219744233 hkfm panduan penatalaksanaan kasus obstetri(1)

8/10/2019 219744233 HKFM Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri(1)

1/234

Editor:

MadeKorniaKarkata

HermanKristanto


2/234

PANDUAN

PENATALAKSANAAN

KASUSOBSTETRI

HIMPUNANKEDOKTERANFETOMATERNAL

PERKUMPULANOBSTETRIGINEKOLOGIINDONESIA

2012


3/234

Untuk Menjadi Perhatian 1

Penerbitan Buku Panduan Penatalaksanaan Kasus

Obstetri dikelola oleh :

Komisi Pengabdian Masyarakat Himpunan Kedokteran

Feto Maternal POGI.

Editor :

Ketua : Made Kornia Karkata

Sekretaris : Herman Kristanto

Anggota : Harry Kurniawan Gondo

Ida Bagus Wicaksana

Ketut Ratna Dewi Wijayanti

Hendriette Irene Mamo

Desain sampul dan Tata Letak :

Made Wenata Jembawan

Ryan Saktika Mulyana


4/234

i

UNTUK MENJADI PERHATIAN

Buku pedoman ini tidak dimaksudkan untuk dipergunakansebagai standar pelayanan medis. Standar pelayananmedis ditentukan berdasarkan semua data klinis yangtersedia untuk setiap kasus secara tersendiri dan dapatberubah setiap saat karena kemajuan ilmu pengetahuandan perubahan pola perawatan yang senantiasa

berkembang.

Isi dari buku pedoman ini adalah sebagai panduan untukpraktik klinis, berdasarkan bukti terbaik pada saatpenyusunannya. Kepatuhan terhadap pedoman ini tidakmenjamin hasil yang sukses dalam setiap kasus. Pedomanini tidak harus diartikan sebagai metode yang tepat untukpengelolaan semua kasus atau menafikan metode

pengelolaan lain yang dapat diterima.

Set iap dokter akhi rnya bertanggung jawab untuk

mengelola keunikan set iap pasiennya dengan

mempert imbangkan seluruh data kl in is terakhi r pasien

serta fasi l i tas medis yang tersedia.

Semuanya itu dilakukan untuk menentukan keputusan

terbaik bagi setiap pasien setelah melewati prosedurkonseling dan persetujuan. Selebihnya dokter harusmelakukan apa yang menjadi keputusannya secara legeartis.


5/234

ii

KATA PENGANTAR

Pertama-tama kita harus mengucapkan syukur kepadaTuhan Yang Maha Esa yang dengan karuniaNYA kita telahdiberikan kesehatan dan kesempatan untuk melaksanakantugas kita di dunia. Keinginan untuk membuat semacambuku pedoman bidang obstetri yang dapat dipakai olehsemua pihak yang berkepentingan dengan pelayanankesehatan feto-maternal di Indonesia telah dilakukan sejakHKFM berdiri pada tahun 1999, era kepengurusan

R.Hariadi Made Kornia Karkata. Lewat pertemuan HKFMsetiap ada PIT / KOGI telah dibuat berbagai pedomankasus-kasus obstetri yang paling sering terjadi dan sifatnyamasih dalam buku lepas yang terpencar. Pada tahun 2006semuanya sudah dikumpulkan menjadi satu dalam bentukCD yang telah disebarkan ke berbagai senter OBGIN diseluruh Indonesia. Isinya adalah berbagai judul mata ajarserta berbagai pedoman pelaksanaan yang terkaitdengannya. Belakangan diketahui bahwa cara penerbitandalam bentuk CD tersebut menimbulkan hambatantersendiri yang menyebabkan CD tersebut kurang sukadibaca.Saat kepemimpinan HKFM ada di tangan NoroyonoWibowo Damar Prasmusinto, 2006-2010, sudah muncullagi beberapa pedoman baru yang statusnya masihterpisah pisah. Sampai kemudian pada kepengurusanHKFM sekarang, Johanes Mose Adhi Pribadi,

semuanya dirangkum dalam bentuk buku yang dikeluarkantahun 2010, saat ulang tahun ke 11 HKFM. Dalam buku ituhanya berisi rangkuman semua pedoman hasil karya yangsudah lewat dengan topik topik : PenatalaksanaanPerdarahan Pasca Salin ; Penatalaksanaan Hipertensidalam Kehamilan ; Penatalaksanaan Kehamilan denganPenyakit Jantung ; Penatalaksanaan Kehamilan denganPertumbuhan Janin Terhambat ; Penatalaksanaan

Kelainan Bawaan ; Penatalaksanaan Kehamilan denganDiabetes Melitus ; Penatalaksanaan Sepsis pada Ibu ;Penggunaan Misoprostol di bidang Obstetri . Sementara itu


6/234

iii

masih ada 2 topik lepas yang sudah dikeluarkan yaitu :Prematuritas (Bandung) dan Kehamilan Kembar (Jakarta).Sampai terakhir, POGI Pusat memberikan himbauantentang penyeragaman cara penulisan buku pedoman yangdiharapkan sudah terbit pada KOGI 2012 di Bali. Untuk itu

Komisi Pengabdian Masyarakat telah mengedit ulang bukupanduan 2010 dengan bantuan seluruh senter FM diIndonesia dan menyesuaikannya dengan arahan POGItersebut diatas. Keputusan HKFM pada PIT 13 Palembangmenghilangkan topik hipertensi dalam kehamilan karenatopik tersebut sudah diterbitkan oleh pihak DepKes dansepakat untuk menerbitkan 500 eksemplar buku pedomanserta lebih lanjut naskah akan diunggah dalam bentuk e-

bookke situs POGI pusat untuk dimanfaatkan oleh seluruhanggota POGI. Dengan keterbatasannya dan ijin darikontributor topik maka kami tampilkan kompilasi topikfetomaternal yang disepakati dan disusun ulang sesuaidengan urutan dan kepentingannya.Dengan ini kami mengucapkan banyak terima kasih kepadasemua Ketua Divisi FM di seluruh Indonesia, semuakoordinator topik dan perorangan atas berbagai masukan,perubahan serta sumbangsih lain dalam membuat edisi ini.Selanjutnya, karena tak ada yang sempurna, maka kami,mohon maaf apabila ada kekurangan atau ketidak-cermatan yang terjadi pada buku ini. Karena berbagaihambatan, kami terpaksa menerima naskah secara utuhyang dikirimkan oleh koordinator topik, sehingga ada duamacam penulisan daftar pustaka. Selanjutnya, sepertidiagendakan, buku pedoman ini, secara berkala akandirevisi dan dilengkapi sesuai kemajuan IPTEKDOK bidang

obstetri dan disesuaikan dengan kondisi di Indonesia.Akhirnya selamat bekerja dan mengabdi sesuai denganVisi dan Misi HKFM kita.

Komisi Pengabdian Masyarakat HKFM

Made Kornia Karkata

Herman Kristanto


7/234

iv

SAMBUTAN

Upaya untuk menurunkan angka kematian ibu hamil yangtinggi di negara kita telah dilakukan sejak berpuluh tahunsebelumnya, namun kenyataannya kegiatan ini telahmenjadi aktivitas yang terus berlangsung tanpa adaakhirnya. Sebagai profesi yang sangat erat hubungannyadengan ibu hamil, tentu saja kita tidak pernah merasaberputus asa untuk terus berusaha menanggulangi

masalah yang besar ini. Peningkatan dan penyegaran ilmudan ketrampilan dari para SpOG yang menjadi pemeranutama dari semua kegiatan peningkatan kesehatan dankesejahteraan ibu hamil serta bayi yang dikandungnya,merupakan salah satu mata rantai yang sangat strategisuntuk menanggulangi masalah ini.Himpunan Kedokteran Fetomaternal Indonesia (HKFM)sejak berdirinya kurang lebih 13 tahun yang lalu telahmelakukan banyak Pertemuan Ilmiah yang menghasilkankesepakatan bersama berupa Panduan PengelolaanKasus-kasus Obstetri yang dinilai sebagai penyebab utamakematian ibu hamil di Indonesia.Upaya peninjauan dan menghimpun kembali apa yangsudah pernah disepakati bersama ini merupakan hal yangtidak mudah karena memerlukan komitmen yang kuat dariteman-teman terutama Komisi Pengabdian MasyarakatHKFM untuk terus mengingatkan teman-teman anggota

yang lain agar terus berkarya tanpa henti memberikankarya terbaiknya.Sebagai Ketua HKFM saya sangat menghargai danmemberikan apresiasi yang tinggi atas kerja para editordan penulis dari setiap topik dari buku panduan ini. Tentusaja ini bukan merupakan karya terakhir, tapi merupakankarya awal tanpa henti untuk terus memperbaiki danmemperbarui topik, pengertian dan pemahaman serta

tindakan yang tepat berbasis bukti bagi penanggulangankelainan tersebut.


8/234

v

Semoga buku panduan ini akan memberikan banyakmanfaat bagi sejawat pembaca sekalian dalam upayasejawat untuk mengatasi masalah ibu hamil agar terhindardari malapetaka dan kematian.

Ketua HKFM

Johanes C.Mose


9/234

vi

Prolog

Lebih baik menyalakan

lilin daripada

mengutuk kegelapan...

Pepatah Cina kuno


10/234

vii

DAFTAR ISIDAFTAR ISI

Untuk Menjadi Perhatian i

Kata Pengantar ii

Sambutan

Prolog

iv

vi

Daftar Isi vii

1. suhan Pranatal 1

2. Panduan Pemeriksaan Ultrasonografi Obstetri Dasar 23

3. Kehamilan dengan Diabetes Melitus 34

4. Kehamilan dengan Penyakit Jantung 50

5. Pertumbuhan Janin Terhambat 79

6. Penatalaksanaan Kehamilan Multifetus 104

7. Kelainan Bawaan 115

8. Pengelolaan Ketuban Pecah Dini 130

9. Penatalaksanaan Kehamilan Lewat Waktu 137

10. Persalinan Pervaginam Pasca Seksio Sesaria 148

11. Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Salin 160

12. Penatalaksanaan Sepsis Maternal 184

13. Penggunaan Misoprostol dalam Bidang Obstetri 211

Lampiran 1 : Penilaian Level EvidensLampiran 2 : Daftar Koordinator dan Kontributor TopikEpilog


11/234

BAB I

ASUHAN PRANATAL

TUJUAN

Menyelaraskan ibu dan janin terhadap proses kehamilan.Di Indonesia asuhan pranatal bertujuan untuk menurunkanmorbiditas dan mortalitas ibu dan bayi dengan melakukanidentifikasi kehamilan berisiko, melakukan intervensi untukmencegah atau mengobati komplikasi yang timbul,memberikan edukasi dan promosi kesehatan yang

mempunyai manfaat jangka panjang untuk ibu dankeluarganya1.

HARAPAN

Asuhan pranatal (Ante Natal Care, ANC) bermanfaat untukibu hamil. Walaupun perlu diketahui bahwa manfaatasuhan pranatal masih kontroversial karena sampai saat ini

belum ada bukti yang meyakinkan bahwa asuhan pranataldapat memperbaiki luaran kehamilan1.

Asuhan Pranatal1


12/234

Namun diharapkan setiap dokter spesialis obstetri dapatmenjaga keseimbangan toleransi ibu dan janin selamakehamilan sehingga diperoleh kehamilan dan persalinanyang selamat dan aman bagi ibu dan janin.

PENDAHULUAN

Kehamilan adalah suatu proses fisiologis yang normal.Mayoritas dari kehamilan diterima oleh ibu sebagai halyang memang harus dijalaninya. Dengan demikianintervensi pada proses ini seharusnya diyakini memberimanfaat dan dapat diterima oleh setiap ibu hamil.Konsep dasar dari asuhan pranatal ini adalah 20 minggu

pertama kehamilan, merupakan fase kritis yangmenentukan kelangsungan kehamilan selanjutnya2.Pengasuhan selama kehamilan yang baik akanberhubungan dengan kualitas manusia yang dilahirkan.

Gambar 1. Nutrisi sepanjang kehidupan3

Asuhan Pranatal2


13/234

Asuhan Pranatal3

DEFINISI

Asuhan pranatal adalah asuhan yang diberikan kepada ibuhamil dengan tujuan menyelaraskan ibu dan janin agarterhindar dari komplikasi dan menurunkan insiden

morbiditas/ mortalitas perinatal dan maternal. Asuhan initerdiri atas promosi kesehatan, penilaian risiko, danintervensi atas keadaan ibu hamil. Asuhan pranatal dimulaisejak konsepsi yang berhasil sampai dimulainyapersalinan1.

Catatan Pranatal

Harus tersedia catatan medis yang formal dan terstruktur

disesuaikan dengan kondisi tempat pelayanannya untukmendokumentasikan asuhan yang diberikan kepada ibuhamil. Ibu hamil harus diizinkan membawa salinan catatanpranatal miliknya. Ini berhubungan dengan kemungkinanibu hamil perlu mendapat pelayanan darurat/ tidak daruratdi tempat dimana ia tidak mendapatkan asuhan rutinnya1.

Ibu hamil yang kemungkinan memerlukan asuhan

khusus

4

Dengan penyakit jantung, termasuk hipertensi

Dengan penyakit ginjal

Dengan kelainan endokrin atau riwayat diabetes

Dengan kelainan psikiatri

Dengan kelainan hematologi

Dengan kelainan autoimun

Mendapat terapi farmakologi (antidepresan,

antikonvulsi, dsb) Riwayat infertilitas atau mendapat teknologi

reproduksi berbantu

Kehamilan ganda

Preeklamsia

Diabetes gestasional yang memerlukan insulin

Pengguna NAPZA (termasuk perokok, alkohol,heroin, marijuana, kokain, ekstasi, dan amfetamin)

Obesitas (IMT >30) Kurus (IMT


14/234

Asuhan Pranatal4

Ibu hamil yang rentan ( seperti remaja, miskin,hambatan bahasa) yang tidak mendapat dukungansosial

Ibu hamil yang terpapar kekerasan rumah tangga

Dengan keganasan

Dengan infeksi kronik (HIV, Hep C, HSV, Hep B,dsb)

Dengan kelainan medis/ operatif kronik (epilepsi,asma berat, lupus, dsb)

Usia > 40 tahun

Keadaan lain yang ditentukan oleh tenagakesehatan

Ibu hamil dengan riwayat penyakit berikut padakehamilan sebelumnya kemungkinan memerlukanasuhan khusus4

Keguguran berulang

Persalinan preterm

Preeklamsia, eklampsia, atau sindrom HELLP

Isoimunisasi rhesus atau grup antibodi darahlainnya yang bermakna

DMG yang memerlukan insulin Psikosis puerperalis

Grandemultipara (> 6 kali)

Stillbirthatau kematian neonatus

BBLR (< persentil 10)

Besar masa kehamilan (> persentil 90)

Riwayat bayi dengan kelainan kongenital (strukturalatau kromosomal)

Operasi di uterus (misal : seksio sesaria, miomektomi,biopsi konisasi atau LEEP)

Perdarahan antepartum atau postpartum

Keadaan lain yang ditentukan oleh tenagakesehatan

Jadwal asuhan pranatal

Tidak cukup bukti untuk merekomendasikan jadwal asuhanpranatal yang ideal untuk seluruh ibu hamil. Harus


15/234

diketahui bahwa untuk mengoptimalkan luaran kehamilanadalah persiapan sebelum kehamilan itu sendiri.Jadwal asuhan pranatal berbeda-beda di setiap daerah/negara. Rata-rata kunjungan 7-12 kali per kehamilan.Namun disepakati bahwa pada multipara tanpa komplikasi

jumlah kunjungan dapat lebih sedikit daripada nuliparatanpa komplikasi. Berapa kali jumlah kunjungan bersifatindividual tergantung dari faktor risiko yang dikenali sejakkunjungan pertama atau pada kunjungan berikutnya.Jumlah kunjungan antenatal yang rendah tidakberhubungan dengan luaran maternal dan perinatal yangburuk. Tetapi pada daerah dengan sarana terbatas, yangkunjungan pranatalnya sudah rendah, penurunan jumlah

kunjungan pranatal (


16/234

Asuhan Pranatal6

Tabel 1. Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi padaAsuhan Pranatal pada kunjungan awal < 14 minggu1

Penilaian/Prosedur

Anamnesis lengkap dan identifikasi risiko

Penghitungan taksiran persalinan berdasarkan haripertama haid terakhir

Skrining tekanan darah dasar

Berat badan dan BMI

Skrining kekerasan domestik

Vaksinasi sesuai dengan kebutuhan

Rujukan untuk asuhan khusus berdasarkan anamnesis

Ditawarkan untuk skrining USG aneuploidi pada 11-136/7 minggu

Pemeriksaan laborartorium Pemeriksaan darah lengkap; golongan darah dan

rhesus; IgG rubela; RPR; HbsAg; HIV

Pemeriksaan urin dipstik untuk protein dan glukosa

Urinalisis dan kultur urin

Gonore / Klamidia *

Pap smear *

Skrining pertanda ganda aneuploidi

Skrining tambahan sesuai dengan riwayat penyakit danpreeklamsiaEdukasi/ Konseling

Menghentikan bahan berbahaya

Olahraga / aktivitas

Nutrisio Pertambahan berat badano Suplemeno Makanan yang aman

Pemberian ASIEdukasi/ Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan

Tanda bahaya

Perawatan gigi

Keluarga Berencana*Pada keadaan khusus


17/234

Asuhan Pranatal7

Tabel 2. Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi padaAsuhan Pranatal pada kunjungan 14 24 minggu1

Penilaian/Prosedur

Denyut jantung janin

Tinggi fundus Gerakan janin

Tekanan darah

Berat badan

Skrining USG untuk anatomiPemeriksaan laborartorium

Skrining pertanda ganda aneuploidi

Proteinurin dipstik bila diperlukanEdukasi/ Konseling

Memeriksa dan mendiskusikan hasil pemeriksaanEdukasi/ Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan

Tanda bahaya

Perawatan gigi

Keluarga Berencana

Tabel 3. Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi padaAsuhan Pranatal pada kunjungan 24-28 minggu1

Penilaian/Prosedur

Denyut jantung janin

Tinggi fundus

Gerakan janin

Tekanan darah

Berat badan

Immunoglobulin Rh bila perlu

Skrining untuk kekerasan domestikPemeriksaan laborartorium

Pemeriksaan diabetes gestational; ulang CBC

Skrining antibodi bila diperlukan

Proteinuria dipstik bila diperlukanEdukasi/ Konseling

Gejala dan tanda persalinan pretermEdukasi/ Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan

Persiapan, pilihan, gejala dan tanda persalinan

Perjalanan Persalinan percobaan setelah seksio sesarea (P2S3)


18/234

Asuhan Pranatal8

Tabel 4. Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi padaAsuhan Pranatal pada kunjungan awal 28-34 minggu1

Penilaian/Prosedur

Denyut jantung janin Tinggi fundus

Gerakan janin

Tekanan darah

Berat badanPemeriksaan laborartorium

Proteinuria dipstik bila diperlukanEdukasi/ Konseling

Gejala dan tanda persalinan preterm

Gejala dan tanda preeklamsiaEdukasi/ Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan


Perjalanan

Persalinan percobaan setelah seksio sesarea (P2S3)

Tabel 5 . Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi padaAsuhan Pranatal pada kunjungan 34-41 minggu1

Penilaian/Prosedur Denyut jantung janin

Tinggi fundus/ taksiran berat janin

Gerakan janin

Presentasi janin

Tekanan darah

Berat badanPemeriksaan laborartorium

Proteinuria dipstik bila diperlukan

HIVEdukasi / Konseling

Tanda persalinan / kapan harus menelepon

Tanda dan gejala preeklamsia

Manajemen lewat waktu

Pemberian ASIEdukasi / Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan


Perjalanan Persalinan percobaan setelah seksio sesaria (P2S3)


19/234

Asuhan Pranatal9

ANC s/d 12 minggu : skrining awal (deteksi dinikelainan ibu dan bayi)

ANC kehamilan awal 20 minggu : 3 x pertemuan(jika tidak ada kelainan)

ANC kehamilan > 20 minggu : follow up tumbuhkembang janin

Dilakukan pada kehamilan yang tidak ada penyulitpada ibu dan janin

Bila terdapat penyulit dilakukan kolaborasi denganbagian fetomaternal

Ibu hamil diberikan suplementasi yang sesuaidengan angka kebutuhan vitamin dan mineral

menurut standar WHO.

PROSEDUR ASUHAN

Kunjungan pertama

Kunjungan pertama yang optimal dilakukan sebelum hamil12 minggu. Pada kunjungan pertama ibu hamil sebaiknya

mendapatkan informasi tentang bagaimana asuhankehamilan akan diberikan, tujuan pemberian asuhan, tesskrining yang ditawarkan, anjuran untuk pola hidup sehat,termasuk nutrisi dan olahraga1.

Riwayat PenyakitHarus dilakukan evaluasi riwayat penyakit denganseksama, khususnya untuk mengevaluasi risiko kehamilan.Pada bagian ini harus dapat diidentifikasi ibu hamil yangberisiko tinggi yang perlu mendapat perhatian khusus.Harus dilakukan pemeriksaan USG untuk menentukantaksiran persalinan apabila hari pertama haid terakhir tidakdiyakini.

Pemeriksaan fisikHarus dilakukan pemeriksaan fisik menyeluruh (lihat tabel)dan terarah sesuai identifikasi risiko.


20/234


21/234

Asuhan Pranatal11

Kunjungan berikut1

Kunjungan berikut harus memberikan:

Pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratoriumlanjutan dan pemeriksaan atas indikasi

Penilaian tentang faktor risiko dan rencanaintervensi bila ada

Edukasi dan promosi kesehatan khusus untuk ibuhamil tersebut

Kesempatan untuk berdiskusi dan tanya jawab

Pemeriksaan fisik lanjutanBerat badan

Penambahan berat badan yang optimal berhubungandengan luaran kehamilan yang lebih baik.

Tabel 7. Total penambahan berat badan ibu hamil yangdianjurkan (kg)1

IMT Kehamilan Tunggal Gemeli

30

12.5-1811.5-16

7-11.55-9

Tidak ada data17-25

14-2311-19

Tekanan darahHarus diperiksa dan dicatat pada setiap kunjungan

Denyut jantung janinHarus diperiksa dan dicatat pada setiap kunjungan

Pengukuran tinggi fundus uteri (simfisis-fundus)Dapat dilakukan bila usia kehamilan lebih dari 24 minggusampai 41 minggu. Dapat mendeteksi pertumbuhan janinterhambat dan makrosomia, tetapi ada faktor kesalahanintra- dan inter- pemeriksa. Tidak cukup data bahwapemeriksaan ini memberikan manfaat atau tidakbermanfaat untuk luaran kehamilan.


22/234

Asuhan Pranatal12

Pemeriksaan dalamPemeriksaan dalam untuk menilai serviks tidakdirekomendasikan untuk menskrining persalinan preterm.

Gerakan janinTidak ada bukti bahwa penghitungan gerak janin (fetal kickcounts) menurunkan risiko kematian janin pada kehamilantunggal sehat7. Tetapi ibu hamil dapat dianjurkan untukmemperhatikan gerak janin sejak usia kehamilan atausekitar 28 minggu.

Pemeriksaan Leopold

Dilakukan sejak usia kehamilan 34 minggu untuk menilaitaksiran berat janin dan presentasi. Dapat ditawarkanpemeriksaan USG untuk konfirmasi dan kemungkinanintervensi

Pemeriksaan pelvimetriTidak cukup data bahwa pemeriksaan ini terbukti dapatmemprediksi distosia saat persalinan.

Pemeriksaan edema rutin: tidak sensitif dan spesifik untukmengevaluasi preeklamsia


23/234

Asuhan Pranatal13

Tabel 8. Rekomendasi untuk Asuhan Pranatal Rutin4,5

KomponenPemeriksaan

Rekomendasi Level Keterangan

PalpasiAbdomen

Palpasi abdomen harusdilakukan untuk menilaipresentasi janin sejak

minggu ke-36 kehamilan

B Palpasi abdomen tidakperlu dilakukansebelum 36 minggu,

karena potensial tidakakurat dan tidaknyaman untuk pasien

Pengukurantekanan darah

Tidak diketahui berapasering tekanan darahharus diukur, tetapibanyak yang menyatakanharus diukur setiapkunjungan antenatal

C

Evaluasi edema Edema terjadi pada 80%ibu hamil. Tidakmempunyai spesifitas dansensitivitas untukmendiagnosis preeklamsia

C Edema didefinisikansebagai pitting edema> +1 setelah bed rest12 jam, ataupenambahan beratbadan 2.3 kg/ minggu

Denyut jantungjanin

Auskultasi denyut jantungjanin dianjurkan dilakukansetiap kunjunganantenatal. Bunyi jantung

janin sebagai konfirmasijanin hidup, tetapi tidakada bukti bermanfaatuntuk hal klinik lain ataumempunyai nilai prediktif

C Bunyi denyut jantungjanin memberikan efekpsikologis pada ibu,tetapi potensi

manfaatnya belumpernah diteliti

Hitung gerakjanin

Penghitungan gerak janinrutin tidak perlu dilakukan

Pada ibu hamil tanpafaktor risiko untuk luaranperinatal yang buruk haruswaspada terhadap gerak

janin sejak 26-32 minggudan melakukan hitunggerak janin bila terasagerakannya berkurang

Pada ibu hamil denganfaktor risiko, dilakukanhitung gerak janin harianpada 26-32 minggu danmendatangi RS segera

bila gerakan janin kurangdari 6 dalam interval 2 jam

A

B

A


24/234

Asuhan Pranatal14

KomponenPemeriksaan

Rekomendasi Level Keterangan

Pengukurantinggi simfisis-fundus

Pengukuran tinggi simfisisfundus dilakukan setiapkunjungan antenatal

dalam sentimeter.Menggambarnya padagrafik pertambahan tinggifundus bermanfaat untukpemantauan

B Pengukuran tinggisimfisis-fundusmempunyai efek

kesalahaninterpemeriksa danintrapemeriksa. Tetapipemeriksaan inimudah dan murah

Urinalisis Semua ibu hamil diperiksaproteinuria padakehamilan dini untukmenskrining adanyakelainan ginjal

Urinalisis dipstik tidakmeyakinkan untukmendeteksi preeklamsiadini.

Pengukuran protein padaurin 24 jam, lebih dapatdipercaya, merupakanbaku emas, tetapi tidakpraktis. Glukosuria trace

tidak dapat memastikankelainan, tetapi bila tinggidapat bermanfaat

B

C

A

Pemeriksaanproteinuria dengandipstik bermak -na bilanilainya +3 atau +4

Beberapa guidelinemenganjurkan untukmenghentikan pemerik-saan ini secara rutin,tetapi yang lain tetapmempertahankan

Untuk konfirmasiproteinuria lebih baikmenghitung ratioprotein kreatinin

Penimbanganberat badan

Berat badan dan tinggibadan ibu hamil harusdiukur pada kunjunganpertama, untukmenentukan IMT, sebagaidasar rekomendasipertambahan berat badan

Berat badan ibu hamilharus ditimbang setiapkunjungan

Pertimbangkan untukpenambahan berat badansedikit atau tidak samasekali pada ibu hamildengan obesitas

B

C

B

Untuk mengetahuirisiko pada ibu hamilkurus dan gemuk.Penambahan beratbadan tidakberhbungan denganhipertensi karenakehamilan


25/234

Asuhan Pranatal15

Pemeriksaan lanjutan laboratorium(Lihat tabel 9)Pada kehamilan 24-28 minggu: ibu hamil dengan faktorrisiko DMG harus diskrining dengan menilai gula darahpuasa dan tes toleransi glukosa oral (TTGO) 75g.

Tabel 9. Rekomendasi Skrining Laboratorium AsuhanPranatal4,5

Tes skrining Rekomendasi Level Keterangan

Hb, MCV Diperiksa B Skrining untuk defisiensi Fedan hemoglobinopatiBila darah lengkap abnormal,periksa anemia defisiensi besi(ferritin) dan hemoglobinopati(Hb elektroforesis)

Golongandarah,rhesus D

Diperiksa setiapkehamilan padatrimester I

C Skrining untuk mencegahpenyakit hemolitik pada bayibaru lahir (misal dariisoimunisasi resus)

HIV Diperiksa A Skrining HIV untuk mencegahtransmisi ke bayi

Titerantibodirubella

Diperiksa bila tidakdiketahui riwayatsebelumnya atauimunisasi

B Untuk melihat ibu hamil diniyang terpapar dan tidak imun,dan sebagai petunjukrekomendasi vaksinasipascamelahirkan untuk

kehamilan berikutnyaHepatitis C Diperiksa pada ibu

hamil dengan:

Penggunanarkoba

Hemodialisis

PeningkatanAST persisten

Pernahtransfusi

Risiko tinggi

terpaparproduk darah

HIV positif

Tattoo ditubuh

A

Sifilis Diperiksa setiapkehamilan

A Skrining untuk diagnosis danterapi/ pencegahan

HbsAg Diperiksa A Skrining untuk petunjukinvestigasi pada ibu dengankelainan hati dan untukkepentingan bayi (vaksinasi

saat lahir)


26/234

Asuhan Pranatal16

Tes skrining Rekomendasi Level Keterangan

Pemeriksaanlain seperti:serologi B19,mumps,CMV

Pemeriksaan rutin untuktoxoplasmosis, B19, mumpstidak perlu dilakukanDitawarkan untukpemeriksaan serologi padaperempuan yang terpapar

atau dengan gejalaparvovirus, mumps, CMVuntuk menentukan infeksilama (IgG) atau infeksi akut(IgM)

E

B

SkriningKlamidia

Ditawarkan pada semua ibuhamilDiperiksa pada ibu hamildengan risiko tinggi

B

SkriningGonore

Ditawarkan pada semua ibuhamil

Diperiksa pada ibu hamildengan risiko tinggi

A

A

Urin tengah Diperiksa untuk bakteriuriaasimtomatik pada kehamilandini dan skrining tiaptrimester pada ibu hamildengan riwayat ISKberulang

C

Tes toleransiglukosa dan

gula darahpuasa

Ditawarkan untuk diagnosis(case finding)

Diabetes tipe II untuk pasiendengan faktor risiko:obesitas dan/ atau riwayatDM di keluarga

A Pemeriksaan TTGO75 g

ThyroidStimulatingHormone

Ditawarkan pada semua ibuhamilDiperiksa pada ibu hamildengan riwayat atau gejalapenyakit tiroid atau penyakitlain yang berhubungandengan penyakit tiroid

B Kadar subnormalpada kehamilan diniberhubungandengan gangguanperkembanganintelektual janin

Pap Smear Ditawarkan bila ada indikasi B

Tabel 10. Rekomendasi pemeriksaan genetik5

Penyakit Frekuensi Tes

alfa- and betathalassemia

1 dari 10 - 75 MCV < 80 fL, hemoglobinelektroforesis, ferritin danmorfologi RBC. Analisis DNAdiperlukan untuk deteksi alfa-thalassemia carrier


27/234

Asuhan Pranatal17

Ultrasonografi1,8,9

Pemeriksaan USG trimester I (sebelum usia kehamilan 14minggu): dapat menentukan taksiran persalinan dan usiakehamilan lebih akurat daripada hari pertama haid terakhir.

Untuk deteksi dini kehamilan ganda, skrining aneuploididengan nuchal translucency dan diagnosis nonviable-pregnancies.Pemeriksaan USG anatomi janin trimester II: Ibu hamil usiakehamilan 18-22 minggu sebaiknya ditawarkan untukskrining USG. Pemeriksaan USG rutin ini dapatmenurunkan insiden kehamilan lewat waktu dan induksipersalinan, meningkatkan deteksi dini kehamilan ganda,

meningkatkan deteksi dini kelainan kongenital mayor.Pemeriksaan USG pertumbuhan janin trimester III: Padaibu hamil risiko rendah atau populasi tidak terseleksi USGrutin trimester III tidak berhubungan dengan perbaikanmortalitas perinatal. Pemeriksaan USG selektif bermanfaatuntuk keadaan tertentu, seperti kecurigaan pertumbuhanjanin terhambat, penilaian indeks cairan amnion untukdugaan oligo atau polihidramnion, dan penilaian

malpresentasi. Pemeriksaan rutin Doppler arteriaumbilikalis pada ibu hamil risiko rendah atau populasi tidakterseleksi tidak menujukkan manfaat berarti.

Gizi dan Makanan1

Ibu hamil harus dianjurkan untuk mengonsumsi makanangizi seimbang. Kebutuhan kalori meningkat 340-450 kkalper hari pada trimester kedua dan ketiga. Penambahanberat badan yang dianjurkan selama kehamilan adalah

11.5 sampai 16 kg pada ibu hamil dengan IMT normal.Pada studi observasional ditemukan bahwa penambahanberat badan di bawah yang direkomendasikanberhubungan dengan berat bayi lahir rendah danpersalinan preterm. Penambahan berat badan di atas yangdirekomendasikan berhubungan dengan risikomakrosomia, seksio sesaria dan retensi berat pascamelahirkan10.

Suplementasi asam folat sejak 4 minggu sebelum konsepsisampai 12 minggu kehamilan mencegah defek tuba


28/234

Asuhan Pranatal18

neuralis. Dosis rekomendasi untuk pencegahan primeradalah 0.4 mg per hari. Dosis untuk pencegahan sekunderpada perempuan dengan riwayat defek tuba neuralis padaanak sebelumnya adalah 4 mg per hari.Beberapa otoritas menganjurkan suplementasi besi

pranatal universal (27 sampai 30 mg per hari) karenakonsumsi rata-rata dan cadangan besi endogen seringtidak cukup untuk pemenuhan kebutuhan besi padakehamilan dan karena defisiensi besi berhubungan denganluaran kehamilan yang buruk, serta karena suplementasicukup aman. Namun demikian belum cukup bukti yangmendukung atau menolak suplementasi rutin pada ibuhamil. Semua ibu hamil harus diskrining untuk anemia pada

kunjungan pranatal pertama

Tabel 11. Rekomendasi Suplementasi Makanan5Suplemen Rekomendasi Level Keterangan

Kalsium Rekomendasi asupan harian1000 sampai 1300 mg perhariSuplementasi rutin kalsiumuntuk mencegah eklampsiatidak direkomendasikan.Suplementasi kalsiumbermanfaat pada populasiberisiko tinggi hipertensidalam kehamilan ataudengan asupan kalsiumrendah

A Suplementasi kalsiumdapat menurunkantekanan darah dankejadian preeklamsia,tetapi tidak untukmortalitas perinatal

Asam folat Suplementasi asam folat0.4-0.8 mg (4 mg untukpencegahan sekunder)harus dimulai 1 bulansebelum konsepsi

AKG adalah 600 mcg perhari

A

B

Suplementasimencegah defek tubaneuralis

Defisiensi folatberhubungan denganberat bayi lahir rendah,kelainan jantungkongenital dan anomaliorofasial, solusioplasenta, dan abortusspontan

Besi Ibu hamil harus diskrininguntuk anemia dan diterapi,kalau perlu.

Ibu hamil harus mendapat

B

C

Anemia defsiensi besiberhubungan denganpersalinan preterm dan

BBLR


29/234

Asuhan Pranatal19

suplementasi besi 30 mg perhari

Vitamin D Suplementasi vitamin Ddapat dipertimbangkan padaibu hamil dengan paparanmatahari yang terbatas(misal pengguna purdah).

Namun demikian bukti efeksuplementasi masihterbatas.

AKG 5 mcg per hari (200 IUper hari)

C Defisiensi vitamin Djarang terjadi tetapiberhubungan denganhipokalsemia neonataldan osteomalasia

maternal

Dosis tinggi vitamin Dbersifat toksik.

Gaya Hidup1

OlahragaOlahraga teratur selama kehamilan dengan risiko rendah

bermanfaat karena meningkatkan kesehatan dan dayatahan tubuh ibu hamil. Namun tidak cukup data untuk ibuhamil risiko tinggi. Tidak ada laporan pengaruhnyaterhadap persalinan preterm dan BBLR, atau luaranmaternal dan perinatal lainnya. Pada meta-analisis,olahraga berhubungan dengan penambahan berat badanibu hamil yang lebih rendah (sampai 600 g).Kemungkinan manfaat olahraga adalah memperbaiki fungsikardiovaskuler, pembatasan pertambahan berat badan ibuhamil, mengurangi ketidaknyamanan muskuloskletal,menurunkan keluhan kram otot dan edema tungkai,stabilitas mood dan memperbaiki DMG dan hipertensigestational. Manfaat untuk janin antara lain menurunkanmassa lemak, memperbaiki toleransi stress, danmeningkatkan maturasi neurobehavioral.Olahraga ringan 20 menit, 5 kali sehari tidak memberikandampak buruk. Olahraga dalam kehamilan meningkatkan

denyut jantung (masih aman sampai 140 pada fungsijantung yang normal, dapat bervariasi tergantung usia dantoleransi). Direkomendasikan melakukan jalan kaki,berenang, dan olahraga lain yang tidak berat. Hindarihipoglikemia dan dehidrasi.

PerjalananKonseling dilakukan tentang penggunaan sabuk pengaman

di mobil, mencegah risiko tromboemboli vena selama


30/234

Asuhan Pranatal20

perjalanan jauh dengan pesawat terbang dengan berjalan-jalan dan pecegahan jatuh sakit dalam perjalanan.

Hubungan seksualHubungan seksual tidak berhubungan dengan luaran

kehamilan yang buruk. Namun suami istri harus waspadabahwa hubungan seksual dapat membahayakankehamilan. Semen adalah sumber prostaglandin.Pyosperma berhubungan dengan ketuban pecah dini danorgasme serta stimulasi puting susu meningkatkankontraksi.

Lain-lain

Tabel 12. Masalah-masalah dalam kehamilan4,5

Masalah Rekomendasi Level Keterangan

Terbang Menaiki pesawat udara aman untukibu hamil sampai 4 minggu sebelumtaksiran persalinanLama perjalanan berhubungandenganrisiko trombosis vena

C

C

Menyusui Menyusui terbaik untuk bayi. Menyusuikontraindikasi pada HIV,ketergantungan obat, dan pemakaianobat-obatan tertentu

Konseling tingkah laku terstruktur danprogram edukasi ASI meningkatkankesuksesan menyusui

B

B

Olahraga Ibu hamil harus menghindari olahragayang berisiko jatuh ataumembahayakan perut.Menyelam selama kehamilan tidakdirekomendasikan

C

C

Perawatanrambut

Walaupun pewarnaan rambut tidakjelas berhubungan dengan malformasijanin, paparan terhadap tindakan ini

harus dihindari pada kehamilan dini

C

Berendamair panasdan sauna

Kemungkinan harus dihindari padatrimester pertamaPaparan panas maternal padakehamilan dini berhubungan dengandefek tuba neuralis dan keguguran

B

B

Persalinan Semua ibu hamil harus dikonselingtentang apa yang harus dilakukan bilaketuban pecah, bila perssalinandimulai, strategi manajemen nyeri, dannilai dukungan pada persalinan

C

Obatbebas danherbal

Hanya sedikit obat yang aman untukibu hamil, khususnya pada trimesterpertama

C Risiko yangberhubung -an dengan


31/234

Asuhan Pranatal21

pengobatanindividualharusdibahasberdasarkankebutuhanpasien.

Seks Hubungan seksual selama kehamilantidak berhubungan dengan luarankehamilan yang buruk

B

Alkohol Semua ibu hamil harus diskriningapakah peminum alkohol

Tidak diketahui jumlah aman konsumsialkohol selama kehamilan. Dianjurkantidak minum alkohol

B

B

Ada buktibahwakonselingefektif untukmenurunkankonsumsialkohol ibuhamil dan

morbiditasbayinya

Napza Harus diinformasikan potensial efekburuknya terhadap janin

Rujukan ke unit detoksifikasi dapatdiindikasikan. Methadone dapatmenyelamatkan hidup padaperempuan tergantung opioid

C

C

Ibu hamildenganketer-gantunganobat seringmemerlukanintervensikhusus

Merokok Semua ibu hamil harus diskrining

apakah merokok atau tidak, konselingkehamilan khusus diberikan pada ibuhamil perokok

A Konseling

bahayamerokokdan strategimultikompo -non efektifuntukmenurunkanBBLR

Bekerja Bekerja dengan berdiri cukup lamadan terpapar zat kimia tertentuberhubungan dengan komplikasikehamilan

B

VaksinasiImunitas terhadap rubela, varisela, hepatitis B, influensa,tetanus dan pertusis harus dievaluasi saat kunjunganpertama. Pemberian vaksinasi idealnya diberikan sebelumkonsepsi. Vaksin rekombinan, inaktivasi dan subunit, sertatoksoid dan imunoglobulin tidak membahayakanperkembangan janin. Vaksin yang dilemahkan tidak bolehdiberikan selama kehamilan. Vaksin hepatitis B aman

diberikan saat kehamilan1.


32/234

Asuhan Pranatal22

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudtelgte C. Prenatal care. In: Berghella V. Obstetricevidence based guidelines. 2nd edition. New York:Informa healthcare; 2012

2. Nicolaides KH. A model for a new pyramid of prenatalcare based on the 11 to 13 weeks' assessment. PrenatDiagn. 2011;31(1):3-6

3. United Nations Administrative Committee onCoordination Sub-Committee on Nutrition (ACC/SCN).Nutrition Throughout the Life Cycle. Switzerland: UnitedNations; 2000

4. BCPHP Obstetric Guideline 19 MATERNITY CARE

PATHWAY. B.C. 2010. Available from:http://www.bcprenatalscreening.ca/sites/prenatal2/files/Guideline_19.pdf

5. Kirkham C, Harris S, Grzybowski S. Evidence-basedprenatal care: Part I. General prenatal care andcounseling issues. Am Fam Physician.2005;71(7):1307-16.

6. Duckitt K, Harrington D.Risk factors for pre-eclampsia

at antenatal booking: systematic review of controlledstudies. Br Med J. 2005;330(7491):565.7. Kamysheva E, Wertheim EH, Skouteris H, Paxton SJ,

Milgrom J. Frequency, severity, and effect on life ofphysical symptoms experienced during pregnancy.JMidwifery Womens Health. 2009;54(1):43-9.

8. Whitworth M, Bricker L, Neilson JP, Dowswell T.Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy.Cochrane Database Syst Rev. 2010;(4)

9. Neilson JP. Ultrasound for fetal assessment in earlypregnancy.Cochrane Database Syst Rev. 2010: 14;(4)

10. Abrams B, Altman SL, Pickett KE. Pregnancy weightgain: still controversial. Am J Clin Nutr 2000;71(5suppl):1233S-41S
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Duckitt%20K%255BAuthor%255D&cauthor=true&cauthor_uid=15743856http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Harrington%20D%255BAuthor%255D&cauthor=true&cauthor_uid=15743856http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Harrington%20D%255BAuthor%255D&cauthor=true&cauthor_uid=15743856http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Duckitt%20K%255BAuthor%255D&cauthor=true&cauthor_uid=15743856


33/234

Panduan Pemeriksaan USG Obstetri Dasar 23

PANDUAN PEMERIKSAANULTRASONOGRAFI OBSTETRIDASAR

PENDAHULUAN

Saat ini pemeriksaan ultrasonografi (USG) merupakanpemeriksa-an yang tidak terpisahkan atau sudah menjadibagian dari perawatan antenatal. Pemeriksaan USGantenatal pada dasarnya adalah skrining untuk mendeteksikelainan kongenital janin disamping kelainan padaplasenta, tali pusat dan cairan ketuban yang dapatberdampak pada luaran kehamilan khususnya padakualitas hidup kelak di kemudian hari.Mengingat pentingnya tujuan skrining antenatal tersebutmaka perlu disusun panduan yang sampai saat ini belumkita miliki. Panduan ini merupakan Panduan PemeriksaanUltrasonografi Obstetri Dasar Antenatal yang meliputi:waktu pemeriksaan, apa saja yang perlu dinilai sampaiaspek dokumentasi, peralatan dan keamanan.

Walaupun tidak mungkin untuk menemukan semua kelai-nan kongenital pada janin dan atau patologi kehamilan

BAB II


34/234


tetapi setidaknya panduan ini dapat memaksimalkan upayadeteksi kelainan, proses tumbuh kembang janin padakehamilan trimester satu, dua dan tiga.Panduan ini akan sangat efektif bila dilaksanakan secara

konsisten dan juga sangat bergantung kepada kompetensipemeriksa. Untuk itu perlu selalu ada peningkatanpengetahuan dan ketrampilan dari pemeriksa terutama dilini terdepan pelayanan obstetri. Pada kasus-kasusdengan kecurigaan kelainan kongenital pada janin ataupada kehamilan dengan risiko tinggi terjadinya kelainankongenital janin perlu dilakukan pemeriksaan yang lebihmendalam di senter rujukan dengan spesifikasi peralatan

dan kompetensi pemeriksa yang lebih tinggi.

TRIMESTER I (8-12 minggu)

Pemeriksaan USG pada trimester pertama ini umumnyadilakukan dengan probe transvaginal (5-7.5 MHz) walaupundemikian pelaksanaan dengan probe transabdominal pundapat dilakukan. Tujuan utama skrining pada trimester

pertama ini adalah untuk : Memastikan kehamilan intrauterin

Menentukan umur kehamilan

Mendeteksi aktifitas kardiak

Mendeteksi kehamilan ganda

Mendeteksi kelainan perkembangan embrio

a. Uterus dan adneksa dievaluasi untuk terlihat tidaknya

kantung gestasi (gestational sac = GS). Bila terlihat,tentukan lokasinya dan periksa apakah sudahdidapatkan yolk sac dan embrio. Bila embrio sudahterlihat maka ukur crown-rumplength(CRL), bila belumterlihat maka ukur diameter rata-rata GS. Perlupenilaian secara hati-hati bila struktur yolk sac danembrio belum terlihat karena kemungkinangambarannya dapat menyerupai pseudo-GS padakasus kehamilan ektopik. Ukuran CRL adalahparameter yang paling akurat untuk menentukan umurkehamilan pada trimester pertama dengan


35/234


penyimpangan 6 hari dibandingkan denganmenggunakan ukuran rata-rata diameter GS ( 10 hari)maupun diameter biparietal ( 8 hari). Penentuan umurkehamilan ini penting untuk dilakukan mengingat

beberapa alasan medik diantaranya: pertumbuhan janinterhambat (intrauterine growth restriction = IUGR)hanya dapat didiagnosis bila sejak awal umurkehamilan sudah dapat dipastikan dan dapatmenghindarkan kesalahan melakukan induksipersalinan pada kasus-kasus yang diduga kehamilanlewat bulan (serotinus).

b. Tentukan ada tidaknya aktifitas kardiak. Dengan probe

transvaginal aktifitas kardiak sudah harus terlihat padaembrio dengan panjang 5 mm. Pada embrio denganpanjang < 5 mm dan belum terlihat aktifitas kardiakmaka diperlukan pemeriksaan ulang untuk memastikankehidupan embrio.

c. Pastikan jumlah embrio. Deteksi kehamilan gandadengan USG didasarkan pada jumlah kantung amniondan jenis plasentasi. Monokorion-monoamniotik (MM)

dan monokorion-diamniotik (MD) mempunyai risikoyang lebih tinggi terjadinya twin to twin transfusionsyndrome (TTTS) dan insufisiensi plasenta dibandingdikorion-diamniotik (DD). Pada umur kehamilan 10sampai 24 minggu dapat dideteksi adanya lambda signyaitu proyeksi jaringan korion pada membrane placentaljunctionantara kedua janin. Bila tidak ditemukan tandaini berarti kemungkinan adalah MD.

d. Nilai apakah terdapat kelainan dan gangguan tumbuhkembang janin. Dicurigai terdapat gangguan per-kembangan pada awal kehamilan dengan prognosisyang tidak baik bila didapatkan tanda-tanda sebagaiberikut :

ukuran GS lebih kecil dari yang seharusnya

deformitas GS

tidak tampak embrio pada rata-rata diameter GS3 cm

tidak tampak aktifitas kardiak pada umur kehamilan 7 minggu


36/234


tidak ada peningkatan rata-rata diameter GS dalamwaktu 1 minggu pengamatan.

Kelainan janin dapat pula dideteksi pada akhirkehamilan trimester pertama, seperti anensefal dan

defek dinding abdomen. Pemahaman tentangperkembangan embrio (embriologi) menjadi dasarpenting untuk mampu mendeteksi abnormalitas janin.

e. Struktur uterus, adneksa dan daerah cul de sac jugaharuslah dievaluasi. Bila didapatkan massa padaadneksa atau mioma, catat lokasi dan ukurannya. Biladidapatkan cairan pada cul de sac perlu juga dilihatdaerah panggul dan sub-hepatik untuk menentukan

adanya cairan bebas intrabdominal.f. Pemeriksaan lain yang perlu dilakukan adalah

pengukuran nuchal translucency(NT) dan deteksi nasalbone (NB) tetapi untuk pengukuran keduanya dibahaspada panduan khusus.

TRIMESTER II (18 - 22 minggu)

Tujuan utama dari skrining pada trimester kedua ini adalahuntuk :

memastikan kehamilan tunggal atau ganda

memastikan viabilitas

menilai parameter pertumbuhan (biometri)

mendeteksi kelainan janin

menilai cairan ketuban

menilai struktur dan letak plasenta

a. Memastikan kehamilan tunggal atau ganda danviabilitasnya. Tentukan jumlah janin, aktifitas dan ritmekardiak. Pada kehamilan ganda periksa korionisitas danamniositasnya, perbandingan ukuran antara masing-masing janin, estimasi volume cairan ketuban padamasing-masing kantong dan bila terlihat, catat jeniskelamin masing-masing janin.

b. Menilai parameter pertumbuhan janin.Ukur biometri janin untuk menilai pertumbuhan. Minimalparameter yang digunakan adalah diameter biparietal


37/234


(biparietal diameter = BPD), lingkar abdomen(abdominal circumference = AC) dan panjang diafisisfemur (femur length = FL). Perlu diperhatikan bahwavariabilitas penentuan umur kehamilan dengan

mengukur biometri janin makin besar penyimpangan-nya seiring dengan bertambahnya umur kehamilan.Demikian juga pada janin dengan kelainan struktural(misal: hidrosefalus atau displasia skeletal) pengukuranbiometri tidak dapat dijadikan dasar dalam menentukanumur kehamilan. Perbedaan yang signifikan antaraumur kehamilan dengan biometri janin dapatmengarahkan pada kecurigaan kelainan pertumbuhan

janin. Kecurigaan kelainan pertumbuhan janin biladidapatkan ketidaksesuaian hasil pengukuran denganumur kehamilan (lebih baik bila sebelumnya umurkehamilan sudah dapat dipastikan). Ketidaksesuaianbaik yang proporsional maupun disproporsionalmengarah pada kemungkinan adanya kelainankromosom.

c. Mendeteksi kelainan janin

Mendeteksi kelainan janin adalah dengan caramelakukan survei anatomi janin. Umumnya dilakukansetelah umur kehamilan 18 minggu. Beberapa keadaanyang dapat berpengaruh terhadap hasil pemeriksaanadalah ukuran, posisi dan gerakan janin, ketebalan danadanya jaringan parut pada dinding abdomen ibu sertaacoustic shadowing.Daerah atau struktur janin yang minimal harus dinilaiadalah :1. Kepala dan leher

a. Serebelumb. Pleksus koroidalisc. Sisterna magnad. Ventrikel lateralise. Falks serebrif. Kavum septum pelusidum

2. Toraks


38/234


Pemeriksaan dasar jantung meliputi 4 bilik jantung(four chambers view). Bila memungkinkan periksapula outflow tractsdari jantung

3. Abdomen

a. Gaster (ada tidaknya, ukuran dan situsnya)b. Ginjalc. Vesika urinariad. Tali pusat (jumlah pembuluh darah

didalamnya dan insersinya pada abdomen4. Kolumna vertebralis (servikal, torakal, lumbal dan

sakral)5. Ekstremitas superior dan inferior

6. Jenis kelaminDiperiksa pada kehamilan yang low risk kecualipada kehamilan ganda.

d. Menilai cairan ketuban.Penilaian volume cairan ketuban merupakan bagianpenting dari skrining USG. Perlu diperhatikan variasifisiologis volume cairan ketuban dengan umurkehamilan. Kelainan jumlah cairan ketuban baik

polihidramnion (7.9 18%) maupun oligohidramnion (7 13%) berkaitan erat dengan kejadian kelainan janin.Polihidramnion umumnya dikarenakan kelainanselubung saraf (neural tube defect) dan traktus digestifsedangkan oligohidramnion dikarenakan kelainan ginjaldan traktus urinarius.

e. Menilai struktur dan letak plasentaKelainan struktur plasenta merupakan salah satu tandakelainan janin terutama bila didapatkan vakuol-vakuolyang cukup besar dikarenakan hal ini berhubungandengan triploidi. Penentuan letak plasenta padatimester kedua mempunyai makna penting biladidapatkan plasenta previa sentralis. Sedangkanplasenta marginalis atau letak rendah kemungkinanbisa berubah letaknya seiring dengan pertambahanbesar uterus. Perlu diperhatikan bahwa penentuan letakplasenta pada awal kehamilan sering tidak

berhubungan dengan letaknya saat persalinan.Overdistensi vesika urinaria ibu atau adanya kontraksi


39/234


pada segmen bawah uterus dapat menyebabkankesalahan interpretasi letak plasenta.Periksa tali pusat dan tentukan jumlah pembuluh darahdidalamnya. Bila ditemukan arteria umbilikalis tunggal

(single umbilical artery) dapat berhubungan dengankejadian kelainan janin pada 7-50% kasus.

Pada skrining trimester II ini struktur uterus dan adneksatetap harus dievaluasi untuk kemungkinan ditemukannyapatologi yang dapat berpengaruh pada kehamilan,misalnya mioma dan atau massa pada adneksa.

TRIMESTER III (28 - 32 MINGGU)

Skrining pada trimester ketiga ini meliputi semuapemeriksaan yang dilakukan pada skrining kedua ditambahdengan penentuan posisi janin. Tujuan pemeriksaan padatrimester ketiga ini adalah :

Memastikan kehamilan tunggal atau ganda

Memastikan viabilitas janin

Mengevaluasi pertumbuhan janin Menentukan posisi janin

Mendeteksi kelainan janin yang late onset

Mengevaluasi struktur dan letak plasenta

Mengevaluasi cairan ketuban

a. Mengevaluasi pertumbuhan janinPenentuan ada tidaknya kelainan pertumbuhan janin,

baik pertumbuhan janin terhambat atau makrosomiaadalah hal penting sebagai dasar untuk melakukanpengelolaan klinik selanjutnya. Pertumbuhan janindinilai dengan mengukur biometri janin. Pengukuranbiometri sama dengan yang dilakukan pada trimesterkedua dengan tetap memperhatikan tinggi potongandan titik yang tepat untuk melakukan pengukuran.Pertumbuhan janin terhambat secara ringkas / mudahadalah bila hasil pengukuran lingkar abdomen di bawahpersentil ke 5 dan makrosomia bila hasilnya di ataspersentil ke 95 dari kurva normal lingkar abdomen


40/234


sesuai dengan umur kehamilan. Evaluasi pertumbuhanjanin dapat juga didasarkan atas estimasi berat badanjanin (dengan berbagai formula yang ada) dandibandingkan dengan nomogram yang banyak

dipublikasikan.b. Menentukan posisi / letak janin

Menentukan posisi janin dapat menjadi dasar bagipengelolaan obstetrik selanjutnya. Penting untukdievaluasi kemungkinan penyebab bila didapatkankelainan posisi / letak janin.

c. Mendeteksi kelainan janin yang late onsetUpaya deteksi kelainan janin yang late onset (sebagai

contoh : perbedaan pertumbuhan pada kehamilanganda, hidrosefalus, hidronefrosis, dll) penting untukdilakukan karena bila ditemukan dapat dipersiapkansecara lebih dini penatalaksanaannya. Deteksikelainan janin ini dengan menilai daerah dan struktursebagaimana skrining pada trimester kedua.

d. Mengevaluasi struktur dan letak plasentaDisamping penting untuk menentukan posisi janin,

skrining trimester ketiga juga penting untuk menentukanstruktur dan letak plasenta. Kemungkinan plasentaletak rendah atau plasenta previa / marginalis perluditentukan pada trimester ketiga. Bila perlu dilakukandengan probe transvaginal. Ketebalan plasenta jugadapat merupakan tanda abnormalitas kehamilan.Plasenta yang tebal (> 5 cm) menunjukkankemungkinan fetal hidrops sedangkan plasenta yangtipis / kecil mengarah pada insufisiensi plasenta.

e. Mengevaluasi cairan ketubanVolume cairan ketuban dapat ditentukan baik secarakualitatif maupun semikuantitatif dengan mengukurindeks cairan ketuban. Kelainan volume cairan ketubanpada trimester ketiga dapat berpengaruh pada hasilakhir kehamilan. Polihidramnion misalnya dapat menye-babkan persalinan prematur sedangkan oligohidram-nion merupakan tanda telah terjadi insufisiensi

plasenta.


41/234


SPESIFIKASI PERALATAN

Peralatan yang digunakan sebaiknya berupa real timeultrasound (agar dapat menilai viabilitas) dengan probe

yang memadai. Umumnya 3 5 Mhz untuk probe trans-abdominal dan 5 10 Mhz untuk probe transvaginal.

KEAMANAN

Program skrining ini bila dilakukan dengan benar dan

menggunakan prinsip seting paparan USG terendah yangbisa dilakukan (as low as reasonable achievable principle)adalah aman bagi janin. Tidak diperkenankan melakukanpemeriksaan USG tanpa tujuan yang jelas (misalnyasecara rutin melakukan pemeriksaan USG setiap kalipasien datang memeriksakan diri).Pemeriksaan USG di luar program skrining tersebut di atasdapat dilakukan hanya bila ada indikasi medis, diantaranya:

perdarahan nyeri pelvis

kecurigaan mola hidatidosa

kecurigaan massa pada pelvis atau kelainan uterus

kecurigaan inkompetensi serviks

sebagai alat bantu melakukan versi luar

ketuban pecah dini

DOKUMENTASI

Dokumentasi merupakan salah satu faktor penting dalamskrining USG obstetri. Data yang perlu didokumentasikandiantaranya: identitas pasien, tanggal pemeriksaan,gambar-gambar beserta orientasinya, hasil-hasil penguku-ran biometri dan catatan kelainan yang ditemukan (bilaada). Kadang diperlukan rekaman video terutama padakasus yang sulit untuk kepentingan konsultasi.


42/234


Daftar Pustaka

1. American Institute of Ultrasound in Medicine. AIUM

practice guideline for the performance of an antepartumobstetric ultrasound examination. Maryland: AIUM,2003.

2. CAR Standards for performing and interpretingdiagnostic antepartum obstetric ultrasound examination.Available from URLhttp://www.car.ca/ethics/standards/antepartum.htm

3. Merz E. Ultrasound in obstetrics and gynecology. 2nd.

Stuttgart : Thieme, 2005.4. Doubilet PM, Benson CB. Atlas of ultrasound in

obstetrics and gynecology. Philadelphia : LippincotWilliams & Wilkins, 2005.

5. Bneson CB, Arger PH, Bluth EI. Ultrasonography inobstetrics and gynecology, a practical approach. NewYork : Thieme, 2000.

6. Wladimiroff JW, Eik-Nes SH, eds. Ultrasound in

obstetrics and gynaecology. Philadelphia : Elsevier,2009.7. Hobiins JC. Obstetric ultrasound, artistry in practice.

Singapore : Blackwell Publishing, 2008.8. Fleischer ac, Manning FA, Jeanty P, Romero R, eds.

Sonography in obstetrics and gynecology. 6th ed. NewYork : McGraw-Hill, 2001.

9. Callen PW. Ultrasonography in obstetrics andgynecology. 5th ed. Philadelphia : Saunders Elsevier,2008.

10. Demianczuk NN, Van den Hof MC. The use of firsttrimester ultrasound.JOGC, 2003 (135) : 1-6.

11. Nicholaides K. The 11-13+6 weeks scan. London : FetalMedicine Foundation, 2004.

12. Australasian Society for Ultrasound in Medicine.Guidelines for the performance of first trimesterultrasound. Available from URLhttp://www.asum.com.au

13. Australasian Society for Ultrasound in Medicine.Guidelines for the performance of mid trimester
http://www.car.ca/ethics/standards/antepartum.htmhttp://www.car.ca/ethics/standards/antepartum.htmhttp://www.car.ca/ethics/standards/antepartum.htm


43/234


obstetric scan. Available from URLhttp://www.asum.com.au

14. Australasian Society for Ultrasound in Medicine.Guidelines for the performance of third trimester

ultrasound. Available from URLhttp://www.asum.com.au
http://www.asum.com.au/http://www.asum.com.au/http://www.asum.com.au/


44/234

Kehamilan dengan Diabetes Melitus 34

KEHAMILAN DENGANDIABETES MELITUS

PENDAHULUAN :

Diabetes Mellitus (DM) merupakan salah satu penyulitmedik yang sering terjadi saat kehamilan. Angkakejadiannya 3-5% dari semua kehamilan. Kehamilandengan DM terdiri dari Diabetes Gestasi (DMG) atauintoleransi karbohidrat yang ditemukan pertamakali saathamil, yang terjadi pada hampir 90% kasus, sedangkan

yang 10% lainnya adalah Diabetes Pragestasi (DMpG)yang meliputi DM tipe 1 dan tipe 2. Peningkatan angkakematian dan angka kesakitan perinatal pada kehamilandengan DM berkorelasi langsung dengan kondisihiperglikemia ibu. Kehamilan merupakan keadaan yangdiabetogenik. Glukosa melewati plasenta dengan caradifusi (facilitated diffusion), sehingga hiperglikemia pada ibuakan berakibat hiperglikemia pada janin dan keadaan iniakan berdampak pada hiperplasi sel beta Langerhans daripankreas janin sehingga terjadi hiperinsulin janin yangdikaitkan dengan kejadian makrosomia janin (hipotesis

BAB III


45/234


Pedersen). Freinkel mengemukakan hipotesis bahwahiperglikemia perikonsepsi akan menyebabkan kelainanbawaan janin dan hiperglikemia pada trimester akhirmenyebabkan viseromegali atau makrosomia.Kelainan bawaan janin saat ini merupakan salah satu

penyebab kematian perinatal pada 10% kasus kehamilandengan DM tipe 1 dan tipe 2 yang tidak teregulasi denganbaik. Bayi-bayi dengan makrosomia akan terjadikelambatan maturasi paru janin yang akhirnya jugameningkatkan kejadian Respiratory Distress Syndrome(RDS). Kejadian kematian janin intrauterin pada kasus-kasus kehamilan dengan DM juga dikaitkan dengan kondisihiperglikemia yang berakhir dengan keadaan lactic

acidosis.Sampai saat ini penatalaksanaan DM pada kehamilan, carapenapisan, menegakkan diagnosa, perawatan antenatalmaupun cara persalinannya masih belum ada kesepakatandiantara para dokter spesialis kebidanan di Indonesia.Untuk itu diperlukan suatu panduan agar mencapaikesamaan pendapat tentang penatalaksanaan kehamilandengan DM sehingga dalam perawatan kasus tersebutakan mencapai hasil yang optimal bagi ibu dan anak.

KLASIFIKASI DIABETES MELLITUS

American Diabetes Association (ADA) secara garis besarmembuat klasifikasi DM pada umumnya berdasarkanetiologinya (Perkeni 2006, ADA 2007)

Tabel 1. Klasifikasi DM menurut etiologinya.

I. DM tipe 1. (Kerusakan sel Beta yang menjurus kedefisiensi insulin yang absolut).a. Immuned Mediatedb. Idiopathic

II. DM tipe 2. (Terjadi resistensi insulin dengan defisiensiinsulin yang relatif sampai dengan suatu gangguan pada

sekresi insulin yang disertai resistensi insulin)


46/234


III. DM tipe spesifika. Kelainan genetik fungsi sel Betab. Kelainan genetik kerja insulinc. Kelainan eksokrin pankreasd. Endokrinopati

e. Drug/Chemical inducedf. Infeksig. Bentuk lain dari immune-mediated Diabetes Mellitus

yang jarang.h. Kelainan-kelainan genetik yang menyertai DM

IV. Diabetes Gestational.

PATOFISIOLOGI

Adaptasi maternal selama ibu hamil menunjukkan ciri-ciriyang khas yakni terjadinya hipoglisemia puasa,hiperglisemia postprandial, resistensi insulin (Gambar 1).

Gambar 1. Adaptasi maternal dalam metabolisme karbohidratselama hamil.

Patofisiologi DM pragestasi sama dengan patofisiologi DMtipe 1 atau 2. Hiperglikemia pada saat perikonsepsi akanmenyebabkan gangguan pertumbuhan organ.


47/234


(Freinkel) (Gambar 2)

Gambar 2. Potential teratology (Hipotesis Freinkel)

Hiperglikemia pada trimester 3 menyebabkanterhambatnya sintesa surfaktan oleh sel pneumosit II,sehingga menyebabkan keterlambatan dalam pematanganparu janin ( Delayed Lung Maturation) yang berakibatterjadinya RDS pasca lahir. Makrosomia diakibatkan olehkarena masuknya glukosa yang tinggi ke sirkulasi janinyang merangsang hiperplasi sel beta Langerhans janinsehingga terjadi hiperinsulin pada janin yang padagilirannya akan menyebabkan viseromegali (HipotesisPedersen)(Gambar 3).

Gambar 3. Hipotesis PedersenPatofisiologi DMG (yang terjadi pada 2-4% wanita hamil),resistensi insulin terjadi karena efek diabetogenik darikehamilan (Tabel 1) yang tidak bisa diimbangi oleh sel

beta Langerhans.


48/234


Tabel 1. Resistensi insulin selama hamil

PERUBAHAN HORMONAL EFEK THD.METAB. KH.

DINI (S/D 20 MINGGU)Estrogen

ProgesteronHiperplasi sel Beta

Sekresi Insulin

Tissue Glycogen Storage

Hepatic Glucose ProductionPeripheral Glucose Utilization

Fasting Plasma Glucose

LAMBAT (20 40 MINGGU)HPL

ProlaktinBound and Free Cortisol

DiabetogenicsGlucose ToleranceInsulin Resistance

Hepatic Glycogen StoresHepatic Glucose Production

Patofisiologi terjadinya penyulit jangka panjang DMGadalah melalui mekanisme fetal programming dari Barkeryang menyatakan bahwa ancaman pada periode kritistertentu akan diakomodasi (adaptasi janin) yang terbawaseumur hidup. Bayi-bayi yang mengalami IUGR akan lebihmudah berkembang menjadi DM, gangguan jantung danpenyakit kardiovaskuler yang lain. Demikian juga bayi

makrosomiaaa akan lebih mudah berkembang menjadiDM dan obesitas dikemudian hari.

DIABETES MELLITUS PRAGESTASI

BATASAN

Diabetes pragestasi (DMpG) terjadi sebelum terjadinyakehamilan (DM Tipe 1 dan 2). Terminologi lain adalahOvert atau Preexisting DM.

ANGKA KEJADIAN

Sekitar 0,5%

DIAGNOSISPada anamnesa ada riwayat DM Tipe 1 atau Tipe 2,pemakaian obat anti-diabetes Insulin atau OAD dan diet

DM sebelum terjadinya kehamilan.


49/234


RISIKORisiko maternal dan perinatal akan meningkat denganadanya:

1. Vaskulopati, misalnya adanya retinopati, nefropatidan hipertensi

2. Regulasi glukosa yang jelek3. Faktor prognostik yang jelek seperti ketoasidosis,

pielonefritis, hipertensi dalam kehamilan (HDK) danperawatan antenatal yang jelek.

PERAWATAN SEBELUM KEHAMILAN

Tujuan.1. Regulasi glukosa untuk menurunkan risiko

terjadinya kelainan bawaan janin dan keguguran.Waspada terjadinya hipoglikemi.

2. Menentukan adanya vaskulopati dengan evaluasiopthalmologi, penyakit jantung koroner, fungsiginjal, fungsi tiroid.

3. Penyuluhan pasien dan suami tentang rencanaperawatan pada kasus kehamilan dengan DM.

4. Pemberian asam folat untuk pencegahan risikoterjadinya defek pada susunan syaraf janin.

5. Konseling kontrasepsi.

DETEKSI DAN EVALUASI KELAINAN BAWAAN JANIN1. Pemeriksaan HbA1C ibu pada trimester 1 untuk

mengetahui regulasi glukosa darah 3 bulan terakhir.2. Pemeriksaan AFP pada UK 16 minggu untuk

memperkirakan kemungkinan adanya kelainanbawaan janin.

3. USG pada UK 13-14 minggu untuk mendeteksianensefalus.

4. USG pada UK 18-20 minggu untuk pemeriksaanstruktur jantung janin termasuk pembuluh darahbesar untuk mendeteksi kemungkinan kelainanjantung bawaan.


50/234


PERAWATAN ANTENATALA. Regulasi gula darah.

Yang paling penting selama perawatan kehamilanadalah regulasi glukosa darah.

Kadar glukosa yang diharapkan selama hamil :Kadar rata-rata 100 mg/dL

Sebelum makan pagi < 95 mg/dL

Sebelum makan siang,makan malam, sebelum tidur < 100 mg/dL

1 jam setelah makan < 140 mg/dL

2 jam setelah makan < 120 mg/dL

1. Monitoring kadar glukosa darah (kapiler) harian,baik puasa, sebelum makan siang, makan malamdan saat menjelang tidur.

2. Monitoring kadar glukosa darah (kapiler) 1 jam atau2 jam setelah makan.

3. Pemeriksaan kadar HbA1C (Glycosylate Haemo-globin) tiap semester = 6%.

B. Terapi Insulin.-Multiple Insulin Injection.-Continuous-subcutaneous insulin infusion (insulinpump).

-Insulin reguler lispro, diberikan secara continuousbasal rate dan bolus pada pasien dengan kepatuhantinggi.

C. Diet yang dianjurkan.- Rencana : 3 kali makan dan 3 kali snack- Kalori : 30-35 kcal/kg berat badan normal

Total 2000-2400 kcal/hari- Komposisi : Karbohidrat 40-50%, kompleks dan tinggi

serat Protein 20%, Lemak 30-40% (asamlemak jenuh < 10%).

- Pertambahan berat badan ibu 10-11 kg.D. Pedoman penggunaan insulin dan asupan karbohidrat.

- 1 unit rapid-acting insulin akan menurunkan glukosadarah 30 mg/dL


51/234


- 10 g karbohidrat akan meningkatkan glukosa darah30 mg/dL (1 unit insulin rapid acting diberikan padapemberian karbohidrat 10g)

E. Pemantauan janin.

Dilakukan pemantauan kesejahteraan janin antenataluntuk mencegah kematian janin1. Profil Biofisik Janin.2. Pemeriksaan USG untuk memantau pertumbuhan

janin (makrosomia/PJT)3. Amniosentesis bila diperlukan, untuk memperkira-kan

maturasi paru janin bila direncanakan untuk seksioelektif sebelum 39 minggu.

RENCANA PERSALINAN

Saat persalinan.Pengelompokan risiko kehamilan dengan DM ini ditujukanke arah risiko terjadinya kematian janin dalam rahim.

1. Risiko rendah.- regulasi baik

- tidak ada vaskulopati- pertumbuhan janin normal- pemantauan kesejahteraan janin antepartum baik- tidak pernah melahirkan mati (stillbirth)Persalinan diperbolehkan sampai UK 40 minggu.

2. Risiko tinggi.- regulasi jelek

- ada komplikasi vaskulopati- pertumbuhan janin abnormal (makrosomia/PJT)- polihidramnion- pernah lahir mati (stillbirth)Pertimbangkan untuk terminasi kehamilan pada UK 38minggu (bila test maturasi paru janin positip).


52/234


Cara persalinan1. Pada kasus-kasus risiko rendah diperbolehkan

melahirkan ekspektatif spontan pervaginam sampaidengan usia hamil aterm

2. Pada kasus-kasus risiko tinggi direncanakan terminasi

pada UK 38 minggu dengan pemberian kortikosteroiduntuk pematangan paru janin. Cara persalinantergantung indikasi obstetri.

3. Pada kasus-kasus dengan makrosomia, berat janin4500 g dapat dipertimbangkan untuk SC elektif.

Regulasi glukosa intrapartum1. Periksa kadar glukosa darah (kapiler) setiap jam dan

pertahankan selalu dibawah 110 mg/dL.2. Kontrol glukosa selama proses persalinan (lihat tabel)

Tabel 2.Kontrol glukosa selama kala Ipada pasien dengan DMpG.

Insulin (IU/h) Glucose (g/h)

Fase latent

Fase aktif

1

-

5

10

KONTRASEPSI PADA DM Pragestasi(DM tipe 1 dan tipe 2).

1. Pil KB Kombinasi- Pil KB dosis rendah pada pasien tanpa vaskulopati- Jangan diberikan pada perokok dan hipertensi

2. Pil progesteron diperbolehkan pada pasien denganvaskulopati.

3. AKDR tidak berpengaruh terhadap kontrol glukosamaupun vaskulopati

4. Sterilisasi dianjurkan pada pasien dengan vaskulopatiyang berat.


53/234


DIABETES MELLITUS GESTASI

BATASANDiabetes Gestasi (DMG) didefinisikan sebagai gangguantoleransi karbohidrat dalam berbagai variasi yang

ditemukan pertama kali saat kehamilan. Hal itu tidakmenyingkirkan kemungkinan bahwa intoleransi glukosamungkin sudah terjadi sebelum kehamilan.

ANGKA KEJADIANBervariasi antara 2 - 5%

FAKTOR RISIKO

Risiko rendaha. Usia < 25 tahunb. Berat badan normal sebelum hamilc. Tidak ada riwayat keluarga/orang tua DMd. Tidak ada riwayat kelainan toleransi glukosae. Tidak ada riwayat obstetri yang jelekf. Bukan dari kelompok etnis dengan prevalensi tinggi

untuk DMRisiko tinggi

a. Usia > 30 tahunb. Obesitasc. Polycystic ovary syndromed. Kehamilan yang lalu ada intoleransi glukosae. Kehamilan yang lalu dengan bayi besar (> 4000g)f. Riwayat kematian janin dalam rahim yang tidak

diketahui sebabnyag. Keluarga dengan DM tipe 2 (first-degree relatives)

h. Dari kelompok etnis dengan prevalensi tinggi untukDM antara lain : Hispanic, African, Native AmericandanSouth East Asian.

SKRINING DAN DIAGNOSIS

Skrining dilakukan hanya pada wanita hamil dengan risikotinggi untuk DM (ADA). Dengan alasan bahwa orangIndonesia termasuk kelompok etnis Asia Tenggara maka

kita menganut skrining universal (ACOG) yakni dilakukanuntuk setiap ibu hamil dimulai sejak kunjungan pertama


54/234


(trimester 1) untuk menapis DMpG. Bila negatif maka harusdiulangi pada UK 24-28 minggu untuk menapis DMG.Skrining dan diagnosis yang direkomendasikan adalahpemeriksaan satu tahap (One Step Approach menurutWHO) yakni dengan Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO),

dengan memberikan beban 75 gram glukosa anhidrussetelah berpuasa selama 814 jam.Dinyatakan DM positif apabila hasil glukosa puasa = 126mg/dL dan 2 jam = 200 mgh/dL. Bila hasil negatif diulangidengan cara pemeriksaan yang sama pada UK 24-28minggu.

PENYULIT

1. Ibu :- DM menetap sampai setelah persalinan (DM tipe 2).- Preeklamsia- Polihidramnion

2. Janin dan Neonatus :- Makrosomia & trauma persalinan- Hipoglikemia, hipokalsemia dan hiperbilirubinemia

neonatal- Jangka panjang bayi dikemudian hari mudah

berkembang penyakit DM, kardiovaskuler, obesitas(Hipotesis Barker).

PERAWATAN ANTENATAL1. Program perawatan kasus DMG dilaksanakan secara

multi-disiplin yang terdiri dari Bagian Kebidanan,Penyakit Dalam, Gizi, Neonatus dan Anestesi.

2. Perawatan antenatal, kunjungan setiap 2 minggu

sampai dengan UK 36 minggu kemudian 1 minggusekali sampai dengan aterm (bila kadar glukosa darahterkendali dengan baik).

3. Target glukosa darah senormal mungkin dengan kadarglukosa puasa = 100 mg/dL dan 2 jam pp = 140 mg/dLyang dicapai dengan diet, olahraga dan insulin.

4. Obat Anti Diabetes (OAD) tidak dianjurkan oleh karenadapat menembus barier plasenta, dikawatirkan efek

teratogenik dan lebih merangsang sel beta Langerhanspada janin.


55/234


PERAWATAN SELAMA PERSALINAN1. Untuk pasien yang kadar glukosa terkendali dengan diet

saja diperbolehkan melahirkan sampai UK aterm. Bilasampai UK 40 minggu belum terjadi persalinan maka

mulai dilakukan pemantauan kesejahteraan janin 2 kaliseminggu.

2. Pasien dengan HDK dan pernah stillbirth sebelumnya

harus dilakukan pemantauan kesejahteraan janin 2 kaliseminggu mulai usia hamil 32 minggu

3. Perkiraan berat lahir secara klinis dan pemeriksaanUSG dilakukan untuk mendeteksi adanya tanda-tandamakrosomia. Untuk mengurangi kelainan janin akibat

trauma kelahiran dianjurkan untuk mempertimbangkanSC elektif pada taksiran berat janin 4500 g.

4. Pasien dengan DMG yang dalam terapi insulin disertaidiet untuk mengendalikan kadar glukosa direncanakanprogram pemantauan/evaluasi janin antenatal(antepartum fetal surveillance) seperti pada DMpG.

5. Perawatan intensif untuk mendeteksi dan mengatasikejadian hipoglikemia, hipokalsemia danhiperbilirubinemia pada neonatus.

PERAWATAN PASCA PERSALINAN

1. Evaluasi untuk mengantisipasi intoleransi karbohidratyang menetap.-Self monitoring untuk mengevaluasi profil glukosa

darah-Pada 6 minggu pasca persalinan, dilakukan TTGO

dengan beban 75 g glukosa (lihat persyaratan

diagnosis DMG) kemudian diukur kadar glukosa darah(plasma) saat puasa dan 2 jam.

-Bila TTGO diatas menunjukkan kadar yang normal,evaluasi lagi setelah 3 tahun dengan kadar glukosapuasa. Dianjurkan untuk berolah raga teratur untukmenurunkan berat badan pada yang obesitas.

2. Kontrasepsi oral dosis rendah ( Low-dose pils)

dilaporkan tidak pernah berpengaruh terhadap kejadian

intoleransi karbohidrat.3. Reccurrence riskuntuk DMG sekitar 60 %.


56/234


Tabel 3. Kadar glukosa plasma pada 6 minggu pascapersalinan pada DMG.

NormalGlucoseIntolerance

DM

Puasa(mg/dL)

2 jam (mg.dL)

< 100

< 140

100-125

140-199

100

140

REKOMENDASI1. Pada wanita DM tipe 1 (Preexisting DM) risiko

terjadinya preeklamsia meningkat (Rekomendasi A)2. DM tipe 1 yang telah ada sebelum kehamilan

(Preexisting DM) akan meningkatkan risiko terjadinyakelainan bawaan sepuluh kali (Rekomendasi A)

3. Risiko bawaan kelainan janin berhubungan denganregulasi glukosa. Dengan regulasi yang baik makarisiko terjadinya kelainan bawaan sama dengan tanpaDM (Rekomendasi A)

4. HbA1C sebagai parameter keberhasilan regulasi kadarglukosa darah harus mencapai kadar yang normal

(6%) atau sedekat mungkin dengan normal ( 7%)(Rekomendasi B)5. Pemantauan janin (NST,FBP) setiap minggu yang

mulai pada 32 minggu dan dua kali seminggu mulai 34-36 minggu akan menurunkan kematian neonatal(Rekomendasi E)

6. Faktor risiko untuk DMG antara lain usia yang makintua (> 30 th), riwayat keluarga DM, obesitas, etnis danperokok (Rekomendasi A)

7. Skrining dan diagnosis DMG dilakukan secarauniversal (ACOG) dengan menggunakan One StepApproach (WHO) TTGO dengan beban 75 g glukosaanhidrus (Rekomendasi C )

8. Kontrol glukosa yang baik selama hamil menunjukkanpenurunan angka kejadian makrosomia danhipoglikemia neonatal (Rekomendasi C)

9. Makin tinggi kadar glukosa berkaitan dengan

meningkatnya angka kejadian makrosomia dan SC(Rekomendasi A)


57/234


10. Wanita dengan DMG harus dilakukan skrining untukDM pada 6-12 minggu pasca persalinan untukantisipasi terjadinya DMG yang menetap(Rekomendasi E)


58/234


DAFTAR PUSTAKA

1. Adam JMF. Beberapa ketidak sepakatan padaDiabetes Melitus Gestasional. Dalam Asdie HAH,Wiyono P. (eds). Nazca lengkap Pertemuan Ilmiah

Nsional Endokrin, Yogyakarta.2. Ahn JT, Hibbart JU. 2005. Gestational Diabetes. Dalam

Craigo SD, Baker ER, Medical Complications InPregnancy. Practical Pathways In Obsetetrics AndGynecology. New York. The McGraw-Hill Companies.

3. American Diabetes Association, 2003. Standards ofMedical Care For Patients with DM. Clinical DiabetesVol 21 No.1 pp.27-37.

4. American Diabetes Association, 2007. Clinical PracticeRecommendation. Detection and Diagnosis of GDM.Diabetes Care vol.30 no.1.p.S7.

5. Askandar T.2004. Diabetes Mellitus in Pregnancy.Surabaya : SDU VII.

6. Beall MH ,El Hadad M, Gayle D, Desai M, RossMG.2004. Adult Obsety As A Consequence Of Inuteroprogramming. Clinical Obsetetrics And Gynecology.Gabbe SG,Scout JR.Eds.

7. Brody SC.2006.Gestational Diabetes Mellitus. DalamWildschut HIJ, Weiner CP, Peters TJ.(eds) When toscreen in Obstetrics and Gynecology. 2nded.London :Saunders-Elsevier.

8. Carr DB, Gabbe S.1998. Gestational Diabetes :Detection Management and Implication. ClinicalDiabetes16.1.http://www.diabetes.org/clinicaldiabetes//v16n1j-

f98/pg4.htm.9. Coustan D,2005. Gestational Diabetes.In Queenan

JT,HobbinJC,Spong CY.,Protocols For High RiskPregnancy 4thEd. Mass.Blackwell Pub.Ch.33,224.

10. Cunningham FG,Leveno KJ,Bloom SL,Aut.JC, GilstrapIII LC,Wenstrom KD.2005.William Obstetrics 22ndEd.Diabetes 1169.The McGraw-Hill Companies Inc.

11. Devien PC.2005. Pregastational Diabetes. Dalam

Craigo SD, Baker ER. Medical Complication inPregnancy. Practical Pathways In Obstetrics and


59/234


Gynecology.New Cork. The McGraw-Hill CompaniesInc.

12. Gabbe S. 2005. Diabetes Mellitus. Chapter 34,227.Queenan JT,Hobbin JC,Spong CY. Protocols For HighRisk Pregnancy 4thed.Mass.Blackwell Pub.

13. Gerstein HC,Haynes RB.n2001. Evidence BasedDiabetes Care. BC Decke Inc.pp.164 ; 344.

14. Hermanto TJ. 2006. Diabetes Mellitus dalamKehamilan. Pregestational dan Gestational. KursusAlarm. Surabaya.

15. Kenshsole AB.2004. Diabetes and Pregnancy.InBurrow GN, Duffy TP, Copel JA.Medical Complicationin Pregnancy. 6th ed. New Haven. Elseviers Saunder

pp. 15-40.16. Moore TR. 2004. Diabetes In Pregnancy. Dalam

Creasy & Resnik. Maternal & Fetal Medicine 5 th edPhildelphia. Lippincot Wiilliam and Wilkins.243-335

17. Turrentino JE.2003.Clinical Protocols In Obstetrics andGynecology 2nd ed.Ney York : The PanthenonPublishing Group.Pp.93-102.

18. Wildcshut HIJ. 2006. Diabetes Mellitus. When to sreenin Obstetrics and Gynecology 2nd ed.London :Saunders-Elsevier.


60/234

Kehamilan dengan Penyakit Jantung 50

KEHAMILAN DENGANPENYAKIT JANTUNG

I. PENDAHULUAN

Perubahan sistem kardiovaskuler pada kehamilan

Perubahan hemodinamik terjadi selama kehamilan, inpartu,persalinan dan pasca persalinan seperti yang ditunjukkan

pada Tabel 1. Perubahan ini dimulai sejak usia kehamilan 5hingga 8 minggu dan mencapai puncaknya di akhirtrimester kedua. Pada pasien dengan adanya gangguanjantung sebelumnya, dekompensasi seringkali terjadi padapuncak perubahan ini.

BAB IV


61/234


Tabel 1. Perubahan hemodinamik normal selamakehamilan(1,2,3)

PARAMETERHEMODINAMIK

KEHAMILANNORMAL

INPARTU DANPERSALINAN

PASCA-PERSALINAN

Volume darah 20%-50%

(auto diuresis)

Denyut jantung 10-15

denyut/menit

Cardiac outpu t

(CO)

30%-50%diatas

baseline

tambahan 50%

Tekanan darah 10mmHg

Stroke volum e

(SV) 30%

(300-

500mL/kontraksi)

Resistensivaskularsistemik

20%

Volume plasma mencapai maksimum 40% diatas baselinepada usia kehamilan 24 minggu.2 Hampir sama pula,

cardiac output (CO) mencapai 30% hingga 50% diatasbaseline,mencapai puncaknya pada akhir trimester keduadan plateau hingga persalinan.1 Pada awal kehamilan,peningkatan CO berhubungan dengan peningkatan strokevolume (SV), sedangkan pada akhir kehamilan, denyutjantung menjadi faktor yang utama peningkatan CO.Denyut jantung mulai meningkat saat usia kehamilan 20minggu dan terus meningkat hingga usia kehamilan 32minggu. Hal ini terus bertahan tinggi hingga 2-5 hari setelahpersalinan.2Peningkatan CO terjadi oleh karena tiga faktor:peningkatan preload dikarenakan volume darah yangbertambah, pengurangan afterloaddikarenakan penurunanresistensi vaskuler sistemik, dan peningkatan denyutjantung maternal 10-15 denyut/menit. Stroke volumemeningkat selama trimester pertama dan kedua, tetapimenurun saat trimester ketiga dikarenakan kompresi venakava inferior oleh uterus. Tekanan darah menurun sekitar

10 mmHg dibawah baseline pada akhir trimester keduadikarenakan oleh vasodilatasi aktif melalui aksi mediator


62/234


lokal seperti prostasiklin dan nitric oxide,2serta penurunanresistensi vaskuler sistemik akibat penambahan pembuluhdarah baru di uterus dan plasenta.1

Kontraksi uterus, posisi (miring kiri vs supinasi), nyeri,

cemas, perdarahan, dan involusi uterus menyebabkanperubahan hemodinamik yang signifikan saat inpartu danpascapersalinan. Peningkatan CO sampai 15% pada awalinpartu, 25% saat kala I, dan 50% selama usahamengedan.4Tiap kontraksi uterus memberikan 300-500 mldarah ke sirkulasi umum. Tiap kontraksi SV meningkat,dengan resultan peningkatan CO bertambah 50%.Kehilangan darah selama persalinan sekitar 300 hingga

400 mL saat persalinan pervaginam dan 500 hingga 800mL saat SS dapat berpengaruh terhadap streshemodinamik.Segera setelah lahir, tekanan pengisian jantung (cardiacfilling pressure) meningkat karena adanya dekompresi venakava inferior dan kembalinya darah dari uterus ke dalamsirkulasi sistemik. Hal ini mencapai peningkatan 80% COpada awal pasca persalinan dikarenakan autotransfusi

yang berhubungan dengan involusi uterus dan resorpsi dariedema tungkai. Hal ini juga menyebabkan suatudiuresis.Kehamilan juga mengawali suatu perubahan darihemostasis, yaitu peningkatan konsentrasi faktor koagulasi,fibrinogen, dan adhesi platelet serta berkurangnyafibrinolisis yang menyebabkan hiperkoagulabilitas danpeningkatan risiko kejadian tromboemboli. Selain itu,hambatan dari kembalinya aliran darah vena olehpembesaran uterus meningkatkan risikotromboembolisme.2

Klasifikasi penyakit jantung

Klasifikasi berdasarkan fungsional

Menentukan fungsi jantung adalah penting bagi pasienhamil dengan penyakit jantung. Status fungsional untukpasien dengan penyakit jantung umumnya dikelompokkan

menurut sistem klasifikasi New York Heart Association(NYHA)seperti pada Tabel 2 Pasien dengan NYHA kelas I


63/234


atau II memiliki risiko komplikasi yang lebih sedikit jikadibandingkan dengan pada kelas III atau IV.5

Tabel 2. Sistem klasifikasi fungsional jantung

menurut New York Heart Association (NYHA)( 6)

Klasifikasi berdasarkan kelainan anatomisSelain itu adanya kelainan anatomis pada jantung dapatmempersulit penanganan gagal jantung selanjutnya.Menurut American College of Cardiology/ American HeartAssociation ACC/AHA Heart Failure Guideline 2001, gagaljantung dibagi menjadi 4 stadium (Lihat tabel 3)

KELAS DESKRIPSI

Kelas I

Pasien dengan penyakit jantung tetapi tanpa adanyapembatasan aktivitas fisik. Aktivitas fisik biasa tidakmenimbulkan kelelahan, palpitasi, dispnu atau nyeriangina.

Kelas II

Pasien dengan penyakit jantung mengakibatkan sedikitketerbatasan aktivitas fisik. Akan merasa lebih baikdengan istirahat. Aktivitas fisik biasa menimbulkan

kelelahan, palpitasi, dispnu ataupun nyeri angina.

Kelas III

Pasien dengan penyakit jantung dengan adanyaketerbatasan aktivitas fisik. Nyaman saat istirahat.

Aktivitas fisik yang kurang dari biasanya menyebabkankelelahan, palpitasi, dispnu ataupun nyeri angina.

Kelas IV

Pasien dengan penyakit jantung ditandaiketidakmampuan untuk melakukan semua aktivitas fisik.Gejala insufisiensi jantung dapat muncul saat istirahat.Jika aktivitas fisik dilakukan, ketidaknyamananmeningkat.


64/234


Tabel 3. Stadium gagal jantung menurut ACC/AHA(7)

STADIUM DESKRIPSI CONTOH

A

Pasien dengan resiko tinggi berkembangmenjadi gagal jantung karena adanya kondisiyang berhubungan. Tidak teridentifikasi adanyaabnormalitas struktural atau fungsionalperikardium, miokardium, atau katup jantungdan tidak pernah menunjukkan tanda ataugejala gagal jantung.

Hipertensi sistemik,penyakit arteri koroner,diabetes melitus, riwayatterapi obat kardiotoksikataupun penyalahgunaanalkohol, riwayat demamreumatik, riwayat keluargakardiomiopati.

B

Pasien dengan penyakit jantung struktural yangerat hubungannya dengan berkembangnyagagal jantung tetapi tidak pernah menunjukkantanda atau gejala gagal jantung.

Fibrosis atau hipertrofiventrikel kiri, dilatasi atauhipokontraktilitas ventrikelkiri, penyakit katup jantungasimptomatik, infarkmiokard sebelumnya.

CPasien yang saat ini atau sebelumnya memilikigejala gagal jantung berhubungan denganpenyakit jantung struktural yang menyertainya.

Dispnu atau kelelahanakibat disfungsi sistolikventrikel kiri, pasienasimtomatik yangmenjalani terapi untukgejala gagal jantungsebelumnya.

D

Pasien dengan penyakit jantung struktural

lanjutan dan didapatkan gejala gagal jantungsaat istirahat meski dengan terapi medismaksimal dan memerlukan intervensi khusus.

Pasien yang menjalanirawat inap berulangkarena gagal jantung atautidak bisa dipulangkansecara aman dari rumahsakit, pasien di rumah

sakit menunggutransplantasi jantung,pasien di rumah dengandukungan intravenasecara berkelanjutanuntuk meringankan gejalaatau didukung dengan alatbantu sirkulasi mekanik.


65/234


Klasifikasi berdasarkan etiologi

Berdasarkan etiologinya, penyakit jantung pada kehamilandapat diklasifikasikan menjadi

1. Penyakit jantung kongenitala. Penyakit jantung kongenital asianotikb. Penyakit jantung kongenital sianotik

2. Penyakit jantung didapat (acquired heart disease)a. Penyakit jantung rematikb. Penyakit jantung koroner

3. Penyakit jantung spesifik pada kehamilan, yaitukardiomiopati peripartum

Penilaian Risiko

Penilaian risiko maternal dilakukan menurut klasifikasirisiko yang dimodifikasi menurut World Health Organization(WHO). Klasifikasi risiko ini mengintegrasikan semua faktorrisiko kardiovaskuler maternal yang ada termasuk penyakitjantung penyerta dan komorbiditas lainnya. Klasifikasi iniditunjukkan pada Tabel 4

Tabel 4.Klasifikasi WHO yang dimodifikasi untukrisiko kardiovaskuler maternal

KELASRISIKO

RESIKO KEHAMILAN BERDASARKAN KONDISIMEDIS

ITidak terdeteksi peningkatan risiko mortalitas maternaldan tanpa/peningkatan ringan dalam morbiditas.

IISedikit peningkatan risiko mortalitas maternal atau

peningkatan moderat dalam morbiditas.

III

Peningkatan risiko mortalitas maternal signifikan ataumorbiditas berat. Konseling dengan ahli diperlukan. Jikadiputuskan hamil, pengawasan spesialis jantung dankandungan secara intensif dibutuhkan selamakehamilan, persalinan, dan nifas.

IV

Ri

219744233 hkfm panduan penatalaksanaan kasus obstetri(1)

Documents