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Os Benefícios da Terapia Manual na Desativação dos Pontos-Gatilho
Lediane Roque Mori ¹
Dayana Priscila Maia Mejia ²
Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual – Faculdade Ávila
Resumo
A Terapia Manual é amplamente utilizada na desativação de pontos-gatilho, dentre elas, as
técnicas de massagem profunda (compressão isquêmica) e liberação por pressão suave, que
podem ser aplicadas isoladas ou associadas a outras técnicas como: alongamento ou à técnica de
liberação posicional. Esta pesquisa foi realizada através de um levantamento bibliográfico junto
às bases de dados (LILACS), MEDLINE, SciELO, PubMed, Google Book e Google
Acadêmico bem como, periódicos e revistas científicas. Os resultados constataram os
benefícios da terapia manual na desativação não invasiva e precisa dos pontos-gatilho,
através do toque diretamente no nódulo, ocasionando uma diminuição no limiar de dor,
melhora no fluxo sanguíneo, relaxamento da banda muscular tensa e restabelecimento da
normalidade funcional local. Esta revisão também mostrou que o tratamento através de
técnicas manuais está em crescente avanço, uma vez que há diversos estudos comprovando a
eficácia de novas técnicas ou o aprimoramento de técnicas antigas. Palavras-chave: Terapia Manual; Ponto-Gatilho; Dígito Pressão.
1. Introdução
A terapia manual sempre foi uma técnica essencial para a cura de diversas disfunções
musculoesqueléticas, sendo hoje considerada uma área de especialização da fisioterapia. Essa
técnica milenar de utilização das mãos serviu de base para o desenvolvimento da grande
maioria de técnicas atuais.
Estudos recentes têm demonstrado algumas respostas fisiológicas extraordinárias à terapia
manual, seus efeitos podem ser vistos em vários sistemas: como as mudanças gerais no tônus
muscular, atividades neuroendócrinas, as alterações de percepção de dor e a facilitação da auto
regulação e cura.
É fundamental que seja realizada uma anamnese meticulosa de cada caso, de modo que o
paciente se sinta envolvido. A troca de informações é importante, pois explicar-lhe os
procedimentos previamente diminui a ansiedade, além de possibilitar a participação no
processo de tratamento.
Por outro lado, o ponto-gatilho que é um ponto hipersensível localizado no músculo, quando
pressionado mostra maior sensibilidade do que as zonas adjacentes e pode levar a dores
referidas. Possui alguns padrões de acometimento conhecidos e, em decorrência disso, pode-se
afirmar que ele é responsável por grande parte dos pacientes com dor crônica, pacientes com
doenças do trabalho, esportistas e alguns casos de pessoas com dores agudas intensas.
Esta revisão bibliográfica tem por objetivo verificar a eficácia e os benefícios da Terapia
Manual como método de tratamento no ponto-gatilho, não apenas para uma melhor
compreensão sobre as características e fisiopatologia deste, mas também pela explanação e
atuação de técnicas manuais na desativação destes nódulos, pois para se aplicar uma boa
conduta e obtiver bons resultados no tratamento, faz-se necessário um bom entendimento
sobre os efeitos fisiológicos e quais técnicas lhes dão melhores resultados. Ainda que os
pontos-gatilho sejam desconhecidos pela maioria da população e até então pouco estudados no
Brasil, precisam de mais atenção por serem prevalentes em muitas pessoas de forma isolada
ou associados a outras patologias. _______________________________ 1 Pós Graduanda em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual 2 Orientadora: Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito em Saúde
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2. Metodologia
Este estudo trata-se de uma revisão bibliográfica realizada no período de maio a setembro de
2014 sobre o tema terapia manual no ponto-gatilho. Foi realizado um levantamento
bibliográfico junto às bases de dados LILACS (Literatura Latino Americano em Ciências de
Saúde), MEDLINE, SciELO, PubMed, google books e google acadêmico bem como,
periódicos e revistas científicas de onde foi extraído artigos a partir das seguintes palavras-
chave: fisioterapia, terapia manual, ponto-gatilho, dígito-pressão. Os materiais analisados
como: artigos, teses, dissertações, monografias, foram os publicados entre os anos de 1999 a
2012, selecionando apenas os que dão um aporte científico em terapia manual e ponto-gatilho
e sua associação, principalmente na aplicação da terapia manual diretamente no ponto-gatilho,
dando ênfase a dígito-pressão, compressão isquêmica e liberação por pressão e aos benefícios
que estas técnicas trazem quando aplicadas corretamente.
3. Histórico do Ponto-Gatilho Froriep foi o primeiro autor a descrever em 1843 a existência de pontos dolorosos no tecido
subcutâneo, músculo e periósteo, que resultam em alívio da sintomatologia dolorosa quando
tratados. Mais tarde, Strauss sugere que estes pontos dolorosos seriam causados pelo aumento de
tecido conectivo nos músculos e no tecido subcutâneo adjacente e enfatiza a necessidade do
desenvolvimento de técnicas de palpação para localizar tais pontos (ROCHA, 2005)
Santos (2012) ressalta que a palavra ponto-gatilho deriva do inglês “trigger point”, sendo
assim nomeado por Travell e Simons. Anteriormente, houve várias conceituações, passando
por reumatismo muscular em 1900 e fibrosite em 1904. Schade, em 1921, nomeou de
miogelose pelo entendimento de o enrijecimento tecidual ocorrer a partir de um estado de
gelação do coloide de substância muscular.
Segundo Alves (2011) apartir de 1938 inicia-se um processo de importantes descobertas que
posteriormente trariam à tona o conceito dos Pontos-Gatilho. Kellgren (1938) foi o primeiro
autor a estabelecer que cada músculo e sua fáscia têm características padronizada de dor
referida. Este autor também observa que um estímulo no ponto doloroso provoca uma reação
que ficou conhecida como “sinal do pulo”.
Em 1957, a Dra. Janet Travell descobriu que os pontos-gatilho “geravam e recebiam”
minúsculas correntes elétricas. Ela determinou por meio de experiências que a atividade dos
pontos-gatilho poderia ser quantificada com precisão mensurando-se esses sinais com o auxílio
de um eletromiograma (EMG). Isso se deve ao fato de que, em estado de repouso, a atividade
elétrica dos músculos é “silenciosa”. Quando uma pequena parte do músculo inicia a
contração, no caso da existência de um ponto-gatilho, é gerado um pequeno pico localizado na
atividade elétrica (SIMEON, 2008).
Nos anos de 1983 e 1992, Travell e Simons publicam um manual completo dos músculos e
seus respectivos pontos-gatilho, que se tornou uma referência clássica na área específica
(ALVES, 2011).
3.1. Conceito e Classificação
Os pontos-gatilho são definidos como nódulos palpáveis presentes numa faixa tensa localizada
no músculo que, espontaneamente ou à dígito pressão, produzem um padrão de dor referida
reconhecida pelo paciente (SANTOS, 2012).
Segundo Rocha (2005), são chamados pontos-gatilho pois, como o gatilho de uma arma,
“disparam” uma dor distante de sua localização.
Esses pontos podem variar em tamanho, desde uma pequena protuberância, como uma ervilha,
até um grande inchaço, podendo ser sentido na superfície do corpo, entremeados no interior
das fibras musculares (SIMEON, 2008). A localização desses nódulos é semelhante nos
mesmos músculos de diferentes indivíduos (UNNO et al., 2005).
Os pontos-gatilho podem se desenvolver em qualquer um dos duzentos pares de músculos do
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corpo, o que lhe confere um vasto território para causar dano. Podem durar tanto quanto uma
vida e são capazes de sobreviver em tecido muscular após o óbito, detectáveis até que a rigidez
da morte se inicie (TRAVEL e SIMONS 1999 apud CLAIR, 2012).
Para Greve (2008) são muito mais frequentes nos músculos posturais do pescoço, da cintura
escapular e da cintura pélvica do que nos demais. O trapézio superior, os escalenos, o
esternocleidomastóideo e o elevador da escápula são os músculos mais comprometidos na
região cervical e na cintura escapular.
Podem ser classificados, de acordo com o seu grau de irritabilidade, como latentes e ativos. Os
pontos ativos são um foco de hiperirritabilidade sintomático no músculo e/ou fáscia, causando
um padrão de dor referida específico para cada músculo. Produzem dor espontânea, à palpação
ou ao movimento, restrição da amplitude de movimento, sensação de diminuição da força
muscular e bandas musculares tensas palpáveis, podendo ainda produzir sintomas
autonômicos. Um ponto-gatilho latente está clinicamente em “silêncio” com respeito à dor,
mas pode causar restrição de movimento e fraqueza no músculo afetado (TEIXEIRA et al.,
2011).
De acordo com Simeon (2008), os pontos-gatilho latentes podem se desenvolver em qualquer
região do corpo, geralmente de forma secundária. Esses pontos-gatilho, entretanto não são
dolorosos e não conduzem a uma via de dor referida. A presença de pontos-gatilhos inativos
no interior dos músculos pode acarretar um aumento da rigidez muscular. Foi sugerido que
esses pontos-gatilho sejam mais comuns em indivíduos com estilo de vida sedentário. Convém
também salientar que esses pontos podem ser reativados caso o ponto-gatilho central seja
reestimulado, ou, ainda, logo após um trauma ou lesão.
Bigongiari et al. (2008) ressalta que o ponto-gatilho latente pode persistir por anos, como após
o restabelecimento aparente de alguma lesão, existindo a predisposição a ataques agudos de
dor, desde o menor trabalho ou alongamento excessivo até uma lesão muscular reincidente. E
podem ser ativados por uma lesão muscular direta, como queda ou torção, por fadiga por causa
de esforço excessivo e/ou repetitivo e por estresse emocional.
Sandman (1984) apud Chaitow (2008) analisou a interação das influências mentais sobre as
funções neurológicas e metabólica que regulam as respostas fisiológicas, e concluiu que há
uma relação senérgica que resulta na necessidade de se abordarem os aspectos psicológicos e
fisiológicos do estresse que se originam dos efeitos dos estressores, entre outros, traumáticos,
sócio-familiares e de relacionamentos, da vida profissional, relativos à saúde e financeiro.
3.2. Fisiopatologia e Estruturas Envolvidas
Para Santos (2012) o mecanismo da lesão é a forma principal de desencadeamento de pontos-
gatilho, independente de qual mecanismo fisiopatológico levará a sua formação. Estudos
apontam microtraumas, agudos ou repetidos, como contribuintes para a formação desses
pontos dolorosos, além de outros fatores como: distúrbios do sono, deficiências de vitaminas,
predisposição para desenvolvimento de microtraumas e distúrbios posturais. Como possíveis
causas de microtraumatismos, podem-se apontar: alongamentos ou encurtamentos excessivos,
sobrecarga muscular, movimentos repetitivos (lesões causadas pela repetição de ações, muitas
vezes, culminando na conhecida lesão por esforço repetido), movimentos rápidos (como os
observados nas lesões esportivas), trauma direto, quedas e acidentes que envolvam uma
contração muscular rápida reflexa, pontos de tensão (assimetrias posturais que podem levar
compensações corporais e tensionamento excessivo de um determinado músculo).
A presença de sarcômeros densamente contraídos no caso das bandas tensas, cuja primeira
imagem foi apresentada com o auxílio da ultrassonografia, sugerem que os pontos-gatilho tem
origem no mecanismo contrátil (GERVWIN e DURANLEAU, 1997 apud ALVEZ, 2011)
De acordo com Teixeira et al., (2011) há diversas hipóteses sobre a patogenia e a
fisiopatologia dos pontos-gatilho. A teoria mais recente e mais documentada sobre a geração
de pontos-gatilho é a apresentada por Simons que defende a hipótese dos botões terminais
disfuncionais e da crise de energia. O dano ao músculo ocorre primariamente ao nível das
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placas motoras, onde uma disfunção local do botão terminal produz uma liberação contínua e
excessiva de acetilcolina (Ach) na fenda sináptica levando a uma atividade contrátil máxima e
sustentada dos sarcômeros, enquanto ocorre constrição dos capilares locais. Santos (2012), diz
que a acetilcolinesterase presente neste espaço seria insuficiente para neutralizar a alta
quantidade de Ach. Essa Ach não hidrolisada ficaria livre para agir na membrana pós-
sináptica, provocando despolarizações seguidas e, consequentemente, repetidas ativações de
alguns elementos contráteis das fibras musculares relacionadas aos botões sinápticos
disfuncionais, o que poderia produzir algum grau de encurtamento entre os sarcômeros
envolvidos. Este encurtamento sustentado compromete a circulação, e a consequente redução
do aporte de oxigênio prejudica a produção de ATP necessária para iniciar o processo ativo de
relaxamento muscular (HUGUENIN, 2004 citado por ALVEZ, 2011). Cria-se então uma crise
de energia intensa no local, responsável pela liberação de substâncias que sensibilizam os
nociceptores locais (TEIXEIRA et al., 2011).
A lesão no sarcolema ou destruição do retículo sarcoplasmático, devido a um
microtraumatismo, resulta em liberação de Ca++ e acúmulo deste próximo ao local da lesão. O
Ca++ livre interage diretamente com os miofilamentos, mesmo sem a presença de um
potencial de ação, promovendo uma contração muscular mantida. Estando a circulação
sanguínea normal, este processo é revertido pela remoção de Ca++ de volta para o retículo
sarcoplasmático, o que finaliza a contração muscular. Nos casos em que a circulação local está
comprometida, a remoção de Ca++ não acontece ou é insuficiente, resultando em uma área
rígida, isquêmica, com acúmulo de resíduos metabólicos e sem chegada de fontes de energia
(SANTOS, 2012)
Todos esses eventos contribuem para o que Simons denomina de “crise energética intensa
local”. Por falta de fontes de energia, os sarcômeros não possuem ATP suficiente para ativar a
bomba de Ca++, e assim não ocorre o seu retorno para o retículo sarcoplasmático, resultando
em uma contração muscular máxima e sustentada dos sarcômeros. A dor sentida no local da
lesão pode ser explicada pela liberação de substâncias, como bradicinina, prostaglandinas e
histaminas, que podem sensibilizar nociceptores, devido à hipóxia local intensa e a crise
energética dos tecidos ( SANTOS, 2012)
A alteração no potencial elétrico na vizinhança dos filamentos de actina e miosina desencadeia
o encurtamento dos sarcômeros com liberação de CA++ pelo retículo sarcoplasmático. A
manutenção da despolarização pode ser responsável pelo aumento de tônus e da contração
localizada do sarcômero na região dos nódulos. O aumento do volume ocupado pelos nódulos
de contração justifica a ocorrência dos pontos-gatilhos ao longo da banda tensa (ROCHA,
2005).
Para Simeon (2008), qualquer que seja o estímulo, os miofilamentos de actina e de miosina
param de deslizar um sobre o outro. Como resultado, os miofilamentos permanecem
interdigitados, levando à contração, que é sustentada pelo sarcômero e provoca uma alteração
química intracelular local que inclui: isquemia local; aumento das necessidades metabólicas;
aumento da energia necessária para a manutenção da contração; falha na receptação de íons de
cálcio pelo retículo sarcoplasmático; inflamação localizada (para facilitar a reparação);
deficiência energética; produção elevada de agentes inflamatórios que estimulam fibras
nociceptivas (dor) e autônomas.
O corpo tenta resolver essa situação alterando a irrigação sanguínea do sarcômero
(vasodilatação). Como consequência dessa situação anômala, ocorre a migração de células
inflamatórias crônicas e agudas localizadas. A inflamação é um mecanismo em cascata que se
inicia ao redor do sarcômero em disfunção. Junto com a inflamação, observa-se a presença de
substancias relacionadas ao aumento da sensibilidade como a substancia P, um peptídeo que,
por sua vez determina um aumento da dor local (pequena) captada por fibras nociceptivas
locais e autônomas. Isso por sua vez, conduz a um aumento da produção de acetilcolina e,
então, a um ciclo vicioso. Consequentemente, o encéfalo envia um sinal para colocar em
repouso o músculo onde o ponto-gatilho se manifesta, levando à hipertonia, fraqueza,
encurtamento e rigidez muscular (SIMEON, 2008).
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3.3. Sintomas
De acordo com Clair (2012), o sintoma que define o ponto-gatilho é a dor referida.
Caracteristicamente ela é sentida com mais frequência como uma dor opressiva, profunda,
embora o movimento possa aguçá-la.
O ponto-gatilho é um lugar irritável, localizado em uma estrutura de tecido mole, mais
frequentemente no músculo, caracterizado por baixa resistência e pela alta sensibilidade em
relação a outras áreas. Quando se estimula esse ponto por 30 segundos com uma pressão
moderada, surge uma dor referida (FICHER, 1995 apud ALVEZ, 2011)
Guyton (2006) complementa dizendo que frequentemente uma pessoa sente dor em uma parte
do corpo que fica distante do tecido causador da dor.
A Teoria mais fácil de se aceitar em relação à dor referida é que os sinais simplesmente se
misturam no condutor neurológico. Sabe-se que as correntes sensoriais a partir de várias
fontes, convergem em células nervosas únicas ao nível espinhal, onde são integradas e
modificadas antes de serem transmitidas ao cérebro. Sob essas circunstâncias, é possível que
um único sinal elétrico influencie um outro, resultando em impressões erradas sobre onde é a
origem dos sinais. Alguns exemplos comuns de dor referida são cefaleia tensional, enxaqueca,
dor da sinusite e o tipo de dor cervical que o impede de virar a cabeça, dor mandibular, dor de
ouvido, dor de garganta, dores nas pernas nos pés e tornozelos doloridos. A rigidez e a dor em
uma articulação devem sempre nos fazer pensar primeiramente em pontos-gatilho nos
músculos associados (CLAIR, 2012)
Vasconcelos (2012), diz que em relação à manifestação clínica associada à queixa dolorosa,
encontra-se ainda disestesias e hipoestesias, além de sintomas autônomos como hipertermia
cutânea local e lacrimejamento persistente, caso o ponto-gatilho esteja situado em algum
músculo situado na região da cabeça ou do pescoço. Estão presentes ainda distúrbios
proprioceptivos, são eles: desequilíbrio, tontura e percepção distorcida do peso de objetos
erguidos. Além disso, o enfraquecimento do músculo acometido é uma importante disfunção
motora, com consequente perda de coordenação neuromuscular e diminuição do limiar de
fadiga muscular.
3.4. Diagnóstico
O diagnóstico dos pontos-gatilhos é essencialmente clínico, sendo extremamente importante a
anamnese e avaliação física bem realizada, a fim de identificar as características clínicas. Os
pontos-gatilho são pontos encontrados nos tecidos moles miofasciais que apresentam
hipersensibilidade, bandas tensas e dor referida, a qual pode ocorrer espontaneamente ou a
digito-pressão (SANTOS, 2012).
Rocha (2005), ressalta que a palpação e o feedback do paciente tem sido usados como meio de
diagnóstico confiável para a identificação dos pontos-gatilho.
O exame pode ser realizado com o paciente em pé, sentado ou deitado. A escolha depende
tanto da área a ser examinada quanto do tipo de músculo suspeito de ser o local da dor. Deve-
se palpar a fim de verificar a presença de um nódulo ou uma banda rígida; observar se ocorrem
espasmos à palpação; os sintomas devem reproduzir os sintomas relatados pelo paciente; a
pressão deve induzir a um padrão de dor referida (SIMEON, 2008)
Rocha (2005) complementa que, a presença de dor referida padronizada para cada músculo é
uma forte condição sugestiva de ponto-gatilho, além de ser um dado importante que o
diferencia do ponto doloroso (tender point).
No entanto, devido à subjetividade que cada paciente refere de seus sintomas, nem sempre se
identificam todos os pontos na avaliação clínica (ALVEZ, 2011).
Na termografia, o diagnóstico perpassa pela captação infravermelha da emissividade de calor
pela pele mostrando hot spot (locais de maior emissão de calor) em região de pontos-gatilho,
que poderiam ser confirmado com o exame clínico. Ao exame eletromiográfico, a atividade
elétrica espontânea tem sido documentada como característica dos pontos-gatilho, mesmo
quando o músculo se encontra em repouso (SANTOS, 2012).
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A eletromiografia de superfície é um método biomecânico não invasivo que permite o estudo
em tempo real da função muscular pela análise do sinal elétrico gerado durante a contração
muscular. Possibilita analisar quando o músculo se torna ativo, por quanto tempo fica ativo e
se há pouca ou muita atividade contrátil do músculo, sendo considerado um instrumento de
avaliação muito útil em pesquisas com pontos-gatilho (TEIXEIRA et al., 2011).
A algometria de pressão é uma técnica semi-quantitativa que utiliza um dinamômetro especial
para localizar pontos dolorosos por meio da mensuração da intensidade da dor a pressão. É
empregada para propósito diagnósticos, experimentais e médico-legais (FICHER, 1986 apud
ALVEZ, 2011).
Em estudo comparativo, Sikdar et al., (2009) apud Alvez (2011) avaliaram os pontos- gatilho
utilizando três tipos de ultrassom de imagem. O objetivo do presente estudo era utilizar a
ultrassonografia como método diagnóstico na identificação de trigger points do músculo
trapézio. A principal conclusão desta investigação é que os pontos-gatilho podem ser
diagnosticados através da ultrassonografia, porém sem a possibilidade de detalhamento em
relação ao tipo de ponto-gatilho.
4. Terapia Manual
Para Dutton (2010) o toque sempre foi e continua sendo uma modalidade primária de cura. Os
primeiros documentos sobre massagem foram encontrados na China Antiga, e também em
escritos que constam nas paredes do Egito, que tem cerca de 15 mil anos. Essa técnica milenar
de utilização das mãos serviu de base para o desenvolvimento da grande maioria de técnicas
atuais.
Segundo Ladeira, (2007) apud Benassi, (2010) a Terapia Manual, mesmo sendo esquecida
pelos médicos dos séculos XVIII e XIX, a sua prática voltou com força nas últimas décadas e
atualmente é um grande auxílio da medicina moderna. Esta aceitação médica se deu em razão
dos resultados satisfatórios quanto de sua utilização científica no tratamento de disfunções
musculoesqueléticas.
Tornou-se um importante componente na intervenção de doenças ortopédicas e neurológicas
sendo hoje considerada uma área de especialização da fisioterapia (DUTTON, 2010)
As técnicas de terapia manual têm sido utilizadas tradicionalmente para produzir uma série de
mudanças terapêuticas nas dores e na extensibilidade dos tecidos moles, por meio da aplicação
de forças externas específicas. A decisão sobre qual abordagem ou técnica a ser usada tinha
por base tradicionalmente, a opinião dos fisioterapeutas, o nível de conhecimento e os
processos de tomada de decisão (DUTTON, 2010).
O termo terapia manual refere-se aos diferentes métodos de tratamento na fisioterapia:
mobilização e manipulação articular, massagem do tecido conectivo, massagem de fricção
transversa, entre outras. Mobilização e manipulação articular são métodos conservativos de
tratamento de dor, restrição de amplitude de movimento articular, e outras disfunções de
movimento do sistema musculoesquelético (LADEIRA, 2009)
Para Greenman (2001), o objetivo da manipulação é restaurar o movimento máximo e indolor
do sistema musculoesquelético no equilíbrio postural.
Estudos recentes têm demonstrado algumas respostas fisiológicas extraordinárias à terapia
manual e ao toque. Os efeitos da terapia manual podem ser vistos em vários sistemas: como as
mudanças gerais no tônus muscular, atividades neuroendócrinas, as alterações de percepção de
dor e a facilitação da auto regulação e cura (LEDERMAN apud INUE (2010).
Para Inue (2010), o mais importante é o toque terapêutico, os efeitos sobre outro ser humano
considerado paciente pelas suas queixas e pelas suas limitações e sofrimentos, que permitem
ao fisioterapeuta minimizar ou eliminar pelo corpo mente suas memórias. O entendimento da
importância do toque e sua valorização enquanto recurso terapêutico, que promove a saúde, o
bem estar e a cura, depende de uma visão de homem enquanto ser integral, de saúde enquanto
equilíbrio dinâmico e de educação enquanto um processo ativo e dialógico, construído através
das interconexões.
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De acordo com Dutton (2010), a terapia manual é indicada nos seguintes casos:
‒ Dores musculoesqueléticas brandas ou intermitentes.
‒ Condições musculoesqueléticas não irritáveis, demonstradas pela dor causada pelo
movimento e que desaparece muito rápido.
‒ Dor relatada pelo paciente, aliviada pelo repouso ou provocada por determinados tipos de
movimentos ou posições.
‒ Dor alterada por mudanças relacionadas com a postura sentada ou de pé.
As contraindicações para terapia manual envolvem aquelas que são absolutas e as que são
relativas.
‒ Absolutas: infecção bacteriana; malignidade; infecção sistêmica localizada; sutura sobre o
local de tratamento; fratura recente; celulite; estado febril; hematoma; condição circulatória
aguda; feridas abertas no local de tratamento; osteomielite; diabete avançado;
hipersensibilidade da pele; dor grave e constante ou que não é aliviada pelo repouso; irritação
grave (dor que não desaparece em poucas horas)
‒ Relativas: efusão ou inflamação articular; artrite reumatoide; presença de sinais
neurológicos; osteoporose; hipermobilidade; gravidez se a técnica for aplicada à coluna;
tontura; terapia com esteroide ou anticoagulante.
4.1. Efeitos Neurofisiológicos
Os efeitos neurofisiológicos da terapia manual são utilizados no tratamento de dor
articular e tensão muscular. Fisioterapeutas devem entender a função de receptores
nervosos articulares, e a teoria da comporta de dor para compreender o uso da
terapia manual no tratamento e tensão muscular (LADEIRA, 2009)
É relatado, que dependendo do tipo de estímulo, da frequência, da duração, e da área
estimulada, a resposta autonômica simpática pode ser diferente, como exemplo, com
ganho cumulativo demonstrado em relação ao tempo de aplicação. A manipulação
tem como objetivo a estimulação dos centros simpáticos ou parassimpáticos
visando obter a ruptura do arco reflexo neurovegetativo patológico (SOUZA et al.,
2006)
Existem vários tipos de receptores nervosos encontrados no tecido peri-articular e muscular.
Entre estes receptores nervosos, existem receptores mecânicos para detectar vibração
(palestésicos), para detectar movimento (cinestésicos), e para detectar posição articular
(proprioceptivos). O receptor mecânico sinestésico e palestésico são facilmente estimulados e
transmitem impulso rapidamente. Existem também receptores de dor ou ou nociceptores.
Quando nociceptores são comparados com os receptores mecânicos citados acima, eles são
mais difíceis de serem estimulados e também transmitem impulsos mais lentamente. Devido a
rapidez e a facilidade a de estimulação cinestésicos e palestésico sobre impulsos nociceptivos,
estes primeiros podem inibir a transmissão de dor para o SNC (teoria da comporta de dor).
Teoricamente, quando o SNC recebe estímulos aferentes rápidos e lentos, a transmissão de
impulso rápido tem procedência sobre impulsos lentos, e assim a percepção dos últimos pode
ser diminuída. Portanto, a estimulação de receptores mecânicos através de movimentos
articulares pode interferir com a transmissão nervosa de impulsos nociceptivos para o
SNP. Ou seja, movimentos passivos articulares e oscilação rítmicas podem ser
utilizados para ativar receptores mecânicos de vibração e movimento para inibir a
transmissão de dor para o SNC. A terapia manual também pode ser utilizada para relaxar
tensão muscular através de um processo neurológico similar do mesmo citado
acima. A oscilação rítmica gentilmente aplicada numa articulação com tensão
muscular gera impulsos aferentes que resultam num “feedback” inibitório de
contração muscular. Este relaxamento da tensão muscular também pode ser obtido
por um alongamento prolongado que fadiga os músculos contraídos responsáveis
pela tensão. O relaxamento de fibras musculares tensionadas permite uma melhor
vascularização local e reduz a dor causada por hipóxia muscular (LADEIRA, 2009).
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5. Resultado e Discussão
Os pontos-gatilho se manifestam em focos de hiperirritabilidade sintomática no músculo ou na
fáscia, causando dor referida específico para cada músculo e produzem dor espontânea
principalmente à palpação do local doloroso e das bandas musculares tensas ou ao movimento,
que leva a restrição da amplitude, diminuição da força muscular e até parestesia no trajeto
nervoso.
Bernardes (2011) ressalta que as pesquisas sobre a origem, os mecanismos, as causas e a
natureza e seu tratamento estão em crescente avanço, principalmente no que diz respeito à
inativação desses pontos, pois os mesmos causam dor referida e hipersensibilidade que são
originadas da excitação exagerada dos nociceptores locais e das alterações na circulação, que
acabam desencadeando os sinais e sintomas.
Muitos procedimentos terapêuticos são empregados para tratamento de pontos-gatilho como
injeções de toxinas botulínicas e xilocaína, uso de spray de gelo instantâneo associado ao
alongamento passivo, compressas quentes, ultra-som isolado ou associado ao TENS,
eletroacupuntura, acupuntura, dentre outros (VASCONCELOS, 2012). Fernandes (2011) relata que a acupuntura e agulhamento seco dos pontos-gatilho é método
eficaz no tratamento da dor musculoesquelética. Além de proporcionar relaxamento muscular,
estimula o sistema supressor endógeno de dor, e frequentemente melhora o sono e diminui a
ansiedade. A inativação dos pontos-gatilho pode ser realizada com diversos métodos físicos,
com agulhamento seco e infiltração com anestésicos locais (procaína 0,5% ou lidocaína 1%
sem vasoconstritor). Não é necessário o uso de corticosteroides. Os riscos do agulhamento de
pontos-gatilho incluem sangramentos, aplicação venosa de anestésicos, formação de
hematomas locais, infecções cutâneas, lesões de nervos periféricos, pneumotórax, quebra da
agulha, síncope vasovagal.
Para Marqueto (2007), a inativação do ponto-gatilho feita através de injeção com anestésicos
ou solução fisiológica salina seguida por alongamento e calor produz alívio rápido. O spray
tem-se mostrado efetivo associado com alongamento.
Vários componentes do programa de tratamento também incluem modalidades de terapia
manual e ajustes, massoterapia e terapia de exercício. A combinação desses vários
componentes é frequentemente efetiva, e podem estar envolvidos diferentes profissionais da
saúde, incluindo fisioterapeutas, massoterapeutas, quiroterapeutas e fisiologistas do exercício
(CHAITOW, 2001 apud DE BOM, 2011)
5.1. A Terapia Manual no Ponto-Gatilho
Ao iniciar o tratamento no ponto-gatilho faz-se necessário um bom toque de início para que o
fisioterapeuta possa acalmar e se conectar ao paciente, este contato também indicará com mais
precisão o local onde estão concentrados os pontos-gatilho ativos e latentes.
A palpação, além de ser uma arte, é também uma ciência. A princípio, deve-se ter como
objetivo relaxar o paciente de maneira suficiente a fim de dar início a um tratamento adequado
para a redução da dor. É fundamental que seja realizada uma anamnese meticulosa de cada
caso, com questões diretas e ponderadas, de modo que o paciente se sinta envolvido. A troca
de informações é importante, pois explicar-lhe os procedimentos previamente diminui a
ansiedade, além de possibilitar a participação no processo de tratamento. Com essa inclusão do
paciente, serão obtidas informações importantes que auxiliarão a localizar com exatidão o
ponto-gatilho (SIMEON, 2008).
Chaitow (2008) diz que é possível avaliar a pele em busca de variações na fricção cutânea,
arrastando levemente a ponta do dedo pela superfície cutânea (não deve ser usado nenhum
lubrificante). Este método da palpação pode ser usado para comparar áreas que são palpadas
como “diferentes” dos tecidos circunjacentes, ou para investigar rapidamente qualquer área
local de atividade de ponto-gatilho.
‒ O grau de pressão necessária é mínimo – pele tocando pele é suficiente - um “toque leve de
pluma”.
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‒ Uma sensação de “aridez”, de “lixa”, uma textura levemente áspera ou irregular, podem
indicar a presença aumentada de hidrólise (transpiração) ou aumento dos fluidos nos tecidos.
O método da palpação por arrastamento é extremamente preciso e rápido. Acredita-se que ele
indica uma área localizada de atividade simpática aumentada, manifestada por suor. Um
ponto-gatilho comumente será encontrado em tais zonas.
5.1.1. Desativação do Ponto-Gatilho por Pressão Isquêmica ou Liberação por Pressão
Alguns estudos mostram que a técnica de liberação por pressão nos pontos-gatilho, conhecido
também como dígito pressão, é efetiva para o tratamento destes pontos, o que inclui a
diminuição do seu limiar de dor (RICHARDS, 2006 apud DE BOM, 2011)
Uma pesquisa australiana (Fryer e Hodgson, 2005) apud Chaitow (2008) validou a
metodologia sugerida por Simons. O limiar de dor à pressão dos pontos-gatilho no trapézio
superior de 37 indivíduos foi registrado antes e após a intervenção, com o uso de um
algômetro digital. Os pesquisadores relataram que a pressão foi monitorizada e mantida
durante a aplicação do tratamento. Uma redução na dor percebida e um aumento significativo
na tolerância ao tratamento por pressão (p > 0,001) pareceram ter sido causados por uma
mudança na sensibilidade tecidual, e não por uma redução, sem intenção, da pressão pelo
examinador.
Em 2005, Freitas desenvolveu uma pesquisa em 10 mulheres com idade entre 23 e 42 anos,
sedentárias e com pontos-gatilho ativos, palpáveis na região do músculo trapézio superior,
onde obteve um resultado eficaz com a diminuição da dor em todas as mulheres após a
aplicação da terapia de liberação posicional. Esta técnica propõe a colocação da articulação em
uma posição de conforto e compressão digital por 90 segundos. O princípio da técnica é de
palpar o ponto, desencadeando a dor, em seguida buscar a posição de relaxamento com o
objetivo de obter um silêncio neurológico sensorial que permite normalizar o tônus muscular
(FREITAS, 2008). Os meios pelos quais essas mudanças benéficas ocorrem abrangem uma
combinação de mudanças neurológicas e circulatórias, que acontecem quando a área afetada é
colocada em sua posição confortável que favorece a diminuição do tônus. Deve-se supor
também, que algum efeito terapêutico origina-se a partir da manutenção da pressão inibitória
sobre o ponto-gatilho; a pressão trará também efeitos circulatórios benéficos. Os métodos que
utilizam pressão provocam o alívio corporal e cerebral envolvendo a liberação de substâncias
analgésicas naturais – endorfinas – o que explica um dos modos pelo qual há redução da dor
(CHAITOW, 2001 apud FREITAS, 2008)
Já Tsujii (1998) apud Parizzoto (1999) propõe o uso de alongamentos diretamente aplicados às
fibras por meio de pressão transcutânea associados a alongamentos tradicionais envolvendo
mobilização articular nas regiões dos pontos e áreas de dor referida envolvem a diminuição da
dor e ganho de flexibilidade. A massagem de fricção profunda, envolvendo movimentos
oscilatórios dos polegares com uma frequência de 2-5 Hz sobre o músculo e/ou fáscia tem sido
usada para supressão da dor. Durante a aplicação da pressão transcutânea, o terapeuta deve
continuar mantendo a pressão inicial e estar atento para sentir o momento em que a resistência
muscular cede, para a aplicação da pressão seja feita em outras fibras. Já no alongamento
tradicional, o terapeuta pode continuar o alongamento em alguns graus após o músculo ceder.
De acordo com Travell e Simons (1999) apud Clair (2012), quase toda intervenção afeta os
pontos-gatilho, desde que seja uma intervenção física. Nada sutil será suficiente. Os pontos-
gatilho não respondem ao pensamento positivo, à resposta biológica, à meditação e ao
relaxamento progressivo. Mesmo métodos físicos podem falhar se amplamente aplicados.
Exercícios de alongamentos convencionais, por exemplo, não são bastante específicos para
afetar os pontos-gatilho de forma confiável. O alongamento quando realizado de forma
excessiva, na realidade pode agravar os pontos-gatilho. As aplicações de calor ou frio podem
reduzir temporariamente a dor, mas não desativam os pontos-gatilho. Da mesma forma, a
estimulação elétrica pode levar ao alívio temporário da dor, porém sem afetar especificamente
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o ponto-gatilho. Para resultados confiáveis, a terapia precisa ser aplicada diretamente no
ponto-gatilho.
Lederman (2001) apud De Bom (2011) complementa afirmando que onde há presença de
ponto-gatilho existe uma diminuição da nutrição e um aumento do estímulo nervoso. E quando
se inicia as técnicas de dígito pressão, começará a ter um estímulo elétrico melhor e após a
aplicação a atividade elétrica do músculo esteja igual ou o mais próximo do normal possível.
Uma estrutura submetida a uma carga compressiva (dígito pressão), sofrerá algumas
alterações, tais como, ocasionará o encurtamento do tecido, e ficar mais largo, dessa forma
aumentando a pressão no seu interior e afetando o fluxo de fluidos. Os eventos vasculares
durante a compressão externa provavelmente são semelhante aos que ocorrem durante a
contração muscular. Sendo que à medida que o músculo é deformado por compressão, ocorre
um colapso parcial de vasos sanguíneos e linfáticos, o que estimulará o fluxo venoso, mas
reduzirá parcialmente o fluxo arterial.
Para Clair ( 2012) e Simeon (2008), o método mais seguro e eficaz de tratamento do ponto-
gatilho, de acordo com Travell e Simons, é a massagem profunda (compressão isquêmica)
aplicada diretamente no ponto-gatilho, pois possui um efeito mais específico que a
pulverização (resfriamento) e o alongamento, também é tão eficaz quanto uma injeção, e
realmente superior em torno dos vasos sanguíneos e nervos onde a injeção pode ser muito
perigosa.
Clair (2012) também sugere que ao invés de pressão estática, é melhor fazer uma séria de
toques através do nódulo do ponto-gatilho. Dessa forma obtém-se resultados mais rápido
devido o sangue e o líquido linfático se movimentarem para fora de forma mais eficiente,
também causa menos irritação no ponto-gatilho já que a dor intermitente é mais fácil de tolerar
que a dor estática.
Dutton (2010) acredita que a compressão isquêmica impeça a entrada de oxigênio nos pontos-
gatilho, tornando-os inativos e quebrando o ciclo dor-espasmo-dor.
Já Nascimento (2010) afirma que a compressão leva a uma isquemia durante a aplicação da
pressão, seguida de hiperemia reativa com a liberação da pressão. O fornecimento adicional
sanguíneo alivia o lócus afetado pela hipóxia por levar novos conteúdos energéticos para o
metabolismo local. O alívio da dor pós compressão parece ter relação com um mecanismo
reflexo espinhal de alívio do espasmo muscular.
Por outro lado McPartland (2004) apud Chaitow (2008) destaca uma aparente contradição na
aplicação da pressão profunda aos tecidos previamente isquêmicos, já que o efeito disso
parecia ser o de reduzir ainda mais o fluxo sanguíneo. De fato, na segunda edição do texto de
1983, Simons et al.(1999) modificaram sua abordagem sugerida da pressão digital (que agora
eles descrevem como “liberação da pressão do ponto-gatilho”), recomendando uma
compressão mais suave, encontrando a tensão tecidual, atravessando a barreira de restrição e
permitindo um alongamento suave dos tecidos afetados.
Rocha (2005) complementa dizendo que este tratamento precisa liberar os sarcômeros
contraídos, responsáveis pela formação dos nós dos pontos-gatilho, por meio de pressão digital
suave e gradativa. A vantagem desta técnica é que ela é indolor e não impõe tensão adicional
sobre nenhum outro ponto-gatilho, além de ser bem adequada aos músculos finos e pequenos.
Também se elimina a dor quando uma sensação (pressão do dedo) substitui a outra. Assim, as
mensagens de dor são parcialmente ou totalmente bloqueadas, ou impedidas de alcançar o
cérebro ou de ser registrada pelo mesmo. Métodos que melhoram o desequilíbrio circulatório
afetam os pontos-gatilho que contém áreas de tecido isquêmico, desse modo parecem desativá-
los (BLADRY, 2002 apud FREITAS, 2008).
Duas revisões sistemáticas publicadas por Vernon e Schneider e por Rickards mostram que a
Técnica de liberação por pressão nos pontos-gatilho é efetiva para o tratamento deste pontos, o
que inclui a diminuição do seu limiar de dor (ROCHA, 2005).
6. Conclusão
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Diante da literatura pesquisada foi possível verificar a eficácia da terapia manual na
desativação dos pontos-gatilho, não só utilizando técnicas com pressões mais profundas
causando isquemia local, ratificando ser mais eficaz quando associada a outras técnicas de
alongamento e liberação posicional, como também se fazendo uso de técnicas com pressões
mais suaves melhorando o aporte sanguíneo da área tratada. Constatou-se também a
diminuição do limiar de dor em ambas as técnicas pela liberação de substâncias analgésicas
naturais, endorfinas e inibição parcial ou total das mensagens de dor em alcançarem e serem
registradas pelo cérebro, além de relaxamento da banda muscular tensa, quebra do ciclo dor-
espasmo-dor, ganho de flexibilidade e restabelecimento da normalidade funcional local.
O processo de reabilitação em curto ou longo prazo dependente do desenvolvimento de
parceria entre fisioterapeuta e paciente, baseada na confiança mútua e na troca de informações.
Tendo em vista, que a conduta não reside apenas no tratamento dos pontos-gatilho, mas
também na identificação e modificação dos fatores contribuintes, uma vez que estão
relacionados aos aspectos biopsicossociais do paciente.
Assim, o fisioterapeuta mediante a uma anamnese minuciosa e ao feedback do paciente,
poderá alternar entre as técnicas em busca da que melhor se adeque a cada caso, podendo
utilizar apenas a aplicação diretamente no ponto-gatilho ou associada a alongamento passivo,
liberação posicional, uso de spray de gelo instantâneo, compressas quentes, entre ouros.
Nesta pesquisa, pôde-se também verificar que, o tratamento através de técnicas manuais está
em crescente avanço, uma vez que há diversos estudos comprovando a eficácia de novas
técnicas recém-descobertas ou ao aprimoramento de técnicas antigas.
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