4 form data pribadi hal 3
DESCRIPTION
efdefTRANSCRIPT
DATA PRIBADI
Nama
Nama Lengkap:Tempat dan tanggal lahir:__________________________________________________
Tgl Bln Thn
Jenis Kelamin( Laki-laki
( PerempuanAgama
Alamat
Alamat Rumah tetap Alamat lain yang dapat dihubungi
TelephoneTelephone
FacsimileFacsimile
EmailEmail
Warga Negara
Suami / Istri
Nama
Nama anak / yang menjadi tanggungan
Nama 1
Tanggal Lahir 1
2
2
3
3
4
4
Pekerjaan
Pekerjaan
SekarangNama Institusi / Instansi
( Perguruan tinggi, ( Lembaga, ( Dinas
NIP / No.
YayasanAlamat Kantor
Pas foto3 x 4
Telephone
Facsimile
PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah lengkap dan benar. Apabila ada hal tidak sebenarnya saya bersedia
Menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku di Program Studi Doktor Teknik Mesin Fakultas Teknik Universitas Diponegoro.
Tanda tangan ____________________________________ Tanggal ___________________________________
Setelah diisi kirimkan formulir ini ke:
Program Studi Doktor Teknik MesinFakultas Teknik
Universitas Diponegoro
Jln. Prof. Soedarto, SH, Kampus Undip Tembalang, SemarangTelp. 024-7460059, Fax. 024-7460059
Email: dtm.undip.ac.id /[email protected]
Website : http://mesin.undip.ac.id