全麻苏醒期躁动与防范

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全麻苏醒期躁动与防范. 概述. 苏醒期躁动( emergence agitation , EA )是临床工作中经常遇到,但没有重视 可导致病人出现多种并发症 EA 易感因素、发生机制、预防以及治疗是我们未来工作中需要探讨的难题之一. 案例. 患儿,男, 5 岁,拟全麻下行双侧鼓膜切开和导管植入术 既往没有麻醉手术史 术前母亲告诉男孩 “ 他要去医院治疗他的耳朵,而且他在整个过程中是睡着的。 ” 他清晨入院时候已禁饮食 6h 。上呼吸道 Mallampati 评分 Ⅰ 级,牙列正常(无松动牙齿). 案例. 麻醉医师术前访视病人,男孩显得很焦虑 - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: 全麻苏醒期躁动与防范

全麻苏醒期躁动与防范

汇报者: 徐尤年指导老师: 刘萍教授

Page 2: 全麻苏醒期躁动与防范

概述 苏醒期躁动( emergence agitation, EA )是临床工

作中经常遇到,但没有重视 可导致病人出现多种并发症 EA 易感因素、发生机制、预防以及治疗是我们未

来工作中需要探讨的难题之一

Page 3: 全麻苏醒期躁动与防范

案例 患儿,男, 5 岁,拟全麻下行双侧鼓膜切开和导管

植入术 既往没有麻醉手术史 术前母亲告诉男孩“他要去医院治疗他的耳朵,而

且他在整个过程中是睡着的。” 他清晨入院时候已禁饮食 6h 。上呼吸道 Mallamp

ati 评分Ⅰ级,牙列正常(无松动牙齿)

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案例 麻醉医师术前访视病人,男孩显得很焦虑 他的父母当时看上去也很焦虑 0.5mg/kg 的咪达唑仑术前 30min 经口服 ,双

氯芬酸和对乙酰氨基酚栓剂塞肛

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案例 孩子在母亲陪伴下进入手术室 患儿在母亲怀抱中吸入 O2/N2O 和七氟烷麻醉诱导

后进入手术间。常规监护,心率是 120bpm ,血压100/50mmHg ,呼吸频率是 25bpm ,氧饱和度 97%

静脉置入 22 号套管针,置入 2# 喉罩 以 1%-3% 的七氟烷, O2/N2O ( 1︰ 2 )吸入维

持麻醉

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案例 当患者自主呼吸恢复后,停止吸入七氟烷和 N2O ,

移除喉罩,此时患者仍处于较深麻醉状态 轻柔吸引患者口腔和咽部。 3min 后患者开始移动

上下肢,并推开面罩 将患者转移到恢复室,在恢复室中患者很快变得极其躁动,哭闹并呕吐一次

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案例 患者心率为 140bpm ,血压 120/70mmHg ,呼吸

频率为 35bpm 。面罩给予 40% 的 O2 患者母亲进入恢复室,一定程度上帮助患者平静下

来。静脉给予 0.5μg/kg 的芬太尼。 5 到 10 分钟后,他的躁动行为消失,心率 95bpm ,血压为 100/50 mmHg 、呼吸 25bpm 。患儿满足舒适的坐在母亲的怀中

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案例 患儿在恢复室观察 30min 后,回到病房,继续观察

3小时直到进食,排过小便,并且生命体征恢复至术前水平

出院前,麻醉医师随访并在病历中描述患儿“舒适且安静”

患儿出院带药物为 5天的口服镇痛药(扑热息痛和布洛芬)

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案例 出院后两天,患儿父母向家庭医生叙述患儿不愿进

食并且一次睡眠只能持续 1~ 2小时。给予最大剂量的扑热息痛和布洛芬,患儿仍不停抱怨不适

医生消除了他们疑虑并嘱咐继续口服上述镇痛药。三天后,患儿正常进食,睡眠模式也恢复正常

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定义 苏醒期躁动是“麻醉苏醒期出现的意识和行为分离的精神状态,表现为兴奋、 躁动和定向障碍,并出现不适当行为” 。是麻醉苏醒期常见的一种现象

Sikich N, Lerman J. Development and psychometric evaluation of the pediatric anesthesia delir

ium scale. Anesth, 2004; 100 1138-45

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特点 临床常见 易感因素多,机制复杂,难以预见 具有自限性 发生时间:多在拔管后 15 分钟左右发生,部分病

人需要药物干预

Voepel-Lewis T, Malviya S, Tait AR. A prospective cohort study of emergence agitation in the pe

diatric postanesthesia care unit. Anesth Analg. 2003;96:1625-30.

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发病率 成人约 5%

第四军医大学附属唐都医院麻醉科研究发现,EA 发生率为 23.1%

儿童约 10-50% Yu D,Chai W, Sun X, Yao L. Emergence agitation in adults: risk factors in 2,0

00 patients. Can J Anaesth. 2010 Sep;57(9):843-8. Epub 2010 Jun 5

Johr M. Postanesthesia excitation. Paediatr Anaesth 2002; 12:293-295.

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发病因素(病人因素) 病人的年龄

以学龄前儿童和老年人多见 术前的焦虑状态

患儿及父母过度紧张,对手术及麻醉风险过度担忧 对环境适应能力差 缺氧以及高碳酸血症,电解质紊乱 既往有酒精成瘾、阿片类药物成瘾,麻醉苏醒期会出现类似戒断综合症

Aono J, Ueda W, Mamiya K, et al. Greater incidence of delirium during recovery from sevofl

urane in preschool boys. Anesthesiology 1997;87:1298–300.

Weldon BC, Bell M, Craddock T. The effect of caudal analgesia on emergence agitation in children after sevoflurane versus halothane anesthesia. Anesth Analg. 2004, 98: 321-326.

Page 14: 全麻苏醒期躁动与防范

发病因素(麻醉相关因素) 麻醉用药

苯二氮卓类:咪唑安定(大于 0.75mg/kg 口服 延迟) 阿托品或东莨菪碱 吸入麻醉药,特别是地氟醚和七氟醚 氯胺酮 达哌啶醇 Voepel Lewis T, Malviya S, Tait AR. A prospective cohort study of emergence agi

tation in the peadiatric postanesthesia care unite. Anesth Analg, 2003, 96: 1625-1630.

Lerman J, Davis PJ, Welborn LG, et al. Induction, recovery and safety characteristics of sevoflurane in children undergoing ambulatory surgery. Anesthesiology, 1996, 84: 1332-1340.

Page 15: 全麻苏醒期躁动与防范

发病因素(麻醉相关因素) 术后镇痛不全( 52% of EA children ) 苏醒期用药

多沙普伦 纳洛酮

肌松药的残留作用 术中呼吸循环系统不稳定

气道梗阻、低氧血症、 低血容量、高碳酸血症、低血糖 快速苏醒 ??

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发病因素(手术相关因素) 手术部位

在耳鼻喉科、呼吸道、乳腺以及生殖系统等与情感关系较密切部位的手术

术后不良刺激 疼痛、气管导管、尿管、心理应激、制动不当

术后并发症 神经系统并发症如脑水肿、颅内压增高 循环系统并发症:低血压,心律失常 胃胀气,尿潴留等 Voepel Lewis T, Malviya S, Tait AR. A prospective cohort study of emergence agitation in t

he peadiatric postanesthesia care unite. Anesth Analg, 2003, 96: 1625-1630.

Parikh SS, Chung F. Postoperative delirium in the elderly. Anesth Analg. 1995, 80:1223-32.

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危害 全麻苏醒期病人发生躁动, 增加身体损伤的机率,延长在恢复室中停留的时间,严重者影响手术效果

有多达 50% 的患儿在术后可发生新的适应不良行为如噩梦哭泣,尿床,焦虑和发脾气

对医护人员的配置产生严重的干扰Kain ZN, Mayes LC, O’Connor TZ et al. Preoperative anxity in children, predictors and outcome

s. Arch Pediatr Med 1996; 150: 1238 -45

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机制探讨 咪唑安定与术后躁动:中枢神经调节异常有关

调节GABA受体,抑制大脑皮层,兴奋边缘系统 抑制 5-HT合成,增加中枢神经系统 ACH浓度 GABA或者是苯二氮卓类受体基因差异:双胞胎躁动反应迥异

受体功能差异:如自闭症的小孩

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机制探讨 七氟醚:脂溶性低,苏醒快

作用于 GABAγ受体介导的突触后抑制性电流,高浓度度时增强,低浓度时抑制(丙泊酚可以增强突触后抑制性电流,降低 EA 的发生)

七氟醚浓度急剧下降,感觉恢复(疼痛)七氟醚内在特性所致(意识恢复延迟,对外界刺激呈现高敏状态)

Shibata S, Shigeomi S, Sato W. Nitrous oxide administration during washout of sevoflur

ane improves postanesthetic agitation in children. J Anesth, 2005, 19: 160-163.

Cohen IT, Finkel JC, Hannallah RS, et al. Rapid emergence does not explain agitation following sevoflurane anesthesia in infants and children: a comparison with propofol. Paediatr Anesth, 2003, 13: 63-67.

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机制探讨 老年人:可能与褪黑素分泌减少有关 眼科和耳鼻喉科手术:

据推测是因为存在一种“知觉饱和”理论 其他

麻醉药物的残余作用致使大脑皮层与上行网状激活系统(觉醒激活系统)高级中枢的功能仍未全部复原,从而影响患者对感觉的反应和处理

Galford RE.Problems in anesthesiology: approach to diagnosis. Boston, MA: Little, Brown & Company. 1992. p. 341-3.  

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诊断 临床表现:兴奋、 躁动和定向障碍并存,并出现不适当行为

评分量表: VAS 疼痛评分, CHEOPS 疼痛评分( 4-7 岁小儿), CRIES疼痛评分

麻醉后行为量表和小儿术后瞻望评分

Aouad MT, Nasr VG. Emergence agitation in children: an update. Curr Opin Anaesthesiol. 2005;18:614-9

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麻醉后行为量表

1 分 嗜睡2 分 清醒,安静

3 分 易激惹,哭闹 4分 无法劝阻的苦恼 5 分 极度烦躁,定向障碍,拼命挣扎(评分为4分或 5分的大多需要药物干预) Cole JW, Murray DJ, Mc Akiter JD et al. Emergence behaviour in children: de

fining the incidence of excitement and agitation following anesthesia. Pediatr Anesth 2002: 12: 2442-447.

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小儿术后躁动评分

跟护理人员眼神交流 行动带有目的性 能准确定位自己所处的环境 烦躁不安的 小儿无法被安抚 Sikich N, Lerman J. Development and psychometric evaluation of the pediatric ane

sthesia emergence delirium scale. Anesthesiology. 2004; 100 138-1145.

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预防 术前预防

术前心理干预:使之产生陈述性记忆,提高了心理承受阈值。对小儿麻醉,必要时父母参与小儿麻醉诱导

药物干预:适当的术前用药减少 EA 的发生。如对七氟醚麻醉为主的小儿,术前口服氯胺酮可以减少术后早期躁动的发生率

对于易感人群谨慎用药,并有充足的术前准备工作

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预防 术中预防

避免单独使用吸入麻醉药尤其是低溶解度者 使用全凭静脉麻醉 使用神经阻滞,减轻术后疼痛 手术结束时静脉使用丙泊酚 手术结束前给予右美托咪啶、可乐定 手术结束前静脉给予曲马多、芬太尼

Guler G, Akin A, Tosun Z, Ors S, Esmaoglu A, Boyaci A. Single-dose dexmedetomidine reduces agitation and provides smooth extubation after pediatric adenotonsillectomy. Paediatr Anaesth. 2005;15:762-6.

Bergendahl HT, Lönnqvist PA, Eksborg Set al. Clonidine vs. midazolam as premedication in children undergoing adeno-tonsillectomy:a prospective, randomized, controlled clinical trial.Acta Anaesthesiol Scand. 2004, 48:1292-300.

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处理原则 排除心脑血管意外、癫痫等脑部器质性病变,排除肌松药的残留作用,加强监测,保持呼吸循环稳定

加强护理,防止意外事件的发生

针对躁动的原因,对症处理

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用药 镇静药物的使用

丙泊酚: 5-10mg iv 安定 : 0.5-5mg iv

阿片类药物的使用 吗啡、芬太尼

其他 曲马多、可赛风等

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谢 谢