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ESTUDIO SOBREEL ARCHIVO CLNICO

Ttulo original: Estudio sobre el Archivo ClnicoAutora: Belen Martnez CabreraEspecialidad: TSS en Documentacin SanitariaEdita e imprime: FESITESS ANDALUCA

C/ Armengual de la Mota 37Ofi cina 1 29007 MlagaTelfono/fax 952 61 54 61www.fesitessandaluca.es

Diseo y maquetacin: Alfonso Cid IllescasEdicion Marzo 2011

ESTUDIO SOBREEL ARCHIVO CLNICO

Estudio sobre el Archivo Clnico

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Prlogo

Este libro forma parte de la coleccin didctica de la Federacin de Tcnicos Superiores Sanitarios FESITESS Andaluca. Esta coleccin comparte los dos objetivos prioritarios que son comunes a todas las iniciativas de FESITESS Andaluca. En primer lugar, la calidad de la profesin. Ensegundo lugar, mejorar la calidad y cantidad de servicios a los ailiados.

Hoy en da la formacin continua es una exigencia de primer orden en cualquier entorno laboral. En FESITESS Anda-luca, dada nuestra vocacin de servicio a la profesin, sentimos que es nuestra responsabilidad poner a disposicin de los ailiados en primer lugar, y de los tcnicos en general, los medios necesarios para ayudarles en su desarrollo profesional.

El catlogo de cursos de la organizacin est diseado para dar respuesta a las necesidades formativas del colectivo. Cada especialidad cuenta con una oferta formativa distinta que se adapta a su particularidad, y esta oferta se completa con una categora general de cursos cuyo contenido es de inters para todos los tcnicos de cualquier especialidad. Todos nuestros cursos estn avalados por la Comisin de formacin continuada de las profesiones sanitarias y son planiicados e impartidos por profesionales de contrastada experiencia en su campo. Adems, el material didctico de los cursos se ofrece en diferentes formatos, en versin digital y en papel.

La metodologa utilizada es la de enseanza a distancia. Esta modalidad tiene la ventaja de facilitar a cada alumno la adaptacin de su plan de estudio a su disponibilidad de tiempo y situacin geogrica. Los alumnos dispondrn de al menos un tutor al que dirigir sus consultas y que les proporcionar la orientacin necesaria para facilitar el aprove-chamiento de la formacin. Los cursos se estructuran en unidades didcticas independientes, junto a las que el alum-no recibe un cuestionario tipo test y la plantilla de respuestas, que sern corregidos por los tutores.

Este libro, como el resto de los editados por el rea de docencia, ha sido elaborado por tcnicos y para tcnicos. Desde su nacimiento, FESITESS Andaluca ha puesto a disposicin del colectivo diversos foros y publicaciones para que los tcnicos puedan divulgar sus trabajos de investigacin y su experiencia entre compaeros y entre la sociedad en ge-neral. Todas estas publicaciones cumplen la funcin de dar voz a un colectivo clave para la presente y futura evolucin del sector sanitario, que puede y debe contar con todo lo que nuestros profesionales pueden aportar, que es mucho, en las facetas tcnicas y asistenciales de la gestin sanitaria.

En esta nueva revisin de la coleccin didctica se han actualizado todos los libros anteriormente publicados, se ha ampliado el nmero de cursos del catlogo y se ha incluido una nueva especialidad en la oferta docente, en lnea con el crecimiento de la organizacin y su compromiso de atender las necesidades de todos los profesionales tcnicos sanitarios que conforman el colectivo al que FESITESS Andaluca representa.

Federacin Andaluza Tcnicos Superiores Sanitarios

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Contenido

UNIDAD DIDCTICA I PRESENTACIN Y METODOLOGA DEL CURSO 9

1.1 Introduccin. Presentacin, normas y procedimientos de trabajo. 11

1.2 Sistema de cursos a distancia. 11

1.3 Orientaciones para el estudio. 11

1.4 Estructura del curso. 12

1.4.1Contenido del curso. 12

1.4.2 Los cursos. 13

1.4.3 Las unidades temticas. 13

1.4.4 Sistema de evaluacin. 13

1.4.5 Fechas. 14

1.4.6 Aprendiendo a enfrentarse a preguntas tipo test. 14

1.4.7 Envo. 14

UNIDAD DIDCTICA II ARCHIVO CLNICO: CONCEPTO, CARACTERSTICAS, OBJETIVOS, FUNCIONES Y TIPOS 15

2.1 CONCEPTO 17

2.2 CARACTERSTICAS 17

2.3 OBJETIVOS 17

2.4 FUNCIONES 18

2.4.1 FUNCIONES DE CARCTER DIARIO 18

2.4.2 FUNCIONES DE CARCTER GENERAL 19

2.5 TIPOS 19

2.5.1 Archivo centralizado 19

2.5.2 Archivo descentralizado 20

2.5.3 Archivo mixto 20


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UNIDAD DIDCTICA III 21ARCHIVO CLNICO: CUSTODIA. MANTENIMIENTO DE LA DOCUMENTACIN 21

3.1 CUSTODIA 23

3.1.1 CONSERVACIN 23

3.2. ESPACIOS E INSTALACIONES 25

3.3 PRESERVACIN 28

UNIDAD DIDCTICA IV CONDICIONES ESTRUCTURALES PARA LA SEGURIDAD DE LOS ARCHIVOS CLNICOS. 33

4.1 CONDICIONES GENERALES 35

4.2 CONDICIONES ORGNICAS 35

4.2.1 Planiicacin 35

4.2.2 Dependencias 36

4.2.3 Dotacin 36

4.3 CONDICIONES CONSTUCTIVAS 37

4.3.1 Generales 37

4.3.2 De proteccin 38

4.3.3 Ambientales 39

UNIDAD DIDCTICA V ARCHIVO CLNICO: PROTOCOLOS DE FUNCIONAMIENTO INTERNO 41

5.1 ORGANIZACIN INTERNA DEL ARCHIVO CLNICO 43

5.1.1 EL PERSONAL 43

5.1.2 LOS TURNOS DE TRABAJO 43

5.2 RECEPCIN, INSTALACIN Y PRSTAMO DE HISTORIAS CLNICAS 44

5.2.1 RECEPCIN 44

5.2.2 INSTALACIN 45

5.2.3 PRSTAMO 46

UNIDAD DIDCTICA VI CONTROL DE CALIDAD EN ARCHIVOS CLNICOS 51

6.1 CONCEPTO DE CALIDAD 53

6.1.1 CARACTERSTICAS DE LAS AUDITORIAS 53

6.1.2 TIPOS DE AUDITORAS 53

6.1.3 OTROS INSTRUMENTOS DE CONTROL 56


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UNIDAD DIDCTICA VII ARCHIVOS EXTERNOS 59

7.1 EXTERNALIZACIN DE ARCHIVOS 61

7.2 MOTIVOS POR EL QUE UN CENTRO SANITARIO REQUIERE DE 61

LA EXTERNALIZACIN DE SUS ARCHIVOS 61

7.3 CRITERIOS QUE SE HAN DE TENER EN CUENTA CUANDO SE REALIZA LA SUBCONTRATA 61

7.4 PROCEDIMIENTO DE TRABAJO QUE SE SEGUIR AL CONTRATAR UNA 62

EMPRESA EXTERNA 62

7.5 REQUISITOS QUE DEBE CUMPLIR EL ARCHIVO EXTERNO 62

UNIDAD DIDCTICA VIII CUESTIONARIO 65

UNIDAD DIDCTICA IX BIBLIOGRAFA 69

UNIDAD DIDCTICA IPRESENTACIN Y METODOLOGA DEL CURSO


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1.1 Introduccin. Presentacin, normas y procedimientos de trabajo. Antes de comenzar el Curso, es interesante conocer su estructura y el mtodo que se ha de seguir. Este es el

sentido de la presente introduccin.Si usted no conoce la tcnica empleada en los Cursos a Distancia, le recomendamos que lea atentamente los

epgrafes siguientes, los cuales le ayudarn a realizar el Curso en las mejores condiciones. En caso contrario, slo tiene que seguir los pasos que se indican en el siguiente ndice:

1.2 Sistema de cursos a distancia.

RGIMEN DE ENSEANZA.La metodologa de Enseanza a Distancia, por su estructura y concepcin, ofrece un mbito de aprendizaje

donde pueden acceder, de forma lexible en cuanto a ritmo individual de dedicacin, estudio y aprendizaje, a los conocimientos que profesional y personalmente le interesen. Tiene la ventaja de estar diseada para adaptarse a las disponibilidades de tiempo y/o situacin geogrica de cada alumno. Adems, es participativa y centrada en el desarrollo individual y orientado a la solucin de problemas clnicos.

La Formacin a Distancia facilita el acceso a la enseanza a todos los Tcnicos Especialistas/Superiores Sanitarios.

CARACTERSTICAS DEL CURSO Y DEL ALUMNADO AL QUE VA DIRIGIDO.Todo Curso que pretenda ser eicaz, efectivo y eiciente en alcanzar sus objetivos, debe adaptarse a los

conocimientos previos de las personas que lo estudiarn (lo que saben y lo que an no han aprendido). Por tanto, la diicultad de los temas presentados se ajustar a sus intereses y capacidades.

Un buen Curso producir resultados deicientes si lo estudian personas muy diferentes de las inicialmente previstas.

Los Cursos se disean ajustndose a las caractersticas del alumno al que se dirige.

ORIENTACIN DE LOS TUTORES.Para cada Curso habr, al menos, un tutor al que los alumnos podrn dirigir todas sus consultas y plantear

las diicultades.Las tutoras estn pensadas partiendo de la base de que el aprendizaje que se realiza en esta formacin es

totalmente individual y personalizado.El tutor responder en un plazo mnimo las dudas planteadas a travs del correo ordinario, correo electrnico,

telfono o fax.Diferenciamos para nuestros Cursos dos tipos de tutores:

- Acadmicos. Sern aquellos que resuelvan las dudas del contenido del Curso, planteamientos sobre cuestiones test y casos clnicos.

- Orientadores y de apoyo metodolgico. Su labor se centrar fundamentalmente en cuestiones de carcter psicopedaggicas, ayudando al alumno en horarios, mtodos de trabajo o cuestiones ms particulares que puedan alterar el desarrollo normal del Curso. El tutor resuelve las dudas que se plantean por e-mail.

1.3 Orientaciones para el estudio. Los resultados que un estudiante obtiene no estn exclusivamente en funcin de las aptitudes que posee y

del inters que pone en prctica, sino tambin de las tcnicas de estudio que utiliza. Aunque resulta dicil establecer unas normas que sean aplicables de forma general, es ms conveniente que cada alumno se marque su propio mtodo de trabajo, les recomendamos las siguientes que pueden ser de mayor aprovechamiento.

Por tanto, an dando por supuestas la vocacin y preparacin de los alumnos y respetando su propia iniciativa y forma de plantear el estudio, parece conveniente exponer algunos patrones con los que se podr guiar ms fcilmente el desarrollo acadmico, aunque va a depender de la situacin particular de cada alumno y de los conocimientos de la materia del Curso:

- Decidir una estrategia de trabajo, un calendario de estudio y mantenerlo con regularidad. Es recomendabletener al menos dos sesiones de trabajo por semana.

- Elegir el horario ms favorable para cada alumno. Una sesin debe durar mnimo una hora y mximo tres.Menos de una hora es poco, debido al tiempo que se necesita de preparacin, mientras que ms de tres

horas,incluidos los descansos, puede resultar demasiado y descendera el rendimiento.- Utilizar un sitio tranquilo a horas silenciosas, con iluminacin adecuada, espacio suiciente para extenderapuntes, etc.


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- Estudiar con atencin, sin distraerse. Nada de radio, televisin o msica de fondo. Tambin es muy prcticosubrayar los puntos ms interesantes a modo de resumen o esquema.

a) Fase receptiva.

- Observar en primer lugar el esquema general del Curso.

- Hacer una composicin de lo que se cree ms interesante o importante.

- Leer atentamente todos los conceptos desarrollados. No pasar de uno a otro sin haberlo entendido.Recordar que en los Cursos nunca se incluyen cuestiones no tiles.- Sealar las palabras o prrafos considerados ms relevantes empleando un lpiz o rotulador transparente. No abusar de las sealizaciones para que sean claras y signiicativas.

- Esquematizar en la medida de lo posible sin mirar el texto el contenido de la Unidad.

- Completar el esquema con el texto.

- Estudiar ajustndose al horario, pero sin imbuirse prisas o impacientarse. Deben aclararse las ideas yijarse los conceptos.

- Resumir los puntos considerados primordiales de cada tema.

- Marcar los conceptos sobre los que se tengan dudas tras leerlos detenidamente. No insistir de momento mssobre ellos.

b) Fase relexiva.

- Relexionar sobre los conocimientos adquiridos y sobre las dudas que hayan podido surgir, una vez inalizado

el estudio del texto. Pensar que siempre se puede acudir al tutor y a la bibliograa recomendada y la utilizadaen la elaboracin del tema que puede ser de gran ayuda.

- Seguir paso a paso el desarrollo de los temas.

- Marcar los puntos que no se comprenden.

- Repasar los conceptos contenidos en el texto segn va siguiendo la solucin de los casos resueltos.

c) Fase creativa.

En esta fase se aplican los conocimientos adquiridos a la resolucin de pruebas de autoevaluacin y a los casos concretos de su vivencia profesional.

- Repasar despacio el enunciado y ijarse en lo que se pide antes de empezar a solucionarla.

- Consultar la exposicin de conceptos del texto que hagan referencia a cada cuestin de la prueba.

- Solucionar la prueba de cada Unidad Temtica utilizando el propio cuestionario del manual.

- Comprobar la solucin de cada prueba con la que aparece corregida.

1.4 Estructura del curso.

1.4.1Contenido del curso.

Se recibe en el paquete enviado a domicilio:


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- Libro, CD o PDF con los contenidos tericos del Curso divididos en Unidades Temticas.

- Cuestionario tipo test y/o casos prcticos.

- Plantilla de respuestas.

- Encuesta de satisfaccin y evaluacin del Curso.

- CD en el caso de estar creado para el Curso.

- Direccin completa a la que se deben remitir las pruebas realizadas.

1.4.2 Los cursos.

Se presentan sicamente en un tomo elaborado en formato libro cuidadosamente diseado. El contenido en Unidades Temticas es variable, dependiendo del contenido terico del Curso. Junto al CD, libro o PDF, se incluyen cuestionarios de evaluacin y de satisfaccin.

1.4.3 Las unidades temticas.

Son unidades bsicas de estos Cursos a distancia. Contienen diferentes tipos de material educativo distinto:

- CD/PDF / Texto propiamente dicho, dividido en temas.- Cuestionario tipo test y/o casos prcticos.

- Bibliograa utilizada y recomendada.

Los temas comienzan con un ndice con las materias contenidas en ellos. Contina con el texto propiamente dicho, donde se desarrollan las cuestiones del programa. En la redaccin del mismo se evita todo aquello que no sea de utilidad prctica.

El apartado de preguntas test/casos prcticos sern con los que se trabajen y con los que posteriormente se pasar a la plantilla de respuestas a remitir. Los ejercicios test/casos prcticos se adjuntan al inal del CD /PDF/ libro.

Cuando estn presentes los ejercicios de autoevaluacin, la realizacin de stos resulta muy til para el alumno, ya que:

- Tienen una funcin recapituladora, insistiendo en los conceptos y trminos bsicos del tema.

- Hacen participar al alumno de una manera ms activa en el aprendizaje del tema.

- Sirven para que el alumno valore el estado de su aprendizaje, al comprobar posteriormente el resultado delas respuestas.

- Son garanta de que ha estudiado el tema, cuando el alumno los ha superado positivamente. En caso contrario

se recomienda que lo estudie de nuevo.

Dentro de las unidades hay distintos epgrafes, que son conjuntos homogneos de conceptos que guardan relacin entre s. El tamao y nmero de epgrafes depender de cada caso.

1.4.4 Sistema de evaluacin.

Cada Curso contiene una serie de pruebas de evaluacin a distancia que se encuentran al inal del CD/PDF o libro. Deben ser realizadas por el alumno al inalizar el estudio del Curso y enviada al tutor de la asignatura, con un plazo mximo de entrega para que pueda quedar incluido en la edicin del Curso en la que se matricul y siempre disponiendo de 15 das adicionales para su envo. Los tutores la corregirn y devolvern al alumno.

Si no se supera el cuestionario con un mnimo del 80% correcto, se tendr la posibilidad de recuperacin mediante el envo de otra plantilla en blanco, sin coste adicional.

La elaboracin y posterior correccin de los test y casos clnicos ha sido diseada por el personal docente seleccionado para el Curso con la intencin de acercar el contenido de las preguntas al temario asimilado.


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Es IMPRESCINDIBLE haber entregado las pruebas para recibir el certiicado o Diploma de aptitud del Curso.

1.4.5 Fechas.

El plazo de entrega de las evaluaciones ser de un mes y medio a partir de la recepcin del material del curso, una vez pasado este plazo conllevar una serie de gestiones administrativas que el alumno tendr que abonar.

La entrega de los certiicados del Curso estar en relacin con la fecha de entrega de las evaluaciones y NUNCA antes de la fecha de inalizacin del Curso.

1.4.6 Aprendiendo a enfrentarse a preguntas tipo test.

La primera utilidad que se deriva de la resolucin de preguntas tipo test es aprender cmo enfrentarnos a las mismas y evitar esa sensacin que algunos alumnos tienen de se me dan los exmenes tipo test.

Cuando se trata de preguntas con respuesta tipo verdadero / falso, la resolucin de las mismas est ms dirigida y el planteamiento es ms especico.

Las preguntas tipo test con varias posibles respuestas hacen referencia a conocimientos muy concretos y exigen un mtodo de estudio diferente al que muchas personas han empleado hasta ahora.

Bsicamente todas las preguntas test tienen una caracterstica comn: exigen identiicar una opcin que se diferencia de las otras por uno o ms datos de los recogidos en el enunciado. Las dos palabras en cursiva son expresin de dos hechos fundamentales con respecto a las preguntas tipo test:

- Como se trata de identiicar algo que va a encontrar escrito, no va a ser necesario memorizar conocimientoshasta el punto de reproducir con exactitud lo que uno estudia. Por lo tanto, no debe agobiarse cuando noconsiga recordad de memoria una serie de datos que aprendi hace tiempo; seguro que muchos de ellos losrecordar al leerlos formando parte del enunciado o las opciones de una pregunta de test.

- El hecho de que haya que distinguir una opcin de otras se traduce en muchas ocasiones en que hay queestudiar diferencias o similitudes. Habitualmente se les pide recordar un dato que se diferencia de otrospor ser el ms frecuente, el ms caracterstico, etc. Por lo tanto, este tipo de datos o situaciones son los quehay que estudiar.

Debe tenerse siempre en cuenta que las preguntas test hay que leerlas de forma completa y ijndose en determinadas palabras que puedan resultar clave para la resolucin de la pregunta.

La utilidad de las preguntas test es varia:

-Acostumbrarse a percibir errores de conceptos.

-Adaptarse a los exmenes de seleccin de personal.

-Ser capaces de aprender sobre la marcha nuevos conceptos que pueden ser planteados en estas preguntas,conceptos que se retienen con facilidad.

1.4.7 Envo.

Una vez estudiado el material docente, se contestar la encuesta de satisfaccin, la cual nos ayudar para evaluar el Curso, corregir y mejorar posibles errores. Cuando haya cumplimentado la evaluacin, enve las respuestas a la direccin indicada. No olvide:

- Rellenar con letra clara y mayscula TODOS los campos. El D.N.I. es imprescindible.- Poner el REMITE COMPLETO en el sobre.

Una vez corregidas las cuestiones por el personal docente, si se tiene mnimo el 80% de los casos correctos, se enva el Diploma detallado a la direccin indicada. NUNCA se enva un Diploma antes de la fecha de inalizacin del Curso.

UNIDAD DIDCTICA IIARCHIVO CLNICO: CONCEPTO, CARACTERSTICAS,

OBJETIVOS, FUNCIONES Y TIPOS


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ARCHIVO CLNICO: CONCEPTO. CARACTERSTICAS. OBJETIVOS. FUNCIONES. TIPOS

2.1 CONCEPTO

El Consejo Internacional de Archivos (1988) deine el trmino archivo:

Conjunto de documentos sea cual sea su fecha, su forma y su soporte material, producidos o recibidos por toda persona sica o jurdica, y por todo servicio u organismo pblico o privado, en el ejercicio de su actividad, y son, ya conservados por sus creadores o por sus sucesores para sus propias necesidades, ya transmitidos a la institucin de archivos competente en razn de su valor archivstico.

Institucin responsable de la acogida, tratamiento, inventariado, conservacin y servicios de los documentos.

Ediicio o parte de ediicio donde los documentos son conservados y servidos.

Segn Orencio Lpez Domnguez (1997), se puede deinir como La unidad operativa encargada de reunir, conservar y administrar, del mejor modo posible, todo el material impreso, escrito o iconogrico, que va generndose a lo largo de los sucesivos procesos asistenciales. Es, tambin, el centro del ciudadano y vigilancia de todos los expedientes clnicos que se producen en el centro sanitario, cualquiera que sea el soporte que adopte para la presentacin o conservacin de dicho material.

2.2 CARACTERSTICAS

Podemos establecer una serie de elementos que caracterizan un archivo:

Fondo Documental. Es el conjunto de documentos que lo componen.

Productor. Es cualquier persona sica o jurdica que genere el documento.

Gnesis. Los documentos se crean con el paso del tiempo y a medida que la entidad realiza su funcin diaria; estas actividades quedan registradas en documentos que se van acumulando.

Informacin. Son los datos que contienen los documentos del archivo y que cubren las necesidades de informacin del productor.

Conservacin. Los documentos se conservan en un lugar adecuado, bien por la misma entidad productora o bien por otra competente, para que perduren en el tiempo, y organizados de tal forma que la informacin que contienen sea recuperable para su uso.

Tratamiento archivstico. Est a cargo de un equipo de expertos responsables de los aspectos prcticos del archivo tales como ubicacin, organizacin, funcionamiento, planiicacin y del tratamiento de sus fondos documentales como identiicacin, clasiicacin, inventariado, almacenamiento y difusin de los documentos de archivo.

2.3 OBJETIVOS

Custodiar las Historia Clnicas a su cargo, conservndolas en buen estado y a lo largo del tiempo, fomentando la dotacin de instalaciones adecuadas, locales y equipamiento.

Organizar y optimizar los procesos que aseguren la transferencia al archivo de los expedientes clnicos generados en el centro para su custodia.

Almacenar las Historias Clnicas segn un sistema de clasiicacin y un mtodo de archivo establecidos de acuerdo con principios de funcionalidad, uso de la documentacin y disponibilidad de espacio e instalaciones.


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Difundir su fondo documental promocionando su uso como fuente de informacin para:-Prctica asistencial.-Docencia.-Investigacin.-Control de calidad.-Apoyo a la planiicacin y gestin hospitalaria.-Defensa de los intereses del paciente y/o del hospital.

2.4 FUNCIONES

Custodiar, conservar y conidencialidad de las historias clnicas.

Organizar y prestar la Documentacin Clnica para la prctica asistencial, docencia, investigacin, control de calidad, gestin hospitalaria, instituciones judiciales, administraciones

Devoluciones de historias clnicas.

Solicitar la historia clnica que no ha sido devuelta.

Registro de historias clnicas para conocer la ubicacin exacta de stas.

Seguimiento de la historia clnica.

Extraer la informacin clnica mediante herramientas de indizacin y codiicacin.

Mantenimiento de la historia clnica nica por paciente, controlando los duplicados.

Planiicar y gestionar el paso a pasivo de las historias clnicas.

Fomentar la dotacin de instalaciones convenientes.

Asegurar funciones y cometidos por un reglamento de rgimen interno del hospital.

Diseo y normalizacin de documentos.

Elaborar indicadores de calidad, es decir, estudios sobre determinado aspectos fundamentales del servicio.

Garantizar la disponibilidad de la historia clnica.

Siguiendo a la autora Mercedes Tejero lvarez en su obra Documentacin clnica y Archivo, podemos hacer una distincin entre las funciones de carcter diario y las funciones de carcter general del archivo de historias clnicas:

2.4.1 FUNCIONES DE CARCTER DIARIO

Prstamo de historias clnicas

Devoluciones de historias clnicas

Mantenimiento de registros

Recuperacin de la informacin

Mantenimiento de la historia clnica nica

Indicadores de calidad de un archivo

Disposicin de peticiones del SAP ( Servicio de Atencin al Paciente)


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2.4.2 FUNCIONES DE CARCTER GENERAL

Diseo y normalizacin de la historia clnica

Elaboracin de la Normativa de la Historia Clnica

Elaboracin de la Normativa del Funcionamiento del Archivo

Elaboracin de la Normativa del Archivo para las Secretarias Asistenciales

Consecucin de un Archivo Centralizado

Consecucin de la Informatizacin de la Gestin de Archivo

Garanta de la conidencialidad de la informacin

Bsqueda de soluciones al problema de espacio

Creacin y mantenimiento de la Comisin de Historias Clnicas

Control de calidad de la Historia Clnica

Bsquedas de Sistemas de Acceso rpido a la informacin

2.5 TIPOS

En la actualidad existe un consenso generalizado, tanto entre los profesionales que desarrollan asistencia en los centros hospitalarios como entre los documentalistas mdicos, sobre la idoneidad de los archivos centralizados.

Los tipos de archivo hospitalarios son:

Archivo centralizado Archivo descentralizado Archivo mixto

2.5.1 Archivo centralizado

Se deine como el almacenamiento de todas las historias clnicas en un nico depsito.

Ventajas:

1. Evita la duplicacin de los documentos que componen la historia clnica.

2. Integracin de toda la documentacin

3. Disminucin de los costes

4. Ahorro de espacio

5. Estandarizacin y protocolizacin de los procedimientos.

Desventajas:

Disponer de un gran espacio adaptado a unas buenas condiciones sicas,teniendo en cuenta elcrecimiento futuro de las historias clnicas.

Controlar la existencia y ubicacin exacta de todas las historias clnicas, tanto las archivadas como las que se encuentren en circulacin por motivos asistenciales, docencia o investigacin.


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Establecer rutinas de trabajo y circuitos de transporte interno de la documentacin.

Requiere establecer normativas internas precisas y de riguroso cumplimiento por parte de todo el personal de archivo de historias clnicas.

2.5.2 Archivo descentralizado

Se deine como la no existencia de un espacio nico donde almacenar todas las historias clnicas, quedando almacenadas por separado en consulta y unidades donde se atiende a los pacientes.

Ventajas:

1. Facilita la consulta a los miembros del servicio en el que se genera la documentacin, dado que se encuentra disponible en el mismo lugar de origen.

2. Mnima posibilidad de extravo de expedientes ya que no circulan por el hospital.

3. Necesita menos cantidad de espacio para ubicar el Archivo de historias clnicas, puesto que su volumen es menor.

Desventajas:

1. Fragmenta y disgrega la informacin relativa al paciente diicultando la visin del proceso actual

2. Genera multiplicidad de historias clnicas particulares.

3. Imposibilita disponer de toda la documentacin a nivel institucional de cada paciente.

4. Diiculta la elaboracin de protocolos y estndares para el tratamiento de la documentacin e informacin.

2.5.3 Archivo mixto

Se deine como el paso intermedio en la conversin de un sistema descentralizado a un sistema centralizado.

La Historia clnica queda depositada en la consulta externa a la que acude el paciente y una vez que el paciente deja de asistir a la mencionada consulta, la historia clnica es devuelta al archivo central. En este caso el archivo central debe tener un control riguroso de la ubicacin exacta de la documentacin depositada fuera de sus dependencias.

UNIDAD DIDCTICA IIIARCHIVO CLNICO: CUSTODIA.

MANTENIMIENTO DE LA DOCUMENTACIN


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ARCHIVO CLNICO: CUSTODIA. MANTENIMIENTO DE LA DOCUMENTACIN. ESPACIOS E INSTALACIONES Y PRESERVACIN

3.1 CUSTODIA El archivo de historia clnica de una organizacin sanitaria es el responsable jurdico de la documentacin

clnica generada por el centro y almacenada en sus instalaciones o fuera de ellas, siendo el garante de su tutela. Para ello se establecen procedimientos que eviten su prdida o destruccin y garanticen su seguridad y estado, vigilando las condiciones de conservacin y controlando los movimientos, tanto en periodos de actividad como de inactividad.

- La custodia de la documentacin comprende tres aspectos:

- Conservacin

- Espacios e instalaciones

- Preservacin

3.1.1 CONSERVACIN

En la mayora de los casos, los centros sanitarios no pueden asumir la conservacin indeinida de sus documentos en papel debido a limitaciones de espacio y recursos. Por este tema, se est optando a la subcontratacin de empresas externas que se encargan de la conservacin del pasivo y del histrico.

La conservacin de los documentos consiste en un conjunto de procedimientos y medidas destinadas a establecer:

- Cul es el ciclo vital de los documentos

- Durante cunto tiempo se guarda la documentacin

- Cules son los plazos de transferencia

- Qu eliminamos o conservamos permanentemente

- Cmo lo conservamos

- Quin lo conserva

3.1.1.1 CICLO VITAL DE LOS DOCUMENTOS CLNICOS

El ciclo vital de la documentacin son las etapas por las que sucesivamente, y en funcin de su utilidad, atraviesan los documentos desde que se producen hasta que se decide su eliminacin o conservacin deinitiva.

Segn cita Jos Ramn Cruz Mundet (1996), la informacin documental tiene una vida similar a la de un organismo biolgico, el cual nace (fase de creacin), vive (fase de mantenimiento y uso) y muere (fase de expurgo).

Segn la situacin de actividad o inactividad de los expedientes, un archivo de historias clnicas puede organizarse en tres fases: archivo activo, archivo pasivo y archivo histrico.

ARCHIVO ACTIVO

Es aquel que recoge las historias activas, es decir, los expedientes que estn en continua utilizacin y consulta, incluyendo aquellas historias que aunque el paciente no haya acudido al centro a visitarse o haya sido exitus (paciente fallecido), han sido solicitadas para investigacin o docencia.

Podemos decir que son historias que han tenido movimiento en los ltimos 5 aos.


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ARCHIVO PASIVO

Es aquel que rene las historia clnicas inactivas, es decir, el lugar dnde se han de transferir los documentos de los archivos activos cuando su consulta durante los ltimos 5 aos es nula.

En este archivo permanecen hasta su eliminacin o transferencia al archivo histrico.

ARCHIVO HISTRICO

Es aquel donde se transieren todos los expedientes pasivos, que llevan al menos 10 aos sin ser consultados y que deban conservarse permanentemente y que no hayan sido objeto de dictamen de eliminacin por parte de la comisin competente.

La OMS (Organizacin Mundial de la Salud) airma que la mayora de las historias clnicas tienen una vida media activa de 5 a 10 aos, por lo que se puede establecer que transcurridos 10 aos sin que la documentacin haya sido solicitada para ningn in se puede considerar histrica.

La legislacin ms fuerte en Espaa sobre qu tipo de documentacin clnica debe conservarse o destruirse,

es la que se promulg en la comunidad autnoma del Pas Vasco, en el Real Decreto 45/ 1998, segn el cual:

DOCUMENTOS DE LA H.C QUE SE CONSERVARN INDEFINIDAMENTE: Hojas de consentimiento informado. Hojas de anamnesis y exploracin sica. Hojas de evolucin. Informes de exploraciones complementarias. Informes quirrgicos. Registros de parto. Hojas de anestesia. Informes de necropsia. Hojas de alta voluntaria. Informes clnicos de alta

DOCUMENTOS DE LA H.C QUE SE MANTENDRN DURANTE 5 AOS Y DESPUS SE DESTRUIRN

Hojas clnico-estadsticas. Autorizaciones de ingreso. Hojas de rdenes mdicas. Hojas de interconsulta. Hojas de infeccin hospitalaria. Hojas de evolucin y planiicacin de cuidados de enfermera. Hojas de aplicacin teraputica. Hojas de gricas de constantes y documentos radiogricos.


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En cuanto a los registros de urgencias, se conservarn durante cinco aos, aquellos que no han causado ingreso; y por dos aos, los que derivan en un episodio de ingreso hospitalario.

3.1.1.2 TRANSFERENCIA DE H.C DEL ARCHIVO ACTIVO AL PASIVO

La transferencia se realiza cuando la H.C pasa de ser activa a inactiva, es decir, cuando durante cinco aos ese expediente no ha sido consultado ni utilizado (sin movimiento).

Aspectos a tener en cuenta:

Establecer la ubicacin del archivo pasivo en el ediicio y sus caractersticas funcionales (mobiliario, distribucin, medidas de seguridad).

Deinir el sistema de identiicacin y clasiicacin para el archivado de las H.C pasivas.

Determinar la periodicidad y el intervalo de tiempo durante el cual se realizar el traspaso.

Establecer el sistema que se utilizar para realizar la transferencia:

o Manual: utilizando etiquetas de ltimos movimientos que se pegarn en los sobres contenedores.

o Automatizada: a partir de listados proporcionados por el sistema informtico que indiquen los ltimos movimientos de las H.C.

Extraer los expedientes del archivo ac vo y registrar inmediatamente, en el sistema de informacin del hospital y a travs de la aplicacin inform ca de ges n de archivos, su nueva ubicacin en el archivo pasivo.

Archivar los expedientes en el archivo pasivo segn el sistema de clasifi cacin escogido.3.1.1.3 EXPURGO DE DOCUMENTOS CLNICOS

Anteriormente, hemos hecho referencia a la legislacin sobre expurgo de documentos clnicos (documentos que deben conservarse y documentos que deben destruirse), en el Decreto 45/ 1998 de la comunidad autnoma del Pas Vasco, basado en las recomendaciones de la OMS.

El expurgo se realiza debido a la falta de espacio. Actualmente, DIRAYA (sistema informtico del S.A.S que consiste en la digitalizacin de la H.C) se est introduciendo a travs de consultas externas. Llegar el da, que se establezca por completo y la historia digitalizada quedar implantada deinitiva y permanentemente.

Otra opcin que algunos centros utilizan para la falta de espacio es la externalizacin de los archivos clnico, es decir, contratar a una empresa externa que almacena las H.C.

3.2. ESPACIOS E INSTALACIONES

Desde el punto de vista estructural, un archivo es un local, un ediicio o un conjunto de ediicios donde estn reunidos los depsitos y las zonas de trabajo.

Lo ideal sera disponer de un inmueble de uso exclusivo para archivo, bien acondicionado, con planta de forma regular y alejado de reas peligrosas e instalaciones con riesgo de incendio o inundacin, pero la realidad es otra ya que, normalmente el archivo se encuentra situado en los stano del ediicio, ya que se toma como criterio nico de ubicacin el peso del fondo documental.

Los espacios e instalaciones de un archivo clnico estn determinados por la inalidad del servicio, de modo que garanticen la custodia de la documentacin y faciliten el tratamiento y prstamo de los expedientes. Su dimensin vendr determinada por el volumen de documentacin existente y el ndice de crecimiento futuro.


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Hay tres sistemas de archivo:

ARCHIVO HORIZONTAL O PLANO Los documentos o carpetas van apoyados horizontalmente sobre una supericie de mayor dimensin. Este sistema es el menos utilizado, el ms antiguo y su coste no es muy elevado.

ARCHIVO VERTICAL Utiliza el plano de apoyo como elemento base, pero, contrariamente, a lo que ocurre en el archivo horizontal, se apoyan las carpetas en la supericie menor y no en la mayor. Los expedientes van colocados unos detrs de otros.

ARCHIVO SUSPENDIDO Pueden ser de visibilidad superior y de visibilidad lateral, en funcin de un sealizador que contienen para recibir las carpetas. En este sistema de archivo las carpetas se introducen en una especie de bolsas o dispositivos que permiten recibirlas.

Un archivo clnico est distribuido en una serie de dependencias que se dividen en 3 reas: reservada, privada y pblica.

REA RESERVADA Es una zona vedada a los visitantes. Incluye:

- Depsitos documentales

Almacenes de la documentacin clnica. - Zonas de trabajo

Zona de tratamiento de la documentacin.

Zona de recepcin y prstamo de documentacin clnica.

Zona de prearchivado.

Zona de expurgo.

Taller de reprograa.

Zona de codiicacin y extraccin del CMBD).

- Otras dependencias

Sala de descanso, aseos y vestuarios.

REA PRIVADAEs la zona de acceso restringido a los visitantes, espacio dedicado a actividades administrativas.

Se ubica lo ms cerca posible del rea reservada, pero claramente separada de sta por motivos de seguridad

REA PBLICAEs la zona de acceso de visitantes controlada, separada y diferenciada de las dos anteriores,

debido a motivos de seguridad.


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MOBILIARIO DEL ARCHIVO

ESTANTERAS Las estanteras son el elemento indispensable en un archivo para poder instalar los

documentos. Deben tener unas caractersticas determinadas y atender a una serie de directrices:

o Han de ser slidas, preferiblemente de metal, y su espesor ha de ser suiciente para soportar el peso de los documentos.

o Las supericies han de ser lisas, con pintura y tratamiento antioxidante, sin aristas vivas y elementos cortantes que daen al personal y a la documentacin.

o Deben estar elevadas unos centmetros del suelo y cerradas por la parte superior y por los laterales como proteccin contra el polvo.

o Los estantes deben ser regulables para adaptarse a cualquier tipo de contenedores.

o La balda ms alta de la estantera debe ser accesible a mano para una persona de estatura normal sin que tenga que recurrir a escaleras (debe estar situada aproximadamente a 1,90 m del suelo).

o El fondo de las baldas ha de ser tal que ni los documentos alojados ni sus contenedores sobresalgan de las mismas.

o La separacin entre baldas debe dejar una holgura mnima de 3 cm entre la lnea de coronacin de los expedientes y la balda inmediata superior.

o La mxima longitud aconsejable de la estantera es de 11m.

Existen dos tipos de estanteras:

o SISTEMA CLSICO

Est compuesto por armarios-estanteras ijos, a una o dos caras.

o SISTEMA COMPACTO

Est compuesto de unidades modulares de armarios-estanteras mviles llamados vagones, que se deslizan sobre rales empotrados en el pavimento. El deslizamiento de cada unidad permite reducir el nmero de pasillos a uno solo.

Con este sistema se permite mayor aprovechamiento del espacio que con el sistema clsico.

En este sistema, los armarios pueden ser simples o dobles y los sistemas de accionamiento de los vagones pueden ser manual, mecnico a volantes o discos o automtico a pulsadores.

Se permite la mxima proteccin del material almacenado frente a la luz, el polvo, la humedad y los riesgos de incendio ya que forma un bloque metlico completamente cerrado.

Cuando se opta por un sistema de estanteras mviles y debido a que el peso de los vagones es elevado, se ha de tener en cuenta el incremento de carga que implica con respecto al sistema clsico, y proceder a reforzar el suelo para evitar hundimientos.


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A diferencia de los sistemas ijos, hay que tener en cuenta que la existencia de un nico pasillo no permite la bsqueda simultnea de la H.C dentro de un mismo bloque de estanteras.

CAJAS Y CARROS Las cajas y los carros de transporte son otros elementos muy importantes:

o Las cajas permiten transportar y distribuir los expedientes y es aconsejable el uso de cajas de plancha metlica ya que su solidez aseguran su conservacin durante el traslado.

o Los carros permiten transportar y distribuir las cajas con los expedientes clnicos cuando se prestan para la asistencia y tambin cuando se archivan y se extraen del almacn. Deben ser robustos y de metal, con barra de traccin, ruedas orientables y por lo menos dos estantes para colocar los documentos. Si el prstamo de la H.C es muy voluminoso se utilizarn otros medios de transporte para el traslado a las unidades o servicios del centro, como por ejemplo contenedores con ruedas o toros mecnicos.

SOBRES CONTENEDORES Los sobres contenedores de la documentacin clnica, deben estar fabricados con materiales

estables y tener buena consistencia al uso, adems de formato y volumen ligeramente superiores al tamao de los documentos que contengan.

3.3 PRESERVACIN

La preservacin es el conjunto de procedimientos y medidas destinados a la prevencin de posibles alteraciones sicas en los documentos y a la restauracin de stos cuando la alteracin se ha producido.

La situacin de los archivos clnicos en la mayora de los centros sanitarios es deiciente en lo que respecta a sus condiciones estructurales: los espacios suelen ser inadecuados; el mobiliario, de baja calidad, y los sistemas de prevencin de accidentes, insuicientes.

Tambin es necesario adoptar una serie de medidas destinadas a controlar aquellos factores que puedan destruir o alterar el fondo documental.

Los peligros potenciales para los documentos son: el fuego, el agua, la excesiva o poca humedad y temperatura, la luz, el ruido, los insectos, los roedores, las personas, el polvo y la contaminacin. Estos peligros pueden afectar a los documentos de la siguiente forma:

El papel y otros soportes magnticos son fcil pasto de las llamas y se destruyen con el agua. La humedad excesiva reblandece las ibras del papel y favorece la formacin de cidos que lo corroen

y borran las tintas, as como la aparicin de mohos y hongos que destruyen y hacen inutilizable cualquier tipo de soporte.

Los bajos niveles de humedad provocan sequedad en el ambiente y prdida de agua en los soportes, hacindolos ms frgiles.

Los cambios bruscos de temperaturas hacen que los soportes se vean sometidos a tensiones de contraccin y dilatacin y se vuelven quebradizos.

Los rayos UV de la luz atacan el papel y las tintas mediante procesos destructivos de oxidacin. La contaminacin atmosfrica contiene anhdrido carbnico, y sulfuroso que son corrosivos con la

humedad.


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El polvo es un elemento cuya presencia puede resultar perjudicial para las personas que trabajan en el archivo.

El ruido excesivo provoca vibraciones que pueden debilitar los soportes. Los roedores, los insectos, hongos y bacterias, devoran parte de los documentos y los debilitan. Los

insectos ms dainos para el papel son los xilfagos, como el pez de plata, que se alimenta de cola y almidn; la carcoma, que se come el papel que contiene ms celulosa pura y cava galeras, y como no la termita. Otros insectos molestos son las cucarachas y las pulgas, que pueden afectar ms a las personas que al documento en s.

Las personas pueden cometer actos vandlicos o robos que pongan en peligro la documentacin y la informacin que contienen.

3.3.1 SEGURIDAD Y CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIN CLNICA

Todos los pacientes atendidos en un centro sanitario tienen derecho a la conidencialidad de los datos obtenidos a partir de la prctica mdica.

Los mdicos estn obligados a no dar informacin sobre sus pacientes sin la autorizacin de stos. En la declaracin de Ginebra se dice: respetar los secretos de quien ha coniado en m, incluso despus que el paciente haya muerto, y el juramento hipocrtico seala: y todo lo que vea y escuche en el desempeo de mi profesin o fuera de ella en mi relacin con otros hombres, si es cosa que no deba hacerse pblica, nunca divulgar, tenindola por sagrado secreto.

En la H.C se recoge la informacin necesaria para la prctica clnica generada en la relacin entre el profesional sanitario y el paciente, y, por tanto, los datos que contiene tienen carcter conidencial. Por ello, los centros sanitarios deben garantizar su privacidad controlando el acceso, tanto a los documentos archivados en papel o cualquier otro soporte como a los datos contenidos en las bases de datos informatizadas que integran el sistema de informacin del centro, al objeto de que slo puedan acceder a la informacin clnica profesionales sanitarios guiados por inalidades concretas y dentro de unos determinados lmites legales.

3.3.2 LEGISLACIN

El derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar est regulado por las siguientes normas legales, penales y administrativo.

CONSTITUCIN ESPAOLA Artculo 18: 1. Se garantiza el derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen. [] 4. La ley limitar el uso de la informtica para garantizar el honor y la intimidad personal y familiar de los ciudadanos y el pleno ejercicio de sus derechos.

LEY ORGNICA 1/1982, de 5 de mayo, de proteccin civil del derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen.

Artculo 7: Tendrn la consideracin de intromisiones ilegtimas []: 4. La revelacin de datos privados de una persona o familia conocidos a travs de la actividad profesional u oicial de quien los revela.

LEY 14/1986, de 25 de abril, o LEY GENERAL DE SANIDAD Artculo 10: Todos tienen los siguientes derechos con respecto a las distintas administraciones pblicas sanitarias: 1. Al respeto a su personalidad, dignidad humana e intimidad, sin que pueda ser discriminado por razones de raza, de tipo social, de sexo, moral, econmico, ideolgico, poltico o sindical. [] 3. A la conidencialidad de toda la informacin relacionada con el proceso y con su estancia en instituciones sanitarias pblicas y privadas que colaboren con el sistema pblico [].


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Artculo 61: [la historia clnica] estar a disposicin de los enfermos y de los facultativos que directamente estn implicados en el diagnstico y el tratamiento del enfermo, as como a efectos de inspeccin mdica o para ines cienticos, debiendo quedar plenamente garantizados el derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar y el deber a guardar el secreto por quien, en virtud de sus competencias, tenga acceso a la historia clnica. Los poderes pblicos adoptarn las medidas precisas para garantizar dichos derechos y deberes.

LEY ORGNICA 5/ 1992, de 22 de octubre, de Regulacin del Tratamiento Automatizado de los Datos de Carcter Personal

Tiene por objeto limitar el uso de la informtica y otras tcnicas y medios de tratamiento automatizado de los datos de carcter personal para garantizar el honor, la intimidad personal y familiar de las personas sicas y el pleno ejercicio de sus derechos, y es de aplicacin a cualquier informacin concerniente a personas sicas identiicadas o identiicables que iguren en icheros automatizados de los sectores pblico y privado y a toda modalidad de uso posterior, incluso no automatizado, de datos de carcter personal registrados en soporte sico susceptible de tratamiento automatizado; artculos 4.2, 6.1, 7.3, 8, 9, 10, 17, 43 y 44:

Artculo 4.2: Los datos de carcter personal objeto de tratamiento automatizado no podrn usarse para inalidades distintas de aquellas para las que los datos hubieran sido recogidos.

Artculo 6.1: El tratamiento automatizado de los datos de carcter personal requerir el consentimiento del afectado, salvo que la Ley disponga otra cosa.

Artculo 7.3: Los datos de carcter personal que hagan referencia al origen racial, a la salud y a la vida sexual slo podrn ser recabados, tratados automatizadamente y cedidos cuando por razones de inters general as lo disponga una Ley o el afectado consienta expresamente.

Artculo 8. Datos relativos a la salud: [] los profesionales correspondientes podrn proceder al tratamiento automatizado de los datos de carcter personal relativos a la salud de las personas que a ellos acudan o hayan de ser tratados en los mismos de acuerdo con lo dispuesto en los artculos 8, 10, 23 y 61 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad [].Artculo 9. Seguridad de los datos: 1. El responsable del ichero deber adoptar las medidas de ndole tcnica y organizativa necesarias que garanticen la seguridad de los datos de carcter personal y eviten su alteracin, prdida, tratamiento o acceso no autorizado, habida cuenta del estado de la tecnologa, la naturaleza de los datos almacenados y los riesgos a que estn expuestos, ya provengan de la accin humana o del medio sico o natural.

Artculo 10. Deber de secreto: El responsable del ichero automatizado y quienes intervengan en cualquier fase del tratamiento de los datos de carcter personal estn obligados al secreto profesional respecto de los mismos y al deber de guardarlos, obligaciones que subsistirn aun despus de inalizar sus relaciones con el titular del ichero automatizado o, en su caso, con el responsable del mismo.

Artculo 17. Tutela de los derechos y derecho de indemnizacin: 3. Los afectados que, como consecuencia del incumplimiento de lo dispuesto en la presente Ley por el responsable del ichero, sufran dao o lesin en sus bienes o derechos tendrn derecho a ser indemnizados.El ttulo VII, de infracciones y sanciones, considera que los responsables de los icheros estn sujetos a rgimen sancionador y en su artculo 43 caliica las infracciones como leves, graves o muy graves:

Artculo 43: 3. Son infracciones graves: [] g) la vulneracin del deber de guardar secreto, cuando no constituya infraccin muy grave. h) Mantener los icheros, locales, programas o equipos que contengan datos de carcter personal sin las debidas condiciones de seguridad que por va reglamentaria se determinen. [...]. 4. Son infracciones muy graves: [] b) La comunicacin o cesin de los datos de carcter personal, fuera de los casos en que estn permitidas. [] f) Tratar de forma automatizada los datos de carcter personal de forma ilegtima o con menosprecio de los principios y garantas que les sean de aplicacin, cuando con ello se impida o se atente contra el ejercicio de los derechos fundamentales.

Artculo 44: Tipos de sanciones: 1. Las infracciones leves sern sancionadas con multa de 100.000 a 10.000.000 de pesetas. 2. Las infracciones graves sern sancionadas con multa de 10.000.001 pesetas a 50.000.000 de pesetas. 3. Las infracciones muy graves sern sancionadas con multa de 50.000.001 pesetas a


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100.000.000 de pesetas. 4. La cuanta de las sanciones se graduar atendiendo a la naturaleza de los derechos personales afectados, al volumen de los tratamientos efectuados, a los beneicios obtenidos, al grado de intencionalidad y a la reincidencia [].

CDIGO PENAL vigente de 1995; castiga la violacin de secreto profesional en su artculo 197: 2. Se impondr penas de prisin de uno a cuatro aos y multa al que, sin estar autorizado, se apodere, utilice o modiique en prejuicio de tercero, datos reservados de carcter personal o familiar de otro que se hallen registrados en icheros informticos, electrnicos o telemticos, o en cualquier otro tipo de archivo o registro, pblico o privado. 3. Si los datos descubiertos se difunden, revelan o ceden a terceros la pena se agrava hasta cinco aos. 5. [] los datos relativos a la salud, origen racial, religin, creencias, vida sexual de las personas comporta agravacin de las penas. 6. Si los hechos se realizan con ines lucrativos la pena a imponer ser de cuatro a siete aos de prisin.

LEY 21/2000, de 29 de diciembre, sobre los derechos de informacin relativos a la salud, la autonoma del paciente y la documentacin clnica, aprobada por el Parlamento cataln; artculos 9 y 11:

Artculo 9. Deinicin y tratamiento de la H.C: 4. Los centros sanitarios han de adoptar las medidas tcnicas y organizativas adecuadas para proteger los datos personales recogidos y evitar la destruccin o la prdida accidental y tambin el acceso, la alteracin, la comunicacin o cualquier otro procedimiento que no est autorizado.

Artculo 11. Usos de la historia clnica: 2. Cada centro ha de establecer el mecanismo que haga posible que, mientras se presta asistencia a un paciente concreto, los profesionales que le atienden puedan, en todo momento, tener acceso a la historia clnica correspondiente. 3. Se podr acceder a la historia clnica con ines de investigacin, epidemiolgicas, de investigacin o docencia, con sujecin a lo que establece la Ley 14/1986 de 25 de abril, General de Sanidad y las disposiciones concordantes. El acceso a la historia clnica con estos ines obliga a preservar los datos de identiicacin personal del paciente, separados de los de carcter clnico asistencial, excepto que el paciente haya dado antes su consentimiento. 4. El personal encargado de las tareas de administracin y gestin de los centros sanitarios podr acceder slo a los datos de la historia clnica relacionados con dichas funciones. 5. El personal al servicio de la Administracin sanitaria que ejerce funciones de inspeccin, debidamente acreditado, podr acceder a las historias clnicas a in de comprobar la calidad de la asistencia, el cumplimiento de los derechos del paciente o cualquier otra obligacin del centro en relacin con los pacientes de la Administracin sanitaria. 6. Todo el personal que acceda, en uso de sus competencias, a cualquier clase de datos de la historia clnica est sujeto al deber de guardar el secreto.

3.3.3 SEGURIDAD INFORMTICA

Para controlar el acceso a la red el mtodo ms simple y efectivo es restringir el acceso y permitir nicamente el de aquellas personas que necesiten la informacin para desarrollar su trabajo, y veriicar adecuadamente su identidad. Para ello se utilizan cuentas de usuario y palabras de paso o claves (password); sin embargo, deben tomarse una serie de medidas para garantizar su secreto y su cambio peridico. En este sentido, el sistema informtico ha de ser capaz de distinguir diferentes niveles de conidencialidad en funcin de los usuarios.

Adems de las medidas de proteccin contra la violacin de la red por parte de terceros, hay que tener en cuenta que pueden ocurrir fallos en el software o en el hardware, fallos de alimentacin, virus, etc. La mejor medida de prevencin contra este tipo de desastres es establecer un plan de contingencia.

1. Sistemas de reserva

Consisten en duplicar todos los elementos crticos susceptibles de fallar (procesador, discos duros, memoria, fuente de alimentacin, etc.)

2. Sistemas de alimentacin ininterrumpida o SAI

Protegen la red informtica frente a las cadas de tensin y a las oscilaciones de la misma.


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3. Sistemas de back-up

Consisten en realizar copias de seguridad de la informacin contenida en los discos duros de los servidores de la red de forma peridica, de tal manera que si se pierde la informacin sta pueda recuperarse.

UNIDAD DIDCTICA IVCONDICIONES ESTRUCTURALES PARA LA SEGURIDAD DE

LOS ARCHIVOS CLNICOS.


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CONDICIONES ESTRUCTURALES PARA LA SEGURIDAD DE LOS ARCHIVOS CLNICOS

Para la elaboracin de la arquitectura y seguridad de los archivos hospitalarios, se recurre al manual tcnico sobre RECOMENDACIONES PARA LA EDIFICACIN DE ARCHIVOS elaborado en 1992 por el Ministerio de Cultura y publicado por la Direccin General de Archivos Estatales. En este manual se establecen las normas y caractersticas especiales que deben tener los archivos para lograr la mxima funcionalidad en los servicios, as como la preservacin adecuada de los documentos. Tambin se deinen y se analizan las condiciones ideales que deben reunir los archivos para la seguridad de sus documentos, as como las caractersticas de los materiales constructivos ms adecuados.

Estas recomendaciones son vlidas para cualquier sistema de archivo, aunque estn concebidas, principalmente, para ediicios que renen documentos con valor permanente y que, por tanto, exigen una proteccin eicaz contra cualquier riesgo de deterioro o prdida.

Las condiciones idneas para la seguridad de los expedientes clnicos y los datos que contienen han de contemplar una serie de medidas generales, orgnicas y constructivas.

4.1 CONDICIONES GENERALES

1. Por tratarse de un servicio central, debe tenerse en cuenta el grado de proximidad a los distintos servicios, unidades de hospitalizacin y consultas externas que vayan a utilizar sus servicios. Evitndose emplazamientos aislados que diiculten la labor de consulta y prstamos. Se considera como ideal de ubicacin, el estar situado en un ediicio aislado y en cualquier caso de uso exclusivo para archivo, teniendo en cuenta en este caso la necesidad de establecer mecanismos que faciliten las comunicaciones entre el archivo y las otras dependencias del hospital.

2. Los archivos han de estar construidos sobre pilotes, en rasante o mixto. Subsuelo apto, resistente y sin riesgo de humedades (Ley 13. 7/4/82). No es adecuada la construccin de archivos subterrneos.

3. El espacio debe tener capacidad suiciente para albergar las distintas reas y su aumento previsible, determinndose sus dimensiones en funcin del volumen de documentacin existente y del crecimiento previsible en un plazo prudencial.

4. Es conveniente la ubicacin en zonas de relativa tranquilidad, alejados de ruidos molestos, vibraciones y sin insectos biodepredadores. Igualmente se considera zona excluyente aquellos emplazamientos prximos al mar, zonas pantanosas, ros, ramblas, torrentes o cualquier otro donde pueda producirse una inundacin. En las proximidades a ncleos peligrosos (factoras con vertidos contaminantes, instalaciones con riesgo de incendio o explosin).

4.2 CONDICIONES ORGNICAS

4.2.1 Planiicacin

1. Todo archivo debe cumplir una serie de funciones y para ello, deber contar con la existencia de diferentes reas que por razones de seguridad dispondrn de accesos y salidas independientes desde el exterior del ediicio. Se divide en tres reas: reservada, privada y pblica. Los accesos pueden reducirse a dos uniicando el rea privada con el rea pblica, pero no podrn ser comunes el acceso del pblico y el de la documentacin.

2. La distribucin interior y sus circulaciones deben proyectarse a partir del criterio de independencia entre las reas.

3. El depsito documental deber aislarse del resto de las dependencias debido al tipo de material que contiene. Los circuitos de la documentacin no podrn ser interferidos por los visitantes, siendo el nico punto de contacto entre ambos el mostrador de control.

4. Los accesos tipo pasillos y puertas interiores se dimensionarn con la suiciente amplitud para permitir la entrada de carros de transporte, maquinaria para reprograa y miniaturizacin, resto de equipos y mobiliario.


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5. Deben establecerse rutas de evacuacin en casos de emergencia.

6. No es recomendable el uso de plantas bajo rasante como depsitos documentales por las diicultades que entraa el control de humedades.

7. El depsito documental debe estar dotado con medidas de proteccin contra riesgos de deterioro procedentes del exterior, y comunicado con las restantes dependencias mediante vestbulos y puertas cortafuegos, escaleras, etc., segn la normativa vigente (NBE-CPE-91).

4.2.2 Dependencias 1. Los espacios del archivo se dimensionarn en funcin de cada caso y de los requerimientos de

capacidad documental.2. En los depsitos documentales, la mxima extensin no compartimentada autorizada es de 250 m, con

una altura libre de techo no inferior a 2,25 m y no superior a 2,50m.

4.2.3 Dotacin

Con independencia de las necesidades de mobiliario que debern acomodarse a las dimensiones del hospital, nmero de personas que trabajen en la unidad y conjunto de prestaciones que en ella se oferten, se tendr en cuenta en lo referente a estanteras las siguientes prescripciones:

1. Estanteras ijas:

Estarn formadas por uno o varios mdulos, simples o dobles. Debern ser metlicas, con tratamiento anticorrosivo. Estarn desprovistas de elementos punzantes que puedan lesionar al personal que trabaja y por otra parte ocasionar deterioros a la documentacin almacenada.

Las estanteras irn colocadas en paralelo (perpendicularmente a la direccin de las viguetas en el caso de forjados unidireccionales), exentas de paredes, salvo en el caso de las de los extremos, y de forma que no dejen rincones de dicil aireacin o limpieza.

La separacin entre estanteras ser del orden de 1 metro en los pasillos principales y 0.75 m en pasillos secundarios, mientras que el tamao de los mdulos atender a las siguientes directrices:

La longitud aconsejable de los pasillos entre estanteras ser de 7-11 metros, con un mximo de 7 niveles de carga (el nivel ideal es el que no pase de 6 de altura).

La balda ms alta de la estantera debe ser accesible (aproximadamente 1,70-1,90 metros) para una persona de estatura normal, sin tener que recurrir a taburetes o escaleras.

El fondo de las baldas ser tal que la documentacin clnica depositada no sobresalga. Las dimensiones de un cuerpo de estanteras dependern de si se archiva la iconograa junto con el resto de la documentacin clnica o se archiva por separado.

A. Si se almacenan por separado necesitaremos dos tipos de estanteras:

-Para las H.C las medidas sern de 40 cm de fondo por 30 cm de alto.

-Para la iconograa las medidas sern de 60 cm de fondo por 40 cm de alto.

B. Si se archivan juntas sern necesarias estanteras de 60 cm de fondo por 40 cm de altura.


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2. Estanteras mviles:

En este caso las condiciones generales son las mismas que las expuestas anteriormente para las estanteras ijas, slo que debemos tener en cuenta las siguientes precisiones de carcter particular:

La carga a soportar se ver incrementada debido al mayor peso de la estantera mvil con respecto a la ija, adems en el caso de mdulos deslizantes, deberemos observar la perfecta horizontalidad indispensable en el pavimento. Por otra parte se consigue una mayor iabilidad de las estanteras mviles cuando los carriles se apoyan directamente sobre el suelo frente a las colocadas sobre tarima ya que las cargas soportadas as como las irregularidades y deformaciones de las mencionadas tarimas diicultan a la larga, la movilidad de los armarios y el consiguiente desaprovechamiento de su principal caracterstica de ahorro de espacio.

En todos los casos hay que disponer las previsiones necesarias para garantizar una suiciente aireacin del interior.

La longitud de las baldas suele corresponder entre 0,90 y 1 metro por lo que debemos disponer de separadores mviles a colocar como mnimo cada 30 cm, de esta forma, en el caso de que la documentacin permanezca apoyada sobre la balda, puede mantenerse adecuadamente su verticalidad as como la visin colorstica de los dgitos terminales identiicadores de los expedientes clnicos.

4.3 CONDICIONES CONSTUCTIVAS

4.3.1 Generales

1. La seleccin de materiales para acabados de suelos, paredes y techos debe llevarse a cabo de acuerdo con las condiciones establecidas sobre adecuacin a exigencias de proteccin contra accidentes, degradacin atmosfrica o biolgica y exigencias de ambientacin, atendiendo, adems, a sus cualidades de durabilidad y economa.

2. En el depsito documental, para evitar hundimiento, se deben tener en cuenta las siguientes sobrecargas de uso para el clculo de la resistencia del suelo (estanteras con altura mxima de 2,20 m):

--Estanteras ijas: 750 kg/m.

--Estanteras mviles: 1250 kg/m.

3. Los pavimentos del rea reservada deben ser despiezados, nunca continuos, de material ptreo pulimentado o de resinas sintticas termoestables, en el menor nmero posible de juntas, ya sean selladas o soldadas.

4. Los paramentos del rea reservada deben ser lisos, hidrfugos, tratados contra la oxidacin y de colores mates absorbentes de radiaciones lumnicas; los cielos rasos deben estar revestidos con una proteccin hidrfuga.

5. Las puertas del rea reservada deben ser puertas cortafuegos metlicas RF-90, con cerraduras antipnico.

6. Las ventanas de los depsitos documentales deben abrirse preferiblemente a las fachadas de menor insolacin e incidencia de vientos portadores de agentes contaminantes o humedad. La carpintera debe ser de aluminio anodizado o lacado, con elementos de mximo hermetismo, sin contraventanas ni fraileros y con acristalamiento de vidrio inastillable, absorbente de radiaciones invisibles y acondicionante acstico y trmico.

7. Las instalaciones hidrulicas no deben circular por el interior de los depsitos documentales, salvo las de proteccin contra incendios, y llevarn elementos protectores.

8. Las tapas de las arquetas deben ser practicables y visibles en los pavimentos.


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4.3.2 De proteccin

2.1. Contra el fuego

Deber ajustarse a lo estipulado en la Norma Bsica NBE-CPE-91, tanto en lo que se reiere a deteccin como para la incorporacin de sistemas que permitan la extincin sin que suponga aumento en el deterioro de la documentacin almacenada. Las vas de evacuacin estarn sealizadas y su ancho se determinar en funcin de las ocupaciones previstas; el sistema de deteccin automtica por humos ser exigible en los siguientes sectores de incendio: depsito de historias clnicas, servicios generales, sala de ordenadores, salas de microilmacin o escaneado, sala de consultas y revisin de historias clnicas.

Los sistemas de extincin deben ser capaces de preservar la integridad de la documentacin clnica, por lo que se excluir el empleo de agua o espuma.

Las hojas de las puertas metlicas deben tener holgura suiciente para que, en caso de incendio, la dilatacin no las bloquee contra el cerco.

Debe existir proteccin contra descargas elctricas atmosfricas y dotacin de pararrayos no radiactivos.

2.2. Contra inundaciones

Dada la ubicacin habitual de los archivos en el hospital resulta obligado prever roturas de conducciones de agua con las consiguientes inundaciones, principalmente a travs de arquetas por obstruccin de desages del hospital. Por eso es conveniente disponer de un doble techo impermeabilizado con una cada para desage hacia el exterior.

2.3. Contra el robo

Los sistemas de proteccin contra el robo deben detectar la presencia de intrusos, impedir o denunciar la entrada mediante un acto de violencia y vigilar el interior durante el horario de apertura.

Debe haber alarmas, rejas en las ventanas y las puertas deben estar dotadas con cerraduras de seguridad.

Debe haber un acceso nico para el pblico, que ha de estar situado delante del mostrador de control. Para la vigilancia interior se pueden emplear cmaras de televisin de circuito cerrado con monitores

en los puntos de control.

No se deben emplear, en el interior de los depsitos documentales, detectores de infrarrojos, por los efectos perjudiciales de las radiaciones sobre la documentacin.

2.4 Contra el vandalismo

Las fachadas al alcance de los transentes deben protegerse contra lesiones, pintadas y pegatinas. Las ventanas accesibles a los transentes deben llevar rejas y una tela metlica para impedir que se

arrojen objetos al interior.

2.5 Contra plagas

Se tomarn medidas en el mismo momento de la construccin o acondicionamiento del archivo central, basadas en el hermetismo de accesos con exclusin de oriicios y rendijas por donde puedan acceder los roedores u otros animales al interior del ediicio.

Para evitar plagas de insectos y microorganismos debe realizarse una limpieza regular de los depsitos, desinfectar y controlar la humedad y la temperatura.


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Si existe riesgo de invasin de termitas se deben crear barreras con productos insecticidas en el terreno hasta 1,50 m de profundidad.

2.6 Contra la degradacin por factores ambientales

Debern tomarse medidas en evitacin de humedades, ya sean por capilaridad, iltracin o condensacin.

Debe evitarse todo lo posible la accin de la contaminacin atmosfrica utilizando un sistema de aire acondicionado y contenedores adecuados.

Se debe reducir la entrada de polvo del exterior mediante un sistema de aire acondicionado, aplicar revestimientos sintticos incombustibles a paredes, techos y suelos para impedir que su desgaste natural genere polvo y veriicar regularmente la limpieza del depsito.

4.3.3 Ambientales

3.1 Atmsfera interior

En el depsito documental, la temperatura y la humedad relativa deben ser constantes y controlarse mediante un termmetro-higrmetro.

Para evitar la transmisin del calor exterior deben emplearse materiales aislantes trmicos y el porcentaje de ventanas en muros exteriores no debe exceder del 15% de la supericie total de los mismos.

La renovacin del aire en el depsito documental debe renovarse de 1 a 6 veces cada hora, incluyendo un iltrado que evite los factores de contaminacin sica, qumica o biolgica (iltros de celulosa, carbn activo, resinas, etc.).

La eleccin de sistemas de renovacin de aire, calefaccin, refrigeracin y climatizacin dependen de las condiciones climatolgicas exteriores. Para el depsito documental es aconsejable la ventilacin natural controlada y la calefaccin o refrigeracin por aire.

3.2 Iluminacin

Se procurar evitar en los archivos de historias clnicas la ubicacin de ventanas a las fachadas de mayor incidencia solar. Los rayos solares no debern incidir directamente en la documentacin almacenada.

La iluminacin artiicial dispondr de un sistema delector y/o difusor y otros que anulen las radiaciones directas sobre la documentacin. Sus lneas de alimentacin sern independientes para cada una de las dependencias del archivo, debindose controlar el alumbrado mediante temporizadores y potencimetros.

Debe existir alumbrado de emergencia y las conducciones elctricas de la iluminacin artiicial han de alojarse en tubos de acero vistos de caractersticas antidelagrantes.

En los depsitos documentales, la iluminacin natural o artiicial debe oscilar entre 50 y 100 lx, y no debe exceder de 100 lx a nivel de pavimento.

3.3 Condiciones acsticas y de vibracin

El depsito documental exige los siguientes requerimientos acsticos expresados en sus valores mximos admisibles: 50 dB de nivel de inmisin, 1,5 s de tiempo de reverberacin y un nivel de vibracin cuya constante K sea igual a 5.

Se deber aislar el local tanto de fuentes de ruido externas como internas mediante particiones verticales, divisiones horizontales y elementos de cierre.

UNIDAD DIDCTICA VARCHIVO CLNICO: PROTOCOLOS DE

FUNCIONAMIENTO INTERNO


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PROTOCOLOS DE FUNCIONAMIENTO INTERNO

5.1 ORGANIZACIN INTERNA DEL ARCHIVO CLNICO

5.1.1 El personal

5.1.2 Los turnos de trabajo

5.1.1 EL PERSONAL

La estructura jerrquica del personal que compone el archivo hospitalario es la siguiente:

JEFE MDICO Ser el principal responsable del funcionamiento y organizacin del archivo.

PERSONAL ADMINISTRATIVO O T.DOCUMENTALISTAS Son los que se encargan de gestionar la documentacin clnica: atender gran parte de las peticiones,

realizar las bsquedas informticas de los documentos, archivar; registrar los prstamos, devoluciones de las historiasetc.

CELADORES Asumirn los trabajos de traslado de la documentacin, su difusin, entrega y recogida.

En el rea de Codiicacin e Informacin Clnica (muchas veces incluida en el rea de Archivo y Documentacin clnica):

MDICO DOCUMENTALISTA Ejerce la responsabilidad de la Unidad de Documentacin Clnica. Se encarga de codiicar episodios de hospitalizacin, de gestionar el tratamiento de los datos del sistema de informacin, explotacin (recuperacin) de los datos con reconocimiento de la calidad de la mismaetc.

TCNICOS SUPERIORES EN DOCUMENTACIN SANITARIA Realizan la codiicacin de los episodios de hospitalizacin.

Por codiicacin entenderemos que es el proceso por el cual se transforma la informacin original en una determinada anotacin (de valores numricos o alfabticos), susceptible de ser entendida por el ordenador, para facilitar la clasiicacin y recuperacin de la informacin.

CELADORESTrasladan toda la documentacin clnica necesaria, que se requiera para la codiicacin.

5.1.2 LOS TURNOS DE TRABAJO

Los turnos de trabajo del personal del archivo clnico dependern de las necesidades de cada centro hospitalario; an as, no debemos olvidar que la informacin clnica deber ser accesible durante las 24 horas del da.

La Direccin del hospital ser la que tendr que decidir, si preiere mantener turnos de trabajo del personal del archivo durante las 24 horas, con el gasto en remuneracin econmica que esto conlleva (es decir, los sueldos del personal); o si preferiblemente implantar un sistema de acceso rpido a la informacin, que permita acceder en cualquier momento a la documentacin, sin necesidad de que el personal del archivo se encuentre presente.


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5.2 RECEPCIN, INSTALACIN Y PRSTAMO DE HISTORIAS CLNICAS

5.2.1 RECEPCIN

La recepcin de la documentacin conlleva una serie de procedimientos que debe realizar el archivo y que incluyen la apertura y la identiicacin de la H.C. Antes de describir todo el proceso explicaremos estos dos procedimientos.

APERTURA DE HISTORIA CLNICAS

Los usuarios que acuden a un hospital en demanda de asistencia pueden acceder a ste por tres vas:

1. Un paciente que acude a urgencias; apertura de un informe de asistencia.

2. Un paciente que acude a consultas externas; apertura de H.C.

3. Un paciente que, a partir de cualquiera de los dos casos anteriores (urgencias o consultas externas) es hospitalizado; apertura de H.C.

En el primer caso, al paciente se le abre un informe de asistencia a urgencias cada vez que acude al servicio, y nicamente se abre H.C hospitalaria a pacientes que sean hospitalizados como continuacin de la asistencia. El informe de urgencias, al que tambin se llama historia de urgencias, es un caso especial de expediente clnico en el que aparece la asistencia prestada y el resultado de las pruebas complementarias. Normalmente este documento es custodiado por el archivo central y, en la mayora de los casos recibe un trato especial guardndose aparte del resto de H.C y con un sistema de archivo y clasiicacin propio, diferente de la H.C cronolgico por el da de asistencia.

En los otros casos, consultas externas y hospitalizacin, a los pacientes se les abre H.C hospitalaria si es la primera vez que acuden al centro en demanda de asistencia. Si haban acudido con anterioridad, deben tener abierto expediente clnico, ya que la H.C ha de ser nica, integrada y acumulativa.

Tambin puede darse el caso de que un individuo en buen estado de salud acuda a un centro hospitalario y sea objeto de determinados cuidados, como por ejemplo, los donantes de sangre, los grupos de riesgo, los recin nacidos patolgicos o pacientes que acuden al hospital para la realizacin de exploraciones y pruebas concretas solicitadas por facultativos; en estos casos no se abre H.C hospitalaria.

IDENTIFICACIN DE HISTORIAS CLNICAS

Consiste en asignar a la H.C un elemento que permita relacionarla de forma directa con el paciente y distinguirla de otras generadas en el mismo hospital.

A. El identiicador puede ser una palabra, un nmero, una fecha o una combinacin de los anteriores.

B. El identiicador ha de ser nico y no podr asignarse el mismo a expedientes que pertenezcan a pacientes distintos; de la misma forma, un paciente no podr tener identiicadores diferentes. El incumplimiento supondr errores de archivo, as como duplicacin de H.C y fragmentacin de la informacin relativa al paciente.

C. El identiicador se asigna en el primer contacto del usuario con el centro.

Puede asignarse como identiicador:

A. Un nmero secuencial que proporcione el sistema informtico del centro.

B. Datos personales del paciente: Nombre y apellidos, DNI, nmero de la seguridad social, nmero de la tarjeta sanitaria, fecha de nacimiento.


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C. Fecha de atencin al usuario.

D. Un nmero creado a partir de la fecha de nacimiento de paciente.

E. Una combinacin de las anteriores.

El identiicador utilizado con ms frecuencia para marcar las H.C hospitalarias es el nmero secuencial que proporciona el ordenador.

PROCEDIMIENTOS DE APERTURA E IDENTIFICACIN DE HISTORIAS CLNICAS

Pasos a seguir para abrir e identiicar H.C:

1. Asignar el tipo de identiicacin a la H.C.

2. Emitir las etiquetas de identiicacin de la H.C.

3. Etiquetar el sobre contenedor de la documentacin clnica.

4. Ensobrar la documentacin clnica.

A. Identiicador. La Unidad de Admisin del hospital es la que lo concede. El archivo es el responsable de realizar los pasos siguientes: emisin de etiquetas, etiquetado del sobre y ensobrado (si se utiliza otro tipo de identiicador para el expediente que no sea un NHC, el archivo ha de ser el encargado de asignarlo.

B. Emisin de etiquetas. Si el hospital dispone de un sistema informtico, los datos no se escriben a mano sino que se emiten etiquetas, utilizando la aplicacin informtica de gestin de archivos, que luego se pegan en el sobre. Si se utiliza como identiicador un nmero secuencial que proporcione el ordenador, es aconsejable que la etiqueta contenga el NHC y el nombre y apellidos del paciente. Tambin debe incluirse una etiqueta con el cdigo de barras identiicador del nmero de expediente clnico.

C. Etiquetado del sobre. Se emitirn tantas etiquetas como sobres contenedores haya relativos a un mismo paciente. Tambin pueden ponerse en el sobre etiquetas de localizacin ya que de esta forma se reducen errores al archivar las H.C. En estos casos se usan etiquetas de colores, asociando un color diferente a cada una de las cifras del 0 al 9. Los colores escogidos dependen de cada centro, pero deben poder diferenciarse claramente uno de otros.

D. Ensobrado. La documentacin clnica se incluye dentro de un sobre contenedor de forma apaisada, con una abertura en la parte superior y sin cierre. Puede ser de papel grueso o de plstico, pero para su manejo es aconsejable el primero. El diseo del sobre es propio de cada centro y debe llevar bien visible el nombre del hospital, disponiendo de un espacio para escribir los datos administrativos referentes al paciente, el nmero de volumen y los avisos de conidencialidad de los datos.

5.2.2 INSTALACIN

Consiste en la ubicacin sica de todo el fondo documental mediante unidades de instalacin, que en el caso de los archivos clnicos son sobres contenedores. Las H.C una vez identiicadas y etiquetadas debidamente, han de instalarse en las estanteras de forma organizada, siguiendo el sistema escogido de antemano de tal manera que permita guardar y extraer los expedientes fcil y rpidamente.

SISTEMAS DE ORDENACIN Y CLASIFICACIN DE H.C

Ordenar y clasiicar son operaciones que todos realizamos peridicamente. La ordenacin es lineal y unidimensional, mientras que la clasiicacin tiene niveles y es bidimensional.Ejemplos de sistemas de archivo de H.C utilizando diferentes identiicadores y sistemas de ordenacin y clasiicacin:


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1. ASIFICACIN ALFABTICA

Las H.C se identiican a partir del nombre y apellidos del paciente y se clasiican siguiendo una secuencia alfabtica. Los expedientes se organizan en el almacn dividiendo el rea para archivado en tantos espacios como letras del abecedario.

Es un sistema de identiicacin simple que permite seguir un criterio sencillo a la hora de archivar y que ofrece la posibilidad de encontrar una H.C sin necesidad de consultar la base de datos informatizada.

2. ORDENACIN CRONOLGICA

Este sistema se utiliza en casi todos los hospitales para archivar las historias de urgencias. Se identiican a partir de la fecha de atencin al usuario y se ordenan de forma secuencial cronolgica. Normalmente, se guardan en archivadores de cartn etiquetados por aos.

Es un sistema sencillo y de bajo coste. Tambin es utilizado en los casos en que el fondo documental es limitado.

3. CLASIFICACIN CRONOLGICA

Las H.C se identiican a partir de la fecha de nacimiento del paciente y se archivan siguiendo una clasiicacin cronolgica. Los expedientes se organizan en el almacn dividiendo el rea para archivado en tantos espacios como aos, meses, quincenas o das sea necesario. Suele utilizarse en hospitales con archivos descentralizados; por ejemplo, en servicios como oftalmologa, ORL, etc., o en archivos centralizados con pocas H.C.

Las H.C pueden recuperarse de forma rpida preguntando simplemente la fecha de nacimiento al paciente y, por tanto, no es necesario mantener una base informatizada.

4. CLASIFICACIN NUMRICA

Las H.C se identiican a partir de un nmero, asignado de forma secuencial por el sistema informtico del hospital, agrupndolas por decenas, centenas o millares, etc., forma a la que tambin se le llama dgito terminal.

El rea para archivado se divide en tantos espacios como dgitos se hayan escogido para clasiicar, teniendo en cuenta slo los ltimos dgitos que forman el nmero. De esta forma podemos archivar las H.C por doble dgito terminal (decenas), triple dgito (centenas), cuarto dgito terminal (millares), etc. Este sistema permite que las estanteras se llenen aleatoriamente y que el depsito vaya creciendo de forma equilibrada. El inconveniente principal es que se necesita un gran espacio para distribuir los dgitos.

5. CLASIFICACIN ALFANUMRICA

Las H.C se identiican mediante un nmero construido a partir de la fecha de nacimiento de paciente; para evitar nmeros duplicados se aaden las iniciales del primer y segundo apellidos. Si todava se piensa que existe posibilidad de repeticin se aade un dgito de control.

5.2.3 PRSTAMO

El prstamo de la documentacin clnica consiste en la salida temporal de los documentos del archivo. Los expedientes clnicos se han de prestar a aquellas personas que lo soliciten y que estn autorizadas para consultarlos en funcin de lo que marca la legislacin vigente y la normativa interna del centro en cuanto a conidencialidad de la H.C. Es conveniente que el proceso de prstamo est automatizado y que el centro disponga de una aplicacin de gestin de archivos conectada al sistema de informacin general del hospital.

PROCEDIMIENTOS PARA LA REALIZACIN DEL PRSTAMO DE H.C

1. Obtener los listados de programacin a travs de la aplicacin informtica de gestin de archivos y atender las solicitudes de documentacin que llegan por va telefnica, correo electrnico o fax, o a travs


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de formularios escritos, estableciendo la prioridad en la entrega a partir de criterios exclusivamente asistenciales: rea de urgencias, consultas externas, hospitalizacin, otras.

2. Comprobar, mediante la aplicacin informtica de gestin de archivos, si existe H.C anterior o si por el contrario es la primera vez que el paciente acude al centro y, por tanto, no tiene H.C abierta.

3. Localizar, en el depsito, la H.C en funcin del sistema de clasiicacin que exista y de su pertenencia al activo o pasivo.

4. Extraer del depsito las H.C solicitadas o abrir e identiicar las nuevas.

5. Registrar, mediante la aplicacin informtica, el movimiento de salida, motivo y tipo de peticin, unidad y persona que demanda las H.C, a partir de su solicitud debidamente formalizada y previamente autorizada.

6. Distribuir los documentos en funcin de la unidad o persona solicitante.

7. Recoger los documentos prestados en el tiempo establecido.

8. Registrar, mediante la aplicacin informtica de gestin de archivos, el movimiento de entrada de las H.C devueltas.

9. Archivar las H.C devueltas teniendo en cuenta el sistema de clasiicacin empleado.

10. Controlar las H.C prestadas conociendo en todo momento quin es el responsable del expediente que se encuentra fuera del archivo.

11. Reclamar las H.C no devueltas.

En los casos en los que se presta de una vez gran cantidad de expedientes clnicos, como por ejemplo al servicio de hospitalizacin y al de consultas externas, es conveniente hacer el registro de movimientos de salida de forma automatizada para que no haya errores de introduccin de datos.

PROCESO DE PRSTAMO DE H.C

Para explicar con detalle el proceso de prstamo se tendrn que tener en cuenta tanto los recursos que dispone la Unidad de Documentacin Clnica y archivo (acceso al sistema de informacin del hospital a travs de la aplicacin informtica de gestin de archivos, ordenadores, impresoras, lpiz ptico, telfono, fax, correo electrnico, personal, almacn, expedientes clnicos, material de archivo como carros, carpetas, contenedores, etiquetas, papel, etc.) como las guas o requisitos bsicos para dicho proceso. Estos guas son las siguientes:

1. Quin solicita la documentacin. Parte de la documentacin clnica o la H.C completa puede ser solicitada por servicios y personal del propio centro o por personas o entidades externas al centro: urgencias, unidades de hospitalizacin, consultas externas, pacientes, jueces, etc., estableciendo la prioridad en la entrega a partir de criterios exclusivamente asistenciales.

2. El uso que se le dar a la documentacin solicitada: asistencial, docente, para la investigacin, para la gestin, jurdico, etc., siendo prioritario el prstamo de las H.C solicitadas para la asistencia.

3. La cantidad de documentacin solicitada, que permitir organizar el trabajo de bsqueda y preparacin de las H.C.

4. La fecha de entrega de la documentacin solicitada, para una ptima organizacin del trabajo en el archivo.

5. La nueva ubicacin de la documentacin solicitada en prstamo (unidad asistencial, servicio, etc.), que permitir organizar su distribucin, controlar las H.C mientras estn fuera del archivo y reclamarlas si no han sido devueltas en el tiempo establecido.


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TABLA DE SOLICITANTES Y USO DE LA DOCUMENTACIN PRESTADA

SOLICITANTE

USO

Urgencias Solicitud de H.C de pacientes que acuden a urgencias

Unidades de hospitalizacinSolicitud de H.C de pacientes que van a ser hospitalizados:-Ingresos programados-Preingresos-Ingresos urgentes

Consultas externas Solicitud de H.C de pacientes que van a ser atendidos en las consultas externas del centro:-Consultas externas programadas-Consultas externas no programadas

Unidad de codifi cacin Solicitud de H.C para la codifi cacin de patologas y procedimientos.

Servicios de estudios y epidemiologa y personal sanitario Solicitud de H.C para inves gacin o docencia

Externos

Solicitud de H.C completa o documentacin parcial por parte de:-Ins tuciones sanitarias, pblicas o privadas, con mo vos asistenciales-Organismos e ins tuciones pblicas con mo vo no asistencial (Insalud, inserso, mutuas, administracin de jus cia, asistencia socialetc.)-Personas y en dades de carcter privado con mo vo no asistencial-Personal sanitario y no sanitario con mo vo de inves gacin o docencia-Par culares: pacientes y familiares-Otros

CONTROL DE LA DOCUMENTACIN PRESTADA

El archivo debe realizar acciones de control que permita que la H.C retorne al archivo central para su custodia y que eviten la prdida de los expedientes prestados y de la prdida de la documentacin que stos contienen. Dichas acciones son las siguientes:

1. Registrar inmediatamente, en el sistema de informacin del hospital y a travs de la aplicacin informtica de gestin de archivos, cualquier incorporacin, devolucin o prstamo de documentacin clnica que se realice.


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2. Archivar diariamente las H.C devueltas evitando que stas se acumulen.

3. Registrar las entradas y salidas de H.C, comprobando que coinciden los datos existentes en la base de datos y los de la documentacin que se presta o se devuelve.

4. Establecer pla

4018.estudio sobre el archivo clinico final 230311

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