平成27年度地域リハビリテーション拠点事業計画 研修・講演会 … ·...
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研修・講演会 平成27年12月1日時点
大項目 小項目 予定 実績 実施日 備考
リハビリ関係者向け講演会
第12回研究大会 全1回 計1回 140名 10月16日
第13回研究大会 全1回 2月20日
リハビリ関係者向け研修会
介護職員向け勉強会 全10回 計6回 353名6月23日、7月28日、8月25日、9月29日、10月27日、11月24日、12月22日、1月26日、2月23日、3月22日
地区勉強会 全3回 計2回 320名 5月14日、7月23日、11月20日
摂食栄養サポート勉強会 全2回 計1回 67名 9月3日、2月4日
市民向け講演会
第5回市民公開講座 全1回 1月17日
第2回船橋市リハビリセンター研修会 全1回 2月25日
市民向け研修会
ふなばし福祉まつりinイオンモール船橋 全1回 計1回 200名 10月23日、24日
ヘルシーふなばしフェアにおけるリハビリ機器を用いた体験 全1回 1月16日、17日
合計 開催回数 11回 参加延べ人数 1080名
普及・啓発等パンフレット作成・配布 年1回
地域リハ推進用リーフレット作成 年2回 11月、2月に作成
リハセンター刊行物 年4回 6月・11月・12月・3月に作成
ホームページに最新情報掲載 年2回 勉強会等の案内を随時掲載
生活期リハに関する調査研究 年2回
平成27年度地域リハビリテーション拠点事業計画
毎年更新
資料
１－
１
第 12 回
船橋市地域リハビリテーション研究大会
１．日時 平成 27 年 10 月 16 日（金）
19 時 00 分～20 時 30 分（18 時 30 分受付開始）
２．会場 船橋市保健福祉センター 大会議室
３．講師 堀田 聰子 氏
（国際医療福祉大学大学院 教授）
４．テーマ 地域包括ケアのまちづくり：
人を、地域を、社会を変えるチームスピリット
５．参加者 143 名
６．内容 以下の項目を柱に、地域包括ケアシステムについて、国際的な動き、
わが国の歴史的経緯、先進的な取り組み等についてお話いただいた。
・地域包括ケアをめぐる世界的な潮流
・我が国における地域包括ケアシステムの政策化
・3つのチャレンジ
・誰がケアを担うのか：「主体」「客体」を越えて
・持続可能な地域ケアモデルに向けて
（話題）地域包括ケアステーション実証開発プロジェクト
資料１－２
日 時：平成27年10月16日（金）
会 場：
対 象： 医療・福祉・介護・生活関係者
参加費： 無料
主 催：船橋市（地域リハビリテーション拠点事業）
【お問い合わせ先 事務局】
〒274-0822 船橋市飯山満町2-519-3
船橋市リハビリセンター 担当 江尻
TEL：047-468-2001
Fax：047-468-2059
E-Mail：[email protected]
19：00～21：00（開場18：30）
第12回を迎える地域リハビリテーション研究大会では、国際医療福祉大学大学院教授堀田聰子先生にお越しいただき、ご講演いただきます。堀田先生は小学生のときに介助のボランティアに出会い、大学時代に「介護の世界につかまれた」といい、主に担い手の観点から持続可能なケアとまちづくりについて調査研究を重ねるとともに、現場のイノベーションに光をあてて国内外で現場・研究・政策等の立場を越えた対話を重ねていらっしゃいます。船橋における地域包括ケアを推進するにあたって、先生から大いに学び、私たちがすべきことを一緒に考えましょう。
第12回船橋市地域リハビリテーション研究大会
（仮称）船橋市保健福祉センター船橋市北本町1-16-55東武野田線（アーバンパークライン）新船橋駅から徒歩7分
地域包括ケアのまちづくり：人を、地域を、社会を変えるチームスピリット
講師：国際医療福祉大学大学院 教授
堀田 聰子氏
京都大学法学部卒業後、東京大学社会科学研究所特任准教授、ユトレヒト大学客員教授兼オランダ社会文化計画局研究員、労働政策研究・研修機構研究員等を経て2015年４月より現職。博士（国際公共政策）。社会保障国民会議サービス保障分科会委員等を経て、現在、社会保障審議会介護給付費分科会及び福祉部会、同福祉人材確保専門委員会、地域包括ケア研究会等において委員を務める。主な単著に『オランダの地域包括ケア―ケア提供体制の充実と担い手確保に向けて―』（労働政策研究報告書No.167）、共著に『ヘルパーの能力開発と雇用管理』（勁草書房）等。「ウーマン・オブ・ザ・イヤー2015」リーダー部門入賞。
堀田聰子
※申込は裏面FAX用紙に必要事項を記入し、10月7日（水）までに送信してください。
施設名
TEL FAX
申込担当者（必須）
↑参加者と重複する場合もご記入ください。
職 種
ふりがな
氏 名
ふりがな
氏 名
部 署
FAX送信票047-468-2059
船橋市立リハビリセンター 江尻宛10月16日（金）開催
第12回船橋市地域リハビリテーション研究大会に
申し込みます。
(10月7日水曜日 締切）
※参加をお断りする場合のみ、ご連絡いたします。
第 12 回船橋市地域リハビリテーション研究大会
◎京都大学法学部卒業後、東京大学社会科学研究所特任准教授、ユトレヒト大
学客員教授兼オランダ社会文化計画局研究員、労働政策研究・研修機構研究員
等を経て 2015年４月より現職。博士（国際公共政策）。
◎社会保障国民会議サービス保障分科会委員等を経て、現在、社会保障審議会
介護給付費分科会及び福祉部会、同福祉人材確保専門委員会、地域包括ケア研
究会等において委員を務める。
◎主な単著に『オランダの地域包括ケア―ケア提供体制の充実と担い手確保に
向けて―』（労働政策研究報告書 No.167）、共著に『ヘルパーの能力開発と雇
用管理』（勁草書房）等。
「ウーマン・オブ・ザ・イヤー2015」リーダー部門入賞。
【日 時】 平成 27 年 10 月 16 日（金）
【開 場】 18:30
【講 演】 19:00～20:30
【場 所】 船橋市保健福祉センター
【主 催】 船橋市（地域リハビリテーション拠点事業）
【後 援】 船橋市地域リハ研究会
堀田 聰子（国際医療福祉大学大学院教授）
資料１－２
（当日配付資料）
平成 27 年 10 月 16 日
船橋市地域リハビリテーション拠点事業について
これまで、「船橋市地域リハ研究会」は「船橋市地域リハビリテーション協議会」
の活動を補完し、船橋市における地域リハビリテーションの発展に寄与すべく、勉
強会・研修会の開催等を行ってまいりました。
平成 26 年度より船橋市リハビリセンターが地域リハビリテーションの推進拠点
と位置づけられ、地域リハビリテーション拠点事業を行っていくこととなりました。
本事業では、リハビリテーションについての普及啓発活動、各種勉強会・研修会の
開催、ネットワーク構築、生活期リハについての実態把握、リハビリテーション総
合相談等を行っていくこととされております。
これに伴い、船橋市リハビリセンターは地域リハ研究会と密接な連携を図り、こ
れまで地域リハ研究会で行ってきた活動を継続し、地区勉強会・研修会・研究大会・
市民公開講座等を実施しているところです。
関係の皆様方にご協力いただき、実り多い活動を展開していく所存です。ご理解・
ご支援の程、よろしくお願いいたします。
地域リハビリテーションとは
「障害のある人々や高齢者およびその家族が住み慣れたところで、そこに住む人々と
ともに、一生安全に、いきいきとした生活が送れるよう、医療や保健、福祉及び生活
にかかわるあらゆる人々や機関・組織がリハビリテーションの立場から協力し合って
行う活動のすべて」（日本リハビリテーション病院・施設協会）のことです。
船橋市地域リハ研究会 世話人代表
船橋市立リハビリテーション病院
船橋市リハビリセンター
指定管理者代表 石川 誠
船橋市リハビリセンター
センター長 天本 健司
1
地域包括ケアのまちづくり－人を、地域を、社会を変えるチームスピリット
国際医療福祉大学大学院/医療介護福祉政策研究フォーラム
堀田聰子（[email protected]）
2015年10月16日 第12回船橋市地域リハビリテーション研究大会
構成
地域包括ケアをめぐる世界的な潮流
我が国における地域包括ケアシステムの政策化
3つのチャレンジ
誰がケアを担うのか：「主体」「客体」を越えて
持続可能な地域ケアモデルに向けて（話題）地域包括ケアステーション実証開発プロジェクト
2
地域包括ケアをめぐる世界的な潮流
3
ケアをとりまくいくつかの変化
人口構成の変化（高齢化、少子化）
疾患構造の変化（複数疾病、継続発症、ケアサイクル）
健康概念の変化
支援観の変化（医療モデルから生活モデルへ、ICF）
ケア・サポートの断片化・連続性の欠如
（全体・無駄な）費用の肥大化
4
生活の質（個人・家族・地域の物語）、持続可能性
5
（参考）医療の転換出所：長谷川敏彦「地域連携の基礎理論としてのケアサイクル論」高橋紘士・武藤正樹編『地域連携論』
起源 19世紀後半 21世紀寿命 50歳まで 85歳以上原因 外的・母子 老化疾病 単一 複数経緯 単一エピソード 継続発症目標 治癒・救命 機能改善・人生支援目的 治す医療 支える医療場所 病院 地域特徴 施設医療 ケアサイクル
特徴
21世紀におけるケアのあり方は20世紀のそれとは違うということを示す言葉
目標が生活の質（QOL）の改善に置かれる
生活の質が広範な環境的要因の連鎖によって規定されるという因果観
6
国際障害分類（ICIDH）における障害モデル
disease or disorder
病気／変調
impairment
機能障害 disability
能力障害
handicap
社会的不利
国際生活機能分類（ICF）2001
（参考）生活モデル 出所：一橋大学猪飼周平教授作成資料
地域包括ケアとは：2つのコンセプト
7
公衆衛生アプローチに立脚し、地域の健康上のニーズ、健康に関する信念や社会的価値観にあわせ、地域社会による参画を保証しながら構築されるケア〔Plochg and Klazinga（2002）〕
統合ケア（integrated care）
診断・治療・ケア・リハビリテーション・健康増進に関連するサービスの投入・分配・管理と組織をまとめる概念〔Gröne and Garcia-Barbero（2001）〕
地域を基盤とするケア（community-based care）
※諸外国における統合ケアをめぐる動向及び我が国への示唆については筒井孝子（2014）『地域包括ケアシステム構築のためのマネジメント戦略―integrated careの理論とその応用』中央法規出版 等を参照のこと。
地域における最適を地域が自ら選ぶことが重要
我が国における地域包括ケアシステムの政策化
8
参考文献：
二木立「「地域包括ケアシステム」の法・行政上の出自と概念拡大の経緯を探る」『文化連情報』2015年3月号（444号）
『地域包括ケア研究会』2012年度・2013年度報告書http://www.murc.jp/uploads/2013/04/koukai130423_01.pdf
http://www.murc.jp/uploads/2014/05/koukai_140513_c8.pdf
高齢者の地域におけるリハビリテーションの新たな在り方検討会報告書http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-
Soumuka/0000081900.pdf
2010 2025 2040
(万人) (％) (万人) (％) (万人) (％)
総数 12,806 100.0 12,066 100.0 10,728 100.0
0-14歳 1,684 13.1 1,324 11.0 1,073 10.0
15-64歳 8,173 63.8 7,084 58.7 5,787 53.9
65-74歳 1,529 11.9 1,479 12.3 1,645 15.3
75-84歳 1,037 8.1 1,442 12.0 1,186 11.1
85歳以上 383 3.0 736 6.1 1,037 9.7
再掲）75歳以上 1,419 11.1 2,179 18.1 2,223 20.7
（出所）国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（平成24年1月推計）」
人口構造の変化（全国）
9
年齢階級別人口の伸び率の推移（2010年を100とした場合）
10（出所）国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（平成24年1月推計）」
年齢階級別人口の伸び率の推移（2010-2025年間の75歳以上人口の伸び率が最大／最小の2県の比較）
11（出典）国立社会保障・人口問題研究所「日本の地域別将来推計人口（平成25年3月推計）」より作成
a) 山形県 b) 埼玉県
12
高齢化の影響－①入院患者の高齢化／家族機能の低下－
（出所）厚生労働省「患者調査」
【入院患者の年齢構成（2011年）】
2010 2015 2020 2025
全世帯（万世帯） 5,029 5,060 5,044 4,984
世帯主75歳以上（万世帯、％）
704
（14.0％）827
（16.3％）943
（18.7％）1,110
（21.8％）
75歳以上の独居（万人）
250 296 342 402
（出典）国立社会保障・人口問題研究所「日本の世帯数の将来推計（平成25年1月推計）」
【世帯構造の変化】
13
高齢化の影響－②年間死亡者数の増加－
107
84 75
67
56 48
120
144
161 167
159 154
0
50
100
150
200
2010 2020 2030 2040 2050 2060
出 生
死 亡
(万人)年間出生数／死亡数の予測
出典：社人研「日本の将来推計人口（平成24年1月推計）」
厚生労働省「平成23年人口動態統計の年間推計」
医療機関80.3 %
自宅12.6%
老人ﾎｰﾑ3.5%
老健1.3%
その他2.3%
死亡場所（2010年）
出典：厚生労働省「平成22年人口動態調査」
（出所）厚生労働省「介護給付費実態調査月報(平成26年10月審査分)」、総務省統計局「推計人口(平成26年9月確定値)」
高齢化の影響－③介護ニーズの増大－
14
年齢階級別にみた介護サービス受給者数及び受給率
年齢階級別にみた介護サービス受給者の構成割合
出典：厚生労働省「平成23年患者調査（1日調査）」 15
高齢化の影響－④在宅医療のニーズの増大－
【75歳以上人口の増加の影響】・入院患者数の増加につながるが、病床は現状レベル維持の方向の為医療ニーズの高い患者が在宅へ。
・通院困難な患者が増加する。そのため在宅医療のニースは増加。
出所）厚生労働省：認知症施策推進総合戦略（新オレンジプラン）、
平成27年1月公表データを基に作成16
高齢化の影響－⑤認知症高齢者の増加と重度化－
【認知症高齢者数の将来推計】 【GH入居者の要介護度の変化】
※各年齢の認知症有病率が2012年以降一定と仮定した場合の推計値。
出所）厚生労働省：介護給付費実態調査月報（各年10月審査分）
より作成
■一般歳出(57.4兆円)中、社会保障関係費31.5兆円(対前年度+10,030億円)
（内訳）①年金：11.2兆円(+3,373億円) ②医療 ：11.5兆円(+2,901億円)
③介護： 2.8兆円(+693億円) ④福祉等： 6.0兆円(+3,063億円)
（出典）財務省：平成27年度社会保障関係予算等のポイント(H27.1)」より作成 17
高齢化の影響－⑥社会保障費用の増大－
【H27国家予算】
出所）厚生労働省「社会保障に係る費用の将来推計の改定について(平成24年3月）」を基に作成18
【医療給付費】 【介護給付費】
2012 2015 2020 2025
後期高齢者医療保険料(円/月) 5,400円 5,800円 6,200円 6,500円
第1号保険料(円/月) 5,000円 5,700円 6,900円 8,200円
高齢化の影響－⑦給付費・保険料負担の増大－
2003年「2015年の高齢者介護」
高齢者介護研究会（老健局長の私的検討会）の報告書
地域包括ケアシステムの政府文書上の初出 Ⅲ尊厳を支えるケアの確立への方策２生活の継続性を維持するための、新しい介護サービス体系（4）地域包括ケアシステムの確立
「地域包括ケアシステムは、それこそ地域の実情にあったいろんなシステムがあっていい」
地域包括ケアは地域の力を紡いだ到達点」「介護保険だけで高齢者を支えることはできない。・・・地域ネットワーク全体のなかで、一人の人を支えていくという視点」が必要
19
2004年～2008年 法・行政の空白
介護予防・リハビリテーションの充実、痴呆性高齢者ケア⇒社会保障審議会介護保険部会⇒介護保険法第一次改正
第3回介護保険部会（2003年７月）で少々議論、以降2009年の政権交代前の最後の部会（第24回、2008年２月）までまったく議論されず 「地域ケア」「包括的ケア」という表現はあり
社会保障審議会医療部会「医療提供体制に関する意見」（2005年12月）「介護保険等の様々な施策との適切な役割分担・連携を図りつつ、患者・家族が希望する場合の選択肢となり得る体制を地域において整備する」 内容は通じるが「地域包括ケアシステム」という用語は用いられず
介護保険法第二次改正でも言及なし
20
社会保障国民会議中間報告（2008年６月）
「サービス提供体制の構造改革」の項で「病院機能の効率化と高度化」、「地域における医療機能のネットワーク化」の次に「地域における医療・介護・福祉の一体的提供（地域包括ケア）の実現」
同会議サービス保障分科会中間とりまとめ 地域包括ケアについてのより詳しい記述（p.9）
社会保障国民会議最終報告（2008年11月） 地域包括ケア（システム）についてまったく言及せず
21
2008・2009地域包括ケア研究会
地域包括ケア研究会2008
ニーズに応じた住宅が提供されることを基本とした上で、生活上の安全・安心・健康を確保するために、医療や介護のみならず、福祉サービスを含めた様々な生活支援サービスが日常生活の場（日常生活圏域）で適切に提供されるような地域での体制
高齢者の居住の安定確保に関する法律 改正（2009年５月） 自治体の福祉部局と住宅部局の連携を進めることに期待を寄せる
地域包括ケア研究会2009
「2025年の地域包括ケアシステムの姿」と「構築に向けた当面の改革の方向」
22
2011介護保険法改正に理念的規定
第25回・26回介護保険部会（民主党政権成立後） 地域包括ケア研究会報告書をめぐる活発・肯定的な議論
「介護保険制度の見直しに関する意見」では「地域包括ケアシステムの必要性」が初めて提起
介護サービスの基盤強化のための介護保険法等の一部を改正する法律（2011年６月成立）
第５条第３項「国及び地方公共団体は、被保険者が、可能な限り、住み慣れた地域でその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、保険給付に係る保健医療サービス及び福祉サービスに関する施策、要介護状態等となることの予防又は要介護状態等の軽減若しくは悪化の防止のための施策並びに地域における自立した日常生活の支援のための施策を、医療及び居住に関する施策との有機的な連携を図りつつ包括的に推進するよう努めなければならない」
老健局長通知23
野田民主党内閣閣議決定「社会保障・税一体改革大綱について」（2012年２月） 「医療・介護等①」 「医療サービス提供体制の制度改革」と「地域包括ケアシステムの構築」を同格で位置づけ
2012地域包括ケア研究会 病院の役割について明記せず
地域包括ケアシステムでの病院・医療法人の役割を強調する発言
社会保障制度改革国民会議報告書（2013年８月）も地域包括ケアシステムと医療の関係を強調
「医療の見直しと介護の見直しは、文字通り一体となって行わなければならない」、「地域包括ケアシステムは、介護保険制度の枠内では完結しない」
24
2013社会保障改革プログラム法～
持続可能な社会保障制度の確立を図るための改革の推進に関する法律（2013年12月） 初めて法的定義
医療部会「医療法等の改正に関する意見」（2013年12月）
医療部会の公式文書として初めて「地域包括ケアシステム」に言及、「医療機能の分化・連携」と「地域包括ケアシステムの構築に資する在宅医療の推進」をワンセットで提起
2014診療報酬改定
「急性期後の受入をはじめとした地域包括ケアシステムを支える病棟の充実」にむけ「地域包括ケア病棟入院料」新設
2013地域包括ケア研究会 急性期医療・病院の役割の明示、看取り・QOD、入所施設を「重度者の住まい」
地域における医療及び介護の総合的な確保の促進に関する法律（2014年６月） 25
医療介護総合確保推進法（2014）
（目的）第一条 この法律は、国民の健康の保持及び福祉の増進に係る多様
なサービスへの需要が増大していることに鑑み、地域における創意工夫を生かしつつ、地域において効率的かつ質の高い医療提供体制を構築するとともに地域包括ケアシステムを構築することを通じ、地域における医療及び介護の総合的な確保を促進する措置を講じ、もって高齢者をはじめとする国民の健康の保持及び福祉の増進を図り、あわせて国民が生きがいを持ち健康で安らかな生活を営むことができる地域社会の形成に資することを目的とする。
26
（定義）第二条 この法律において「地域包括ケアシステム」とは、地域の実情に応じて、高齢者が、可能な限り、住み慣れた地域でその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、医療、介護、介護予防（要介護状態若しくは要支援状態となることの予防又は要介護状態若しくは要支援状態の軽減若しくは悪化の防止をいう。）、住まい及び自立した日常生活の支援が包括的に確保される体制をいう。
27
28
地域包括ケアシステムVer.3.0
29
30
（参考）市町村における地域包括ケアシステム構築のプロセス（概念図）
居宅サービスに求められる機能（イメージ）
心身機能の維持・向上
活動の維持・向上
社会参加の促進
認知症高齢者・重度者への対応
生活機能の維持・向上、生活援助
生活援助
居宅サービスの機能（地域でこれらの機能を効果的・効率的に組み合わせて高齢者の生活を支える）
○ ｱｾｽﾒﾝﾄに基づく個別ｻｰﾋﾞｽ計画の立案、計画に基づくサービス提供、計画の評価及び見直しといったＰＤＣＡに基づくサービスの提供
○ 地域の他の事業所や専門職等との連携を通じたサービスの提供○ 利用者の社会性の維持
生活機能の維持・向上
全ての事業所
で実施すべき
基本的な取組
家族の負担軽減
家族の負担軽減
※レスパイトは、左記の機能を発揮することで果たされる機能
31
活動と参加に焦点を当てたリハビリテーションの推進
○ 「心身機能」、「活動」、「参加」の要素にバランスよく働きかける効果的なリハビリテーションの提供を推進するため、そのような理念を明確化するとともに、「活動」と「参加」に焦点を当てた新たな報酬体系の導入や、このような質の高いリハビリテーションの着実な提供を促すためのリハビリテーションマネジメントの充実等を図る。
○リハビリテーションの目的リハビリテーションは、心身に障害を持つ人々の全人間的復権を理念として、単なる機能回復訓練では
なく、潜在する能力を最大限に発揮させ、日常生活の活動を高め、家庭や社会へ
の参加を可能にし、その自立を促すものである。
居宅での情報収集
（暫定通所・訪問リハ計画
）
リハビリテーション会議の強化（通所・訪問リハの医師・PT・OT・ST・看護・介護職）
リハビリテーションサ
ービスの提供
モニタリング・計画の評価又は見直し・終了後に利用予定サービスの担当者の参画と情報提供・リハビリテーションの結果報告
情報提供
医師、介護支援専門員
地域のサービス提供者
【通所・訪問リハビリテーションにおけるリハビリテーションマネジメント】
Survey DoPlan
Act
Check
ケアプラン
【協 働】・リハビリテーションの観点で支援方針や方法の共有
介護支援専門員、他の居宅サービスの従事者等（ケアプラン、居宅サービス計画と連動）
・リハビリテーション計画の作成・医師による本人・家族へのリハビリテーション計画の説明と同意
地域の通いの場（自治会、サロン）
通所介護
【参加へ】
役割づくり
32
（参考）平成27年度介護報酬改定に関する審議報告（抄）
Ⅰ平成27年度介護報酬改定に係る基本的な考え方
２．平成27年度介護報酬改定の基本的な考え方
(1)中重度の要介護者や認知症高齢者への対応の更なる強化
(2)介護人材確保対策の推進
（略）・・・今後は、限られた人材を「地域全体」で効果的・効率的に確保していく視点が求められる。
(3）サービス評価の適正化と効率的なサービス提供体制の構築
Ⅳ今後の課題
○平成27年度介護報酬改定の基本的考え方や各サービスの報酬・基準の見直しの方向については以上のとおりであり、今回の報酬改定に基づき、「地域包括ケアシステム」の構築に向けた着実な対応が求められる。
○その上で、次回の介護報酬改定においては、介護保険制度の持続可能性という視点とともに、質の高い介護サービスの安定的な供給とそれを支える介護人材の確保、医療と介護の連携・機能分担、更なる効果的・効率的なサービス提供を推進するための報酬体系の見直し、報酬体系の簡素化など、介護サービスのあるべき方向性も踏まえた検討を行うとともに、診療報酬との同時改定も見据えた対応が必要であり、例えば以下のような課題が考えられる。
通所リハビリテーションや通所介護、認知症対応型通所介護などの居宅サービスについては、それらの共通の機能とともに、それぞれのサービスに特徴的な機能（例えばリハビリテーション、機能訓練、認知症ケアなど）の明確化等により、一体的・総合的な機能分類や評価体系となるよう引き続き検討する。また、その際には、現行の事業所単位でのサービス提供に加えて、例えば地域単位でのサービス提供の視点も含め、事業所間の連携の進め方やサービスの一体的・総合的な提供の在り方についても検討する。
介護保険制度におけるサービスの質については、統一的な視点で、定期的に、利用者の状態把握を行い、状態の維持・改善を図れたかどうか評価することが必要である。このため、介護支援専門員による利用者のアセスメント様式の統一に向けた検討を進めるとともに、ケアマネジメントに基づき、各サービス提供主体で把握すべきアセスメント項目、その評価手法及び評価のためのデータ収集の方策等の確立に向けた取組を行う。
今後の診療報酬との同時改定を念頭に、特に医療保険との連携が必要な事項については、サービスの適切な実態把握を行い、効果的・効率的なサービス提供の在り方を検討する。
介護事業経営実態調査については、これまでの審議における意見（例えば調査対象期間など）も踏まえ、次期介護報酬改定に向けてより有効に活用されるよう、引き続き調査設計や集計方法を検討する。
33
34出所：高橋紘士氏作成資料
3つのチャレンジ
35
3つのチャレンジ
1. 長期ケアを「地域ケア」として再編・充実
5つの構成要素を通じた地域マネジメント
圏域単位で機能を確保・統合
2. 共生のまちづくり：自立と支えあい
多主体連携による＜私たちの＞まちづくり
地域に根ざす学び
3. 労働政策との連動
ジョブ型労働市場の形成
多様な無期雇用形態の整備
36
1 「地域ケア」の再編・充実1-1 5つの構成要素を通じた地域マネジメント
自治体における地域マネジメントの充実 現状と将来像の把握と認識が出発点（人口・健康状態・フォーマル／インフォーマルの資源の状況、住民の考え方・生活課題・・・）
「見える化」
統合的アプローチ（住民の多様な課題を一元的に把握、地域の経済・文化・社会資本にあわせて再構成、課題と資源を結びつけて解決）~地域ケア会議の活用
目指すべき姿（ビジョン）の明確化と共有
首長のリーダーシップ、選択肢の提示
具体的な施策目標と評価指標の設定
5つの構成要素を通じた「海図」の必要性 「地域包括ケア計画」… 「地域包括ケア課」へ？
自治体職員の育成やローテーションのあり方の検討
住民主体の政策形成 患者・利用者・消費者・居住者・ケアラー・専門職…の参加、対話～住民すべてを多様な「当事者」として
37
1-2 圏域単位での機能の確保・統合
地域の文脈に即した多職種地域ケアの機能強化
保健・福祉・介護・医療政策部局を横断した長期的な展望~領域別・対象別に専門分化する保健・福祉・介護・医療をこえて
市町村が主体的に構想~地域包括支援センター、在宅医療連携拠点、地区医師会や関係職種の専門職団体、事業者団体、住民を巻き込んで地域包括ケアの基盤として
統合の要：地域社会を強化しつつ連携を促す人材とは
健康増進・自己管理推進（養生の支援）、疾病予防・早期発見
End of life careに至る意思決定支援
ゲートオープナー×患者の代理人×コーディネーター
保健・福祉・介護・医療連携のハブ
地域住民同士の関係強化
~主治医×地域看護（Social Community Nursing）機能38
多職種協働と多職種教育の進化：質が高いケアの効率的提供の基盤
顔が見える関係×ビジョン共有×アカウンタビリティ×ICTの活用
多職種協働アセスメント
生活行為への着目
先を見越したケアに向けた医療の視点
自らの専門性の振り返り、他の職種の専門性を知る、実践コミュニティにおけるナレッジマネジメント
＜領域を通じた＞＜専門職自身による＞専門性の＜継続的発展＞へ
「地域を支える」マネジメント・制度のイノベーション
地域包括ケアチームの構想へ？
＜ライフステージや疾病・障害の別にかかわらず＞＜患者中心の全人的ケア＞を＜継続的に＞実現する多職種チームの多様なデザイン
病院や施設内資源の地域展開・地域支援機能の強化（事業者や専門職が持つ機能提供の柔軟性を高める） 39
2 共生のまちづくり：自立と支えあい2-1 多主体連携による＜私たちの＞まちづくり
地域における多様な主体の関心・活動のマッピング ＜ケアに限定せず＞さまざまな活動グループのキーマンがつながる
エリアネットワーク×テーマネットワーク
理念・目的を同じくする多様な主体あるいは複数法人の連携によるイニシアティブを促す枠組みの検討、規制緩和
社会福祉法人や医療法人等が都市再開発に参画する仕組み 実行領域の設定と評価
地域におけるQOL、コミュニティソーシャルワーク
支えあいの場と仕掛けのデザイン
自分たちが送りたい暮らしを自分たちで実現する（使いたいサービスなのか、実現したいケアの形なのか）
住民発生活支援
住まいとして、第2の居間として、カフェとして… 40
2-2 地域に根ざす学び
幼少から学校教育を通じて自立・自律・地域へのコミットメントをキーワードとする地域プログラムの可能性
健康教育、社会保障教育…
すべての人がケアの担い手
地域の産業界との協働
41
3 労働政策との連動3-1 ジョブ型労働市場の形成
42
専門能力活用型の労働市場の整備
雇用形態に関わらず職業能力を軸として円滑に労働移動できるようにする⇒生涯を通じた主体的なキャリア形成
手がかりとしての「介護プロフェッショナルのキャリア段位制度」
＜関係領域横断＞の＜関係者の対話に基づく＞＜継続的な＞職業プロファイルと資格プロファイル見直し、発展のプラットフォームの必要性
働きながら継続的・段階的に職業能力を高められる職業教育訓練・職業教育のあり方の見直し
地域における良質な教育訓練機会の確保
部分資格制度（モジュール認定）、既得職業経験の認定等
我が国では無期雇用は労働時間、職務内容や勤務場所無限定が一般的
ワークライフバランスを重視した働き方の普及
職場外での継続教育をつうじたキャリア形成の促進
就労とケアの両立推進
地域社会への参画促進
3-2 多様な無期雇用形態の整備
誰がケアを担うのか：「主体」「客体」を越えて
43
1. まずインフォーマルケアラーへの着目
アメリカ・スウェーデン・イギリス等の研究者によるケア・ケアラーの歴史への着目（1920年代頃~）と政策対応を要する事柄としての明確な位置づけ
ケアラー団体の運動
→ケアラー支援の制度化（1960年代後半～萌芽的に）
ケアラーを視野にいれる政策領域の広がり
近年EU等では社会的排除との関連からケアラーを位置づけケアラーの社会的保護と社会的包摂をはかる政策検討〔Room et al.(1992),European Commision(2008)等〕
ここでケアの担い手：フォーマル／インフォーマル、有償／無償（二分化できなくなってきているが）、対象の別を問わず広くケアを行う者
44
ケアの担い手をめぐって
（参考）Eurocarersにおけるケアラー支援にかかる10の原則
① ケアラー認識：コミュニティケアにおける中心的役割を果たすという認識、この認識がケアラーに影響を及ぼす全ての政策に反映
② 社会的包摂：ケアラーが社会生活を享受する権利
③ 機会平等：ケアラーは生活の全側面において平等な機会を持つべき
④ 選択：ケアラーになりたいか/負担の程度を選択、ケアを必要とする人はケアラーを選択する権利を持つべき
⑤ 情報：ケアラーの経験・局面に応じた情報、助言、アドボカシー、訓練
⑥ 支援：経済、実践、精神的支援と活用可能で手頃なフォーマルケアへのアクセス
⑦ ケアから離れる：ケアラー・ケアを必要とする人双方にニーズに応じたレスパイトケア等
⑧ ケアと仕事の両立：ケアと有給雇用両立の可能性（労働政策の前提）
⑨ ケアラーの健康増進
⑩ 経済保障：ケアの結果としての貧困化を避ける出所：http://www.eurocarers.org/index.php 45
2. ケアワーカーへの注目 欧米で高齢・障がいのみならず保育も包摂する
ケアワーカーにかかる研究活発化（1980年代以降） 多様なケアワークの射程、概念構造、実践の精緻な把握、福祉レジームと結びつ
けた配置・雇用、教育・コンピテンスの検討〔Moss and Cameron（2002）等〕
とりわけ長期ケアに携わるケアワーカーの確保定着が各国の政策課題に（2000年代以降）
規模、属性、確保定着策にかかる国際比較の蓄積〔Fujisawa and Colombo(2009)等〕
3. 多様化するケア提供主体の把握と支援 ﾌｫｰﾏﾙ/ｲﾝﾌｫｰﾏﾙ、有償/無償といった二分法を越え
多様化するケア提供主体の概念整理〔Ungerson（1997）、Pfau-Effinger and Geissler eds.〔2005）等〕
家族・世帯、市場、国家、コミュニティ・ボランタリー：ケアダイヤモンドによる供給バランスの把握〔Razavi（2007）〕
とりわけ長期ケアについてはケアの担い手の全体像の実態把握と充実に向けた方策展開〔Colombo et al.〔2011〕〕
46
4. ケアの担い手（主体）としての患者・利用者 1950年代の「患者役割論」〔Parsons（1951）〕：社会的役割の
免除、医療者の指示に従い援助を受け入れる患者～「病院の世紀〔猪飼（2010）〕」における専門職のｲﾆｼｱﾃｨﾌﾞに基づく治療の「受け手」としての患者像
高齢化の進展のなかで慢性疾患患者が急増するにつれ患者像が転換：先を見越した行動をとるケアチームと生産的相互関係を結ぶ「情報とスキルと自信を持つ活性化された患者」像へ〔Wagner et al.(1999,2001)等〕
セルフマネジメントを高める施策の展開、その効果に関する研究〔Lorig et al.(1999), Expert Patients Programme Community Interest Company(2010)等〕
米・スタンフォード大学で1980年代に開始されたChronic Disease Self
Management Programme（世界20カ国で展開）
英・保健省とNHSが主導するExpert Patient Programme 〔松繁（2010）〕
：「LayExpert（素人専門家）」という概念
ただしもちろん依然として医療者に従属的でありたい患者も多い〔Wiles and Higgins(1996),Gabe et al.(2003)〕
47
Wagnerらの慢性疾患ケアモデル（CCM）：「客体」から「主体」へ/患者－専門職関係を越えて
コミュニティ 医療システム資源と政策 ヘルスケア組織
セルフマネジメント 供給システム 意思決定 臨床情報（自己管理）支援 デザイン 支援 システム
先を見越して準備ができた多職種チーム
情報・スキルを得て活性化された患者
生産的相互関係
機能・臨床的アウトカムの向上
出所：Wagner et al.（1999、2001）
自らの生活を自ら支える「自助」の主体
本人・家族の選択と心構え（地域包括ケア研究会2012）
養生の支援（地域包括ケア研究会2013）
48
慢性疾患ケアのためのコアコンピタンス
1. 患者中心ケア 効果的なコミュニケーション
健康行動変容のサポート
セルフマネジメント支援
プロアクティブアプローチ
2. 協働（Partnering） 患者と
他の提供者と
コミュニティと
3. 質向上 プロセス・成果の測定
学習→変化
エビデンスを実践に反映
4. ICT 患者の登録
パートナーとのコミュニケーション
コンピュータ技術の活用
5. 公衆衛生視点 Population-based care
予防重視とケアの連続を横断する働き
プライマリケア主導のシステム
出所：WHO（2005）、Nolte and McKee（2008）
49
プライマリ・ケアの統合的機能に基づく統合ケアの概念枠組み
システム統合
組織統合
専門職統合
臨床統合
機能統合 規範的統合
地域住民を基盤とするケア 地域住民を基盤とするケア人間中心のケア
マクロレベル メゾレベル ミクロレベル メゾレベル マクロレベル
Valentijn et al.（2013）50
（参考）地域に開かれた事業所づくりと人材確保
職種別人材過不足状況：訪問介護員の不足感が高い
人材不足の理由（従業員全体でみて不足の事業所、MA）：①採用困難（66.0%）、②事業拡大したいが人材確保できない（26.2%）、③離職率が高い（19.8%） 離職率分布：訪問介護員・介護職員の離職率は０%の事業所が多くを占め、10%未満まで
あわせると約５~７割 （離職率30%以上の事業所も約２~３割）
51
訪問介護員を人数・量とも採用できている事業所の特徴（訪問介護員がいる事業所全体との比較）
法人規模、事業展開、事業所規模の特徴見られず
民間少なく社協以外の社福やや多い、地域区分「その他」が多い、事業所開設・介護事業開始が約1年早い
人材育成の取組み充実度（自己評価）が高い
• 研修計画立案等高い
稼働日毎に一度事務所立寄りが多い
地域に開かれた事業所づくり
• 事業所の設備や建物等を地域に開放、祭りなど地域行事に事業所として参加、民生委員・関係機関等とともに地域の見守りのネットワークに参加、他の事業所等と連携した利用者の支援について手順やマニュアルを整備（連携パス等）、地域や学校において介護や健康づくり等に関するセミナー・教室を開催・支援、職員派遣、介護者の集いを開催・支援、職場見学・職場体験や実習の受け入れ、ボランティアの受け入れ
出所：堀田聰子「介護労働市場の現状と課題－採用・離職と過不足感をめぐって」労働政策フォーラム（2012年９月）資料
持続可能な地域ケアモデルに向けて：わが町の玉ねぎを育もう！
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地域包括ケアシステムの構築に関する事例集
http://www.kaigokensaku.jp/chiiki-houkatsu/ も参考に！
医療を中心に予防から介護までサポート
住民・行政・政治との対立を回避しながら医療の質を維持
地域住民を巻き込んだ「ナイトスクール」（1994年~） きっかけは無診察投薬を望む声
「病院を利用する立場だけでなく、病院をつくり、支え、育てる役割も地域住民に担って頂かなければ・・・」
住民から「病院を支える会」の設立 定期的な「意見交換会」・・・研修医の
報告会に参加
健康増進外来
キーワード：人が育つ『教育空間』の南砺市
5年前の医療崩壊を機に・・・
1. 地域医療再生マイスター養成講座（210名のマイスター誕生）
2. 南砺の地域医療を守り育てる会（年3回ペース）
3. 各グループの取組み① 地域で医師養成：家庭医養成プログラム
（富山大学総合診療部－南砺市民病院連携）
② 地域で訪問看護・リハ養成
③ なんと住民マイスターの会（住民グループ）：思い出ガイド養成講座
④ 五箇山グループの取組み（住民グループ）：栃餅づくり講座
⑤ 認知症ケアの取組み（地域包括）
⑥ 包括医療・ケアWG（行政）
⑦ その他
53
例：一関市国民保険藤沢病院
出所：佐藤元美「住民との対話でつくる地域医療」 出所：富山大学山城清二教授作成資料http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA03021_04
例：南砺市モデル
制作：兵庫県立柏原病院の小児科を守る会＆NPO法人地域医療を育てる会（千葉県東金市）
主旨：「病院コンビニ受診」の弊害と、その解決に取り組んだ地域活動の成功例を絵本として紹介
実例：• 兵庫県立柏原病院では医師の過重労働が深刻化し、小児科医師の退職が相次いだ。• 2007年4月、１名となった小児科医が退職の意向を表明し、ついに小児科閉鎖の危機に直面。
• その現状を知った地域の母親たちが「県立柏原（かいばら）病院の小児科を守る会」（以下、守る会）を結成。
• 守る会は、地域の住民に「夜間のコンビニ受診を控えよう」と呼びかけるなど、医師が働きやすい地域を作るために様々な取組みを行った。
• そうした取組みが地域住民の意識と行動を変え、緊急に夜間の受診が必要か否かを考え行動する母親たちが増え、夜間の小児科受診数は半減した。
• 地域住民の活動とその成果を理解し、最後の一人となった小児科医は病院に留まることを決意。
• さらに、活動に興味を持った医師が柏原病院での勤務を希望し、小児科医は現在（2014年5
月）５人にまで増え、安定した体制で地域に貢献するようになった。
例：「病院コンビニ受診」の弊害を解決した地域活動絵本『くませんせいのSOS』
出所：あおぞら診療所 川越正平氏作成資料
① 森にすむ動物たちは、病気になると物知りのやぎのおばあさんに相談していました。
② そこへ、医師の「くませんせい」が赴任すると、森の動物たちは軽い症状でも昼夜を問わず受診するようになりました。
③ 食事の時間も寝る時間もない生活で、遂にクマ先生は過労で病気になってしまいます。
④ それを契機に動物たちが受診のあり方を考え直し、安易な受診を控えるようにみんなで努力しました
⑤ 森の動物たち自らの行動が、持続可能な森の医療を守ることにつながりました。
①
②
③
④
⑤
55
56
例：暮らしの保健室（東京都新宿区） 出所：暮らしの保健室 秋山正子氏作成資料
http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryou/zaitaku/dl/48.pdf
57
例：岐阜県居宅介護支援事業協議会における多職種連携アセスメント研修
○多職種協働アセスメントの共通言語として「介護ラ・針盤」を開発
○チームエントリーによる多職種連携アセスメント研修の実施（県内全域）
第1回：事業導入（8～9月）~「介護ラ・針盤」を用いたアセスメントすりあわせ、チームとして共有する具体的な目標設定等
第2回：事例検討（11~12月）~医療と介護職種間の連携強化（主治医からの提案等）、中間総括を踏まえたケア計画
第3回：事例報告（1~2月）~各地域での取り組み報告、今後のチームケアに向けた課題解決、次年度へのステップアップ
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例：岐阜版IPE 出所：http://fukushimura.jp/gakkou/inform/index.html
59
例：ホームホスピス「かあさんの家」 出所：ホームホスピス宮崎理事長市原美穂氏作成資料
「かあさんの家」の仕組み：
かあさんの家入居者と家族
主治医在宅療養支援診療所
NPOホームホスピス宮崎訪問介護ステーションぱりおん居宅介護支援事業所ぱりおん
非公的支援サービス家族に代わるものとしての生活支援
公的支援サービス介護保険によるサービス
介護ヘルパーデイサービス、デイケア訪問看護訪問リハビリ訪問入浴福祉用具
・かあさんの家スタッフ・家族会・音楽療法・アロママッサージ・大学ボランティア・地域住民の支援・お料理ボランティア
病院ホスピス
薬剤師
訪問看護師
ケアマネージャーケアプランを立てる
歯科医師
理事会
総会（会員168名団体会員6団体）
「かあさんの家」の目標：
☆最後まで、暮らしと『いのち』を支えること・・病人ではなく、生活をする人、朝目が覚め、顔を洗い、食事をし、排泄をし、眠る(当たり前の生活）を支える
☆見えなくなった死を、看取りを介し生活の場へ取り戻す・・家族が悔いのない看取りが出来るように支え、その時間と空間を提供する
・・いのちを次世代につなぐ⇒家族の絆を確認する
「かあさんの家」の特徴：・「家」に擬似家族としてルームシェアして暮らす・・1軒あたり5名が擬似家族になれる経験値
・地域の空いている民家を使う・・自治会・ご近所の方のボランティア受け入れ
・多様性・多機能性をもつ
・・どんな病気でも、泊まりだけ、食事だけなど
・医療機関や福祉サービスとの連携・・在宅医療と在宅介護サービスとチームを組んで・・地元の大学生・看護学生の研修の受け入れ
60
61
例：NPO法人ゆいの里「街中サロン なじみ庵」
http://www.yuinosato.gr.jp/index.htm
代表 飯島惠子さんご挨拶を抜粋
地域高齢者の皆さんの生きがいづくり・介護予防と商店街の活性化を目指してスタートしましたなじみ庵は、高齢者のみならず、子供から老若男女が共に暮らす地域の縁側になりつつあります。新しい出会いの場であり、旧交を温める場にもなっています。
この１年余の活動を振り返って、あらためて高齢者の皆さんや地域が持っている力を実感しました。活かさなければもったいない！そのパワー！すばらしい「社会資源」「地域資源」が、この町にたくさんあることにあらためて気がつきました。会員（高齢者）の皆さんの力を活かし「支えあいのまちづくり」の"担い手"と"場"が育ってきた感があります。
☆ この１年余の間に、なじみ庵に集った皆さんたちがここで手づくりしてきた事☆★日替わりランチ（お袋の味ランチ、開拓鍋セット、秘伝手打ちそば、ブランチセット）★ 伝習会（しもつかれ、釜のふた饅頭、おはぎ、昔の遊び、蛍かご編み等など）★自主グループ（ハーモニカ、踊りを楽しむ会、男の料理教室、般若心経の会、浪曲を聞く会、歌声喫茶等など）★ コンサート（オカリナ、ギター、ハーモニカ、手話ダンス、キーボード、歌など）★各種講演会や講習会★ 「転ばぬ先の知恵教室」「物忘れ知らず教室」
地域で暮らすみなさん方、いろんな方々がつながる「場」になっています。民生委員さんや地域包括支援センター、ケアマネジャーとの協働、実習生の受入れ、小学校や中学校との連携、他市町村や他県の方々の来庵（見学や視察、研修など）、たくさんの方々がなじみ庵を訪れ、集い、一緒にお茶を飲んだり、おしゃべりしたり、ランチを食べたり、レンタルボックスや駄菓子の買物をしたり‥と街中サロンなじみ庵を活用しています。
これからも、ほっとする場であり、さりげなく支えあえる場として、なじみ庵が地域の人たちと共に、育っていくことを願っています。どうぞ、なじみ庵をよろしくお願いします。
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例：東近江魅知普請曼荼羅（滋賀県東近江市）
製作・資料提供：魅知普請の創寄り（東近江市内のキーパーソンが集う会）
あいとうふくしモール構想図
拡大版福祉モール
三方よし研究会
連携・協力・助言
マーガレットステーション
愛東地区まちづくり協議会
自治会
・大字福祉委員会
地域から医療福祉を考える東近江懇話会
運営：あいとうふるさと工房運営：あいとう和楽
運営：NPO結の家
東近江市
資料提供：あいとうふくしモール運営委員会http://fukushi-mall.com/wp/
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65
例：目黒区認知症家族会「たけのこ」の活動
出所：たけのこ世話人竹内弘道氏作成資料
http://takenoko.kazekusa.jp/
66例：あったかふれあいセンター（高知県）
例：地域の縁がわ（熊本県）
Plymouth市の認知症の人 2012年3,000人、2021年4,200人
ヴィジョン：Plymouthを認知症のひとにやさしい市にする（認知症の人や介護者の個々の多様性を認識し、彼らが地域生活のあらゆる領域で包摂されることを促し、彼らの決定や暮らし方の選択を尊重し、変化する彼らの認知症に関するニーズや選考に柔軟に対応する）。
参加組織：Plymouth市における認知症の人と家族のQOLを高めようとする30以上の組織
なりたち：Plymouth大学が2010年～2011年にわたって早期診断研究の一環として実施した認知症の人と家族に対するインタビューから、地域支援が緊急課題であることが判明。当初想定したよりも日常生活にかかわる幅広い組織体（買い物、娯楽、銀行、宗教、移動、旅行、電話…等）に関係すること。→研究メンバーから市長に、これらの組織体をDAAにすべて巻き込んでいくよう提案、あわせて行動計画策定に向けてボランティアの小グループで検討、市長を座長として計画案に基づき90の組織を招き、結果的に鍵となる30組織が参加。
進め方：参加組織それぞれが認知症の人と家族のニーズに関する理解に基づき改善に向けて継続的なアセスメントを行う。改善プロセスに認知症の人と家族に意味ある形で参加してもらう。例）家族介護を行っている従業員への配慮、認知症の顧客のニーズに効果的に対応するための従業員教育等を含む。
参加組織のメリット：認知症専門家ネットワークとの関係づくり、認知症に関連するプロジェクトに関する最新情報を得る、PDAAが組織する年間会議やイベントへの参加、認知症にやさしいまちづくりに関する助言を得る、ベストプラクティスをめぐる議論に参加、市内における協働、コラボレーションの推進、情報・助言
目標： PDAAへの参加メンバーを探す（慈善団体、刑事裁判、救急、デジタル通信、ヘルスケア、娯楽・旅行、自治体、小売、輸送、電力、財政・ビジネス
、教会、メディア等）
効果的でサポーティブな地域づくりとその維持についての情報共有ネットワークの構
フィードバックツールの提供
すべてのプロセスにわたってPlymouth市における認知症の人の声が反映されることの保証（参加組織への情報提供）
PDAAの進捗状況の報告とモニタリング 67
認知症の人にやさしいまちづくり 例1（UK）Plymouth Dementia Action Alliance
http://www.adementiafriendlycommunity.com/
認知症の人、介護者、行政、地域活動家が創設
ヴィジョン：認識・包摂、啓発及びアクティビティやサービスの開発・提供をつうじた先入観の打破 DFC Awareness programme
Social inclusion
地域資源を発見、掘り起こし、つなぎ、協働、ヴィジョンの共有 DFC Collaborative
Alzheimer Scotland
Scottish Dementia Working Group
National Dementia Carers Action Network
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認知症の人にやさしいまちづくり例2（Scotland）Dementia Friendly Communities
（話題）地域包括ケアステーション実証開発プロジェクト
オランダの在宅ケア組織Buurtzorg：http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02986_04
医学書院『訪問看護と介護』2014年6月号で大型特集、同『病院』2014年6月号で寄稿
地域包括ケアステーション実証開発プロジェクト（2015年3月~2016年3月）実施概要：http://www.orange-cross.org/wp-content/themes/theme_clm2/images/cs.pdf
69
（事例）急成長するオランダの在宅ケア組織Buurtzorg＜事業者概要－BuurtzorgNederland＞
• 地域看護師が2006年に起業した非営利の在宅ケア組織
• 2007年に１チーム４人でスタート→全国約800チーム、約8,500人のナース（看護・介護・リハ職）約7万人の利用者（2014年）
• バックオフィス45人
• 利益率約８％、 間接費８％（他の在宅ケア組織の平均は25%）
• 利用者満足度トップ従業員満足度全産業トップ
利用者あたりのコストは他の在宅ケア組織の半分
Better Care, Better Work, Lower Cost!
• スウェーデン、米国、中国、日本!?
＜特徴：地域ナースによる統合ケア＞
• 約70％が地域看護師
• あらゆる年齢・疾患・障害をもつ利用者に① アセスメント・ケアプラン作成
② インフォーマルネットワークの活性化
③ 専門職ネットワーク（家庭医・パラメディカル・福祉・病院等）と連携・調整
④ QOL向上向けた看護・介護・ガイダンスの提供※家事援助は関連組織Buurtdienstenと連携も
⑤ 共感的・社会関係支援の提供
⑥ セルフケアの支援 を実施
• 地域看護師が全プロセスに責任を持つ– ケースマネジメントとケア・サポートの分業を
しない
– 全人的ケア・サポート提供（機能別分業しない）
• 本人・家族・地域と協働（専門職によるケアを次第に置き換え）
• 地域に根ざす予防プロジェクトも推進 70
フラットな組織とICT：人間的なケアに向けて
＜Buurtzorgweb：ナースとともに進化するICT＞
1. コミュニティ～ナレッジマネジメント”ba”
– ミッション共有と連帯感醸成
– 事例やイノベーションの相互学習
– チームとバックオフィスのコミュニケーション
– 組織の意思決定
2. OMAHAシステム：ケアの見える化
3. チームコンパス：生産性の見える化
4. 業務管理
＜シンプルでフラットな組織＞
• 1チーム最大12人のナース、チームに管理者や事務職はいない。
• 利用者、ナースの採用・教育、財務、イノベーション等全てに裁量
• チームミーティングで役割の確認とリフレクション。
• 利用者との対話、リフレクションとBuurtzorgwebをつうじた継続的で能動的な相互学習
• 小さなバックオフィスはヘルプデスク、介護料請求、労働契約・給与支払等。
• コーチ15人
71
移行に向けた冒険：多様な関係者との継続的な対話・創発
Buurtzorg → Community nursing, GP,
Multidisciplinary Primary care
→self management team, Team Spirit→Accountability → Transition
Public, Open, TV, Radio, Papers..
continuous dialogue
Professionals closed discussion,
(health/social), professional org.
policy people, academics, Patient,nursing school, study visit, exchange knowledge
various gatherings, field visit for discussion in the community
テーマ：2011年1月ビュートゾルフ→2012年4月・10月・2013年2月 +それを支える仕組み
2013年10月 +家庭医療、多職種協働プライマリ・ケア、ディープリーダーシップ
2014年3月 +チーム論、ケア内容の見える化、
質と生産性のアカウンタビリティ、トランジッション（移行・転換）…2014年10月
対象：一般、公開/非公開 新聞・ラジオ・テレビ
継続的な多様な立場の人々との対話
さまざまな専門職、職能団体、事業者団体
厚労省、自治体 研究者 患者
看護学校 研修受入 ナレッジ共有
2010年秋福祉、2011年1月/2012年1月/10月：介護・医療保険事業、2013年2月：保健・福祉、10月、2014年3月：まちづくり…
72
（紹介）地域包括ケアステーション実証開発プロジェクトのミッション住み慣れた地域でのその人らしい暮らしの継続を支える
持続可能な地域ケア（玉ねぎモデルに基づく生涯を通じた患者中心／住民本位の統合ケア） の実現を目指す
患者（住民）
4. フォーマルネットワーク（制度的支援に係る事業者・関係機関）
2. インフォーマルネットワーク（家族・隣人・友人・住民組織等）
3. 地域包括ケアステーション（多職種協働ケアチーム）
1. セルフケア・セルフマネジメント（養生の支援）
1→2→3→4 内から外へ自立支援・QOL向上に向け本人・家族・地域・関係機関と協働 73
地域包括ケアステーション実証開発プロジェクトのビジョン
74
地域包括ケアにかかわる国内各地の参加主体におけるパイロットステーションと、世界的に成功事例のひとつとされるオランダのBuurtzorg(ビュートゾルフ)のナレッジを共有し、
専門職、研究者、関係団体、行政等による継続的な対話・議論・評価を行いつつ①より質の高いケア（Better Care）
②より働きがいのある仕事と働きやすい職場（Better Work）
によって③コストを下げる（Lower Cost） ことができる
持続可能な地域ケアの中核をなすことが期待される多主体多職種協働ケアチーム（以下、「地域包括ケアステーション」）を実証的に開発
「地域包括ケアステーション」パイロットステーションのイメージ
75
玉ねぎモデルに基づき
年齢や疾患・障害の別を問わず、生涯を通じて
（少なくとも）「看護」「介護」「予防」「リハビリテーション」「ケアマネジメント」「医療」機能を組み合わせ、統合的なケアをめざす
フラットなチーム
＜事業の背景と目的＞・事業の背景／チームの問題意識（地域の人口構成や資源の現状と将来像、住民意識、それらを踏まえた地域の課題等）・目的
＜事業内容＞各地域・チームにおける、問題意識や目的を踏まえた玉ねぎモデルに基づく生涯を通じた患者中心／
住民本位の統合ケアの実現に向けた事業内容（新たな取組み、実践の進化）について、・パイロットステーションのイメージ（どのように「看護」「介護」「予防」「リハビリテーション」「ケアマネジメント」
「医療」機能を組みわせ、統合をはかるか）・チーム内の情報共有、地域住民や関係機関・ステークホルダーとの意識共有や連携のあり方
＜スケジュール＞＜期待される成果とその把握方法＞
76
地 域
1人ひとりの
専門職の腕と腹
多職種・多主体（多事業所・多法人）の連携・協調
利用者（家族）
の選択と心構え『養生』
自治体
病院施設在宅
ご近所、自治会・町内会民生委員・児童委員・福祉推進員ボランティア、住民団体、社協老人クラブ、患者の会、家族の会、働き・学び・遊びの仲間学校、商店…
開催日：平成27年10月16日
講演：「地域包括ケアのまちづくり：人を、地域を、社会を変えるチームスピリット」
講師：国際医療福祉大学大学院 教授 堀田 聰子氏
１．あなたの職種等を教えてください。
①医師 ②歯科医師 ③薬剤師 ④看護師（施設系・訪問）※どちらかに○をお付けください
⑤介護職（施設系・訪問）※どちらかに○をお付けください ⑥介護支援専門員
⑦理学療法士 ⑧作業療法士 ⑨言語聴覚士 ⑩ソーシャルワーカー
⑪管理栄養士・栄養士 ⑫行政職 ⑬一般市民 ⑭その他（ ）
２．あなたの所属する施設種類について教えてください。
①急性期病院 ②回復期病院 ③療養型病院 ④診療所 ⑤訪問看護ステーション
⑥居宅介護支援事業所 ⑦地域包括支援センター ⑧在宅介護支援センター
⑨通所リハ ⑩訪問リハ ⑪通所介護 ⑫訪問介護 ⑬介護老人保健施設
⑭特別養護老人ホーム ⑮グループホーム ⑯有料老人ホーム
⑰小規模多機能型居宅介護 ⑱その他（ ）
３．船橋市地域リハビリテーション活動（研究大会・勉強会等）に参加されるのは何回目
ですか。
約（ ）回目
４．今回の研究大会の内容について
①とても良い ②良い ③普通 ④悪い ⑤ひどく悪い
理由
５．今回の研究大会の内容は、今後の業務・地域リハ推進に活かせそうですか。
①とてもそう思う ②そう思う ③あまり思わない ④まったく思わない ①・②を選択された方へ、具体的にどのような点で活かせそうですか。
◇第12回船橋市地域リハビリテーション研究大会 アンケート◇
裏面もあります
① 学んだ内容により、患者さん・利用者さんに対するサービス向上につながった事例がある
具体例（ ）
② 顔の見える関係を構築できたことにより、具体的な連携をとることができた事例がある
具体例（ ）
③ ①、②以外の具体的な役に立った事例がある
具体例（ ）
④ 具体的に役に立った事例があるわけではないが、日々の業務においてリハビリテーション
への理解が深まっているのを実感している
⑤ 特になし
⑥ その他（ ）
７．今回の研究大会をどこで知りましたか。
①船橋市地域リハビリテーション拠点事業ホームページ
②船橋市リハビリセンターからのFAX ③関係団体からの案内
④その他（ ）
８．地域リハビリテーション拠点事業に対する意見や要望、今後希望する勉強会等に
ついてお聞かせください。
ご協力ありがとうございました。
6．複数回参加されている方にお尋ねします。これまで参加された研究大会・勉強会等の 内容は、どのように業務・地域リハ推進に活かせましたか。該当するものに〇を つけ、具体例があれば記載してください。（複数回答可）
第12回地域リハビリテーション研究大会 アンケート集計結果
【開催日】平成27年10月16日（金）
【会場】船橋市保健福祉センター
【参加施設数】55施設
【参加者数】143名 アンケート回答者92名（回収率64.3％）
１．あなたの職種等を教えてください。
①医師 ②歯科医師 ③薬剤師 ④看護師（施設系・訪問）※どちらかに○をお付けください
⑤介護職（施設系・訪問）※どちらかに○をお付けください ⑥介護支援専門員
⑦理学療法士 ⑧作業療法士 ⑨言語聴覚士 ⑩ソーシャルワーカー
⑪管理栄養士・栄養士 ⑫行政職 ⑬一般市民 ⑭その他（ ）
２．あなたの所属する施設種類について教えてください。
①急性期病院 ②回復期病院 ③療養型病院 ④診療所 ⑤訪問看護ステーション
⑥居宅介護支援事業所 ⑦地域包括支援センター ⑧在宅介護支援センター
⑨通所リハ ⑩訪問リハ ⑪通所介護 ⑫訪問介護 ⑬介護老人保健施設
⑭特別養護老人ホーム ⑮グループホーム ⑯有料老人ホーム
⑰小規模多機能型居宅介護 ⑱その他（ ）
％と、「回答なし」
を円グラフに追
3 4
1 0 0
9
0 0
15 13
23
5
1
11
1 2 0
4
0
5
10
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１．職種 （回答者数92名）
5
31
0
6 7 11
1 2 4
2 6
0 3 2 3
0 4
8
0
5
10
15
20
25
30
35
２．所属施設の種類
（回答者数95名）
1 / 6 ページ
３．船橋市地域リハビリテーション活動（研究大会・勉強会等）に参加されるのは何回目ですか。
４．今回の勉強会の内容について
①とても良い ②良い ③普通 ④悪い ⑤ひどく悪い
４．今回の勉強会の内容について
1「地域包括ケア」言葉そのものに疑問を感じてましたが考え方、方針の決定の仕方のヒントになりました。
1「地域包括ケア」という活字的な背景だけでなく、詳細な概念を（目指す地域のあり方）を知ることができてよかったです
1 ＱＯＬに対して再度考える良い機会となりました
1あらためて今、自分がやっていることを、まわりの人のことをしっかりと考えることができました。
1ありきたりな地域包括ケアの話とは違い住民の潜在的なパワーに触れていたりヴィジョンが大きかった。具体的な実感を持ってシステムがイメージできた
1今、最も興味のある内容の地域包括ケアについてその歴史的背景も含めた話を聞くことができてとても参考になりました。
1今までのぼんやりとした”地域包括ケアプラン”からはっきりとした”＝”になれたと思います。自分の方向性が立てられた様な気がします。
1 医療・介護のみではい広い範囲での地域包括ケアに関して学ぶことができた
1これからの地域包括ケアについて具体的に全く分からなかったのですがとても分かりやすく説明して頂き理解できました。
1 今後進行するであろう地域包括ケア総合事業への理解の一助となる1 支え合って生きていくことの必要性をあらためて考えさせられた
初めて 30%
2回 26%
3回 12%
4～5回 14%
6～7回 3%
8回以上 15%
３．参加回数 回答者数（86名）
①とても良い 40%
②良い 50%
③普通 10%
④悪い 0%
４．勉強会の内容について （回答者数91名）
2 / 6 ページ
1 自分が自分の専門家という言葉は印象的でした。1 地域に貢献していく方法の道が見えてきた気がする1 地域ケアの考え方や方向性、捉え方について今までよりも具体的な内容でした。
1地域とのつながりの大切さとともに共に支え合い連携することの重要性を知ることができました。
1地域包括ケアシステムとは医療費削減のためではなく、本人のQOLの維持向上のためということを改めて認識できた
1 地域包括ケアシステムについて改めて考え振り返る機会となった
1地域包括ケアシステムを考える上で新たな視点が増えた。患者様、利用者が自らが専門家であるという考え方は改めて日々の業務を考える機会となった。地域住民、自分達が選択するいい若い世代は住み慣れていてもいないので難しさがあると思いました。
1 地域包括ケアについて広い視野で知る事ができた1 地域包括ケアの考え方とても視野が広がった1 地域包括ケアを具体的に想像することができた1 初めて参加しましたがとても勉強になりました
1普段参加している地域包括ケアの勉強会よりも濃い内容でした。又、地域包括ケアが日本だけの考えではないことを初めて知り勉強になりました。
1 もっと聞きたい1 よくわかり視野が広がった2 「地域包括ケア」を理解するのにとても役にたちました。
2①もう少しシンプルな話であれば良かったか？②慢性疾患のユアコンプライアンスの話は興味深く実践していきたいと思う
2 いかに本人や地域が活性し主体的になることが大切かが分かりました2 今注目されている話題を話していただいたので。
2今までにない地域包括ケアシステムの講義は新鮮でした。本人がボス。ボスは本人という大原則を常に意識していきたい
2 時間に対して内容が多かった2 自身の聞きたい内容が聞けたから
2自身の勉強不足でもあり講演のスピードが早く感じた。普通働いて感じる「当たり前」に疑問を持つ良い機会となった。
2 たくさんの課題を頂いた気持ちです。2 地域包括ケア 少し難しく感じて2 地域包括ケアシステムについて考える機会ができたため
2地域包括ケアシステムについてまたひとつ理解が深まりました。住民の意識の変化が大切なこととやはりやってやろうと思う気持ちが大切だと思いました。
2地域包括ケアについて知らない事が多く考えさせられる時間だった。改めて深く知りやっていけるように知識をたくわえていきたい。
2 地域包括ケアの考え方、あり方を改めて知る事ができた2 地域包括ケアを多面的にみることができた
2ちょっと早くて難しかったでがこれまでの流れと「これからの視点」について新しい見方を知ることができると思います
2 とてもわかりやすい説明でした2 船橋の次の地域活動につながる内容2 難しい内容でしたが刺激になりました。2 むずかしかったです。自分の立場を再確認できた気がします
2ものすごく濃い内容なのでもう少し時間をかけて聞きたかったです。ついていくのが大変でした。
3 介護の現場しか見ていなかったことにあらためて気づかされました
3正直あまり聞きなれていない事ばかりで日々の業務、今入所している人の今後の幸せを考えていく事が第一でそれ以上はグローバルすぎてピントこないのが本音である
3 内容が難しかったです。もう少し地域ケアにいついて学びたいと思いました。
3話の内容は素晴らしかったと思う想像するのですが、講師の先生があまりに早口で理解には到達できなかった
3話すスピードが少し早く聞き取れない所がありました。専門用語が多くあったので難しかったです。
3 私自信の知識が乏しいこともありやや分かりづらかった
3 / 6 ページ
５．今回の勉強会の内容は、今後の業務に活かせそうですか。 ①とてもそう思う ②そう思う ③あまり思わない ④まったく思わない
1「専門職が考えるＢＥＳＴが答えではない」というお考えが印象に残りました。利用者様との目標共有時に念頭に置いて考えたいと思います
1 「地域」との連携強化という点
1ケアの担い手として「本人」を上げたことエキスパートの有在など患者に対して視点が変わっていくと思う
1 時間が必要であるが考え方から変えていきたい1 住民が作るシステムを支援するという考えが大切だと思いました。1 専門職の関わり方を変える。お客様に説明する内容が変わる。1 専門職の地域包括ケアにおける役割が明確だった。1 どこに重点を置くべきか少し判りかけたのでそこをそっかりと深めていきたい。1 理解出切る内容でわかりやすかったので2 改めて「患者様、利用者、本人をボス」として関わっているか考え直すことができた。2 いくつか自分の中にひっかかったことが何か後で思いあたったりしそうな感じがします
2今は殆ど知っていながら出来ていなかったのですがやってみようと感じました。主には業務の中でですがその枠を越えて行きたいです。
2医療従事者として患者様とどのような生活に戻っていくのか話し合う上で家族も含め地域支援など様々な情報提供に役立てる気がします。
2気が付いた、思っていたことを共有し実践していけるかという可能性を認識することで活かしていきたいと考えます
2 興味深かった2 切れ目のないケアを維持するために各種関係者と協力して業務に取り組んでいきたい。2 ケアをしている年寄りの介護計画を考えるときに本人の能力を利用してハピネスを実現したい2 現在関わっていない患者、利用者への退院後の支援。諸奥歯後輩への教育
2様々な地域の取り組みについても話を伺う事が出来、今後の地域リハの推進に活かせるのではないかと思いました
2自分が今後どう携わっていくか考えさせられるとともに少しづつ地域包括ケアシステムに向けて取り組んでいけたらと思います。
2 自分本位、それをサポートする立場であることを再確認しました
2専門職としての考えを伝える事も大事だが、本人を主体にした提案をできるようにしていきＱＯＬを念頭において対応していきたい
2ソーシャルワーカーとしてもう一度患者主体の支援が出来ているのかを意識できるようにしていきたい
2地域との関わりを持っていくに当って、住んでいる人達が主体となるにはどうすればよいか話し合いができそう
2 地域の中で専門職が活動するにあたっての考え方や視点について学ぶことができました2 抽象的な言葉を使っているだけで良く分かってなかったなと知らされるため2 ひまわりネットワークの次のＳＴＥＰ、拡大としてヴィジョンが必要2 本人主体という意識
2まだ勉強不足ですぐに活かせる自信は有りませんが地域の方々の生の声を聞ける状況におもむいて少しづつ整理していきたいと思います。
2 難しいです。2 私達が何をすべきか、再度考える機会になりました。でも何から手をつけ考えていくか…2 私の市でも参考にしたい3 今はまだハッキリとは答えは出ていないですが、少しでも活かせたらよいと思っています
5在支業務の中で地域の中でも全世代という話もまた高齢者だけでなく地域住民の理解協力も必要なので地域の取り組みをもっと詳しく聞きたかった
5 本人主体のケアについて考え方を改めて生かしていきたいと思いました。
①とても
そう思う 26%
②そう思う 61%
③あまり思
わない 13%
④まったく思わ
ない 0%
５．今後の業務・地域リハに活かせそうか
（回答者数85名）
4 / 6 ページ
① 学んだ内容により、患者さん・利用者さんに対するサービス向上につながった事例がある
具体例（ ）
② 顔の見える関係を構築できたことにより、具体的な連携をとることができた事例がある
具体例（ ）
③ ①、②以外の具体的な役に立った事例がある
具体例（ ）
④ 具体的に役に立った事例があるわけではないが、日々の業務においてリハビリテーション
への理解が深まっているのを実感している
⑤ 特になし
⑥ その他（ ）
知り合いが増え、様々な場で話をしやくすくなった。職員さんの話や動きリハビリの観点を教えて頂くことができた。特に介護職は「やりすぎ」の感があるという自分自身への気づきがあった。利用者本人の自立の為に気をつけよう思った。地域リハマップはとても役立ってます自治会、地主、民生委員、小中学校との連携を開始したケースの相談などしやくすなった
７．今回の勉強会をどこで知りましたか。 ①船橋市地域リハビリテーション拠点事業ホームページ ②船橋市リハビリセンターからのFAX ③関係団体からの案内 ④その他（ ）
6．複数回参加されている方にお尋ねします。これまで参加された研究大会・勉強会等の内容は、どのように業務・地域リハ推進に活かせましたか。該当するものに〇をつけ、具体例があれば記載してください。 （複数回答可）
5
11
1
26
3
53
0 10 20 30 40 50 60
① 学んだ内容により、患者さん・利用者さんに対するサービ…
② 顔の見える関係を構築できたことにより、具体的な連携…
③ ①、②以外の具体的な役に立った事例がある
④ 具体的に役に立った事例があるわけではないが、日々…
⑤ 特になし
⑥ その他
６．どのように業務・地域リハ推進に活かせたか
（複数回答可 回答者数53名）
①船橋市地域リ
ハビリテーション
拠点事業ホーム
ページ , 3 ②船橋市リハビ
リセンターからのFAX, 37
③関係団体か
らの案内, 32
④その
他, 20
７．勉強会をどこで知ったか N=34
5 / 6 ページ
住民参画型にしていく。効果が上がるまだ理解できずにおりますのでまた教えて下さいいつもご連絡頂きありがとうございます。これからもヨロシクお願い致します。今回の開催場所は大変良かった。もう少しマイクの音量が大きいと聞きやすかった。今後も勉強させてください介護技術研修今日の内容を更にフォローアップするような企画があればお願いしたい特にありません
８．地域リハビリテーション拠点事業に対する意見や要望、今後希望する勉強会等についてお聞かせください。
6 / 6 ページ
第 17 回
地区勉強会（中東部）
１．日時 平成 27 年 7 月 23 日（木）
18 時 45 分～21 時 00 分（18 時 30 分受付開始）
２．会場 千葉徳洲会病院 講堂
３．テーマ「家で暮らす」ということは
～利用者目線・医療者目線～
４．参加者 181 名
５．内容
・多職種でのグループﾜｰｸによる症例検討会
・ミニレクチャー
「リハ職の役割 利用者ニーズに応えるために」
症例は 65歳 女性 くも膜下出血の既往があったが ADLは自立していた。１
年前に再度くも膜下出血を発症、急性期・回復期を経て自宅退院となった。左
片麻痺・高次脳機能障害が残存し、動作は全般的に緩慢。栄養は胃瘻から摂取。
ADLは中等度介助。入院中支援しているスタッフは在宅生活が成り立つか心配で
ある。このケースの退院支援を通して、医療者側が考える「暮らし」と患者・
家族が考える「暮らし」の違いを考え、それぞれの職種ができることを話し合
った。
事例検討後のミニレクチャーはさかいリハ訪問看護ステーション 外口 徳
章氏により、リハ職の役割について、実例を挙げながら紹介いただいた。
資料１－３
船橋市地域リハビリテーション第 17回地区勉強会（中東部）進行
【開催日時】 平成 27年 7月 23日（木）18時 45分～21時 00分
【開催場所】 千葉徳洲会病院 3階講堂（船橋市高根台 2-11-1）
【目標】 「事例を通して、医療者側が考える「暮らし」と患者・家族が考える「暮らし」の違いを考え、それぞれ
の職種ができることを学ぶ」
【スケジュール】 総合司会：吉田氏（介護屋みらい）
時間 内容 担当
18時 15分～18時 45分 受付 船橋市リハビリセンター
18時 45分～ 開会の言葉
千葉徳洲会病院挨拶
鳥海氏（船橋市医師会）
副院長 浅原 新吾氏
～19時 00分 地域リハビリ事業について 江尻氏（船橋市リハビリセンター）
19時 00分～（説明 10分） （ＧＷ 45分）
～19時 55分
ＧＷ説明・進行
※事例説明
GW①25分
GW②20分
塩原氏（フェルマータ船橋）
辻本氏（千葉徳洲会病院）
19時 55分～ （発表 3分/3G）
ＧＷ結果発表
20時 05分～ （15分）
・事例経過報告
・グループで感想を述べ合う
20時 20分～ ミニレクチャー
「リハ職の役割 利用者ニーズに応えるために」 外口氏（さかいリハ訪問看護ステーション）
20時 40分～ 総評 石川氏（船橋市地域リハ研究会）
20時 45分～ 閉会の言葉
ｱﾝｹｰﾄ回収・会場整理
【配布資料】①勉強会レジュメ ②地域リハ事業について ③参加者名簿 ④事例 ⑤アンケート
【会場レイアウト】
G
F
E
D
C
B
H
I
K
J
「家で暮らす」ということは
～利用者目線・医療者目線～
L
M
A
スクリーン
N
O
資料１－３
（当日配付資料）
【船橋市地域リハビリテーション第 17回地区勉強会（中東部）準備委員】
【中東部地区準備委員】
ファシリテーター 三山 紀子 あおい鳥居宅介護支援事業所 介護支援専門員 ファシリテーター 峰 さとみ 高根台在宅介護支援センター 介護支援専門員 ファシリテーター 青木 博子 ニチイケアセンター高根台 介護支援専門員 ファシリテーター 池田 京子 生活クラブ風の村
ケアプランセンター船橋
介護支援専門員
ファシリテーター 鳥居 和男 船橋市立リハビリテーション病院 理学療法士 ファシリテーター 渡辺 達也 千葉徳洲会病院 理学療法士
事例紹介 辻本 徳栄 千葉徳洲会病院 作業療法士
【船橋市地域リハ研究会世話人】
池田 喜久子 千葉徳洲会病院 医師 ファシリテーター 緑川 富貴男 千葉徳洲会病院 ソーシャルワーカー
吉田 幸一郎 吉田医院 医師 総合司会
ファシリテーター 吉田 友則 船橋市介護支援専門員協議会
介護屋みらい
介護支援専門員
ミニレクチャー 外口 徳章 船橋市訪問リハビリテーション連絡会
さかいリハ訪問看護ステーション
理学療法士
ファシリテーター 久保田 惠子 船橋市訪問介護事業者連絡会
ひだまりの家
管理者
グループワーク進行 塩原 貴子 船橋市介護老人保健施設協議会
フェルマータ船橋
ソーシャルワーカー
ファシリテーター 伊藤 舞 船橋市ソーシャルワーカー連絡協議会
東船橋病院
ソーシャルワーカー
ファシリテーター 森田 武志 船橋市デイサービス勉強会
トータルリハセンター船橋
作業療法士
ファシリテーター 伊藤 直人 船橋市立リハビリテーション病院 理学療法士 ファシリテーター 御代川 英己 船橋市立リハビリテーション病院 理学療法士
【事務局】 ファシリテーター 横山 恭子 船橋市リハビリセンター 看護師
高橋 春美 船橋市リハビリセンター 作業療法士 ファシリテーター 江尻 和貴 船橋市リハビリセンター ソーシャルワーカー
第 17回船橋市地域リハビリテーション地区勉強会（中東部）事例
利用者氏名 ： Ａ氏 （女性、６０代） 住所 ： 船橋市身長 ：約 150cm 体重：約 40kg 職業：無職
【傷病名】 くも膜下出血 【障害名】 左片麻痺 【主治医】 Ｔ病院 I医師
【現病歴】
平成 26年 12月
平成 27年 2月
平成 27年 3月
自宅で倒れており当院救急、急性水頭症、くも膜下出血、クリッピング施行 呼吸器管理
VPシャント、経鼻栄養行うが、重度意識障害の状態が長く続いた為、胃瘻造設
当院回復期病棟転科
【生活歴】 A県生まれ。20歳にて結婚し船橋市へ転居し自営（クリーニング業）を発症する7年前まで経営。
【既往歴】くも膜下出血 8年前、クリッピング、VPシャント後自宅退院（麻痺無、ADL自立、1人買い物自立）。
平成 24年 10月左頭頂葉皮質下出血（重度左片麻痺 Br.stageⅡ-Ⅱ-Ⅱ、基本動作全介助、嚥下食）。平成
25年5月自宅退院（中等度左片麻痺Br.stageⅣ-Ⅳ-Ⅳ、独歩監視、常食、知的低下、遂行障害（動作全般に
声掛け必要）、注意障害、保続（同じ動作の繰り返し）、記銘力低下、デイサービス週 3回。平成 25年 8月と
平成 26年 5月に症候性てんかん発症、自宅退院（身体面等著変無、デイサービス週 2回）。
【家族構成】
夫（66歳）：キーパーソン、無職、介助指導時など、楽観的
息子：会社員、日中不在
家族図
処方薬： ランソプラゾール、オルメテック、マーズレンＳ、ミヤＢＭ、エンシュアリキッド、エクセグラン、ミオナール、パナルジン
【心身機能評価】ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ：喚語困難、構音障害、単語～短文表出
高次脳機能障害：失語（単語～短文）、見当識障害、知的低下、遂行障害（動作全般に声掛け必要）、注意障
害、保続（同じ動作の繰り返し）、記銘力低下、軽度左半側空間無視、動作全般に緩慢
中等度左片麻痺 Br.stage（左）：Ⅳ-Ⅳ-Ⅳ、基本動作・手引き歩行・階段昇降：軽介助
【日常生活活動（ＡＤＬ）状況】 要介護度：５
食事 ： 朝夕は胃瘻。昼食時のみミキサー食を経口摂取（丸のみ傾向、全介助）
排泄 ： 全介助、尿便意訴え無、日中トイレ誘導により時折成功、夜間オムツ
整容 ： 全介助 更衣 ： 協力動作あるが中等度介助 入浴 ： 全介助、リフト浴
その他：時折痰がらみあり、時折吸引する必要あり
【住環境・収入】
公団２階、約 15段の階段（片手すり有、ｴﾚﾍﾞｰﾀｰ無）、ベッド有 、洋式トイレ（手すり有）
収入 ： 生活保護
【本人・家族の意向】
本人：家に帰りたい、お父さんと一緒に生活したい
夫：自宅で面倒をみる。前回入院時も出来るようになったから、歩くのも食事もなんとかなる、大丈夫だ。
【入院中のリハビリ内容】 PT：起居動作、手引き歩行、夫へ介助指導、
OT：食事動作、排泄動作、更衣動作、夫へ介助指導、 ST：食形態の調整、夫へｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ指導
【入院中のエピソード】
・夫は高次脳機能障害の理解・介護力が不十分な為、食事介助では、本人がまだ飲み込んでいないのに食
物をどんどん口へ詰め込んでしまい、３食経口摂取では誤嚥や窒息のリスクがある為、昼のみ経口摂取と
なっている。また、夫は以前から介助していた経験もあり、新たな介助指導としての胃瘻や吸引等の手技的
なものが殆ど習得出来ずとも「家に帰れば大丈夫」と楽観的な発言が多く、自己流による粗雑な介助場面が
みられる。しかし、妻と一緒に笑顔で病棟内を散歩する様子や、「俺がこいつの世話をしてやらないといけな
い」と妻の世話をすることへのやる気の強さと、大切に想っていると感じさせる発言も多々きかれた。
【伏せるべき内容】
2015年 8月 28日自宅退院
現在利用しているサービス
訪問リハビリ 月２回 船橋リハビリテーション病院
デイサービス 月４～５回程度 東雲船橋 ショートステイとの兼ね合いから土曜日利用が多い
訪問看護 週１回 悠訪問看護ステーション ＊事業所の都合により８月から事業所変更予定
ショートステイ 計で月 20日程度 オレンジガーデン 土日のリハができないので月～金、月～木などで利用
プランを作るに当たって気を付けていることは
・必ず夫妻二人だけで過ごしたという日がないようにしている、支援者の目が入る機会を１日に１回は作る
・夫が何でもやってしまう傾向があるので、本人ができることを増やし、機能を維持していけるような支援を考えている
・生活保護受給者でもあるので、できるだけサービス量が限度額を超えないように工夫している
開催日時：平成27年7月23日（木）
１．あなたの職種等を教えてください。
①医師 ②歯科医師 ③薬剤師 ④看護師（施設系・訪問）※どちらかに○をお付けください
⑤介護職（施設系・訪問）※どちらかに○をお付けください ⑥介護支援専門員
⑦理学療法士 ⑧作業療法士 ⑨言語聴覚士 ⑩ソーシャルワーカー
⑪管理栄養士・栄養士 ⑫行政職 ⑬一般市民 ⑭その他（ ）
２．あなたの所属する施設種類について教えてください。
①急性期病院 ②回復期病院 ③療養型病院 ④診療所 ⑤訪問看護ステーション
⑥居宅介護支援事業所 ⑦地域包括支援センター ⑧在宅介護支援センター
⑨通所リハ ⑩訪問リハ ⑪通所介護 ⑫訪問介護 ⑬介護老人保健施設
⑭特別養護老人ホーム ⑮グループホーム ⑯有料老人ホーム
⑰小規模多機能型居宅介護 ⑱その他（ ）
３．船橋市地域リハビリテーション活動（研究大会・勉強会等）に参加されるのは何回目
ですか。
約（ ）回目
４．今回の勉強会の内容について
①とても良い ②良い ③普通 ④悪い ⑤ひどく悪い
理由
５．今回の勉強会の内容は、今後の業務・地域リハ推進に活かせそうですか。
①とてもそう思う ②そう思う ③あまり思わない ④まったく思わない ①・②を選択された方へ、具体的にどのような点で活かせそうですか。
◇第17回船橋市地域リハビリテーション 地区勉強会(中東部) アンケート◇
裏面もあります
① 学んだ内容により、患者さん・利用者さんに対するサービス向上につながった事例がある
具体例（ ）
② 顔の見える関係を構築できたことにより、具体的な連携をとることができた事例がある
具体例（ ）
③ ①、②以外の具体的な役に立った事例がある
具体例（ ）
④ 具体的に役に立った事例があるわけではないが、日々の業務においてリハビリテーション
への理解が深まっているのを実感している
⑤ 特になし
⑥ その他（ ）
７．今回の勉強会をどこで知りましたか。
①船橋市地域リハビリテーション拠点事業ホームページ
②船橋市リハビリセンターからのFAX ③関係団体からの案内
④その他（ ）
８．地域リハビリテーション拠点事業に対する意見や要望、今後希望する勉強会等に
ついてお聞かせください。
ご協力ありがとうございました。
6．複数回参加されている方にお尋ねします。これまで参加された研究大会・勉強会等の 内容は、どのように業務・地域リハ推進に活かせましたか。該当するものに〇を つけ、具体例があれば記載してください。（複数回答可）
第17回地区勉強会（中東部） アンケート集計結果
【開催日】平成27年7月23日（木）【会場】千葉徳洲会病院【参加施設数】61施設【参加者数】全体参加者181名 アンケート回答者157名（回収率86.7％）
１．あなたの職種等を教えてください。 ①医師 ②歯科医師 ③薬剤師 ④看護師（施設系・訪問）※どちらかに○をお付けください ⑤介護職（施設系・訪問）※どちらかに○をお付けください ⑥介護支援専門員 ⑦理学療法士 ⑧作業療法士 ⑨言語聴覚士 ⑩ソーシャルワーカー ⑪管理栄養士・栄養士 ⑫行政職 ⑬一般市民 ⑭その他（ ）
＜その他＞生活相談員
福祉用具専門相談員 2名
リハビリ助手
看護助手
事務職
機能訓練指導員（あマ指）
柔道整復師
在宅サービス
２．あなたの所属する施設種類について教えてください。 ①急性期病院 ②回復期病院 ③療養型病院 ④診療所 ⑤訪問看護ステーション ⑥居宅介護支援事業所 ⑦地域包括支援センター ⑧在宅介護支援センター ⑨通所リハ ⑩訪問リハ ⑪通所介護 ⑫訪問介護 ⑬介護老人保健施設 ⑭特別養護老人ホーム ⑮グループホーム ⑯有料老人ホーム ⑰小規模多機能型居宅介護 ⑱その他（ ）
＜その他＞福祉用具
外来
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１．職種
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２．所属施設の種類（複数回答可）
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船橋歯科医師会
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３．船橋市地域リハビリテーション活動（研究大会・勉強会等）に参加されるのは何回目 ですか。
４．今回の勉強会の内容について ①とても良い ②良い ③普通 ④悪い ⑤ひどく悪い
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色々な職種の方々とこのような話し合い、考え方のすり合わせをするような機会はなかなかないので、良い機会となりました。
他職種の方からの他方面からの意見が聞くことができて良かった。他職種の方とコミュニケーションが図れて良かったです。他職種の知識・考え方が学べた。
介護の現場にいて、いろいろな意見・考え方を聞くことが出来、その人にとってよりよい生活を送れるように、どう接していくべきかなど、参考になりました。
他職種の方々と色々なサービス内容が検討できてよかった。
他職種と話し合う機会が持てて、とても良かったです。連携の大事さを学べた。他職種の考え方・意見が共有できた。色々な職種の方との意見交換、それぞれの目線からの意見が聞けることで病棟でも活かせる事、退院後の事に向けての支援方法を学べた。
それぞれの職種の役割が何かを考えるきっかけになった。
自宅/自宅外、＋/－でケーススタディを行ったことで、具体的に話し合うことができたと思います。
色々な職種と関われてよかった。
自宅に帰れるかどうかまず決断して、グループで話し合うことがおもしろかったです。
いろいろな職種の方や先輩の意見を聞くことができ、とても勉強になった。他職種の人たちと意見交換できるいい機会だったと思う。
Dr、PT、OT、看護師さん等、多職種の方々のお話が聞けて良かった。
最後に、この研修の感想をみんなで話すという振り返りがあったのがとても良かった。
他職種の方の意見を聞く事ができ、また自分の職種について考える事もできた。色々な関連職種の方々の意見が聞けて良かった。他職種とたくさん話ができたこと。多職種の様々な意見を聞けて参考になる。他の職種の方々の意見が聞けた点。他職種との濃密な意見交換。
色々な職種の方とお話ができ、とても勉強になりました。
他職種でディスカッションすることができ、とてもいい刺激になりました。様々な職種の意見が聞けたこと。
いろいろな職種とディスカッションできたこと。よくあるケースなので、わかりやすかった。多職種の方々との検討会は、色々な意見（方面）が聞けて、考え方が広がりました。多職種の方達のお話を伺う事ができた。
初めて, 85
2回, 20
3回, 18
4～5回, 16
6～7回, 4 8回以上, 9
３．参加回数 N=152
①とても良い, 83
②良い, 62
③普通, 9 ④悪い, 0
⑤ひ
どく悪
い, 0
４．勉強会の内容について N=154
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初めての参加でしたが、案内文書の事例内容を見て、まったくの部外職種ではありますが参加させていただきました。多職種からの話を聞くことができて良かった。他職種、他施設の方々の意見、お話を伺う良い機会となりました。事例を通して他職種の方の考え方をうかがうことができたので。グループディスカッションで他職種の方の意見が聞け、気づくことがたくさんあった。他職種の方の意見が聞ける。
グループワークでの他職種の方の考え方を聞くことができて良かったです。
様々な職種の方とGWを行えて、色々な視点をもつことができた。
活気があった。発表の際に紙を出す意味はない・・・。多職種の関わりがもて、色々な意見が聞けた。多職種でのディスカッションを行うことで、色々な見方ができた。
多職種の話を直接聞くことができる。違う職種の方の意見が直に聴ける。他職種の方々と意見交換ができた。GWが初めてだったので、色々な方の意見が聞けて良かった。
顔を見てGW、ディスカッションできる。
通常の事例検討とは異なった目線での話し合いができた。
他の職種の方といろいろな意見交換が出来たことで、いろいろな視点から見ることが出来るのではないかなと思います。
活動している拠点はさまざまでしたが、「本人の思い」をどの施設・職種の人ももっていることがよくわかりました。
多職種で話し合う事で気付きが生まれるので、よい勉強になる。ドクターの参加は特に嬉しい。
ディスカッション内容をもう少し絞れると良いか。
多職種間での話し合いができたので、色々な意見を聞くことができた。
他職種の方々のアプローチや気づき等が聞けたこと。
様々な職種の考え方を聞けて、勉強になります。
他職との意見交換ができた。
他職種の意見を聞けた。
普段、紙面上のみでやりとりさせて頂いている他事業所の方と直接意見交換ができた。
多職種での話し合いができた。
色々な職種の方々の意見を聞く事ができた。
困難な症例で、必ずしもハッピーな結末が望めない中で、患者様への各々職種の愛情を感じ取ることができた。
症例に対し具体的な対策を様々な職種の視点で話し合うことができた。
退院後のご本人・ご家族の状況が分かって良かった。
他職種の方の意見を聞く事ができ、勉強になりました。
異業種の方々の意見を聞き、とても良かった。
病院から在宅に移る際の具体例としてどのように多職種と関わることが出来るか考えることができました。
様々な職種の様々な意見交換ができた。
他職種の方々とお話ができた。
1つの事例に対し、他施設・他職種の方と話し合いができるから。
今回は在宅の方の意見を積極的に聞けた。で、とても勉強になりました。
1つの症例をじっくり考えるのはなかなかないので。
事例がちょっとマンネリ・・・。
他職種の意見を聞くことができた。
職種の違う人間の意見、考え方を聞く機会がもてて、勉強になった。
多職種の方と話し合いや検討ができ、様々な視点を知ることができました。
他業種の方のお話が聞けたので良かったです。
症例が具体的で、その後の経過が聞けたり、他職種の意見も聞けた。
この形式での話し合いはとてもやりやすかったです。準備ありがとうございました。
貴重な意見を聞けたり、交流ができた。
普段、施設で働いている中で、介護やサービスの内容・利用条件の事など初めて知る事も多く、勉強になりました。
多くの他職種の方々と話し合いの場をもつことで知識が深まった。
他職種（病院外）の方と話ができてとても勉強になりました。
多職種の意見をお聞きできまして、非常に参考になりました。
他職種との交流があったため。自分の仕事を見直す機会となった。
他職種が集まり、意見交換ができて、とても参考になった。
事例もよく、色々な意見が聞けました。
色々な意見が聞けた。
色々な職種の方の意見を聞くことができ、リハビリの重要性や患者さんや利用者さんの気持ちを一番に考える事の大切さを再認識でき、今後の看護につなげていきたいと思った。
多職種が一緒になって事例研究をし、意見交換すること。
在宅に帰したい（帰りたい）けどリスクが高い症例が在宅に帰れることが分かった。
事例の現在の支援を知ることが勉強となった。
グループワークは面白かった。意見交換がよく出てgood。勉強になりました。
他職種の考え・視点が分かった。他職種でも同じ視点を持っていて下さる事で自分自身の自信にもつながった。
様々な職種からの視点で意見が聞けて良かったです。
今回2回目でしたが、PT、OT、ケアマネジャーさん達の多いチームで参加でき、他職種の考えを勉強できて大変良かったです。
他施設の人との出会い
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５．今回の勉強会の内容は、今後の業務に活かせそうですか。 ①とてもそう思う ②そう思う ③あまり思わない ④まったく思わない
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ミニレクチャーが良かった。家に帰ればなんとかなるが、確信に変わった。ファシリテーターの説明が不十分。事例の情報が少ない。
ミニレクチャーは良かったが、グループワークは自分がファシリをしたが、グループの参加者の意見をあまり引き出すことができなかった。もっと活発な意見交換ができるように進められればよかった。
もう少し専門的なレクチャーが欲しかったです。結論への持っていき方が悪かった。
・ミニレクチャーが少し長かった。・グループディスカッションはとても勉強になりました。
多人数での意見交換が良い参考になる。
連携が大切と痛感した。
地域支援という観点から考え、どのように関わっていけるのか、何が役に立つのか、私たちのスタンスはどうあるべきか等、客観的に考える必要があると思うから。
様々な業種の方が集まり、視点が違い、自分自身がこれから業務に携わっていく上で、とても勉強になりました。
1つのテーブルに医科のDrがいてほしい。核になるのは医科のDrである。また、歯のあるなしや義歯の使用状況についての記載もしていただきたい。摂食機能に関係するため。
他の勉強会の内容とあまり変わらない。会場が広く、話し合いがしやすい。使いやすい。
視野を広く持ち、1つの考えに固執しないことを心がけていきます。
ワークショップの方法が以前より感想を述べ合うなど洗練されてきており、本法を今後利用していきたい。介助量の多い、リスクの高い方でも在宅で生活できる。
他職種の意見や自分が考えつかなかった意見を聞くことができるため、新しい知識や学びがある。様々な職種の意見が聞けて良かった。
事例として、今後の支援に活かせる。他職種との関わり方や考え方を理解する事で、今後の業務に生かせると思いました。在宅に向けて多角的に提案できる可能性が見えてきました。
もっともっと本人や家族の希望、想いを大切にして、ゴール設定したいと思いました。
様々なケースを考えるにあたり、自分の成長につながり、それが利用者様の為につながっていくと実感できたからです。
今後業務を行う上で、連携がいかに重要かを把握できた。退院前のカンファが大事ということを学びました。各職種の方の意見を参考に、日々の業務をしていきたい（訪問リハ）
他職種間での連携を密にする。（必要な情報を必要な時期に行う）
他職種との連携での意見交換時に活かしていく。
他職種との連携を大事にしていきたい。サービスに関しての知識が増えました。また、さらに知識を増やす必要があると感じました。
ケアマネとして他職種の方へ積極的に連絡を取っていこうと思いました。（それがその人を支えるためにとても必要と感じたため）
患者さんの本当のニードやデマンドが何なのか、それを叶えるためにはどのような看護をするべきなのか考えられるように活かせそう。
チーム医療の大切さを改めて感じました。他事業所の専門職の方々の意見が参考になりました。顔の見えるコミュニケーションがとれたこと。多職種の考え方が理解でき、今後の連携に活かせそう。
利用者目線の重要性を再認識できた。
入院中にどのようなことに着目するのが良いか分かった。（介護力など）
グループディスカッションは意見が出るまでに時間がかかる場合がありますが、今回はスムーズに進みました。ファシリテーターの方に助けられました。
他職種の意見が聞けた。
考え方がたくさん聞けて良かった。他職種で話せて気づけないことに気づいた。
患者様、利用者様、ご家族が今後どのように生活していきたいかを一番に考え、医療面だけでなく、精神的援助にもつなげていきたいと思った。
①とてもそう思
う, 58 ②そう思う, 90
③あ
まり思
わな
い, 4
④
まった
く思わ
ない, 0
５．今後の業務・地域リハに活かせそうか N=152
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NS、PTとも同じ現場で働いている。これからは何かあった時に違った視点からの意見も聞いてみる。違う方向からも見ていこうと思います。専門職の連携の大切さ
地域包括ケア等の取り組みとして、多職種、市内の方々とグループワークができて、とても有意義な時間でした。ありがとうございました。
現場職員にも同様の研修を実施してみたい。
サービスなどの在宅の問題点について、ケアマネジャーやヘルパーの方々へ相談をし、解決していく。「家で暮らす」には、リハビリが重要であり、大きな力となることを改めて学びました。担当している利用者様に対しての担当者会議等でアドバイスができる可能性がある。
どのような支援があるのかわかったので、これを活かしていきたい。サービス導入を考える際の、制度的部分で今まで考えていない所の話が聞けました。
地域包括ケアに活かしたいと思いました。
業務の中でリハビリは切り離すことはできないため、連携含め勉強になりました。通所介護での気づきを活かせると思えたから。自身の意識的な部分で、介助に役立てていきたい。担当者間での連携。新たな知識が増え、自分が提供できる、提案できるサービスが増える。他職種の連携がはかりやすくなる。
・他職種の人と意見交換できたので、色々な人の考えを聞くことができた。・短期間でも在宅＆ショートの利用で本人、家族の思いを叶えることができる色々なパターンが考えられることを再確認できた。
同じグループ：他研修に参加された方同士での交流ができた。勉強熱心・仕事熱心な方が参加しているので、推進していけると思いました。
自分が関われることであれば、活かしていきたい。在宅への考え方のヒントになると思います。
自分のケースがあった際、対応できると思う。今後、患者の方向性を決めるために活かせると思います。
自分にはない視点での考え、意見がとても参考になった。自分自身のアンテナを高く持ってご利用者の在宅生活を支えていきたいと思う。
臨床で活かしていきたいです。
自分の職種外の事も勉強し、知識を深めていきたいです。共通認識で利用者の方のサービスを展開できそうであるため。現場のスタッフと話し合う時に、今回のケーススタディの方法で活かしていけそう。
自宅介護に対する考え方（CMを目指しているので）違った目線、考え方を知ることにより、見方を変えることができた。
利用者の自宅での生活を続けていってほしいと思う。患者さんの思いを傾聴できる。退院時のイメージを考える材料が増えた。在宅への思い、他業種の連携が大事。
他職種の方々の意見等聞くことができて大変勉強になりました。退院を控えた患者さんに対して、退院指導をしっかり行っていきたいと思いました。他職種との連携
ありそうなケースでしたので、実例を考えながら、良い勉強会となりました。色々な方の意見を聞くことができる。ミニレクチャーの事例の関わりが一般的な支援になるととても良いと思う。
今後、問題に直面した際に参考にしていきたい。リハ職として、今後の利用者様との関わり方を学んだ。
多職種同士話をする機会がないため、介護職以外の話が聞けて良かったです。どんな小さな事でも相談にのって下さるとうかがい、良かったです。
在宅への退院が困難だと思われるケースでも、入院中から退院後の生活をふまえた関わりを行っていき、在宅での生活を支援する最大のサービスを利用してもらえるようにしていくことが必要だと思った。
退院調整や在宅調整にとても役立ちます！
「勉強会の内容」にはならないが、顔の見える関係の輪が広がった。
他の病院・施設での取り組み等も、意見交換が出来るため、良い所をどんどんマネして、より良い地域リハが出来ていくのではないかと考えます。
病院勤務では「できる」と思うことが在宅や施設では「できない」になっていることや、反対のことなどがあること。中途半端になっていることが申し訳ないと思うことが多かったが、誰かがひろってくれることに感謝もできました。
ケアマネを中心に連携がとれる様にしていける。患者様の退院後のサービス利用等
地域の方とコミュニケーションが図れたことが一番です。
顔を覚えることで、今後展開がスムーズになる。みんなで色々な事例を考えていくことが自分の勉強になると思います。ミニレクチャーは、今までの業務を考えさせられました。今後の参考にしたいです。
日頃の看護をしていく上で、介護職として少しでも利用者様、患者様の方向性など、コミュニケーションをしていくなかで、聞いてさしあげたい。
方向性が同じと感じたため。ミニレクチャーの内容がすばらしかった。地域の関わり方、退院する際の情報共有が大切と学んだ。
退院後の生活想定。
自分のケースへ対応していきたい。他職種との交流があったため。自分の仕事を見直す機会となった。
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① 学んだ内容により、患者さん・利用者さんに対するサービス向上につながった事例がある 具体例（ ） ② 顔の見える関係を構築できたことにより、具体的な連携をとることができた事例がある 具体例（ ） ③ ①、②以外の具体的な役に立った事例がある 具体例（ ） ④ 具体的に役に立った事例があるわけではないが、日々の業務においてリハビリテーション への理解が深まっているのを実感している ⑤ 特になし ⑥ その他（ ）
回答1～4の具体例 回答6（その他）の内容1 ガン末期の方の事例
1 ・自分で困っているケースで、解決策が見つかったことがある。
・②については効果なし。・積極的に多くの研修に参加して、勉強になります。その他TVで医療・福祉の番組をよく観ています。画像がクリアーで判りやすい。
2 担当者会議にドクターの参加をお願いし、参加してもらえた。2 本音を言えるケア・チームワークが出来た。
②についてはあまりない。
4、6参加する度にレベルが上がってきていることを感じます。きちんと話し合いができました。
6 今後活かせるのではないかと思います。
７．今回の勉強会をどこで知りましたか。 ①船橋市地域リハビリテーション拠点事業ホームページ ②船橋市リハビリセンターからのFAX ③関係団体からの案内 ④その他（ ）
6．複数回参加されている方にお尋ねします。これまで参加された研究大会・勉強会等の内容は、どのように 業務・地域リハ推進に活かせましたか。該当するものに〇をつけ、具体例があれば記載してください。（複数回答可）
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① 学んだ内容により、患者さん・利用者さんに対するサービス向上につ
ながった事例がある
② 顔の見える関係を構築できたことにより、具体的な連携をとることが
できた事例がある
③ ①、②以外の具体的な役に立った事例がある
④ 具体的に役に立った事例があるわけではないが、日々の業務におい
てリハビリテーション への理解が深まっているのを実感している
⑤ 特になし
⑥ その他
６．どのように業務・地域リハ推進に活かせたか
（複数回答可 回答者数48名）
①船橋市地域リ
ハビリテーション拠
点事業ホームペー
ジ , 5
②船橋市リハビ
リセンターからのFAX, 58
③関係団体から
の案内, 48
④その他, 20
７．勉強会をどこで知ったか N=129
＜その他＞
リハ科の朝会
院内からのお誘い
当院の世話人（Dr、MSW）
当院のミーティング
センター長より紹介されて
病棟アナウンス
病院からのアナウンス
職場からの案内
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８．地域リハビリテーション拠点事業に対する意見や要望、今後希望する勉強会等についてお聞かせください。
今後も、他職種との意見交換が出来る場があると良いかと思います。
多職種連携についてをグループワークで学んでいきたい。
是非継続していってください。
懇親会、交流会開催も行うのはどうでしょうか？（やっているかもしれませんが・・・？）
継続が一番
地域の多職種の意見交換の場として良いと思います。
次回もぜひ参加したい。施設側で参加が可能であればだが・・・。
今後も宜しくお願いします。
今後も勉強させていただきたいと思います。
特になし。
こういった会を定期的に開催
機能訓練についてもっと勉強したい。
施設（デイケア）により、加算のつけ方が違うが、具体的に内容が不透明でわかりにくい。説明してくれたらありがたいです。
事例概要の中で、本人の生活歴に本人の好みや役割などの面から捉えた生活情報が欲しい。
症例検討をもっとお願いします。
多職種のメンバーとの意見交換ができて楽しかった！
今後も勉強する機会を作って頂けたらと思います。今日は本当にありがとうございました。事例について、もう少し情報が欲しかったです。（住環境の図面、写真、映像等）
在宅医と訪看の連携について。勉強する機会、多職種の関わりも含めて。【その他の意見】本日の事例検討は、塩原氏の進行がすばらしく、発表者も的を得ていた。事例報告を聞いてからの反省もよかった。ミニレクチャーも効果的に、外口氏の発表はよかった。
今後もできる限り参加していきたい。
グループワークは、とても良いと思いました。
良い機会をありがとうございました。
リハのできる事や方法などをもう少し教えてほしい。
今後も顔の見える関係ができる事ができればと思います。
地域のつながりは大切です。NSの参加を増やすこと、増えることが希望です。今後も活動を続けてください。
地域のリハビリや健康増進への取り組み等を事例を通して知りたい。
まだ介護職について勉強中ですが、参加することで自分が成長できていますので、続けてほしいと思います。ありがとうございました。
研修を行って下さり、ありがとうございました。今後も様々な研修を楽しみにしております。
大変有意義な時間を過ごすことができました。ありがとうございました。
感想発表などがあり、今までにない感じがとても良かったです。
今後も勉強会に参加させて頂きたいと思います。宜しくご案内の程、お願い申し上げます。
地域包括ケアについての進捗度を知りたい。
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第 18 回
地区勉強会（南西部）
１．日時 平成 27 年 11 月 20 日（金）
18 時 45 分～21 時 00 分（18 時 30 分受付開始）
２．会場 船橋市民文化創造館 きららホール
３．テーマ 本人と家族の意向が違う
パーキンソン症候群のあるケースをどう支援していくか
４．参加者 138 名
５．内容
・多職種でのグループﾜｰｸによる症例検討会
・ミニレクチャー
「認知症のある方への対応について」
症例は 70 代男性。約 6 年前より物忘れ、無気力などの症状が出現。3 年前よ
り記憶力低下が進行。アルツハイマー型認知症、レビー小体型認知症、パーキ
ンソン症候群の診断がついている。本人は何に対しても意欲がわかず、ADL全般
に促しや介助が必要になっているが、短距離であれば屋外歩行も可能である。
本人は家での生活を希望しているが、家族（妻）は、施設入所を希望している。
意向の異なる本人と家族に対して、どのような働きかけができるか、多職種で
検討した。
事例検討後のミニレクチャーは船橋中央病院 認知症看護認定看護師 佐野
春花氏により、認知症のある方への対応についてお話いただいた。
資料１－４
船橋市地域リハビリテーション第 18回地区勉強会（南西部）進行
【開催日時】 平成 27年 11月 20日（木）18時 45分～21時 00分
【開催場所】 船橋市民文化創造館「きららホール」
【目標】 「意向の違う本人と家族に対し、どのように関わることができるか、多職種の視点を学ぶ」
【スケジュール】 総合司会：伊藤氏（船橋中央病院）
時間 内容 担当
18時 15分～18時 45分 受付 船橋市リハビリセンター
18時 45分～ 開会の言葉
主幹病院挨拶
梶原氏（船橋市医師会）
高橋氏（船橋中央病院）
～19時 00分 地域リハビリ事業について 江尻氏（船橋市リハビリセンター）
19時 00分～（15分） ミニレクチャー
認知症の方への対応について
佐野氏（船橋中央病院）
19時 15分～（説明 10分）
（ＧＷ 50分）
～20時 15分
ＧＷ説明・進行
※事例説明
伊藤氏（船橋中央病院）
曽我氏（中山在宅介護支援センタ
ー）
20時 15分～
（発表 3分/1G）
ＧＷ結果発表・質疑応答
20時 30分～ 振り返り
20時 40分～ 総評 石川氏（船橋市地域リハ研究会）
20時 45分～ 閉会の言葉
ｱﾝｹｰﾄ回収・会場整理
【配布資料】①勉強会レジュメ ②地域リハ事業について ③参加者名簿 ④事例 ⑤アンケート
【会場レイアウト】
G
F
E
D
C
B
H
I
K
J
施設からの在宅復帰
～「住みなれた家で暮らしたい」という思いに地域で応えるために～
L
M
A
「本人と家族の意向が違う
パーキンソン症候群のあるケースをどう支援していくか」
資料１－４
（当日配付資料）
【船橋市地域リハビリテーション第 18回地区勉強会（南西部）準備委員】
【南西部地区準備委員】
高橋 喜久雄 船橋中央病院 歯科医師
深澤 元晴 船橋中央病院 医師
一条 ふくこ 船橋中央病院 理学療法士
田中 雄一 船橋中央病院 理学療法士
ﾌｧｼﾘﾃｰﾀｰ 井上 淳子 船橋中央病院 ソーシャルワーカー
ﾌｧｼﾘﾃｰﾀｰ 末永 薫 船橋中央病院 ソーシャルワーカー
ﾌｧｼﾘﾃｰﾀｰ 中西 千絵 船橋中央病院 ソーシャルワーカー
ﾌｧｼﾘﾃｰﾀｰ 秋元 郁子 船橋中央病院 看護師
高橋 真子 船橋中央病院 看護師
萩原 ひろみ 船橋中央病院 看護師
渡邉 有香 船橋中央病院 看護師
ﾌｧｼﾘﾃｰﾀｰ 立岡 さつき 船橋中央病院 看護師
ﾌｧｼﾘﾃｰﾀｰ 小林 順子 船橋中央病院 看護師
ﾌｧｼﾘﾃｰﾀｰ 川田 政子 船橋中央病院 看護師
司会 伊藤 孝行 船橋中央病院 看護師
ﾌｧｼﾘﾃｰﾀｰ 鈴木 ひとみ 船橋市介護支援専門員協議会
本町在宅介護支援センター
介護支援専門員
ﾌｧｼﾘﾃｰﾀｰ 津田 鈴子 船橋市介護支援専門員協議会
海神在宅介護支援センター
介護支援専門員
山崎 隆志 船橋市介護支援専門員協議会
湊町在宅介護支援センター
介護支援専門員
ﾌｧｼﾘﾃｰﾀｰ 藤井 宏成 船橋市介護支援専門員協議会
法典地域包括支援センター
介護支援専門員
ﾌｧｼﾘﾃｰﾀｰ 片岡 文秀 船橋市介護支援専門員協議会
船橋あさひ苑 ケアプランセンター
介護支援専門員
事例紹介 曽我 真奈美 船橋市介護支援専門員協議会
中山在宅介護支援センター
介護支援専門員
君島 悠太 船橋市障害福祉施設連絡協議会
障害者通所施設 オーヴェル
生活相談員
ﾌｧｼﾘﾃｰﾀｰ 池 弘樹 船橋市立リハビリテーション病院 作業療法士
小林 貴彦 船橋市リハビリセンター 理学療法士
【船橋市地域リハ研究会世話人】
ﾌｧｼﾘﾃｰﾀｰ 松本 重訓 船橋市介護支援専門員協議会
クローバーケアステーション船橋
介護支援専門員
森田 武志 船橋市デイサービス勉強会
トータルリハセンター船橋
作業療法士
伊藤 直人 船橋市立リハビリテーション病院 理学療法士
【事務局】
受付 高橋 春美 船橋市リハビリセンター 作業療法士
記録 江尻 和貴 船橋市リハビリセンター ソーシャルワーカー
第 18回船橋市地域リハビリテーション地区勉強会（南西部）事例
【目標】
「意向の違う本人と家族に対し、どのように関わることができるか、多職種の視点を学ぶ」
【ケース事例】
利用者氏名 ： A 氏 性別 ： 男 住所 ： 船橋市△△○－○－○
生年月日 ： 明治・大正・昭和 １６ 年 月 日生（ ７４ 歳） 身長 ： １６０ cm
体重 ： ５４ kg 職業 ： 無職
【傷病名】 アルツハイマー型認知症＋レビー小体型認知症
パーキンソン症候群
【障害名】
【主治医】
B病院
【経過】
平成２１年 月
平成２４年 月
平成２６年 月
動作緩慢、物忘れ、無気力、無表情 出現
近医受診。両側前頭葉・海馬の萎縮。記憶検査の記銘力の高度低下が見
られた。
メネシット内服開始。
C大学附属病院受診。身体機能、パーキンソンニズム、認知症は緩徐に進
行している。そのため、ＡＤＬの低下が著しい。アリセプト追加処方。
【生活歴】
４人兄弟の長男。大学卒業後、大手メーカーに就職。転勤多く、３１歳で結婚するも、ほとんど単身
赴任で過ごす。１男１女をもうける。６４歳まで働き、九州で１０００人以上の社員を束ねていた。リ
タイア後、現住所に落ち着かれる。
【家族構成】
現在、妻と２人暮らし。本人の趣味は、以前は、旅行や写真。財界
人たちと交流もある。妻は、介護のほかに短時間でボランティアを
したり、民生委員をしている。（介護に時間がとられるという理由
で最近ボランティアはやめる）妻の趣味は、ピアノと書道。
長女は弁護士。長男は大学教授 独身で近隣市在住。長女は近所に
住む。長女の夫は医師であり、孫３人が毎日のように来る。
家族図
処方薬：
メネシット配合錠１００×２ アリセプト錠１０ｍｇ×１
要介護度： 要介護３
以前より介護サービスは利用していたが、前ケアマネが話を聞いてくれない、押しつけ的な計画
だと介護者より泣いて訴えあり、現在のケアマネ（事業所変更）となる。
現在介護サービスは、訪問介護で入浴週２回、福祉用具貸与（手すり、車椅子）、居宅療養管理
指導（歯科）月２回利用。
医療で訪問マッサージ週２回利用。
以前、通所介護週２回利用していたが、もともと意欲的でない事と、流涎が気になりやめてしま
う。その後、流涎に対しての
働きかけと、他者との接点を持てるよう、また、リハビリの先がけになればと訪問リハビリでＯＴを
入れるが、歌を歌ったり口腔
体操は子どもじみていると拒否し中止。（本人、妻共に感じたよう）
【心身機能評価】
・現在、流涎は見られず。
・起居動作、食事摂取等、日によって介助を要する時がある。
・動作は緩慢で、小刻み歩行や重心が前に行ってしまう事見られるが、階段等２階の自室から、
介助なしで
１階に下りてくる事可。会話もゆっくりで、こちらが待つ姿勢を持てば、発語あり。
【日常生活活動（ＡＤＬ）の状況】
■移動 ： 屋内や短い距離であれば、歩行可。小刻み歩行や足が上がらなくなってくることに対し、声
かけや見守り必要。
■食事 ： 一部介助。時間がかかるので、最後の方は疲れてしまうことあり。
■整容 ： 妻が介助。
■更衣 ： 妻が一部介助。
■排泄 ： 動作が緩慢で、間に合わない事あり。ズボン等あげきれず、妻が介助。
■入浴 ： 訪問介護にて週２回。妻の介助にて週１回。
■コミュニケーション ： 唾液の貯留と言葉がゆっくりしか出てこないため、自らの発語はほとんどない。
が、待つ姿勢あれば、冗談も口にする。
【住環境・その他】
住居 ： 一軒家。
収入 ： 厚生年金。
【 本人、家族の希望 】
本人 ： 何も意欲がわかない。死んでしまいたい。
妻 ：施設に入ってほしい。このままでは、みんながダメになってしまう。この生活がいつまで続くの
かしらといつも話している。
子供たち： 自分の仕事が忙しく、協力できない。施設希望。多少の金銭的援助は可。
【その他】
・本人は、施設に対して強い拒否感ある。
・自分の身の回りの事くらい、出来るようであって欲しいと妻。本人は妻がトイレに連れて
行き、介助しようとすると手をはらうこともある。
・リハビリに対し、夫婦とも消極的。訪問介護や訪問マッサージも妻が大変だと希望したが、
自宅に来てもらう事はその前に掃除したり、準備の方が負担になると最近言い出す。
・本人、写真を見せてくれるなど、趣味であった話をすると、とても生き生きとした表情を
見せる。
・受診以外、外に出ずに過ごしているため、訪問時散歩にケアマネ誘うと、最初躊躇するが、
一緒に家の近所を７．８分歩く。「３歩だぞ」と口にしながら。
開催日時：平成27年11月20日
１．あなたの職種等を教えてください。
①医師 ②歯科医師 ③薬剤師 ④看護師（施設系・訪問）※どちらかに○をお付けください
⑤介護職（施設系・訪問）※どちらかに○をお付けください ⑥介護支援専門員
⑦理学療法士 ⑧作業療法士 ⑨言語聴覚士 ⑩ソーシャルワーカー
⑪管理栄養士・栄養士 ⑫行政職 ⑬一般市民 ⑭その他（ ）
２．あなたの所属する施設種類について教えてください。
①急性期病院 ②回復期病院 ③療養型病院 ④診療所 ⑤訪問看護ステーション
⑥居宅介護支援事業所 ⑦地域包括支援センター ⑧在宅介護支援センター
⑨通所リハ ⑩訪問リハ ⑪通所介護 ⑫訪問介護 ⑬介護老人保健施設
⑭特別養護老人ホーム ⑮グループホーム ⑯有料老人ホーム
⑰小規模多機能型居宅介護 ⑱その他（ ）
３．船橋市地域リハビリテーション活動（研究大会・勉強会等）に参加されるのは何回目
ですか。
約（ ）回目
４．今回の勉強会の内容について
①とても良い ②良い ③普通 ④悪い ⑤ひどく悪い
理由
５．今回の勉強会の内容は、今後の業務・地域リハ推進に活かせそうですか。
①とてもそう思う ②そう思う ③あまり思わない ④まったく思わない ①・②を選択された方へ、具体的にどのような点で活かせそうですか。
◇第18回船橋市地域リハビリテーション地区勉強会（南西部） アンケート◇
裏面もあります
① 学んだ内容により、患者さん・利用者さんに対するサービス向上につながった事例がある
具体例（ ）
② 顔の見える関係を構築できたことにより、具体的な連携をとることができた事例がある
具体例（ ）
③ ①、②以外の具体的な役に立った事例がある
具体例（ ）
④ 具体的に役に立った事例があるわけではないが、日々の業務においてリハビリテーション
への理解が深まっているのを実感している
⑤ 特になし
⑥ その他（ ）
７．今回の勉強会をどこで知りましたか。
①船橋市地域リハビリテーション拠点事業ホームページ
②船橋市リハビリセンターからのFAX ③関係団体からの案内
④その他（ ）
８．地域リハビリテーション拠点事業に対する意見や要望、今後希望する勉強会等に
ついてお聞かせください。
ご協力ありがとうございました。
6．複数回参加されている方にお尋ねします。これまで参加された研究大会・勉強会等の 内容は、どのように業務・地域リハ推進に活かせましたか。該当するものに〇を つけ、具体例があれば記載してください。（複数回答可）
第18回地区勉強会（南西部） アンケート集計結果
【開催日】平成27年11月20日（金）【会場】船橋市民文化創造館「きららホール」【参加施設数】53施設
【参加者数】138名 アンケート回答者107名（回収率77.5％）
１．あなたの職種等を教えてください。
①医師 ②歯科医師 ③薬剤師 ④看護師（施設系・訪問）※どちらかに○をお付けください
⑤介護職（施設系・訪問）※どちらかに○をお付けください ⑥介護支援専門員
⑦理学療法士 ⑧作業療法士 ⑨言語聴覚士 ⑩ソーシャルワーカー
⑪管理栄養士・栄養士 ⑫行政職 ⑬一般市民 ⑭その他（ ）
＜その他＞
生活相談員、相談員
通所相談員
福祉用具専門相談員
柔道整復師
２．あなたの所属する施設種類について教えてください。
①急性期病院 ②回復期病院 ③療養型病院 ④診療所 ⑤訪問看護ステーション
⑥居宅介護支援事業所 ⑦地域包括支援センター ⑧在宅介護支援センター
⑨通所リハ ⑩訪問リハ ⑪通所介護 ⑫訪問介護 ⑬介護老人保健施設
⑭特別養護老人ホーム ⑮グループホーム ⑯有料老人ホーム
⑰小規模多機能型居宅介護 ⑱その他（ ）
＜その他＞
軽費老人ホーム
保険薬局
調剤薬局
福祉用具賃貸
デイサービス
2 4
2
8
3 5
23
3 4
25
14
6
0
5
0 0 0
6
0
5
10
15
20
25
30
１．職種 （回答者数107名）
16
29
0 1 3
19
0
6 7 4
7 3 1 0
4 2 4 6
05
101520253035
２．所属施設の種類
（回答者数107名）
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３．船橋市地域リハビリテーション活動（研究大会・勉強会等）に参加されるのは何回目ですか。
４．今回の勉強会の内容について
①とても良い ②良い ③普通 ④悪い ⑤ひどく悪い
1 活発な意見が出てよかった。
1 職種による着眼点の違いがおもしろかった。
1 多職種と事例について緊急性といった所から話し合いができた。
1注目されている認知症のリハ・ケアについて、多職種でグループディスカッションできた有意義な時間でした。
1 多職種で各々の立場での意見があり、参考となった。
1職種が違う方の意見は、自分では考えの及ばない発想・意見を聞くことができ、とてもおもしろいし、勉強になりました。今後もこのような勉強会の機会を作っていただけるとありがたいなぁと思いました。ありがとうございました。
1 それぞれの職種の方にお話を聞けてとても良かったです。
1 様々な意見・考えを学ぶことができ、知識が増える。
1多職種の皆さんの意見が聞け、良かったです。誰の為というよりも、支援する側される側が納得でき、満足ができるサービスの実施ができればいいかと思いました。
1 グループごとの意見の違い、職種による違いもあり、とても面白くためになった。
1 多職種の意見を聞く機会を頂けて、とても良い勉強になった。
1 色々なジャンルの方の意見が聞けた事。
1 多職種の方々のご意見を伺えて、大変勉強になりました。
1 他職種といろんな話ができた。いろんな意見が聞けた。
1 ケーススタディでいろいろ勉強できた。
1・事例検討を楽しんでください。・事前準備がとてもよかった。
1 色々な職種の方の意見が聞けて、考え方がみられて、おもしろかった。
1自分の考えだけではなく、他の業種の意見を聞く事で、この先どう対応していくべきなのかの参考になりました。
1 多職種の意見を聞くことができました。
1 他職種のいろいろな意見・視点が話せて勉強になりました。
初めて, 44, 42.7%
2回, 25, 24.3%
3回, 12, 11.7%
4～5回, 13, 12.6%
6～7回, 2, 1.9%
8回以上, 7, 6.8%
３．参加回数 N=104
①とても良
い, 59, 57.3%
②良い, 40, 38.8%
③普
通, 4, 3.9%
④
悪い, 0,
0.0%
⑤ひどく悪
い, 0, 0.0%
４．勉強会の内容について N=103
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1 多職種の方々のお話を聞いて自分では思いつかないような事を教えて頂きました。
1 いろいろな職種の方とお話ができ、いろいろな見方があるとわかりました。
1実際の事例であるため、自分も日常関わることがありうる症例で勉強になった。模造紙があらかじめ区切ってあって使いやすかった。
1 現実の実例にそって学んだので良かったと思います。
1 他職種の方々と話す機会がもてたこと。
1 多職種の話し合いは別の視点がわかって楽しいです。
1 夫の立場・妻の立場、他、子・孫の関わりがいろいろあって、考えることが多かった。意見が多く出た。
1 よくある事例に対し、様々な職種の方々の多くの考えを学べる。
1 多職種の方との交流、様々な意見を頂けてよかった。
1 ケアマネ、他ふだん関わらない人達とディスカッションできてよかった。
1 多職種の業務の内容の理解が深まりました。
1 多くの職業の方と話すと色々な気づき、アイディアがある。
1 色々な職種の方と交流できてよかったです。
1 自分の考えを他職種の意見を聞いて見つめ直すきっかけになったから。
1 いろいろな視点で考えられた。
1 他職種と顔を合わせて話せて、色々な意見が聞けた。
1 色々な意見を聞けて、とても勉強になった。
1 とても参考になりました。
1 多職種で意見交換できてとても勉強になった。
1 他職種、他施設の方々の意見がたくさん聞けて、自分では思いつかないような意見をもらえて良かった。
1 多職種の方とディスカッションでき、とても参考になりました。
1 よくありそうな事例の方が話し合いやすい。
1 それぞれのグループで見方の全く違う意見が出てきて新鮮でした。たのしかったです。
1 活発に意見交換ができた点。
1 改めて他職種とGWする事で、違う視点からの発言が気づきの機会となりました。
1 他職種の方達と話すことができて、様々な意見・考え方が聞けたので、勉強になりました。
1 それぞれの職種の強みがわかる。
2 参考になりました。
2 勉強になりました。
2 様々な職種から声が出やすい、ありがちな想像し易い事例だったと思います。
2 自分と違う考え方がある。
2本人・ご家族の意向が異なる場面は現場でもよくあるケースだと思うので、多職種から意見が聞けて良かったです。
2 一つの事例に他職種の意見が色々聞けて、考え方がおもしろかった。ためになった。
2 GWに満足ができた。
2 いろいろな職種の人と一つの事例の課題を共有し、たくさんの考えを聞ける。
2 意向が違うケースは多いため、多職種の意見を聞けるよい機会となった。
2 多種のメンバーで良かった。
2 さまざまな意見を聞くことができ、勉強になった。
2 職種が違う人とのディスカッションができて、充実していた。想像できない意見もあり、学びとなった。
2 多職種との関わりが多く必要で、色々な目線からの話が聞けた。
2ご本人とご家族の希望や意見の相違はよくある事で、リアルな事例を多職種の方々とディスカッションできて勉強になりました。
2 他職の、特に地域での生活を支える職の方の意見が参考になりました。
2 みんなが発言できる研修だったと思いました。自分のCMとしての仕事を再認識しました。
2 立場の違う人の意見を聞くと、気付きにつながるので。
2 他職種の見方が自分と違う点を知る時、「ほぉ～っ」という声が出る。それがいつもおみやげとなるので。
2 他職種の考え方を聞く事ができた。
2 色々な視点を感じる事ができました。
2 サービス担当者会議・支援の参考になりました。他職種の意見・それぞれカラーがあり、良かった。
2 多職種の方と直接話せる機会が持てて良かった。
2 それぞれステージ・職種の意見に違いがあり、しかし、それが対立ではなく理解できたこと。
2 他職種との話し合いができた。
2 視野が広がった。
2 他事業所の多職種と関われる数少ない機会だから。
2 色々な職種の視点での話が聞けて良かった。
3 特に目新しい学びがない。
3 いつも通り。結論からスタートのパターンもありか。
色々な職種の方の話が聞けて良かった。
様々な意見・考え方を知れたのでよかった。
3 / 6 ページ
５．今回の勉強会の内容は、今後の業務に活かせそうですか。
①とてもそう思う ②そう思う ③あまり思わない ④まったく思わない
1 理由も掘り下げると、いいサービスが提供できることを学んだ。
1 家族の全体を少しでもイメージできそう。
1 家族を含めた認知症患者の退院支援について役立てたいと思います。
1 視野が広がることで、今一度ケアを見直すことができると感じる。
1 ご本人の意思を大切にする。
1 サービスや社会資源の提案。
1 活かせると思います。
1 いろんな見方ができることがわかった。
1 施設の選択が参考になった。医師よりの病状説明はやはり本人や家族にとって大切。
1 本人をどのように観察するのかの視点を学ばせていただいたと思う。
1 視野を広げて患者と接することができる一助になると思います。
1 退院される患者様の地域でのサービスにつなげる際に役立つ。
1 いろいろな方の意見を聞こうと思います。
1 解決と支援策について参考になったので。
1 サービス担当者会議に活かせそう。
1 いろんな意見を聞くことができた。
1 多職種協働に役立つと思う。
1 地域資源の活用、インフォーマルサービス等、リハビリテーションによって残存能力の最大限活用。
1 色々な視点から考えるようになろうと思いました。
1 まさに自身がもっている（似たような)ケースで悩んでいたところなので、たくさんヒントを頂きました。
1 相談しやすくなった。
1 今後、患者の退院支援を行うにあたって、視点を拡げられたと感じます。
2 実際のケースに照らし合わせて活かしていきたい。
2 他職種・施設の内容が、少しだが把握できた。
2 各サービスの特徴を聞けたため、ケースに応じて小規模多機能やショートステイの利用も検討していきたい。
2 実際に連携がとれるならば、良い成果を得られそう。
2 いろいろな視点を学ぶ。
2 本人・妻それぞれの視点の考え方。
2 人の意見も参考にしていきたいと思いました。
2 利用者様のアプローチ方法を考えられたので。
2 リハビリ会議などで、考え方の参考になりました。
2地域に患者さんを戻れるように支援するには、今回の出席して下さった方々（職種）の力をお借りしないといけないし、力強いと思いました。
2 本人･家族の意向の違いなどで・・・。
2 多業種で考える必要性がわかった。
2 もっと自分自身が勉強を深めなければ、と改めて思います。
2 症例がある可能性がある。
2 職種による視点の違い。
2 経過をたどって必ず進んでいけると感じたこと。
2 もう少し参加していきたいと思います。今後業務に生かせるようにしていきたいと思います。
2 担当者会議などで、自分以外のスタッフの方との関係づくりに活かせそう。
2 同じようなケースはいますが、もう少し思いを聞いて関わりたい。
2 グループワークした人達とつながりができたことがよかった。
2 担当者会議に活かしていきたい。
2 発想の視点が増えた。
2 回数をご家族から増やしたいという希望に沿うため。
2 事例研修なので、勉強になりました。
2 スタッフの意識付けや、色々な事例を学ぶことで業務や他の方へのケアに活かしていきたい。
2 退院支援をもっと考えないとと思いました。
2 リハビリの依頼等参考になった。
3 まだ活かせそうな場面の経験が多くない。
3 残念ながら私の仕事ではもっと初歩的な知識を知らないとこの勉強会についていけないようです。
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① 学んだ内容により、患者さん・利用者さんに対するサービス向上につながった事例がある
具体例（ ）
② 顔の見える関係を構築できたことにより、具体的な連携をとることができた事例がある
具体例（ ）
③ ①、②以外の具体的な役に立った事例がある
具体例（ ）
④ 具体的に役に立った事例があるわけではないが、日々の業務においてリハビリテーション
への理解が深まっているのを実感している
⑤ 特になし
⑥ その他（ ）
【具体例】
1 会話が増え、情報が増えた。
1 スタッフ皆に移乗の（利用者負担なく）練習ができました。
2 話しやすくなった。
2 初めての電話でも、「以前ご一緒した・・」というところからとても話し易く、上手く連携できた。
2 サービス担当者会議
3 直接的ではないものの、スタッフへの意識付けができた。
1、2、4 1：利用者様の趣味から意見につなげる。 2：病院相談員に相談しやすい。
【その他】
6 今後活かしていきたい。
6．複数回参加されている方にお尋ねします。これまで参加された研究大会・勉強会等の内容は、どのように 業務・地域リハ推進に活かせましたか。該当するものに〇をつけ、具体例があれば記載してください。（複数回答可）
10
8
1
21
4
1
0 5 10 15 20 25
① 学んだ内容により、患者さん・利用者さんに対す…
② 顔の見える関係を構築できたことにより、具体的…
③ ①、②以外の具体的な役に立った事例がある
④ 具体的に役に立った事例があるわけではない…
⑤ 特になし
⑥ その他
６．どのように業務・地域リハ推進に活かせたか
（複数回答可 回答者数38名）
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７．今回の勉強会をどこで知りましたか。
①船橋市地域リハビリテーション拠点事業ホームページ
②船橋市リハビリセンターからのFAX ③関係団体からの案内
④その他（ ）
＜その他＞
船リハ病院からの案内
勤務先指示の強制参加
上司のすすめ
病院の案内
職場
担当の施設だったため。
船橋薬剤師会
８．地域リハビリテーション拠点事業に対する意見や要望、今後希望する勉強会等についてお聞かせください。
終了後、親睦会をお願いします。
いろいろなグループの発表が聞けて勉強になりました。次回も期待しています。今後とも宜しくお願いします！
近況のところでショートを3回利用した。本人・妻の実際の言葉を紹介して頂けると、より満足感が高まったと思う。グループワークが盛り上がり、大変楽しい勉強会でした。ありがとうございました。
今後も是非参加させていただきます。ありがとうございました。
今後も参加したいと思います。
今後も今日の様なやり方がいいと思います。ありがとうございました。
今回は上司のケースだったので、どういう検討ができるか楽しみでした。色々な案があってよいですね。
ありがとうございました。
いつもありがとうございます。
この学びを、他の人たちにも広めてほしいです。
この様な会があれば、参加させて頂きたいと思います。
難病の人の対応をくわしく知りたい。
①船橋市地
域リハビリ
テーション拠
点事業ホーム
ページ , 4, 4.5%
②船橋市リ
ハビリセン
ターからのFAX, 39, 44.3%
③関係団体
からの案内, 29, 33.0%
④その他, 16, 18.2%
７．勉強会をどこで知ったか N=87
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船橋市では、市民の皆さまを対象にリハビリテーションに関する市民公開講座を
開催してまいりました。5回目となる今回は、多方面でご活躍されている大熊由紀子
氏をお招きし、いつまでもその人らしく船橋で暮らし続けるヒントをお話いただき
ます。
【日時】平成 28 年 1 月 17 日（日）
10 時 00 分～11 時 30 分（9 時 30 分受付開始）
【講演】老いても病んでも家族の愛を壊さずに、この船橋で ～北欧で、そして、一人暮らしの母を自宅で看取って気づいたこと～
【会場】 船橋市民文化創造館 6 階《きららホール》
【対象】 市内在住・在勤・在学の方
【定員】 ２００名（先着順）
【申込方法】 所定の申込用紙に必要事項を記入し、リハビリセンター
までＦＡＸまたは郵送にてご連絡ください。後日受付票をお送りします。
【講師】 大熊おおくま
由紀子ゆ き こ
氏 東京大学教養学部で科学史、科学哲学を専攻。卒業後朝日新聞
社に入社。社会部記者、科学部記者、科学部次長等を経て、1984
年、同社で女性初の論説委員になり、医療、福祉、科学分野の
社説を 17 年間担当。2001 年から 3 年間大阪大学大学院人間科
学研究科教授、2004 年より国際医療福祉大学大学院教授。
また千葉県 21 世紀健康福祉戦略検討委員会座長を務める等、
他方面でも活躍中。執筆活動『「寝たきり老人」のいる国いな
い国－豊かさへの挑戦」』他多数。
＜主催＞ 船橋市（地域リハビリテーション拠点事業）
＜申込先＞ 船橋市リハビリセンター 〒274-0822 船橋市飯山満町 2-519-3
℡047-468-2001 FAX047-468-2059 担当 江尻
]
いつまでも自分らしく いき続けるためのヒント
第 5 回船橋市地域リハビリテーション市民公開講座
資料１－５－①
施設名（一般の方はご住所を町名まで記載してください）
TEL FAX
（FAXにて受付票を返信しますので必ずご記入下さい）
ふりがな
職種
氏名
FAX送信票
047-468-2059
船橋市リハビリセンター 江尻宛
1月 17日（日）10時～11時 30分
第 5回船橋市地域リハビリテーション市民公開講座に
申し込みます。
（1月 10日締め切り）
どちらかに〇をしてください
一 般 ・ 関係職種
日 時： 平成28年2月20日（土）
13：30～16：30（開場13：15）
会 場： 船橋市民文化創造館6階 きららホール
参加費： 無料
☆基調報告
☆特別講演
「新しい介護予防・日常生活支援総合事業とリハビリテーション」
講師：三菱UFJコンサルティング株式会社経済・社会政策部
社会政策グループ長 岩名 礼介氏
☆シンポジウム
シンポジスト
日本歯科大学附属病院 口腔リハビリテーション科 歯科医師 高橋 賢晃氏
船橋歯科医師会 歯科医師 田代 晴基氏
船橋市栄養士会管理栄養士 福島 節子氏
船橋市立リハビリテーション病院言語聴覚士 髙野 麻美氏
主 催：船橋市（地域リハビリテーション拠点事業）
※2月12日までに別紙申込用紙にてお申し込みください。【お問い合わせ先 事務局】
〒274-0822 千葉県船橋市飯山満町2-519-3
船橋市リハビリセンター 担当 江尻
TEL：047-468-2001
Fax：047-468-2059
E-Mail：[email protected]
第13回船橋市地域リハビリテーション研究大会
「船橋市における摂食嚥下障害支援の現状と課題」
資料１－５－②
施設名
TEL FAX
（FAXにて受付票を返信しますのでご記入下さい）
申込担当者様
ふりがな参加者氏名
職種
FAX送信票 047-468-2059
船橋市リハビリセンター 江尻宛 2月20日（土）
第13回船橋市地域リハビリテーション研究大会 （会場 きららホール） に申し込みます。
（2月12日締め切り）R