente ante Medicare. Para elevar una queja ante Medicare, consulte



www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma en serio sus quejas y utiliza esta información para mejorar la calidad del programa Medicare.

Si tiene otras preguntas o preocupaciones o si siente que el plan no aborda su problema, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048.

CAPÍTULO 10

Finalización de su membresía en el plan

Evidencia de cobertura 2017 para Moda Health HMO (HMO-POS) 228 Capítulo 10. Finalización de su membresía en el plan

Capítulo 10. Finalización de su membresía en el plan


Sección 1.1 Este capítulo se centra en la finalización de su membresía en nuestro plan 229

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede finalizar su membresía en nuestro plan? ......... 229

Seccion 2.1 Puede finalizar su membresía durante el período de inscripción anual....... 229

Sección 2.2 Puede finalizar su membresía durante el período anual para darse de baja de Medicare Advantage pero sus opciones son más limitadas .................... 230

Sección 2.3 En ciertas situaciones, puede finalizar su membresía durante un período de inscripción especial ................................................................................. 231

Sección 2.4 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede finalizar su membrecía? ................................................................................................. 232

SECCIÓN 3 ¿Cómo finaliza su membresía en nuestro plan? ......................... 232

Sección 3.1 Generalmente, finaliza su membresía inscribiéndose en otro plan ............. 232

SECCIÓN 4 Hasta que finalice su membresía, debe continuar recibiendo sus servicios médicos y sus medicamentos a través de nuestro plan .................................................................................... 234

Sección 4.1 Hasta que finalice su membresía, continúa siendo miembro de nuestro plan .............................................................................................................. 234

SECCIÓN 5 Moda Health HMO (HMO-POS) debe dar por terminada su membresía en el plan en ciertas situaciones .............................. 234

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos dar por terminada su membresía en nuestro plan? ........ 234

Sección 5.2 No podemos pedirle que abandone nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud .............................................................................. 235

Sección 5.3 Tiene derecho a presentar una queja si damos por terminada su membresía en nuestro plan .......................................................................... 235



Sección 1.1 Este capítulo se centra en la finalización de su membresía en nuestro plan

La cancelación de su membresía en Moda Health HMO (HMO-POS) puede ser voluntaria (su propia decisión) o involuntaria (no es su propia decisión):

Puede dejar nuestro plan porque ha decidido que desea hacerlo.

o Puede finalizar su membresía en el plan, en forma voluntaria, solamente en determinados momentos del año o en determinadas situaciones. La Sección 2 le explica cuándo puede finalizar su membresía en el plan.

o El proceso para la finalización voluntaria de su membresía varía de acuerdo con el tipo de cobertura nueva que usted elija. La Sección 3 le explica cómo finalizar su membresía en cada situación.

También hay una cantidad limitada de situaciones en las que usted no decide finalizarla sino que somos nosotros quienes nos vemos obligados a finalizar su membresía. La Sección 5 le brinda información sobre situaciones en las que debemos finalizar su membresía.

Si tiene pensado abandonar nuestro plan, debe continuar recibiendo su atención médica y sus medicamentos con receta a través de nuestro plan hasta que su membresía finalice.

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede finalizar su membresía en nuestro plan?

Puede finalizar su membresía en nuestro plan solamente en determinados momentos del año, conocidos como períodos de inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad de abandonar el plan durante el período de inscripción anual y durante el período anual para darse de baja de Medicare Advantage. En ciertas situaciones, también puede reunir los requisitos para abandonar el plan en otros momentos del año.

Seccion 2.1 Puede finalizar su membresía durante el período de inscripción anual

Usted puede finalizar su membresía durante el Período de inscripción anual (también conocido como “Período coordinado de elección anual”). Este es el momento en el cual debe revisar su cobertura de salud y de medicamentos y tomar una decisión sobre su cobertura para el próximo año.

¿Cuándo es el Período de Inscripción Anual? Es del 15 de octubre al 7 de diciembre.

¿A qué tipo de plan puede cambiarse durante el período de inscripción anual? Durante este período, puede revisar su cobertura de salud y su cobertura de medicamentos con receta. Usted elige entre mantener su cobertura actual o realizar


cambios en su cobertura para el año próximo. Si decide cambiarse a un nuevo plan, puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:

o Otro plan de salud de Medicare. (usted puede elegir un plan que cubra medicamentos con receta o uno que no cubra medicamentos con receta).

o Medicare Original con un plan separado de medicamentos con receta de Medicare.

o – o – Medicare Original sin un plan separado de medicamentos con receta de Medicare.

Si recibe “Ayuda Extraordinaria” de Medicare para pagar sus medicamentos con receta: si se cambia a Medicare Original y no se inscribe en un plan Medicare separado de medicamentos con receta, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que usted haya optado por no ser inscrito automáticamente.

Nota: si usted se da de baja de la cobertura de medicamentos con receta de Medicare y continúa sin una cobertura acreditable de medicamentos con receta, es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare más tarde (cobertura “acreditable” significa que la cobertura debe pagar, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare.) Consulte el Capítulo 6, Sección 9 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía.

¿Cuándo finalizará su membresía? Su membresía finalizará el 1 de enero, cuando comience la cobertura de su nuevo plan.

Sección 2.2 Puede finalizar su membresía durante el período anual para darse de baja de Medicare Advantage pero sus opciones son más limitadas

Usted tiene la oportunidad de realizar un cambio a su cobertura de salud durante el período anual para darse de baja de Medicare Advantage.

¿Cuándo es el período anual para darse de baja de Medicare Advantage? Es todos los años del 1 de enero al 14 de febrero.

¿A qué tipo de plan puede cambiarse durante el período anual para darse de baja de Medicare Advantage? Durante este período, puede cancelar su inscripción al Plan Medicare Advantage y cambiarse a Medicare Original. Si decide cambiarse a Medicare Original durante el período, tiene hasta el 14 de febrero para unirse a un plan separado de medicamentos con receta de Medicare a fin de añadir una cobertura de medicamentos.

¿Cuándo finalizará su membrecía? Su membresía terminará el primer día del mes después de que recibimos su solicitud para cambiar a Medicare Original. Si también elige inscribirse en un plan de medicamentos con receta de Medicare, su membresía del plan


de medicamentos comenzará el primer día del mes siguiente a que el plan de medicamentos reciba su solicitud de inscripción.

Sección 2.3 En ciertas situaciones, puede finalizar su membresía durante un período de inscripción especial

En ciertas situaciones, los miembros de Moda Health HMO (HMO-POS) pueden reunir los requisitos para finalizar su membresía en otros momentos del año. Esto se conoce con el nombre de Período de inscripción especial.

¿Quiénes reúnen los requisitos para acceder a un período de inscripción especial? Si usted se encuentra en cualquiera de las siguientes situaciones, reúne los requisitos para finalizar su membresía durante un período de inscripción especial. Estos son solo algunos ejemplos; para obtener la lista completa, puede comunicarse con el plan, llamar a Medicare o visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov):

o Generalmente, cuando se muda.

o Si tiene Medicaid (Plan de Salud de Oregón [Oregon Health Plan u OHP]).

o Si reúne los requisitos para recibir “Ayuda Extraordinaria” para el pago de sus medicamentos con receta de Medicare.

o Si no cumplimos nuestro contrato con usted.

o Si actualmente recibe atención en una institución, como un hogar de ancianos o un hospital de atención a largo plazo.

¿Cuándo son los períodos de inscripción especial? Los períodos de inscripción varían según la situación en la que se encuentre.

¿Qué puede hacer? Para averiguar si reúne los requisitos para acceder a un período de inscripción especial, comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si reúne los requisitos para finalizar su membresía debido a una situación especial, puede elegir cambiar su cobertura de salud de Medicare y su cobertura de medicamentos con receta. Esto significa que puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:

o Otro plan de salud de Medicare. (usted puede elegir un plan que cubra medicamentos con receta o uno que no cubra medicamentos con receta).

o Medicare Original con un plan separado de medicamentos con receta de Medicare.

o – o –Medicare Original sin un plan separado de medicamentos con receta de Medicare.

Si recibe Ayuda Extraordinaria de Medicare para pagar sus medicamentos con receta: si se cambia a Medicare Original y no se inscribe en un plan Medicare separado de medicamentos con receta, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que usted haya optado por no ser inscrito automáticamente.



¿Cuándo finalizará su membrecía? Usualmente, su membresía terminará el primer día del mes en que recibamos su solicitud de cambiar de plan.

Sección 2.4 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede finalizar su membrecía?

Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información sobre cuándo puede finalizar su membresía:


Puede encontrar la información en el manual Medicare & You 2017.

o Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare & You todos los años durante el otoño. Los nuevos miembros de Medicare la reciben en el transcurso del mes siguiente a su inscripción.

o También puede descargar una copia del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa llamando a Medicare al número que figura a continuación.

Puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 3 ¿Cómo finaliza su membresía en nuestro plan?

Sección 3.1 Generalmente, finaliza su membresía inscribiéndose en otro plan

En general, para finalizar su membresía en nuestro plan, debe simplemente inscribirse en otro plan de Medicare durante uno de los períodos de inscripción (consulte la Sección 2 de este capítulo para obtener información sobre los períodos de inscripción). No obstante, si desea cambiarse de nuestro plan a Medicare Original sin un plan de medicamentos con receta de Medicare, debe solicitar que lo den de baja de nuestro plan. Existen dos maneras de solicitar que lo den de baja:

Puede presentarnos una solicitud por escrito. Comuníquese con el departamento de Servicios a los miembros si necesita más información acerca de cómo debe hacer esto (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

--o--Puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.



La tabla incluida a continuación explica cómo debe finalizar su membresía en nuestro plan.

Si desea cambiar de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer:

Otro plan de salud de Medicare. Inscribirse en el nuevo plan de salud de Medicare. Será dado de baja automáticamente de Moda Health HMO (HMO-POS) cuando comience la cobertura de su nuevo plan.

Medicare Original con un plan separado de medicamentos con receta de Medicare.

Inscribirse en el nuevo plan de medicamentos con receta de Medicare. Será dado de baja automáticamente de Moda Health HMO (HMO-POS) cuando comience la cobertura de su nuevo plan.

Medicare Original sin un plan separado de medicamentos con receta de Medicare. o Nota: Si usted se da de baja de un

plan de medicamentos con receta de Medicare y continúa sin una cobertura acreditable de medicamentos con receta, es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare más tarde. Consulte el Capítulo 6, Sección 9 para obtener más información sobre la multa por inscripción tardía.

Envíenos una solicitud por escrito para que lo demos de baja. Comuníquese con el departamento de Servicios a los miembros si necesita más información acerca de cómo debe hacer esto (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

También puede comunicarse con Medicare, al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y solicitar que lo den de baja. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Será dado de baja de Moda Health HMO (HMO-POS) cuando comience su cobertura de Medicare Original.


SECCIÓN 4 Hasta que finalice su membresía, debe continuar recibiendo sus servicios médicos y sus medicamentos a través de nuestro plan

Sección 4.1 Hasta que finalice su membresía, continúa siendo miembro de nuestro plan

Si abandona Moda Health HMO (HMO-POS), puede transcurrir un tiempo antes de que finalice su membresía y su nueva cobertura de Medicare entre en vigor. (consulte la Sección 2 para obtener información sobre cuándo comienza su nueva cobertura). Durante este tiempo, debe continuar recibiendo su atención médica y sus medicamentos con receta a través de nuestro plan.

Debe continuar usando nuestras farmacias de la red para hacer surtir sus recetas hasta que finalice su membrecía en nuestro plan. Generalmente, sus medicamentos con receta solo están cubiertos si se surten en una farmacia de la red, incluso mediante nuestra farmacia de servicio por correo.

Si es hospitalizado el día que finaliza su membrecía, en general su estadía en el hospital estará cubierta por nuestro plan hasta que le den de alta (incluso si le dan de alta después del comienzo de su nueva cobertura de salud).

SECCIÓN 5 Moda Health HMO (HMO-POS) debe dar por terminada su membresía en el plan en ciertas situaciones

Sección 5.1 ¿Cuándo debemos dar por terminada su membresía en nuestro plan?

Moda Health HMO (HMO-POS) debe dar por terminada su membresía en el plan en cualquiera de las siguientes situaciones:

Si no permanece inscrito continuamente en la Parte A y en la Parte B de Medicare.

Si se muda fuera de nuestra área de servicio.

Si se encuentra lejos de nuestra área de servicio durante más de seis meses.

o Si se muda o se va de viaje por un largo tiempo, debe comunicarse con el departamento de Servicios a los miembros para averiguar si el lugar al que va a mudarse o al que va a viajar está dentro del área de nuestro plan (Los números de teléfono del departamento de Servicios a los miembros figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

Si es encarcelado (o va a prisión).

Si no es ciudadano de los Estados Unidos o no tiene residencia legal en los Estados Unidos.

Si miente u oculta información sobre otros seguros que tenga y que le brinden cobertura de medicamentos con receta.

Si al momento de su inscripción en nuestro plan proporciona deliberadamente información incorrecta y tal información afecta su aptitud para inscribirse en nuestro plan (no podemos


obligarlo dejar nuestro plan por este motivo a menos que primero obtengamos permiso de Medicare).

Si se comporta continuamente de una manera desordenada que dificulta nuestra capacidad para brindar atención médica a usted y a otros miembros de nuestro plan (no podemos obligarlo dejar nuestro plan por este motivo a menos que primero obtengamos permiso de Medicare).

Si permite que otra persona utilice su tarjeta de membresía con el fin de obtener atención médica (no podemos obligarlo dejar nuestro plan por este motivo a menos que primero obtengamos permiso de Medicare).

o Si finalizamos su membresía por este motivo, es posible que Medicare derive su caso al Inspector General para que sea investigado.

Si durante dos meses calendario no paga las primas del plan.

o Debemos notificarle por escrito que dispone de dos meses calendario para pagar la prima del plan antes de que finalicemos su membresía.

Si le corresponde pagar la cantidad adicional de la Parte D debido a su ingreso pero no la paga, Medicare lo dará de baja de nuestro plan y perderá la cobertura de medicamentos con receta.

¿Dónde puede obtener más información?

Si tiene preguntas o desea obtener más información sobre cuándo podemos finalizar su membresía:

Usted puede llamar al departamento de Servicios a los miembros para obtener más información (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).

Sección 5.2 No podemos pedirle que abandone nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud

Moda Health HMO (HMO-POS) no puede pedirle que abandone nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud.

¿Qué debe hacer si, no obstante, lo hacemos?

Si considera que se le está pidiendo que abandone nuestro plan por razones relacionadas con su salud, debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los siete días de la semana.

Sección 5.3 Tiene derecho a presentar una queja si damos por terminada su membresía en nuestro plan

Si damos por terminada su membresía en nuestro plan, debemos comunicarle nuestras razones para hacerlo por escrito. También debemos explicarle cómo puede presentar una reclamación o una queja sobre nuestra decisión de dar por terminada su membresía. Puede consultar también el Capítulo 9, Sección 10 para obtener información sobre cómo presentar una queja.

CAPÍTULO 11

Avisos legales

Evidencia de cobertura 2017 para Moda Health HMO (HMO-POS) 237 Capítulo 11. Avisos legales

Capítulo 11. Avisos legales

SECCIÓN 1 Aviso sobre leyes vigentes ........................................................... 238

SECCIÓN 2 Aviso sobre la no discriminación ................................................. 238

SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación del pagador secundario de Medicare ................................................................. 238

Evidencia de cobertura 2017 para Moda Health HMO (HMO-POS) 238 Capítulo 11. Avisos legales

SECCIÓN 1 Aviso sobre leyes vigentes

Existen muchas leyes que se aplican a esta Evidencia de cobertura y es posible que se apliquen algunas disposiciones adicionales, porque así lo exige la ley. Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades, aun si las leyes no están incluidas ni explicadas en este documento. La ley más importante que corresponde a este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social (Social Security Act) y los reglamentos creados conforme a dicha ley por los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS). Asimismo, existen otras leyes federales que pueden aplicarse y, en determinadas circunstancias, las leyes del estado donde usted vive también pueden ser pertinentes.

SECCIÓN 2 Aviso sobre la no discriminación

No discriminamos por motivos de raza, etnia, nacionalidad, color, religión, sexo, género, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, reclamaciones pasadas, historia clínica, información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica. Todas las organizaciones que brindan Planes Medicare Advantage, como nuestro plan, deben respetar las leyes federales contra la discriminación, incluido el Título VI de la Ley de Derechos Civiles (Civil Rights Act) de 1964, la Ley de Rehabilitación (Rehabilitation Act) de 1973, la Ley de Discriminación por Edad (Age Discrimination Act) de 1975, la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disabilities Act), toda otra ley que se aplique a las organizaciones que reciben fondos federales y cualquier otra ley y norma que corresponda por cualquier otra razón.

SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación del pagador secundario de Medicare

Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar en concepto de servicios cubiertos por Medicare en los que Medicare no es el pagador primario. Según los reglamentos de los CMS en las secciones 422.108 y 423.462 del título 42 del CFR, Moda Health HMO, como una organización de Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos de cobro que ejerce la Secretaría según los reglamentos de los CMS en las subsecciones B a D de la sección 411 del título 42 del CFR, y las normas establecidas en esta sección reemplazan cualquier ley estatal.

CAPÍTULO 12

Definiciones de términos importantes

Evidencia de cobertura 2017 para Moda Health HMO (HMO-POS) 240 Capítulo 12. Definiciones de términos importantes

Capítulo 12. Definiciones de términos importantes

Centro quirúrgico ambulatorio: un Centro quirúrgico ambulatorio es una entidad que opera exclusivamente con el propósito de brindar servicios quirúrgicos para pacientes ambulatorios a pacientes que no requieren hospitalización y cuya estadía esperada en el centro no excede las 24 horas.

Período de inscripción anual: período establecido cada otoño en el que los miembros pueden cambiar sus planes de salud o medicamentos o cambiarse a Medicare Original. El Período de inscripción anual se extiende del 15 de octubre al 7 de diciembre.

Apelación: algo que usted hace si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar una solicitud de cobertura de servicios de atención de la salud o medicamentos con receta o de pago por servicios o medicamentos que ya recibió. También puede apelar si está en desacuerdo con nuestra decisión de interrumpir los servicios que recibe. Por ejemplo, puede solicitar una apelación si no pagamos un medicamento, artículo o servicio que usted considera debería poder recibir. En el Capítulo 9, se explican las apelaciones y los pasos que debe seguir para presentar una apelación.

Facturación del saldo: situación en la que un proveedor (por ejemplo, un médico o un hospital) le extiende una factura a un paciente por servicios cuyo monto supera la cantidad de costo compartido del plan. Como miembro de Moda Health HMO (HMO-POS), usted solamente tiene que pagar las cantidades de costo compartido de nuestro plan cuando obtiene servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos a los proveedores “facturar el saldo” ni cobrar más que la cantidad de costo compartido que debe pagar según su plan.

Período de beneficios: la manera en que nuestro plan y Medicare Original miden el uso que usted hace de los servicios de hospitales y centros de enfermería especializada (skilled nursing facility o SNF). Un período de beneficios empieza el día en que usted ingresa en un hospital o un centro de enfermería especializada. El período de beneficios termina cuando usted no ha recibido ninguna atención como paciente internado en un hospital (ni atención especializada en un SNF) durante 60 días seguidos. Si ingresa en un hospital o centro de enfermería especializada después de finalizado un período de beneficios, se iniciará un nuevo período de beneficios. No hay límite para el número de períodos de beneficios.

Medicamento de marca registrada: medicamento con receta que fabrica y vende la compañía farmacéutica que originalmente investigó y desarrolló el medicamento. Los medicamentos de marca registrada tienen la misma fórmula de ingredientes activos que la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otros fabricantes de medicamentos, y generalmente no están disponibles hasta que la patente del medicamento de marca registrada haya vencido.

Etapa de cobertura contra catástrofes: etapa del beneficio de medicamentos de la Parte D en la cual paga un copago o coseguro bajo por sus medicamentos después de que usted o terceros


autorizados en su nombre hayan gastado $4,950 en medicamentos cubiertos durante el año cubierto.

Centros para los servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services o CMS): el organismo federal que administra Medicare. En el Capítulo 2, se explica cómo comunicarse con los CMS.

Coseguro: un monto que tal vez deba pagar como su parte del costo por servicios o medicamentos con receta. Normalmente, el coseguro es un porcentaje (por ejemplo, el 20%).

Queja: el nombre formal para “presentar una queja” es “presentar una reclamación.” El proceso de quejas se utiliza para ciertos tipos de problemas exclusivamente, entre ellos, los problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Consulte también “Reclamación”, en esta lista de definiciones.

Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility o CORF): centro que brinda principalmente servicios de rehabilitación después de una enfermedad o una lesión, y que ofrece una variedad de servicios, incluidos servicios de fisioterapia, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, terapia ocupacional, servicios relacionados con las patologías del habla y el lenguaje, y servicios de evaluación del entorno hogareño.

Copago: un monto que tal vez deba pagar como su parte del costo por un servicio o suministro médico, como una visita al médico, una visita al hospital como paciente ambulatorio o un medicamento con receta. Normalmente, el copago es un monto establecido, no un porcentaje. Por ejemplo, usted puede pagar $10 o $20 por una visita al médico o un medicamento con receta.

Costo compartido: se refiere a las cantidades que un miembro debe pagar cuando recibe servicios o medicamentos (esto es además de la prima mensual del plan). Los costos compartidos incluyen cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier cantidad deducible que un plan imponga antes de que los servicios o los medicamentos se cubran; (2) cualquier cantidad de “copago” fija que un plan requiera cuando se reciba un servicio o medicamento específico; o (3) cualquier cantidad de “coseguro”, un porcentaje del total de la cantidad pagada por un servicio o medicamento, que un plan requiera cuando se reciba un servicio o medicamento específico. Es posible que se aplique una “tasa diaria de costo compartido” cuando su médico le recete un suministro menor a un mes completo para determinados medicamentos y usted deba pagar un copago.

Nivel de costo compartido: cada medicamento de la lista de medicamentos cubiertos pertenece a uno de los cinco niveles de costo compartido. En general, mientras más alto es el nivel de costo compartido, más alto es el costo que usted debe pagar por el medicamento.

Determinación de cobertura: decisión sobre si un medicamento que se le ha recetado está cubierto por el plan y la cantidad, si corresponde, que debe pagar por el medicamento. En general, si lleva su receta a una farmacia y la farmacia le comunica que el medicamento con receta no está cubierto por su plan, eso no es una determinación de cobertura. Debe llamar o


escribir a su plan para solicitar una decisión formal sobre la cobertura. En este folleto, las determinaciones de cobertura se denominan “decisiones de cobertura”. En el Capítulo 9, se explica cómo debe solicitarnos una decisión de cobertura.

Medicamentos cubiertos: término que usamos para referirnos a todos los medicamentos con receta cubiertos por nuestro plan.

Servicios cubiertos: término general que se utiliza en esta Evidencia de cobertura para referirnos a todos los servicios y suministros de atención de la salud cubiertos por nuestro plan.

Cobertura de medicamentos con receta acreditable : cobertura de medicamentos con receta (por ejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera que pague, en promedio, como mínimo lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare. Por lo general, cuando las personas que tienen este tipo de cobertura reúnen los requisitos para Medicare, pueden conservar esa cobertura sin pagar una multa si más adelante deciden inscribirse en una cobertura de medicamentos con receta de Medicare.

Cuidado custodial: es la atención personal que se brinda en un hogar de ancianos, un hospicio u otro tipo de instalación de cuidados médicos cuando no se necesita atención médica o de enfermería especializada. Es la atención personal que pueden prestar personas sin capacitación o habilidades profesionales, por ejemplo, la ayuda con las actividades de la vida diaria, como bañarse, vestirse, comer, acostarse o salir de la cama, sentarse o pararse, deambular y usar el baño. Puede incluir también la clase de cuidado relacionado con la salud que la mayoría de las personas llevan a cabo por cuenta propia, como la utilización de colirios. Medicare no paga el cuidado custodial.

Departamento de Servicios a los clientes: departamento dentro de nuestro plan, encargado de responder a sus preguntas sobre la membrecía de farmacias, los beneficios, las reclamaciones y las apelaciones. Consulte el Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con el departamento de Servicios a los clientes.

Tasa diaria de costo compartido: es posible que se aplique una “tasa diaria de costo compartido” cuando su médico le recete un suministro menor a un mes completo para determinados medicamentos y usted deba pagar un copago. Una tasa diaria de costo compartido es el copago dividido por la cantidad de días de un suministro mensual. El siguiente es un ejemplo: Si su copago para un suministro de un mes por un medicamento es de $31, y un suministro de un mes de su plan es de 31 días, entonces su “tasa diaria de costo compartido” es $1 por día. Significa que usted paga $1 por cada día de suministro cuando surte su receta.

Deducible: la cantidad que usted debe pagar por atención médica o recetas antes de que nuestro plan comience a pagar.

Darse de baja o baja: proceso de finalización de su membresía en nuestro plan. La baja puede ser voluntaria (cuando es una decisión propia) o involuntaria (cuando no es una decisión propia).


Tarifa por prescripción: tarifa que se cobra cada vez que un medicamento cubierto es despachado, a fin de pagar el costo que representa surtir una receta. Por ejemplo, la tarifa por prescripción cubre el costo del tiempo que tarda el farmacéutico en preparar y embalar el medicamento con receta.

Equipo médico duradero: ciertos equipos médicos que su médico solicita por motivos médicos. Por ejemplo, andaderas, sillas de rueda o camas de hospital.

Emergencia: una emergencia médica se presenta cuando usted o cualquier otra persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina consideran que tienen síntomas médicos que requieren atención médica inmediata a fin de evitar la muerte, la pérdida de una extremidad o la invalidez de una extremidad. Es posible que los síntomas médicos incluyan una enfermedad, una lesión, dolor agudo o una afección médica que empeora rápidamente.

Atención de emergencia – Servicios cubiertos que son: 1) proporcionados por un proveedor calificado para suministrar servicios de emergencia; y 2) necesarios para tratar, evaluar, o estabilizar un problema médico de emergencia.

Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage o EOC) y Revelación de información : este documento, junto con el formulario de inscripción y otros documentos adjuntos, cláusulas adicionales u otras coberturas opcionales seleccionadas, detallan su cobertura, lo que debemos hacer, sus derechos y lo que debe hacer como miembro de nuestro plan.

Excepción: tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un medicamento que no está en el recetario del patrocinador de su plan (una excepción del recetario) o recibir un medicamento no preferido al nivel de costo compartido de uno preferido (una excepción del nivel de medicamento). También puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan le exige que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que usted solicita, o si el plan limita la cantidad o la dosis del medicamento que solicita (una excepción del recetario).

Ayuda Extraordinaria: programa de Medicare que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos de los programas de medicamentos con receta de Medicare, tales como primas, deducibles y coseguros.

Medicamento genérico: medicamento con receta que es aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration o FDA) por tener los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca registrada. Por lo general, un medicamento “genérico” surte el mismo efecto que un medicamento de marca registrada y por lo general cuesta menos.

Reclamación: tipo de queja que usted presenta en nuestra contra o en contra de alguno de nuestros proveedores o farmacias de la red; se incluyen las quejas vinculadas con la calidad de atención. Este tipo de queja no incluye problemas relacionados con la cobertura o los pagos


Auxiliar de salud a domicilio: un auxiliar de salud a domicilio proporciona servicios que no precisan de las habilidades de un enfermero o profesional terapéutico especializado, como ayuda con el cuidado personal (p. ej., bañarse, usar el baño, vestirse, o llevar a cabo los ejercicios prescritos). Los auxiliares de salud a domicilio no son diplomados en enfermería ni realizan tratamientos.

Hospicio – Una persona inscrita en el plan a la que le queden 6 meses o menos de vida tiene derecho a elegir un hospicio. Nosotros, su plan, debemos proporcionarlo una lista de hospicios dentro de su área geográfica. Si usted elige un hospicio y continúa pagando las primas, usted sigue siendo un miembro de nuestro plan. Usted puede seguir obteniendo todos los servicios médicamente necesarios así como los beneficios suplementarios que ofrecemos. El hospicio le proporcionará tratamientos especiales para su estado de salud.

Estadía en el hospital como paciente internado: una estadía en el hospital en la que ha sido internado formalmente en el hospital para obtener servicios médicos especializados. Incluso en el caso de que permaneciera internado en el hospital de un día para el otro, usted podría ser considerado “paciente ambulatorio”.

Cantidad del ajuste mensual relacionado con los ingresos (IRMAA): si sus ingresos superan un cierto límite, usted tendrá que pagar una cantidad de ajuste mensual relacionada con sus ingresos además de la prima de su plan. Por ejemplo, las personas que tengan unos ingresos superiores a $85,000 y las parejas casadas cuyos ingresos sean superiores a $170,000 deben pagar una Parte B de Medicare (seguro médico) más alta y una cantidad de la prima de cobertura para medicamentos con receta de Medicare. Esta cantidad adicional se denomina cantidad del ajuste mensual relacionado con los ingresos. Solo afecta a menos del 5 por ciento de las personas con Medicare, así que la mayor parte de la gente no pagará una prima más alta.

Límite de cobertura inicial: límite máximo de cobertura según la Etapa de cobertura inicial.

Límite de cobertura inicial: esta es una etapa antes de que los costos totales de medicamentos que usted haya pagado y lo que su plan ya haya pagado en su nombre durante el año alcancen $3,700.

Período de inscripción inicial: período de tiempo en el que puede inscribirse para la Parte A y Parte B de Medicare cuando reúne por primera vez los requisitos para acceder a Medicare. Por ejemplo, si usted cumple con los requisitos para Medicare cuando cumple 65 años, su Período de Inscripción Inicial es el período de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en el que cumple 65 años, que incluye el mes de su cumpleaños y que finaliza 3 meses después del mes en que cumple 65 años.

Multa por inscripción tardía: cantidad que se agrega a su prima mensual de la cobertura de medicamentos de Medicare si continúa sin una cobertura acreditable (cobertura que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que el plan de medicamentos con receta estándar de Medicare) durante un plazo de 63 días seguidos o más. Usted abona este monto mayor siempre y cuando cuente con un plan de medicamentos de Medicare. Existen algunas excepciones. Por


ejemplo, si usted recibe “Ayuda Extraordinaria” de Medicare para pagar sus costos del plan para medicamentos con receta, entonces no pagará una multa por inscripción tardía.

Lista de medicamentos cubiertos (Recetario o “Lista de Medicamentos”): una lista de medicamentos con receta que cubre el plan. Los medicamentos de esta lista están seleccionados según el plan con la ayuda de médicos y farmacéuticos. Esta lista incluye medicamentos de marca registrada y genéricos.

Subsidio por bajos ingresos (Low Income Subsidy o LIS): consulte “Ayuda Extraordinaria”.

Cantidad máxima de desembolso – Lo máximo que usted paga de desembolso durante el año calendario para los servicios cubiertos de dentro de la red y servicios fuera de la red cubiertos por su beneficio de Punto de Servicio. Los programas de Medicaid varían según el estado, pero la mayoría de los costos de la atención de la salud están cubiertos si usted reúne los requisitos tanto para Medicare como para Medicaid. Consulte el Capítulo 4, Sección 1.3 para obtener información su monto máximo de desembolso.

Medicaid (o Asistencia médica): programa conjunto federal y estatal que ayuda a cubrir los costos médicos de algunas personas con ingresos bajos y recursos limitados. Los programas de Medicaid varían según el estado, pero la mayoría de los costos de la atención de la salud están cubiertos si usted reúne los requisitos tanto para Medicare como para Medicaid. Consulte el Capítulo 2, Sección 6, para obtener información acerca de cómo comunicarse con Medicaid en su estado.

Indicación médicamente aceptada: el uso de un medicamento aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos o avalado por ciertos libros de referencia. Consulte el Capítulo 5, Sección 3, para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada.

Médicamente necesarios: servicios, suministros o medicamentos que son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica y que cumplen con los estándares aceptados de las prácticas médicas.

Medicare: programa de seguro de salud federal para personas de 65 años en adelante, algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas que padecen una enfermedad renal terminal (por lo general, las personas que sufren una insuficiencia renal permanente para la cual requieren el servicio de diálisis o un trasplante de riñón). Las personas con Medicare pueden obtener su cobertura de salud de Medicare por medio de Medicare Original o de un plan Medicare Advantage.

Período para darse de baja de Medicare Advantage: período de tiempo establecido cada año en el que los miembros de un plan Medicare Advantage pueden cancelar su inscripción en el plan y cambiarse a Medicare Original. El Período para darse de baja de Medicare Advantage se extiende del 1 de enero al 14 de febrero de 2017.

Plan Medicare Advantage (MA): a veces denominado Parte C de Medicare. Es un plan ofrecido por una compañía privada que firma contrato con Medicare para brindarle todos sus


beneficios de la Parte A y de la Parte B de Medicare. Un plan Medicare Advantage puede ser una HMO, una PPO, un plan Privado de Pago por Servicio (Private Fee-for-Service o PFFS) o un plan de Cuentas de Ahorros Médicos (Medical Savings Account o MSA) de Medicare. Cuando usted está inscrito en un plan Medicare Advantage, los servicios de Medicare son cubiertos mediante el plan y no son pagados por Medicare Original. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos con receta). Estos planes se denominan planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos con receta. Todas las personas que tienen la Parte A y la Parte B de Medicare pueden unirse a cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su área, excepto las personas con enfermedad renal terminal (salvo que se apliquen ciertas excepciones).

Programa de descuentos durante la brecha de cobertura de Medicare: programa que brinda descuentos en la mayoría de los medicamentos de marca de la Parte D cubiertos a los inscritos de la Parte D que hayan alcanzado la etapa de brecha de cobertura y que todavía no reciban “Ayuda Extraordinaria.” Los descuentos se basan en acuerdos entre el Gobierno federal y determinados fabricantes de medicamentos. Por esta razón, la mayoría de los medicamentos de marca registrada, no todos, tienen descuento.

Servicios cubiertos por Medicare: servicios cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare. Todos los planes de salud de Medicare, incluso nuestro plan, deben cubrir todos los servicios cubiertos por la Parte A y B de Medicare.

Plan de salud de Medicare: un plan de salud de Medicare se ofrece por medio de una compañía privada que tiene contrato con Medicare para brindarles los beneficios de la Parte A y la Parte B a las personas con Medicare que se inscriben en el plan. Este término incluye todos los planes Medicare Advantage, los planes de costo de Medicare, los Programas Piloto o de Demostración y los Programas de Atención Integral para Personas Mayores (Programs of All-inclusive Care for the Elderly o PACE).

Cobertura de medicamentos con receta de Medicare (Parte D de Medicare): seguro para colaborar con el pago de medicamentos con receta, vacunas, productos biológicos y algunos suministros que no cubren ni la Parte A ni la Parte B de Medicare, para pacientes ambulatorios.

Póliza de “Medigap” (seguro complementario de Medicare): seguro complementario de Medicare que venden las compañías de seguros privadas para cubrir las “brechas” de Medicare Original. Las pólizas de Medigap sirven solo para Medicare Original (un plan Medicare Advantage no es una póliza de Medigap).

Miembro (miembro de nuestro plan o “miembro del plan”): persona que tiene Medicare, que reúne los requisitos para recibir servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro Plan y cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Departamento de Servicios a los miembros: departamento dentro de nuestro plan encargado de responder a sus preguntas sobre membrecía, beneficios, reclamaciones y apelaciones. Consulte el


Capítulo 2 para obtener información acerca de cómo comunicarse con el departamento de Servicios a los miembros.

Farmacia de la red: farmacia en la que los miembros de nuestro plan pueden obtener sus beneficios de medicamentos con receta. Las denominamos “farmacias de la red” porque tienen un contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus medicamentos están cubiertos solo si la receta se surte en alguna de nuestras farmacias de la red.

Proveedor de la red: “proveedor” es el término general que empleamos para los médicos, otros profesionales de atención de la salud, hospitales y otros centros de atención de la salud, autorizados o certificados por Medicare y por el Estado para brindar servicios de atención de la salud. Los denominamos “proveedores de la red” cuando tienen un contrato con nuestro plan para aceptar nuestros pagos como pago total y, en algunos casos, para coordinar y brindar servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Nuestro plan les paga a los proveedores de la red según los acuerdos que tenga con dichos proveedores o si los proveedores aceptan brindarle los servicios cubiertos por el plan. A los proveedores de la red también se los puede denominar “proveedores del plan”.

Beneficios suplementarios opcionales: son beneficios no cubiertos por Medicare que no se incluyen en el paquete básico de beneficios y se pueden comprar mediante el pago de una prima adicional. Si elige tener beneficios suplementarios opcionales, debe pagar una prima adicional. Para obtener los beneficios suplementarios opcionales, debe elegirlos de forma voluntaria.

Determinación de organización: el plan Medicare Advantage realiza una determinación de organización cuando esta o uno de sus proveedores deciden si los servicios están cubiertos o cuánto debe pagar por los servicios cubiertos. El proveedor o el centro de la red del plan Medicare Advantage también realiza una determinación de organización cuando le brinda un artículo o servicio o lo deriva a un proveedor fuera de la red para obtener un artículo o un servicio. Las determinaciones de organización se denominan “decisiones de cobertura” en este folleto. En el Capítulo 9, se explica cómo debe solicitarnos una decisión de cobertura.

Medicare Original (“Medicare tradicional” o Medicare “de pago por servicio”): Medicare Original es ofrecido por el Gobierno, no por un plan de salud privado tal como los planes Medicare Advantage y los planes de medicamentos con receta. Con Medicare Original, los servicios de Medicare están cubiertos a través del pago a médicos, hospitales y demás proveedores de atención de la salud de cantidades establecidas por el Congreso. Puede acudir a cualquier médico, hospital o proveedor de atención de la salud que acepte Medicare. Usted debe pagar el deducible. Medicare paga la parte que le corresponde de la cantidad aprobada por Medicare, y usted paga su parte. Medicare Original se divide en dos partes: la Parte A (Seguro de Hospital) y la Parte B (Seguro Médico). Además, está disponible en todos los Estados Unidos.

Farmacia fuera de la red: farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para coordinar o brindar medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. Como se explica en esta Evidencia de cobertura, la mayoría de los medicamentos que usted obtiene en farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan, a menos que se cumplan ciertas condiciones.


Proveedor fuera de la red o Centro fuera de la red: proveedor o centro con el que no hemos acordado para que coordinen o brinden servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores fuera de la red son proveedores que nuestro plan no emplea, ni posee, ni dirige. Además, no tienen ningún contrato para brindarle a usted servicios cubiertos. En el Capítulo 3 de este folleto se explica cómo usar proveedores o centros fuera de la red.

Costos de desembolso: lea la definición de “costo compartido”. Al requisito de costo compartido que un miembro tiene que pagar por una parte de los servicios o medicamentos recibidos también se lo denomina también requisito de costo de “desembolso” del miembro.

Parte C: consulte “Plan Medicare Advantage (MA)”.

Parte D: programa voluntario de Beneficios de medicamentos con receta de Medicare (por razones de simpleza, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos con receta como la Parte D).

Medicamentos de la Parte D: medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D. Podemos ofrecer o no todos los medicamentos de la Parte D (consulte su recetario para obtener una lista específica de los medicamentos cubiertos). El Congreso excluyó específicamente ciertas categorías de medicamentos para que no fueran cubiertas como medicamentos de la Parte D.

Plan de organización de proveedores preferidos (Preferred Provider Organization o PPO): es un plan de Medicare Advantage que cuenta con una red de proveedores contratados que han acordado tratar a los miembros del plan por un pago específico. Un plan de PPO debe cubrir todos los beneficios del plan, ya sea que se obtengan con proveedores de la red o fuera de la red. En general, la parte del costo de los miembros es mayor cuando los beneficios del plan se obtienen con proveedores fuera de la red. Los planes de PPO tienen un límite anual en cuanto a sus costos de desembolso por los servicios obtenidos con proveedores de la red (preferidos) y un límite mayor en cuanto al total de sus costos combinados de desembolso por los servicios obtenidos con proveedores dentro de la red (preferidos) y fuera de la red (no preferidos).

Prima : el pago periódico a Medicare, una compañía de seguros o un plan de atención médica, a cambio de cobertura de salud o de medicamentos recetados.

Proveedor de atención primaria (Primary Care Provider o PCP): su proveedor de atención primaria es el médico o el proveedor de atención médica con quien consulta primero respecto de la mayoría de los problemas de salud. El PCP se asegura de que usted obtenga la atención que necesita para estar saludable. También puede hablar con otros médicos o proveedores de atención médica acerca de su atención y derivarlo con ellos. En muchos planes de salud de Medicare, usted debe consultar a su proveedor de atención primaria antes de ver a otro proveedor de atención médica. Consulte el Capítulo 3, Sección 2.1 para obtener información sobre los Proveedores de atención primaria.

Autorización previa: aprobación por adelantado para obtener servicios o determinados medicamentos que pueden estar incluidos o no en nuestro recetario. Algunos servicios de dentro de la red y servicios médicos de fuera de la red cubiertos por su beneficio de Punto de Servicio


(POS) están cubiertos sólo si su médico u otro proveedor de la red obtiene una “autorización previa” de nuestro plan. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en el Cuadro de beneficios del Capítulo 4. Algunos medicamentos están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red obtienen nuestra “autorización previa”. Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en el recetario.

Prótesis y órtesis : estos son dispositivos médicos solicitados por su médico u otro profesional de la salud. Los artículos cubiertos incluyen, pero no se limitan a, apoyos para brazo, espalda y cuello; extremidades artificiales; ojos artificiales; y los dispositivos necesarios para reemplazar una parte del cuerpo o función interna, incluyendo los suministros de ostomía y la terapia de nutrición enteral y parenteral.

Organización para el mejoramiento de la calidad (Quality Improvement Organization o QIO): grupo de médicos y otros expertos en la atención de la salud en ejercicio pago por el Gobierno federal para controlar y mejorar la atención que reciben los pacientes de Medicare. Consulte el Capítulo 2, Sección 4 para obtener información sobre cómo comunicarse con la QIO de su estado.

Límites en las cantidades: herramienta para la administración pensada para limitar el uso de medicamentos seleccionados por razones de calidad, seguridad o uso. Los límites pueden aplicarse sobre la cantidad de medicamento que cubrimos por receta o sobre un período determinado.

Servicios de rehabilitación: servicios entre los que se incluyen la fisioterapia, la terapia del habla y del lenguaje y la terapia ocupacional.

Área de servicio: área geográfica en la que un plan de salud acepta miembros siempre y cuando se limite la membrecía de acuerdo con el lugar donde vivan las personas. Para los planes que limitan cuáles son los médicos y hospitales que usted puede usar, también suele ser el área donde puede obtener servicios de rutina (sin carácter de emergencia). El plan puede darlo de baja si usted se muda permanentemente fuera del área de servicio del plan.

Atención en un centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility o SNF): atención de enfermería especializada y servicios de rehabilitación proporcionados de manera diaria y continua en un centro de enfermería especializada. Algunos ejemplos de atención en un centro de enfermería especializada son la fisioterapia o la colocación de inyecciones intravenosas que pueden ser suministradas únicamente por un profesional de enfermería diplomado o un médico.

Período de inscripción especial: período de tiempo establecido en el que los miembros pueden cambiar sus planes de salud o medicamentos o volver a Medicare Original. Entre las situaciones en las que usted tendría derecho a un periodo de inscripción especial, se incluyen: si usted se muda fuera del área de servicio, si usted está obteniendo “Ayuda Extraordinaria” para los costos de sus medicamentos con receta, si usted se muda a un hogar de ancianos, o si no cumplimos nuestro contrato con usted.


Tratamiento escalonado: herramienta de uso que le exige que primero pruebe otro medicamento para tratar su afección médica antes de que cubramos el medicamento que su médico puede haber recetado inicialmente.

Seguro de ingreso complementario (Supplemental Security Income o SSI): beneficio mensual que el Seguro Social paga a las personas con ingresos y recursos limitados que son discapacitadas, ciegas o tienen 65 años o más. Los beneficios del SSI no son los mismos que los beneficios del Seguro Social.

Atención urgentemente necesaria: atención proporcionada para tratar una enfermedad, lesión o afección médica imprevista sin carácter de emergencia que requiere atención médica inmediata. La atención urgentemente necesaria puede ser proporcionada por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de red no están momentáneamente disponibles.

15631171 (10/16)

601 S.W. Second Ave. Portland, OR 97204-3154

Moda Health HMO (HMO-POS)

Llame al 1-877-299-9062 Departamento de Servicios a los miembros1-888-786-7509 Departamento de Servicios a los clientes de farmaciasLas llamadas a este número son gratuitas. El horario es de 7 am a 8 pm, hora del Pacífico, siete días a la semana del 1 de octubre al 14 de febrero (después del 15 de febrero, su llamada entrará a nuestros sistemas telefónicos automatizados los sábados, domingos y días feriados). El departamento de Servicios a los Miembros cuenta también con servicios de interpretación para quienes no hablen inglés.

TTY 711Para este número, se necesita un equipo telefónico especial y es exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Este número está disponible las 24 horas del días y los siete días de la semana.

Fax 503-948-5577A/A: Moda Health HMO (HMO-POS)

1-800-207-8235A/A: Moda Health HMO (HMO-POS)

Escriba a Peticiones médicas:Moda Health Plan, Inc. A/A: Moda Health HMO (HMO-POS) P.O. Box 40384 Portland OR [email protected]

Solicitudes farmacéuticasModa Health Plan, Inc. A/A: Moda Health HMO (HMO-POS) P.O. Box 40327 Portland OR [email protected]

Sitio web www.modahealth.com/medicare

Ayuda con beneficios de seguro médico para adultos mayores (Senior Health Insurance Benefits Assistance o SHIBA) (SHIP de Oregón)Ayuda con beneficios de seguro médico para adultos mayores (SHIBA) es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal para dar asesoría gratuita sobre seguro médico en la localidad a personas que tienen Medicare.

Llame al 1-800-722-4134TTY 1-800-735-2900 o 711

Para este número, se necesita un equipo telefónico especial y es exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla.

Escriba a SHIBA P.O. Box 14480 Salem OR 97309-0405

Sitio web www.oregonshiba.org

2017 moda health hmo (hmo-pos) · ang mga serbisyong tulong sa wika, ay walang bayad, at magagamit...

Documents