第36回日本肥満学会（2015.10.9名古屋）
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肥満患者の食事療法における，糖質制限食とカロリー制限食
の有用性の比較検討
新潟労災病院 消化器内科前川 智，野村 亮介，安 泰善
日本肥満学会ＣＯＩ開示筆頭発表者名：前川 智
演題発表に関連し，開示すべき COI関係にある企業などはありません．
肥満症，糖尿病は生活習慣病であり，その治療において，食事療法が最も重要であることは万人が周知の事実である． わが国では，従来，肥満症，糖尿病の治療として，カロリー制限食による食事療法が一般的に行われてきた．カロリー制限食とは，標準体重 ×身体活動量で摂取エネルギー量を算出したうえで，摂取エネルギーの三大栄養素のバランスについても指示する食事療法である． 欧米においても，肥満症，糖尿病の治療として，以前はカロリー制限食が唯一無二の食事療法とされてきた．しかし，カロリー制限食では，肥満症の体重コントロールや，糖尿病の血糖コントロールが不十分な場合も多く，薬物療法を必要とすることが少なくない．
はじめに（１）
はじめに（ 2） 一方，糖質制限食とは，糖質を一定以下に制限するものの，蛋白質，脂質については特に制限を設けない食事療法であり， 2008年にイスラエルで行われた臨床試験で糖質制限食が体重減少および血糖コントロールの両面で有効性を示唆されたのを皮切りに，数々のエビデンスレベルの高い糖質制限食の有効性を示す研究論文が世界中で発表され，欧米では肥満症，糖尿病の食事療法として，糖質制限食は普及しつつある． しかし，わが国では，糖質制限食の有効性を示す論文は非常に少なく，糖尿病における糖質制限食の有効性を示唆する論文が 2015年に発表されたが，肥満症における糖質制限食の有効性を示す論文は存在しない．そこで，我々は，わが国での肥満症における糖質制限食の有効性を検討するために，糖質制限食と従来のカロリー制限食を比較検討することにした．
2012年 4月より 2016年 3月までの間に，新潟労災病院消化器内科の肥満外来を受診した患者のうち， BMIが 25～ 40Kg/m2， HbA1cが 5.0～ 8.0％の範囲内にあり，糖尿病，脂質異常症の薬物療法を行っていない 60名の患者を対象とした． 60名をランダム化して 3群に分け，外来でカロリー制限食の指導を行ったカロリー制限外来群（ 20名），外来で糖質制限食の指導を行った糖質制限外来群（ 19名），１週間の糖質制限食の教育入院を行い，その後は外来で糖質制限食の指導を行った糖質制限入院群（ 21名）で効果の比較を前向き試験として行った． なお，本研究は，新潟労災病院倫理委員会の承認を得た上で実施した．
対象
糖質制限入院群 (n=21) 糖質制限外来群 (n=20) カロリー制限外来群(n=19)
年齢 (歳 ) 56.7±13.3 53.4±10.4 54.5±11.5
性別 (男 /女 ) 10/11 13/7 11/8
体重 (Kg) 78.6±16.0 78.7±11.1 78.9±14.9
BMI(Kg/m2) 30.4±4.6 29.2±2.5 28.9±4.2
腹囲 (cm) 103.7±10.4 101.6±6.9 98.2±8.2
内臓脂肪値 (cm2) 179.2±79.4 175.4±82.1 167.5±64.8
皮下脂肪値 (cm2) 253.3±99.6 226.2±93.4 249.5±83.7
HbA1c(%) 6.3±0.9 6.0±0.7 5.8±0.6
空腹時血糖 (mg/dl) 101.1±27.3 100.2±13.0 100.7±17.6
HOMA-IR 2.8±2.0 3.0±2.3 2.4±1.0
中性脂肪 (mg/dl) 130.3±63.5 130.6±60.8 133.2±38.9
HDL-コレステロール(mg/dl) 47.2±12.9 48.6±8.4 47.5±11.1
LDL-コレステロール (mg/dl)
124.0±35.7 137.0±37.3 126.9±28.3
平均値 ±標準偏差
患者背景
1)カロリー制限外来群 初診時から 6か月目までは月 1 回， 6か月目から 1年までは 3か月に 1 回の外来受診を行い，毎回医師および栄養士によるカロリー制限食の栄養指導を行った．具体的なカロリー制限食の栄養指導の内容は，標準体重 ×身体活動量（ 25～30kcal/kg）で摂取エネルギー量を算出し，摂取エネルギーの三大栄養素のバランスについては，糖質は摂取エネルギーの50～ 60％，蛋白質は標準体重 1kgあたり 1.0～ 1.2g（ 1日約 50～ 80g），残りを脂質とするが，理想とされる脂質25％以下の指導を行った． 2)糖質制限外来群 初診時から 6か月目までは月 1 回， 6か月目から 1年までは 3か月に 1 回の外来受診を行い，毎回医師および栄養士による糖質制限食の栄養指導を行った．具体的な糖質制限食の栄養指導の内容は， 1日の糖質摂取量を 120g以下に制限するのみで，蛋白質，脂質に関しては特に制限をしない指導を行った．
食事療法介入方法（１）
3)糖質制限入院群 介入時のみ 1週間の糖質制限食の教育入院を行い，その後 1か月目から 1年までの外来受診は，糖質制限外来群と同様の外来受診を行い，毎回医師および栄養士による糖質制限食の栄養指導を行った．糖質制限入院時の栄養指導は， 1日の糖質摂取量を 120g以下に制限するのみで，蛋白質，脂質に関しては特に制限をしない糖質制限外来群と何ら変わりないものとした． 1週間の教育入院の具体的な内容は，毎食糖質制限食を実践してもらいながら，入院初日に医師による約 1 時間の講義，栄養士による約 1 時間のグループ指導，入院 4日目には糖質制限食の理解度チェックの 30 問正誤テストを行い，入院 5日目には約 1 時間の医師，栄養士，患者のランチミーティング，入院 6日目には医師および栄養士による個別の栄養指導を行い退院とするクリニカルパスを作成し実践した．
食事療法介入方法（ 2）
カロリー制限食と糖質制限食
カロリー制限食（通常の糖尿病食） 糖質制限食
糖質の割合が食事の６割を占める
糖質の割合が低く，たんぱく質，脂質が主
体．
検査項目 糖質制限入院群 (n=21) 糖質制限外来群 (n=20) カロリー制限外来群 (n=19)
初診時 12か月後 p値 初診時 12か月後 p値 初診時 12か月後 p値体重 (Kg) 78.6±16.
0 65.5±11.1 <0.0001 78.7±11.1 70.2±9.5 <0.0001 78.9±14.9 74.7±14.2 0.0586
BMI(Kg/m2) 30.4±4.6 25.5±3.8 <0.0001 29.2±2.5 26.1±2.1 <0.0001 28.9±4.2 27.2±4.3 <0.0001
腹囲 (cm) 103.7±10.4 91.6±7.0 <0.0001 101.6±6.9 92.9±6.7 0.0002 98.2±8.2 94.4±9.0 0.0003
内臓脂肪値 (cm2) 179.2±79.4 93.5±84.2 0.0002 175.4±82.1 99.8±46.6 0.0002 167.5±64.8 144.0±104.7 0.1953
皮下脂肪値 (cm2) 253.3±99.6 182.9±78.3 0.0002 226.2±93.4 186.7±77.7 0.0182 249.5±83.7 219.6±88.6 0.1484
HbA1c(%) 6.3±0.9 5.6±0.5 <0.0001 6.0±0.7 5.6±0.5 0.0052 5.8±0.6 5.8±0.8 0.3020
空腹時血糖 (mg/dl) 101.1±27.3 92.3±13.0 0.1333 100.2±13.0 95.3±13.6 0.1434 100.7±17.6 99.5±19.3 0.5903
HOMA-IR 2.8±2.0 1.6±0.9 0.0077 3.0±2.3 1.8±1.3 0.0323 2.4±1.0 2.1±1.6 0.8603
中性脂肪 (mg/dl) 130.3±63.5 81.9±64.0 0.0013 130.6±60.8 97.8±51.0 0.0135 133.2±38.9 118.1±39.7 0.2262
HDL-コレステロール (mg/dl)
47.2±12.9 62.0±14.9 <0.0001 48.6±8.4 55.2±9.6 <0.0001 47.5±11.1 50.6±11.4 0.0648
LDL-コレステロール (mg/dl) 124.0±35.7 116.3±26.4 0.2465 137.0±37.3 130.1±38.8 0.1991 126.9±28.3 127.2±31.8 0.6627
平均値 ±標準偏差
初診時と 12か月後の検査値
検査項目 糖質制限入院群 (A) 糖質制限外来群 (B) カロリー制限外来群 (C)
p値A vs. C B vs. C A vs. B
体重 (Kg) -13.0±7.0 -8.5±5.0 -4.6±2.9 <0.0001 0.0360 0.1011
BMI(Kg/m2) -4.9±2.3 -3.1±1.8 -1.7±1.0 <0.0001 0.0243 0.0479
腹囲 (cm) -12.2±6.9 -8.4±6.2 -3.8±3.4 0.0002 0.0330 0.2816
内臓脂肪値 (cm2) -82.5±56.4 -74.7±76.4 -23.5±64.7 0.0936 0.7242 0.5915
皮下脂肪値 (cm2) -78.7±57.8 -35.7±48.3 -29.9±47.4 0.1454 0.9872 0.2034
HbA1c(%) -0.7±0.8 -0.4±0.6 -0.0±0.4 0.0049 0.2280 0.1765
空腹時血糖 (mg/dl) -8.8±24.8 -4.5±11.5 -1.3±8.5 0.6850 0.6324 0.9855
HOMA-IR -1.4±2.0 -1.2±2.2 0.0±1.0 0.0306 0.3285 0.4907
中性脂肪 (mg/dl) -48.4±59.4 -31.4±50.1 -11.9±39.0 0.1614 0.6961 0.5587
HDL-コレステロール (mg/dl) 14.7±10.6 6.7±6.2 3.1±7.6 0.0017 0.4462 0.0194
LDL-コレステロール (mg/dl) -7.7±27.1 -7.0±28.9 -0.4±19.1 0.7851 0.3388 0.9632
平均値 ±標準偏差
12か月後の検査値の変化量および各群間の比較
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12-14.0
-12.0
-10.0
-8.0
-6.0
-4.0
-2.0
0.0
糖質制限入院群糖質制限外来群カロリー制限外来群
食事療法開始後（月）
体重の
変化（
㎏）
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
糖質制限入院群糖質制限外来群カロリー制限外来群
食事療法開始後 （月）
ＢＭＩの変化
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
糖質制限入院群糖質制限外来群カロリー制限外来群
食事療法開始後（月）
腹囲の変化（㎝）
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12-0.9
-0.8
-0.7
-0.6
-0.5
-0.4
-0.3
-0.2
-0.1
0
糖質制限入院群糖質制限外来群カロリー制限外来群
食事療法開始後（月）
ヘモグロビンA１cの変化(㎎／㎗)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12-10
-9
-8
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
糖質制限入院群糖質制限外来群カロリー制限外来群
食事療法開始後（月）
空腹時血糖値の変化（㎎／㎗）
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12-1.6
-1.4
-1.2
-1
-0.8
-0.6
-0.4
-0.2
0
0.2
0.4
糖質制限入院群
糖質制限外来群
カロリー制限外来群
食事療法開始後（月）
ＨＯ
ＭＡーＩ
Ｒの
変化
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
糖質制限入院群糖質制限外来群カロリー制限外来群
食事療法開始後（月）
中性脂肪の変化（㎎／㎗）
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12-5
0
5
10
15
20
糖質制限入院群糖質制限外来群カロリー制限外来群
食事療法開始後（月）
ＨＤＬコレステロールの変化（㎎／㎗）
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12-15
-10
-5
0
5
10
糖質制限入院群糖質制限外来群カロリー制限外来群
食事療法開始後（月）
ＬＤＬコレステロール（㎎／㎗）
糖質制限入院群 糖質制限外来群 カロリー制限外来群60
80
100
120
140
160
180
200
0か月12か月
内蔵脂肪値（㎠）
糖質制限入院群 糖質制限外来群 カロリー制限外来群100
120
140
160
180
200
220
240
260
280
0か月12か月
皮下脂肪値（㎠）
肥満研究の結果のまとめ（１） 12か月後の体重減少は，カロリー制限外来群で 4.6±2.9Kgであったのに対し，糖質制限外来群は 8.5±5.0Kg，糖質制限入院群は13.0±7.0Kgと有意に減少した． BMI，腹囲に関しても，糖質制限群で有意に減少した．空腹時血糖値， HbA1c， HOMA-IR，中性脂肪， HDL-コレステロールに関しても，糖質制限群がカロリー制限群と比較して改善傾向を示した．また，内臓脂肪値，皮下脂肪値においても糖質制限群の方がより減少効果を認めた．
肥満研究の結果のまとめ（２）
糖質制限入院群と糖質制限外来群を比較した場合，いずれの結果も，糖質制限入院群が糖質制限外来群を上回っており， 12か月後の BMIと HDLコレステロールで有意差がついた．このことは，入院による糖質制限食の患者教育の徹底が有用であることを示唆するものと思われる．
わが国での肥満症の食事療法において，糖質制限食がカロリー制限食よりも有意に体重減少効果を示すことが示唆された．
考察