8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

1/43

BAB I

PENDAHULUAN

Stroke hemoragik adalah adanya perdarahan spontan di dalam otak. Penyebab

utamanya adalah hipertensi kronik dan adanya degenerasi pembuluh darah cerebral.

Perdarahan dapat terjadi di dalam otak dan ruang subaraknoid karena ruptur dari arteri atau

ruptur dari aneurisma.

Lokasi perdarahan stroke hemoragik yang paling sering adalah putamen dan kapsula

interna (± 50%) dari semua kasus stroke hemoragik, daerah lobus (lobus temporal, parietal,

rontal), talamus, pons, serebelum. Lokasi perdarahan bisa sebagai prediktor keluaran stroke

hemoragik. Pada tahun !0"0 stroke menempati posisi kedua penyakit terbanyak (kasus baru).

Pada tahun !0"" stroke kembali menempati posisi pertama penyakit terbanyak (kasus baru)

dengan jumlah kasus sebanyak !!# kasus. Peningkatan angka stroke di $ndonesia

diperkirakan berhubungan dengan peningkatan angka kejadian aktor risiko stroke. aktor 

risiko stroke adalah diabetes mellitus, gangguan kesehatan mental, merokok, obesitas dan

hipertensi. &ipertensi adalah masalah yang sering dijumpai pada pasien stroke, dan menetap

setelah serangan stroke.

Perdarahan intraserebral merupakan salah satu penyebab stroke. Perdarahan

intraserebral adalah ekstra'asasi darah yang berlangsung spontan dan mendadak ke dalam

 parenkim yang bukan disebabkan oleh trauma. Perdarahan intraserebral merupakan "0%

sampai "5% dari kejadian serangan stroke yang pertama kali (irste'er strokes), dengan

mortalitas 0pada hari pertama sebesar 5% sampai 5!%, dimana separuh kematian terjadi

 pada ! hari pertama. *alam suatu studi yang melibatkan "0+" kasus Perdarahan intraserebral,

50% diantaranya merupakan perdarahan struktur dalam (deep in loation), 5% perdarahan

lobar, "0% perdarahan serebellar dan -% perdarahan batang otak.

ematian pada " tahun pertama dari perdarahan intraserebral ber'ariasi bergantung

lokasi perdarahan/ 5"% untuk perdarahan struktur dalam (deep hemorrhage), 5% untuk 

 perdarahan lobar, +!% untuk perdarahan serebellar dan -5% untuk perdarahan batang otak.

*i 1merika Serikat, sebanyak -.000 penderita perdarahan intraserebral yang diperkirakan

sepanjang tahun !00!, hanya !0% yang menunjukkan ketidak tergantungan ungsional

( functionally independent ) setelah - bulan pertama serangan.

Computerized Tomography Scanner (23 San) merupakan pemeriksaan khusus

mutakhir, tidak berbahaya, sederhana, epat dikerjakan dan banyak memberikan inormasi

yang dapat diandalkan." 23 San dapat memberikan gambaran kepala yang sangat jelas

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

2/43

tentang proses desak ruang intrakranial, misalnya tumor otak, inark otak, abses otak,

hidrosealus, hematoma epidural dan hematoma subdural. Pada penyakit stroke, 23 San

merupakan pemeriksaan baku emas untuk membedakan inark dengan perdarahan.

!

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

3/43

BAB II

LAPORAN KASUS

$dentitas Pasien

 4ama / 3n.1

6mur / 50 tahun

7enis elamin / Lakilaki

Suku / 1eh

1gama / $slam

1lamat / 8eunasah 9lang

 4o 28 / "055::

3anggal 8asuk / ! 8ei !0"5

3anggal Pemeriksaan / 0- 7uni !0"5

Anamnesa

eluhan 6tama / &emiparese sinistra

Perjalanan penyakit / Pasien rujukan S6* 3apaktuan dengan hemiparese sinistra e.

dd; stroke $2&, dengan Perdarahan intraserebral, disertai nyeri

kepala sekunder, pasien memiliki ri

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

4/43

Pemeriksaan Fisik

eadaan umum / 3ampak sakit sedang

>2S / ?8-@5

esadaran / 1patis

 3andatanda 'ital /

3ekanan *arah / "0;A0 mm&g

 4adi / #- = ; menit

Pernapasan / "- = ; menit

Suhu / -."B2

Status Generalis

• Kepala / 4ormohepal

• Mata / onjungti'a anemis (;), sklera ikterik (;)

• Hidun / 4ormonasi, sekret (;), epistaksis (;).

• !elina / 4ormotia, serumen (;), sekret (;), darah (;).

• Mulut / bibir kering (), bibir simetris, sianosis ()

• Le"er / Pembesaran >9 (), tiroid ().

• !"#raks $

Paru

$nspeksi / simetris, retraksi dinding dada (;)

Palpasi / 'oal remitus kedua paru sama

Perkusi / sonor pada kedua lapang paru

1uskultasi / 'esikuler (C;C), rhonki (;),

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

5/43

1uskultasi / 97 $E$$ regular , murmur (), gallop ()

• A&d#men

• $nspeksi / bentuk datar

• 1uskultasi / 96 (C) normal pada + kuadran

• Perkusi / timpani pada seluruh abdomen, asites ()

• Palpasi / supel, nyeri tekan (), nyeri epigastrium (), hepar, lien tidak 

teraba.

• E'tremitas?kstremitas

1tas / akral hangat, 23 F ! detik, edema (;), sianosis (;)

9a

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

6/43

N(II )Optikus+

@isus

Lapang Pandang

unduskopi

3idak dilakukan

 4ormal

3idak dilakukan

3idak dilakukan

 4ormal

3idak dilakukan

N(III )Okul#m#t#rius+

Ptosis

6kuran Pupil

9entuk Pupil

>erakan 9ola

8ata

  1tas

9a

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

7/43

 4. ranialis De'tra Sinistra

N(,II )Fasialis+

erutan ulit *ahi

Lipatan 4asolabialis

8enutup 8ata

8engangkat 1lis

8enyeringai

*aya eap Lidah !;

*epan

 4ormal 4ormal

 4ormal 4ormal

 4ormal 4ormal

 4ormal 4ormal

 4ormal 4ormal

3idak *ilakukan

N(,III

),esti&ul#k#k"learis+

3es 9isik

3es inne

3es Geber 

3es Sh

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

8/43

 4. ranialis De'tra Sinistra

N(-I

)Akses#rius+8emalingkan

epala

8engangkat 9ahu

 4ormal

 4ormal

 4ormal

 4ormal

N(-II

)Hip#l#sus+ 

*e'iasi Lidah

1troi Htot Lidah

asikulasi Lidah

MO!ORIK  

ekuatan Htot /

  * S

5555 """"

5555 """"

SENSORIK   

 4yeri / ?ktremitas 1tas / de=tra / 4ormal I sinistra / 4ormal

  ?kstremitas 9a

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

9/43

8iksi / baik  

*eekasi / baik  

FUNGSI LUHUR 

1asia motorik 

REFLEK FISIOLOGI

elek bisep / (hiperrelek)

elek trisep / ((hiperrelek)

elek patella / (hiperrelek)

eleks tendo 1hiles / (hiperrelek)

REFLEK PA!OLOGIS

9abinski / (;)

2haddok / (;)

Hppenheim / (;)

PEMERIKSAAN PENUN%ANG $

Larat#rium

&ematologi

&emoglobin / "5," g;dL

3rombosit / !A ribu;mm

&ematokrit / +5 %

Leukosit / "A,5 ribu;mm

?ritrosit / 5.+ juta;uL

imia linik 

>injal &ipertensi

6reum darah / + mg;dL

reatinin darah /",-0 mg;dL

>*S / "5# mg;dL

?lektrolit /

A

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

10/43

 4atrium (4a) / "5 mmol;L

alium () / !,A mmol;L

2lorida (2l) / A" mmol;L

F#t# /!0S1an $

"0

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

11/43

 

?kspertise/

23 San kepala irisan aksial tanpa kontras 1rea hiperdens abnormal berukuran !. = +. m pada apsula interna dengan area

hipodens mengelilinginya

Sistem 'entrikel normal

Suli dan gyri normal

3idak tampak de'iasi mid line struture

3idak tampak kalsiikasi abnormal

3idak tampak raktur 

Sinus ma=illaris, ethmoidalis, sphenoidalis, dan rontalis normal

Hrbita normal

esimpulan / $2& C periokal edema.

""

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

12/43

Pr#n#sis

− Jou ad 'itam / dubia ad malam

− Juo ad untionam / dubia ad malam

− Juo ad sanationam / dubia ad malam

RESUME $

Pasien rujukan S6* 3apaktuan dengan hemiparese siniStra e. dd; stroke $2&, dengan

Perdarahan intraserebral, disertai nyeri kepala sekunder, pasien memiliki ri

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

13/43

BAB III

!IN%AUAN PUS!AKA

2(3 Anat#mi #tak

."." 7aringan Pelindung

Sistem sara pusat (central nervous system/CNS) terdiri dari otak dan medula spinalis.

Sistem sara perier (peripheral nervous system) terdiri dari sarasara kepala  (cranial 

nerves) sara tulang belakang (spinal nerves) dan ganglia perier (peripheral ganglia). 24S

dilindungi oleh tulangtulangI sumsum tulang belakang dilindungi oleh ruas ruas tulang

 belakang dan otak dilindungi oleh tengkorak. Sebagian besar otak terdiri dari neuron, glia,

dan berbagai sel pendukung. Htak merupakan bagian tubuh yang sangat penting oleh karena

itu selain dilindungi oleh tulang tengkorak yang keras, ia juga dilindungi oleh jaringan dan

airanairan di dalam tengkorak. *ua maam jaringan pelindung utama dalam sistem sara 

adalah meninges dan sistem 'entrikular.

". 8eninges

7aringan pelindung di sistem sara pusat (otak dan sumsum tulang belakang) adalah

meninges (bentuk tunggal/ menin=). 8eninges terdiri dari tiga lapisan, yaitu/

a. *ura 8ater, merupakan lapisan paling luar yang tebal, keras dan leksibel tetapi tidak 

dapat direnggangkan (unstretchable) .

 b. 1rahnoid 8ater  (berasal dari kata arakhe!spider) merupakan jaringan bagian tengah

yang bentuknya seperti jaring laba$aba. Siatnya lembut, beronggarongga dan terletak 

di ba

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

14/43

2airan erebrospinal ini selain mengurangi berat otak juga melindungi otak dari gonangan

yang mungkin terjadi.

2airan erebrospinal diproduksi oleh pleksus koroideus (ple"us choroideus) di 'entrikel

ketiga, keempat, atau rongga otak. Pleksus koroideus adalah perluasan kapilerkapiler keil

 berpori dan melebar yang menembus bagian dalam 'entrikel otak.

2airan erebrospinal ini terletak dalam ruangruang yang saling berhubungan satu sama

lain. uangruang ini disebut dengan ventricles (ventrikel). @entrikel berhubungan dengan

 bagian subarahnoid dan kanalis sentralis medula spinalis. uang terbesar yang berisi airan

terutama ada pada pasangan 'entrikel lateral (lateral ventricle).

@entrikel lateral berhubungan dengan 'entrikel ketiga (third ventricle) yang terletak di

otak bagian tengah (midbrain).  @entrikel ketiga dihubungkan ke 'entrikel keempat oleh

a#uaductus cerebralis yang menghubungkan ujung audal 'entrikel keempat dengan kanalis

sentralis. @entrikel lateral juga membentuk 'entrikel pertama dan 'entrikel kedua. 2airan

erebrospinal merupakan konsentrasi dari darah dan plasma darah. *iproduksi oleh

choroid ple"us yang terdapat dalam keempat 'entrikel tersebut. Sirkulasi 2S dimulai dalam

'entrikel lateral ke 'entrikel ketiga, kemudian mengalir ke auaduktus erebralis ke 'entrikel

keempat. *ari 'entrikel keempat mengalir ke lubang$ubang subarachnoid yang melindungi

keseluruhan 24S. Selanjutnya airan yang sudah  digunakan diabsorpsi ke superior sagital

sinus dan mengalir ke durameter yang kemudian akan dikeringkan oleh  pembuluh $ugular  di

 bagian leher.

@olume total 2S sekitar "!5 milimeter dan daya tahan hidupnya (

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

15/43

>ambar ." 9agianbagian otak 

". H?91$4

9ila kita lihat pada perkembangan a

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

16/43

!. 8$*91$4

8idbrain sering juga disebut dengan istilah mesenephalon yang menghubungkan otak 

depan dan otak belakang. 8esenephalon mengelilingi cerebral   a#uaduct dan terdiri dari

dua struktur utama, yaitu tectum dan tegmentum.

3etum terletak di bagian dorsal dari mesenephalon. Struktur   utama dari tectum  ini

adalah  superior colliculi  dan inferior colliculi. Superior olliuli maupun inerior olliuli

 berupa pasangan tonjolan (superior sepasang dan inerior sepasang) pada permukaan batang

otak (brain stem). Superior olliuli memiliki ungsi 'isual (penglihatan), sedang inerior 

olliuli memiliki ungsi auditory (pendengaran).

 &eria#ueductal gray matter adalah subtansi ber

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

17/43

!) Cerebellum. 2erebellum (otak keil) merupakan 'ersi miniatur dari erebrum

(permukaanya juga bergelombang). 2erebellum dilindungi oleh cerebellar corte"

dan memiliki satu kumpulan deep cerebellar nuclei yang memproyeksikan inormasi

ke orte= dan menerima proyeksi dari corte". Cerebellum  terletak di permukaan

lateral dan dorsal dari pons Cerebellum merupakan stuktur yang memiliki peran

 penting dalam sistem sensorimotorik.  erusakan pada erebellum akan

mengakibatkan ketidakstabilan dalam berdiri, berjalan, dan gerakangerakan

koordinasi yang lain (gerakannya enderung tergesagesa). Cerebellum menerima

inorma si'isual, auditory, 'estibular, dan  somatosensory (seperti  yang sudah

dijelaskan di atas). Selain itu ia juga menerima inormasi tentang gerakan muskular 

(otot) indi'idu yang dikontrol oleh otak. Cerebellum mengintegrasikan inormasi

inormasi yang didapat dan memodiikasi dalam bentuk gerakangerakan motorik 

yang terkoordinasi dan halus. erusakan pada erebellum yang parah dapat

menyebabkan seseorang tidak mampu untuk berdiri.

 b. 8yelenephalon

8yelenephalon hanya terdiri dari satu struktur utama, yaitu edulla *blongata

sering juga disebut dengan medulla. 8yelenephalon merupakan bagian otak yang

letaknya paling ujung posterior (cauda)  sebagian besar terdiri dari traktus (saluran

saluran) yang memba

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

18/43

>ambar .! Potongan sagital jaringan otak.

>ambar . Potongan horiDontal jaringan otak 

"#

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

19/43

.". Sirkulasi *arah Htak 

Htak disuplai oleh dua a. arotis interna dan dua a. 'ertebralis. eempat arteri ini

 beranatomosis dan membentuk 2irulus .Gillisi (irulus ateriosus).

1rteri arotis interna. 1. arotis interna keluar dari sinus a'ernosus pada sisi ,medial

 proeus linoideus anterior dengan menembus duramater. emudian arteri ini membelok 

ke belakang menuju sulus erebri lateralis. *i sini arteri ini berabang menjadi a. erebri

anterior dan a. erebri media. 1dapun abangabang 2erebral 1. arotis interna/

a. 1. Hpthalmia diperabangkan se

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

20/43

anterior pons. Pada pinggir atas pons berabang dua menjadi a. erebri posterior.1. erebri

 posterior pada masingmasing sisi melengkung ke lateral dan belakang di sekeliling

mesenephalon. 2abangabang ortial menyuplai permukaan inerolateral lobus temporalis

dan permukaan lateral dan medial lobus aipitalis (korteks 'isual.). 2abangabang entral

menembus substansi otak dan menyuplai massa substansia grisea di dlam hemisphere erebri

dan mesenhepalon.

2irulus Gillisi teretak di dalam ossa intra pedunularis pada dasar otak. 1rteri

dibentuk oleh anatomosis antara kedua a.arotis interna dan kedua a. 'ertebralis. 1.

ommunians anterior, a. erebri anterior, a. arotis interna, a. ommunians posterior, a.

erebri psterior, dan arteri basilaris ikut membentuk irulus ini. 2irulus

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

21/43

>ambar .5. Potongan koronal hemiser serebriI memperlihatkan daerah pembuluh darah

 besar yang merupakan abang dari arteri karotis interna.

*inding arteri median dan arteri lentikulostriata memang diketahui lebih tipis dari

 pada arteriarteri kortikal yang letaknya distal. 1rteriarteri keil ini ( small perforating 

artheries) di derah lentikulostriata dan pons masingmasing berasal dari arteri serebri dan

arteri basilaris, sehingga pada peningkatan tekanan darah, arteriarteri ini akan lebih rentan

oleh peningkatan tekanan intra'askular ketimbang arteriarteri kortikal distal yang dilindungi

abangabang sebelumnya. 1natomi ini menjelaskan mengapa perubahan struktur pembuluh

darah pada penderita hipertensi dan perdarahan yang diakibatkan mempunyai predileksi di

gangglia basalis atau daerah pons.

Selain itu, mikroaneurisma lebih sering didapatkan di daerah putamen, globus

 pallidus, dan thalamus dan sedikir di daerah nukleus kaudatus, kapsula interna dan substansia

alba. eadaan ini dapat menjelaskan mengapa perdarahan intra serebral hipertensi terutama

didapatkan di luar kapsula interna.

7ika terjadi kerusakan pada arteri meningea media yang memperdarahi parenkim otak 

yang diperdarahinya akan timbul tanda dan gejala sebagai berikut/

". Paralisis

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

22/43

. 1asia sentral, agraia sensorik, akalkulasia, aleia, agnosia jari, (pada area

suprasyl'ian dan korteks preoksipital hemiser yang dominan)

+. aasia konduksi (pada area biara sentral)

5. &emianopia homonim (gambar .-)

>ambar .- *istribusi dan abangabang arteri serebri media

3.2 PERDARAHAN INTRASEREBRAL/ INTRACEREBRAL HEMORAGHAE

(ICH)

A( De*inisi

Perdarahan intraserebral primer atau stroke perdarahan intraserebral adalah suatu

sindroma yang ditandai adanya perdarahan spontan ke dalam substansi otak. Perdarahan

intraserebral adalah perdarahan yang terjadi di otak yang disebabkan oleh peahnya (ruptur)

 pada pembuluh darah otak. Perdarahan dalam dapat terjadi di bagian manapun di otak. *arah

dapat terkumpul di jaringan otak, ataupun di ruang antara otak dan selaput membran yang

melindungi otak. Perdarahan dapat terjadi hanya pada satu hemiser (lobar intraerebral

hemorrhage), atau dapat pula terjadi pada struktur dari otak, seperti thalamus, basal ganglia,

 pons, ataupun erebellum (deep intracerebral hemorrhage).

!!

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

23/43

B( Epidemi#l#i

Perdarahan intraserebral lebih sering terjadi pada pria dari pada

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

24/43

+. 4eoplasma intrakranial. 1kibat nekrosis dan perdarahan oleh jaringan neoplasma

yang hiper'askular.

Perdarahan di putamen, thalamus, dan pons biasanya akibat ruptur a. lentikulostriata,

a. thalamoperforating dan kelompok basilarparamedian. Sedangkan perdarahan di serebelum

 biasanya terdapat di daerah nukleus dentatus yang mendapat perdarahan dari abang a.

serebelaris superior dan a. sereelaris inerior anterior.

>ambar ". Lokasi tersering sumber perdarahan intraserebral

D( Pat#*isi#l#i

asus Perdarahan intraserebral umumnya terjadi di kapsula interna (0 %), di ossa

 posterior (batang otak dan serebelum) !0 % dan "0 % di hemiser (di luar kapsula interna).

>ambaran patologik menunjukkan ekstra'asasi darah karena robeknya pembuluh darah otak 

dan diikuti adanya edema dalam jaringan otak di sekitar hematom. 1kibatnya terjadi

diskontinuitas jaringan dan kompresi oleh hematom dan edema pada struktur sekitar,

termasuk pembuluh darah otak dan penyempitan atau penyumbatannya sehingga terjadi

iskemia pada jaringan yang dilayaninya, maka gejala klinis yang timbul bersumber dari

destruksi jaringan otak, kompresi pembuluh darah otak ; iskemia dan akibat kompresi pada

 jaringan otak lainnya.

9enes dan ka

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

25/43

!. 7enis kedua ialah dimana perdarahan berlangsung seara bertahap, sehingga hematoma

 berkembang seara perlahan. 3indakan operasi mengeluarkan hematoma lebih berhasil pada

kelompok ini. Perdarahan a

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

26/43

• Perdarahan Putamen -"%

• Perdarahan Subkortikal "#%

• Perdarahan 3halamus "!%

• Perdarahan Pons dan Serebelum A%

Perdara"an Intrasere&ral Primer

&ipotesa bah

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

27/43

didapatkan diluar kapsula interna yaitu di daerah putamen dan thalamus (-5%) , pons (""%) ,

serebelum (#%) , substansia alba subkortikal ("-%). Sebaliknya perdarahan intraserebral non

hipertensi terutama didapatkan di daerah substansia alba subkortikal (+5%), substansia

grisea bagian dalam (-%), pons "-% dan serebelum (%). 1ngkaangka ini terdokumentasi

 jelas dari pemeriksaan autopsi dan di buktikan dengan pemeriksaan 23 San.

Perdara"an Intrasere&ral Sekunder

Perdarahan intraserebral spontan yang tidak berhubungan dengan hipertensi, biasanya

 berhubungan dengan aneurisma, 1@8, glioma, tumor metastasis, inark, pengobatan dengan

antikoagulans, gangguan koagulasi seperti pada leukemia atau trombositopenia, serebral

arteritis, amyloid angiopathy dan adiksi narkotika.

Cerebral Amyloid Angiopathy

Cerebral myloid ngiopathy adalah suatu perubahan 'askular yang unik ditandai

oleh adanya deposit amiloid di dalam tunika media dan tunika ad'entisia pada arteri keil dan

arteri sedang di hemiser serebral. 1rteriarteri yang terkena biasanya adalah arteriarteri

kortikal superisial dan arteriarteri leptomening.

Sehingga perdarahan lebih sering di daerah subkortikal lobar ketimbang daerah basal

ganglia. *eposit amiloid menyebabkan dinding arteri menjadi lemah sehingga kemudian

 peah dan terjadi perdarahan intraserebral. *isamping hipertensi, amyloid angiopathy

dianggap aktor penyebab kedua terjadinya perdarahan intraserebral pada penderita lanjut

usia.

Intra4entri1ular Hem#rr"ae )I,H+

  $ntra'entriular &emorrhage ($@&) merupakan perdarahan intraserebral non

traumatik yang terbatas pada sistem 'entrikel atau yang timbul di dalam atau pada sisi dari

'entrikel. aktor resiko pada $@& sebagian besar berasal dari perdarahan hipertensi pada

arteri parenkim yang sangat keil dari jaringan yang sangat dekat dengan sistem 'entrikuler.

Sindrom klinis $@& menurut 2aplan menyerupai gejala S1&, berupa sakit kepala mendadak,

kaku kuduk, muntah dan letargi. 1ngka kejadian $@& di antara seluruh pasien dengan

 perdarahan intrakranial adalah ,"%. *ilaporkan terdapat banyak aktor yang berhubungan

dengan $@&, namun hipertensi merupakan aktor yang paling sering ditemukan. Perdarahan

!

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

28/43

intra'entrikuler dapat terjadi dalam setiap rentan usia, namun dengan punak antara usia +0

-0 tahun, dengan rasio angka kejadian pada pria/

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

29/43

!. 23 angiograi, 23 'enograi, ontrastenhaned 23, contrastenhanced   8$, magnetic

resonance angiography dan  magnetic resonance venography  dapat digunakan untuk 

menge'aluasi lesi struktural yang mendasari, termasuk malormasi pembuluh darah dan

tumor jika terdapat keurigaan klinis atau radiologis.

8enurut luasnya darah pada gambaran 23 San kepala, $@& diklasiikasikan menurut

>raeb $@& grading system. 4ilai adanya darah. (kemungkinan total nilai sebanyak 0"!).

Skala >raeb merupakan skala yang paling banyak dilaporkan pada deraeb menilai

 jumlah darah pada setiap masingmasing 'entrikel lateralis, sebagai/ 0M tidak terdapat darah,

"Msedikit terisi darah, !M F50% terisi darah, M E50% terisi darah, +M diisi dan meluas

dengan adanya darah. *an nilai untuk 

'entrikel ketiga dan keempat, sebagai/ 0Mtidak terdapat darah, "M terdapat beberapa darah, !M

diisi dan meluas.

omplikasi dari $@& antara lain/

". &idrosealus. &al ini merupakan komplikasi yang sering dan kemungkinan disebabkan

karena obstruksi airan sirkulasi serebrospinal atau berkurangnya absorpsi meningeal.

&idrosealus dapat berkembang pada 50% pasien dan berhubungan dengan keluaran yang

 buruk.

!. Perdarahan ulang (rebleeding), dapat terjadi setelah serangan hipertensi.

. @asospasme. 9eberapa laporan telah menyimpulkan hubungan antara intra'entriular 

hemorrhage ($@&) dengan kejadian dari 'asospasme serebri, yaitu adanya disungsi

arterio'ena hipotalamik berperan dalam perkembangan 'asospasme intrakranial serta

 penumpukkan atau jeratan dari bahan spasmogenik akibat gangguan dari sirkulasi airan

serebrospinal.

Perdara"an Sere&elum

Lokasi yang pasti dari tempat asal perdarahan di serebelum sulit diketahui.

3ampaknya sering terjdi di daerah nuleus dentatus dengan arteri serebeli superior sebagai

suplai utama. Perluasan perdarahan ke dalam 'entrikel $@ sering terjadi pada 50% dari kasus

 perdarahan di serebelum. 9atang otak sering mengalami kompresi dan distorsi sekunder 

terhadap tekanan oleh gumpalan darah. Hbstruksi jalan keluar airan serebrospinal dapat

!A

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

30/43

menyebabkan dilatasi 'entrikel $$$ dan kedua 'entrikel lateralis sehingga dapat terjadi

hidrosealus akut dan peningkatan tekanan intrakranial dan memburuknya keadaan umum

 penderita. ematian biasanya disebabkan tekanan dari hematoma yang menyebabkan

herniasi tonsil dan kompresi medula spinalis.

Perdara"an P#ns

Perdarahan pons merupakan hal yang jarang terjadi dibandingkan dengan perdarahan

intraserebral supratentorial, tetapi 50% dari perdarahan inratentorial terjadi di pons. >ejala

klinik yang sangat menonjol pada perdarahan pons ialah onset yang tibatiba dan terjadi

koma yang dalam dengan deisit neurologik bilateral serta progresi dan atal.

E( Ge5ala klinis

Seara umum gejala klinis perdarahan intraserebral merupakan gambaran klinis

akibat akumulasi darah di dalam parenkim otak. Perdarahan intraserebral khas terjadi

se

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

31/43

darah di ruang preretina, yang merupakan tanda diagnostik perdarahan subarakhnoid) yang

mempunyai korelasi dengan ruptur aneurisma. aku kuduk terdapat pada +#% kasus

 perdarahan intraserebral.

>erakan mata, pada perdarahan putamen terdapat deviation con$ugae  ke arah lesi,

sedang pada perdarahan nukleus kaudatus terjadi kelumpuhan gerak horisontal mata dengan

deviation con$ugae ke arah lesi. Perdarahan thalamus akan berakibat kelumpuhan gerak mata

atas (up,ard gaze palsy), jadi mata melihat ke ba

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

32/43

• Pada lesi di bagian tengah atau audal pons memperlihatkan pola pernaasan

apneustik 

• >ejala klinik yang sangat menonjol pada perdarahan pons ialah onset yang tibatiba

dan terjadi koma yang dalam dengan deisit neurologik bilateral serta progresi dan

atal. 9ahkan perdarahan keil segera menyebabkan koma, pupil pinpoint (" mm)

namun reakti, gangguan gerak okuler lateral, kelainan sara kranial, kuadriplegia,

dan postur ekstensor. 4yeri kepala, mual dan muntah jarang.

• 2ara yang paling akurat untuk mendeinisikan stroke hemoragik dengan stroke non

hemoragik adalah dengan 23 san tetapi alat ini membutuhkan biaya yang besar 

sehingga diagnosis ditegakkan atas dasar adanya suatu kelumpuhan gejala yang

dapat membedakan maniestasi klinis antara perdarahan inark. 

Pemeriksaan Penun5an

imia darah

Lumbal punksi

??>

23 san

1rteriograi

Pemeriksaan koagulasi harus dikerjakan pada pasien.

H( Penananan Perdara"an Intrasere&ral

Semua penderita yang dira

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

33/43

mereka menemukan penambahan 'olume hematoma pada "- penderita yang seara bermakna

 berhubungan dengan tekanan darah sistolik. 3ekanan darah sistolik R "-0 mm&g tampak 

 berhubungan dengan penambahan 'olume hematoma dibandingkan dengan tekanan darah

sistolik "50 mm&g. Hbatobat anti hipertensi yang dianjurkan adalah dari golongan/

• 1ngiotensin 2on'erting ?nDyme $nhibitors

• 1ngiotensin eeptor 9lokers

• 2alium 2hannel 9lokers

3indakan segera terhadap pasien dengan perdarahan intraserebral ditujukan langsung

terhadap pengendalian 3$ serta menegah perburukan neurologis berikutnya. 3indakan

medis seperti hiper'entilasi, diuretik osmotik dan steroid (bila perdarahan tumoral)

digunakan untuk mengurangi hipertensi intrakranial yang disebabkan oleh eek massa

 perdarahan. Sudah dibuktikan bah

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

34/43

. elompok intermediet, dimana perdarahan ukup berat untuk menimbulkan deisit

neurologis parah namun tidak ukup untuk menyebabkan pasien tidak dapat bertahan

hidup (>2S -"!). 3indakan medikal di atas diberikan hingga ia keluar dari keadaan

 berbahaya, namun keadaan neurologis tidak menunjukkan tandatanda perbaikan. Pada

keadaan ini pengangkatan hematoma dilakukan seara bedah.

I( Pr#n#sis

Perdarahan yang besar jelas mempunyai morbiditas dan mortalitas yang tinggi.

diperkirakan mortalitas seluruhnya berkisar !-50%. 8ortalitas seara dramatis meningkat

 pada perdarahan talamus dan serebelar yang diameternya lebih dari m, dan pada

 perdarahan pons yang lebih dari " m. 6ntuk perdarahan lobar mortalitas berkisar dari -0

%. 9ila 'olume darah sesungguhnya yang dihitung (bukan diameter hematomnya), maka

mortalitas kurang dari "0% bila 'olume darahnya kurang dari !0 mm dan A0% bila 'olume

darahnya lebih dari -0 mm.

ondisi neurologik a

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

35/43

BAB I,

MODALI!AS RADIOLOGI

 4euroimaging merupakan salah satu peranan radiodiagnostik di bidang ilmu penyakit

sara. *alam neuroimaging, selalu memperhatikan kondisi anatomi yang ada. Perubahan

yang keil maupun signiikan akan tetap menegakkan berbagai maam kelainan neurologi.

 4euroimaging memiliki banyak modalitas, antara lain 2ranium Kay, 23 San

kepala, angiography, selain itu terdapat pula 8$ dan 6S> transranial droppler yang

dilakukan oleh dokter ahli pada beberapa kasus.

A( /ranium -0Ra6

5

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

36/43

Pemanaatan oto polos ranium dalam praktek umum sangat jarang. Pada umumnya

dilakukan pada kejadian raktur ranium. 9eberapa raktur ranium /

a. raktur Linier / ditandai dengan hasil oto polos ranium yang menunjukkan

adanya garis tajam

 b. raktur $mpress / raktur linier ke dalam, bisa berisiko brain injury.. raktur *iastasis / raktur disertai sutura yang melebar.

B( /#mputed !#m#rap"6 S1an )/!0S1an+

23San banyak dilakukan untuk penegakan diagnosis penyakit dan kelainan

neurologi. Penggunaan 23San disarankan pada /

a. 3rauma akut, untuk menilai perubahan parenkim otak akibat perdarahan

 b. Pasien stroke iskemik dan hemoragik

. Penyakit tulang ranium / metastasis atau keganasan

d. Pasien dengan kontraindikasi 8$ (e=/ pasien dengan paemaker logam).

&asil 23San menunjukkan gambaran radiologis /

a. &ipodens / hitam, pada inark 

 b. $soden / parenkim otak

. &iperden / padat, kalsiikasi, perdarahan

H#uns*ield7s Unit )HU+

1tenuasi jaringan &ounsieldTs 6nit (&6)

6dara "000

1ir 00

3ulamg +00

Perdarahan 500

Parenkim 0+0

23San polos atau tanpa kontras dilakukan paa suspet diagnose stroke baik inark 

maupun hemorraghe, sedangkan 23San dengan kontras dilakukan pada kondisi inlamasi,

tumor, tumor, metastasis atau ekstra'asasi perdarahan, maka akan mnul enhanement.

Perdara"an 6an tampak pada /!0S1an

9eberapa jenis perdarahan /

a( Epidural "emat#m )EDH+

Perdarahan terdapat pada daerah duramater dan tulang ranium. >ambarannya

hiperdens bikon'eks, tanpa mele

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

37/43

trauma kepala datang dengan kondisi umum bail, namun seara mendadak mengalami

kehilangan kesadaran. Pada kasus ini arteri yang terkena adalah arteri meningen media. arteri

 besar, sehingga dengan epat dapat terjadi penekanan intraranial hingga dapat menimbulkan

herniasi batang otak.

3erdapat gambaran hiperdens bikon'eks pada hemiser kanan

&( Su&dural "emad#m )SDH+

Perdarahan terjadi pada lapisan antara duramater dan arahnoid, biasanya yang

terkena adalah bridging 'ein, bentuk gambaran 23San hiperdens dengan bentuk bikonka,

terjadi ross sutura atau perdarahannya mele

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

38/43

3erdapat gambaran hiperdens pada sulus di kedua hemiser 

d( Intra1ere&ral "emat#m )I/H+

Perdarahan terjadi pada parenkim otak. 3erdapat lesi hiperdens dengan batas tidak

tegas. Lesi hiperdens bisa terdapat pada parenkim otak, putamen, thalamus, serta pons.

#

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

39/43

3erdapat lesi hiperdens pada 1) Parenkim otak, 9) Putamen, 2) $ntra'entrikular *) 4uleus

2audatus yang menyebar hingga 'entrikel

/( MRI

*ilakukan untuk melakukan pemeriksaan sot tissue pada parenkim otak, seperti pada

kasus tumor otak.

A

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

40/43

>ambaran 8$ pada $2& pada 3" (kolom kiri) dan 3! (kolum kanan) yang menunjukkan

 perbedaan staging  hematoma

$ntensitas sinyal 8$ pada perdarahan tergantung pada keadaan kimia dari atom besi

dalam molekul hemoglobin dan integritas sel darah merah. Lapangan magnet menjadi

inhomogen akibat atom besi yang terperangkap dalam sel darah merah. Setelah hemoglobin

terdegradasi, besi terdistribusi menjadi lebih homogen sehingga pada perdarahan

menunjukkan gambaran hyperintense pada 8$.

Perdarahan $ntra Parenkim 9erdasarkan Gaktu

ase Gaktu &emoglobin, lokasiesan

3" 3!

&iperakut F!+ h H=yhemoglobin, intraseluler $sointens &iperintens

+0

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

41/43

atau

hipointens

1kut " d *eo=yhemoglobin, intraseluler &ipointens &ipointens

Sub akut aambaran 3! gradienteho kon'ensional

menunjukkan hematoma (area hypointense).

D( Ani#rap"6

*ilakukan pada diagnosis 'askuler erebral dengan bantuan kontras, misalnya pada

aneurisma asrteria arotis interna.

+"

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

42/43

BAB ,

KESIMPULAN

Perdarahan intraserebral adalah perdarahan okal dari pembuluh darah dalam

 parenkim otak. Penyebabnya biasanya hipertensi kronis. >ejala umum termasuk deisit

neurologis okal, seringkali dengan onset mendadak sakit kepala, mual, dan penurunan

kesadaran. ebanyakan perdarahan intraserebral juga dapat terjadi ganglia basal, lobus otak,

otak keil, atau pons. Perdarahan intraserebral juga dapat terjadi di bagian lain dari batang

otak atau otak tengah. Sindroma utama yang menyertai stroke hemoragik menurut Smith

dapat dibagi menurut tempat perdarahannya yaitu putaminal hemorrhage, thalami

hemorrhage, pontine hemorrhage, erebellar hemorrhage, lobar hemorrhage.

Pemeriksaan penunjang dengan lumbal pungsi, 23san, 8$, serta angiograi.

1dapun penatalaksanannya di ruang ga2S, maka prognosis semakin buruk dan tingkat mortalitasnya tinggi.

Semakin besar 'olume perdarahan maka prognosis semakin buruk. *an adanya darah di

dalam 'entrikel berhubungan dengan angka mortalitas yang tinggi. 1danya darah di dalam

'entrikel meningkatkan angka kematian sebanyak ! kali lipat.

+!

8/17/2019 (3) BAB I -4.doc

43/43

DAF!AR PUS!AKA

". 2astel 7P, issel P. Spontaneous intraerebral and inratentorial hemorrhage.

$n/Qoumans 7. ed. 4eurologial Surgery, rd ed, 'ol.$$$l. Philadelphia/ G9 Saunders

2ompanyI !00- .p. "#A0"A".

!. Luyendijk G. $ntraerebral hemorrhage. $n / @inken >, 9ruyn >G, editors.

&andbook o 2linial 4eurology. 4e< Qork / ?lse'ier I !005I --0"A.

. Perdarahan $ntraserebral &ipertensi 1bdul >oar Sastrodiningrat *i'isi $lmu 9edah

Sara *epartemen $lmu 9edah akultas edokteran 6ni'ersitas Sumatera 6tara, 8edan

Suplemen 8ajalah edokteran 4usantara @olume A y 4o. y September !00-.

+. umantir 26. >angguan peredaran darah otak. Pekanbaru / S8 Sara S6* 1riin

1hmad; 64$. Pekanbaru. !00.

5. >oetD 2hristopher >. 2erebro'asular *iseases. $n / >oetD/ 3e=tbook o 2linial

 4eurology, rd ed. Philadelphia / Saunders. !00.

-. umantir 26. Pola Penderita Stroke *i Lab;6P $lmu Penyakit Sara akultas

edokteran 6ni'ersitas Padjadjaran umah Sakit &asan Sadikin 9andung Periode "A#+

"A#5. Laporan Penelitian Pengalaman 9elajar iset *okter Spesialis 9idang $lmu Penyakit

Sara. !000.

. opper 1&, 9ro