64. Chistul hidatic hepatic: etiopatogenie, anatomie patologica, semne clinice, diagnosticDefinitie: Chistul hidatic este o boal parazitar ntlnit la om produs prin dezvoltarea tumoral vizicular a larvei de taenia echinococcus.Etiopatogenie: Chistul hidatic unilocular este dat de Echinococcus granulosus, iar tipul alveolar de E. multilocularis. Taenia este un vierme plat, ntlnit n intestinul cinelui.Tenia este formata din:- SCOLEX: 4 ventuze+ 1 coroana de 30 crosete pt fixare - COL- subtire, rol proliferativ- STROBILA- 3 proglote (oua- elim prin fecale)Tenia este expulzat din intestinul cinelui i elibereaz oule prin distrugerea inelelor. (400-800 ou) -> ouale sunt ingerate de om prin alimente infestate. -> sunt digerate n duoden sau jejun, in mediu alcalin (bila lizeaza cuticula). -> embrioni hexacanti -> trec in vasele sistemului port -> capilarele hepatice -> oprire in 50-60% din cazuri -> apare o formaiune rotunda - vezicula hidatic -> devine o tumor hepatic-> contine lichid hidatic + scolecsi si este formata dintr-un perete cu 3 membrane:* Adventice (perichist) (la exterior; reactie inflamatorie a org. in jurul parazitului)* Cuticula (aspect de albus de ou coagulat= lame concentrice suprapuse)* Membrana proligera (germinativa; formeaza vezicule fice si protoscolecsii)=> se incheie Marele ciclu echinococic Hidatidoza primara-> nu se opreste in ficat-> se fixeaza in plaman > poate ajunge in orice viscer.Micul ciclu: ruperea chistului-> eliberare de scolecsi-> reproduc tumora hidatica in orice alt organ -> Hidatidoza secundaraAnatomie patologica: Majoritarea chisturilor hidatice sunt multiple si sunt localizate n ficat. Vezicula hidatica (cele 3 membrane + lichid + scolecsi): prin indepartarea lichidului, veziculele proligere apar ca nisipul hidatic ce se depune pe fundul chistului.- fiecare scolex reprezint un chist hidatic activ, cci dupa eliberare, el se poate grefa, provocand echinococoza secundara. - lichidul hidatic are proprieti toxice, ce produc: urticaria, accidente toxice.Extensia chistului:-> cavitatea peritoneal-> intrahepatic, odat cu remanierea parenchimului hepatic.Hidatidoza alveolar (multipla) este o cretere fr capsul, cu tendina la metastaze. Odat cu creterea -> centrul se necrozeaz i periferia invadeaz vasele sangvine i limfatice. Semne clinice- faza asimptomatic :cu simptomatologie necaracteristic astenie, adinamie- stadiul pretumoral: rare manifestri alergice, sindrom dispeptic nespecific de tip biliar al lui Dieulafoy (greuri, vrsturi bilioase, diaree). - Stadiul tumoral (dupa 6 luni / 15 ani): tumora hepatica i manifestri n funcie de localizare.* Urticarie i eritem- iniial, datorit reactiilor anafilactice* Durere abdominal : difuz, disconfort abdominal, colica biliar.* Tumora palpabila: n chisturile anterioare ale feei convexe apare ca deformarea regiunii hepatice, cu orizontalizarea coastelor i tumora palpabil n hipocondrul drept. * Hepatomegalie- in localizare hepatica.Complicatii:- in abces apare hepatomegalia dureroas, frisonul i febra septic.- Chisturile mari, infectate ale convexitii ficatului au aspect clinic de abces subfrenic: semne de iritaie frenic, supuraie intratoracic, datorit fistulizrii in pleur si bronhi.-In ruptura n cile biliare apare triada: colica biliar, icter i urticarie. - Ruptura intraperitoneal: dureri abdominale i semne de oc anafilactic. -Ruptura intratoracic: dureri de umr i tuse, iniial productiv cu snge spumos, apoi cu tent bilioas.Diagnostic:Diagnosticul serologic i biologic- Eozinofilia n dinamic ofera date despre evoluia bolii si eficiena tratamentului.- Testul eozinofiliei provocate.. Se face controlul eozinofiliei nainte i dup intradermoreacia Cassoni (injectarea de antigen hidatic) i care in creterea/scaderea cu 50% este pozitiv.- Testul intradermic Cassoni const n injectarea intradermjc a 0,1 ml soluie de antigen hidatic i citirea dup 30 min a reaciei cutanate, care este pozitiv cnd la locul injectrii apare o papul de 1-2 cm diametru.- Testul de aglutinare indirect este pozitiv n 85% din pacieni; Examenul imagistic- Ecografia depisteaz ntmpltor chisturile hidatice asimptomatice i confirma cele aflate n faza de tumor palpabil. Se prezint ca mase transonice, bine delimitate, de diverse dimensiuni, cu perei subiri, hiperreflectogeni. Uneori, n interior se deceleaz nisipul hidatic. Poate determina poziia chistului n ficat, raporturile cu venele hepatice, vena cav inferioar.

Clasificarea imagistic Gharbi a chisturilor hidatice hepatice tip Ichist cu un coninut pur lichidian omogen, cu perete net delimitat

tip IIchist avnd coninut lichidian pur, cu septuri interne

tip IIIchist multivezicular, cu multiple vezicule fiice n interior

tip IVchist cu coninut neomogen, aspect parenchimatos, lipsit de semnal Doppler n interior; D.D. cu hemangiom cavernos i abces hepatic

tip Vchist prezentnd calcificri parietale

tip VIchist cu perete complet i intens calcificat

- Radiografia prezint o umbr rotund, calcificat n ficat. Se observa imagini hidro-aerice, bombarea cupolei diafragmatice, reacie inflamatorie pleural bazal, => localizare hepatica.- Colecistocolangiografia evideniaz relaiile chistului cu cile biliare principale.- CT-ul arat dimensiuni, topografie, relaii cu celelalte viscere.- RMN-ul pt chistul hidatic complicat.Arata prezenta unei formaiuni bine delimitate, cu perete propriu, cu hipersemnal intens n secvenele T2, semnal intermediar n T1 i reducerea semnalului n secvenele FLAIR.

65. Chistul hidatic hepatic: forme topografice, evolutie, complicatiiForme topografice :diverse manifestri n funcie de localizarei i dimensiuni: chisturile anterioare ale feei convexe a ficatului: prezenta tumorii la nivelul hipocondrului drept. La palpare: formatiune neted, renitent elastic, nefluctuent, care face corp comun cu ficatul. La percuie freamtul hidatic. Percuia, asociat cu ascultaia, evideniaz o vibraie asemntoare unei corzi de vioar vibraia hidatic; chisturile postero-superioare cu evoluie toracic: dureri intercostale, tuse uscat, dispnee cu caracter intermitent. La examenul obiectiv se constat lrgirea bazei hemitoracelui drept, abolirea vibraiilor locale, frectur pleural; chisturile feei viscerale inferioare a ficatului: semne de mprumut prin compresiunea organelor vecine; dezvoltarea posterioar a unui chist de lob drept creeaz confuzia cu o tumor renal, deoarece poate avea un contact lombar; localizarea hilar: icter i/sau ascit, prin compresiunea pediculului hepatic; chisturile centrale genereaz hepatomegalie, fr icter sau ascit; chisturile lobului stng simuleaz splenomegalia i se complica cu semne biliare atunci cnd comunica cu canalul hepatic stng; uneori, mping stomacul spre stnga-> se manifest ca o tumor epigastric.Evolutie:Creterea se face foarte lent, n 6 luni tumora un diametru de 2 cm. Scolecii apar mai trziu => fertilitatea chistului. Evoluia spontan hepatica se face cu complicaii: creterea n volum, n funcie de localizare, de tolerana i de vrsta individului, cu apariia de compresiuni n ficat sau pe organele vecine; involuia chistului dup mai muli ani => degenerescenta spontan a chistului. Perichistul se impregneaz cu sruri de calciu, formndu-se placarde groase . n interior coninutul ia aspectul unei magme, coloid, groas, glbuie, n care pot supravieui mult timpcteva vezicule fiice. Radiologic aceste chisturi au conturul intens radioopac, de form policiclic, neregulat; icter- compresiunea pe arborele biliar Infecia= abcesul este determinat de agentii din tractul biliar. Ruptura - secundara unei supuraii sau traumatism, declanaz dureri violente n hipocondrul drept si oc anafilactic grav. In funcie de localizare, chistul se poate rupe n cile biliare, n peritoneu, pleur , bronhii, tractul digestiv, pericard, vena cav inferioar, rinichi. fisurarea parial ntr-un viscer plin, fixarea scolecilor determinnd echinococoza secundar cu jena dureroas, localizat n raport cu sediul chistului, semne dispeptice, pe fondul unui episod urticarian; ruptura ntr-un organ cavitar (bronhii, tub digestiv, bazinet renal), declanseaza evacuarea lui prin vomic, hidatidenterie, hidatidurie; ruptura se poate produce ntr-o seroas, cu nsmnarea secundar a ei (pleur, pericard, peritoneu).Ruptura chistului n cile biliare : determina icter si alte complicaii: angiocolita, litiaza hidatic, papiloodita scleroas, ciroza hepatic, iar la nivelul chistului abcesul hepatic. In evoluia complicaiilor, sediul fistulei are importan:- fistula mare, de calibru constant, n partea decliv a chistului, asigura un bun drenaj al cavitii. Icterul este pasager, simulnd tabloul migrrii unui calcul;- fistula localizat lateral sau superior de chist determin retenia bilei n chist, fr posibilitate de drenaj. Dup icter, coninutul chistului infectat secundar va evolua ca un abces hepatic. Ruptura intraperitoneal: determin mprtierea fluidului hidatic, a veziculelor fiice i a scolecilor n peritoneu => iritaie peritoneal tranzitorie. Cnd hidatida conine bila, apare coleperitonita hidatic. In peritoneu elementele reproductive supravieuiesc i determin formarea de noi chisturi (echinococoza secundar a peritoneului). Ruptura n pleur, plmni, bronhii. Chisturile pot ulcera diafragmul la nivelul fundului de sac pleural i se pot fisura n pleur, determinnd hidatidotoraxul. Fistula bilio-bronic este rezultat a 3 etape evolutive: hepatodiafragmatic, pneumo-bronic i hepato-bronic, si provine din ruptura chisturilor feei postero-superioare a ficatului. Ruptura n pericard : Manifestrile sugereaz o afeciune cardiac, iar cnd chistul ajunge la dimensiuni mari sau se rupe, bolnavul poate deceda prin fenomene de compresiune cardiac, colaps (tamponada cardiac).

Complicaii biliare: Dischinezia biliar - consecina stazei cu dilatarea arborelui biliar i spasmul oddian, secundare edemului alergic al pereilor canaliculelor, printr-un fenomen de anafilaxie local. Papilooddita scleroas- consecinta iritaiei locale cu produi din chistul fisurat. Litiaza biliar- consecina diskineziei biliare, cauza de staz i infecie secundar sau a migrrii elementelor hidatice pe calea biliar principal.Ciroza hepatic este favorizat de:- stenoza biliar secundar compresiunii chistului;- focare de necroz generate de hipoxia secundar;- edemul i infiltraia spaiilor Disse prin fenomene alergice.Chisturile centrale inferioare pot genera ciroza prin compresiunea direct a pediculului n hil. Chisturile multiple sunt mai frecvent responsabile de apariia cirozei. Chisturile posterosuperioare pot determina reacie inflamatorie a venelor suprahepatice sau a venei cave inferioare, determinnd, stenoza acestora.Hipertensiunea portala: hemoragie digestiv, circulaie portal, insuficien hepatic.

66. Chistul hidatic hepatic: indicatii, metode de tratament Chisturile mici calcifiate la pacieni cu teste serologice negative, nu necesit tratament. Tratamentul medical : se utilizeaz Mebendazolul i Albendazolul -n doze de 800 mg/zi sau 11-16 mg/ kg corp n cicluri de 28 zile urmate de 14 zile pauz. Tratamentul chirurgical din momentul n care chistul nu rspunde la tratamentul medical. Tratamentul ideal const n scoaterea coninutului chistului, fr contaminarea organismului, urmat de tratamentul cavitii restante.- Fluidul hidatic n tensiune din chist se evacueaz i se sterilizeaz cu ageni paraziticizi: Hibitane, alcool, soluie salin hiperton. - se scoate membrana proliger - se excizeaz perichistul - cavitatea restant se rezolva prin: Procedee care las adventicea pe loc:- anastomozele chisto-digestive cu stomacul sau cu o ansa jejunal n Y. - chistotomia cu drenajul extern al cavitii restante- marsupializarea const n drenajul larg al cavitii restante la exterior Procedee n care se extirp total sau parial adventicea:- Chistectomia total const n extirparea adventicei prin disecie n parenchimul hepatic al perichistului, cu ligatura elementelor vasculare i biliare.- Chistectomia parial (Lagrot) presupune excizia din membrana perichistic, reducnd mult i din cavitatea restant. Rezecia hepatic reglat sau atipic se practic n leziunile multiple ale unui lob sau n cazul cavitilor restante cu perei duri, calcifiai, ce ocup n totalitate un lob hepatic.-In toate situaiile n care se constat cointeresarea cii biliare principale se asigur drenajul extern i asigurarea permeabilitii acesteia . Tratament laparoscopic: puncii cu inactivare i evecuare, perichistectomii pariale. Tratamentul prin puncie percutanat: chisturile sunt reperate ecografic i fluoroscopic, apoi puncionate, inactivate cu soluie salin hiperton i aspirate.