Akuutti traumaan liittyvä koagulopatia -Itsenäinen kliininen syndrooma

300914Sami Collin

ERLKYS, FH 60

Vanha teoriasystemic acquired coagulopathy (SAC)

• Pidetty tilana jossa vuodon mukana menetetty hyytymistekijöitä tai niiden funktio häiriintynyt

– hävikki/kulutus (absoluuttinen)

– laimentuminen (relatiivinen)

– asidoosi/hypotermia (inhibitio)

Vanhaa teoriaa vastaan

• Koagulopatia jo ennen nesteytystä ja nestemääristä riippumatta?

• Trauman vaikeusaste (ISS ja kliininenverenkiertovajaus) korreloivat koagulopatianvaikeusasteeseen

• Korkean ISS potilaat , joilla ei sokkia, harvoinkoagulopatiaa

• Läpäisevästi vammautuneet, jotka sokkisia, myöskoagulopatisia

Uuden puolesta

“Acute Coagulopathy of Trauma- Shock.”(ACoTS)

“Acute Traumatic Coagulopathy” (ATC), “Early Coagulopathy of Trauma” (ECT), “Trauma-Induced Coagulopathy.” (TIC) ,“Acute Coagulopathy of Trauma- Shock.”

(ACoTS)

• ACoTS EI pelkkä kulutuskoagulopatia

– heikentynytverihiutalefunktio

– systeeminenantikoagulaatio

– hyperfibrinolyysi

– dysfibrinogenemia

Ensisijaiset syyt

Myötävaikuttajat

• Kudostuho– endoteelivaurio,

• kudostekijä, trombomoduliini, tPA, kollageeni

• Sokki– ei täysin tunneta mekanismia, virtauksen vähentyminen

trombomoduliinin lisätuotanto, trombomoduliini – proteiini C

• Inflammaatio– komplementin aktivaatio, monielinvaurio

• Hemodiluutio– nestetilojen siirtymät, nestehoito

• Hypotermia

• Asidoosi

“Acute Coagulopathy of Trauma- Shock.”(ACoTS)

myötävaikuttavia tekijöitä

Koagulopatiaa ennakoiSokki

Vakavastivammautunut

potilas?Sokki

Koagulopatiaa ennakoitrauman vaikeusaste

Määritelmät:

Maegele, M; Paffrath, T; Bouillon, B

Acute Traumatic Coagulopathy in Severe Injury: Incidence, Risk Stratification, and Treatment Options

Dtsch Arztebl Int 2011; 108(49): 827-35; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0827

ACoTSEsiintyvyys:

Maegele, M; Paffrath, T; Bouillon, B

Acute Traumatic Coagulopathy in Severe Injury: Incidence, Risk Stratification, and Treatment Options

Dtsch Arztebl Int 2011; 108(49): 827-35; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0827

ACoTSKuolemanriski:

• Potilaat jotka saapuvatpäivystykseenkoagulopatian kerakuolevat 3-4 kertaauseammin ja 8 kertaa useammin ad. 24 tuntia

Lisäksi• ACotS

– suurempi verituotteiden tarve

– huomattavasti suurempi

morbiditeetti

– monielinvaurio, septiset

komplikaatiot ja pitkittynyt

tehohoito

6 Brohi K, Singh J, Heron M, et al. Acute traumatic coagulopathy. J Trauma 2003; 54:1127–1130.

7 Macleod JBA, Lynn M, McKenney MG, et al. Early coagulopathy predicts mortality in trauma. J Trauma 2003; 55:39–44.8 Maegele M, Lefering R, Yucel N, et al. Early coagulopathy in multiple injury: an analysis from the German Trauma Registry on 8724 patients. Injury 2007; 38:298–304.9 Brohi K, Cohen MJ, Ganter MT, et al. Acute traumatic coagulopathy: initiated by hypoperfusion: modulated through the protein C pathway? Ann Surg 2007; 245:812–818.

ACoTS - mekanismi

?

HyytymistekijätPlasma

Factor

Common

Name Function

Plasma

Concentration

I* Fibrinogen Fibrin precursor 200 – 400 mg/dL

II* Prothrombin Thrombin precursor 10 mg/dL

III* Tissue Factor Cofactor none

IV* Ionized calcium Essential Mineral 8 – 10 mg/dL

V Labile Factor Cofactor 1 mg/dL

VII Stable Factor Serine Protease 0.05 mg/dL

VIII Antihemophilic

Factor

Cofactor 0.01 mg/dL

vWF Von Willebrand

Factor

VIII Carrier & PLT

Adhesion

1 mg/dL

IX Christmas

Factor

Serine Protease 0.3 mg/dL

X Stuart-Prower

Factor

Serine Protease 1 mg/dL

XI Plasma

Thromboplasti

n Antecedent Serine Protease

0.5 mg/dL

XII Hageman

Factor

Serine Protease 3 mg/dL

XIII Fibrin-

stabilizing

Factor

Transglutaminase 2 mg/dL

Prekallikrein Fletcher Factor Serine Protease 35 – 50 mg/dL

Veren koostumusSolut

Verihiutaleiden

aggrekaatio

Endothelial cells

Normaalit verihiutaleet

verivirrassa

Verihiutaleet kiinnittyvät

vaurioituneeseen endoteeliin

ja muuttavat muotoaan(aktivoituvat)

Hyytymisjärjestelmän normaali toimintaPrimaarinen hemostaasi - Verihiutaleiden adheesio ja aggrekaatio

Subendothelial space

Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ,

Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin

Dunitz; 2000: pp.15–35.

TF, kollageeni, vw

• Hyytymistekijät inaktiivisina verivirrassa

• Nykyajattelun mukaan:

– Initiaatio e. käynnistysvaihe

– propagaatio e. ylläpitovaihe

– Clot formation e. fibriininmuodostus

Hyytymisjärjestelmän normaali toiminta

TF, kollageeni, VW

Hyytymisjärjestelmän normaali toiminta

Mekanismit jotka säätelevät tasapainoa Estävät normaalisti trombin leviämisen epätarkoituksenmukaisesti…

• Proteiini C (trombiini säätelee)

– estää Va ja VIIIa

• Laaja kudosvaurio, ->– verihiutaleet, hyytymistekijät aktivoituvat

– paljon TM, kudostekijää, kollageeniä

• Virtauksen hidastuessa (sokki) – endoteelistä paljastuu/endoteeli tuottaa

trombomoduliinia suuri määriä

• Kudosvaurio suoraan verrannollinen trombiinin määrään

Normaalisti trombomoduliinia ja trombiinia vain pieniä määriä,

jolloin Proteiini C pääosin inaktiivissa muodossa

Mekanismitantikoagulaatio

• Kudoksista vapautuva/muodostuva trombomoduliini ->

– Thrombiini-thrombomoduliini-proteiini C, reaktiotien yliaktivaatio

– Johtaa tekijöiden V ja VIII (tärkeimmät hyytymisen ylläpidossa) tuhoutumiseen ja heikentyneeseen koagulaatioon

• Trombiini ohjautuu trombomoduliinikompleksiksi

Kudosvauriohypoperfuusio

activatedplatelet

TF

MekanismitHyperfibrinolyysi

• Hyperfibrinolyysi johtuu PAI-I puutteesta tPaylimäärän ja PAI-1 eston vuoksi

– PAI1 normaalisti estää tPA:ta

TXA

Kudosvauriohypoperfuusio

activatedplatelet

ACots tunnistaminen?• Kliinisesti?

– Kliininen ei-kirurginen diffuusi vuoto

– Kudokset, limakalvot, pistokohdat, dreenit

• Perinteiset laboratoriokokeet– INR, aPTT

• Kertoo 20s ja 60s hyytymistapahtuman alusta

– tapahtuman kesto 15-30 min

– EI kerro hyytymän laadusta tai vahvuudesta, fibrinolyyttisestä aktiivisuudesta tai verihiutaleiden toiminnasta

– Samassa tutkimuksessa INR vastauksen saaminenkesti 62-103 minuuttia

Lab diagnoosi: TEG, ROTEM

• ROTEM: CA5≤35mm tulos viidessä minuutissa – (5-minute Clot Amplitude )

Ensihoito“Acute Coagulopathy of Trauma- Shock.” (ACoTS)

“Acute Traumatic Coagulopathy” (ATC), “Early Coagulopathy of Trauma” (ECT), “Trauma-Induced Coagulopathy.” (TIC) ,“Acute Coagulopathy of Trauma- Shock.”

(ACoTS)

• Primäärit syyt:

– heikentynytverihiutalefunktio

– systeeminenantikoagulaatio

– hyperfibrinolyysi

– dysfibrinogenemia

Ensisijaiset syyt

Myötävaikuttajat

EnsihoitoMyötävaikuttavat tekijät: hypotermia, asidoosi, diluutio

Hypotermia

• Jopa 66% of traumapotilaista saapuu päivystykseen hypotermisinä (alle 35 astetta)

• Yli 33-34 asteen ei juurikaan merkitystä koagulaatioproteaasien funktiolle– Alle 33-34 asteen lämpötilat aiheuttavat kliinisesti merkittävän koagulopatian, joka vastaa

50% alenemaa hyytymistekijäkonsentraatioissa.

– hypotermia aiheuttaa hidastuneen vasteen kaskadin entsyymireatioihin ,verihiutaleidenfunktioon ja fibrinolyysiin

• Kylmät nesteet aiheuttavat noidankehän: hemodiluutio, asidoosi hypotermia ja paheneva koagulopatia– 5 kylmää punasoluyksikköä aiheuttaa 70-kiloiselle 1 asteen lämpötilan laskun

– (keittosuolan pH 6.9)

EnsihoitoLämpötalous

• Traumasta johtuvanhypotermian syyt:– Keho ei pysty itse

tuottamaan lämpöä• Sentraalinen

lämmönsäätelyhäiriö

• Shivering ei toimi

• Solutason metabolinen aktiviteetti↓

– Toisaalta menetetäänlämpöä• Kylmät nesteet

• Potilas alttiina ulkoilmalle

• Lämmitä auto kunnolla ennen kohteeseen tuloa (kriteerinä ei saa olla, onko itsellä kuuma toppatakissa touhutessa)

• Pidä ovet visusti kiinni kohteessa

• Mieti aina mitkä tavarat ovat välttämättömiä kohteessa, ei turhia kylmettymään

• Siirrä (vamma)potilas kauhoilla suoraan autoon, hyviin olosuhteisiin, ei välilaskua kylmille paareille

• Käytä HEATeja ja lämpöä tuottavia peittoja järkevästi: usein kannattaa laittaa em. potilaan alle, jolloin patja eristää ylim. lämmönhukan

• Aloita lämmittäminen jo kohteessa (esim.autonromussa)

• Käytä kaikkia lisämahdollisuuksia mitä pelastukselta löytyy: puhaltimia, halogeenien lämpöä jne…

• Sen lisäksi , että kylmä tuntuu inhottavalta vaikuttaa se myös potilaan ennusteeseen mm. hyytymishäiriön pahenemisen ja hapenkulutuksen lisääntymisen kautta.

EnsihoitoLämpötalous

Asidoosi

• Hyytymistekijäkompleksien aktiivisuus laskee,ollenesimerkiksi: FXa/Va-kompleksilla

– 50% pH 7.2,

– 70% pH 7.0

– 90% pH 6.8.

• Fibriinin rakenne heikkenee

• NaBic-infuusio ei korjaa ?

Asidoosikäytännössä

• Metabolinen asidoosi

– Verenhukan estäminen

• Respiratorinen asidoosi

– Hengityksen hoitaminen

• Prehospitaaliajan lyhentäminen

• Verituotteet kentälle?

Diluutio ja permissiivinenhypotensio

• Liika nestehoito:– Lisää tai ainakin pahentaa

koagulopatiaa• Early coagulopathy in multiple injury: an analysis from the German Trauma Registry on 8,724 patients. Injury 38:298–

304

– Lisää vuotoa (paine) ja heikentää jo syntynyttä tukosta

• Chudnofsky C, Dronen SC, Syverud SA et al. Early versus late fluid resuscitation: lack of effect in porcine hemorrhagic shock. Ann Emerg Med 1989;18:122-26.

• 6. Bickell W, Bruttig S, Millnamow G et al. The detrimental effects of 114 Volume 10, Number 2, April 2009 JICS Review articles intravenous crystalloid after aortotomy in swine

• Suositus MAP >65, SAP > 80-90– Paitsi kalloaivovamma, oireinen?

koronaaritauti

KoagulopatiaISS ja prehospitaalinesteet

Early coagulopathy in multiple injury: An analysis from the German Trauma Registry on 8724 patients)

Henkilöauton ulosajo Suonenjoella, autossa isot vauriot. Hälytys klo 12.51. Potilas lentänyt ulos autosta ja ensihoidon tullessa paikalle tajuttomana ojan pohjalla. Alkuun ei hengitystä, hengitysteiden manuaalisen avaamisen jälkeen kuitenkin spontaani hengitys. Larynx-tuubilla hengitystie hoidettu. Oma hengitys on. GCS 3, ei reagoi kivulle mitenkään. Thorax, vatsa ja lantio stabiilit. Oikeassa nilkassa murtuma. Kasvot murskana, runsaasti verta nenässä ja hengitysteissä. Hengitysäänet rohisevat molemmin puolin. Obeesi potilas.Kallovamma, kasvovamma ja oikean nilkan murtuma. Kliininen aspiraatioepäily. Hemodynamiikka matkalla heikkenee, lämpöraja/syke nousee, Paineet laskee ad 95/-. Käsiventilaatio, ilmatiepaineet kohtuulliset käteen• Koko matkan EtCO2 4.0-4.8 hieno käyrä• SpO2 ? periferia kylmä ei pulssiaaltoa. FiO2 korkea• Saa 2500 ringeriä matkalla• Päivystyksessä ensimmäinen (rakko)lämpö 33.5• INR 1.8 spontaanisti• Vuoto vatsaonteloon , saliin, teholle

Anestesiaintubaatio ja kontrolloitu ventilaatio

Potilastappaus

Ongelmat

Traneksaamihappoensihoidossa

• Traneksaamihappo estää plasmiinia pilkkomastafibriiniä

TXA

Kudosvauriohypoperfuusio

Traneksaamihappo – vaikutusmekanismihyperfibrinolyysin esto

TXA alle tuntiin

Yhteenvetomekanismi

• Heti vamman synnyttyä (=sisäsyntyinen)– “In both animal models and human observation ATC occurs prior to any

dilutional effects of large volume crystalloid resuscitation”

• Kudosvaurion ja hypoperfuusion yhdistelmä johon liittyylisääntynyt mortaliteetti ja heikentää monivammapotilaanennustetta

• Globaali antikoagulaatio ja hyperfibrinolyysi.

• Endoteliaalinen Protein C:n aktivaatio on keskeinen ATC:nmekanismi– fibriiniä syntyy vähemmän ja lisäksi olemassa oleva tuhoutuu

“ATC is defined by a functional reduction in clot strength with smaller changes in clotting times”

• Hoida verenvuodot– tukeminen, ulkoisen vuodon tukkiminen

– Permissiivinen hypotensio

• Estä lämmönhukka ja aktiivisesti lämmitä

• Hoida hengitys(tie)

• Muista TXA

• Minimoi ensihoidon aikaikkuna– hyvä ryhmätyö

– yhteistyö pelastuksen kanssa

• Tunnista mahdolliset potilaat, jotka hyötyvät verestä prehosp.

• Informoi sairaalaa mahdollisimman nopeasti, jotta MVP saadaan käyntiin

Yhteenvetoensihoito käytännössä

Tulevaisuus ensihoidossa?

• Varfariini, dabigatraani ym.

– PCC/muu valmiste (lääkäri)yksiköissä?

• Kallovamma ym.

– Ensihoidon raportissa muistuttamaan tiimiä olemassa olevasta lääkehoidosta

Kysymyksiä traumaperäisestä hyytymishäiriöstä?