Pola Pernafasan Sesuai Kerusakan di Batang Otak, antara lain :

1. Pernafasan Cheyne-Stokes (pola pernafasan kresendo-dekresendo disertai apneu)

mencerminkan disfungsi kedua hemisfer dengan fungsi batang otak masih utuh.

Pernafasan Cheyne-Stokes kemungkinan berkaitan dengan gangguan metabolik dan

penyakit jantung kongesti. Meskipun jarang dapat juga merupakan tanda awal herniasi

transtentorial.

2. Hiperventilasi Neurogenik Sentral (pernafasan dalam dan cepat) menunjukkan adanya

kerusakan pada tegmentum batang otak antara mesensefalon dan pons.

3. Pernafasan Apneustik (inspirasi memanjang tidak segera diikuti ekspirasi) biasanya

menunjukkan adanya infark pons

4. Pernafasan ataksik merupakan suatu keadaan praterminal dan mencerminkan

kerusakan pusat pernafasan pada medulla oblongata.

Perlu diingat bahwa jarang didapatkan pola pernafasan normal pada kerusakan batang otak.

Koma dengan hiperventilasi sering mencerminkan adanya gangguan metabolik :

Asidosis metabolik : diabetes mellitus, uremia, asidosis-laktat, intoksikasi

Alkalosis respiratorik : gagal hepar, intoksikasi salisilat

Koma dengan hipoventilasi sering mencerminkan adanya depresi susunan saraf pusat secara

umum yang merupakan dampak sekunder terhadap kelebihan dosis obat, pada penderita

dengan penyakit paru kronik dan retensi CO2

Kelainan-Kelainan Pada Batang Otak

Sindrom Herniasi Otak

Adanya TTIK dapat menimbulkan cedera karena pergeseran otak dan herniasi. Sulit untuk

menentukan apakah kerusakan otak yang terjadi merupakan akibat dari pengaruh tekanan

pada neuron dan glia atau karena iskemia lokal akibat depresi pada pembuluh darah setempat.

Ada beberapa jenis herniasi yang dikenal yaitu:

1. herniasi transtentorial ke bawah

2. herniasi subfalksial

3. herniasi transtentorial ke atas yang di kenal sebagai herniasi upward dan herniasi

transforaminal.

Pada hernisasi transtentorial central pergeseran hemisfer otak dan ganglion basalis akan

menekan dan mendorong diencephalon dan otak tengah ke caudal melalui incisura tentorial.

Herniasi tipe ini menimbukan distorsi rostro-caudal dan disfungsi progresif dari diencephalon,

otak tengah, pons, dan akhirnya medulla oblongata.

Pada herniasi transtentorian uncal ulcus dan hipokampus tergeser ke medial ke arah

tentorial antara tepi tentorium dan batang otak. Gejala dan tanda klinis dapat disebabkan oleh

distorsi batang otak dan renganggan pembuluh darah atau kompresi batang otak oleh lobus

temporal.

Lesi fossa posterior dapat menyebabkan herniasi transtentorial ke atas atau herniasi

transforaminal. Pada herniasi tentorial ke atas cerebellum dan batang otak terdorong ke atas,

sedangkan herniasi transforaminal akan berakibat penekanan pada medulla oblongata dan

terjadi gangguan respirasi progresif dan fatal.

Herniasi central dan unca menimbulkan gambaran klinis yang berbeda yaitu sindrom

central dan syndrome unca, gejala klinis dari sindrom herniasis central berjlan dari rostro

sampai ke caudal diawali dari stadium diencephalic kemudian selanjutnya otak tengah, pons,

dan stadium medulla pada fase diencephalic, bisa kita dapatkan pola pernapasan adalah

cheyne-stokes, pupil kecil dan hampir tidak bereaksi terhadap cahaya.

Pada fase otak tengah pola pernapasan berupah menjadi takipnea, pupil cenderung

terfiksasi ditengah, refleks oculo-vestibuler mulai terganggu dan motorik mulai menimbulkan

postodeserebrasi.

Fase pons biasanya pola pernapasan yang timbul adalah hiperventilasi menurun namun

masih cepet dan dangkal, pupil tetap terfiksasi pada posisi tengah dan refleks oculo-vestibuler

tak lagi didapatkan. Motorik menjadi flasid.

Kelainan pada pons, antara lain :

1) Hemangioma cavernosa

Hemangioma cavernosa merupakan pembuluh darah yang tersusun secara longar dan

sangat melebar dengan dinding yang tipis dan mengalami kolagenisasi. Kelainan ini

paling sering ditemukan di daerah cerebellum, pons, dan subcortikal.

2) Telangiektasia capilaris

Telangiektasia capilaris merupakan focus-fokus kecil pembuluh kapiler yang dindingnya

tipis dan berdilatasi pembuluh kapiler ini dipisahkan oleh parenkim otak yang relatif

normal. Kelainan ini paling sering ditemukan didaerah pons.

3) Infark lacuner

Infark yang kecil dan sering berbentuk kista yang multiple ini terjadi karena oklusi

arteriol. Infark lacuner paling sering ditemukan pada dalam nucleus leticularis,

thalamus, capsula interna, substansia alba profunda, nucleus caudatus, dan pons.

Secara klinis ia bersifat asimtomatis atau menimbulkan gangguan serius.

Kematian Batang Otak (Brain Stem Death)

Kematian batang otak didefinisikan sebagai hilangnya seluruh fungsi otak, termasuk

fungsi batang otak, secara ireversibel. Tiga tanda utama manifestasi kematian batang otak

adalah koma dalam, hilangnya seluruh reflex batang otak, dan apnea.

LANGKAH PENETAPAN KEMATIAN BATANG OTAK

Langkah-langkah penetapan kematian batang otak meliputi hal-hal berikut:

1. Evaluasi kasus koma

2. Memberikan penjelasan kepada keluarga mengenai kondisi terkini pasien

3. Penilaian klinis awal refleks batang otak

4. Periode interval observasi

a. sampai dengan usia 2 bulan, periode interval observasi 48 jam

b. usia lebih dari 2 bulan sampai dengan 1 tahun, periode interval observasi 24 jam

c. usia lebih dari 1 tahun sampai dengan kurang dari 18 tahun, periode interval observasi 12

jam

d. usia 18 tahun ke atas, periode interval observasi berkisar 6 jam

5. Penilaian klinis ulang reflex batang otak

6. Tes apneu

7. Pemeriksaan konfirmatif apabila terdapat indikasi

8. Persiapan akomodasi yang sesuai

9. Sertifikasi kematian batang otak

10. Penghentian penyokong kardiorespirasi

Penilaian Klinis Reflex Batang Otak

Penentuan kematian batang otak memerlukan penilaian fungsi otak oleh minimal dua

orang klinisi dengan interval waktu pemeriksaan beberapa jam. Tiga temuan penting pada

kematian batang otak adalah koma dalam, hilangnya seluruh refleks batang otak, dan apnea.

Pemeriksaan apnea (tes apnea) secara khas dilakukan setelah evaluasi refleks batang otak yang

kedua.

Hilangnya refleks batang otak :

Pupil:

a. Tidak terdapat respon terhadap cahaya / refleks cahaya negatif

b. Ukuran: midposisi (4 mm) sampai dilatasi (9 mm)

Gerakan bola mata /gerakan okular:

a. Refleks okulosefalik negatif (pengujian dilakukan hanya apabila secara nyata tidak terdapat

retak atau ketidakstabilan vertebrae cervical atau basis kranii)

b. Tidak terdapat penyimpangan / deviasi gerakan bola mata terhadap irigasi 50 ml air dingin di

setiap telinga (membrana timpani harus tetap utuh; pengamatan 1 menit setelah suntikan,

dengan interval tiap telinga minimal 5 menit)

Respon motorik facial dan sensorik facial:

a. Refleks kornea negatif

b. Jaw reflex negatif (optional)

c. Tidak terdapat respon menyeringai terhadap rangsang tekanan dalam pada kuku,

supraorbita, atau temporomandibular joint

Refleks trakea dan faring:

a. Tidak terdapat respon terhadap rangsangan di faring bagian posterior

b. Tidak terdapat respon terhadap pengisapan trakeobronkial / tracheobronchial suctioning

Tes Apnea

Secara umum, tes apnea dilakukan setelah pemeriksaan refleks batang otak yang kedua

dilakukan. Tes apnea dapat dilakukan apabila kondisi prasyarat terpenuhi, yaitu:

a. Suhu tubuh 36,5 C atau 97,7 F

b. Euvolemia (balans cairan positif dalam 6 jam sebelumnya)

c. PaCO2 normal (PaCO2 arterial 40 mmHg)

d. PaO2 normal (pre-oksigenasi arterial PaO2 arterial 200 mmHg)

Setelah syarat-syarat tersebut terpenuhi, dokter melakukan tes apnea dengan langkah-

langkah sebagai berikut:

a. Pasang pulse-oxymeter dan putuskan hubungan ventilator

b. Berikan oksigen 100%, 6 L/menit ke dalam trakea (tempatkan kanul setinggi carina)

c. Amati dengan seksama adanya gerakan pernafasan (gerakan dinding dada atau abdomen

yang menghasilkan volume tidal adekuat)

d. Ukur PaO2, PaCO2, dan pH setelah kira-kira 8 menit, kemudian ventilator disambungkan

kembali

e. Apabila tidak terdapat gerakan pernafasan, dan PaCO2 60 mmHg (atau peningkatan PaCO2

lebih atau sama dengan nilai dasar normal), hasil tes apnea dinyatakan positif (mendukung

kemungkinan klinis kematian batang otak)

f. Apabila terdapat gerakan pernafasan, tes apnea dinyatakan negative (tidak mendukung

kemungkinan klinis kematian batang otak)

g. Hubungkan ventilator selama tes apabila tekanan darah sistolik turun sampai < 90 mmHg

(atau lebih rendah dari batas nilai normal sesuai usia pada pasien < 18 tahun), atau pulse-

oxymeter mengindikasikan adanya desaturasi oksigen yang bermakna, atau terjadi aritmia

kardial.

Segera ambil sampel darah arterial dan periksa analisis gas darah.

Apabila PaCO2 60 mmHg atau peningkatan PaCO2 20 mmHg di atas nilai dasar

normal, tes apnea dinyatakan positif.

Apabila PaCO2 < 60 mmHg atau peningkatan PaCO2 < 20 mHg di atas nilai dasar normal,

hasil pemeriksaan belum dapat dipastikan dan perlu dilakukan tes konfirmasi

DAFTAR PUSTAKA

1. Weiner L Howard, Lawrence P Levitt. Buku Saku Neurologi. Edisi 5. Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran EGC, 2001

2. Sufarnap Erliano, Satyanegara, dkk. ILMU BEDAH SARAF. Edisi IV. JAKARTA : Gramedia pustaka

utama, 2010

3. Ghea Pandhita S, Kematian Batang Otak [online] 20 Juni 2010 [cited on: 24 Januari 2012];[3

screens] Available from: URL:

http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/05_178Kematianbatangotak.pdf/05_178Kematianbatang

otak.pdf

T U G A S

KEGAWATDARURATAN

NEUROLOGI

NAMA : Chelsy Simatauw

NIM : 2009~83~032

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER

UNIVERSITAS PATTIMURA

AMBON

2012