个案社会工作记录的原则与要求

主讲：杜立婕

1.资料的完整性

个案记录要求个案记录的资料是完整的、全面的，而不是残缺的、片面的。一般来说，下列内容不可缺少：

①基本资料：包括案主个人的背景资料，如案主的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址、文化程度及特别的特征等；

案主家庭的基本资料，如家庭成员的状况、年龄、收人、健康状况、与案主的关系等；

个案基本资料，如个案编号、申请日期、个案来源、主要评估内容等；其他关系人或机构的基本资料。

这些内容通常用固定的表格填写，不同的机构的表格可能有差异，但基本的内容要求都是不可缺少的。

基本资料：

基本资料：包括案主个人的背景资料，如案主的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址、文化程度及特别的特征等；案主家庭的基本资料，如家庭成员的状况、年龄、收人、健康状况、与案主的关系等；个案基本资料，如个案编号、申请日期、个案来源、主要评估内容等；其他关系人或机构的基本资料。这些内容通常用固定的表格填写，不同的机构的表格可能有差异，但基本的内容要求都是不可缺少的。

2.资料的清晰性

个案记录要求所记载的资料是清晰可读的，而不是混沌不清、难以读解的。个案记录不只是记录者本人的事，而是对工作、对专业、对案主的交代，从个案记录的功能分析中我们已经知道，个案记录将有许多的用途，会有许多人分享。

保持个案记录清晰

必须保持个案记录的清晰。保持个案记录清晰的方法首先是要做到尽量工整地书写，如果可能，打印最好；其次是可以分段，根据谈话内容或谈话中的间歇，将个案记录分成几个段落；再次，要进行简要地归纳。

记录资料

②案主“人在情境”资料：包括案主的生理、心理及社会适应情况，案主的社会支持情况等。

③案主的“问题情境”资料：包括案主问题的性质、程度、强度、问题的成因、解决问题的阻力和助力等。

④工作者的评估、处理及介人情况等。

3.记录体现不同的风格 虽然个案记录有一定的要求，且有一些固定的表格，但并不是说所有的个案记录都要具有千篇一律的样式。除了填写固定的表格，在具体内容的记录中，应体现不同案主及其问题的个性化色彩，也可以体现不同工作者的不同记录风格，注意资料的独特性。

工作者的创造性

任何一间机构都不应扼杀工作者的创造性和艺术性。需要说明的是，这种创造性和艺术性必须是建立在事实的基础之上的，创造和艺术化的是形式，而不是内容，内容是事实的再现，是案主的相关情况及与工作者的互动情形，这些，是个案工作的真正依据。

4.资料的真实性

保证记录资料的真实性是个案工作专业伦理的基本要求，工作者必须从实记来，不可随意添枝加叶或歪曲记录。

真实可靠的资料

工作者保证所记录的资料是真实可靠的需要三个层面的努力：一是在认知的层面上，要求工作者认同并重视真实性的意义；二是在意志的层面上，持守真实性原则；三是在具体的行为层面上，努力认真把握，真实地记录会谈的有关锖况。

5.资料的保密性 保密性原则是个案工作最重要的原则之一，承诺案主保守秘密是取得案主信任、开展个案工作的基础。

保密性原则

保密性原则在个案记录中的体现有两个层面：一是在会谈过程中，工作者无论是做录音记录、录像记录或文字记录，都必须先征得案主的同意，向案主说明记录的目的和意义，并承诺案主为所记录的资料保守秘密，如果案主不同意录音或录像，绝不可以背地操作。

保密性原则

保密性原则在个案记录中的另一个体现是，工作者及机构要妥善保管好案主的个案记录资料，不得随意存放或丢失，阅读个案记录必须经过严格的审批程序，只有符合使用个案记录资料的人员及目的，方可取卷阅读。个案记录保密性原则的体现，是严肃的专业伦理的持守问题，也是检验工作者专业修养的重要环节。

(二 )个案记录的要求1.以会谈后记录为主。个案会谈是工作者与案主一个特殊的会面，案主通常都是怀着忐忑不安的心情来面见工作者的，需要工作者谨慎、小心地陪伴和带领，才有可能使案主从不良的情绪状态中走向与工作者无拘束、无顾及的互动。在这个过程中，需要工作者高度的投人，如果工作者不是全神贯注地专注于与案主的交谈，而是低头写字，这势必会影响会谈，不仅会影响工作者了解案主的信息，也会影响案主的表达。

结束会谈马上做记录

案主看到工作者不停地记下自己所说的话，内心难免会担心自己隐私的暴露，产生不安全感。这样就会对整个个案工作的行进带来障碍。因此，工作者应该在会谈中尽量不做记录，或少做记录，更不要低头书写不看案主。文字记录主要应该在会谈之后来做，而且是结束会谈马上做记录，以免遗忘会谈的内容。有的工作者在会谈时尽力征得案主同意进行录音，便于会谈后进行文字整理，这是最好的方法。

2.符合机构的要求

不同的机构有不同的服务功能，对个案记录的要求也会有不同，工作者应该依据机构的要求撰写个案记录。

符合机构要求

首先，应严格按照机构印制的个案记录表格认真填写：其次，按照机构要求记录的重点，详细记录相关内容。因不同机构的服务理念的差异，强调的服务着眼点也不一样，因而要求记录的重点也不同。工作者有不同意见可以进行记录，但机构要求的部分应该尽量保证记录。

3.正确使用专业术语

为了保证个案工作的专业性质和便于专业间的沟通，工作者在进行个案记录时，应正确使用专业术语，这也是对工作者专业水平的要求。如杲专业术语使用错误，不仅会影响工作者的专业形象，影响沟通，给工作带来负面作用，有时也会给案主造成伤害。

个案记录的严谨

例如，案主只是对自己要求高一些，想让自己更完美一些，工作者就下诊断为得了强迫症。或案主只是对异性工作者印象好些，就被工作者视为“移情”。这样的个案工作对案主的作用是不进则退的。

4. 简明扼要

详细地记录个案工作的过程，甚至工作者与案主的每一句对话固然是好的，但是，对于每天要接待几个案主的工作者来说，这是难以完成的事。因此，除非特别的需要，对个案工作服务的内容，可以进行简明扼要的记录，但重要的资料不可以省略。

表达工作者个人的看法

对工作者与案主及案主与相关人员的互动情形，不用无遗漏地记录对话，可以用具体的描述性的方式来记录，但一定要避免工作者的主观臆断。记录中需要表达工作者个人的看法、感受及建议的部分，一定要以事实为基础，且不要长篇大论。