FACULTAD DE MEDICINA UNMSMCURSO PREPARATORIO AL RESIDENTADO MEDICO 2006HEPATITIS VIRAL AGUDA

Dra. Teresa Castillo Rosales

PREGUNTA No. 1Seale lo INCORRECTO, con relacin a la Hepatitis Viral Aguda:a- La Hepatitis Viral Aguda cuando se asocia a la Hepatitis C, puede derivar en hepatitis fulminanteb- Una madre infectada con HBsAg, transmite el virus a su hijo durante los meses de gestacinc- El riesgo de cirrosis y carcinoma hepatocelular en pacientes que adquirieron la infeccin en la infancia es de 25 a 40%d- En gestantes la mortalidad por virus E, llega al 10 a 20%e- El VHC es responsable de ms del 90% de hepatitis post transfusin

PREGUNTA No. 2Seale la interpretacin FALSA, con relacin a la antigenemia en Hepatitis Viral:a- La persistencia del HBsAg mas all de los seis meses indica cronicidadb- El HBeAg aparece en la fase ms florida de la enfermedadc- El anti HVA IgM aparece en la 4ta semana de la enfermedad y tiende a desaparecer a las 12 semanasd- La deteccin de anticuerpos para VHC hace el diagnstico de Hepatitis Viral Ce- El hallazgo de HBsAg (+), Anti HBcIgM (+) y anti HVA IgM (+), se interpreta como Hepatitis Viral Aguda A y B

PREGUNTA No. 3Seale lo INCORRECTO, con relacin a la hepatitis viral:a- Parte de la prevencin de la hepatitis viral es investigar HBsAg, Anti HBc y anti HVC en donantes de sangre y en gestantesb- Los pacientes con Hepatitis C crnica deben vacunarse contra HVA y HVBc- Es recomendable que aquellos que trabajan manipulando alimentos, se vacunen contra la hepatitis Ad- La Inmunoglobulina para Hepatitis B slo es protectora si se aplica dentro de los 7 das de la exposicin y debe ser seguida de la vacunae- Las personas inmunocompetentes con hepatitis viral B pueden ir a la cronicidad hasta en un 10%

PREGUNTA No. 4Un paciente de 40 aos de edad quien trabaja en Abancay, acude a la consulta por presentar desde 10 das antes malestar general, astenia, anorexia, ictericia y coluria. Refiere consumir alcohol semanalmente desde hace 6 meses. Tiene mltiples parejas sexuales, a veces sin proteccin. Ha recibido 2 dosis de vacuna para Hepatitis B un ao antes. Su probabilidad diagnstica es:a- Hepatitis Viral Aguda tipo Ab- Hepatitis Viral Aguda tipo Bc- Hepatitis Viral Aguda tipo Cd- Hepatitis aguda, con progresin a la cronicidade- Hepatitis Alcohlica

FACULTAD DE MEDICINA UNMSMCURSO PREPARATORIO AL RESIDENTADO MEDICO 2006HEPATITIS VIRAL AGUDA

Dra. Teresa Castillo Rosales

PREGUNTA No. 1Seale lo INCORRECTO, con relacin a la Hepatitis Viral Aguda:a- La Hepatitis Viral Aguda cuando se asocia a la Hepatitis C, puede derivar en hepatitis fulminanteb- Una madre infectada con HBsAg, transmite el virus a su hijo durante los meses de gestacinc- El riesgo de cirrosis y carcinoma hepatocelular en pacientes que adquirieron la infeccin en la infancia es de 25 a 40%d- En gestantes la mortalidad por virus E, llega al 10 a 20%e- El VHC es responsable de ms del 90% de hepatitis post transfusin

Hepatitis Viral AgudaEtiologaVirus de la Hepatitis Viral: A (HVA)B (HVB)C (HVC)D (Agente Delta)E (HVE)G (HVG)TT (VTT) : 2% de donantes de sangreDrogas y agentes txicosEn inmunosuprimidos: Citomegalovirus, Epstein Barr, Herpes simple

Hepatitis Viral A El VHA, es un hepatovirus RNA de 27 nm, familia picornavirus, sin cubierta, resistente al calor, cido y ter. Se inactiva por hervor de 1 minuto, formol, cloro y radiacin ultravioletaTransmisin fecal oral; favorecida por pobres condiciones sanitariasPuede causar epidemia o casos espordicosBrotes por agua o comida contaminadasPerodo de incubacin : 30 dasExcrecin del virus ocurre hasta 2 semanas antes del cuadro clnico

Hepatitis Viral AGrupos de RiesgoAdultos de reas no endmicas que viajan hacia reas endmicasGuarderasUCI NeonatalPromiscuos sexualesUsadores de drogas EV

Hepatitis Viral AMortalidad: raraHepatitis fulminante: infrecuente, excepto cuando se asocia a Hepatitis CHepatitis crnica: no ocurre.No hay estado de portadorClnicamente es ms severa en adultos que en nios

Hepatitis Viral BEl VHB es un hepadnavirus de 42 nmGenoma con doble hebra incompleta de DNA (HBsAg y HBcAg)Se transmite por inoculacin de sangre infectada, productos sanguneos, contacto sexual. Est presente en la saliva y en el semen.Madre infectada con HBsAg lo transmite a su hijo en el momento del parto. El riesgo de infeccin crnica en el infante llega al 90%Altamente prevalente en homosexuales y drogadictos IV

Estructura genmica compacta(La sobreposicin de genes permite al VHB codificar a mltiples protenas)

Hepatitis Viral BGrupos de RiesgoPersonal de hemodilisis, dentistas, enfermeras, personal de laboratorio y bancos de sangreParejas de personas infectadasPromiscuos sexualesPersonas a quienes se transfunde productos sanguneosPersonal de instituciones de salud mental, crcelesFamiliares de pacientes infectados crnicamenteGrupo prevalente en el Este: Down, lepra lepromatosa, leucemia, Enfermedad de Hodgkin, poliarteritis nodosa, hemodilisis

Hepatitis Viral BPerodo de incubacin: 6 semanas a 6 mesesInicio ms insidioso y transaminasas ms elevadas que en la Hepatitis ARiesgo de hepatitis fulminante menor a 1%, con mortalidad de 60%Infeccin puede persistir en el 1-2% de inmuno competentes, pero es mayor en inmuno comprometidosInfeccin adquirida en la infancia: riesgo de cirrosis y carcinoma hepatocelular (25-40%)Puede asociarse con artritis, glomrulo nefritis y poliarteritis nodosa, crioglobulinemia escencia mixta, por dao tisular mediado por complejos inmunes.

Hepatitis Viral DEl VHD es un virus RNA defectuoso, que causa hepatitis slo en asociacin con hepatitis B y especficamente slo en presencia de HBsAgPuede coinfectar con VHB o super infectar a pacientes con hepatitis B crnicaEs similar en severidad a la hepatitis B aguda, pero cuando se super impone a hepatitis crnica el pronstico es severo: hepatitis fulminante o rpido desarrollo de cirrosisSe diagnostica por la deteccin de anti VHD o VHD RNALa mejor prevencin es la prevencin de hepatitis B

Hepatitis Viral CEl VHC, es un virus con una sola hilera de RNASe ha identificado 6 genotipos mayores de HVCEl VHC es responsable de ms del 90% de hepatitis post transfusin.El riesgo de transmisin sexual o materno neonatal es bajo, pero es mayor en pacientes con altos niveles de VHC RNA.No se ha documentado transmisin a travs de la lactanciaEn muchos la fuente de transmisin es incierta

Hepatitis Viral CPerodo de incubacin: 6-7 semanasCuadro clnico leve, asintomtico, con transaminasemia que aparece y desapareceAlto porcentaje de hepatitis crnica: >80%El VHC puede ser factor patognico en: crioglobulinemia, glomerulonefritis, tiroiditis autoinmune, fibrosis pulmonar idioptica, porfiria cutnea tarda, gammopata monoclonal y probablemente linfoma.

Hepatitis Viral E Virus HVE, RNA, de 29-32 nm, similar a calicivirusBrotes en India, Afganistn, MjicoEnfermedad bien limitada. No hay estado de portadorEn gestantes; mortalidad: 10-20% (?)

Hepatitis Viral G El VHG es un flavivirus.Se trasmite por va percutneaEl VHG se ha detectado en: drogadictos EV 50%, pacientes en hemodilisis 30%, hemoflicos 20% , pacientes con hepatitis crnica B, C.No es causa importante de enfermedad heptica

PREGUNTA No. 2Seale la interpretacin FALSA, con relacin a la antigenemia en Hepatitis Viral:a- La persistencia del HBsAg mas all de los seis meses indica cronicidadb- El HBeAg aparece en la fase ms florida de la enfermedadc- El anti HVA IgM aparece en la 4ta semana de la enfermedad y tiende a desaparecer a las 12 semanasd- La deteccin de anticuerpos para VHC hace el diagnstico de Hepatitis Viral Ce- El hallazgo de HBsAg (+), Anti HBcIgM (+) y anti HVA IgM (+), se interpreta como Hepatitis Viral Aguda A y B

Hepatitis Viral AgudaCuadro ClnicoVariable; desde asintomtico sin ictericia, hasta fulminante y causante de muertePrdromos: Anorexia, nuseas, vmitos, malestar general. Sntomas de resfro comn, aversin al tabaco. Fiebre.Fase ictrica: ocurre despus de 5 a 10 das de iniciados los prdromos.Empeoran los sntomas por 2 semanas y luego sensacin de mejora clnica. Hepatomegalia discreta en el 50%, esplenomegalia en el 15% . Puede presentarse acolia

Caractersticas clnicas y epidemiolgicas de la hepatitis viral

Hepatitis Viral Aguda Exmenes AuxiliaresLeucocitos normales o leucopeniaLeve proteinuria y bilirrubinuriaMarcada elevacin de TGP y TGOElevacin de bilirrubina y fosfatasa alcalinaMarcada prolongacin de tiempo de protrombina en hepatitis severa, se correlaciona con alta mortalidadLa biopsia raramente esta indicada: muestra necrosis del hepatocito e infiltrado mononuclear, hiperplasia de clulas de Kupffer y grados variables de colestasis

HEPATITIS VIRAL ACaractersticas clnicas y de laboratorio

HEPATITIS VIRAL BCaractersticas clnicas y de laboratorio

Antigenemia: Hepatitis Viral B

Antgeno de superficie (HBsAg): Aparece antes de la evidencia bioqumica de enfermedad. Establece infeccin e implica infectividad.Persiste durante toda la fase de la enfermedad. Su persistencia despus de la fase aguda (ms all de 6 meses) indica cronicidadAnti antgeno de superficie (Anti HBs):Aparece despus de que se clarifica el virus y despus de vacunacin exitosa.La aparicin de Anti HBs y la desaparicin del HBsAg indica recuperacin de la infeccin, no infectividad y proteccin para infeccin recurrente (inmunidad)

Antigenemia: Hepatitis Viral B

Anti core (Anti HBc):El anti HBc IgM:Aparece inmediatamente despus del HBsAg.Indica hepatitis aguda y llena el vaco serolgico en pacientes que han clarificado el HBsAg, pero en los que an no aparece el Anti HBsPuede persistir por 3 a 6 meses. Puede reaparecer durante reactivacin de hepatitis crnica previamente inactivaEl anti HBc IgG:Aparece durante la fase aguda y persiste indefinidamente aunque el paciente se recupere o vaya a la cronicidad

Antigenemia: Hepatitis Viral B

Antgeno E (HBeAg):Se encuentra slo en suero de pacientes con HBsAgAparece durante la fase de incubacin, inmediatamente despus de HBsAgIndica replicacin viral e infectividadSu persistencia mas all de 3 meses sugiere incremento de probabilidad de hepatitis crnica.Su desaparicin es seguida por la aparicin de anti HBe

Antigenemia: Hepatitis Viral B

VHB DNA:Va paralelo a la presencia de HBeAg.Es un marcador ms sensible y preciso de replicacin viral e infectividad (mtodo RCP)Variante: Presencia de VHB DNA sin HBeAg es debida a mutacin -mutante pre core- que evita sntesis de HBeAg en hepatocitos infectados

Patrones serolgicos en Hepatitis B

HEPATITIS VIRAL CLaboratorio tpico durante la fase aguda progresando a la cronicidad

Hepatitis Viral CDiagnstico: deteccin de anticuerpos para VHC (anti-VHC):ELISA: moderada sensibilidad y baja especificidad, en la fase aguda.RIBA: confirma el diagnsticoRCP ( Reaccin en cadena de polimerasa): detecta VHC RNA

Antigenemia en Hepatitis Viral Aguda

Hepatitis Viral AgudaDiagnstico DiferencialMononucleosis infecciosa, Citomegalovirus, herpes simple, lepstospirosis, sfilis secundaria, Brucelosis, Fiebre Q, hepatitis medicamentosa, hepatitis isqumica, hepatitis autoinmuneEn la fase prodrmica: infecciones respiratorias altas, influenza, fase prodrmica de enfermedades exantematosas

PREGUNTA No. 3Seale lo INCORRECTO, con relacin a la hepatitis viral:a- Parte de la prevencin de la hepatitis viral es investigar HBsAg, Anti HBc y anti HVC en donantes de sangre y en gestantesb- Los pacientes con Hepatitis C crnica deben vacunarse contra HVA y HVBc- Es recomendable que aquellos que trabajan manipulando alimentos, se vacunen contra la hepatitis Ad- La Inmunoglobulina para Hepatitis B slo es protectora si se aplica dentro de los 7 das de la exposicin y debe ser seguida de la vacunae- Las personas inmunocompetentes con hepatitis viral B pueden ir a la cronicidad hasta en un 10%

Hepatitis Viral AgudaPrevencinLavado de manos despus de usar el baoAislar utensilios personalesManejo cuidadoso de agujasInvestigacin de HBsAg, Anti HBc y anti HVC en donantes de sangre y en gestantesEvitar transfusiones de sangre innecesariasEvitar la comercializacin de sangre.Sexo seguro: Personas infectadas con VHB y VHC Pacientes con hepatitis C crnica, deben vacunarse contra HVA y HVB

Hepatitis Viral APrevencinInmunoglobulina: Para las personas con contacto cercano. Dosis: 0.02 mL/kg IM, durante el perodo de incubacinVacuna:Para viajeros hacia reas endmicas, enfermedad crnica de hgado, pacientes con desrdenes de coagulacin, homosexuales, bisexuales, drogadictos, veterinarios, manipuladores de alimentos.Dosis adultos:Havrix (SKB): 1 mL (1440 unidades ELISA) IM: 0 y 6mesesVaqta (Merck): 1 ml (50 unidades) IM: 0 y 6 meses

Hepatitis Viral BPrevencinInmunoglobulina para Hepatitis B: Recomendada en personas expuestas a material contaminado, contactos sexuales con infectados, recin nacidos de madres infectadasProtectora si se aplica dentro de los 7 das de la exposicin, seguida de la iniciacin de la vacuna. Dosis: 0.06 mL/kg IMVacuna Recombinante:Debe ser universal. Aplicarla IM en el deltoidesDosis adultos: Recombivax-HB: 10 ug : 0 1 6 meses. Engerix-B : 20mug: 0 1 6 meses

Hepatitis Viral AgudaTratamientoReposo en cama,cuando los sntomas son severosSi hay nusea y vmitos severos: Dextrosa 10% EVAlimentacin: a toleranciaEvitar ejercicios extenuantes, alcohol y drogas hepatotxicasSi aparece encefalopata coagulopata, la hospitalizacin es mandatoria

Hepatitis Viral AgudaPronsticoRecuperacin completa en 3 a 16 semanasLos tests de disfuncin heptica pueden persistir alterados por ms tiempoMortalidad total < 1%, pero es mayor en adultos mayores. Para la HVA < 0.2%. Para la HVB 0.1-1%. Para HVE en gestantes es de 10-20%Hepatitis A puede persistir hasta por 01 ao. No va a la cronicidad.Hepatitis crnica B: 1-2% en inmunocompetentes y hasta 90% en neonatos, infantes e inmunodeprimidos80% de personas con HVC desarrollan hepatitis crnicaCirrosis Heptica: hasta 30 a 40 % de hepatitis C y B. Riesgo de carcinoma hepatocelular: 3 5 % por ao

PREGUNTA No. 4Un paciente de 40 aos de edad quien trabaja en Abancay, acude a la consulta por presentar desde 10 das antes malestar general, astenia, anorexia, ictericia y coluria. Refiere consumir alcohol semanalmente desde hace 6 meses. Tiene mltiples parejas sexuales, a veces sin proteccin. Ha recibido 2 dosis de vacuna para Hepatitis B un ao antes. Su probabilidad diagnstica es:a- Hepatitis Viral Aguda tipo Ab- Hepatitis Viral Aguda tipo Bc- Hepatitis Viral Aguda tipo Cd- Hepatitis aguda, con progresin a la cronicidade- Hepatitis Alcohlica

BIBLIOGRAFIAJules L.Dienstag, Kurt J.Isselbacher. Acute Viral Hepatitis. In Harrisons Principles of Internal Medicine 15 th edition. Braunwald, Fauci, Kasper, Hauser, Longo, Jameson Eds. McGraw-Hill. New York; 2001, pag 1721-36Lawrence S. Friedman, MD. Diseases of the Liver. In: Current Medical Diagnosis & Treatment 39 Edition Lawrence M. Tierney, Jr, Stephen J. Mc Phee, Maxine A. Papadakis Eds. Lange medical Books/Mc Graw-Hill. San Francisco. 2000, pag 659-68Don Ganem MD and Alfred M. Prince MD. Hepatitis B virus infection- Natural History and Clinical Consequences. N Engl J Med 2004; 350:1118-29