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Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 2
Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 3
Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 4
Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 5
INDICE
Página
1 Resumen 1
2 Introducción 2
3 Justificación 3
4 Objetivos 4
5 Marco Teórico 5
6 Material y método 18
7 Resultados 25
8 Discusión 33
9 Conclusiones 37
10 Comentarios 38
11 Bibliografía 39
12 Ficha 41
Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 6
II. INTRODUCCION.
Desde que iniciaron los intentos por lograr la anestesia local de todo un brazo en
1884, hasta la actualidad los métodos y técnicas para realizar el bloqueo del plexo
braquial vía supraclavicular han sido diversos. Los pioneros de la anestesia local
pretendían anestesiar el brazo en una sola inyección. En 1964 Winnie detalló
relaciones constantes del plexo con los músculos escálenos anterior y medio, el plexo y
la primera costilla, los troncos del plexo quedarían emparedados entre los músculos y el
acceso de la punción ofrecería mayor seguridad. Este tipo de técnica es adecuada en
casi todos los procedimientos quirúrgicos del miembro superior, siempre teniendo
presente las condiciones del paciente, alteraciones cardíacas, hemodinámicas, y
respiratorias que estén presentes.
En 1986 el Dr. Conde Zamora da a conocer una técnica para el acceso del plexo
braquial al cual denominó “Acceso por método de coordenadas” que supera según el
autor, las dificultades que representa para las manos menos expertas la identificación
de detalles anatómicos que se utiliza en las otras técnicas y brinda la seguridad de no
caer en la cúpula pleural provocando así una yatrogenia.
Introducción
Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 7
III. JUSTIFICACION
El temor a puncionar la pleura, ha originado la poca utilización de las técnicas
supraclaviculares, esto conlleva a su vez a mayor posibilidad de falla o accidente, en los
casos que es necesario utilizarlos.
Con el presente estudio se pretende probar la utilidad del “método de las
coordenadas” en nuestras condiciones de trabajo, comparando con el bloqueo
obtenido por otras técnicas más utilizadas en nuestro medio para el bloqueo del plexo
braquial. En caso de demostrar su utilidad en nuestras condiciones de trabajo, esta
técnica podría ser utilizada con éxito en los pacientes en los cuales es difícil identificar
detalles anatómicos para la ubicación del plexo como por ejemplo los pacientes de
cuello corto o ancho y los pacientes obesos.
Justificación
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IV. OBJETIVOS
4.1 Objetivo General:
Comparar la efectividad del bloqueo del plexo braquial vía supraclavicular por el
“método de las coordenadas” con otras técnicas de bloqueo, HEODRA Agosto 1999-
Enero de 2000.
4.2 Objetivos Específicos:
1. Describir las características generales de los pacientes.
2. Determinar el tiempo de instauración del bloqueo útil con cada una de las técnicas.
3. Determinar si la edad es un factor determinarte en la utilización de fármacos
intravenosos coadyuvantes para el bloqueo del plexo braquial por el “método de
las coordenadas.”
4. Comparar el bloqueo del plexo braquial por el “método de las coordenadas” con el
bloqueo obtenido con otras técnicas en cuanto a eficacia, complicaciones y uso de
fármacos intravenosos coadyuvantes.
Objetivos
Marco Teórico
Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 9
V. MARCO TEORICO
Las primeras técnicas, de anestesia del plexo braquial trataron de llegar al plexo
por las rutas supraclavicular y axilar para depositar la solución anestésica en cada
elemento de los varios derivados del plexo, por lo que necesitaban varias inyecciones,
con un mayor riesgo de complicaciones (Aragón, 1996).
Más recientemente se empezó a utilizar la técnica perivascular, la cual aplica el
concepto de una aponeurosis envolviendo el plexo en casi todo su trayecto, por lo que
se anestesia el plexo braquial mediante una sola inyección dentro del espacio
perineural, similar a la forma en que se aplica la anestesia epidural. La extensión de la
anestesia por este último método dependerá de la altura donde se practique la
inyección y el volumen inyectado de anestésico. (Winnie, 1990).
Independientemente de la técnica elegida es indispensable el conocimiento de la
región para la anestesia del plexo braquial.
5.1 Características anatómicas del plexo braquial:
El plexo braquial envía nervios a la extremidad superior y esta formado por la
división anterior primaria de cinco nervios raquídeos (de C5 a T1), también contribuyen
al plexo asas comunicantes de los nervios raquídeos C4 y T2.
Los componentes se designan según su localización como: raíces, troncos,
ramificaciones y nervios:
Raíces: Arrancan de los nervios raquídeos y se localizan entre los músculos
escálenos.
Troncos: Se forman de la unión de las raíces ubicados en el triángulo cervical
posterior y se denomina superior, medio e inferior.
Ramificaciones: Cada tronco se divide en ramificaciones, anterior y posterior de las
cuales no se originan nervios periféricos directamente.
Marco Teórico
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Nervios: Estos se originan de la unión de las ramificaciones y son los que llevan y
traen toda la información nerviosa al miembro superior.
Los troncos primarios son tres: Superior (C5-C6), medio (C7) e inferior (C8-T1),
luego se forman las divisiones anterior y posterior, de la unión de estos se forman los
troncos secundarios:
Lateral: formado de las divisiones anteriores superior y medio.
Medial: formado por las divisiones anterior del tronco inferior.
Posterior: formado por las divisiones posteriores de los tres troncos. De aquí nacen los
nervios periféricos que inervan el miembro superior, las fibras simpáticas penetran al
nervio raquídeo primario anterior; proviniendo de los ganglios simpáticos cervicales
medio e inferior tomando la forma de ramos grises comunicantes.
Después de salir de los orificios intervertebrales las raíces del plexo viajan
lateralmente en el canal situado encima de las apófisis transversas de las vértebras
cervicales, emergen entre los músculos escálenos anterior y medio, descendiendo
hacia la primera costilla. Al pasar sobre la primera costilla y debajo de la clavícula el
plexo entra en íntima relación con las arterias subclavia y axilar, durante su trayecto
infraclavicular se le une la vena axilar que junto con arteria y nervios forman el paquete
vasculonervioso.
La primera costilla pasa por debajo de la clavícula casi en la unión de su tercio
medio e interno en ese punto, la arteria subclavia que emerge entre los músculos
escálenos anterior y medial esta situada justo por delante de los troncos del plexo en el
ángulo formado por la primera costilla y clavícula. El domo pleural se encuentra por
debajo de la primera costilla en la concavidad de la misma.
Desde su origen en el agujero intervertebral hasta la parte superior del brazo, el plexo
braquial esta envuelto por una fascia que se deriva de la fascia prevertebral y escálena.
(Collins 1996; Leider 1990). (Esquema 1).
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Marco Teórico
Esquema 1: Anatomía del plexo braquial, Morgan (1998).
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5.2 Técnica para el bloqueo del plexo braquial con el método de las
coordenadas.
Las posibilidades de provocar un neumotórax ha sido la principal limitación para
la utilización del bloqueo del plexo braquial vía supraclavicular llegando incluso hasta al
abandono de la técnica. En 1986 el doctor Conde Zamora da a conocer una técnica
basada fundamentalmente en la ubicación de un punto por medio de coordenadas, esta
técnica supera las dificultades de los detalles anatómicos de otras técnicas y brinda la
seguridad de no caer en la cúpula pleural provocando una yatrogenia.
El autor de la técnica ha desarrollado un método que no usa la palpación para
identificar las referencias anatómicas, muy difícil en pacientes de cuello ancho o corto y
pacientes obesos.
1- Ubicación de la primera costilla o primera coordenada:
Partiendo del hecho, de que el plexo braquial, pasa por encima de la primera
costilla, entre los escálenos medio y anterior es necesario localizar la primera costilla.
Para esto se hace una cinta con marcas radioopacas en cada centímetro, se coloca en
la cara anterior del tórax, perpendicular a la línea media, haciendo coincidir la primera
marca en la línea media en el ámbito de la horquilla esternal, y luego se toma una
radiografía posteroanterior de tórax con técnica de teleradiografía, es decir, la distancia
de rayo a 1.80 mts, de la placa a ser expuesta, para que los rayos no sufran
divergencias y las mediciones tomadas en la radiografía coincidan con las reales del
paciente. Después se mide la distancia de la línea media hacia el acromión tanto en el
paciente como en la radiografía y de esta forma queda establecida a que distancia de la
línea media queda la primera costilla y en este punto se localiza la primera coordenada
o coordenada horizontal, perpendicular a la línea media.
Marco Teórico
Marco Teórico
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El autor reporta una relación entre la estatura y la distancia que hay entre la línea media
a la primera costilla.
El encontró la siguiente relación:
Estatura de 1.50 a 1.59 mts---------------------------------------a 6.5 cm
Estatura de 1.60 a 1.69 mts---------------------------------------a 7.0 cm
Estatura de 1.70 a 1.79 mts---------------------------------------a 7.5 cm
2- Ubicación del plexo braquial o segunda coordenada.
La primera coordenada horizontal forma un ángulo de 90 grados en la línea
media a partir del punto más central de la fosa supraesternal hacia el lado que se busca
bloquear, a partir de este punto da origen a la segunda coordenada vertical formando
un ángulo de 90° con la primera coordenada en dirección cefálica y quedando en forma
paralela a la línea media. Sobre esta coordenada a unos 4-5 cms se encuentra el plexo
braquial.
Se procede a buscar el plexo con una aguja No 23 x 1.5”, una vez localizado se
procede aspirar el embolo para descartar la punción de vasos sanguíneos, cuando se
descarta esta situación se procede inyectar a una velocidad promedio de 20-40 ml del
anestésico local seleccionado previamente. Los anestésicos más utilizados son las
amidas, ya sea Lidocaína al 1% o Bupivacaína al 0.5%o 0.25% con o sin Epinefrina
dependiendo del tiempo quirúrgico estimado. Se usan bajas concentraciones del
anestésico local ya que la calidad del bloqueo depende mas del volumen inyectado que
de la concentración. Cuando se logra la parestesia la anestesia se desarrolla con
rapidez por lo general se deben dejar transcurrir entre 1-15 minutos, antes de iniciar la
intervención. La función motora está reducida, en general, pero no abolida. El borde
interno del brazo está inervado por el nervio intercostobraquial y no se bloquea cuando
se
Marco Teórico
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anestesia el plexo braquial; por lo tanto, si se va a usar torniquete se debe infiltrar un
brazalete subcutáneo en la región axilar. Este tipo de anestesia puede usarse en casi
todos los tipos de cirugía en miembro superior. (Winnie, 1991; 1986). (Esquema 2).
En el XXV Congreso Mexicano de Anestesiología en 1991 se reportaron
cuatrocientos casos con una efectividad del 99%. El Dr. Bravo y col. (1996), en Bolivia,
realizó un estudio con cuatrocientos casos utilizando el acceso por método de las
coordenadas, encontrando un 98% de efectividad y bloqueo útil, no se registraron
complicaciones, el 20% no necesitaron sedación.
Se tiene conocimiento de otras técnicas probablemente más utilizadas en las que
se necesita identificar detalles anatómicos, las cuales describiré a continuación:
Técnica clásica: El paciente se coloca en decúbito supino con el miembro a bloquear
aducido y extendido y con la cabeza y cuello rotados hacia el lado
contralateral, se esboza el contorno de la clavícula en la piel, así como la hendidura
interescalénica. Una vez hecho lo anterior, se marca el punto intermedio de la clavícula,
Esquema 2: Bloqueo del plexo braquial por el método de las coordenadas . (Revista Boliviana de Anestesiología, Col. 1 Año 1, 1998.
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un centímetro detrás de este punto en la hendidura se marca con una “X”; en el
paciente delgado se aprecia el pulso de la arteria subclavicular en la hendidura o justo
por delante de esta.
Después de la preparación aséptica se forma una roncha en la piel con
anestésico en la marca y se introduce en el plano sagital una aguja de 3.75 cm y calibre
22, unida a una jeringa de 10 ml y se avanza en sentido caudal hasta tocar la primera
costilla, es importante que la dirección de la aguja permanezca perpendicular a la
costilla. Si no se toca la primera costilla, se realiza una exploración cuidadosa, primero
en sentido lateral hacia la marca y al final en dirección medial, el principal peligro de
tocar la pleura se corre cuando se explora en sentido medial.
Si se produce una parestesia durante la exploración se inyecta la solución
anestésica mientras la aguja se fija a su posición, la anestesia adecuada se obtiene con
25-40 ml de Lidocaína al 1% o Bupivacaína al 0.25%, por lo general no se requieren
parestesias múltiples ya que sólo existen tres troncos a este nivel y la vaina que los
cubre esta bien definida.
Si no se obtiene parestesia con la inserción de la aguja se continúa la
exploración hasta identificar la primera costilla, una vez que se identifica el hueso la
aguja se mueve en dirección anteroposterior hasta encontrar la parestesia, mientras se
explora a lo largo de la dirección de la costilla la aguja se retira casi hasta la piel,
cuando sólo se levanta unos cuantos milímetros de la costilla, simplemente se empuja
el paquete vasculonervioso sin tocarlo. Si se emplea torniquete, debe infiltrarse un
anillo de anestesia en la axila para bloquear las fibras sensoriales que proceden de la
pared torácica y cruzan en es punto para inervar la cara interna del brazo.
Otras técnicas: Con el paciente en decúbito dorsal y con la cabeza rotada hacia el
lado opuesto, se identifica el borde posterior del esternocleidomastoideo, el escaleno
anterior, el medio y el espacio interescalénico. Una vez ubicado este espacio, se
deslizan los dedos hacia abajo hasta palpar las pulsaciones de la arteria subclavia, que
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se encuentra por delante de los tres troncos nerviosos. La vena yugular externa está
generalmente colocada un poco por detrás del sitio de punción.
Se prepara asépticamente la región. El sitio de punción es a 2 cm por detrás de
la clavícula y lateral a las pulsaciones de la arteria. Se toma una aguja, calibre 22, de 3
cm de longitud, montada en una jeringa de 10 ml y se inserta a través de un habón
intradérmico, en sentido caudal, ligeramente hacia atrás y adentro, inmediatamente
lateral a la arteria subclavia. Se avanza la aguja lentamente, hasta producir parestesia
o hasta encontrar la primera costilla, generalmente a una profundidad de 2.5 cm. Si no
se obtiene parestesia, se reinserta la aguja cuidadosamente a lo largo de la primera
costilla hasta obtenerlas. Se debe tener en mente la anatomía de la primera costilla
para de esta forma evitar el neumotórax. Una vez que se encuentran las parestesias se
aspira y, si la aspiración es negativa, se inyecta 30 ml de la solución anestésica elegida.
Existe otra técnica la cual describiremos mediante la cual se infiltra una roncha
epidérmica a 1 cm del punto medio de la clavícula, se palpa la arteria subclavia y se
comprime hacia abajo y adentro con el dedo índice, posteriormente se introduce una
aguja de 5 cm hacia abajo, dentro y atrás, avanzándola con delicadeza y
progresivamente hacia la primera costilla. Cuando aparece parestesia a lo largo del
trayecto cubital y radial se inyectan 10 ml de solución anestésica debajo de la
aponeurosis profunda. Labat practica dos inyecciones suplementarias después de esto;
una de 10 ml en el borde lateral de la costilla y
una segunda de 10 ml en dirección al tubérculo de Chassaignac. Aplicar masaje a la
región.
Se describe también otra técnica que retoma el concepto de que el plexo se
encuentra envuelto por una sola vaina aponeurótica, en el espacio interescalénico; en
esta técnica se usa la arteria subclavia como referencia, se identifica la arteria y detrás
de esta de manera perivascular en la hendidura interescalénica se aplica una serie de
inyecciones para producir un muro de 40 ml de solución anestésica en esta área. En un
paciente obeso, con insuficiencia respiratoria, o en el cual los puntos anatómicos no son
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identificados fácilmente, no es aconsejable utilizar esta técnica (Aldrete 1997).
(Esquema 3)
Bloqueo del plexo braquial por otras técnicas diferentes al método de las coordenadas. (Morgan, 1998).
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Como podemos apreciar la principal diferencia entre estas técnicas y la del
método de las coordenadas radica en que en esta última no necesita de la identificación
de detalles anatómicos para la ubicación del plexo braquial, si no que lo ubica a través
de medidas geométricas constantes lo que teóricamente le confiere ventajas sobre los
otros métodos especialmente en los pacientes obesos o en cualquier otra razón que
haga difícil la identificación de estos detalles.
5.3 Complicaciones de la técnica del bloqueo del plexo braquial.
• Neumotórax: Por lo general es el resultado de lacerar la pleura visceral por una
aguja mal instalada, el aire no penetra al espacio pleural por la aguja; más bien escapa
del parénquima pulmonar, así luego del bloqueo supraclavicular lentamente se
desarrolla neumotórax, salvo cuando se aplica presión positiva a las vías respiratorias,
en cuyo caso pronto aparece neumotórax a tensión, sucede alrededor del 1 al 6%,
aunque son raros los neumotórax mayores del 20%.
• Hemorragia: La hemorragia de la arteria subclavia o vena yugular, reconocible
de inmediato y que rara vez constituyen un problema.
• Parálisis del nervio frénico: Habitualmente es unilateral provocando hipo y
parálisis de un hemidiafragma.
• Hemotórax: Se presenta como consecuencia de la punción de algún vaso
sanguíneo intratorácico habitualmente, aunque muy raras ocasiones son graves.
• Síndrome de Horner: Se produce por la extensión inadvertida del bloqueo hacia
el ganglio simpático cervical ubicado cefálicamente, trayendo como consecuencia,
miosis, ptosis palpebral y vasodilatación ipsolateral al sitio bloqueado. (Morgan, 1998;
Winnie 1986)
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5.4 Contraindicaciones del bloqueo supraclavicular:
Se contraindica el uso del bloqueo supraclavicular, en los siguientes casos:
• Trastornos de la coagulación.
• Reacción alérgica al fármaco.
• Infecciones cutáneas en el sitio de la inyección.
• Cuando la condición clínica del paciente predispone a mayor riesgo de
neumotórax (ejemplo E.P.O.C.) (Collins, 1996).
5.5 Anestésicos locales empleados en la técnica.
Las técnicas anestésicas regionales dependen de un grupo de fármacos que
producen pérdida transitoria de las funciones sensitivas, motoras y autónomas en una
sola porción del cuerpo, en la técnica de coordenadas se usó Lidocaína y Bupivacaína
ambos fármacos del grupo de las amidas.
Estos anestésicos se fijan a los canales de sodio en el estado inactivo de la
membrana, previniendo la activación subsecuente de los canales de sodio y el gran
flujo transitorio de sodio que se relaciona con la despolarización de la membrana. El
tiempo de inicio del efecto anestésico depende de muchos factores, que incluyen la
concentración relativa de la forma liposoluble no ionizada y la forma hidrosoluble
ionizada. (Covino, 1986). Aunque ambas formas están implicadas en el bloqueo solo la
forma liposoluble difunde a través del perineuro. La absorción de los anestésicos
depende del flujo sanguíneo, el cual a su vez está determinado por el sitio de la
inyección, la presencia de vasoconstrictores, el anestésico local elegido. Las amidas
son metabolizadas por enzimas microsomales en el hígado, la velocidad del
metabolismo depende del agente específico (Prilocaína > Lidocaína > Bupivacaína). En
general los anestésicos
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locales deprimen el automatismo cardíaco y reducen la duración del período refractario,
la contractibilidad y la velocidad de conducción miocárdica se deprime
con concentraciones altas; la Lidocaína deprime la ventilación hipóxica, el sistema
nervioso central es en especial vulnerable a la toxicidad de los anestésicos locales.
(Collins, 1996; Covino, 1992)
5.5.1. Lidocaína
La Lidocaína es muy soluble en agua; el pH de la solución al 1% en salino al
0.9% es de 6.5 a 7.0; no irrita los tejidos a una concentración del 88% y tiene una quinta
parte de la toxicidad de la cocaína y 1.5% veces más que la Procaína. La Lidocaína es
tres veces más potente como anestésico local que la Procaína, en la anestesia cutánea
y subcutánea se requieren aproximadamente dos horas para que desaparezca el
fármaco de los sitios de infiltración; cuando se emplea adrenalina la desaparición se
prolonga alrededor de cuatro horas. Tiene una gran afinidad por tejido adiposo,
después de inyectarlo se encuentran diferentes concentraciones en distintos órganos, la
más alta se observa en riñones, otros valores apreciables se encuentran en pulmones,
bazo, corazón y cerebro.
En hígado y sangre las concentraciones son muy bajas se elimina principalmente
por biotransformación debido a la acción de oxidasas microsómicas mixtas en el
hígado. El principal metábolito urinario de la Lidocaína en el humano es un conjugado
del producto hidroxilado resultante de las reacciones metabólicas de primera fase, de
esta forma se elimina el 73% de la dosis administrada y casi el 3% de la Lidocaína se
excreta en forma libre sin modificar.
La dosis de Lidocaína recomendada es de 200 a 400 mg, no debiendo excederse
la dosis total de 4-5 mg/kg. Tiene un efecto antiarrítmico y las dosis usuales para
infiltración pueden proporcionar valores en plasma que alteran las propiedades
electrofisiológicas del corazón. Con una dosis de 100 a 200 mg pueden obtenerse
concentraciones en el plasma de 1.5 a 2.5 mg/l.
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Se han llevado a cabo estudios de la posible interferencia en las defensas
corporales y la asepsia de heridas, las concentraciones de Lidocaína que suelen
inyectarse en los tejidos en los tejidos inhiben de manera importante la fagocitosis
y el metabolismo de los leucocitos humanos in vitro. (Morgan, 1998; Covino, 1992).
5.5.2 Bupivacaina.
La solución de Bupivacaína con Adrenalina tiene un pH de casi 3.5, al parecer
su poder de penetración en los nervios es bien lento y se obtiene una anestesia
sensorial excelente. La relajación muscular con Bupivacaína al 0.5% no es muy buena,
pero la concentración al 0.75% produce un bloqueo claro de la motoneurona. Para el
bloqueo nervioso suele utilizarse una solución al 0.5% hasta un volumen de 35 ml que
puede aumentarse a 45 ml si se añade Adrenalina.
La concentración máxima en plasma rara vez llega a los niveles tóxicos, se ha
establecido que la concentración tóxica en plasma es de 4-5 µ/ml. Tiene efectos
irritantes locales inespecíficos en el tejido nervioso, tanto en animales como en
humanos. A las dosis clínicas no se han encontrado pruebas de daños permanentes,
no se altera el cuadro hematológico ni produce metahemoglobinemia.
La mayor parte del fármaco se metaboliza parcialmente por N-desalquilación y
presenta una alta capacidad de unión a proteínas lo que probablemente explique su
menor difusión a través de la placenta. Casi el 10% del medicamento se elimina por la
orina sin modificar en el transcurso de 24 horas; también se excreta un conjugado
glucurónido. (Ritchie, 1991; Fisher, 1995; Hasselstrom, 1990).
VI. MATERIAL Y METODO
Material y Método
Marco Teórico
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Se realizó un estudio comparativo en el cual fueron incluidos todos aquellos
pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente del miembro superior en cirugías de
urgencia o electivas en el período comprendido entre Enero 1999 a Diciembre 2000 en
el Hospital Escuela “ Oscar Dánilo Rosales Arguello” HEODRA, en la ciudad de León.
La información fue obtenida de la Hoja de registro de anestesia de cada paciente
y se utilizó una ficha de recolección de datos esta contiene datos obtenidos por medio
de la observación de los fenómenos que ocurrieron en el transcurso del procedimiento
anestésico como de los datos consignados en la hoja de registro de anestesia. Este
estudio comprende dos grupos de pacientes:
Grupo 1: Incluye a 40 pacientes a los cuales se les practicó el bloqueo del plexo
braquial por el método de las coordenadas, en el período definido para el estudio.
Grupo 2: Incluye a 20 pacientes que se les practicó el bloqueo del plexo braquial por
otros métodos, en período comprendido para el estudio.
El bloqueo se realizó previo consentimiento informado del paciente.
6.1 Criterios de inclusión.
• Pacientes sometido a cirugía del miembro superior por cirugía electiva o de
urgencia.
• Cualquier estado físico de A. S.A.
• Edad superior a los 16 años.
6.2 Criterios de exclusión.
• Ser menores de 16 años.
Material y Método
Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 23
• Si el paciente no estaba de acuerdo.
• Estatura menor de 1.5mts. o mayor de 1.80 metros
6.3 Recolección de la información.
Grupo 1:
El bloqueo del plexo braquial mediante el método de las coordenadas fue
realizado directamente por los autores, utilizando el método posteriormente descrito.
Los datos de los pacientes fueron registrados en la ficha de recolección de datos
(Anexo 1).
Procedimiento utilizado para el bloqueo del plexo braquial por el método de las
coordenadas:
1. Se preparó anestesia general junto con fármacos, tubos endotraqueales y
laringoscopio.
2. Se canalizó al paciente con el propósito de tener una vía endovenosa funcional
3. Se graficó las coordenadas correspondientes con el paciente en decúbito supino
y con el miembro a bloquear aducido y con la mano como si intentara tocar la
rodilla ipsolateral, junto a la cabeza rotada hacia el lado contralateral al que se
pretende bloquear
4. Se realizó asepsia y antisepsia del sitio a puncionar haciendo primero un habón
cutáneo con anestesia para lo cual se utilizó una aguja N° 27.
5. Se realizó la punción con la aguja N° 22 en el sitio previamente seleccionado
dirigiéndola hacia atrás, abajo y un poco medialmente hasta encontrar
parestesias, si el paciente no sintió parestesia en tres intentos se procedió a
aplicar el anestésico sobre la primera costilla.
Los anestésicos locales que se utilizaron fueron Lidocaína al 1% y/o Bupivacaína al
0.5% con o sin Epinefrina.
Material y Método
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6. Se valoró el tiempo de latencia y posteriormente se procedió a la valoración del
grado de bloqueo motor o sensitivo por medio de preguntas y observación de
fenómenos que ocurrieron.
7. Se autorizó la cirugía y el uso o no de otros fármacos coadyuvantes del bloqueo.
(Anexo 1).
Grupo 2:
Se revisó las hojas de anestesia desde enero de 1999 a diciembre del 2000, de
todos los pacientes que recibieron bloqueo del plexo braquial por métodos diferentes al
de las coordenadas. Los datos fueron registrados en la ficha de recolección de datos.
6.4 Análisis de los datos.
La información fue procesada en SPSS 6.3.1 para Windows 95 y el texto en
Microsoft Word 97. Se realizó una descripción de las variables generales de los
pacientes incluidos en el estudio, tales como edad, peso, talla, índice de quetelet y
variables hemodinámicas y la efectividad del bloqueo mediante el método de las
coordenadas en relación a otras técnicas de bloqueo fue valorado mediante las
siguientes aspectos:
Bloqueo sensitivo.
• Presencia de parestesias al momento de localizar el plexo braquial.
• Respuesta al estímulo doloroso.
• Sensación de hormigueo en el miembro bloqueado.
• Sensación de pesadez en el miembro bloqueado.
Bloqueo motor.
• Coordinación mano-nariz.
• Movilidad de los dedos de la mano bloqueada.
Material y Método
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Estos parámetros fueron comparados mediante el porcentaje de pacientes en los que el
bloqueo fue efectivo de acuerdo a los diferentes aspectos. Así mismo fue comparado el
porcentaje de pacientes que se complicaron en cada grupo de tratamiento y el
porcentaje de pacientes que requirieron drogas intravenosas.
6.5 Material Utilizado.
• Cinta métrica.
• Lápiz dermográfico.
• Agujas No 22 por 2.5 pulgadas.
• Lidocaína al 1% y/o Bupivacaína al 0.5% con o sin Epinefrina.
• Alcohol, Algodón, Solución Salina al 0.9%.
• Jeringas, papel, lápiz.
• Otros fármacos (diazepam, fentanil).
• Microcomputadora.
6.6 Recursos humanos.
• Autor
• Tutor
• Asesor
• Operador de microcomputadora.
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6.7 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
VARIABLE CONCEPTO INDICADOR VALOR
1- Edad. Se refiere al tiempo transcurrido desde que la persona nace hasta que se toman los datos para la investigación
Es la edad que el paciente refiere al preguntársele por la misma.
Edad en años, la edad se categorizó en tres grupos. 1. 16-33 años. 2. 34-49
años. 2. >50 años.
2- Talla. Se refiere a la altura del paciente medida en metros.
Es la medida obtenida el tallar al paciente.
Metros.
3- Tipo de cirugía. Se refiere al procedimiento quirúrgico por el cual se intervino al paciente.
Es el nombre de la cirugía practicada.
1. Tejidos blandos. 2. Vasculares. 3. Fracturas.
4- Sexo. Característica fenotípica del paciente.
Género del paciente. 1. Masculino. 2. Femenino.
5- Estado físico de A.S.A. Se refiere al valor de riesgo quirúrgico según la Sociedad Americana de Anestesiología.
Es el valor obtenido según el estado físico del paciente.
1. Sin patología asociada. 2. Patología leve asociada. 3. Patología grave limitante. 4. Patología grave
incapacitante. 5. Grandes posibilidades de
morir en las siguientes 24 horas se operen o no.
6- Antecedentes. Se refiere a los tipos de patologías crónicas del paciente.
Es la respuesta que se obtuvo al preguntársele sobre enfermedades asociadas.
Hipertensión arterial. Diabetes Mellitus. Asma.
Material y Método
Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 27
6.7 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES.
VARIABLE CONCEPTO INDICADOR VALOR
7. Frecuencia cardíaca. Se refiere a la cantidad de latidos cardíacos que suceden en un minuto.
Es el número de latidos cardíacos contabilizados en un minuto con el estetoscopio.
Latidos por minuto.
8- Presión arterial media. Se refiere a la cifra en mmHg. Que se obtiene de sumar dos veces a la presión diástolica más la presión sistólica y dividirla entre tres.
Es el valor obtenido después de realizar la operación antes descrita una vez obtenida la presión arterial con tensiómetro.
Presión en mmHg.
9- Tiempo quirúrgico Tiempo transcurrido desde que inicia la cirugía hasta que finaliza la misma.
Es el tiempo que se registró que transcurrió de cirugía.
Minutos.
10-Tiempo anestésico. Tiempo transcurrido desde que se aplica el fármaco hasta que el paciente recupera la sensibilidad.
Es el tiempo obtenido de la duración del bloqueo según el concepto antes expuesto.
Minutos.
11- Latencia.
Tiempo transcurrido desde que se aplica el fármaco hasta que se establece adecuadamente su acción farmacológica
Es el tiempo que transcurrió desde que se aplicó el fármaco hasta que quedó establecido adecuadamente el bloqueo y pudo dar inicio la cirugía.
Minutos.
Material y Método
Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 28
6.7 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES.
VARIABLE CONCEPTO INDICADOR VALOR
12- Eficacia del bloqueo. Se refiere a la medición del grado de bloqueo ya sea sensitivo y/o motor que permite se realice la cirugía, obteniéndose con la repuesta a los siguientes acápites: • Parestesias. • Respuesta a estímulos
dolorosos. • Coordinación mano-nariz. • Presencia de hormigueo. • Pesadez de la mano. • Movilidad de los dedos.
Es la respuesta obtenida de la valoración de cada uno de los acápites definidos anteriormente.
0. No. 1. Si.
13- Complicaciones. Se refiere a los incidentes o accidentes que ocurren producto de la aplicación de la técnica o del fármaco utilizado.
Eventos no esperados que ocurrieron producto de la técnica o de la aplicación del fármaco.
0. No 1. Si.
14- Uso de fármacos intravenosos.
Se refiere a la utilización de cualquier fármaco como coadyuvante al bloqueo regional.
Es el fármaco que se registró que fue utilizado de coadyuvante del bloqueo regional.
Fentanil. Diazepam
Material y Método
Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 29
VII. RESULTADOS
7.1 Características Generales: Los pacientes que fueron bloqueados mediante el método de las
coordenadas fueron en promedio más jóvenes que aquellos pacientes en los que
fueron utilizadas otras técnicas. La media de edad de estos pacientes fue de 29 ±
10 años, siendo la edad mínima 16 años y la máxima 85 años. En cambio los
pacientes en los que se utilizó otras técnicas de bloqueo presentaron una media
de edad de 55 ± 15 años, siendo el rango de 16 a 70 años. Los datos
antropométricos de los pacientes solo fue posible describirlos para el grupo de
pacientes en los que se utilizó el método de las coordenadas, en estos pacientes
se relacionó el peso y la talla obteniendo el índice de quetelet el cual fue de 32.2
a 51.6,. siendo la media de 41.36 ± 5.45. Los datos generales de los pacientes
están presentados en la Tabla 1.
Tabla 1. Características Generales de los pacientes sometidos a bloqueo del plexo braquial.
Coordenadas Otras Técnicas
Característica
n Media ±± de Rango n Media ±± de Rango
Edad (años) 40 29 ± 10 16-80 20 55 ± 16 16-70
Peso (Kg) 40 67.68 ± 11.17 50-93
Talla (mts) 40 1.63 ± 0.08 1.5-1.8
I. de Quetelet 40 41.36 ± 5.45 32.20-51.60
Fuente primaria de datos
En cuanto a la clasificación de los pacientes en dependencia de los
antecedentes patológicos personales, el 25% de los pacientes en los que se utilizó
Resultados
Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 30
el método de las coordenadas fueron clasificados como ASA 2, en cambio con
otras técnicas solo un 10% fue clasificado en este mismo grupo de riesgo (Tabla
2).
Tabla 2. Clasificación de los pacientes de acuerdo a los
antecedentes patológicos personales.
Coordenadas Otras técnicas
ASA
n % n %
1 30 75 18 90
2 10 25 2 10
Fuente primaria de datos Los valores hemodiámicos observados al inicio de la cirugía fueron los siguientes: • En los pacientes en los que se utilizó el método de las coordenadas la presión
arterial media fue de 73 a 113 mmHg con una media de 94 ± 9 mmHg y la
frecuencia cardiaca de 70 a 110 latidos por minuto con una media de 85 ± 11
latidos por minuto.
• En los pacientes en los que se utilizó otras técnicas para el bloqueo del plexo
braquial, la presión arterial media fue de 83 a 117 mmHg con una media de
104 ± 14 mmHg y la frecuencia cardiaca de 60 a 110 latidos por minuto con
una media de 85 ± 11 latidos por minuto.
•
7.2 Tiempo de Latencia. Tiempo Quirúrgico y Tiempo Anestésico. Método de las coordenadas:
Los datos están descritos para 37 de los 40 pacientes, ya que en 3
pacientes el bloqueo fue fallido y hubo que administrar anestesia general. En los
pacientes en los cuales el bloqueo fue exitoso la media del tiempo anestésico fue
Resultados
Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 31
de 110 ± 11 minutos, con un tiempo quirúrgico de 62 ± 31 minutos y un período
de latencia 13 ± 3.98 minutos (Tabla 3).
Otras Técnicas:
Los datos están descritos para 19 de los 20 pacientes, ya que en un caso el
bloqueo fue fallido y hubo que administrar anestesia general. En los pacientes en
los cuales el bloqueo fue exitoso la media del tiempo anestésico fue de 109 ± 35
minutos, con un tiempo quirúrgico de 66 ± 33 minutos y un período de latencia 13
± 2.83 minutos (Tabla 3).
Tabla 3. Tiempo de Latencia. Tiempo Quirúrgico y Tiempo Anestésico,
según la técnica de bloqueo utilizada.
Coordenadas Otras técnicas
Tiempo
(minutos) N Media ± de Rango n Media ± de Rango
Latencia 37 13 ± 3.98 7-25 19 13 ± 2.83 10-20
Quirúrgico 37 62 ± 31 15-180 19 62 ± 31 20-150
Anestésico 37 110 ± 11 60-210 19 62 ± 31 60-180
Fuente primaria de datos
7.3. Eficacia del Bloqueo.
Se tomaron en cuenta parámetros tanto para evaluar el bloqueo motor como el
bloqueo sensitivo.
Resultados
Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 32
Método de las coordenadas:
Bloqueo sensitivo:
• Parestesias al momento de localizar el plexo braquial:
34 pacientes (85%) presentaron parestesias al momento de localizar el plexo
braquial y 6 pacientes (15%) no las presentaron.
• Respuesta al estímulo doloroso:
37 pacientes (92.5%) no presentaron respuesta y 3 (7.5%) de los pacientes
presentaron dolor al momento del estímulo, estos pacientes fueron en los que no
funcionó el bloqueo.
• Pesadez de la mano:
37 pacientes (92.5%) refirieron sentir pesada la mano y 3 (7.5%) no presentaron
esta sensación, estos pacientes fueron en los que no funcionó el bloqueo.
• Sensación de hormigueo:
37 pacientes (92.5%) refirieron sentir hormigueo y 3 (7.5%) no presentaron esta
sensación, estos pacientes fueron en los que no funcionó el bloqueo.
Bloqueo motor:
• Coordinación mano-nariz:
Este parámetro pudo evaluarse solo en 18 pacientes ya que 22 (55%) pacientes
presentaban frácturas del miembro superior, de los 18 pacientes en los cuales
pudo evaluarse 15 (37.5%) de los pacientes presentaron pérdida de la
coordinación mano-nariz y 3 (7.5%) no la presentaron.
• Movimiento de los dedos:
La pérdida de la movilidad de los dedos se produjo en 7 (17.5%) de los pacientes.
Resultados
Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 33
Otras Técnicas:
Bloqueo sensitivo:
• Parestesias al momento de localizar el plexo braquial:
19 pacientes (95%) presentaron parestesias al momento de localizar el plexo
braquial y 1 pacientes (5%) no la presentó.
• Respuesta al estímulo doloroso:
19 pacientes (95%) no presentaron respuesta y 1 (5%) paciente presentó dolor al
momento del estímulo.
• Pesadez de la mano:
19 pacientes (95%) refirieron sentir pesada la mano y 1 (5%) no presentó esta
sensación.
• Sensación de hormigueo:
19 pacientes (95%) refirieron sentir hormigueo y 1 (5%) no presentó esta
sensación.
Bloqueo motor:
• Coordinación mano-nariz:
Este parámetro pudo evaluarse solo en 10 pacientes ya que 10 (55%) pacientes
presentaban frácturas del miembro superior, de los 10 pacientes en los cuales
pudo evaluarse 9 (45%) pacientes presentaron pérdida de la coordinación mano-
nariz y 1 (5%) no la presentó.
• Movimiento de los dedos:
La pérdida de la movilidad de los dedos se produjo en 2 (10%) de los pacientes.
La comparación de la eficacia del bloqueo del plexo braquial según la técnica de
bloqueo utilizada, se presenta en las figuras 1 y 2.
Resultados
Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 34
Resultados
Figura 1: Calidad del bloqueo sensitivo del plexo braquial, según la técnica de bloqueo utilizada.
Método de las coordenadas Otras técnicas
0
20
40
60
80
100
%
Porcentaje de pacientes que presentaron parestesias al momento de localizar el plexo braquial
85%95%
0
20
40
60
80
100
%
Porcentaje de pacientes que no presentaron respuesta al estímulo doloroso.
92.5%95%
0
20
40
60
80
100
%
Porcentaje de pacientes que presentaron hormigueo.
95.5% 95%
0
20
40
60
80
100
%
Porcentaje de pacientes que presentaron pesadez
92.5%95%
Figura 1: Calidad del bloqueo sensitivo del plexo braquial, según la técnica de bloqueo utilizada.
Método de las coordenadas Otras técnicas
0
20
40
60
80
100
%
Porcentaje de pacientes que presentaron parestesias al momento de localizar el plexo braquial
85%95%
0
20
40
60
80
100
%
Porcentaje de pacientes que presentaron parestesias al momento de localizar el plexo braquial
0
20
40
60
80
100
%
Porcentaje de pacientes que presentaron parestesias al momento de localizar el plexo braquial
85%95%
0
20
40
60
80
100
%
Porcentaje de pacientes que no presentaron respuesta al estímulo doloroso.
92.5%95%
0
20
40
60
80
100
%
Porcentaje de pacientes que no presentaron respuesta al estímulo doloroso.
0
20
40
60
80
100
%
Porcentaje de pacientes que no presentaron respuesta al estímulo doloroso.
92.5%95%
0
20
40
60
80
100
%
Porcentaje de pacientes que presentaron hormigueo.
95.5% 95%
0
20
40
60
80
100
%
Porcentaje de pacientes que presentaron hormigueo.
0
20
40
60
80
100
%
Porcentaje de pacientes que presentaron hormigueo.
95.5% 95%
0
20
40
60
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100
%
Porcentaje de pacientes que presentaron pesadez
92.5%95%
0
20
40
60
80
100
%
Porcentaje de pacientes que presentaron pesadez
0
20
40
60
80
100
%
Porcentaje de pacientes que presentaron pesadez
92.5%95%
Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 35
7.4 Complicaciones y uso de drogas coadyuvantes.
Coordenadas:
En los pacientes en los que se utilizó ese método 5 (12.5%) presentaron
flebopunción como única complicación. 20 pacientes (50%) necesitaron de otros
fármacos coadyuvantes, utilizándose Fentanil y Diazepam. 3 de los 20 pacientes
en los cuales no se reporta la utilizaciòn de fármacos coadyuvantes corresponden
a los pacientes a los que se administró anestesia general. Analizando el uso de
drogas intravenosas de acuerdo al grupo de edad, el mayor uso fue en el grupo de
35 a 49 años, en el cual un 71% de los pacientes requirió de drogas coadyuvantes
(Tabla 4).
0
10
20
30
40
50
Porcentaje de pacientes que perdieron la coordinación mano-nariz.
%
0
10
20
30
40
50
%
Porcentaje de pacientes que no pudieron mover los dedos.
37.5%45%
17.5%10%
Figura 2: Calidad del bloqueo motor del plexo braquial, según latécnica de bloqueo utilizada.
Método de las coordenadas Otras técnicas
0
10
20
30
40
50
Porcentaje de pacientes que perdieron la coordinación mano-nariz.
%
0
10
20
30
40
50
%
Porcentaje de pacientes que no pudieron mover los dedos.
37.5%45%
17.5%10%
Figura 2: Calidad del bloqueo motor del plexo braquial, según latécnica de bloqueo utilizada.
Método de las coordenadas Otras técnicas
Resultados
Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 36
Otras Técnicas:
Solamente 1 paciente (5%) presentó venopunción, en cambio 11 (60%) de los
paciente requirieron del uso de drogas coadyuvantes, siendo éstas las mismas
utilizadas en la técnica de las coordenadas. Uno de los pacientes en el cual no se
reportó uso de drogas intravenosas es el paciente al cual se le administró
anestesia general. El uso de drogas intravenosas el mayor uso fue en el grupo de
35 a 49 años, en el cual un 71.4% de los pacientes requirió de drogas
coadyuvantes (Tabla 4).
Tabla 4. Uso de drogas intravenosas según el grupo de edad.
Uso de drogas intravenosas
Método de las coordenadas Otras técnicas
Grupos de
edad
Si No Si No
16-34 años 8
(48%)
9
(52%)
4
(33%)
8 x
(67%)
35-49 años 10
(71%)
4
(29%)
3
(75%)
1
(25%)
> 50 años 2
(22%)
7
(78%)
4
(100%)
0
(0%)
Resultados
Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 37
Vlll DISCUSION DE LOS RESULTADOS
8.1 Características Generales de los pacientes:
En los pacientes en los que se utilizó el método de las coordenadas la
mayoría de los pacientes eran adultos jóvenes tal como lo refleja la media de edad
la cual fue de 29 años. La estatura promedio de los pacientes resultó similar a la
de la población nicaragüense en general y relacionando ésta con el peso del
paciente nos refleja también que en su mayoría los pacientes presentaban una
masa corporal promedio (Tabla 1).
En el caso de los pacientes en los que se utilizó otras técnicas de bloqueo
del plexo braquial, estos fueron pacientes de mayor edad que el grupo tratado por
el método de las coordenadas, siendo la media de edad de 55 años. En estos
pacientes el peso y talla no fue registrado en las hojas de anestesia por lo que no
pudo calcularse el índice de quetelet, ni se realizaron comparaciones de estos
parámetros con el otro grupo de tratamiento.
En cuanto a la valoración del riesgo quirúrgico, en los pacientes bloqueados
por el método de las coordenadas hubo un porcentaje mayor de pacientes A.S.A.
II que en los que usaron otras técnicas a pesar de ser pacientes más jóvenes. El
riesgo quirúrgico clasificado como ASA II significa que hay patología crónica
asociada aunque esta no este descompensada. En ambos grupos de tratamiento
los pacientes fueron clasificados en el riesgo I y II no encontrándose en ninguno
de los casos patologías que comprometieran la vida del paciente al momento de la
cirugía (Tabla 2).
Las patologías crónicas asociadas encontradas con mayor frecuencia en los
pacientes incluidos en el estudio fueron hipertensión arterial crónica, diabetes
mellitus y asma bronquial, patologías de alta incidencia en nuestra población. Es
importante destacar que aún en los pacientes con hipertensión arterial crónica, la
Discusión
Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 38
presión arterial media y la frecuencia cardíaca se encontraban normales al
momento de ser sometidos a la técnica anestésica en ambos grupos de pacientes.
8.2. Tiempo Quirúrgico, Tiempo Anestésico y Período de Latencia.
Tiempo Quirúrgico:
El tiempo quirúrgico en ambos grupos de tratamiento fue muy similar y de
corta duración, por lo que los resultados encontrados son aplicables para cirugías
relativamente breves. Con nuestros resultados no podemos afirmar que la eficacia
del bloqueo sería igualmente efectiva en procedimientos de mayor duración a los
reportados en nuestro estudio. Los procedimientos fueron breves debido a que la
causa de cirugía mas común en los pacientes estudiados fueron las fracturas de
miembro superior en las que se realizó reducción abierta y como segunda causa
de la intervención estuvieron la reparación de tendones.(Tabla 3)
Tiempo Anestésico:
Consideramos que no hubo diferencias en el tiempo anestésico en los dos
grupos de tratamiento, siendo de 110 minutos en los pacientes bloqueados por el
método de las coordenadas y de 109 minutos en los pacientes bloqueados con
otras técnicas. Es de hacer notar que el tiempo anestésico está en dependencia
del tiempo quirúrgico, por lo que la similaridad de este tiempo en los dos grupos de
tratamiento puede estarnos reflejando la duración de las cirugías que fueron
similares en ambos casos.(Tabla 3)
Período de Latencia:
Para ambos grupos de tratamiento el período de latencia fue de 13 minutos,
similar al reportado por otros estudios, en los que este fue de 15 minutos. El
tiempo de latencia en este caso depende de los anestésicos locales empleados.
(Bravo- Mollinedo, 1998).(Tabla 3)
Discusión
Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 39
8.3 Efectividad del bloqueo del plexo braquial:
A como lo reporta Collins (1996), el bloqueo motor fue menor que el
bloqueo sensitivo en ambos grupos de tratamiento, ya que el porcentaje de
pacientes que perdieron la coordinación mano-nariz y el porcentaje de pacientes
que no pudieron mover los dedos fue bajo (<20%), sin embargo, hay que tomar en
cuenta que en un grupo de pacientes no pudo valorarse el bloqueo motor por la
presencia de fracturas.
En el caso del bloqueo sensitivo, podemos observar que la efectividad del
mismo fue máxima independientemente de la técnica de bloqueo empleada e
independiente del parámetro evaluado: pérdida de sensación dolorosa, presencia
de hormigüeo, y pesadez de la mano fueron similares, siendo un 10% más baja la
presencia de parestesias al momento de localizar el plexo braquial en los
pacientes bloqueados por el método de las coordenadas. A pesar que los
porcentajes de efectividad del bloqueo sensitivo fueron muy altos, estos estuvieron
un poco por debajo de la efectividad reportada en otros estudios realizados en
latinoamérica (Conde Zamora 1986 y Bravo Mollinedo 1998).
8.4 Complicaciones y uso de drogas coadyuvantes.
La única complicación derivada del bloqueo fue la flebopuncion. En cuanto
al porcentaje de pacientes que se complicaron por grupo de tratamiento, en el
grupo de pacientes que fueron bloqueados por el método de las coordenadas se
complicó el 12.5% de los pacientes, en cambio en los pacientes bloqueados con
otras técnicas esta complicación se presentó únicamente en un 5% de los
pacientes. Sin embargo, el porcentaje de flebopunción reportado en nuestro
estudio es superior a lo reportado en otros estudios para las diferentes técnicas.
(Conde Zamora 1986).
Discusión
Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 40
Así mismo, en ambos grupos de tratamiento el uso de drogas intravenosas
coadyuvantes fue mayor que lo reportado en la bibliografía consultada. Al
Analizar el uso de drogas intravenosas por grupos de edad, encontramos que el
grupo bloqueado por el método de las coordenadas el mayor uso de drogas
coadyuvantes fue en el de 35 a 49 años lo que no se corresponde con lo reportado
en otros estudios los cuales refieren una relación directa entre la edad y el uso de
drogas intravenosas, sin embargo en nuestro estudio el menor uso de éstas, en
este grupo de tratamiento se produjo en los pacientes mayores de 50 años. En
cambio, en los pacientes bloqueados por otras técnicas los resultados apoyan lo
reportado en otros estudios ya que los pacientes de mayor edad usaron en un
100% fármacos coadyuvantes. Probablemente el mayor porcentaje de uso de
drogas coadyuvantes en pacientes jóvenes bloqueados por el método de las
coordenadas se deba a la mayor ansiedad de los pacientes jovenes tal como ha
sido reportado por Collins (1996).
Discusión
Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 41
IX. CONCLUSIONES
1- El mayor porcentaje de pacientes estudiados fueron adultos jóvenes
traumatizados, los que en su mayoría no presentaron alteraciones
hemodinámicas al momento de la cirugía ni tenían antecedentes de
patologías asociadas.
2- El tiempo de instauración del bloqueo útil fue igual en los dos grupos de
tratamiento.
3- La eficacia del bloqueo sensitivo y motor fue similar con ambas técnicas,
siendo en ambos casos incompleto el bloqueo motor.
4- Se observó un 7.5% más de flebopunción como complicación en los
pacientes bloqueados con el método de las coordenadas con respecto al
porcentaje de esta misma complicación observado en pacientes bloqueados
por otras técnicas.
5- Con el uso del método de las coordenadas el uso de fármacos coadyuvantes
es frecuente y no guarda relación con la edad.
Conclusiones
Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 42
X. COMENTARIOS FINALES
Consideramos que el método de las coordenadas es una buena técnica
para la localización del plexo braquial en los pacientes con características
similares a los estudiados por nosotros. La efectividad tanto motora y sensitiva fue
similar a la obtenida con el uso de otras técnicas pero, hay que tomar en
consideración el mayor porcentaje de complicaciones, parámetro importante a
tomar en cuenta al momento de elegir la técnica a emplear. Queremos destacar
que en ninguno de los pacientes estudiados se reportó neumotórax que es la
complicación más temida del bloqueo del plexo braquial por el método de las
coordenadas.
Comentarios Finales
Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 43
XI. BIBLIOGRAFIA
1- Aragón Caldera Carla. Bloqueo axilar con la técnica de Winnie en cirugía de
miembro superior, HEODRA, León, Julio-Agosto 1996.
2- Bravo Mollinedo Jaime. Bloqueo del plexo braquial por vía supraclavicular por
“metodo de las coordenadas”, Revista Boliviana de Anestesiología Vol.1,No.1
pp 49-60, Julio – Diciembre de 1996.
3- Butherworth. I.V. MD. Atlas de procedimientos en anestesia y cuidados
intensivos 2da Edición, Nueva Editorial Interamericana. 1994, México D.F. pp
145-147.
4- Collins Vincent M.D.. Anestesiología, Anestesia general y regional.
Anestésicos locales 3ra. Edición. Nueva Editorial Interamericana. México
D.F.,1996 pp 1249.
5- Collins Vincent M.D. Anestesiología, Anestesia general y regional. Bloqueo de
nervios raquídeos cervicales. 3ra. Edición. Nueva Editorial Interamericana.
México D.F., 1996 pp 1382.
6- Covino, B.G.: Phisiology and Pharmacology of local anaesthetics agents.
Review Course. Chicago, Cook county graduate school of Medicine, 1992.
7- Conde Zamora R.: Bloqueo del plexo braquial por vía supraclavicular,
comunicación preliminar, 1987.
8- Conde Zamora R.: Bloqueo del plexo braquial por vía supraclavicular por el
método de las coordenadas, Memorias XXV Congreso de Anestesiología del
estato de Puebla, México, 1991.
9- Fisher M.,and Graham R.: Adverse responses to local anaesthetics. Anaesth.
Intensive Care, 12: 325, 1995.
10- Hasselstrom, L.J., et al.: Effects of intravenous bupivacaine on cardiovascular
function and plasma cathecholamine levels in humans. Anesth. Anal., 63: 1053,
1990.
Bibliografía
Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 44
11- Leider M.D., Harold.: H. Anatomía Clínica Anatomía del plexo braquial. Editorial
Manual Moderno. México D.F. pp 169, 1990.
Ritchie, J.M. Bases farmacológicas de la terapéutica. Anestésicos locales 7ma.
Edición Editorial Interamericana México D.F. 1990 pp 421.
12- Morgan Edward M.D. Anestesiología Clínica. Anestésicos locales. 2da Edición.
Editorial Manual Moderno. México D.F., 1998 pp 229.
13- Winnie, Anestesia de plexos. Técnicas perivasculares del bloqueo del plexo
braquial. 5ta. Edición. Editorial Salvat. Barcelona. España. 1986, pp 145.
14- Winnie M.D.: Regional Anesthesia of the extremities Vol. 19, 1991, The
American Society of Anesthesiology.
Bibliografía
Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 45
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
I. DATOS BÁSICOS.
Nombre: No. de Expediente:
Edad: años. Talla cm. Peso kg.
Servicio: Frecuencia cardiaca Presión arteria
Antecedentes:
II. TIEMPOS.
Tiempo quirúrgico minutos. Tiempo anestésico minutos.
Tiempo de latencia minutos.
III. VALORACIÓN DE LA EFICACIA DEL BLOQUEO.
¿Siente parestesia? Si No
¿Siente dolor? Si No
¿Puede tocar su nariz con el dedo
de la mano bloqueada? Si Noi
¿Siente dormida la mano? Si No
¿Siente pesada la mano? Si No
¿Puede mover los dedos? Si No
Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 46
IV. COMPLICACIONES. Si No
¿Cuáles?
V. USO DE FÁRMACOS INTRAVENOSOS. Si No
¿Cuáles?
Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 47