4.fiebre de origen desconocido.ppt

FIEBRE DE ORIGEN FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDODESCONOCIDO

Dr. EDGAR TARQUINO L.Dr. EDGAR TARQUINO L.MEDICO INTERNISTAMEDICO INTERNISTA

UNIVERSIDAD PUBLICA DE EL ALTOUNIVERSIDAD PUBLICA DE EL ALTOCATEDRA: INFECTOLOGIACATEDRA: INFECTOLOGIA

Fisiopatología de la fiebreFisiopatología de la fiebre

• La acción de determinadas sustancias denominadas pirógenos exógenos (virus, bacterias, endotoxinas, inmunocomplejos o linfoquinas) produce la liberación de los denominados pirógenos endógenos, que son proteínas (citocinas pirógenas) producidas por los polimorfonucleares, monocitos y células del sistema mononuclear fagocítico.

Fisiopatología de la fiebreFisiopatología de la fiebre

• Entre los pirógenos exógenos se encuentra la endotoxina, presente en la membrana de las bacterias gram (-)

• La IL-1, el factor de necrosis tumoral (TNF-alfa y TNF-beta), el interferón alfa y la IL-6 son las fundamentales citoquinas pirógenas. Estos pirógenos endógenos activan el centro termorregulador hipotalámico por medio del el AMP-cíclico, las prostaglandinas o la serotonina.

DEFINICIONDEFINICION

La FOD fue definida por Petersdorf y Beeson en 1961 como

• Fiebre > 38,3ºC medida en varias ocasiones,

• Duración ≥ a 3 semanas,

• Incapacidad de llegar al diagnóstico etiológico tras 1 semana de estudio hospitalario

CLASIFICACION DE FODCLASIFICACION DE FOD

Durack y Street propone en 1991 una nueva clasificación de la FOD, dividiéndola en cuatro categorías:

• 1) FOD clásica;

• 2) FOD nosocomial;

• 3) FOD neutropénica, y

• 4) FOD asociada a HIV

FOD clásica• Fiebre ≥38,3ºC en varias ocasiones• >3 semanas de duración (algunos 2 semanas)• Ausencia de diagnostico etiológico tras 3 días de

estudio hospitalario o 3 visitas en consulta externa. (Petersdorf y Beeson 1 semana de estancia)

FOD asociada a HIV• Fiebre ≥38,3ºC en varias ocasiones• Serología positiva a HIV• >4 semanas (ambulatorio) y >3 días

(hospitalizado)• Sin etiología tras 3 días de estudio que debe incluir

la incubación de cultivos al menos 2 días

• FOD nosocomial

• Fiebre ≥ 38,3ºC determinada en varias ocasiones en un paciente hospitalizado en unidad de agudos

• La infección no esta presente ni en periodo de incubación a su ingreso

• No se ha establecido él diagnostico después de 3 días de estudio que debe incluir la incubación de los cultivos

FOD neutropenica

• Fiebre ≥ 38,3ºC determinada en varias ocasiones

• < 500 neutrófilos/ul o previsto en el lapso de 1-2 días

• No conocerse etiología tras 3 días de estudio que debe incluir la incubación de cultivos al menos 2 días

CAUSAS DE FOD SEGÚN CATEGORIA

Nosocomial Neutropénica Asociado a VIH Clásica

•Tromboflebitis

séptica,•sinusitis,•colitis por

Clostridium

difficile, •fiebre de origen

medicamentoso

•Infección perianal,•aspergilosis,•candidemia

•Infección por

MAI,•tuberculosis,•linfoma no

hodgkiniano,•fiebre de origen

medicamentoso

•Infecciones•Cánceres•enfermedades

Inflamatorias•fiebre de origen

medicamentoso

CAUSAS DE FOD CLASICACAUSAS DE FOD CLASICA

• Enfermedades infecciosas, 30-40%

• Neoplasias, 20-30%,

• Conectivopatías-vasculitis 10-15%

• Otras causas (miscelánea) 15-20%

• No diagnosticadas 10%

ENFERMEDADES INFECCIOSASENFERMEDADES INFECCIOSAS• La tuberculosis es aun la

infección más frecuente como causa de FOD entre 28 y 89%, predominando las formas extrapulmonares. Las manifestaciones radiológicas de la tuberculosis miliar pueden tardar en aparecer desde el inicio de la fiebre y la reacción a la tuberculina suele ser negativa.

ENFERMEDADES INFECCIOSASENFERMEDADES INFECCIOSAS

• Los abscesos, intraabdominales y pélvicos, que antes eran frecuentes, han disminuido, debido a la ecografía, que hoy es considerada como técnica de primera línea en el estudio de la FOD

• Los abscesos suelen ser: hepáticos, perinefríticos y subfrénicos


• En ancianos se debe plantear la perforación inadvertida de una víscera hueca.

• Las infecciones de la vía biliar (colecistitis, empiema, colangitis) también han disminuido significativamente por el uso de la ecografía


• La endocarditis infecciosa es poco frecuente, en función de la mejora de las técnicas diagnósticas como la ecografía bidimensional, transtorácica o transesofágica; y técnicas de cultivo.

• La salmonelosis es causa rara de FOD, debido a mejores condiciones higiénicas y a las técnicas de diagnóstico rutinarias. Las infecciones del tracto urinario, incluyendo la prostatitis, pueden cursar con muy escasos síntomas de localización y ser causa de FOD.


• Las infecciones en otras localizaciones, como osteomielitis, abscesos paravertebrales, sinusitis, prostatitis, y abscesos dentarios, también son causas probables de FOD, si bien en las dos últimas su estudio resulta sencillo y rápido.


• La infección por HIV puede cursar con fiebre de larga duración y ser, causa de FOD, esté asociada o no a una infección oportunista. La serología HIV debe ser una prueba diagnóstica de primera línea en la fiebre prolongada. Aunque la FOD en la infección por HIV se considera hoy como una entidad diferenciada, conviene considerarla como causa de FOD de forma independiente.

NEOPLASIASNEOPLASIAS

• La fiebre es un signo común en el paciente con neoplasia. Se debe a una infección asociada o a la liberación directa de pirógenos por el tejido neoplásico o por los leucocitos del paciente

• En ocasiones precede a la neoplasia, siendo su manifestación principal o dominante


• Los linfomas, (enfermedad de Hodgkin, como no-hodgkinianos); con adenopatías retroperitoneales en estadios avanzados de la enfermedad. Las leucemias, el mieloma, carcinoma de células renales o hipernefroma.

• Los tumores hepáticos primarios o metastásicos también pueden cursar con FOD. Otras neoplasias como neoplasias pancreáticas, de estómago, colon, pulmonares y otras, así como los sarcomas óseos.


• Dentro de las neoplasias benignas, el mixoma auricular, cuyas manifestaciones incluyen fiebre, síncope, insuficiencia cardíaca congestiva, embolias pulmonares y periféricas, pérdida de peso, mialgias, artralgias y erupción cutánea. La sospecha clínica surge cuando se detecta un soplo que varía con la posición del enfermo. El diagnóstico se comprueba por ecocardiagrafía.

CONECTIVOPATÍAS Y CONECTIVOPATÍAS Y VASCULITISVASCULITIS

• El lupus eritematoso sistémico (LES) y el grupo de las vasculitis tipo panarteritis nodosa (PAN) representaban las causas más frecuentes de FOD. Sin embargo, hoy es raro por lo sencillo y rápido del diagnóstico inmunológico, sobre todo en el caso del LES.

CONECTIVOPATÍAS Y CONECTIVOPATÍAS Y VASCULITISVASCULITIS

• La PAN debe sospecharse en base a la presencia de HTA, insuficiencia renal y otras manifestaciones de afección multisistémica.

• En la actualidad, las causas más a tener en cuenta dentro de este apartado son la arteritis de células gigantes y la enfermedad de Still del adulto

MISCELÁNEAMISCELÁNEA

• La hepatitis granulomatosa de etiología infecciosa (tuberculosis, brucelosis, fiebre Q, salmonelosis), neoplásica (linfoma) o sarcoidósica, o ser idiopática. La sarcoidosis puede presentarse sólo con fiebre, aunque generalmente aparece afección pulmonar, ganglionar y cutánea.

• La enfermedad de Crohn presenta en ocasiones manifestaciones extraintestinales o la clínica digestiva tarda en aparecer, por lo que requiere un estudio digestivo con contraste baritado. La colitis ulcerosa y la diverticulosis de colon, pueden también provocar FOD


• Son varios los fármacos que pueden causar fiebre; por tanto es importante identificarlos y suprimir los no imprescindibles. La tiroiditis subaguda puede cursar con FOD, la neutropenia cíclica caracterizado por depresión de la cifra de leucocitos cada 21 días, hay aumento de predisposición a las infecciones, causa de fiebres periódicas y recurrentes


• La febrícula (37,3-38 ºC) prolongada puede aparecer en mujeres jóvenes y ser fisiológica. No requiere estudios. La febrícula prolongada a partir de la edad media de la vida debe valorarse como una fiebre elevada.

• La fiebre facticia y autoinducida ( 3% de FOD). Se consigue por la manipulación del termómetro o la inoculación de ciertas sustancias (orina, heces) y suele ser muy prolongada. Con frecuencia se trata de mujeres que tienen algún tipo de relación con la profesión sanitaria.

FOD NO DIAGNOSTICADAFOD NO DIAGNOSTICADA

• En un porcentaje de casos (12-20%) no se consigue llegar a un diagnóstico etiológico, a pesar de realizar un estudio exhaustivo y de un seguimiento continuado. En la mayoría se autolimitan y se resuelven sin secuelas, después de varias semanas o meses.

METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA DE LAS F O DDE LAS F O D

• Es recomendable establecer un protocolo de actuación, para lo que se debe tener en cuenta la combinación de una serie de datos recogidos de la historia clínica, la exploración física y las exploraciones complementarias, con el objetivo de conseguir pistas o indicios potencialmente diagnósticos.

AnamnesisDetalladaEx. Físico exhaustivo

PRIMERA ETAPA (EXPLORACIONES DE PRIMERA ETAPA (EXPLORACIONES DE PRIMERA LÍNEA)PRIMERA LÍNEA)

• La exploración física debe ser muy exhaustiva y repetida con frecuencia, ya que puede cambiar. Valorar el estado general del paciente y explorar toda la superficie corporal, incluyendo la región perineal, escroto, cavidades mucosas (boca, faringe, fosas nasales, recto y vagina), las conjuntivas, las uñas y la zona subungueal. La exploración de la piel debe ser sistemática. Se deben explorar las arterias temporales, en pacientes de edad avanzada.

PRIMERA ETAPA (EXPLORACIONES DE PRIMERA ETAPA (EXPLORACIONES DE

PRIMERA LÍNEA)PRIMERA LÍNEA) • Palpar cuello buscando patología tiroidea. La

auscultación cardiaca buscando soplos cardíacos y su posibilidad de cambio postural, como ocurre en el mixoma auricular. La palpación abdominal buscará hepatomegalia o esplenomegalia, así como masas abdominales. La búsqueda de adenopatías debe ser sistemática, en regiones cervical, retroauricular, retrocervical, epitrocleares, supraclaviculares, axilares e inguinales. El estudio debe completarse con el estudio del fondo de ojo. Exámenes de laboratorio como:

PRIMERA ETAPA (EXPLORACIONES DE PRIMERA ETAPA (EXPLORACIONES DE PRIMERA LÍNEA)PRIMERA LÍNEA)

• Hemograma incluyendo recuento de plaquetas

• Transaminasas, fosfatasa alcalina, DHL, bilirrubinas

• Proteinograma• Examen general de orina• Sangre oculta en heces• PCR• ANA• FR• Hemocultivos en medios

aerobio y anaerobio• Urinocultivo

• Cultivo de esputo y BK seriado

• Coprocultivo• Serología para Lúes,

Brucelosis, VEB, CMV, toxoplasmosis y VIH

• Examen de gota gruesa• Rayos X simple de tórax y

abdomen• Ecografía abdominal• ECG• PPD• Retirar fármacos no

imprescindibles

SEGUNDA ETAPA (EXPLORACIONES DE SEGUNDA ETAPA (EXPLORACIONES DE

SEGUNDA LÍNEA)SEGUNDA LÍNEA) • Repetir anamnesis y exploración física completa.

Exámenes básicos de laboratorio, la radiología de tórax y los cultivos de sangre y orina. Una VSG normal, excluye la endocarditis bacteriana, la arteritis temporal, el linfoma y la mayoría de las conectivopatías. Enfermedades como LES, tuberculosis miliar, linfoma y brucelosis suelen cursar con leucopenia. La eosinofilia sugiere periarteritis nodosa y enfermedad de Hodgkin. A las 3 semanas de realizarse pruebas serológicas se debe repetir para valorar la seroconversión.

SEGUNDA ETAPA (EXPLORACIONES DE SEGUNDA ETAPA (EXPLORACIONES DE SEGUNDA LÍNEA)SEGUNDA LÍNEA)

• En esta fase realizar un estudio tiroideo con determinación de T3, T4 y TSH, inmunoelectroforesis en sangre y orina, y completar el estudio inmunológico. Serología para infecciones raras como las causadas por Yersinia, Leptospira, Chlamydia, Mycoplasma, Legionella y Borrelia burgdorferi. Los hemocultivos se deberán desarrollar por lo menos durante 1 semana y es obligado los cultivos para micobacterias en sangre y orina. Si no se realizo la ecocardiografía por no existir soplos, efectivizarla por vía transesofágica.

SEGUNDA ETAPA (EXPLORACIONES DE SEGUNDA ETAPA (EXPLORACIONES DE SEGUNDA LÍNEA)SEGUNDA LÍNEA)

• Realizar en esta fase una exploración ginecológica y ecografía pélvica, así como exploración otorrinolaringológica. La TC torácica puede revelar alteraciones no observadas en la radiología de tórax y la TC abdominal puede mostrar anomalías no detectadas por ecografía abdominal. Se puede valorar, además, la realización de estudios gammagráficos como la gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión con el fin de descartar las tromboembolias pulmonares múltiples como causa de FOD.

TERCERA ETAPA (EXPLORACIONES DE TERCERA ETAPA (EXPLORACIONES DE

TERCERA LÍNEA)TERCERA LÍNEA) • En general, las biopsias no deben demorarse.

La biopsia hepática, sobre todo con alteraciones de la bioquímica hepática. La biopsia de cresta ilíaca de gran utilidad para el diagnóstico de neoplasias de estirpe hematológica e infiltración por procesos infecciosos o neoplasias sólidas. La biopsia ganglionar es sencilla y poco traumática no demorar injustificadamente. La biopsia de arteria temporal puede estar indicada en una etapa anterior si el paciente es mayor de 55 años y presenta elevación importante de la VSG.

TERCERA ETAPA (EXPLORACIONES DE TERCERA ETAPA (EXPLORACIONES DE

TERCERA LÍNEA)TERCERA LÍNEA) • Serología para hepatitis B• Punción lumbar• Biopsia hepática y cultivo

para micobacterias, otras bacterias y hongos

• Biopsia de cresta iliaca y cultivo para micobacterias, Brucella

• Enema baritado de colon• Transito intestinal• Endoscopia digestiva alta• Colonoscopia• Broncoscopia con lavado

broncoalveolar

• Electromiografía• Biopsia de ambas arteria

temporales• Mamografía• Arteriografía renal y

mesentérica• TAC craneal• RM• Biopsia de ganglios

linfáticos• Biopsia intestinal• Biopsia muscular• Biopsia de piel, nervio y

músculo

CUARTA ETAPA (EXPLORACIONES DE CUARTA ETAPA (EXPLORACIONES DE

CUARTA LÍNEA)CUARTA LÍNEA) • Si hay un buen estado clínico sin pérdida de

peso, tomar una actitud expectante y realizar un seguimiento ambulatorio. Si, por el contrario, se deteriora el estado general de forma progresiva, se puede realizar alguna exploración invasiva. La laparoscopia se utiliza con menos frecuencia debido a su baja rentabilidad diagnóstica, pues sólo contribuye al diagnóstico de la tuberculosis peritoneal, que en la actualidad se puede realizar por otros métodos diagnósticos mucho menos invasivos.

CUARTA ETAPA (EXPLORACIONES DE CUARTA ETAPA (EXPLORACIONES DE CUARTA LÍNEA)CUARTA LÍNEA)

• Considerar la realización de laparotomía exploradora; tener en cuenta que tiene una morbilidad entre el 10-20% y no está exenta de mortalidad y con las técnicas diagnósticas disponibles, es una técnica poco necesaria y escasa rentabilidad. Valorar el riesgo-beneficio y en todo caso nunca realizar sin haber hecho antes una ecografía abdominal, TC y gammagrafía con contraste.

CUARTA ETAPA (EXPLORACIONES DE CUARTA ETAPA (EXPLORACIONES DE

CUARTA LÍNEA)CUARTA LÍNEA)

• En general no se aconsejan ensayos terapéuticos antes de establecer un diagnóstico etiológico, porque inducen confusión, falsa sensación de seguridad, causar efectos tóxicos y favorecer sobreinfecciones, enmascarar el cuadro clínico y por tanto retrasar el diagnóstico definitivo

4.fiebre de origen desconocido.ppt

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