Les infections broncho-pulmonaires à germes atypiques chez l’adulte : mythe ou réalité ?

Dr. M. GabrovskaPneumologue

Service de PneumologieC.H.U. St Pierre

50e CONGRES DE L’A.M.U.B.

Session INFECTIOLOGIEModérateurs :

Drs. D. PIQUARD- P. SEMAILLE- Y. VAN LAETHEM Samedi 10 septembre 2016

Conflits d’intérêt en rapport avec la présentation

• Honoraires de conférence :– néant

• Participation à un « Advisory Board » :– néant

• Etudes cliniques sponsorisées en cours :– néant

• Consultance :– néant

• Voyages-Congrès :– néant

Germes atypiques : définition

Plusieurs définitions existantes, absence de consensusMycoplasma, Chlamydia et Legionella sont les plus fréquents

Etiologie microbiologique de la pneumonie communautaire en Europe

•L’incidence des germes atypiques est variable (lieu géographique, dans le temps)•Germes atypiques : souvent non détectés (infections légères, traitement empirique)

Cillόniz, Intensive Care Med 2016

Incidence de la “Légionellose” en Europe

L’incidence en Belgique n’est pas trop importante (221 cas en 10 ans)

Cillόniz, Intensive Care Med 2016

Infections par des germes atypiques

• Trachéobronchite, pneumonie • Présentations extrapulmonaires

• Mycoplasma: • 18-45 ans; sans comorbidité; souvent légère à modérée avec une limitation

spontanée

• Chlamydia:• >60 ans, résidents d’homes/patients gériatriques, association probable avec

asthme, chez patients BPCO; infection de longue durée possible, souvent légère à modérée, limitation spontanée

• Legionella:• pneumonie communautaire de peu sévère à très sévère• pneumonie communautaire ou nosocomiale; voyage (réservoirs d’eau)• > 80% par sérotype 1

Méthodes de diagnostic dans la pneumonie communautaire sévère

Cillόniz, Intensive Care Med 2016

Présentation clinique 1

• Homme de 25 ans, d’origine roumaine (en Belgique depuis 6 ans), non-fumeur

• ATCD: occlusion intestinale et péritonite en 2008

• Fatigue depuis 2-3 semaines, toux sèche persistante depuis 1-2 semaines, transpiration nocturne, depuis 2-3 jours 37.5-38°

• Poids stable

• Amoxicilline 3x500mg PO depuis 2 jours-> absence d’amélioration

Examen clinique:

• TA 113/73, RC 84 bpm, T° 37.5, Sat 89-90% AA, BMI 33

• Auscultation pulmonaire : râles crépitants très discrets à la base gauche

05/2016

Foyer LM, LSD et LSG

Biologie:

CRP 48 mg/L (0.1-10.0 mg/L)

Na 131 mmol/L (135-145 mEq/L)

LD 324 UI/L (240- 480 UI/L)

HIV (-)

Des foyers pneumoniques lobaires avec un bronchogramme aérique et des images de bronchiolite diffuse ramifiée

Pneumonie bilatérale vs TBC pulmonaire + surinfectionbactérienne (typique/atypique)

– > LBA • Cultures bactériologiques négatives, également Legionella• ED, PCR et cultures BK sur LBA : négatifs

– > biopsies bronchiques : pneumopathie intestitielle non spécifique; absence d’agent pathogène spécifique

*Antigène urinaire Legionella : négatif

Sérologie

Valeurs de référence:

<9<9

<28<1.0<1.0

Interprétée comme positive : traitement initial par Zinnat, association de Biclar pdt 10j

Interprétation de la sérologie de Mycoplasma

• La méthode la plus utilisée, diagnostic tardif, donne des informations épidémiologiques

• Augmentation du taux d’IgG x4 (ELISA)• Phase aiguë et convalescente : contrôle après 4-8 semaines • Taux très haut d’IgM = diagnostic d’infection aiguë mais sensibilité et

spécificité modérées; taux IgG à contrôler 4-8 sem.

• Alternative: PCR Mycoplasma (existence de tests PCR mono- et multiplex ):

• Avantage : rapide, meilleure sensibilité • Désavantage : validation et standardisation de valeurs de référence; • Indication : pour des cas sévères et sélectionnés• Sérum, expectoration, LBA, frottis /aspiration naso- ou oropharyngée

Pneumonie bactérienne bilatérale : probablement à Mycoplasma pneumoniae ou mixte

Evolution clinique favorable, amélioration déjà à la sortieRX thorax de controle : normale en 07/2016 (+6 semaines)

Présentation clinique 2

• Femme 56 ans, non-fumeuse

• Atcd : M de Hashimoto, R/ L-thyroxine

• Bilan de toux persistante 02/2016 : pyrosis -> légèreamélioration par IPP;

• 04/2016 : syndrome grippal depuis 7 j, aggravation de la toux, dyspnée aiguë, fièvre 39-40°, fatigue

• Quelques râles lobaires sup bilat, Sat 96%, TA 120/70mmHg, RC 80 bpm

12/04/2016

Biologie

Valeurs de reférence :

2-47 6-49

10-3258-61

240-4800.2-1.2

<0.4

1-1720.1-10.0

Sérologie

04/16 02/16 Val. de réf. :

<9<9

<28

<1.0<1.0

•Absence de sérologie de contrôle 6-8 semaines après l’infection aiguë•Chlamydia n’est ni confirmée, ni exclue comme diagnostic•Co-infections (virus, autres atypiques) possibles ou pneumonie à pneumocoque

Interprétation de la sérologie

• Taux d’IgM ≥ 1:16 (augmentation d’IgM déjà après 2-3 semaines) ou taux d’IgG x 4 lors du 2ème test réalisé 6-8 semaines après

• La sérologie de Chlamydia est peu spécifique:

nombreux faux-positifs!

• Alternative:

– PCR sur sérum ou sur spécimens respiratoires

20/05/16 12/04/16

Traitement empirique par Avelox (moxifloxacin) pendant 10j

Présentation clinique 3

• Homme 45 ans

• Atcd : RCHU depuis 2005, monoarthrite et enthésopathie, dernière poussée traitée par Medrol il y a 12 mois, dernier voyage en Pologne il y a 1 an

• R/ Remicade 75mg/8 semaines

• T° à 39°, toux sèche, syndrome grippal, sueurs nocturnes et fatigue depuis 3 jours

Examen clinique:

• TA 113/73, RC 84 bpm, T° 37.5, Sat 89-90% AA, BMI 33

• Auscultation pulmonaire : râles crépitants très discrets à la base gauche

BiologieValeurs de référence :

3.5-11.0

0.1-10.0

1/03/2012

Foyer (rétro-cardiaque) base gauche -> R/ Zinnat ®

Antigène urinaire Legionella : positif -> R/ Zinnat ® + Tavanic ®

1/03/201220/03/2012

Foyer poumon gauche -> Tazocin® + Tavanic ® + Zitromax ®

Culture d’expectoration positive pour Legionella pneumophila sérotype 1

Foyer de condensation pneumonique du lobe inférieur gauche avec un bronchogramme aérique et un épanchement pleural à gauche

Légionellose: diagnostic

Antigène urinaire: • Diagnostic rapide (minutes, heures), test bien validé

• Sérotype 1 seulement, spécificité 95% et sensibilité 70%

• Peut rester positif des semaines/des mois post-infection

• Corrélation sensibilité ~gravité de la maladie

• Indication : pneumonie sévère (CURB>2), échec 48h β-lactames

PCR Legionella:• Détection des autres sérotypes Legionella

• Bonne sensibilité et spécificité

• Test rapide

Présentation clinique et facteurs de risque

• Clinique et imagerie : – Souvent aspécifiques et ne permettant pas de détermination de

germe(s) responsable(s)

• Facteurs de risque :– Tabagisme (MP)– Patients immunodéprimés, fumeurs, intubés, hommes (LP)– Patients âgés, BPCO/asthme (CP)

Scores de diagnostic et différenciation des germes “atypiques” des germes “typiques”;

diagnostic de LégionelloseSystème de score Paramètres proposes Sensitivité/sensibilité

“Masià scoring system” Systéme de climatisation, lymphopénie, exposition aux oiseaux, absence d’expecto, AST<35 U/L, âge<65 ans, tachypnée

35% / 96.7%

Japanese RespiratorySociety (Mycoplasma)

Âge<60 ans, pas ou 1 co-morbiditémineure, toux paroxystique, auscultation Po peu contributive, germe (-), lymphopénie, en verre dépoli/ infiltrats flous Rx thx, pneumonie dans la famille, tachycardie

88.7% / 77.5%

Winthrop-UHIDD system Legionnaires’ disease

pneumonie+ extra-pulmonaire, bradyrelative, céphalées, confusion, pas des répones aux β-lactames, pas des contact récent, lymphopénie, transaminases élevées, hypophosphatémie, créatinine élevée, CRP trop élevée

Données limitées et non-validées

-> complexes et non validés

Quand référer à l’hôpitalC(U)RB 65 (1 point)

Confusion(Urée >7 mmol/L)Fréquence respiratoire ≥ 30 bpmTAS < 90 mmHgTAD ≤ 60 mmHgÂge ≥ 65 ans

0-1<3% 30j mortalité

29% 30j mortalité

3-515-40% 30jmortalité

domicile hospitalisation(séjour court)

hospitalisation

• & : comorbidités, hypoxie, (acidose), infiltrats multilobaires, facteurs sociaux•Avantage : système de score le plus utile, bien validé et simple•Désavantages : sévérité sous-estimée pour des patients jeunes, mauves F prédictif d’admission à l’ USI

Traitement

Clarithro(macrolide)2x 500mg PO

Azithro(macrolide)1x500mg j11x250mg j2-5

Moxifloxacine(FQ3)1x 400mg PO

Levofloxacine (FQ2)2x500 mg PO

Doxycycline(tetracyclines)2x 100 mg PO

Mycoplasma*

7-14 j selon la sévérité 5j 7-(14)j 7-14j 7-14j

Chlamydia 7-14j 5j 5-7j 7-14j 10-14j

Legionella 14-21j 10-14j 10-14j 10-14j -

* Résistance aux Macrolides en Asie (Japon, Chine) : 80-90%, en Europe et USA : 0-12%.

Bactéries intracellulaires -> résistance naturelle aux β-lactamesInfections peu sévères peuvent être auto-limitées

Conclusion

• Les infections à germes atypiques sont fréquentes en médecine générale et probablement sous-estimées

• Difficile de différencier d’une (co)-infection virale

• Si suspicion de PC -> RX thorax (avant antibiothérapie)

• Recherche d’antigène urinaire Legionella pour des cas de pneumonie sévère

• Sérologie : diagnostic tardif; 2 biologies!

• PCR mycoplasma/ chlamydia : pour des cas selectionnés et sévères