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PEDIATRA INTEGRAL344

Introduccin

En los pases desarrollados, elseguimiento de los nios queestuvieron ingresados en la uni-

dad de cuidados intensivos neonatales(UCIN) se realiza, habitualmente, enconsultas de Pediatra o Neonatologahospitalarias. Desde su creacin, lasconsultas de seguimiento se han cen-trado en los recin nacidos prematuros,especialmente en los nios nacidos conmenos de 1.500 g. En algunas, se rea-liza tambin el seguimiento de otros

nios de alto riesgo biolgico (p. ej.,

encefalopata hipxico isqumica, car-diopatas congnitas y malformacionescomplejas).

Uno de los objetivos principales de

todas las consultas de seguimiento es

determinar los resultados del neurode-

sarrollo.

En la mayora de las consultas, seincluye la investigacin, sobre todosi se encuentran en un hospital uni-versitario. El auge de las consultas de

seguimiento refleja el aumento en la

poblacin de nios con necesidadescomplejas. En la actualidad, muchosrecin nacidos prematuros o con mal-formaciones mayores sobreviven. Almismo tiempo, los pediatras y mdicosde familia tienen menos experienciaen los avances en el cuidado de niosmuy prematuros. La evaluacin de losprematuros y recin nacidos con enfer-medades complejas requiere la partici-pacin de equipos multidisciplinares:cirujanos, oftalmlogos, neuropedia-tras, otorrinolaringlogos, rehabilita-

Seguimiento del recin nacidoprematuro y del nio de alto riesgo

biolgico

S. Ares Segura, C. Daz GonzlezServicio de Neonatologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid

ResumenLos avances en la atencin perinatal han

contribuido al aumento de la supervivencia,

as como a la disminucin de la morbilidad enneonatos prematuros y recin nacidos enfermos.

Estos nios tienen que ser objeto de seguimiento

con regularidad, para evaluar su crecimiento

y desarrollo neurolgico y poder establecer

precozmente programas de estimulacin temprana

y rehabilitacin. Se presenta un protocolo

que describe los diversos componentes de un

programa de seguimiento, que incluye la creacin

de unidades de seguimiento, procedimientos y

calendarios de seguimiento.

AbstractThe improvement in perinatal care have

contributed to increase in survival as well as

morbidity in preterm and sick newborns. Thesebabies need to be followed up regularly to assess

growth and neurodevelopmental outcome and for

early stimulation and rehabilitation. We present a

protocol describing the various components of a

follow up program including setting up of follow up

services, procedures and timings of follow up.

Palabras clave:Neurodesarrollo; Seguimiento; Prematuros; Recin nacidos de alto riesgo.

Key words:Neurodevelopmental outcome; Follow up; Preterm; High risk newborns.

Pediatr Integral 2014; XVIII(6): 344-355

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345PEDIATRA INTEGRAL

SEGUIMIENTO DEL RECIN NACIDO PREMATURO Y DEL NIO DE ALTO RIESGO BIOLGICO

dores, psiclogos y subespecialistas deservicios sociales.

El seguimiento de recin nacidosde muy bajo peso al nacer y nios de

alto riesgo, desde la infancia hasta laedad adulta, ha revelado problemasde desarrollo neurolgico sutiles, querequieren evaluaciones e intervencionescomplejas(1,2).

Este artculo tiene la intencinde informar, a los pediatras y a otrosprofesionales de la salud, acerca de laatencin en el seguimiento de estosnios.

Qu nios precisanseguimiento especfico?

Los prematuros, menores de 1.500 g,los que padecen trastornos metablicosy cromosmicos y los nios con enfer-medades crnicas son consideradoscomo: nios con necesidades asisten-ciales especiales(2).

Aquellos que sufren un proceso cr-

nico de tipo fsico, del desarrollo, conduc-

tual o emocional, o que estn expuestos al

riesgo de padecerlo y requieren, adems de

servicios sanitarios y complementarios que

por su naturaleza o su cuanta, van ms

all de lo que precisan generalmente los

nios(Tabla I).

Informacin al altahospitalaria

Los padres u otros cuidadoresasignados deben estar debidamenteinformados y deben sentirse cmodosen todos los aspectos del cuidado delrecin nacido que ha estado ingresado

en Neonatologa, incluyendo la admi-nistracin de medicamentos y el usode dispositivos tcnicos (monitores,oxigenoterapia, equipos de suminis-

tro de aerosoles). Ciertos aspectos dela atencin de salud se deben realizar,antes del alta.

Los mdicos deben informar, ini-cialmente, en qu consiste la consultade seguimiento. El asesoramiento ini-cial debe dirigirse a explicar la impor-tancia de acudir a todas la visitas y aseguir los consejos de salud y medidasde prevencin de enfermedades.

Los nios de alto riesgo requieren: un

pediatra de Atencin Primaria, una clnica

de seguimiento, con atencin especial al

desarrollo neurolgico, y subespecialistasmdicos y quirrgicos peditricos.

El seguimiento clnico ideal, re-quiere: mdicos que pueden realizarevaluaciones de los problemas mdicosen curso y un equipo de desarrollo neu-rolgico, que realiza evaluaciones psi-colgicas e intervenciones apropiadas.Estos deben inclui r, por lo menos, losiguiente: uno o ms pediatras/neona-tlogos en la consulta de seguimiento,servicio de neurologa infantil, fisio-

terapeutas, terapeutas ocupacionales,logopedas y centros de Atencin Tem-prana. Se debe hacer una lista de lascitas programadas y no programadas(pero esperadas).

Los mdicos deben ser francos enla discusin de las anomalas encon-tradas durante la s primeras visitasde seguimiento; especialmente, siaumentan el riesgo de un resultadoadverso. Evitar la verdad, acerca delos posibles riesgos de discapacidades

neuro y psicomotoras, puede destruirla relacin y colaboracin futura entrelos mdicos y los cuidadores y es,fundamental, para que entiendan la

necesidad de intervenciones y planesteraputicos.Cada unidad familiar decide, final-

mente, sobre el grado en el que deseanparticipar en el cuidado de la salud desu hijo. Es importante que los padressean participantes activos en la saludde sus hijos y en los planes terapu-ticos. Una comunicacin fluida entrelos organismos pblicos y privados ylas asociaciones de pacientes ayuda aprevenir la duplicacin de servicios yofrece a los padres el apoyo emocional

y mdico necesario para el ptimo cui-dado de su hijo.Muchos estudios indican que,

la contribucin de los padres para elbienestar fsico y psicomotor de su hijoes el factor ms importante para lograrun resultado favorable a largo plazo.

El nio vulnerable

Un problema interesante, en el segui-

miento de los recin nacidos de alto riesgo,

es el sndrome del nio vulnerable. En

1964, Morris Green describi este sn-drome(3). Los nios que precisaron cuida-

dos intensivos durante el periodo neonatal,

y sobre todo los prematuros, tienen mayor

riesgo de desarrollar problemas de con-

ducta como consecuencia de la excesiva

ansiedad de los padres.

Algunos padres reaccionan con unarespuesta sobreprotectora despus delidiar con el estrs emocional de ml-tiples problemas mdicos o incluso,simplemente, el ingreso en la unidad

de cuidados intensivos. El sndromedel nio vulnerable se observa cuandolos nios tienen un diagnstico de untrastorno que puede tener secuelas ocuando los mdicos sugieren que cier-tos hallazgos neonatales sern reeva-luados en el futuro.

La respuesta de los padres de niosvulnerables, a menudo, se manifiestacomo limitaciones en el contacto delnio con el medio ambiente. Lospadres pueden limitar o evitar la expo-sicin con otras personas o miembros

Tabla I. Los recin nacidos de alto riesgo que necesitan atencin de seguimiento(adaptar segn los centros)

1. Los recin nacidos con

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de la familia. Un miedo exagerado ala infeccin, lesin puede ser el factordesencadenante para algunos padres.

Es un error reforzar el comporta-

miento sobreprotector de los padres,acentuando los riesgos de infeccin olesin en un beb con problemas resi-duales de la prematuridad, enferme-dad cardiaca congnita o lesin neu-rolgica. Si un nio est restringido,debido a la dependencia tecnolgica oun riesgo infeccioso real, se debe dise-ar un plan razonable; de manera que,l o ella puedan participar en tantasactividades como les sea posible, apro-piadas para su edad.

Nio con necesidades especiales

de salud o dependencia de la tecno-loga. Los lactantes pueden salir delhospital con muchos problemas sinresolver, como: la necesidad de asis-tencia nutricional (p. ej., la alimenta-cin por medio de sonda, gastrosto-ma o alimentacin intravenosa); deasistencia respiratoria, que va desdela oxigenacin suplementaria a laventilacin asist ida a trav s de unatraqueotoma; y dispositivos mdicos(p. ej., la derivacin ventrculo-perito-neal, monitores cardiorrespiratorios,

catter urinario, ileostoma). Enlos pacientes que requieren asisten-cia nutricional, la capacidad de lospadres para proporcionar una nutri-cin adecuada por el mtodo apro-piado es vital para el xito, como lo esla capacidad de prevenir o reconocerlas complicaciones de la al imentacinpor sonda o gastrostoma. Los padresque tienen que manejar la nutricinparenteral domiciliaria de sus bebsrequieren un entrenamiento especialpara evitar la infeccin y otras com-

plicaciones.La oxigenoterapia domiciliaria

puede permitir un alta ms precoz. Estosnios requieren un monitor de satura-cin de oxgeno en el domicilio.

Vacunaciones e inmunizacio-nes. En general, se aplica el mismoesquema y cronologa que en los recinnacidos a trmino y segn edad cro-nolgica.

Se debe considerar la vacuna dela gripe en nios de 6 meses a 5 aos;especialmente, en los menores de dos

aos con factores de riesgo. En loscasos de los nios menores de 6 meses,se vacunar a los cuidadores y fami-liares; sobre todo, si tienen factores de

riesgo y si acuden a guardera. En estapoblacin, se recomienda especial-mente, la vacunacin contra el neu-mococo y el rotavirus. El anticuerpoPalivizumab est indicado para la pre-vencin de las enfermedades gravesdel tracto respiratorio inferior y querequieren hospitalizacin, produci-das por el virus respiratorio sincitial(VRS). Se recomienda administraruna vez al mes, durante los mesesprevistos de riesgo de infeccin porVRS. Cuando sea posible, la primera

dosis debe administrarse antes delcomienzo de la estacin. Los cr iteriosde administracin varan en funcinde los centros.

Programas de seguimientodel prematuro

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pautar profilaxis de trombosis concido acetilsaliclico.

InmunolgicosEl sistema inmune del recin

nacido pretrmino es incompetenterespecto al recin nacido a trmino.La inmunidad inespecfica o generales ineficaz, con: vulnerabilidad de labarrera cutnea, mucosa e intestinal;disminucin de la reaccin inf lama-toria; e incompleta fagocitosis y fun-cin bactericida de los neutrfilos ymacrfagos. La inmunidad especfica,muestra una disminucin de IgG,que es de transferencia materna, con

prctica ausencia de IgA e IgM. Larespuesta de la inmunidad celular esrelativamente competente.

Apnea y bradicardiadel prematuro

La posibilidad de aparicin deepisodios de apnea y bradicardia enlactantes prematuros es inversamenteproporcional a su edad gestacional.Sin embargo, el pediatra debe con-siderar otros diagnsticos cuandola apnea y/o bradicardia aparecen

despus del a lta. Tales condicionesincluyen: anemia grave, reflujo gas-troesofgico grave (RGE), la hipoxia

o broncoespasmo relacionados con laenfermedad pulmonar crnica (EPC),infeccin (virus sincitial respiratorio),el mal funcionamiento o la infeccinde una derivacin ventrculo-perito-neal, convulsiones La apnea puedereaparecer en los neonatos prematurosdespus de recibir anestesia generalpara un procedimiento quir rgico(p. ej., reparacin de hernia ingui-nal). En estos casos, el pediatra puedetener que considerar la rehospitaliza-cin, ante la posibilidad de un evento

potencialmente letal.

La enfermedad pulmonar crnica

Inicialmente, llamada displasia bronco-

pulmonar, la enfermedad pulmonar crnica

de la prematuridad y sus manifestaciones

han cambiado en los ltimos aos (4). La

incidencia de la nueva displasia bronco-

pulmonar es mayor del 60% en los bebs

menores de 26 semanas de gestacin y se

aproxima al 100%, en los que pesan menos

de 500 g al nacer(5,6).

La oxigenoterapia domiciliaria esun tratamiento seguro y rentable, ypuede reducir las complicaciones (p. ej.,

hipertensin pulmonar). La terapia deoxgeno tambin parece facilitar el cre-cimiento en estos nios. Actualmente,se ha establecido que los lmites ade-cuados de saturacin deben estar porencima de 93%. El tratamiento com-plementario para la d isplasia bron-copulmonar, puede incluir: bronco-dilatadores inha lados y/o esteroides,corticoides orales y diurticos.

Los bebs que reciben d iurticospara tratar la enfermedad pulmonarcrnica requieren una evaluacin

peridica del estado de sus electro-litos.

Los bebs pueden requerir ms de120 a 150 kcal/kg/da para el aumentode peso, debido a su mayor trabajorespiratorio. Puede ser necesaria,leche materna con fortificantes o unafrmula con alta densidad de energapara un mayor soporte nutricional.

Enfermedades gastrointestinalesLos problemas digestivos ms

frecuentemente encontrados en los

Tabla II.Programa de seguimiento

Edad 15 d 3 m 6 m 9 m 12 m 18 m 24 m 3 aos 4 aos 5 aos 6-8

aos

Clnica X X X X X X X X X X x

Ecografa cerebral X Segn patologa

Neurlogo X X X x

Oftalmlogo Segn patologa

Centro de AtencinTemprana (CAT)

X Segn valoracin del equipo

Potenciales auditivos X

Cociente de desarrollo X

M-CHAT* x x

Cociente de inteligencia X** X**

Pediatra de AP Segn el programa de recin nacido sano x

Odontopediatra X

*M-CHAT: Cuestionario modificado del desarrollo comunicativo y social en la infancia. ** Segn valoracin del equipo.

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bebs prematuros son: el reflujogastroesofgico y las complicacionesderivadas de la enterocolitis necroti-zante (NEC). Se puede sospechar la

presencia de reflujo gastroesofgico(RGE) en recin nacidos prematurosque tienen cualquiera de las siguien-tes ma nifestaciones: regurgitacinrepetida o vmitos despus de lascomidas, apnea coincidiendo con lastomas, irritabilidad o l lanto duranteo despus de las comidas o arqueo dela cabeza y el cuello durante o despusde las tomas. Cada uno de estos sig-nos o sntomas adquiere una impor-tancia adicional si el crecimiento delnio es inadecuado.

Se han probado varios tratamien-tos para el RGE, aunque los agentesprocinticos, los alimentos espesadosy el posicionamiento han tenido unxito relativo. Aunque el RGE puedeser un problema de toda la vida enalgunos nios (p. ej., nios a trminocon lesin cerebral profunda, debido ala encefalopata hipxico-isqumica),los bebs prematuros, generalmente,tienen enfermedad autolimitada quemejora a medida que el esfnter gas-troesofgico y la motilidad gastroduo-

denal maduran.

Enterocolitis necrotizanteEl mdico de Atencin Primaria

debe estar alerta para problemas poste-riores. Las complicaciones de la NECincluyen: necesidad de cuidado de laostoma, malabsorcin, alteracin dela motilidad intestinal, necesidad denutricin parenteral, colestasis, infec-ciones del tracto biliar ascendente, cl-culos biliares, obstruccin intestinal ysndrome del intestino corto.

Algunas de estas complicaciones,pueden estar presentes en el momentodel alta, y algunos requieren una vigi-lancia continuada, sobre todo, parava lorar la posible malabsorcin y elretraso en el crecimiento. Hay pruebasde que la NEC se asocia con una mayorincidencia de resultados neurolgicosadversos. La cicatrizacin despus deuna ciruga gastrointestinal neonatalpuede causar obstruccin intestinalparcial o completa despus del alta.Los vmitos de repeticin, sobre

todo, si son bil iosos y/o la aparicinrepentina de la distensin abdominal,siempre deben ser valorados. Un gas-troenterlogo peditrico debe controlar

a los bebs que tienen complicacionesclnicamente significativas. En parti-cular, el sndrome del intestino cortoocurre en recin nacidos de muy bajopeso al nacer (EBPN) como una com-plicacin de la NEC y tiene una altatasa de mortalidad.

Crecimiento y nutricin

El patrn de crecimiento postnatal est

asociado, significativamente, con la evo-

lucin del neurodesarrollo a los 2 aos de

edad. De aqu, se deduce la importancia dela nutricin en este grupo de nios.

Casi todos los nios con peso

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aportes en funcin del crecimiento.En ocasiones, la introduccin de sli-dos puede ser dificultosa; por lo que,se recomienda retrasar la misma si ello

conlleva una disminucin de la ingestaque vaya a repercutir en el desarrolloponderal. Se debe introducir el glutena partir de la edad corregida o edadcronolgica dependiendo de formaindividualizada y retrasar la leche devaca hasta los 2 aos.

Suplementos Hierro: el alta de los recin naci-

dos prematuros ir acompaadocon suplemento de hierro (3 mg/kg/da), que se debe mantener hasta

que se consolide la alimentacincomplementaria. Vitamina D: se recomienda admi-

nistrar 400 UI diarias, en forma depolivitamnico o como D3, hasta elao de vida.

Las tasas de crecimientoEn los nios prematuros, el creci-

miento se debe evaluar corrigindolopara la edad gestacional. Con frecuen-cia, la falta de crecimiento comienzaen este grupo durante la hospitali-

zacin UCIN. Actualmente, es elfoco de muchos estudios, que estncentrados en las consecuencias fina-les de este pobre crecimiento que seproduce durante un perodo c rticodel desarrollo del cerebro(7). El tipode apoyo nutricional tambin puedeayudar en la identificacin de nioscon riesgo de retraso del crecimiento.Es importante iniciar la fortificacinde la leche materna, en las unidadesneonatales, y continuar durante el altasi es preciso(8). En algunos pequeos,

para la edad gestacional (PEG), lamasa corporal puede aumentar rpida-mente, es importante vigilar la recu-peracin de peso demasiado rpida.Estos lactantes deben ser referidos aun endocrinlogo peditrico; ya que,el tratamiento con hormona del creci-miento recombinante humana, puedeser til, en algunos casos, a partir delos 4 aos.

En circunstancias extraordinarias,la calorimetra indirecta puede sernecesaria para determinar las necesi-

dades energticas de un beb. Estasmediciones incluyen: el consumo deoxgeno, la produccin de dixido decarbono y la eliminacin de nitrgeno

en la orina. Estas tcnicas se realizarnen la consulta de gastroenterologa ynutricin.

Cualquier beb con una tasa de cre-cimiento en los percentiles ms bajosde la curva o cuya curva de crecimientose aplana o desacelera debe ser eva-luado. Si es necesario, se debe derivara un endocrinlogo, gastroenterlogoy/o nutricionista.

Osteopenia y raquitismo

Hacia las 6-9 semanas de edad,

como consecuencia de las escasa reser-vas y de una fase de crecimiento acele-rado, pueden observarse concentracio-nes extremadamente bajas de calcio yfsforo. Esto conduce, a la formacinde un hueso pobremente mineralizado,frgil y que puede fracturarse con faci-lidad. Este problema se ve agudizadoen aquellos nios extremadamenteinmaduros con dficits nutricionaleso problemas de malabsorcin, o enaquellos tratados con diurticos quefavorecen la eliminacin del calcio.

La osteopenia del prematuro se mani-fiesta con valores elevados de fosfa-tasa alcalina (>900 U/L) y fsforo bajo(

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hemorragia intraventricular sube-pendimaria grado I o II pueden teneralteraciones en el neurodesarrollo(9).La hemorragia intraventricular de

grado III o grado IV se asocia con losresultados del desarrollo neurolgicoms desfavorables, pero el grado deprematuridad y la presencia de otrascomorbilidades, puede ser, tambin,los principales contribuyentes a dis-capacidades graves a largo plazo. Losbebs que han tenido hemorragiaintracraneal de cualquier grado siem-pre deben tener un seguimiento delneurodesarrollo.

Retinopata de laprematuridad

La retinopata del prematuro(ROP) es un problema importante queprecisa seguimiento a largo plazo. Elcribado de la ROP consiste en realizaruna exploracin de fondo del ojo enrecin nacidos prematuros, menoresde 1.250 g y/o

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discriminacin auditiva, habilidadpara seguir instrucciones complejas,organizacin y razonamiento. Estosdficits tienen un impacto en el fun-

cionamiento social y acadmico.Problemas visomotores

Las siguientes habilidades puedenverse afectadas: la capacidad de copia,la adaptacin perceptual, el procesa-miento espacial, la organizacin espa-cial, la memoria visual secuencial y lavelocidad de escritura y legibilidad.

Una mayor proporcin de pacien-tes prematuros son zurdos. Adems,la probabilidad de necesitar gafas es3 veces mayor que la de los recin

nacidos a trmino sanos. Estos dficitspueden contribuir a los problemas conla expresin escrita.

Deterioro de la funcin ejecutivaLa funcin ejecutiva es un trmino

general que se refiere a la coordinacinde numerosos procesos interrelaciona-dos. Las funciones ejecutivas son nece-sarias para planificar, ejecutar y actua-lizar el comportamiento, en respuesta alas exigencias cambiantes del entorno.Los problemas en la funcin ejecutiva

aparecen en nios que fueron prema-turos, sobre todo, si tuvieron patologaen la sustancia blanca(16).

Los nios prematuros tienen 2-3veces mayor di f icu ltad para iniciaractividades, mostrando una menorflexibilidad en: la generacin de ideasy estrategias, para la resolucin de pro-blemas, la memoria de trabajo, la pla-nificacin de una secuencia de accio-nes y organizar la informacin. Estosdficits, parecen estar en relacin conla regulacin del comportamiento (es

decir, la inhibicin, el control emocio-nal).

Trastorno por dficit de atencincon o sin hiperactividad (TDAH)

Los sntomas sugestivos de TDAH,son 2-4 veces ms frecuentes en losnios prematuros que en los controles.Es ms frecuente la impulsividad, cono sin de falta de atencin. La asociacinentre la prematuridad y el TDAH esindirecta y puede estar influenciadapor otros factores ambientales. Otras

caractersticas de comportamiento sehan asociado con la prematuridad:timidez, conducta retrada, ansiedad,depresin y dficit de habilidades

sociales.Johnson yMarlow(2011),describen un fenotipo conductualdel prematuro, que incluye: falta deatencin, ansiedad y dificultades socia-les, con un 3-4 veces mayor riesgo detrastornos en la infancia(16).

Trastornos del espectro autista

El bajo peso al nacer y la prematuridad

se han descrito como factores de riesgo

para los trastornos del espectro autista

(TEA).

En un estudio, los prematurospresentaron resultados positivos en lalista de verificacin para el autismo(M-CHAT: cuestionario modif icadodel desarrollo comunicativo y socialen la infancia)(17). A pesar de que elM-CHAT no diagnostica un TEA, loshallazgos positivos plantean inquietu-des. En la actualidad, no hay pruebassuficientes para implicar a un solo fac-tor perinatal o neonatal en los TEA(18).Aunque se necesita ms investigacin,esta tendencia pone de relieve la nece-

sidad del cribado de TEA en la visitade seguimiento de 18-24 meses. Seaconseja la utilizacin del cuestionarioM-CHAT en estos nios.

Instrumentos de evaluacinEs fundamental la adecuada eva-

luacin de las diferentes reas del neu-rodesarrollo. En todos los programasde seguimiento, la situacin ideal esextender las valoraciones ms all dela eva luacin exclusiva del cocienteintelectual (CI). La evaluacin deta-

llada, obviamente, aumenta los costesy el tiempo, lo que puede ser difc ilde justificar y, por tanto, inviable enmuchos entornos clnicos o de investi-gacin. Es importante utilizar pruebasrepresentativas, que puedan dar signosde alarma tiles para el clnico.

Las opciones para valorar el neu-rodesarrollo integral cognitivo varansegn la edad. Para nios hasta24 meses, se utilizan los siguientes ins-trumentos: escalas Bayley de desarrolloinfantil y del nio (versin II o 3 ed.),

que valoran el lenguaje y el desarrollocognitivo, motor, social-emocional y deadaptacin.

Para los pacientes mayores de 3-4

aos, los siguientes instrumentos sonde uso frecuente: escalas Bayley dedesarrollo infantil y del nio (hasta42 meses), Wechsler preescolar y pri-maria de la inteligencia y batera deevaluacin de Kaufman para nios.

Para los pacientes mayores de5 aos, se utilizan los siguientes instru-mentos: escala de Inteligencia WISCpara nios, 4 edicin, prueba del desa-rrollo de la integracin visual-motor,batera de evaluacin de Kaufman paranios y las escalas de calificacin de

TDAH.

Programas de seguimientode otros nios de alto riesgo

Se establecen programas espec-ficos para los nios que presentaronencefalopata hipxico isqumicamoderada-grave y precisaron trata-miento con hipotermia durante los pri-meros 3 das de vida. En estos casos,las revisiones se realizan cada 3 meses,hasta los 2 aos de vida. A los 2 aos,

se realiza una evaluacin completa yuna evaluacin de neurodesarrollo (p.ej., con escala de Bayley, versin II oIII).

En estos nios, es ms frecuenteel ref lujo gastroesofgico y las difi-cultades de la alimentacin. Un niocon asfixia perinatal severa puede serincapaz de succionar y tragar, debido auna lesin cerebral. Incluso, cuando selogra una buena alimentacin, el daocerebral puede provocar una disminu-cin del crecimiento secundario a efec-

tos del hipotlamo y la hipfisis u otrasconsecuencias, an no bien definidas.

Los nios con cardiopatas cong-nitas que precisaron ciruga extracor-prea se encuentran en mayor riesgo depresentar problemas en su desarrolloneurolgico y precisan un seguimiento,en consultas de alto riesgo. Tambin,los nios con malformaciones com-plejas, enfermedades crnicas u otrassecuelas, que precisen seguimientoen consultas de varios especialistas,se benefician del seguimiento en una

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consulta de alto riesgo, como elementofacilitador de las revisiones y apoyo ala familia.

reas de mejora en losprogramas de seguimiento(2)

Dada la potencial trascendenciapara el futuro del nio y su familia,debern considerarse los programasespecf icos de seguimiento como uncomponente esencialdel cuidado inte-gral de estos nios. Atencin protocolarizada entre

todos los profesionales implica-dos, compartiendo la misma basede datos y la misma secuencia de

visitas posteriores al alta, al menosen algunas fechas claves para elseguimiento.

Divulgar los datos de cada hos-pital en particular y de todos enconjunto, para que nos sirvan dereferente para posibles cambios ennuestras actividades teraputicasy nos ayuden a resolver algunosdilemas ticos en pretrminos enel lmite de viabilidad o con grav-simas patologas en periodo peri-natal.

Insistir en la necesidad de contra-tar psiclogos clnicos especialistasen neurodesarrollo que faciliten alos padres el acceso a este servicio.Mientras no se disponga de un psi-clogo con carcter intrahospitala-rio, los programas de seguimientodifcilmente, estarn centrados enla familia.

Necesidad de incluir los progra-mas epidemilogos clnicos paravalorar mejor los datos de segui-miento. Se necesitar identificar

tendencias y ser capaces de compa-rar resultados de diferentes gruposde nios.

Programar reuniones conjuntascon profesionales de las distintasespecialidades implicadas en losprogramas de seguimiento.

Coordinacin con pediatr as deAtencin Primaria.

Coordinacin con centros de Aten-cin Temprana.

Deteccin precoz de nios conriesgo social, para facilitarles, an

ms si cabe, el acceso a los progra-mas de seguimiento y el control porlos servicios de Asistencia Social.

Necesidad de establecer grupos

control.

Funcin del pediatra deAtencin Primaria

El pediatra de Atencin Primaria

desempea un papel fundamental en el

equipo de seguimiento; ya que, ser el que

mantenga contactos ms frecuentes con

la familia y el nio y, por lo tanto, podr

detectar ms precozmente las alteraciones

neurolgicas o de otro tipo.

Es por ello que, debe conocer laproblemtica de estos pequeos, sushitos de desarrollo y aquellas desvia-ciones de la normalidad susceptiblesde tratar.

Los pacientes con mayor riesgobiolgico son los que debern ser deri-vados, preferentemente, a los centros deAtencin Temprana (CAT).

Las tareas ms importantes delpediatra son: asegurar una nutricinadecuada y el crecimiento. La eva-luacin del estado nutricional es obli-

gatoria para los nios que recibieronnutricin parenteral prolongada, conanomalas gastrointestinales, ciru-ga abdominal o que presenten otrostrastornos metablicos/bioqumicos.Asegurar que reciban las vacunas delcalendario vacunal y todas aquellasnecesarias, en casos de alto riesgo.Explicar a los padres, todas las medidaspreventivas. La seguridad en el domi-cilio y en el transporte. Evaluacinde los signos de riesgo del desarrolloneurolgico (incluyendo exmenes de

audicin y visin). Estas tareas debenser realizadas en conjunto con los pro-gramas de seguimiento hospitalario.

BibliografaLos asteriscos reflejan el inters del artculo a

juicio del autor.

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Nio de 2 aos y 4 meses, que acude a las revisiones de

la consulta de seguimiento.Como antecedentes personales, presenta: embarazo

controlado, madre con diabetes tipo I e insulinoterapia.Maduracin pulmonar fetal prenatal con corticoides (Celes-tone, 2 dosis). Presentacin transversa. Amniorrexis, 3 dasantes del parto. Parto por cesrea, por riesgo de prdida debienestar fetal. Parada cardiorrespiratoria al nacimiento,intubacin orotraqueal y reanimacin avanzada. Apgar1510: 0/2/6.

Durante el periodo neonatal: edad gestacional de 29semanas + 3 das, peso 1.600 g. En la ecografa cerebral,se observa un infarto hemorrgico parenquimatoso tm-poroparieto-occipital derecho y hemorragia intraventriculargrado III. En ecografas posteriores, presenta hidrocefaliaposhemorrgica, que no ha precisado vlvula de derivacinventrculo peritoneal.

RNM al mes de vida: figuras 1 y 2.Insuficiencia artica leve, que precis revisiones poste-

riores por el cardilogo. Hipotiroidismo subclnico transitoriode comienzo neonatal y que precis tratamiento con tiroxinahasta los 10 meses.

Desde el inicio de las revisiones en la consulta de segui-miento, hasta la actualidad, ha mantenido peso, talla ypermetro ceflico, dentro de lmites normales. Se remiteal centro de Atencin temprana, donde recibe estimulacinprecoz desde el alta. Alta en el Servicio de Cardiologa a los12 meses. Seguimiento en consulta de endocrinologa hasta

los 10 meses de vida. Duracin de lactancia materna: 28meses. Alimentacin diversificada. Apetito normal.

Hitos motores gruesos (consecucin en meses de edadcorregida). Sostn ceflico: 3 meses. Volteo: 5 meses. Sedes-tacin libre: 7 meses. Marcha autnoma: 16 meses.

A los 2 meses de vida (3 semanas de edad corregida), enla exploracin fsica, destaca: posicin en decbito supino,con miembros superiores en abduccin, manos abiertas,

movilidad asimtrica en miembros, fundamentalmente, en

miembro inferior izquierdo. Escasa movilidad global. Endecbito prono, postura en extensin de miembros inferio-res. Reflejos primitivos: culo-facial negativo, acstico-facialbilateral. Reflejo de bsqueda +, ojos de mueca negativo.Reflejos palmar y plantar dbil en lado izquierdo. Reflejo deGalant negativo.

Reaccin de traccin con retraso de la cabeza, hipotonamarcada en reaccin de Landau. Asimetra de movilidad enhemicuerpo izquierdo. Hipotona axial.

Se inici tratamiento rehabilitador con fisioterapia, quemantiene en la actualidad.

Revisin a los 2 aos. Exploracin: peso: 11.550 g (P10-25). Longitud: 86 cm (P 25). PC: 49,5 cm (P 50-75).Exploracin fsica normal. Leve hemiparesia de brazoizquierdo.

Expresin facial: normal. Configuracin crneo: normal.Configuracin paladar. Normal. Tono pasivo (resistencia alestiramiento lento): normal.

Tono pasivo de extremidad superior izquierda disminuido

(no presenta espasticidad). ngulo de dorsiflexin del piederecho e izquierdo: normal. ngulo de los abductores:normal. ngulo poplteo normal. Reflejos osteotendinosos:normales.

Motricidad fina: normal. Lenguaje comprensivo: adecuadopara su edad. Expresivo: retrasado para su edad. Sociabili-dad: normal. Comportamiento: normal. Neurosensorial. No

presenta patologa oftalmolgica ni auditiva. Potenciales audi-tivos normales. Cociente de desarrollo (CD): tipo test Bayley IIa los 2 aos: ndice de desarrollo mental: 96 (media). ndicede desarrollo psicomotor: 92 (media).

Diagnstico a los 2 aos:Normal desarrollo ponderoes-tatural y permetro ceflico. Leve retraso del lenguaje expre-sivo. Hemiparesia leve de miembro superior izquierdo, confuncionalidad normal y manipulacin fina adecuada.

Caso clnico

Figura 1. Figura 2.

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Seguimiento del recin nacidoprematuro y del nio de altoriesgo biolgico1. Por qu es importante la deteccin

precoz? Seale la respuesta verda-dera:

a. La inter vencin tempra na,parece mejorar el pronsticoglobal.

b. Es ms importante en los niosprematuros que en los nios dealto riesgo.

c. No se ha demostrado que con-dicione la reduccin de las dis-capacidades.

d. Es importante para la adapta-cin escolar.

2. Cmo debe ser el seguimiento delnio de riesgo en AP, para detectar

precozmente problemas en el de-sarrollo? Qu aspectos deben serexplorados/seguidos en la consultade AP? Seale la respuesta falsa:a. Se debe seguir el mismo calen-

dario de revisiones del nio sano.b. Atender un nio en consulta,

puede ser complejo y requiere eldesarrollo de ciertas estrategias,en coordinacin con la familia.

c. Los problemas de salud asocia-dos se deben remitir a un espe-cialista.

d. Continuar con los cuidados deprevencin y promocin de lasalud del nio.

3. Existen seales de alerta/criteriosde sospecha especficos de los tras-tornos del desarrollo tiles para ladeteccin precoz en AP? Seale larespuesta falsa:a. La incorporacin de un alto

nivel de vigilancia por los pro-fesionales mejora la identifica-cin temprana de los trastor-nos.

b. Los signos precoces en el desa-rrollo social, juego y lenguajeson muy importantes.

c. Las alteraciones del comporta-miento precoces no son predic-tivas.

d. Los nios que fueron muy pre-maturos tienen mayores posibi-lidades de desarrollar alteracio-

nes del lenguaje.4. Cul es la edad mnima de sospe-

cha?a. El periodo neonatal.b. Los primeros meses de vida.c. A los 12 meses.d. A los 24 meses.

5. Qu factores de riesgo y signos desospecha de TEA (Trastornos delEspectro Autista) son tiles?a. Se recomienda el instrumento

M-CHAT, como una herra-mienta til, para la confirma-

cin de la sospecha clnica delTEA, en nios entre 16 y 30meses.

b. Los antecedentes de prematu-ridad.

c. Los trastornos de comporta-miento desde edades precoces.

d. Todas las respuestas son correctas.

Caso clnico6. Cules son los factores de riesgo dealteraciones del neurodesarrollo eneste nio?a. Prematuridad y bajo peso.b. Lesin isqumica.c. Madre diabtica.d. Hipotiroidismo.e. Todas las anteriores.

7. Adems, qu exploracin comple-mentaria incluira en la revisin delos 2 aos?a. Resonancia nuclear magntica.

b. Exploracin oftalmolgica.c. Exploracin de la audicin.d. Exploracin neurolgica com-

pleta.e. Todas.

8. Cules son las posibles razonesque han hecho posible la aparicinde secuelas leves en este nio? Se-ale la respuesta falsa:a. Diagnstico precoz.b. Edad de aparicin.c. Estimulacin temprana.d. Plasticidad cerebral y la creacin

de nuevos circuitos y conexionescerebrales compensadoras.

e. Rehabilitacin precoz.

A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas de este tema de Pediatra Integral, que deber

contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.

Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de carcter

nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrn realizar los

cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado en el cuestionario on-line.

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