14.04.2023 STEP-hanke 2014 1

§/€

Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja

tuetussa asumisessa

Tilastotietoja

4

14.04.2023 STEP-hanke 2014 2

Osan tavoite• Antaa yleiskuva erilaisten palojen, syttymissyiden ja

suojaustekniikan tavanomaisuudesta

• Herättää huomaamaan – potentiaaliset riskit – tilastoinnissa ja tutkimuksissa esiin tulleet ongelmat– tilastoinnin heikkoudet

• Tilastotietoa voidaan hyödyntää riskienarvioinnissa ja onnettomuuksista oppimisessa

• Tilastotietojen kautta saatu tieto on tapausesimerkkien ohella hyvä turvallisuusjohtamisen ja riskienarvioinnin työkalu

14.04.2023 STEP-hanke 2014 3

Sisältö• Osan tavoite

• Tilastotietojen lähteet ja seuranta

• Hoitolaitospalot Pronto-tietokannassa– Yleistä– Laitostyyppiluettelo ja palojen määrä laitostyypeittäin– Kehityssuunta– Syttymissyyt– Aiheuttajan ikä– Hoitolaitoksissa käytössä ollut turvatekniikka

• Erityisongelmia: Laitosluokittelun ulkopuolelle jäävät tiedot

• Pohdittavaksi

14.04.2023 STEP-hanke 2014 4

Tilastotietojen lähteet ja seuranta

• Pelastustoimen resurssi ja onnettomuustilasto PRONTO ja vuositilastot

• THL:n tapaturmatilasto

• SPEK:n palokuolematilasto

• Tilastokeskuksen kuolemansyytilasto

14.04.2023 STEP-hanke 2014 5

Hoitolaitospalot: Pronto-tiedot vuosilta 2009 – 2013*

Tilastotietoja hoitolaitospaloista

• Suomessa sattuu keskimäärin 6000 rakennuspaloa vuodessa

• Paloista noin 225 on hoitolaitospaloja

(3,7 % rakennuspaloista)• Huomaa, että

– mikä tahansa paloista voisi kehittyä koulutusaineistossa kuvattujen tapausesimerkkien kaltaiseksi onnettomuudeksi

– Tilastoitu hoitolaitospalojen määrä ei sisällä kaikkia tapauksia. Osa sosiaali- ja terveystoimen asukkaista asuu kotona tai kodinomaisissa pientaloissa, joita laitosluokittelu ei tavoita. Turvallisuus ja turvallisuusosaaminen on kuitenkin yhtä tärkeä, olipa asiakas laitoksessa tai kotiin annettavien palveluiden piirissä.

14.04.2023 STEP-hanke 2014 6

Pronto-tiedot vuosilta 2009 – 2013*

Hoitolaitospalot laitostyypin mukaan

Laitostyyppi 2009 2010 2011 2012 2013 Yht.ka /

vuosi%

Vanhainkoti 68 72 49 42 50 281 56 25Muu huoltolaitosrakennus 44 46 28 36 28 182 36 16Terveyskeskus 18 18 19 29 26 110 22 10Muu sairaala 13 23 21 23 18 98 20 9Lasten päiväkoti 20 15 19 23 13 90 18 8Muu terveydenhuoltorakennus 14 15 12 12 18 71 14 6Keskussairaala 9 14 8 12 15 58 12 5Muualla luokittelematon sosiaalitoimen rakennus

5 2 13 19 18 57 11 5

Terveydenhuollon erityislaitos 14 11 12 13 6 56 11 5Vankila 7 13 13 8 11 52 10 5Kehitysvammaisten hoitolaitos 12 12 10 8 4 46 9 4Lasten- tai koulukoti 7 4 4 5 2 22 4 2Yhteensä 231 245 208 230 209 1123 225 100

14.04.2023 STEP-hanke 2014 7

Pronto-tiedot vuosilta 2009 – 2013*

Menetykset hoitolaitospaloissa• Keskiarvo vuosina 2009 – 2013 sattuneista laitospaloista:

– Yksi palokuolema / vuosi– Noin 25 loukkaantunutta / vuosi

• Merkittävät taloudelliset menetykset – tulipaloissa loukkaantuneiden hoitokulut – palojen aiheuttamat toiminnan keskeytykset ja aineelliset

menetykset

• Kirjattujen seurausten ulkopuolelle jäävät– Sairauspoissaolot, potilasvahingot, ympäristövahingot ja muut

välilliset vahingot– Laitosten toiminnan häiriöt, keskeytyksen vaikutukset ja kulut– Turvallisuudentunteen alentuminen

14.04.2023 STEP-hanke 2014 8

Hoitolaitospalot: Pronto 2009 - 2013

Syttymissyyt toiminnan mukaan

Aiheuttajat:

• 2/3 ihmisen toiminta

• 1/3 koneen tai laitteen vika

• Luonnontapahtuma tai palovaarallinen aine marginaalisia aiheuttajia

Kaikki syttymissyyt (n=1123)

Ruuan- laitto

(valvoma- ton /

valvottu)29%

Tekninen vika / kone-

tai sähkölaite

29%

Tupakointi, tulenteko- välineet, kynttilät

mm.14%

Tahallaan sytytetty

palo8 %

Koneen tai laitteen väärä käyttö

6%

Tulityö2%

Muut syyt12%

14.04.2023 STEP-hanke 2014 9

Hoitolaitospalot: Pronto 2009 - 2013

Arvio tulipalon tahallisuudesta

• Tuottamuk-sellisuus sisältää huolimatto- muuden ja varomatto- muuden

Kaikki syttymissyyt (n=1123)

Tahallinen

15%

Tuotta- muksellinen

19%

Vahinko tai tahaton

28%Ei voida arvioida

3%

Tietoa ei ole kysytty tai kir-

jattu35%

14.04.2023 STEP-hanke 2014 10

Hoitolaitospalot: Pronto 2009 - 2013

Aiheuttajan ikä

Aiheuttajan ikä 2009 2010 2011 2012 2013 Yht. % ka/v**Alle 7 vuotta* 1 1 0 0 0 2 0,3 0,37-14 vuotta* 5 2 2 5 1 15 2,1 1,915-17 vuotta* 2 4 2 3 0 11 1,5 3,718-24 vuotta* 5 5 8 9 4 31 4,3 4,425-64 vuotta 51 53 44 41 38 227 31,1 5,765-74 vuotta 34 27 17 16 18 112 15,4 11,2Yli 74 vuotta 36 43 27 34 23 163 22,4 ***Ei voida arvioida 37 27 28 31 45 168 23,0Yhteensä 171 162 128 139 129 729 100,0

*** Suhdelukua ei voida laskea.

aiheutettujen tulipalojen määrän vuodessa / ikävuosi. Esim. alle 7 vuotta: 2 paloa / 6 ikävuotta = 0,3 /vuosi

*Ikärajoissa on ylä- ja alaiän tilastoinnissa tapahtunut muutos ja määrä on muutoksen vuoksi suuntaa antava.

** Koska luokat eivät ole tasaväliset, on vertailun helpottamiseksi laskettu suhdeluku, joka ilmaisee keskimäärin

14.04.2023 STEP-hanke 2014 11

Hoitolaitospalot: Pronto 2009 - 2013

Todettuja rakennusteknisiä ongelmia

• Hoitolaitoksissa käytössä olevan turvatekniikan puutteet– Osa kiinteistöistä ilman palovaroitinta tai varoitinjärjestelmää– Automaattisia sammutuslaitteistoja käytössä vain viidesosassa

• Palo-osastoinnin puutteet, väljät läpiviennit tms., tai osastoinnin puuttuminen– Noin 2 % hoitolaitospaloista (22 tapausta vuosina 2009 – 2013)

palo-osastointi ei pitänyt (vrt. sairaalapalo)

14.04.2023 STEP-hanke 2014 12

Hoitolaitospalot: Pronto 2009 - 2013

Turvatekniikka palokohteissa

%

14.04.2023 STEP-hanke 2014 13

Turvatekniikan yleisyys esimiehille lähetetyn kyselyn tulokset*

Kiinteistöjen varustaminen

LaitoshoitoJulk. / yksit.

AsumispalvelutJulk. / yksit.

Palovaroitin 93 % 94 % 93 % 92 %Paloilmoitin 100 % 92 % 98 % 89 %Sprinkleri 65 % 45 % 74 % 63 %

Paloturvallisuus sosiaali- ja terveystoimessa ja tuetussa asumisessa (STEP) –hankkeen sosiaali- ja terveystoimelle tehty kysely

14.04.2023 STEP-hanke 2014 14

Pronto-tiedot vuosilta 2009 - 2013

Pohdi

Laitospalojen trendi on laskeva, poikkeuksina terveyskeskukset ja ”muualla luokittelemattomat sosiaalitoimen rakennukset”

• Mitä tapahtuu terveyskeskuksissa?

• Kuvaako muualla luokittelemattomat sosiaalitoimen rakennukset paloturvallisuuden kehitystä, vai palvelun tilaamisen ja tuottamisen politiikan muutosta?

• Jos luokittelemattomien, muuhun käyttöön suunniteltujen rakennusten käyttö yleistyy laitospaikkojen vähentämisen seurauksena, mitä tapahtuu paloturvallisuudelle?

• Pohdi tilastoitujen tietojen oikeellisuutta.

Pohdinnan paikka

14.04.2023 STEP-hanke 2014 15

Pohdi

Tulipalojen syttymissyissä erotetaan tahalliset, tuottamukselliset ja vahingot

• Mikä erottaa tahallisuuden, tuottamuksellisuuden ja vahingon?

• Miten estät erilaisista inhimillisistä syistä syttyneitä paloja?

Pohdinnan paikka

14.04.2023 STEP-hanke 2014 16

Paloturvallisuuden varmistaminen sosiaali- ja terveysalalla ja

tuetussa asumisessa

Tietoa laitostilastojen ulkopuolelta

14.04.2023 STEP-hanke 2014 17

Arvio hoitolaitoksissa ja palvelu- ja tukiasunnoissa sattuneista tulipaloistaLaitospalojen tilastointi Pronto-tiedoissa antaa yleiskuvan luokitelluista laitoksista.

Hoitolaitospalojen tilastoinnin ulkopuolelle jää joukko sosiaali- ja terveystoimen toimipaikkoja, tuettu asuminen ja kotiin annettavat palvelut. Näissä sattuneita paloja on tutkittu 2012 tehdyssä erillisessä selvityksessä (Sten 2013*):

• Hoitolaitos-, palvelu- ja tukiasumisessa / kotiin annettavissa palveluissa sattui 2012 kuusi palokuolemaa ja neljä vakavaa loukkaantumista

• Virallisesti hoitolaitoksiksi luokiteltujen toimipaikkojen paloissa säästyttiin palokuolemilta

14.04.2023 STEP-hanke 2014 18

Sten 2013: Hoitolaitospalojen ulkopuolisia tietoja v. 2012*

Vakavat henkilövahingot

• Kaikissa 6 kuolemantapauksessa tulipalo syttyi olohuoneesta

Palokuolemat Vakavat loukkaantumiset

Rivitalo 2 0

Luhtitalo 1 0

Kerrostalo 2 1

Pientalo 1 2

Muu 0 1

Yhteensä 6 4

14.04.2023 STEP-hanke 2014 19

Sten 2013: Hoitolaitospalojen ulkopuolisia tietoja v. 2012*

Todetut syttymissyyt ja riskitekijät

• Asukkaan tupakointi oli syttymissyynä kuudessa tapauksessa kymmenestä

• Tulentekovälineet: tupakoinnin ohella mm. kynttilät (kahdessa tapauksessa)

• Kemikaalit / palavat nesteet : kiukaan sytyttämien bensan avulla

• Tapauksille oli tyypillistä uhrin toimintakyvyn lasku, joka vaikutti palotilanteessa poistumisturvallisuuteen

14.04.2023 STEP-hanke 2014 20

Sten 2013: Hoitolaitospalojen ulkopuolisia tietoja v. 2012

Palokuolemien ja vammojen tausta• Niukka varautuminen

– Poistumisturvallisuusselvitys oli neljässä tapauksessa, kuudessa selvitys puuttui tai oli tyhjä

– Puolessa tapauksista ei ollut palovaroitinta eikä henkilökuntaa

• Alentunut toimintakyky– Kaikkien uhrien liikuntakyky oli alentunut / liikuntarajoite 6,

päihteet 2, huumeet 1, muistisairas 1

• Palon nopeus– Kahdessa tapauksessa henkilökuntaa oli paikalla ja kuuli

hälytyksen, mutta ei ehtinyt pelastaa: yksi kuolema, yksi vakava loukkaantuminen

– Automaattinen sammutuslaitteisto käytössä yhdessä tapauksessa, uhri säilyi hengissä, mutta loukkaantui vakavasti

14.04.2023 STEP-hanke 2014 21

Sten 2013: Hoitolaitospalojen ulkopuolisia tietoja v. 2012

Keskeinen huomio

• ”Kun henkilön toimintakyky on alentunut niin, ettei hän kykene poistumaan syttyneestä asunnosta 2-3 minuutin kuluessa palon syttymisestä, niin on käytännössä sama, mihin vuorokauden aikaan palo tapahtuu. Vaikka kohde olisi varustettu automaattisella paloilmoittimella ja kohteessa olisi henkilökuntaa paikalla, niin poistumisturvallisuus ei välttämättä ole Pelastuslain vaatimusten mukainen. Vaikka automaattinen paloilmoitin havaitsee palon nopeasti ja ilmoittaa siitä välittömästi henkilökunnalle, niin työntekijä ei siitäkään huolimatta välttämättä ehdi riittävän nopeasti syttyneeseen tilaan pystyäkseen sammuttamaan palon ja pelastamaan henkilön.” (Sten 2013)

Pohdinnan paikka

14.04.2023 STEP-hanke 2014 22

Pohdi

• Pohdi tilastojen perusteella eri hoitolaitostyypeissä sattuneiden palojen määrien eroja ja niiden syitä– Miksi vanhainkodeissa paloja on enemmän kuin muissa

laitostyypeissä?

• Millä tavoin pystyt hyödyntämään tilastotietoja oman toimipaikkasi turvallisuuden parantamisessa?

Pohdinnan paikka

14.04.2023 STEP-hanke 2014 23

Pohdi

Kaksi kolmasosaa laitospaloista on ihmisten aiheuttamia. Riskiryhminä ovat mm. päihdeongelmaiset tai muistisairaat henkilöt

• Millä toimenpiteillä pienennät ihmisten aiheuttaman palon riskiä, jos kyseessä on vahingon mahdollisuus, tuottamuksellisuus, tahallisuus tai suoranainen sytyttelytaipumus. Kirjaa toimenpiteet ja hyödynnä niitä järjestelmällisesti.

Pohdinnan paikka

14.04.2023 STEP-hanke 2014 24

Yhteystiedot ja palaute

Paloturvallisuus sosiaali- ja terveystoimessa -hankkeen verkkosivut

• http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/tutkimus/hankkeet/step

Palaute ja kehitysehdotukset

• Step-hanke(at)thl.fi

14.04.2023 STEP-hanke 2014 25

STEP-hanke