7 ca polmone lezione
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RADIOTERAPIA NEL CANCRO DEL POLMONE
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Carcinoma del polmone: sedi anatomiche
TracheaBronco principaleLobo polmonare superioreLobo polmonare medioLobo polmonare inferiore
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Carcinoma del polmone: localizzazioni
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Carcinoma del polmone: generalità
Rappresenta la seconda neoplasia più frequente nel sesso maschile e la quarta nel sesso femminile
Variabile (più alta in Nord Europa, USA, Canada, ridotta in Giappone, Israele, Svezia, con incremento nel sesso femminile)
Mortalità: 81 per 100.000 uomini, 12 per 100.000 donne
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Carcinoma del polmone: fattori di rischio
• Fattori genetici• Cancerogeni
– Fumo di sigaretta– Fumo passivo
• Fattori ambientali (polveri radioattive, metalli pesanti, carbone, catrame, amianto)
• Dieta povera di carotenoidi, vit. C, vit. E, selenio• Radon (miniere di uranio, abitazioni ?)
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Carcinoma del polmone: classificazione anatomo-patologica
• Carcinoma a cellule squamose (epidermoide) ed a cellule fusiformi
• Carcinoma a piccole cellule (a chicco d’avena, a cellule intermedie, combinato)
• Adenocarcinoma (acinoso, papillare, bronchiolo-alveolare, muco-secernente)
• Carcinoma a grandi cellule (a cellule giganti, a cellule chiare)
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Stadiazione TNM
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Classificazione: T1
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Classificazione: T2
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Classificazione: T3
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Classificazione: T3-Tx
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Classificazione: N1-N2
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Classificazione: categorie N2
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Classificazione per stadi
• Carcinoma occulto: Tx N0 M0
• Stadio 0: Tis N0 M0
• Stadio I: T1/T2 N0 M0
• Stadio II T1 /T2 N1 M0
• Stadio III A: T1-3 N0, N1, N2 M0
• Stadio III B: T1/T4 N0-3 M0-1
• Stadio IV: T1-4 N0-3 M1
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Carcinoma del polmone: principi di terapia - I
• Trattamento chirurgico (stadi I, II, III A)• Chemioterapia, radioterapia (stadi III B)• Trattamenti palliativi (chemioterapia, radioterapia)• Trattamento radiante complementare• Trattamento radiante esclusivo• Radioterapia palliativa• Controindicazioni a radioterapia e chirurgia
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DRENAGGIO LINFATICO DEL POLMONE
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Principali modalità di irradiazione
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Isodosi per 4 campi con 18 MV
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CAMPI DI IRRADIAZIONE PER LESIONI DEL SOLCO POLMONARE SUPERIORE
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Carcinoma del polmone non microcitoma:
il parere del radioterapista
Francesco CossuScuola Specializzazione in Radioterapia
Oncologica - Università di Cagliari
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Indicazioni della RT nel CA polmonare non a piccole cellule
• Stadi I-II-III A non operabili per motivi
medici o per rifiuto dell’intervento
• Stadi III B
• Casi operati non radicalmente (margini di
resezione insufficienti o interessati)
• Radioterapia pre- e post-operatoria
• Terapie palliative
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Trattamento standard (1)
• Casi non operati e operati non radicalmente:
– Il volume da irradiare comprende il tumore
macroscopicamente evidente, con adeguato margine
e le stazioni di drenaggio linfatico
– La dose complessiva al volume tumorale è di 60 – 66
Gy con frazionamento convenzionale
– La dose alle stazioni linfatiche contigue è di 45-50
Gy
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Trattamento standard (2)
• Trattamenti post-operatori:– Il volume da irradiare comprende l’ilo omolaterale,
il mediastino, le fosse sovraclaveari.
– La dose complessiva al volume può essere limitata a
50 Gy, con eventuale boost (5-10 Gy) in casi
particolari. Frazionamento convenzionale.
26Martini, 1995
Risultati attesi con sola chirurgia (Stadio I)
Stadio Casi
N.
Sopravvivenza %
5 anni 10 anni
I (T1 N0) 291 82 74
I (T2 N0) 307 68 60
27Martini, 1995
Risultati attesi con sola chirurgia (Stadio I)
01020
3040
506070
8090
5 rec. secondot.
T1 N1T2 N1
10 met.
anni
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Risultati attesi con sola RT
Stadio Controllo locale %
Sopravvivenza (% a 5 anni)
I-II 20-30 25-30
III a – III b 10-20 5
RT esclusiva stadi I e II
Studio
Dose
(Gy)
Casi
n.
Stadio Sopravvivenza %
1a 2a 3a 5a
Hafty 59 43 I 36 21
Rosenthal 60 62 II 70 33 20 12
Kayakawa 60-80 64 I (17)
II (47)
75
44
31
22
Kaskowitz 63 53 I 43 19 6
Dosoretz <50-70 152 40 5
Zhang 50-70 44 93 55 5
Sandler 60 77 I 63 30 17
Noordijk 60 50 I 56 17
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RT pre-operatoria
• Risultati non univoci in vecchi studi non randomizzati
• Taktenberg, 1988: studio prospettico randomizzato su 478 casi (20 Gy in 5 frazioni, RT pre- operat. vs sola Chirurgia:
– Stadi I-II: nessuna differenza– Stadi III: sopravvivenza a 3 e 5 anni: 49.4 e
29.2 terapia combinata vs 28.1 e 15.8
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RT post-operatoria (1)
• Casi operati, margini positivi o insufficienti– 60-66 Gy con fraz. convenz. su area tumorale– Discussa l’irradiazione delle catene linfatiche non
interessate
• Casi operati radicalmente, N0: – Non vi è indicazione a RT post-operatoria.– Riduzione della sopravvivenza, per tossicità RT (Van
Houtte, 1980)
• Casi operati radicalmente, N1:– Non evidente utilità della RT (IASLC, consensus
report, 1994, 1997)
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RT post-operatoria (2)
• Casi operati radicalmente, con mediastino interessato– Vi è accordo sulla indicazione della RT post-
chirurgica– Il miglioramento con la RT interessa sia la
sopravvivenza a distanza che il controllo locale
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RT post-operatoria (3)Sopravvivenza % a 3-5 anni
0
10
20
30
40
50
60
70
3 anniCH
3a +RT
5 anniCH
5 a+RT
Choi (adenoca)ChungGreenIsraelKishPatersonPavlovVan HoutteWeissenburger
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Nuove strategie in RT
• Incremento della dose al tumore o della sua efficacia, senza danni ai tessuti sani:– Tecnica conformazionale– Frazionamento non convenzionale della dose– Associazione radio-chemioterapica– Radiosensibilizzanti
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Frazionamenti non convenzionali-1• CHART (Sounders, 1999) • 1.5 Gy x 3 frazione al giorno, 54 Gy totali in 12 gg vs • 2 Gy 1 frazione al giorno, 60 Gy in 6 settimane
– 563 casi non operabili (1990-1995)– Risultati: CHART
convenz– Controllo locale a 2 anni 23% 16%
“” 3 anni 17% 12%Sopravvivenza a 2 anni 30% 21%Sopravvivenza a 3 anni 20% 13%
non metastasi a 3 anni 40 33
• Tossicità aumentata con CHART, ma accettabile.
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Frazionamenti non convenzionali-2
• CHART (Ball, 1999) • 2 Gy x 2 frazioni al giorno, 60 Gy totali, 3 sett.
vs • 2 Gy 1 frazione al giorno, 60 Gy in 6 settimane• + Carboplatino (70 mg7m27die x 5 gg, 1 e 2
cicli)– Nessuna differenza di sopravvivenza nei 4 gruppi
– Marcato incremento della tossicità
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Frazionamenti non convenzionali-3
• Iperfrazionamento (Jeremic, 1999) • 1.2 Gy x 2 frazioni al giorno, 50.4 Gy totali, + boost fino
a 69.6 Gy• 68 pazienti stadio II non operabili per motivi medici o
rifiuto, trattati nel periodo 1988-1993.• Confronto con 46 casi (1982-1987) trattati con
frazionamento convenzionale.• Sopravvivenza:
– mediana 27 mesi– A 5 anni 25%
• Tossicità modesta ed accettabile
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Associazione radio-chemioterapica
• Basi biologiche:– Cooperazione spaziale
– Aumento della risposta tumorale alla RT
– Riduzione della dose di RT
– Inibizione della ripopolazione
– Riduzione della tossicità
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Chemio-radioterapia pre-operatoria
• Nei pazienti in stadio II e III-A un trattamento neo-adiuvante mostra riduzione delle recidive locali.
• All’intervento si verificano complete risposte intorno al 15%
• Sono documentati migliori risultati.• Non emergono sostanziali differenze fra sola
chemio- e radio-chemioterapia• Sono in corso studi sullo stadio III B
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Chemio-radioterapia nei casi avanzati
• La associazione di chemio e RT è il trattamento di scelta nei tumori inoperabili, localmente avanzati in buone condizioni
• Sei recenti trials randomizzati mostrano l’utilità della associazione, purchè:– Preceda la chemioterapia
– Si utilizzi il cisplatino
– La dose di radiazioni superi i 60-65 Gy
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Chemio-radioterapia nei casi avanzati-nuove tendenze
• Radioterapia concomitante a cisplatino• Radioterapia iperfrazionata concomitante a
chemioterapia• Radioterapia con nuovi chemioterapici
radiosensibilizzanti• Elevata tossicità dei trattamenti concomitanti• Punti da chiarire:
– schemi di chemioterapia– Ruolo dell’iperfrazionamento e del fr alterato
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Radiosensibilizzanti
• Cisplatino, carboplatino – inibisce la riparazione del danno subletale e
potenzialmente letale
• Doxorubicina• Taxani (riossigenazione, blocco mitotico in
G2/M)• Topotecan (inibitore della topoisomerasi I)• Camptotecina • Vinorelbina (arresto in G2/M)• Interferone beta