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7/25/2019 275 - Os BenefYcios Da Terapia Manual Na DesativaYYo Dos Pontos-GatilhoTCC

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Os Benefcios da Terapia Manual na Desativao dos Pontos-Gatilho

Lediane Roque Mori [email protected]

Dayana Priscila Maia Mejia Ps-graduao em Ortopedia e Traumatologia com nfase em Terapia Manual Faculdade vila

ResumoA Terapia Manual amplamente utilizada na desativao de pontos-gatilho, dentre elas, as

tcnicas de massagem profunda (compresso isqumica) e liberao por presso suave, que

podem ser aplicadas isoladas ou associadas a outras tcnicas como: alongamento ou tcnica de

liberao posicional. Esta pesquisa foi realizada atravs deum levantamento bibliogrfico junto

s bases de dados (LILACS), MEDLINE, SciELO, PubMed, Google Book e Google

Acadmico bem como, peridicos e revistas cientficas. Os resultados constataram os

benefcios da terapia manual na desativao no invasiva e precisa dos pontos-gatilho,atravs do toque diretamente no ndulo, ocasionando uma diminuio no limiar de dor,

melhora no fluxo sanguneo, relaxamento da banda muscular tensa e restabelecimento da

normalidade funcional local. Esta reviso tambm mostrou que o tratamento atravs detcnicas manuais est em crescente avano, uma vez que h diversos estudos comprovando a

eficcia de novas tcnicas ou o aprimoramento de tcnicas antigas.Palavras-chave: Terapia Manual; Ponto-Gatilho; Dgito Presso.

1. IntroduoA terapia manual sempre foi uma tcnica essencial para a cura de diversas disfunes

musculoesquelticas, sendo hoje considerada uma rea de especializao da fisioterapia. Essatcnica milenar de utilizao das mos serviu de base para o desenvolvimento da grandemaioria de tcnicas atuais.Estudos recentes tm demonstrado algumas respostas fisiolgicas extraordinrias terapiamanual, seus efeitos podem ser vistos em vrios sistemas: como as mudanas gerais no tnusmuscular, atividades neuroendcrinas, as alteraes de percepo de dor e a facilitao da autoregulao e cura. fundamental que seja realizada uma anamnese meticulosa de cada caso, de modo que o

paciente se sinta envolvido. A troca de informaes importante, pois explicar-lhe osprocedimentos previamente diminui a ansiedade, alm de possibilitar a participao noprocesso de tratamento.

Por outro lado, o ponto-gatilho que um ponto hipersensvel localizado no msculo, quandopressionado mostra maior sensibilidade do que as zonas adjacentes e pode levar a doresreferidas. Possui alguns padres de acometimento conhecidos e, em decorrncia disso, pode-seafirmar que ele responsvel por grande parte dos pacientes com dor crnica, pacientes comdoenas do trabalho, esportistas e alguns casos de pessoas com dores agudas intensas.Esta reviso bibliogrfica tem por objetivo verificar a eficcia e os benefcios da TerapiaManual como mtodo de tratamento no ponto-gatilho, no apenas para uma melhorcompreenso sobre as caractersticas e fisiopatologia deste, mas tambm pela explanao eatuao de tcnicas manuais na desativao destes ndulos, pois para se aplicar uma boaconduta e obtiver bons resultados no tratamento, faz-se necessrio um bom entendimentosobre os efeitos fisiolgicos e quais tcnicas lhes do melhores resultados. Ainda que os

pontos-gatilho sejam desconhecidos pela maioria da populao e at ento pouco estudados noBrasil, precisam de mais ateno por serem prevalentes em muitas pessoas de forma isoladaou associados a outras patologias._______________________________1 Ps Graduanda em Reabilitao em Ortopedia e Traumatologia com nfase em Terapia Manual2 Orientadora: Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Biotica e Direito em Sade


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2. MetodologiaEste estudo trata-se de uma reviso bibliogrfica realizada no perodo de maio a setembro de2014 sobre o tema terapia manual no ponto-gatilho. Foi realizado um levantamento

bibliogrfico junto s bases de dados LILACS (Literatura Latino Americano em Cincias deSade), MEDLINE, SciELO, PubMed, google books e google acadmico bem como,

peridicos e revistas cientficas de onde foi extrado artigos a partir das seguintes palavras-chave: fisioterapia, terapia manual, ponto-gatilho, dgito-presso. Os materiais analisadoscomo: artigos, teses, dissertaes, monografias, foram os publicados entre os anos de 1999 a2012, selecionando apenas os que do um aporte cientfico em terapia manual e ponto-gatilhoe sua associao, principalmente na aplicao da terapia manual diretamente no ponto-gatilho,dando nfase a dgito-presso, compresso isqumica e liberao por presso e aos benefciosque estas tcnicas trazem quando aplicadas corretamente.

3. Histrico do Ponto-GatilhoFroriep foi o primeiro autor a descrever em 1843 a existncia de pontos dolorosos no tecido

subcutneo, msculo e peristeo, que resultam em alvio da sintomatologia dolorosa quandotratados. Mais tarde, Strauss sugere que estes pontos dolorosos seriam causados pelo aumento detecido conectivo nos msculos e no tecido subcutneo adjacente e enfatiza a necessidade dodesenvolvimento de tcnicas de palpao para localizar tais pontos (ROCHA, 2005)Santos (2012) ressalta que a palavra ponto-gatilho deriva do ingls trigger point, sendoassim nomeado por Travell e Simons. Anteriormente, houve vrias conceituaes, passando

por reumatismo muscular em 1900 e fibrosite em 1904. Schade, em 1921, nomeou demiogelose pelo entendimento de o enrijecimento tecidual ocorrer a partir de um estado degelao do coloide de substncia muscular.Segundo Alves (2011) apartir de 1938 inicia-se um processo de importantes descobertas que

posteriormente trariam tona o conceito dos Pontos-Gatilho. Kellgren (1938) foi o primeiro

autor a estabelecer que cada msculo e sua fscia tm caractersticas padronizada de dorreferida. Este autor tambm observa que um estmulo no ponto doloroso provoca uma reaoque ficou conhecida como sinal do pulo.Em 1957, a Dra. Janet Travell descobriu que os pontos-gatilho geravam e recebiamminsculas correntes eltricas. Ela determinou por meio de experincias que a atividade dos

pontos-gatilho poderia ser quantificada com preciso mensurando-se esses sinais com o auxliode um eletromiograma (EMG). Isso se deve ao fato de que, em estado de repouso, a atividadeeltrica dos msculos silenciosa. Quando uma pequena parte do msculo inicia a

contrao, no caso da existncia de um ponto-gatilho, gerado um pequeno pico localizado naatividade eltrica (SIMEON, 2008).

Nos anos de 1983 e 1992, Travell e Simons publicam um manual completo dos msculos e

seus respectivos pontos-gatilho, que se tornou uma referncia clssica na rea especfica(ALVES, 2011).

3.1. Conceito e ClassificaoOs pontos-gatilho so definidos como ndulos palpveis presentes numa faixa tensa localizadano msculo que, espontaneamente ou dgito presso, produzem um padro de dor referidareconhecida pelo paciente (SANTOS, 2012).Segundo Rocha (2005), so chamados pontos-gatilho pois, como o gatilho de uma arma,disparam uma dor distante de sua localizao.Esses pontos podem variar em tamanho, desde uma pequena protuberncia, como uma ervilha,at um grande inchao, podendo ser sentido na superfcie do corpo, entremeados no interiordas fibras musculares (SIMEON, 2008). A localizao desses ndulos semelhante nosmesmos msculos de diferentes indivduos (UNNO et al., 2005).Os pontos-gatilho podem se desenvolver em qualquer um dos duzentos pares de msculos do


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corpo, o que lhe confere um vasto territrio para causar dano. Podem durar tanto quanto umavida e so capazes de sobreviver em tecido muscular aps o bito, detectveis at que a rigidezda morte se inicie (TRAVEL e SIMONS 1999 apud CLAIR, 2012).Para Greve (2008) so muito mais frequentes nos msculos posturais do pescoo, da cinturaescapular e da cintura plvica do que nos demais. O trapzio superior, os escalenos, o

esternocleidomastideo e o elevador da escpula so os msculos mais comprometidos naregio cervical e na cintura escapular.Podem ser classificados, de acordo com o seu grau de irritabilidade, como latentes e ativos. Os

pontos ativos so um foco de hiperirritabilidade sintomtico no msculo e/ou fscia, causandoum padro de dor referida especfico para cada msculo. Produzem dor espontnea, palpaoou ao movimento, restrio da amplitude de movimento, sensao de diminuio da foramuscular e bandas musculares tensas palpveis, podendo ainda produzir sintomasautonmicos. Um ponto-gatilho latente est clinicamente em silncio com respeito dor,mas pode causar restrio de movimento e fraqueza no msculo afetado (TEIXEIRA et al.,2011).De acordo com Simeon (2008), os pontos-gatilho latentes podem se desenvolver em qualquer

regio do corpo, geralmente de forma secundria. Esses pontos-gatilho, entretanto no sodolorosos e no conduzem a uma via de dor referida. A presena de pontos-gatilhos inativosno interior dos msculos pode acarretar um aumento da rigidez muscular. Foi sugerido queesses pontos-gatilho sejam mais comuns em indivduos com estilo de vida sedentrio. Convmtambm salientar que esses pontos podem ser reativados caso o ponto-gatilho central sejareestimulado, ou, ainda, logo aps um trauma ou leso.Bigongiari et al. (2008) ressalta que o ponto-gatilho latente pode persistir por anos, como apso restabelecimento aparente de alguma leso, existindo a predisposio a ataques agudos dedor, desde o menor trabalho ou alongamento excessivo at uma leso muscular reincidente. E

podem ser ativados por uma leso muscular direta, como queda ou toro, por fadiga por causade esforo excessivo e/ou repetitivo e por estresse emocional.

Sandman (1984) apud Chaitow (2008) analisou a interao das influncias mentais sobre asfunes neurolgicas e metablica que regulam as respostas fisiolgicas, e concluiu que huma relao senrgica que resulta na necessidade de se abordarem os aspectos psicolgicos efisiolgicos do estresse que se originam dos efeitos dos estressores, entre outros, traumticos,scio-familiares e de relacionamentos, da vida profissional, relativos sade e financeiro.

3.2. Fisiopatologia e Estruturas EnvolvidasPara Santos (2012) o mecanismo da leso a forma principal de desencadeamento de pontos-gatilho, independente de qual mecanismo fisiopatolgico levar a sua formao. Estudosapontam microtraumas, agudos ou repetidos, como contribuintes para a formao desses

pontos dolorosos, alm de outros fatores como: distrbios do sono, deficincias de vitaminas,predisposio para desenvolvimento de microtraumas e distrbios posturais. Como possveiscausas de microtraumatismos, podem-se apontar: alongamentos ou encurtamentos excessivos,sobrecarga muscular, movimentos repetitivos (leses causadas pela repetio de aes, muitasvezes, culminando na conhecida leso por esforo repetido), movimentos rpidos (como osobservados nas leses esportivas), trauma direto, quedas e acidentes que envolvam umacontrao muscular rpida reflexa, pontos de tenso (assimetrias posturais que podem levarcompensaes corporais e tensionamento excessivo de um determinado msculo).A presena de sarcmeros densamente contrados no caso das bandas tensas, cuja primeiraimagem foi apresentada com o auxlio da ultrassonografia, sugerem que os pontos-gatilho tem

origem no mecanismo contrtil (GERVWIN e DURANLEAU, 1997 apud ALVEZ, 2011)De acordo com Teixeira et al., (2011) h diversas hipteses sobre a patogenia e afisiopatologia dos pontos-gatilho. A teoria mais recente e mais documentada sobre a geraode pontos-gatilho a apresentada por Simons que defende a hiptese dos botes terminaisdisfuncionais e da crise de energia. O dano ao msculo ocorre primariamente ao nvel das


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placas motoras, onde uma disfuno local do boto terminal produz uma liberao contnua eexcessiva de acetilcolina (Ach) na fenda sinptica levando a uma atividade contrtil mxima esustentada dos sarcmeros, enquanto ocorre constrio dos capilares locais. Santos (2012), dizque a acetilcolinesterase presente neste espao seria insuficiente para neutralizar a altaquantidade de Ach. Essa Ach no hidrolisada ficaria livre para agir na membrana ps-

sinptica, provocando despolarizaes seguidas e, consequentemente, repetidas ativaes dealguns elementos contrteis das fibras musculares relacionadas aos botes sinpticosdisfuncionais, o que poderia produzir algum grau de encurtamento entre os sarcmerosenvolvidos.Este encurtamento sustentado compromete a circulao, e a consequente reduodo aporte de oxignio prejudica a produo de ATP necessria para iniciar o processo ativo derelaxamento muscular (HUGUENIN, 2004 citado por ALVEZ, 2011). Cria-se ento uma crisede energia intensa no local, responsvel pela liberao de substncias que sensibilizam osnociceptores locais (TEIXEIRA et al., 2011).A leso no sarcolema ou destruio do retculo sarcoplasmtico, devido a ummicrotraumatismo, resulta em liberao de Ca++ e acmulo deste prximo ao local da leso. OCa++ livre interage diretamente com os miofilamentos, mesmo sem a presena de um

potencial de ao, promovendo uma contrao muscular mantida. Estando a circulaosangunea normal, este processo revertido pela remoo de Ca++ de volta para o retculosarcoplasmtico, o que finaliza a contrao muscular. Nos casos em que a circulao local estcomprometida, a remoo de Ca++ no acontece ou insuficiente, resultando em uma reargida, isqumica, com acmulo de resduos metablicos e sem chegada de fontes de energia(SANTOS, 2012)Todos esses eventos contribuem para o que Simons denomina de crise energtica intensa

local. Por falta de fontes de energia, os sarcmeros no possuem ATP suficiente para ativar abomba de Ca++, e assim no ocorre o seu retorno para o retculo sarcoplasmtico, resultandoem uma contrao muscular mxima e sustentada dos sarcmeros. A dor sentida no local daleso pode ser explicada pela liberao de substncias, como bradicinina, prostaglandinas e

histaminas, que podem sensibilizar nociceptores, devido hipxia local intensa e a criseenergtica dos tecidos ( SANTOS, 2012)A alterao no potencial eltrico na vizinhana dos filamentos de actina e miosina desencadeiao encurtamento dos sarcmeros com liberao de CA++ pelo retculo sarcoplasmtico. Amanuteno da despolarizao pode ser responsvel pelo aumento de tnus e da contraolocalizada do sarcmero na regio dos ndulos. O aumento do volume ocupado pelos ndulosde contrao justifica a ocorrncia dos pontos-gatilhos ao longo da banda tensa (ROCHA,2005).Para Simeon (2008), qualquer que seja o estmulo, os miofilamentos de actina e de miosina

param de deslizar um sobre o outro. Como resultado, os miofilamentos permaneceminterdigitados, levando contrao, que sustentada pelo sarcmero e provoca uma alteraoqumica intracelular local que inclui: isquemia local; aumento das necessidades metablicas;aumento da energia necessria para a manuteno da contrao; falha na receptao de ons declcio pelo retculo sarcoplasmtico; inflamao localizada (para facilitar a reparao);deficincia energtica; produo elevada de agentes inflamatrios que estimulam fibrasnociceptivas (dor) e autnomas.O corpo tenta resolver essa situao alterando a irrigao sangunea do sarcmero(vasodilatao). Como consequncia dessa situao anmala, ocorre a migrao de clulasinflamatrias crnicas e agudas localizadas. A inflamao um mecanismo em cascata que seinicia ao redor do sarcmero em disfuno. Junto com a inflamao, observa-se a presena desubstancias relacionadas ao aumento da sensibilidade como a substancia P, um peptdeo que,

por sua vez determina um aumento da dor local (pequena) captada por fibras nociceptivaslocais e autnomas. Isso por sua vez, conduz a um aumento da produo de acetilcolina e,ento, a um ciclo vicioso. Consequentemente, o encfalo envia um sinal para colocar emrepouso o msculo onde o ponto-gatilho se manifesta, levando hipertonia, fraqueza,encurtamento e rigidez muscular (SIMEON, 2008).


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3.3. SintomasDe acordo com Clair (2012), o sintoma que define o ponto-gatilho a dor referida.Caracteristicamente ela sentida com mais frequncia como uma dor opressiva, profunda,embora o movimento possa agu-la.O ponto-gatilho um lugar irritvel, localizado em uma estrutura de tecido mole, mais

frequentemente no msculo, caracterizado por baixa resistncia e pela alta sensibilidade emrelao a outras reas. Quando se estimula esse ponto por 30 segundos com uma pressomoderada, surge uma dor referida (FICHER, 1995 apud ALVEZ, 2011)Guyton (2006) complementa dizendo que frequentemente uma pessoa sente dor em uma partedo corpo que fica distante do tecido causador da dor.A Teoria mais fcil de se aceitar em relao dor referida que os sinais simplesmente semisturam no condutor neurolgico. Sabe-se que as correntes sensoriais a partir de vriasfontes, convergem em clulas nervosas nicas ao nvel espinhal, onde so integradas emodificadas antes de serem transmitidas ao crebro. Sob essas circunstncias, possvel queum nico sinal eltrico influencie um outro, resultando em impresses erradas sobre onde aorigem dos sinais. Alguns exemplos comuns de dor referida so cefaleia tensional, enxaqueca,

dor da sinusite e o tipo de dor cervical que o impede de virar a cabea, dor mandibular, dor deouvido, dor de garganta, dores nas pernas nos ps e tornozelos doloridos. A rigidez e a dor emuma articulao devem sempre nos fazer pensar primeiramente em pontos-gatilho nosmsculos associados (CLAIR, 2012)Vasconcelos (2012), diz que em relao manifestao clnica associada queixa dolorosa,encontra-se ainda disestesias e hipoestesias, alm de sintomas autnomos como hipertermiacutnea local e lacrimejamento persistente, caso o ponto-gatilho esteja situado em algummsculo situado na regio da cabea ou do pescoo. Esto presentes ainda distrbios

proprioceptivos, so eles: desequilbrio, tontura e percepo distorcida do peso de objetoserguidos. Alm disso, o enfraquecimento do msculo acometido uma importante disfunomotora, com consequente perda de coordenao neuromuscular e diminuio do limiar de

fadiga muscular.

3.4. DiagnsticoO diagnstico dos pontos-gatilhos essencialmente clnico, sendo extremamente importante aanamnese e avaliao fsica bem realizada, a fim de identificar as caractersticas clnicas. Os

pontos-gatilho so pontos encontrados nos tecidos moles miofasciais que apresentamhipersensibilidade, bandas tensas e dor referida, a qual pode ocorrer espontaneamente ou adigito-presso (SANTOS, 2012).Rocha (2005), ressalta que a palpao e o feedback do paciente tem sido usados como meio dediagnstico confivel para a identificao dos pontos-gatilho.O exame pode ser realizado com o paciente em p, sentado ou deitado. A escolha dependetanto da rea a ser examinada quanto do tipo de msculo suspeito de ser o local da dor. Deve-se palpar a fim de verificar a presena de um ndulo ou uma banda rgida; observar se ocorremespasmos palpao; os sintomas devem reproduzir os sintomas relatados pelo paciente; a

presso deve induzir a um padro de dor referida (SIMEON, 2008)Rocha (2005) complementa que, a presena de dor referida padronizada para cada msculo uma forte condio sugestiva de ponto-gatilho, alm de ser um dado importante que odiferencia do ponto doloroso (tender point).

No entanto, devido subjetividade que cada paciente refere de seus sintomas, nem sempre seidentificam todos os pontos na avaliao clnica (ALVEZ, 2011).

Na termografia, o diagnstico perpassa pela captao infravermelha da emissividade de calorpela pele mostrando hot spot (locais de maior emisso de calor) em regio de pontos-gatilho,que poderiam ser confirmado com o exame clnico. Ao exame eletromiogrfico, a atividadeeltrica espontnea tem sido documentada como caracterstica dos pontos-gatilho, mesmoquando o msculo se encontra em repouso (SANTOS, 2012).


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A eletromiografia de superfcie um mtodo biomecnico no invasivo que permite o estudoem tempo real da funo muscular pela anlise do sinal eltrico gerado durante a contraomuscular. Possibilita analisar quando o msculo se torna ativo, por quanto tempo fica ativo ese h pouca ou muita atividade contrtil do msculo, sendo considerado um instrumento deavaliao muito til em pesquisas com pontos-gatilho (TEIXEIRA et al., 2011).

A algometria de presso uma tcnica semi-quantitativa que utiliza um dinammetro especialpara localizar pontos dolorosos por meio da mensurao da intensidade da dor a presso. empregada para propsito diagnsticos, experimentais e mdico-legais (FICHER, 1986 apudALVEZ, 2011).Em estudo comparativo, Sikdar et al., (2009) apud Alvez (2011) avaliaram os pontos- gatilhoutilizando trs tipos de ultrassom de imagem. O objetivo do presente estudo era utilizar aultrassonografia como mtodo diagnstico na identificao de trigger points do msculotrapzio. A principal concluso desta investigao que os pontos-gatilho podem serdiagnosticados atravs da ultrassonografia, porm sem a possibilidade de detalhamento emrelao ao tipo de ponto-gatilho.

4. Terapia ManualPara Dutton (2010) o toque sempre foi e continua sendo uma modalidade primria de cura. Os

primeiros documentos sobre massagem foram encontrados na China Antiga, e tambm emescritos que constam nas paredes do Egito, que tem cerca de 15 mil anos. Essa tcnica milenarde utilizao das mos serviu de base para o desenvolvimento da grande maioria de tcnicasatuais.Segundo Ladeira, (2007) apud Benassi, (2010) a Terapia Manual, mesmo sendo esquecida

pelos mdicos dos sculos XVIII e XIX, a sua prtica voltou com fora nas ltimas dcadas eatualmente um grande auxlio da medicina moderna. Esta aceitao mdica se deu em razodos resultados satisfatrios quanto de sua utilizao cientfica no tratamento de disfunes

musculoesquelticas.Tornou-se um importante componente na interveno de doenas ortopdicas e neurolgicassendo hoje considerada uma rea de especializao da fisioterapia (DUTTON, 2010)As tcnicas de terapia manual tm sido utilizadas tradicionalmente para produzir uma srie demudanas teraputicas nas dores e na extensibilidade dos tecidos moles, por meio da aplicaode foras externas especficas. A deciso sobre qual abordagem ou tcnica a ser usada tinha

por base tradicionalmente, a opinio dos fisioterapeutas, o nvel de conhecimento e osprocessos de tomada de deciso (DUTTON, 2010).O termo terapia manual refere-se aos diferentes mtodos de tratamento na fisioterapia:mobilizao e manipulao articular, massagem do tecido conectivo, massagem de fricotransversa, entre outras. Mobilizao e manipulao articular so mtodos conservativos detratamento de dor, restrio de amplitude de movimento articular, e outras disfunes demovimento do sistema musculoesqueltico (LADEIRA, 2009)Para Greenman (2001), o objetivo da manipulao restaurar o movimento mximo e indolordo sistema musculoesqueltico no equilbrio postural.Estudos recentes tm demonstrado algumas respostas fisiolgicas extraordinrias terapiamanual e ao toque. Os efeitos da terapia manual podem ser vistos em vrios sistemas: como asmudanas gerais no tnus muscular, atividades neuroendcrinas, as alteraes de percepo dedor e a facilitao da auto regulao e cura (LEDERMAN apud INUE (2010).Para Inue (2010), o mais importante o toque teraputico, os efeitos sobre outro ser humanoconsiderado paciente pelas suas queixas e pelas suas limitaes e sofrimentos, que permitem

ao fisioterapeuta minimizar ou eliminar pelo corpo mente suas memrias. O entendimento daimportncia do toque e sua valorizao enquanto recurso teraputico, que promove a sade, obem estar e a cura, depende de uma viso de homem enquanto ser integral, de sade enquantoequilbrio dinmico e de educao enquanto um processo ativo e dialgico, construdo atravsdas interconexes.


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De acordo com Dutton (2010), a terapia manual indicada nos seguintes casos:Dores musculoesquelticas brandas ou intermitentes.Condies musculoesquelticas no irritveis, demonstradas pela dor causada pelo

movimento e que desaparece muito rpido. Dor relatada pelo paciente, aliviada pelo repouso ou provocada por determinados tipos de

movimentos ou posies. Dor alterada por mudanas relacionadas com a postura sentada ou de p.As contraindicaes para terapia manual envolvem aquelas que so absolutas e as que sorelativas. Absolutas: infeco bacteriana; malignidade; infeco sistmica localizada; sutura sobre olocal de tratamento; fratura recente; celulite; estado febril; hematoma; condio circulatriaaguda; feridas abertas no local de tratamento; osteomielite; diabete avanado;hipersensibilidade da pele; dor grave e constante ou que no aliviada pelo repouso; irritaograve (dor que no desaparece em poucas horas) Relativas: efuso ou inflamao articular; artrite reumatoide; presena de sinaisneurolgicos; osteoporose; hipermobilidade; gravidez se a tcnica for aplicada coluna;

tontura; terapia com esteroide ou anticoagulante.

4.1. Efeitos NeurofisiolgicosOs efeitos neurofisiolgicos da terapia manual so utilizados no tratamento de dorarticular e tenso muscular. Fisioterapeutas devem entender a funo de receptoresnervosos articulares, e a teoria da comporta de dor para compreender o uso daterapia manual no tratamento e tenso muscular (LADEIRA, 2009) relatado, que dependendo do tipo de estmulo, da frequncia, da durao, e da reaestimulada, a resposta autonmica simptica pode ser diferente, como exemplo, comganho cumulativo demonstrado em relao ao tempo de aplicao. A manipulao

tem como objetivo a estimulao dos centros simpticos ou parassimpticosvisando obter a ruptura do arco reflexo neurovegetativo patolgico (SOUZA et al.,2006)Existem vrios tipos de receptores nervosos encontrados no tecido peri-articular e muscular.Entre estes receptores nervosos, existem receptores mecnicos para detectar vibrao(palestsicos), para detectar movimento (cinestsicos), e para detectar posio articular(proprioceptivos). O receptor mecnico sinestsico e palestsico so facilmente estimulados etransmitem impulso rapidamente. Existem tambm receptores de dor ou ou nociceptores.Quando nociceptores so comparados com os receptores mecnicos citados acima, eles somais difceis de serem estimulados e tambm transmitem impulsos mais lentamente. Devido arapidez e a facilidade a de estimulao cinestsicos e palestsico sobre impulsos nociceptivos,estes primeiros podem inibir a transmisso de dor para o SNC (teoria da comporta de dor).Teoricamente, quando o SNC recebe estmulos aferentes rpidos e lentos, a transmisso deimpulso rpido tem procedncia sobre impulsos lentos, e assim a percepo dos ltimos podeser diminuda. Portanto, a estimulao de receptores mecnicos atravs de movimentosarticulares pode interferir com a transmisso nervosa de impulsos nociceptivos para oSNP. Ou seja, movimentos passivos articulares e oscilao rtmicas podem serutilizados para ativar receptores mecnicos de vibrao e movimento para inibir atransmisso de dor para o SNC. A terapia manual tambm pode ser utilizada para relaxartenso muscular atravs de um processo neurolgico similar do mesmo citadoacima. A oscilao rtmica gentilmente aplicada numa articulao com tenso

muscular gera impulsos aferentes que resultam num feedback inibitrio decontrao muscular. Este relaxamento da tenso muscular tambm pode ser obtidopor um alongamento prolongado que fadiga os msculos contrados responsveispela tenso. O relaxamento de fibras musculares tensionadas permite uma melhorvascularizao local e reduz a dor causada por hipxia muscular (LADEIRA, 2009).


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5. Resultado e DiscussoOs pontos-gatilho se manifestam em focos de hiperirritabilidade sintomtica no msculo ou nafscia, causando dor referida especfico para cada msculo e produzem dor espontnea

principalmente palpao do local doloroso e das bandas musculares tensas ou ao movimento,que leva a restrio da amplitude, diminuio da fora muscular e at parestesia no trajeto

nervoso.Bernardes (2011) ressalta que as pesquisas sobre a origem, os mecanismos, as causas e anatureza e seu tratamento esto em crescente avano, principalmente no que diz respeito inativao desses pontos, pois os mesmos causam dor referida e hipersensibilidade que sooriginadas da excitao exagerada dos nociceptores locais e das alteraes na circulao, queacabam desencadeando os sinais e sintomas.Muitos procedimentos teraputicos so empregados para tratamento de pontos-gatilho comoinjees de toxinas botulnicas e xilocana, uso de spray de gelo instantneo associado aoalongamento passivo, compressas quentes, ultra-som isolado ou associado ao TENS,eletroacupuntura, acupuntura, dentre outros (VASCONCELOS, 2012).Fernandes (2011) relata que a acupuntura e agulhamento seco dos pontos-gatilho mtodo

eficaz no tratamento da dor musculoesqueltica. Alm de proporcionar relaxamento muscular,estimula o sistema supressor endgeno de dor, e frequentemente melhora o sono e diminui aansiedade. A inativao dos pontos-gatilho pode ser realizada com diversos mtodos fsicos,com agulhamento seco e infiltrao com anestsicos locais (procana 0,5% ou lidocana 1%sem vasoconstritor). No necessrio o uso de corticosteroides. Os riscos do agulhamento de

pontos-gatilho incluem sangramentos, aplicao venosa de anestsicos, formao dehematomas locais, infeces cutneas, leses de nervos perifricos, pneumotrax, quebra daagulha, sncope vasovagal.Para Marqueto (2007), a inativao do ponto-gatilho feita atravs de injeo com anestsicosou soluo fisiolgica salina seguida por alongamento e calor produz alvio rpido. O spraytem-se mostrado efetivo associado com alongamento.Vrios componentes do programa de tratamento tambm incluem modalidades de terapiamanual e ajustes, massoterapia e terapia de exerccio. A combinao desses vrioscomponentes frequentemente efetiva, e podem estar envolvidos diferentes profissionais dasade, incluindo fisioterapeutas, massoterapeutas, quiroterapeutas e fisiologistas do exerccio(CHAITOW, 2001 apud DE BOM, 2011)

5.1. A Terapia Manual no Ponto-GatilhoAo iniciar o tratamento no ponto-gatilho faz-se necessrio um bom toque de incio para que ofisioterapeuta possa acalmar e se conectar ao paciente, este contato tambm indicar com mais

preciso o local onde esto concentrados os pontos-gatilho ativos e latentes.A palpao, alm de ser uma arte, tambm uma cincia. A princpio, deve-se ter comoobjetivo relaxar o paciente de maneira suficiente a fim de dar incio a um tratamento adequado

para a reduo da dor. fundamental que seja realizada uma anamnese meticulosa de cadacaso, com questes diretas e ponderadas, de modo que o paciente se sinta envolvido. A trocade informaes importante, pois explicar-lhe os procedimentos previamente diminui aansiedade, alm de possibilitar a participao no processo de tratamento. Com essa incluso do

paciente, sero obtidas informaes importantes que auxiliaro a localizar com exatido oponto-gatilho (SIMEON, 2008).Chaitow (2008) diz que possvel avaliar a pele em busca de variaes na frico cutnea,arrastando levemente a ponta do dedo pela superfcie cutnea (no deve ser usado nenhum

lubrificante). Este mtodo da palpao pode ser usado para comparar reas que so palpadascomo diferentes dos tecidos circunjacentes, ou para investigar rapidamente qualquer rea

local de atividade de ponto-gatilho. O grau de presso necessria mnimopele tocando pele suficiente - um toque leve de

pluma.


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Uma sensao de aridez, de lixa, uma textura levemente spera ou irregular, podemindicar a presena aumentada de hidrlise (transpirao) ou aumento dos fluidos nos tecidos.O mtodo da palpao por arrastamento extremamente preciso e rpido. Acredita-se que eleindica uma rea localizada de atividade simptica aumentada, manifestada por suor. Um

ponto-gatilho comumente ser encontrado em tais zonas.

5.1.1. Desativao do Ponto-Gatilho por Presso Isqumica ou Liberao por PressoAlguns estudos mostram que a tcnica de liberao por presso nos pontos-gatilho, conhecidotambm como dgito presso, efetiva para o tratamento destes pontos, o que inclui adiminuio do seu limiar de dor (RICHARDS, 2006 apud DE BOM, 2011)Uma pesquisa australiana (Fryer e Hodgson, 2005) apud Chaitow (2008) validou ametodologia sugerida por Simons. O limiar de dor presso dos pontos-gatilho no trapziosuperior de 37 indivduos foi registrado antes e aps a interveno, com o uso de umalgmetro digital. Os pesquisadores relataram que a presso foi monitorizada e mantidadurante a aplicao do tratamento. Uma reduo na dor percebida e um aumento significativo

na tolerncia ao tratamento por presso (p > 0,001) pareceram ter sido causados por umamudana na sensibilidade tecidual, e no por uma reduo, sem inteno, da presso peloexaminador.Em 2005, Freitas desenvolveu uma pesquisa em 10 mulheres com idade entre 23 e 42 anos,sedentrias e com pontos-gatilho ativos, palpveis na regio do msculo trapzio superior,onde obteve um resultado eficaz com a diminuio da dor em todas as mulheres aps aaplicao da terapia de liberao posicional. Esta tcnica prope a colocao da articulao emuma posio de conforto e compresso digital por 90 segundos. O princpio da tcnica de

palpar o ponto, desencadeando a dor, em seguida buscar a posio de relaxamento com oobjetivo de obter um silncio neurolgico sensorial que permite normalizar o tnus muscular(FREITAS, 2008). Os meios pelos quais essas mudanas benficas ocorrem abrangem uma

combinao de mudanas neurolgicas e circulatrias, que acontecem quando a rea afetada colocada em sua posio confortvel que favorece a diminuio do tnus. Deve-se suportambm, que algum efeito teraputico origina-se a partir da manuteno da presso inibitriasobre o ponto-gatilho; a presso trar tambm efeitos circulatrios benficos. Os mtodos queutilizam presso provocam o alvio corporal e cerebral envolvendo a liberao de substnciasanalgsicas naturais endorfinas o que explica um dos modos pelo qual h reduo da dor(CHAITOW, 2001 apud FREITAS, 2008)J Tsujii (1998) apud Parizzoto (1999) prope o uso de alongamentos diretamente aplicados sfibras por meio de presso transcutnea associados a alongamentos tradicionais envolvendomobilizao articular nas regies dos pontos e reas de dor referida envolvem a diminuio dador e ganho de flexibilidade. A massagem de frico profunda, envolvendo movimentososcilatrios dos polegares com uma frequncia de 2-5 Hz sobre o msculo e/ou fscia tem sidousada para supresso da dor. Durante a aplicao da presso transcutnea, o terapeuta devecontinuar mantendo a presso inicial e estar atento para sentir o momento em que a resistnciamuscular cede, para a aplicao da presso seja feita em outras fibras. J no alongamentotradicional, o terapeuta pode continuar o alongamento em alguns graus aps o msculo ceder.De acordo com Travell e Simons (1999) apud Clair (2012), quase toda interveno afeta os

pontos-gatilho, desde que seja uma interveno fsica. Nada sutil ser suficiente. Os pontos-gatilho no respondem ao pensamento positivo, resposta biolgica, meditao e aorelaxamento progressivo. Mesmo mtodos fsicos podem falhar se amplamente aplicados.Exerccios de alongamentos convencionais, por exemplo, no so bastante especficos para

afetar os pontos-gatilho de forma confivel. O alongamento quando realizado de formaexcessiva, na realidade pode agravar os pontos-gatilho. As aplicaes de calor ou frio podemreduzir temporariamente a dor, mas no desativam os pontos-gatilho. Da mesma forma, aestimulao eltrica pode levar ao alvio temporrio da dor, porm sem afetar especificamente


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o ponto-gatilho. Para resultados confiveis, a terapia precisa ser aplicada diretamente noponto-gatilho.Lederman (2001) apud De Bom (2011) complementa afirmando que onde h presena de

ponto-gatilho existe uma diminuio da nutrio e um aumento do estmulo nervoso. E quandose inicia as tcnicas de dgito presso, comear a ter um estmulo eltrico melhor e aps a

aplicao a atividade eltrica do msculo esteja igual ou o mais prximo do normal possvel.Uma estrutura submetida a uma carga compressiva (dgito presso), sofrer algumasalteraes, tais como, ocasionar o encurtamento do tecido, e ficar mais largo, dessa formaaumentando a presso no seu interior e afetando o fluxo de fluidos. Os eventos vascularesdurante a compresso externa provavelmente so semelhante aos que ocorrem durante acontrao muscular. Sendo que medida que o msculo deformado por compresso, ocorreum colapso parcial de vasos sanguneos e linfticos, o que estimular o fluxo venoso, masreduzir parcialmente o fluxo arterial.Para Clair ( 2012) e Simeon (2008), o mtodo mais seguro e eficaz de tratamento do ponto-gatilho, de acordo com Travell e Simons, a massagem profunda (compresso isqumica)aplicada diretamente no ponto-gatilho, pois possui um efeito mais especfico que a

pulverizao (resfriamento) e o alongamento, tambm to eficaz quanto uma injeo, erealmente superior em torno dos vasos sanguneos e nervos onde a injeo pode ser muito

perigosa.Clair (2012) tambm sugere que ao invs de presso esttica, melhor fazer uma sria detoques atravs do ndulo do ponto-gatilho. Dessa forma obtm-se resultados mais rpidodevido o sangue e o lquido linftico se movimentarem para fora de forma mais eficiente,tambm causa menos irritao no ponto-gatilho j que a dor intermitente mais fcil de tolerarque a dor esttica.Dutton (2010) acredita que a compresso isqumica impea a entrada de oxignio nos pontos-gatilho, tornando-os inativos e quebrando o ciclo dor-espasmo-dor.J Nascimento (2010) afirma que a compresso leva a uma isquemia durante a aplicao da

presso, seguida de hiperemia reativa com a liberao da presso. O fornecimento adicionalsanguneo alivia o lcus afetado pela hipxia por levar novos contedos energticos para ometabolismo local. O alvio da dor ps compresso parece ter relao com um mecanismoreflexo espinhal de alvio do espasmo muscular.Por outro lado McPartland (2004) apud Chaitow (2008) destaca uma aparente contradio naaplicao da presso profunda aos tecidos previamente isqumicos, j que o efeito disso

parecia ser o de reduzir ainda mais o fluxo sanguneo. De fato, na segunda edio do texto de1983, Simons et al.(1999) modificaram sua abordagem sugerida da presso digital (que agoraeles descrevem como liberao da presso do ponto-gatilho), recomendando umacompresso mais suave, encontrando a tenso tecidual, atravessando a barreira de restrio e

permitindo um alongamento suave dos tecidos afetados.Rocha (2005) complementa dizendo que este tratamento precisa liberar os sarcmeroscontrados, responsveis pela formao dos ns dos pontos-gatilho, por meio de presso digitalsuave e gradativa. A vantagem desta tcnica que ela indolor e no impe tenso adicionalsobre nenhum outro ponto-gatilho, alm de ser bem adequada aos msculos finos e pequenos.Tambm se elimina a dor quando uma sensao (presso do dedo) substitui a outra. Assim, asmensagens de dor so parcialmente ou totalmente bloqueadas, ou impedidas de alcanar ocrebro ou de ser registrada pelo mesmo. Mtodos que melhoram o desequilbrio circulatrioafetam os pontos-gatilho que contm reas de tecido isqumico, desse modo parecem desativ-los (BLADRY, 2002 apud FREITAS, 2008).Duas revises sistemticas publicadas por Vernon e Schneider e por Rickards mostram que a

Tcnica de liberao por presso nos pontos-gatilho efetiva para o tratamento deste pontos, oque inclui a diminuio do seu limiar de dor (ROCHA, 2005).

6. Concluso


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Diante da literatura pesquisada foi possvel verificar a eficcia da terapia manual nadesativao dos pontos-gatilho, no s utilizando tcnicas com presses mais profundascausando isquemia local, ratificando ser mais eficaz quando associada a outras tcnicas dealongamento e liberao posicional, como tambm se fazendo uso de tcnicas com pressesmais suaves melhorando o aporte sanguneo da rea tratada. Constatou-se tambm a

diminuio do limiar de dor em ambas as tcnicas pela liberao de substncias analgsicasnaturais, endorfinas e inibio parcial ou total das mensagens de dor em alcanarem e seremregistradas pelo crebro, alm de relaxamento da banda muscular tensa, quebra do ciclo dor-espasmo-dor, ganho de flexibilidade e restabelecimento da normalidade funcional local.O processo de reabilitao em curto ou longo prazo dependente do desenvolvimento de

parceria entre fisioterapeuta e paciente, baseada na confiana mtua e na troca de informaes.Tendo em vista, que a conduta no reside apenas no tratamento dos pontos-gatilho, mastambm na identificao e modificao dos fatores contribuintes, uma vez que estorelacionados aos aspectos biopsicossociais do paciente.Assim, o fisioterapeuta mediante a uma anamnese minuciosa e ao feedback do paciente,

poder alternar entre as tcnicas em busca da que melhor se adeque a cada caso, podendo

utilizar apenas a aplicao diretamente no ponto-gatilho ou associada a alongamento passivo,liberao posicional, uso de spray de gelo instantneo, compressas quentes, entre ouros.

Nesta pesquisa, pde-se tambm verificar que, o tratamento atravs de tcnicas manuais estem crescente avano, uma vez que h diversos estudos comprovando a eficcia de novastcnicas recm-descobertas ou ao aprimoramento de tcnicas antigas.

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