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55èmesèmes Rencontres Nord-Sud Rencontres Nord-Sud
Antirétroviraux en Afrique : l’épreuve du tempsAntirétroviraux en Afrique : l’épreuve du temps
Palais de l’UNESCO, Paris - 29 novembre 2010
Antirétroviraux chez les femmes infectées par le VIH Antirétroviraux chez les femmes infectées par le VIH
enceintes et allaitantes en Afriqueenceintes et allaitantes en Afrique
vers l’amélioration de la santé maternelle vers l’amélioration de la santé maternelle
et l’élimination de la transmission mère-enfant du VIHet l’élimination de la transmission mère-enfant du VIH
Renaud BECQUET, Didier EKOUEVI
Inserm, Unité 897, Bordeaux, France
Programme PAC-CI, Abidjan, Côte d’Ivoire
Transmission mère-enfant (TME) du VIH en AfriqueTransmission mère-enfant (TME) du VIH en Afrique
• VIH : principale cause de mortalité infantile en Afrique– forte prévalence de l’infection par le VIH chez femmes en âge de
procréer & fertilité élevée des femmes en Afrique– en l’absence de prise en charge, plus de 50% des enfants infectés via
la TME meurent avant 2 ans
• Risque de TME en l’absence d’intervention de prévention
Transmission in-utero & peri-partum : 15 - 30% Transmission postnatale : 10 - 20%
2
Transmission mère-enfant (TME) du VIH en Afrique Transmission mère-enfant (TME) du VIH en Afrique Un défi non résolu, mais en voie de l’êtreUn défi non résolu, mais en voie de l’être
Quinze années de recherche biomédicales organisées au cours de 3 phases successives :
1.Régimes courts d’ARV pendant la grossesse et alternatives à l’allaitement maternel prolongé (1995-2006)
2.Des ARV pour couvrir l’allaitement chez les mères éligibles pour un traitement pour leur propre santé (2006-2010)
3.Vers l’élimination de la TME dans les populations allaitantes (depuis 2010)
3
Prévention de la TME - Phase 1 (1995-2006)Prévention de la TME - Phase 1 (1995-2006)
1. Prévention du risque de TME pendant la grossesse
Risque considérablement diminué grâce aux régimes courts d’antirétroviraux (ARV), mais ces régimes sont
• partiellement efficaces• génèrent rapidement et fréquemment des mutations de résistance• et sont insuffisamment utilisés
2. Prévention du risque de TME pendant l’allaitement
Alternatives à l’allaitement maternel prolongé – bonne innocuité si suivi de l’enfant adéquat– mais requièrent des moyens importants pour être pratiquées sans
mettre en danger la vie des nourrissons (coût des substituts, conseil nutritionnel intensif, suivi pédiatrique)
– donc difficiles à mettre en œuvre au niveau populationnel4
Becquet et al. PLoS Med 07
Rollins et al. AIDS 08
Dabis et al. AIDS 05
Chaix et al. JID 07
Prévention de la TME - Phase 2 (2006-2010)Prévention de la TME - Phase 2 (2006-2010)
• Introduction de trithérapies antirétrovirales (HAART) chez les femmes enceintes et allaitantes– pour celles qui ont besoin d’un traitement ARV pour leur propre santé – intervention dont l’innocuité chez le nourrisson est à surveiller
• pas d’excès de risque de mort-né
• risque plus élevé de petits poids de naissance
Cohorte à Abidjan de femmes enceintes éligibles pour une HAART
5
Ekouevi et al. AIDS 08
Proportion de petits poids de naissance
Prévention de la TME - Phase 2 (2006-2010)Prévention de la TME - Phase 2 (2006-2010)
• Introduction de trithérapies antirétrovirales (HAART) chez les femmes enceintes et allaitantes– pour celles qui ont besoin d’un traitement ARV pour leur propre santé – intervention dont l’innocuité chez le nourrisson est à surveiller
• pas d’excès de risque de mort-né
• risque plus élevé de petits poids de naissance
– taux de TME à 12 mois: 3 à 6% chez les femmes traitées par HAART
Est-ce suffisant pour éliminer le risque de TME en Afrique?
5
Ekouevi et al. AIDS 08
Palombi et al. AIDS 07
Kilewo et al. JAIDS 09
Analyse poolée de 2 cohortes constituées avant l'ère des HAARTavant l'ère des HAART
• Vertical Transmission Study, South Africa
• ANRS Ditrame Plus Study, Côte d’Ivoire
• n = 1,151 paires mère-enfant
CD4 maternels
(anténatal)N
Enfants VIH+
(n)
Taux de transmission
postnatale (%)
Intervalle de confiance à
95%
< 200 119 15 15.3 9.5-25.2
≥ 200 1032 57 6.2 4.9-8.0
< 350 353 38 12.6 9.3-16.9
≥ 350 798 34 4.8 3.4-6.6
Adapté de Becquet et al. PLoS One 09
Coovadia et al. Lancet 07
Becquet et al. PLoS Med 07
CD4 maternels
(anténatal)N
Enfants VIH+
(n)
Taux de transmission
postnatale (%)
Intervalle de confiance à
95%
< 200 119 15 15.3 9.5-25.2
≥ 200 1032 57 6.2 4.9-8.0
< 350 353 38 12.6 9.3-16.9
≥ 350 798 34 4.8 3.4-6.6
Analyse poolée de 2 cohortes constituées avant l'ère des HAARTavant l'ère des HAART
• Vertical Transmission Study, South Africa
• ANRS Ditrame Plus Study, Côte d’Ivoire
• n = 1,151 paires mère-enfant
Adapté de Becquet et al. PLoS One 09
Coovadia et al. Lancet 07
Becquet et al. PLoS Med 07
CD4 maternels
(anténatal)N
Enfants VIH+
(n)
Taux de transmission
postnatale (%)
Intervalle de confiance à
95%
< 200 119 15 15.3 9.5-25.2
≥ 200 1032 57 6.2 4.9-8.0
< 350 353 38 12.6 9.3-16.9
≥ 350 798 34 4.8 3.4-6.6
Analyse poolée de 2 cohortes constituées avant l'ère des HAARTavant l'ère des HAART
• Vertical Transmission Study, South Africa
• ANRS Ditrame Plus Study, Côte d’Ivoire
• n = 1,151 paires mère-enfant
Adapté de Becquet et al. PLoS One 09
Coovadia et al. Lancet 07
Becquet et al. PLoS Med 07
80%
47%
Prévention de la TME - Phase 2 (2006-2010)Prévention de la TME - Phase 2 (2006-2010)
• Introduction de trithérapies antirétrovirales (HAART) chez les femmes enceintes et allaitantes– pour celles qui ont besoin d’un traitement ARV pour leur propre santé – intervention dont l’innocuité chez le nourrisson est à surveiller
• pas d’excès de risque de mort-né
• risque plus élevé de petits poids de naissance
– taux de TME à 12 mois: 3 à 6% chez les femmes traitées par HAART
Est-ce suffisant pour éliminer le risque de TME en Afrique?
Malheureusement non
Les nouvelles recommandations OMS de 2010 introduisent un nouveau paradigme : utilisation universelle des ARV
7
Prévention de la TME - Phase 3 (depuis 2010)Prévention de la TME - Phase 3 (depuis 2010)
Principe fondateur : utilisation universelle des ARV– CD4 < 350 : HAART tout au long de la vie– CD4 > 350 : ARV maternels ou infantiles tant que l’allaitement perdure
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Recommandations OMS de 2010 Recommandations OMS de 2010 chez les femmes non éligibles pour une HAARTchez les femmes non éligibles pour une HAART
9
Option A Option B
Mère•Régime court d’AZT •dès 14 semaines de gestation
NVP monodose au début du travailAZT+3TC pendant l’accouchementAZT+3TC pendant 7 jours post-partum
Mère•Trithérapie ARV•dès 14 semaines de gestation et jusque la fin de l’allaitement
AZT + 3TC + LPV-r AZT + 3TC + ABCAZT + 3TC + EFVTDF + XTC + EFV
EnfantPopulations allaitantes• NVP quotidienne• dès 14 semaines de
gestation et jusque la fin de l’allaitement
Populations non allaitantesAZT ou NVP pendant 6 semaines
EnfantPopulations allaitantes•NVP quotidienne •pendant 6 semaines
Populations non allaitantesAZT ou NVP pendant 6 semaines
Les recherches en cours en AfriqueLes recherches en cours en AfriqueOption A : essai ANRS 12174Option A : essai ANRS 12174
• Essai clinique randomisé Promise-PEP ANRS 12174– coordination : université de Montpellier– sites : Burkina Faso, Afrique du Sud, Uganda, Zambie– 1.500 couples mère-enfant– chez des enfants allaités et nés de mères non éligible pour une HAART
• efficacité et innocuité d’une dose quotidienne de 3TC vs. LPV/r
• prophylaxie ARV infantile de la naissance jusqu’à l’arrêt complet de toute exposition au lait maternel
• Résultats attendus en 2013
10
Les recherches en cours en AfriqueLes recherches en cours en AfriqueOption B : essai ANRS 12200Option B : essai ANRS 12200
• Essai clinique randomisé UMA ANRS 12200– coordination : INSERM, unité 897, Bordeaux– sites : Côte d’Ivoire, Zambie– 1.200 couples mère-enfant– chez des enfants allaités et nés de mères infectées par le VIH
• innocuité maternelle et infantile de l’utilisation universelle d’une trithérapie ARV maternelle : TDF/FTC/EFV vs. 3TC/ZDV+LPV/r
• trithérapie ARV maternelle dès 14 semaines de gestation et jusqu’à l’arrêt complet de toute exposition au lait maternel
• à la fin de l’allaitement– CD4 maternels à l’inclusion < 500 : poursuite de la trithérapie ARV maternelle– CD4 maternels à l’inclusion > 500 : arrêt de la trithérapie ARV maternelle
• Résultats attendus en 201411
Le défi du passage à large échelle en AfriqueLe défi du passage à large échelle en AfriqueOù en sommes nous sur le terrain à l’heure actuelle ?Où en sommes nous sur le terrain à l’heure actuelle ?
12
Femmes infectées par le VIH
Taux de PTME : 40% Taux de PTME : 5% à 12%
Femmes en âge de procréer
Prévention primaire
accès au dépistage et aux interventions de PTME
Seules 18% des femmes enceintes
ont été testées pour le VIH en
Afrique en 2008
La couverture des interventions de
PTME déjà existantes reste faible en Afrique (34% en 2008)
Le défi du passage à large échelle en AfriqueLe défi du passage à large échelle en AfriqueL’élimination de la TME en Afrique est-elle proche ?L’élimination de la TME en Afrique est-elle proche ?
• Objectif des nations unies : élimination de la TME en 2015
• Recommandations OMS de 2010 ambitieuses– quid au niveau de leur mise en œuvre opérationnelle ?– 2 options pour les mères non-éligibles : incertitudes en termes
d’acceptabilité et d’innocuité maternelle et infantile– certains pays proposent déjà de mettre en place une option B+
• trithérapie ARV universelle qui n’est pas arrêtée à la fin de l’allaitement chez les femmes non éligibles
• pour éviter une interruption du traitement chez les femmes qui retomberont enceintes
– émergence de nouvelles questions de recherche avec la mise sous traitement de femmes à CD4 élevés
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François Dabis
Renaud Becquet
Elise Arrivé
Joanna Gliemann
Philippe Morlat
Didier Ekouevi
Apollinaire Horo
Patrick Coffié
Jeffrey Stringer
Elisabeth Stringer
Namwinga Chintu
Stéphane Blanche
Marie-Laure Chaix
Déborah Hirt
Christine Rouzioux
Jean-Marc TreluyerPhilippe Lepage
L’essai clinque ANRS 12200 UMA
Comité de coordination
Centre de coordination Promoteur
Centres partenaires
Brigitte Bazin
Claire Rekacewicz
Utilisation de l’EFV au cours du premier trimestre de grossesse