Nhiễm khuẩn vết mổ:Thực trạng ở Vương quốc Anh

Giáo sư Stephen WordsworthĐại học thành phố Birmingham

@profwordsworth www.facebook.com/birminghamcityuniversity

Chủ đề chính• Thực hành ‘tối ưu’ và bằng chứng tối ưu?

• Trọng tâm của bài trình bày: Phòng ngừa nhiễmkhuẩn vết mổ (NKVM) – là một phần trong chiếnlược bao quát hơn nhằm đảm bảo ngăn ngừa vàkiểm soát nhiễm khuẩn (NN&KSNK).

• Nhấn mạnh các ưu tiên hàng đầu của VQA trongviệc giảm tỉ lệ NKVM.

• Tập trung vào ‘thực hành tối ưu’ về chuẩn bị vùngda phẫu thuật, rửa tay và khử khuẩn bàn tay.

Vậy, làm thế nào các anh/chị biết thực hành ở CƠ SỞ Y TẾ CỦA ANH CHỊ là tối ưu nhất có thể?

Nếu tôi hỏi anh/chị cách thực hiện một nhiệm vụ cụthể nào đó – anh/chị sẽ nói những gì? Ví dụ…

• Tại sao anh/chị chà bàn tay trước khi phẫu thuậtnhư vậy?

• Tại sao anh/chị bố trí nơi vệ sinh bàn tay như vậy?Tại sao anh/chị chà tay theo trình tự đó?

Thực hành truyền thống

• Được giáo viên truyền đạt lại cho sinh viên, và đến lượt

mình, sinh viên sẽ tiếp nhận phương pháp thực hành

truyền thống và giảng lại cho sinh viên của mình.

• Thực hành truyền thống trở thành “thực hành mang

tính nghi thức”.

• Nghiên cứu chỉ ra rằng thực hành truyền thống giúp điều

dưỡng quản lý các tình huống khó trong công việc.

• Thực hành truyền thống không phải lúc nào cũng là

thực hành không tốt/hiệu quả, mà cần phải xem xét để

đảm bảo thực hành truyền thống là thực hành tối ưu.

Kiến thức chuyên môn

• Được củng cố qua kinh nghiệm làm việc và thựchành phản hồi

• Kiến thức dựa trên kinh nghiệm

• Bị hạn chế bởi kinh nghiệm của điều dưỡng

• Có thể hạn chế phát triển nếu kiến thức chuyênmôn không cho phép điều dưỡng thử áp dụng cáckĩ thuật/phương pháp mới

• Gắn với trực giác

Thực hành dựa trên

bằng chứng

(THDTBC)

Nghiên cứu

Kiến thức lâm sàng

Dựa trên người bệnh

cụ thể

Phòng mổ: Bối cảnh và góc nhìn

• Rất khẩn trương – gần nhưkhông được phép mắc lỗi

• Người bệnhdễ bị nhiễmkhuẩn; bị bệnh hoặc bịthương; hoặc không có khảnăng đáp ứng miễn dịch

• Người được phẫu thuậtphải trải qua một sốphương pháp/thủ thuậtxâm lấn – gây mê, phẫuthuật và phục hồi trongphẫu thuật

• Chuỗi nhiễm khuẩn

Định nghĩa

• NKVM là loại nhiễm khuẩn liên quan đến cáchchăm sóc, trong đó vết khâu phẫu thuật bị nhiễmkhuẩn sau ca phẫu thuật. NKVM có thể gây bệnhtrầm trọng và tử vong nếu không được điều trị(NICE: 2013)

• Theo tiêu chuẩn lâm sàng, NKVM là các nhiễmkhuẩn ảnh hưởng đến mô bề mặt (da và lớp dướida) của vết khâu và các nhiễm khuẩn ảnh hưởngđến mô sâu hơn (sâu dưới vết khâu hoặc trong cơquan/khoang phẫu thuật) (Horan và cs: 1992)

Nguy cơ

Tiêu chí xác định nguy cơ:

• Thể trạng người bệnh trước phẫu thuật (điểm ASA)

• Mức độ ô nhiễm vết thương

• Khoảng thời gian phẫu thuật (Culver: 1991)

• NKVM chiếm 16% trong tất cả các loại NK liên quan đến cách chăm sóc (NICE: 2013)

Nhiễm khuẩn vết mổ – Những phương pháp tiến bộ của VQANhiều sáng kiến và kĩ thuật tiên tiến đã được áp dụng để phòng ngừaNKVM trước phẫu thuật, cụ thể:

• Phòng mổ sạch (Cleaner Operating Theatres)

• Phòng NK bằng kháng sinh (Antibiotic prophylaxis)

Hai phương pháp tiến bộ quan trọng tôi sẽ tập trung trình bày ở đây là:

• Kĩ thuật cải tiến về chuẩn bị vùng da phẫu thuật

• Kĩ thuật cải tiến về rửa tay phẫu thuật

Aziz, A-M, (2014)

Vẫn còn những thách thức…

• Theo Cơ quan Y tế công cộng Anh quốc (2014), tỉ lệNKVM trên toàn quốc ở người bệnh phẫu thuật bắccầu động mạch vành, phẫu thuật ống mật/gan/tụycó xu hướng giảm và giảm gãy xương dài, kèm theođó là xu hướng giảm trong phục hồi cổ xương đùiNgược lại, tỉ lệ NKVM ở người bệnh được phẫuthuật ruột già, cắt bỏ túi mật và cột sống có xuhướng tăng.

@MyBCU www.facebook.com/birminghamcityuniversity

Áp dụng có chỉnh sửa từ nguồn: Cơ quan Y tế công cộng Anh quốc (2013) Tỉ lệ NKVM theo các loại phẫu thuật, các bệnh viện thuộc hệ thống y tế Anh quốcTháng 04 năm 2008 – tháng 03 năm 2013 NKVM

Loại phẫu thuật Số lượng ca phẫu thuật Nội trú và tái nhập viện % tái nhập viện

• Thủ thuật cắt bỏ tử cung 5,073 77 1.5% • Tuyến mật, gan, tụy 2,124 137 6.5%

• Vú 5,081 52 1.0%

• Thủ thuật cắt bỏ túi mật 887 37 ` 4.2%

• Thủ thuật bắc cầu động mạch vành 29,144 1275 4.4%

• Dạ dày 1,154 31 2.7%

• Thay thế khớp hông 170,158 1240 0.7%

• Thay thế khớp đầu gối 182,566 1096 0.6%

• Ruột già 16,734 1,772 10.6%

• Căt chi 2,217 73 3.3%

• Cổ xương đùi 74,311 1149 1.5%

• Ruột non 3,572 230 6.4%

• Mạch máu 7,256 30 2.8%

@profwordswoth

Nguyên nhân NKVM

• NKVM do vi khuẩn gram dương (cả NK đơnchủng và đa chủng vi khuẩn) chiếm 54% tổng sốca mổ (MRSA: Tụ cầu vàng kháng Methicillin) (VRE).

• NKVM do vi khuẩn Gram âm (cả NK đơn chủngvà đa chủng vi khuẩn) chiếm 27% tổng số ca mổ.

• NKVM do hỗn hợp vi khuẩn Gram dương vàGram âm chiếm 13,0% tổng số ca mổ.

• Còn lại (6%) là các trường hợp do nâm và vi khuẩn chưa xác định.

(CQ Y tế công cộng Anh quốc: 2013)

Các ưu tiên hang đầu ở VQA (Viện quốc gia về y tế và lâm sang NICE: 2013)Giai đoạn trước phẫu thuật

• Không thường xuyên tẩy lông tóc để giảm nguy cơ NKV

• Nếu cần loại bỏ lông, hãy sử dụng nhíp điện có đầu dùng một lần trong ngàyphẫu thuật

• Không sử dụng dao cạo để loại bỏ lông

• Phòng NKVM bằng kháng sinh cho người bệnh trước:

phẫu thuật sạch liên quan đến thay thế bằng bộ phận giả hoặc cấy ghépbộ phận

phẫu thuật sạch – nhiễm

phẫu thuật nhiễm

Các ưu tiên hàng đầu ở VQA (Viện quốc gia về y tế và lâm sàng NICE: 2013) (tiếp theo)

Giai đoạn trước phẫu thuật

• Không thường xuyên sử dụng kháng sinh dự phòng đối với các phẫu thuật sạch, đơn giản và không lắp bộ phận giả

• Cân nhắc việc tiêm tĩnh mạch một liều kháng sinh dự phòng duy nhất khi bắt đầu gây mê

• Tiêm dự phòng kháng sinh sớm hơn cho các ca phẫu thuật sử dụng garô cầm máu

Các ưu tiên hang đầu ở VQA (NICE: 2013)

Giai đoạn phẫu thuật

• Chuẩn bị vùng da ở vị trí phẫu thuật ngay trước khikhâu bằng chất khử trùng (nước hoặc dung dịch cócồn): Povidone iodine hoặc chlorhexidine là haichất thích hợp nhất.

• Che chỗ khâu phẫu thuật bằng gạc tương tác thíchhợp vào cuối ca phẫu thuật.

Chuẩn bị vùng da phẫu thuật

• Một nghiên cứu giả thực nghiệm ở Việt Nam nhằm đánh giá tácđộng của việc sử dụng chất sát trùng bàn tay chứa cồn vàchlorhedixine để khử khuẩn đối với tỷ lệ NKVM ở các bệnh nhânphẫu thuật thần kinh cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn giảm 54% và thờigian nằm viện sau phẫu thuật giảm và giảm thời gian sử dụngthuốc kháng vi sinh vật từ 8 ngày xuống còn 6 ngày (Lê Thị AnhThư và cs 2007)

• Mặc dù không rõ chi phí cụ thể như thế nào, chúng tôi có thể giảđịnh tổng thu bệnh viện đã được tiết kiệm vì thời gian nằm việngiảm và các chi phí về thuốc kháng sinh cũng giảm

Các ưu tiên hàng đầu ở VQA (NICE: 2013)

Giai đoạn sau phẫu thuật

• Chuyển người bệnh tới điều dưỡng chăm sóc môphòng loét ép hoặc một cán bộ y tế khác có kĩ năngđó) để được tư vấn về loại gạc thích hợp trongquản lý vết mổ lành hai kỳ.

• Cung cấp thông tin lúc bệnh nhân ra viện về chămsóc vết thương/băng bó vết thương

Mối liên quan giữa hướng dẫn thực hành tối ưu với việc chuẩn bị vùng da cần khử khuẩnCác yếu tố gia tăng nguy cơ:

• Người cao tuổi, bệnh tiểu đường, hút thuốc lá, dinh dưỡng kém, béo phì (WHO: 2009).

• Khuyến cáo hướng dẫn vào ngày trước ngày phẫu thuật hoặc trong ngày phẫu thuật

• Không có bằng chứng thuyết phục về lợi ích hay tác động có hại đối với việc tắm sớmhay muộn sau phẫu thuật (Toon và cs 2013).

• Chuẩn bị vùng da ở vị trí cần phẫu thuật ngay trước khi khâu vết mổ sử dụng chấtkhử khuẩn (nước hoặc dung dịch chứa cồn) nên sử dụng povidone-iodine hoặcchlorhexidine

• Nếu sử dụng phương pháp điện nhiệt thì không nên sử dụng lượng nhiều các chấtchuẩn bị vùng da phẫu thuật có chứa cồn.

Thực hành tối ưu trong khử trùng bàn tay

• Rửa tay đạt chuẩn quyđịnh là một khâu quantrọng giúp giảm thiểu cácnhiễm khuẩn liên quanđến cách chăm sóc.

• Tuy nhiên, nghiên cứucủa Kriediet và cs (2011)chỉ ra rằng cán bộ thựchiện ca mô thường khôngtuân thủ hướng dẫn.

@profwordswoth

Những vị trí thường bị bỏ quên (HPA: 2008)

Thực hành tối ưu trong khử khuẩn bàn tay phẫu thuật

• Khác với vệ sinh bàn tay, thực hành khử khuẩn bàn tay phẫuthuật có mục đích loại bỏ vi khuẩn thoáng qua và vi khuẩncư ngụ (WHO: 2009).

• Cần khử khuẩn bàn tay để giảm sự lây lan vi khuẩn ở da nếugăng tay phẫu thuật bị thủng.

• Dụng cụ cắt móng tay được khuyến cáo sử dụng ở VQAnhưng bàn chải chà bàn tay phẫu thuật không còn cần thiếtđặc biệt là sử dụng cho da (AfPP: 2013).

• Đây là lý do khiến thuật ngữ ‘chà tay’ không còn phù hợp.

Thực hành tối ưu trong khử khuẩn bàn tay phẫu thuật (tiếp theo) . . .

• Phần lớn các hướng dẫn đều quy định rằng độiphẫu thuật không được đeo trang sức hoặc đồnghồ ở tay

• Móng tay giả là một yếu tố quan trọng, vì có liênquan đến sự thay đổi của vi khuẩn thường trú vàkhiến cho vệ sinh bàn tay không được thực hiệnđúng quy cách

• Cần rửa tay đơn giản bằng xà phòng và nước trướckhi vào khu vực mổ để loại bỏ mọi nguy cơ xâmthực/định cư của bào tử vi khuẩn (WHO: 2009)

Thực hành tối ưu trong khử khuẩn bàn tay phẫu thuật (tiếp theo) . . .• Hingst và cs (1992) so sánh số lượng vi khuẩn sau rửa bàn

tay trong 3 phút và 5 phút bằng 7 loại sản phẩm rửa taykhác nhau. Kết quả cho thấy rửa tay trong 3 phút có thểhiệu quả ngang với 5 phút tùy theo thành phần của chất rửatay.

• WHO (2009) khuyến cáo đội phẫu thuật nên chà tay 4 phúttrong quy trình rửa tay lần đầu và những lần sau đó chàtrong 2 phút

• Bằng chứng về khoảng thời gian của quy trình sát khuẩn bàntay chủ yếu phụ thuộc vào khuyến cáo của nhà sản xuất vềgiảm số đơn vị tạo thành khuẩn lạc (CFU) chứ không phảigiảm số NKVM

Tóm tắt

• Cần áp dụng kết quả của nghiên cứu và tuân thủcác hướng dẫn về thực hành tối ưu trong nhiềuthực hành để giảm NKVM.

• Sự tuân thủ của nhóm cán bộ PT, báo cáo và theodõi các kĩ thuật chuẩn bị vùng da phẫu thuật, rửatay và khử khuẩn bàn tay nên được thực hiện.

• Khử khuẩn bàn tay phẫu thuật hiệu quả nên đượcxem là một biện pháp tích hợp bên cạnh các quytrình khác như đi găng và mặc áo phẫu thuật.

Xin chân thành cảm ơn!

@profwordsworth

Association for Peri-operative Practice (2007) Standards and recommendations for safe peri-operative practice, AfPP, Harrogate

Aziz, A-M, (2014) Supporting Infection prevention in the operating room, Journal of Operating Department Practitioners, 2(3) 121 - 129

Culver, D. H. et al. (1991) Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure,

and patient risk index, National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med, 91,152S-157S.

Health Protection Agency (2009) HAND HYGIENE, FOR HEALTH CARE and SOCIAL CARE STAFF, STOP!, Have You Washed Your Hands? HPA North West.

Hingst, V. et al (1992) Evaluation of the efficacy of surgical hand disinfection following a reduced application time of 3 instead of 5 minutes. Journal of Hospital Infection, 20:79–86.

Horan, T. C. et al. (1992) CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Am J Infect Control, 20, 271-274.

Krediet, A. C. (2011) Hand-hygiene practices in the operating theatre: an observational study, Br J Anaesth, 107(4) 553 – 558

NICE (2013) Surgical Site Infection , iss Oct 2013, NICE Quality Standards 49, guidance.nice.org.uk/qs49

Public Health England (2013), Surveillance of Surgical Site Infections in NHS Hospitals in England, (December), London.

Thi Anh Thu L et al. (2007) Reduction in surgical site infections in neurosurgical patients associated with a bedside hand hygiene program in Vietnam. Infection Control and Hospital, Epidemiology, 28:583 - 588.

Toon, C. D. et al (2013) Early versus delayed post-operative bathing or showering to prevent wound complications. Cochrane Database system, Rev 12 CD010075. doi: 10.1002/14651858.

WHO (2009) WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care: First Global Patient Safety Challenge Clean Care Is Safer Care, Geneva: World Health Organization.

Williams, M. (2008) Infection control and prevention in peri-operative practice, J of Peri-operative Practice, 18(7) 247 – 278.