保险理财与保险消费者权益保护之道

江西财经大学金融与统计学院保险系主任：刘紫云教授

• 一、保险基础知识• 二、保险保障与理财• 三、保险消费者权益保护

一、保险基础知识

• 1 、风险与商业保险• 2 、保险基本原则• 3 、保险期限 保险的约束条件

生命周期 年龄 风险生长期 0-25

岁教育、疾病、意外伤害 、第三者责任

青年期 26-35岁

婚姻、财产、失业、疾病、意外伤害 、第三者责任

中年期 36-45岁

婚姻、财产、失业、疾病、意外伤害、投资或经营风险 、第三者责任

成熟期 46-55岁

财产、失业、疾病、意外伤害、投资或经营风险 、第三者责任、养老

稳定期 56-60岁

财产、疾病、意外伤害、投资或经营风险、第三者责任 、养老

退休期 60 岁后

财产、疾病、意外伤害、养老、丧葬费用 、第三者责任

1 、风险与商业保险

浙江 5 名遇难儿童死因今将公布 家属拟追究责任 http://www.sina.com.cn 2010 年 02 月 24 日 02:11 扬子晚报

这是天台县下路王村蔡姓兄弟一家五名孩子在 2007 年正月初一拍摄的一张合影照片 （ 2 月 22 日翻拍）新华社发

北京时间 2 月 27 日 14 ： 34 ，智利发生里氏 8.8 级特大地震，震中位于智利首都圣地亚哥西南 339 公里。目前已造成 750 人死亡……

1.1 至 3.8 日全球发生六级以上地震七次 ，全球处于“震动”状态

商业保险：是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。

2 、保险基本原则（保险的约束条件）

• （ 1 ）近因原则• （ 2 ）保险利益原则 • （ 3 ）最大诚信原则• （ 4 ）损失赔偿原则• （ 5 ）代位求偿原则

（ 1 ）近因原则 是判断发生的事故是不是保险人应该承担赔付责任的原则。（约定事故）案例一• 某人买了意外伤害保险，一天，他驾车外出遭遇车祸，

住院 2 个月，身体完全康复出院。事后，他拿着住院发票，要求保险公司保销她的医疗费，保险公司应该给他报销吗？

• 不行。因为意外伤害保险只承担死亡、残疾责任，而不承担医疗费责任。某人要想获得这笔医疗费的赔偿，必须购买意外伤害住院医疗保险。

案例二

• 王女士 2005 年 1 月买了意外伤害保险。 2005 年 8 月，她被一辆中速行驶的轿车轻微碰擦了一下，顿觉胸闷头晕。不幸在送往医院途中病情加重，最后在医院不治身亡。医院的死亡证明书指出死亡原因是心肌梗塞。王女士家人拿着有效保单及死亡证明等资料，向保险公司索赔，保险公司拒赔。

• 王家人索赔理由：如果不是车辆碰擦，就不会跌倒引起心肌梗塞，更不会导致死亡 ,保险公司推卸责任。

• 保险公司：导致死亡的事故为非保险事故，不属于意外伤害，因此不予理赔。

日本经典案例：交通事故后被害者自杀

• 受害者Ａ乘坐丈夫Ｘ驾驶的私家车去购物。当车辆在商场交管人员引导下，打开转向灯，准备进入商场的停车场时，突然被从前面疾驶而来的加害者Ｙ１所驾驶的卡车撞击，致使Ａ头部、颈椎和背部不同程度受伤，且头部的外伤引起视神经也受到损伤。

• 交警现场勘察，认定Ｘ在驾驶过程中没有任何违规行为，这起事故完全是Ｙ１的过错。因此，Ｙ１和Ｙ２（Ｙ１投保的保险公司）向Ａ支付了所有的医疗费用以及精神抚慰费。

• Ａ伤后无法忍受头部外伤的疼痛，精神上也受到很大的打击，于交通事故发生１年后悬梁自尽。Ｘ向Ｙ１和Ｙ２请求对Ａ的死亡进行损害赔偿。Ｙ１和Ｙ２以Ａ的自杀同交通事故没有因果关系为由，拒绝赔偿。Ｘ向法院提起诉讼。

• 法院认定Ａ的自杀同交通事故有相当的因果关系。因此，判Ｙ１和Ｙ２承担赔偿Ａ死亡所带来的损失。

• 日本非英美法系的国家，隶属于大陆法系，在因果关系上的主要理论是采用“相当因果关系”。

（ 2 ）保险利益原则 判断什么人买的保险合同有效

• 《保险法》第十二条第一款：人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。

• 《保险法》第十二条第二款：财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。

《保险法》第三十一条第一款：投保人对下列人员具有保险利益：１、本人２、配偶、子女与父母３、与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、

近亲属。

4 、与投保人有劳动关系的劳动者。 5 、被保险人同意投保人为其订立合同视为投保人对被保险人具有保险利益。

《中华人民共和国婚姻法》规定：

有负担能力的祖父母、外祖父母对于父母已经死亡的未成年的孙子女、外孙子女有扶养义务；反之有赡养义务； 有负担能力的兄姊对于父母已经死亡或父母无力扶养的未成年的弟妹有扶养义务。反之有赡养义务。

儿媳对儿子已经死亡的公婆或女婿对女儿已经死亡的岳父母也有可能尽主要的赡养义务。

案例四

• 4 岁小女孩芳芳因父母在外地工作，暂时由上海的外公抚养。外公为芳芳买了一份定期寿险，并指定受益人为自己。半年以后，芳芳因意外事故死亡，外公与芳芳的父母同时向保险公司提出索赔。外公认为保险的投保人是自己，受益人也是自己，因此这笔保险金应归其所有；而芳芳的父母却坚持他们才是女儿的合法抚养人和合法继承人，双方争执不休。 保险金应归谁所有？

拥有财产保险利益的各类人员： 财产所有人、经营管理人、债权人、财产受托人或保管人、承运

人、承包人、承租人、受押人的保险利益

案例五• 甲运输公司向银行贷款 100万元，银行要求其以公司所有的房屋提供抵押。为防不测，银行对所抵押之房屋投保财产保险一年。六个月后，运输公司将贷款悉数偿还。保险期第十个月，该房屋发生火灾，银行依合同向保险公司提出索赔，保险公司能否拒赔 ?

• 案例六 • 被保险人李正，投保木质机动船一艘，从事专业运输。保险金额 7万元，按重置价值投保，保险期限自某年三月十五日二十四时起。次年元月十五日，李正驾驶保险船舶运输时，发生触礁事故，出险后，李正用去施救费、维修费共计 5400元，他要求保险人按照合同全部给予经济补偿。保险公司接到通知后，立即组织调查，确定补偿依据，调查中发现，船舶投保时属于李正一人所有，他在经营中感到风险太大，便邀请堂兄李军、李华合伙，船分四股：李正 2股；李军、李华各一股。他们于投保当年 7 月办理了船、款股份结算，签订了合伙经营合同，但没有办理保险批改手续。此案如何赔偿？

（ 3 ）最大诚信原则 投保人在买保险时，无论过失、还是故意不如实告诉保险公司有关情况，视为违反最大诚信原则，合同自始无效，保险公司可以拒赔。 ★但是受“不可抗辩条款”制约。

1 ）投保时履行诚信原则要求： （如实申报） ①产险：投保人在买保险时，如实告诉保险公司关于投保财产的实际价值、坐落地点等有关风险情况。

②人身保险：投保人在买保险时必须讲清楚与被保险人的关系、被保险人的年龄以及身体状况。

③有无拒保历史、赔付历史、重复保险？

案例七 梅艳芳生前瞒报病情 保险公司拒赔巨额保金http://www.scol.com.cn 2004.1.12

梅艳芳 2002 年得知患病后，为母亲的生活打算，在已有一份 2千万保险的情况下，又买了一份保额为 1千万的保险。

阿梅鉴于巨星身份，一直不敢公开病情，治病也在高度秘密下进行。 2002 年她再买一份新保险时，也是怕患癌的秘密遭泄露，所以，不敢在保单上申报病情。结果阿梅这份供了一年多的保单，保险公司以漏报病情为由，拒绝赔偿千万保金，但退还了所交保险费。

梅妈最终只获得 2千万元的赔偿。

（ 4 ）损失补偿原则：

★当被保险人的财产遭受损失后，保险人对被保险人遭受的实际损失给予充分补偿。被保险人得到的补偿不能超过其保险利益—即不能通过赔付而获利。

人身保险事件发生，根据保险金额确定。

寿险、意外险、医疗险（区别对待）赔偿处理方式不同。

★全损补偿（不定值保险） ①以实际损失为限 （超额保险 ） 例题：某台机器投保当时，其实际价值为 10000元，保险期限一年，

五个月后，因意外灾害造成全损，此时，机器的市场价值跌为 9000元，如何补偿？

②以保险金额为限 （不足额保险 ） 例题：某房产投保当时，其实际价值为 20万元，保险期限一年，五

个月后，因意外灾害造成全损，此时，该房产的市场价值上涨为 22万元，如何补偿？

③以保险利益为限

★定值保险按照保险金额赔偿

“就低不就高”原则

（ 5 ）代位求偿原则（人身保险不适用）

• 第六十条第一款： 因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。

• 《保险法》第六十二条 除被保险人的家庭成员或者其组成人员故意造成本法第六十条第一款规定的保险事故外，保险人不得对被保险人的家庭成员或者其组成人员行使代位请求赔偿的权利。

案例八 近日，中国联通的通信电缆，价值 3500元，已全额投保，被农民

王某不慎挖断。 联通分公司和王某达成协议（无力赔偿），王某为公司做 7 个月的巡线员，名义月付工资 500元，共计 3500元。

保险公司得此消息后，认为联通公司的损失通过协议的履行弥补了损失，保险公司不应当再承担保险赔偿责任；如果给付联通分公司赔偿保险金后，保险公司将代位行使向王某的追偿权。

联通公司不同意，认为协议履行一个月后，自己现在尚有 3000元损失，要求保险公司给予赔偿。双方形成争议。此案如何处理？

3 、保险期限约束 事故必须发生在保险合同有效期限内

• 合同成立不等于合同生效，保险合同生效不等于保险责任开始。只有发生在保险合同有效期内的事故，保险公司才给予赔偿。

• 例如：某女士在 2008 年 11 月 1 日购买了一份女性重大疾病保险，该保险合同约定观察期为 90 天， 2009年 1 月 10 日，女士被查出患有乳腺癌，属于重大疾病保单的保险责任。 2006 年 1 月 20 日她向保险公司提出理赔请求。但保险公司做出了拒赔决定。为什么？

• 为了防止带病投保，国际、国内保险公司都在重疾险合同中设置了等待期条款。短期健康险的等待期为 90 天，长期健康险的等待期为 180 天。

• 该案中，许女士从买单到查出病情在 40 天之内，没有达到等待期规定，保险合同成立、生效，但保险责任还没有正式开始，许女士当然也就无法得到赔偿。

二、保险保障与理财

• 1 、保险保障产品简介• 2 、保险理财产品简介

1 、保险保障产品简介 产险• 主要险种： 定期寿险 意外伤害保险 医疗费用保险• 保障产品主要特征：费率低，保障程度高， “四两拨千斤”，是一种对价交换活动。

• 例如：企业财产保险，保险费率 8‰

• 航空旅客意外伤害保险，保费 20元，保险金额 40万元， 0.05‰

定期寿险：以被保险人在约定期限内死亡或全残作为保险金给付条件的人寿保险。

• 投保太平盛世·长安定期寿险A条款•女性， 24 岁投保，保障 10 年，保险金额 1万元 24 岁，趸交 59元，年交 8元 年交费率 0.8‰

•女性， 24 岁投保，保到 55 岁，保险金额 1万元 24 岁，趸交 368元，年交 20元 年交费率 2‰

定期寿险保险责任

（ 1 ）被保险人在本合同生效或复效（以后发生者为准） 180 日内因 疾病身故或全残，保险人给付保险金数额等于投保人已缴保险费之和，不计利息，本合同终止。 180 日后因疾病所致身故或全残，保险人给付合同约定保险金额全数，本合同终止。

（ 2 ）被保险人因意外伤害所致身故或全残，保险人给付合同约定保险金额全数，本合同终止。

2 、保险理财产品简介

终身寿险• （ 1 ）储蓄型产品 定期生存保险 年金保险 两全保险 （ 2 ）分红产品 投连产品• （ 3 ）投资型产品 万能保险 变额万能保险• （ 4 ）银行保险产品

（ 1 ）储蓄型产品终身寿险保险责任

1 ）养老金给付 2 ）意外伤害保障　

①意外伤害残疾给付。②意外伤害身故给付。③以上身故给付和残疾给付互不冲减。

3 ）疾病身故保障 4 ）重大疾病提前给付 5 ）保险费豁免

承担责任期限长，且有现金价值，费率高一些。

两全保险的保险责任

1 ）自本合同生效之日起 ,当被保险人生存至第五、第十、 第十五周年生效对应日时，本公司按保险单载明保险金额的 10％给付生存保险金；当被保险人生存至第二十周年的生效对应日时，本公司按保险单载明保险金额的 70％给付生存保险金，本合同终止。2 ）被保险人身故，本公司按保险单载明保险金额给付身故保险金，本合同终止

（ 2 ）分红产品

• 特色：设定预定（保证、基础）利率，视企业经营状况确定是否额外派发红利（保户参与企业利润分红或保户是企业的微型股东）。

平安富贵人生两全保险险种 基本

保额保险期间

交费年期

年交保费

共交保费

平安富贵人生两全保险（分红型）

10万

终身 三年 90070

270210

• 拥有如下利益：• 固定收益：每两年领取 9000元，直到终身，到 88 岁，共领取 189000元

• 累积生存金：如果没有领取固定收益，放在公司累积生息，到 88 岁，高达 374559元

• 分红收益：到 88 岁，按中档分红演示，累积红利可达 491751元 • 现金价值： 88 岁时，现金价值为 261630元 • 合计生存利益：到 88 岁，累积生存金、分红收益、现金价值合计 11279

40元（ 3.14 。 08； 5.85 。 10； 3.87 ）• 本公司声明：以上举例仅为理解条款所用，并不代表本产品实际分红及生存金累积生息情况，实际分红情况以本公司实际经营状况为准，实际生存金累积生息利率由本公司确定，特提醒客户注意。

306.32 393.69570.22

903.2

2509.99

2003 2004 2005 2006 2007

红利利息 95.03

•客 户： 33 岁 •投保时间： 2003 年 1

月•保费 40000元•趸交，保险期间 5 年

鸿泰两全分红保险

各年度的分红情况（单位：元）

说明：银行同期 5 年期整存整取利率 2.79% ——红利利息 113.56

—— 保费 40000元，累计利息 2509.99元 —— 红利合计 4796.98 。 —— 年均利率约 2.4%

说明：银行同期 5 年期整存整取利率 2.79% ——红利利息 113.56

—— 保费 40000元，累计利息 2509.99元 —— 红利合计 4796.98 。 —— 年均利率约 2.4%

年份 2003 2004 2005 2006 2007

红利率 0.76 0.98 1.43 2.26 6.27

• 计划特色：定期定额，小钱变大钱定期小笔投入，轻松打理财富。积少成多，帮助您养成理财好习惯。

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• 您的主要权益 : • 生存保险金 每年领取“基本保险金额×交费期

限×1%” ，如选 20 年交则年领 20%。• 生存保险金累积生息 若选择累积生息，我们将对其按日进行累积生息。

• 满期生存保险金 期满时领取“基本保险金额×交费年度数”

• 身故保障 疾病或一般意外身故给付：“基本保险金额×交费年度数” 公共交通意外身故给付： 3倍“基本保险金额×交费年度数” 某人保额 1万， 20 年缴费， 21 年后死于公交事故赔偿 64.2万

• 分红险一般是与生存保险、重大疾病保险等保障型产品连在一起，而且分红险的投资收益不确定，如果保险公司经营状况不好，投资收益率会低于一年期银行存款利率。

•

• 两类家庭慎买分红险：

• 一是分红险变现能力较差，短期内有大笔开支的家庭应慎购分红险；如果中途退保，投保人只能按保单的“现金价值”退钱，可能连本金都难保。

• 二是收入不稳定的家庭，不宜购买分红保险。

（ 3 ）投资型产品

• 投资型产品特征是保险的保障功能与投资功能相结合的产品。

• 投资型产品 =保险 +基金

产品介绍

主险

投资连结险，不分红

投保年龄： 60 天－ 69 周岁

该投连可附加附加险

缴费方式：期缴 /可随时额外缴纳现金，无最高限制

缴费期：直至被保险人年满 88 周岁

保障期：被保险人年满 88 周岁，或保单终止

身故保险金：身故保险金： 被保险人在合同有效期内身故，按约定的被保险人在合同有效期内身故，按约定的基本保险金基本保险金额与保单账户价值额与保单账户价值之和之和给付身故保险金。（未成年人按给付身故保险金。（未成年人按比例给付）比例给付）全残保险金：全残保险金： 被保险人在合同有效期内身体全残，按约定的基本保被保险人在合同有效期内身体全残，按约定的基本保险金额与保单账户价值险金额与保单账户价值之和之和给付全残保险金。给付全残保险金。满期保险金满期保险金：： 若被保险人生存至若被保险人生存至 8888 周岁周岁时保险合同仍然有效，按时保险合同仍然有效，按当时的保单账户价值当时的保单账户价值给付满期保险金给付满期保险金。 。

保险责任保险责任

基本保费 不论年龄、性别，可选择年交 3000元或 5000元两种方式。 基本保险金额 在投保人对基本保险金额不作任何变更的前提下，基本保险金额等于年交保费，即 3000元保费对应 3000元基本保险金额， 5000元保费对应 5000元基本保险金额。但在投保第一年，客户无需支付风险保险费，即可享有高达 10倍基本保费的基本保险金额（公司赠送）。

基本保费在各保单年度对应的基本保险金额

保单年度 3 千元保费对应的基本保险金额

5千元保费对应的基本保险金额

首年 30000 元 50000 元次年及以后 3000 元 5000 元

基本保费与基本保险金额基本保费与基本保险金额

国寿瑞安两全保险 （万能型）

• 全面保障： 29种重大疾病保障，更多健康呵护。

• 高额理赔：被保险人身故，受益人将获得高额保险金。

• 终身受益：一生保障、后顾无忧。

• 保单借款：可凭保单按条款规定向保险公司借款。

• 投保范围：凡出生三十日以上，六十五周岁以下，身体健康者均可作为被保险人。由本人或对其具有保险利益的人作为投保人向本公司投保本保险。

• 王先生， 30 周岁，投保 10万保额的国寿康恒重大疾病保险（ 2007修订版），选择 10 年交费，年交保费 6,500元，可获得如下收益：

• 重大疾病保险金• 被保险人于合同生效（或最后复效）之日起一年内，初次发生并经专科医生明确诊断患合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金，合同终止；

• 被保险人于合同生效（或最后复效）之日起一年后，初次发生并经专科医生明确诊断患合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司给付重大疾病保险金 10万元，合同终止。

• 身故保险金• 被保险人于合同生效（或最后复效）之日起一年内因疾病身故，本公司按所交保险费（不计利息）给付身故保险金，合同终止；被保险人因意外伤害身故或于合同生效（或最后复效）之日起一年后因疾病身故，本公司给付身故保险金 10万元，合同终止。

利益演示图

责任免除• 因下列任何情形之一导致被保险人身故的和因下列一至七情形之一导致被保险人发生合同所指重大疾病的，本公司不承担给付保险金的责任。

• 一、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；……• 无论上述何种情形发生，导致被保险人身故，合同终止；无论上述一至七情形发生，导致被保险人发生合同所指重大疾病，本公司有权解除合同，本公司向投保人退还合同的现金价值。但投保人对被保险人故意杀害或伤害造成被保险人身故的，本公司退还合同的现金价值，作为被保险人遗产处理。

现金价值公告月份 日结算利

率（万分之）

折合年结算利率（百分之）

公告发布日期

2010 年 02月

1.0959 4.00 2010 年 03 月 02日

2008 年 12月

1.1096 4.05 2009 年 01 月 05日

2008 年 03月

1.6575 6.05 2008 年 04 月 08日

2008 年 02月

1.6575 6.05 2008 年 03 月 07日

2005 年 04月

0.9041 3.30 2005 年 05 月 13日

年份 金融机构

（家）

其中：保险机构数

（家）

前 50 名中金融机构排名第一者名称 主要业务 营业收入百

万﹩

2009

12 3 荷兰国际集团 保险

2008

18 5 富通 比利时富通 比利时//荷兰荷兰

银行 164 ， 877

2007

12 7 荷兰国际集团 保险 158,274.3

2006

17 7 荷兰国际集团 保险 138,235.3

2005

11 7 安盛 保险 121,606.0

2004

13 9 安联 保险 114949.9

2003

11 7 安联 保险 101930.2

http://www.enorth.com.cn

2003—2009世界 500强前 50 名企业中 金融机构入选统计表

中国 500强前 50 名企业中金融企业排名表

公司排名 年份 09 07 06 05 04 03

中国工商银行 4 4 4 5 4 4

中国银行 8 6 10 12 10 9

中国人寿保险 7 8 6 6 6 8

中国农业银行 9 10 13 14 15 12

中国建设银行 6 14 8 10 9 10

中国平安保险 38 35 40 33 26 19

中国人民财产保险股份有限公司

40 47 - 35 - -

交通银行 41 50 50 - 47 -

中国太平洋保险 - - - 43 - -

如果投资型保险的投资经理与基金的投资经理水平相当，则购买投资型保险产品更好。

• “ 投连险”的收益状况取决于投资账户组合，是否与你的理财目标、风险偏好匹配，是否能在投资市场发生变化时及时调整。因此，选好“理财顾问”比投对保险更重要。

• “ 投保须谨慎，风险要管控”；

三、保险消费者权益保护

• 1 、保险消费者注意事项• 2 、保险消费者权益

1 、保险消费者注意事项

（ 1 ）投保时履行诚信原则： （如实申报） ①产险：投保人在买保险时，如实告诉保险公司关于投保财产的实际价值、坐落地点等有关风险情况。

②人身保险：投保人在买保险时必须讲清楚与被保险人的关系、被保险人的年龄以及身体状况。

③有无拒保历史、赔付历史、重复保险。

• ④购买保险时，一定要仔细阅读保险条款中的保险责任与除外责任。

• ⑤对保险营销人员的夸大其词，以及回答的专业术语有不明白之处，要求营销人员留下书面记录，这样可以防范营销员得欺诈行为，也为自己搜集了有利的法庭书面证据。

• ⑥保费支付能力。一般以个人年收入的 10%到 20%用为宜。

• ⑦退休后的预期生活水平，特别关注医疗护理费用。• ⑧考虑人生不同阶段的不同需求。年轻时购买保险

应以死亡、残疾保障为主；成家后负有家庭责任，建议购买大病和意外保险。

（ 2 ）签约后履行诚信原则（及时通知）

①第五十二条第一款 合同有效期内，如果保险标

的风险增加，应当及时通知保险人

②第四十九条第二款 在保险标的所有权发生转让时，被保人必须通知保险人

③发生保险事故，被保人应当应及时将保险标的受损情况、施救费用等如实告知保险人

④在索赔时，被保险人应申报对保险标的所具有的保险利益，同时提供各种真实证明

2 、保险消费者权益

• （ 1 ）保险公司受“不可抗辩条款”制约

• （ 2 ）“有利于非起草人的解释”原则

（ 1 ）不可抗辩条款

• 第十六条第二款　投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

• 保险人的解除权什么时候存在？什么时候灭失？

• 新法第十六条第三款、第六款构成不可抗辩条款的完整内容，阐述了保险人对合同解除权最短期限在合同订立时，最长期限为二年。

• 新法第十六条第六款：保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。•例如，在保险实务中，投保人在购买重疾险或定期寿险、终身寿险、养老保险等一些长期险种时（这些险种均承担疾病、意外伤害死亡责任），故意或过失隐瞒了被保险人的病情，且保险营销员知道，保险公司核保人员没有审查出来，视作保险公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况，保险人不得解除合同，日后被保险人死亡，保险公司应该承担保险金给付责任。

• 新法第十六条第三款：自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭；自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

• 例如：投保人在购买保险时，故意或过失隐瞒了被保险人的病情，保险人过了一段时间才知道，可以在知道有解除事由之日起，三十日内行使合同解除权，超过三十日后保险公司不能再行使合同解除权。

• 例如：投保人在购买保险时，故意或过失隐瞒了被保险人的病情，保险合同生效二年后出现重大疾病，新《保险法》规定，保险公司“不可抗辩”，必须给予赔偿。

• 案例九 个体业主刘某， 1998.1.18 ，在某寿保险公司洛阳分公司为其子办理了重大疾病终身保险，保险金额 2万元，并在投保人栏内签了名。在此后的３年里，刘某按合同规定相继交纳保费共计 1782元。

• 2001.4.7—4.11 ，刘某之子因患急性淋巴细胞性白血病住院治疗。随病情发展，刘某的儿子又转到洛阳医专附属医院治疗。同年５ .30 ，刘某以父亲身份向洛阳分公司申请给付其子重大疾病保险金。公司审核了病历材料，认为符合赔偿条件，于当年 6.19 支付了 4万元的保险金。同年 12 月，刘某之子因病身故； 2002.１，刘某又向保险公司申请理赔重大疾病死亡保险金 2万元以及金色夕阳养老金 12万元。

• 在这次理赔调查过程中，寿险公司发现其子的金色夕阳养老金保险是刘某于 2001 年 3 月 5 日给其子办的，与其子患病仅相隔了 1 个月。随即，洛阳分公司理赔人员进行深入调查后，使案情有了重大发现。

• 原来，早在 1995.8.14 ，刘某之子就患了慢性粒细胞性白血病，且在解放军第 150 医院住院治疗。刘某不仅 2001 年为其子投保过程中隐瞒了其子的病史，且对 2001 年住院的新安县医院和洛阳医专附属医院隐瞒其子的病史，致使在第一期理赔金的调查中蒙混过关。针对此情况，公司要求刘某偿还已赔付的４万元，刘某不同意。经多次协商未果，公司将刘某诉至了新安县人民法院。　

• 　 一审法院经过审理后认为，被告刘某在投保时虽未如实告知被保险人患白血病的情况，但其过错责任在原告办理投保单时没有明确说明免责事项。故一审判决：原告的诉讼请求不予支持。对此判决，保险公司不服，提起上诉。

• 2003.5 ，经洛阳市中级人民法院开庭审理，查明的事实与一审时相同。但认为，刘某及其子在与保险公司订立合同时，故意隐瞒已明知病情，未向保险公司履行如实告知的义务，影响了保险公司作为保险人决定是否承保或提高保险费率。依照《保险法》有关规定，保险人有权解除合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任。而此案中，被保险人已死亡，刘某也已取出了 4万元的保险金，故双方所订保险合同已无必要在形式上予以解除。

1998.1.18 重大疾病终身保险2001.3.5 金色夕阳养老金保险 12万2001.4.7 住院治疗2001.6.19 保险公司支付了 4万元重大疾病的保险金2001.12 刘某之子因病身故；2002.１ 重大疾病死亡保险金 2万 +金色夕阳养老金 12

万1995.8.14 患了慢性粒细胞性白血病，住院治疗一审法院意见：被告投保时虽未如实告知，但过错责任在原告办理投保单时没有明确说明免责事项，不支持保险公司诉讼请求。中级法院庭审：查明事实与一审相同。刘某及其子在与保险公司订立合同时，故意隐瞒已明知病情，未向保险公司履行如实告知的义务，影响了保险公司作为保险人决定是否承保或提高保险费率。不承担赔偿或者给付保险金的责任。被保险人已死亡，刘某也已取出了 4万元的保险金，故双方所订保险合同已无必要在形式上予以解除。（当时，我国保险法没有不可抗辩条款）

（ 2 ）“有利于非起草人的解释”原则 • 《保险法》第三十条： 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

• 消费者应该对保险条款的解释大胆争议，只要争议的有道理，法庭要做出“有利于非起草人的解释”的判决，消费者就可能获胜，并且有助于推动保险理论与实务朝前发展。

• 合同生效 2 年后自杀为何遭拒赔？　　王某为自己投保了一份终身寿险保单，合同成立并生效的时间为 1997 年 3 月 1 日。因王某未履行按期交纳续期保费的义务，此保险合同的效力遂于 1998 年 5 月 2 日中止。 1999 年 5 月 1日，王某补交了其所拖欠的保险费及利息。经保险双方协商达成协议，此合同效力恢复。 1999 年 10 月 10 日，王某自杀身亡，其受益人便向保险公司提出给付保险金的请求。

• 保险公司认为复效合同的效力应该从“复效日”起算日，于是便以合同效力不足两年为理由予以拒赔。王某的受益人遂向法院提起公诉。

•分析• 本案涉及专业条款

• 自杀条款：“以死亡为给付保险金条件的保险合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀，保险人可以按照合同给付保险金”。

• 复效条款：“合同效力中止之日起两年内，经保险人与投保人协商并达协议，在投保人补交保险费后合同效力恢复（即复效）”。

• 纠纷原因：

• 复效合同的自杀条款效力究竟是从合同成立日算起，还是从复效日算起呢？ 1995 年的《保险法》并未作出明确规定。

时间 事由1997 年 3 月 1 日 合同成立并生效1998 年 5 月 2 日 合同中止1999 年 5 月 1 日 合同效力恢复1999 年 10 月 10 日 被保险人自杀

• 法院经审理后认为，既然是商业性保险合同，在不违背法律和社会公共利益的前提下就应该以体现保险双方的真实意思表示为准，即应以合同成立日为准，理由如下：

• 首先，《保险法 -95 年》第 30 条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”既然《保险法》和合同均未对复效保单的自杀条款起算日作出规定，就应该认为复效合同的自杀条款效力从合同成立日起算，以切实维护被保险人和受益人的合法权益。

• 　其次，合同效力的“中止”不同于“终止”，“中止”仅仅是合同效力的暂时中断而非永久性失去效力。当投保人与保险人达成协议并补交了保费及利息后，合同效力恢复。根据《合同法》的相关原理，所有原条款包括自杀条款在内，若没有特别约定的情况下，其效力应该回溯到原始状态（即合同成立之日），因此将自杀条款的效力起算日延后是不合理和显失公平的。 本案中保险合同的自杀条款效力应该从合同成立日算起，并且已满两年期限，保险公司应按合同规定给付保险金与王某保险金受益人。

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