胰岛素临床应用中的几个问题

糖尿病的治疗方法饮 食

运 动

磺脲类

胰岛素

噻唑烷二酮类

诺和龙

双胍类

2 型糖尿病α- 糖苷酶抑制剂

( 阿卡波糖 , 米格列醇, 伏格列波糖 )

糖尿病阶梯治疗

基础治疗： 教育、 控制饮食、 有氧锻炼、 减肥

磺脲类药物、诺和龙、 二甲双胍、阿卡波糖 单独治疗

磺脲类、诺和龙 二甲双胍、阿卡波糖 联合用药

磺脲、诺和龙、双胍、阿卡波糖与胰岛素联合

胰岛素治疗

2 型糖尿病治疗策略

Cannes Symposium 98. Insulin Resistance, Type 2 diabetes and Metformin

非药物措施不能控制

开始口服单药治疗 磺脲类、诺和龙、双胍或阿卡波糖

单药治疗可控制FPG<120mg/dL ， HbA1C<

7%继续

单药治疗不足以控制到 FPG < 140mg/dL ， HbA1C < 8

%开始口服药联合治疗

口服药联合治疗可控制继续

不足以控制，考虑使用或联合使用胰岛素

其他口服单药治疗

糖尿病的发展阶段WHO 诊断和分型报告（ 1999 ）

阶段 正常血糖 高血糖 IGT 和 / 糖尿病 糖耐量 或 IFG 正常 不需 需用胰岛 需用胰岛 类型 胰岛素 素控制 素生存

• 1 型 DM• 2 型 DM• 其它类型• 妊娠 DM

2 型糖尿病的发展阶段

２型糖尿病： 3期糖耐量减低

-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14

100

75

50

25

0

β- 细胞 功能 (%)

从 诊 断开 始 时的年限

（年）

2 型 糖尿病 :1期

2 型糖尿病 : ２期

目前糖尿病病人中究竟有多少人需要使用胰岛素 ?(1)

• 1 型糖尿病 : 全部使用胰岛素• 妊娠期糖尿病 : 全部使用胰岛素• 继发性糖尿病需要用胰岛素• 2 型糖尿病使用胰岛素： 美国 40% ；但血糖控制的平均水平仍较高 Fenin

g 等 (1995NIH) 推测可能有更多的病人需用胰岛素 协和医院 30% （糖尿病门诊每年 3 万人次）

目前糖尿病病人中究竟有多少人需要使用胰岛素 ?(2)

华东 5 城市降糖药市场分析• 磺脲类 46 %• 双胍类 18.21 %• a- 糖苷酶抑制剂 21.17 %• 胰岛素 14.58 %• 诺和龙及其它 4 % ( 引自 2001 年 3 月糖尿病热点讨论会 . 上海 ) 结论 : 以美国为参照物 , 我国至少有 25%2 型糖尿病应使用而未使用胰岛素

为什么应当使用胰岛素而未使用 ?• 医生原因 : 加拿大 50% 社区或家庭医生不敢或不会用

胰岛素 (Dr.Thomson2001 年 4 月 )

• 病人原因 : 认识误区• 一曰 : 胰岛素是 " 激素 ", 激素有副作用• 二曰 : 注射胰岛素会使“非胰岛素依赖型糖尿病”变成 “

依赖型 "• 三曰 : 使用胰岛素会 " 上瘾 "• 四曰 . 用上胰岛素就再也撤不掉• 五曰 . 使用胰岛素需要注射 , 太麻烦

结论 : 糖尿病教育的双重任务 : 对基层医生和 对病人

那些病人需要用胰岛素？

• 1 型糖尿病 : 全部使用胰岛素• 妊娠期糖尿病 : 全部使用胰岛素• 继发性糖尿病需要用胰岛素• 难以分型的消瘦糖尿病病人（胰岛素应为一

线药物 ---- 亚太地区 2 型糖尿病政策组）• 2 型糖尿病发展到需用胰岛素控制代谢阶

段或维持生存阶段、或下列情况（见后）

2 型糖尿病使用胰岛素的适应症• 急性代谢紊乱• 急性应激 : 围手术期 , 围产期 , 严重感染 , 严重精神应激• 经 OHA 治疗 , 代谢不能控制正常者 (Taskinen:FBS ＞ 7.8m

mol ／ L 或 HbA1C ＞ 8% 时 )

• 长期 BG 过高者 : FBS 250mg/dl 以上• 有严重眼、肾、神经、心血管和皮肤并发症• 消瘦 2 型病人伴有并发症（可先用胰岛素）• 伴慢性消耗性疾病 : 结核病 ,癌症和肝硬化等• 有严重的肝肾功能不全者• OHA 继发性失效

胰岛素治疗方法分类• 胰岛素强化治疗• 短期强化治疗• 胰岛素常规治疗• 胰岛素和口服降糖药的联合治疗• 胰岛素静脉治疗

生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式

葡萄糖

葡 萄 糖 转 运 蛋 白－２

糖葡萄

葡萄糖激酶

G-6-P

代谢

信号 ATPADP

K+AT

P

去极化

钙内流胰岛素分泌

分泌颗粒 钙内流

胰岛素分泌和代谢基础状态 , 血糖 70--110mg/dl, 分泌 1u/1h餐后高血糖 分泌 5u/1h低血糖时 (＜ 30mg/dl 停止分泌 )内源胰岛素先进入肝脏 ,50%--60%在肝脏代谢 ;门脉血胰岛素是外周动脉的 2--3倍 ,静脉的 3--4倍半寿期 : 内源胰岛素 5min, 静脉注射外源胰岛素 20minC-P 5%在肝脏代谢 ;C-P半寿期 11.1 min; C-P外周血浓度是胰岛素的 5倍

胰岛素强化治疗适应症• IIT主要适应 1 型病人• 妊娠期糖尿病• 在理解力和自觉性高的 2 型 DM

（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时 , 可考虑强化治疗）

胰岛素强化治疗的禁忌症1. 有严重低血糖危险增加的病人 例如 : 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、 Ad

dison氏病、 β阻滞剂治疗者、 垂体功能低下者2.幼年和高年龄患者3. 有糖尿病晚期并发症者 (已行肾移植除外 )4. 有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5.酒精中毒和有药物成瘾者6. 精神病或精神迟缓者7. 多数 2 型病人不需要

胰岛素强化和常规治疗的区别

• 胰岛素常规治疗 胰岛素强化治疗• ────────────────────• 目标 消除三多症状 ,无酮症 , 维持 前述目标＋防止慢性• 正常生长 并发症发生• 血糖 达到一般控制即可 全天血糖长期控制在正常• 或接近正常水平• 治疗 每天 1～ 2 次注射 RI＋PZI 每天 3～ 4 次注射 :3 次 RI ,

1• 或 RI＋ NPH 次 NPH 或 PZI 或胰岛素泵 • 监测 可监测尿糖用以调整 监测或自我监测血糖 , 用 • 胰岛素的用量 调整每次胰岛素的用量 • ──────────────────────────

DCCT强化治疗的结果

美国 DCCT 对 1441例 1 型 DM6.5 年研究 ,INS强化治疗组 :

• 视网脉病变危险↓ 76%,进展↓ 54%,增殖 性视网脉病变等 ↓ 47%;

• 尿蛋白≥ 40mg/24h 风险↓ 39%, 尿蛋白≥ 300mg/24h风险 ↓ 54%;

• 临床神经病变发生率↓ 60%

2 型 DM INS强化治疗

日本 Kumamoto 110 例 2型 DM 6 年研究 , INS 强化治疗 : 强化组 对照组 p视网脉病变发生 7.7% 32% 0.039视网脉病变恶化 19.2% 44% 0.049DM 肾病发生 7.7% 28% 0.03原 DM 肾病加重 11.5% 32% 0.044

英国 UKPDS 结果

5102例 DM2 治疗研究 , 强化治疗可使 :

• DM 任何并发症发生 ↓ 25%,

• 微血管病变 ↓ 25%, P = 0.0099

• 心肌梗塞 ↓ 16%, P = 0.052

• 白内障摘除 ↓ 24%, P = 0.046

• 视网膜病变 ↓ 21%, P = 0.015

• 白蛋白尿 ↓ 33%, P = 0.0006

胰岛素强化治疗常见方案──────────────────── 类型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前────────────────────注射胰岛素方案 1 RI RI RI NPH方案 2 RI RI RI＋ UL方案 3 RI＋ UL RI RI＋ UL方案 4 RI RI RI UL方案 5 RI＋ NPH ＋ /－ RI RI NPHCSII RI RI RI ────────────────────

强化治疗 3 要素1.综合的胰岛素治疗方案：饮食、运动、 I

TT方案2. 血糖的监测或自我监测 餐前控制在 70～ 120mg/d 餐后小于 180mg/d 一周一次凌晨 3AM 血糖应大于 65mg/dl3. 每 2～ 3 月测一次糖化血红蛋白 , 以监测

IIT 是否成功。

ITT 胰岛素初始剂量的确定① 一日量＝ (FBS 克数－ 0.1)×2 ～ 3× 体重 Kg 数 例 1 FBS 300mg/dl(0.3 克 ), 体重 50Kg, 计算结果为每日量20～ 30单位。

② 按 24 小时尿糖定量计算 一日胰岛素用量＝ 24 小时尿糖克数 ÷2 ～ 3③ 按病情轻重估计 : 全胰切除病人一日需要 40～ 50单位；多数病人可从每日18～ 24单位用起。

④ 国外主张 1 型病人按 0.5 ～ 0.8u/Kg 体重 , 不超过 1.0 ； 2 型

初始剂量按 0.3 ～ 0.8u/Kg 体重

ITT 胰岛素一日量分配 • 方案 1早餐多 , 中餐少 , 晚餐中量 , 睡前小RI 25~30% RI15~20% RI 20~25% NPH20%

• CSII 40% 持续低速皮下注射 早餐前追加 20%, 中餐前和晚餐前各 15% 睡前 10%( 可少量进食 )

• 方案 2～ 4中的 UL 可使血糖曲线出现宽扁的波峰 , 可作为基础胰岛素用药 , 但临床工作中基础用量究竟多大 ,需具体摸索

ITT餐前胰岛素剂量调整胰岛素剂量 ( 单位 ) 血糖值 (mg/dl)

X－ 2 ＜ 50X－ 1 50～ 75X （原剂量不变 ） 75 ～ 150X＋ 1 151～ 200X＋ 2 201～ 250X＋ 3 251～ 300X＋ 4 300 以上

外源胰岛素对个体降糖作用的估计

• X （ mg/1u ） = 1500 ÷ Y• Y 为 ITT达标后的胰岛素一日总量• x 为每单位胰岛素可降血糖 mg数

短期胰岛素强化治疗

• 部分 2 型糖尿病的短期胰岛素强化治疗可消除高血糖的毒性、明显改善胰岛 β细胞功能和恢复对口服药物的反应，有下列情况，可重新口服药物治疗：

• 感染、手术、妊娠、外伤、心理创伤已消除• 一日胰岛素用量减到 30单位以下• 肥胖病人体重有明显下降• 空腹 C肽 >0.4nmol/L.,餐后 >0.8nmol/L

胰岛素的常规治疗• 1. 每日一次注射 : 每日需20单位以下的病人 ,早餐前一次注射PZI,或 NPH, 或预混胰岛素(诺和灵30R或50R);或睡前注射NPH。

• 2. 每日二次注射 : 适合每日需要量 20～ 30单位以上病人。早餐前注射一天量的 2/3, 晚餐前注射一天量的1/3;多用 NPH,或预混胰岛素, 如 :诺和灵30R或50R;也可自行混合PZI和 RI,一般比例为1: 2～ 4,

• 3. 病情重 , 胰岛素需要量大者 , 需三餐前注射 RI 或诺和灵 R

• 4. 常规治疗不能满意控制者 ,如无强化治疗的禁忌症 , 有条件可 ITT

胰岛素和口服降糖药的联合治疗

磺脲类 双胍类诺和龙 噻唑烷二酮类

α- 糖苷酶抑制剂 胰岛素

联合疗法治疗 2 型糖尿病的评价

口服降糖药加睡前胰岛素（ NPH ）• 无需住院治疗• 小剂量• 血浆胰岛素升高轻微• 体重增加轻微• 降低空腹血糖，加强口服药疗效

睡前胰岛素联合疗法 4 方案比较Yki-Jarvinen， Ann Int Med 1999

B Ins B Ins B Ins B Ins

格列本脲 双胍 格列、双胍 晨 Ins

HbA1c -1.8 -2,5 -2.1 -1.9

体重 Kg 3.9±0.7 0.9 ±1.2 3.6 ±0.8 4.6±1.0

低血糖 3.4 ±1.0 1.8 ±0.4 3.3 ±1.6 3.9 ±1.6

次 / 年 / 例Ins 年终 24 ± 3 36 ± 9 20 ± 3 24 ± 3

剂量 u/ 晚

二甲双胍加睡前 Ins评价• 血糖改善及 HbA1c 下降皆显著• 体重增加较其它联合和单用胰岛素者轻• 低血糖发生率较低• 对脂代谢可起有益作用• 血浆胰岛素水平升高轻微• 心血管危险因子较少

磺脲类加睡前胰岛素疗法评价• 血糖改善及 HbA1c 下降皆显著• 体重增加较多• 低血糖发生率较高• 对脂代谢可起有益作用• 血浆胰岛素水平略高• 不同磺脲品种间有差异

睡前胰岛素剂量的确定（ 1 ）• 初始剂量 0.2u/kg;

• 检测空腹血糖• 3天后调整胰岛素剂量 , 每次增减 2~4u

• 目标 : 控制空腹血糖在 4~8mmol/L

• 如控制不佳 ,改为每日 2 次胰岛素• 强调个体化 引自亚太地区 2型糖尿病政策组 《 2型糖尿病实用目标和治疗》

睡前胰岛素剂量的确定（ 2 ）•初始剂量：空腹血糖 1mmol/L= 1u 胰岛

素•调节剂量： FBS>8mmo/L×3 次 +4u FBS>6mmo/L×3 次 +2u 引自 Yki-Jarvinen，Ann Int Med 1999

•外国人体积大，注意个体化

静脉给药胰岛素治疗一 .酮症时： * 持续静脉滴注 RI, 每小时每公斤体重 0.1单位 血糖下降到 250mg/dl 时 , 应输注葡萄糖 +RI ：

糖与 RI 的比例约为 3～ 6克 :1 单位 RI * 尿酮未转阴 ,RI 剂量同上 * 尿酮已转阴性 , 可每小时静脉滴注 2～ 3单位

RI,夜间每小时静脉滴注 1～ 2单位二 . 糖尿病病人需输糖 (昏迷、呕吐、腹泻、术

后禁食等）

结束语结束语大胆使用胰岛素大胆使用胰岛素

注意个体化 注意个体化 谢谢 谢谢

!!