Capitolul 3.

REFRACŢIA

Ochiul poate fi comparat cu un aparat fotografic în care, datoritã mediilor sale refringente, imaginea care se formeazã pe retinã este realã, mai micã şi rãsturnatã.

Prin refracţie se înţelege devierea razelor luminoase la nivelul suprafeţei de separare a douã medii transparente cu densitate diferitã. Refracţia ocularã este constituitã de deviaţiile pe care mediile transparente şi refringente ale ochiului le imprimã razelor luminoase ce le traverseazã.

Mediile refringente ale ochiului sunt: corneea, umoarea apoasã,

cristalinul şi vitrosul.

Modificarea refracţiei ochiului poate fi datã numai de cristalin, care îşi poate modifica raza de curburã prin acþiunea muşchiului ciliar în procesul de acomodaţie. Se poate distinge deci refracţia staticã - fãrã acomodaţie, şi dinamicã - în care intervine acomodaţia.

Fig. 1. Dioptrul ocular

Refracţia staticã

În ochiul în stare de repaus acomodativ razele luminoase venite de la infinit, dupã ce au strãbãtut dioptrul ocular se întâlnesc într-un focar pe retinã, înaintea sau înapoia ei.

În cazul în care razele se întâlnesc pe retinã, ochiul este emetrop, iar când se întâlnesc înaintea sau înapoia retinei ochiul este ametrop.

Ametropiile sunt vicii de refracţie; pot fi:- sferice, când razele luminoase se întâlnesc într-un punct- asferice - când razele luminoase se înâlnesc într-o linie focalã (astigmice).

Ametropiile sferice. Când razele luminoase se întîlnesc într-un focar înaintea retinei ametropia se numeşte miopie.În situaţia în care razele luminoase se întâlnesc într-un focar înapoia retinei, ametropia se numeşte hipermetropie.

Fig. 3. Vicii de refractie

Ametropiile pot fi:

- axiale - când axul antero-posterior al globului ocular este prea lung sau prea scurt- de curburã, când razele de curburã ale componentelor dioptrului ocular (cornee, cristalin) sunt modificate;- de indice, când indicele de refracţie al unuia din mediile oculare este modificat;- accidentale, când se produce deplasarea unui element al dioptrului (ex. luxaţia de cristalin).

Fig. 4. Trusa de lentileFig. 5. Refractometru automat

Determinarea refracţiei oculare se poate face prin metode subiective şi obiective.

Metoda subiectivã (Donders): Se aşeazã lentile în faţa ochiului ametrop, numãrul lentilei corectoare reprezentând aproximativ gradul ametropiei (fig. 4).

Metode obiective: Metoda oftalmoscopicã - Examinarea

fundului de ochi de cãtre examinatorul emetrop.

Skiascopia, sau jocul umbrei pupilare, este cea mai exactã metodã. La tineri se face mai întâi suprimarea acomodaþiei.

Refractometria (manuala, automata fig.5)

Pentru corectarea viciilor de refracţie se utilizeazã lentile. Lentilele sunt medii refringente având una sau ambele feþe curbe. Ele pot fi:

- sferice - segmente de sferã- cilindrice - secþiuni de cilindru- convexe (convergente) notate cu semnul +- concave (divergente) notate cu semnul -

Fig. 6. Diferite lentile corectoare

Puterea de refracţie a lentilelor se mãsoarã în dioptrii, dioptria fiind puterea de refracţie a unei lentile cu distanţa focalã de 1 m. Determinarea valorii dioptrice a unei lentile se face fie prin neutralizarea cu o lentilã cunoscutã, fie cu aparate: cilindro-sferometru, frontofocometru, etc.

Lentilele aduc imaginea pe retinã prin modificarea directiei razelor luminoase.

Tulburãrile refracţiei statice

HipermetropiaHipermetropia este viciul de refracţie în care razele luminoase paralele venite de la infinit se adunã într-un punct, focar situat înapoia retinei. Printr-un efort acomodativ, imaginea poate fi adusã pe retinã. Hipermetropul în repaus acomodativ nu vede bine nici la distanþã, nici aproape. Acomodaţia lucreazã tot timpul, ducând la obosealã, rezultând astenopia acomodativã.La vederea de aproape, ochii se înroşesc, vederea se tulburã, iar dacã acomodaţia cedeazã, textul dispare pentru moment.

Fig. 7. Hipermetropia

Hipermetropia este foarte rãspânditã şi frecvent ignoratã. La naştere existã un grad mic de hipermetropie, ce dispare odatã cu înaintarea în vârstã.

Hipermetropia poate fi:- micã: pânã la 3 D- medie: între 3 si 6 D- mare: peste 6 D.

Hipermetropia poate fi: latentã, când este compensatã de acomodaþie în totalitate, manifestã, când nu mai este compensatã de acomodaþie şi totalã, suma dintre hipermetropia latentã şi manifestã. Se mãsoarã dupã paralizia acomodaţiei.

Hipermetropia poate fi axialã, de indice şi de curburã.Corectarea hipermetropiei se face cu lentile convergente convexe (+), care aduc imaginea pe retinã (fig. 10). Se prescrie lentila cea mai puternicã cu care pacientul vede bine.

MiopiaSe caracterizeazã printr-un exces de refracþie, razele paralele venite de la infinit se unesc într-un focar situat în faþa retinei. Cu cât obiectul privit se apropie de ochi, cu atât focarul se apropie de retinã. Este mai puţin frecventã decât hipermetropia, dar este frecventã progresia ei şi produce alterãri ale membranelor oculare. Poate fi: - axialã

- de indice- de curburã

Fig. 8. Miopia

În raport cu lungimea axului miopia poate fi:- micã: pânã la 3 D- medie: între 3 si 6 D- mare: peste 6 D- forte: peste 8-10 D.

Dupã evoluţie, poate fi:- benignã - simplã, etichetatã ca viciu de refracþie- malignã - miopia degenerativã sau miopia boalã

Se corecteazã cu lentile divergente concave, notate cu (-), care aduc focarul pe retinã (fig. 11).

Miopia benignã apare la aproximativ 6-7 ani, pânã la 20 ani, nu depãºeºte 6-7 D. Clinic, se manifestã prin vedere scãzutã la distanţã, micşorarea fantei palpebrale pentru vederea la distanþã şi vedere foarte bunã la aproape, apropiind mult obiectul privit.

Miopia malignã sau patologicã evolueazã toatã viaţa, putând ajunge la 20-40D.

Clinic, apare astenopie muscularã, ce constã în slãbirea convergenţei datoratã faptului cã miopul, pentru a vedea bine apropie foarte mult, ceea ce duce la o convergenţã exageratã. Prin slãbirea convergenţei un ochi deviazã în exterior, rezultând strabismul divergent, cu dispariţia vederii binoculare.

Alte manifestãri ale miopiei: miodezopsii (muşte zburãtoare), coroidoza miopicã - constând în modificãri degenerative ale fundului de ochi centrale şi periferice: conus miopic, zone atrofice şi migrãri pigmentare; modificãri ale nervului optic şi modificãri ale vitrosului.

Complicatiile majore ale miopiei pot fi:- deslipirea de retinã- hemoragii retiniene- cataracta etc.

Ametropiile asferice - Astigmatismul

În astigmatim razele paralele luminoase venite de la infinit dupã ce traverseazã mediile oculare nu se întâlnesc într-un focar unic (fig.12), ele nu formeazã un con, ci un conoid.

Astigmatismul poate fi regulat şi neregulat.

Fig. 9. Astigmatismul

Astigmatismul regulat poate fi:

- simplu, un meridian emetrop, iar celãlalt miop sau hipermetrop,

- compus, când ambele meridiane sunt mioape sau hipermetroape ,

- mixt, meridian miop şi altul hipermetrop.

În toate aceste cazuri astigmatismul poate fi conform regulei - când meridianul vertical este mai refringent, şi invers regulei - când meridianul orizontal este mai refringent.

Existã un astigmatism fiziologic în care meridianul vertical are o curburã mai accentuatã decât cel orizontal, dat de presiunea exercitatã de pleoapa superioarã în timpul clipitului

Uneori cele douã meridiane sunt oblice - astigmatism oblic.

Astigmatismul neregulatÎn astigmatismul neregulat existã o diferenţã de refracţie nu numai între cele 2 meridiane, dar şi între diferite puncte ale aceluiaşi meridian. Apare în cicatrici corneene, keratoconus, etc.Mai putem clasifica astigmatismul în congenital şi dobândit (postoperator).

Simptomatologie. Astigmatul nu vede bine nici la aproape, nici la distanţã. Prezintã frecvent astenopie de acomodaþie cu cefalee şi congestie ocularã.Astigmatismul poate duce la întreţinerea unei migrene, blefarite, conjunctivite, etc.

Corectia astigmatismului se face cu lentile cilindrice sau combinaţii de lentile sferice şi cilindrice. Pentru a înţelege mai bine corecţia astigmatismului se descompune astigmatismul.

Ex. = + rezultã -2 D sferic combinat cu - 2 D cyl. 180°.Ex. = + rezultã +2D sferic combinat cu -4 cyl 180°.

Anizometropia

Un viciu de refracţie frecvent întâlnit este anizometropia - care constã în diferenţa de refracţie între cei doi globi oculari.

Ex. OD emetrop, OS ametrop de + sau -2 D sau ambii ametropi cu grade diferite (OD -2D, OS -5D)

Se suportã de obicei uşor diferenţe de pânã la 2 D între cei doi ochi. Diferenţele mai mari se suportã greu. Din aceastã cauzã anizometropiile sunt indicaţie pentru corectare cu lentile de contact.

Lentilele de contact. În ultimii ani lentilele de contact au câştigat foarte mult în popularitate.Lentilele de contact pot fi grupate în 3 categorii:1. Lentile de contact dure, care sunt fãcute din polimetilmetacrilat şi nu sunt permeabile pentru gaze şi lichide. Din aceastã cauzã ele nu pot fi purtate continuu, corneea devenind hipoxicã. Fiind însã rigide, corecteazã foarte bine astigmatismul şi sunt durabile. Infecţiile şi reacþiile alergice sunt mai rare. Sunt mai rar prescrise.2. Lentilele de contact semidure, sau permeabile pentru gaze, au proprietãţi între lentilele dure şi cele moi. Ele permit trecerea oxigenului spre cornee şi sunt mai bine tolerate. Fiind semirigide, corecteazã astigmatismul mai bine decât cele moi.3. Lentilele de contact moi au un conţinut bogat în apã şi sunt permeabile pentru gaze şi lichide. Sunt mai bine tolerate decât cele dure şi semidure şi pot fi purtate o perioadã mai lungã. Sunt mai puþin durabile, iar riscul de reacţie alergicã şi infecţie este mai mare. De asemenea, nu pot corecta astigmatismul la fel de bine ca lentilele dure şi se depun mai uşor depozite pe ele.Deoarece sunt cel mai bine tolerate sunt cel mai des prescrise.4. Lentilele „disposable“ sunt lentile moi care se aruncã dupã ce sunt purtate continuu o anumitã perioadã de timp. Sunt des folosite deoarece nu trebuie pãstrate şi curãþite.

Indicaţiile lentilelor de contact. Principalul motiv pentru care pacienţii doresc lentile de contact este

renunţarea la ochelari.La lentilele cu putere dioptricã mare (miopie forte, afachie) lentila de contact reduce aberaţiile optice.Anizometropia. În anizometropie lentila de contact aduce imaginea formatã la normal, permiţând creierului sã fuzioneze cele douã imagini.Keratoconusul poate fi corectat prin lentile de contact dure fãcute dupã mulajul cornean.

Contraindicatii:- ochiul uscat;- atopia- neîndemânarea la montarea lentilelor (în special la bolnavi neurologici, cu Parkinson).

Complicaţiile purtãrii lentilelor de contact.

Cea mai serioasã complicaţie a purtãrii lentilelor de contact este abcesul cornean. De asemenea, se poate întâlni eroziunea corneanã.De aceea, la purtãtorii de lentile de contact în prezenţa ochiului roşu trebuie întreruptã purtarea lentilelor şi examinare de specialitate - biomicroscopie dupã coloraþie cu fluoresceinã.Pentru prevenirea acestor complicatii trebuie ca pacientul sã respecte o igienã riguroasã şi sã studieze ghidul cu instructiuni de folosire şi întreţinere a lentilelor de contact.

Chirurgia refractivã

Renunţarea la purtarea ochelarilor şi/sau a lentilelor de contact o poate oferi doar chirurgia refractivã, care în particular rezolvã miopia cu sau fãrã astigmatism.

Recent un laser special (excimer laser) este folosit pentru modificarea suprafetei corneii. Tehnica foloseşte fotoablaţia corneii centrale.

Efecte secundare:- durere câteva zile dupã tratament- perioadã scurtã de supracorecţie postoperator- posibilitatea opacifierii zonei tratate.

Contraindicaţii ale laserului cu excimer:- boli autoimune- ochiul uscat- keratitã herpeticã în antecedente.

În cazul în care pacienþii se supun chirurgiei refractive, trebuie bine informaţi asupra riscurilor şi sã li se ofere de cãtre chirurgul oftalmolog timpul necesar pentru a reflecta asupra dezavantajelor înainte de intervenþie şi nu dupã, când se produc modificãri ireversibile.

Refracţia dinamicã

Refracţia dinamicã este refracţia în care intervine acomodaţia.Acomodaţia constã în fenomenele ce au loc cu scopul ca un obiect privit indiferent de distanţa la care se aflã faţã de ochi sã-şi formeze imaginea pe retinã.Mecanismul acomodaţiei trebuie cãutat în modificãrile curburilor şi suprafeţelor refringente, cel mai important fiind cristalinul. Cristalinul îşi modificã curbura în funcţie de tonusul muşchiului ciliar, care prin intermediul zonulei Zinn acţioneazã asupra cristalinului. Astfel, când muşchiul ciliar se contractã zonula se relaxeazã şi cristalinul se bombeazã, mãrindu-şi puterea de refringenţã. Când muşchiul ciliar se relaxeazã zonula se întinde şi cristalinul se turteşte, scãzând astfel puterea lui dioptricã (fig.10).

Fig. 10. Mecanismul acomodaţiei

Acomodaţia este definitã prin urmãtorii parametri:

- punctul remotum - este cel mai îndepãrtat punct vãzut clar de ochi (pentru ochiul emetrop = infinit);- punctul proximum - este cel mai apropiat punct vãzut clar de ochi în situaþia utilizãrii acomodaþiei totale;- parcursul acomodaþiei - este distanþa dintre punctul remotum şi proximum;- amplitudinea acomodaţiei sau acomodaţia de care dispune ochiul este diferenţa dintre refracţia ochiului în repaos acomodativ şi atunci când face maximum de efort acomodativ.

Concomitent cu acomodaþia, pentru ca vederea sã fie clarã la aproape, intervin şi unele fenomene asociate: reflexele sinkinetice - convergenþa şi mioza.

Acomodaţia se mãsoarã în dioptrii, iar convergenţa în unghiuri metrice. Între acomodaie şi convergenţã existã un paralelism strâns. Astfel, când ochii privesc un obiect la distanţa de 1 metru acomodeazã 1D şi converg un unghi metric; la 25 cm, 4 D şi 4 unghiuri metrice.

Dizarmonia dintre acomodaţie şi convergenţã poate fi cauza strabismului.

Tulburãrile acomodaţiei

Tulburãrile acomodaţiei pot fi fiziologice şi patologice.

Tulburãri fiziologice ale acomodaţiei - PrezbiopiaPrezbiopia apare în jurul vârstei de 45 ani la ochiul emetrop. Se datoreşte reducerii fiziologice a amplitudinii acomodaþiei. Pentru a vedea clar la 25 cm distanţã de ochi acestea utilizeazã 4 dipotrii acomodaþie. La 45 ani ochiul are posibilitatea de a acomoda doar 3,5 dioptrii, deci subiectul va avea tendinþa depãrtãrii obiectului. Pentru a putea fi vãzut clar la 25 cm se adaugã 0,5 dioptrii în faþa ochiului începând dependenţa de corecţie opticã sfericã convexã pentru aproape, care creşte odatã cu înaintarea în vârstã, ajungând la 4 dioptrii la 70 de ani, când amplitudinea acomodaþiei este zero (fig. 11).Prescrierea ochelarilor de aproape trebuie însã individualizatã în funcţie de confortul vizual al pacientului şi testatã separat la fiecare ochi în parte.Aceastã situaþie o gãsim în cazul ochiului emetrop. Hipermetropul devine prezbit mai repede decât emetropul. Miopul scade dioptriile ochelarilor purtaţi la distanţã pentru a vedea la clar aproape.

Fig. 11. Corecţia prezbiopiei

Tulburãrile patologice ale acomodaţiei

1. Astenopia acomodativã = oboseala ocularã.Simptomatologia:- subiectiv: înceþoşarea vederii, lipsã de randament, durere ocularã, cefalee.- obiectiv: congestie conjunctivalã. În astenopia acomodativã este de fapt vorba de o obosealã muscularã, deoarece suportul acomodaţiei este muscular. Se întâlneşte la hipermetropi, astigmaşi şi se trateazã prin corectarea corespunzãtoare a ametropiei.

2. Paralizia acomodaţiei este consecutivã paraliziei muşchiului ciliar, aducând subiectul în stare de refracþie staticã. Astfel, în aceastã situaþie emetropul nu va mai vedea la aproape, hipermetropul nu va mai vedea nici la aproape nici la distanţã, iar miopul nu va prezenta nici o tulburare.

Etiologia paraliziei acomodatiei:

a. Traumaticã - dupã contuzii forte ale globului ocularb. Medicamentoasã:

- instilaţii locale: atropina, homatropina, scopolamina- medicaţie generalã pe bazã de atropinã sau antihistaminice.

c. Toxico-infecţioasã în:- difterie, botulism, tetanos;- intoxicaţii cu ciuperci, plumb, sulfurã de carbon- encefalitã- diabet- tumori cerebrale.

Tratamentul în primul rând trebuie sã fie etiologic, apoi optic cu lentile corectoare convergent de +4 D sferic pentru aproape la emetropi, la hipermetropi fãcându-se corecþia opticã pentru distanţã şi adãugându-se +4 D sferic pentru aproape.

3. Spasmul acomodaţiei

Spasmul acomodaţiei constã în contractura exageratã a muşchiului ciliar, depãşind necesitatea funcţionalã. Se întâlneşte frecvent la copii hipermetropi care acomodând mai mult decât hipermetropia existentã devin miopi.

Etiologie- cauze generale: intoxicaţii cu fizostigminã, sulfamide- cauze locale: instilaţia de pilocarpinã, ezerinã, mintacol.Semne: tulburarea vederii la distanţã.Tratamentul este etiologic, îndepãrtând cauza şi fãcând corecţia opticã necesarã.