4 - interpretação de exames laboratoriais
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Curso de
Interpretação de
Exames Laboratoriais
MÓDULO III
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MÓDULO III
Hematologia
1. Noções Gerais:
A hematologia é o ramo da biologia que estuda o sangue. A palavra é
composta pelos radicais gregos: Haima (de haimatos): "sangue" e lógos, "estudo, tratado,
discurso". A Hematologia estuda, particularmente, os elementos figurados do sangue:
hemácias (glóbulos vermelhos), leucócitos (glóbulos brancos) e plaquetas. Estuda,
também, a produção desses elementos e os órgãos onde eles são produzidos (órgãos
hematopoiéticos): medula óssea, baço e linfonodos. A ferramenta mais utilizada pela
hematologia é o hemograma, o principal exame de triagem da condição de saúde do
indivíduo.
O organismo humano possui dois sistemas principais de coordenação: O
sistema nervoso e o sistema endócrino, que engloba todas as glândulas internas que
fabricam substâncias (hormônios) necessárias ao corpo, coordenando seu
funcionamento.
O sistema nervoso funciona de forma independente, porque através de suas
ramificações alcança todos os tecidos do corpo. Já o sistema endócrino precisa do
sangue para liberar, transportar e distribuir seus hormônios por todo o organismo. O
sangue funciona, portanto como um eficiente sistema de transporte de centenas de
substâncias que são essenciais ao funcionamento do organismo humano.
É através da circulação sangüínea que as inúmeras células do organismo, em
todos os tecidos, recebem sua alimentação, representada por componentes de proteínas,
açúcar, gordura, água e sais minerais. Também é o sangue que, retornando dos tecidos,
conduz o gás carbônico e os resíduos das células do corpo, eliminando-as através da
respiração, do suor, da urina e das fezes.
Transporte de Oxigênio e Gás Carbônico pelas hemácias
Fonte: www.hemonline.com.br
Além disso, praticamente todo o sistema de defesa do organismo contra
doenças e os ataques de germes patogênicos está concentrado no sangue. O controle da
temperatura do corpo, o equilíbrio da distribuição de água e o processo de absorção
celular também estão diretamente ligados ao sangue. O oxigênio é levado às células pelo
sangue, por meio das moléculas de hemoglobina existentes nos glóbulos vermelhos.
Setenta por cento do corpo humano é constituído de água. O sangue é o
principal distribuidor desta água, nas quantidades necessárias a cada atividade orgânica.
Além de distribuir, o sangue concorre para a eliminação dos excessos.
A troca de água do sangue para os tecidos, e vice-versa, é feita principalmente
através de um fenômeno denominado difusão osmótica. Trata-se de um processo físico
que ocorre entre dois líquidos separados entre si por uma membrana permeável. Quando
em um deles existem mais substâncias que no outro, a tendência é formar-se uma
pressão maior do lado mais abundante em substâncias (potencial osmótico), de maneira
que haja uma troca, através da membrana divisória, de líquido mais concentrado e menos
concentrado, até se estabelecer o equilíbrio. Isto é, até que ambos os líquidos contenham
número idêntico de substâncias. É neste movimento contínuo que se faz a alimentação, a
respiração e a excreção celulares.
De maneira idêntica, o sangue regula o teor de acidez das células, controlando
substâncias químicas simples que elas contêm, tais como sais, bicarbonato, uréia e
outras. Por meio dessas funções, o sangue mantém constantes as condições internas do
corpo (homeostasia). Os médicos se servem da circulação para controlar artificialmente
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várias alterações orgânicas, seja retirando ou administrando drogas como solução de
cloreto de sódio, lactato de sódio, gluconato de cálcio e outras que são injetadas numa
tentativa de corrigir e equilibrar o meio orgânico.
O sangue participa até mesmo do controle da temperatura do corpo, eliminando
o calor excessivo através de um "desvio" do sangue aquecido às regiões mais
superficiais, próximas à pele, onde o calor é eliminado pela irradiação direta, através da
pele e da transpiração.
O sangue ganha importância especial na defesa da integridade do organismo.
Estão concentrados nele os principais meios de defesa contra o ataque de agentes
externos. Os leucócitos, ou glóbulos brancos são os principais agentes deste mecanismo.
Substâncias altamente especializadas denominadas anticorpos são produzidas pelos
linfócitos em resposta a invasão de substâncias estranhas ou microorganismos
patogênicos. Encarregado de tantas e variadas atribuições o sangue é uma variedade de
tecido conjuntivo e pode ser considerado o único tecido líquido do corpo.
É por apresentar essas inúmeras funções que a análise do sangue representa a
grande maioria dos exames laboratoriais realizados, pois se analisando a composição do
sangue, tem-se um parâmetro da saúde do indivíduo.
A composição do sangue foi descrita sumariamente no início do curso e, neste
módulo de Hematologia, analisaremos apenas os elementos figurados do sangue. O
hemograma é o principal exame hematológico, porém serão discutidos posteriormente
outros exames que indiretamente analisam os elementos figurados do sangue, como
pesquisa de células LE, VHS, contagem de Reticulócitos, Fragilidade osmótica,
Hemoglobinopatias, falcização de hemácias e Determinação do Grupo Sanguíneo,
embora este último possa ser enquadrado no módulo de imunohematologia, será descrito
neste módulo.
2. COMPOSIÇÃO DO SANGUE:
Os elementos celulares que constituem o sangue têm forma, tamanho e
funções distintas. Os glóbulos vermelhos, também chamados de hemácias ou eritrócitos,
são as células que existem em maior quantidade no sangue e são responsáveis pela
coloração avermelhada deste. No interior das hemácias encontra-se um pigmento
avermelhado denominado hemoglobina.
Quando a hemoglobina está saturada de oxigênio assume uma coloração
avermelhada viva (sangue arterial), quando saturada de gás carbônico, torna-se escuro
(sangue venoso). Em cada milímetro cúbico de sangue existem cerca de 5 a 5,5 milhões
de glóbulos vermelhos, no homem, e aproximadamente 4,5 milhões na mulher.
Os glóbulos brancos, ou leucócitos, distinguem-se basicamente em cinco
variedades, chamadas neutrófilos, eosinófilos, basófilos, linfócitos e monócitos. O sangue
possui um número menor de glóbulos brancos do que vermelhos. Os leucócitos são ao
contrário dos eritrócitos, nucleados e constituem a parte celular do sistema imunológico
ou de defesa do organismo contra substâncias estranhas e microorganismos patológicos
(vírus, bactérias, fungos, etc). Também participam das reações alérgicas, na produção de
histamina.
Neutrófilo
Eosinófilo
Basófilo
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Linfócito Monócito
Um terceiro elemento de importância fundamental no sangue são as plaquetas.
Sua importância é fundamental no mecanismo da hemóstase e coagulação do sangue. As
plaquetas não são células, mas apenas fragmentos de megacariócitos (células especiais
nativas da medula óssea) liberados na circulação. O seu número normal no sangue está
entre 150 mil a 450 mil por milímetro cúbico. Uma diminuição acentuada deste número
leva a hemorragia espontânea pela pele ou mucosa.
Fonte: www.hemonline.com.br
A imagem ao lado
mostra um esfregaço de sangue em lâmina
de vidro observado em microscópio sob
objetiva de imersão a óleo. Observa-se
eritrócitos (hemácias) normocrômicas
indicando boa saturação de hemoglobina.
No centro observamos um neutrófilo
segmentado. As estruturas menores,
densas, são as plaquetas.
A parte líquida do sangue forma o plasma sangüíneo. Cerca de 90% do plasma
constituem-se de água pura, na qual estão dissolvidas as numerosas substâncias
existentes no sangue. Destas, cerca de 3/4 são sais como sódio, cloro, fósforo, potássio,
magnésio, cálcio e outros. Importância fundamental cabe às proteínas, que também estão
dissolvidas no plasma. Em cada litro de sangue existem de 60 a 80 gramas de proteínas.
A maior parte é constituída pela albumina. Em menor proporção estão as globulinas,
relacionadas com a formação de anticorpos, e o fibrinogênio, fundamental no processo de
coagulação. As proteínas controlam a viscosidade do sangue, a pressão oncótica e
regulam a osmose, entre outras funções.
Dissolvidos no plasma existem
também alguns gases, como o oxigênio, o
gás carbônico e, principalmente, o
nitrogênio. Uréia, ácido úrico, creatinina,
glicose, gorduras e ácidos graxos também
se encontram presentes neste sistema de
alimentação e defesa do corpo humano.
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3. HEMATOPOIESE:
A hematopoiese ou hemopoiese é o processo de renovação/síntese das células
sanguíneas em órgão hematopoiéticos. As células sanguíneas (glóbulos brancos,
vermelhos e plaquetas), têm sua origem, após o nascimento, na região medular de todos
os ossos, mas no adulto, apenas os ossos chatos compreendem o órgão hematopoiético.
O processo de formação celular é dinâmico e permanente uma vez que a vida média dos
eritrócitos é de aproximadamente 100-120 dias e a dos leucócitos é de aproximadamente
12 horas, logo, é necessário uma formação constante e dinâmica de novas células. A
síntese de células sanguíneas inicia-se por volta do 19º dia de vida intra-uterina, a partir
do mesotélio, no saco vitelínico. A seguir, o fígado inicia a formação das primeiras células
da linhagem vermelha e por volta da 11ª semana gestacional a medula óssea inicia sua
função hematopoiética tornando-se o principal local de atividade eritropoiética após a 24ª
semana gestacional. Após o nascimento, a hematopoiese se faz na região medular de
todos os ossos. Com a idade, a celularidade da medula óssea diminui com o avanço da
idade, aonde a medula vermelha vai sendo substituída por tecido adiposo (gordura),
sendo então denominada medula amarela. A partir dos 3 anos de idade, a região medular
dos ossos longos vai perdendo a atividade de produção celular, permanecendo apenas
nos ossos chatos (esterno, costelas, vértebras, bacia, e porções proximais dos úmeros e
fêmures).
Proporção de medula vermelha em função da idade
A medula óssea
contém um estroma que
fornece o microambiente
para o crescimento da
célula hematopoiética
primitiva (células
totipotentes ou stem cell
ou Células Tronco). As
stem cells podem originar
as demais células
sanguíneas. A célula
hematopoiética primitiva
(stem cell), na medula
óssea, pode entrar em
Medula óssea
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atividade progressiva
iniciando o ciclo celular
pela ação de fatores
estimulantes, os
chamados fatores de
crescimento celular,
citocinas, eritropoetina,
etc. o que irá direcionar o
ciclo de maturação da
célula tronco para se
diferenciar em uma
determinada célula
sanguínea. No
microambiente medular há
um inter-relacionamento
íntimo entre os
precursores granulocíticos,
eritroblásticos e
plaquetários com os
elementos estromais. A
integridade do estroma
permite a manutenção de
condições físicas e
químicas ideais para a
maturação normal dos
precursores. Qualquer
alteração nestas
condições acarreta
modificações no sangue
surgindo várias patologias,
Fonte: www.hemonline.com.br
Fonte:
www.nasaexplores.com/show2_articlea.php?id=04-
211
www.nasa.gov
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dentre elas a leucemia. A
imagem ao lado é uma
fotografia de uma célula
tronco da medula óssea
obtida por microscopia
eletrônica e após
tratamento da imagem
(coloração roxa).
Esquema de diferenciação celular de célula tronco hematopoiética
4. HEMOGRAMA:
O hemograma é sem dúvida o exame mais solicitado pelos clínicos e
conseqüentemente o mais realizado dentro de um laboratório de análises clínicas. Trata-
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se de um exame de triagem para inúmeras alterações e acompanhamento do paciente,
pois, de certa forma, reflete a saúde do indivíduo.
Dentre os exames laboratoriais, o
hemograma é talvez o que mais se beneficiou do avanço
tecnológico das últimas décadas e atualmente todos os
laboratórios utilizam algum equipamento para realizá-lo,
variando a complexidade, custo e os parâmetros de leitura.
Os mais avançados realizam a determinação de todos os
parâmetros de um hemograma. Fonte:
www.vetmasters.com.br
O hemograma contempla diversas provas efetuadas, com a finalidade de
avaliar quantitativa e qualitativamente os componentes celulares do sangue. Os itens
avaliados são:
4.1 Série Vermelha (Eritrograma): Contagem de eritrócitos, Dosagem de
hemoglobina, Determinação do Hematócrito e Índices Hematimétricos (VCM – Volume
Corpuscular Médio; HCM – Hemoglobina Corpuscular Média e CHCM – Concentração de
Hemoglobina Corpuscular Média).
4.2 Série Branca (Leucograma): Contagem de leucócitos totais e contagem
diferencial de leucócitos.
4.3 Plaquetas (Plaquetometria): Contagem de plaquetas. Alguns índices
plaquetários já são possíveis de serem realizados pela automação, porém, ainda, não
encontraram trabalhos científicos que comprovem sua utilidade.
O exame microscópico de esfregaço de sangue corado é útil na identificação
de alterações não detectáveis pelos equipamentos, como inclusões celulares e algumas
células jovens.
A análise quantitativa das hemácias, leucócitos totais, plaquetas e a avaliação
dos índices hematimétricos são hoje realizados por meio de equipamentos automatizados
que combinam diferentes métodos de avaliação de alta tecnologia e precisão à
capacidade de análise de milhões de células, permitindo resultados mais precisos.
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A utilização desses equipamentos permite também a avaliação de índices
hematológicos e a visualização em histogramas que demonstram a distribuição dos
diferentes elementos analisados.
Essa característica possibilita a identificação de alguns parâmetros antes
impossíveis de serem avaliados ou que eram analisados subjetivamente, com a
visualização do esfregaço em lâmina. Entre esses parâmetros, temos o índice de
anisocitose (RDW), a identificação de populações mistas de células, a anisocitose
plaquetária e alertas para possíveis alterações presentes na amostra examinada. Esses
alertas são específicos para alterações das séries: vermelha, branca e das plaquetas,
como presença de blastos, granulócitos imaturos, desvio à esquerda, atipias linfocitárias,
grumos plaquetários, microcitose, hipocromia, entre outros.
Realizam ainda, por uma combinação de métodos de análise celular e
coloração, a contagem diferencial de leucócitos, que serve de orientação para o
citologista, chamando a atenção para situações nas quais as avaliações devem ser mais
cuidadosas.
A análise qualitativa é realizada pela avaliação da lâmina corada, associada aos
resultados obtidos pela avaliação eletrônica. A coloração das células diferencia em
detalhes as estruturas nucleares e citoplasmáticas, permitindo a avaliação do tamanho
das células, a relação núcleo/citoplasma, a forma do núcleo, a presença de nucléolos, o
padrão da cromatina e a coloração do citoplasma, a presença de granulação, vacúolos e
outras alterações morfológicas.
Os resultados auxiliam a
identificação de doenças de origem primária
ou secundária de características agudas ou
crônicas. São utilizados também para
acompanhar a evolução de uma variedade
de doenças e para monitorar os efeitos
colaterais decorrentes do uso de
medicamentos. A avaliação eritrocitária Microscopia eletrônica mostrando
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pode identificar processos anêmicos,
policitêmicos, alterações de forma e
tamanho das hemácias.
hemácias (RBC) e Leucócitos
(WBC)
Fonte: www.colorado.edu
A avaliação leucocitária pode identificar processos inflamatórios, infecciosos,
alérgicos, parasitários e leucêmicos. Pode também indicar a presença de elementos
anormais e de atipias linfocitárias. A avaliação plaquetária identifica processos de
trombocitopenias adquiridas ou hereditárias e trombocitoses.
5. TÉCNICAS PARA REALIZAÇÃO DO HEMOGRAMA:
O avanço tecnológico possibilitou a realização do hemograma de uma forma
muito mais precisa e reprodutível, porém o conhecimento de técnicas manuais antigas é
de suma importância, uma vez que eventualidades podem ocorrer em qualquer
laboratório e como forma de aprimorar o conhecimento, as técnicas manuais serão
sucintamente descritas:
5.1 Técnica manual para realização do hemograma:
5.1.1 Contagem de Leucócitos, Hemácias e Plaquetas:
A contagem de eritrócitos, leucócitos e plaquetas são feitos na Câmara de
Neubauer, após diluição da amostra em líquidos específicos e multiplicando o valor obtido
pelos fatores correspondentes.
Câmara de Neubauer
Esquema da Câmara de Neubauer
5.1.2 Dosagem da Hemoglobina:
A dosagem da hemoglobina é feita após a lise dos eritrócitos e estabilização
da hemoglobina. Em seguida é realizada a leitura colorimétrica (Cianometahemoglobina)
pela densidade óptica medida em espectrofotômetro.
5.1.3 Determinação do Hematócrito:
O método para determinação do hematócrito é através da centrifugação de
capilares de vidro contendo amostra de sangue do paciente (microhematócrito).
5.1.4 Cálculo dos Índices Hematimétricos:
Os Índices hematimétricos são obtidos através de cálculos:
VCM = (Ht / Hem) x 10
HCM = (Hb / Hem) x 10
CHCM = (Hb/Ht) x 100
Onde: Ht = Hematócrito; Hb = Hemoglobina e Hem = número de eritrócitos.
5.1.5 Análise Morfológica dos eritrócitos, leucócitos e Plaquetas:
A diferenciação celular dos leucócitos é feita através do esfregaço corado.
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Técnica para confecção
de esfregaço sanguíneo
Lâmina corada de esfregaço sanguíneo
5.2 Automação na realização do hemograma: Atualmente a automação na realização de hemogramas é indispensável em
laboratórios cuja rotina seja acima de 10 hemogramas por dia. O equipamento a ser
adquirido pelo laboratório deve ser compatível com suas necessidades e possibilidades.
O conhecimento técnico do aparelho e seus limites devem ser essenciais para detecção
de possíveis alterações que comprometam a exatidão dos resultados. O procedimento e
conhecimento de metodologias manuais para realização do hemograma não devem ser
descartadas, uma vez que imprevistos podem ocorrer. É importante lembrar que por mais
sofisticado e exato que seja um equipamento, a leitura dos esfregaços sanguíneos deve
ser realizada em amostras que apresentem algum tipo de alteração.
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5.2.1 Princípios dos equipamentos automatizados:
5.2.1.1 Impedância Elétrica:
A contagem de eritrócitos ao microscópio, na histórica câmara de Neubauer, é
inexata, e está abandonada. A de leucócitos, quando feita por técnicos experientes, é
aceitável para fins clínicos, mas está em desuso pela generalização dos contadores
eletrônicos. Inventados por Wallace Coulter na década de 50, os aparelhos contam os
pulsos de condutividade, causados pelos glóbulos, ao cruzarem um orifício pelo qual flui
uma corrente elétrica.
As células sangüíneas são
más condutoras de eletricidade. Neste
método, um volume constante de solução
constituída de sangue e diluente passa
através de um orifício, onde ocorre a
passagem de corrente elétrica, provocando
um aumento considerável da impedância
elétrica à medida que cada célula passa
pelo campo, sendo que esse aumento é
proporcional ao volume celular. Assim, as
células são contadas a partir dos impulsos
elétricos gerados por elas (Bain, 1997).
Princípios da impedância elétrica
Fonte: www.beckmancoulter.com
Pelo mesmo método são contados os eritrócitos e as plaquetas, porém neste
caso, além de registrar o número de células contadas, o aparelho também registra o pico
correspondente aos seus tamanhos.
Muitos aparelhos utilizam à metodologia da impedância elétrica para a
contagem de células. Assim, pode ser realizados a contagem de eritrócitos, plaquetas e
leucócitos (contagem global).
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5.2.1.2 Impedância Elétrica Focada:
Na impedância elétrica tradicional, a pressão gerada pelo fluxo de células pode
provocar deformações nas hemácias e um turbilhonamento. As células deformadas são
descontadas, chegando a 30% do total contado e provocando uma redução na
sensibilidade do VCM. Para suprir esse problema, alguns diluentes contêm reagentes
como os de Sheath, que cria um fluxo laminar de células pelo orifício, permitindo que as
mesmas passem pelas tubulações sem sofrer deformações. Este é o princípio da
chamada impedância elétrica focada.
O contador tem uma haste oca cujo interior comunica-se com o exterior por um
orifício de pequeno diâmetro; há um eletrodo metálico interno, outro externo, uma fonte
geradora de corrente contínua, uma bomba de vácuo que aspira pelo orifício a suspensão
de glóbulos para dentro da haste, e contatos elétricos que fazem parar o processo após a
aspiração de um volume exato do material. Mergulha-se a haste na cubeta que contém o
sangue apropriadamente diluído em solução eletrolítica; a corrente transita pela solução
de um outro eletrodo. Cada vez que um dos glóbulos cruzarem os orifícios, sua menor
condutividade causará um pulso de amperagem, sentido pelo galvanômetro do aparelho.
Os pulsos são contados, e o computador, levando em conta a diluição, o volume aspirado
e a coincidência estatística da passagem ao mesmo tempo de mais de um glóbulo pelo
orifício, converte o resultado em número de glóbulos por microlitros de sangue. O
resultado é expresso em display digital ou através de impressora anexa. Para contagem
de leucócitos, o diluente recebe gotas de substâncias hemolisantes que eliminam os
eritrócitos.
Contadores de primeira geração, com apenas um canal de contagem,
diluidor mecânico externo ao aparelho e condução manual do sangue diluído à plataforma
sob a haste, são ainda muito usados no Brasil, pelo preço acessível, durabilidade e fácil
manutenção. Atualmente os contadores possuem três canais de leitura onde é calculada
a média de leitura.
Em hematologia, alguns contadores eletrônicos de células determinam, além
dos parâmetros habituais (número de eritrócitos e de leucócitos por milímetro cúbicos e
concentração de hemoglobina), o valor real do VCM (volume corpuscular médio), HCM
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(hemoglobina corpuscular média), CHCM (concentração hemoglobínica corpuscular
média) e o cálculo do índice de anisocitose dos eritrócitos (RDW) e das plaquetas (PDW)
e fornecem os histogramas de distribuição de volumes destas células.
O Volume Corpuscular Médio é medido pela intensidade da alteração da
corrente, quanto maior for à variação, maior foi à célula que passou pelo orifício e, ao
terminar a contagem o equipamento calcula a variação média de alteração da corrente e
determina o VCM além de analisar estatisticamente o coeficiente de variação desta
alteração e assim determinar o RDW (Red Cell Distribution Width), ou o índice de
anisocitose.
A partir do valor do VCM, do número de eritrócitos e da dosagem de
hemoglobina, o equipamento calcula os demais índices, como hematócrito, HCM e
CHCM.
5.2.1.3 Dispersão do Laser:
As técnicas até aqui descritas são utilizadas para a contagem global de
leucócitos, eritrócitos, plaquetas e determinação do VCM. Atualmente os contadores
eletrônicos são capazes de realizar a contagem diferencial dos leucócitos através da
técnica denominada VCS (Volume – Conductivity – Scatter).
Neste método a amostra é diluída com uma solução hipotônica, causando a
lise dos eritrócitos e em seguida os leucócitos passam por um processo chamado
esferotização, onde é utilizado um reagente leucoprotetor. Eles são então carreados para
uma zona sensitiva onde são diferenciadas por suas características de volume,
condutividade elétrica e dispersão da luz.
Fonte:
www.beckmancoulter.com
Volume: O volume celular é medido
através da impedância elétrica anteriormente
descrita.
Fonte:
www.beckmancoulter.com
Condutividade: Utilizando rádio
freqüência, as ondas penetram na membrana
lipídica dos leucócitos, coletando informações
sobre estruturas internas, composição química e
volume nuclear.
Fonte:
www.beckmancoulter.com
Laser: Ao incidir um feixe de laser sobre
a célula, este é desviado para todos os sentidos e
um sensor detecta esse desvio, que esta
associada à presença de grânulos, lóbulos
nucleares e superfície celular.
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Fonte:
www.beckmancoulter.com
Análise simultânea: Ao se analisar
simultaneamente as três variáveis um software
projeta um gráfico xyz e determina, pelas posições
neste gráfico, a porcentagem de linfócitos,
monócitos, neutrófilos, eosinófilos e basófilos.
Esquema do principio óptico de analise por citometria de fluxo dos aparelhos
Sysmex ®
Fonte: www.sysmex.com
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Gráfico xyz (VCS) onde:
Linha vermelha = Volume
Linha azul = Condutividade
Linha verde = Laser
Projeção em duas dimensões
do gráfico xyz
Alguns equipamentos utilizados em hematologia:
Coulter Gen-S ®
Abbott Cell
Dyn 3700 ®
ABX Pentra 120 ®
90 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
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6. ANÁLISE DO HEMOGRAMA:
A análise do hemograma bem como demais exames laboratoriais é uma
exclusividade médica e o presente curso não tem como objetivo fundamentar o aluno a
interpretar o hemograma ou qualquer outro exame laboratorial. Os objetivos do curso são
apenas o aprendizado e conhecimento das alterações fisiopatológicas que desencadeiam
as alterações no hemograma.
O hemograma é solicitado basicamente para uma avaliação clínica geral;
avaliação e diagnóstico de anemias, hemoglobinopatias, policitemias, aplasias medulares,
processos infecciosos, leucemias/leucoses, trombocitose e trombocitopenia. O
hemograma é uma das análises mais utilizadas na prática médica, pois seus dados gerais
permitem uma avaliação extensa da condição clínica do paciente. Embora não seja um
teste extremamente sensível e específico para determinadas patologias, pode ser
encarado como um sinal e/ou sintoma, integrante da avaliação inicial do paciente. No
hemograma são avaliadas as três séries celulares componentes do sangue: eritrócitos,
leucócitos e plaquetas, compondo o eritrograma, leucograma e plaquetograma. No
eritrograma, são contados os eritrócitos, são medidas as concentrações de hemoglobina e
hematócrito, são determinados os índices hematimétricos (volume celular médio,
concentração de hemoglobina corpuscular média, hemoglobina corpuscular média), além
da determinação do RDW, que indica a variação do tamanho dos eritrócitos. No
leucograma, os leucócitos são contados em termos gerais, sendo classificados em uma
contagem relativa em diferentes populações (neutrófilos, basófilos, eosinófilos, linfócitos,
monócitos), segundo suas características citológicas. No plaquetograma, as plaquetas
são contadas e seu tamanho médio e variações de volume são determinadas (MPV e
PDW). Todas estas análises são seguidas por microscopia após coloração para avaliação
das características e/ou alterações morfológicas de cada série. Estes dados em conjunto
permitem indicativos diagnósticos que, quando cruzados com outros dados e/ou
resultados, são de extrema importância clínica.
É extremamente importante o exame físico do sangue que é a avaliação
clínica do paciente ou a justificativa para a solicitação do hemograma ou ainda, a suspeita
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clínica. O histórico do paciente é igualmente importante uma vez que um resultado
isoladamente não necessariamente conclui um diagnóstico ou mesmo um prognóstico. Se
um determinado paciente apresentar um hemograma alterado, este mesmo paciente pode
ter apresentado um resultado anterior pior e neste caso, é um bom prognóstico o
resultado deste hemograma.
6.1 O LAUDO DO HEMOGRAMA: Todo hemograma é dividido em três partes: eritrograma, leucograma e
plaquetograma e deve reportar as seguintes informações para o clínico solicitante:
6.1.1 Eritrograma:
* Número de Eritrócitos: É o total de glóbulos vermelhos presente em 1,0
microlitro de sangue, sendo a representação em eritrócitos / µL.
* Hemoglobina: O teste consiste em hemolisar todos os glóbulos vermelhos
do sangue e então dosar a hemoglobina que estava presente no interior destes glóbulos,
reportando o resultado em gramas de hemoglobina por decilitro de sangue (g/dL).
* Hematócrito: Corresponde à proporção encontrada de parte sólida
(eritrócitos, leucócitos e plaquetas) em relação à parte líquida do sangue (plasma) sendo
representada em porcentagem (%).
VCM: Corresponde ao Volume Corpuscular Médio, ou seja, o tamanho
médio dos eritrócitos presentes no sangue, sendo representado em fentolitros (fL).
HCM: É a Hemoglobina Corpuscular Média, ou seja, a quantidade média de
hemoglobina presente dentro de cada eritrócito, sendo representada em picogramas (pg).
CHCM: É a Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média, ou seja, é a
concentração média de hemoglobina em 100 mL de eritrócitos sendo representada em
grama por decilitro (g/dL). O CHCM difere do HCM pelo fato de que a concentração leva
em conta o volume celular e o HCM apenas relaciona a hemoglobina total com o número
de eritrócitos.
Alterações morfológicas da série vermelha: Após a descrição dos resultados
acima descritos, o laudo do hemograma deve relatar também a presença de qualquer
alteração morfológica presente no esfregaço sanguíneo. São inúmeras as alterações e
cada uma corresponde a algumas situações clínicas. Caso não seja detectadas
alterações o resultado das alterações morfológicas da série vermelha é expresso como
N.D.N. que na nomenclatura médica significa Nada Digno de Nota.
RDW: O
índice de RDW ou Red
Cell Distribution Width
corresponde ao índice de
variação do tamanho dos
eritrócitos e em outras
palavras significa
anisocitose. Quanto
maior for valor do RDW
maior será a variação no
tamanho dos eritrócitos,
ou seja, maior será a
anisocitose.
O RDW ainda não é completamente aceito pela classe médica e alguns
laboratórios não determinam numericamente o RDW e simplesmente convertem o índice
em características morfológicas: anisocitose discreta anisocitose (+), anisocitose (++) ou
anisocitose (+++).
6.1.2 Leucograma: Número de Leucócitos: É o total de glóbulos brancos presente em 1,0
microlitro de sangue, sendo a representação em leucócitos / µL.
Os leucócitos são constituídos por diversas células, das quais apenas seis
são encontradas em sangue periférico de pacientes normais adultos: Linfócito, Monócito,
Neutrófilo (ou segmentado), Eosinófilo, Basófilo e Bastão (segmentado jovem).
93 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
Metamielócitos podem eventualmente ser encontrados no sangue periférico, porém em
valores muito baixo, sem significado clínico.
Esquema representando a hematopoiese com os diferentes estágios de
maturação celular
O esquema acima representa uma parte da diferenciação da célula tronco
da medula óssea (esquema apresentado na página 78). Vale ressaltar que essa divisão é
apenas didática e que biologicamente o processo é dinâmico, ou seja, a célula vai se
diferenciando ao longo do processo até atingir a maturação completa e ser liberada para a
corrente sanguínea.
O bastão ou bastonete não está representado no esquema acima. Trata-se de
um neutrófilo jovem, ficando localizado entre o metamielócito e o neutrófilo, no esquema
acima. O normoblasto representa três fases de maturação: Eritroblasto basófilo,
94 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
95
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
Eritroblasto policromatófilo e Eritroblasto ortocromático, em seguida reticulócito e
eritrócito.
A presença no sangue periférico de células jovens, ou seja, diferente das
seis apresentadas, é um indicativo de alteração podendo esta alteração ser fisiológica ou
não. Algumas infecções severas, gestação, anemias, leucemias, e outras são alguns
casos em que podemos encontrar células jovens no sangue periférico.
A contagem diferencial dos leucócitos é representada em porcentagem e em
valores absolutos. Os valores absolutos são apenas calculados com base na
porcentagem dos leucócitos presentes com a contagem global de leucócitos.
6.1.3 Plaquetograma:
O plaquetograma não é muito solicitado uma vez que apenas o número de
plaquetas é aceito em toda classe médica, sendo representado pelo número de plaquetas
existentes em 1,0 microlitro de sangue (plaquetas / µL). Os índices como plaquetócrito,
VPM (Volume Plaquetário Médio) e PDW (Platelets Distribution Width) são determinados
pelos equipamentos mais modernos, porém ainda não são relatados nos laudos.
Assim como no eritrograma, os índices plaquetócrito, VPM e PDW são
representados da mesma forma que o hematócrito, VCM e RDW, respectivamente.
6.2 OS VALORES DE REFERÊNCIA DO HEMOGRAMA: O hemograma está entre os exames laboratoriais que mais possui valores
de referência normais em função de uma série de fatores sendo o principal deles a idade,
porém, raça, sexo e o local de residência (altitude em relação ao nível do mar) também
são fatores que variam o valor de referência. Conforme a referência utilizada pode haver
diferenças entre laboratórios com relação aos valores de referência de um mesmo
paciente. Os valores aqui apresentados têm como fonte o livro: Wintrobe’s Clinical
Hematology, de John P. Greer at al – Volumes 1 e 2 – Décima primeira edição:
96
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Até 1 mês: Eritrócitos: 2,7 a
5,8 milhões/µL
Hemoglobina: 10,0
a 18,0 g/dL
Hematócrito: 27,7 a 58,4 %
VCM : 86,0 a 120,0
fL
HCM : 31,0 a 37,0
pg
CHCM : 30,8 a 36,0
g/dL
Leucócitos: 4.300 a
19.300 /µL
Metamielócitos: 0 a 193 /µL
Bastonetes : 129 a 1.158 /µL
Segmentados : 1.032 a
13.703 /µL
Neutrófilos: 1.161 a 15.054
/µL
Eosinófilos : 0 a 772 /µL
Basófilos : 0 a 193 /µL
Linfócitos : 645 a 12.545 /µL
Monócitos : 86 a 1.544 /µL
1 mês a 1 ano: Eritrócitos: 3,1 a 5,6
milhões/µL
Hemoglobina: 10,0 a 14,0
g/dL
Hematócrito: 27,8 a 41,4 %
VCM : 74,0 a 89,0 fL
HCM : 25,0 a 32,0 pg
CHCM : 33,8 a 36,0 g/dL
Leucócitos: 6.000
a 17.500 /µL
Metamielócitos: 0 a 175 /µL
Bastonetes : 180 a 1.050
/µL
Segmentados : 1.140 a
5.075 /µL
Neutrófilos: 1.320 a 6.300
/µL
Eosinófilos : 60 a 700 /µL
Basófilos : 0 a 175 /µL
Linfócitos : 3.420 a 11.725
/µL
Monócitos : 240 a 1.400 /µL
2 a 4 anos: Eritrócitos: 3,3 a 5,6
milhões/µL
Hemoglobina : 10,5 a 14,5
g/dL
Hematócrito: 29,5 a 41,3 %
VCM : 74,0 a 90,0 fL
HCM : 26,0 a 32,0 pg
CHCM : 33,8 a 36,0 g/dL
Leucócitos: 5.500 a
16.000 /µL
Metamielócitos: 0 a 160 /µL
Bastonetes : 165 a 960 /µL
Segmentados : 1.430 a 5.760
/µL
Neutrófilos: 1.595 a 6.880 /µL
Eosinófilos : 55 a 640 /µL
Basófilos : 0 a 160 /µL
Linfócitos : 2.695 a 9.760 /µL
Monócitos : 220 a 1.280 /µL
5 a 10 anos: Eritrócitos: 3,8 a 5,8
milhões/µL
Hemoglobina: 12,0 a 15,0
g/dL
Hematócrito: 34,1 a 43,8 %
11 a 15 anos: Eritrócitos: 3,9 a 5,9
milhões/µL
Hemoglobina: 12,0 a 16,0
g/dL
Hematócrito: 35,6 a 48,6 %
Homens: Eritrócitos: 4,5 a 6,7
milhões/µL
Hemoglobina: 13,0 a 18,0
g/dL
Hematócrito: 41,5 a 54,7 %
VCM : 6,0 a 91,0 fL
CM : 26,0 a 32,0 pg
CHCM : 33,8 a 36,0 g/dL
Leucócitos: 4.500 a
13.500 /µL
Metamielócitos: 0 a 135 /µL
Bastonetes : 135 a 810 /µL
Segmentados : 1.935 a 7.155
/µL
Neutrófilos: 2.070 a 8.100 /µL
Eosinófilos : 45 a 540 /µL
Basófilos : 0 a 135 /µL
Linfócitos : 1.440 a 5.940 /µL
Monócitos : 180 a 1.080 /µL
VCM : 82,0 a 92,0 fL
HCM : 27,0 a 31,0 pg
CHCM : 32,9 a 36,0 g/dL
Leucócitos: 4.500
a 13.500 /µL
Metamielócitos: 0 a 135 /µL
Bastonetes : 135 a 810 /µL
Segmentados : 1.935 a
7.155 /µL
Neutrófilos: 2.070 a 8.100
/µL
Eosinófilos : 45 a 540 /µL
Basófilos : 0 a 135 /µL
Linfócitos: 1.440
a 5.940 /µL
Monócitos: 180 a
1.080 /µL
VCM : 82,0 a 92,0 fL
HCM : 27,0 a 31,0 pg
CHCM : 32,9 a 36,0 g/dL
Leucócitos: 5.000 a
10.000 /µL
Metamielócitos: 0 a 100 /µL
Bastonetes : 150 a 600 /µL
Segmentados : 2.750 a 6.500
/µL
Neutrófilos: 2.900 a 7.200 /µL
Eosinófilos : 55 a 220 /µL
Basófilos : 0 a 100 /µL
Linfócitos : 1.000 a 3.200 /µL
Monócitos : 200 a 800 /µL
Mulheres: Eritrócitos: 3,9 a 5,9
milhões/µL
Hemoglobina: 12,0 a 16,0
g/dL
Hematócrito: 35,6 a 48,6 %
VCM : 82,0 a 92,0 fL
HCM : 27,0 a 31,0 pg
CHCM : 32,9 a 36,0 g/dL
Leucócitos: 5.000
a 10.000 /µL
Metamielócitos: 0 a 100 /µL
Bastonetes : 150 a 600 /µL
97 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
98
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
Segmentados : 2.750 a
6.500 /µL
Neutrófilos: 2.900 a 7.200
/µL
Eosinófilos : 55 a 220 /µL
Basófilos : 0 a 100 /µL
Linfócitos : 1.000 a 3.200
/µL
Monócitos : 200 a 800 /µL
Os valores de Hemoglobina, da HCM e da CHCM são estabelecidos para
pacientes vivendo à altitude e à pressão atmosférica de São Paulo (± 750 m e ± 705
mmHg). Pacientes de cidades litorâneas (2 m e 760 mmHg) apresentam valores, em
média, 1% mais baixos e os de cidades altas (1.500 m e 650 mmHg) apresentam valores,
em média, 1% mais altos. O valor médio da faixa de normalidade da HCM para qualquer
altitude pode ser obtido aplicando a equação: HCM = (altitude + 53333)/1864 onde: HCM
= HCM média em pg altitude = altitude da cidade habitual do paciente em metros.
Valores abaixo do valor inferior normal são denominados “...penia” e os valores
acima do valor superior normal são denominados “...citose” ou “...filia”. Por exemplo: Uma
contagem de leucócitos de 15.000 / µL para uma mulher é dito que esta paciente está
com “leucocitose” e um homem com contagem de neutrófilos de 1.900 / µL está com
“neutropenia”.
7. ALTERAÇÕES NO HEMOGRAMA: A partir deste tópico serão analisados os valores alterados de cada item do
hemograma e associá-los às determinadas alterações fisiopatológicas.
7.1 ERITRÓCITOS:
O número de eritrócitos no sangue é o
grande responsável pela determinação do hematócrito,
uma vez que representa aproximadamente 45% do
volume sanguíneo. Vale ressaltar que estudos
científicos comprovaram que o coeficiente de variação
na contagem de eritrócitos é de 5,0% ou seja, em uma
contagem de eritrócitos de 5 milhões, em 95% dos
casos, a contagem não é exatamente 5 milhões e sim
algum valor entre 4,5 e 5,5 milhões.
Fonte: www.einstein.br
Um número elevado de eritrócitos conseqüentemente eleva o valor do
hematócrito, exceto em casos de microcitose severa, que será descrita na análise do
VCM. A eritrocitose é o aumento do número de eritrócitos no sangue e deve ser
primeiramente analisada a pseudoeritrocitose que nada mais é que uma eritrocitose
causada não pelo aumento no número de eritrócitos e sim pela diminuição do volume
plasmático, o que resulta em uma concentração maior de eritrócitos. A pseudoeritrocitose
pode ser causada por desidratação, uso de diuréticos e outros fatores que possam reduzir
o volume plasmático.
De forma geral a eritrocitose é
benéfica para o organismo uma vez que
gera um maior transporte de oxigênio no
organismo, porém quando o hematócrito
ultrapassa 55% aumenta-se a
viscosidade do sangue e esta passa a
ser prejudicial. As eritrocitoses
acentuadas (hematócrito acima de 60%
para homens e 50% para mulheres) Eritrócitos normais vistos em microscopia
eletrônica.
99 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
100
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
costumam ser reais, ou seja, há um
aumento patológico na produção de
hemácias.
As eritrocitoses moderadas necessitam de um diagnóstico diferencial (detectar
a causa, uma vez que esta pode não ser patológica). Moradores de grandes altitudes e
fumantes (mais que 20 cigarros / dia) têm um número maior de hemácias na corrente
sanguínea, assim como em situações de stress e obesidade (Síndrome de Pickwick).
Doenças crônicas como a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) e Síndrome da
Apnéia Noturna também elevam a produção de eritrócitos.
Doenças como tumores secretantes de eritropoetina são mais graves. A mais
comum é o hipernefroma, um tumor no rim e como este órgão produz eritropoetina
(hormônio que estimula a produção de hemácias) há um aumento de eritrócitos
proporcional ao tumor.
Cardiopatias congênitas e hemoglobinopatias também elevam a produção de
hemácias como forma de compensar a deficiência na oxigenação dos tecidos.
Policitemia Vera: É uma doença mieloproliferativa crônica, clonal, que acomete
pessoas na faixa etária de 60 – 65 anos. O hemograma apresenta eritrocitose, leucocitose
e plaquetose e o tratamento é através de sangrias.
A redução no número de eritrócitos será discutida juntamente com a
hemoglobina uma vez que estão intimamente relacionadas.
7.2 HEMOGLOBINA: A hemoglobina é uma proteína presente no interior dos eritrócitos e
eventualmente ligada a proteínas plasmáticas (quando há destruição de eritrócitos). É
responsável por 97% da composição seca de uma hemácia e 35% de sua composição
total, o que significa dizer que o eritrócito possui água e o restante é composto de 97% de
hemoblogina e outras substâncias.
É uma proteína conjugada
complexa de peso molecular 64.458
daltons, constituída por 4 núcleos pirrólicos
que conferem cor vermelha à hemoglobina,
ligados a uma protoporfirina. Esta
protoporfirina é o heme. Estes núcleos são
ligados a uma cadeia polipeptídica
(globina). Quatro hemes e quatro cadeias
de globina formam uma molécula de
hemoglobina.
O grupo heme possui um átomo
de ferro (Fe++) que se liga ao oxigênio. A
globina é formada por 4 cadeias globínicas
(polipeptídeos). São sempre pareadas
duas a duas. A Hemoglobina A1 (HbA1)
corresponde a 97% das hemoglobinas em
pacientes normais e possui 2 cadeias α
(141 aminoácidos) e duas cadeias β (146
aminoácidos).
Grupo Heme
Ligação do Oxigênio ao átomo de
Ferro
101 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
Estrutura quaternária da Hemoglobina
Fonte:
animalscience.ucdavis.edu/.../assignment2.htm
Local de ligação do oxigênio na
Hemoglobina
Fonte:
www.chemistry.wustl.edu/~edudev/LabTutorials/
Fonte:
www.chemistry.wustl.edu/~edudev/LabTutorials/
7.2.1 Anemia:
O termo anemia é muito empregado na classe médica como “doença”, porém a
anemia é uma conseqüência de alguma alteração patológica seja ela nutricional
(deficiência de ferro, vitamina B12, etc.) genética (hemoglobinopatias), imunológica
(anemia hemolítica auto-imune), traumatismos (hemorragias), etc. O significado de
anemia nada mais é que a redução na dosagem de hemoglobina abaixo do limiar inferior,
ou seja, 12 g/dL para mulheres e 13 g/dL para homens, devendo então ser investigada a
causa (doença) responsável pela redução nos níveis de hemoglobina. A elevação nos
níveis de hemoglobina está muito mais relacionada com alterações fisiológicas que
patológicas, ou seja, não existem ainda relações clínicas diagnosticadas com a elevação
da hemoglobina, sendo esta mais benéfica para o organismo.
Os sinais e sintomas da anemia variam conforme a forma com que se
desenvolveu o quadro. Se a anemia for aguda, ou seja, desenvolvida subitamente, como
102 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
103
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
nas hemorragias, os sintomas são semelhantes com a hipovolemia (queda do volume
sanguíneo): Queda na pressão arterial, taquicardia, pulso fino, sede, oligúria. Se a anemia
for crônica, ou seja, adquirida lentamente, como nas anemias carências (deficiência de
ferro, vitamina B12, etc.) tem-se volemia normal e os sintomas variam conforme o grau de
anemia:
* Hemoglobina menor que 9,0 g/dL: Irritação, cansaço fácil, angina em
coronariopatas e palidez;
* Hemoglobina entre 6,0 e 9,0 g/dL: Palidez evidente, taquicardia e cansaço aos
menores esforços.
* Hemoglobina menor que 6,0 g/dL: Sintomas aos mínimos esforços.
* Hemoglobina menor que 3,5 g/dL: Insuficiência cardíaca.
Basicamente existem duas grandes classificações de anemias: as
microcíticas (VCM reduzido) e as macrocíticas (VCM aumentado) o que significa dizer
que, na maioria dos casos, nas anemias microcíticas o defeito está na hemoglobina e nas
macrocíticas o defeito esta na produção/maturação dos eritrócitos.
O resultado do hemograma é essencial para se detectar o quadro de anemia e
como a anemia é sinal de doença subjacente, deve-se investigar a causa, sendo as mais
comuns:
7.2.1.1 Anemia Pós-Hemorrágica:
O hemograma apresenta-se normal sendo representativo da perda apenas
após 24 – 48 horas da perda sanguínea. Após 7 dias apresenta os sinais comuns da
recuperação como reticulocitose e policromasia, que serão posteriormente discutidos.
7.2.1.2 Anemia Ferropriva: A queda da hemoglobina é mais acentuada neste quadro com redução
considerável do VCM e HCM. O volume dos eritrócitos e a concentração de hemoglobina
corpuscular reduzem devido à deficiência na produção de hemoglobina, que por sua vez
está reduzida pela falta de ferro para sintetizar a heme. Na anemia ferropriva há um
104
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
balanço negativo de ferro, isto é, a ingestão não esta sendo suficiente para repor a
necessidade do organismo. O ferro esta presente em todas as células que o utilizam para
suas funções e, ao nascimento a criança recebe 300 mg da mãe. Dentre os mecanismos
que levam a deficiência de ferro temos:
* Aumento da necessidade na gravidez; (2º e 4º mês deve-se fazer
reposição para alimentar mãe e filho).
* Mulheres; excesso de menstruação leva a carência de ferro.
* Problemas gástricos; perda de sangue crônica, reduzindo o depósito
(ferritina), por exemplo: carcinoma e úlceras.
* Má absorção de ferro na alimentação; parasitas intestinais, etc.
* Dieta pobre em ferro.
Mesmo com a falta de hemoglobina, os eritrócitos continuam seguindo seu
processo de maturação na medula óssea, porém são produzidos “sem conteúdo”, ou seja,
com volumes menores. A dificuldade em oxigenar os tecidos faz com a medula óssea
libere os eritrócitos mais cedo na corrente sanguínea, resultado em aumento de
reticulócitos e policromasia. Ao analisar a anemia ferropriva deve-se sempre estar atento
à presença ou não de eosinofilia, uma vez que a presença concomitante de ambas sugere
a possibilidade de parasitoses intestinais, já que os parasitas alimentam-se de sangue no
intestino e dificultam a absorção de nutrientes.
A causa mais freqüente em crianças é a carência nutricional e em adultos é
a perda crônica de sangue (menstruação excessiva e presença de sangue oculto nas
fezes).
Durante o tratamento à base de sulfato ferroso observa-se reticulocitose na
segunda semana e aumento da hemoglobina na faixa de 1% ao dia, devendo repetir o
hemograma após 40-60 dias e analisar as reservas de ferro do organismo após 3 meses.
7.2.1.3 Hemoglobinopatias:
As cadeias de polipeptídeos que compõem a molécula de hemoglobina
possuem a propriedade de liberação e fixação do oxigênio. Por isso qualquer alteração na
produção ou conformação dessas cadeias resulta em um transporte ineficaz de oxigênio,
e sua presença em níveis elevados é denominada hemoglobinopatia. Trata-se da
presença de qualquer hemoglobina que não seja formada por duas cadeias alfa e duas
cadeias beta (Hemoglobina A1).
São doenças de origem genética que ocorrem devido à mutação dos genes Alfa
(α), Beta (β), Gama (γ) e Delta (δ), responsáveis pela síntese da globina. A mutação
nestes genes resulta em uma alteração na seqüência de aminoácidos presentes na
composição das cadeias da hemoglobina ou uma síntese não pareada das cadeias alfa e
beta. Desta forma a síntese de hemoglobina A1 fica comprometida, gerando outras
hemoglobinas que não possuem a capacidade de transportar oxigênio.
A presença de hemoglobinopatias resulta em uma completa alteração na
estrutura quaternária da hemoglobina e, como esta representa 97% da composição seca
dos eritrócitos, há uma alteração na morfologia e na estrutura química dos mesmos, o que
resulta em reconhecimento destas células como algo estranho no organismo pelo sistema
imunológico e conseqüentemente há uma destruição destas células ocasionando uma das
formas de anemia hemolítica e, em conseqüência desta destruição dos eritrócitos há uma
redução na dosagem de hemoglobina.
Dentre as hemoglobinas “mutantes” temos:
* Hemoglobina S: Foi à primeira
hemoglobina anormal descrita na literatura. É uma
Hemoglobina mutante, formada por um defeito
genético na síntese da cadeia beta da Hemoglobina
A1. Devido à alteração genética ocorre a troca do
aminoácido ácido glutâmico pela valina no sexto
aminoácido da cadeia beta da HbA1. Essa nova
Hemoglobina produzida tem a propriedade de se
polimerizar, formando cristais de Hemoglobina S.
Esses cristais alteram a forma da hemácia,
alongando-as, dando a forma de foice.
Hemácia em foice
(Hemoglobina S)
Fonte: www.telmeds.org
105 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
A prevalência é maior em negros e se apresenta sob a forma homozigoto (SS)
mais grave e heterozitos (AS) mais branda. Vale ressaltar que a eletroforese de
hemoglobina e o teste de falcização de hemácias, que será descrito posteriormente, são
os exames de escolha para diagnosticar esse quadro.
* Hemoglobina A2 (HbA2): É formada por 2 cadeias alfa e duas cadeias delta,
correspondem de 1% a 3% das Hemoglobinas do adulto normal.
* Hemoglobina Fetal (HbF): É formada por duas cadeias alfa e duas cadeias
gamma, correspondendo a 1% das Hemoglobinas do adulto normal. É a prevalente nos
recém natos até seis meses de vida, sendo que na fase adulta a presença de
Hemoglobina F é indicativa de hemoglobinopatia.
* Hemoglobina C: É uma Hemoglobina mutante, formada por um defeito
genético na síntese da cadeia beta da Hemoglobina A1. Devido à alteração genética
ocorre a troca do aminoácido ácido glutâmico pela lisina no sexto aminoácido da cadeia
beta da HbA1.
* Hemoglobina D: A substituição também ocorre na cadeia beta, porém na
posição 121, o ácido glutâmico é substituído pela glicina.
* Hemoglobina E: Na cadeia beta, 26º posição o ácido glutâmico é substituído
por uma lisina.
7.2.1.4 Talassemias:
A talassemia é uma doença genética que envolve a formação desregulada e
despareada das cadeias da globina. O processo de síntese dessas cadeias é controlado
por sistemas que regulam a quantidade e a qualidade a ser produzida pelo corpo e,
quando este sistema está alterado, a produção da globina está comprometida. Na
talassemia existe um defeito que reduz até quase zero a produção das cadeias protéicas
(globinas) presentes na hemoglobina. Este defeito pode ser da cadeia alfa, beta, gama,
ou delta, e por isso há diferentes tipos de Talassemias. O tipo de talassemia mais comum
no Brasil e no mundo é a Beta Talassemia, que afeta a produção de hemoglobina A1, a
mais importante no corpo do adulto (97% do total).
Dependendo da gravidade da deficiência, existem vários estados da doença,
mas comumente se identificam dois grupos: Talassemia Minor e Talassemia Major.
* Talassemia Minor: Na Talassemia Minor, a pessoa produz normalmente
as duas cadeias alfa e uma das cadeias beta. O quadro possui bom prognóstico e faz
com que a pessoa se desenvolva e viva normalmente, sem precisar de nenhum
tratamento, pois o papel da cadeia beta ausente é compensado por uma maior atividade
da cadeia beta existente.
É muito importante saber,
todavia, que a Talassemia Minor, por se
tratar de uma deficiência genética, pode ser
transmitida aos filhos e, se a pessoa se
casar com outra também portadora de
Talassemia Minor, tem 25% de chance em
cada gravidez de gerar um filho com
Talassemia Major. Os sintomas são
semelhantes à anemia ferropriva, com a
dosagem de hemoglobina na faixa de 9 a 11
g/dL e CHCM normal ou levemente
reduzido.
Eritrócitos em microscopia de
varredura de paciente com Beta
Talassemia Minor
Fonte:
www.ciencianews.com.br/microscopia.jpg
* Talassemia Major: Também conhecida como Anemia do Mediterrâneo;
Anemia de Cooley, do nome do pediatra que descobriu a doença em 1924; ou Beta
Talassemia homozigota. A pessoa possui Talassemia Major quando herda um gene
defeituoso do pai e um gene defeituoso da mãe. Neste caso não produz nenhuma das
cadeias beta da hemoglobina A1, fazendo com que a cadeia alfa não encontre o par para
formar o tetrâmero, deformando o glóbulo vermelho, que será destruído ao passar através
do baço.
107 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
As crianças são
aparentemente saudáveis ao nascer,
desenvolvem ao longo do primeiro ano de
vida os primeiros sinais da anemia que
caracteriza a doença: palidez, desânimo,
falta de apetite e hipodesenvolvimento. Com
o tempo tornam-se ictéricos (a pele e a
esclerótica ocular tornam-se amarelos). A
anemia persistente leva a um aumento do
baço, fígado e coração. Os problemas
cardíacos e as infecções são as causa mais
comuns de morte entre as crianças com
Talassemia Major.
Eritrócitos em microscopia varredura
de paciente com Beta Talassemia
Major.
Fonte:
www.ciencianews.com.br/foto4.jpg
7.2.1.5 Anemia Sideroblástica:
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a anemia refratária com
sideroblastos em anel (ARSA) é uma síndrome caracterizada por anemia em que 15% ou
mais dos precursores eritróides no aspirado de medula óssea, são sideroblastos em anel.
Sideroblastos em Anel – Aspirado de Medula Óssea – Coloração de Perls.
Fonte: www.scielo.br/.../rbhh/v27n2/a07fig02.jpg
www.scielo.br/.../rbhh/v27n2/a07fig01.jpg
108 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
109
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
O sideroblasto em anel é definido como um precursor eritróide (eritroblasto com
depósitos de ferro) em que a terça parte, ou mais, do núcleo, é rodeado por dez ou mais
grânulos sideróticos (Ferro) ou células normoblásticas com cinco ou mais grânulos
formando anel parcial ou completo ao redor do núcleo, demonstrados pela coloração de
Perls. Na anemia refratária com sideroblastos em anel observam-se hiperplasia e
displasia eritróide com presença de 15% ou mais de sideroblastos em anel. Utilizamos
neste estudo a coloração de Perls em esfregaços de medula óssea de pacientes com
idade superior a 40 anos e que apresentavam uma ou mais citopenias no sangue
periférico associada à anemia.
7.2.1.6 Anemia das Doenças Crônicas (ADC):
Trata-se da anemia que acompanha as infecções, dermatites, câncer,
convalescença de traumas e cirurgias extensos e reações inflamatórias. Nesses quadros,
há uma captura excessiva do ferro pelo Sistema Retículo-Endotelial (SER), reduzindo sua
concentração. O quadro pode apresentar anemia microcítica e hipocrômica (VCM: 75-85
fL e CHCM: 28 – 31 g/dL) ou normocítica e normocrômica (sem alterações no VCM e
CHCM). A Anemia das Doenças Crônicas pode ser confundida com a anemia ferropriva,
uma vez que ambas apresentam microcitose hipocromia e dosagem de ferro baixa,
porém, alguns testes são úteis na diferenciação: O VHS (que será discutido
posteriormente) está aumentado nas doenças que causam a ADC e reduzido na anemia
ferropriva e talassemia. A dosagem da Transferrina (que também será discutida
posteriormente) é muito útil e atualmente é o melhor método para diferenciá-las. Se a
dosagem for menor que 15 mg/mL é indicativo de ferropenia (anemia ferropriva), se
estiver normal ou elevada é indicativo de ADC, se estiver alta é indicativo de Talassemia e
muito alta é indicativo de Anemia Sideroblástica.
7.2.1.7 Anemia por Produção Deficiente de Eritropoetina:
A eritropoetina é um hormônio produzido nos rins e tem a finalidade de regular
e controlar a maturação e diferenciação dos eritrócitos. Quando há uma produção
110
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
deficiente deste hormônio tem-se um quadro de anemia que se caracteriza como
normocítica e normocrômica e sem alterações morfológicas. A principal causa desta
deficiência é a Insuficiência Renal Crônica (IRC) e há certo paralelismo entre o grau de
anemia e o valor da creatinina (que será estudada posteriormente).
7.2.1.8 Anemia por Síntese Defeituosa de Nucleoproteínas: A redução na síntese de DNA, sem alterar o RNA e outras proteínas, causa um
desenvolvimento assincrônico núcleo/citoplasma de células em proliferação. Como
conseqüência tem-se uma eritropoiese ineficaz resultando em poiquilocitose, aumento do
VCM e HCM, com CHCM normal. Como há um “retardo” na diferenciação celular tem-se a
produção de eritrócitos com mais hemoglobina, resultado em células maiores
(macrocíticas) não havendo policromasia.
As maiores causas são deficiência de Ácido Fólico e Vitamina B12. A
diminuição do Ácido Fólico pode ser devido ao alcoolismo, gravidez, crescimento
acelerado, uso de anticonvulsivantes ou mesmo dieta nutricional insuficiente.
A deficiência de Vitamina B12 resulta na chamada Anemia Perniciosa e traz,
além da anemia, distúrbios neurológicos. A vitamina B12, também denominada
Cianocobalamina é absorvida no íleo (início do intestino) e para tal necessita o chamado
Fator Intrínseco, uma proteína sintetizada pelas células parietais do estômago, que se liga
à Vitamina B12, fazendo com que a mesma seja absorvida pelo intestino. A ausência do
Fator Intrínseco resulta em redução na síntese de DNA e pode ser detectada em
pacientes que realizaram gastrectomia (cirurgia para redução do estômago), gastrite
atrófica e pessoas de meia-idade.
7.2.1.9 Anemia por Falta de Precursores: Na anemia por falta de precursores, temos uma pancitopenia, ou seja, uma
redução de todas as células sanguíneas (eritrócitos, leucócitos e plaquetas) resultado de
aplasia medular. A Anemia Aplástica é a diminuição do poder de maturação/diferenciação
da medula óssea, geralmente causada por infiltração da medula por células neoplásicas,
granulomas ou necrose. Além destas causas temos a Anemia Aplástica Secundária, que
o resultado da ação de substâncias como medicamentos (cloranfenicol, pirazolonas, sais
de ouro), benzeno, radioterapia, além de alguns vírus como os da hepatite, e o
parvovírus.
7.2.1.10 Anemia Hemolítica: A hemólise é a destruição dos eritrócitos, resultado em redução da vida-média
do eritrócito para menos de 120 dias. Na hemólise compensada a medula óssea
consegue manter os níveis hematológicos normais e Anemia Hemolítica é o quadro em
que a sobrevida do eritrócito está em torno de 15 a 20 dias. Clinicamente o paciente
apresenta icterícia (por acúmulo de bilirrubina, sendo a bilirrubina indireta o resultado da
destruição da hemoglobina), ou seja, coloração amarelada da pele, esplenomegalia
(aumento do baço) e anemia. As Anemias Hemolíticas podem ser causadas por:
* Esferocitose: Formam-se
eritrócitos esféricos devido a um
defeito autossômico dominante na
Espectrina, principal proteína de
membrana do eritrócito. As
dosagens de hemoglobina são de 7
a 12 g/dL e Bilirrubina Indireta de 1
a 4 mg%.
* Ovalocitose ou
Eliptocitose: Defeito autossômico
dominante, não causa anemia,
apenas uma hemólise compensada.
Eritroblastos em lâmina de paciente com
Anemia Hemolítica
: www.farmacia.ufmg.br/.../slide0001.htm
* Hemoglobinúria Paroxística Noturna: Doença adquirida onde as células
precursoras geram eritrócitos com membranas estruturalmente anormais, resultado em
susceptibilidade aumentada dos eritrócitos ao Sistema Complemento (auxilia o sistema
imune na destruição de substâncias estranhas). A hemólise é intravascular resultando na
presença de hemoglobina na urina sem a presença de hemácias. O resultado é
111 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
112
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confirmado pelo Teste de Ham, que consiste em uma prova de lise ácida realizada em
soro acidificado a 37 ºC, na qual as hemácias comprometidas, diferentemente das
normais, sofrem lise na presença de complemento. É um teste pouco sensível, mas com
alta especificidade.
* Hemoglobinopatias: Todas as hemoglobinopatias resultam em anemia
hemolítica com redução nos níveis de hemoglobina e aumento no nível de Bilirrubina
Indireta.
* Enzimopatias: A mais comum enzimopatia relacionada à Anemia Hemolítica é
a Deficiência da Glicose-6-Fosfato Desidrogenase (G6PD). Esse erro inato é causado por
mutações no gene codificante para esta enzima que se encontra localizado no
cromossomo X, sendo, portanto uma herança ligada ao sexo. Como a deficiência, está
ligada ao cromossomo feminino (X), para que ocorra a expressão total da doença o gene
não deve ser antagonizado por um cromossomo X normal. Portanto, a manifestação é
mais grave nos homens (XY) e em um número reduzido de mulheres que apresentam
ambos os X alterados. Mais de 400 mutações distintas já foram determinadas como
responsáveis pela deficiência de G6PD. Tal deficiência afeta cerca de 400.000 indivíduos
no mundo; no Brasil, 1 em cada 50 nascidos vivos apresenta tal deficiência.
A deficiência da glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) altera diretamente a estabilidade
das hemácias, tornando-as vulneráveis à desnaturação oxidativa da hemoglobina, o que
por sua vez leva a episódios hemolíticos intermitentes e à presença de corpúsculos de
Heinz (discutidos posteriormente). A suscetibilidade à hemólise dos portadores da
deficiência pode ser aumentada pela exposição a drogas com propriedades oxidantes, em
situações de agressões virais ou bacterianas e na presença de distúrbios metabólicos.
A apresentação clínica mais grave é a hemólise intravascular aguda, com hemoglobinúria
e icterícia após quadros infecciosos ou exposição a drogas com efeitos oxidantes
(sulfonamidas, sulfonas, analgésicos, antipiréticos, antimaláricos etc.). As manifestações
clínicas podem aparecer ao nascimento ou os pacientes podem permanecer
assintomáticos por vários anos, conhecendo a enfermidade após infecções ou exposição
aos medicamentos supracitados. Quando o aparecimento dos sintomas é precoce,
icterícia neonatal é comum e se desenvolve em 1 a 4 dias após o nascimento. Pode se
apresentar de forma grave, evoluindo para acometimento renal, seqüelas cerebrais ou
mesmo óbito. O rastreamento neonatal é pertinente por se considerar à alta freqüência do
gene defectivo na população e pela possibilidade de profilaxia de crises hemolíticas
causadas por drogas e pela opção de medidas terapêuticas cabíveis, levando a um bom
prognóstico.
* Malária: O
agente causador da malária
(Plasmodium vivax e
Palsmodium falciparum)
utiliza-se de eritrócitos
durante algum estágio do
seu desenvolvimento, o que
resulta em anemia
hemolítica, uma vez que o
organismo reconhece como
estranho esse eritrócito
parasitado. Há policromasia
e aumento da Bilirrubina
Indireta.
Eritrócitos parasitados por Plasmodium sp.
Fonte: New York State Departmento Of Health
http://www.wadsworth.org/
* Imunológicas: A causa pode ser pela presença de Crioaglutininas,
anticorpos da classe IgM que agem na faixa de 5 a 25 ºC. Estes anticorpos aglutinam as
hemácias resultando em destruição das mesmas pelo sistema imunológico. Outra causa é
a doença auto-imune causada pela presença de anticorpos da classe IgG dirigidos contra
a superfície das hemácias, fazendo com que as mesmas sejam capturadas pelo SRE. Há
aumento de Bilirrubina Indireta e o teste de Coombs é positivo.
7.3 HEMATÓCRITO: O Hematócrito (Ht) é a proporção de elementos figurados em relação ao
plasma, sendo uma representação geral acumulada das alterações de eritrócitos e
113 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
114
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
hemoglobina. A técnica manual (microhematócrito) retém o plasma (cerca de 1 a 4%)
gerando alterações nos índices. Nos equipamentos o hematócrito é calculado com base
no número de eritrócitos e no VCM sendo que o hematócrito automatizado é cerca de 1 a
2% menor que o obtido por técnica manual. O excesso de EDTA desidrata os eritrócitos, o
que resulta em resultados menores que os reais.
As dosagens de Hemoglobina e Hematócrito da amostra revelam a massa
eritrocitária e a hemoglobina total, havendo uma relação entre a massa eritrocitária da
amostra e a total. O aumento do volume plasmático (pseudoanemia) reduz o hematócrito
e pode ser encontrado na gravidez, insuficiência renal, esplenomegalia e uso excessivo
de líquidos endovenosos (soro). A diminuição do volume plasmático (pseudoeritrocitose)
aumenta o valor do hematócrito podendo ser observado com o uso de diuréticos, na
obesidade, no estresse e em queimaduras. O valor de hematócrito normal pode ser
encontrado na diminuição harmônica da volemia, como ocorre nas hemorragias e na
elevação harmônica da volemia, como ocorre nas transfusões de sangue total.
7.4 ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS: Os Índices Hematimétricos são o VCM, o HCM e o CHCM. Anteriormente
todos eram calculados e com o advento dos contadores eletrônicos o VCM passou a ser
medido e o hematócrito passou a ser calculado, permanecendo o HCM e o CHCM
calculados. São itens “secundários” uma vez que, pelo fato de serem calculados, podem
estar normais em situações graves, onde há redução concomitante e proporcional de
eritrócitos e hemoglobina, por exemplo. Por outro lado são importantes na detecção de
desequilíbrio, por exemplo: um aumento no número de eritrócitos dentro da normalidade e
uma redução também dentro da normalidade da hemoglobina, o que resultaria em índices
de eritrócitos e hemoglobina normais, porém o HCM estaria reduzido.
7.4.1 VOLUME CORPUSCULAR MÉDIO (VCM): Avalia a média do tamanho (volume) das hemácias, que podem estar em
seu tamanho normal (normocíticas – VCM entre 82 e 92 fL), diminuídas (microcíticas –
115
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
VCM menor que 82 fL) ou aumentadas (macrocíticas – VCM maior que 92 fL). É um
índice valioso quando determinado em contadores eletrônicos, uma vez que a
determinação calculada utiliza os resultados do microhematócrito e a contagem de
eritrócitos, ambos com alta porcentagem de erro e desvio padrão. O VCM é muito útil na
determinação do tipo de anemia, uma vez que direciona o clínico para a pesquisa da
causa da anemia. O achado de microcitose é comum em anemias por deficiência de
ferro, nas doenças crônicas, nas talassemias, etc. O aparecimento de macrocitose pode
estar associado à presença de um grande número de reticulócitos, ao tabagismo, a
deficiência de vitamina B12 e de ácido fólico, etc.
7.4.2 HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MÉDIA (HCM): O HCM é o Índice Hematimétrico que corresponde à média de hemoglobina
por eritrócito. Pode estar elevado na presença de macrocitose e diminuído na presença
de hemácias microcíticas. Se obtido por contadores eletrônicos é uma excelente
ferramenta para detectar desequilíbrios, porém, se obtidos pelo método manual tem-se as
mesmas observações para o VCM.
7.4.3 CONCENTRAÇÃO DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MÉDIA (CHCM):
É a avaliação da hemoglobina encontrada em 100 mL de hemácias, uma
determinação em peso/volume, sendo o valor normal de 32,9 36 g/dL. Valores acima de
36 não são possíveis, salvo em casos de esferocitose devido à perda de porções de
membrana e desidratação do eritrócito. Pelas técnicas manuais devem-se rejeitar valores
altos do CHCM devido a possíveis erros para mais na hemoglobina e para menos no
hematócrito. Esse índice permite a avaliação do grau de saturação de hemoglobina no
eritrócito. A saturação da hemoglobina normal indica a presença de hemácias ditas
normocrômicas. Quando diminuída, teremos hemácias denominadas hipocrômicas e,
116
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
quando aumentadas, hemácias hipercrômicas. Atualmente, com o advento dos
contadores eletrônicos, o CHCM passou a ser o melhor índice para determinar
hipocromia, uma vez que independe da contagem de eritrócitos.
7.4.4 RED CELL DISTRIBUTIONS WIDTH (RDW): A variação do tamanho das hemácias é analisada eletronicamente pela
variação de pulsos obtidos durante a leitura. A análise dessa variação permite a obtenção
desse novo índice, que representa a amplitude de distribuição dos glóbulos vermelhos,
servindo como um índice de anisocitose, que se altera precocemente na deficiência de
ferro, mesmo antes da alteração de outros parâmetros, como a alteração do VCM e a
diminuição da hemoglobina.
7.5 ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS DOS ERITRÓCITOS: Ao se analisar a morfologia eritrocitária deve-se levar em conta os valores
obtidos pelos contadores eletrônicos e alguns aspectos do paciente como idade, sexo e
dados clínicos. As alterações podem ser:
7.5.1 ALTERAÇÕES COM RELAÇÃO AO TAMANHO: * Macrocitose: Facilmente detectada se VCM for maior que 110 fL. É causada
pela hiper-regeneração da medula ou síntese irregular de DNA, sendo muito comum no
alcoolismo. Deve-se dar atenção especial a gestantes e idosos, presença concomitante
de hipersegmentação de neutrófilos é forte indicativo de deficiência de Ácido Fólico e
Vitamina B12.
* Microcitose: Está diretamente relacionada com hipocromia, uma vez que
refletem a redução na síntese de hemoglobina como deficiência de ferro, talassemia,
hemoglobinopatias, etc.
* Anisocitose: Diretamente relacionado com o RDW, sendo a representação
morfológica deste. Embora seu significado ainda não seja bem definido, observa-se a
presença precocemente na deficiência de ferro, mesmo antes da alteração de outros
parâmetros, como a alteração do VCM e a diminuição da hemoglobina.
Microcitose
Macrocitose
Anisocitose
7.5.2 ALTERAÇÕES COM RELAÇÃO À COLORAÇÃO: A coloração das hemácias reflete a concentração da hemoglobina e pode ser
ocasionada pela diminuição da concentração de hemoglobina e conseqüente redução da
cor que leva à chamada hipocromia; pela presença de células com diferentes
concentrações de hemoglobina chamada de anisocromia ou pela presença de um grande
117 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
número de reticulócitos que caracteristicamente têm uma cor azulada, que, junto com a
cor normal, produz a chamada policromasia. 7.5.3 ALTERAÇÕES COM RELAÇÃO À FORMA/COLORAÇÃO:
Poiquilocitose: Variação geral
das formas das hemácias que normalmente
se apresentam em uma forma circular e
com um halo central claro.
Policromasia: Presença
simultânea de eritrócitos azulados
(eritrócitos jovens) com eritrócitos normais.
Presente em tratamento com ferro,
sangramento, hemólise, hipóxia acentuada.
Eliptócitos: Hemácias elípticas e
ovaladas, que ocorrem na ovolacitose
hereditária. Podem também ser
encontradas em anemias carenciais e mais
raramente nas talassemias e outras
anemias.
Fonte: www.forobioquimico.com.ar
Esferócitos: Hemácia pequena
de forma esférica e hipercorada que
aparece a esfericitose hereditárias e nas
anemias hemolíticas auto-imunes.
118 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
Dacriócitos: Hemácias em forma
de lágrima. Ocorrem provavelmente por
retardo da saída da medula óssea. Presente
na metaplasia mielóide, na anemia
megaloblástica, nas tatassemias e na
esplenomegalia.
Codócitos: Células em forma de
alvo. Ocorre um excesso de membrana,
fazendo com que a hemoglobina se
distribua em um anel periférico, com uma
zona densa central. Encontradas nas
talassemias, na hemoglobina C, icterícia
obstrutiva e na doença hepática severa.
Esquizócitos: Fragmentos de
hemácias de tamanhos diferentes e com
formas bizarras. Observados em muitos
casos de próteses valvulares e vasculares,
microangiopatias, síndrome hemolítica-
urêmica, nos casos de queimaduras graves e na coagulação intravascular.
Estomatócitos: Eritrócitos em
forma de estômago, presentes na
Estomatocitose hereditária, alcoolismo,
cirrose hepática, alterações na bomba de
Na e K.
119 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
Drepanócitos: Hemácias em
forma de foice, característica da anemia
falciforme.
Acantócitos: Hemácias
pequenas com projeções irregulares.
Presente na betalipoproteinemia hereditária
e outras dislipidemias, na cirrose hepática,
na hepatite do recém-nascido, na anemia
hemolítica, após esplenectomia e após
administração de heparina.
7.5.4 INCLUSÕES E OUTRAS VARIAÇÕES DAS HEMÁCIAS: As inclusões que podem ser observadas nas hemácias estão relacionadas a
diferentes patologias e é conseqüência do aumento ou de defeitos da eritropoiese.
Dependem, também, da capacidade do baço de retirar da circulação as hemácias
malformadas. Outras alterações também podem ser observadas, como a presença de
eritroblastos e a formação de rouleaux.
Anel de Cabot: Figura em forma de
anél observada nas anemias megaloblásticas,
Corpúsculos de Howel Jolly: Corpúsculo
de inclusão pequeno, basófilo, restos
120 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
podendo, em alguns casos, torcer-se,
assumindo um aspecto de oito (8). Pode
também se observada em outras situações de
eritropoiese anormal. É um filamento fino, de
cor vermelho-violeta, concêntrico em relação à
membrana celular, que resulta de restos
mitóticos de mitoses anômalas.
nucleares de mitoses anômalas. São
observados em pacientes esplenectomizados,
nas anemias hemolíticas e megaloblásticas.
Pontilhado Basófilo: Granulações
variáveis em número e tamanho, de cor
azulada, agregados de ribossomas
remanescentes. Podem ser encontradas na
intoxicação por metais especialmente o
chumbo, nas talassemias, e em outras
alterações da hemoglobina, nas
mielodisplasias e em outras formas de anemia
severa.
Corpos de Heinz: Precipitados de
hemoglobina desnaturada que podem ser
encontrados aderidos à membrana das
hemácias, em pacientes com anemia
hemolíticas por algumas drogas, na deficiência
da glicose-6-fosfato hidrogenase e nas
síndromes das hemoglobinas instáveis. Para
sua visualização, é necessária coloração
especial como azul de cresil brilhante, que não
é o caso da imagem acima.
121 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
Rouleaux: Aglutinação das
hemácias que formam verdadeiras pilhas,
podendo ser observadas em lâmina corada, é
decorrente da concentração elevada de
fibrinogênio ou de globulinas, especialmente
nas gamopatias monoclonais. Levam ao
aumento da velocidade da
hemossedimentação.
Eritroblastos: São hemácias
nucleadas que podem aparecer no sangue
periférico em decorrência de grandes
regenerações eritrocitárias, ou como
conseqüências de infiltração medular.
Aparecem à anemia hemolítica e nas reações
leucoeritriblásticas (fibrose e metástase
medular).
Corpúsculo de Pappenheimer:
Associados à ribossomas remanescentes,
apresentam-se como pontos enegrecidos,
agrupado ou localizados em anemias
hemolíticas e sideroblásticas.
122 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
7.6 LEUCÓCITOS: A contagem global e diferencial de leucócitos e suas alterações quantitativas e
qualitativas são as principais informações fornecidas na análise da série branca. Os
leucócitos totais são expressos em mil/mm3. A contagem diferencial é de grande
importância, podendo definir perfis patológicos, e é fornecida pela análise conjunta dos
equipamentos automatizados e pela leitura do esfregaço corado, que avalia as diferentes
formas leucocitárias e as expressa de forma percentualmente (relativa) e em mm3
(absoluta). A análise das alterações morfológicas dos leucócitos também é realizada por
observação microscópica do esfregaço corado. Os leucócitos podem ser divididos em
granulócitos (Promielócito, Mielócito, Metamielócito, Bastão, Neutrófilo, Eosinófilo e
Basófilo), Monócitos e Linfócitos. Células mais jovens como Blastos (Mieloblasto,
Linfoblasto, Monoblasto, Eritroblasto e Megacarioblasto) são raramente encontrados no
sangue periférico e quando estão presentes é significativo é mau prognóstico.
Dentre as causas mais comuns de erro na contagem global de leucócitos
estão: Falta de homogeneização do sangue diluído, presença de coágulos; mistura
insuficiente com anticoagulante; problemas de bolhas da diluição e, para contagens
manuais, inclinação da câmara de neubauer ou presença de bolhas nos retículos.
Para uma análise
morfológica, o esfregaço sanguíneo
deve ser realizado observando
algumas recomendações:
* Deve-se utilizar sangue
sem contato com anticoagulantes
podendo ser obtido por punção digital
(ponta do dedo) ou da ponta da agulha.
Fonte: www.ufrgs.br
* O pH da água é fundamental para obtenção de boas colorações e para tal
pode-se lançar mão do fosfato monobásico (KH2PO4) e dibásico (Na2HPO4) sendo o
primeiro para acidez e o segundo para alcalinidade.
123 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
Dentre as causas mais comuns de erros na contagem diferencial /
morfologias, estão: Esfregaço espesso (falsa linfocitose, monocitopenia), microcoágulos
(linfocitose, neutropenia), esfregaço muito fino (leucócitos prejudicados, alteração
morfológica das hemácias), lâminas engorduradas (má distribuição dos leucócitos)
Locais de leitura do esfregaço sanguíneo
Fonte: www.ufrgs.br
7.6.1 MORFOLOGIA DOS LEUCÓCITOS:
Mieloblasto: Núcleo grande
contendo cromatina fina e pontilhada, 2
ou mais nucléolos delineados pela
Promielócito: Núcleo grande,
quase sempre se posiciona na periferia da
célula e apresenta cromatina frouxa, pode ou
124 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
cromatina circundante. Citoplasma
intensamente basófilo e não tem borda
clara ao redor do nucléolo.
não apresentar nucléolo. Citoplasma basófilo
e apresenta granulações primárias.
Fonte: www.med.univ-angers.fr
Mielócito: Núcleo freqüentemente
excêntrico, a cromatina se evidencia,
havendo aglomeração e os nucléolos
ficam menos distintos. Citoplasma com
fraca basofilia e leve acidofilia.
Fonte: New York State Department Of
Health.
http://www.wadsworth.org/
Metamielócito: Núcleo com
cromatina disposta em grossos aglomerados
e esta condensada perifericamente.
Citoplasma, nesta fase, com as
características dos granulócitos maduros
apresentando acidofilia e as granulações
específicas.
Fonte: New York State
Department Of Health
http://www.wadsworth.org/
Fonte: New York State Department
Of Health
http://www.wadsworth.org/
125 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
Bastonete: Núcleo alongado
como salsicha ou recurvado, cromatina
intensamente aglomerada. Citoplasma
roxo com granulações finas de cor
acidófilas.
Segmentado: Núcleo com
aglomerações grossas e este segmentado
em dois ou mais lobos. Citoplasma acidófilo e
granulações específicas.
Fonte: New York State
Department Of Health
http://www.wadsworth.org/
Eosinófilo: Núcleo: maduro,
possui normalmente dois lobos.
Citoplasma: possui granulações
específicas menos numerosas e bem
maiores que os neutrófilos.
Fonte: New York State Department
Of Health
http://www.wadsworth.org/
Basófilo: Núcleo normalmente sem
lóbulos ou com dois, raramente acima de
três. Citoplasma possui relação 1:1 com
núcleo e coloração azul clara, ocultada pelas
granulações escuras e grosseiras.
Fonte: New York State
Department Of Health
http://www.wadsworth.org/
Linfócito: Núcleo com cromatina
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Linfoblasto: Núcleo normalmente com a
cromatina frouxa e com os nucléolos
visíveis, possui uma zona clara em torno
de núcleo. Citoplasma basófilo.
condensada, redondo, relativamente grande
com relação ao citoplasma. Citoplasma
basófilo.
Fonte: New York State
Department Of Health
http://www.wadsworth.org/
Monoblasto: Núcleo possui
relação com citoplasma na proporção
4:1 com cromatina frouxa e dispersa,
nucléolos visíveis de 1 a 4. Citoplasma
levemente basófilo,
Fonte: New York State Department
Of Health
http://www.wadsworth.org/
Monócito: Núcleo possui relação
com citoplasma na proporção 2:1 ou 1:1
cromatina levemente frouxa e sem nucléolos
visíveis. Citoplasma grande e levemente
basófilo, podendo ser visíveis pequenos
grânulos e vacúolos.
7.6.2 ASPECTOS GERAIS DAS ALTERAÇÕES LEUCOCITÁRIAS: De maneira geral, as características morfológicas dos leucócitos jovens
são: cromatina frouxa e citoplasma basófilo e dos leucócitos maduros a cromatina
condensada e acidofilia no citoplasma. A contagem global de leucócitos é o primeiro
indicativo de alteração leucocitária e, de forma geral, em processos infecciosos
inicialmente tem-se uma leucopenia uma vez que os leucócitos existentes no sangue
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128
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periférico foram recrutados e destruídos durante o processo da infecção e, somente após
algum tempo (24h) a medula óssea passa a “liberar” mais leucócitos para a circulação e
nesta fase pode haver alguma inversão na produção celular, aumentando de forma geral
a aleatória os leucócitos. Após o reconhecimento do patógeno pelo sistema imunológico
é que a produção celular passa a ser direcionada contra o agente causador, ocorrendo
neutrofilia, eosinofilia, linfocitose, etc.
Os sinais hematológicos de prognóstico desfavorável são:
* Aumento moderado do número total de leucócitos associados com desvio a
esquerda acentuado (é comum verificar células mais jovens);
* Desaparecimento de eosinófilos: reação de alarme (devido ao stress,
problemas físicos e psicológicos, ocorrem liberação de adrenalina, que excita a hipófise,
libera a ACTH e ocorre queda de eosinófilos e aumento de neutrófilo);
* Diminuição do número absoluto de linfócitos;
* Número excessivo de neutrófilos.
Os sinais hematológicos de recuperação de doença infecciosa são:
* Queda do número total de leucócitos e do número de neutrófilos;
* Desaparecimento do desvio a esquerda;
* Aumento transitório do número de monócitos;
* Aumento do número de eosinófilos;
* Aumento do número de linfócitos;
* Desaparecimento de granulações tóxicas.
Ao se analisar as funções de cada leucócito, podemos definir em quais
situações estão aumentados ou diminuídos:
7.6.3 NEUTROFILOS:
Os neutrófilos possuem grânulos (lisossomos) contendo enzimas como a
mieloperoxidade responsável pela destruição de agentes estranhos. A função dos
neutrófilos é fagocitose, quimiotaxia e morte bacteriana, logo, dentre as causas de
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leucocitose com neutrofilia há: inflamações, intoxicações, septicemia, infecção grave,
destruição tecidual, predomínio de células jovens, intoxicação por veneno, alterações
fisiológicas como gravidez, frio, calor, stress, alterações metabólicas e químicas. Em
casos de infecções graves pode haver o que chamamos de desvio à esquerda que nada
mais é que um deslocamento das células jovens mielóides para a corrente sanguínea
obedecendo a uma proporção. Como forma de combater a infecção a medula óssea
“libera” segmentados imaturos para o sangue periférico.
Como causa de leucopenia com neutropenia temos: Estágios iniciais de
doenças infecciosas como febre tifóide, viroses, malaria, septicemia; alterações
imunológicas como Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES); alterações hematológicas como
agranulocitose, aplasia tóxica medular; e causas medicamentosas como quimioterapia,
antibióticos (cloranfenicol), analgésicos.
7.6.4 EOSINOFILOS: Os eosinófilos possuem grânulos maiores e menos numerosos que os
neutrófilos. Participam do processo de distribuição de algumas parasitoses, de reações
de defesa humoral do tipo imunológica contra corpos estranhos e principalmente contra
proteínas induzidas no organismo. Causas de Leucocitose Eosinofílicas: Parasitose
intestinal ou de pele, alergias, radiação, infecção, doença dermatológica como pênfigo,
eczema, psoriase.
7.6.5 BASÓFILOS:
Os basófilos possuem grânulos grandes, pouco numerosos e ricos em
mucopolissacarídeos ácidos. Pelo fato de possuírem receptores para IgE, estão
envolvidas com fenômenos de Hipersensibilidade Sistêmica. São causas de Leucocitose
Basofílica: Reações alérgicas, radiação, doenças mieloproliferativas.
7.6.6 LINFÓCITOS:
130
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Os linfócitos estão diretamente relacionados às respostas imunes, são
basicamente divididos em dois grupos: Linfócitos T (LT) e Linfócitos B (LB) além das
Células Naturais Killer (NK). O LT tem origem e maturação no timo e está envolvido na
imunidade celular e na regulação da síntese de Anticorpos. O LB tem origem medular e
participa apenas dos processos de imunidade humoral. Quando o LB é estimulado,
realiza a mitose gerando duas células: O LB de memória e Plasmócito, responsável pela
síntese de anticorpos. A Célula NK possui a propriedade de destruir outras células como
na resposta humoral. Dentre as causas de Linfocitose temos as Viroses Agudas:
Infecciosa, mononucleares (sarampo, caxumba e rubéola) e hepatite; Infecções Crônicas
ocorridas após fase aguda (tuberculose); Infecções Bacterianas Agudas como
coqueluche, febre tifóide.
7.6.7 MONÓCITOS E MACRÓFAGOS:
Os monócitos são os macrófagos do sangue, a nomenclatura macrófago é
dada quando aqueles atravessam a parede vascular (diapedese) e se infiltram no tecido.
No tecido os monócitos recebem o nome de macrófago. A principal função desta célula é
a fagocitose. Fagocita e digere todos os agentes infecciosos (bactéria, vírus e fungos).
Estão levemente aumentados (dentro do limite de normalidade) nas Infecções
Bacterianas: tuberculose, alguns casos de septicemias, brucelose, sífilis, após a fase
aguda de infecções bacterianas; nas Infecções Parasitárias: protozoários: malaria,
calazar, tripanossomíase, toxoplasmasmose; nas Infecções Virais: mononucleose
infecciosa; nas Neoplasias: leucemia monocitica, linfomas, doenças mieloproliferativa;
nas Doenças do Colágeno: LES, artrite reumatóide.
7.6.8 ALTERAÇÕES DOS LEUCÓCITOS: Entre as alterações adquiridas, que são provocadas por estímulos e
desaparecem com a retirada do agente, pode ser destacada a presença de corpúsculos
de Döhle, inclusões ovais azuladas encontradas na periferia do citoplasma. Geralmente,
acham-se isolados e são conseqüência de ribossomas que persistiram e costumam ser
encontrados em infecções e grandes traumas. O achado de granulações grosseiras
(tóxicas) no citoplasma dos neutrófilos pode acontecer em longos processos infecciosos.
As vacuolizações citoplasmáticas acontecem como resultado da depreção dos grânulos
azurófilos no processo de fagocitose. A seguir serão descritas as alterações encontradas
nos leucócitos sejam elas adquiridas ou hereditárias:
Granulações tóxicas: São
alterações adquiridas por estímulos externos.
Trata-se de granulações mais grosseiras que
os normais e se apresentam no citoplasma de
neutrófilos. São granulações azurófilas
estimuladas por infecção, inflamação,
queimaduras, por alterações no próprio
granulóide lisossoma. Pode ser: grosseira,
moderada, fina, e os resultados podem ser
expressos em cruzes (+,++ ou +++).
Degenerações vacuolares: São
espaços circulares brancos de tamanho
variado, onde há vacúolo é sinal degenerativo
de leucócitos. Encontrado em processo
supurativo, septicemia, febre tifóide, meningite.
Anemia leucocitária Chediak – Higashi: É uma rara enfermidade genética
autossômica recessiva que causa disfunção de
melanócitos. (hiposegmentação), plaquetas e
131 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
dos neutrófilos. Com o processo da
enfermidade surgem anemias,
trombocitopenias e neutropenias. Aspectos
clínicos: mais suscetibilidade a infecções
bacterianas, albino parcial, redução de
Pigmentação, fundos de olho pálido. Características morfológicas: grânulos primários
enormes, grosseiros e refringentes em todos os leucócitos. Diagnóstico laboratorial: os
leucócitos contêm grandes corpos de inclusão de cor escura e granulações no
citoplasma. Prognóstico: as crianças em geral morrem ainda muito cedo, devido às
infecções (sobrevivência de 5 a 10 anos).
Linfócitos Atípicos: Presentes nas
infecções virais são redondos ou alongados
com abundante citoplasma. Morfologia:
Basofilia marcante no citoplasma, sendo este
frágil. Causa: viroses, mononucleose, sarampo,
pneumonia, caxumba, varíola, rubéola,
toxoplasmose, vacinas.
Hipersegmentação de neutrófilo: São neutrófilos com muitos segmentos
nucleolares. Pode ser adquirido ou hereditário:
Adquirido é resultado de células velhas,
reumatismo crônico, colicistites, colites
crônicas, tuberculose; na Hereditária é herdado
de forma autossômica dominante, sem
anomalias clinicas.
Corpúsculos de Döhle: São
inclusões no citoplasma dos polimorfonucleares
de cor azul pálido, geralmente localizado na
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periferia do citoplasma, e muitas vezes fazendo
saliência no contorno da célula normal. São
encontrados em infecções graves,
queimaduras, após uso de citotóxico, anemia
aplástica, trauma, gravidez, câncer e
normalmente é acompanhado de granulações
tóxicas.
Pelger-Hüet: É uma alteração
hereditária autossômica dominante rara, que se
caracteriza pelo achado de neutrófilos
hipossegmentados, sem que, no entanto ocorra
alteração da função da célula. Ocorre em
infecções graves, leucemias, câncer ósseo,
pacientes tratados com sulfonamidas.
Os neutrófilos aparecem na periferia com discreta segmentação (bilobulados)
ou mesmo sem segmentação (como bastões). Como não leva a alteração funcional, não
apresenta repercussões clínicas. Seu diagnóstico assume importância para evitar sua
interpretação como um desvio à esquerda. Pode também ser encontrada nos eosinófilos.
Existe, ainda, um quadro chamado de pseudo-Pelger-Hüet, no qual essa alteração pode
ser adquirida, sendo causada por reações a drogas e em alguns casos de
mielodisplasias e leucemias.
May-Hegglin: Alteração hereditária autossômica dominante rara, na qual os
neutrófilos apresentam inclusão citoplasmática azulada de RNA, semelhante aos corpos
de Döhle, associada à trombocitopenia leve e à presença de plaquetas gigantes.
Alder-Reilly: É uma alteração hereditária autossômica recessiva, que se
caracteriza por grânulos grosseiros de cor púrpura, os quais podem ser encontrados em
granulócitos, monócitos e linfócitos. Características morfológicas: granulações
abundantes e finas, semelhante às granulações tóxicas (granulócitos contendo
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mucopolissacarídeos acumulados por falha enzimática); Características clínicas: óstio
articular, cardíacos. Manifestações neurológicas mais severas; Retardamento mental
progressivo; alteração do esqueleto, pele, córnea, SNC, pulmão e sistema
cardiovascular.
8. PLAQUETAS: A avaliação das plaquetas pode ser feita de forma quantitativa, expressa em
mm3, e de modo qualitativo, pela avaliação das características analisadas no esfregaço
corado, o que permite a identificação de alterações morfológicas das plaquetas.
A utilização de equipamentos automatizados, além de fornecer contagens mais
precisas, permite que se obtenham informações em relação à presença de anisocitose e
grumos plaquetários, e também de índices plaquetários, que em sua maioria ainda não
estão liberados para uso clínico. Entre eles, os que começam a ser utilizados são o MPV
(Mean Platelet Volume), considerado um índice de anisocitose plaquetária, e o PDW
(Platelet Distribution Width). Entretanto, ainda faltam maiores dados de correlação
clínica.
As alterações quantitativas podem ser tanto o aumento da quantidade de
plaquetas, chamada hiperplaquetemia, quanto a diminuição, denominada plaquetopenia.
Com a automação deve-se estar atento à possível formação de agregados
plaquetários, comuns em coletas difíceis, sendo causa de falsa-plaquetopenia. Outro
dado relevante é o volume plaquetário aumentado, observado em casos de
plaquetopenia, uma vez que o megacariócito fragmenta-se de forma precipitada para
“liberar” plaquetas mais rapidamente para a corrente sanguínea.
O aumento do número de plaquetas no sangue periférico está associado a
algumas alterações principalmente na fase inicial de algumas infecções graves e a
posterior redução é um péssimo prognóstico uma vez que indica possível Coagulação
Intravascular Disseminada (CID). A redução das plaquetas é um forte indicativo de
falência hepática, sendo observada em algumas infecções virais como hepatites e
dengue.
Plaquetas normais em sangue
periférico
Plaqueta gigante (VPM alto)
Agregação plaquetária
Megacariócito
9. VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO (VHS): A velocidade de hemossedimentação (VHS) reflete o resultado entre as forças
envolvidas no movimento de sedimentação das hemácias e os mecanismos oponentes
exercidos por substâncias plasmáticas, principalmente o fibrinogênio e as proteínas de
fase aguda.
A capacidade de agregação das hemácias depende de fatores ligados às
mesmas, como a força de coesão entre as hemácias e sua carga elétrica, que tem uma
força repulsiva que mantém as hemácias afastadas em condições normais, e fatores
plasmáticos que têm como função atenuar o efeito das forças repulsivas.
135 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
A presença de processos inflamatórios leva a uma agregação maior das
hemácias, formando agregados conhecidos como rouleaux. Esse fenômeno favorece o
aumento da velocidade de sedimentação das hemácias.
O aumento da concentração
plasmática de imunoglobulinas e
fibrinogênio leva a uma diminuição da força
repulsiva entre as hemácias, facilitando a
agregação e aumentando, portanto a VHS.
A presença de proteínas anômalas, como
no mieloma, de hemácias alteradas em
número, forma ou tamanho e o uso de
medicamentos podem levar a uma
alteração da VHS, mesmo na ausência de
resposta de fase aguda. As principais
alterações que podem levar a um aumento
significativo da VHS (=100 mm na 1a hora)
são processos infecciosos, doenças do
tecido conjuntivo, neoplasias e doenças
renais.
O teste de VHS
A velocidade de hemossedimentação (VHS) é um indicador não-específico
de infecção e lesão tecidual. É útil para monitorar inflamação crônica, inclusive a
atividade da doença como na artrite reumatóide. A VHS é mais útil do que a proteína C
reativa para o diagnóstico e a monitorização da polimialgia reumática e a artrite de
células gigantes, em que se encontra freqüentemente elevada durante a recaída.
Homens entre 45-64 anos com VHS no limite superior têm duas vezes mais risco de
morte de doença coronária do que os homens com VHS na faixa inferior, depois de
ajustar outros fatores de risco.
O método tem alta sensibilidade com baixa especificidade, o que leva as
alterações em inúmeras situações patológicas e em algumas situações fisiológicas como
período menstrual, gravidez, temperatura, sexo e idade.
136 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
VHS ELEVADA VHS DIMINUÍDA
Infecções bacterianas Policitemia
Hepatite aguda, hepatopatia
crônica. Hemoglobinopatia
Pancreatites, colites, ilites e
peritonite. Esferocitose
Processos inflamatórios
agudos e crônicos
Alterações da forma das
hemácias
Febre reumática Microcitose
Lúpus eritematoso sistêmico Hipofibrinogenemia
Artrite reumatóide Insuficiência cardíaca
Vasculites e dermatomiosites Cardiopatia congênita
Anemias graves Desnutrição grave
Leucemias e linfomas Lesões hepáticas graves
Metástases Uso de antiinflamatórios.
Síndrome nefrótica,
glomerulonefrite aguda e pielonefrite
Tireoidites
Mieloma, crioglobulinemia e
macroglobulinemia
Necrose tecidual (cirurgias,
queimaduras, quimioterapia e
radioterapia).
Uso de heparina
10. RETICULÓCITOS: Os eritrócitos são formados a partir de uma célula tronco na medula óssea.
Estimuladas pela eritropoetina, essas células diferenciam-se, dando origem a uma
137 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
sucessão de divisões mitóticas com um contínuo processo de diferenciação, até a
expulsão do núcleo do eritroblasto, dando agora origem ao reticulócito. Esse processo
ocorre em um período de 72 horas. Nas 48 horas seguintes, o reticulócito em maturação
transforma-se em um eritrócito.
Portanto, o reticulócito é
uma célula jovem que representa
uma fase intermediária entre os
eritroblastos da medula óssea e os
eritrócitos maduros, anucleados e já
totalmente hemoglobinizados. Por
ainda não estarem totalmente
maduros, os reticulócitos
apresentam-se na periferia como
células um pouco maiores que os
eritrócitos e com uma coloração
azul-acinzentada que se deve à
existência de material nuclear
residual de cor azulada associada à
cor avermelhada da hemoglobina.
Reticulóticos presentes em sangue
periférico
Sua avaliação é importante, pois serve como indicador da produção de
eritrócitos pela medula óssea. As causas mais comuns de reticulocitose são as
hemorragias agudas, as anemias hemolíticas agudas e crônicas e a resposta ao
tratamento de reposição de ferro, fosfato e vitamina B12. Uma contagem diminuída de
reticulócitos pode ocorrer nas anemias aplásticas, na invasão medular e nas anemias
carenciais antes do tratamento.
11. FRAGILIDADE OSMÓTICA DAS HEMÁCIAS: Quando em meio hipotônico, as hemácias normais são capazes de resistir à
hemólise, aumentando seu volume. A variação da forma leva a variação da espessura
138 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
139
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das membranas das hemácias, alterando a sua capacidade de resistir à lise celular por
variações da pressão osmótica do meio onde se encontram.
Os esferócitos têm fragilidade osmótica aumentada, pois apresentam uma
membrana mais escassa do que a membrana de uma hemácia normal, o que os impede
de acumular água em seu interior. Já os reticulócitos e os codócitos têm mais membrana,
o que os torna capazes de resistir melhor à hemólise, mostrando assim menor grau de
fragilidade osmótica.
Na curva de fragilidade osmótica, as hemácias são submetidas a
concentrações crescentes de cloreto de sódio. O percentual de hemólise é avaliado pela
quantidade de hemoglobina livre na solução.
12. TESTE DE FALCIZAÇÃO DAS HEMÁCIAS: O teste de afoiçamento reproduz in vitro as condições de baixa tensão de
oxigênio que levam as hemácias que contêm hemoglobina S a sofrerem falcização. Para
isso, são utilizadas substâncias redutoras, como o metabissulfito de sódio.
É importante lembrar que o teste é positivo para anemia falciforme, na
presença de traço falcêmico e também para algumas outras variantes anormais da
hemoglobina, como a Hb Bart e a HbC Harlem. O teste pode ser falsamente negativo em
baixas concentrações de HbS e em altas concentrações de Hb fetal.
13. TESTE DE COOMBS DIRETO: O teste de Coombs direto é um método que permite a identificação da
presença de anticorpos fixados sobre as hemácias. Tecnicamente, baseia-se no fato de
que os anticorpos que recobrem as hemácias podem ser identificados pela adição de
anticorpos antigamaglobulina humana. Quando positivo, ou seja, indicando a presença
de anticorpos aderidos às hemácias, formam-se pontes entre elas, levando ao fenômeno
visível de aglutinação.
O teste de Coombs contribui diretamente para o diagnóstico da anemia auto-
imune, pois sua positividade confirma que o anticorpo foi fixado in vivo à hemácia do
140
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
paciente, auxiliando dessa forma o diagnóstico diferencial com outras anemias
hemolíticas, como as causadas por alterações da hemoglobina ou da estrutura da
hemácia. É importante também no diagnóstico das anemias hemolíticas do recém-nato e
das anemias induzidas por drogas.
Embora o teste de Coombs seja extremamente sensível, um resultado
negativo não exclui a presença de anticorpos ligados às hemácias.
14. TESTE DE COOMBS INDIRETO: O teste de Coombs indireto permite a identificação de anticorpos
antieritrocitários no soro. É importante para a avaliação de gestantes Rh (-) (avaliação de
sensibilização), em pacientes com Rh (-) para avaliação da variante Du e nas fases pré-
transfusionais, especialmente em pacientes já transfundidos, em que pode ter ocorrido
sensibilização para Rh e outros sistemas.
O teste indireto identifica in vitro diferentes anticorpos, de acordo com a fase
do teste que apresentou positividade. O teste é realizado em quatro diferentes etapas,
conhecidas, como: fase fria (reativos à temperatura ambiente) - geralmente anticorpos da
classe IgM; fase em meio protéico - identifica os anticorpos IgM e também anticorpos
incompletos (da classe IgG); fase quente (à temperatura de 37°C) - detecta anticorpos
que só reagem a essa temperatura (geralmente IgG); e a última etapa, que identifica
aglutininas da classe IgG e anticorpos fixadores de complemento.
A ocorrência de aglutinação e/ou de hemólise durante quaisquer das etapas
indica a possibilidade da presença de anticorpos irregulares.
15. DETERMINAÇÃO DO GRUPO SANGUÍNEO: A denominação grupos sangüíneos não se restringe apenas ao sistema de
antígenos encontrados nas hemácias, podendo também ser expressa por outros
constituintes sangüíneos como leucócitos, plaquetas e o próprio plasma. Esses
antígenos são definidos geneticamente, e, de acordo com as combinações de suas
expressões na superfície das células sangüíneas, formam os sistemas que identificam os
141
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores
diferentes grupos sangüíneos. Os principais antígenos eritrocitários e seus anticorpos
correspondentes mais utilizados nas avaliações de imunohematologia de rotina são os
sistemas ABO e o Rhesus (Rh).
O sistema ABO tem uma característica peculiar. A maioria dos indivíduos
normais apresenta anticorpos (hemaglutininas potentes) contra os antígenos que não
possuem, e é nessa singularidade que os mecanismos de identificação do grupo ABO se
baseiam. Portanto, para classificar os diferentes grupos, podemos realizar a chamada
prova direta, em que são utilizados soros padrões que permitem identificar a presença de
um determinado antígeno na superfície das hemácias. Uma outra forma é chamada
prova reversa (confirmatória), na qual se utilizam células com antígenos conhecidos,
permitindo a pesquisa de anticorpos livres no plasma ou no soro. É importante a
realização das duas provas, para maior segurança da classificação do grupo sangüíneo.
Os grupos A e B apresentam subgrupos de pouca importância clínica em relação às
transfusões.
Em algumas situações, é possível encontrarmos discordância entre as duas
técnicas e/ou dificuldades na classificação. Esses casos podem ser encontrados em
subgrupos mais fracos, com fenótipos raros. Entre as diferentes causas de discordância
na classificação ABO podemos citar os idosos e recém-natos, por baixa atividade do
antígeno (aglutinina), presença de auto-anticorpos frios, imunossupressão, anticorpos
ABO adquiridos passivamente ou, ainda mais raramente, alterações dos antígenos em
patologias graves como a depressão antigênica observada em leucemias e em outras
patologias, especialmente neoplasias. Encontra-se também o antígeno B adquirido,
associado ao câncer de cólon e gástrico.
Grupo ABO Antígenos
presentes
Anticorpos
naturais
%
População
branca
%
População
negra
O H anti-A e anti-B 45 49
A A anti-B 40 27
142
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B B anti-A 11 20
AB AB - 4 4
A explicação da expressão do fator Rh é complexa e envolve a manifestação
dos diferentes antígenos em grupos de três. O sistema Rh foi assim denominado por
Wiener logo no início de sua descoberta de diferentes antígenos eritrocitários D-c-e-C-E,
e é baseado na sua teoria de herança dos antígenos Rh. Posteriormente, outros autores
propuseram a denominação sistema DCE, que terminou não sendo utilizada
rotineiramente.
Para simplificar o entendimento, consideremos que, do ponto de vista prático,
apenas se utiliza o soro anti-D para classificação dos grupos Rh positivos, negativos e
fracamente positivos (variante Du). Portanto, didaticamente, são indivíduos Rh (+) (85%
da população) os que apresentam o antígeno D, e Rh (-) (15% da população) os que não
apresentam o antígeno D. A variante Du é avaliada em todos os casos negativos.
Quando positivo, o indivíduo será tratado como Rh (+).
16. PESQUISA DE CÉLULAS LE: A pesquisa de células LE é um teste citomorfológico, uma forma indireta de
avaliar a presença de anticorpos antinucleares. Sua formação ocorre em duas fases
distintas. Inicialmente, acontece a interação do núcleo com o anticorpo antinuclear,
geralmente da classe IgG. O núcleo já sensibilizado é fagocitado por leucócitos íntegros,
especialmente neutrófilos e monócitos, na presença da fração C1 do complemento,
dando origem à célula LE.
A positividade do teste
se dá pelo aparecimento de
leucócitos com inclusões
homogêneas, violáceas,
amorfas, de rosetas (diversos
leucócitos envolvendo material
nuclear amorfo ou ainda de
corpos nucleares amorfos
livres).
É um fenômeno
inespecífico, que ocorre em
cerca de 60 a 80% dos casos de
lúpus eritematoso sistêmico,
mas que pode ser encontrado
em outras colagenoses e em
reações ao uso de diversos
medicamentos.
Célula LE
---------- FIM MÓDULO III ----------
143 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores