在宅医療の現場の実際と多職種連携

医療法人社団プラタナス

桜新町アーバンクリニック

院長 遠矢 純一郎

2014.11.28

名古屋市立大学 未来医療研究人材養成拠点形成事業 第2回 在宅医療研究会

死亡原因 全国（平成21年）

３４万人

がんの統計’１３ 公益財団法人がん研究振興財団

がん在宅死 8.1％

0

100000

200000

300000

がん死亡数

３４万人

認知症数

７０万人

８５万人

２５万人

イギリス

フランス

オランダ

462万人

2012年

認知症の社会的費用 2012年 イギリス

認知症 ７０万人

0

4

8

12

16

20

がん 心疾患 脳卒中 認知症

￡10億 (=1.7兆円)

英国アルツハイマー病協会 2012

最近歩くときに 少しふらふら するんです。

脳循環障害

末梢神経障害

平衡機能障害

視力障害

自律神経障害

認知機能障害

糖尿病

高脂血症

下肢筋力低下

老年期うつ

心理的ストレス

薬剤多剤服用

医療の目標の変化

治癒 QOL

健康とは、「病気や障がいを持っていても 健やかに生活すること」 WHO憲章より

15 73 12

病院 自宅 無回答

最期を迎えるのに理想の場所は？

（一般アンケート）

理想の場所

求められる医療のかたち

0

20

40

60

80

100

195

1195

2195

3195

4195

5195

6195

7195

8195

9196

0196

1196

2196

3196

4196

5196

6196

7196

8196

9197

0197

1197

2197

3197

4197

5197

6197

7197

8197

9198

0198

1198

2198

3198

4198

5198

6198

7198

8198

9199

0199

1199

2199

3199

4199

5199

6199

7199

8199

9200

0200

1200

2200

3200

4200

5

病院

施設

自宅

昭和25年 平成18年 昭和50年

死亡場所 統計

死亡場所の構成比

病院 自宅 施設

日本 ８１％ １２％ ４％

アメリカ ４１％ ３１％ ２２％

オランダ ３５％ ３１％ ３３％

0

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

30,000

35,000

40,000

1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040

“2025年までに 地域包括ケアシステムを確立する”

高齢者、障がい者が地域で共に暮らし続けられる社会へ

高齢者人口(千人)

3500万人！

2025年問題

在宅医療とは、治癒が期待できない疾患を患い、

障害のために何らかのケアが必要な患者とその

家族を支えるための医療であり、住み慣れた

地域で安心して生きていくことを保障するための

地域医療システムである。

在宅医療とは何か？

平原佐斗司 在宅医療辞典（中央法規）より

在 宅 医 療

救急

0～100歳

緩和ケア

がん・脳血管 認知症・難病

多職種 連携 看取り

アウェイ

グループ診療

情報共有

退院前カンファレンスの重要性 病状や治療内容、予後の把握

本人・家族の理解と意向の聴取

在宅移行を実現するための治療やケアの調整

病院医や地域ケア担当者との役割分担

退院調整看護師

100歳女性 認知症、独歩可能、食事排泄自立 H21年10月 自宅でベッドから転落し、 N病院に救急搬送、整形外科入院 右大腿骨転子部骨折 手術 入院中食事を取らず、IVH、尿道カテ留置、 不穏で事故抜去するため両手はミトンで抑制 歩行不能、寝たきり状態に。 12月 退院前カンファレンス 退院後、在宅医療・訪問看護開始

入院に伴うADLの低下を、家族やケア スタッフと連携しながら、回復を図る。 最期は自宅での看取りをサポート。

退院当日帰宅直後にせんべいなどを食べ始め、 経口摂取回復。IVHを中止。尿道カテを抜去。 訪問看護ステーションによるケアとリハビリで トイレまで介助歩行されるほどにＡＤＬ拡大。 週2回のデイサービス通所を開始。 H22年10月－11月 心筋炎にて入院 H23年1月－2月 誤嚥性肺炎にて入院 H23年10月－11月 誤嚥性肺炎にて入院 平成24年1月、ご自宅にて逝去

81歳女性 左乳がん術後、骨転移にて N病院 乳腺外科外来フォロー中

H21年9月 脱水状態にて入院。末期状態と診断 CVポートからのIVH、 尿道カテーテル留置 10月 退院前カンファ後、在宅医療開始 ほぼ寝たきり、在宅IVH、オキシコンチン10mg

病院専門医と連携しながら、在宅での 療養やがん治療・緩和ケアを支える

徐々に食事摂取ができるようになり、 IVHは減量、中止。尿道カテーテルも抜去 歩行リハビリでＡＤＬ拡大。オピオイドも不要に。 乳がんの治療は主にフェマーラの投与を継続

H23年3月 腫瘍マーカー上昇。病院主治医からの指示にて抗がん治療と検査を自宅で行った。 H24年1月 嘔吐下痢続き、食思不振、全身衰弱が進行、モルヒネ持続皮下注など緩和ケアを強化 3月 自宅看取りとなる。

内科 （呼吸、循環、消化器、 神経、感染、膠原病、、、）

家庭医療

在宅医学は総合的・応用的学問

老年医学

リハビリ

整形外科

外科

婦人科 耳鼻 眼科 皮膚

泌尿器

緩和医療

小児 精神

腫瘍内科

がん

38%

認知症

18%

心疾患

11%

脳血管疾患

8%

呼吸器疾患

7%

神経系の疾患

3%

整形外科疾患

4% その他

11%

新規患者の疾患別患者割合

2013.8～2014.7 （n=278）

入院で悪化する高齢者

入院というイベント

→不穏→鎮静剤投与（薬で抑制）

→身体抑制→点滴→禁食→認知症増悪

→食事困難→胃瘻造設→廃用症候群増悪

→褥創→肺炎→延命的治療の継続

在宅における急性期治療

肺炎

在宅 入院

治癒 死亡 自宅退院 転院

施設入居 死亡

364件 56件 308件

251件/82% 37件/12% 23件/30% 27件/36% 26件/34%

76件 20件 20件/6%

肺炎は在宅治療の方が、ADLも落とさず治癒率が高い 入院での治療は、治癒しても半数は自宅に戻れず、転院や施設入居となる その理由として、 ・在宅の方が初動治療が早いこと ・自宅でも点滴、吸たん、ネブライザーなど病院と変わらぬ処置が可能なこと ・家族による密度の高いケアが出来ること ・これまでの生活動作が継続されること などが挙げられる

在宅療養中に肺炎に罹患

在宅医療が担う領域が広がっている

独居老人 認知症ケア

緩和ケア 在宅看取り

在宅医療におけるスマートフォン活用

在宅医の一日

患者教育ツールとしての“動画”

ご家族に行っていただく 処置や手技を動画で作成

点滴留置針の抜去

輸液ポンプのセット

褥創処置・包帯交換

メールの本文や添付ファイルを FAXとして送信するネットサービス

interFAX

いつでもどこでもスマホからFAX送信

http://www.interfax.jp/

0312345678@fax.tc Fax番号 03-1234-5678

FAX回線 E_mail

スマートフォン

相手先Fax

訪問滞在

時間

移動時間

カルテ記録

ミーティング

申し送り

連携先に報告

書類作成

臨時往診

5.7時間

2.4時間

2.9時間

医師の業務内訳 （1日）

普段の往診記録の電子化を徹底する

院外や移動中でも記録できる仕組みが必要

スマートフォンで 記録書き

ディクテーション （口述筆記）

ディクテーションで 診療記録を作成

専任スタッフが

テキスト入力

潜在看護師による在宅ワーク

診療記録の完成

移動中に録音、

スタッフに送信

診療サマリーをクラウド経由でスマートフォンに共有

おかえりくん

診療サマリー ＝基本情報 ＋連携先情報 ＋病歴・薬歴サマリー ＋過去３ヶ月分の診療録

Dr、Ns の持つスマートフォンで閲覧可能

専用クラウドサーバー

院内連携

自動作成された 診療サマリー

訪問滞在時間

移動時間

カルテ記録

ミーティング

申し送り

連携先に報告

書類作成

臨時往診

5.7時間

2.4時間

2.9時間

医師の業務時間の変化 （1日）

3.1時間

3.5時間

4.4時間

Ｂｅｆｏｒｅ Ａｆｔｅｒ

診療時間が

５０％アップ

・ディクテーション

・書類作成＋情報共有のＩＴ化

アプリ代合計＝１，75０円

いつでもどこでも記録が書ける

24時間手元にある端末で 患者情報にアクセス出来る

特別なシステムは不要、既成アプリやウェブサービスの活用で実現出来る

スマートフォンによる訪問診療の革命

地域連携へのICT活用

介護施設

ホームヘルパー

ケアマネージャー

在宅医

訪問看護師

訪問リハビリ

訪問薬剤師

地域包括ケアを支える人たち

病院

地域連携で共有すべき情報とは

病院－診療所間における連携

基本情報

生活情報 介護状況

身体状況 治療情報 サービス提供者情報

バイタル 診療・ケア記録

入院退院時や在宅移行時に必要な情報

診療サマリーが あれば良い

在宅での医療・介護中に発生する情報

地域の医療看護介護の担当者間における連携

日々の診療・ケア記録の共有が必要

日々の診療・ケア記録の共有が必要

日々の診療・ケア記録の共有が必要

在宅医療の課題 地域連携の難しさ

多職種多事業所間での情報共有

医療・介護間の言語の違い

治療やケアの目標が見えにくい

在宅医療・介護間の情報共有の現状

患者宅にある連絡ノート FAXや郵便によるやりとり

• 患者宅でしか見ることが出来ない • 記録の二度手間、情報の統一性が無い • 情報の二次活用が出来ない • 医師側からの情報提供が乏しい

紙情報

介護施設

ホームヘルパー

ケアマネージャー

在宅医

訪問看護師

訪問リハビリ

訪問薬剤師

切望される地域連携のICT化だが、、、

病院

ICT連携の難しさ

ITに不慣れ

高額なシステム投資・開発が難しい

セキュリティが不安

地域全体で取り組まねばならない

システムはあっても使う余裕がない

自院のシステムと連携システムが

連動しておらず、それぞれに入力が必要

情報共有とは手間のかかるもの

忙しい在宅医、訪看、薬剤師、ケアマネ、、、

毎日あふれる情報を、どう整理して、伝えるか

当院の体制と診療状況

医師5名、看護師7名、薬剤師1名、MSW1名

患者数 278名（うち施設67名）＊

連携する訪看ST 23件＊

居宅介護事業所 62件＊

薬局 9件＊

＊）2014年４月現在

• 一日の往診数 30-40件/日

• 電話再診数 5.5件/日

• 臨時往診数 3.4件/日

• 退院前カンファ数 4件/月

• 新患数 27名/月

• 看取り数 13名/月

連携における情報共有に必要なこと

＊診療録の電子化が必須条件

手間をかけず、毎日続けられる

必要な情報を、必要なタイミングで

ナラティブな内容をしっかり伝えられる

毎日の記録をそのまま共有すればいい！

ケアマネ 訪問看護師 薬剤師

ヘルパー リハビリ

FAX

地域連携 システム EIR

地域連携

地域連携先への情報共有を自動化

電子カルテ

ＦＡＸ 自動送信

地域連携 システムに 自動投稿

Dr、Ns の持つスマート フォンで閲覧可能

専用クラウドサーバー

院内連携

自動作成された 診療サマリー

本人・ご家族

訪問看護師

訪問薬剤師 救急・病院

ケアマネージャー

介護ヘルパー 在宅医

介護施設

クラウド型地域連携システム

EIR

（株）EIR

Doctor：ではモルヒネを経口から持続注射に切り替えましょう。投与量の設定と必要な機材の調達をお願いします

Pharmacist: 承知しました。 さっそくPCAポンプを手配します。塩酸モルヒネ投与量は20mg/hrでよいでしょう。

Nurse：ここ数日、ガンによる痛みが悪化しています。現在のモルヒネ量ではまだ緩和されていないようです

Home helper：いつから変更になりますか？注意すべきことはなんでしょうか？

クラウド型地域連携システム ＥＩＲ

- 医療・介護の多職種が 等しく記入

- 記録に画像やファイルを添付可能

- 治療・ケア進捗管理

- 訪看指示書・報告書など書類作成 機能

- SNS・スケジュール機能

- 安価な利用料

クラウド型地域連携システム「ＥＩＲ」 の特徴

家族

薬剤師

医師

看護師

ヘルパー

治療・ケアのプロジェクト管理

©エイル社

「EIR」 携帯電話やiPhone（アプリ版）でも利用可

クラウド型地域連携システム EIR www.eir-note.com

携帯電話やスマートフォンでも利用可能

iPhone版、Android版あり

EIR（エイル） クラウド型地域連携システム

地域連携における情報共有をスムーズに。

医療・介護の多職種が等しく記入

画像やファイルを添付可能

訪看指示書・報告書など書類作成

電子カルテや薬情システムなど、

他のシステムとの接続可能

患者ごとにカンファが出来るSNS機能

安価な利用料

・ 初期費用 15万円

・ 月額500円/1患者毎

・ 連携先は無料で利用出来る

様々な情報システムとの連携

GooCo

電子薬歴システム グッドサイクルシステムズ社

地域連携システム EIR

Medical Care Station

医療介護専用SNS 日本エンブレース社

モバカルネット；電子カルテ NTTエレクトロニクステクノ社

2014/11/28 桜新町アーバンクリニック 遠矢純一郎

利用して

いる 16%

今すぐ

利用した

い 1%

条件が

揃えば

利用した

い 54%

利用した

くない 3%

分からな

い 26%

情報システムを利用する意向は

ありますか？

51

*) 厚生労働省 平成２４年度老人保健健康増進等事業 在宅医療と介護の連携のための情報システムの共通基盤のあり方に関する調査研究事業 情報システムの利用状況、情報システムに対する利用の意向、参照

70％が利用したい

と思っている

医療介護連携システムに関するアンケート**

“EIR”による情報共有を実践し、

在宅医、訪問看護師、薬剤師が感じた変化**

**）EIR使用感インタビューより

在宅医

訪問看護師

在宅医と同じ言葉で説明

いつでもどこでもアクセス

文書化された指示

看護記録から転載

薬剤師

患者情報をいつでも閲覧

診療録から病状把握が可能

写真付きの報告

チームで支えている意識

在宅患者の紹介が増えた

地域作り活動の重要性 ICTの前にまずヒューマンネットワークありき

LINEによる気軽なコミュニケーション

地域連携のICT導入へのステップ

日常的な医療介護 の連携

地域内の ヒューマン ネットワーク

記録の電子化

院内・院外 の情報 一元化

ICTシステムを 利用した連携

院内のシステム構築 地域連携体制の構築

在宅医療の課題 マンパワー不足

0% 20% 40% 60% 80% 100%

在宅なし 在宅あり 在宅専門 複数医師

一般診療所数 （約10万件）

0% 20% 40% 60% 80% 100%

看護師 訪問看護師

看護師数

140万人

9万件

在宅あり 1万件

在宅専門 1千件

訪問看護師 3万人

複数医在宅 200件

複数医在宅 200件

拡大

17%

現状

維持

61%

縮小

14%

未定

5%

在宅医療、今後の方針

「診療所の在宅医療機能に関する調査」日医総研、2011年

在宅医が 1人だけの診療所

68.9％ ７５％が 停滞・縮小

単独開業の在宅医をネットワーク化

地域医療連携システム

「EIR」

地域

連携

２４時間

コールセンター

競合から協業へ

• スマホやクラウドで実現される新たな時間活用

• 圧倒的低コスト性により実現力のある情報インフラ

• 情報共有の充実により高められるホスピタリティ

• 患者中心の地域医療介護体制を支えるICT連携

ICT化がもたらす在宅医療イノベーション

Contact

jtoya Junichiro Toya

医療法人社団プラタナス 桜新町アーバンクリニック

院長 遠矢 純一郎

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junichirotoya@sakura-urban.jp