TUMORI TESTICULARE

EPIDEMIOLOGIE - locul 4 in randul cancerelor la barbat.-

15-45 ani , exceptand hemopat Incidenta este f mica in Asia, Africa Unilateral de obicei, bilateralitate 3%.

-

ETIOLOGIE : 1. Testicul necoborat cel mai important factori de risc cunoscut. Risc estimativ de 20-40 ori mai mare pentru testiculul situat in bursa scrotala. Testiculul este supus la temperaturi ambientale >2 grade, ducand la aparitia modificarilor displazice. Testiculul necoborat este depistat la 10% din pancientii cu cancer testicular.2. Hernia inghinala ce exista cu persistenta canalului peritoneo vaginal

( hernie congenitala) 3. Cancer testicular in antecedente - Cel mai important factor de rist, metacron 1-3%, datorita acestor motive scoala daneza a inclus biopsia testiculara in protocolul orhidectomiei pentru tumori testiculare. 4. Atrofia testiculara consecutiva unor factori virali (oreion) sau tulburarilor circulatorii (torsiune de funicul spermatic). Dificultati pe un testicul mic de dg, indicatie de orhidectomie. 5. Factori genetici incidenta in ac familie este semnificativa izocromozom 12 marker dg 6. Factori endocrini sd Klinefelter, Down PATOGENIE Tumorile testiculare germinale (TTG) deriva dintr-un precursor comun celula germinala primordiala fertilizanta Semionamele nu se diferentiaza conserva caracteristicile tumorilor germinale Tumori non-seminomatoase exprima diferentierea embrionara carcinoame embrionare sau choriocarcinom, tumori de sac vitelin, somatice (teratom)

EVOLUTIE Extensia TTG -1. Invazie locala 2. invazie limfatica pattern predictibil particular pt testicul. Prima statie ggl = ggl retroperitoneali periaortici si pericavi apoi ggl iliaci comuni si ext prin drenaj retroperitoneal. Rata extensiei limfatice este modificate de extensia tumorii la invelisul scrotal adenopatie inghinala ,extensia tumorii la funiculul spermatic adenopatie iliaca ext, punctie bioptica percutana (contraindicatie), orhidectomia pe cale scrotala (contraind), cura hidrocelului satelit. 3.invazie sanguina metastaze plaman, ficat, oase, creier, limfatice. Fara tratament mor in 2 ani datorita metastazelor pulmonare. Metastazele pot avea histo diferita de a tumorii primare spontan sau ca urmare a chimioterapiei. Choriocarcinomul evid cea mai agresiva, metastazeaza rapid Seminom teratom matur are evolutie locala. EXAMENUL CLINIC -

Se face cu pacientul culcat Bilateral, comparativ, Mana stanga imobilieaza testiculul, mana dreapta identifica continutul scrotal Nodulul tumoral mic, nedureros intr-o glanda perfect normala in rest, reprezinta etapa clinica initiala Aderenta tumorii la planurile scrotale Se palpeaza si apreciaza cordonul spermatic TR este obligatoriu Se verifica absenta scurgerilor uretrale Ggl periferici inghinali, axilari, supraclaviculari Abd decelarea testiculului tumoral sau a maselor adenopatice Toraco pulm ginecomastie, sputa hemoptoica, revarsat pleural

-

SEMNE CLINIC

1. Locale nodul tipic, testicul marit,dur nedureros, masa tumorala scrotala voluminoasa, necrozata , ulcerata, fetida repr ultimul stadiu evolutiv local. Hidrocelul satelit tumorii poate impiedica ex glandei obligatorie explorarea eco a oricarui hidrocel inaintea deciziei terapeutice. Aspectul pseudoinflamator cu care poate debuta o tumora testiculara duce la cea mai frecventa eroare de dg orhiepididimita acuta. NB- daca debutul pseudoinflamator este la adolescentul care nu si-a inceput viata sexuala, orhiepididimita poate sa fie exclusa 100%. 2. SEMNE DE DISEMINARE Adenopatii inghinale, retroperitoneale, supraclaviculare Colica renala Sd neurologice Hepatomegalie matastatica Sd toracopulm (metastaze pulm) Edem de mb pelvin uni sau bilateral

3. Semne endocrine ginecomastie, coborarea spontana tardiva a unui testicul ectopic inghinal FORME CLINICE 1. Forma comuna testicul mare, nedureros, anexe normale 2. Forma acuta pseudoinflamatorie 30% - anexele testiculare raman normale, antecedente uretrice lipsesc. Lipsa de raspuns la antibioterapie 2-3 sapt a unei orhiepididimite trebuie sa ridice suspiciunea unei tumori testiculare. 3. Forma cu hidrocel secundar explorarea eco e obligatorie 4. Forma pe testicul retinut in abdomen 2-8% - tesut abd cu bursa scrotala goala 5. Forma cu atrofie testiculara dificultati de dg 6. Forma bilaterala 1-3% mai frecvent metacrona decat sincrona. Obliga la supravegherea testiculului restant.7. Forma de tumora in situ descoperita bioptic

8. Forme metastatice clinic sunt dominate de simptomatologie datorata metastazelor 9. Forma tumora la copil prepubertate tumori sac vitelin 60% , urmate de teratom 14% 10. TGEG tumori germinale extragonadale primitive. Se datoreaza transformarii maligne a celulelor germinale restante in canal, in timpul migrarii lor de-a lungul axului longitudinal al corpului. Gonadele sunt de aspect normal asociere frecventa intre TGEG si sd Klinefelter. Concluzii Deoarece majoritatea tumorilor testiculare se dezvolta pe testiculul coborat normal in scrot , ex clinic minutios ramane fundamental in dg + screeningul. Autopalparea Orice consul urologic trebuie sa includa palparea testiculelor Rol medic de familie Orhiepididimita care nu cedeaza 2-3 sapt la tratament corect trebuie reevaluata suspicionand o tumora testiculara Ecografia este obligatorie atat in cazul orhiepididimitei cat si in cazul hidrocelului DIAGNOSTIC IMAGISTIC ECOGRAFIA transductor 8-10Mhz. Deceleaza leziuni solide cu diametru 5 mm dar nu poate preciza tipul histologic. Are specificitate 95% si sensibilitate 100%. Poate aprecia omogenitatea masei tumorale, invazia anexelor. Utila in caz de dubiu diagnostic al maselor uroteliale cu aspect inflamator. Poate decela si evalua testicul criptorhid. Sensibilitate mai redusa in decelarea adenopatiilor retroperitoneale de dimensiuni mici. RX plamanul ocupa locul 2 ca frecventa a metastazelor. Nodul cu diametru 1cm, CT 3mm, radiotomografie 5-6mm. CT abdominopelvina de electie. Deceleaza ggl pana la 5 mm. Metoda standard de urmarire post operatorie. Seminom CT abd + ggl prezenti este recomandat efectuarea CT toracic. Non seminomatoase ex CT toracic indiferent de rezultat

-

RMN ex mai scump, se poate faca fara subst de contrast, nu e iradiant. Imaginea reconstr e mai buna. SCINTIGRAFIA oasoasa, hepatica, cerebrala. Leziunile apar cu 9-12 luni inaintea celor RX RX osoase semne de osteoliza UIV rar

MARKERI TUMORALI Subst excretate in exces de tesutul tumoral cu rol in evolutia ulterioara a bolii si ev pre operatorie. Pot sugera prezenta recidivei. 1. Alfafetoprofeina nivel seric normal < 20 ng/ml. T = 5-7 zile. Normala in choriocarcinoame, teratoamen, seminoame pure , tumori ale sacului vitelin. Valorile crescute atesta prezenta unui contingent de celule germinale non seminomatoase. 2. Beta HCG secretata de celulele sincitiotrofoblastice placentare. Creste in neoplasm ficat, stomac, pancreas, VU, san. 3. LDH4. B glicoprot nu creste in seminoame. Creste in teratocarcinoame,

choriocarcinoame, carcinoame embrionare. Markerii trebuie masurati la prezentare, dupa orhidectomie si ulterior pentru evaluarea raspunsului terapeutic. In seminom poate ca niciun marker sa nu fie crescut. Concentratiile normale ale B HCG si AFP nu exclud dg de TTG si nici cancerul rezidual. Titrul seric crescut al AFP, HCG dupa orhidectomie cancer rezidual chiar in absenta evid rx de diseminare. DG HISTOLOGIC Inclus in protocolul standard de dg Ex histo subtipul celular al tumorii germinale, extensia locala, absenta/prezenta invaziei limfatica, cand sunt rezecati ggl. TTG seminomatoase nu au diferentiere histopatologica

TTG non seminomatoase extraembrionara

diferentierea

histo

embrionara

,

T extragonadale dat tulburarii migratiei celulelor germinale de la sacul vitelin la gonade. Apar la gl pineala, gat, mediastin, sacrococcigian. 40% din TTG seminoame pure- au o evolutie mai buna. 15% tumori mixte asociate seminoamelor 45% non seminomatoase.

SEMINOMUL Sensibil la radio si supravietuire/curabilitate. chimi, inregistreaza rate mari de

Macroscopic tumora mare, cresterea in dimensiune a testiculului, pastrand forma ovoidului glandular. Pe sectiune are aspect uniform alb cenusiu cu rare zone hemoragice sau de necroza. Varietati histologice: seminom spermatogonic forma clasica comuna Forma agresiva anaplazie 10% Spermatocitic bilateralitate. peste 65 ani, nu metastazeaza, tendinta la

-

CARCINOM EMBRIONAR 40% din TT 20-35 ani. Evolutie rapida, metastazeaza. Macroscopic este o tumora mica, neragulata, frecvent invaziva Pe sectiune are aspect neomogen, alb cenusiu cu zone intinse de necroza hemoragica. TUMORILE DE SAC VITELIN Tumora sinusului endodermal yolk sac tumor sau carcinom embrionar inf 60% la copil TERATOM

-

Asociat cu carcinom embrionar Tumora benigna La adolescenti si adulti are potential malign Mai putin agresiv Macroscopic mare, aspect neomogen, CHORIO

-

Extrem de agresiv Metastazeaza hematogen si limfatic Insotit de crestere a beta HCG Macroscopic tumora mica, hemoragica. Microscopic citotrofoblasti obligatoriu pt dg. Clasificare histologica

-

T germinale T ale stromei gonadice Tumori cu celule stertoli benigne, ginecomastie. Dimensiuni crescute ale tumorii, nesegmentate. Tumori cu celule Leydig produc modificari determina pubertate precoce DIAGNOSTIC DIFERENTIAL 1. Tumori scrotale dureroase

-

Orhiepididimita Epididimita cronica nodulara Orhita granulomatoasa Torsiune de funicul spermatic sau hidatida Morgagni Hernia inghino scrotala incarcerata sau strangulata 2. Tumefactii scrotale nedureroase

-

Hidrocel Hematocel

-

Spermatocel dilatatie a ductelor spermatice intratest sau la nivelul epididimului, funiculului spermatic congenitala Chist epididimar Varicocel dilatatie venoasa plex pampiniform Panorhita nodulara infl cronica care poate modifica invelisul testiculului Foma luetica frecvent bilaterala TBC epididimo testicular 3. Tumori paratesticulare tumori maligne sau benigne de epididim si funicul spermatic. Protocol stadializare

-

Examen clinic local si general Ecografia testiculara/scrotala /inghinala/abdominala Rx toracica standard CT, abd pelvina Markeri AFP, beta HCG, LDH seric Ex anatomopatologic al piesei de orhidectomie CLASIFICARE

-

Prognostic bun tumori non seminomatoase t testiculare sau primitiv retroperitoneale daca nu au metastaze extrapulmonare T seminomatoase indiferent de sediul t primare cu metastazare viscerala extrapulm si AFP normala, orice valoare a beta HCG Rezervat : tumori nonseminomatoase primitive mediastinale sau metastaze vezicale extrapulmonare sau valori crescute ale markerilor

TRATAMENT SEMINOMUL reactioneaza foarte bine la radio/chimio cu rate mari de supravietuire, curabilitate chiar in stadii metastatice. Choriocarcinomul are evolutie galopanta, metastazeaza rapid total refractar la terapii

Teratomul evolueaza local foarte lent, timp indelungat Carcinomul embrionar + tumora sac vitelin metastazare rapida cu prognostic rezervat Seminom stadiu I Radio efecte adverse. Iradiaza degeaba 70-80% din bolnavi. Recadere 3-4% Chimio carboplatin 1 ciclu supraveghere CT abd. Nu iradiaza suplimentar. Dezavantaj pretul CT , 20-30% au recadere. Iradierea mediastinala nu pare sa aduca beneficii Stadiul 2 Radio, chimio de salvare etoposid, isofosfamida Contraindicatii: rinichi unic in potcoava, pacienti cu a 2 a neoplazie metacroma, pacienti cu boala inflamatorie intestinala. Seminomul stadiu II C are acelasi tratament cu tumorile TTGNS metastatice cu prognostic bun = 3 BEP Mase reziduale dupa chimio: 3 cm rezectie chirurgicala. Daca in 6 luni stagneaza, se urmaresc in timp TRATAMENT TUMORI NON S-

Stadiu 1 risc scazut stadiu I A fara invazie vasculra 20% recadere. Supraveghere, 2 BEP = LARP. Daca e recadere 3 BEP Risc crescut stadiu I B cu invazie celulara 50% recadere 2 BEP, LARP limfadenectomie intraperitoneala, supraveghere, recadere 2BEP. Stadiul II, III 3,4 cure chimio tratamentul se adapteaza ulterior ORHIDECTOMIA RADICALA

-

-

-

Ablatia monobloc a testiculului , tunicii vaginale, cordon spermatic in scopul conf naturii maligne + a leziunii + tratament radical al tumorii primare. Etapa obligatorie de dg si tratament. Se face pe cale inghinala. Contraindicata ablatia pe cale scrotala in vederea riscului recidivelor locale si a modificarii ratei limfocitare de diseminare. Orice dubiu impune explorare chirurgicala inghinala. Tumora voluminoasa se fac 2 incizii inghinala cu pensarea funiculului si pe cale scrotala cu extirparea testiculului.

-

Limfadenectomia retroperitoneala pt tumori non S stadiu II. Principala complicatie anejacularea.

CONCLUZII!!! Confuzia clinica cu hidrocelul si epididimita este frecventa. Orice hidrocel trebuie explorat ecografic. Verificarea coboratii testiculelor in scrot la sugari. Orice suspiciune de tumora testiculara trebuie sa duca la explorarea prin abord inghinal a testiculului. Orice orhiepididimita care nu raspunde la tratament antibiotic corect efectuat in 2-3sapt trebuie reevaluata luand in calcul posibilitatea unei tumori testiculare. Orice suspiciune de tumora testiculara trebuie sa duca la explorarea prin abord inghinal. Orice tumora testiculara este maligna pana la proba histopatologica contrarie. Seminomul pur este chimioresitent. Supravietuirea generala la 5 ani este 90-95%.