新潟大学脳研究所神経内科

下畑 享良

パーキンソン病の

姿勢・腰痛・手術

なぜ側彎症学会で パーキンソン病なのか？

高齢化に伴い増加 人口10万人あたり100～150人

患者数が増加している

高齢になるほど有病率が高い

→ 年齢的に整形外科疾患を合併しやすい

発症

さらに

• 術中・術後管理が困難な症例

• 術後パーキンソン症状悪化した症例

• 術後経過が不良な症例

の経験がある

姿勢 腰痛 手術

概 要

パーキンソン病の基礎知識

症状（運動・非運動）

• 運動症状 ４大症状 振戦，筋強剛，無動 姿勢保持障害 進行期症状 wearing off 現象 ジスキネジア

• 非運動症状

❶ 振 戦

静止時 4-6 Hz

❶ 振 戦

鉛管様，歯車様

❷ 筋強剛（固縮）

小歩症 すくみ足

❸ 無動（寡動）

❹ 姿勢保持障害

引き戸 洗濯物を取る

進行期の症状

❶ Wearing off 現象

すり減る

❷ ジスキネジア

姿勢 腰痛 手術

本題に入ります

姿勢 腰痛 手術

本題に入ります

原著（1817）

「振戦麻痺」

James Parkinson

ちゃんとした真っ直ぐの姿勢を保つことがおっくうのように見える．

体の前屈方向に打ち勝つことがでず，・・・上半身はひどく前方に投げ出されるような格好となり，真正面から倒れがちになる．

姿勢に関する記述

Charcotによるパーキンソン病の命名（1888）

James Parkinsonが報告した「振戦麻痺」を再発見．

振戦のない症例の存在や，運動麻痺を認めないことから「振戦麻痺」の病名は不適当とし，パーキンソン病と命名 した．

パリ・サルペトリエール病院（金曜講義）

Charcotによるパーキンソン病の命名（1888）

Joseph Babinski Jean-Martin Charcot

Charcotによるパーキンソン病の命名（1888）

体幹前屈の機序

Parkinsonが述べなかった 筋強剛について触れた．

筋強剛が四肢筋だけでなく，体幹筋にも生じ，屈筋に強く現れるため，前屈する と述べた．

Gowers WRの教科書（1893）

体幹は前屈，頭部は体軸に対し伸展

Parkinson病における姿勢異常

1. Camptocormia

2. 首下がり

3. Pisa 症候群 脊椎疾患に伴う変形と鑑別する必要がある！

１．Camptocormia

ギリシア語 Kamptos = bend（曲がる） Kormia = trunk（体幹）

骨あるいは脊柱筋には 異常はみられないことが前提

Camptocormia しばしばPDで見られる 前傾姿勢

PDの前傾姿勢より高度

歩行時又は長時間の立位時に悪化するが，

臥位では完全に消失する胸腰椎の極度の前屈

Eldad Melamed： J Neurol (2006)

立位や歩行時における胸腰椎の前屈が45°以上で，

臥位になると消失する

Mov Disord 26; 2567-2571, 2011

（慶応大学）

Camptocormia の定義

臥位で完全に消失すること！

整形外科的疾患との鑑別

62歳 左手の振戦

65歳 PDの診断，軽度の前傾姿勢

L-ドパにて治療開始

68歳 camptocormia 出現

73歳 転倒，腰椎圧迫骨折

76歳 当科入院

自験例提示

補助で容易に直立 立位 52° 歩行で悪化

肩関節と大腿骨頭とを結んだ線と

垂線がなす角度

歩行・補助による変化

入院時 十分な抗パ剤

52° 35°

治療による軽度の改善

しかし多くの症例は難治性である

PDにおける camptocormia の特徴

頻度 4.1%（22/ 531名） 出現時期 PD発症の 6.2±5.2年後 特徴 運動症状が重症 L-ドパ内服量が多い 治療 1例でのみL-ドパ内服が有効 → ドパミン系以外機序の関与 4例で脊椎の手術がなされた

Mov Disord 26; 2567-2571, 2011（慶応大学）

多系統萎縮症でも認められる

Camptocormiaの病態機序

１．ジストニア 腹直筋・腸腰筋に持続性放電 感覚トリック，動作特異性 ボツリヌス毒素への反応 ２．傍脊柱筋の筋力低下・筋萎縮 針筋電図，筋MRI，筋生検

Camptocormiaの治療

１．ボツリヌス毒素治療 腹直筋や腸腰筋に施行

繰り返し施行困難，穿刺部の疼痛， 周囲の筋力低下 ２．MAB（muscle afferent block）療法 塩酸リドカイン 繰り返し施行可能，副作用が少ない ３．脳深部刺激療法（DBS） 両側淡蒼球刺激で有効例の報告

国立精神・神経医療センターによる分類

股関節

上腹部前屈型 腰部前屈型

下部胸椎～上部腰椎 変曲点

両側外腹斜筋 両側大腰筋 原因筋

機序

頚部伸筋群の筋力低下

頸部屈筋群のジストニア

２．首下がり（Drop head syndrome）

２．首下がり（Drop head syndrome）

原因 多系統萎縮症（7.7%） パーキンソン病（0.4～0.6%） 重症筋無力症 多発筋炎などの筋炎 筋萎縮性側索硬化症（ALS） ⇨PDでは少ない．パーキンソニズムに 合併した場合，多系統萎縮症を考慮 神経内科での評価が必要

３．Pisa 症候群

３．Pisa 症候群

体幹が軽度後方回旋を伴い，側屈を示す異常姿勢 パーキンソン症状の左右差との関係は，一定ではない．

小括１

1. パーキンソン病は姿勢異常として

Camptocormia，首下がり，Pisa症候群

を呈する．

2. 整形外科的疾患に伴う変形と鑑別し，

治療を決定する必要がある．

姿勢 腰痛 手術

パーキンソン病の症状

運動症状

非運動症状

幻覚・妄想

認知症

うつ

便秘

排尿障害

立ちくらみ 痛み

睡眠障害

非運動症状

非運動症状を治療する意義

悪影響

非運動症状は生活の質に影響

とくに痛みのコントロールは重要

非運動症状 運動症状 ①

②

新潟大学医歯学総合病院

パーキンソン病の腰痛外来

（整形外科＋神経内科）

Watanabe K, et al. Int Orthop. 2015 Oct 6.

2012年11月8日 新潟日報

目 的

• PD患者の腰痛の特徴と有効な治療を明らかにすること．

• 神経内科的観点 • 整形外科的観点

患者背景 対 象

男性：女性 24:20

年齢 68.7 歳（55-85）

罹病期間 11.0±10.1年

UPDRS※ 17.1±11.6

腰痛を有するPD患者44例

※統合パーキンソン病評価スケール

神経内科的観点

PD重症度

腰痛の特徴

誘因

治療

患者背景 抗パ剤内服量（軽症例では腰痛は少ない）

ハネムーン期

人数

L-ドパ (mg)

患者背景 腰痛の出現時期はさまざま

腰痛が先 20名

PDが先 20名

同時 4名

腰痛発症年齢 55.8±13.9歳

PD発症年齢 57.7±13.7歳

時間帯（常に痛い人が半数）

常に

（23名）

53% 起床時

（13名）

就寝中・前

（3名）

午後

（4名）

なし

（1名）

誘因（パーキンソン症状も関与）

同じ姿勢

（1９名）

動作時

（11名）

オフ時

（5名）

便秘

（1名）

歩行時

（9名）

患者背景 進行期の症状や治療と腰痛

Wearing off

現象

• 21名

• 9名が増悪(43%)

ジスキネジア

• 8名

• 2名が増悪(25%)

抗パーキン ソン病薬

• 43名

• 11名で改善（26％）

パーキンソン症状や治療と腰痛は無関係でない

小括２

常時痛い 53%

進行期の症状に よる増悪

神経内科医による PDの十分な治療が必要

整形外科的観点

骨密度・器質的疾患

アラインメント

腰痛評価

腰痛関連QOL

患者背景 骨密度・骨代謝マーカー

骨密度(腰椎) 0.908 g/cm2 (T score -1.0)

骨密度(大腿骨) 0.633 g/cm2 (T score -1.5)

血中NTX 16.9± 6.4 nmolBCE/L↑

尿中NTX 58.6± 45.7 nmolBCE/mmol･Cr↑

Intact PTH 46.0±15.8 pg/mL

ucOC 6.32 ± 5.74 ng/mL ↑

25(OH)D 53.2±16.0 nmol/L ↓

骨密度軽度低下，骨吸収優位，VitD・K欠乏

① Sagittal vertical axis 120.2mm （-7～326）

② TK (T5-12) 28.4° （3～56）

③ TLK (T10-L2) 12.1° (-14～49)

④ LL (T12-S1) -24.0° (-54～29)

マイナス：前弯，プラス：後弯

SVA

T12

T5

L2

T10

C7

lumbar

lordosis thoracolumbar

kyphosis

PI PT

SS

thoracic

kyphosis

⑤ PI 50.1°（28～77）

⑥ PT 24.6°（3～49）

⑦ SS 26.8° (7～43)

⑧ PI-LL 26.4°(-8～80)

患者背景 脊柱変形（矢状面）１

• 体幹の前傾が強い

• 腰椎の前弯は減少

• 胸腰椎の後弯は増加

患者背景 脊柱変形（矢状面）１

可動域（ROM） ：28.7°(5～50)

屈曲位 伸展位

患者背景 脊柱変形（矢状面）２

患者背景 Visual analog scale：VAS (10点法)

5.7 4.9

3.5

0

2

4

6

8

10

腰痛 下肢痛 下肢しびれ

耐え難い症状

症状なし

48.9 40.6

32.7 33.8 35.2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

疼痛関連障害

腰椎機能障害

歩行機能障害

社会生活障害

心理的障害

患者背景 日整会腰痛評価質問票(JOABPEQ)

良好

不良

QOLが高い

QOLが低い

62.4

26.2 25.1 18.4

13.1

24.8 19.5

24.3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

運動能

AD

L

情緒安定性

烙印

コミュニケーション

身体的不具合

社会的支え

認知

患者背景 Parkinson’s Disease Questionnaire(PD)-39

良好

不良

QOLが低い

QOLが高い

患者背景 腰痛の増悪因子

パーキンソン病重症度

腰椎前弯の減少

体幹の前傾

可動域減少

患者背景 QOLの増悪因子

パーキンソン病重症度

腰椎前弯の減少

体幹の前傾

可動域減少

VitD・K欠乏，高代謝回転型の骨量減少に

対する治療介入が必要．

腰痛とQOLの増悪因子は，パーキンソン病の

重症度，腰椎前弯の減少，体幹の前傾，

可動域の減少である．

小括３

整形外科医と神経内科医の連携が必要，

早期からの介入．

１．適切なPDの治療．

２．適切な骨粗しょう症の治療．

３．体幹の姿勢や可動域を維持するリハビリ．

小括４（治療のポイント）

姿勢 腰痛 手術

PDと手術 PD患者の手術管理

内服の 代替薬

PDと手術

1. PD → 手術

2. 手術 → PD

1. PDが手術に及ぼす影響

PD

①術後合併症 ②入院期間延長

危険因子

①開腹手術：入院期間・死亡率↑

PD患者 非PD患者

開腹手術 （腸切除，胆嚢摘出，前立腺切除）

入院期間↑，死亡率↑

Pepper PV, et al. J Am Geriat Soc 47:967-972, 1999

234名 40,979名

米国 さらに

PDは合併症リスクを増加する

オッズ比 P値

誤嚥性肺炎 3.8 < 0.001

術後せん妄 2.6 0.009

低血圧 2.5 0.044

尿路感染症 2.0 < 0.001

Pepper PV, et al. J Am Geriat Soc 47:967-972, 1999

PD患者 非PD患者

さまざまな手術

術後の転倒が多い

Mueller MC, et al. Langenbeck’s Arch Surg 394:511-515, 2009

51名 51名

②さまざまな手術：術後の転倒↑

ドイツ

転倒リスクが高い

*P<0.05

Mueller MC, et al. Langenbeck’s Arch Surg 394:511-515, 2009

PDは，術後合併症，入院期間延長，転倒

の危険因子である

小括３

2. 手術がPDに及ぼす影響

手術

① 抗パ薬中止による合併症 ② Parkinsonism-hyperpyrexia syndrome

（PHS；以前の悪性症候群）

とくに消化管手術

①抗パ薬中止は様々な合併症を来す

筋強剛・ 無動の増悪

運動制限

呼吸筋筋力低下 喀痰排出低下

胃腸蠕動低下

嚥下障害

誤嚥性肺炎

便秘 術後イレウス

深部静脈血栓症 肺塞栓症

⇒ 入院期間延長・リハビリの遅れ

Akinetic crisis （48h以上のオフ）

•抗パ薬の突然の中止や減量で生じる

②Parkinsonism-hyperpyrexia syndrome

PHSの臨床所見

発熱（38℃以上）

パーキンソニズム増悪

意識障害

幻覚

自律神経症状

（血圧変動，頻脈，発汗，尿失禁）

構音障害，嚥下障害

Newman EJ, et al. Neurocritical care. 2009;10:136-40.

PHSの誘因

Newman EJ, et al. Neurocritical care. 2009;10:136-40.

1. 抗パ薬の中止・減量

2. 感染

3. 食欲低下

4. 嚥下障害

5. 明らかな誘因なし

PHSの危険因子

Ueda M, et al. Neurology. 1999;52:777-81.

1. PDが重症

2. L-ドパ内服量が多い

PHSの予後は良くない

死亡率

後遺症

4%

31%

Takubo et al. Parkinsonism Relat Disord 9; S31-41, 2003

99 エピソード （93人）

PHSの検査所見・合併症

検査所見 CK 上昇 白血球増多 肝機能障害 代謝性アシドーシス

Newman EJ, et al. Neurocritical care. 2009;10:136-40.

検査所見 CK 上昇 白血球増多 肝機能障害 代謝性アシドーシス

Newman EJ, et al. Neurocritical care. 2009;10:136-40.

合併症

急性腎不全

横紋筋融解症

誤嚥性肺炎

深部静脈血栓症

肺塞栓症

DIC

呼吸不全

PHSの検査所見・合併症

PHSの治療 ①

• L-ドパ（経鼻胃管，静注）

• ドパミンアゴニスト

ブロモクリプチン （パーロデル®；7.5-15.0 mg，分3）

ロピニロール （レキップ®；1-2 mg，分3）

プラミペキソール （ビ・シフロール®；0.18-0.36 mg，分3）

ロチゴチン （ニュープロパッチ®；2-4 mg/日）

アポモルフィン （アポカイン®皮下注；1.0-2.0mg/時）

Newman EJ, et al. Neurocritical care. 2009;10:136-40.

全身管理 輸液，解熱剤，冷却 筋強剛が高度 ダントロレン（ダントリウム®；10mg/kg，分3）静注

合併症 感染 ⇒ 抗菌薬 呼吸不全 ⇒ 人工呼吸器管理 急性腎不全 ⇒ 人工透析

Newman EJ, et al. Neurocritical care. 2009;10:136-40.

PHSの治療 ②

1. 手術（とくに消化管手術）はパーキンソン

症状の増悪とさまざまな合併症（肺塞栓症，

誤嚥性肺炎，イレウス）を招く．

2. 術後のPHSの発症に注意し，適切な治療

を行う．

小括６

PDと手術 PD患者の手術管理

内服の 代替薬

１ 術前 ２ 手術当日 ３ 術後

① 術前管理

1. 神経内科医，麻酔科医と連携をとる

2. 患者さんの不安に対処する

3. 注意すべき薬剤を知る

１．神内医・麻酔科医と連携をとる

外科手術はPD患者に大きな影響を及ぼす という共通認識を持つ

情報提供

気軽に 術前コンサルト

共同での術前リスク把握・治療計画

•人工膝関節形成術

膝の機能スコアが改善，入院期間が2.5日短縮 Mehta et al. Am J Orthped 37; 513-6, 2008（米国）

外科医の術前コンサルト⇒予後を改善，入院期間を短縮

２．患者さんの不安に対処する

スケジュール通りの内服？

スタッフのPDの専門知識？

PDへの手術・麻酔薬の影響？

神経内科医不在の病院・病棟に 入院した患者さんの心配事

Anderson et al. Am J Nursing 113; 26-32, 2013（米国）

パーキンソン病友の会（新潟）でのアンケート

• 子宮がんの手術の時，２日間，薬を内服させてもらえず， 動けなくなってしまった．

• 病院に薬の管理をしてもらったが，定時に届かなかった．自分で管理すればよかった．

• オンとオフを説明しても，理解してもらえなかった．

• トイレに近い病室を用意してもらえなかった．

質問：手術のための入院した際，困ったことを教えて下さい

正しい時間に内服することの大切さを訴える

Get it on time キャンペーン（英国）

３．注意すべき薬剤を知る

Gilman. Brit J Anesthesia 95; 434-441, 2005

MAOB阻害薬 セレギリン（エフピー®）

術後鎮痛 オピオイド

相互作用

セロトニン症候群

分解酵素阻害 → セロトニン ← 再取り込み阻害

セロトニン症候群

自律神経症状

神経・筋症状

精神症状

体温上昇，異常発汗高血圧，頻脈

興奮，錯乱，昏睡 ミオクローヌス 筋強剛，振戦

セレギリンは漸減・中止が望ましい

Gilman. Brit J Anesthesia 95; 434-441, 2005

セレギリン： オピオイドを使用する場合， 少なくとも術前2週前から漸減・中止． 緊急手術： 術中・術後のオピオイドを避ける

1. 神経内科医，外科医，麻酔科医は連携をと

る必要がある．

2. 患者さんは入院に対する不安を持っており，

とくに定時に内服できるかは重要である．

3. 術前，注意すべき薬剤にセレギリンがある．

小括７

② 手術当日 1. 内服はギリギリまで行う

2. 麻酔方法をリクエストしてよい

3. 麻酔薬の作用に注意する

１．内服はギリギリまで行う

麻酔導入の直前まで 可能な限り内服

症状の増悪やPHSを予防

朝の内服後， 禁食

昼の分も内服

午前中の早い時間がベスト 午後の手術

朝 昼

手術は午前の早い時間がベスト

２．麻酔方法をリクエストしてよい

① 局所麻酔の利点 全身麻酔に伴う合併症の予防が可能 振戦をマスクする全身麻酔薬や筋弛緩薬を 避けることができる ② 全身麻酔の利点 高度のジスキネジアを伴う症例 せん妄，不穏が予想される症例 では安全 流涎・嚥下障害を伴う症例

３．麻酔薬の作用に注意する

導入薬 ⇒ 鎮痛薬 ⇒ 吸入麻酔

３．麻酔薬の作用に注意する

＊12-24h前から抗パ薬中止しDBSの効果を見るが， プロポフォールで改善しうるため使用を避ける．

安全性・副作用

導入薬 プロポフォール ディプリバン® 振戦改善作用，脳定位手術では避ける＊

チオペンタール ラボナール® おそらく安全

３．麻酔薬の選択

＊麻薬，μアゴニストで，特に力価の高い麻薬である

フェンタニル，レミフェンタニルは，前シナプスドパミン放出阻害により筋強剛を来す，

安全性・副作用

導入薬 プロポフォール ディプリバン® 振戦改善作用，脳定位手術では避ける

チオペンタール ラボナール® おそらく安全

鎮痛薬 フェンタニル フェンタニル® 筋強剛の増悪＊

レミフェンタニル アルチバ® 筋強剛の増悪＊

モルフィン アンペック® プレペノン®

筋強剛の増悪＊

３．麻酔薬の選択

安全性・副作用

導入薬 プロポフォール ディプリバン® 振戦改善作用，脳定位手術では避ける

チオペンタール ラボナール® おそらく安全

鎮痛薬 フェンタニル フェンタニル® 筋強剛の増悪

レミフェンタニル アルチバ® 筋強剛の増悪

モルフィン アンペック® プレペノン®

筋強剛の増悪

吸入 麻酔

イソフルレン フォーレン® おそらく安全

セボフルレン セボフレン® おそらく安全

ハロセン フローセン® L-DOPA内服例では心感受性上昇による 不整脈誘発

４．その他の注意点

自律神経症状が強い症例

⇒ 術中管理を注意するよう伝える

発汗異常

→ 体温調節障害

血圧調節異常

→ 脱水，出血・輸血，手術体位で 血圧の急激な変化

1. 手術当日は，麻酔導入の直前まで，可能な限り，

内服をしていただく．

2. 患者の状態によっては麻酔方法についてリクエスト・

相談する．

3. プロポフォールの振戦改善作用，鎮痛薬の筋強剛

誘発，ハロセンとL-DOPAの併用による不整脈には

注意が必要．

小括８

③ 術後管理 1. 鎮痛

2. 嘔気・嘔吐

3. 精神症状

4. その他

１．術後鎮痛

オピオイド セロトニン再取り込み阻害作用

MAOB阻害薬

セロトニン症候群 肝におけるオピオイドの 代謝を阻害

オピオイド過量状態

分解酵素阻害

セロトニン再取り込み阻害作用の強い薬剤は避ける

強い 弱い なし

メペリジン

（禁忌）

トラマドール

メタドン

デクストロメトロファン

プロポキシフェン

モルフィン

コデイン

オキシコドン

ブプレノルフィン

２．術後嘔気・嘔吐

術中から制吐剤は使用される

→ パーキンソン症状の増悪の懸念

Brennann et al. BMJ 341; 990-993, 2010

末梢性抗ドパミン作用 中枢性抗ドパミン作用

ドンペリドン（ナウゼリン®） メトクロプラミド（プリンペラン®）

プロクロルペラジン（ノバミン®）

使用可能（主に坐薬） 使用を避ける

• 術後せん妄，興奮，幻覚

PD患者 ＞ 一般高齢者

• 注意力の日内変動，幻視，まとまりのない

思考，睡眠・覚醒のリズム障害が多い

３．術後精神症状

Golden et al. Ann Int Med 111; 218-22, 1989

1. 誘発因子（感染など）があれば抗パ薬は変更せず， 誘発因子の治療を行う．

2. 困難であれば，PDを悪化させにくい向精神薬を使用．

精神症状への対処

①クロザピン（クロザリル®）

無顆粒球症，心筋炎，糖尿病性ケトアシドーシス， 糖尿病性昏睡等の重篤な副作用

②クエチアピン（セロクエル®）

著しい血糖値上昇，糖尿病性ケトアシドーシス， 糖尿病性昏睡等の副作用

1. 早期の抗パ薬内服開始

2. 早期の尿道カテーテル抜去

3. 早期のリハビリ開始

DVTや肺塞栓，便秘，拘縮，褥瘡，肺炎予防

4. 腸蠕動を促進する薬

術後イレウス予防

４．その他の注意すべきこと

1. 術後鎮痛ではオピオイドとMAOB阻害薬の

相互作用に注意する．

2. 術後嘔気・嘔吐には末梢性抗ドパミン作用

のドンペリドン坐薬を使用する．

3. 術後精神症状に対しては，誘因除去と，PD

を悪化させにくい向精神薬を使用する．

小括９

PDと手術 PD患者の手術管理

内服の 代替薬

周術期の抗パ薬の非経口薬を要するケース

厳密な禁食 （消化管手術）

頻回の嘔吐

イレウス

胃排出遅延

非経口薬として何を使用すればよいか？

その後，海外論文では，非経口新規抗パ薬である ロチゴチン，アポモルフィンも選択肢となっている．

パーキンソン病治療ガイドライン2011

•添付文書上，1日量 25～50mg → 明らかに少ない．

•ガイドライン2002では「合剤100mgにつき，L-ドパ50～

100mgの割合で，１回2～3時間で経静脈的投与」．

• 1日2，3回に分けて1～3時間で点滴静注することが，

一般的だが，24時間かけて持続点滴をしてもよい．

① L-ドパ注射剤（ドパストン®静注用）

ロチゴチン （ニュープロ®）

アポモルフィン （アポカイン®）

非経口ドパミンアゴニスト

② ロチゴチン（ニュープロパッチ®）

• 複数の抗パーキンソン病薬を使用している場合も，

L-ドパ換算量を計算の上，切り替えは可能である．

• 手術前日の切り替えは容易で，副作用（幻覚，嘔気，

眠気）の頻度は少ないという報告もある．

• 利点は手技が容易であること，忍容性が高いこと．

• 欠点は効果が強力ではないことで，とくに高用量の

抗パ薬を内服する患者においては不十分となりうる．

• 切り替えの際のL-ドパ対ロチゴチン比は20～30：1

1. 非経口薬としては，L-ドパ注射剤，ロチ

ゴチン貼付剤等がある．

2. ロチゴチンは簡便だが，効果は強くない．

小括１０

1. パーキンソン病は様々な姿勢異常を呈するが，

整形外科的疾患に伴う変形と鑑別する必要がある．

2. 腰痛に対して，整形外科・神経内科・リハビリ科の

連携による治療介入が必要．

3. パーキンソン病患者に対する手術の問題点，

管理法について理解し，安全に手術を行う．

総 括

謝 辞

新潟大学医学部整形外科

渡辺 慶，平野徹，勝見敬一，大橋正幸，遠藤直人

亀田第一病院麻酔科

下畑 敬子

新潟大学脳研究所神経内科

西澤 正豊