6% hidroxietil-keményítõ 130/0,4 xi./38. 2009. · tikus nyomása révén a kilépés mértékét...

1Fresenius Kabi INFO XI./38. 2009.

Tisztelt Kollégák!

Aktuális számunkban is folytatjuk eddigi gyakor-latunkat, ismét közlünk egy összefoglaló tanul-mányt. Mostani témánk az infúziós oldatok, külö-nösen a krisztalloid készítmények összetétele, tu-lajdonságai, indikációk, kontraindikációk. Baná-lisnak vagy periférikusnak tûnhet a téma, de nem az. Ma már tény, hogy a folyadékterápia számos esetben fontos tényezõje a betegség kimenetelének, tehát célszerû annak eszközeit jobban megismerni.A jobb megismerés, az infúziós oldatok összetéte-lének, tulajdonságainak ismerete pontosabb, cél-irányosabb és eredményesebb alkalmazást tesz le-hetõvé.

Két nemrégiben megjelent közleményt is szeret-nénk a kollégák figyelmébe ajánlani. Az elsõ cikk magyar szerzõk állatkísérleteit mutatja be. A szegedi munkacsoport már többször is publikálta eredményeit nívós lapokban, ismé-telten gratulálunk munkájukhoz. A második cikk összefoglaló írásunk témájához is kapcsolódik. A szerzõk bemutatják az intenzív osz-tályos kezelés alatt kialakuló hipo- illetve hipernat-rémia incidenciáját és az ahhoz társuló mortalitási adatokat. Nem éppen tanulságok nélküli olvas-mány!

Reméljük, kiadványunk hasznos segítséget nyújt a korszerû folyadékterápia megismeréséhez és al-kalmazásához, az eredményes munkához!

A Szerkesztõség

XI./38. 2009.

Virtuális Akadémia

Fresenius Kabi

Tartalom:

Megint a folyadékterápiáról és az infúziós oldatok összetételérõl

Szerkesztõségi közlemény.................................2. oldal

Effects of colloid solutions on ischemia-reper-fusion-induced periosteal microcirculatory and inflammatory reactions: Comparison of dextran, gelatin, and hydroxyethyl starch

A kolloid oldatok hatása az iszkémia-reper-fúzió által kiváltott mikrokeringési és in-flammatórikus reakciókra: dextrán, zselatin és hidroxietil-keményítõ összehasonlítása

Renáta Varga, MD; László Török, MD; Andrea Szabó, MD, PhD; Flóra Kovács; Margit Keresztes, PhD; Gabriella Varga; József Kaszaki, PhD; Mihály Boros, MD, PhD, DSc

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No 10...............11. oldal

The epidemiology of intensive care unit acquired hyponatremia and hypernatremia in medical-surgical intensive care units

Az intenzív osztályokon kialakult hiponatré-mia és hipernatrémia epidemiológiája sebé-szeti és általános intenzív osztályokon

Henry Thomas Stelfox, Sofia B. Ahmed, Farah Khandwala, David Zygun, Reza Shahpori, Kevin Laupland

Critical Care 2008, 12:R162........................12. oldal

6% idroxi til- eményítõ 130/0,4 H E K

A kolloideál


Balanszírozott kolloidál

®HyperHAESS mal l-V o lume-R esusc i t a t i on

High speed rescue

?növeli a kapilláris vérátáramlást

?csökkenti az endotél ödémáját

?csökkenti a leukociták adhézióját

?csökkenti az emelkedett koponyaûri nyomást

Kezdeti, egyszeri dózisos kezelés

hypovolaemia és shock esetén

I nd ik á c ió :

Felhasználás elõtt kérjük, olvassa el a részletes alkalmazási elõiratot.®HyperHAES inf. 10x250 ml bruttó kórházi ár: 25 148 Ft.

OEP közlemény, 2009. június 1.

További információ az alábbi elérhetõségeken szerezhetõ be:

Fresenius Kabi Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66.Tel: 250 8371, Fax: 250 8372;Honlap: www.fresenius-kabi.hu E-mail: [email protected]ésfelvétel: 250 8350

Megint a folyadékterápiáról és az infúziós oldatok összetételérõl

Korszerû folyadékterápia versus „Kapjon infúziót!”

1. Bevezetés

Az infúziós oldatok fontos és nagyon gyakran, talán az egyik leggyakrabban használt gyógy-szerek. Valóban gyógyszerek. Gyógyszerek!Nem véletlen, hogy forgalomba kerülésük elõtt a gyógyszereknek megfelelõ regisztrációs eljá-rásokon mennek át. Javallatuk és ellenjavalla-tuk van, hatással és mellékhatással rendelkez-nek, túladagolás esetén szövõdmények jelent-kezhetnek. Alkalmazásukra csak úgy kerül-hetne sor, mint minden más gyógyszer eseté-ben, a javallat és ellenjavallatok mérlegelése után, a megfelelõ készítményt a megfelelõ adag-ban, orvosi rendelésre. Ez a helyzet? Hányszor hangzik el a címben idézett néhány szó: „Kapjon infúziót!” Miért, milyen infúziót, mennyit, mennyi ideig? Számos esetben tapasztalható, hogy sebészeti osztályokon a mûtõbõl kikerült betegek mindannyian ugyanolyan és ugyan-annyi infúziót kapnak, ugyanannyi ideig. Pedig a megfelelõen megtervezett, korrekt folyadék-terápia nagyon fontos.

Pontosan a sebészeti betegek esetében már bi-zonyított tény, hogy a megfelelõ folyadékte-rápia elõnyösen befolyásolja a betegség kime-netelét, a mûtét utáni szövõdmények elõfor-dulási arányát. Ugyanakkor azt is kontrollált klinikai vizsgálatok bizonyítják, hogy a peri-operatív idõszakban a krisztalloid infúziók túl-adagolása és az erõsen pozitív folyadékbalansz rontja a morbiditási mutatókat, szövõdménye-ket okoz és növeli az ápolási idõt, a ráfordí-tásokat.

Sajnálatos módon a számos klinikai vizsgálat és a megnövekedett tudományos aktivitás ered-ményeképpen sem született olyan konszen-zuson alapuló, minden területre kiterjedõ, rész-letes szakmai ajánlás, amely alapján a korrekt folyadékterápia könnyen elsajátítható és alkal-mazható lenne. Hogyan végezzük tehát a folya-dékterápiát? Egy nemzetközi kerekasztal kon-ferencia az alábbi ajánlásokat fogalmazta meg:

3

- Tisztázzuk az alapfogalmakat- Ismerjük a szervezet folyadéktereit- Határozzuk meg a veszteség/hiány mennyiségi és minõségi jellemzõit- Megfelelõ legyen a pótlás mennyisége és minõségi összetétele- Ismerni kell az infúziós oldatok összetételét, az indikációkat

1997-ben megjelent egy felmérés Angliában (White, Goldhill, Anaesthesia 1997) mely sze-rint az orvosok nagy részének fogalma sincs az infúziók összetételérõl és annak jelentõségérõl. A megkérdezett, legalább 5 éves gyakorlattal rendelkezõ aneszteziológusok 1%-a tudta a Rin-ger laktát oldat pontos összetételét. A sebészek 50%-a azt sem tudta mit jelent az, hogy „nor-mal saline” vagyis a 0,9%-os NaCl.Ennek okaként a téma iránti minimális érdek-lõdést feltételezték. Részben ennek köszönhetõ a fejetlenség és a káosz a volumenterápia, folya-dékpótlás témakörben. Hogyan is tarthatnánk be a szabályokat, ha nem ismerjük igazán a használt gyógyszerek pontos összetételét, a javallatokat és ellenja-vallatokat?Természetesen mindezek elõtt tisztában kell lennünk a folyadékháztartás alapjaival és a leggyakoribb eltérésekkel is.

2. A szervezet folyadékterei

Mint ismeretes, az egészséges felnõtt ember testtömegének körülbelül 60%-a folyadék, vagyis víz a benne oldott ionokkal. 70 kg test-tömeg esetén ez 42 liter. Ez a folyadék alap-vetõen két úgynevezett folyadéktérben helyez-kedik el:

- sejten belüli – intracellularis tér- sejten kívüli – extracellularis tér

Az intracellularis folyadéktér a testtömeg kö-rülbelül 40%-át képezi, esetünkben ez 28 liter.

Az extracellularis folyadéktér ennek mintegy fele. A kettõ aránya felnõtt korban, élettani körülmények között nagyjából állandó, 1:2.

A két folyadékteret aktív transzportra is képes félig áteresztõ membrán, a sejthártya választja el egymástól.Az extracelluláris tér is két részbõl áll. A na-

Fresenius Kabi INFO XI./38. 2009.


Mind a hiperhidrációnak, mind a dehidráció-nak számos oka lehet, de mindkét esetben gya-kori lehet a iatrogénia, elégtelen vagy minõsé-gileg nem megfelelõ folyadékbevitel, illetve az infúziók túladagolása. Erre számszerû ada-tunk nincs. Egy kanadai munkacsoport vizs-gálata (jelen számunkban ismertetjük) szerint az intenzív osztályokon kezelt betegek jelentõs

+részében alakul ki az ápolás során Na ház-tartási zavar.

A hipovolémiás állapotok kezelésének elveit jól ismerjük. Jelen ismereteink szerint legcélsze-rûbb mesterséges kolloid és krisztalloid olda-tok kombinációját alkalmazni. A kolloid olda-tok döntõen az intravazális teret töltik, a kor-szerû HEK készítmények tartósan, a beadott mennyiség 100%-val növelik meg annak térfo-gatát. Nagyobb figyelemmel kell lennünk a krisztalloidokra, arra, hogy az ilyen esetekben adott krisztalloid oldatok hogyan szólnak bele a folyadékháztartásba. Ezek a készítmények az intravazális és az interstíciális térben azok méretének megfelelõen, vagyis 3:1 arányban oszlanak meg. Egyszerûbben: 30 percen belül az intravénásan beadott krisztalloid oldat 75%-a kilép az érpályából és az interstíciális teret tölti. Ezért is elengedhetetlen a megfelelõ mennyiségû kolloid adása, ami kolloid ozmo-tikus nyomása révén a kilépés mértékét csök-kenti. Természetesen a krisztalloid oldat összetétele is fontos, mert számos esetben na-gyobb mennyiségre lehet szükség és az oko-zott ion- vagy folyadékeltérések olyan mérté-kûek lehetnek, hogy releváns változást idéz-nek elõ a szervezet homeosztázisában. A hipo-volémia megszüntetése mellett természetesen az is legyen célunk, hogy ezt a homeosztázist fenntartsuk, ne ártsunk!

Többször is szóba került a homeosztázis fo-galma. A szervezet homeosztázisa, egyensúlyi, „boldog” állapota azt jelenti, hogy a szervezet belsõ környezete relatíve állandó. Ebben nagy szerepe van az extracelluláris folya-déktérnek, mivel a legfontosabb komponensek állandóságát ez tartja fenn. Ezek:

- izovolémia - állandó élettani térfogat- izoozmolalitás - állandó ozmotikus nyo-

más, 300 mosmol/l- izoionia - állandó ion összetétel

- izohidria - állandó vegyhatás, pH 7,4

gyobbik, a testtömeg mintegy 15%-át jelentõ in-terstíciális vagyis szövetek közötti tér. A ki-sebbik az intravazális tér, ami a mindenkori keringõ vérmennyiséggel azonos. A kettõt az erek, kapillárisok fala választja el egymástól. Az érpályában keringõ sejtes elemekben talál-ható folyadék az intracelluláris folyadéktér ré-sze. A valódi intravazális folyadéktér a test-tömeg körülbelül 5 %-a, mintegy 3,5-5 liter.

A folyadékterek átjárhatóak, vagyis az intra-vénásan, az intravazális térbe juttatott folya-dék, egyéb molekula bejuthat a sejtekbe, illetve az interstíciális térbe. A folyadéktereket elvá-lasztó membránok a víz számára szabadon át-járhatóak, minden más aktív transzport útján jut át. Ezek a transzportfolyamatok a szervezet energiaszükségletének 30-40%-át emésztik fel.

Bár az intravazális tér a legkisebb, a volumen-terápia vagy folyadékterápia kapcsán ezzel fog-lalkozunk a legtöbbet. Ez a folyadéktér a szer-vezet kapuja, a többi folyadéktér is rajta keresztül érhetõ el. Mivel kicsi (5%) már aránylag kis hiány – 1 liter elvesztése – is zavart okoz a mûkö-désében. Ez a mûködés pedig a szervezet szá-mára létfontosságú, a szövetek, sejtek oxigénnel való ellátása zajlik itt. Amennyiben ennek a folya-déktérnek a mennyisége csökken, beszélünk hi-povolémiáról. A volémia fogalmát napjainkban kizárólag az intravazális folyadéktér, illetve a ke-ringõ vérmennyiség változásaira alkalmazzuk. Ha a folyadékhiány jellemzõen az intertstíciális és az intracelluláris teret érinti, vagy azokra is rá-terjedt, az az exszikkózis vagy dehidráció. Nem ritkán ennek ellenkezõje is kialakulhat, ez a hiperhidráció, szöveti vagy sejtödéma.

3. A folyadékháztartás zavarai és a kezelés alapelvei

+Attól függõen, hogy milyen a víz és a Na aránya, illetve milyen ozmolaritás változás alakul ki, három féle lehet:

-hipotóniás dehidráció/hiperhidráció-izotóniás dehidráció/hiperhidráció-hipertóniás dehidráció/hiperhidráció

+Az izotónia esetében a Na koncentráció és az ozmolaritás nem változik. Hipotónia esetében mindkettõ csökken, a hipertóniás dehidráció

+magas Na koncentrációval és emelkedett oz-molaritással jár.

4


Az infúziós oldatok a homeosztázis számos komponensét képesek befolyásolni. A nem meg-felelõen megválasztott infúziós terápia ezeken keresztül komoly zavarokat okozhat a szervezet homeosztázisában és mûködésében.

Nézzünk egy példát: 1000 ml intravazális volu-mennövekedést akarunk elérni. Ehhez körülbe-lül 5 l NaCl adása szükséges.

az interstíciális folyadéktér 4 literrel nõ – izovolémia sérül.

+Az ion összetétel megváltozik, nõ a Na koncent-rációja – izoionia sérül.

103 mmol/l-rõl 116-120 mmol/l-ra emelkedik -a Cl koncentráció. Hiperklorémia alakul ki, ami

kompenzált metabolikus acidózishoz vezethet – izohidria sérül.

Amennyiben ugyanezt a hatást 1000 ml HEK adásával érjük el, az interstíciális tér nem vál-

+tozik, a Na és a Cl koncentráció nem változik lényegesen, mivel csak 1000 ml 0,9%-os NaCl kerül a szervezetbe. Nem sérül sem az izovo-lémia, sem az izohidria, sem az izotónia. Egyen-súlyban marad a homeosztázis.

Körülbelül ugyanezt az eredményt, ugyanilyen biztonságosan elérhetjük 500 ml HEK és 1500 ml Ringer-laktát alkalmazásával, bár ekkor minimális mértékben ugyan, de nõ az interstí-ciális tér is. Hiperklorémia és acidózis veszélye nem alakul ki. (1. számú ábra)

Ebbõl a példából láthatjuk, hogy a megfelelõ in-fúziós oldat kiválasztásával eredményesen és biztonságosan végezhetjük a folyadékterápiát. Természetesen egészen más stratégiát kell vá-lasztanunk egy dehidrált beteg kezelésénél.

A dehidrációs állapotok okainak és kezelésének részletes ismertetése meghaladná kereteinket.

Alapelvként leszögezhetjük, hogy a rendelkezés-re álló infúziós oldatokkal gyakorlatilag mind-egyik eltérés jól kezelhetõ, illetve korrigálható. Nem szabad figyelmen kívül hagyni természe-tesen az etiológiai tényezõket, a beteg aktuális állapotát és ennek megfelelõen kell kiválasztani a folyadékterápia eszköztárából a megfelelõt.

A „rutin” folyadékpótlás gyakran nem megfe-lelõ, az esetek egy részében pedig szövõdmé-nyek, állapotromlás forrása.

Általánosságban: az infúziókat is a javallatnak megfelelõen alkalmazzuk! A legfontosabb cél a megfelelõ korrekció révén a homeosztázis fenntartása illetve helyreállítása.

4. Az infúziós oldatok tulajdonságai, össze-tételük

Általános követelmények, amelyeknek bár-melyik infúziós oldatnak meg kell felelnie:

- legyen izotóniás,- az ozmolaritása legyen azonos a plazmáéval,- pH értéke közel neutrális legyen

1. ábra: Az infúziós oldatok eloszlása a folyadékterekben

5

intracelluláris

interstíciális

intravazális

5 l 14 l

14 l

28 l

28 l

a szervezet folyadékterei

6 l

6 l

6 l

16 l

18 l

34 l

28 l

az intravazális téregy literes növelése5%-os dextróz oldattal

az intravazális téregy literes növelése6%-os HEK oldattal

az intravazális téregy literes növelése0,9%-s NaC oldattall


5%5 mmolglukóz

5-73,5-64,6-5,45-75-74,5-77,4pH

150 426304300312308288Ozmolaritás mosmol/l

„feles oldatok”

RindexRingerfundinRinger-laktát

RingerNaClplazma

óz

5-

á m

„feles ”

Ringer-át

0-5 **-

** az acetátot tartalmazó oldatokban lehet

*egyes oldatokban acetát, másokban laktát található

Malát

á ó

át, má á

1,18-1,421,1711,36Na/Cl arány

0-27*-Acetát

0-29*271-1,5Laktát

24HCO3

98-109112155154103Cl

1,25Foszfát

0-30,53Mg

0- 41,82,32,5Ca

4,5-55,44,04,2K

129-140131147154140Na

„balanszírozott oldatok”

széls értékei

Ringer-

laktátRinger0,9%

NaClplazmaIon koncentráció mmol/l

1,1711,36á

-át

271-1,5át

243

112155154103

1,25át

0,53

1,82,32,5

5,44,0

„ í

szélsõátRinger0,9%

NaClplazmaáció /l

- természetesen legyen steril, pirogénmentes és megfelelõen legyen csomagolva és címkézve

Az összetétel ismertetése elõtt fontos megis-merni az oldatok egyéb tulajdonságait is. Leg-fontosabb az ozmolaritás, a cukor tartalom és a pH. A táblázatban néhány „alap infúziós oldat” adatait mutatjuk be.

A Magyarországon forgalomban lévõ infúziós oldatok közül az úgynevezett feles Ringer és Balansol hipotóniás, ennek megfelelõen ozmo-laritásuk alacsony, pH értékük 4,5 és 7 között van. A NaCl és a különbözõ Ringer, Ringer-laktát oldatok izotóniásak, ozmolaritásuk a plazmáéval azonos, 300 mosmol körüli, pH érté-kük 4,5 és 7 között van.

Elõnytelen a Ringerfundin relatíve alacsonyabb pH értéke miatt. Ráadásul gyártója a metabo-likus acidózis megelõzésére is ajánlja!

Az 5%-os glukóz oldat (Rindex 5) feles oldatnak felel meg, de a glukóz miatt ozmolaritása ma-gas, 426 mosmol.

Megfontolandó, hogy mikor szükséges a Rindex infúzió. Ozmolaritása magas, pH-ja alacsony. A perioperatív idõszakban a glukóz bevitele nem szükséges, sõt nem is elõnyös. A parenterális táplálás céljára korszerûbb, nemcsak glukózt tartalmazó „all in one” oldatok állnak rendel-kezésre. (1. számú táblázat)

Összetételük alapján alapvetõen három infúziós oldat típust különítünk el.

- 5%-os dextrose oldat – ionokat nem tartalmaz, víz

+ -- 0,9 %-os NaCl oldat –Na -ot és Cl -t tartalmaz, érthetetlen okból a „fiziológiás” jelzõt viseli

- változó összetételû elektrolit oldatok, io-nokat, egyesek glukózt is tartalmaznak

Hartmann-oldat, Ringer-, Ringer laktát, Balansol, Ringerfundin, Sterofundin, Rindex

Az alábbi 2. számú táblázatban az alap infúziós oldatok összetételét mutatjuk be:

6

1. számú táblázat: Egyes infúziós oldatok tulajdonságai

2. számú táblázat


Nyilvánvaló, hogy egy infúziós oldat nem állhat vízbõl, vagy ha igen (Isodex) rendkívül korlátozott az alkal-mazási területe. Mint láttuk, a plazma összetétele egy igencsak komplex oldatnak felel meg. Természetes, hogy ennek tökéletesen megfelelni nem lehet. Nincs olyan infúziós oldat, ami pontosan megegyezik a plaz-ma összetételével. Logikus gondolat természetesen, hogy az intravénás folyadékok összetétele a lehetõ leg-közelebb legyen a plazmáéhoz. Az egészséges ember plazmájához? Egy hipovolémiás beteg, vagy éppen egy hiperhidrált beteg plazmájához? Egy vesebeteg plaz-májához? Egy hiperglikémiás beteg plazmájához? Ugyanis ezek ion összetétele, sav-bázis statusza külön-bözik. Másra van szükség, ha fenn kívánjuk tartani a homeosztázist és megint másra, ha korrigálni akarunk bármilyen etiológiájú eltérést. Ebbõl is látható, hogy minden helyzetre megfelelõ, optimális összetételû infúziós oldatot lehetetlen összeállítani.

Milyen oldatokra van tehát szükség?

Kell egy olyan, amelyenek összetétele a legközelebb van a plazmához, ezt akkor adjuk, ha alapvetõen egész-séges páciens szorul folyadékpótlásra és a kielégítõ homeosztázist fenn kell tartani. Ilyen eset a perioperatív folyadékterápia nagy része. Az erre a célra alkalmas oldat ionok tekintetében közel normál összetételû legyen. Ebben az esetben ugyanis egyformán hiányzik minden.

Kellenek olyanok, amelyek speciális esetekre alkal-masak.Hipertóniás dehidráció esetén alacsonyabb ionkon-centráció elõnyös, súlyos esetekben ionmentes oldat, vagyis víz.

+Hipotóniás dehidráció, Na -vesztés esetén magasabb NaCl koncentráció kell. Mindkét esetben az ozmolaritást is helyre kell állítani. Intravazális hipovolémia esetén pedig a kolloidozmo-tikus nyomást is.Befolyásolja a képet még a szív teljesítõképessége és a vesemûködés is.A helyzetet bonyolítja, hogy klinikai laboratóriumi vizsgálataink csak az intravazális folyadék összetételét képesek megadni, az interstíciális és fõleg az intra-celluláris folyadék összetételérõl fogalmunk sincs.Felmerül az emberben, hogy ezekben az esetekben fel kell kínálni egy csomó vizet, ionokat és majd a szerve-zet kiválogatja amire szüksége van, a felesleget kidobja, és helyreállítja a homeosztázist. Akármilyen mulatsá-gosan is hangzik, de a valóságban sokszor errõl van szó!

„Medicus curat, natura sanat!”

Ha figyelmesen megnézzük a kereskedelmi forgalom-ban kapható infúziós oldatok összetételét, a fent vázolt helyzetek szinte mindegyikére vannak közel megfelelõ oldataink.

Hipotóniás dehidráció esetén jó a 0,9%-os NaCl, hiper-tóniás dehidráció esetén megfelelnek a hígabb oldatok, esetleg az Isodex. A homeosztázist megõrizve pedig a Ringer-laktát alkalmas az amúgy egészséges páci-ensek folyadékpótlására.

Sokat beszéltünk az infúziók ion összetételérõl. Vizs-gáljuk meg ezeknek az ionoknak a jelentõségét. Min-denek elõtt le kell szögezni, hogy az infúziós olda-tokban a pozitív és a negatív töltéseknek – ugyanúgy, mint a természetben – egyensúlyban kell lenniük. Amennyi kation, vagyis pozitív töltés van a palackban, ugyanannyi negatív töltésnek, anionnak kell lennie.

+Ezért egyszerû a 0,9%-os NaCl. 154 mmol Na , -154 mmol Cl . Ha 154 mmol Na mellé csak 110 mmol

-Cl -t szeretnénk, akkor 44 mmol-nyi egyéb aniont kell hozzákevernünk, balanszírozni kell az oldatot.

A kationok jelentõsége

A nátrium felelõs az intravazális és az interstíciális tér ozmotikus tulajdonságainak fenntartásáért. Szabá-lyozza a folyadékterek közötti vízmegoszlást és ván-dorlást, így a keringõ vér mennyiségére és minõségé- re is hatással van. Normál szintje a plazmában 138-142 mmol/l. Koncentrációjának fenntartása vagy helyreállítása rendkívül fontos. Csak néhány oldat felel meg ennek a koncentrációnak, a legtöbb, így a Ringer-laktát megközelíti.

A kálium elsõsorban az intracelluláris tér kationja. Plazma koncentrációja csak tükrözi a szervezet kálium tartalmát. Normál szérum szintje 4,5 mmo/l. Ez érdem-ben csak akkor változik, ha az intracelluláris szint jelentõsen eltér a normális 140 mmol/l körüli értéktõl. Szerepe az elektrofiziológiai folyamatokban, a szívrit-mus és vesemûködés szabályozásában fontos. Minden körülmények között megõrzendõ, illetve helyreállí-tandó a kálium szintje. Fentiek szerint ez nem egyszerû. A Salsol és az Isodex kivételével minden oldat meg-felelõ mennyiségben tartalmazza. Hiperkalémia esetén lehet szükség káliummentes oldatokra. Hipokalémia esetén káliummal dúsítható az infúzió.

A kalcium az ideg ingerlés, ingerületátvitel fontos ele-me, szükséges az izommûködéshez és részt vesz a véralvadási folyamatban. Normál esetben a szervezet jelentõs tartalékokkal rendelkezik. Szintje 2,5 mmol/l, pótlása rutinszerûen nem szükséges.

A magnézium is az ingerület átvitel, ideg-izom össze-köttetés fontos eleme. Egyes oldatok tartalmazzák.

Az anionok jelentõsége

Mint látjuk, a plazma és így a szervezet legfontosabb anionjai a klorid és a bikarbonát. Utóbbit az infúziós oldatok nem tartalmazzák.

8 Fresenius Kabi INFO XI./38. 2009.

A klorid szint normálisan 103 mmol/l. Biztosítása egy-+szerû, minden Na tartalmú infúzióban van klorid, NaCl

formában. Inkább a túlzott bevitel a gond. Ha meg--nézzük az infúziós oldatok Cl koncentrációját, láthat-

juk, hogy mindegyik (a dextróz kivételével) magasabb - -koncentrációban tartalmaz Cl -t. A Cl jelentõsége nagy,

+az ozmotikusan aktív részecskék nagy része a Na -mellett Cl , így szerepe van a folyadékterek állandósá-

gának biztosításában. Elengedhetetlen a normál memb-ránpotenciál biztosításában. Magasabb koncentrációja a vesemûködést rontja, a hiperklorémia hozzájárul a sav-bázis egyensúly metabolikus acidózis irányába történõ megbomlásához. Az elmúlt években több közlemény foglalkozik a hiperklorémia jelentõségével. Az aktuális álláspont szerint a klorid túlzott bevitele

-a súlyos betegségek kimenetelét rontja. A túlzott Cl bevitelét egyértelmûen kerülendõnek tartják.

A korszerû folyadékterápia a NaCl infúzió szerepét megkérdõjelezi, illetve átértékeli. Mivel a rendelkezés-re álló oldatok között nincs olyan, ami a plazma kon-

-centrációval azonos Cl tartalmú, a lehetõ legkevesebb -Cl -t tartalmazó oldat alkalmazása a célszerû. Ugyan-

akkor biztosítani kell az infúziós oldatokban is az ionok +egyensúlyát. A 140 mmol/l Na mellett a 103-

-106 mmol/l Cl csakis akkor lehetséges, ha egyéb anion vagy anionok ezt a különbséget kiegyenlítik. A plazmá-ban ezt a szerepet a foszfát és a bikarbonát tölti be.

A bikarbonát a sav-bázis háztartás egyensúlyának fenntartásában az egyik legfontosabb anion. Bikarbo-nátot is tartalmazó elektrolit infúzió nem áll rendel-kezésre (speciális esetekre van csak bikarbonát oldat). Bármilyen folyadékterápiát alkalmazunk, a plazma di-lúciójának következtében a bikarbonát szint csökkenni fog, a base excess nõ, a pH savas irányba tolódik el, metabolikus acidózis alakul ki. Ezt a helyzetet tovább

-rontja a magas Cl szint. A már kialakult metabolikus acidózis korrekciója fontos terápiás feladat, de ennek ismertetése meghaladná kereteinket. A folyadékterápia kapcsán ennek kialakulását kell megelõznünk.

Hogyan?

Két fontos szempontot kell szem elõtt tartani: csök--kenteni a Cl bevitelt és valamilyen módon bikar-

bonátot biztosítani. Bizonyos, a szervezetre nem káros hatású, negatív töltésû molekulákból bikarbonát kelet-kezik, tehát keverjünk ilyeneket az infúziókba, ki-

-egyensúlyozandó az alacsony Cl szintet. Ez lesz a „balanszírozott” oldat! Az erre teoretikusan alkalmas anionok pedig a laktát, acetát, malát illetve a citrát.

-Az infúziós oldatok közül több is tartalmaz a Cl mellett egyéb anionokat is.

-Legrégebben használatos a laktát, ez a csökkentett Cl tartalmú Ringer-laktát oldat másik anionja. A szerve-

zetben is elõfordul, egészséges emberben szintje nem haladja meg az 1-1,5 mmol/l-t. Kórosan felszaporodik akkor, ha megromlik a perfúzió, szöveti hipoxia alakul ki és az anyagcsere anaerobbá válik. Kritikus állapotú betegeknél az emelkedés mértéke összefüggést mutat az állapot súlyosságával és a mortali-tással. Metabolizációja során CO , víz és bikar-2

bonát keletkezik.

Az utóbbi években támadják a laktát tartalmú infúziókat. Magasabb oxigén fogyasztást, a lak-tát és a megnövekedett mortalitás összefüggé-sét, a szérum laktát vizsgálat nehézségét em-lítik, igazi bizonyítékok nincsenek. Az endogén, az anyagcsere megváltozása miatt keletkezõ laktát meghatározását esetleg zavarhatja a nagy mennyiségû laktátot tartalmazó infúzió. Biztosan nem oka a laktát szint emelkedés a sú-lyos állapotnak, annak csak indikátora!

Elterjednek azok az infúziós oldatok is melyek--be a Cl kiváltására és bikarbonát biztosítására

acetát került. Az acetát is elõfordul a szer-vezetben, de szérum szintje gyakorlatilag nem mérhetõ, 0,01 mmol/l alatt van.

A laktátéhoz hasonló összefüggés, az acetát szintje és a keringés állapota, az anyagcsere, vagy a mortalitás között nem mutatható ki. Metabolizációja hasonló, CO , víz és bikarbonát 2

keletkezik belõle. Különösebb mellékhatása nincs, nagyobb mennyiség gyors infúziója vér-nyomásesést okozhat, vazodilatátor hatása miatt. Acetát a kiegészítõ anion a Balansol, a Ringerfundin, a Tetraspan és a Volulyte infú-ziókban.

A különbözõ összetételû oldatok indiká-ciós területe:

5%-os dextróz oldat, ionmentes, Isodex

Javallatok

Szabad víz pótlás, hipernatrémiás álla-potok, hipertóniás dehidráció, vízhiányos exszikkózis.

Ellenjavallt

diabéteszben, kivéve a hiperozmoláris kómát, metabolikus acidózisban hiper-hidrációs, hipotóniás állapotokban.


Rutinszerû – pl. perioperatív folyadék-pótlás - használata tilos! Sajátos ellenjavallata a perinatális idõ-szak, alkalmazása inzulintermelést indít meg, ami a magzatban a megszületés után, a glukóz bevitel megszûnése miatt hipoglikémiát, eszméletlen állapotot okozhat.

0,9%-os NaCl oldat, izotóniás, „fiziológiás”, normál sóoldat

Javallatok:folyadékpótlás hipoklorémiás alkaló-

zisban- +Cl vesztés, Na vesztés?

hipotóniás dehidrációkülsõleg seböblítés, stb.

Ellenjavallathiperhidrációhipertóniás dehidrációnagyobb mennyiségû folyadékpótlásra

+önmagában nem alkalmas, a nagy Na és -Cl bevitel a fentiekben vázolt eltéréseket

okozhatja

Ionokat és glukózt tartalmazó oldatok

Rindex 5-10%

Javallatokhipertóniás és izotóniás dehidráció, fo-lyadékpótlás egyidejû kalória bevitellel, hipoglikémia kezelése vagy megelõzése. Speciális alkalmazás az inzulinterápia mellé a szénhidrát biztosítása (mûtét elõtt, alatt)

Nem javasoltilletve ellenjavallt hipotóniás dehidrá-

+cióban, Na hiány esetén, diabéteszben, vesemûködési zavarban. Nagy mûtétek és trauma után csak szoros vércukor kontroll mellett. Inkább sehogy!Alkalmazása visszaszorul, bár még sok fogy belõle. Rutinszerû alkalmazása nem ajánlott. Sokan adják – kapjon a beteg kalóriát! – megfontolásból. Az ilyen for-mában bevitt glukóz hasznosságát meg-kérdõjelezik.

Perinatális alkalmazása a fentiekben leírtak szerint nem célszerû.

Egyéb elektrolit tartalmú oldatok

Ringer, feles Ringer, Balansol

Az úgynevezett feles oldatok kevésbé elterjed-tek, inkább korrekcióra szoruló ion háztartás esetén alkalmazhatóak. A Ringer oldat bár a

+Na -on kívül egyéb ionokat is tartalmaz, nem -számít balanszírozott oldatnak. Cl tartalma

magas, alkalmazása rutinszerûen nem javasolt.

Javallathipertóniás dehidráció, hipernatrémia, hiperkalémia nem súlyos eseteiben megfelelõ.hipotóniás állapotokban nem javasolt.

Ellenjavallthipotóniás állapotokban

Balanszírozott oldatok,

Ringer – laktát, Ringer- acetát

Javallatok:Hipovolémia, sokk, hipotóniás és izotó-niás dehidráció, mûtéti folyadékpótlás, napi folyadék és elektrolit szükséglet fe-dezése

EllenjavallatHiperhidrációs állapotok, súlyos májmû-ködési zavar, hipernatrémia, laktát aci-dózis, metabolikus és respirációs alka-lózis

Természetesen az indikációs területeket akkor tudjuk figyelembe venni, ha ismerjük az infú-ziós oldatok összetételét. Ha vesszük a fárad-ságot és kiválasztjuk a beteg aktuális álla-potának megfelelõ infúziós oldatot, gyorsabban és eredményesebben pótolhatjuk az elvesztett vagy hiányzó folyadékot.

A következõ oldalon, a 3. s táblázatnab, a leggyakrabban használz infúziós oldatok összetétele látható.


4,0

-5,5

5,6

-6,4

4,5

-7,5

4,6

-5,4

5-7

5-7

4,5

-74

-63

,5-6

7,4

30

82

97

88

23

04

27

83

12

30

84

69

42

6-

70

3

1,2

51

1,1

81

,32

1,1

1,1

70

,94

11

0,9

1,3

6

55

g

ram

msz

orb

it

27

52

78

-5

55

27

55

55

10

34

24

24

20

45

27

1-1

,5

1,2

5

24

1,5

1,0

1,0

1,0

0,5

0,5

3

2,5

2,5

2,5

1,8

2,2

51

,51

,25

2,5

4,0

4,0

4,0

4,0

5,4

42

53

,54

,2

110

118

10

61

27

112

15

61

54

68

75

10

3

13

71

40

14

01

40

13

11

47

15

46

86

81

40

Vo

luly

teV

olu

ven

Tet

rasp

anR

ing

erfu

nd

inS

tero

fun

din

ISO

Bal

anso

lR

ind

exIs

od

exp

lazm

a

5,7

-6,5

--

--

--

--

-3

,5-6

,5

28

6,5

-3

00

2

78

Ste

ro-

fun

din

G-R

ing

er-

lak

tát

Rin

ger

NaC

lS

also

l

pH

Ozm

ola

ritá

s

(mo

smo

l)

Na/

Cl

arán

y

glu

kóz

Mal

át

Ace

tát

Lak

tát

Fo

szfá

t

HC

O3

Mg

Ca

KCl

Na

mm

ol/

l

Ozm

ola

ritá

s

()

Na/

Cl

arán

y

glu

kóz

Mal

át

Ace

tát

Lak

tát

Fo

szfá

t

HC

O3

Mg

Ca

KCl

Na

3. tá

blá

za

t: A

le

gg

ya

kra

bb

an

ha

szn

ált

infú

zió

s o

lda

tok ö

ssze

téte

le*

*Az

OG

YI h

on

lap

on

ta

lálh

ató

alk

alm

azá

si e

lõira

tok

ala

pjá

n


Effects of colloid solutions on ischemia-re-perfusion-induced periosteal microcircu-latory and inflammatory reactions:Comparison of dextran, gelatin, and hyroxyethyl starch

A kolloid oldatok hatása az iszkémia-reperfú-zió által kiváltott mikrokeringési és in-flammatórikus reakciókra: dextrán, zselatin és hidroxietil-keményítõ összehasonlítása

Renáta Varga, MD; László Török, MD; Andrea Szabó, MD, PhD; Flóra Kovács; Margit Keresztes, PhD; Gabriella Varga; József Kaszaki, PhD; Mihály Boros, MD, PhD, DSc

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No 10

Elõször is gratulálunk a szegedi egyetem munka-csoportjának az újabb, nívós folyóiratban meg-jelent közleményhez! VIII/29. 2006. számunk-ban ismertettük "Pathophysiology of Ischemia-Reperfusion Injury" címû cikküket. Ennek a köz-leménynek az alapjául szolgáló vizsgálat is szer-ves részét képezi annak a több éves munkának amit a mikrokeringés, az iszkémia-reperfúzió rejtélyeinek feltárása érdekében végeznek. Az is-mertetett közlemény ismét egy állatkísérlet-soro-zat eredménye, amely révén reméljük közelebb jutunk számos kórélettani folyamat megisme-réséhez. Az állatkísérletek eredményeit termé-szetesen nem lehet mindig, azonnal a klinikai gyakorlatba átültetni, de az ilyen vizsgálatok eredményei azért megfontolandóak. Különösen akkor, ha az eredmények újabb bizonyítékul szol-gálnak egy már eddig is alátámasztott, igazolt tényhez, miszerint a mesterséges kolloid oldatok közül a harmadik generációs hidroxietil-kemé-

®nyítõ (Voluven ) rendelkezik egyedül a mikroke-ringést javító, helyreállító és a reperfúzió negatív hatásait mérséklõ tulajdonsággal. Ezen kívül, mint a cikkbõl kiderül, egyéb elõnyös tulajdon-ságai is vannak.

A vizsgálat célja: összehasonlítani a különbözõ mesterséges kolloid oldatok mikrokeringésre és az antiinflammatórikus folyamatokra gyakorolt hatását. A vizsgálatban 4%-os zselatint, 6%-os dextránt és 6%-os hidroxietil-keményítõt (HEK 130/0,4 Voluven) használtak.A fenti célból kontrollált, randomizált, in vivo állatkísérletet végeztek, hímnemû, felnõtt Wistar patkányokon.

A vizsgálat lefolytatása és a beavatkozások: Pentobarbitál altatásban a kísérleti állatok hát-só végtagján 60 percre komplett iszkémiát hoz-

tak létre, majd 180 percben határozták meg a re-perfúziós idõszakot. A folyadék reszuszcitációt 10 perccel a reperfúzió kezdete elõtt végezték a fenti kolloid oldatokkal, illetve a kontroll cso-portban Ringer-laktát oldattal.

1. számú ábra Vörösvértestek áramlási sebességének változása különbözõ kolloid oldatok adása után

The epidemiology of intensive care unit acquired hyponatremia and hypernatremia in medical-surgical intensive care units

Az intenzív osztályokon kialakult hiponatrémia és hipernatrémia epidemiológiája sebészeti és ál-talános intenzív osztályokon

Henry Thomas Stelfox, Sofia B. Ahmed, Farah Khandwala, David Zygun, Reza Shahpori, Kevin Laupland

Critical Care 2008, 12:R162

A kanadai munkacsoport vizsgálata 2008 de-cemberében jelent meg, de az adatgyûjtést 2000 január elsején kezdték el és 2006 december 31-én fejezték be.

A vizsgálat céljaként azt határozták meg, hogy megállapítsák az intenzív osztályon kialakuló hipo- és hipernatrémia incidenciáját és hatását a betegség kimenetelére.

Vizsgálatukhoz azok közül a betegek közül válo-gattak, akik ebben az idõszakban a Calgary

Health Region három nagy kórházának intenzív osztályára kerültek felvételre. A régió lélekszá-ma 1200 000 és gyakorlatilag minden kritikus állapotú felnõtt beteg ellátása ehhez a három centrumhoz kapcsolódik. Az osztályok jól kép-zett és tapasztalt személyzettel (fully trained) rendelkeznek, és idegsebészeti, érsebészeti, traumatológiai, belgyógyászati betegeket egy-aránt ellátnak. A vizsgálatba minden olyan 18 éves vagy annál idõsebb beteg bekerülhetett,

+akinek a szérum Na szintje a felvételkor nor-mális (133-145 mmol/l) volt, és több mint egy napot töltött az intenzív osztályon.

Amennyiben egy beteget a vizsgálati periódus-ban többször is felvettek, csak egy alkalommal, az elsõ felvételkor vették be a vizsgálatba. A ve-sepótló kezelésre szoruló betegeket kizárták a vizsgálatból.

A betegek összes adatát egy regionális elektroni-kus rendszer segítségével gyûjtötték, illetve ennek segítségével dolgozták fel. Ez a rendszer a

A kísérlet során fluoreszcens intravitális videó-mikroszkópot használtak. Ezzel az eszközzel megfigyelhetõ a kapillárisok keringése és bizonyos pa-raméterek számszerûsítése útján a mikrokeringés vál-tozásai jól követhetõvé válnak. A következõ paraméte-reket figyelték meg 30, 60, 120 és 180 perccel a re-szuszcitáció után: funkcionális kapilláris denzitás és a kapillárisokban a vörösvértestek áramlási sebességé-nek változása, valamint a leukociták viselkedése a poszt-kapilláris venulákban (rollig firm adherence).Sorozatos vérvételt is végeztek, hogy meghatározzák az oldható adhéziós molekula-1 és a granulociták fel-színérõl származó CD 11b szintjét. (Ezeknek a para-métereknek a változásából az antiinflammatórikus folyamatokra lehet következtetni.)

Eredmények: Az iszkémia és a reperfúzió alatt szigni-fikáns emelkedés volt mérhetõ a leukociták kitapadá-sában és kifejezett csökkenés a periosztális kapilláris denzitásban, és a vörösvértestek áramlási sebességében. A vizsgált kolloid oldatok közül egyedül a hidroxietil-keményítõ gátolta szignifikánsan a leukociták kitapa-dását és csökkentette az emelkedett CD 11b szintet.

A hidroxietil-keményítõ kezelés ugyancsak effektíven mérsékelte a kapilláris denzitás és az áramlási sebesség csökkenést, míg a zselatin és dextrán nem mutatott a mikrokeringést illetõen elõnyös hatást. (1. számú ábra) A zselatin emelte az oldható adhéziós molekula1

1. számú táblázat: Oldható adhéziós molekula kibocsátás a reperfúzió alatt

12

szintjét, fokozva az iszkémia és a reperfúzió elõnytelen hatását. (1. számú táblázat)

Következtetések: Összehasonlítva a zselatinnal, dext-ránnal a hidroxietil-keményítõ terápiás elõnnyel ren-delkezhet az iszkémia-reperfúzió alatt jelentkezõ leukocita reakciókat gátló hatása révén. Ugyanakkor csökkenti az iszkémia utáni mikrokeringés romlást, diszfunkciót is.

Kétségtelen, hogy az ehhez hasonló elméleti munkák a gyakorló orvosok számára nehezen olvashatóak, helyenként nehezen érthetõek. Ugyanakkor az ered-mények, a módszerek és kutatók elhivatottsága hatal-mas segítséget nyújtanak abban, hogy a mindennapi gyógyító munkánkat egyre tudatosabban, bizonyítékok alapján és egyre eredményesebben végezhessük.


három osztály mindegyik ágy melletti monito-rának segítségével elérhetõ. Hasonló módon kezelték a laboratóriumi adatokat is. Az adat-bázist óránkénti gyakorisággal frissítették illet-ve validálták.Minden betegnél meghatározták a demográfiai adatokat, a felvétel körülményeit (megkülön-böztetve a hétvégi és ügyeleti idõben történt fel-vételeket), a felvételi diagnózist az APACHE II és a TISS score-t. Folyamatosan rögzítették a Glasgow Coma Score-t és minden laborató-riumi leletet. A felvételi diagnózis alapján csak három fõ diagnózis csoportba sorolták a betege-ket, miszerint belgyógyszati (medical), sebésze-ti illetve neurológiai/traumatológiai. Meghatá-rozták azt is, hogy a beteg milyen ellátási szint-ben részesül, ezek a teljes ellátás (full care), tel-jes ellátás reszuszitáció nélkül és komfort terá-pia (comfort care). Ok-okozati kapcsolatot a fel-vételi diagnózisok és az ionháztartás zavara között a szerzõk nem kerestek.

Összesen 8142 beteg adatai kerültek feldolgo-zásra. Ennek a 8142 betegnek az intenzív osz-

+tályra történõ felvételekor a szérum Na szintje a fenti határok közötti normál érték volt.

917 (11%) betegnél alakult ki a késõbbiek során hiponatrémia és 2156 (26%) betegnél hipernat-rémia. 5068 betegnél az ápolás teljes ideje alatt

+a normál határokon belüli szérum Na értéke-

ket észleltek. Az ion eltérések mindkét csoport-ban átlagosan két nappal a felvétel után ala-kultak ki. (1. számú táblázat) A betegek mintegy negyedénél többször is je-

+lentkezett szérum Na eltérés ugyanazon ápo-lási periódus alatt. A betegek 6,4%-nál alakult ki hipernatrémia és hiponatrémia is. Mindkét ionzavar átlagosan két napig állt fenn.

A következõkben kiderül, hogy milyen hatással voltak ezek az eltérések a betegség kimene-telére.A szerzõk a kórházi tartózkodás, az intenzív osztályos ápolás idõtartamát és az összkórházi valamint az intenzív osztályos mortalitást hasonlították össze és azt találták, hogy mind a hiper- mind a hiponatrémia mindegyik fenti esetben növekedést okozott.

A részletek az 2. számú táblázatban és az 1. számú ábrán látható:

A táblázat adataiból kiderül, hogy az ápolási idõ növekedése igen jelentõs. A vizsgálat a maga nemében úttörõ jellegû,

+elsõként vizsgálja a Na háztartás incidenciáját és a betegség kimenetelére gyakorolt hatását válogatás nélküli, vegyes intenzív osztályos be-teganyagon. Imponálóan magas a betegszám, hatalmas adatmennyiséget dolgoztak fel a szer-zõk. Ugyanakkor az eredményeket és a vizsgá-lat korlátait együtt kell elemezni.

Az egyik legfontosabb, hogy a szerzõk az orvosi beavatkozások adatait nem elemezték.

1. számú táblázat Ápolási és demográfiai adatok

2. számú táblázat: Eredmények értékelése


Nem vették figyelembe az esetleges táplálást és az alkalmazott folyadékterápiát, ezáltal nem is állapítható meg, hogy például jelentõs meny-nyiségû NaCl infúzió alkalmazása befolyásolja-e az ion eltérések incidenciáját, vagy egyáltalán a hipernatrémia kialakulását.

A vizsgálatot eleve úgy tervezték, hogy adott populációban a célul kitûzött paraméterek vál-tozását és annak incidenciáját megállapítsák.

Az eredmények egy régió három intenzív osztá-lyán, összesen 26 specialista által kezelt esetek eredményei. Elképzelhetõ, hogy más diagnózi-sok miatt, más osztályokon kezelt betegek ese-tében eltérõ eredmények születnének.

Mindezek figyelembe vételével a szerzõk meg-állapítják, hogy egy válogatás nélküli, kritikus állapotú felnõtt betegekbõl álló populáció ese-tében az intenzív osztályon kialakult hiper- és hiponatrémia nem ritka. Kialakulásának koc-kázata úgy tûnik több, a betegeket jellemzõ tényezõtõl is függ. Mindkét ion eltérés eseté-ben megnõ a kórházi mortalitás.(1. számú ábra)

+tozása kapcsán, mint a szérum Na szint. Ráadásul az eltérés a legmagasabb szintû – in-tenzív osztályos – ápolás alatt alakul ki.

Önmagában az ismertetett vizsgálat a felmerülõ kérdésekre nem ad választ, inkább további kér-déseket vet fel. Mindenképpen szükség lenne ha-sonló, jól tervezett vizsgálatokra,,melyek rész-leteiben is vizsgálják az alapbetegség és az ion eltérések közötti összefüggéseket.

A másik igen fontos, tisztázandó kérdés, hogy az intenzív osztályos ápolás alatt kialakuló szérum

+Na - eltérések, különösen a lényegesen gyakrab-ban elõforduló hipernatrémia összefüggésben van-e az alkalmazott folyadékterápiával, külö-nösen a 0,9%-os NaCl adásával. Érdekes lenne még külön megvizsgálni azt is, hogy a gyor-sabban vagy eredményesebben, illetve a nehe-zebben, lassabban korrigálható eltéréssel ren-delkezõ betegek mortalitásában volt-e kü-lönbség.

További vizsgálat tárgya lehetne esetleg a ma-gasabb mortalitású csoportok részletes elemzése (diagnózis, szövõdmények, kezelés).

Az ismertetett vizsgálat eredményei alapján ha-sonlóság fedezhetõ fel azokkal a közlemények-kel, melyekben a csökkent albumin szint és a morbiditás, mortalitás növekedését vizsgálták.

Ebben az esetben sem az albumin szint volt a mortalitás növekedés oka, de igen érzékeny indikátora a betegség súlyosságának, az albu-min csökkenés mértéke korrelált a betegség kime-netelével.

Ekkora beteganyag és adathalmaz alkalmas lenne arra, hogy a fenti vagy egyéb más szem-pontok alapján felállított alcsoportokat is meg-vizsgáljanak és ezáltal az eredményeket újra értékeljék.

Ha az eredmények és a közlemény felhívta a figyelmet az ionháztartás egyensúlyának, a ho-meosztázis megõrzésének fontosságára, segített abban, hogy például az alkalmazandó infúziós oldatokat a beteg állapota, betegsége, laborató-riumi leletei alapján tudatosan válasszuk meg, már érdemes volt alaposan elolvasni!

A cikkeket referálta: Dr. Vánkos László

A vizsgálat legfontosabb üzenetei:

Az intenzív osztályos kezelés alatt kialakuló hipo- illetve hipernatrémia a kezelt betegek ne-gyedét érintheti, a hipernatrémia kétszer olyan gyakori, mint a hiponatrémia.

Mindkét ion eltéréssel emelkedett kórházi mor-talitás és ápolási idõ hozható összefüggésbe, ezek növekedése talán kapcsolatban van az el-térések mértékével is.

Elgondolkoztatóak a vizsgálat eredményei. Ijesztõ mértékû halálozási ráta emelkedés ta-pasztalható olyan hétköznapi paraméterek vál-

1. ábra: A szérum Na szint eltérés mértéke és a mortalitás


FRESENIUS KABI Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66.Tel: 250 8371, Fax: 250 8372;Honlap: www.fresenius-kabi.hu E-mail: [email protected]ésfelvétel: 250 8350

Virtuális Akadémia

Óvjuk az életét

Regisztrált egészségügyi szakemberek számára készült,orvosok és gyógyszerészek számára akkreditált,

internetes továbbképzési, oktatási program, melyben kiváló hazai szakemberek

élõ, videófelvétellel kísért elõadásait tekinthetik meg.A részvétel térítésmentes.

A2009. I. félévében

Minden elõadáshoz tesztkérdések tartoznak,melyet gyakorlásképpen korlátozás nélkül kitölthetnek,

és az eredményrõl azonnal visszajelzést kapnak.

A kurzust lezáró tesztvizsgát kitöltve – megfelelõ eredmény esetén –

FRESENIUS KABI Virtuális Akadémia

a résztvevõ 20 kreditpontot és diplomát kap!

a klinikai táplálással kapcsolatos 16 elõadás.

www.fresenius-kabi.hu

A tökéletes páros

VOLUMENTERÁPIA


A kolloideál

6% idroxi til- eményítõ 130/0,4H E K

Balanszírozott elektrolit oldatban

Óvjuk az életét

FRESENIUS KABI Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66.Tel: 250 8371, Fax: 250 8372;Honlap: www.fresenius-kabi.hu E-mail: [email protected]ésfelvétel: 250 8350

Alkalmazása elõtt kérjük, olvassa el a részletes alkalmazási elõíratot.

Voluven, Volulyte 6% oldatos infúzióTerápiás javallatok: A hipovolémia kezelése és megelõzése, hemodilúció. Adagolás és alkalmazás: Folyamatos intravénás infúzióban adható. Az infúzió napi adagja és sebessége függ az elvesztett vér mennyiségétõl, a hemodinamika fenntartásától vagy normalizálásától, és a hemodilúciótól (dilúciós hatás). A maximális napi adag 50 ml/ttkg/nap. A Voluven ismételten adagolható több napon keresztül a beteg szükségletének megfelelõen. Gyermekkor: Két évesnél fiatalabb gyermekeket (újszülötteket és csecsemõket) 41 esetben kezeltek biztonságosan hemodinamika stabilizálás céljából; a dózis átlagosan 16 ± 9 ml/ttkg volt, melyet a gyermekek jól toleráltak. Ellenjavallatok: súlyos pangásos szívelégtelenség, súlyos véralvadási zavarok (kivéve életveszély). folyadék-túlterhelés (hiperhidráció), beleértve a tüdõödémát és súlyos folyadékhiány (dehidrációs állapot), veseelég-telenség (szérumkreatinin >2 mg/dl, ill. >177 mmol/l) oliguriával vagy anuriával, dialízis alatt álló betegek, intracranialis vérzés, súlyos hipernatrémia vagy súlyos hiperklorémia, ismert túlérzékenység hidroxietil-keményítõvel szemben. Voluven 6% inf. KabiPac palackban, 10x500 ml: Rabattal csökkentett nettó kórházi ár: 18 562 Ft.Volulyte 6% inf. freeflex zsákban 20x500 ml: Rabattal csökkentett nettó kórházi ár: 35 501 Ft.

2

00

9_

05

_F

KH

_H

EK

ÚJS

ÁG

_3

8 M

ED

I-D

RA

W

6% hidroxietil-keményítõ 130/0,4 xi./38. 2009. · tikus nyomása révén a kilépés mértékét...

Documents