3 6 171110환자안전 보고시스템 실무 송명희™˜자안전_보고시스템_실무.pdf ·...

2017년 제3차 환자안전교육

세브란스병원 적정진료관리실송명희 파트장

목 차

I. 학습목표

II. 환자안전 보고체계

III. 환자안전 학습체계

IV. 요약 및 결론

V. Q&A

I. 학습목표

II. 환자안전 보고체계

III. 환자안전 학습체계


V. Q&A

I. 학습목표

1. 환자안전보고체계와 학습체계를 이해한다.

2. 환자안전보고학습체계를 실무에 적용한다.

1. 환자안전보고체계와 학습체계를 이해한다.

2. 환자안전보고학습체계를 실무에 적용한다.

출처: 의료기관평가인증원

II.II. 환자안전환자안전 보고체계보고체계

사례: 세브란스병원

관련 내규: 9.4. 적신호사건9.6. 위험도 관리 프로그램

1. 보고자: 환자안전법 제 14조 (환자안전사고의 자율보고

등)

1) 보건의료인

2) 보건의료기관의 장

3) 전담인력

4) 환자

5) 환자 보호자

2. 보고시기:적신호 사건 – 사건발생 또는 인지 후 24시간

이내

위해사건, 무해사건, 근접오류


1. 보고자: 환자안전법 제 14조 (환자안전사고의 자율보고

등)

1) 보건의료인

2) 보건의료기관의 장

3) 전담인력

4) 환자

5) 환자 보호자

2. 보고시기:적신호 사건 – 사건발생 또는 인지 후 24시간

이내

위해사건, 무해사건, 근접오류

3. 보고대상1) 적신호 사건(Sentinel Event):

① 환자 질병 및 기저질환의 자연경과와 관련 없이 예상치 못하게 발생하는 사망또는 주요 기능의 영구적 손실

② 잘못된 부위, 잘못된 시술, 틀린 환자 시술로 인해 발생한 사건③ 영아유괴, 잘못된 부모에게 영아 인계, 만삭 영아의 죽음④ 혈액/수혈 및 오염된 장기/조직의 이식을 통한 만성 또는 치명적인 질환, 질병의

전염⑤ 자살, 성폭행, 폭행, 살인

2) 위해 사건(Adverse Event):의료기관 내에서 발생하는 기대치 않았던, 바람직하지 않은, 또는 잠재적으로 위험한사건

3) 무해 사건(No Harm Event):사건이 발생하였으나 환자에게 해가 되지 않은 사건

4) 근접오류 (Near Miss): 결과에는 영향을 미치지는 않았지만 재발 시 중대한 유해가 초래될 수 있는 프로세스

오류


3. 보고대상1) 적신호 사건(Sentinel Event):

① 환자 질병 및 기저질환의 자연경과와 관련 없이 예상치 못하게 발생하는 사망또는 주요 기능의 영구적 손실

② 잘못된 부위, 잘못된 시술, 틀린 환자 시술로 인해 발생한 사건③ 영아유괴, 잘못된 부모에게 영아 인계, 만삭 영아의 죽음④ 혈액/수혈 및 오염된 장기/조직의 이식을 통한 만성 또는 치명적인 질환, 질병의

전염⑤ 자살, 성폭행, 폭행, 살인

2) 위해 사건(Adverse Event):의료기관 내에서 발생하는 기대치 않았던, 바람직하지 않은, 또는 잠재적으로 위험한사건

3) 무해 사건(No Harm Event):사건이 발생하였으나 환자에게 해가 되지 않은 사건

4) 근접오류 (Near Miss): 결과에는 영향을 미치지는 않았지만 재발 시 중대한 유해가 초래될 수 있는 프로세스

오류

4. 보고방법 : 전산, 서면, 이메일, 구두보고, 온라인

1) 전산 : u-Severance (EMR) –적정진료 - 환자안전보고

2) 서면 : 환자안전보고서, 내원객 건의함

3) 구두보고 : 방문

전화(주간: 적정진료관리실, 야간: 총당직실)

4) 온라인 : 병원 홈페이지 고객의 소리


4. 보고방법 : 전산, 서면, 이메일, 구두보고, 온라인

1) 전산 : u-Severance (EMR) –적정진료 - 환자안전보고

2) 서면 : 환자안전보고서, 내원객 건의함

3) 구두보고 : 방문

전화(주간: 적정진료관리실, 야간: 총당직실)

4) 온라인 : 병원 홈페이지 고객의 소리

전산보고


환자안전사건보고화면으로 연결

환자안전사건보고화면으로 연결


사건발생일시사건발생 장소사건의 대상등록번호환자이름성별연령진료과주치의사건의 종류사건을 알게 된 계기사건내용사건의 중증도사건의 개선방안보고자 업무영역회신여부보고부서보고자





구 분

행태

낙상

투약

검사 및 시술

IV

호흡정지신호/사망

신생아

수술

상해

시설/설비

진료

기타

구 분

수술/시술

약품

혈액

검사검사

간호처치

낙상

시설/설비

기타

5. 보고자료 조사(검증)

1) 의무기록 검토

2) 관련직원 및 부서장 면담

3) 환자 및 보호자 면담

4) 문헌고찰

5) 지침/ 프로세스 검토

6) 시설/ 장비 검토

7) 의료진 및 전문가 자문

8) 변호사 자문


5. 보고자료 조사(검증)

1) 의무기록 검토

2) 관련직원 및 부서장 면담

3) 환자 및 보호자 면담

4) 문헌고찰

5) 지침/ 프로세스 검토

6) 시설/ 장비 검토

7) 의료진 및 전문가 자문

8) 변호사 자문

6. 분석 및 통계

1) 사건의 심각도

2) 분류 : 유형별, 사건부서, 관련 직원, 단위기관, 환자종류

3) 원인별 카테고리

4) 국제환자안전목표 포함 여부

5) 월별 추이: 보고 건 증가 시기에 대한 검토

6) 적신호 사건: 근본원인분석 시행


6. 분석 및 통계

1) 사건의 심각도

2) 분류 : 유형별, 사건부서, 관련 직원, 단위기관, 환자종류

3) 원인별 카테고리

4) 국제환자안전목표 포함 여부

5) 월별 추이: 보고 건 증가 시기에 대한 검토

6) 적신호 사건: 근본원인분석 시행

Safety Level 환자안전사건

Level 0 오류가 발생할 수 있는 잠재력을 지닌 사건이나 환경 근접오류(Near Miss)

Level 1 사건이 발생했으나 환자는 손상이 없음무해사건

(No Harm Event)Level 2

사건 발생으로 환자상태에 대한 평가요구가증가되었으나, 활력징후에는 변화가 없고, 손상도없음

사건의 심각도: Safety Level


Level 2사건 발생으로 환자상태에 대한 평가요구가증가되었으나, 활력징후에는 변화가 없고, 손상도없음

Level 3사건 발생으로 환자는 일시적 손상을 입었으나, 치료나 중재가 필요함 위해사건

(Adverse Event)Level 4

사건 발생으로 환자는 일시적 손상을 입었으며, 그결과로 입원이 필요하거나 재원기간이 늘어남

Level 5사건 발생으로 환자는 영구적 손상을 입었거나 거의죽음에 이르는 상태가 됨 적신호 사건

(Sentinel Event)Level 6 사건 발생으로 환자가 사망함

원인별 카테고리(Commonly Identified Root Cause Categories and Subcategories)원인별 카테고리(Commonly Identified Root Cause Categories and Subcategories)

• 마취진료(Anesthesia Care)

계획, 모니터링, 퇴실

• 환자평가(Assessment)

평가의 적절성, 적시성, 범위, 고위험 환자(소아, 정신과, 약물남용, 학대환자)의 평가, 관찰, 진단검사, 치료결정


• 환자평가(Assessment)

평가의 적절성, 적시성, 범위, 고위험 환자(소아, 정신과, 약물남용, 학대환자)의 평가, 관찰, 진단검사, 치료결정

• 치료계획(Care Planning)

계획과 협력

• 의사소통(Communication)

의료진, 행정직. 환자 또는 가족간의 구두, 서면, 전자기록을 통한 의사소통

• 진료의 연속성(Continuum of Care)

진료접수, 진료체계, 진료의 연속성, 환자의 이송, 퇴원

The Joint Commission. Office of Quality Monitoring. Root Cause Categories. 2011.


• 인적요인(Human Factor)

인력의 수준과 숙련도, 직원 오리엔테이션, 직무교육, 역량평가, 직원 감독, 전공의감독, 의료진의 자격관리 및 임상권한, 의사직 동료평가, 기타(서두름, 피로, 집중방해, 무사안일, 편견)


• 정보관리(Information Management)

평가, 기밀, 보안, 데이터의 정의, 데이터의 가용성, 기술 시스템, 환자확인, 의무기록, 정보의 수집


• 정보관리(Information Management)

평가, 기밀, 보안, 데이터의 정의, 데이터의 가용성, 기술 시스템, 환자확인, 의무기록, 정보의 수집

• 리더십(Leadership)

조직의 계획, 조직문화, 지역사회와의 연계, 서비스의 가용성, 우선순위 선정, 자원의 배분, 불만의 해결, 리더십의 협력, 표준화(CPG), 부서/서비스의 지휘, 서비스의 통합, 부적절한 규정과 절차, 규정과 절차의 불이행, 성과 향상, 의료진 조직, 간호관리자

• 약물사용(Medication Use)

제형, 보관, 라벨링, 처방, 준비/조제, 투여, 환자 모니터링

• 영양관리(Nutrition Care)

영양관리 계획, 시점, 보관, 환자 모니터링

• 수술진료(Operative Care)

수술진료 계획, 혈액사용, 환자 모니터링



• 환자교육(Patient Education)

교육계획, 교육제공, 교육의 효과


• 환자교육(Patient Education)

교육계획, 교육제공, 교육의 효과

• 환자권리(Patient Right)

동의서, 진료 참여, 말기환자 진료, 통증관리, 사생활 보호

• 성과향상(Performance Improvement)

향상계획, 설계/재설계 시범적용과 측정, 자료수집, 자료분석, 개선안 적용

• 물리적 환경(Physical Environment)

시설안전, 화재안전, 보안, 유해물질, 재난관리, 금연관리, 의료기기관리, 설비관리

• 재활(Rehabilitation)

재활 치료계획, 환자 모니터링

• 특수중재(Special Intervention)

특수중재계획, 평가, 억제대, 환자 모니터링



• 특수중재(Special Intervention)

특수중재계획, 평가, 억제대, 환자 모니터링

• 감염의 감시와 예방 및 관리(Surveillance, Prevention, and Control of Infection)

멸균/오염, 일반적 예방


범주 원인별 Category 2014 2015 2016 Total (%) 범주 Total(%)

진료

Operative Care

Continuum of Care

Special Intervention

Assessment

Patient Education

Care Planning


Reference: JCI Root Cause Categories (2011)

Care Planning

Medication Use

Anesthesia Care

인적 요인

Human Factor

Communication

Information Management

환경 Physical Environment

Total

원인별 Category 건 수(%)

Operative Care

Assessment

Continuum of Care

합병증

Dental Injury Bladder Injury

Bleeding Chylothorax

Complaint(기타) Fistula

Condition Aggravation Infection

Cerebrovascular Accident Anejaculation

Remnant Foreign Body Asymmetry Breast

Retrieval Bladder Dysfunction

Infection Chondromalacia, Knee

Wound Dehiscence Dislodgement

Nerve Injury Facial Palsy

Leakage Fever

Pneumonia Horner's Syndrome

Ileus Hydrocephalus

유형에 따른 원인별 카테고리분류

수 술


Anesthesia Care

Care Planning

Communication

Total

Ileus Hydrocephalus

Arrest Inguinal Hernia

Cord Injury Myocardial Infarction

Device Malfunction Necrosis

Hematoma Neuropathy

Abscess Formation Olecranon Bursitis

Anastomosis Rupture OP Site Swelling

Bowel Perforation Pain

Burn Paresthesia

Discontinuance Pneumothorax

Fail Rectovaginal Fistula

Fracture Retinal Injury

Reccurance Scar

Urethral Stricture Sepsis

Vessel Injury Spastic Gait

Urethral Injury

7. 경영진 보고: • 병원운영위원회, 적정진료관리위원회, 환자안전위원회• 환자안전사건 검토 결과 보고

1) 현황2) 월별 추이3) 유형4) 심각도 수준(Safety Level)5) 원인별 카테고리6) 유형별 분석7) Recommendation

8. 민원 관리• 검토 결과에 다른 회신 (서면, 구두)• 필요 시 소위원회 개최


7. 경영진 보고: • 병원운영위원회, 적정진료관리위원회, 환자안전위원회• 환자안전사건 검토 결과 보고

1) 현황2) 월별 추이3) 유형4) 심각도 수준(Safety Level)5) 원인별 카테고리6) 유형별 분석7) Recommendation

8. 민원 관리• 검토 결과에 다른 회신 (서면, 구두)• 필요 시 소위원회 개최

9. 보고 활성화:

• 우수 보고부서, 보고자 포상

• 비난하지 않는 환자안전문화 조성

• 세미나, 교육 시 홍보

• 향후 익명보고 고려

• 환자와 보호자에게 JCI, 의료기관평가인증원에 환자안전사건 보고

안내


9. 보고 활성화:

• 우수 보고부서, 보고자 포상

• 비난하지 않는 환자안전문화 조성

• 세미나, 교육 시 홍보

• 향후 익명보고 고려

• 환자와 보호자에게 JCI, 의료기관평가인증원에 환자안전사건 보고

안내

외래이용안내외래이용안내 입원수속안내문입원수속안내문

1. 환자안전사건에 대한 분석 및 개선활동 시행

1) 근접오류 - 실패유형영향분석(FMEA)

2) 위해사건 – 원인분석 및 개선안 도출

3) 적신호사건 – 근본원인분석(RCA)

→ 프로세스개선, 매뉴얼(지침) 제작, 내규 보완 등 원인별, 유형별

개선활동 수립, 시행

III.III.환자안전환자안전 학습체계학습체계

1. 환자안전사건에 대한 분석 및 개선활동 시행

1) 근접오류 - 실패유형영향분석(FMEA)


3) 적신호사건 – 근본원인분석(RCA)

→ 프로세스개선, 매뉴얼(지침) 제작, 내규 보완 등 원인별, 유형별

개선활동 수립, 시행

RCA: Root Cause AnalysisFMEA: Failure Mode & Effect Analysis

1) 근접오류(무해사건 포함) 개선활동

§QI실 :

• 근접오류 접수, 매월 Data 취합하여 각 부서에 전달

• 우수 보고부서, 우수 보고자 포상

• FMEA(Failure Mode And Effect Analysis) 시행

§ 각 부서 :

• QI실에서 취합한 Data에 대해 각 부서의 QI 관련 위원회 또

는 QI 담당자가 검토, 추가분석, 개선활동 시행

• 지표 관리

• 부서별 교육 시행


1) 근접오류(무해사건 포함) 개선활동

§QI실 :

• 근접오류 접수, 매월 Data 취합하여 각 부서에 전달

• 우수 보고부서, 우수 보고자 포상

• FMEA(Failure Mode And Effect Analysis) 시행

§ 각 부서 :

• QI실에서 취합한 Data에 대해 각 부서의 QI 관련 위원회 또

는 QI 담당자가 검토, 추가분석, 개선활동 시행

• 지표 관리

• 부서별 교육 시행

간호국

약무국

• 월별 발생 추이

• 파트별, 중증도, 유형별(약품명, 영법, 용량, 제형, 복용기간,

처방누락, 처방입력 등) 분류

• 개선사항 (예시)

ü UNASYN ↔ UNIDERGINE 혼동 ⇒ UNASYN(유나신)

ü SIMPONI inj vial ↔ Prefilled 혼동 ⇒ Simponi inj (바이알)

ü Durogesic 25mcg ↔ Durogesic 12mcg ⇒ Durogesic(십이)

ü 캠페인 : “투석액/TPN 오류 Zero의 달”

• 분석결과, 개선사항을 약물관리위원회에 보고


• 월별 발생 추이

• 파트별, 중증도, 유형별(약품명, 영법, 용량, 제형, 복용기간,

처방누락, 처방입력 등) 분류

• 개선사항 (예시)

ü UNASYN ↔ UNIDERGINE 혼동 ⇒ UNASYN(유나신)

ü SIMPONI inj vial ↔ Prefilled 혼동 ⇒ Simponi inj (바이알)

ü Durogesic 25mcg ↔ Durogesic 12mcg ⇒ Durogesic(십이)

ü 캠페인 : “투석액/TPN 오류 Zero의 달”

• 분석결과, 개선사항을 약물관리위원회에 보고

§ 근접오류 보고에 근거한 FMEA 시행

• 전향적 위험도 관리 - 위험요소 확인

결과(Consequence)

발생가능성 (Likelihood)

1. Rare 2. Unlikely 3. Possible 4. Likely 5. Almost certain

5. Catastrophic 5 10 15 20 25

4. Major 4 8 12 16 20

※ 발생가능성 평가도구 (Likelihood Matrix)


4. Major 4 8 12 16 20

3. Moderate 3 6 9 12 15

2. Minor 2 4 6 8 10

1. Negligible 1 2 3 4 5

1~3 저 위험 Low risk 수용 가능한 항목

4~6 중증도 위험 Moderate risk 예방 가능한 항목 ▶부서단위에서 검토 및 관리

8~12 고 위험 High risk 통제가 필요한 항목 ▶정기적 검토 후 업데이트를 통해 관리 및적절한 대책행위 (FMEA) 시행15~25 극도 위험 Extreme risk 통제가 필요한 항목

FMEA: Failure Mode & Effect Analysis

발생가능성 (Likelihood Matrix)

등급 구 분 설 명

1 Rare 발생가능성 매우 낮으며 예외적인 상황에서 발생 가능함.전혀 발생하지 않을 수도 있음Highly unlikely, but it may occur in exceptional circumstances. It could happen but probably never will.

2 Unlikely 발생을 기대하지 않으나, 때때로 발생할 가능성이 약간 있음Not expected but there’s a slight possibility it may occur at some time.


3 Possible 때때로 발생할 가능성 있음. 병원 내 우연한 발생 사례 있음The event might occur at some time as there is a history of casual occurrence at the hospital.

4 Likely 발생가능성이 높음. 병원 내 빈번한 발생 사례 있음There is a strong possibility the event will occur as there is a history of frequent occurrence at the hospital.

5 Almost certain 발생가능성 매우 높음. 대부분의 상황에서 발생할 수 있으며, 병원 내 정기적으로 발생 사례 있음Very likely. The event is expected to occur in most circumstances as there is a history of regular occurrence at the hospital.

결과 (Consequence)

등급 구 분 Safety Level

1 Negligible Level 0오류가 발생할 수 있는 잠재력을 지닌 사건이나 환경

2 Minor Level 1사건이 발생했으나 환자는 손상이 없음

Level 2사건 발생으로 환자상태에 대한 평가요구가 증가되었으나, 활력징후에는 변화가 없고, 손상도 없음


Level 1사건이 발생했으나 환자는 손상이 없음

Level 2사건 발생으로 환자상태에 대한 평가요구가 증가되었으나, 활력징후에는 변화가 없고, 손상도 없음

3 Moderate Level 3사건 발생으로 환자는 일시적 손상을 입었으나, 치료나 중재가 필요함

4 Major Level 4사건 발생으로 환자는 일시적 손상을 입었으며, 그 결과로 입원이 필요하거나 재원기간이 늘어남

5 Catastrophic Level 5사건 발생으로 환자는 영구적 손상을 입었거나 거의 죽음에 이르는 상태가됨

Level 6사건 발생으로 환자가 사망함

결과(Consequence)

발생가능성 (Likelihood)

1. Rare 2. Unlikely 3. Possible 4. Likely 5. Almost certain

5. Catastrophic 5 10 15 20 25

4. Major 4 8 12 16 20

3. Moderate 3 6 9 12 15

예시] 낙상 건을 발생가능성 평가도구 (Likelihood Matrix)에 적용

3. Moderate 3 6 9 12 15

2. Minor 2 4 6 8 10

1. Negligible 1 2 3 4 5

Risk Score = 발생가능성 X 결과 = 8 (고위험)

à FMEA 주제 : 낙상 상해율 감소


§ 근접오류 보고에 근거한 FMEA 시행

2008 - IV Extravasation

2009 - Transfusion

2010 - Chemotherapy Error

2011 – PCA(Patient Controlled Analgesia) Therapy

2012 - Medication Error

2013 – 외래 진료 시 환자확인

2014 – Chemotherapy

2015 - Surgical Count


2008 - IV Extravasation

2009 - Transfusion

2010 - Chemotherapy Error

2011 – PCA(Patient Controlled Analgesia) Therapy

2012 - Medication Error

2013 – 외래 진료 시 환자확인

2014 – Chemotherapy

2015 - Surgical Count



예시]

- 관장 오류: 관장액 개선

- 약 처방 오류: 처방입력시스템 전산 보완

- 핵의학과 Salivary Scan 방사성의약품 관리 개선

- 유방촬영 근접오류 감소를 위한 개선 활동

- 내시경검사 치아손상 합병증 관련 동의서 보완

- 원내 시설 점검 및 개선 의뢰

- CVR(Critical Value Report) 관련 사례: 발송 전산시스템 보

완

- 소아진정: 소아진정관리 세부지침 보완

- 수술, 마취 관련 치아손상예방을 위한 협진 프로세스 마련

- 검체 관리 프로세스 개선



예시]

- 관장 오류: 관장액 개선

- 약 처방 오류: 처방입력시스템 전산 보완

- 핵의학과 Salivary Scan 방사성의약품 관리 개선

- 유방촬영 근접오류 감소를 위한 개선 활동

- 내시경검사 치아손상 합병증 관련 동의서 보완

- 원내 시설 점검 및 개선 의뢰

- CVR(Critical Value Report) 관련 사례: 발송 전산시스템 보

완

- 소아진정: 소아진정관리 세부지침 보완

- 수술, 마취 관련 치아손상예방을 위한 협진 프로세스 마련

- 검체 관리 프로세스 개선

3) 적신호 사건 - 근본원인분석(RCA) 시행

사건발생일 또는 사건을 인지한 날로부터 45일 이내에 근본원인분석시행

1 시 작(팀 구성)

2 사건의 순서 규명

3 Causal Factor (CF) 정의


RCA: Root Cause Analysis

3 Causal Factor (CF) 정의

4 각 CF의 근본원인 분석

5 각 근본원인의 일반적인 원인 분석

6 교정행동(Corrective Action) 개발 및 평가

7 교정행동 보고 및 수행

2. 결과 공유(원내)

§ 내용: 환자안전사고 사례, 개선활동, 결과

§ 교육 시기: Conference, 세미나, Workshop, Orientation

§ 교육자료 제공: 소책자, 뉴스레터, 포스터, 배너…

3. 의료기관평가인증원에 보고

환자안전 학습체계

2. 결과 공유(원내)

§ 내용: 환자안전사고 사례, 개선활동, 결과

§ 교육 시기: Conference, 세미나, Workshop, Orientation

§ 교육자료 제공: 소책자, 뉴스레터, 포스터, 배너…

3. 의료기관평가인증원에 보고

의료인 및 의료기관용보고양식의료인 및 의료기관용보고양식

수술분만처치/시술마취검사수혈투약감염전산장애의료장비/기구식사낙상진료재료 오염/불량환자의 자살/자해기타




예 시예 시

예 시예 시

의료기관평가의료기관평가 인증인증원원 접수접수 회신회신

환자안전 학습체계

• 역할:

ü 분석, 환류, 학습, 공유

ü 안전문화 조성

• 성공적인 보고시스템의 특징

ü 비처벌성

ü 기밀성

ü 독립성

ü 전문적 분석

ü 적시성

ü 시스템 지향성

ü 반응성

보고시스템 점검

• 역할:

ü 분석, 환류, 학습, 공유

ü 안전문화 조성

• 성공적인 보고시스템의 특징

ü 비처벌성

ü 기밀성

ü 독립성

ü 전문적 분석

ü 적시성

ü 시스템 지향성

ü 반응성


환자안전 보고학습시스템의 중요한 목적은 환자안전

사건의 경향과 추이를 파악하고 사례의 분석, 개선활

동을 통해 학습 기회를 얻고자 함

환자안전 보고학습시스템의 중요한 목적은 환자안전

사건의 경향과 추이를 파악하고 사례의 분석, 개선활

동을 통해 학습 기회를 얻고자 함

Q&AQ&A손을 들어 자유롭게 질문해주세요.

3 6 171110환자안전 보고시스템 실무 송명희™˜자안전_보고시스템_실무.pdf ·...

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