3-3-6.pdf

141

Sari Pediatri, Vol. 3, No. 3, Desember 2001

Pneumonia Atipik pada AnakPneumonia Atipik pada AnakPneumonia Atipik pada AnakPneumonia Atipik pada AnakPneumonia Atipik pada Anak

Mardjanis Said

Di negara berkembang penyebab utama pneumonia pada balita ialah Streptococcuspneumoniae, Haemophillus influenzae dan Streptococcus aureus, yang responsif terhadapantibiotik golongan beta-laktam. Namun di samping itu ditemukan pula pneumoniayang tidak responsif terhadap antibiotik golongan beta-laktam, yang disebabkan olehMycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis. Infeksi karenaChlamydia trachomatis sering terjadi melalui transmisi vertikal dari ibu pada masapersalinan. Chlamydia pneumoniae kronik diduga berhubungan dengan terjadinyaeksaserbasi asma pada anak, pneumonia atipik yang umumnya responsif terhadapantibiotik makrolid. Peningkatan kewaspadaan terhadap adanya pneumonia atipik,berkembangnya deteksi yang lebih akurat serta pengobatan yang efektif dengan antibiotikmakrolid yang lebih tepat diharapkan akan menurunkan morbiditas penyakit.

Kata kunci: pneumonia atipik, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydiatrachomatis, makrolid.

Sari Pediatri, Vol. 3, No. 3, Desember 2001: 141 - 146

neumonia merupakan infeksi saluran napasakut yang paling sering menyebabkankematian pada anak di negara berkembang.

Umumnya penyebab pneumonia ialah bakteri tipikterutama Streptococcus pneumoniae, Haemophilusinfluenzae dan Staphylococcus aureus. Pneumonia bakteriditandai oleh gejala respiratorik akut dan gambaran fotorontgen infiltrat bercak-bercak atau infiltrat difus yangdikenal sebagai gambaran bronkopneumonia ataupneumonia lobaris. Pneumonia bakteri umumnyaresponsif terhadap pengobatan dengan antibiotikgolongan beta-laktam. Di samping itu ditemukanpneumonia yang tidak responsif terhadap antibiotikbeta-laktam, pneumonia ini digolongkan sebagaipneumonia atipik (atypical pneumonia). Beberapa bakteriatipik respiratorik yang telah dikenal ialah Mycoplasmapneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionellapneumophila dan Ureaplasma urealyticum. Mycoplasmapneumoniae dan Chlamydia spp. merupakan penyebab

P

Alamat korespondensi:Dr. Mardjanis Said, Sp.A(K),Subbagian Pulmonologi. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM,Jl. Salemba 6, Jakarta 10430.Telepon 021-3916043/3148930, Fax. 021-3148931.

potensial infeksi saluran napas dan pneumonia padaanak, sedangkan Legionella pneumophila dan Ureaplasmaurealyticum jarang dilaporkan sebagai penyebab infeksipada anak. Chlamydia trachomatis sering ditemukansebagai penyebab infeksi akut respiratorik pada bayimelalui transmisi vertikal dari ibu pada masa persalinan.Makalah ini akan membahas peranan Mycoplasmapneumoniae dan Chlamydia spp. sebagai penyebabpneumonia atipik pada anak yang patut diper-timbangkan.

Penyebab Pneumonia Atipik

Penyebab tersering pneumonia atipik pada anak ialahM. pneumoniae dan C. pneumoniae, yang diperkirakanprevalensinya mencapai 40% kasus. Deteksi keduamikroorganisme ini sukar dilakukan sehingga padamasa lalu data prevalensi tidak dapat dipastikan.Dengan berkembangnya metode deteksi sepertimicroimmunofluorescence (MIF) dan polymerase chainreaction (PCR) yang lebih unggul dari kultur makaakhir-akhir ini banyak laporan tentang prevalensi yangdapat dipercaya.

Diduga pneumonia mikoplasma mencapai 30-

142


50% dan pneumonia klamidia 10-20% kasus di antarapenyebab pneumonia atipik. Pola infeksi bervariasi disetiap negara. Di Nigeria dilaporkan 31% anak denganinfeksi M. pneumoniae prevalensi tertinggi adalah umur6-10 tahun sedangkan suatu studi di Jepang menun-jukkan dari 22% pneumonia yang disebabkan M.pneumoniae prevalensi tertinggi ialah umur 4 tahun.Infeksi M. pneumoniae bersifat endemik namunepidemik dapat terjadi dengan interval 4-7 tahun.1

Wirjodiardjo M, dkk (1988) melaporkan 41% kasusseropositif terhadap M. pneumoniae pada anak denganinfeksi saluran napas akut dan batuk kronik berulangdi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI Jakarta.2

Prevalensi seropositif C.pneumoniae tergantunggolongan umur. Studi mengenai antibodi menun-jukkan seropositif pada masa bayi sangat rendah namunmeningkat dengan konsisten sampai masa dewasa,maka lebih dari 50% orang dewasa telah mempunyaiantibodi terhadap C. pneumoniae (Gambar 1).

Bahkan dilaporkan pada populasi karyawankesehatan seropositif terhadap C. pneumoniae telahmencapai lebih dari 80%. Hal ini menunjukkan bahwainfeksi respiratorik asimptomatik dapat terjadi dandapat menetap berbulan-bulan. Pneumonia klamidiadapat ditemukan di seluruh dunia tetapi lebih seringdi daerah tropis, bersifat endemik namun epidemikdapat terjadi dengan interval 3–4 tahun. Umumnyaperjalanan penyakit dan gejala klinik pneumoniaklamidia sukar dibedakan dengan pneumoniamikoplasma.

Spesies Mycoplasma

Mikoplasma dan ureaplasma merupakan mikro-organisme hidup bebas paling kecil termasuk familiMycoplasmataceae, ordo Mycoplasmatales dan kelasMollicutes. Kelas Mollicutes terdiri dari 2 genus a) genusMycoplasma, yang tidak menghidrolisis urea dan b) genusUreaplasma, yang dapat menhidrolisis urea. Mikro-organisme yang termasuk kedua genus ini tidakmempunyai dinding sel sehingga cenderung merupakanspesies yang paling sering menyebabkan infeksirespiratorik pada manusia. M pneumoniae ialahmikroorganisme Gram negatif, tidak mempunyaidinding sel, terdiri dari membran sel dan sitoplasma.Bentuknya polimorf mulai dari bulat sampai bentukfilamen dengan ukuran elementary body berkisar antara105-120 nm sedangkan sel yang matur berkisar antara690-750 nm.

Spesies Chlamydia

Klamidia ialah mikroorganisme yang mempunyaisiklus hidup bifasik : a) sebagai elementary body (EB)berukuran lebih kecil (300-400 nm), ekstraselular,infeksius dan b) sebagai reticulate body (RB) berukuranlebih besar (800-1000 nm), intraselular, tidak infeksius,mempunyai aktivitas metabolik aktif dan mempunyaidaya untuk membelah diri hingga disebut jugareproductive form. Di samping itu ada bentuk-antarayang disebut intermediate body (IB) yang merupakansuatu kondensasi DNA (condensing form). Klamidiaialah mikroorganisme Gram negatif, non-motile, non-ciliated dan mempunyai permukaan sel yang sanggupmenarik nutrien dari sitoplasma pejamu. In vivoklamidia yang berbentuk EB menempel pada mikrovilisel pejamu dan secara aktif penetrasi ke dalam sel. Didalam sel pejamu klamidia berubah bentuk menjadibentuk RB yang mampu mensintesis DNA, RNA danprotein sel pejamu namun tidak mampu memproduksiATP, oleh karena itu klamidia selalu tergantung kepadasel pejamu untuk mendapatkan ATP, hingga klamidiadisebut juga energy parasite. Di dalam sel pejamuklamidia akan membelah diri dan dalam waktu 92 jamsetelah infeksi sel pejamu akan mengeluarkan lagiklamidia dalam bentuk EB yang akan mencari selpejamu berikutnya. Klamidia terdiri dari 3 spesies yangdapat menimbulkan kelainan pada manusia yaituC.trachomatis, C.psitacci dan C.pneumoniae. Perbedaankarakteristik ke tiga spesies itu terlihat pada Tabel 1.

Gambar 1. Prevalensi infeksi C. pneumoniaemenurut golongan umur.3

Dikutip dari Grayston dkk., 1990

Prosentase

143


Infeksi C. psitacci pada anak jarang ditemukan.Infeksi C. trachomatis dilaporkan sebagai infeksi vertikaldari ibu kepada bayi di masa persalinan, jarangditemukan pada masa anak namun infeksi C pneumoniaedapat mengenai semua usia.

Infeksi Respiratorik M.pneumoniae

Infeksi mikoplasma mulai secara bertahap dengan gejalademam dan nyeri kepala. Batuk mulai 3-5 hari setelahawal penyakit, mula-mula tidak produktif kemudianmenjadi produktif. Sputum mungkin berbercak darah,batuk dapat menetap sampai berminggu-minggu.Auskultasi bervariasi dan mengi tercatat ditemukan pada40% kasus. Gambaran radiologik bervariasi misalnyainfiltrat intersisial, retikuler, retikulonodular, bercakkonsolidasi, pembesaran kelenjar hilus, kadang-kadangdisertai efusi pleura. Infeksi M.pneumoniae sering tidakterdiagnosis karena pemeriksaan mikrobiologik tidakdapat dipakai sebagai alat diagnostik, maka tidakdikerjakan secara rutin. Biakan memerlukan waktu 2minggu dan uji serologik hanya berguna bila telah terjadipembentukan antibodi, pada saat itu penyakit telahsangat berkembang. Umumnya gejala klinik infeksi M.pneumoniae ringan dan kadang-kadang dapat sembuhspontan, namun kasus berat dan mengancam jiwa jugadapat terjadi.

Oermann C dkk (1997) melaporkan seorang anakumur 5 tahun dengan severe necrotizing pneumonitisdisebabkan M.pneumoniae. Kasus ini mula-mula

diobati sebagai faringitis yang tidak responsif denganamoksisilin. Pada perjalanan penyakit timbul distrespernapasan yang tidak responsif juga denganseftriakson intra muskular. Gambaran foto dada APmenunjukkan perpadatan lobus kanan tengah danbawah serta efusi pleura (Gambar 2), pada CT-scandengan kontras didapatkan gambaran homogen masiflobus kanan, tengah dan bawah; tidak terlihat aerasidan vascular marking (Gambar 3). DiagnosisM.pneumoniae ditegakkan dengan pemeriksaanserologik dan PCR. Dilakukan lobektomi dan terapidengan eritromisin, anak dipulangkan dalam keadaanbaik setelah 17 hari perawatan.5

Infeksi Respiratorik C. trachomatis padabayi

Umumnya bayi mendapat infeksi C.trachomatis dariibu pada masa persalinan. Infeksi dapat berupakonjungtivitis dan infeksi saluran napas. Infeksi salurannapas kebanyakan berupa infeksi nasofaring yangumumnya asimptomatik. Hanya sekitar 30% bayi yangterinfeksi dengan C. trachomatis yang menjadipneumonia. Umumnya gejala baru timbul sekitarumur 4–12 minggu, beberapa kasus dilaporkan terjadipada usia 2 minggu namun jarang terjadi setelah umur4 bulan. Gejala utama ialah batuk tanpa demam, bayikelihatan takipne kadang-kadang terdengar ronki ataumengi. Gambaran radiologik tidak khas, umumnya

Tabel 1. Karakteristik spesies Chlamydia4

C.trachomatis C.psitacci C.pneumoniaePejamu manusia burung,manusia, manusia

mamalia

Jumlah serovarian 15 4 1Morfologi EB bulat bulat pear-shapedMorfologi RB bulat, vacuolar bervariasi, padat bulat, padatGlikogen ada tidak tidakPeka terhdp sulfonamid ya tidak tidakProsentase homologi DNA <5 <10 94 – 100Plasmid DNA ada ada tidakPopulasi bayi peternak, Dr hewan semua umurTransmisi vertikal: aerosol: aerosol:

Ibu-bayi binatang-manusia man-manusia

Insiden pneumonia/thn 10000-15000 150-200 100000

144


terlihat tanda-tanda hiperinflasi. Radskowski dkk(1981) melaporkan dari 125 kasus pneumoniaklamidia pada bayi menunjukkan gambaran hiper-inflasi bilateral dengan berbagai bentuk infiltrat difusmeliputi infiltrat intersisial, retikulonodular, atelektasisdan bronkopneumonia. Tidak ditemukan konsolidasilobaris dan efusi pleura.6 Van den Borre dkk7

melaporkan satu kasus pneumonia yang disebabkaninfeksi C. trachomatis pada neonatus yang ditemukansecara tidak sengaja pada pemeriksaan radiologik dadapra operasi elektif hernia inguinalis. Ditemukangambaran radiologis infiltrat noduler intersisial difus

bilateral menyerupai gambaran tuberkulosis milier(Gambar 4 dan 5). Dengan pengobatan eritromisin50 mg/kgBB/hari, gejala menghilang dalam 2 minggu.

Infeksi Respiratorik C. pneumoniae

C.pneumoniae merupakan penyebab tersering infeksisaluran napas akut atas seperti faringitis, sinusitis dan

Gambar 2. Foto dada AP menunjukkan per-padatan lobus kanan tengah danbawah serta efusi pleura

Gambar 3. Pada CT-scan dengan kontras di-dapatkan gambaran homogen masiflobus kanan, tengah dan bawah, tidakterlihat aerasi dan vascular marking.

Gambar 4. Foto dada AP menunjukkan gambar-an milier pada kedua lapangan paru

Gambar 5. Foto dada lateral memperlihatkangambaran milier dan diafragmarendah karena hiperinflasi paru

GAMBAR ASLINYA KURANG BAGUS.LAGI DIPERBAIKI

145


otitis. Namun juga dapat menyebabkan infeksi salurannapas akut bawah seperti pneumonia, bronkitis daneksaserbasi akut chronic obstructive pulmonary disease(COPD) pada orang dewasa. C.pneumoniae jugadihubungkan dengan penyakit kronik lain sepertiendokarditis, artritis, sindrom Gullian Barre daneritema nodosum. Gejala klinik mula-mula ditandaidengan gejala seperti flu yaitu batuk kering, mialgia,nyeri kepala, maleise umum, pilek dan demam tidaktinggi, pada pemeriksaan dada sering tidak jelas. Gejalarespiratorik umumnya tidak mencolok. Seringditemukan leukosit darah tepi normal. Gambaranradiologik dada menunjukkan infiltrat difus ataugambaran peribronkial non-fokal yang jauh lebih beratdibandingkan dengan gejala klinik.

Hubungan antara Infeksi C.pneumoniaeKronik dengan Asma

Telah diketahui bahwa infeksi virus adalah penyebabpenting eksaserbasi asma, studi terbaru menunjukkanbahwa infeksi C pneumoniae juga berperan dalampatogenesis asma. Cunningham dkk (1998) danJohnston SL (1999) melaporkan adanya hubunganantara infeksi C.pneumoniae kronik dengan eksaserbasiasma pada anak. Mereka mendapatkan prevalensi tinggiterhadap infeksi kronik dengan C.pneumoniae padaanak dengan asma.8,9 Akhir-akhir ini juga dilaporkanadanya hubungan antara infeksi C.pneumoniae dengantimbulnya penyakit arteri koroner. Namun, walaupunterdapat hubungan kausal yang langsung tetapipatogenesis pasti belum jelas.

Pengobatan

M.pneumoniae dan C.pneumoniae tidak responsifterhadap antibiotik golongan beta-laktam; oleh karenaM.pneumoniae tidak mempunyai dinding sel danC.pneumoniae merupakan bakteri intrasel. Studimenunjukkan adanya efikasi klinis tetrasiklin(4x250mg sehari selama 10 hari) dan eritromisin (4x1g sehari selama 10 hari) pada infeksi respiratorik olehM.pneumoniae, namun tidak efektif mengeradikasimikroorganisme dari jaringan. Makrolid yang lebihbaru seperti klaritromisin menunjukkan efektivitasklinik yang baik dan mampu mengeradikasi mikro-organisme ini. Umumnya makrolid baru ini mem-punyai daya penetrasi ke dalam sel yang lebih baik,konsentrasi dalam jaringan dan sekret yang lebih tinggi,

konsentrasi hambat minimum (KHM) lebih rendahdan waktu-paruh lebih panjang. Di samping makrolidmempunyai spektrum antibakteri yang lebih luas jugamencakup bakteri tipik dan atipik. (Tabel 2)

Chia Yin Chong dkk (1997) melaporkan ter-dapatnya perubahan pola spektrum etiologi infeksisaluran napas akut dari periode tahun 1988 ke tahun1995, persentase penyebab M.pneumoniae turun dari33% menjadi 7% (Tabel 3). Mereka mendugapenurunan persentase tersebut berhubungan denganpeningkatan kewaspadaan para klinisi terhadap infeksiM.pneumoniae dan kecenderungan pemakaianmakrolid sejak tahun 1988.10

Kesimpulan

M. pneumoniae dan C. pneumoniae merupakanpenyebab penting pneumonia atipik pada anak.Walaupun gejala klinik umumnya ringan namun dapat

Tabel 2. Aktivitas in-vitro Azitromisin, Klaritromisin danEritromisin Terhadap M. pneumoniae danC.pneumoniae1

Konsentrasi Hambat Minimum– KHM (mg/L)

ObatM. pneumoniae C. pneumoniae

Azitromisin < 0.001 – 0.015 0.063 – 0.250Klaritromisin < 0.004 – 0.125 0.004 – 0.030Eritromisin < 0.004 – 0.063 0.063 – 0.250Tetrasiklin 0.100 – 0.500 0.063 – 0.250Ofloksasin 0.050 – 2.000 0.250 – 4.000Sulfametoksazol Tidak ada data < 500

Sumber: Dikutip dari Pechere JC, 1995

Tabel 3. Etiologi Infeksi Saluran Napas Akut pada Anakdi Singapura tahun 1988-1995

1995 (n=397) 1988 (n=240)

Etiologi n (%) n (%)

Virus 164 (41.3) 66 (27.5)M.pneumoniae 28 (7) 80 (33)Bakteri 118 (29.7) 35 (15)

146


terjadi kasus berat yang fatal dan mengancam jiwa.Pengobatan dengan makrolid terutama makrolid yanglebih baru kelihatannya mempunyai efektivitas klinikdan eradikasi yang baik. Peningkatan kewaspadaanterhadap M. pneumoniae dan C. pneumoniae sebagaipenyebab potensial pneumonia atipik pada anak, disertaidengan perkembangan metode deteksi yang lebih akuratdiharapkan akan menurunkan morbiditas penyakit.

Daftar Pustaka

1. Pechere JC. Atypical pneumonia. Dalam: Pechere JC,penyunting, Community-acquired pneumonia in chil-dren, edisi ke-1, London, Cambridge MedicalPublication,1995.h.55-61.

2. Wirjodiardjo M, Sigarlaki JM, Said M, Boediman I,Rahajoe NN, Rahajoe N. Mycoplasma pneumoniaesebagai penyebab infeksi saluran napas akut (ISNA) padaanak. MKI, 1988; 38:516-24.

3. Grayston dkk,. Population prevalence of Chlamydiapneumoniae microimmuno- fluorescence immunoglobin

G antibody. J Infect Dis 1990; dikutip dari Pechere JC.4. Chirgwin K, Hammerschlag MR. Chlamydia pneumoniae.

Dalam: Eigen RD, Cherry JD, penyunting, Textbook ofPediatric Infectious Diseases, edisi ke-13, Philadelphia,London, Tokyo , WB Saunders Company, 1992.h.266.

5. Oermann C, Sockrider MM, Langston C. Severe necro-tizing pneumonitis in a child with mycoplasmapneumoniae infection. Pediat Pulmonol 1997; 24:61-5.

6. Radkowski dkk,. Chlamydia pneumoniae in infants:Radiography in 125 cases. AJR 1981; dikutip dari Vanden Borre C, Dab I, Malfroot A, Naessens A.

7. Van den Borre C, Dab I, Malfroot A, Naessens A. Sub-clinical infantile chlamydia trachomatis pulmonary in-fection. Pediat Pulmonol 1993; 15:263-5.

8. Cunningham AF, Johnston SL, Julious SA, Lampe FC,Ward ME. Chronic chlamydia pneumoniae infection andasthma exacerbations in children. Eur Respir J 1998;11:345-9.

9. Johnston SL. The role of viral and atypical bacterialpathogens in asthma pathogenesis. Pediat Pulmonol1999; Suppl 18:141-3.

10. Chong C-Y, Lim W-H, Heng J-T, Chay O-M. Thechanging trend in the pattern of infective etiologies inchildhood acute lower respiratory infection. Acta PaedJaponica 1997; 39:317-21.

3-3-6.pdf

Documents