Caso 1Caso 1

Verónica tiene 40 años y lo consulta Verónica tiene 40 años y lo consulta porque se siente cansada y sin fuerzas.porque se siente cansada y sin fuerzas.

No tiene antecedentes de importancia, No tiene antecedentes de importancia, ni ella ni sus familiares. No utiliza ni ella ni sus familiares. No utiliza

ningún MAC. ningún MAC.

¿ Cual seria su conducta y dgn ¿ Cual seria su conducta y dgn presuntivo?presuntivo?

¿ Como hace el dgn de anemia?¿ Como hace el dgn de anemia?

¿ Como se clasifican las anemias?¿ Como se clasifican las anemias?

cual es la causa mas prevalente de cual es la causa mas prevalente de anemia?anemia?

Anemia

Disminución de los valores de Disminución de los valores de hemoglobina o del hemoglobina o del

hematocrito considerados hematocrito considerados normales para la edad, o normales para la edad, o disminución en un 10% odisminución en un 10% o

2 mg/dL con respecto a 2 mg/dL con respecto a valores previos del valores previos del

pacientepaciente..

Edad HGB Edad HGB HTOHTO

2 semanas2 semanas 13-20 13-2042-6642-66

3 meses3 meses 9.5-14.59.5-14.5 31-4131-41 6m a 6 años6m a 6 años 10.5-14.510.5-14.5 33-4233-42 7 a 12 años7 a 12 años 11-1611-16 34-4034-40 Varón Varón 13.5-17.513.5-17.5 41-5341-53 MujerMujer 12-1612-16 36-4636-46 EmbarazadaEmbarazada 11-13.511-13.5 variablevariable

Ind.Ind.

Hemat.Hemat.NormalNormal AlteradoAlterado

VCM 80-100 < 80: Microcitica>100: Macrocitica

HCM 29,5+/-2.5 pg

(Hgb gr%/nGR ) x 10

CHCM 32.5 g/dl+/2,5

Normocromicas ( 32-36)Hipocromicas (<32) Hgb gr%/hto ) x 100

Rto reticulocitos

0.5%-1.5% <0.5% Arregenerativa>0.5% Regenerativa

ADE: Indice de Anisocitosis: >15 % : alto grado<11,5% : bajo grado

Ferritina:H 22-322mcg/l M jovenes 6-81 meno.14-186Ferremia:70-200 mg/dlTransferrina: 300mcg%Sat.Transferr: 20-45%

RDWRDW ::

% reti x HTO% reti x HTO

HTO Normal HTO Normal ( 45%)( 45%)

VCMHto x 100Hto x 100

2 1eras cifras de rto 2 1eras cifras de rto eritrocitoseritrocitos

Palidez mucoso-cutánea (piel, conjuntivas, mucosas, Palidez mucoso-cutánea (piel, conjuntivas, mucosas, lecho ungueal) lecho ungueal) SS 19 a 70% E 70 a 100%.SS 19 a 70% E 70 a 100%.

Soplo sistólico en ápex o foco pulmonarSoplo sistólico en ápex o foco pulmonar Taquicardia. Taquicardia. Signos de IC.Signos de IC. Hipotensión ortostática. Hipotensión ortostática. Buscar Petequias, Equimosis.Buscar Petequias, Equimosis. Esplenomegalia (hemólisis).Esplenomegalia (hemólisis). Dolor óseo (LMC, MM, Ca Metastásico).Dolor óseo (LMC, MM, Ca Metastásico). Pérdida de la sensibilidad vibratoria (déficit B12).Pérdida de la sensibilidad vibratoria (déficit B12). Uñas quebradizasUñas quebradizas.. Caída de cabello Caída de cabello (Ferropénica).(Ferropénica).

SIGNOS

astenia, laxitud, debilidad muscular general, intolerancia al astenia, laxitud, debilidad muscular general, intolerancia al esfuerzo, cefalea, acúfenos , vértigos, falta de concentración y esfuerzo, cefalea, acúfenos , vértigos, falta de concentración y memoria, trastornos del sueño, inapetencia, irritabilidad, memoria, trastornos del sueño, inapetencia, irritabilidad, disnea, palpitaciones, dolor torácico anginoso.disnea, palpitaciones, dolor torácico anginoso.

Deficit B12Deficit B12 : Parestesias, ataxia, debilidad severa, : Parestesias, ataxia, debilidad severa, espasticidad, incontinencia fecal y urinaria.espasticidad, incontinencia fecal y urinaria.

Pérdida de memoria, irritabilidad y demenciaPérdida de memoria, irritabilidad y demencia

SINTOMAS

Caso 2Caso 2

Lo visita en el CeSAC Jose, de 60 anos de edad. Le trae un Lo visita en el CeSAC Jose, de 60 anos de edad. Le trae un laboratorio que le pidieron en su obra social.laboratorio que le pidieron en su obra social.

Es HTA, Diabetico y Tabaquista.Es HTA, Diabetico y Tabaquista.

Laboratorio: HGB 10.3 – HTO 31 %-VCM 73-CHCM 28-GB: Laboratorio: HGB 10.3 – HTO 31 %-VCM 73-CHCM 28-GB: 4000-RDW : 18 Plaquetas: 205.000. Perfil bioquimico y 4000-RDW : 18 Plaquetas: 205.000. Perfil bioquimico y hepatograma s/p.hepatograma s/p.

1-Defina el tipo de anemia y las posibilidades diagnosticas 1-Defina el tipo de anemia y las posibilidades diagnosticas principales ante este tipo.principales ante este tipo.

2-Cual seria su conducta ante este paciente2-Cual seria su conducta ante este paciente

3- Si usted confirma que es por deficit de hierro como lo 3- Si usted confirma que es por deficit de hierro como lo estudiaria?estudiaria?

4-Como indicaria el tratamiento y su seguimiento posterior?4-Como indicaria el tratamiento y su seguimiento posterior?

5-Ante una mujer de 25 anos con ant de hipermenorrea,su 5-Ante una mujer de 25 anos con ant de hipermenorrea,su conducta seria la misma?conducta seria la misma?

VCM < 80VCM < 80

MicrociticaMicrocitica

FerritinaFerritina

BajaBaja Normal o altaNormal o alta

FerropeniaFerropenia Ferremia/TIBCFerremia/TIBC

BajaBaja Nomal o altaNomal o alta

A.Enf A.Enf CronicasCronicas

Electroforesis de hgbElectroforesis de hgb

HbA2 HbA2 AumentaAumentadada

NormaNormall

PMOPMO

TalasemiaTalasemia A.SideroblastA.Sideroblasticic

VCM VCM < 80 < 80 ( > ( > hipocrómicas)hipocrómicas)

Principal causaPrincipal causa: : ferropéniaferropénia

Rto retiRto reti RDWRDW

FerropeniaFerropenia ArregenerativaArregenerativa altoalto

SideroblasticSideroblasticaa

ArregenerativaArregenerativa altoalto

TalasemiaTalasemia regenerativaregenerativa Normal/bajoNormal/bajo

Enf cronicasEnf cronicas ArregenativaArregenativa bajobajo

MICROCITICA

Deficit de hierroDeficit de hierro

La prevalencia en nuestro país oscila entre 35 y La prevalencia en nuestro país oscila entre 35 y

56%,56%,46% de niños entre 5 meses y 2 años del Gran Bs 46% de niños entre 5 meses y 2 años del Gran Bs

As As

Mecanismos varian con la edadMecanismos varian con la edad:: LactantesLactantes: hipoaporte (LVE): hipoaporte (LVE) AdolescentesAdolescentes: aumento requerimiento + : aumento requerimiento +

hipoaportehipoaporte MujeresMujeres edad fertil edad fertil: perdidas menstruales: perdidas menstruales Hombres –mujeres postmenopausicasHombres –mujeres postmenopausicas: perdidas : perdidas

GIGI AncianosAncianos: perdidas + deficit ingesta: perdidas + deficit ingesta

TratamientoTratamiento Causa Causa

oral 200 oral 200 mg/diamg/dia

Fe Fe elemental elemental

Aumentan Aumentan absorcionabsorcion

Vit C-Acidez Vit C-Acidez gastrica-Estomago gastrica-Estomago vaciovacio

Disminuyen absorcion.Disminuyen absorcion.Antiácidos, prazoles, antiH2, Antiácidos, prazoles, antiH2, café, té,yema de huevo, exceso café, té,yema de huevo, exceso de calcio: de calcio:

Ef adversos Ef adversos GIGI

Hierro disminuye la biodisponibilidad de la levodopa, tetraciclinas, Hierro disminuye la biodisponibilidad de la levodopa, tetraciclinas, tiroxina y quinolonas.tiroxina y quinolonas.

Anemia:

ParenterParenteralal

Intolerancia oral o no comprension de la prescripcionIntolerancia oral o no comprension de la prescripcionEnf GI que empeora con FE oral: ulcera ,colitis Enf GI que empeora con FE oral: ulcera ,colitis ulcerosaulcerosaPerdida GI persistente-HDA recientePerdida GI persistente-HDA reciente

Calculo dosis total:Calculo dosis total: (15-Hgb pte) x 3 x peso en kg = mg (15-Hgb pte) x 3 x peso en kg = mg

Para reponer depositos duplicar el resultadoPara reponer depositos duplicar el resultado

Dosis maxima diaria: 100 mg ( 1 ampolla)Dosis maxima diaria: 100 mg ( 1 ampolla)

SeguimientoSeguimiento

Reticulocitos Reticulocitos a los 10 días ( > a los 10 días ( > 100.000/mm100.000/mm33))

HemogramaHemograma a los 30 días a los 30 días HGBHGB 2gr% c/2-3 sem de tto 2gr% c/2-3 sem de tto T(Sem)= (meta de Hgb-hgb pte ) x 3T(Sem)= (meta de Hgb-hgb pte ) x 3

Continuar tto oral por el = tiempo que Continuar tto oral por el = tiempo que llevó normalizar o por 4 a 6 meses más.llevó normalizar o por 4 a 6 meses más.

Parenteral hasta completar Parenteral hasta completar requerimiento calculadorequerimiento calculado

Caso 3Caso 3

Paciente de 55 anos concurre para mostrarle Paciente de 55 anos concurre para mostrarle laboratorio solicitado por otro profesional. Como laboratorio solicitado por otro profesional. Como antecedente refiere tener vitiligo,hipotiroidismo, antecedente refiere tener vitiligo,hipotiroidismo, HTA, sin otras patologias aparentesHTA, sin otras patologias aparentes

laboratorio: HG 10, HTO 30, VCM 110, CHCM 35, laboratorio: HG 10, HTO 30, VCM 110, CHCM 35, RDW 18, GL 110, hepotograma S/P, TSH 15RDW 18, GL 110, hepotograma S/P, TSH 15

Defina el tipo de anemia y las posibilidades Defina el tipo de anemia y las posibilidades diagnosticas principales ante este tipo.diagnosticas principales ante este tipo.

Cual seria su conducta ante este paciente?Cual seria su conducta ante este paciente?

Si usted confirma que es por deficit de B 12 como lo Si usted confirma que es por deficit de B 12 como lo estudiaria?estudiaria?

Conoce como indicar el tto?Conoce como indicar el tto?

CausasCausasLa causa más común es el alcoholismo, seguido por el déficit La causa más común es el alcoholismo, seguido por el déficit

de B12 y ácido fólico, la quimioterapia, hipotiroidismo y la de B12 y ácido fólico, la quimioterapia, hipotiroidismo y la mielodisplasiamielodisplasia

El 10 % no tiene causa aparente.El 10 % no tiene causa aparente.

1)1) MegaloblásticasMegaloblásticas * déficit de vitamina B12 * déficit de vitamina B12

* déficit de ácido fólico * déficit de ácido fólico * efecto de drogas * efecto de drogas * mielodisplasia* mielodisplasia 2) 2) No megaloblásticasNo megaloblásticas * reticulocitosis* reticulocitosis * hipotiroidismo* hipotiroidismo * enfermedades hepáticas * enfermedades hepáticas

y alcoholismo y alcoholismo * anemias sideroblástica* anemias sideroblástica

* algunas anemias * algunas anemias aplásicas aplásicas

Un Sólo Neutrófilo con un Núcleo de 5 lóbulos o Más debe Sugerir

el Diagnóstico de una Anemia Megaloblástica por Déficit de Vitamina B12

MacrocitosisMacrocitosis

Frotis Frotis sge perifericasge periferica

MegaloblasticoMegaloblastico No MegaloblasticoNo Megaloblastico

Dje B12Dje B12 Dje folatosDje folatos Rto RetiRto Reti..

< 200pg/ml< 200pg/ml < 6 ng/ml< 6 ng/ml

AumentadosAumentados NormalesNormales

MalaabsorcioMalaabsorcionn

Mec Mec CompetitivoCompetitivo

Deficit Deficit ingestaingesta

Deficit Deficit ingestaingesta

AlcholismoAlcholismo

FarmacosFarmacos

HemorragiaHemorragia

AgudaAguda

HemolisisHemolisis

AlcoholismoAlcoholismo

Hepatopatia Hepatopatia CronicaCronica

TratamientoTratamiento

Deficit de Ac FolicoDeficit de Ac Folico Vía oral5 mg/día(aún en malabsorción)1 a 4 meses Cronico(talasemias) 5mg/sem de por vida

Vía parenteral (cianocobalamina) 1000 ug/día 1 semana 1000 ug/día 2 veces por semana por 4 semanas 1000 ug/ por mes x vida (opcional)

Deficit de B12

Nunca iniciar tto con ac folico sin descartatr 1ro el deficit de

B12

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO Recuento reticulocitos a los diez diasRecuento reticulocitos a los diez dias Se usa como prueba terapeutica para confirmar el Se usa como prueba terapeutica para confirmar el

dgndgn

Recuperacion de las manifestaciones neurologicas Recuperacion de las manifestaciones neurologicas es mas lentaes mas lenta

Control a las 8 semanasControl a las 8 semanas

A.PerniciosaA.Perniciosa comun coexistencia con deficit de Fe que se comun coexistencia con deficit de Fe que se pone manifiesta cuando se inicia tto con vitaminas: cae el pone manifiesta cuando se inicia tto con vitaminas: cae el VCM a valores suboptimos,o no sube la hgbVCM a valores suboptimos,o no sube la hgb

Control anual endoscopico por el riesgo de cancer gastricoControl anual endoscopico por el riesgo de cancer gastrico

Caso 4: Caso 4:

Lucia es una una paciente que se encuentra en Lucia es una una paciente que se encuentra en evaluacion por presentar poliartritis recurrentes. evaluacion por presentar poliartritis recurrentes. Trae un laboratorio en el que solo se lee el Trae un laboratorio en el que solo se lee el hemograma (el resto no llego por no tener hoja hemograma (el resto no llego por no tener hoja de derivacion)de derivacion)

Hto: 27 HGB: 8,6 VCM 92 CHCM:32 RDW< Hto: 27 HGB: 8,6 VCM 92 CHCM:32 RDW< 14, resto s/p14, resto s/p

Defina el tipo de anemia y las posibilidades Defina el tipo de anemia y las posibilidades diagnosticas principales ante este tipo.diagnosticas principales ante este tipo.

Cual seria su conducta ante este paciente?Cual seria su conducta ante este paciente? Indique los criterios de interconsultaIndique los criterios de interconsulta

Hemolítica por factores intrínsecos del Hemolítica por factores intrínsecos del eritrocitoeritrocito: : Esferocitosis:Esferocitosis: R con RDW bajoR con RDW bajoHemoglobinopatías Hemoglobinopatías R con RDW alto R con RDW alto

Hemolítica por Hemolítica por causas extrínsecas: causas extrínsecas: R con RDW altoR con RDW alto

Enf. crónicas: Enf. crónicas: A con RDW bajoA con RDW bajo IRC:IRC: A con RDW bajo A con RDW bajo Ferropénica:Ferropénica: A con RDW alto A con RDW alto Talasemia R con RDW Talasemia R con RDW

normal/bajonormal/bajo Sideroblástica:Sideroblástica: A con RDW altoA con RDW alto A. Aplásica:A. Aplásica: A con RDW bajo A con RDW bajo

Estudios y tratamientos dirigidos a Estudios y tratamientos dirigidos a la causa subyacente !!!!!!la causa subyacente !!!!!!

InterconsultaInterconsulta

Anemia hemolítica aguda, sangrado agudo con Anemia hemolítica aguda, sangrado agudo con descompensacion hemodinamicadescompensacion hemodinamica

Sospecha de anemia hemolítica, talasemia, Sospecha de anemia hemolítica, talasemia, síndromes mielodisplásicos u otras anemias de síndromes mielodisplásicos u otras anemias de origen central. origen central.

Anemia microcítica no ferropénica no asociada a Anemia microcítica no ferropénica no asociada a ningún proceso crónico ningún proceso crónico

Anemia normocítica de etiología no asociada a Anemia normocítica de etiología no asociada a patología crónica-inflamatoria. patología crónica-inflamatoria.

Anemia acompañada de otras citopenias en Anemia acompañada de otras citopenias en sangre periférica sangre periférica

Anemia perniciosa Anemia perniciosa Hepatopatía Hepatopatía Síndromes de malabsorción Síndromes de malabsorción

Fe ++Fe ++ B 12B 12 Ac Ac FolicoFolico

FuentFuenteses

Hem (abs 20-Hem (abs 20-30%)30%)

Rinon-higadoRinon-higado

Carnes rojas -Carnes rojas -morcillamorcilla

No Hem( 5%)No Hem( 5%)

Yema huevoYema huevo

Avena-Avena-semola-maizsemola-maiz

Leche-Leche-yogurthyogurth

Legumbres(pLegumbres(porots,lentejasorots,lentejas))

CarnesCarnes

TermoestaTermoestableble

Veg.VerVeg.Verdesdes

TermolaTermolabilbil

Marian,Ema y Gime

Dic 2007