红斑及红斑鳞屑性皮肤病红斑及红斑鳞屑性皮肤病

南方医院皮肤科 梁刘萍

第一节 多形红斑Erythema mltiforme

第一节 多形红斑Erythema mltiforme

【病因】 过敏Ⅲ型变态反应 细胞介导的免疫反应

*感染 *药物 *其他因素

【临床表现】

• 任何年龄均可发病，儿童、青年女性多见。

• 春秋季节易发病。

• 前驱症状

• 皮疹对称分布，多形。

• 临床分型：①红斑 -丘疹型；②水疱 -大疱型；③重症型。

（一）红斑 - 丘疹型 常见。

特征性损害：虹膜状或靶形红斑。

• 自觉微痒

• 好发于面部、四肢远端伸侧。粘膜损害不重。

• 全身症状轻， 2-4周自愈，但易复发。

（二）水疱 -大疱型

• 皮损为虹膜样 ,水疱、大疱或血疱

• 分布较广泛，口鼻部、外生殖器部粘膜也可出现糜烂

• 全身症状。

（三）重症型

全身症状重

• 出现水疱、大疱、血疱，尼氏征阳性。手足可出现脱套样改变。

• 皮疹泛发，粘膜症状重。

【诊断及鉴别诊断】1．儿童及青年好发，春秋季多见。2．皮损多形，典型虹膜样损害，好发于四肢远端及面部等。3．有前驱症状，重型可有粘膜损害及全身症状。

应与下列疾病鉴别：1．二期梅毒疹2．红斑狼疮

应与下列疾病鉴别：3．冻疮

【治疗】1．病因治疗。2 ．全身疗法抗组胺制剂：轻症。糖皮质激素：水疱 -大疱型及重症型早期足量使用。抗生素：预防性应用，感染者选用广谱抗生素。免疫抑制剂：不能控制者配合应用。支持疗法：注意水电解质平衡、营养及其他并发症。3 ．局疗治疗 原则为消炎、收敛、止痒、

预防感染。

第三节 银屑病 psoriasis 俗称牛皮癣。

第三节 银屑病 常见的慢性复发性炎症性皮肤病。

【病因及发病机制】 目前认为，银屑病是遗传因素与环境因素等多种因素相互作用的多基因遗传病。发生机制是一种免疫介导性疾病。

（一）遗传 因素 已确定了一些银屑病易感基因位点。

（二）环境 因素 感染、精神紧张或应激事件、外伤、某些药物作用等。

（三）免疫 因素 病理生理特点是 T淋巴细胞真皮浸润，角质形成细胞增殖加速，丝状分裂周期缩短为 37.5小时，表皮更替时间缩短为 3-4日。

【临床表现】

• 自然人群的患病率为 0.1%-0.3%

白种人 >黄种人 >黑种人

• 青壮年居多

• 分四型：

寻常型（ 99% ）、脓疱型、

关节病型、 红皮病型

（一）寻常型银屑病

• 皮损：红色斑丘疹，斑片，表面有厚层银白色鳞屑，刮诊出现蜡滴现象、薄膜现象和点状出血现象，具有诊断价值。

• 好发于头皮、四肢伸侧，

广泛对称分布。

• 呈多种形态，如点滴状、

蛎壳状、疣状、环状等。

• 头皮的损害为境界清晰、大小不等的红斑、鳞屑，头发呈束状，但不脱落。

• 粘膜的损害常见于龟头、包皮内侧，呈边缘清晰淡红色斑块，表面覆以银白色鳞屑。

• 甲的损害多见，呈顶针样点状凹陷，凹凸不平，无光泽，有横沟、纵嵴、肥厚、甲剥离、畸形或缺如等。

急性点滴状银屑病

* 常有咽喉部链球菌感染 *发病急骤*呈点滴状，为 0.3-0.5cm大小丘疹、斑丘疹，少许

鳞屑。

病程经过缓慢，反复发

作。自觉有不同程度瘙痒，大部分

患者冬重夏轻。

寻常型银屑病按病程可分为三期：1．进行期 皮疹不断增多、扩大，色鲜红，常有 Kobner现象（同形反应）。2．稳定期 病情保持相对稳定，基本上无新疹出现，炎症减轻。3．消退期 皮损炎性浸润渐消退，颜色变淡，数目减少，愈后局部留下色素沉着斑或色素减退斑。

（二）脓疱型银屑病1．泛发性脓疱型银屑病

• 治疗不当诱发• 红斑上突然出现泛发黄 白色无菌小脓疱，针头 至粟粒大小，可融合成 “脓湖”，可弥漫性分布全 身，舌面常有较深沟纹， 称沟纹舌• 低蛋白血症，全身情况差

2．局限性脓疱型银屑病

• 限于手掌及足跖• 对称分布皮疹为红斑上成群脓疱，不易破裂。约 1-2周后脓疱干涸、脱屑，反复出现

• 常伴甲的病变，甲上有点状凹陷、横沟、纵峭、甲浑浊、甲剥离及甲下积脓

（三）关节病型银屑病

有银屑病皮损，并有关节病症状• 关节损害为非对称性外周多 关节炎，呈进行性发展。• 类风湿因子常阴性。• X线示软骨消失，关节边缘被 侵蚀，甚至溶骨及关节腔变窄• 全身症状

（四）红皮病型银屑病

• 常因治疗不当引起。• 全身皮肤弥漫性潮红浸润， 表面有大量麸皮样鳞屑， “ ”可有片状正常 皮岛• 指趾甲浑浊变厚变形及脱落，• 伴畏寒、发热、关节痛、头 痛等全身症状，• 低蛋白血症，血中白细胞及 中性粒细胞计数增高。• 病程慢长，常复发，可引起其他并发症

【组织病理】 角化不全伴角化过度，棘层肥厚，表皮突下延，真皮乳头向上延伸，角质层内白细胞聚集形成Munro微脓疱，真皮浅层血管周围有淋巴细胞浸润。

【诊断及鉴别诊断】

寻常型银屑病诊断依据：1、好发部位：头皮、四肢伸侧、膝肘对称发生2、皮疹特点：银白色鳞屑，薄膜现象及点状出血3、特殊的病理改变4 、病程慢性，多为冬重夏轻，反复发作。

应与下列疾病鉴别：1．脂溢性皮炎2．二期梅毒疹

鉴别诊断：3．慢性单纯性苔藓4．类风湿性关节炎5．玫瑰糠疹

【治疗】治疗中应注意以下几点：①避免各种诱发因素。②寻常型不可盲目追求彻底治疗而采用可导致严重毒副作用的药物。③进行期的寻常型银屑病，红皮病型及脓疱型银屑病应外用温和药物，禁用刺激性强的外用药物。④针对不同病因、类型、病期给予相应治疗。⑤局限性银屑病损害，以局部外用药为主，皮损广泛严重时给予综合治疗。

（一）外用药治疗1．角质促成剂 焦油制剂、 5%-10%水杨酸软膏、蒽林软膏。

2 糖皮质激素 常选用中效激素如糠酸莫米松软膏、氯氟舒松乳膏。注意大面积长期应用停药后可诱发脓疱型或红皮病型银屑病。

3．维生素 D3衍生物 ：钙泊三醇。不宜超过体表面积的 40%，不宜用于面部及皮肤皱褶处。

4．维 A酸霜剂 如：他扎罗汀凝胶 。 。

（二）全身治疗1．免疫抑制剂（ 1 ）甲氨蝶呤 适用于红皮病型、脓疱型、关节病型银屑病用其他治疗效果不佳时。（ 2）羟基脲（ 3）环孢素（ 4）雷公藤总甙2．维 A酸类：阿维 A酯3．维生素制剂 ： 维生素 A，维生素B12，维生素 D 。

4．抗生素 类 急性点滴型及寻常型进行期银屑病，泛发脓疱型银屑病可应用5．糖皮质激素 ：寻常型银屑病不宜应用，仅在红皮病型、关节病型或泛发性脓疱型银屑病且伴发全身症状者可考虑短期应用。6．免疫调节治疗 ： 细胞免疫功能偏低者，可选用免疫调节剂，如丙种免疫球蛋白、胸腺素等。7．中药 制剂 复方青黛丸、六味地黄丸等。

（三）物理疗法1．补骨脂素长波紫外线疗法（ PUVA ）方法为口服 8-甲氧基补骨脂素， 2小时后照射 UVA，每周 2-3次。2． UVB 光疗： 主要为窄波紫外线疗法

3 ．浴疗 ：水浴、矿泉浴、焦油浴、药浴等。

（四）其他 普鲁卡因封闭疗法、高压氧 疗法。

第三节 红皮病 erythroderma

红皮病是一种全身皮

肤发生弥漫性潮红、水肿、浸润

伴脱屑的皮肤病。又名剥脱性皮

炎。

【病因】 1．皮肤病治疗不合理 ：银屑病、接触性皮炎、天疱疮、特应性皮炎、脂溢性皮炎、湿疹、多形红斑、扁平苔藓等。 2．药物过敏 ：如磺胺类、青霉素、抗疟药、巴比妥类、水杨酸类等。 3．恶性肿瘤 ：约有8%~20%的红皮病患者伴有恶性肿瘤，多数伴发于淋巴单核 -巨噬细胞系统的恶性肿瘤，如蕈样肉芽肿等。 4．特发型 无确切病因。

【临床表现】依据其发病情况、程度、预后，可分为急性与慢性（一）急性红皮病

• 发病急骤，伴高热、全身乏力、 肝脾淋巴结肿大等。• 初为泛发的细小密集斑片、斑 丘疹，呈猩红热样或麻疹样， 迅速发展至全身弥漫性潮红、 水肿，并伴大量脱屑，掌跖 可呈手套或袜套样脱屑。• 粘膜及皱褶部可糜烂、溃疡。• 病程约 1-2月。

（二）慢性红皮病 皮肤慢性弥漫性、浸润性潮红、肿胀，鳞屑呈糠状，无大片鳞屑，反复大量脱屑，蛋白质大量丢失，可导致低蛋白血症，酮症酸中毒，因抵抗力差而易

继发感染。

【诊

断】 1．发病急骤，伴发热、淋

巴结肿大等。

2．全身或大部分皮肤呈

弥漫潮红、肿胀，伴有大量脱屑。

3．有诱发原因。

【治疗】

（一）一般治疗病因治疗。注意水电解质平衡，给予高蛋白及维生素饮食，补充 B族维生素及大量维生素 E。防止感染。痒者口服抗组胺药物。（二）全身治疗1 ．糖皮质激素2 ．免疫抑制剂3．维 A 酸类 用于银屑病引起的红皮病（三）局部治疗原则是滋润皮肤，消炎止痒。宜选用温和制剂，禁用刺激性药物。

第四节 白色糠疹

pityriasis alba

“白色糠疹又名单纯糠疹，俗称 桃

”花癣 ，是好发于儿童及少年的面部，

以干燥糠状鳞屑性减色斑为特征的一

种常见病。

【病因】 不明，多认为是一种非特异性皮炎，营养不良、维生素缺乏、日晒、碱性肥皂清洗及感染等可能是诱发因素。

【临床表现】• 皮损为孤立的圆形或椭圆形苍白色斑，境界清楚，可扩大增多，表面干燥，有少量细碎灰白色鳞屑，有粘着性，基底无或有轻微炎症。

• 好发于颜面。• 儿童好发，春季多见。• 一般无自觉症状，

• 病程较长，预后好，数月至一年余可自行消退，

【诊断及鉴别诊断】1、好发于儿童及少年，多发于春季。2、皮损多在面部3、皮损为境界清楚的圆形或椭圆形苍白色斑，覆以少许糠状鳞屑，多无自觉症状。

应与白癜风、花斑癣鉴别。

【治疗】 1．面部清洁，勿用碱性过强肥皂洗浴。 2．外治原则为和缓润泽 :5%硫磺霜 ,激素霜剂 3. 内服 B族维生素。 

第五节 玫瑰 糠疹

玫瑰糠疹（ pityriasis

rosea ）是一种具有特征性皮损的炎 症性自限性皮肤病。

【病因】 病因尚不明确。多认为与病毒感染有关，研究表明细胞免疫反应参与本病的发生。

【临床表现】• 母斑或先驱斑：先出现一个直径 2-3cm的圆形或椭圆形橙红色斑疹，上覆细小鳞屑，常无自觉症状

• 子斑或继发斑： 1-2周后，出现多数斑疹，边缘略高出皮面，呈玫瑰红色 , 圆形或椭圆形，表面有少许细碎糠

状鳞屑。皮损边缘 鳞屑呈领圈状，长轴与皮纹走向一致

【临床表现】• 皮疹对称分布，好发于四肢近端及躯干• 瘙痒程度不等• 多见于中青年，春秋季节多见• 有自限性，约 4-8周消退，一般不复发，少数可迁延半年以上。

【诊断及鉴别诊断】 1．春秋季多见，好发于中青年，病程有自限性，无明显自觉症状。 2．皮损好发于躯干及四肢近端。 3. 先有椭圆形母斑，后出继发疹，玫瑰红色，表面有糠状鳞屑，其长轴与皮纹走向一致。

应与下列疾病鉴别诊断：1．体癣2．二期梅毒3．银屑病4．药疹

【治疗】本病有自限性，以对症治疗为主。1．避免刺激食物，局部避免搔抓。2．内服抗组胺药物及维生素 B、 C等，重症及病程长者可考虑口服泼尼松。3．外用 1%炉甘石洗剂、糖皮质激素霜剂。4 ．物理治疗 矿泉浴、紫外线照射、皮下氧气注射。

第六节 扁平苔藓

扁平苔藓是一种原因复杂、发生在皮肤及粘膜上的慢性炎症性皮肤病。

【病因】可能与下列因素有关。 1 ．免疫 : 表皮细胞中可找到扁平苔藓特异性抗原（ LPSA）。 2 ．遗传 3 ．药物 :如噻嗪类、抗疟药、青霉胺、非甾体抗炎药等均可诱发本病。 4 ．其他 :精神紧张、焦虑、

病毒感染、内分泌紊乱也与本病有关。

【临床表现】• 典型损害为多角形扁平丘疹，呈紫红色或紫蓝色，直径约 3-5mm，丘疹中央轻度凹陷或有角栓，表面光滑发亮，有蜡样光泽。可见灰白色具有光泽的小点及浅细的网状条纹，Wickham纹，为特征性损害。有同形反应。

• 瘙痒剧烈。

【临床表现】

• 好发于四肢屈侧，尤多见于腕、前臂、股内侧、躯干、腰及臀部。

• 慢性经过，病程数月至数年， 2/3患者在 1-2年内自行消退

临床上可见一些特殊类型： 1．急性播散性扁平苔藓 2 ．肥大性扁平苔藓 。 3 ．线状扁平苔藓 4 ．水疱大疱性扁平苔癣 5 ．毛囊大疱性扁平苔藓 6 ．其他 萎缩性扁平苔藓，光线性扁平苔藓等。

【组织病理】有诊断价值，表现为表皮角化过度，颗粒层楔形增生，棘层不规则肥厚，表皮突呈锯齿状，基底细胞液化变性，真皮上部有以淋巴细胞为主的致密带状浸润，真皮乳头层可见红染的胶样小体及噬黑素细胞。Wickham纹为表皮颗粒楔形增生所

致。

【诊断与鉴别诊断】1．典型损害为紫红或紫蓝色多角形扁平丘疹，界清，表面干燥，有蜡样光泽，可见Wickham纹。2．多见于成年人，好发于四肢屈侧，也可累及粘膜，自觉瘙痒，病程较长。3．组织病理有特征性改变。

与皮肤淀粉样变鉴别

【治疗】1 ．全身治疗（ 1 ）糖皮质激素 适用泛发及重症者（ 2 ）抗组胺制剂及镇静剂（ 3）氯喹。（ 4）维 A 酸制剂（ 5 ）免疫抑制剂 适用于糖皮质激素治疗不敏感或难治病例，如硫唑嘌呤、环磷酰胺、氨苯砜。（ 6 ）免疫调节剂 胸腺肽、转移因子。2 ．外用治疗 原则为止痒消炎。可外用糖皮质激素霜剂， 0.05%-0.1% 维 A酸制剂。3．物理疗法：光化学疗法（ PUVA），冷冻。

小 结

1、同形反应其定义是什么？哪些皮肤病有同形反应？2、银屑病临床分几型，具有那些特点？3、银屑病治疗原则是什么？