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Ergebnis-, Prozess- oder Strukturqualität – das Dilemma der Krankenhausplaner
Dr. Michael Philippi
9. RHEIN-MAIN-ZUKUNFTSKONGRESS
SANA KLINIKEN AG 26.02.2015 9. RHEIN-MAIN-ZUKUNFTSKONGRESS, OFFENBACH 2
Ballungsgebiete und Flächen-Regionen
60 Standorte in Deutschland
- zwischen 40 und 1000 Betten
p Klinik mit Sana Mehrheitsbeteiligung
p Klinik mit Sana Minderheitsbeteiligung
p Klinik im Sana Management
Alten- & Pflegeheime mit Sana-Mehrheitsbeteiligung
Alten- & Pflegeheime mit Sana-Minderheitsbeteiligung
Alten- & Pflegeheime im Sana-Management
1.1.2015
SANA KLINIKEN AG 26.02.2015 9. RHEIN-MAIN-ZUKUNFTSKONGRESS, OFFENBACH 3
Erwartungshaltung an eine „Große“
Krankenhausreform
!
Mengenanreize und Fallzahlen
“objektive “ Qualitäts-, Hygiene- und
Patientensicherheitsmängel
Defizite bei vielen Krankenhäusern
Schleichende „Monistik“ (nominal
30 % Rückgang seit 1993)
Grenzen der Krankenhausplanung
Versorgungssituation Stadt-Land
driftet auseinander
Forderungen der Pflege
Drohender Fachkräftemangel
finanzielle Grenzen von
Kommunen/Kirchen
Krankenhausmarkt in Bewegung
(Konzerne, Fusionen, …)
…
Handlungsoptionen Bereitstellung von mehr Mitteln
Direkte Eingriffe (Verhaltensvorgaben,
Rationierung, Ersatzvornahme …)
Steuerung über ökonomische Anreize
Steuerung über „Qualität“
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Eckpunkte zur Krankenhausreform:
Qualität als Einflussfaktor für Strukturveränderung
„Patienten müssen sich auf eine
hochwertige Versorgung im
Krankenhaus verlassen können.
Deshalb gilt: Qualität muss bei
der Krankenhausplanung der
Länder eine stärkere Rolle
spielen, und gute Leistungen
müssen besonders vergütet
werden. Beides werden wir
gesetzlich festschreiben.“
„...das Krankenhaus der Zukunft muss gut, sicher und
gut erreichbar sein...“
„Es ist unser Ziel, dieses Element auf allen Ebenen noch
stärker und konsequenter zur Geltung zu bringen.
Qualität und Versorgungsstrukturen sind nicht zu
trennen und müssen zusammen gedacht werden.“
Maßnahmen zur Mengen-
steuerung
Strukturfonds
Bessere Finanzierung der
Notfallversorgung
Pflegestellenförderprogramm
Qualität als Kriterium der
Krankenhausplanung
Optimierung der
Qualitätsberichte
Einstieg in P4P (Zu- und
Abschläge bei bestimmten
Leistungen)
MDK als „Qualitätskontrolle“
…
SANA KLINIKEN AG 5
… und das bedeutet „konkret“:
26.02.2015 9. RHEIN-MAIN-ZUKUNFTSKONGRESS, OFFENBACH
» GBA entwickelt Kriterien für Qualität und stellt diese den Ländern zur Verfügung
» GBA trägt Sorge für die Bereitstellung von Daten für die Krankenhausplanung
» Einführung der qualitätsorientierten Vergütung in der stationären Versorgung:
o Der G-BA erstellt hierzu einen Leistungskatalog bis 31.12.2016 für Leistungen mit Zu-/
Abschlägen und stellt die Bewertungskriterien als Grundlage für Zu- und Abschläge zur
Verfügung
o G-BA informiert die Länder über die Zu- und Abschläge als mögliche Grundlage für
landesplanerische Konsequenzen
» Bei Qualitätsmängeln:
o Abschläge sind bei unzureichender Qualität obligatorisch
o Kliniken erhalten ein Jahr Zeit, um Mängel zu beseitigen. bevor Abschläge eintreten
o Im Fall der Berechnung von Abschlägen sind landesplanerische Konsequenzen zu
ziehen
G-BA mit immer mehr Aufgaben …
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Heterogene Ausgangssituation in
Deutschland
Wir haben viele Krankenhäuser …
Krankenhausdichte
im internationalen
Vergleich sehr hoch
Unterschiede
zwischen den
Bundesländern
erheblich
In den meisten
Bundesländern
Tendenz zur Rah-
menplanung in den
letzten 10 Jahren
SANA KLINIKEN AG 7
Kleiner Exkurs: der internationale Vergleich …?
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Krankenhausangebot ist immer Teil des
gesamten Gesundheitssystems
Sozialisation und Erwartungshaltung der
Gesellschaft ist unterschiedlich
Fähigkeiten der Krankenhäuser
unterscheiden sich
Demographie/Zuwanderung/Regional-
bedarfe sind nicht vergleichbar
Personalstrukturen und –
verantwortlichkeiten nicht vergleichbar
Und …: die meisten Systeme sind staatlich
gesteuert
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Minister Gröhe:
„Krankenhäuser müssen gut erreichbar sein“
Quelle: LNONLINE vom 26.6.2014
Flächendeckende Versorgung wird als
Ziel der Krankenhausreform hoch
gehandelt
Bevölkerung nimmt Einschränkungen
der Versorgung bereits wahr
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Zwischenfazit:
Ausgangslage ist sehr anspruchsvoll …
Wir setzen auf einem funktionierenden System auf!
Jede Art von Strukturveränderung – auch durch Qualität - bedeutet
den Aufbau von Zugangsbarrieren (Mindestmengen, Personal-
standards, „Entzug der Arbeitserlaubnis“, Schließung von
Abteilungen/ Krankenhäusern)
Zentren- und Verbundbildung …
Jede Maßnahme muss justitiabel sein …
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Die Wahrnehmung von Qualität ist bei
Gesundheitsleistungen multidimensional …!
„Große“ Krankenhäuser
„Kleine“ Krankenhäuser
…
Erreichbarkeit
Patientennähe und Zuwendung
Angebotstiefe
Medizinische Qualität
…
Wahrnehmungsebenen Medizinisches und
medizintechnisches Standing
Atmosphäre (Größe, Zuwendung …)
Erfahrungshintergrund/Erleben der
Bevölkerung
Versorgungssituation in der Region
Wahrnehmung der niedergelassenen
Ärzte
Objektiver Outcome des
Krankenhauses/der Fachabteilung
Strukturqualität und Prozessqualität in
verschiedenen Dimensionen
„Qualität der Erreichbarkeit“
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Qualität JA, aber Konsequenzen Nein …!
Quelle: Kölner Express vom 10.9.2014
Quelle: LNONLINE vom 26.6.2014
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„Startbahn“ für die Entwicklung einer
qualitätsorientierten Krankenhausplanung
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Krankenhausplanung hat wenig
Erfahrungen mit Qualität als Variable
Mindesterreichbarkeitsvorgaben teilweise länderspezifisch geregelt:
Hessen: Notfallkrankenhaus in 20, maximal 30 Minuten erreichbar
Baden-Württemberg: wohnortnah ist, wenn Verlegung maximal eine
Stunde dauert
NRW: KH sollen „möglichst wohnortnah“ liegen, Erreichbarkeit binnen
15 bis 20 km
…
Struktur- und Prozessvorgaben: z.B. zu Brustzentren in NRW
Mindestmengenfestlegungen des GBA: Knie, Pankreas. …
Vorgaben zur Strukturqualität durch GBA: z.B. Versorgung von Früh- und
Neugeborenen
…
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International sehr unterschiedliche Ansätze/Nutzungsroutinen hinsichtlich
der drei Dimensionen Ergebnis-, Struktur- und Prozessqualität
Internationale Erfahrungen verdeutlichen Breite
des Qualitätsbegriffs …
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1. Ergebnisindikatoren werden in der Krankenhaus-
planung kurzfristig keinen dominanten Einfluss haben
2. Die Krankenhausplanung wird verstärkt Elemente der
Struktur- und Prozessqualität als „Zugangsbarriere
testen“
3. Strukturveränderung oder – bereinigung (Vermeidung
von Über- und Unterkapazität) ist nur in ausgewählten
Leistungsbereichen realisierbar
4. Der Konflikt zwischen „Erreichbarkeitsqualität“ und
anderen Qualitätsdimensionen ist nicht auflösbar
5. Auch eine qualitätsorientierte Strukturveränderung
(Konzentration, Leistungsverzicht …) ist politisch hoch
sensibel
6. Veränderungsgeschwindigkeit wird langsam sein
Krankenhausplanung und Qualität verknüpfen
– Theorie oder Königsweg?
Mit einer stärkeren Ausrichtung auf Qualität wird das System
an Qualität gewinnen
„In Zukunft machen
nicht alle
Krankenhäuser alles,
sondern das, was sie
gut können.“
C. Prüfer-Storcks,
Vorsitzende der Bund-
Länder-AG