Kuga-chuo Hospital

「まず医療人が医療制度の真実「まず医療人が医療制度の真実　を知らねば国民を守れない」　を知らねば国民を守れない」　　　　ーースムーズな病診連携のためにスムーズな病診連携のためにーー

　　　 玖珂中央病院　吉岡春紀玖珂中央病院　吉岡春紀

　　　　　　岩国市内科医会例会　岩国市内科医会例会　 1919 年年 44 月月 1313 日日

「まず医療人が医療制度の真実「まず医療人が医療制度の真実　を知らねば国民を守れない」　を知らねば国民を守れない」　　　　ーースムーズな病診連携のためにスムーズな病診連携のためにーー

　　　 玖珂中央病院　吉岡春紀玖珂中央病院　吉岡春紀

　　　　　　岩国市内科医会例会　岩国市内科医会例会　 1919 年年 44 月月 1313 日日

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第第 11 章　国民医療費について知ろう章　国民医療費について知ろう　　 1.1. 日本の医療費の現状日本の医療費の現状

第第 11 章　国民医療費について知ろう章　国民医療費について知ろう　　 1.1. 日本の医療費の現状日本の医療費の現状

　　 5. 5. 生命の値段生命の値段　 　　 　 　超高額レセプトの検討　超高額レセプトの検討

4.4. 医療費の使われ方医療費の使われ方　　レセプト順位からみた医療費の分析　　　レセプト順位からみた医療費の分析　

3.3. 同じ医療を受けても診療所と病院で同じ医療を受けても診療所と病院で　　　　　　外来医療費が違うのか。　　外来医療費が違うのか。

　　 2.2. 老人医療費と一般医療費老人医療費と一般医療費　　老人医療費は　　老人医療費は 55 倍もかかっているのか倍もかかっているのか

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日本の医療費　　日本の医療費　　平成平成 1616 年度年度　 　 　 　 　 　　　 3232 兆兆 11111111 億円億円　　　　

日本の医療費　　日本の医療費　　平成平成 1616 年度年度　 　 　 　 　 　　　 3232 兆兆 11111111 億円億円　　　　一般診療医療費　　　　 一般診療医療費　　　　 2424 兆兆 36273627 億円億円　　入院医療費　　 　 　 入院医療費　　 　 　 11 兆 8464 億円　入院外医療費　 　　 　入院外医療費　 　　 12 兆 5163 億円

歯科診療医費　　　 　　 歯科診療医費　　　 　　 22 兆兆 53775377 億円 　億円 　薬局調剤医療費　　 　　薬局調剤医療費　　 　　 44 兆兆 19351935 億円億円入院時食事医療費　 　 入院時食事医療費　 　 97809780 億円億円

国民１人当たり年間医療費は 25 万 1500 円

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国民医療費の構成割合　 32 兆円国民医療費の構成割合　 32 兆円

医科の医療費は約医科の医療費は約 3/43/4 のの 24.424.4 兆円兆円医科の医療費は約医科の医療費は約 3/43/4 のの 24.424.4 兆円兆円

入院37%歯科診療

8%

薬局調剤13%

入院食事3% 訪問看護

0%

入院外39%

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国民医療費の年次推移国民医療費の年次推移国民医療費の年次推移国民医療費の年次推移

厚労省調べ

国民所得の伸びと連動しているがこの数年は増加は頭打ち。

平成 12 年介護保険実施平成 12 年介護保険実施

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0

5

10

15

20

25

30

35

10年 11年 12年 13年 14年 15年 16年

一般医療費

老人医療費国民医療費の推移兆円

国民医療費の年次推移

　　　一般医療費と老人医療費

国民医療費の年次推移

　　　一般医療費と老人医療費

医療費が財政を圧迫するといわれながらこの数年一般・老人とも医療費の伸びは抑えられている医療費が財政を圧迫するといわれながらこの数年一般・老人とも医療費の伸びは抑えられている

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0

1

2

3

4

5

10年 11年 12年 13年 14年 15年 16年

薬局調剤医療費兆円

院外処方率

0

10

20

30

40

50

60

10年 11年 12年 13年 14年 15年 16年

%

薬局調剤医療費・院外処方率の伸び薬局調剤医療費・院外処方率の伸び

院外処方率

16 年に 50%を突破

院外処方率

16 年に 50%を突破

薬局調剤費は年々増加し4兆円を突破

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薬剤比率と薬剤費　近年の薬剤費　　　 6.4 兆円

薬剤比率と薬剤費　近年の薬剤費　　　 6.4 兆円

厚生労働省：第 17 回社会保障審議会医療保険部会配付資料

まだマスコミは薬漬けと言うが。まだマスコミは薬漬けと言うが。

薬価差の推移薬価差の推移　　 19861986 年　年　 23.6%23.6%　　 20042004 年 年 6.3%6.3%

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老人医療費は一般医療費の老人医療費は一般医療費の　　　　 55 倍もかかっている倍もかかっている

高齢者の医療費は高いという高齢者の医療費は高いというのは本当なのかのは本当なのか

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15.27

65.96

0

10

20

30

40

50

60

70

一般 老人

国民一人当たり医療費

万円

4.6倍

一般・老人別　国民一人当たり年間医療費は　一般・老人別　国民一人当たり年間医療費は　

16 年厚労省報告

老人一人当たり医療費は 4.6 倍となっている老人一人当たり医療費は 4.6 倍となっている

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16 年度厚生省医療費動向調査より

しかし　外来・入院別の医療費を比べるとしかし　外来・入院別の医療費を比べると

一般・老人の差はほとんど無いのです一般・老人の差はほとんど無いのです

一件あたり医療費一件あたり医療費一日あたり医療費一日あたり医療費

外来　　入院　　　外来　　入院　　　 外来　　入院外来　　入院

11,458

16,074

32,877

39,206

0

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

30,000

35,000

40,000

外来 入院

1件当たり医療費 一般老人 X10

円

6,599 7,216

22,80620,709

0

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

外来 入院

1日当たり医療費 一般老人

円

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一人当たり医療費とは一人当たり医療費とは総医療費を年代別の人口で割ったもの。総医療費を年代別の人口で割ったもの。若年世代には健康な人が多く医療費は当然低い若年世代には健康な人が多く医療費は当然低いが、高齢者は多くの疾患をもち多くの医療機関が、高齢者は多くの疾患をもち多くの医療機関にかかることが多いので、若年世代が低くなるにかかることが多いので、若年世代が低くなるのは当然。のは当然。

一人当たり医療費とは一人当たり医療費とは総医療費を年代別の人口で割ったもの。総医療費を年代別の人口で割ったもの。若年世代には健康な人が多く医療費は当然低い若年世代には健康な人が多く医療費は当然低いが、高齢者は多くの疾患をもち多くの医療機関が、高齢者は多くの疾患をもち多くの医療機関にかかることが多いので、若年世代が低くなるにかかることが多いので、若年世代が低くなるのは当然。のは当然。老人医療費を削減するため、医療費増加の危機を煽る国の作為的な数字のトリック。

11 件当たり・件当たり・ 11 日当たり医療費は一般・老人に差日当たり医療費は一般・老人に差がないのです。がないのです。各個人として考えれば一生のうちで高齢期に医療各個人として考えれば一生のうちで高齢期に医療費を多く使うだけのことで、全ての人に平等だ費を多く使うだけのことで、全ての人に平等だと考えるべき。と考えるべき。

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同じ医療を受けても診療所と同じ医療を受けても診療所と　病院では外来医療費が違う。　病院では外来医療費が違う。同じ医療を受けても診療所と同じ医療を受けても診療所と　病院では外来医療費が違う。　病院では外来医療費が違う。

　それも、一物ニ価どころか、外来の　それも、一物ニ価どころか、外来の　診療費はバラバラ。　診療費はバラバラ。　患者さんにどう説明できるのか。　患者さんにどう説明できるのか。

外来診療報酬制度の不思議

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　　例えば例えば 7070 代の中等症の糖尿病患者さん代の中等症の糖尿病患者さん　 毎月　 毎月 11 回通院し、回通院し、この時は診察と指導、この時は診察と指導、　 血糖検査・　 血糖検査・ HbA1cHbA1c 検査・検尿検査をうけた検査・検尿検査をうけたとします。とします。　　　　 ((治療薬については今回は考慮せず治療薬については今回は考慮せず ))

　この患者さんの受診する医療機関で診察料は　この患者さんの受診する医療機関で診察料は　こんなに違います。どうしてなのか。　こんなに違います。どうしてなのか。

　　例えば例えば 7070 代の中等症の糖尿病患者さん代の中等症の糖尿病患者さん　 毎月　 毎月 11 回通院し、回通院し、この時は診察と指導、この時は診察と指導、　 血糖検査・　 血糖検査・ HbA1cHbA1c 検査・検尿検査をうけた検査・検尿検査をうけたとします。とします。　　　　 ((治療薬については今回は考慮せず治療薬については今回は考慮せず ))

　この患者さんの受診する医療機関で診察料は　この患者さんの受診する医療機関で診察料は　こんなに違います。どうしてなのか。　こんなに違います。どうしてなのか。

1 日の外来診察費200床以上の病院　　　　　　 糖尿病外来

　 　 　　　　　　専門医の診察　 　　　 4440 円　　　 　 (研修医でもおなじ )

100 ～ 200 床の病院外来　　　　 5980 円100床以下の病院外来　　　　 6580 円

診療所 ( 生活習慣病管理加算算定 ) 　 　 11730 円一般の診療所外来　　　　　　　 7500 円

医師の専門科は問わない

1 日の外来診察費200床以上の病院　　　　　　 糖尿病外来

　 　 　　　　　　専門医の診察　 　　　 4440 円　　　 　 (研修医でもおなじ )

100 ～ 200 床の病院外来　　　　 5980 円100床以下の病院外来　　　　 6580 円

診療所 ( 生活習慣病管理加算算定 ) 　 　 11730 円一般の診療所外来　　　　　　　 7500 円

医師の専門科は問わない

最大最大2.62.6 倍倍

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診療項目 一般 生活習慣病 100床未満 100 200～ 床 200床以上

再診料 71(73) 71(73) 57(58) 57(58) -

外来管理加算 52 52 52 52 0

継続管理加算 0(5) 0(5) 0(5) 0(5) 0

外来診療料 - - - 70(72)

生活習慣病指導管理料 1050(1200)

尿一般検査 28 28 28 包括

血糖検査 12 12 12 12

採血料 12 12 12 12

生化学検査（Ⅰ）判断料 155 155 155 155

1ＨｂＡ ｃ検査 60 60 60 60(0)

血液学的検査判断料 135 135 135 135

特定疾患療養指導料 225 147 87 0

合計 750(757) 1173(1330) 658(664) 598(604) 444(386)

初診料

診療所 病院

270(274)270(255)

診療所と病院の外来医療費診療所と病院の外来医療費糖尿病で再診の場合　投薬は省略　 18 年改定 (改定前 )診療所と病院の外来医療費診療所と病院の外来医療費糖尿病で再診の場合　投薬は省略　 18 年改定 (改定前 )

※※ 院外・院内処方によって外来医療費は異なる院外・院内処方によって外来医療費は異なる

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診療所と病院の外来医療費に差がある原因　再診料に　再診料に 7171 点と点と 5757 点と差はあるが、それほ点と差はあるが、それほ　　ど大きな差はない　　ど大きな差はない

診療所と病院の外来医療費に差がある原因　再診料に　再診料に 7171 点と点と 5757 点と差はあるが、それほ点と差はあるが、それほ　　ど大きな差はない　　ど大きな差はない

診療所　　　　　　 225点100床未満の病院　 147点200床未満の病院　 　　 87点　　200床以上の病院 　　　　　　 0 点　加算できない

　原因は診療所では内科系の疾患には再診料に　原因は診療所では内科系の疾患には再診料に「特定疾患療養管理料」「特定疾患療養管理料」と言う上乗せがあると言う上乗せがある。。　　　高血圧や糖尿病、がん、脳卒中など、ありふ　　高血圧や糖尿病、がん、脳卒中など、ありふ　　れた病気を広く対象として「計画的な療養上　　れた病気を広く対象として「計画的な療養上　　の管理を行った場合」に、月２回を限度に請　　の管理を行った場合」に、月２回を限度に請　　求できると定められています。　求できると定められています。　　

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「特定疾患療養管理料」

なぜ大病院では算定できないのか。

原因は、はっきりしているわけではありませんが、病院と診療所の機能分担、特に大病院では入院に専念し再来の外来は診療所に誘導させる目的だと思います。しかし大学病院や総合病院での専門外来などでの専門的な指導を行ってもこれらの指導料が算定できない矛盾の説明ができませんし、病床数によって外来の指導料が違うなども説明できない項目の一つです。また病院の外来医療費を安くした事により、患者さんにとっては診療所より安い診察費となり、政策誘導も逆効果になっています。また、特定疾患療養管理料の算定できる疾患は、主として内科系の慢性疾患であり、慢性疾患を診療する他科からも不公平だと思われています。大病院の対抗策→外来分離が横行した。

「特定疾患療養管理料」

なぜ大病院では算定できないのか。

原因は、はっきりしているわけではありませんが、病院と診療所の機能分担、特に大病院では入院に専念し再来の外来は診療所に誘導させる目的だと思います。しかし大学病院や総合病院での専門外来などでの専門的な指導を行ってもこれらの指導料が算定できない矛盾の説明ができませんし、病床数によって外来の指導料が違うなども説明できない項目の一つです。また病院の外来医療費を安くした事により、患者さんにとっては診療所より安い診察費となり、政策誘導も逆効果になっています。また、特定疾患療養管理料の算定できる疾患は、主として内科系の慢性疾患であり、慢性疾患を診療する他科からも不公平だと思われています。大病院の対抗策→外来分離が横行した。

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生活習慣病指導管理料とは

対象は高脂血症，高血圧症又は糖尿病を主病とする患者治療計画を策定し，当該治療計画に基づき，服薬，運動，休養，栄養，喫煙及び飲酒等の生活習慣に関する総合的な指導及び治療管理を行った場合に， 200 床未満の病院及び診療所で算定する。指導管理等、検査・投薬・注射の費用はすべて包括。

生活習慣病指導管理料とは

対象は高脂血症，高血圧症又は糖尿病を主病とする患者治療計画を策定し，当該治療計画に基づき，服薬，運動，休養，栄養，喫煙及び飲酒等の生活習慣に関する総合的な指導及び治療管理を行った場合に， 200 床未満の病院及び診療所で算定する。指導管理等、検査・投薬・注射の費用はすべて包括。

　　　　　　　　　　 11 ヶ月の医療費ヶ月の医療費高脂血症　 高脂血症　 900900 　　 1460 (1460 ( 院外処方院外処方 ))高血圧症　 高血圧症　 950950 　　 1310 1310 糖尿病　　 糖尿病　　 10501050 　　 15601560

「生活習慣病指導管理料」は、大病院の専門外来で、専門医による治療・指導が行われた場合に算定できる包括化診療費であるべきです。

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医療費の使われ方医療費の使われ方レセプト順位からみた医療費の分析レセプト順位からみた医療費の分析

　　　　平成平成 1010 年年 66 月分レセプト調査月分レセプト調査　　　　　　　　　　　　

医療費の使われ方医療費の使われ方レセプト順位からみた医療費の分析レセプト順位からみた医療費の分析

　　　　平成平成 1010 年年 66 月分レセプト調査月分レセプト調査　　　　　　　　　　　　

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80

1054

1

25

10

10

31

24

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

レセプト件数の割合 総医療費の割合

レセプト順位別医療費割合

1%上位 未満

1-5%上位

5-10%上位

10-20%上位

80%下位

平成 10 年 6 月　厚生省発表の政管健保・国保・老人保健の資料レセプト数 4800 万枚平成 10 年 6 月　厚生省発表の政管健保・国保・老人保健の資料レセプト数 4800 万枚

レセプト順位と医療費レセプト順位と医療費

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96.5

3.5

55.6

44.4

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 2

外来・入院別の枚数と医療費

入院外来

レセプト枚数　　医療費レセプト枚数　　医療費レセプト枚数　　医療費レセプト枚数　　医療費平成平成 1010 年年 66 月　厚生省発表の政管健保・国保・老人保健の資料月　厚生省発表の政管健保・国保・老人保健の資料　　　　　　　　　　レセプト数　　　　　　　　　　レセプト数 48004800 万枚万枚

外来・入院別レセプト枚数と医療費外来・入院別レセプト枚数と医療費

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レセプト順位と請求額　上位 1% 未満のレセプト おおよそ月 40 万円　上位 5% 　　月　 5 〜 6 万円台、　上位 10% 　　　　　　　　 3 〜 4 万円台、　上位 20% 　　　　　　　　 25000 円程度

レセプト順位と請求額　上位 1% 未満のレセプト おおよそ月 40 万円　上位 5% 　　月　 5 〜 6 万円台、　上位 10% 　　　　　　　　 3 〜 4 万円台、　上位 20% 　　　　　　　　 25000 円程度

　上位　上位 5%5% のレセプトとは　月のレセプトとは　月 5-65-6 万円の万円の　予想外の低医療費であった。　予想外の低医療費であった。　上位　上位 0.1% (0.1% ( 月月 100100 万円を超えるレセプト万円を超えるレセプト ))　は総医療費の約　は総医療費の約 5%5% を消費しているを消費している

外来平均診療費　 外来平均診療費　 14871487 点点 (14,870(14,870 円円 ) ) 入院平均診療費　入院平均診療費　 3266732667 点点 (326,670(326,670 円円 ))

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1.1. 上位上位 20%20% でで 75%75% の医療費を使っている。の医療費を使っている。

逆に言えば逆に言えば 100100 人の患者さんのうち人の患者さんのうち 8080 人の人の大多数の患者さんたち大多数の患者さんたち (( 軽医療グループ軽医療グループ ) ) にかにかかる費用は、医療費総額のたったかる費用は、医療費総額のたった 2525 ％なので％なのです。す。それも金額は月それも金額は月 22 万万 55 千円以下ですから、外来千円以下ですから、外来で特別な検査や治療、投薬を受けていない人がで特別な検査や治療、投薬を受けていない人がほとんどでしょう。ほとんどでしょう。

1.1. 上位上位 20%20% でで 75%75% の医療費を使っている。の医療費を使っている。

逆に言えば逆に言えば 100100 人の患者さんのうち人の患者さんのうち 8080 人の人の大多数の患者さんたち大多数の患者さんたち (( 軽医療グループ軽医療グループ ) ) にかにかかる費用は、医療費総額のたったかる費用は、医療費総額のたった 2525 ％なので％なのです。す。それも金額は月それも金額は月 22 万万 55 千円以下ですから、外来千円以下ですから、外来で特別な検査や治療、投薬を受けていない人がで特別な検査や治療、投薬を受けていない人がほとんどでしょう。ほとんどでしょう。開業医の外来患者さんの大多数が「軽医療グ開業医の外来患者さんの大多数が「軽医療グループ」と考えられますが、このグループに医ループ」と考えられますが、このグループに医療費の負担を増やして、受診を抑制しても療費の負担を増やして、受診を抑制しても 2255 ％の部分を少し削るだけで、医療費全体から％の部分を少し削るだけで、医療費全体から見るとあまり削減効果はありません。見るとあまり削減効果はありません。

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２、 上位 5 ％で 55 ％の医療費を使っている。　上位 5% とは月の医療費は 5-6 万円。　このレベルですと、短期間の入院や、外来でも（特に　病院の）ちょっとした検査や手術をすれば時にありま　す。これが上位 5% なのです。

２、 上位 5 ％で 55 ％の医療費を使っている。　上位 5% とは月の医療費は 5-6 万円。　このレベルですと、短期間の入院や、外来でも（特に　病院の）ちょっとした検査や手術をすれば時にありま　す。これが上位 5% なのです。

３、上位 1% の患者さんに 25% の医療費を使っ ている　上位 1% の 1 ヶ月の診療費は、おおよそ月 40 万円です。　平均入院医療費より少し高い金額です。医療費の上位　１％というともっと高い金額かと思っていました。　上位 1% はほとんどが入院患者のレセプトといえるで　しょうが、上位１％レベルでは本当の「高額医療」と は言えません。

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４、上位 0.1 ％のレセプトで 5 ％の医療費。

「高額医療」と言える月 100 万円を超えるレセプトは、総レセプト枚数の 0.1% でした。この月 100 万円を超すグループの使用している医療費　は全体の約 5.5% となります。

４、上位 0.1 ％のレセプトで 5 ％の医療費。

「高額医療」と言える月 100 万円を超えるレセプトは、総レセプト枚数の 0.1% でした。この月 100 万円を超すグループの使用している医療費　は全体の約 5.5% となります。

このグループは急性期医療、高度先進医療、延命医療などで、高齢化や医療の進歩に伴い、今後ふくらんでくる部分ではありますが、思ったほど大きい比率ではありません。無駄な延命医療は削減すべきですが、急性期医療や高度医療に、今以上にもっと公的医療費をつぎ込むことが必要だと思います。

全体をみて日本の医療費は安いと言えます。

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生命の値段生命の値段

超高額レセプトの検討超高額レセプトの検討

生命の値段生命の値段

超高額レセプトの検討超高額レセプトの検討

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11 ヶ月のレセプトヶ月のレセプト (( 保険請保険請求求 )) 　最高額をご存じです　最高額をご存じですかかなんとなんと　　 11 ヶ月　ヶ月　 4,0074,007 万円です万円ですなんとなんと　　 11 ヶ月　ヶ月　 4,0074,007 万円です万円です

病名　血友病 Aこの患者さんのこれまでの　総医療費　 5 億 1362 万円

病名　血友病 Aこの患者さんのこれまでの　総医療費　 5 億 1362 万円

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1000万円以上高額レセプト件数

0

20

40

60

80

100

120

60昭和 62昭和 1平成 3平成 5平成 7平成 9平成 11平成 13平成 15平成

件数

年度別月額 1000 万円以上の　　高額レセプト件数年度別月額 1000 万円以上の　　高額レセプト件数

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疾患名 年齢 ( )金額 万 経過 診療期間 ( )総医療費 万

1第 位 A血友病 15 2389 治療中 23ヶ月 14206

2第 位 拡張型心筋症 15 2321 死亡 17ヶ月 2659

3第 位 A血友病 57 2252 治療中 44ヶ月 10445

4第 位 拡張型心筋症 33 1909 治療中 11ヶ月 3274

5第 位 大動脈弁閉鎖不全 49 1618 治療中 31ヶ月 2134

6第 位 B血友病 13 1605 治療中 23ヶ月 21652

7第 位 弛緩出血 39 1556 死亡 3ヶ月 2363

8第 位 先天性胆道閉鎖 7 1554 死亡 10ヶ月 3975

9第 位 B血友病 16 1485 治療中 121ヶ月 31275

10第 位 A血友病 17 1467 治療中 20ヶ月 5536

平成平成 1616 年度年度　高額レセプト　ベスト　高額レセプト　ベスト 1010平成平成 1616 年度年度　高額レセプト　ベスト　高額レセプト　ベスト 1010

血友病血友病 55 例と拡張型心筋症例と拡張型心筋症 22 例が目につきます例が目につきます死亡死亡 33 例・治療継続中例・治療継続中 77 例例血友病血友病 55 例と拡張型心筋症例と拡張型心筋症 22 例が目につきます例が目につきます死亡死亡 33 例・治療継続中例・治療継続中 77 例例

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疾患別分類

血液疾患30%

悪性腫瘍12%

肝臓6%

その他15%

循環器疾患37%

16 年度高額レセプト疾患別分類　 89 件16 年度高額レセプト疾患別分類　 89 件

血液疾患　血友病　 19　白血病　 8

循環器疾患　 DCM 7　大動脈解離 12　狭心症　　 3　弁膜症　 4　先天性他　 7

悪性腫瘍　腎がん・肺癌など

血液疾患　血友病　 19　白血病　 8

循環器疾患　 DCM 7　大動脈解離 12　狭心症　　 3　弁膜症　 4　先天性他　 7

悪性腫瘍　腎がん・肺癌など

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A　 15 　 　 2389血友病 歳男性 万円

0%

97%

0%0%1%0%2%

0%

投薬注射処置手術検査画像入院その他

　 15 　 　 　 2252拡張型心筋症 歳男性 万円

0%13%

10%

70%

1%

0% 6%

0%

血友病と拡張型心筋症の医療費内訳血友病と拡張型心筋症の医療費内訳

血友病の治療費の 97% は注射・薬剤費拡張型心筋症では 70% は手術費血友病の治療費の 97% は注射・薬剤費拡張型心筋症では 70% は手術費

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14 4平成 年 月 14 5平成 年 月 14 6平成 年 月 14 11平成 年 月 14 12平成 年 月 15 1平成 年 月 15 8平成 年 月投薬 1750 580 2150 5440 7170 5059 7220

注射 31073060 39653030 23557880 28524780 22980230 16880450 22255620

処置 7800 0 0 0 0 0 12000

手術 0 0 0 0 0 0 0

検査 3350 15870 5570 3350 4450 0 43450

画像 0 0 0 0 0 0 8150

入院 284190 403830 388800 298080 353660 336420 337290

その他 0 0 0 0 0 0 833740

計 31370150 40073310 23954400 28831650 23345510 17221929 23497470

　治療継続月 113 　ヶ月　総治療費は なんと 5 億 1362 万 7350 円

　　　　　　ほぼ全額公費負担

　治療継続月 113 　ヶ月　総治療費は なんと 5 億 1362 万 7350 円

　　　　　　ほぼ全額公費負担

最高高額レセプトの　　血友病 A の患者の月額医療費の推移　　　　 1000 万円を超過した月分

最高高額レセプトの　　血友病 A の患者の月額医療費の推移　　　　 1000 万円を超過した月分

　 1 億 4754 万円　 1 億 4754 万円

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第第 22 章章日本の病院の現状について日本の病院の現状について地域医療計画を無視した病床・施設削減が進めら地域医療計画を無視した病床・施設削減が進められていますれています

第第 22 章章日本の病院の現状について日本の病院の現状について地域医療計画を無視した病床・施設削減が進めら地域医療計画を無視した病床・施設削減が進められていますれています

1.1. 一般病棟と療養病床一般病棟と療養病床

2.2. 日本の病床数日本の病床数

3.3.急性期病院では老人はなぜ急性期病院では老人はなぜ 33ヶ月しか入院ヶ月しか入院でで　きないのでしょうか。　きないのでしょうか。　 老人特定入院基本料・特定患者とは　 老人特定入院基本料・特定患者とは　 平均在院日数　 平均在院日数についてについて

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「一般病床」と「療養病床」　 平成 13 年３月第４次医療法改正○　病床区分の定義　 結核病床、精神病床、感染症病床を除いた病　 床（従来の「その他の病床」）を「療養病床」　及び「一般病床」に区分しました。

「一般病床」と「療養病床」　 平成 13 年３月第４次医療法改正○　病床区分の定義　 結核病床、精神病床、感染症病床を除いた病　 床（従来の「その他の病床」）を「療養病床」　及び「一般病床」に区分しました。

1. 一般病床とは　 　 精神病床、感染症病床、結核病床及び療養　　病床以外の病床　2. 療養病床とは　 　 主として長期にわたり療養を必要とする患　　者を入院させるための病床　　平成 5 年の療養型病床群より改変

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一般病院・療養病床施設基準一般病院・療養病床施設基準一般病院・療養病床施設基準一般病院・療養病床施設基準

100100 床あたりの基準床あたりの基準一般病院 療養病床

医師数 6人 3人看護職員 33人 17人看護補助 17人介護職員薬剤師 75 1対 150 1対

介護支援専門員病床面積 6.4 (4.3 )㎡ ㎡ 6.4㎡病室 1 4室 人以下廊下幅 1.8m(1.2m) 1.8m

病室の一人当たりの面積と、廊下幅の規程があり多くの療養病床は全面改築・新築をおこなった病室の一人当たりの面積と、廊下幅の規程があり多くの療養病床は全面改築・新築をおこなった

(既存病床 )

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日本の病床数日本の病床数　　　　 　　　　　　　平成　　　　 　　　　　　　平成 1818 年年 77 月現在　月現在　

　　病院の病床数　 病院の病床数　 163163 万床万床

　一般病床 　　 　一般病床 　　 9191 万床万床　精神病床　　　 　精神病床　　　 3535 万床万床　療養型病床群　 　療養型病床群　 3535 万床万床　結核・感染症　　 　結核・感染症　　 1.31.3 万床万床

　診療所　　　　　　　診療所　　　　　　 1616 万床万床　　　　　　　　　　　平均利用率　　　　　　　　　　　　平均利用率　 85%85% 程度程度

日本の病床数日本の病床数　　　　 　　　　　　　平成　　　　 　　　　　　　平成 1818 年年 77 月現在　月現在　

　　病院の病床数　 病院の病床数　 163163 万床万床

　一般病床 　　 　一般病床 　　 9191 万床万床　精神病床　　　 　精神病床　　　 3535 万床万床　療養型病床群　 　療養型病床群　 3535 万床万床　結核・感染症　　 　結核・感染症　　 1.31.3 万床万床

　診療所　　　　　　　診療所　　　　　　 1616 万床万床　　　　　　　　　　　平均利用率　　　　　　　　　　　　平均利用率　 85%85% 程度程度

厚労省　医療施設動態調査

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病床数の年度別推移病床数の年度別推移病床数の年度別推移病床数の年度別推移

020406080

100120140160180

万

8年 10年 12年 14年 16年 17年

年度別病床数 一般病床

療養病床

精神病床

結核病床

12 年より一般病床と療養病床に分けられた総病床数は 160 万床前後で増減変わりなし12 年より一般病床と療養病床に分けられた総病床数は 160 万床前後で増減変わりなし

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急性期病院では急性期病院では老人はなぜ老人はなぜ 33 ヶ月しか入院でヶ月しか入院できないと言われるのでしょうきないと言われるのでしょうか。か。

急性期病院では急性期病院では老人はなぜ老人はなぜ 33 ヶ月しか入院でヶ月しか入院できないと言われるのでしょうきないと言われるのでしょうか。か。

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一般病棟入院基本料

1983

1747

1555

928

1697

1461

1269

928

500

700

900

1100

1300

1500

1700

1900

2100

14日以内 30日以内 30日超 90日超

7:1基本料

10:1基本料

13:1基本料

15:1 *基本料

特別基本料

老人特定入院基本料老人特定入院基本料　経営上・一般病棟の入院料が 90 日で打ち切り病院の格・平均在院日数の確保

一般病院の入院日数と入院基本料一般病院の入院日数と入院基本料

90 日を超えると

1 日包括 928点

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まず、「老人特定入院基本料」まず、「老人特定入院基本料」一般病棟に入院している高齢者一般病棟に入院している高齢者 (*(*一部の特定患一部の特定患者を除く者を除く ))は入院は入院 9090 日日 ((ほぼほぼ 33ヶ月ヶ月 ))を超えるを超えると、と、「老人特定入院基本料」「老人特定入院基本料」という料金体制という料金体制が適が適応され、「応され、「 11 日日 928928 点点 =9300=9300 円程度」と言う一円程度」と言う一般病院の点数とすればびっくりするような低い点般病院の点数とすればびっくりするような低い点数になっている。しかも、これは包括化された点数になっている。しかも、これは包括化された点数で検査・投薬・注射・処置を全て包括している数で検査・投薬・注射・処置を全て包括しているのです。のです。

まず、「老人特定入院基本料」まず、「老人特定入院基本料」一般病棟に入院している高齢者一般病棟に入院している高齢者 (*(*一部の特定患一部の特定患者を除く者を除く ))は入院は入院 9090 日日 ((ほぼほぼ 33ヶ月ヶ月 ))を超えるを超えると、と、「老人特定入院基本料」「老人特定入院基本料」という料金体制という料金体制が適が適応され、「応され、「 11 日日 928928 点点 =9300=9300 円程度」と言う一円程度」と言う一般病院の点数とすればびっくりするような低い点般病院の点数とすればびっくりするような低い点数になっている。しかも、これは包括化された点数になっている。しかも、これは包括化された点数で検査・投薬・注射・処置を全て包括している数で検査・投薬・注射・処置を全て包括しているのです。のです。これでは、これでは、 11ヶ月約ヶ月約 28-2928-29 万円の入院医療費万円の入院医療費で、療養病で、療養病床の入院費床の入院費 (( 月およそ月およそ 34-3634-36 万万 )) はもとより、介護保険制はもとより、介護保険制度の介護福祉施設度の介護福祉施設 (( 入所費月入所費月 27-2927-29 万万 )) とほぼ同額で、介とほぼ同額で、介護保健施設護保健施設 (( 入所費・月およそ入所費・月およそ 30-3230-32 万万 )) よりも安い設定よりも安い設定なのです。なのです。一般病院は経営のため一般病院は経営のため 33 ヶ月以上継続入院させられないヶ月以上継続入院させられないのです。のです。

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一般病棟一般病棟 9090 日日超超老人特定患者から除外される対象者の概要老人特定患者から除外される対象者の概要（（ 11）難病患者）難病患者（（ 22）重症者等療養環境特別加算を算定する患者）重症者等療養環境特別加算を算定する患者（（ 33））重度の肢体不自由者、脊髄損傷等の重度障害者、重度の意識重度の肢体不自由者、脊髄損傷等の重度障害者、重度の意識　　　　障害者障害者、筋ジストロフィー、筋ジストロフィー患者患者（（ 44））悪性新生物に対する治療悪性新生物に対する治療（重篤な副作用の恐れがあるもの（重篤な副作用の恐れがあるもの　　　　等に限る。）を実施している状態等に限る。）を実施している状態（（ 55）観血的動脈）観血的動脈圧測定を実施している状態圧測定を実施している状態（（ 66）各疾患別リハビリテーションを過）各疾患別リハビリテーションを過 33 回以上実施している週が回以上実施している週が　　　　月に月に 22週以上ある患者週以上ある患者（（ 77）ドレーン法又は胸腔若しくは腹腔の洗浄を実施している状態）ドレーン法又は胸腔若しくは腹腔の洗浄を実施している状態（（ 88））頻回に喀痰吸引を実施頻回に喀痰吸引を実施している状態している状態（（ 99））人工呼吸器人工呼吸器を使用している状態を使用している状態 (10) (10) 人工腎臓又は血漿交換療法人工腎臓又は血漿交換療法を実施している状態を実施している状態　　((11)11) 全身麻酔その他これに準ずる麻酔を用いる手術を実施し、全身麻酔その他これに準ずる麻酔を用いる手術を実施し、　　　　当該疾病に係る治療を継続している状態当該疾病に係る治療を継続している状態 (12(12 ）上記に掲げる状態に準ずる状態にある患者。）上記に掲げる状態に準ずる状態にある患者。

一般病棟一般病棟 9090 日日超超老人特定患者から除外される対象者の概要老人特定患者から除外される対象者の概要（（ 11）難病患者）難病患者（（ 22）重症者等療養環境特別加算を算定する患者）重症者等療養環境特別加算を算定する患者（（ 33））重度の肢体不自由者、脊髄損傷等の重度障害者、重度の意識重度の肢体不自由者、脊髄損傷等の重度障害者、重度の意識　　　　障害者障害者、筋ジストロフィー、筋ジストロフィー患者患者（（ 44））悪性新生物に対する治療悪性新生物に対する治療（重篤な副作用の恐れがあるもの（重篤な副作用の恐れがあるもの　　　　等に限る。）を実施している状態等に限る。）を実施している状態（（ 55）観血的動脈）観血的動脈圧測定を実施している状態圧測定を実施している状態（（ 66）各疾患別リハビリテーションを過）各疾患別リハビリテーションを過 33 回以上実施している週が回以上実施している週が　　　　月に月に 22週以上ある患者週以上ある患者（（ 77）ドレーン法又は胸腔若しくは腹腔の洗浄を実施している状態）ドレーン法又は胸腔若しくは腹腔の洗浄を実施している状態（（ 88））頻回に喀痰吸引を実施頻回に喀痰吸引を実施している状態している状態（（ 99））人工呼吸器人工呼吸器を使用している状態を使用している状態 (10) (10) 人工腎臓又は血漿交換療法人工腎臓又は血漿交換療法を実施している状態を実施している状態　　((11)11) 全身麻酔その他これに準ずる麻酔を用いる手術を実施し、全身麻酔その他これに準ずる麻酔を用いる手術を実施し、　　　　当該疾病に係る治療を継続している状態当該疾病に係る治療を継続している状態 (12(12 ）上記に掲げる状態に準ずる状態にある患者。）上記に掲げる状態に準ずる状態にある患者。

この状態ならこの状態なら 9090 日で退院しなくても良いのです日で退院しなくても良いのですがが

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老人は最高老人は最高 33 ヶ月で追い出されるという原因は、ヶ月で追い出されるという原因は、このこの「老人特定入院基本料」・「特定患者」「老人特定入院基本料」・「特定患者」 制度 制度のようなのような 33 ヶ月以上入院させると経営が出来ないヶ月以上入院させると経営が出来ない極端な診療報酬制度の縛り極端な診療報酬制度の縛りと、と、

老人は最高老人は最高 33 ヶ月で追い出されるという原因は、ヶ月で追い出されるという原因は、このこの「老人特定入院基本料」・「特定患者」「老人特定入院基本料」・「特定患者」 制度 制度のようなのような 33 ヶ月以上入院させると経営が出来ないヶ月以上入院させると経営が出来ない極端な診療報酬制度の縛り極端な診療報酬制度の縛りと、と、

もう一つもう一つ、その医療機関の格ともなる看護基準を、その医療機関の格ともなる看護基準を決めている決めている平均在院日数による縛り平均在院日数による縛りです。です。最近はこの方がウエイトが高いかもしれない。最近はこの方がウエイトが高いかもしれない。

従って急性期病院は、重症の患者さんが入院し、従って急性期病院は、重症の患者さんが入院し、長期化が予測される時には急性期の入院当初から長期化が予測される時には急性期の入院当初から転院先を探すよう家族に要求することになる。転院先を探すよう家族に要求することになる。

退院見込みの紹介は紹介された病院にも、いつ転退院見込みの紹介は紹介された病院にも、いつ転院されるのか解らず難しい対応となる院されるのか解らず難しい対応となる

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平均在院日数 正看比 従来の看護7:1基本料 19日以内 70% 1.4:1看護10:1基本料 21日以内 70% 2:1看護13:1基本料 24日以内 70% 2.5:1看護15:1 *基本料 60日以内 40% 3:1看護特別基本料 なし なし 3:1看護

平均在院日数について一般病棟の平均在院日数基準平均在院日数について一般病棟の平均在院日数基準

平均在院日数の計算式　 　 　 　 　 　 　　　　期間の在院患者延べ数平均在院日数 ＝ ------------------------------------------

（期間の新入院患者数＋期間の退院患者数） × 0.5

平均在院日数の計算式　 　 　 　 　 　 　　　　期間の在院患者延べ数平均在院日数 ＝ ------------------------------------------

（期間の新入院患者数＋期間の退院患者数） × 0.5

看護基準

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一般病棟平均在院日数

0

5

10

15

20

25

30

35

40

5平成 年 10平成 年 11平成 年 12平成 年 13平成 年 14平成 年 15平成 年 16平成 年 17平成 年

本邦一般病院の平均在院日数の推移本邦一般病院の平均在院日数の推移

平成平成 1717 年に初めて年に初めて 2020 日をきりました。日をきりました。平成平成 1717 年に初めて年に初めて 2020 日をきりました。日をきりました。

19.819.8 日日

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平均在院日数を維持するために、急性期病院で平均在院日数を維持するために、急性期病院では入退院が少ない月には、分子は入退院が少ない月には、分子 ((その期間の在院その期間の在院患者延べ数患者延べ数 ))を減らすしかない。を減らすしかない。その時は空きベットがありながら退院させなくその時は空きベットがありながら退院させなくてはならないこともある。てはならないこともある。

平均在院日数を維持するために、急性期病院で平均在院日数を維持するために、急性期病院では入退院が少ない月には、分子は入退院が少ない月には、分子 ((その期間の在院その期間の在院患者延べ数患者延べ数 ))を減らすしかない。を減らすしかない。その時は空きベットがありながら退院させなくその時は空きベットがありながら退院させなくてはならないこともある。てはならないこともある。

ベットの有効利用という点でも大きな問題点ベットの有効利用という点でも大きな問題点だだし、平均在院日数を守るため空床をたくさん作し、平均在院日数を守るため空床をたくさん作ることは、国にとって「一般病床」はそれほどることは、国にとって「一般病床」はそれほど数は必要ないと、とられても仕方なくなる。数は必要ないと、とられても仕方なくなる。

その結果その結果→→急性期一般病棟の削減。急性期一般病棟の削減。　　　　　　　　→→医師数も充足しているという医師数も充足しているという　　　　　誤った結論になる　　　　　誤った結論になる

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第第 33 章　ますます増える包括医療章　ますます増える包括医療

1.1. 大学病院より始まった急性期病院　大学病院より始まった急性期病院　　 の包括化医療　　 の包括化医療　 DPCDPC についてについて

　慢性期入院医療はほぼ包括化　慢性期入院医療はほぼ包括化 高齢者の外来包括化も再燃 高齢者の外来包括化も再燃

第第 33 章　ますます増える包括医療章　ますます増える包括医療

1.1. 大学病院より始まった急性期病院　大学病院より始まった急性期病院　　 の包括化医療　　 の包括化医療　 DPCDPC についてについて

　慢性期入院医療はほぼ包括化　慢性期入院医療はほぼ包括化 高齢者の外来包括化も再燃 高齢者の外来包括化も再燃

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　　　　　　　　　　 DPCDPC についてについてDPCDPC （（ Diagnosis Procedure CombinationDiagnosis Procedure Combination））

急性期入院医療の診断群分類に基づく急性期入院医療の診断群分類に基づく一日当たりの包括一日当たりの包括的的診療報酬制度診療報酬制度

主傷病名、処置、合併症の３つの因子を組み合わ主傷病名、処置、合併症の３つの因子を組み合わせせた日本独自の新しいた日本独自の新しい入院診療報酬制度入院診療報酬制度

　　　　　　　　　　 DPCDPC についてについてDPCDPC （（ Diagnosis Procedure CombinationDiagnosis Procedure Combination））

急性期入院医療の診断群分類に基づく急性期入院医療の診断群分類に基づく一日当たりの包括一日当たりの包括的的診療報酬制度診療報酬制度

主傷病名、処置、合併症の３つの因子を組み合わ主傷病名、処置、合併症の３つの因子を組み合わせせた日本独自の新しいた日本独自の新しい入院診療報酬制度入院診療報酬制度

平成平成 1515 年年 44 月より全国月より全国 8282 の特定機能病院の特定機能病院（大学病院，国立がんセンター，国立循環器病（大学病院，国立がんセンター，国立循環器病センター）の一般病床にセンター）の一般病床に導入された導入された

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DPCDPC では包括と出来高を「評価」では包括と出来高を「評価」「加味」して「加味」して合算した制度である合算した制度である手術料，麻酔料，千点以上の処置料など手術料，麻酔料，千点以上の処置料などは出来は出来高、検査・投薬・レントゲンなどは包括化高、検査・投薬・レントゲンなどは包括化

DPCDPC では包括と出来高を「評価」では包括と出来高を「評価」「加味」して「加味」して合算した制度である合算した制度である手術料，麻酔料，千点以上の処置料など手術料，麻酔料，千点以上の処置料などは出来は出来高、検査・投薬・レントゲンなどは包括化高、検査・投薬・レントゲンなどは包括化

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DPCDPC のの 11 日当たりの点数は、主病名・治日当たりの点数は、主病名・治療・合併症などによって詳細に決められて療・合併症などによって詳細に決められており、おり、在院日数に応じて在院日数に応じて漸減する仕組みと漸減する仕組みとなっている。なっている。

DPCDPC の入院費は、その疾患の決められた入の入院費は、その疾患の決められた入院日数にあわせて、初期には高く、その後院日数にあわせて、初期には高く、その後漸減することになり、日数を超えると出来漸減することになり、日数を超えると出来高になり、入院費は極端に低くなる。高になり、入院費は極端に低くなる。

医療機関別係数医療機関別係数の補正があり、前年実績がの補正があり、前年実績が確保されている。確保されている。

DPCDPC のの 11 日当たりの点数は、主病名・治日当たりの点数は、主病名・治療・合併症などによって詳細に決められて療・合併症などによって詳細に決められており、おり、在院日数に応じて在院日数に応じて漸減する仕組みと漸減する仕組みとなっている。なっている。

DPCDPC の入院費は、その疾患の決められた入の入院費は、その疾患の決められた入院日数にあわせて、初期には高く、その後院日数にあわせて、初期には高く、その後漸減することになり、日数を超えると出来漸減することになり、日数を超えると出来高になり、入院費は極端に低くなる。高になり、入院費は極端に低くなる。

医療機関別係数医療機関別係数の補正があり、前年実績がの補正があり、前年実績が確保されている。確保されている。

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ICD-10 コード＆ DPC のネット検索　 標準病名集 ver.2.50準拠（ H18 年版 DPC用）http://web.hosp.kanazawa-u.ac.jp/dpcchk/dpcchk2006/icd/index.html

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項目のチェックで項目のチェックでDPCDPC の入院料やの入院料や入院期間が入院期間が検索できる検索できる

処置処置 11　胃瘻の有無　胃瘻の有無処置処置 22　　 T-PAT-PA　エダラボン　エダラボン

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DPCDPC で決められた入院日数とで決められた入院日数と 11 日あたり点数日あたり点数

脳梗塞脳梗塞

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DPCDPC の問題点の問題点

財政的視点で導入された財政的視点で導入された DPCDPC には，さまざまなには，さまざまなモラルハザードを生む要素もあり，医療の質や患モラルハザードを生む要素もあり，医療の質や患者の視点での検討も必要である者の視点での検討も必要である。。

DPCDPC の問題点の問題点

財政的視点で導入された財政的視点で導入された DPCDPC には，さまざまなには，さまざまなモラルハザードを生む要素もあり，医療の質や患モラルハザードを生む要素もあり，医療の質や患者の視点での検討も必要である者の視点での検討も必要である。。

DPCDPC 導入には，平均在院日数短縮に向けて，ク導入には，平均在院日数短縮に向けて，クリニカルパスの利用促進やレセプト作成およびリニカルパスの利用促進やレセプト作成および審査の事務量軽減などの利点審査の事務量軽減などの利点がある。がある。

欠点として欠点として経営面経営面が重視されると過小診療にが重視されると過小診療に傾く可能性があること，負担の大きい検査な傾く可能性があること，負担の大きい検査などが外来へシフトし総医療費・患者負担は増どが外来へシフトし総医療費・患者負担は増えることがある。えることがある。

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急性期病院の包括医療が急性期病院の包括医療が DPCDPC によっによって進められているが、慢性疾患の入て進められているが、慢性疾患の入院はすでに、ほとんど包括医療であ院はすでに、ほとんど包括医療であり、今後高齢者では外来診療にも導り、今後高齢者では外来診療にも導入されるものと思われます。入されるものと思われます。

来年度から後期高齢者への包括医療来年度から後期高齢者への包括医療が検討されています。が検討されています。

過去には外来で老人の包括過去には外来で老人の包括 (( 外総診外総診 ))が行われていました。が行われていました。

急性期病院の包括医療が急性期病院の包括医療が DPCDPC によっによって進められているが、慢性疾患の入て進められているが、慢性疾患の入院はすでに、ほとんど包括医療であ院はすでに、ほとんど包括医療であり、今後高齢者では外来診療にも導り、今後高齢者では外来診療にも導入されるものと思われます。入されるものと思われます。

来年度から後期高齢者への包括医療来年度から後期高齢者への包括医療が検討されています。が検討されています。

過去には外来で老人の包括過去には外来で老人の包括 (( 外総診外総診 ))が行われていました。が行われていました。

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外総診外総診 (( 老人慢性疾患外来総合診療料老人慢性疾患外来総合診療料 )) とはとは

悪悪性新生物を除く老人慢性疾患生活指導料の対象疾患を性新生物を除く老人慢性疾患生活指導料の対象疾患を主病とする老人外来患者を対象。主病とする老人外来患者を対象。これは、診療所・これは、診療所・ 200200 床以下の病院の外来診療で主に内床以下の病院の外来診療で主に内科疾患の患者さんに算定。科疾患の患者さんに算定。医療機関の選択制医療機関の選択制

算定点数は、院外処方算定点数は、院外処方の場合の場合 11 回回 735735 点　月点　月 22 回を限回を限度・度・院院内処方の場合　月内処方の場合　月 11 回目の場合　回目の場合　 10351035 点、点、月月 22回目の場合回目の場合 735735 点となっており、院外処方の有無で分け点となっており、院外処方の有無で分けられていられていたた。院外処方を行わない場合、検査・投薬・注。院外処方を行わない場合、検査・投薬・注射・生活指導などは包括化されており、どんな薬を処方射・生活指導などは包括化されており、どんな薬を処方されても、どんな検査を受けても点数は変わりません。されても、どんな検査を受けても点数は変わりません。

外総診外総診 (( 老人慢性疾患外来総合診療料老人慢性疾患外来総合診療料 )) とはとは

悪悪性新生物を除く老人慢性疾患生活指導料の対象疾患を性新生物を除く老人慢性疾患生活指導料の対象疾患を主病とする老人外来患者を対象。主病とする老人外来患者を対象。これは、診療所・これは、診療所・ 200200 床以下の病院の外来診療で主に内床以下の病院の外来診療で主に内科疾患の患者さんに算定。科疾患の患者さんに算定。医療機関の選択制医療機関の選択制

算定点数は、院外処方算定点数は、院外処方の場合の場合 11 回回 735735 点　月点　月 22 回を限回を限度・度・院院内処方の場合　月内処方の場合　月 11 回目の場合　回目の場合　 10351035 点、点、月月 22回目の場合回目の場合 735735 点となっており、院外処方の有無で分け点となっており、院外処方の有無で分けられていられていたた。院外処方を行わない場合、検査・投薬・注。院外処方を行わない場合、検査・投薬・注射・生活指導などは包括化されており、どんな薬を処方射・生活指導などは包括化されており、どんな薬を処方されても、どんな検査を受けても点数は変わりません。されても、どんな検査を受けても点数は変わりません。

医療費抑制が出来ず→廃止されたのに。。

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包括化の問題は包括化の問題は

制度導入時には政策誘導で優遇し、制度導入時には政策誘導で優遇し、選択の余地を与えず、大方が出そ選択の余地を与えず、大方が出そろえば、突然ろえば、突然「梯子外し」「梯子外し」があかがあからさまに行われてきた。らさまに行われてきた。

包括化の問題は包括化の問題は

制度導入時には政策誘導で優遇し、制度導入時には政策誘導で優遇し、選択の余地を与えず、大方が出そ選択の余地を与えず、大方が出そろえば、突然ろえば、突然「梯子外し」「梯子外し」があかがあからさまに行われてきた。らさまに行われてきた。

甘いえさに飛びつかざるを甘いえさに飛びつかざるを　　　得ない現実。　　　得ない現実。

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第第 44 章章　　療養病床再編問題について療養病床再編問題について

　　 1.1. 療養病床削減療養病床削減

　　 2.2. 医療区分の新設医療区分の新設　　医療区分　　医療区分とはとは　　医療区分　　医療区分 11 は「社会的入院」は「社会的入院」　　なのでしょうか　　なのでしょうか

第第 44 章章　　療養病床再編問題について療養病床再編問題について

　　 1.1. 療養病床削減療養病床削減

　　 2.2. 医療区分の新設医療区分の新設　　医療区分　　医療区分とはとは　　医療区分　　医療区分 11 は「社会的入院」は「社会的入院」　　なのでしょうか　　なのでしょうか

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＜＜平成平成 1818 年６月年６月 1414 日＞日＞

医療制度改革法案成立により医療制度改革法案成立により 20122012 年度ま年度までに、介護型でに、介護型療養病床を全廃止、医療型も療養病床を全廃止、医療型も1515 万床に削減されることが決定しました。万床に削減されることが決定しました。

療養型病床群の設置以後療養型病床群の設置以後 1313 年、療養病床・年、療養病床・介護保険の実施後まだ介護保険の実施後まだ 66 年しか経過してい年しか経過していないのに廃止されることは大きな問題です。ないのに廃止されることは大きな問題です。

＜＜平成平成 1818 年６月年６月 1414 日＞日＞

医療制度改革法案成立により医療制度改革法案成立により 20122012 年度ま年度までに、介護型でに、介護型療養病床を全廃止、医療型も療養病床を全廃止、医療型も1515 万床に削減されることが決定しました。万床に削減されることが決定しました。

療養型病床群の設置以後療養型病床群の設置以後 1313 年、療養病床・年、療養病床・介護保険の実施後まだ介護保険の実施後まだ 66 年しか経過してい年しか経過していないのに廃止されることは大きな問題です。ないのに廃止されることは大きな問題です。

新設や改築の償還が済んでいない施設も新設や改築の償還が済んでいない施設もたくさんあるのです。国の甘い誘惑に乗たくさんあるのです。国の甘い誘惑に乗り、り、「梯子を外され上に火をつけられ「梯子を外され上に火をつけられた」た」

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療養病床再編とは療養病床再編とは

全国約全国約 3838 万床の療養病床を万床の療養病床を 20122012 年までに年までに2323 万床減らし医療保険の万床減らし医療保険の 1515 万床だけにする。万床だけにする。

「介護療養病床」（「介護療養病床」（ 1313 万床）万床）→→　全廃　　　全廃　　　　 1313 万床削減万床削減

「医療療養病床」（「医療療養病床」（ 2525 万床）万床）→→　　 1515 万床　万床　 1010 万床削減万床削減

計　計　 2323 万床削減万床削減

療養病床再編とは療養病床再編とは

全国約全国約 3838 万床の療養病床を万床の療養病床を 20122012 年までに年までに2323 万床減らし医療保険の万床減らし医療保険の 1515 万床だけにする。万床だけにする。

「介護療養病床」（「介護療養病床」（ 1313 万床）万床）→→　全廃　　　全廃　　　　 1313 万床削減万床削減

「医療療養病床」（「医療療養病床」（ 2525 万床）万床）→→　　 1515 万床　万床　 1010 万床削減万床削減

計　計　 2323 万床削減万床削減

25

13

15

0

0

10

20

30

40

2007年 2012年

療養病床削減介護型療養病床

医療型療養病床

介護保険制度との調整や地域医療計画の検討もなく、受け皿も決めずに患者を追い出す政策なのです。

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医療区分とは医療区分とは

「慢性期入院医療の包括評価分科会」「慢性期入院医療の包括評価分科会」でで勝手に決められた慢性入院患者の医療の勝手に決められた慢性入院患者の医療の必要度による疾患分類。必要度による疾患分類。

療養病床入院の半数以上を医療が必要の療養病床入院の半数以上を医療が必要のない社会的入院とするため「医療区分ない社会的入院とするため「医療区分11 」が」が 50%50% 以上になるよう設定した。以上になるよう設定した。

医療区分とは医療区分とは

「慢性期入院医療の包括評価分科会」「慢性期入院医療の包括評価分科会」でで勝手に決められた慢性入院患者の医療の勝手に決められた慢性入院患者の医療の必要度による疾患分類。必要度による疾患分類。

療養病床入院の半数以上を医療が必要の療養病床入院の半数以上を医療が必要のない社会的入院とするため「医療区分ない社会的入院とするため「医療区分11 」が」が 50%50% 以上になるよう設定した。以上になるよう設定した。

医療区分 1 医療が必要のない　 55-60%医療区分 2 少し医療が必要　　 30-35%医療区分 3 医療が必要　　　　 5-10%

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医療区分の決め方医療区分の決め方医療区分の設定に診療内容や医療費コスト医療区分の設定に診療内容や医療費コストは関係なく、介護保険で使われたケアタイは関係なく、介護保険で使われたケアタイムによる評価が行われています。ムによる評価が行われています。

医療区分の決め方医療区分の決め方医療区分の設定に診療内容や医療費コスト医療区分の設定に診療内容や医療費コストは関係なく、介護保険で使われたケアタイは関係なく、介護保険で使われたケアタイムによる評価が行われています。ムによる評価が行われています。

人員配置加算の廃止人員配置加算の廃止また看護職員の重点配置による入院費の加また看護職員の重点配置による入院費の加算はなくなったのです。言い換えれば看護算はなくなったのです。言い換えれば看護職員を重点的にたくさん配置し、重度の障職員を重点的にたくさん配置し、重度の障害者の看護を行ってきた病棟も、療養病棟害者の看護を行ってきた病棟も、療養病棟の最低基準を満たした病棟も、看護の人数の最低基準を満たした病棟も、看護の人数にかかわらず同じ入院費になったのです。にかかわらず同じ入院費になったのです。

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［［医療区分による新しい療養病棟入院基本料］医療区分による新しい療養病棟入院基本料］

看護基準は看護基準は 55 対対 1(251(25対対 1)1) でよいでよい　　ただし医療区分ただし医療区分 22 以上以上 88 割収容の病棟は割収容の病棟は 2020対対 11 看護看護　また将来医療型療養病床は　また将来医療型療養病床は 2020対対 11 しか認めないしか認めない

［［医療区分による新しい療養病棟入院基本料］医療区分による新しい療養病棟入院基本料］

看護基準は看護基準は 55 対対 1(251(25対対 1)1) でよいでよい　　ただし医療区分ただし医療区分 22 以上以上 88 割収容の病棟は割収容の病棟は 2020対対 11 看護看護　また将来医療型療養病床は　また将来医療型療養病床は 2020対対 11 しか認めないしか認めない

療養病床病棟療養管理加算 105 点「医療区分 1 」なら　 869 〜 1000 点 / 日療養病床病棟療養管理加算 105 点「医療区分 1 」なら　 869 〜 1000 点 / 日

ADL区分 3 　 885 　 　点 1,344 点　　 1,740 点

ADL区分 2 　 764 　 　点 1,344 点　　 1,740 点

ADL区分 1 　 764 　 　点 1,220 点　　 1,740 点

医療区分 1 　 医療区分 2 　 医療区分 3

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「医療区分「医療区分 11 」の入院費は、通常の病院の」の入院費は、通常の病院の入院費とはかけ離れた低医療費に設定され、入院費とはかけ離れた低医療費に設定され、それも医療行為はほぼ包括されておりそれも医療行為はほぼ包括されており「医療区分「医療区分 11 」の患者さんを入院させて」の患者さんを入院させておけば、療養病床の経営が出来ない、恣意おけば、療養病床の経営が出来ない、恣意的な設定がされています。的な設定がされています。

「医療区分「医療区分 11 」の入院費は、通常の病院の」の入院費は、通常の病院の入院費とはかけ離れた低医療費に設定され、入院費とはかけ離れた低医療費に設定され、それも医療行為はほぼ包括されておりそれも医療行為はほぼ包括されており「医療区分「医療区分 11 」の患者さんを入院させて」の患者さんを入院させておけば、療養病床の経営が出来ない、恣意おけば、療養病床の経営が出来ない、恣意的な設定がされています。的な設定がされています。

医療区分の見直しや報酬の改定は急務です医療区分の見直しや報酬の改定は急務ですが、何よりも、が、何よりも、マスコミを使って療養病床マスコミを使って療養病床に長期入院している患者さんの半分以上は、に長期入院している患者さんの半分以上は、「社会的入院」と宣伝しているのが一般の「社会的入院」と宣伝しているのが一般の人に間違った認識を持たせています。人に間違った認識を持たせています。

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厚労省の麦谷課長は愛知県保険医協会との会見において「医療療養病床は恣意的に引き下げた」と明言しています。

療養病床点数の大幅引き下げについて、「現在、医療療養病床に入っている人の半分が、医療の必要がない、との調査結果に基づき検討したもの。『こんな低い点数では追い出される』と言われるが、まさに、医療の必要ない人は、他の施設に移ってもらうために、恣意的に点数を引き下げたものだ」と医療療養病床からの追い出しが狙いであることを強調した。

厚労省の麦谷課長は愛知県保険医協会との会見において「医療療養病床は恣意的に引き下げた」と明言しています。

療養病床点数の大幅引き下げについて、「現在、医療療養病床に入っている人の半分が、医療の必要がない、との調査結果に基づき検討したもの。『こんな低い点数では追い出される』と言われるが、まさに、医療の必要ない人は、他の施設に移ってもらうために、恣意的に点数を引き下げたものだ」と医療療養病床からの追い出しが狙いであることを強調した。

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「脳梗塞後遺症で寝たきり状態・重度の意「脳梗塞後遺症で寝たきり状態・重度の意識障害があり、誤嚥や肺炎を繰り返すため識障害があり、誤嚥や肺炎を繰り返すため胃瘻から経管栄養、他にも心不全などの内胃瘻から経管栄養、他にも心不全などの内臓疾患合併もあり投薬治療が必要」臓疾患合併もあり投薬治療が必要」

このような重度の障害を持つ長期入院患者このような重度の障害を持つ長期入院患者さんが、医療の必要性がないさんが、医療の必要性がない「社会的入「社会的入院」院」とされ、在宅の受け入れもなく、介護とされ、在宅の受け入れもなく、介護施設でも医療管理が出来ないと拒否され、施設でも医療管理が出来ないと拒否され、療養病床からも退院を勧告されたら、ど療養病床からも退院を勧告されたら、どこへ行けというのでしょうか。こへ行けというのでしょうか。

「脳梗塞後遺症で寝たきり状態・重度の意「脳梗塞後遺症で寝たきり状態・重度の意識障害があり、誤嚥や肺炎を繰り返すため識障害があり、誤嚥や肺炎を繰り返すため胃瘻から経管栄養、他にも心不全などの内胃瘻から経管栄養、他にも心不全などの内臓疾患合併もあり投薬治療が必要」臓疾患合併もあり投薬治療が必要」

このような重度の障害を持つ長期入院患者このような重度の障害を持つ長期入院患者さんが、医療の必要性がないさんが、医療の必要性がない「社会的入「社会的入院」院」とされ、在宅の受け入れもなく、介護とされ、在宅の受け入れもなく、介護施設でも医療管理が出来ないと拒否され、施設でも医療管理が出来ないと拒否され、療養病床からも退院を勧告されたら、ど療養病床からも退院を勧告されたら、どこへ行けというのでしょうか。こへ行けというのでしょうか。

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こんな患者さん達がこんな患者さん達が

　　「医療区分　　「医療区分 11 」なのです」なのです

「医療区分「医療区分 11 」とは、医療の必要度が低」とは、医療の必要度が低く、入院の必要のないと判断される疾患く、入院の必要のないと判断される疾患や状態なのです。や状態なのです。

昨年昨年 1010 月から食費や居住費の自己負担月から食費や居住費の自己負担が増えたのも「医療区分が増えたのも「医療区分 11 」です。家族」です。家族にとって医療費は減りますが食費・居住にとって医療費は減りますが食費・居住費は全額自己負担です。費は全額自己負担です。

こんな患者さん達がこんな患者さん達が

　　「医療区分　　「医療区分 11 」なのです」なのです

「医療区分「医療区分 11 」とは、医療の必要度が低」とは、医療の必要度が低く、入院の必要のないと判断される疾患く、入院の必要のないと判断される疾患や状態なのです。や状態なのです。

昨年昨年 1010 月から食費や居住費の自己負担月から食費や居住費の自己負担が増えたのも「医療区分が増えたのも「医療区分 11 」です。家族」です。家族にとって医療費は減りますが食費・居住にとって医療費は減りますが食費・居住費は全額自己負担です。費は全額自己負担です。

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「医療区分「医療区分 11 」」

意識障害の状態意識障害の状態

脳梗塞後遺症・片麻痺・遷延性意識障害・経管栄養脳梗塞後遺症・片麻痺・遷延性意識障害・経管栄養脳出血後遺症・片麻痺・意識障害脳出血後遺症・片麻痺・意識障害・胃瘻造設・胃瘻造設脳梗塞後遺症・片麻痺・てんかん発作・認知症脳梗塞後遺症・片麻痺・てんかん発作・認知症クモ膜下出血・意識障害・四肢に強い関節拘縮クモ膜下出血・意識障害・四肢に強い関節拘縮脳腫瘍・意識障害　脳腫瘍・意識障害　頭部外傷後遺症、時々意識消失、けいれん発作頭部外傷後遺症、時々意識消失、けいれん発作

「医療区分「医療区分 11 」」

意識障害の状態意識障害の状態

脳梗塞後遺症・片麻痺・遷延性意識障害・経管栄養脳梗塞後遺症・片麻痺・遷延性意識障害・経管栄養脳出血後遺症・片麻痺・意識障害脳出血後遺症・片麻痺・意識障害・胃瘻造設・胃瘻造設脳梗塞後遺症・片麻痺・てんかん発作・認知症脳梗塞後遺症・片麻痺・てんかん発作・認知症クモ膜下出血・意識障害・四肢に強い関節拘縮クモ膜下出血・意識障害・四肢に強い関節拘縮脳腫瘍・意識障害　脳腫瘍・意識障害　頭部外傷後遺症、時々意識消失、けいれん発作頭部外傷後遺症、時々意識消失、けいれん発作

意識障害・麻痺・言語障害・経管栄養はすべて医療区分 1 です。胃瘻による経管栄養の一部だけ「仮性球麻痺」として期間限定で医療区分 2 に

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「医療区分「医療区分 11 」」

癌癌 ((がんがん ))　　すい臓癌末期状態　経管栄養すい臓癌末期状態　経管栄養　 大腸癌術後、人工肛門　 大腸癌術後、人工肛門　 多発性肝がん・腹水貯留　 多発性肝がん・腹水貯留　大腸癌末期で肝転移・癌性疼痛はない　大腸癌末期で肝転移・癌性疼痛はない　 　進行性胃がん・出血性貧血　 　進行性胃がん・出血性貧血　疼痛のない癌ターミナル　疼痛のない癌ターミナル　多発性転移性肺がん・酸素療法無し　　多発性転移性肺がん・酸素療法無し　　前立腺癌で常時バルーンを留置中　前立腺癌で常時バルーンを留置中　慢性骨髄性白血病・貧血　慢性骨髄性白血病・貧血

「医療区分「医療区分 11 」」

癌癌 ((がんがん ))　　すい臓癌末期状態　経管栄養すい臓癌末期状態　経管栄養　 大腸癌術後、人工肛門　 大腸癌術後、人工肛門　 多発性肝がん・腹水貯留　 多発性肝がん・腹水貯留　大腸癌末期で肝転移・癌性疼痛はない　大腸癌末期で肝転移・癌性疼痛はない　 　進行性胃がん・出血性貧血　 　進行性胃がん・出血性貧血　疼痛のない癌ターミナル　疼痛のない癌ターミナル　多発性転移性肺がん・酸素療法無し　　多発性転移性肺がん・酸素療法無し　　前立腺癌で常時バルーンを留置中　前立腺癌で常時バルーンを留置中　慢性骨髄性白血病・貧血　慢性骨髄性白血病・貧血

末期癌であっても区分は 1 です。がんの疼痛管理・麻薬処方必要な場合のみ医療区分 2 になります。

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「医療区分「医療区分 11 」」

内臓疾患・臓器不全内臓疾患・臓器不全　 慢性腎不全・腎性貧血　 慢性腎不全・腎性貧血　 連合弁膜症・心不全・寝たきり・浮腫　 連合弁膜症・心不全・寝たきり・浮腫　 うっ血性心不全、全身浮腫、胸水貯留　 うっ血性心不全、全身浮腫、胸水貯留　 　肝硬変・食道静脈瘤、　 　肝硬変・食道静脈瘤、　肝不全・肝性脳症・アミノレバン注射　肝不全・肝性脳症・アミノレバン注射　超低栄養状態。　　　超低栄養状態。　　　ペースメーカ植え込み・重症の不整脈。　ペースメーカ植え込み・重症の不整脈。　尿閉で、バルーンカテーテルを留置。　尿閉で、バルーンカテーテルを留置。　胆石症・難治性胆管炎を繰り返す。　胆石症・難治性胆管炎を繰り返す。

「医療区分「医療区分 11 」」

内臓疾患・臓器不全内臓疾患・臓器不全　 慢性腎不全・腎性貧血　 慢性腎不全・腎性貧血　 連合弁膜症・心不全・寝たきり・浮腫　 連合弁膜症・心不全・寝たきり・浮腫　 うっ血性心不全、全身浮腫、胸水貯留　 うっ血性心不全、全身浮腫、胸水貯留　 　肝硬変・食道静脈瘤、　 　肝硬変・食道静脈瘤、　肝不全・肝性脳症・アミノレバン注射　肝不全・肝性脳症・アミノレバン注射　超低栄養状態。　　　超低栄養状態。　　　ペースメーカ植え込み・重症の不整脈。　ペースメーカ植え込み・重症の不整脈。　尿閉で、バルーンカテーテルを留置。　尿閉で、バルーンカテーテルを留置。　胆石症・難治性胆管炎を繰り返す。　胆石症・難治性胆管炎を繰り返す。

心疾患・肝疾患・腎疾患などの内臓疾患も医療区分は 1 ですし、介護保険からも見放されています。

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「医療区分「医療区分 11 」」

糖尿病糖尿病

　 脳梗塞・片麻痺があり・　 脳梗塞・片麻痺があり・糖尿病でインスリン糖尿病でインスリン　　療法を行っている　　療法を行っている独居老人独居老人　　　認知症があり、インスリンの自己管理ができ　認知症があり、インスリンの自己管理ができ　　ない糖尿病患者。　　ない糖尿病患者。　意識障害がありインスリン注射を行っている。　意識障害がありインスリン注射を行っている。　など　などインスリン療法が必要な患者インスリン療法が必要な患者すべて。すべて。

「医療区分「医療区分 11 」」

糖尿病糖尿病

　 脳梗塞・片麻痺があり・　 脳梗塞・片麻痺があり・糖尿病でインスリン糖尿病でインスリン　　療法を行っている　　療法を行っている独居老人独居老人　　　認知症があり、インスリンの自己管理ができ　認知症があり、インスリンの自己管理ができ　　ない糖尿病患者。　　ない糖尿病患者。　意識障害がありインスリン注射を行っている。　意識障害がありインスリン注射を行っている。　など　などインスリン療法が必要な患者インスリン療法が必要な患者すべて。すべて。

1 日 3 回の血糖検査行っている場合のみ区分2

高齢者はいろんな合併症を持っています。合併症の有無は何も考慮されていません。

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「医療区分「医療区分 11 」」の問題 の問題 -1--1-

国が「医療の必要がなく、社会的入院」と認定し国が「医療の必要がなく、社会的入院」と認定している状態ですが、家庭環境も考えればどうやっている状態ですが、家庭環境も考えればどうやって在宅医療が継続できるのでしょう。て在宅医療が継続できるのでしょう。介護施設でも、医療処置が多く、治療が必要な患介護施設でも、医療処置が多く、治療が必要な患者さんは引き受けてもらえません。また高齢者で者さんは引き受けてもらえません。また高齢者では単独の病気よりもいろんな合併症が問題です。は単独の病気よりもいろんな合併症が問題です。

「医療区分「医療区分 11 」」の問題 の問題 -1--1-

国が「医療の必要がなく、社会的入院」と認定し国が「医療の必要がなく、社会的入院」と認定している状態ですが、家庭環境も考えればどうやっている状態ですが、家庭環境も考えればどうやって在宅医療が継続できるのでしょう。て在宅医療が継続できるのでしょう。介護施設でも、医療処置が多く、治療が必要な患介護施設でも、医療処置が多く、治療が必要な患者さんは引き受けてもらえません。また高齢者で者さんは引き受けてもらえません。また高齢者では単独の病気よりもいろんな合併症が問題です。は単独の病気よりもいろんな合併症が問題です。

また「医療区分また「医療区分 11 」では急性期病院から転院を」では急性期病院から転院を勧められても、内服や処置など高額な医療が必要勧められても、内服や処置など高額な医療が必要な人は療養病床の引き受けはすぐには難しくなな人は療養病床の引き受けはすぐには難しくなります。転院がスムースにゆかねば急性期病院ります。転院がスムースにゆかねば急性期病院の平均在院日数にも影響が出ます。の平均在院日数にも影響が出ます。

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「医療区分」「医療区分」の問題 の問題 -2--2-

医療区分判定が始まって、病棟での看護師さんたちの仕事が激増しました。

それも本来の看護ではなく書類書きや医療区分の判定作業です。

毎日医療区分が変わる疾患や状態があり、その施設の減算を出きるだけふせぐためには、毎日うつ病・せん妄などは判定基準をチェックし、記録する必要があり、介護保険制度と同じようなたくさんの書類書きのため、本来の看護時間が少なくなっています。

「医療区分」「医療区分」の問題 の問題 -2--2-

医療区分判定が始まって、病棟での看護師さんたちの仕事が激増しました。

それも本来の看護ではなく書類書きや医療区分の判定作業です。

毎日医療区分が変わる疾患や状態があり、その施設の減算を出きるだけふせぐためには、毎日うつ病・せん妄などは判定基準をチェックし、記録する必要があり、介護保険制度と同じようなたくさんの書類書きのため、本来の看護時間が少なくなっています。

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医療区分評価表　毎日チェックが必要医療区分評価表　毎日チェックが必要医療区分評価表　毎日チェックが必要医療区分評価表　毎日チェックが必要

せん妄・うつ病

肺炎・尿路感染

脱水・消化管出血

悪性腫瘍 (麻薬使用 )

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医療区分評価　 ADL 評価　認知障害評価　月 1 回・変化したとき

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医療区分 3 ・ 2 とは

これ以外が　医療区分 1 という　わけです

医療区分 3 ・ 2 とは

これ以外が　医療区分 1 という　わけです

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医療区分３　 １．スモン　 ２．常時、監視及び管理を実施　 ３．中心静脈栄養を実施　 ４． 24 時間持続して点滴を実施　 ５．人工呼吸器を使用している状態　 ６．ドレーン法又は胸腔若しくは腹腔の洗浄　 ７．気管切開又は気管内挿管が行われており、　　　かつ発熱を伴う　 ８．酸素療法を実施　 ９．感染症の治療の必要性から隔離室での管理　　　を実施

医療区分３　 １．スモン　 ２．常時、監視及び管理を実施　 ３．中心静脈栄養を実施　 ４． 24 時間持続して点滴を実施　 ５．人工呼吸器を使用している状態　 ６．ドレーン法又は胸腔若しくは腹腔の洗浄　 ７．気管切開又は気管内挿管が行われており、　　　かつ発熱を伴う　 ８．酸素療法を実施　 ９．感染症の治療の必要性から隔離室での管理　　　を実施

医療区分 3 とは療養病床での療養というよりICU管理の状態では

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医療区分２　 11 　．筋ジストロフィー症 12．多発性硬化症　 13．筋萎縮性側索硬化症　 14．パーキンソン病関連疾患　 15 　．その他の難病 仮性球麻痺　 16．脊髄損傷（頸椎損傷を原因とする四肢麻痺）　 17．慢性閉塞性肺疾患　　（ヒュー・ジョーンズの分類が V 度の状態。）　 18．悪性腫瘍　　 （医療用麻薬等の薬剤投与による疼痛コントロールが　　　必要な場合に限る。）　 19．肺炎　 20．尿路感染症　 21．傷病等によりリハビリテーションが必要　 22．脱水に対する治療　 23. 消化管等の体内からの出血が反復継続　

医療区分２　 11 　．筋ジストロフィー症 12．多発性硬化症　 13．筋萎縮性側索硬化症　 14．パーキンソン病関連疾患　 15 　．その他の難病 仮性球麻痺　 16．脊髄損傷（頸椎損傷を原因とする四肢麻痺）　 17．慢性閉塞性肺疾患　　（ヒュー・ジョーンズの分類が V 度の状態。）　 18．悪性腫瘍　　 （医療用麻薬等の薬剤投与による疼痛コントロールが　　　必要な場合に限る。）　 19．肺炎　 20．尿路感染症　 21．傷病等によりリハビリテーションが必要　 22．脱水に対する治療　 23. 消化管等の体内からの出血が反復継続　

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医療区分 2 　 24．頻回の嘔吐　 25．褥瘡に対する治療　 26．末梢循環障害による下肢末端の開放創　 27．せん妄　 28．うつ症状　 29．他者に対する暴行が毎日認められる状態　 30 　　．人工腎臓、持続緩徐式血液濾過、腹膜灌流又は血漿　　　　　　　　　　　交換療法　 31．経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われており、かつ　　　 発熱又は嘔吐を伴う状態・発熱又は嘔吐に対する治 療を行っている場合に限る。　 32．１日８回以上の喀痰吸引を実施　 33．気管切開又は気管内挿管が行われている状態　 34．頻回の血糖検査を実施　 35．創傷（手術創や感染創を含む。）

医療区分 2 　 24．頻回の嘔吐　 25．褥瘡に対する治療　 26．末梢循環障害による下肢末端の開放創　 27．せん妄　 28．うつ症状　 29．他者に対する暴行が毎日認められる状態　 30 　　．人工腎臓、持続緩徐式血液濾過、腹膜灌流又は血漿　　　　　　　　　　　交換療法　 31．経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われており、かつ　　　 発熱又は嘔吐を伴う状態・発熱又は嘔吐に対する治 療を行っている場合に限る。　 32．１日８回以上の喀痰吸引を実施　 33．気管切開又は気管内挿管が行われている状態　 34．頻回の血糖検査を実施　 35．創傷（手術創や感染創を含む。）

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療養病床の入院包括で別に請求できるもの

ほとんど全て包括されているが一部請求可能

　手術代　胃瘻造設術　 94,600 円　　　　　バルーン交換は不可

　治療　　輸血　　　　　がんの疼痛緩和のための　麻薬　　　　　　　抗がん剤は不可　検査　　がん確定者のがんマーカー　　　　　造影検査　胃透視　内視鏡検査は　　　　　不可　　　　　　　 CT検査　ただし 3 ヶ月に 1 回

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医療区分の問題　医療区分の問題　 -3--3-

療養病棟に急性疾患の入院は療養病棟に急性疾患の入院は　　　　　　　　　引き受けにくい。　　　　　　　　　引き受けにくい。

急性期病院の少ない地域や過疎地では、急性期病院の少ない地域や過疎地では、かかりつかかりつけ医として療養病棟でも急性疾患の入院も必要でけ医として療養病棟でも急性疾患の入院も必要です。しかし医療区分す。しかし医療区分 11 のの 11 日日 80008000 円程度の報酬円程度の報酬では入院時の検査も治療も行うことは不可能、急では入院時の検査も治療も行うことは不可能、急性期入院費は全く病院持ちです。性期入院費は全く病院持ちです。地域医療を守るためにも、一定期間内の療養病棟地域医療を守るためにも、一定期間内の療養病棟の急性入院の診療報酬を新たに設定することが必の急性入院の診療報酬を新たに設定することが必要です。要です。

医療区分の問題　医療区分の問題　 -3--3-

療養病棟に急性疾患の入院は療養病棟に急性疾患の入院は　　　　　　　　　引き受けにくい。　　　　　　　　　引き受けにくい。

急性期病院の少ない地域や過疎地では、急性期病院の少ない地域や過疎地では、かかりつかかりつけ医として療養病棟でも急性疾患の入院も必要でけ医として療養病棟でも急性疾患の入院も必要です。しかし医療区分す。しかし医療区分 11 のの 11 日日 80008000 円程度の報酬円程度の報酬では入院時の検査も治療も行うことは不可能、急では入院時の検査も治療も行うことは不可能、急性期入院費は全く病院持ちです。性期入院費は全く病院持ちです。地域医療を守るためにも、一定期間内の療養病棟地域医療を守るためにも、一定期間内の療養病棟の急性入院の診療報酬を新たに設定することが必の急性入院の診療報酬を新たに設定することが必要です。要です。

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第５章　第５章　さいごにさいごに

1.1. 療養病床の経済的影響療養病床の経済的影響・危機・危機2.2. 急性期一般病院も削減・危機急性期一般病院も削減・危機3.3. 療養病床再編実施後の経過療養病床再編実施後の経過4.4. 病床削減・介護施設変換後の予測病床削減・介護施設変換後の予測

第５章　第５章　さいごにさいごに

1.1. 療養病床の経済的影響療養病床の経済的影響・危機・危機2.2. 急性期一般病院も削減・危機急性期一般病院も削減・危機3.3. 療養病床再編実施後の経過療養病床再編実施後の経過4.4. 病床削減・介護施設変換後の予測病床削減・介護施設変換後の予測

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療養病床の経済的影響療養病床の経済的影響・危機・危機

新たな新たな医療区分の診療報酬での減額は医療区分の診療報酬での減額は 10-10-20%20%を超えるとの試算もあり、ほとんどの療養病床を超えるとの試算もあり、ほとんどの療養病床では、年間数千万円からでは、年間数千万円から 11 億円単位の減収が予億円単位の減収が予測されています。測されています。

不正を行ったわけでも無く、医療制度や診療報不正を行ったわけでも無く、医療制度や診療報酬制度をまもり、経費の節約や職員の努力でま酬制度をまもり、経費の節約や職員の努力でまともな経営をしてきた病院に、突然前触れもなともな経営をしてきた病院に、突然前触れもなく前年比く前年比 10-10-20%20% の報酬削減を突きつける改定の報酬削減を突きつける改定なのです。なのです。

療養病床の経済的影響療養病床の経済的影響・危機・危機

新たな新たな医療区分の診療報酬での減額は医療区分の診療報酬での減額は 10-10-20%20%を超えるとの試算もあり、ほとんどの療養病床を超えるとの試算もあり、ほとんどの療養病床では、年間数千万円からでは、年間数千万円から 11 億円単位の減収が予億円単位の減収が予測されています。測されています。

不正を行ったわけでも無く、医療制度や診療報不正を行ったわけでも無く、医療制度や診療報酬制度をまもり、経費の節約や職員の努力でま酬制度をまもり、経費の節約や職員の努力でまともな経営をしてきた病院に、突然前触れもなともな経営をしてきた病院に、突然前触れもなく前年比く前年比 10-10-20%20% の報酬削減を突きつける改定の報酬削減を突きつける改定なのです。なのです。これまでの小さな努力は何だったのか。多くの療養病床がやる気を失いかけています。

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急性期一般病院も削減・危機急性期一般病院も削減・危機

療養病床だけでなく、その次に国は一般病院も療養病床だけでなく、その次に国は一般病院も9090 万床を半数近く削減する方針です。万床を半数近く削減する方針です。

44 月からの診療報酬改定で、急性期病院の平均在月からの診療報酬改定で、急性期病院の平均在院日数を減らし、紹介加算を外した為、急性期院日数を減らし、紹介加算を外した為、急性期病院でも大幅な減収があり、一方看護配置基準病院でも大幅な減収があり、一方看護配置基準は夜勤の時間を厳密化したため、多くの中小のは夜勤の時間を厳密化したため、多くの中小の急性期病院ではクリア出来るかの瀬戸際で、こ急性期病院ではクリア出来るかの瀬戸際で、これをクリアできねば一般病院として残れませんれをクリアできねば一般病院として残れませんし、一般病院から療養病床への転換も出来なくし、一般病院から療養病床への転換も出来なくなるので、廃院がでるでしょう。なるので、廃院がでるでしょう。

急性期一般病院も削減・危機急性期一般病院も削減・危機

療養病床だけでなく、その次に国は一般病院も療養病床だけでなく、その次に国は一般病院も9090 万床を半数近く削減する方針です。万床を半数近く削減する方針です。

44 月からの診療報酬改定で、急性期病院の平均在月からの診療報酬改定で、急性期病院の平均在院日数を減らし、紹介加算を外した為、急性期院日数を減らし、紹介加算を外した為、急性期病院でも大幅な減収があり、一方看護配置基準病院でも大幅な減収があり、一方看護配置基準は夜勤の時間を厳密化したため、多くの中小のは夜勤の時間を厳密化したため、多くの中小の急性期病院ではクリア出来るかの瀬戸際で、こ急性期病院ではクリア出来るかの瀬戸際で、これをクリアできねば一般病院として残れませんれをクリアできねば一般病院として残れませんし、一般病院から療養病床への転換も出来なくし、一般病院から療養病床への転換も出来なくなるので、廃院がでるでしょう。なるので、廃院がでるでしょう。

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一般病床削減計画一般病床削減計画○○先進国並みの人口対病床数や現状の入院回数　先進国並みの人口対病床数や現状の入院回数　　を基礎とし、平均在院日数を　を基礎とし、平均在院日数を 1515 日として試　日として試　　算した場合には　算した場合には 6060 万床万床であり、であり、

一般病床削減計画一般病床削減計画○○先進国並みの人口対病床数や現状の入院回数　先進国並みの人口対病床数や現状の入院回数　　を基礎とし、平均在院日数を　を基礎とし、平均在院日数を 1515 日として試　日として試　　算した場合には　算した場合には 6060 万床万床であり、であり、

○○4242 万床万床説は現状の入院回数を基礎とし、平均説は現状の入院回数を基礎とし、平均　在院日数を　在院日数を 1010 日として試算した場合の数字だと日として試算した場合の数字だと　されています。　されています。しかし　病床数の多さが医療費の高騰を招いていると言って病床削減を押し進めているが、国際的には日本の医療費が高騰しているという前提は否定されている。以前は医師の多さが医療費高騰の要因として医学部定員削減した、厚労省の見込みの甘さ。

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まとめ

昨年の医療制度改革・療養病床再編問題はすべて国の医療費削減計画に基づく国民の健康を無視した改悪法案です。

まとめ

昨年の医療制度改革・療養病床再編問題はすべて国の医療費削減計画に基づく国民の健康を無視した改悪法案です。

われわれ医療関係者は、自分の関係する分野にはわれわれ医療関係者は、自分の関係する分野には目が届きますが、このような複雑怪奇な制度をす目が届きますが、このような複雑怪奇な制度をすべて理解できるわけでもありません。まして患者べて理解できるわけでもありません。まして患者さんや家族に病気の説明はできても、制度の説明さんや家族に病気の説明はできても、制度の説明ができる人はほとんどいないと思います。ができる人はほとんどいないと思います。

診療所と病院、開業医と勤務医、介護施設などそ診療所と病院、開業医と勤務医、介護施設などそれに勤務される医療関係者が少しでもその内容をれに勤務される医療関係者が少しでもその内容を理解できれば地域の病診連携がスムーズにゆくの理解できれば地域の病診連携がスムーズにゆくのではないでしょうか。ではないでしょうか。

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今回今回お話できなかったことお話できなかったこと　医療制度には、まだ多くの問題が　医療制度には、まだ多くの問題が　山積みです。　山積みです。

　国民皆保険制度の危機・医療と介護の整合性　国民皆保険制度の危機・医療と介護の整合性　 救急医療　 救急医療・混合診療・地域格差・混合診療・地域格差　　薬価・薬価差・ジェネリック問題薬価・薬価差・ジェネリック問題　 保険免責制の導入　 保険免責制の導入・・かかりつけ医人頭制　かかりつけ医人頭制　　　国際比較・内外価格差国際比較・内外価格差　 終末期医療　 終末期医療・緩和医療・高度先進医療・緩和医療・高度先進医療　レセプト電算化・オンライン化　レセプト電算化・オンライン化　医師の研修制度・特定検診・特定指導　医師の研修制度・特定検診・特定指導　医師不足問題　などなど　国の見込みの甘さ　医師不足問題　などなど　国の見込みの甘さ

今回今回お話できなかったことお話できなかったこと　医療制度には、まだ多くの問題が　医療制度には、まだ多くの問題が　山積みです。　山積みです。

　国民皆保険制度の危機・医療と介護の整合性　国民皆保険制度の危機・医療と介護の整合性　 救急医療　 救急医療・混合診療・地域格差・混合診療・地域格差　　薬価・薬価差・ジェネリック問題薬価・薬価差・ジェネリック問題　 保険免責制の導入　 保険免責制の導入・・かかりつけ医人頭制　かかりつけ医人頭制　　　国際比較・内外価格差国際比較・内外価格差　 終末期医療　 終末期医療・緩和医療・高度先進医療・緩和医療・高度先進医療　レセプト電算化・オンライン化　レセプト電算化・オンライン化　医師の研修制度・特定検診・特定指導　医師の研修制度・特定検診・特定指導　医師不足問題　などなど　国の見込みの甘さ　医師不足問題　などなど　国の見込みの甘さ

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ご静聴ありがとうございまし

たご静聴ありがとうございまし

た