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CRNEA - CIRUGA REFRACTIVADr. Donoso

El ojo es el rgano destinado a la visin, y sirve para enfocar una imagen y transmitirla hacia donde la vamos apercibir para realmente verla desde el punto de vista neurofisiolgico. Para que esto sea posible debe existir unaimagen en foco, por ejemplo al mirar una flor, esa imagen en la retina se enfoca en la macula para ser transmitidainvertidapero por dos lentes: la crnea y el cristalino. La fuerza diptrica del enfoque est dada: 2/3 por la crnea y1/3 por el cristalino.

El cristalino enfoca las distintas distancias mediante laacomodacin. El ojo tiene un dimetro antero-posterior de 24mm,de tal modo que todas las imgenes deben ser enfocadas en esadistancia, lo que se traduce en que nuestro sistema ptico esbastante eficiente y potente.

La crnea fundamentalmente interviene en la capacidad de foco. Los rayos se refractan debido a su ndice de refraccin (IR). Amayor cambio de IR, mayor es la refraccin.El humor acuoso tiene una densidad parecida a la del cristalino,por lo que el IR no es tan potente en comparacin a la crnea, en lacual se tiene aire y agua. Esto permite que la refraccin y capacidad diptrica de la cornea sea muy potente. Todo estosolo es posible gracias a que posee propiedades muy especficas.Una de ellas es que la crnea es molecularmente lisa, la estructura ms lisa de nuestro organismo, y la refraccin solo

puede ocurrir en una superficie de tales caractersticas.

CRNEA: BIOESTRUCTURAo Epitelio: pluriestratificado no cornificado de clulas cilndrica basal,

polidrica intermedia y plana superficial que impide la penetracin de lalagrima hacia el estroma.

o Membrana basal del epitelioo Membrana de Bowman ( fibras colgenas desordenadas )o Estroma ( retculo difraccin tridimensional), representa un 90 % de la

crneao Descemet ( membrana basal endotelio )o

Endotelio plano monoestratificado capaz de evitar que entre el humoracuoso hacia el estroma y por otro lado absorbe agua de forma activahacia el estroma para mantener un equilibrio de hidratacin. Gracias a lasmembranas lipidias permite que penetre agua desde la lgrima y por lapresin intraocular se aprieta la crnea como una esponja. Es por esto queel endotelio se considera la parte mas importante de la crnea

La cornea adems de lisa, debe sertransparente lo que esta dado por:- Acelularidad del estroma- Avascularidad del estroma- Grado exacto de hidratacin

En la superficie, el epitelio tiene microvellosidades que son importantes porque ah se adhiere la capa mucosa de lalgrima. A su vez, la lgrima tiene una capa mucosa que se adhiere a este epitelio. Luego hay una capa de agua conlizosimas y anticuerpos, y sobre esto hay una capa lipdica bipolar con un extremo hidroflico y otro hidrofbico, lacual tiene como funcin que la capa de agua no se evapore y con cada pestaeo se mantenga una superficie hmeda.La lgrima depende a su vez del buen funcionamiento de la conjuntiva y de las glndulas lagrimales con todas susclulas.

Por lo tanto, para que en la crnea exista una buena refraccin se debe cumplir:- Transparencia- Superficie lisa

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La mayora de las patologas que producen ceguera de origen corneal, alteran la capa endotelial produciendo unagran hidratacin y por lo tanto una opacificacin.

Otras patologas producen alteraciones de la capa superficial, lo que se traduce en alteraciones de la capa lagrimal ode la reepitelizacin corneal Ej.: infeccin, trauma, etc.

En estos casos va a fallar la refraccin de forma importante.

Foto: innervacin epitelio corneal.

Se aprecian las terminaciones libres que se encuentran en el estroma y luegopenetran en el epitelio. Estas fibras nerviosas carecen de vainas de Shwann.Esta es la razn por la cual la crnea es tan sensible y ante el ms mnimocuerpo extrao que entre en contacto con ella causa mucho dolor.

La crnea solo se infecta en 3 circunstancias:- Traumatismo: en el cual se altera la barrera epitelial- Uso de lentes de contacto: que constituye un microtrauma

contaminado- Alteraciones de la superficie ocular: que alteren la hidratacin

lagrimal, el pestaeo o cualquiera de los componentes de la lagrima(mucoso, acuoso o lipdico).

El tejido del estroma que comprende el 90% de la histologa corneal es Transparente. El nico tejido mstransparente que la crnea es el cristalino.

Esta transparencia se debe a que es prcticamente acelular, avascular y la disposicin de las fibras colgenasproducen una interferencia destructiva de la luz, ya que al paso de los rayos, no se produce ni reflexin ni dispersin oen grado muy mnimo. La luz pasa en forma casi perfecta.

Si esta disposicin del colgeno se altera por alguna situacin (cicatriz, inflamacin, infeccin etc.), el pcte no verde forma correcta.

FISIOLOGA CORNEALo Transparencia corneal ( avascularidad, epitelio-endotelio y descemet igual ndice de refraccin, estroma retculo de

difraccin tridimensional anula la dispersin, grado de hidratacin MPS, lisura y regularidad epitelio )oNutricin ( acuoso, capa lagrimal y circulacin circunscorneal )o

Endotelio mantiene hidratacin mediante bomba inicaFoto: BarreraendotelialPor un lado es una Barrera fsico-qumica, ya que las tight-juction no permitenque entre agua, y por otro lado es metabolitamente activa y dependiente deATP asas, que se encargan de sacar el agua.A su vez, el epitelio evita que entre la lgrima, y as el estroma se mantiene conuna hidratacin en rangos fijos y muy controlados.

Aqu se ejemplifica la fisiologa corneal:

- Evaporacin- Bomba endotelial: que saca agua- Presin intraocular: que tiende a meter agua como por

ejemplo en un glaucoma agudo.- Swelling Pressure (SP): presin a hidratar. Es como

cuando se mete una esponja seca y apretada al agua.sta se llenar de agua ya que existe una presin dehinchamiento. Esto sucede de igual forma en lacornea ya que posee Glucosalinoglicanos que se adhieren a las fibras colgenas, y al tener cargas del mismotipo se repelen provocando el efecto esponja y absorbiendo agua. En la medida que se va edemetizando, el

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efecto va disminuyendo, y al aumentar la presin intraocular, aumenta. Es por esto que en el glaucoma agudola cornea esta muy comprimida, y cuando la presin intraocular disminuye, sta se encuentra flcida.

Grafico: fisiologa corneal

- A menor grosor corneal la hidratacin ser menor y la SP sermayor. Ej.: cuando la cornea esta muy comprimida como en unglaucoma agudo. El estroma se deshidrata por la presin y el aguase va hacia el epitelio, provocando y edema y alterando lasuperficie refractiva lo que se traduce en mala visin.

- Por el contrario, a mayor grosor corneal, la SP ser menor y lahidratacin ser mxima. Ej.: Una cornea absolutamenteedematosa

Es importante comprender que nadie se muere con las corneas opacas oedematosas, aunque tenga 90 aos. Nacemos aproximadamente con 3000clulas endoteliales por mm2 y morimos con 1500 - 1800. Se pierde msmenos el 50% de las clulas y aun as no existe opacidad.

Esto es posible ya que si bien se pierden clulas, estas aumentan sufuncionalidad ya que con el tiempo aumentan los cilios de las bombas.

La transparencia puede mantenerse hasta un lmite de 800 clulas pormm2.

En el grafico se puede observar que la funcionalidad de la bomba Na K se mantiene hasta ms menos las 500clulas por mm2. De ah hacia abajo se pierde la funcin endotelial y aumenta el edema. Antes existe una grancapacidad funcional llamada reserva endotelial.

Corte histolgico de crnea:Queratopata bulosa pseudofaquicaEl estroma es bastante acelular. Los espacios lucidos corresponden a agua.

Existe una descompensacin de la cornea por una ciruga de cataratas. Se produjopor una injuria muy importante a nivel endotelial. Prcticamente no hay ningnncleo celular, por lo que se hidrata la cornea y el paciente no ve. La solucin esun transplante de crnea.

La capacidad funcional endotelial es alterada por:- Txicos: lquidos que se usan en las cirugas, colirios, etc.- Inflamacin- Ciruga: trauma directo- Presin intraocular

El endotelio con el correr de los aos va perdiendo clulas.Esto ocurre porque la membrana basal o Mb de Descements seva engrosando con capas provistas de protrusiones llamadas

guttatas (10% a los 60 aos y 25% a los 80 aos) que vaneliminando las clulas endoteliales.

Las guttatas que son normales entre un 10 y 25% entre los 70y 80 aos, pueden ser anormales en algunas enfermedadesdegenerativas congnitas en las cuales a los 20 aos o incluso enel nacimiento, ya existe una descompensacin endotelial pordistrofia. La membrana de Descements en este caso tienemuchas Guttatas y pocas clulas.

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Microscopa especular para fotografiar el endotelio:Arriba, el endoteliose ve hexagonal y bastante homogneo.Abajo se ven muchas guttatas, muchos espacios vacos de clulas, conpolimorfismo y polimegatismo en su intento por compensar la falta declulas endoteliales.

Factores que afectan en la reserva endotelialPREOPERATORIOS: QUIRURGICOS: POSTOP.:Guttata Prdida vtrea Uvetis cr.Polimegatismo Trauma endotelial Vitreitis cr.

Pleomorfismo Txicos Toque LIO-END.Glaucoma Metablicos Toque Vtreo-END.

Distrofia Glaucoma

Rojo pupilar: es el examen ms eficiente en medicina ya que en un segundo, sin nisiquiera tocar una guagua, se le pueden descartar muchas patologas graves, comoproblemas cornales, cataratas, problemas retineales, vtreos, desprendimientos, tumores,etc.

Foto a la luz de la lmpara de hendidura: injerto de cornea, se pueden ver las suturas delinjerto y la zona del rojo pupilar relativamente transparente.Hay una lnea y de ah para abajo o se ve va tan transparente.Mas abajo existe una lnea luego de la cual ya no se ve tan transparente. Esta es una lneade linfocitos llamada lnea de Koradeus y que est rechazando al endotelio alterando su

funcin, permitiendo que la cornea se hidrate y pierda su transparencia y por lo tanto elrojo pupilar.

Estas son las patologas que tendremos, ya sea con un rechazo endotelial, uvetis,queratitis herptica con endotelitis.El herpes produce una blefaritis que se puede transformar en una queratitis herpticaepitelial que puede ser punttata, y si coalescen esos puntos pasa a ser dendrtica.Tambin puede ser pruratica?El herpes tambin puede producir queratouveitis o queratoendotelitis en un segundoepisodio lo que ya constituye una reaccin inmune por lo que se produce lo mismo queen un rechazo, existe un Precipitado quertico: acumulo de linfocitos que estnreaccionando en contra del endotelio ya que su ADN esta contaminado con el virus. En

este caso tambin se pierde la transparencia corneal y la visin de ese ojo.

Injerto de crnea

Sobre el injerto hay otro injerto de crnea. Se ve el borde pupilar borroso, y eso es porqueuna cornea esta opaca debido a que fue rechazada, en cambio la otra esta transparenteporque su endotelio no ha sido rechazado. Es por esto que hoy en dia existen tcnicas queno hacen transplante de crnea sin endotelio, es decir, se conserva el endotelio cuando noest enfermo.

Edema corneal congnito:

Esta cornea corresponde a la de un nio que naci con sus clulas cornales endotelialesdaadas, razn por la cual sus corneas estn opacas.

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Glaucoma congnito

Cornea grande. Perdida de la transparencia, irregular. Perdi el brillo, si hay edemaepitelial como en este caso, se pierde lo liso, la superficie refractiva de la cornea y elbrillo.

El reflejo de Hirschberges el brillo que la luz produce en las crneas de todosnosotros cuando tienen una superficie lisa. En este caso se encuentra alterado ya que elglaucoma al ser congnito, provoca un aumento de tamao del globo ocular y poseeedema epitelial ya que la gran presin intraocular estruja el estroma (esponja) y lleva el edema al epitelio, razn porla cual la guagua aparte de no ver, tiene fotofobia y epfora., que se producen ya que el epitelio de la superficie seencuentra alterado, y esto afecta las terminaciones libres existentes. En estos casos la ciruga debe ser urgente ya quede otra forma quedar ciega de por vida puesto que la enfermedad es bilateral. Esto constituye una urgenciaoftalmolgica

Alteracin progresiva del endotelio

Capas de la lgrima y cornea:

- Capa lipdica superficial

- Capa acuosa- Capa de mucina absortiva- Epitelio Corneal- Mb de Dessement

Gracias a la disposicin de la lgrima y al pestaeo, la superficie ocularsiempre se mantiene lisa y cubierta.

Si pasamos un rato sin pestaear, comienzan a aparecer diversos puntos de

sequedad en la superficie, ya que los lpidos comenzaran a disponerse en otraforma. Esto se pesquiza en una serie de exmenes que miden el tiempo deruptura (brakeup time), lo que da una idea de la calidad de la lagrima y de

algunas enfermedades como por ejemplo Sjrgen u otra enfermedadreumatolgica ya que se asocian a alteraciones en las glndulas lagrimales ypor lo tanto de la funcin lagrimal.

Con tinciones especiales, se pueden pesquizar zonas de la crnea que estananmalas por una mala lubricacin.

DellenCuando hay un pterigion o un tumulto en alguna zona, se produce unpuente o valle sin hidratacin lagrimal, llamado Dellen.Todo esto demuestra lo importante que es mantener la superficie ocular

humedecida por las lgrimas.

Ulcera Trfica por parlisis facial o trigmino

Ojo rojo, cornea opaca y una lcera epitelial con bordes muy netos y gruesos. Loque aqu ocurre es que existe incapacidad de re-epitelizacin. Se produce ya que nohay pestaeo ni neurotrofismo necesario para la re-epitelizacin.

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Nio con hidrocefalia no diagnosticada

Este es un claro ejemplo de lo importante que es la lubricacin.Este nio lleg con queratitis infecciosa bilateral. La cornea no se altera porninguna cosa excepto: Herpes, Gonococco y Difteria.Un cuadro como este es muy extrao y poco comn, por lo que se cultivo y setrato con ATB. Al buscar una causa etiolgica poda ser:

- Trauma- Uso de lentes de contacto- Alteraciones de la superficie ocular: al observarlo el Dr. Se dio cuenta

que el nio no pestaeaba, razn por la cual no hay lubricacin, existeuna desecacin de la lgrima y alteracin del epitelio que favorece la infeccin. La lagrima, aparte de aportarlubricacin, posee una serie de lizosimas y anticuerpos que tambin contribuyen a la prevencin deinfecciones.

Sd de Stevens Johnsons - Penfigoide

Esta cornea tiene un epitelio pluriestratificado cornificado, especie de piel sobre lacrnea. No existen fondos de saco por lo que hay imposibilidad de abrir los prpados.Estas enfermedades de la piel y mucosas se producen por medicamentos y txicos.Ocurre una exfoliacin muy grave cuyo target es la membrana basal de las mucosas.Los anticuerpos eliminan todas las clulas de la zona afectada y desde ah haciaarriba se produce una cicatrizacin que implica una eliminacin de todas las

glndulas, sequedad absoluta del ojo y ceguera.Este es un problema insoluble en oftalmologa. Hoy en da se utilizan queratoprtesis.

Ulcera trfica sobre infectada

Existe una gran infiltracin celular en el estroma y vasos. Todo est muy hiperactivo,inflamado e infectado.

Queratocono: es una deformacin de la crnea. Enfermedad del colgeno y estructura estromal de la crnea. Hoy endia se esta haciendo Cross-linking con Vitamina A, para aumentar los puentes que dan la rigidez de la cornea y quetericamente disminuiran la evolucin del queratocono. (Aun esta en estudio)

Las superficies esfricas dan reas de foco. Para que exista un punto de foco, los rayos perifricos deben refractarsemenos de manera que coincidan por lo que la verdadera superficie de foco es asferica, mas plana en la periferia y estoes la cornea. En el caso del Queratocono, si se tiene una crnea que es un cono, van a existir una gran cantidad deaberraciones de la refraccin de la imagen.

Pterigion

Todos si nos miramos al microscopio tendremos mas de alguna manchita amarilla en el lado nasal de la cornea. Si

crece acompaada de vasos y membrana vascular, se llama Pterigion, que es una alteracin degenerativa de laconjuntiva y que avanza sobre la crnea.

El epitelio corneal es fenotipicamente distinto al conjuntival, ya que es muy liso, muy estable (ya que no se ulcera nise descama), avascular y transparente. Entre la cornea y la mucosa conjuntival existe una barrera llamada limbo, yest mantenida por una serie de clulas troncales o stem cells que alimentan en forma centrpeta al epitelio corneal. Sipor causticacin (que es lo que ms se ve) se eliminan las stem cells, ocurre algo parecido al penfigoide, ya que laconjuntiva comienza a avanzar y se cicatriza todo con una membrana fibrovascular no cornificado, en el fondo esmucosa conjuntival que penetra en la crnea.

El pterigion corresponde a una alteracin mnima de las stem cells, en la cual, el epitelio conjuntival avanza enforma triangular sobre la crnea.

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Es raro que se opere.

INTRODUCCIN CIRUGA REFRACTIVASi 2/3 de la refraccin se realiza en la crnea y 1/3 en el cristalino, es muy eficiente cambiar la condicin refractiva

de ese ojo trabajando en la cornea. Es en este principio que se basa la ciruga lser.La ciruga refractiva sirve para no usar anteojos o lentes de contacto. No se aplica para curar, si el paciente no se

opera no se va a morir, es por esto que se debe tener mucho cuidado ya que no se puede correr el riesgo de enfermarun ojo, la ciruga debe ser muy segura y exigente. Se requiere mucha experiencia y conocimiento.Sirve para corregir vicios de refraccin:

- Miopa- Hipermetropa- Astigmatismo

Se corrige cambiando la potencia a la cornea hacindola o mas curva o masplana y de acuerdo a los ejes en el caso del astigmatismo. Cuando la corneano da, hay que meterse en el cristalino o cuando no se puede corregir conlaser se utilizan con lentes fquicos dentro del ojo, sin embargo, la granmayora de los vicios de refraccin pueden ser corregidos con laser. Sedebe exigir:

- Cambio de la curvatura en la cornea- Que no deje cicatriz- Precisin

Tipos de lser:- Que fotocoagulan mediante calor (Argon laser)- Que producen Foto disrupcin : en nanosegundos y en un punto muy

pequeo, se concentra fsicamente una energa muy alta y produceuna explosin (YAG laser) Tambin se ocupa para diagnstico deplasma

- Foto ablacin (EXIMER laser): esto es lo que se ocupa en cirugarefractiva.Se descompone molecularmente el tejido. Se descomponeuna molcula especfica y no la del lado, es una especie de bisturmolecular muy preciso. Todo esto se logra con un Excited dimer (Dimero excitado) de Argon Fluor. Excitadocon 6 mega Volts de energa que es capaz de separarlos y lograr una energa de longitud de onda de 193 nm.Esta luz tiene una penetracin muy pequea en profundidad.

Se descubri porque estaban buscando una forma de YAG Laser para romper las cpsulas posteriores en Qx decataratas

Argon Fluor 193 nm

Longitud de onda perfecta para entrar en la superficie de la cornea con unaexactitud extrema. Tanto es as que es posible tallar un cabello humano:

La precisin lleva a que si se tiene 1 dioptra de miopa se debe aplanar lacrnea en 1 dioptra. Como este lser es tan exacto, se puede saber cuantos pulsosde laser se van a utilizar para sacar el estroma que corresponde para aplanar 1dioptra. Esto es muy fcil y se deja en manos de los ingenieros, quien mete en uncomputador una frmula determinada. En esto radica la precisin del Eximer Laser.

LASIKEs la combinacin del lser con un microqueratomo que saca una lonja de tejido

superficial, la cual se levanta y aplica el lser intraestromal, luego serepone la lonja en su lugar original.

La capa se levanta ya que esta tcnica tiene muchas ventajas:- Prcticamente indoloro

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- La rehabilitacin visual es prcticamente inmediata- La epitelizacin es de una lnea por lo tanto se cubre rpidamente la zona y no hay riesgo de infeccin- Es ms predecible en astigmatismo- Regresa menos en el tiempo- Etc. Es mucho mejor

Existen tcnicas de superficie en las que se acta directamente en el epitelio superficial y que tambin tienenmuchas ventajas, pero no se profundizar en ese asunto Excimer de Superficie (LASIK, PRK, Epi Lasik).

Se utiliza en:- Miopa, cuando son mayores de 8-9- Corneas muy delgadas- Corneas muy deformes

Se debe evaluar cada paciente por separado, ya que algunos en que no se puede aplicar Lasik y deben utilizarselentes Fquicos dentro del ojo.

En la hipermetropa tambin se puede hacer Laser, pero la corrige menos que la miopa por lo que de ah para arribay sobre todo si se trata de presbicia, se saca el cristalino que no sirve para enfocar en un ojo muy pequeo y sereemplaza por un cristalino artificial llamado lente intraocular. Tambin se utiliza luego de retirar un cristalinoopaco en una ciruga de cataratas. Se calcula de acuerdo al largo del ojo y a la cornea, con el objetivo de que coincidacon el nuevo cristalino.

Desde el ao 1997 se estn poniendo multifocales entonces los pacientes hipermtropes prebitas quedan mejor queantes ya que se les corrige su hipermetropa y vicio de refraccin. Se utiliza sobre todo en hipermetropas altas. Si elpaciente no tiene presbicia se puede poner un lente fquico tambin en el caso de las hipermetropas.

Se utilizan lentes fquicos en:- Miopas > 10- jvenes hipermtropes > 4 ya que los jvenes no son prsbitas, no se les puede sacar el cristalino y su capacidad deacomodacin. No se puede dejar prsbita a un paciente de 30 aos.- Cuando hay riesgo de ectasia al hacer Laser o Lasik. Hay una serie de situaciones en las cuales no se debe hacerLASIK por su riesgo.- Cuando existen condiciones medicas que no permitan hacer LASIK- Cuando hay ojo seco y alteraciones de la superficie ocular en donde el laser no va a andar bien.

Lente fquico:

Se pone el lente intraocular entre el cristalino y el iris.

Lo ms importante es entender que la ciruga LASIK debe hacerse con unamuy buena indicacin, evaluacin del ojo y de lo que quiere el paciente para noproducir iatrognica. En general tiene muy pocas complicaciones. En buenas

manos y con un buen equipo, es todo o nada. Si se hacen las cosas bien, lo peor que le puede pasar al paciente esquedar igual.

Del PPT del ao pasado:

Miopa hasta 11 D : LASIK Altsima Miopa : LIO fquico PRLHM hasta 4 D : LASIK Alta HM > de 4D y prsbita : E.C. Claro + MF > de 4D NO prsbita : LIO fquico PRL LIO > de 30 D : Piggyback c/ MF

Indicaciones LIO Fquicoo Altsima Miopa.o Corneas delgadas.o Riesgo de ectasia.

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o Regresin importante.

LASIKQueratomileusis in situ asistida con lserVentajas LASIK:o Combinacin de laser con un microqo Menor doloro

Rehabilit. Visual ms rpidao Result. Estables (< regresin)o Menos haze y halos.o > predictibilidad miopas + altas.o Preserva epitelio y bowmano Menor medicacin.

Contraindicacioneso Queratoconoo < 20 aoso Enfermedad ocularo E. Autoinmune Sistmica (AR, LES)o Ojo Secoo Blefaritiso Lagoftalmoo Herpes (recurrencia)

Consideraciones para su eleccino Preservacin de mejor AV Corregidao Buena AV sin correccino Buena predictibilidado Debe ser estableo Motivado, informado y con consentimiento

o Con mnimo de complicaciones

ANEXO: Exmenes de crneaTM Carmen MartnezoTopografa: Estudia la altitud de la cornea, nos muestra en tonos clidos las zonas mas curvas y en tonos fros las

menos altas, nos da la diferencia entre el eje mas curvo y el menos curvo, o sea el astigmatismo corneal. Es unexamen previo para cualquier intervencin refractiva.

o Paquimetra: Exmen que mide con ultrasonido el espesor corneal, siendo el promedio central de este el masimportante a considerar en la ciruga con Lasik. El promedio normal de este es de 540 micras. Despus de laintervencin no debe ser inferior a 410 micras.

Definicino La Queratopata Bulosa Pseudofquica (QBP) es una condicin clnica, crnica e

irreversible, producida por una descompensacin de la funcin del endoteliocorneal, que lleva a producir bulas epiteliales en un ojo Pseudofquico.

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En QBP la descompensacin endotelial puede ser:oPor falla precoz: Trauma quirrgico en endotelio lmiteo Por falla tarda:

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