全麻苏醒期躁动与防范

汇报者： 徐尤年指导老师： 刘萍教授

概述 苏醒期躁动（ emergence agitation, EA ）是临床工

作中经常遇到，但没有重视 可导致病人出现多种并发症 EA 易感因素、发生机制、预防以及治疗是我们未

来工作中需要探讨的难题之一

案例 患儿，男， 5 岁，拟全麻下行双侧鼓膜切开和导管

植入术 既往没有麻醉手术史 术前母亲告诉男孩“他要去医院治疗他的耳朵，而

且他在整个过程中是睡着的。” 他清晨入院时候已禁饮食 6h 。上呼吸道 Mallamp

ati 评分Ⅰ级，牙列正常（无松动牙齿）

案例 麻醉医师术前访视病人，男孩显得很焦虑 他的父母当时看上去也很焦虑 0.5mg/kg 的咪达唑仑术前 30min 经口服 ，双

氯芬酸和对乙酰氨基酚栓剂塞肛

案例 孩子在母亲陪伴下进入手术室 患儿在母亲怀抱中吸入 O2/N2O 和七氟烷麻醉诱导

后进入手术间。常规监护，心率是 120bpm ，血压100/50mmHg ，呼吸频率是 25bpm ，氧饱和度 97%

静脉置入 22 号套管针，置入 2# 喉罩 以 1%-3% 的七氟烷， O2/N2O （ 1︰ 2 ）吸入维

持麻醉

案例 当患者自主呼吸恢复后，停止吸入七氟烷和 N2O ，

移除喉罩，此时患者仍处于较深麻醉状态 轻柔吸引患者口腔和咽部。 3min 后患者开始移动

上下肢，并推开面罩 将患者转移到恢复室，在恢复室中患者很快变得极其躁动，哭闹并呕吐一次

案例 患者心率为 140bpm ，血压 120/70mmHg ，呼吸

频率为 35bpm 。面罩给予 40% 的 O2 患者母亲进入恢复室，一定程度上帮助患者平静下

来。静脉给予 0.5μg/kg 的芬太尼。 5 到 10 分钟后，他的躁动行为消失，心率 95bpm ，血压为 100/50 mmHg 、呼吸 25bpm 。患儿满足舒适的坐在母亲的怀中

案例 患儿在恢复室观察 30min 后，回到病房，继续观察

3小时直到进食，排过小便，并且生命体征恢复至术前水平

出院前，麻醉医师随访并在病历中描述患儿“舒适且安静”

患儿出院带药物为 5天的口服镇痛药（扑热息痛和布洛芬）

案例 出院后两天，患儿父母向家庭医生叙述患儿不愿进

食并且一次睡眠只能持续 1～ 2小时。给予最大剂量的扑热息痛和布洛芬，患儿仍不停抱怨不适

医生消除了他们疑虑并嘱咐继续口服上述镇痛药。三天后，患儿正常进食，睡眠模式也恢复正常

定义 苏醒期躁动是“麻醉苏醒期出现的意识和行为分离的精神状态，表现为兴奋、 躁动和定向障碍，并出现不适当行为” 。是麻醉苏醒期常见的一种现象

Sikich N, Lerman J. Development and psychometric evaluation of the pediatric anesthesia delir

ium scale. Anesth, 2004; 100 1138-45

特点 临床常见 易感因素多，机制复杂，难以预见 具有自限性 发生时间：多在拔管后 15 分钟左右发生，部分病

人需要药物干预

Voepel-Lewis T, Malviya S, Tait AR. A prospective cohort study of emergence agitation in the pe

diatric postanesthesia care unit. Anesth Analg. 2003;96:1625-30.

发病率 成人约 5%

第四军医大学附属唐都医院麻醉科研究发现，EA 发生率为 23.1%

儿童约 10-50% Yu D,Chai W, Sun X, Yao L. Emergence agitation in adults: risk factors in 2,0

00 patients. Can J Anaesth. 2010 Sep;57(9):843-8. Epub 2010 Jun 5

Johr M. Postanesthesia excitation. Paediatr Anaesth 2002; 12:293-295.

发病因素（病人因素） 病人的年龄

以学龄前儿童和老年人多见 术前的焦虑状态

患儿及父母过度紧张，对手术及麻醉风险过度担忧 对环境适应能力差 缺氧以及高碳酸血症，电解质紊乱 既往有酒精成瘾、阿片类药物成瘾，麻醉苏醒期会出现类似戒断综合症

Aono J, Ueda W, Mamiya K, et al. Greater incidence of delirium during recovery from sevofl

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Weldon BC, Bell M, Craddock T. The effect of caudal analgesia on emergence agitation in children after sevoflurane versus halothane anesthesia. Anesth Analg. 2004, 98: 321-326.

发病因素（麻醉相关因素） 麻醉用药

苯二氮卓类：咪唑安定（大于 0.75mg/kg 口服 延迟） 阿托品或东莨菪碱 吸入麻醉药，特别是地氟醚和七氟醚 氯胺酮 达哌啶醇 Voepel Lewis T, Malviya S, Tait AR. A prospective cohort study of emergence agi

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发病因素（麻醉相关因素） 术后镇痛不全（ 52% of EA children ） 苏醒期用药

多沙普伦 纳洛酮

肌松药的残留作用 术中呼吸循环系统不稳定

气道梗阻、低氧血症、 低血容量、高碳酸血症、低血糖 快速苏醒 ？？

发病因素（手术相关因素） 手术部位

在耳鼻喉科、呼吸道、乳腺以及生殖系统等与情感关系较密切部位的手术

术后不良刺激 疼痛、气管导管、尿管、心理应激、制动不当

术后并发症 神经系统并发症如脑水肿、颅内压增高 循环系统并发症：低血压，心律失常 胃胀气，尿潴留等 Voepel Lewis T, Malviya S, Tait AR. A prospective cohort study of emergence agitation in t

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危害 全麻苏醒期病人发生躁动， 增加身体损伤的机率，延长在恢复室中停留的时间，严重者影响手术效果

有多达 50% 的患儿在术后可发生新的适应不良行为如噩梦哭泣，尿床，焦虑和发脾气

对医护人员的配置产生严重的干扰Kain ZN, Mayes LC, O’Connor TZ et al. Preoperative anxity in children, predictors and outcome

s. Arch Pediatr Med 1996; 150: 1238 -45

机制探讨 咪唑安定与术后躁动：中枢神经调节异常有关

调节GABA受体，抑制大脑皮层，兴奋边缘系统 抑制 5-HT合成，增加中枢神经系统 ACH浓度 GABA或者是苯二氮卓类受体基因差异：双胞胎躁动反应迥异

受体功能差异：如自闭症的小孩

机制探讨 七氟醚：脂溶性低，苏醒快

作用于 GABAγ受体介导的突触后抑制性电流，高浓度度时增强，低浓度时抑制（丙泊酚可以增强突触后抑制性电流，降低 EA 的发生）

七氟醚浓度急剧下降，感觉恢复（疼痛）七氟醚内在特性所致（意识恢复延迟，对外界刺激呈现高敏状态）

Shibata S, Shigeomi S, Sato W. Nitrous oxide administration during washout of sevoflur

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机制探讨 老年人：可能与褪黑素分泌减少有关 眼科和耳鼻喉科手术：

据推测是因为存在一种“知觉饱和”理论 其他

麻醉药物的残余作用致使大脑皮层与上行网状激活系统（觉醒激活系统）高级中枢的功能仍未全部复原，从而影响患者对感觉的反应和处理

Galford RE.Problems in anesthesiology: approach to diagnosis. Boston, MA: Little, Brown & Company. 1992. p. 341-3.  

诊断 临床表现：兴奋、 躁动和定向障碍并存，并出现不适当行为

评分量表： VAS 疼痛评分， CHEOPS 疼痛评分（ 4-7 岁小儿）， CRIES疼痛评分

麻醉后行为量表和小儿术后瞻望评分

Aouad MT, Nasr VG. Emergence agitation in children: an update. Curr Opin Anaesthesiol. 2005;18:614-9

麻醉后行为量表

1 分 嗜睡2 分 清醒，安静

3 分 易激惹，哭闹 4分 无法劝阻的苦恼 5 分 极度烦躁，定向障碍，拼命挣扎（评分为4分或 5分的大多需要药物干预） Cole JW, Murray DJ, Mc Akiter JD et al. Emergence behaviour in children: de

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小儿术后躁动评分

跟护理人员眼神交流 行动带有目的性 能准确定位自己所处的环境 烦躁不安的 小儿无法被安抚 Sikich N, Lerman J. Development and psychometric evaluation of the pediatric ane

sthesia emergence delirium scale. Anesthesiology. 2004; 100 138-1145.

预防 术前预防

术前心理干预：使之产生陈述性记忆，提高了心理承受阈值。对小儿麻醉，必要时父母参与小儿麻醉诱导

药物干预：适当的术前用药减少 EA 的发生。如对七氟醚麻醉为主的小儿，术前口服氯胺酮可以减少术后早期躁动的发生率

对于易感人群谨慎用药，并有充足的术前准备工作

预防 术中预防

避免单独使用吸入麻醉药尤其是低溶解度者 使用全凭静脉麻醉 使用神经阻滞，减轻术后疼痛 手术结束时静脉使用丙泊酚 手术结束前给予右美托咪啶、可乐定 手术结束前静脉给予曲马多、芬太尼

Guler G, Akin A, Tosun Z, Ors S, Esmaoglu A, Boyaci A. Single-dose dexmedetomidine reduces agitation and provides smooth extubation after pediatric adenotonsillectomy. Paediatr Anaesth. 2005;15:762-6.

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处理原则 排除心脑血管意外、癫痫等脑部器质性病变，排除肌松药的残留作用，加强监测，保持呼吸循环稳定

加强护理，防止意外事件的发生

针对躁动的原因，对症处理

用药 镇静药物的使用

丙泊酚： 5-10mg iv 安定 : 0.5-5mg iv

阿片类药物的使用 吗啡、芬太尼

其他 曲马多、可赛风等

谢 谢