平成27年度地域包括支援センター業...

平成２７年度地域包括支援センター事業計画書

地域包括支援センター帯広至心寮

Ⅰ．運営方針

■高齢者が住み慣れた地域で生活を続けることができるように、各関係機関との連携強化と

ネットワークにより、地域で見守る体制作りに努めます。

■行政や関係機関、地域住民と連携を図りながら、地域特性に合わせた「地域包括ケアシス

テム」を進める仕組みづくりを推進します。

Ⅱ．各事業の進め方

１包括的支援事業

（１）総合相談・支援事業

■地域の身近な総合相談窓口として、高齢者に係る相談のみならず管轄する圏域外からの相

談や、65 歳未満、精神疾患、知的障害など多岐にわたる地域からの相談を積極的に受け入れ、

適切な制度、サービスにつなぐとともに、継続的・専門的な相談支援を行い、「ワンストップ

サービスの拠点」としての機能を果たします。

■住み慣れた地域で安心して生活を送ることができるよう、民生委員、老人クラブ、町内会

地域交流サロンなどの地域のキーパーソンとのつながりを大切にし、関係機関と連携するこ

とで、本人や家族の思いに添った支援を行います。

（２）権利擁護事業

■高齢者虐待の防止及び対応においては早期発見・早期対応とし「帯広市高齢者虐待防止マ

ニュアル」に基づき速やかに状況を把握し、行政や関係機関と連携を図り対応を行います。

■悪質な訪問・勧誘販売や特殊詐欺による被害を予防するために、地域住民に対し消費者被

害に関する情報を周知し注意を促すと共に、消費者アドバイスセンターや警察署（生活安全

課）との情報共有や連携に努め、安心して暮らせる地域づくりを進めます。

■日常生活自立支援事業及び成年後見制度を適切に活用するために、帯広市成年後見支援セ

ンター（みまもーる）などの権利擁護関係機関と連携を図り円滑に業務を進めていきます。

また、帯広市成年後見センターが開催する関係機関連絡会議に参加し、成年後見制度に関す

る情報共有等を行います。

（３）介護予防ケアマネジメント事業

■高齢者自らが日頃からの健康の保持・増進や介護予防に努めることができるよう、普段の

地域との関わりの中から二次予防事業対象者を把握し、介護予防事業等への利用など介護予

防への取り組みを促します。

■死亡原因上位である肺炎を予防し、また生活習慣病の予防として、地域交流サロンや自主

サークルなどにおいて、口腔機能向上プログラムへの参加啓発活動を行います。

協議事項１

（４）包括的継続的マネジメント

■施設、居宅を通じた地域における包括的・継続的なケアを実施するために、「地域ケア会議」

などを通じて関係機関との連携を構築し、地域の介護支援専門員が様々な社会資源も活用で

きるように、地域の連携・協力体制を整備します。

■居宅介護支援事業所の介護支援専門員に対する、困難ケースへの対応や事例検討会、研修

会などを実施することで、介護支援専門員の資質の向上が図れるよう支援を行います。

２認知症施策の推進

（１）認知症の正しい知識の普及・啓発事業

■地域や圏域、職域などにおいて、認知症の人やその家族を支援する認知症サポーター養成

講座を年４回開催し、認知症に対する正しい理解の普及に努めます。また、サポーター養成

講座修了者を対象としたフォローアップ研修を開催し、地域での見守りなどの認知症事業へ

の協力者を育成します。

（２）介護支援ボランティア等への協力等

■認知症家族の集い茶話会への協力を継続するとともに、ボランティアなどと協働で介護者

支援の在り方を検討します。

（３）徘徊高齢者等への対策強化

■帯広市徘徊高齢者等 SOS ネットワーク事業の協力機関として、徘徊を未然に防ぎ早期発見

できるよう認知症高齢者および家族の支援を行います。

（４）認知症疾患医療センター及び医療機関との連携強化

■認知症疾患医療センターとの定期的な会議において、かかりつけ医と認知症疾患医療セン

ターとが相互協力するために必要な取り組みについて検討します。

■受診時連携シートの活用の実態把握を行い、より使いやすいツールとなるよう分析・検証

し、その普及を図ります。

■受診困難である認知症の疑いのある高齢者が、治療や適切なサービスに繋がることができ

るよう、訪問（往診）診察連携シートを作成します。認知症疾患医療センターの往診がスム

ーズに行えるように協力することで、住み慣れた地域での生活が継続できるよう支援します。

（５）関係機関との連携強化

■認知症地域ネットワーク会議を通して関係機関・関係職種と協同体制を構築します。また、

認知症ケアネットワークに参加し、認知症ケアパスの作成を行うことで早期に地域住民が活

用できるように取り組みを推進します。

（６）認知症施策を行うための新たな事業

■地域の実情や他事業の実施状況を分析することにより、認知症の人の家族に対する支援（認

知症カフェの開設等）や他職種協働研修の推進について検討を行います。

（７）若年性認知症患者への効果的な支援

■医療機関や介護支援専門員から情報を収集し実態把握を行うとともに、具体的な支援の検

討を行います。

３多職種協働による地域包括支援ネットワークの構築

（１）地域包括ケアシステムの理解の促進とネットワーク構築

■民生委員などの関係者や、町内会や老人会、地域交流サロンなどの地域での集まりの場で

地域包括ケアシステムに関する情報を積極的に発信し、共有を行うことで地域住民と関係者

が同様の意識で地域ケアシステムに取り組めるように支援します。

■引き続き日常生活圏域の地域診断を実施し、地域特性や潜在的ニーズの把握に努めるとと

もに、町内会長・民生委員、地域住民からの情報収集や情報共有を行うことで「顔の見える

関係づくり」に取り組みます。

（２）地域ケア会議の開催

■地域の介護支援専門員が自立支援に資するケアプランを作成できるよう、実践力やアセス

メント力の向上を目的に（仮称）ケアマネジメント支援会議を開催します。

■地域診断や、町内会・老人会、地域交流サロンなどの場を通じて地域住民や関係団体から

の意見を幅広く汲み上げ、地域のニーズや課題の整理、個別課題の解決に向けた（仮称）地

域ケア個別会議を必要時に開催し解決に向けて取り組みます。

■ケアマネジメント支援会議や地域ケア個別会議で抽出された地域課題を整理するために、

（仮称）圏域ケア会議を年１回開催します。

■（仮称）地域包括支援センター課題共有会議に出席し、日常生活圏域ごとに出た課題を４

つの地域包括支援センターで共有し、市全体で対応すべき課題を整理できるように取り組み

ます。

（３）地域密着型サービス事業所との連携

■グループホームや地域密着型サービス事業所の運営推進会議等に出席することで、情報共

有などを行いサービス事業所や地域の関係者との連携強化を図ります。

４生活支援・介護予防サービスの体制整備

■帯広市が設置する研究会に参加するとともに、支えあいマップの掲載情報の再確認を通し

て、日常生活圏域ごとの生活支援サービス・介護予防サービスに関する地域資源の把握と分

析、整理を行い生活支援・介護予防サービス整備方針策定に協力します。

５介護予防の推進

■地域の自主サークル等の住民主体の活動の場を把握し、活動の場が継続できるような協力

体制を構築し、地域ぐるみの介護予防の推進に協力します。

６任意事業

（１）家族介護者支援事業

■在宅介護を行っている家族に対し、心身の元気回復（リフレッシュ）を目的として、介護

者相互の情報交換及び交流等による機会を提供することで、今後も安心して介護を続けてい

くことができるよう「家族介護者リフレッシュ事業」を年２回企画・実施します。

■要介護者を介護する家族の相談対応を行うとともに、高齢者福祉サービスの紹介や必要な

サービスへつなぐことで家族介護者の身体的・精神的・経済低負担の軽減に努めます。

（２）高齢者の見守り支援

■ひとり暮らし高齢者宅をおおむね年２回訪問し、心身の状況確認やその他の相談を受け、

継続的な関わりを持つことで、高齢者の孤独感が軽減できるように支援します。

■ひとり暮らしの高齢者や高齢者のみの世帯ができる限り住み慣れた地域で安心して生活が

できるように、心身の状況の把握に努め、高齢者福祉サービスの提案や他職種との連携によ

り、関係機関とのネットワークづくりに努めます。

■帯広市のきづきネットワークの周知・啓発を行うとともに、協力事業所からの相談・通報

時には帯広市と連携し対応します。

７帯広市及び地域包括支援センター間の連携

（１）帯広市各部署との連携

■保健福祉部などの関係部署と日常的に連携を図り、必要に応じてカンファレンスなどを開

催し情報共有を図ることで、支援困難ケースなどに迅速に対応できるように努めます。

（２）地域包括支援総合センターとの連携

■市が開催する地域包括支援センター職員と地域包括支援総合センターの職員等による連絡

会議及び代表者会議に参加し、連携の維持・強化に努めます。

（３）職種別会議等の開催

■横のつながりを大切にし、各事業の実施状況や事業計画の進捗状況について話し合いを行

うために３職種の情報共有等の職種別会議を開催します。また、その他の職種も必要に応じ

て会議を開催し、課題の検討を行います。

８その他（上記 1～7 に載していない事項等）

平成27年度

協力機関：

委託料

「単位：円」

予算額

24,945,969

1,589,500

5,805,500

32,340,969

510,000

需用費計 1,192,550

消耗品費 170,000

印刷製本費 291,550

光熱水費 238,000

燃料費 425,000

修繕料 68,000

3,626,600

2,318,881

7,648,031

39,989,000

39,989,000合　　計

計

小　　計

・車両燃料

賃借料

・電気使用料　1730,740円・水道使用料　 64,260円

旅費

役務費

協力費

科目内訳

器具備品費

・コピー機使用料　216,550円・コピー用紙、トナー代　75,000円

小　　計

39,989,000 円

・札幌出張　日帰り　2人・札幌出張　2泊3日　1人・道外出張　250,000

・専門職　5人×75％・専門職　4人×75％

・回線使用料　570,000円・郵便料　80,000円・保険料　402,000円　　　　他（調整費含）

・サテライト間借賃借料　1,146,600円・公用車　880,000円・PC、ソフト　1,600,000円　他

・ファイル、事務用品

・専門職　5人×75％・専門職　4人×75％

地域包括支援センター運営費予算書

本俸

職員諸手当

法定福利費

地域包括支援センター：帯広至心寮

（うち協力機関受取額 0 円）

・専門職　5人×75％・専門職　4人×75％


地域包括支援センター帯広市社会福祉協議会

Ⅰ．運営方針

１．地域包括支援センターについて、幅広い周知活動を通じ、地域住民の身近な相談窓口と

しての普及・啓発を図り、高齢者やその家族、関係機関などから寄せられる様々な相談

を受けて、訪問等により実態把握を行いながら、適切な社会資源に結び付けるなどの支

援を行います。

２．要支援あるいは要介護になるおそれの高い高齢者に対し、介護予防に努めることができ

るように支援します。

３．高齢者の権利を擁護するために、帯広市成年後見支援センター「みまもーる」との連携

を図ります。高齢者虐待については帯広市地域包括支援総合センターと連携し、適切な

措置を講じます。

４．支援困難事例に関する介護支援専門員への適切な指導・助言、研修会の企画運営などを

実施し、自立支援に資するケアマネジメントが提供できるよう、包括的継続的ケアマネ

ジメント支援に取り組みます。

５．認知症高齢者の正しい知識の普及・啓発を行い、住み慣れた地域で安心してその人らし

い生活を継続することができるように支援します。「認知症疾患医療センター」との連携

を図り、認知症高齢者の早期発見・早期対応に努めます。

６．高齢者が地域で自立した生活を営むことができるために「地域ケア会議」を実施し、地

域づくりや地域住民・多職種の協働によるネットワークの構築を図り、「地域包括ケア」

の推進に努めます。

７．帯広市地域包括支援総合センター・他圏域の地域包括支援センターとの連携を強化し、

地域包括ケアシステム推進に向けた取り組みを進めます。




担当圏域（川北圏域・西圏域）の地域住民の身近な相談窓口として、介護予防に関する情報

発信の拠点として、地域の高齢者の実態把握、保健福祉サービスの調整に取り組みます。

① 総合相談支援

・実態把握、ネットワーク構築

・食の自立支援アセスメントの実施

・介護保険の申請にかかる代行の実施


地域の高齢者の権利侵害や虐待、消費者被害などの防止に努め、高齢者の権利を守るよう支

援します。

① 成年後見制度・権利擁護に関する相談対応・普及・啓発

・成年後見制度や日常生活自立支援事業へのつなぎや利用支援の実施

・成年後見支援センターと連携および協働した支援の実施

② 高齢者虐待への対応

・「帯広市高齢者虐待防止マニュアル」に基づき、高齢者虐待の相談、情報収集、行政・

関係機関との連絡調整・コアメンバー会議・支援会議の開催、モニタリング（評価）

等の支援の実施

・高齢者虐待防止ネットワーク会議への出席

③ 消費者被害防止

・広報誌やホームページ等により振り込め詐欺等の被害防止にかかる普及啓発、注意

喚起の実施


要支援あるいは要介護になるおそれの高い高齢者に対し、介護予防に努めることができるよ

うに支援します。

① 二次予防ケアマネジメント、介護予防事業への参加調整の実施

・運動器の機能向上プログラム、栄養改善プログラム、口腔機能の向上プログラムへ

の参加調整の実施

② 社協フェスタにおける介護予防に関する事業の実施

・内容未定（8/2開催予定）

（４）包括的・継続的マネジメント

支援困難事例に関する介護支援専門員への適切な指導、助言並びに居宅介護支援事業所等の

介護支援専門員とのネットワーク強化に取り組みます。

また、自立支援に資するケアマネジメントが提供できるよう、各種研修会の企画運営を行い

ます。

① 支援困難事例への相談対応の実施

・介護支援専門員の側面的支援（指導、助言、情報提供、同行訪問、カンファレンス

への出席など）の実施

② 介護支援専門員の研修会の開催

・研修会の開催

居宅介護支援事業所等の介護支援専門員を対象とした研修会・事例検討会の実施

・４包括合同での研修会の開催

地域ケア会議のケアマネジメント支援会議を年に 4回開催



認知症高齢者の正しい知識の普及・啓発を行い、住み慣れた地域で安心してその人らしい生

活を継続することができるように支援します。

① 認知症サポーター養成講座の開催

・地域住民、民生委員、町内会、企業向けに実施

・学校（学生）を対象に実施を検討


認知症家族支援ボランティアへの協力を通じて、家族介護者の支援を行います。

① 「認知症家族に集い・茶話会」運営のサポートの実施（毎月第４木曜日）

・参加する認知症家族介護者への相談支援の実施

・介護支援ボランティア場の運営サポートの実施（今年度より４包括輪番により対応）


認知症になっても、住み慣れた地域で安心して生活を続けることができるような地域づくり

に取り組みます。また、SOSネットワークシステムの強化に努めます。

① 認知症高齢者徘徊捜索模擬訓練

・川北地区（北栄連合町内会区域）で実施

・地域住民、民生委員、町内会、近隣高齢者施設・事業所、帯広市地域包括支援総合セ

ンター、他圏域の地域包括支援センター、認知症高齢者ネットワークなどへ呼びかけ

の実施

・認知症サポーター養成講座と連動した形で企画及び実施


「認知症疾患医療センター」をはじめとした医療機関との連携を図り、認知症高齢者の早期

発見・早期対応に努めます。

① 認知症疾患医療センターとの連携

・認知症疾患医療センターとの打ち合わせへの参加

・認知症高齢者の早期発見・早期対応の取り組みの実施

・「受診時連携シート」の活用促進

② 医療機関との連携

・医療機関や関係職能団体との会議への参加


帯広市や帯広保健所と連携をして、地域住民が活用しやすい認知症ケアパスの作成をはじめ

とする認知症施策における課題解決に取り組みます。

① 認知症ネットワーク（帯広市）への参加

・認知症ケアパスの作成および検討

② 認知症地域ネットワーク会議（帯広保健所）への参加


認知症ケア向上推進事業のなかで効果的な事業の調査研究を行います。

① 先進地の取り組みの視察・調査などの実施


若年性認知症患者に対する具体的な支援の検討を行います。


（４）地域包括ケアシステムの理解の促進とネットワーク構築

民生委員、町内会との連携を強化し、地域住民と顔の見える関係やつながりを深め、地域の

見守り体制づくりに取り組みます。

高齢者が地域で自立した生活を営むことができるように、地域づくりや地域住民・多職種の

協働によるネットワークの構築を図り、「地域包括ケア」の推進に努めます。

(ア) いきいき交流会への参加（6月・11月）

・啓北コミセン

・生活館

・緑西コミセン

・グリーンプラザ

・北親福祉センター

・栄福祉センター

(イ) 地域交流サロンへの参加

・ふれあい北サロン

・北親ふれあいサロン

・柏林ハッピーサロン

・栄いいともサロン

・きばらしサロン

・サロンほくえい

・白樺ふれあいサロン

・あじさい 3・2サロン

・啓親すずらんサロン

(ウ) 民生委員児童委員協議会への参加

・中央民生委員児童委員協議会

・中央北民生委員児童委員協議会

・柏栄民生委員児童委員協議会

・緑東民生委員児童委員協議会

（５）地域ケア会議の開催

地域ケア会議を開催し、地域で支援の必要な高齢者を地域住民と専門職の総合的に支援する

仕組みを検討するとともに、地域の課題について情報共有できる機会を作り、地域支援者の

ネットワーク構築に取り組みます。

また、圏域で活動する介護支援専門員の資質向上の機会を提供します。

① 個別ケア会議（随時）

② ケアマネジメント支援会議（年４回：４包括合同で開催）

③ 圏域ケア会議（年１回）

④ 地域課題共有会議（年１回）

（６）地域密着型サービス事業所との連携

① 運営推進会議

・グループホームふれあい北

・グループホームおびひろ栄

・グループホーム愛の家西 11条

・グループホーム愛の家共栄

・グループホームさくらの苑

・あんさんぶる川北

・ほっと・ふるさと

・福寿草

・ななかまど

・コムニの里緑ヶ丘

② 入所判定会議

・ななかまど


担当圏域における高齢者の生活支援サービス・介護予防サービスに関する地域資源の把握に

努め、帯広市の生活支援・介護予防サービス整備方針策定に連携して取り組みます。

地域福祉の推進役である帯広市社会福祉協議会や帯広市ボランティアセンターとの連携強化

を図り、地域福祉の担い手の発掘に努めます。


担当圏域において自主サークルなど住民主体の地域ぐるみの介護予防活動にかかる調査研究

に取り組みます。

６任意事業

（３）家族介護者支援事業

③ 家族介護者支援リフレッシュ事業

・介護者相互の情報交換やリフレッシュ等のための交流会の開催（年２回）

日帰り温泉

その他

④ 家族介護用品支給事業の紹介

・家族介護用品支給事業を通じ、要介護者を介護する家族への相談支援

（４）高齢者の見守り支援

また、ひとり暮らし高齢者を支援するために実態把握業務やひとり暮らし登録業務を通じて

必要なサービスが利用できるように支援します。

⑤ ひとり暮らし相談員の定期訪問

・定期訪問による実態把握の実施

・ひとり暮らし高齢者登録、ヤクルト（安否確認サービス）、緊急通報システム、高齢

者在宅生活援助サービスなどの利用調整の実施



帯広市役所内の必要な部署と連携を図ります。


帯広市地域包括支援総合センターと連携をし、地域包括ケアシステム推進に取り組みます。

① 地域包括支援センター連絡会議への出席

② 代表者会議への出席


他圏域の地域包括支援センターとの連携や事業実施に係る情報を共有し、効果的な事業が実

施できるよう取り組みます。

① 職種間別会議

・必要により職種ごとに会議を実施

・事業実施・進捗などの情報交換の実施

② 事業ごとの会議

・共通して取り組む事業担当者のよる会議の実施


① 職員の資質向上に関すること

・内部研修・会議の実施

・外部研修への参加促進

② 福祉人材育成への協力

・実習生等の受け入れ協力

平成27年度

「単位：円」

予算額

20,700,000

7,700,000

4,530,000

32,930,000

225,000

需用費計 2,064,000

消耗品費 600,000

印刷製本費 720,000

燃料費 744,000

347,000

1,170,000

900,000

1,150,000

5,856,000

38,786,000

38,786,000

社会保険・労働保険他

各種印刷物・コピー代

事務用消耗品費（コピー用紙・ファイル他）

複写機賃貸料　　 168,000円パソコン賃貸料　1,002,000円

車両用燃料（6台）

研修会旅費（札幌）

合　　計

計

小　　計

推進員研修費　250,000円生活支援等研修費　900,000円

賃借料

研修研究費


本俸

職員諸手当

法定福利費

地域包括支援センター：

物品購入（書庫・脇机）

役務費

各種諸手当　専門職6.5人×80％事務員1人×45％

回線使用料　300,000円郵便料　　　　318,000円保守点検料　282,000円

帯広市社会福祉協議会

科目内訳専門職6.5人×80％事務費1人×45％

小　　計

旅費

器具備品費


地域包括支援センター愛仁園

Ⅰ．運営方針

地域包括支援センターについて、市民・関係団体などに対して広く周知を行うと共に、

関係機関との連携を図り、地域の高齢者が住み慣れた地域で、安心して尊厳あるその人らし

い生活を継続することができる「地域包括ケアシステム」の実現にむけ、多様な社会資源を

活用し包括的および継続的に支援していきます。

サテライト「地域包括支援センター愛仁園(西)」の開設により、地域住民により身近な相

談窓口機能の強化が図り、また施設内の地域交流スペースを活用した地域づくりを進めてい

きます。




・地域に住む高齢者に関する様々な相談を受け、適切な機関・制度・サービスにつなぎ、継

続的にフォローするとともに、必要に応じて地域包括支援センターの他の業務に継続してい

きます。

・一人暮らし高齢者支援業務について、特に民生委員や帯広市きづきネットワークの協力機

関と連携し、個別訪問等を通し個別のニーズ把握に努めます。


１）高齢者虐待の防止および対応

① 高齢者の身近な地域の専門機関として、相談を受け、「帯広市高齢者虐待防止マニュ

アル」に基づき、高齢者福祉課と協働しながら、計画的な支援・モニタリング・評

価を行い、終結を目指します。

② 介護者の孤立の予防や認知症理解の啓発を通し、高齢者虐待防止を図ります。

③ 自主企画「活きいき元気塾」において、高齢者の権利擁護について講演会等を行い

ます。

２）消費者被害の防止および対応

相談業務の中で、消費者被害に関する情報を把握し、民生委員や介護支援専門員等に

提供し、また地域の高齢者や家族から情報がもたらされるよう働きかけます。必要時警

察や帯広市消費生活アドバイスセンターと連携し支援を提供します。

３）判断能力を欠く状況にある人への支援

帯広市成年後見支援センター（みまもーる）など関係機関と連携し、日常生活自立支

援事業や成年後見制度の啓発及び利用促進のための広報等の取組みを行います。

４）社会福祉士実習生の受け入れ


・できる限り在宅で自立した日常生活を継続できるよう支援するために、地域支援事業によ

る介護予防事業対象者に事業利用勧奨や必要に応じ計画書の作成や終了時の評価を行いま

す。

・介護予防一次予防・二次予防事業のＰＲを行い、必要な人を適切な事業に結び付け、活き

いきとした生活が送れるよう支援します。

・出前講座等を通し、介護予防自主グループへの支援を行います。

・要支援状態にあってもその悪化をできる限り防ぐことを目的に、要支援１・２と認定され

た方に対する予防給付にかかる介護予防ケアマネジメントを行います。


・高齢者に対し包括的かつ継続的なサービスが提供されるよう、地域の居宅介護支援事業所

の介護支援専門員に対し、多様な社会資源を活用したケアマネジメント体制の構築ができる

ような支援を行います。

① 事例検討会の定期開催（第 3 火曜日）・居宅介護支援事業所に出向いての事例検討会

参加

② テーマ別勉強会の定期開催（第 3 木曜日）

③ 困難事例の相談体制整備

④ 地域ケア会議の参加呼びかけ

⑤ 随時、がん死亡者に対する振り返りカンファレンスの実施

⑥ 関係機関との連携（北海道地域包括・在宅介護支援センター協会・帯広市介護支援

専門員連絡協議会・十勝連携の会など）

⑦ 研修講師の派遣



・認知症に関する知識の普及啓発を図り、広く多くの人が認知症について理解できるような

支援を行います。

① 認知症サポーター養成講座の開催（中学校や高校での開催検討呼びかけ）

② 認知症サポーター養成講座修了者に対するフォローアップ研修会の開催

③ キャラバンメイトフォローアップ研修の参加及び NPO 法人認知症フレンドシップ

クラブ主催のスキルアップ研修との連携


① 認知症家族の集い茶話会の参加及び圏域での開催協力

② 家族介護者支援（リフレッシュ）事業の開催

③ 認知症ケアカフェの実施に向けた検討開始


① 徘徊模擬訓練の地域密着型施設との共催呼びかけ

② 帯広市徘徊高齢者等 SOS ネットワークで発見された市民に対し、ケアマネジャーや

民生委員などと連携し、地域での見守り体制構築及び再発防止策検討の場として、

地域ケア会議等を提案していきます。


・高齢者に関連するあらゆる相談業務を通し、認知症に関する早期診断が行われるよう関係

機関と連携して取り組みます。

・認知症に関する医療と介護の連携がスムーズに行われるよう、認知症疾患医療センター連

携シートを活用し情報提供していきます。

・かかりつけ医に対し、地域包括支援センターの役割と機能についてわかりやすいチラシ等

を作成し周知していきたいと思います。


・地域のネットワークの活用及び構築を通し、積極的な連携を図ります。必要に応じ地域ケ

ア会議を招集し、課題解決に向け支援していきます。

・各種団体・地域住民向けの出前講座等を通し、認知症予防についての普及啓発を図ります。


① 認知症地域ネットワーク会議の参加

② 認知症ケアネットワーク会議の参加

③ 認知症ケアパス作成の協力


・若年性認知症患者に対する支援を行っている地域資源の把握を行い、情報を共有する


（７）地域包括ケアシステムの理解の促進とネットワーク構築

・地域包括ケアシステムに関する情報の収集と共有を図ります。

・必要時地域ケア会議に参加し地域課題の検討や政策形成等に協力します。

（８）地域ケア会議の開催

・ケアマネジメント支援会議や地域ケア個別議を行い、地域課題の共有を行います。

（９）地域密着型サービス事業所との連携

・地域密着型サービス事業所に定例事例検討の参加呼びかけや、徘徊模擬訓練の共催を呼び

かけるなど、地域での総合的な相談支援体制に向けた体制作りの検討を行います。


・高齢者の生活支援サービス・介護予防サービスに関する地域資源の把握を行い、帯広市が

策定する整備方針策定に協力します。


・住民主体の介護予防活動の地域展開がスムーズに行えるよう、地域交流スペースを開放し、

地域ぐるみの介護予防の推進に協力します。

６任意事業

（５）家族介護者支援事業

・1 回目は日帰り温泉事業、2 回目はそば打ち体験事業などを通し、家族間で情報交換や家

族会などの自主的な活動につながるような支援を行います。

（６）高齢者の見守り支援

・ひとり暮らし高齢者の訪問活動やきづきネットワークの関係機関として、高齢者の見守り

支援を行います。

・食の自立支援事業のアセスメント訪問を通して、高齢者の生活実態把握を行います。

・帯広市社会福祉協議会主催のひとり暮らし高齢者いきいき交流会に職員を派遣し、必要時

相談支援を行います。



・帯広市書く関係部署と必要な情報交換を行います。


・各地域包括支援センターと連携し、情報共有を行います。


・必要時担当職員が各事業の実施状況やそれぞれの事業計画の進捗などについて検討会や会

議に出席します。


平成27年度

「単位：円」

予算額

19,147,000

11,470,000

4,383,000

35,000,000

610,000

需用費計 1,300,000

消耗品費 200,000

印刷製本費 200,000

光熱水費 600,000

燃料費 300,000

賃借料 2,280,000

736,000

4,926,000

39,926,000

・暖房用、車両用燃料

・諸手当　4,085,000円・賞与　　 7,385,000円

・社会保険等法定福利費

・コピー機、車両賃借料

・電話料・郵便料・自動車保険

・事務用品等

・チラシ、パンフ、封筒等印刷

・電気水道料

合　　計

計

小　　計

小　　計

旅費

役務費

・職員研修、専門研修等


本俸

職員諸手当

法定福利費

地域包括支援センター：　愛仁園

科目内訳・職員　９名　（保健師・主任介護支援専門員・社会福祉士・介護支援専門員5名

　　　　　　　　　・認知症地域支援推進員1名）


地域包括支援センター帯広けいせい苑

Ⅰ．運営方針

①「地域住民の身近な総合相談窓口」

②「高齢者が安心して暮らせる“街づくり協働センター”」

③「自立と社会参加を促す介護予防マネジメントセンター」

④「地域住民・関係者との良縁結びを担うコーディネーター」



１）総合相談・支援事業

●高齢者や要援護者の実態把握及び相談支援

担当圏域内の帯広市の一人暮らし登録者数は約 380 名おり、定期的に実態把握対象者になって

いる高齢者は、296 名である。平成 25 年度よりひとり暮らし高齢者相談担当職員を中心に、丁寧

に生活状況を確認し、必要な場合には、地区担当者と連携し相談支援を行う。

ひとり暮らし高齢者の実態把握を通して、様々な活動の場で活躍している高齢者の実態を目の

当たりにし、地域の社会資源を把握するとともに、必要な方への支援の方法の一つとして活かせ

る活動を行う。また、これまで以上に地域の町内会・老人会・民生委員など各団体と協力して、

要援護者を発見・対応のための見守り・気づき体制を構築し地域の身近な相談窓口として、生活

支援の必要な高齢者等に対する初期相談対応、地域活動を通して寄せられる高齢者以外の相談に

対しても総合相談「ワンストップサービスの拠点」として、『帯広市気づきネットワーク』の連携

を活かした丁寧な対応を行う。

●要援護者の実態把握

①ひとり暮らし高齢者の生活実態把握

②市の高齢者福祉サービスの手続き等に関すること

③情報収集した高齢者の活動の場に出向き社会資源把握

④要援護者へ必要に応じて活動の場の紹介

●総合相談支援機能の充実・未把握者の早期発見対応

①総合相談の受付・必要に応じて支援

②相談内容に応じて必要な場合に他事業所・関係機関との協働での支援

③包括活動の紹介を通して総合相談窓口の周知

(２）権利擁護事業虐待・権利擁護相談については、未だ抵抗や戸惑いがあり相談できずにいるケースがあること

も考えられ、実際支援している介護支援専門員や地域の関係者が相談できる関係づくりや、日頃

の情報交換の機会を密にしていく必要がある。また、虐待や権利擁護事例への相談支援の経験や

技術向上を図っていく。

① 地域包括支援センター通信等を通じて、権利擁護の情報発信する

② 権利擁護に関する内容を講話などの機会に地域住民に発信する。

③ 権利擁護の視点で個別ケースの支援の際に必要性を検討、支援する

④ 包括職員や地域のケアマネ等と協働し、具体的なケースの相談に対応する

⑤ 権利擁護、総合相談の視点から関係機関と情報交換を進める。適宜、市内包括の社会福祉士

と権利擁護に関する事例を共有するなど情報交換する。

⑥ 成年後見支援センター（みまもーる）との連携

成年後見制度を利用促進できるように連携して支援にあたる。

⑦ 消費生活アドバイスセンターと情報交換の場を持ち、具体的なケースでは必要時協働して消

費者問題に対応する。

⑧ 困難事例では、センター専門職全体で適切な対応を検討し、必要に応じて関係機関や市と連

携して支援する。


●2 次予防事業

市に申込のあった２次予防事業対象者に対し、身体状況・生活状況を把握した上で、介護予防

事業を勧め、必要な場合には参加に結び付けていく。

① 二次予防事業対象者の介護予防ケアマネジメントを基に参加勧奨

② 介護予防教室卒業後の一次予防事業の紹介、社会資源（活動の場）の発掘・活用推進

●要支援者のケアマネジメント

担当している要支援者の人数は委託件数を含めると 314 件。新規利用申込者の対応や要介護認

定等で関係事業所に引継を行い、ケアマネジメントを実施し、必要な支援を社会資源の活用や本

人・家族、地域の協力を活用しつつ対応。また、入院している未認定者の相談対応や退院調整の

依頼も増えており、効率化・適正化を図っていく。

① 要支援１・２の介護予防ケアマネジメント

② 介護予防ケアマネジメントの質の向上

（研修会の参加・事例学習会の定期開催・必要に応じて困難ケースは随時）


●ケアマネージャーへの相談支援

・要介護者を担当するケアマネージャーより寄せられた高齢者に関する相談を、一緒に考え動き

ながら、支援内容の充実に向け、地域の協力者を巻き込んだ支援に努める。又、日常的にケアマ

ネとの情報交換を行い、地域で必要な協力など地域課題を見出し、協力体制で個別ケースの支援

の検討を進めていく。

●医療機関との連携

・退院調整やスムーズに医療が受けられる様、医療機関と情報交換し、安心して在宅生活が送れ

る様に進めていく。


(１)認知症の正しい知識の普及・啓発事業

認知症についての理解者を増やすために、認知症等についての講座を行い、地域での協力支

援者をふやす。

①認知症サポーター養成講座、認知症に理解のある地域つくりを PRできるポスター・パンフレ

ットの作成し、諸団体（企業、民生委員、町内会、老人会、友愛、サロンなど）への PR活動

行い開催のアプローチを行う。

②市主催の認知症サポーター講座協力。

③若い世代をターゲットに講座を開催するため市内包括の活動状況を共有し手段、方法を探る

（小・中・高校、PTAなど）。また、学校関係者等の関係づくりを推進し、開催を目指す。

④ 地域づくり（見守り・気づき体制構築）に向けた企画型勉強会

（認知症サポーター養成講座を含む）の開催


①毎月開催している認知症家族の茶話会については、今後も継続した協力を行っていく。

②必要な家族に対して、参加を呼び掛けるなど介護者の支援につながるよう、家族や支援

する関係事業所に対しても周知活動を行う


①帯広市 SOS ネットワークの連絡会議に出席し、現状の把握し、必要な見守り体制構築に向け

て、協力団体の拡大に向けた協議に積極的に参加する。

②徘徊高齢者に対して、必要な場合には「お散歩ネットカード」を発行し、見守りや徘徊時に

通報があった場合には、速やかに緊急連絡先・関係事業所にも連絡し、安全確保に努める。

③徘徊模擬訓練の開催を目指す。


①認知症疾患センターの開催する会議出席等を含め、関係機関との協力体制づくり

②通院の際には、必要な場合に医療連携シートを活用、通院困難な場合には往診シートを活用

するなど連携を図る。通院困難な認知症疑いの高齢者に対しては、対応方法の協議や事例検

討の協力を依頼し、スムーズな診断・治療に向けた連携方法を探る。

③介護・医療の両面から個別ケースの今後の生活に向けて支援方法をコーデイネート

④疾患センター連携シートを使用し、記載内容等必要な場合には見直しの検討や提案を行う


①帯広保健所が開催する認知症地域ネットワーク会議や市が設置する認知症ネットワーク会議

を通して、課題解決に向けて取り組む。

②徘徊模擬訓練の実施や地域ケア会議を通して、関係機関の参加を通して認知症の方や家族の

支援など連携体制を構築していく。

③現在市が取り組む認知症ケアパスの完成を目指すとともに、完成したケアパスの周知など検

討し、効果的な活用が図れるよう協力していく

（６）認知症施策を行うための新たな事業市が進める認知症ケア向上事業に向けた地域の実情や関係事業所の活動を市内 4 つの地域包括

支援センターと帯広市で共有を図り、帯広市で新たに事業展開するための方法の検討に協力して

いく。


①市が実施する若年性認知症の実態調査の結果や今現在の支援状況を把握し、必要な支援方法

の検討に協力していく。


（１０）地域包括ケアシステムの理解の促進とネットワーク構築

①町内会や老人クラブ、サロン、その他関係団体との情報交換や協力関係づくり

②地域包括ケア推進の手法の一つである地域ケア会議開催や地域から依頼のある講話等の機会

の中で、地域の実情を踏まえ周知活動を行う。

③市や道で開催する研修会・会議等に参加し、関係機関と情報交換を行いネットワーク構築に

努める。

（１１）地域ケア会議の開催

地域ケア会議は、個別のケース支援を通して、新たな地域の課題抽出・社会資源の発見・開発

を視点に、地域の福祉力を高めていく。また、あらゆる機会に、個別ケース支援・地域づくりの

視点をもって活動に取り組むことで、地域住民・関係機関と繋がりを広めていく。

① 地域ケア会議開催に向けた関係団体との協力依頼（関係づくり拡大）

② 市内 4 つに地域包括支援センターと帯広市で協力し、介護支援専門員と事例検討会を通し

て、支援方法の手法を学ぶ場を開催していく。

③ 川西・大正圏域と南圏域で介護支援専門員を対象にした相談会・事例勉強会開催に向け、

準備を進め、地域の実情・課題把握を行う。

④ 必要に応じて包括内で協議した上で、個別ケースに対して多職種協働で地域ケア会議の開

催（個別ケース・地域の課題抽出）

⑤ ①～④の会議を通して把握された課題に対しては、市内にある地域包括支援センター・帯

広市と課題共有会議の場で報告を行い整理する。

※ 緊急対応の必要な要援護高齢者が発見された場合には、実態把握や関係者より必要な情報

収集を行い、必要な関係者が集まり今後の生活を応援できる体制をつくる(応援・支援会議

の開催)

（１２）地域密着型サービス事業所との連携

① 地域密着型サービス事業所が定期的に開催する運営推進会議に参加

② 要援護高齢者を支えるサービス事業所として、地域住民とともに徘徊模擬訓練や地域ケア

会議の参加依頼を行い、協働での見守り体制構築を図る。


生活支援・介護予防サービスの体制整備に向け、これまでの地域での活動を通して知り得た社

会資源や地域の課題について情報共有を図り、帯広市が設置する研究会の活動に協力する。


平成 28 年度以降開始する新しい総合事業に向けて、地域住民が取り組む介護予防の自主的活動

の推進に向けて、協力していく。

６任意事業

（７）家族介護者支援事業

今年度も帯広市内で介護している家族のリフレッシュ事業を通して、喜んでいただける機会を

つくるとともに、介護者同志の交流を図っていく。また、介護者の声を聴き、地域包括ケア体制

の構築に向けて地域の課題把握を行う。

① 年２回の開催(1 回は日帰り温泉に決定)。日程について、４包括の打ち合わせ会議にて検

討。実施内容については、随時検討する。

② 独自のチラシを作成して、担当圏域の居宅介護支援事業所に訪問して周知活動する。

リフレッシュ事業参加者にアンケートを実施して、希望があれば、介護している家族の交

流の場の設定をする。

（８）高齢者の見守り支援

① 「見守り応援事業」を通して地域住民が行う活動を具体化し、協力者をリスト化する。

② 「見守り応援事業」参加者のフォロー研修や協力者拡大に向けた勉強会の開催

③ 「見守り応援事業」開催に向けて地域の関係団体と情報交換等を行い、事業展開に向

けた準備を行う。



帯広市地域包括総合支援センター及び市関係部署との連携を図り、支援困難ケースの対応

や地域包括ケア体制の構築に向けて、協力して取り組んでいく。


効果的な事業を展開するために、連絡会議や代表者会議に参加し、連携の維持・強化を図る。


圏域ごとの特色ある地域包括支援センターの活動を参考にし、必要なことは情報交換を行う中

で、センター間や職種間の連携や必要な場合には会議等で検討の機会を設けていく


【単位：円】

金　　　額摘　　　要

17,020,000 本俸(専従職員2名、専門職員6人×65%、事務員1人×65%)

13,287,000 各種諸手当(65％)

4,437,000 社会保険・労働保険、他(65％)

34,744,000

334,000出張旅費(札幌1泊2日1名、東京２泊３日１名)、参加費等

1,746,000

消耗品費 190,000 事務消耗品費(コピー用紙、ファイル等)

印刷製本費 300,000 各印刷物、コピー代

光熱水費 386,000 電気(300,000)・水道(86,000)

燃料費 860,000 ガソリン(590,000)、暖房給湯(270,000)

修繕費 10,000 備品修繕等

80,000 備品

960,000 車両(360,000)、パソコンリース料600,000)

802,000電話(372,000)・切手等代(130,000)・保険(120,000)・保守点検(180,000)

120,000 諸経費

4,042,000

38,786,000

38,786,000合計

賃借料

ﾘﾌﾚｯｼｭ事業

小計

計

役務費

機器什器

法定福利費

小計

旅費

需用費計

職員諸手当

平成27年度　地域包括支援センター運営費予算書

地域包括支援センター: 帯広けいせい苑

科　　　目

本俸

平成27年度 地域包括支援センター業...

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平成27年度地域包括支援センター業...