№ 20, 2016 ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ ......САХАРНЫЙ ДИАБЕТ...

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Особенности течения инфек-

ционных заболеваний; ведение

пациентов с поражением кожи,

слизистой рта и пародонта;

проблема повышенного риска

развития рака; влияние саха-

роснижающей терапии на

функцию почек; опросник по

диагностике и лечению геста-

ционного диабета

ПАТОЛОГИЯКОНЕЧНОСТЕЙИ ДОРСОПАТИИ

Синдром «замороженного пле-

ча»; тендинопатии у спортсме-

нов; ведение пациентов с пере-

ломами костей верхней конечно-

сти; комплексный подход к лече-

нию боли в спине: использова-

ние системных препаратов,

фармакопунктуры, ЛФК

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР

Пациент с идиопатическим по-

лимиозитом и нетипичной кли-

нической картиной (острое на-

чало, лихорадка в дебюте, дли-

тельное течение под маской

неинфекционного артрита и

т. д.), требующей дифферен-

циальной диагностики с други-

ми болезнями соединительной

ткани

ISSN 2225-2282

НАУЧНОЕ ИЗДАНИЕ

ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

ЭНДОКРИНОЛОГИЯЗАБОЛЕВАНИЯ

КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

№ 20, 2016

4 602009 279522

ЭЭННДДООККРРИИННООЛЛООГГИИЯЯИнфекции у больных сахарным диабетом (лекция) 1327Г.В. Кукушкин, Е.Г. Старостина

Влияние метформина на функцию почек у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа на инсулинотерапии 1334В.К. Байрашева, А.Ю. Бабенко, И.Ю. Пчелин, А.А. Байрамов, С.Г. Чефу, И.С. Шаталов, Н.В. Худякова, А.Н. Арефьева, Е.Н. Гринева

Особенности диагностики и лечения ксеростомическогосиндрома при заболеваниях пародонта и слизистой оболочки полости рта у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа 1340О.С. Гилева, Е.Н. Смирнова, А.А. Позднякова, Т.В. Либик

Сахарный диабет и рак 1346И.В. Мисникова

Результаты анкетного опроса врачей по диагностике и лечению гестационного сахарного диабета 1351Т.П. Шестакова, И.В. Бунак

Поражение кожи при сахарном диабете (лекция) 1357Ю.В. Молочкова

Возможности альфакальцидола в профилактике и лечении различных форм остеопороза 1359И.В. Крюкова

Акку-Чек Перформа: новый глюкометр высокого качества по антикризисной цене (пресс-релиз) 1364

ЗЗААББООЛЛЕЕВВААННИИЯЯ ККООССТТННОО--ММЫЫШШЕЕЧЧННООЙЙ ССИИССТТЕЕММЫЫПрименение комплексных антигомотоксических препаратов как альтернативный способ лечения спортивных травм 1367Я.Ю. Смакотнин

Особенности комплексного подхода к лечению пациентов с дорсалгией 1375Н.В. Капустина, Н.Н. Хафизов, Л.Г. Пискунова

Синдром «замороженного плеча» 1379А.А. Пилипович

К вопросу о дифференциальной диагностике идиопатических воспалительных миопатий 1385Ю.Р. Булдакова, М.В. Головизнин

К вопросу научной доказательности фармакопунктуры,выполняемой гомеопатическими средствами, при дорсопатии 1389Л.Г. Агасаров, И.В. Кузьмина

Опыт применения БАД Мицеллат-Актив у пациентов с переломами костей верхней конечности 1393Н.В. Капустина, А.В. Смоленский, Ю.Б. Сутормин

Содержание:

Главный редактор номера – профессор А.В. ДревальЗам. главного редактора – профессор И.В. Мисникова

РМЖ№ 20, 2016

ООО «ПРАЙМ-МЕДИА»105082, г. Москва,

ул. Бакунинская, д. 23–41Телефон: (495) 545–09–80, факс: (499) 267–31–55

Электронная почта: [email protected]

WWW адрес: http://www.rmj.ruдля корреспонденции:

п/о 105064, а/я 399

директорВ.П. Смирнов

исполнительный директорА.М. Шутая

шеф-редакторЖ.Г. Оганезова

медицинские редакторыД.О. ОрловЕ.В. Каннер

Редактор-корректорТ.В. Дека

коммерческий директорО.В. Филатова

отдел рекламыЕ.Л. Соснина

С.А. Борткевича

дизайнЮ.В. Перевиспа

Е.В. Тестова

отдел распространенияМ.В. КазаковП.А. Пучкова

Е.В. ФедороваЕ.А. Шинтяпина

техническая поддержкаи версия в Интернет

К.В. Богомазов

Отпечатано: ООО ПО «Вива-Стар»Адрес: 107023, Москва,

ул. Электрозаводская, д. 20, стр. 3Тираж 50000 экз. Заказ № 205567

Распространяется по подписке

Cвидетельство о регистрации средства массовой информации

ПИ № ФС77-41718 выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций

За содержание рекламных материалов редакцияответственности не несет

Опубликованные статьи не возвращаются и являются собственностью редакции

Мнение редакции не всегда совпадает с мнениями авторов

Полная или частичная перепечатка материаловбез письменного разрешения редакции

не допускается

Цена свободная

Журнал входит в Перечень рецензируемых научныхизданий ВАК и включен в РИНЦ

Импакт-фактор – 0,584

s – на правах рекламы

Дата выхода в свет

30.11.2016

Бабанов С.А., д.м.н., профессор, зав. каф. профессиональныхболезней и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Самарскийгосударственный медицинский университет» МЗ РФБельская Г.Н., д.м.н., профессор, зав. каф. неврологии ФПДПОГБОУ ВПО «Южно-Уральский медицинский университет»МЗ РФ, ЧелябинскДреваль А.В., д.м.н., профессор, зав. каф. эндокринологииГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва Дутов В.В., д.м.н., профессор, зав. каф. урологии ФУВ ГБУЗ МО«МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», МоскваЗаплатников А.Л., д.м.н., профессор, кафедра педиатрии ГБОУДПО «РМАПО» МЗ РФ, МоскваКарпов Ю.А., д.м.н., профессор, руководитель отдела ангиоло-гии ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ, МоскваКириенко А.И., академик РАН, д.м.н., профессор, зав. каф.факультетской хирургии, урологии ГБОУ ВПО «РНИМУим. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, МоскваКуташов В.А., д.м.н., профессор, зав. каф. психиатрии и невро-логии ИДПО ГБОУ ВПО «Воронежская государственная меди-цинская академия им. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ

Лещенко И.В., д.м.н., профессор, кафедра фтизиатрии и пуль-монологии ФПК и ПП ГБОУ ВПО «Уральский государственныймедицинский университет», ЕкатеринбургЛогутова Л.С., д.м.н., профессор, заместитель директора ГБУЗМО «МОНИИАГ» по научной работе, МоскваМаркова Т.П., д.м.н., профессор, кафедра клинической имму-нологии и аллергологии ФГБУ «ГНЦ «Институт иммунологии»ФМБА РФ, МоскваМинушкин О.Н., д.м.н., профессор, зав. каф. гастроэнтероло-гии ФГБУ ДПО «ЦГМА», МоскваОлисова О.Ю., д.м.н., профессор, зав. каф. кожных болезнейГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, МоскваСвистушкин В.М., д.м.н., профессор, зав. каф. болезней уха,горла и носа ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»МЗ РФ, МоскваЧичасова Н.В., д.м.н., профессор, кафедра ревматологии ИПОГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, МоскваЯковлев С.В., д.м.н., профессор, кафедра госпитальной тера-пии № 2 ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ,Москва

Редакционная коллегия

Главный редактор

Каприн А.Д., академик РАН, д.м.н., профессор

Редакционный совет

Аведисова А.С., д.м.н., профессор, руководитель отдела тера-пии психических и поведенческих расстройств ФГБУ«ФМИЦПН им. В.П. Сербского» МЗ РФ, МоскваАнциферов М.Б., д.м.н., профессор каф. эндокринологии ГБОУДПО «РМАПО», главный врач ГБУЗ «Эндокринологический дис-пансер ДЗМ», МоскваАрутюнов Г.П., д.м.н., профессор, зав. каф. пропедевтики внут-ренних болезней, общей физиотерапии и лучевой диагностикиГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, МоскваБарбараш О.Л.,член-корр. РАН, д.м.н., профессор, зав. каф.кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО «Ке-меровская государственная медицинская академия» МЗ РФ,директор ФГБНУ «НИИ КПССЗ»Геппе Н.А., д.м.н., профессор, зав. каф. детских болезней ГБОУВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, МоскваИгнатова Г.Л., д.м.н., профессор, зав. каф. терапии ФПиДПОГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинскийуниверситет» МЗ РФ, ЧелябинскКозлов Р.С., д.м.н., профессор, директор НИИ антимикробнойхимиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленский государственный меди-цинский университет» МЗ РФКолобухина Л.В., д.м.н., профессор, руководитель лаборато-рии респираторных вирусных инфекций с апробацией лекарст-

венных средств Института вирусологии им. Д.И. ИвановскогоФГБУ «ФНИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи», МоскваКривобородов Г.Г., д.м.н., профессор, кафедра факультетскойхирургии, урологии ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова»МЗ РФ, МоскваПарфенов А.И., д.м.н., профессор, руководитель отдела пато-логии кишечника МКНЦ ДЗМ, МоскваПирадов М.А., член-корр. РАН, д.м.н., профессор, директорФГБНУ «Научный центр неврологии», МоскваРязанцев С.В., д.м.н., профессор, зам. директора Санкт-Петер-бургского НИИ уха, горла, носа и речи по научной и координа-ционной работе Серов В.Н., академик РАН, д.м.н., профессор, ФГБУ «Научныйцентр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академи-ка В.И. Кулакова» МЗ РФ, МоскваФриго Н.В., д.м.н., заместитель директора ГБУЗ «МНПЦДКДЗМ» по научной работе, МоскваШляпников С.А., д.м.н., профессор, руководитель Городскогоцентра тяжелого сепсиса ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ ско-рой помощи им. И.И. Джанелидзе»Шостак Н.А., д.м.н., профессор, зав. каф. факультетской тера-пии им. академика А.И. Нестерова ГБОУ ВПО «РНИМУим. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва

1326 РМЖ, 2016, № 20

1327РМЖ, 2016 № 20

Эндокринология

Клиническое значение инфекционных заболеваний у больных сахарным диабетомИнфекционные болезни не относятся к осложнениям

сахарного диабета (СД), однако их распространенность иклиническое значение столь велики, что эндокринологиобязаны знать основные особенности их течения и лече-ния. В первую очередь это обусловлено тем, что острые ихронические инфекции способствуют декомпенсации уг-леводного обмена вплоть до развития диабетического ке-тоацидоза или гиперосмолярного гипергликемическогосостояния и повышают летальность больных СД. Инфек-ционные заболевания на фоне СД нередко протекают мол-ниеносно, требуя диагностической настороженности состороны врачей любых специальностей. С другой сторо-ны, ряд инфекций при СД склонен к хронизации и рециди-вированию, торпидному и малосимптомному течению, из-за чего больные не получают необходимой терапии.

Анализ результатов 97 проспективных исследований,включавших около 829 900 человек, показал, что больныеСД имеют в 1,67 раза (95% доверительный интервал [ДИ]1,45–1,92) более высокий риск смерти от пневмонии, чемлица без СД. Относительный риск других инфекционныхзаболеваний (исключая пневмонию) при СД достигает 2,39(95% ДИ 1,95–2,93). Почти у половины больных СД, поразным причинам госпитализированных в отделение реа-нимации, имеются острые инфекции; повышен риск внут-рибольничной бактериемии, сопровождающейся 50-про-центной летальностью. Смертность больных СД с сепси-сом в 3,3 раза выше, длительность пребывания в ОРИТ – в3,7 раза, а в стационаре в целом – в 2,7 раза больше, чем вотсутствие СД. Больные СД также чаще, чем лица без СД,страдают инфекционным эндокардитом с исходом в сеп-тический шок.

Инфекции у больных сахарным диабетом (лекция)

К.м.н. Г.В. Кукушкин 1, д.м.н. Е.Г. Старостина 2

1 ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва2 ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва

РЕЗЮМЕЛекция предназначена для эндокринологов и врачей общей практики и посвящена проблеме инфекционных заболеваний у больных сахарным диа-бетом (СД). Приводятся данные крупных клинических исследований о повышенной частоте ряда инфекций и носительства возбудителей у боль-ных диабетом. Описаны клиническое значение и особенности течения инфекций при СД, приводящие к повышенной летальности пациентов, уве-личению риска осложнений и частоты хронизации. Анализируются механизмы нарушения антиинфекционной защиты у больных СД, усугуб-ляющиеся под влиянием гипергликемии, и особенности спектра возбудителей. Авторы освещают основные вопросы диагностики и принципылечения инфекций, наиболее часто встречающихся у больных СД. Наибольшее внимание уделено бактериальным и грибковым инфекциям моче-половых путей, в т. ч. у беременных, больных СД, а также мукормикозу, инфекциям мягких тканей и раневым инфекциям, пневмонии и туберку-лезу. Подробно приводятся основные схемы антимикробной терапии при инфекциях различной локализации и тяжести течения. Подчеркнуты не-обходимость специфической вакцинации у больных СД и роль эндокринолога в проведении своевременной вакцинопрофилактики.Ключевые слова: сахарный диабет, инфекции, гипергликемия, инфекции мочеполового тракта, пиелонефрит, туберкулез, антибактериальнаятерапия, вакцинация.Для цитирования: Кукушкин Г.В., Старостина Е.Г. Инфекции у больных сахарным диабетом (лекция) // РМЖ. 2016. № 20. С. 1327–1333.

ABSTRACTInfections in diabetics (lecture)Kukushkin G.V.1, Starostina E.G.2

1 N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow2 M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute, Moscow

This lecture for endocrinologists and general practitioners discusses infectious diseases in diabetics. Results from large clinical trials which demonstrate high-er incidence of various infections and carriage in diabetics are addressed. Clinical value and infection course in diabetes resulting in higher mortality,greater risks, and chronicity are uncovered. The paper analyzes the mechanisms of anti-infection protection in diabetics which breaks under hyperglycemiaas well as pathogen spectrum. Key diagnostic aspects and treatment approaches to the most common infections in diabetics are reviewed. Bacterial and fun-gal urinary infections (including those in pregnant women), mucormycosis, soft tissue and wound infections, pneumonia, and tuberculosis are of special im-portance. Basic antimicrobial regimens for infections of various localization and severity are described in detail. Specific early vaccination provided by en-docrinologist is required in diabetics.Key words: diabetes, infections, hyperglycemia, urinary tract infections, pyelonephritis, tuberculosis, antibacterial therapy, vaccination.For citation: Kukushkin G.V., Starostina E.G. Infections in diabetics (lecture) // RMJ. 2016. № 20. P. 1327–1333.

1328 РМЖ, 2016 № 20


Механизмы предрасположенности к инфекционным заболеваниямЦентральным механизмом повышенной склонности к

инфекциям является гипергликемия. Ее генез (СД 1-го или2-го типа, стероидный СД или парентеральное питание ит. д.) не играет большой роли, т. е. к повышению частотыинфекций предрасполагает даже непродолжительнаястрессовая гипергликемия у реанимационных или после-операционных больных, не страдающих СД. Отрицатель-ное влияние гипергликемии на вероятность развития ин-фекций не зависит от возраста, длительности СД и егоосложнений.

Установлены корреляция параметров воспаления с лю-бой степенью нарушения углеводного обмена и дисфунк-ция многочисленных защитных механизмов организма хо-зяина в условиях гипергликемии. Это выражается в угнете-нии клеточного и гуморального звеньев иммунитета,включая подавление миграции лейкоцитов в очаг инфек-ции и их функциональной активации, фагоцитоза, а такженарушение фиксации комплемента и, возможно, функциииммуноглобулинов из-за их необратимого гликирования(соединения с молекулами глюкозы). При высокой кон-центрации глюкозы в крови усиливается системный вос-палительный ответ из-за избыточного образования сво-бодных радикалов, усиленной экспрессии цитокинов идругих медиаторов воспаления, лимфопении со снижени-ем числа CD4+ и CD8+ Т-клеток. Связывание глюкозы сактивным участком компонента комплемента С3 блокиру-ет прикрепление последнего к поверхности микроорганиз-мов и процесс опсонизации. Нормализация гликемии с по-мощью сахароснижающей терапии сопровождается вос-становлением функции иммунной системы и ослабляетсистемный воспалительный ответ. Возможно, инсулинобладает прямым (не опосредованным через снижениегликемии) мощным противовоспалительным действием,снижает воспалительную цитокиновую реакцию и транс-крипцию провоспалительных генов, молекул адгезии и хе-мокинов, уменьшает эндотелиальную дисфункцию.

Еще одним фактором повышенного риска инфекцийявляется то, что ряд возбудителей, типичных для больныхСД, обладает уникальными механизмами вирулентности,которые усиливаются именно в условиях гипергликемии.Так, повышенная концентрация глюкозы в окружающейсреде заставляет грибы Candida albicans экспрессироватьособый белок, структурно и функционально гомологичныйрецептору комплемента на фагоцитах, способствующийадгезии грибков и подавляющий их фагоцитоз клеткамихозяина.

Ослабление механизмов иммунной защиты у деком-пенсированных больных СД способствует существенномуувеличению носительства различных возбудителей, в част-ности, кандиды, бета-гемолитического стрептококка груп-пы А, коагулазо-положительного золотистого стафилокок-ка.

Особенно высок риск инфекций у беременных с СД. Бе-ременность как таковая сопровождается определеннойстепенью иммунодефицита, который усугубляется при ги-пергликемии. Это можно проиллюстрировать следующимпримером: хотя бы один эпизод любой инфекции отмеча-ется у 83% беременных с СД 1-го типа и всего у 26% здо-ровых беременных, а послеродовые инфекции у женщин сСД 1-го типа развиваются в 5 раз чаще и имеют более раз-нообразный спектр, чем в отсутствие СД.

Повышение частоты инфекций мочевых путей (ИМП) впоследнее время описано у больных СД 2-го типа, полу-чающих препараты класса глифлозинов (ингибиторовSGLT2), которые повышают концентрацию глюкозы в мочеи тем самым создают благоприятные условия для размно-жения возбудителей.

Рассмотрим инфекционные заболевания, частота кото-рых при СД превышает популяционную, а также те, кото-рые наблюдаются почти исключительно у больных СД.

Инфекции мочеполового трактаБактериальные инфекции мочевых путей (ИМП)

– самые частые инфекционные заболевания у больных СД.Специфические для СД факторы риска ИМП – это диабе-тическая нефропатия и вегетативная нейропатия мочевогопузыря с атонией и пузырно-мочеточниковым рефлюксом.Согласно эпидемиологическим исследованиям, для жен-щин с СД характерна наиболее высокая частота бактери-урии и ИМП. Бессимптомная бактериурия у женщин с СДявляется фактором риска пиелонефрита и, наряду с диа-бетической нефропатией, последующего ухудшения функ-ции почек. ИМП у больных СД чаще имеют тяжелое иосложненное течение, а также следующие атипичные ха-рактеристики: 1) их возбудителями нередко бывают нетолько кишечная палочка, но и другие грамотрицательныевозбудители, что нетипично для пациентов без СД, а такжевозбудители-грибки; 2) существенно чаще выделяютсяатипичные и устойчивые возбудители; 3) выше риск во-влечения верхних отделов мочевых путей (паренхимы по-чек). В связи с вышеперечисленным целесообразно бакте-риологическое исследование мочи с определением чув-ствительности к антибиотикам не только до лечения, но ипосле него. В повседневной клинической практике это ис-следование после лечения выполняется крайне редко, по-этому ИМП остается недолеченной, сохраняется как мини-мум клинически значимая бактериурия, которая в даль-нейшем ведет к хронизации ИМП, особенно на фоне де-компенсации СД. Вот почему при СД чрезвычайно частовстречается хронический рецидивирующий пиелонефритс ишемическим поражением – папиллярным некрозом, споследующим нарастанием почечной недостаточности.

При СД чаще, чем в его отсутствие, отмечаются такиеосложнения ИМП, как внутрипочечный и паранефральныйабсцесс, эмфизематозный пиелонефрит и специфическаяформа инфекционной интерстициальной нефропатии. Эм-физематозный пиелонефрит развивается в результате ост-рой инфекции, вызванной Escherichia coli или Klebsiellapneumoniae, причем почти всегда либо на фоне СД или СД всочетании с обструкцией мочевыводящих путей. Накопле-ние газа в тканях почки при этом обусловлено ферментаци-ей избыточного количества глюкозы и нарушением транс-порта газа с образованием заполненных газом полостей.

В одном из немногих проспективных исследований, вкотором изучались ИМП у 550 женщин с СД (DCCT1), бы-ло показано, что годовая частота цистита и пиелонефритасоставила 15 и 3% соответственно. Ни цистит, ни пиело-нефрит не были ассоциированы с длительностью СД,уровнем HbA1c, наличием ретино-, нефро- или нейропа-тии, а также со степенью компенсации углеводного обме-на. Основным фактором риска цистита оказалась высокая

1 Diabetes Control and Complications Trial (Исследование компен-сации диабета и его осложнений)

1329РМЖ, 2016 № 20


сексуальная активность (большее число партнеров), чтотипично для заболеваний, передающихся половым путем.В другом проспективном исследовании – NHANES III ча-стота цистита у женщин с СД и без него была одинаковой.

Лечение ИМП при СД направлено на купирование кли-нических проявлений, предотвращение развития метабо-лических (кетоацидоз) и септических (уросепсис) ослож-нений и замедление прогрессирования хронической бо-лезни почек (ХБП), т. е. патологических процессов в парен-химе почек.

Оптимальная длительность антибактериальной тера-пии ИМП у больных СД остается предметом дискуссий, по-скольку хорошо спланированные, качественные клиниче-ские исследования по этому вопросу не проводились. Вбольшинстве случаев она соответствует продолжительно-сти лечения ИМП у пациентов без СД. До начала медика-ментозной терапии следует взять мочу для микробиологи-ческого исследования и определения чувствительностивозбудителей к антибиотикам. Клиническая оценка эф-фективности лечения и при необходимости его коррекцияпроводятся через 48–72 ч от начала терапии.

Эмпирическую антибактериальную терапию следуетначинать как можно раньше – не позднее 4 ч от манифе-стации заболевания, за исключением случаев обструкциимочевых путей. Она проводится с учетом наиболее веро-ятных возбудителей, поэтому спектр действия антибиоти-ков обязательно должен включать в себя кишечную па-лочку как наиболее распространенный (до 60–80% случа-ев) уропатоген. Крайне желательно, чтобы спектр действиявыбранного лекарственного средства охватывал и другихчасто встречающихся у больных СД возбудителей ИМП:грамотрицательных бактерий семейства энтеробактерий(Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp.),грамположительных кокков (Enterococcus spp., Staphylo-coccus spp.), грибов рода Candida, а в случае гнойно-де-структивных заболеваний почек, особенно нозокомиаль-ных, – синегнойную палочку. Следует помнить о том, чтоцефалоспорины неэффективны в отношении Enterococcusspp., а нитрофурантоин – в отношении Proteus spp. и En-terobacter spp. Для проведения антибактериальной тера-пии рекомендовано применение препаратов с уровнемприобретенной резистентности менее 20%. По этой при-чине в России не рекомендуется рутинное назначениепредставленного во всех международных рекомендацияхпо лечению ИМП ко-тримоксазола (частота резистентныхштаммов E. coli 26,8%), его можно назначать только послелабораторного подтверждения чувствительности. ИМП ча-сто вызваны штаммами возбудителей, продуцирующимибета-лактамазы, в т. ч. расширенного спектра, поэтому эм-пирическое назначение антибиотиков, которые разру-шаются этими ферментами (ампициллин, амоксициллинбез клавулановой кислоты) и не защищенными от бета-лактамаз, считается ошибочным. Также не рекомендуетсяназначать нефторированные хинолоны (пипемидовую иналидиксовую кислоты), т. к. они обладают низкой микро-биологической активностью и индуцируют резистентностьк фторхинолонам.

При лечении пиелонефрита следует выбирать антибио-тики, способные создавать высокие концентрации в почеч-ной паренхиме, поэтому препараты, которые не накапли-ваются в достаточных концентрациях в ткани почек (мок-сифлоксацин и норфлоксацин, а также нитрофураны ифосфомицин), применять нецелесообразно.

При проведении антибактериальной терапии у больныхСД абсолютно обязателен расчет скорости клубочковойфильтрации (СКФ), при выраженном снижении которойнеобходимо корректировать режим дозирования лекарст-венных средств согласно инструкции и избегать назначе-ния нефротоксичных препаратов (прежде всего аминогли-козидов). От применения нитрофурантоина при почечнойнедостаточности также следует отказаться, поскольку уве-личение концентрации его метаболитов может усугубитьпериферическую нейропатию.

Таблица 1. Лечение различных инфекций моче-вых путей у больных сахарным диабетом

Курсивом выделены альтернативные препараты1 – только при наличии чувствительности микрофлоры2 – в основном против грамположительных возбудителей3 – высокие дозы рекомендованы экспертами4 – не изучались в монотерапии при остром неосложненном пиело-

нефрите

Антибиотики Режим дозирования Длительность, сутОстрый неосложненный циститФосфомицин 3 г однократно, внутрь 1Нитрофурантоин 100 мг 2 р./сут, внутрь 5Амоксициллин/клавуланат 500/125 мг 3 р./сут, внутрь 5

Цефиксим 400 мг 1 р./сут, внутрь 5Цефтибутен 400 мг 1 р./сут, внутрь 5Норфлоксацин 400 мг 2 р./сут, внутрь 3Ципрофлоксацин 500 мг 2 р./сут, внутрь 3Левофлоксацин 500 мг 1 р./сут, внутрь 3Офлоксацин 200 мг 2 р./сут, внутрь 3Острый неосложненный пиелонефрит легкого и среднетяже-лого теченияЦипрофлоксацин 500–750 мг 2 р./сут, внутрь 7–10Левофлоксацин 500 мг 1 р./сут, внутрь 7–10Левофлоксацин 750 мг 1 р./сут, внутрь 5Цефтибутен 400 мг 1 р./сут, внутрь 10Цефподоксим проксетил 200 мг 2 р./сут, внутрь 10

Амоксициллин/клавуланат 1,2 500/125 мг 3 р./сут, внутрь 14

Ко-тримоксазол 1 160/800 мг 2 р./сут, внутрьОстрый неосложненный пиелонефрит тяжелого теченияЦипрофлоксацин 400 мг 2 р./сут, в/в

Длительностьлечения

14–21 сут

При улучшенииклинического со-

стояния после72 ч возможен пе-

ревод на пер-оральную тера-

пию тем же анти-биотиком (сту-

пенчатая терапия)

Левофлоксацин 3 750 мг 1 р./сут, в/вЛевофлоксацин 250–500 мг 1 р./сут, в/вЦефотаксим 4 2 г 3 р./сут, в/вЦефтриаксон 1–2 г 1 р./сут, в/вЦефтазидим 1–2 г 3 р./сут, в/вЦефепим 1–2 г 2 р./сут, в/вАмоксициллин/клавуланат 4 1500 мг 3 р./сут, в/в

Пиперациллин/тазобактам 2500–4500 мг 3 р./сут, в/в

Гентамицин 5 мг/кг 1 р./сут, в/вАмикацин 15 мг/кг 1 р./сут, в/вЭртапенем 1000 мг 1 р./сут, в/вИмипенем/циластатин 500/500 мг 3 р./сут, в/в

Меропенем 1000 мг 3 р./сут, в/вДорипенем 500 мг 3 р./сут, в/вГентамицин 4 5 мг/кг 1 р./сут, в/вАмикацин 4 15 мг/кг 1 р./сут, в/в

1330 РМЖ, 2016 № 20


Лечение тяжелых ИМП (уросепсис, абсцесс почки, пие-лонефрит), которые, как правило, приводят к декомпенса-ции СД, требует усиления сахароснижающей терапии (приСД 2-го типа – как правило, перевода на инсулин) и дости-жения как можно более близкой к нормальным значениямгликемии, что увеличивает эффективность антибактери-альной терапии.

Рекомендации по антимикробной терапии ИМП у боль-ных СД:

1. Антибактериальная терапия бессимптомной бакте-риурии проводится только у беременных женщин.

2. Антибактериальная терапия острого цистита у жен-щин с хорошей компенсацией углеводного обмена осу-ществляется согласно рекомендациям по лечению не-осложненной ИМП.

3. Пациенты с пиелонефритом легкого или среднетяже-лого течения могут получать пероральную терапию анти-биотиками. При тяжелом течении показана парентераль-ная терапия (как правило, в условиях стационара). Целесо-образно проведение ступенчатой антибактериальной тера-пии — после клинического улучшения состояния пациентапереводят на прием антибиотиков внутрь.

4. Пациентам с гастропарезом парентеральное введе-ние антибактериальных препаратов обычно продолжаетсядо окончания всего курса терапии.

5. При осложненных ИМП (обструкция, почечный илипаранефральный абсцессы, эмфизематозный пиелонефритили цистит) необходимы консультация уролога и систем-ное введение антибактериальных препаратов.

В зависимости от формы ИМП рекомендуется диффе-ренцированный подход к выбору препаратов и определе-нию длительности терапии (табл. 1).

Антибиотиками выбора при ИМП у беременных яв-ляются ингибиторозащищенные аминопенициллины, це-фалоспорины II и III поколений, фосфомицин и отчастинитрофурантоин (последний не назначается при сроке бе-ременности более 38 нед. и во время родов из-за опасно-сти гемолиза у ребенка). Фторхинолоны, тетрациклины ико-тримоксазол (I и III триместры) строго противопоказа-ны.

Для лечения бессимптомной бактериурии у беремен-ных с СД можно использовать фосфомицин (3 г однократ-но внутрь), нитрофурантоин (100 мг 2 р./сут внутрь7 дней), амоксициллин/клавуланат (500/125 мг 3 р./сутвнутрь 3–7 дней), цефтибутен (400 мг 1 р./сут 3–7 дней) ицефиксим (400 мг 1 р./сут 5–7 дней). В данной ситуацииантибиотик всегда следует выбирать только по результа-там исследования чувствительности микрофлоры.

Кандидоз мочеполовых путей. СД является факто-ром, предрасполагающим к появлению в моче грибов ро-да Candida (особенно Candida albicans). При СД гораздочаще отмечаются и носительство кандиды, и рецидиви-рующие кандидозы. Высокая концентрация глюкозы в мо-че и секрете половых путей способствует прикреплению иросту дрожжевых грибков. К генитальным грибковым ин-фекциям предрасполагают и такие факторы, как антибио-тикотерапия, прием кортикостероидов и других иммуно-депрессантов, атопический дерматит.

В большинстве случаев кандидурия указывает лишь наналичие грибковой колонизации мочевых путей, но не наинвазивный кандидоз. 70% случаев кандидурии обнаружи-ваются у женщин, в то время как у мужчин она встречает-ся редко. Это свидетельствует о том, что, помимо восходя-

щего инфицирования мочевых путей, обусловленного по-паданием кандид в преддверие влагалища из прямой киш-ки, кандидурия может быть также обусловлена грибковойколонизацией промежности или вагинальным кандидозом.Проведение противогрибковой терапии только на основа-нии обнаружения Candida spp. в моче неоправданно. Не-редко для устранения бессимптомной кандидурии доста-точно улучшения компенсации СД и устранения глюкозу-рии.

Однако наличие кандид в моче может быть и проявле-нием ИМП (цистита или пиелонефрита). Главное отличиекандидозной инфекции от кандидозной колонизации – на-личие симптоматики (рези при мочеиспускании, пиурия,гематурия, лихорадка), указывающей на воспалительныйпроцесс в мочевых путях; клиническая картина кандидозамочевых путей очень сходна с таковой при ИМП другойэтиологии. Диагноз подтверждается с помощью цистоско-пии, УЗИ почек и мочевого пузыря.

Больные СД, особенно декомпенсированным или ещене диагностированным, весьма предрасположены к канди-дозному вульвовагиниту и кандидозному баланиту. Самымчастым возбудителем баланита и превалирующим возбу-дителем кандидозного вульвовагинита у женщин с СД яв-ляется Candida albicans, хотя в последнее время у женщинс СД 2-го типа все чаще выделяют Candida glabrata, кото-рая менее вирулентна и менее чувствительна к традицион-ным противогрибковым препаратам.

В лечении кандидоза абсолютно необходимым компо-нентом является устранение глюкозурии, т. е. питательнойсреды для грибков. Туалет промежности при обострениикандидоза проводят слабыми растворами питьевой соды(1 чайная ложка на стакан воды), а также раствором бурыв глицерине, т. к. щелочи оказывают быстрый фунгицид-ный, противозудный и успокаивающий эффект.

Препаратом выбора при ИМП, вызванных кандидами(особенно C. albicans), остается флуконазол. Он создаетвысокую концентрацию в мочевых путях, клинически имикробиологически эффективен, относительно безопасен,а также может применяться и перорально, и парентераль-но. Режим дозирования препарата при кандидозной ИМП– по 200 мг в первый день, затем 100 мг/сут в течение ми-нимум 4-х дней. Согласно другим рекомендациям, флуко-назол вводится в дозе 200 мг/сут в течение 7–14 дней. Длялечения кандидоза половых путей используют несколькоменьшие разовые дозы – 150 мг однократно или в течение3-х дней; при рецидивирующих формах курс лечения про-длевают. Особую проблему представляет лечение пациен-тов с кандидозной ИМП при выделении у них в моче дру-гих кандид (не albicans), часто устойчивых к флуконазолу.В этом случае препарат выбирают по результатам иссле-дования чувствительности грибов к антимикотикам.

Пероральный полиеновый антибиотик нистатин, одиниз первых антимикотиков, не следует применять для лече-ния никаких грибковых инфекций, кроме кандидоза поло-сти рта, т. к. он обладает крайне малой степенью всасыва-ния и вследствие этого лишь местным действием.

Инфекции мягких тканей и раневые инфекцииРаневые инфекции у больных СД чреваты высокой ча-

стотой системных осложнений, повышенной леталь-ностью, более длительным пребыванием в стационаре ибольшими затратами на лечение, чем у лиц без СД. У де-компенсированных больных СД риск послеоперационных

1331РМЖ, 2016 № 20


инфекций повышается в 3–4 раза, особенно при наличиитаких предрасполагающих факторов, как дистальная по-линейропатия, остеонейроартропатия, микроангиопатии,курение и большая продолжительность операции. Самымчастым возбудителем инфекций мягких тканей бывает зо-лотистый стафилококк.

При инфицировании раны или подозрении на него на-ряду с хирургической санацией и местной обработкой ра-ны проводится системная антибактериальная терапия, ча-ще всего эмпирическая.

Пациенты с легкой и среднетяжелой формами раневойинфекции могут получать пероральную антибактериаль-ную терапию в амбулаторных условиях. Спектр действияпрепаратов должен включать грамположительных пред-ставителей микрофлоры кожи: стрептококки и золотистыйстафилококк. Антибиотиками выбора могут быть амокси-циллин/клавуланат (0,625 г 3 р./сут), цефалексин (1 г4 р./сут), цефуроксим (0,5 г 2 р./сут). При аллергии на бе-та-лактамы используют линкозамиды – клиндамицин(0,3 г 3–4 р./сут) или фторхинолоны с выраженной актив-ностью против грамположительных возбудителей: левоф-локсацин (0,5 г 1 р./сут), моксифлоксацин (0,4 г 1 р./сут).При обнаружении MRSA назначают клиндамицин (0,3 г3–4 р./сут), рифампицин (0,3 г 3 р./сут) или линезолид(0,6 г 2 р./сут). Наличие полимикробной ассоциации (на-пример, грамотрицательные аэробы и/или анаэробы) тре-бует назначения фторхинолона (левофлоксацина) с метро-нидазолом (0,5 г 3 р./сут) или клиндамицином, а такжемоксифлоксацина.

В случае тяжелой инфекции лечение проводится в ста-ционаре парентерально, препаратами с активностью про-тив стрептококков, MRSA, аэробных грамотрицательныхпалочек и анаэробов. С этой целью используют ванкоми-цин (15 мг/кг 2 р./сут, в/в инфузия продолжительностьюне менее 1 ч), линезолид (0,6 г 2 р./сут в/в капельно), дап-томицин (4 мг/кг, в/в инфузия не менее 30 мин) – противMRSA. Против грамотрицательных аэробов и анаэробныхмикроорганизмов назначают ампициллин/сульбактам(1,5–3 г 3–4 р./сут в/в), пиперациллин/тазобактам (4,5 г

3–4 р./сут в/в), меропенем (0,5 г 3 р./сут в/в) или эртапе-нем (1 г 1 р./сут в/в). Кроме того, могут назначаться ком-бинации цефтриаксона, или цефепима, или левофлоксаци-на с метронидазолом.

Продолжительность терапии индивидуальна. В легкихслучаях пероральный прием антибиотиков продолжается,как правило, 7–14 дней, в тяжелых – 2–4 нед. и более. Приинфицированных ранах и язвах у больных с синдромомдиабетической стопы антибиотикотерапия должна про-должаться до полной эпителизации раны.

Инфекции дыхательных путей и ЛОР-органовНаблюдательные исследования указывают на то, что

больные СД чаще болеют тяжелыми формами гриппа сосложнениями, требующими госпитализации. Они такжечаще заболевают внебольничной пневмонией (ВП), отме-чаются большее число ее осложнений и более высокаясмертность. Нередко пневмония бывает вызвана грамотри-цательными возбудителями. Клинические проявления ВПпри СД могут иметь особенности: при СД чаще отмечаютсяее острое начало, кашель, гнойная мокрота и вовлечениеплевры с болевым синдромом. Иными словами, ВП у боль-ных СД чаще протекают в виде тяжелой долевой или слив-ной плевропневмонии. Пневмококковая пневмония у боль-ных СД очень часто сопровождается бактериемией.

Подходы к антибактериальной терапии ВП у амбула-торных и госпитализированных больных несколько разли-чаются (табл. 2). Следует отметить, что макролиды яв-ляются препаратами выбора при подозрении на «атипич-ную» (микоплазменную, хламидийную) этиологию ВП.Предпочтительны наиболее изученные при ВП макролидыс улучшенными фармакокинетическими свойствами (азит-ромицин, кларитромицин) или благоприятным профилембезопасности и минимальной частотой лекарственныхвзаимодействий (джозамицин, спирамицин).

При нетяжелом течении ВП у госпитализированныхбольных предпочтительна ступенчатая терапия. При ста-бильном состоянии пациента можно начинать с перораль-ного приема препаратов.

Таблица 2. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии

Группы больных внебольничной пневмонией Наиболее частыевозбудители Препараты выбора

Амбулаторные больные

Нетяжелое течение у пациентов без сопутствующихзаболеваний, не принимавших за последние 3 мес.антимикробные препараты ≥2 дней

S. pneumoniaeM. pneumoniaeC. pneumoniaeH. influenzae

Амоксициллин внутрь или Макролид внутрь

Нетяжелое течение у пациентов с сопутствующимизаболеваниями (включая СД) и/или принимавшимиза последние 3 мес. антимикробные препараты≥2 дней

S. pneumoniaeH. influenzaeC. pneumoniaeS. aureusEnterobacteriaceae

Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/сульбактам внутрь ± макролид внутрь или респира-торный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлок-сацин) внутрь

Госпитализированные больные

Нетяжелое течение

S. pneumoniaeH. influenzaeC. pneumoniaeS. aureusEnterobacteriaceae

Бензилпенициллин в/в, в/м ± макролид внутрьАмпициллин в/в, в/м ± макролид внутрьАмоксициллин/клавуланат в/в ± макролид внутрьАмоксициллин/сульбактам в/в, в/м ± макролидЦефотаксим в/в, в/м ± макролид внутрьЦефтриаксон в/в, в/м ± макролид внутрьЭртапенем в/в, в/м ± макролид внутрь илиРеспираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в

1332 РМЖ, 2016 № 20


При тяжелом течении ВП у больных без факторов рис-ка синегнойной инфекции и аспирации используютсяцефтриаксон, цефотаксим, амоксициллин/клавуланат, ам-пициллин/сульбактам, цефепим, цефтаролин, эртапенемв/в + азитромицин или кларитромицин в/в или моксиф-локсацин, левофлоксацин в/в + цефтриаксон, цефотак-сим в/в.

При тяжелой пневмонии у госпитализированных боль-ных с факторами риска синегнойной инфекции (бронхоэк-тазы, системная терапия глюкокортикоидами, терапия ан-тибиотиками широкого спектра действия более 7 дней втечение последнего месяца, истощение) в/в назначают пи-перациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипе-нем/циластатин + ципрофлоксацин, или левофлоксацин,или пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, ими-пенем/циластатин + аминогликозид II-III поколения (ген-тамицин, амикацин, тобрамицин) + азитромицин или кла-ритромицин, или пиперациллин/тазобактам, цефепим, ме-ропенем, имипенем/циластатин + аминогликозид II-III по-коления + моксифлоксацин или левофлоксацин.

Особого внимания среди инфекций ЛОР-органов за-служивает злокачественный наружный отит. Его возбуди-телем у больных СД почти всегда является Pseudomonasaeruginosa, поэтому абсолютно показаны системные анти-биотики с антисинегнойной активностью. Местное исполь-зование антибактериальных препаратов спорно: считается,что они могут только изменить чувствительность бактери-альной флоры ушного канала, увеличивая при этом рискразвития резистентности к системным антибиотикам. Ре-комендуется госпитализация пациентов для проведенияпарентеральной антимикробной терапии на ранней стадиизаболевания. Препаратами выбора для проведения эмпи-рической терапии являются имипенем/циластатин0,5/0,5 г в/в 4 р./сут, или меропенем 1 г в/в 3 р./сут, илиципрофлоксацин 400 мг в/в 2 р./сут, или цефтазидим 2 гв/в 3 р./сут, или цефепим 2 г в/в 3 р./сут, или пиперацил-лин/тазобактам 4,5 г 4 р./сут. В случае множественной ле-карственной устойчивости используют аминогликозиды,как правило, в комбинации с бета-лактамами, причем сбольшой осторожностью из-за их ото- и нефротоксично-сти и под тщательным контролем функции почек. Несмот-ря на то, что более 30% изолятов P. aeruginosa, выделен-ных от пациентов со злокачественным наружным отитом,устойчивы к фторхинолонам, ряд авторов рекомендуетпероральный прием ципрофлоксацина по 750 мг каждые12 ч. Продолжительность лечения злокачественного на-ружного отита должна составлять не менее 4–6 нед.

ТуберкулезСД и туберкулез можно рассматривать как коморбид-

ные заболевания. Исследования последних лет показы-вают, что СД является одним из наиболее распространен-ных сопутствующих заболеваний у больных туберкулезом.По данным ВОЗ, заболеваемость туберкулезом у больныхСД в 2–3 раза выше, чем у лиц без СД. В абсолютном боль-шинстве случаев это происходит на фоне декомпенсацииуглеводного обмена. У декомпенсированных больных СДсуществует высокий риск наличия мультирезистентной ту-беркулезной палочки, что обусловливает неудачи в лече-нии и повышенную смертность, особенно при диссемини-рованной форме заболевания.

Химиотерапия туберкулеза должна быть начата в крат-чайшие сроки после верификации диагноза и заключается

в длительном применении оптимальной комбинации ле-карственных препаратов, подавляющих размножение ми-кобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект)или уничтожающих их в организме пациента (бактерицид-ный эффект). Пациенты с лекарственной чувствитель-ностью возбудителя должны получать 6-месячный режимтерапии: интенсивная фаза – не менее 2 мес. и фаза про-должения лечения – 4 мес.

В основе классификации препаратов, используемыхдля лечения туберкулеза, лежит их способность преодоле-вать резистентность микобактерий туберкулеза. Послед-ние характеризуются монорезистентностью (устойчивостьтолько к 1 противотуберкулезному препарату), полирези-стентностью (устойчивость к 2 и более противотуберку-лезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и ри-фампицина), множественной лекарственной устойчи-востью (устойчивость к сочетанию изониазида и рифам-пицина независимо от наличия устойчивости к другимпротивотуберкулезным препаратам) и широкой лекарст-венной устойчивостью (сочетанная устойчивость к изони-азиду, рифампицину, фторхинолону и канамицину и/илиамикацину и/или капреомицину независимо от наличияустойчивости к другим противотуберкулезным препара-там).

Противотуберкулезные препараты 1-го ряда, или ос-новные, используются для лечения туберкулеза, вызванно-го лекарственно-чувствительными микобактериями. Сю-да относятся изониазид, рифампицин, рифабутин, пирази-намид, этамбутол, стрептомицин.

Противотуберкулезные препараты 2-го ряда, или ре-зервные, применяют при множественной и широкой ле-карственной устойчивости микобактерий. Эта группавключает канамицин, амикацин, капреомицин, левофлок-сацин, моксифлоксацин, офлоксацин, протионамид, этио-намид, циклосерин, теризидон, аминосалициловую кисло-ту, бедаквилин.

Наконец, противотуберкулезные препараты 3-го рядарекомендованы для лечения туберкулеза в особых ситуа-циях. К ним относятся линезолид, амоксициллина клавула-нат, кларитромицин, имипенем/циластатин, меропенем.

Согласно программе сотрудничества, опубликованнойМеждународным союзом борьбы с туберкулезом и болез-нями легких и ВОЗ (2011), химиотерапию туберкулеза убольных СД рекомендовано проводить с использованием5 стандартных режимов лечения, которые назначаются порезультатам индивидуального определения лекарственнойустойчивости возбудителя.

Медикаментозная терапия туберкулеза при СД должнаучитывать особенности течения обоих заболеваний, а так-же взаимодействие лекарственных препаратов, используе-мых для их лечения. Так, классический индуктор синтезаферментов цитохрома P450 рифампицин увеличиваетпеченочный метаболизм препаратов сульфонилмочевиныи поэтому способен снизить их концентрацию в плазме,что может потребовать увеличения дозы препаратов этойгруппы. Одновременный прием метформина и противоту-беркулезных препаратов повышает частоту побочных эф-фектов со стороны ЖКТ, а его прием с изониазидом можетпривести к развитию потенциально смертельного ослож-нения – лактоацидоза. Это особенно неблагоприятно приСД, т. к. изониазид вызывает развитие периферическойнейропатии, связанной с нарушением метаболизма вита-мина В6, поэтому для уменьшения ее риска показан про-

1333РМЖ, 2016 № 20


филактический прием пиридоксина в дозе 10–25 мг/сут.Диабетическая ретинопатия является противопоказаниемк назначению этамбутола, вызывающего ретробульбарныйневрит зрительного нерва. Диабетические гастропарез илинефропатия могут изменять фармакокинетику противоту-беркулезных препаратов, влияя на их всасывание и элими-нацию. Дозы большинства противотуберкулезных препа-ратов корректируются в зависимости от скорости клубоч-ковой фильтрации.

МукормикозМукормикоз – редкая оппортунистическая инвазивная

инфекция, вызываемая грибами класса зигомицетов. Око-ло 50% случаев мукормикоза развивается именно у боль-ных СД, чаще всего на фоне декомпенсации и кетоацидоза.Летальность от мукормикоза у больных СД достигает 44%.Инвазивный мукормикоз классифицируется по локализа-ции: риноцеребральный, легочный, кожный, желудочно-кишечный, диссеминированный и необычные редкие фор-мы (эндокардит, остеомиелит, перитонит, инфекции почеки др.). У больных СД чаще всего наблюдается риноцереб-ральный мукормикоз. Инфекция развивается в придаточ-ных пазухах носа после вдыхания грибковых спор и быстропроникает в прилежащие ткани, в т. ч. через решетчатуюкость в головной мозг, что заканчивается летальным исхо-дом.

Лечение мукормикоза включает применение систем-ных противогрибковых препаратов, хирургическую сана-цию очагов и обязательную быструю коррекцию гипергли-кемии и кетоацидоза.

Противогрибковыми препаратами первой линии яв-ляются полиеновый антибиотик амфотерицин В (при сни-жении СКФ применяются его липосомальные формы) итриазольный антимикотик II поколения позаконазол. Ам-фотерицин В назначают в дозе 1–1,5 мг/кг/сут, липосо-мальную форму амфотерицина В – по 5 мг/кг/сут, позако-назол – по 400 мг 2 р./сут. Для поддерживающей терапиииспользуют позаконазол по 400 мг 2 р./сут, комбинациюлипосомальной формы амфотерицина В с каспофунгиномили позаконазолом. Другие азолы (например, флуконазоли вориконазол) при мукормикозе малоэффективны. Мо-нотерапия мукормикоза противогрибковыми препарата-ми класса эхинокандинов неэффективна, поэтому их пред-ставитель каспофунгин входит лишь в схему комбиниро-ванной поддерживающей терапии.

Вакцинация больных сахарным диабетомВзрослые и дети с СД должны вакцинироваться так же,

как и население в целом. Американская ассоциация диа-бета (ADA) настоятельно рекомендует ежегодную проти-вогриппозную вакцинацию всех больных СД, начиная с 6-месячного возраста. Необходимо особо подчеркнуть важ-ность противогриппозной вакцинации и вакцинации про-тив вирусного гепатита В. Противогриппозная вакцинацияна 79% снижает частоту госпитализаций, связанных с СД ипроисходящих во время эпидемии гриппа. В связи с ча-стыми инвазивными вмешательствами все больные СД

попадают в группу риска по вирусному гепатиту В, поэто-му соответствующая вакцинация показана в возрасте19–59 лет и может быть целесообразной и у больных стар-ше 60 лет. Антипневмококковая вакцинация рекоменду-ется всем больным СД старше 2 лет, включая пожилой истарческий возраст.

Эндокринологи должны проводить тщательную разъ-яснительную работу с пациентами о необходимости вак-цинации.

Литература1. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путейи мужских половых органов. Российские национальные рекомендации. М., 2014.[Antimikrobnaja terapija i profilaktika infekcij pochek, mochevyvodjashhih putej i muzh-skih polovyh organov. Rossijskie nacional'nye rekomendacii. M., 2014 (in Russian)].2. Инфекции мочевыводящих путей у пациентов с почечной недостаточностью,после трансплантации почки, с сахарным диабетом и иммуносупрессией. Рекомен-дации Европейской ассоциации урологов // Эффективная фармакотерапия. 2015.№ 6. С. 4–14 [Infekcii mochevyvodjashhih putej u pacientov s pochechnoj nedosta-tochnost'ju, posle transplantacii pochki, s saharnym diabetom i immunosupressiej. Re-komendacii Evropejskoj associacii urologov // Effektivnaja farmakoterapija. 2015. № 6.S. 4–14 (in Russian)].3. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Клинические рекомендации подиагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрос-лых // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2015. Т. 17.№ 2. С. 84–126 [Chuchalin A.G., Sinopal'nikov A.I., Kozlov R.S. i dr. Klinicheskie reko-mendacii po diagnostike, lecheniju i profilaktike tjazheloj vnebol'nichnoj pnevmonii uvzroslyh // Klinicheskaja mikrobiologija i antimikrobnaja himioterapija. 2015. Т. 17. № 2.S. 84–126 (in Russian)].4. Burekovic A., Dizdarevic-Bostandzic A., Godinjak A. Poorly regulated blood glucose indiabetic patients - predictor of acute infections // Med Arh. 2014. Vol. 68(3).P. 163–166.5. Chandler P.T., Chandler S.D. Pathogenic carrier rate in diabetes mellitus // Am J MedSci. 1977. Vol. 273(3). P. 259–265.6. Czaja C.A., Rutledge B.N., Cleary P.A. et al. and Diabetes Control and ComplicationsTrial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. Uri-nary tract infections in women with type 1 diabetes mellitus: survey of female partici-pants in the Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study Cohort //J Urol. 2009. Vol. 181(3). P. 1129–1135.7. Diabetes mellitus, fasting glucose, and risk of cause-specific death. The emerging riskfactors collaboration // New Engl J Medicine. 2011. Vol. 364 (9). P. 829–841.8. Di Yacovo S., Garcia-Vidal C., Viasus D. et al. Clinical features, etiology, and outcomesof community-acquired pneumonia in patients with diabetes mellitus // Medicine (Bal-timore). 2013. Vol. 92(1). P. 42–50. 9. Fünfstück R., Nicolle L.E., Hanefeld M. et al. Urinary tract infection in patients withdiabetes mellitus // Clinical Nephrology. 2012. Vol. 77(1). P. 40–48.10. Harries A.D., Kumar A.M.V., Satyanarayana S. et al. Diabetes mellitus and tuberculo-sis: programmatic management issues // Int J Tuberc Lung Dis. 2015. Vol. 19 (8).P. 879–886. 11. Hostetter M.K. Handicaps to host defense. Effects of hyperglycemia on C3 and Can-dida albicans // Diabetes. 1990. Vol. 39(3). P. 271–275.12. Jeon C., Murray M., Baker M. Managing tuberculosis in patients with diabetes melli-tus // Expert Rev Anti Infect Ther. 2012. Vol. 10(8). P. 836–868. 13. Nitzan O., Elias M., Chazan B. et al. Urinary tract infections in patients with type 2diabetes mellitus: review of prevalence, diagnosis, and management // Diabetes MetabSyndr Obes. 2015. Vol. 8. P. 129–136.14. Nyirjesy P., Sobel J.D. Genital mycotic infections in patients with diabetes // Po-stgrad Med. 2013. Vol. 125(3). P. 33–46.15. Olmos C., Vilacosta I., Pozo E. et al. Prognostic implications of diabetes in patientswith left-sided endocarditis: findings from a large cohort study // Medicine (Baltimore).2014. Vol. 93(2). P. 114–119.16. Stamler E.F., Cruz M.L., Mimouni F. et al. High infectious morbidity in pregnant wo-men with insulin-dependent diabetes: an understated complication // Am J Obstet Gy-necol. 1990. Vol. 163(4 Pt 1). P. 1217–1221.17. Stapleton A. Urinary tract infections in patients with diabetes // Am J Med. 2002.Vol. 113 (Suppl 1A). P. 80–84.

1334 РМЖ, 2016 № 20


Влияние метформина на функцию почек у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа на инсулинотерапии

В.К. Байрашева 1,2, д.м.н. А.Ю. Бабенко 1,2, к.м.н. И.Ю. Пчелин 3, д.м.н. А.А. Байрамов 1, к.б.н. С.Г. Чефу 2, И.С. Шаталов 4, к.м.н. Н.В. Худякова 3, А.Н. Арефьева 2, профессор Е.Н. Гринева 1,2

1 ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова»МЗ РФ, Санкт-Петербург

2 ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» МЗ РФ

3 ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»4 ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский национальный исследовательский университет информационных технологий, механики и оптики»

РЕЗЮМЕВведение: ряд крупных исследований продемонстрировали снижение риска макрососудистых событий у пациентов с сахарным диабетом (CД) 2-го типа на терапии метформином. Однако влияние препарата на микрососудистые осложнения, в частности, диабетическую нефропатию, неявляется столь однозначным и требует дальнейших исследований. Цель работы: оценить динамику показателей почечной функции у пациентов с СД 2-го типа на инсулинотерапии на фоне добавления метфор-мина в течение 6 мес.Материал и методы: в открытое проспективное исследование включено 46 пациентов с СД 2-го типа на инсулинотерапии с расчетной скоростьюклубочковой фильтрации по креатинину (рСКФкр) более 60 мл/мин/1,73 м2 и уровнем альбуминурии до 200 мг/л, рандомизированных продолжитьмоноинсулинотерапию или получать дополнительно метформин 1500 мг с оценкой динамики показателей альбуминурии и рСКФ по креатининуи цистатину С (рСКФцис) в сыворотке через 6 мес.Результаты: группы были сопоставимы по половозрастным характеристикам, показателям почечной функции и компенсации диабета. В группемоноинсулинотерапии (n=21) не произошло значимого изменения оцениваемых показателей. В группе комбинированного лечения (n=22) за 6 мес.произошло значимое улучшение тощаковой (-7,0%) и постпрандиальной гликемии (-9,6%), уровня гликированного гемоглобина (-3,3%), триглице-ридов (-13,4%) и суточной дозы инсулина (-6,1%), р< 0,05 для каждого. Однако это значимо не отразилось на динамике альбумин-креатининово-го соотношения и рСКФцис. Несмотря на выявленное значимое снижение рСКФкр, рассчитанной по формуле Кокрофта – Голта (–4,3%, р=0,024),данное изменение в группе метформина было связано со значимым снижением показателя массы тела (r=0,61, p=0,0068), входящего в расчет-ную формулу, и не отмечено при использовании более точной формулы CKD-EPI рСКФцис. Вывод: добавление метформина в дозе 1500 мг на 6 мес. пациентам с СД 2-го типа на инсулинотерапии без выраженной почечной дисфункциизначимо улучшает показатели углеводного обмена и метаболические параметры, однако значимого влияния на рутинные почечные маркеры неоказывает. Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, метформин, инсулин, диабетическая нефропатия, функция почек.Для цитирования: В.К. Байрашева, А.Ю. Бабенко, И.Ю. Пчелин и др. Влияние метформина на функцию почек у пациентов с сахарным диабетом2–го типа на инсулинотерапии // РМЖ. 2016. № 20. С. 1334–1339.

ABSTRACTThe effect of metformin on renal functions in type 2 diabetics receiving insulin therapyBayrashevaV.K.1,2, Babenko A.Yu.1,2, Pchelin I.Yu.3, Bayramov A.A.1, Chefu S.G.2, Shatalov I.S.4, Khudyakova N.V.3, Aref'eva A.N.2, Grineva E.N.1,2

1 V.A. Almazov North-West Federal Medical Research Centre, St. Petersburg2 I.P. Pavlov First St. State Medical University, St. Petersburg3 St. Petersburg State University, St. Petersburg4 St. Petersburg National Research University of Information Technologies, Mechanics and Optics

Background: a number of large studies demonstrate reduced risk of macrovascular complications in patients with type 2 diabetes who receive metformin.However, the effect of metformin on microvascular complications (in particular, diabetic nephropathy) is not so clear and requires further studies.Aim: to assess renal function parameters in type 2 diabetes patients receiving insulin therapy who were additionally prescribed with metformin for 6 months.Patients and methods: open-label prospective study included 46 type 2 diabetics who received insulin therapy with estimated glomerular filtration rate us-ing creatinine (eGFRcr) of > 60/ml/min/1.73 m2 and albuminuria up to 200 mg/l. The patients were randomized to continue monotherapy with insulin or toreceive additional 1500 mg of metformin. Changes in albuminuria as well as serum eGFRcr and estimated glomerular filtration rate using cystatin C (eGFR-cys) were evaluated after 6 months.

1335РМЖ, 2016 № 20


ВведениеСахарный диабет (СД) 2-го типа и его почечное мик-

рососудистое осложнение – диабетическая нефропатия(ДН) являются самостоятельными факторами риска раз-вития сердечно-сосудистых катастроф [1]. Несмотря набольшое количество исследований, изучающих влияниеразличных сахароснижающих препаратов на сердечно-сосудистые исходы, метформин пока является един-ственным среди них, убедительно продемонстрировав-шим в крупных эпидемиологических исследованиях спо-собность уменьшать риск развития макрососудистыхосложнений СД 2-го типа [2, 3].

Плейотропные сердечно-сосудистые эффекты метфор-мина отчасти обусловлены его способностью уменьшатьинсулинорезистентность, избыточный вес, дислипидемию,улучшать реологические свойства крови, ослаблять про-явления эндотелиальной дисфункции и оксидативногостресса [4]. Несмотря на то, что описанным нарушениямотводится важная роль и в патогенезе ДН [1, 4], данные овлиянии метформина на почечную функцию при СД 2-готипа не столь однозначны. Так, длительное время приме-нение метформина у пациентов с умеренно сниженнойфункцией почек (клиренс креатинина < 60 мл/мин) былоограничено из-за необоснованного мнения об увеличе-нии риска развития лактат-ацидоза [5]. В настоящее вре-мя уровнем официально допустимого клиренса креати-нина при первичном назначении препарата является≥ 45 мл/мин [6].

Несмотря на то, что результаты ряда крупных клини-ческих исследований не показали значимого влиянияметформина на проявления ДН при назначении в каче-стве монотерапии СД 2-го типа в дебюте заболевания[7–9], в последнее десятилетие стали появляться экспе-риментальные доказательства возможного наличия уметформина нефропротективного потенциала за счетуменьшения процессов воспаления, а также глико- и ли-пооксидации в почечных структурах [10–12]. Учитываявысокую частоту использования инсулинотерапии приСД 2-го типа [1, 13], важно оценить эффекты комбина-ции инсулинотерапии и метформина на почечную функ-цию, в т. ч. с использованием показателей, которые малозависят от изменения массы тела, ожидаемого на тера-пии метформином [2–4, 7–9].

Материал и методы исследованияИсследование было одобрено локальным этическим

комитетом, проводилось в соответствии с Хельсинкскойдекларацией. Все участники подписывали информирован-ное согласие.

В исследование включались мужчины и женщины ев-ропеоидной расы в возрасте от 45 до 70 лет с СД 2-го ти-па, получающие терапию инсулином (в базис-болюсномили базал-плюс режиме) в суточной дозе до 0,5 ед/кг и суровнем гликированного гемоглобина (HbA1c), липидовкрови и цифрами АД не выше 10% от индивидуальных це-левых значений, с отсутствием тяжелых микрососудистыхосложнений заболевания, СКФ ≥ 60 мл/мин/1,73 м2 и аль-буминурией < 200 мг/л.

Критериями невключения в исследование были: гипер-чувствительность к компонентам, входящим в состав таб-летки метформина, лактат-ацидоз в анамнезе, выраженнаяпеченочная патология, любые острые состояния, первич-но-почечная патология недиабетического генеза, анемиясредней и тяжелой степени, применение нефротоксичныхпрепаратов менее чем за 6 мес. до начала исследования,регулярный прием НПВП, тяжелая сопутствующая сердеч-но-сосудистая патология, системные и онкологические за-болевания, терапия иммуносупрессорами.

Участникам исследования были даны рекомендации пособлюдению прежнего водно-солевого режима и режимафизической активности. Клиническое обследование паци-ентов включало анализ жалоб и истории заболевания,осмотр, измерение АД, тощакового и постпрандиальногоуровня глюкозы крови, расчет индекса массы тела (ИМТ).

В исследование было включено 46 пациентов с СД 2-готипа, рандомизированных в соотношении 1:1 получать до-полнительно к инсулину терапию метформином в дозе1500 мг/сут или продолжать монотерапию инсулином втечение последующих 6 мес.

Ежемесячно осуществлялся телефонный опрос пациен-тов, при необходимости проводилась коррекция доз и ре-жима введения инсулина. В течение этого времени былаоценена динамика показателей углеводного обмена: тоща-ковая и постпрандиальная гликемия, HbA1c (с использо-ванием ВЭЖХ на анализаторе Bio Rad d10 (США)). Фикси-ровались частота развития гипогликемических эпизодов(симптоматически и/или при снижении гликемии<3,9 ммоль/л) и изменение дозы инсулина. Оцениваласьдинамика показателей липидного обмена (общий холесте-рин, триглицериды), цистатин С и креатинин сыворотки,уровни альбумина и креатинина в утренней порции мочи(с расчетом альбумин-креатининового соотношения(АКС)), определяемых с использованием реактивов и ана-лизатора Cobas Integra 400 plus фирмы Rochе (Германия).На основании полученных значений рассчитывались пока-затели рСКФ по креатинину (рСКФкр) по формуле Кок-рофта – Голта [6, 14], рСКФкр и рСКФ по цистатину С(рСКФцис) по формуле CKD-EPI [15].

Results: both groups were similar for sex, age, renal function parameters, and diabetes compensation. In insulin group (n=21), no significant changes in theparameters were detected. In metformin group (n=22), significant improvements of fasting (by 7.0%) and postprandial blood glucose levels (by 9.6%), gly-cated hemoglobin (by 3.3%), triglycerides (by 13.4%), and total daily insulin (by 6.1%) were detected after 6 months (p < 0.05). However, these changes didnot significantly affect albumin/creatinine ratio and eGFRcys. Despite significant decrease in eGFRcr by Cockroft-Gault formula (by 4.3%, p = 0.024), thesechanges in metformin group were due to the significant decrease in body mass index (r = 0.61, p = 0.0068) which is a component of Cockroft-Gault formu-la. These changes were not observed when using more precise CKD-EPI formula for eGFRcys.Conclusions: 1500 mg of metformin prescribed for 6 months in type 2 diabetics without severe renal failure who receive insulin therapy significantly improvescarbohydrate metabolism and metabolic parameters but does not significantly affect routine renal markers.Key words: type 2 diabetes, metformin, insulin, diabetic nephropathy, renal function.For citation: Bayrasheva V.K., Babenko A.Yu., Pchelin I.Yu. et al. The effect of metformin on renal functions in type 2 diabetics receiving insulin therapy // RMJ.2016. № 20. P. 1334–1339.

1336 РМЖ, 2016 № 20


Статистическая обработка полученных данных про-водилась с использованием пакетов статистическихпрограмм Statistica 6.0 (StatSoft, США) и SPSS 20.0(SPSS Inc., США) с использованием непараметрическихтестов (Уилкоксона, Манна – Уитни); для сравненияраспределения качественных признаков использовал-ся критерий χ2; связь динамики показателей оценива-лась с помощью коэффициента ранговой корреляцииСпирмена. Значимыми считались различия при уровнер < 0,05.

Результаты и их обсуждение43 пациента завершили исследование (21 – в группе те-

рапии инсулином (ИГ) и 22 – в группе комбинированнойтерапии инсулином и метформином (МИГ)).

Клиническая характеристика сравниваемых группСравниваемые группы были сопоставимы по поло-

возрастным характеристикам и антропометрическимпоказателям: в группе ИГ средний возраст пациентов,42,9% которых являлись мужчинами, составил60,05±6,13 года, ИМТ – 31,6±4,3 кг/м2, в группе МИГ –45,5% (р = 0,86), 60,14±5,95 года (р = 0,75) и32,0±3,1 кг/м2 (р = 0,59), соответственно. Стаж СД 2-готипа c момента выявления заболевания в обеих груп-пах в среднем составил 10 лет (в ИГ – 10,52±4,84 года,в МИГ – 9,7±3,6 года, р = 0,35). Абсолютное большин-ство пациентов, у которых была артериальная гипер-тензия (ее распространенность составила около 70% вобеих сравниваемых группах), получали различныегруппы блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероно-вой системы (в группе ИГ – 76,2% пациентов, в группекомбинированной терапии – 63,6%, р = 0,37). Все па-циенты с ДН в стадии альбуминурии (ХБП, стадия А2),

распространенность которой в группе терапии инсули-ном была несколько выше (в ИГ – 57,1%, в МИГ –42,9%, р = 0,88), получали нефропротективную тера-пию иАПФ или сартанами. Из других хроническихосложнений СД 2-го типа наиболее часто выявляласьдиабетическая дистальная полинейропатия нижних ко-нечностей (в ИГ – у 81,0%, в МИГ – у 77,3% пациентов,р = 0,77). Непролиферативная стадия диабетическойретинопатии была зарегистрирована в 38,1% случаев вгруппе ИГ и в 31,8% – в группе МИГ, р=0,69. Сердечно-сосудистые события в анамнезе, такие как стабильнаястенокардия до II функционального класса, более6 мес. назад перенесенные ОКС, инфаркт миокарда,ОНМК, а также атеросклероз магистральных артерийбез гемодинамически значимых стенозов и т. п., такженесколько чаще выявлялись в группе пациентов, рандо-мизированных продолжать инсулинотерапию (52,4%против 45,5% в группе комбинированного лечения,р = 0,65). Почти все пациенты с анамнезом сердечно-сосудистых заболеваний получали терапию статинами.Курильщики также преобладали в группе ИГ (33,3%) посравнению с группой МИГ (22,7%, р = 0,44).

Полученные данные в целом не противоречат результа-там проводимых скрининговых исследований в РФ, свиде-тельствующих о наибольшей распространенности у паци-ентов с СД 2-го типа диабетической нейропатии, причемуже на стадии нормальной экскреции альбумина с мочой,и высоком проценте выявления стадии микроальбумину-рии (до 40%) при длительности СД 2-го типа не менее10 лет [1]. Стоит также отметить, что большинство паци-ентов с альбуминурией > 20 мг/л имели микрососудистыеизменения на глазном дне, что косвенно свидетельствует одиабетическом генезе почечной дисфункции, подтверждаясистемность поражения микроциркуляторного русла приСД 2-го типа [1].

Таблица 1. Показатели углеводного обмена и метаболического статуса в исследуемых группах и их динамика за 6 месяцев (в абсолютных и относительных значениях)

Здесь и далее: # – среднее значение ± стандартное отклонение;р* - сравнение показателей в каждой группе, оцененных в начале (визит 1) и по окончании исследования (визит 2) (критерий Уилкоксона для свя-занных выборок); р** - сравнение показателей в исследуемых группах на визите 1 (U-критерий Манна – Уитни); р*** - сравнение показателей в исследуемых группах на визите 2 (U-критерий Манна – Уитни).

Сравниваемые группы Группа терапии инсулином (n = 21) Группа терапии метформином и инсулином (n = 22)

Сравнениепо визитам

Показатели M±SD#,визит 1

M±SD,визит 2

M±SD(динамика

показателя)

Дина-мика,

%р* M±SD,

визит 1M±SD,визит 2



Дина-мика,

%р* р** р***

Индекс массы тела,кг/м2 31,6±4,3 31,9±4,5 0,3±0,7 0,8% 0,06 32,0±3,1 31,4±3,2 -0,6±0,8 -1,9% 0,01 0,59 0,91

Уровень холестеринасыворотки, ммоль/л 5,5±0,9 5,5±0,9 0,02±0,7 -0,4% 0,24 5,5±0,8 5,2±0,7 -0,3±0,6 -4,7% 0,05 0,79 0,29

Уровень триглицеридовсыворотки, ммоль/л 1,6±0,5 1,7±0,6 0,1±0,4 6,4% 0,63 1,7±0,6 1,5±0,5 -0,2±0,4 -13,4% 0,02 0,73 0,21

HbA1c,% 7,2±0,6 7,2±0,5 0,01±0,3 0,2% 0,81 7,0±0,5 6,8±0,5 -0,2±0,4 -3,3% 0,01 0,45 0,03Глюкоза крови натощак,ммоль/л 6,4±1,3 6,6±1,7 0,2±2,0 2,7% 0,73 6,5±1,1 6±0,9 -0,5±1,1 -7,0% 0,02 0,81 0,15

Глюкоза крови послееды, ммоль/л 8,1±1,5 8,0±1,5 -0,2±2,0 -2,0% 0,86 8,2±1,6 7,4±1,3 -0,8±1,8 -9,6% 0,04 0,89 0,16

Суточная дозаинсулина, ед. 40,5±13,1 39,8±13,1 -0,7±3,4 -1,6% 0,43 39,7±12,9 37,3±12,3 -2,4±3,2 -6,1% 0,01 0,89 0,57

Частота гипогликемий,случаев/нед. 1,3±1,1 1±0,7 -0,3±0,7 -19,6% 0,19 1,1±1 1,2±0,9 0,1±0,8 7,0% 0,41 0,65 0,63

1337РМЖ, 2016 № 20


Динамика показателей компенсации углеводного обмена и метаболического статуса Сравниваемые группы были сопоставимы по основным

параметрам, характеризующим метаболический статус исостояние углеводного обмена (табл. 1). В обеих группахболее низкие показатели общего холестерина (ОХ) и три-глицеридов (ТГ) отмечались у пациентов с анамнезом сер-дечно-сосудистой патологии, поскольку данная когортаимела более жесткие критерии целевых показателей липи-дограммы и получала липидснижающую терапию.

В ходе исследования у пациентов, рандомизированных вгруппу продолжения прежней терапии инсулином (ИГ), непроизошло значимого изменения оцениваемых показате-лей. Тем не менее коррекция режима введения инсулина да-же в пределах прежней дозы без существенного ее измене-ния (снижение на 1,6±7,8%, р = 0,43) привела к существен-ному сокращению частоты гипогликемических эпизодовпочти на 20%, которое, однако, оказалось незначимым. Этиданные свидетельствуют о важности частого взаимодей-ствия эндокринолога и пациента с СД 2-го типа даже приподобранной дозе инсулина, а также подтверждают тотфакт, что режим введения инсулинотерапии (распределениедоз в течение суток, необходимость выдерживания разныхпо длительности интервалов перед едой после введения ко-ротких/ультракоротких инсулинов и в зависимости от уров-ня гликемии, рекомендации по частой смене мест введенияинсулина и т. п.), а не только доза инсулина способствуютдостижению компенсации заболевания.

В группе пациентов, которым к инсулинотерапиибыл добавлен метформин (МИГ), произошло значимоеснижение массы тела, уровня ТГ, показателей гликемиии гликированного гемоглобина при одновременномуменьшении потребности в инсулине (табл. 1). Крометого, близким к значимому оказалось снижение уровняОХ. Полученные данные подтверждают известные по-зитивные свойства препарата в отношении преодоле-ния инсулинорезистентности, абдоминального ожире-ния и дислипидемии, продемонстрированные в клини-ческой практике [3, 8, 9, 16–18].

Динамика показателей почечной функции Результаты исследования функции почек и динамики

АД приведены в таблице 2. Сравниваемые группы былисопоставимы по уровням значений основных показателейпочечной функции, оцениваемых в рутинной диабетоло-гической практике. Между тем внутри группы обращалана себя внимание значимая разница, выявленная приопределении СКФ, рассчитанной различными методика-ми – по креатинину и цистатину С. Это согласуется симеющимися литературными данными, поскольку уро-вень цистатина С по сравнению с уровнем креатинина яв-ляется более надежным биохимическим индикатором на-рушения фильтрационной способности почек, значимо независящим от расы, поло-возрастных характеристик,объема мышечной массы, физической активности и осо-бенностей питания [19].

В группе терапии инсулином в течение 6 мес. оцени-ваемые показатели значимо не изменились (табл. 2).Вместе с тем в группе комбинированного лечения за6 мес. произошло близкое к значимому повышениеуровня креатинина на 2,3±5,9% (р = 0,07), что нашлоотражение в значимом снижении рСКФкр, рассчитан-ной по формуле Кокрофта – Голта (-4,3±8,5%,р = 0,024). Однако стоит напомнить, что в этой группепроизошло значимое снижение показателя массы тела(на -1,8±2,3 кг, р=0,0028), входящего в расчетную фор-мулу, предложенную Д. Кокрофтом и Г. Голтом в 1976 г.[14]. Это подтвердил и корреляционный анализ, проде-монстрировавший четкую связь динамики рСКФкр (поКокрофту – Голту) и динамики массы тела (r=0,61,p=0,0068). К настоящему моменту убедительно проде-монстрировано, что данная формула наиболее точнокоррелирует с клиренсовыми методами определенияСКФ только в диапазоне сниженных значений почечнойфункции [14, 19]. Примечательно, что изменение СКФне зарегистрировано при использовании считающейсяболее точной формулы CKD-EPI рСКФцис [15]. Опре-деление уровня цистатина С особенно целесообразноиспользовать при умеренно сниженных значениях СКФ

Таблица 2. Показатели функции почек и АД в исследуемых группах и их динамика за 6 месяцев (в абсолютных и относительных значениях)

Сравниваемые группы Группа терапии инсулином (ИГ, n = 21) Группа терапии метформином и инсулином (МИГ, n = 22)

Сравнениепо визитам

Показатели M±SD,визит 1

M±SD,визит 2



Дина-мика,

%р* M±SD,

визит 1M±SD,визит 2



Дина-мика,

%р* р** р***

Уровень креатининасыворотки, мкмоль/л 82,1±10,1 82,4±12,6 0,4±4,2 0,5% 0,86 82,4±13,4 84,3±13,8 1,9±4,9 2,3% 0,07 0,83 0,66

СКФ по креатинину(формула Кокрофта –Голта), мл/мин/1,73 м2

100,0±22,9 100,7±22,8 0,7±6,1 0,7% 0,29 100,0±24,3 95,7±22,4 -4,3±8,5 -4,3% 0,02 0,99 0,43

СКФ по креатинину(формула CKD EPI),мл/мин/1,73 м2

77,1±11,1 77,5±12,8 0,4±4,3 0,6% 0,43 77,5±13,3 75,4±13,3 -2,1±6,0 -2,7% 0,07 0,88 0,67

СКФ по цистатину С,мл/мин/1,73 м2 87,3±16,7 88,4±16,9 1,1±4,3 1,3% 0,27 92,3±13,1 90,1±14,5 -2,3±6,7 -2,4% 0,11 0,38 0,84

Соотношение альбуминак креатинину в моче, мг/г 61,7±66,7 66,4±82,7 4,8±21,1 7,7% 0,88 55,9±72,9 54,8±76 -1,1±12,2 -1,9% 0,83 0,47 0,39

АД систолическое, мм рт. ст. 131,3±10,9 131,8±10,7 0,5±5,4 0,4% 0,23 132,7±7,6 131,7±7,4 -1,0±3,4 -0,7% 0,22 0,86 0,78

АД диастолическое, мм рт. ст. 78,6±7,4 79,3±7,8 0,7±4,6 0,9% 0,49 79,9±6,4 78,6±6,8 -1,2±4,1 -1,5% 0,23 0,38 0,93

1338 РМЖ, 2016 № 20


(от 45 до 60 мл/мин), когда отсутствуют другие при-знаки поражения почек [19].

В нашем исследовании не выявлено значимого влия-ния добавления терапии метформином на рСКФ по ци-статину С и альбумин-креатининовое соотношение.Кроме того, незначимым оказалось влияние препаратана динамику как систолического, так и диастолическо-го АД за 6 мес. наблюдения, однако оба этих показате-ля снизились только в группе комбинированной тера-пии.

В ряде крупных исследований также оценивался эф-фект назначения метформина на показатели почечнойфункции. Так, анализ результатов 5-летнего наблюденияза пациентами с СД 2-го типа с умеренным ожирением,участвующими в исследовании ADOPT, 1454 из которыхбыли рандомизированы получать в качестве стартовойтерапии метформин в дозе 2000 мг/сут, не показалзначимой способности препарата, по сравнению с тера-пией росиглитазоном, замедлять снижение СКФ (рассчи-танной по формуле MDRD) или нарастание альбумину-рии, которая на момент начала исследования выявля-лась почти в 20% случаев [8]. Схожие данные получены входе анализа 10-летнего наблюдения пациентов, уча-ствовавших в UKPDS: не было выявлено значимого влия-ния препарата на уровень креатинина и альбумин-креа-тининовое соотношение по сравнению с монодиетотера-пией [7]. Тем не менее в этих исследованиях не наблю-далось и ухудшение почечной функции на терапии мет-формином. В ретроспективном анализе данных более60 тыс. пациентов, включенных в американскую базуданных ветеранов, продемонстрировано, что терапияметформином в качестве стартового сахароснижающегопрепарата, по сравнению с препаратами группы сульфо-нилмочевины, не ассоциирована с повышенными риска-ми снижения СКФ и/или возникновения терминальнойстадии ХПН [9]. А в небольшом по объему выборки ис-следовании Amador – Licona et al. даже была показанаспособность метформина, назначенного в субмакси-мальной дозе на 12 нед. после приема глибенкламида,значимо снижать альбуминурию [20]. Исследователисвязали наблюдаемый эффект с позитивным влияниемпрепарата на показатели углеводного обмена, метаболи-ческий статус и со снижением АД, отмеченным в группетерапии метформином.

В нашей работе также показано положительноевлияние добавления метформина в отношении веса, по-казателей гликемии и липидограммы. Но, в отличие отвышеупомянутых исследований, препарат применялипациенты с СД 2-го типа на инсулинотерапии, многимиз которых она назначалась после длительного стажаприема пероральных сахароснижающих препаратов илина фоне возникновения острых сердечно-сосудистыхсобытий (инфаркт миокарда, ОНМК и т. п.). В схожем подизайну исследовании Dе Jager et al. с участием 353 па-циентов с СД 2-го типа на инсулинотерапии, рандоми-зированных продолжать ее или получать дополнительнометформин в дозе 2550 мг/сут в течение 4 мес., иссле-довалось влияние препарата на маркеры эндотелиаль-ной дисфункции и системного воспаления [21]. Обра-щало на себя внимание, что несмотря на снижение вгруппе комбинированного лечения показателей глике-мии, улучшение в липидограмме и снижение потребно-сти в инсулине, было выявлено близкое к значимому по-

вышение альбуминурии за период наблюдения (на 21%,р = 0,06). Однако, в отличие от нашей работы, в данноеисследование включались пациенты с неудовлетвори-тельным контролем гликемии (тощаковая гликемия> 10 ммоль/л), имеющие плохо скорректированную ар-териальную гипертензию (АД > 160/85 мм рт. ст.) принизком проценте приема адекватной антигипертензив-ной терапии, что само по себе могло способствоватьпрогрессии альбуминурии [21]. Кроме того, в данныхисследованиях не уточняется уровень гемоглобина иэритроцитов. Вместе с тем известно, что терапия мет-формином в субмаксимальных дозах ассоциирована свозникновением дефицита витамина В12, что можетприводить к возникновению анемии [22]. Между тем вклинических исследованиях убедительно было проде-монстрировано, что анемия у пациентов с диабетиче-ским поражением почек тесно связана с дальнейшимпрогрессированием почечной дисфункции [1, 23].

Выполненное исследование имеет ряд ограничений,связанных с его непродолжительностью, отсутствиемперекрестного дизайна и оценки показателей расширен-ной липидограммы, а также с невозможностью учетавлияния вида получаемого инсулина из-за немногочис-ленности групп пациентов. Кроме того, поскольку в ря-де экспериментальных работ была показана способ-ность метформина уменьшать повреждение эпителияпочечных канальцев [24, 25], целесообразным могло быявляться включение в работу лабораторных показате-лей, помимо рутинных маркеров оценивающих каналь-цевую дисфункцию.

Выводы:1) добавление метформина в дозе 1500 мг на 6 мес. па-

циентам с СД 2-го типа на инсулинотерапии без выражен-ной почечной дисфункции не оказывает значимого влия-ния на рутинные почечные маркеры и уровень АД;

2) добавление метформина к инсулинотерапии у паци-ентов с близкими к целевым показателями компенсациипозволяет снизить потребность в инсулине при одновре-менном улучшении как уровня гликемии, так и других ме-таболических параметров.

Литература1. Шестакова М.В., Дедов И.И. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек. М.:Медицинское информационное агентство, 2009. 482 с. [Shestakova M.V., Dedov I.I.Sakharnyj diabet i khronicheskaya bolezn pochek. M.: Medicinskoe informacionnoeagentstvo, 2009. 482 s. (n Russian)].2. Ekström N., Schi ler L., Svensson A.M. et al. Effectiveness and safety of metforminin 51 675 patients with type 2 diabetes and different levels of renal function: a cohortstudy from the Swedish National Diabetes Register // B. M. J. Open. 2012. Vol. 2 (4). pii:e001076. doi: 10.1136/bmjopen-2012-001076.3. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in over-weight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study(UKPDS) Group // Lancet. 1998. Vol. 352 (9131). P. 854–865. 4. Klachko D., Whaley-Connell A. Use of metformin in patients with kidney and cardio-vascular diseases // Cardiorenal Med. 2011. Vol. 1 (2). P. 87–95.5. Salpeter S.R., Greyber E., Pasternak G.A., Salpeter E.E. Risk of fatal and nonfatal lac-tic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus // Cochrane Database SystRev. 2010. Vol. 14(4):CD002967. doi: 10.1002/14651858.CD002967.pub4.6. Дедов И.И., Шестакова М.В. (ред.) Алгоритмы специализированной медицинскойпомощи больным сахарным диабетом. 7-й выпуск // Сахарный диабет. 2015. 18(1S).C. 1–112 [Dedov I. I., SHestakova M.V. ( red.) Algoritmy specializirovannoj medicinskojpomoshchi bolnym saharnym diabetom. 7-j vypusk // Saharnyj diabet. 2015. 18(1S).S. 1–112 (in Russian)].7. Holman R.R., Paul S.K., Bethel M.A. et al. 10-year follow-up of intensive glucose cont-rol in type 2 diabetes // N Engl J Med. 2008. Vol. 359 (15). P. 1577–1589.8. Lachin J.M., Viberti G., Zinman B. et al. (ADOPT Study Group). Renal function in type 2diabetes with rosiglitazone, metformin, and glyburide monotherapy // Clin J Am Soc Ne-phrol. 2011. Vol. 6(5). P. 1032–1040.

РМЖ, 2016 № 20


9. Hung A.M., Roumie Ch. L., Greevy R.A. et al. Comparative effectiveness of incidentoral antidiabetic drugs on kidney function in Veterans with type 2 diabetes // Kidney In-ter. 2012. Vol. 81. P. 698–706.10. Alhaider A.A., Korashy H.M., Sayed-Ahmed M.M. et al. Metformin attenuates strep-tozotocin-induced diabetic nephropathy in rats through modulation of oxidative stressgenes expression // Chem Biol Interact. 2011. Vol. 192 (3). P. 233–242.11. Ishibashi Y., Matsui T., Takeuchi M. et al. Metformin inhibits advanced glycation endproducts (AGEs)-induced renal tubular cell injury by suppressing reactive oxygen spe-cies generation via reducing receptor for AGEs (RAGE) expression // Horm Metab Res.2012. Vol. 44(12). P. 891–895.12. Takiyama Y., Harumi T., Watanabe J. et al. Tubular injury in a rat model of type 2 dia-betes is prevented by metformin a possible role of HIF-1 expression and oxygen meta-bolism // Diabetes. 2011. Vol. 60(3). P. 981–992.13. Черникова Н.А., Иванова Л.П., Абаева Ф.Т. Преимущества своевременнойинициации инсулинотерапии. Результаты российской обсервационной програм-мы HUBIN // Фарматека. 2015. № 5. С. 32–37 [Chernikova N.A., Ivanova L.P.,Abaeva F.T. Preimushchestva svoevremennoj iniciacii insulinoterapii. Rezultaty ros-sijskoj observacionnoj programmy HUBIN // Farmateka. 2015. № 5. S. 32–37 (inRussian)].14. Park E.Y., Kim T.Y. The original sin of Cockcroft-Gault formula. Nephrol Dial Trans-plant // 2010. Vol. 25(4). P. 1347–1350.15. KDIGO 2012 Clinical practice guideline for the evaluation and management of chro-nic kidney disease. Kidney inter. 2013. 3. P. 1–150.16. Попова П.В., Рязанцева Е.М., Зазерская И.Е. и др. Восстановление менстру-альной функции в результате терапии метформином у женщин с синдромом по-ликистозных яичников // Проблемы женского здоровья. 2010. Т. 5. № 3.С. 11–17 [Popova P.V., Ryazanceva E.M., Zazerskaya I.E. i dr. Vosstanovlenie men-strualnoj funkcii v rezultate terapii metforminom u zhenshchin s sindromom poliki-stoznykh yaichnikov // Problemy zhenskogo zdorovya. 2010. Т. 5. №3. S. 11–17 (inRussian)].17. Моргунов Л.Ю. Плейотропные эффекты метформина // Исследования и прак-тика в медицине. 2014. Т. 1. № 1. С. 62–68 [Morgunov L.Yu. Plejotropnye ehffektymetformina // Issledovaniya i praktika v medicine. 2014. Т. 1. №1. S. 62–68 (in Russi-an)].18. Попова П.В., Рязанцева Е.М., Зазерская И.Е. и др. Роль снижения массы те-ла и приема метформина в восстановлении менструальной функции у женщинс синдромом поликистозных яичников и избыточной массой тела // Проблемыэндокринологии. 2011. № 57(2). С. 14–18 [Popova P.V., Ryazanceva E.M., Zazer-skaya I.E. i dr. Rol snizheniya massy tela i priema metformina v vosstanovlenii men-strualnoy funkcii u zhenshchin s sindromom polikistoznykh yaichnikov i izbytoch-noy massoy tela // Problemy ehndokrinologii. 2011. № 57( 2). S. 14–18 (in Russi-an)].19. Вельков В.В. Диабетическая нефропатия в трех измерениях: гиперфильтрация,альбумин, креатинин. Лабораторна діагностика. К.: ТОВ «ДІА». 2012. № 4. C. 50–72[Velkov V.V. Diabeticheskaya nefropatiya v trekh izmereniyah giperfiltraciya albuminkreatinin. (red.) Laboratorna d agnostika. K.: TOV. DiA. 2012. № 4. S. 50–72 (in Russi-an)].20. Amador-Licona N., Guízar-Mendoza J., Vargas E. et al. The short-term effect of aswitch from glibenclamide to metformin on blood pressure and microalbuminuria inpatients with type 2 diabetes mellitus // Arch Med Res. 2000. Vol. 31(6). P. 571–575.21. De Jager J., Kooy A., Lehert P. et al. Effects of short-term treatment with metforminon markers of endothelial function and inflammatory activity in type 2 diabetes mellitus:a randomized, placebo-controlled trial // J Intern Med. 2005. Vol. 257(1). P. 100–109.22. Бабенко А.Ю., Байрашева В.К. Диабетическая нефропатия: зависит ли ренопро-текция от выбора сахароснижающей терапии? // Медицинский совет. 2015. № 7.C. 32–43 [Babenko A.Y., Bayrasheva V.K. Diabeticheskaya nefropatiya: zavisit li reno-protekciya ot vybora sakharosnizhayushchej terapii? // Medicinskij sovet. 2015. № 7.S. 32–43 (in Russian)].23. Пчелин И.Ю., Шишкин А.Н. Механизмы развития и клиническое значение ане-мии у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа // Вестник С.-Петерб. ун-та. Серия11. 2010. № 2. С. 73–80 [Pchelin I.Yu. SHishkin A.N. Mekhanizmy razvitiya i kliniche-skoe znachenie anemii u pacientov s saharnym diabetom 1 i 2 tipa // Vestnik S.-Peterb.un-ta. Seriya. 11. 2010. №2. S. 73–80 (in Russian)].24. Байрашева В.К., Бабенко А.Ю., Дмитриев Ю.В. и др. Роль метформина в профи-лактике диабетической нефропатии при экспериментальном сахарном диабете 2 типа// Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2016. Т. 15. № 3(59). С. 70–80[Bayrasheva V.K., Babenko A.Yu., Dmitriev Yu.V. i dr. Rol metformina v profilaktike diabe-ticheskoj nefropatii pri ehksperimentalnom saharnom diabete 2 tipa // Regionarnoe kro-voobrashchenie i mikrocirkulyaciya. 2016. Т. 15. № 3(59). S. 70–80 (in Russian)].25. Takiyama Y., Harumi T., Watanabe J. et al. Tubular injury in a rat model of type 2 dia-betes is prevented by metformin a possible role of HIF-1 expression and oxygen meta-bolism // Diabetes. 2011. Vol. 60 (3). P. 981–992.

Рек

лам

а

1340 РМЖ, 2016 № 20


Особенности диагностики и леченияксеростомического синдрома при заболеванияхпародонта и слизистой оболочки полости ртау пациентов с сахарным диабетом 2-го типа

Д.м.н. О.С. Гилева, д.м.н. Е.Н. Смирнова, к.м.н. А.А. Позднякова, к.м.н. Т.В. Либик

ФГБОУ ВО «Пермский ГМУ им. академика Е.А. Вагнера» МЗ РФ

РЕЗЮМЕЦель: определить роль ксеростомического синдрома (КС) в сохранности стоматологического здоровья у больных сахарным диабетом (СД) 2-готипа с сочетанными заболеваниями пародонта и слизистой оболочки рта (СОР), обосновать оптимальные подходы к диагностике и коррекцииКС в комплексе стоматологического лечения.Материал и методы: проведено комплексное стоматологическое обследование с детальным анализом частоты выявления и степени тяжести КС у 286больных с компенсированным СД 2-го типа. У больных СД 2-го типа в сравнительном аспекте (наличие/отсутствие КС) проанализированы распро-страненность, структура и особенности клинических проявлений заболеваний пародонта и СОР. Предложены схемы комплексного стоматологическоголечения ассоциированных с СЛ 2-го типа заболеваний пародонта и СОР, включающие оригинальные средства и методы коррекции КС (низкоинтенсив-ное лазерное излучение (НИЛИ) аппаратом «Матрикс-2к» в сочетании со специальным ополаскивателем для увлажнения полости рта ДиаДент Регу-ляр (бетаин + VP/VA сополимер); проведена комплексная оценка эффективности купирования КС по модифицированным индексам ксеростомии: «TheSummated Xerostomia Inventory» (XI), «The Challacombe Scale of Clinical Oral Dryness» (CSCOD), физико-химическим показателям смешанной слюны.Результаты: КС различной (преимущественно среднетяжелой) степени выраженности выявлен у 81,1% больных СД 2-го типа. Наличие КС у боль-ных СД 2-го типа способствует развитию более тяжелых, клинически манифестных генерализованных форм заболеваний пародонта (преиму-щественно среднетяжелого пародонтита) и СОР (эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая, среднетяжелого рецидивирующего афтоз-ного стоматита, атрофического кандидоза) с выраженными отечно-болевым, сенсорно-парестетическим и дисгевзическим симптомами. На фо-не комплексного индивидуализированного лечения заболеваний СОР и пародонта, дополненного у пациентов с КС применением специального опо-ласкивателя для увлажнения СОР ДиаДент Регуляр, отмечено существенное и достоверное (р<0,001) снижение выраженности КС, что подтвер-ждено данными субъективных (индекса ксеростомии XI – на 42,8%) и объективных (показателя CSCOD – на 64,2%) клинических показателей.Заключение: стоматологическое обследование пациентов с ассоциированными с СЛ 2-го типа заболеваниями полости рта должно включатьсвоевременное выявление КС, проявляющегося у подавляющего большинства обследованных лиц в среднетяжелой форме. Эффективное лечениезаболеваний пародонта и СОР у больных СД 2-го типа обеспечивают лечебно-гигиенические комплексы, включающие в том числе современныетехнологии увлажнения СОР и красной каймы губ с использованием специального гигиенического комплекса ДиаДент Регуляр и НИЛИ.Ключевые слова: сахарный диабет, ксеростомический синдром, заболевания пародонта и слизистой полости рта, увлажнение слизистой.Для цитирования: Гилева О.С., Смирнова Е.Н., Позднякова А.А., Либик Т.В. Особенности диагностики и лечения ксеростомического синдрома призаболеваниях пародонта и слизистой оболочки полости рта у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа // РМЖ. 2016. № 20. С. 1340–1345.

ABSTRACTHallmarks of diagnosis and treatment of xerostomia syndrome in patients with periodontal and oral mucosal diseases and diabetes mellitus type 2Gileva O.S., Smirnova E.N., Pozdnyakova A.A., Libik T.V.Perm State Medical University named after Academician E.A. Wagner

Aim. To determine the role of xerostomia syndrome (XS) in dental health of patients with diabetes mellitus type 2 (DM2) with associated periodontal and oralmucosal (OM) diseases. To prove optimal approaches to XS diagnosis and correction in complex dental treatment.Patients and methods. Comprehensive dental examination with detailed analysis of XS frequency and severity in 286 patients with compensated DM2 wasperformed. Prevalence, structure and features of clinical manifestations of periodontal and OM diseases in patients with DM2 in a comparative aspect (pres-ence/absence of XS) were analyzed. Algorithms of complex dental treatment of DM2-associated periodontal and OM diseases were proposed. They includeoriginal means and methods of XS correction (combination of low-intensity laser therapy (LILT) with “Matrix-2k” device and special oral moisturizer "DiaDentRegular" (betaine + VP/VA co-polymer)). Comprehensive assessment of XS relief efficacy was conducted with modified indices of xerostomia: "The Summat-ed Xerostomia Inventory" - XI, "The Challacombe Scale of Clinical Oral Dryness" - CSCOD, physical and chemical parameters of mixed saliva.Results. XS of various (mainly moderately severe) intensity was diagnosed in 81.1% of patients with DM2. The presence of XS in patients with DM2 con-tributes to more severe, clinically manifested generalized forms of periodontal diseases (mainly moderately severe periodontitis) and OM diseases (erosive-ulcerative forms of oral lichen planus, moderately severe recurrent aphthous stomatitis, atrophic candidiasis) with acute swelling and painful, sensoryparesthesia and dysgeusia symptoms. Comprehensive individualized treatment of periodontal and OM diseases with special oral moisturizer "DiaDent Reg-ular" led to significant (p<0.001) reduction of XS intensity. It was confirmed by subjective (index of xerostomia XI – 42.8% reduction) and objective (CSCOD– 64.2% reduction) clinical parameters.Conclusion. Dental examination of patients with DM2-associated oral diseases should include timely XS diagnosis, manifested in moderately severe form inthe vast majority of people. Effective treatment of periodontal and OM diseases in patients with DM2 can be provided by hygienic and treatment complexes,including modern technologies of oral and lip border moistening with special hygienic complex “DiaDent Regular” and LILT.

1341РМЖ, 2016 № 20


Сахарный диабет (СД) – неинфекционное хрониче-ское заболевание, характеризующееся многочис-ленными ранними и поздними осложнениями,протекает с изменениями во всех системах орга-низма, чаще выявляется у лиц трудоспособного

возраста, приводит к снижению качества жизни (КЖ) и пред-ставляет собой глобальную медико-социальную проблемунациональных систем здравоохранения большинства странмира [1]. Российская Федерация не является исключением –к началу 2015 г. число россиян, больных СД, приблизилось к4 млн [1]. По данным Международной диабетической феде-рации (IDF, 2015), истинная распространенность заболева-ния у жителей нашей страны в 3–4 раза превышает офици-ально зарегистрированную и приближается к 17 млн человек[2]. Абсолютное большинство (90%) больных СД составляютпациенты с СД 2-го типа [3].

Значительное место в специальной отечественной и за-рубежной литературе отводится изучению проявлений СД вполости рта (ПР), в то же время многие стороны механизмовэтих межсистемных отношений остаются недостаточно изу-ченными [4–7]. К числу важнейших проблем, ассоциирован-ных с диабетом, относится ксеростомия (сухость в полостирта), которая у пациентов с СД нередко является первым, ча-стым и весьма тягостным симптомом, способствующим раз-витию и отягощающим течение воспалительных (травмати-ческих, инфекционных и др.) заболеваний пародонта и сли-зистой оболочки рта (СОР), а также заболеваний твердыхтканей зубов кариозного и некариозного происхождения.СД-ассоциированные заболевания пародонта и СОР, сопро-вождающиеся манифестным ксеростомическим синдромом(КС), приводят к прогрессирующим функциональным нару-шениям: затрудненному пережевыванию и проглатываниюпищи (лекарственных препаратов, назначаемых per os); ухуд-шению дикции, фонации и артикуляции; развитию сенсор-но-болевых, сенсорно-парестетических и дисгевзическихфеноменов; галитозу; к трудностям в ношении протетиче-ских и ортодонтических конструкций, проведению сана-ционных мероприятий [8–10].

Длительный и тяжелый КС, приводящий к тяжелым нару-шениям стоматологического здоровья, неизбежно сопро-вождается негативными изменениями системного благопо-лучия и КЖ больного диабетом [11, 12]. Клинико-социоло-гические исследования [11] указывают на то, что СД-ассо-циированные воспалительные заболевания СОР, протекаю-щие с выраженным КС, сопровождаются снижением стома-тологического индекса КЖ «Профиль влияния стоматологи-ческого здоровья» OHIP-49-RU на 71,3 % в сравнении с тако-вым у соматически сохранных лиц с интактной ПР.

Особенности клинических проявлений, течения и лече-ния заболеваний пародонта и СОР у пациентов с СД-ассо-циированной ксеростомией малоизучены, актуальны какдля врачей-стоматологов, так и для эндокринологов, кли-нических фармакологов и врачей других специальностей.

Средства и методы купирования КС, рекомендуемыедля включения в комплексное лечение пациентов с воспа-лительными заболеваниями СОР и пародонта, крайне ма-лочисленны, спектр их весьма узок, представлен преиму-щественно зарубежными средствами для ухода за ПР, нуж-

дается в расширении и обновлении, в первую очередь засчет отечественных препаратов.

Цель исследования – определить роль КС в сохранно-сти стоматологического здоровья у пациентов с СД 2-готипа и заболеваниями пародонта и слизистой полости рта,обосновать оптимальные подходы к его диагностике икоррекции в комплексе стоматологического лечения.

Материал и методыКлинико-лабораторные исследования проведены в пе-

риод с 2009 по 2016 г. на базе кафедры терапевтическойстоматологии и пропедевтики стоматологических заболе-ваний и стоматологической клиники ФГБОУ ВО ПГМУ им.академика Е.А. Вагнера МЗ РФ, куда для стоматологиче-ского обследования и санации ПР были направлены286 человек (97 мужчин и 189 женщин в возрасте от 41 до69 лет) – жителей Пермского края (76,2%) и краевогоцентра (23,8%), проходящих госпитальное лечение по по-воду СД2 и являющихся слушателями «Школы диабета» вэндокринологическом отделении Пермской краевой кли-нической больницы (ПККБ). По итогам комплексного сто-матологического обследования КС различной степени тя-жести был выявлен у 232 (81,1%) пациентов.

Для достижения поставленной цели из общего числа па-циентов были сформированы 2 группы наблюдения: основ-ная группа – 65 человек (15 мужчин и 50 женщин в возрастеот 41 до 65 лет) с ассоциированными с СД 2-го типа хрони-ческими воспалительными заболеваниями пародонта и СОР,протекающими с выраженным КС, и группа сравнения –54 человека (10 мужчин и 44 женщины в возрасте от 43 до59 лет), у которых КС не выявляли. Анализ показателей сто-матологического здоровья у пациентов обеих групп позво-лял оценить в сравнительном аспекте распространенность,структуру, особенности клинических проявлений заболева-ний пародонта и СОР при наличии или отсутствии КС. В це-лом пациенты сравниваемых групп были сопоставимы повозрасту, полу, состоянию общесоматического, стоматоло-гического статуса и диагнозу основного заболевания.

В соответствии с рекомендуемыми алгоритмами [13], ди-агноз основного заболевания (СД 2-го типа, компенсирован-ный) был поставлен на основе результатов клинико-лабора-торных исследований, проведенных в эндокринологическомотделении ПККБ при участии сотрудников кафедры эндо-кринологии с курсом клинической фармакологии ПГМУ.

Оценка степени сохранности стоматологического здо-ровья у пациентов сравниваемых групп проведена на основерасширенного стоматологического обследования (ВОЗ,1980), включающего выяснение жалоб и анамнеза (систем-ного, фармакологического, стоматологического), расчета ос-новных стоматологических индексов: интенсивности карие-са – КПУ, интенсивности воспаления пародонта – РМА (па-пиллярно-маргинально-альвеолярный индекс), кровоточи-вости десны – Kotzschke, уровня гигиены – OHI-S, степенинуждаемости в пародонтологической помощи – CPITN. Дляоценки пародонтологического статуса использовали класси-фикацию заболеваний пародонта, принятую XVI пленумомВсесоюзного общества стоматологов (1983) и утвержден-ную президиумом секции пародонтологии Российской ака-

Key words: diabetes mellitus, xerostomia syndrome, periodontal and oral mucosal diseases, oral moisturizing.For citation: Gileva O.S., Smirnova E.N., Pozdnyakova A.A., Libik T.V. Hallmarks of diagnosis and treatment of xerostomia syndrome in patients with peri-odontal and oral mucosal diseases and diabetes mellitus type 2 // RMJ. 2016. № 20. P. 1340–1345.

1342 РМЖ, 2016 № 20


демии стоматологии (2001). В ходе обследования пародонтаобращали внимание на наличие зубных отложений (мягкий,в т. ч. пигментированный налет, над/поддесневой зубной ка-мень); цвет, форму, рельеф слизистой десны; наличие не-приятного запаха изо рта; подвижность зубов; данные рент-генологического исследования. Состояние СОР и краснойкаймы губ (ККГ) оценивали визуально, стоматоскопически илюминесцентно (система «ВизиЛайт плюс»), по показаниямпроводили цито-, микро- и гистологическое исследование.Клинико-топографическую характеристику поражений СОРи ККГ проводили по 61 топографическому коду (ТК) ВОЗ намодифицированной (Гилева О.С. и соавт., 2008) схеме-топо-грамме. Диагноз заболеваний пародонта и СОР верифици-ровали по итогам комплексного клинико-лабораторного об-следования, формулировали в соответствии с МКБ-10. Со-вместно с врачами-эндокринологами и клиническими фар-макологами анализировали схемы системной фармакотера-пии, длительность и комбинативность приема лекарствен-ных препаратов, в т. ч. проявляющих побочный ксерогенныйэффект, оценивали рациональность выбора средств гигиены(наличие антимикробных компонентов, спирта, ингредиен-тов с раздражающим (содержащих SLS) или аллергическимдействием в составе зубных паст и ополаскивателей).

Для развернутой характеристики КС и ранжирования сте-пени его выраженности применен валидированный (рац-предложение № 2643 от 12.03.2014 г.) опросник для ком-плексной оценки ксеростомии «The Summated Xerostomia In-ventory» (XI), на основании которого рассчитывали субъек-тивный индекс ксеростомии XI. Диапазон баллов по суммар-ному показателю XI варьировал от 11 (отсутствие ксеросто-мии) до 33 баллов (наличие выраженной ксеростомии). Объ-ективная клиническая оценка КС проводилась по оригиналь-ной шкале клинической диагностики ксеростомии «The Chal-lacombe Scale of Clinical Oral Dryness» (CSCOD, S.J. Challa-combe et al., 2008), модифицированной в соответствии с рац-предложением № 2641 от 12.03.2014 г. Методика позволялавизуально идентифицировать ключевые объективные при-знаки ксеростомии и ранжировать степени ее выраженностина этапах исследования. Забор слюны проводили в условияхклиники, натощак, с 10.00 до 11.00 по методике M. Navazesh(1993); гипосаливация фиксировалась при значениях менее0,10 мл/мин. За 2 ч до начала процедуры пациентам реко-мендовали воздержаться от курения, использования жева-тельной резинки, употребления пищи и напитков, за исклю-чением воды. Для получения более достоверных результа-тов, по согласованию с врачом-эндокринологом и клиниче-ским фармакологом, пациентам рекомендовали по возмож-ности не принимать лекарственные препараты с побочнымксерогенным эффектом за 6 ч до исследования. Определе-ние водородного показателя и буферной емкости слюныосуществляли с помощью тестовой системы Saliva CheckBuffer (GC, Япония). Вязкость смешанной слюны оценивалипо методу Освальда с помощью гемовискозиметра ВК-4.

В комплексном лечении воспалительных заболеваний па-родонта, СОР и проявлений КС у пациентов основной группыв качестве базовой терапии использовали (рацпредложение№ 2641 от 12.03.2014 г.) интраоральную методику лазероте-рапии (низкоинтенсивное лазерное излучение аппаратом«Матрикс-2к» (НИЦ «Матрикс», Россия)) курсом 7–10 проце-дур ежедневно или через день. Лазеротерапия осуществляласьдифференцированно, в зависимости от клинико-топографи-ческих характеристик заболеваний пародонта и СОР.

У пациентов с КС в лечебный комплекс включали спе-циальный ополаскиватель для увлажнения ПР ДиаДент Ре-

гуляр («Аванта»), содержащий бетаин в комплексе с VP/VAсополимером в качестве активных ингредиентов по схеме(ежедневное 2-кратное (утро – вечер) 30-секундное по-лоскание ПР 10–15 мл ополаскивателя). Для индивидуаль-ного гигиенического ухода за ПР пациенты использовализубную пасту ДиаДент Регуляр, не имеющую в своем со-ставе раздражающих СОР ингредиентов, и зубную щеткусредней степени жесткости. Пациентам с эксфолиативнымхейлитом для устранения сухости, «обветривания», по-краснения и шелушения губ назначали обработку краснойкаймы гигиенической помадой Пантенол EVO («Аванта»).

Этапные результаты нерандомизированного проспек-тивного открытого клинико-лабораторного исследованияоценивались на 2-х точках отсчета: до начала комплексно-го лечения и после его завершения через 10–14 дней).

Статистическую обработку результатов проводили спомощью стандартного пакета программ SPSS Statistics17.0 с расчетом парного t-критерия Стьюдента для 2-х ва-риационных рядов и показателя φ по методу Фишера.План, структура и методические подходы, используемые вработе, утверждены локальным этическим комитетомФГБОУ ВО «ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера» МЗ РФ.

Результаты исследованияПо итогам комплексного клинического обследования,

до проведения санационных мероприятий у пациентовсравниваемых групп установлены высокая (100%) распро-страненность и интенсивность кариеса зубов. У пациентовосновной группы индекс КПУ составил 27,05±5,01 с пре-обладанием компоненты «К» (количество кариозных зу-бов) – 10,86±1,95; обращал на себя внимание высокийпроцент (38,3%) зубов, пораженных множественным при-шеечным кариесом (рис. 1). Показатель интенсивности ка-риеса зубов у пациентов группы сравнения был достовер-но (p<0,001) ниже (18,35±2,19), в структуре КПУ такжепреобладала компонента «К» – 8,05±0,41. У пациентовобеих групп компонента «У» (количество удаленных илиподлежащих удалению зубов) была высокой и составила9,68±1,45 и 7,51±0,98 соответственно.

У пациентов основной группы на момент первичного об-следования установлен плохой уровень гигиены ПР (индексOHI-S = 3,65±0,17 балла), тогда как состояние гигиены у па-циентов в группе сравнения оценивалось как неудовлетвори-тельное (индекс OHI-S = 1,98±0,18 балла, p<0,01).

Распространенность заболеваний пародонта у пациентовосновной группы составила 100%. Значения среднегруппово-го показателя индекса РМА – 57,98±4,21, что отражает нали-чие гингивита среднетяжелой степени тяжести. По даннымклинико-рентгенологического обследования у пациентов до-минировали (80,0%) развившиеся формы патологии паро-донта, протекающие преимущественно по типу генерализо-ванного пародонтита среднетяжелой степени тяжести. У лицгруппы сравнения выявлены достоверные (p<0,05) отличиязначения показателя РМА (38,63±2,21), объективизирующе-го наличие гингивита средней степени тяжести, в 66,7% яв-ляющегося симптомом легкого и среднетяжелого пародон-тита. Значения индекса Kotzschke у пациентов основной груп-пы (4,27±1,13) указывали на среднетяжелую степень выра-женности десневого геморрагического симптома (рис. 2). По-казатели индекса CPITN у пациентов основной группы и груп-пы сравнения достоверно не отличались (2,75±0,22 и2,32±0,26 соответственно).

В ходе комплексного обследования у пациентов основ-ной группы выявлены различные формы патологии СОР и

ККГ: эксфолиативный хейлит (преимущественно в сухойформе) – у 90,8%; кандидозный стоматит в различных фор-мах – у 48,5% (рис. 3); десквамативный глоссит – у 44,6%;красный плоский лишай (преимущественно в эрозивно-яз-венной форме) – у 29,2% (рис. 4); хронический рецидиви-рующий афтозный стоматит – у 16,9% (рис. 5). У пациентовгруппы сравнения диагностировали: эксфолиативный хейлит– 85,2%, десквамативный глоссит – 72,2%, травматическийстоматит – 37,1%, лейкоплакию – 16,7%, красный плоскийлишай (преимущественно в типичной форме) – 9,3%, реци-дивирующий афтозный стоматит – 7,4%. У 80,0% пациентовосновной группы заболевания СОР сочетались с заболева-ниями пародонта. Наиболее часто выявляемая комбинациязаболеваний: хронический пародонтит среднетяжелой сте-пени тяжести в сочетании с кандидозным стоматитом (хро-нический атрофический кандидоз) и красным плоским ли-шаем (эрозивно-язвенная форма). В процессе обследованияу большинства (89,2%) пациентов основной группы наряду сКС выявляли болевой, сенсорно-парестетический и дисгев -зический симптомы. В единичных случаях (3,2% пациентов)отмечался симптом канцерофобии.

В ходе первичного стоматологического обследованияисходные показатели субъективных, объективных и сиало-метрических показателей ксеростомии у пациентов основ-ной группы наблюдения отражали наличие среднетяжелойксеростомии по индексам XI (23,41±2,63) и CSCOD(7,05±1,05), а также наличие гипосаливации по даннымсиалометрии (0,08±0,01 мл/мин). В группе сравнениябольшинство пациентов жалоб на сухость в ПР не предъ-являли, лишь 14,8% пациентов указывали на ее периодиче-ское возникновение, для устранения которой примененияспециальных средств не требовалось.

У пациентов основной группы исследуемые клинико-лабораторные показатели проанализированы в динамикелечения, которое проводилось на комплексной основе, всоответствии с существующими требованиями националь-ного руководства по терапевтической стоматологии [14].Выбор средств и методов лечения определялся формойпатологии пародонта и СОР, выраженностью КС, характе-ром сочетанной стоматологической патологии, уровнемгигиены ПР и др. В ходе первичного обследования всем па-циентам проводилось обучение индивидуальной гигиенеПР с использованием специального гигиенического ком-

плекса ДиаДент Регуляр («Аванта»), осуществлялась кор-рекция диетических рационов, устранялись местные трав-мирующие факторы.

На заключительном этапе наблюдения у пациентов ос-новной группы отмечена положительная динамика основ-ных гигиенических и пародонтологических индексов, атакже состояния СОР по данным клинических (субъектив-ных и объективных показателей) и лабораторных исследо-ваний. В качестве примера (рис. 6) можно привести поло-жительную динамику клинико-лабораторных показателейу пациентки с СД-ассоциированным красным плоским ли-шаем СОР и КС в сравнении с исходными данными (рис. 4).

После завершения курса комплексного лечения и про-ведения рациональной гигиены ПР с применением специ-ального ополаскивателя ДиаДент Регуляр у пациентов ос-новной группы отмечалось достоверное (p<0,001) сниже-ние показателей гигиенических и пародонтологическихиндексов: OHI-S (снижение на 76,2%), РМА (снижение на62,3%), Kotzschke (снижение на 81,8%). За счет улучшениясостояния гигиены ПР, снижения интенсивности и распро-страненности воспаления в десневом комплексе достовер-но (на 45,9%) снизилось значение индекса CPITN.

В ходе первичного обследования у 48,5% пациентов ос-новной группы были выявлены клинические признаки канди-дозного стоматита (рис. 3), подтвержденные данными микро-биологического исследования. По завершении курса ком-плексной противогрибковой терапии с включением примене-ния специального ополаскивателя ДиаДент Регуляр у всех па-циентов с явлениями кандидоза СОР было отмечено снижениевыраженности ксеростомического, отечно-болевого и паре-стетического симптомов, исчезновение налета, гиперемии иочагов десквамации СОР, улучшение вкусоощущения.

Выявленная при первичном обследовании у 29,2% па-циентов основной группы эрозивно-язвенная форма крас-ного плоского лишая сопровождалась многочисленнымижалобами на боль, сухость, жжение и дискомфорт в ПР,наличие длительно незаживающих эрозий. На фоне ком-плексного лечения красного плоского лишая СОР, вклю-чающего в том числе использование специального опола-скивателя для увлажнения СОР ДиаДент Регуляр, у 100%пациентов отмечено значительное клиническое улучше-ние: визуально и люминесцентно – эпителизация эрозий(100%), заживление (36,8%) или достоверное уменьшение


Реклама

1344 РМЖ, 2016 № 20


(63,2%) площади язвенных элементов; купирование/сни-жение гиперемии СОР и восстановление ее рельефа, со-кращение числа папулезных элементов. Полное купирова-ние отечно-болевого симптома зафиксировано у подав-ляющего большинства (89,5%) пациентов.

Симптомы хронического рецидивирующего афтозногостоматита были выявлены у 16,9% пациентов основнойгруппы; на заключительном этапе наблюдения афтозныеэлементы полностью эпителизировались у всех обследо-ванных лиц (стадия ремиссии заболевания).

По завершении курсового лечения (через 2 нед.) у всехлиц основной группы индекс ксеростомии XI достоверно(р<0,001) снизился (на 42,8%, до 13,67±1,63), объекти-визируя наличие лишь «следовой» сухости в полости рта.Субъективно фиксируемое клиническое улучшение (сни-жение выраженности симптома ксеростомии) 66,2% па-циентов отмечали уже на 3–5-й день применения опола-скивателя ДиаДент Регуляр. Показатель ксеростомииCSCOD на момент исходного обследования объективизи-ровал ксеростомию тяжелой степени тяжести (7,05±1,05балла) и достоверно (р<0,001) почти 2-кратно (до3,52±1,68 балла) снижался к концу периода наблюдения.Визуально у пациентов отмечали хорошо увлажненнуюСОР, в подъязычной области определяли достаточное ко-личество жидкой слюны, симптом прилипания был отри-

цательным. Показатели сиалометрии достоверно не ме-нялись.

При использовании специального ополаскивателя Диа-Дент Регуляр у пациентов основной группы значения по-казателя буферной емкости по завершении исследованиядостоверно не изменились и находились на уровне нижнихграниц нормы. Аналогичная закономерность выявлена вотношении показателей рН слюны. Показательно, что у по-давляющего большинства пациентов по завершении 2-не-дельного курса комплексного лечения с применением опо-ласкивателя для увлажнения СОР достоверно (р<0,05)снизились показатели вязкости слюны (до 2,55±0,14 про-тив 4,21±0,32 ед.).

На момент первичного обследования субъективныепроявления галитоза отмечали практически все пациентыосновной группы (среднегрупповой показатель –3,50±0,21); жалобы пациентов сводились к наличию по-стоянного неприятного запаха в ПР, проявляющегося внезависимости от приема пищи. На фоне улучшения клини-ческого состояния СОР и пародонта, снижения выражен-ности КС, рационализации индивидуальной гигиены ПР наоснове применения гигиенического комплекса ДиаДентРегуляр проявления галитоза достоверно (р<0,01) снизи-лись (до 1,15±0,15 балла) у 80,0% пациентов, тогда как у20,0% обследованных лиц они практически исчезли.

Рис. 1. Пациентка основной группы Ч., 63 года. Множественный пришеечный кариес; кариес корня зубов 4.3, 4.2, 4.1, 3.1, 3.2, 3.3;хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести;ксеростомический синдром тяжелой степени тяжести

Рис. 2. Пациентка основной группы Т., 63 года. Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени в стадииобострения; ксеростомический синдром средней степени тяжести; выраженныйдесневой геморрагический симптом

Рис. 3. Пациентка основной группы В., 43 года. Хронический гиперпластический кандидоз (белый налет по 39, 40, 43, 44, 45 ТКВОЗ); ангулярный хейлит (60, 61 ТК ВОЗ); ксеростомический синдром среднейстепени тяжести

Рис. 4. Пациентка основной группы Ч., 63 года. Состояние до начала стоматологического лечения. Красный плоский лишай, эрозивно-язвенная форма (эрозии по 19 ТК ВОЗ, папулы по 15 ТК ВОЗ); ксеростомический синдром среднетяжелой степени: индекс XI – 28,0 баллов; CSCOD – 7,0 баллов; показатель сиалометрии – 0,04 мл/мин

При включении в комплексное стоматологическоелечение гигиенического комплекса ДиаДент Регуляр у па-циентов с СД-ассоциированными заболеваниями пародон-та и СОР не было выявлено случаев аллергических реак-ций, признаков местно-раздражающего и дисгевзическогодействия средств гигиены, что подтверждалось даннымиобъективной клинико-люминесцентной оценки СОР и ККГ,а также субъективными заключениями пациентов.

Заключение Включение специального гигиенического комплекса

ДиаДент Регуляр (зубная паста и ополаскиватель дляувлажнения СОР) в комплексное лечение СД-ассоцииро-ванных заболеваний пародонта и СОР способствует эф-фективному купированию КС, облегчая субъективныепроявления этих заболеваний, может рассматриваться какважный компонент комплексного лечения больных СД.

Очевидно, что специальный гигиенический комплексДиаДент Регуляр может быть рекомендован в качестве до-полнительного средства для ежедневного гигиеническогоухода за ПР у пациентов с проявлениями ксеростомии ино-го, например, медикаментозно обусловленного, генеза.Комплексный увлажняющий, очищающий и дезодорирую-щий эффект при отсутствии аллергезирующего, местно-

раздражающего и дисгевзического действия свидетель-ствует об очевидных преимуществах включения комплек-са ДиаДент Регуляр в лечебно-гигиенические программыбольных СД с ассоциированным КС, заболеваниями паро-донта и СОР.

Литература1. Дедов И.И. От истоков эндокринологии к достижениям XXI века. VII Всероссий-ский диабетологический конгресс, 24–28 февраля 2015 г. [Dedov I.I. Ot istokov en-dokrinologii k dostizheniyam XXI veka. VII Vserossiyskiy diabetologicheskiy kongress,24–28 fevralya 2015 g. (in Russian)].2. International Diabetes Federation. Diabetes atlas. 7-th edition 2015; Available from:http://www.idf.org/diabetesatlas.3. Сунцов Ю.И., Маслова О.В., Дедов И.И. Скрининг осложнений сахарного диабетакак метод оценки лечебно-профилактической помощи больным // Проблемы эндо-кринологии. 2010. Т. 56. № 1. С. 3–8 [Suntsov YU.I., Maslova O.V., Dedov I.I. Skriningoslozhneniy sakharnogo diabeta kak metod otsenki lechebno-profilakticheskoy po-moshchi bol'nym // Problemy endokrinologii. 2010. T. 56. № 1. S. 3–8 (in Russian)].4. Вербовой А.Ф., Шаронова Л.А., Буракшаев С.А., Котельникова Е.В. Поражения ко-жи и слизистой оболочки полости рта, характерные для пациентов с сахарным диа-бетом: Учебное пособие. Самара: Офорт, 2014. 52 с. [Verbovoy A.F., Sharonova L.A.,Burakshayev S.A., Kotel'nikova Ye.V. Porazheniya kozhi i slizistoy obolochki polosti rta,kharakternyye dlya patsiyentov s sakharnym diabetom: Uchebnoye posobiye. Samara:Ofort, 2014. 52 s. (in Russian)].5. Довыденко А.Б. Клинико-лабораторное обоснование профилактики стоматоло-гических заболеваний у больных с ксеростомией при сахарном диабете: автореф.дис. … к. м. н. М., 2010. 24 с. [Dovydenko A.B. Kliniko-laboratornoye obosnovaniyeprofilaktiki stomatologicheskikh zabolevaniy u bol'nykh s kserostomiyey pri sakharnomdiabete: avtoref. dis. … k. m. n. M., 2010. 24 s. (in Russian)].6. Орехова Л.Ю., Силина Э.С., Мусаева Р.С., Бармашева А.А. Сравнение эффек-тивности применения специализированных средств для проведения индивиду-альной гигиены полости рта у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа // Па-родонтология. 2013. Т. 18. № 4 (69). С. 7–11 [Orekhova L.YU., Silina E.S., Musay-eva R.S., Barmasheva A.A. Sravneniye effektivnosti primeneniya spetsializirovan-nykh sredstv dlya provedeniya individual'noy gigiyeny polosti rta u patsiyentov ssakharnym diabetom 2-go tipa // Parodontologiya. 2013. T. 18. № 4 (69). S. 7–11(in Russian)].7. Прозорова Н.В., Мамыкин К.Е., Фадеев Р.А. К оценке состояния полости рта убольных сахарным диабетом // Институт стоматологии. 2015. № 4 (69). С. 69. [Pro-zorova N.V., Mamykin K.Ye., Fadeyev R.A. K otsenke sostoyaniya polosti rta u bol'nykhsakharnym diabetom // Institut stomatologii. 2015. № 4 (69). S. 69. (in Russian)].8. Гилева О.С., Смирнова Е.Н., Позднякова А.А. и соавт. Структура, факторы риска иклинические особенности заболеваний слизистой оболочки полости рта (по дан-ным лечебно-консультативного приема) // Пермский медицинский журнал. 2012.№ 6 (46). С. 18–24 [Gileva O.S., Smirnova Ye.N., Pozdnyakova A.A. i soavt. Struktura,faktory riska i klinicheskiye osobennosti zabolevaniy slizistoy obolochki polosti rta (podannym lechebno-konsul'tativnogo priyema) // Permskiy meditsinskiy zhurnal. 2012.№ 6 (46). S. 18–24 (in Russian)].9. Гилева О.С., Позднякова А.А., Смирнова Е.Н. Лекарственно-обусловленная ксеро-стомия: новый взгляд на актуальную проблему // Маэстро стоматологии. 2015.№ 4(60). С. 30–35 [Gileva O.S., Pozdnyakova A.A., Smirnova Ye.N. Lekarstvenno-ob-uslovlennaya kserostomiya: novyy vzglyad na aktual'nuyu problemu // Maestro stoma-tologii. 2015. № 4(60). S. 30–35 (in Russian)].10. Ронь Г.И. Ксеростомия. Екатеринбург, 2008. 123 с. [Ron' G.I. Kserostomiya. Yeka-terinburg, 2008. 123 s. (in Russian)].11. Гилева О.С., Позднякова А.А., Либик Т.В., Сатюкова Л.Я. Эффективность коррек-ции ксеростомического синдрома в терминах качества жизни // Обеспечение демо-графической безопасности при решении актуальных вопросов хирургической сто-матологии и челюстно-лицевой хирургии: сб. тр. Нац. конгр. с междунар. участием«Паринские чтения – 2016». Минск, 2016. С. 165–168 [Gileva O.S., Pozdnyakova A.A.,Libik T.V., Satyukova L.A. Effektivnost' korrektsii kserostomicheskogo sindroma v termi-nakh kachestva zhizni // Obespecheniye demograficheskoy bezopasnosti pri resheniiaktual'nykh voprosov khirurgicheskoy stomatologii i chelyustno-litsevoy khirurgii: sb. tr.Nats. kongr. s mezhdunar. uchastiyem «Parinskiye chteniya – 2016». Minsk, 2016.S. 165–168 (in Russian)].12. Позднякова А.А., Гилева О.С., Либик Т.В., Сатюкова Л.Я. Особенности клиниче-ской симптоматологии заболеваний слизистой оболочки полости рта и влияниексеростомического симптома на стоматологические составляющие качества жиз-ни // Современные проблемы науки и образования. 2013. № 2. http://www.science-education.ru/108-8897 [Pozdnyakova A.A., Gileva O.S., Libik T.V., Satyukova L.YA. Oso-bennosti klinicheskoy simptomatologii zabolevaniy slizistoy obolochki polosti rta i vliya-niye kserostomicheskogo simptoma na stomatologicheskiye sostavlyayushchiye kac-hestva zhizni // Sovremennyye problemy nauki i obrazovaniya. 2013. № 2.http://www.science-education.ru/108-8897 (in Russian)].13. Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р. и др. Клинические рекомендации «Ал-горитмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом»// Сахарный диабет. 2015. № 18(1). С. 1–112 [Dedov I.I., Shestakova M.V., GalstyanG.R. i dr. Klinicheskiye rekomendatsii «Algoritmy spetsializirovannoy meditsinskoy po-moshchi bol'nym sakharnym diabetom» // Sakharnyy diabet. 2015. № 18(1). С. 1–112(in Russian)].14. Дмитриева Л.А., Максимовский Ю.М. Терапевтическая стоматология: нацио-нальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 888 с. [Dmitriyeva L.A., MaksimovskiyYU.M. Terapevticheskaya stomatologiya: natsional'noye rukovodstvo. М.: GEOTAR-Me-diа, 2015. 888 s. (in Russian)].

1345РМЖ, 2016 № 20


Рис. 5. Пациентка основной группы Я., 51 год. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (афта по 50 ТК ВОЗ);ксеростомический синдром тяжелой степени тяжести

Рис. 6. Пациентка основной группы Ч., 63 года. Состояние по завершении курса стоматологического лечения.Красный плоский лишай, типичная форма (единичные папулы по 19 ТК ВОЗ).Состояние слизистой полости рта (эпителизация эрозий, восстановлениерельефа, увлажненности и цвета) после комплексного лечения. Индексксеростомии XI (14 баллов) – легкая степень тяжести, показатель ксеростомииCSCOD (4 балла) – легкая степень тяжести, показатель сиалометрии – 0,08 мл/мин

1346 РМЖ, 2016 № 20


Многочисленные исследования, проведен-ные в последние годы, подтверждают на-личие ассоциативной связи между СД ираком. Большинство исследований пооценке риска развития и смерти от рака

проводились на когортах пациентов с СД 2-го типа либобез уточнения типа диабета. В отношении риска рака убольных СД 1-го типа данные противоречивы. Тем неменее небольшое увеличение риска развития онкозабо-леваний у пациентов с СД 1-го типа отмечено в ряде ме-таанализов.

Потенциальная биологическая связь между сахарным диабетом и раком Инсулин является основным регулятором метаболизма

клетки, помимо этого, он относится к тканевым факторамроста. Эффекты инсулина в клетках-мишенях опосредуют-ся через инсулиновые рецепторы (ИР), которые являются

трансмембранными белками и относятся к семейству ти-розинкиназных рецепторов.

Гиперинсулинемия – как эндогенная (предиабет, мета-болический синдром, ожирение, СД 2-го типа, синдромполикистозных яичников), так и экзогенная (инсулиноте-рапия СД 1-го типа и СД 2-го типа) – увеличивает рискразвития рака. Многим раковым клеткам для экстракор-порального роста требуется инсулин.

Предполагают следующие механизмы реализации он-когенного потенциала при СД:

1) инсулин стимулирует рост раковых клеток главнымобразом через свой собственный рецептор;

2) во многих раковых клетках происходит гипер-экспрессия ИР, при этом преобладают его А-изоформы,которые имеют более выраженный митогенный эффект посравнению с B-изоформами. Это обеспечивает селектив-ное преимущество для роста злокачественных клеток подвоздействием инсулина;

Сахарный диабет и рак

Профессор И.В. Мисникова

ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва

РЕЗЮМЕЗаболеваемость и смертность от рака выше среди больных сахарным диабетом (СД). Растущее число исследований доказывает наличие связимежду СД и раком. Больные СД подвергаются повышенному риску развития нескольких типов рака. Наиболее сильные ассоциативные связи про-слеживаются между СД и раком поджелудочной железы и печени, кроме того, у больных СД повышен риск рака молочной железы, матки, моче-вого пузыря и почек. Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, хроническое системное воспаление и гипергликемия являются патофизио-логической основой взаимосвязи СД и рака для этих отношений. Инсулин является фактором роста, который способствует пролиферации кле-ток. Митогенный эффект гиперинсулинемии более выражен в злокачественных клетках, в которых часто отмечается сверхэкспрессия рецеп-торов инсулина. Гипергликемия обеспечивает энергию для пролиферации злокачественных клеток и способствует росту рака и неоангиогенезу.Существует также связь между риском рака и приемом антидиабетических препаратов. Было отмечено, что некоторые препараты снижаютриск канцерогенеза, другие, возможно, увеличивают. Антидиабетический препарат метформин был связан со снижением распространенностии смертности от некоторых видов рака. Ключевые слова: сахарный диабет, инсулин, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, гипергликемия, рак.Для цитирования: Мисникова И.В. Сахарный диабет и рак // РМЖ. 2016. № 20. С. 1346–1351.

ABSTRACTDiabetes and cancerMisnikova I.V.

M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute, Moscow

Cancer incidence and mortality are higher among diabetics. Growing evidences demonstrate associations between diabetes and cancer. Diabetics havegreater risk of various types of cancer. The most strong associations are between diabetes and pancreatic cancer. In addition, diabetics have higher risks ofbreast, uterine, bladder, and renal cancer. Pathophysiological mechanisms of the association between diabetes and cancer are insulin resistance and hyper-insulinemia, chronic systemic inflammation and high blood glucose. Insulin is a growth factor that promotes cell proliferation. Mitogenic effect of hyperin-sulinemia is the most significant in malignant cells which frequently overexpress insulin receptors. Hyperglycemia provides malignant cells with the energyfor proliferation and promotes cancer growth and angiogenesis. Additionally, there is an association between cancer risk and diabetic medications. Somemedications decrease cancer risk while others may increase it. Metformin is associated with reduced incidence and mortality from some cancers.Key words: diabetes, insulin, hyperinsulinemia, insulin resistance, hyperglycemia, cancer.For citation: Misnikova I.V. Diabetes and cancer // RMJ. 2016. № 20. P. 1346–1351.

1347РМЖ, 2016 № 20


3) гиперинсулинемия может способствовать канцеро-генезу косвенно – через воздействие инсулиноподобныйфактор роста 1 (ИФР-1). Инсулин снижает печеночную вы-работку белка связывающего ИФР-1 и, возможно, ИФР-2,и это приводит к повышению уровней циркулирующегосвободного, биологически активного ИФР-1. ИФР-1 обла-дает более сильным митогенным и антиапоптотическимдействием, чем инсулин, и может действовать в качествестимула роста предопухолевых и опухолевых клеток. Ги-перинсулинемия максимальна на стадии предиабета и впервые годы после возникновения СД 2-го типа, поэтому,возможно, при длительно протекающем СД 2-го типа помере снижения гиперинсулинемии снижается и риск рака;

4) помимо гиперинсулинемии риск развития онкологи-ческого заболевания при СД может возрастать и по другимпричинам. У большинства больных СД 2-го типа имеетсяизбыток жировой ткани. Жировая ткань является актив-ным эндокринным органом, который продуцирует свобод-ные жирные кислоты, интерлейкин-6 (ИЛ-6), ингибиторактиватора плазминогена-1 (ИАП-1), адипонектин, лептини фактор некроза опухоли-альфа. Каждый из этих факто-ров может играть этиологическую роль в злокачественнойтрансформации или прогрессии рака.

Отдельные виды ракаПри CД увеличивается риск развития определенных ви-

дов рака: значительно повышен риск рака поджелудочнойжелезы (РПЖ), печени и эндометрия; несколько меньше –риск рака кишечника, мочевого пузыря, молочных желез(РМЖ) и почек.

Рак поджелудочной железыАденокарцинома поджелудочной железы является са-

мым прогностически неблагоприятным раком – с 5-лет-ней выживаемостью менее 5%. При этом в мире отмечает-ся рост заболеваемости и смертности от РПЖ, который яв-ляется причиной смерти примерно 227 тыс. человек в год[1]. Около 85% опухолей являются уже неоперабельнымипри постановке диагноза, поэтому особое значение при-обретает профилактика этого вида рака путем модифика-ции его факторов риска. Более чем 90% случаев приходит-ся на рак, развивающийся из эпителия протоков (главнымобразом это аденокарцинома), 5–10% – на рак, развиваю-щийся из островковых клеток. Головка поджелудочной же-лезы поражается в 70%, тело – в 20%, хвост – примерно в10% случаев.

Риск РПЖ у больных СД повышен на 94%, независимоот места проживания, пола, потребления алкоголя, ИМТ икурения [2]. При этом риск рака является максимальнымпри длительности СД до 1 года, затем он постепенно сни-жается. Существует гипотеза, что это обусловлено смеше-нием причины и следствия. Клинические, эпидемиологи-ческие и экспериментальные данные указывают на то, чтоРПЖ вызывает СД, секретируя медиаторы, которые нару-шают функцию бета-клеток и метаболизм глюкозы в пече-ни и мышцах. Частота диагностики СД у пациентов с РПЖпостепенно и постоянно увеличивается в течение 3-х лет,предшествующих обнаружению РПЖ. Возникновение ги-пергликемии не зависит от стадии РПЖ. В этом случае пан-креатогенный диабет следует отличать от СД 2-го типа.Обычно у таких пациентов отсутствует семейный анамнезСД, ИМТ <25 кг/м2, возраст старше 65 лет, потеря массытела составляет > 2 кг.

Тем не менее вероятность того, что СД с длительным анам-незом является фактором риска развития РПЖ, также не мо-жет быть исключена. При длительности СД 2-го типа более10 лет сохраняется повышенный риск развития рака, что врядли уже можно объяснить его несвоевременной диагностикой.При СД 2-го типа экзокринные клетки поджелудочной желе-зы, находящиеся очень близко от клеток, секретирующих ин-сулин, подвергаются воздействию очень высоких концентра-ций инсулина. Экспериментальные данные свидетельствуют отом, что инсулин стимулирует пролиферацию и уменьшаетапоптоз в раковых клетках поджелудочной железы как непо-средственно, так и косвенно за счет увеличения биодоступно-сти ИФР-1. Гиперинсулинемия и гипергликемия (уровень глю-козы в плазме крови натощак 6,1–6,9 ммоль/л, после нагруз-ки уровень глюкозы в крови – 7,8–11,0 ммоль/л, HbA1c –5,7–6,4%), уже присутствуют на стадии предиабета. Таким об-разом, возможно, предиабет может также увеличить риск раз-вития РПЖ.

Темп развития панкреатического рака увеличиваетсялинейно на 14% с повышением уровня глюкозы в кровинатощак на каждые 0,56 ммоль/л. Раннее выявление пре-диабета и изменение образа жизни, способствующее улуч-шению метаболизма глюкозы, могут представлять собойэффективную стратегию по сдерживанию растущей забо-леваемости РПЖ.

Риск РПЖ многократно возрастает при сочетании СД2-го типа и хронического панкреатита. Другими фактора-ми риска развития РПЖ являются курение, возраст старше50 лет, мужской пол.

У лиц старшего возраста с СД заподозрить РПЖ позво-ляют следующие симптомы:

— желтуха, снижение веса, боль в животе, жир в кале(рак головки поджелудочной железы);

— боль в животе, снижение веса (рак хвоста и тела под-желудочной железы).

Однако эти симптомы встречаются и при других забо-леваниях ЖКТ.

При подозрении на РПЖ проводят следующее обследо-вание:

• Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резо-нансная томография (МРТ) в ряде случаев позволяютобнаружить опухоль и уточнить степень ее распростра-нения.

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) иногда помогаетопределить вид опухолевого образования в железе.

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреато-графия позволяет изучить состояние протоков, ведущих вподжелудочную железу. Контрастное вещество, введенноев эти протоки, дает возможность видеть на рентгеновскихснимках изменения протоков железы (сужение или блок),что может свидетельствовать о раке.

• Биопсия тканей опухоли позволяет подтвердить диаг-ноз.

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) являетсяшестым по распространенности онкологическим забо-леванием в мире и третьей наиболее распространеннойпричиной смерти вследствие развития опухолевогопроцесса [3]. Риск ГЦК при СД повышен в 2 раза посравнению с лицами с нормогликемией [4]. Хотя точ-ные механизмы, лежащие в основе связи СД и ГЦК, не-ясны, наиболее вероятно, что гиперинсулинемия и по-вышенный уровень ИФР-1 могут стимулировать кле-точную пролиферацию, ингибировать апоптоз, а также

1348 РМЖ, 2016 № 20


содействовать канцерогенезу в печени. При этом сле-дует учитывать, что секретированный в поджелудочнойжелезе инсулин поступает через портальную систему впечень, поэтому здоровые гепатоциты физиологическиприспособлены к более высоким концентрациям инсу-лина, чем периферические ткани. Таким образом, пря-мое митогенное действие инсулина на гепатоциты ка-жется менее вероятным, чем в других органах.

СД может действовать синергически с другими уста-новленными факторами риска ГЦК: гепатитом С и В, по-треблением алкоголя и неалкогольной жировой болезньюпечени (НЖБП).

У лиц с гепатитом С риск развития СД возрастает в3 раза. Вирус гепатита С (ядерный белок) может вызватьрезистентность к инсулину.

Хроническое и острое потребление алкоголя, помимоканцерогенного действия, может также способствоватьинсулинорезистентности и изменениям в печени.

НЖБП, возможно, является главным связующимзвеном между СД и ГЦК. В настоящее время НЖБП рас-сматривается как печеночные проявления СД и мета-болического синдрома, т. к., по данным исследований,проведенных с использованием УЗИ и биопсии печени,около 70% больных СД имеют НЖБП. В свою очередьНЖБП может привести к развитию неалкогольногостеатогепатита (НСГ), который обнаруживается у 22%больных СД. НСГ значительно увеличивает риск разви-тия фиброза, цирроза печени и ГЦК, при этом могут от-сутствовать клинические симптомы и изменения лабо-раторных показателей.

Таким образом, к особой группе риска развития ГЦКотносятся пациенты с СД в сочетании с гепатитом С или В,НСГ, злоупотребляющие алкоголем.

При подозрении на ГЦК проводят следующие исследо-вания: функциональные печеночные пробы, контрольуровня сывороточного альфа-протеина (АФП), УЗИ, КТ,МРТ печени, биопсию печени.

ГЦК часто диагностируется на поздней стадии, т. к. вбольшинстве случаев отсутствуют клинические симптомыи изменения лабораторных показателей.

АФП – гликопротеин, который часто используется вкачестве маркера ряда форм рака. Уровень альфа-про-теина повышается примерно у 80% пациентов с ГЦК,однако он может быть повышен и при другой патоло-гии, в частности при вирусном гепатите. В этом случаебольшую прогностическую ценность имеет определе-ние АФП в динамике. У больного с длительным анамне-зом вирусного гепатита внезапное повышение АФПпозволяет заподозрить ГЦК. Появление нового очагапоражения в печени по результатам УЗИ, КТ или МРТтакже позволяет заподозрить ГЦК.

Колоректальный ракТермином «колоректальный рак» (КРР) объединяют

злокачественные опухоли различных отделов толстой(colon) и прямой (rectum) кишки. В мире наблюдается не-уклонный рост впервые выявленных случаев КРР. В Рос-сии распространенность КРР достаточно велика. У мужчинсо злокачественными новообразованиями КРР находитсяна 3-м месте после рака легкого и желудка, а у женщин, со-ответственно, после рака молочной железы и рака кожи.

Данные последних исследований свидетельствуют, чтоСД повышает риск КРР на 26–30%. Повышенные уровни

ИФР-1, инсулина и HbA1c (> 7,5%) связаны с более высо-кой встречаемостью аденоматозных полипов, которыеимеют тенденцию к озлокачествлению.

Замедленная эвакуация пищи из кишечника и задержкастула, которые чаще встречаются у больных СД, могут при-водить к длительному воздействию на слизистую оболочкутолстой кишки токсинов и потенциальных канцерогенов.

Большая роль в поддержании здоровья ЖКТ отводитсямикрофлоре кишечника. Изменения в гомеостазе кишечноймикрофлоры оказывают воздействие на местный и систем-ный иммунитет и способствуют патогенезу желудочно-ки-шечных заболеваний, таких как воспалительные заболеваниякишечника (ВЗК), синдром раздраженной толстой кишки ирак толстой кишки, помимо этого, дисбиоз кишечника ассо-циирован с развитием ожирения, СД и атеросклероза.

К другим факторам риска развития КРР относятся на-следственная предрасположенность (cемейный аденома-тозный полипоз и синдром Линча – наследственный непо-липозный КРР), ВЗК (болезнь Крона, неспецифический яз-венный колит), возраст. Кроме того, риск КРР повышаетсяу лиц с ожирением и при употреблении пищи, беднойклетчаткой, но с высоким содержанием животного белка,жиров и простых углеводов.

Подозрения относительно КРР у больных СД могут воз-никнуть при появлении следующих симптомов: кровь в ка-ле, задержка стула или диарея, боль в животе.

Исследования, позволяющие диагностировать КРР, вклю-чают пальцевое исследование прямой кишки, анализ кала наскрытую кровь, фибросигмоидоскопия и колоноскопия.

Холангиокарцинома (рак желчных протоков) от-носится к онкологическим заболеваниям желчевыводя-щих путей наряду с раком желчного пузыря.

По последним данным, риск холангиокарциномы (ХК)повышен на 60% у больных СД. Возможно, повышениериска ХК связано с повышенным образованием желчныхкамней, которое может наблюдаться при СД и инсулино-резистентности.

Риск заболеваемости ХК неуклонно возрастает с воз-растом. Эта болезнь в 2–6 раз чаще поражает женщин посравнению с мужчинами. Факторами риска являются хро-нические и инфекционные заболевания, паразитарные ин-фекции печени, интоксикации. Как и рак желчного пузыря,заболеваемость ХК связывают с широкой распространен-ностью желчнокаменной болезни.

Рак молочных желез и эндометрия По данным многих исследований, риск РМЖ и рака эн-

дометрия (РЭ) повышен у женщин, больных СД [5]. Гипер-инсулинемия ассоциируется с увеличением секреции анд-рогенов яичниками и снижением уровня протеина, связы-вающего половые гормоны, что приводит к более высокойконцентрации биологически активных эстрогенов, кото-рые известны как факторы риска развития злокачествен-ных опухолей женских половых органов.

Риск РМЖ повышен у женщин с ожирением, отягощен-ной наследственностью по этому виду рака, имеющих ванамнезе доброкачественные образования молочных же-лез, с длительным репродуктивным периодом (ранним на-ступлением менструации и поздней менопаузой).

Диагностика РМЖ:1. Осмотр маммолога позволяет обнаружить уплотне-

ние в молочной железе, изменение кожи или формы мо-лочной железы.

РМЖ, 2016 № 20


2. Маммография позволяет обнаружить уплотнение(опухоль), определить его форму и размеры.

3. КТ и МРТ помогают изучить структуру молочной же-лезы и опухоли.

4. УЗИ дает возможность получить объемное изобра-жение опухоли.

5. Биопсия помогает определить тип опухоли. Риск РЭ повышен у женщин с гиперэстрогенией, кото-

рая может быть обусловлена ожирением, поликистозомяичников, бесплодием (ановуляторные циклы сопровож-даются повышением уровня эстрогенов), заместительнаягормональная терапия только эстрогенами [6]. Также рискРЭ повышен у нерожавших женщин и при инфицированиивирусом папилломы человека.

Наиболее типичным симптомом пролиферативныхпроцессов эндометрия являются маточные кровотечения(мено- и/или метроррагии).

Основными методами диагностики РЭ являются аспира-ционная биопсия, УЗИ, допплерометрия, гистероскопия, ди-агностическое выскабливание, трансмиссионная КТ и МРТ.

Есть данные, что при СД несколько повышен риск ракапищевода, неходжкинской лимфомы, лейкемии и миеломы.

Риск рака простаты у мужчин с СД снижен.

Влияние сахароснижающей терапии на рисквозникновения и рецидива рака С учетом того, что СД ассоциирован с целым рядом он-

козаболеваний, особый интерес вызывает изучение влия-ния различных видов сахароснижающей терапии на рисквозникновения и рецидива рака у больных СД.

Инсулинотерапия потенциально может быть связанас повышением риска рака. Эндогенный инсулин первона-чально поступает в печень, в гораздо меньших концентра-циях – в периферические ткани. Экзогенное введение ин-сулина создает более высокие концентрации гормона в пе-риферических тканях и может усиливать там рост рако-вых клеток. Данные доказательной медицины на сего-дняшний день противоречивы. Так, по результатам рядаметаанализов, инсулинотерапия связана с повышеннымриском злокачественных образований, в то же время при-менение инсулина гларгин в течение многих лет не былоассоциировано с увеличением риска развития какого-либовида рака.

Метформин является препаратом первого выбора влечении СД 2-го типа, часто назначается в виде монотера-пии или в комбинации с другими сахароснижающими пре-паратами. Метформин способствует снижению уровняглюкозы и инсулина у пациентов с инсулинорезистент-ностью и гиперинсулинемией. Снижая гиперинсулинемию,метформин потенциально может уменьшить риск онкоза-болеваний, с ней связанных [7]. Результаты растущего чис-ла клинических исследований показывают, что лечениеметформином по сравнению с другими видами сахаро-снижающей терапии ассоциировано со снижением рискаразвития рака и смертности от рака. Точный механизмпротиворакового действия данного препарата не раскрыт.Возможно, метформин может приостанавливать клеточ-ный цикл в линиях раковых клеток. Метформин индуциру-ет активацию аденозинмонофосфаткиназы (AMФK). Акти-вация АМФК связана с угнетением клеточной пролифера-ции, что может привести к ингибированию роста раковыхклеток. Имеются данные о том, что метформин может из-бирательно убивать раковые клетки и повышать эффек-

Рек

лам

а

1350 РМЖ, 2016 № 20


тивность схем лечения РМЖ, РЭ и ГЦК. Также есть данные,что метформин повышает эффективность химиотерапиинекоторых видов рака.

Инкретины Инкретины – это относительно новый класс сахаросни-

жающих препаратов, характеризующихся низким рискомразвития гипогликемии и положительным влиянием намассу тела.

В США в пострегистрационных наблюдениях были от-мечены случаи острого и обострения хронического пан-креатита, а также имелись сообщения о случаях РПЖ ирака щитовидной железы на фоне применения инкрети-нов. Данные о возможном повышении риска панкреатитана фоне применения глюкагонподобного пептида 1(ГПП–1) и ингибиторов фермента дипептидилпептидазы-4(ДПП-4) противоречивы, однако сохраняется насторо-женность со стороны врачебного сообщества в плане ихприменения у пациентов с СД 2-го типа с высоким рис-ком панкреатита. Панкреатит, как известно, повышаетриск развития РПЖ, поэтому ассоциативная связь инкре-тинов с данным онкозаболеванием также не может бытьисключена.

В эксперименте у грызунов активация рецепторовГПП–1 способствовала развитию РПЖ, при этом у лю-дей такой же эффект не наблюдался, что, возможно,связано с более низкой экспрессией рецепторов ГПП-1 вклетках панкреатических протоков человека. Результа-ты проведенных метаанализов не подтверждают, чтоприменение препаратов на основе инкретинового эф-фекта связано с повышенным риском развития РПЖ посравнению с применением препаратов сульфонилмоче-вины [8]. Недавно опубликованный метаанализ 24 ис-следований, проведенный Н. Chen et al., показал, что те-рапия инкретинами не ассоциирована с риском разви-тия РПЖ (ОР= 0,7, 95% CI 0,37–1,05), причем частотапанкреатической неоплазии была ниже на фоне леченияинкретинами по сравнению с другими сахароснижаю-щими препаратами в исследованиях с периодом наблю-дения более 104 нед. [9].

В исследовании канцерогенности эксенатида, прове-денном на мышах и крысах, отмечено увеличение С-кле-точных аденом щитовидной железы без признаков малиг-низации [10]. В экспериментальном исследовании приме-нение лираглутида у грызунов сопровождалось более вы-сокой частотой развития С-клеточных опухолей щитовид-ной железы и их гиперплазии по сравнению с таковой уживотных контрольной группы. В клинических исследова-ниях препаратов экзенатид и лираглутид не было отмече-но увеличения риска рака щитовидной железы. В клиниче-ском многолетнем крупном мультицентровом исследова-нии LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Eval-uation of Cardiovascular Outcome Results) в группе лечениялираглутидом не отмечалось случаев развития С-клеточ-ной гиперплазии или медуллярной карциномы щитовид-ной железы [11].

Ингибиторы SGLT-2 рецепторовМеханизм действия SGLT-2 рецепторов связан с повы-

шенным выведением глюкозы через мочевыводящие пути,что может увеличивать вероятность повышения скоростироста раковых клеток в мочевом пузыре. В эксперимен-тальных и клинических исследованиях не было отмеченоповышение риска развития онкозаболеваний на фоне те-

рапии ингибиторами SGLT-2 рецепторов по сравнению сдругими сахароснижающими препаратами.

На фоне терапии дапаглифлозином наблюдались уве-личение количества случаев РМЖ и рака мочевого пузыря(РМП) и уменьшение числа случаев рака почек, однако этиотличия не имели статистической достоверности. Боль-шинство пациентов, получавших дапаглифлозин, с вы-явленным РМП имели гематурию при включении в иссле-дование, т. е., возможно, злокачественный процесс имелместо до назначения дапаглифлозина [12].

В эксперименте у крыс применение канаглифлозинабыло связано с увеличением числа новообразований в по-чечных канальцах, надпочечниках и семенниках. В клини-ческих исследованиях назначение канаглифлозина не былоассоциировано с возрастанием риска рака.

Пациентам, получающим терапию ингибиторамиSGLT–2 рецепторов, чаще проводятся анализы мочи (длявыявления мочевой инфекции), поэтому у них возможнаболее ранняя диагностика РМП, т. е. выявление у них РМПскорее является находкой при обследовании, нежели ре-зультатом приема данных препаратов.

ГлитазоныПо данным некоторых исследований, длительная тера-

пия пиоглитазоном и росиглитазоном ассоциирована сриском РМП. При применении более 2-х лет пиоглитазонариск развития РМП повышается в 2,9 раза, росиглитазона– в 2 раза [13]. Однако данная закономерность отмеченане во всех исследованиях, посвященных глитазонам.

Препараты сульфонилмочевины не ассоциированыс повышением риска рака.

Литература1. Vincent A., Herman J., Schulick R. et al. Pancreatic cancer // Lancet. 2011 Aug 13.Vol. 378(9791). Р. 607–620.2. Ben Q., Xu M., Ning X. et al. Diabetes mellitus and risk of pancreatic cancer: A meta-analysis of cohort studies // Eur J Cancer. 2011 Sep. Vol. 47(13). Р. 1928–1937. 3. Ferlay J., Soerjomataram I., Dikshit R. et al. Cancer incidence and mortality worldwide:sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012 // Int J Cancer. 2015 Mar 1.Vol. 136(5). Р. 359–386. 4. Wang P., Kang D., Cao W. et al. Diabetes Metab Diabetes mellitus and risk of hepato-cellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis // Res Rev. 2012 Feb.Vol. 28(2). Р. 109–122. 5. Garg S. K., Maurer H., Reed K., Selagamsetty R. Diabetes and cancer: two diseases withobesity as a common risk factor // Diabetes, Obesity and Metabolism. 2014. Vol. 16(2).Р. 97–110.6. Лактионов К.П., Николаенко Л.О., Беришвили А.И. Метаболический синдром ирак органов репродуктивной системы (обзор литературы) // Опухоли женскойрепродуктивной системы. 2014. № 2. С. 56–58 [Laktionov K.P., Nikolaenko L.O.,Berishvili A.I. Metabolicheskij sindrom i rak organov reproduktivnoj sistemy (obzor li-teratury) // Opuholi zhenskoj reproduktivnoj sistemy. 2014. № 2. С. 56–58 (in Rus-sian)].7. Дедов И.И., Бутрова С.А., Берковская М.А. Потенциальные возможности метфор-мина в профилактике и лечении онкологических заболеваний у больных сахарнымдиабетом 2 типа // Ожирение и метаболизм. 2011. № 1. С. 40-49 [Dedov I. I., Butro-va S. A., Berkovskaja M. A.. Potencial'nye vozmozhnosti metformina v profilaktike i lec-henii onkologicheskih zabolevanij u bol'nyh saharnym diabetom 2 tipa // Ozhirenie i me-tabolism. 2011. №1. S. 40-49 (in Russian)].8. Azoulay L., Filion K.B., Platt R.W. Incretin based drugs and the risk of pancreatic can-cer: international multicentre cohort study // BMJ. 2016 Feb. Vol. 17. Р. 352. 9. Chen H., Zhou X., Chen T. et al. Incretin-Based Therapy and Risk of Pancreatic Cancerin Patients with Type 2 Diabetes Mellitus: A Meta-analysis of Randomized ControlledTrials // Diabetes Ther. 2016 Sep 21. 10. European Medicines Agency (EMA) 2006: Assessment report for Byettahttp://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Scientific_Discus-sion/human/000698/WC500051842.pdf (accessed Sept 27, 2011) 11. Marso S.P., Daniels G.H., Brown-Frandsen K. et al. Liraglutide and CardiovascularOutcomes in Type 2 Diabetes // N Engl J Med. 2016 Jul 28;375(4):311-22.12. Hao-Wen Lin, Chin-Hsiao Tseng. A Review on the Relationship between SGLT2 Inhi-bitors and Cancer // Int J Endocrinol. 2014. 2014: 719578.13. Hsiao F.Y., Hsieh P.H., Huang W.F. . et al. Risk of bladder cancer in diabetic patientstreated with rosiglitazone or pioglitazone: a nested case–control study // Drug Saf. 2013Aug. Vol. 36(8). Р. 643–649.

1351РМЖ, 2016 № 20


Результаты анкетного опроса врачей по диагностике и лечению гестационного сахарного диабета

К.м.н. Т.П. Шестакова, И.В. Бунак


РЕЗЮМЕАктуальность: для оценки эффективности внедрения новых критериев диагностики гестационного сахарного диабета (ГСД) в реальную клини-ческую практику было предпринято анкетирование случайной выборки врачей: эндокринологов, гинекологов, терапевтов.Цель: оценить знание положений Российского консенсуса «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение»врачами различных специальностей (гинекологами, эндокринологами, терапевтами) по результатам специально разработанной авторамистатьи анкеты. Материал и методы: в опросе приняли участие 75 врачей: 37 эндокринологов (49%), 23 гинеколога (30,6%), 15 терапевтов (19,4%). Все участникиотвечали на вопросы анкеты, специально разработанной авторами статьи на основании положений консенсуса.Результаты: больше половины участников опроса (44 человека, 58,7%) ответили правильно более чем на 70% вопросов, что свидетельствует о до-статочно высокой осведомленности врачей о ГСД. При этом эндокринологи чаще отвечали правильно (70%), чем терапевты (61,5%) и гинеколо-ги (43,5%), p=0,05. Наибольшее количество неправильных ответов врачи трех специальностей давали на вопросы о группах беременных, которымпоказано проведение орального глюкозо-толерантного теста (ОГТТ) (61,3% неправильных ответов), и о том, кому из беременных с ГСД показа-но наблюдение эндокринологом (75% неправильных ответов). Эндокринологи чаще, чем гинекологи неправильно указывали риски для беременнойи плода, связанные с ГСД (р=0,009), а гинекологи чаще неправильно отвечали на вопрос о тестах, применяемых для диагностики ГСД (р<0,001),правилах самоконтроля гликемии (р=0,02) и диагностировании манифестного СД во время беременности (р=0,02).Выводы: 1. Более чем на 70% вопросов, связанных с основными положениями консенсуса о диагностике и лечении ГСД, правильно ответили 58% опрошен-ных врачей. 2. Особенности ответов на вопросы анкеты зависели от специальности врачей: эндокринологи лучше знают критерии диагностики СД, прави-ла самоконтроля гликемии, гинекологи – исходы беременности при ГСД.Ключевые слова: гестационный сахарный диабет, беременность, новые критерии, диагностика, лечение, анкетирование.Для цитирования: Шестакова Т.П., Бунак И.В. Результаты анкетного опроса врачей по диагностике и лечению гестационного сахарного диабе-та // РМЖ. 2016. № 20. С. 1351–1356.

ABSTRACTDiagnosis and treatment gestational diabetes mellitus: results of the survey of practitionersShestakova T.P., Bunak I.V.


Background: a survey of a random sample of practitioners (endocrinologists, gynecologists, physicians) was performed to assess the practical value of nov-el diagnostic criteria for gestational diabetes in real-world clinical settings.Aim: to assess the awareness level of the Russian Consensus “Gestational diabetes mellitus: diagnosis, treatment, and postnatal follow-up” in practitionersof various specialties (endocrinologists, gynecologists, physicians) using authors’ questionnaire.Patients and methods: the survey was performed among 75 practitioners, i.e., 37 endocrinologists (49%), 23 gynecologists (30.6%), and 15 physicians(19.4%). Author’s questionnaire was based on the Consensus.Results: more than a half of practitioners (44 persons, 58.7%) have given more than 70% of right answers. Therefore, awareness level of gestational diabetesis rather high. Endocrinologists have given more right answers (70%) than physicians (61.5%) and gynecologists (43.5%) (p = 0.05). Most wrong answerswere on pregnant women who required glucose tolerance test (61.3%) or endocrinologist follow-up (75%). Endocrinologists have given more wrong answerson risks for a pregnant and for a child associated with gestational diabetes as compared with gynecologists (p = 0.009). Gynecologists have given more wronganswers on diagnostic tests (р < 0.001), blood glucose self-control (p = 0.02), and diagnosis of manifest diabetes in pregnancy (p = 0.02).Conclusions: 58% of practitioners have given more than 70% of right answers on the key items of the Consensus of diagnosis and treatment of gestationaldiabetes. Right answers depended on the medical specialty, i.e., endocrinologists were better informed of diagnostic criteria for diabetes and blood glucoseself-control while gynecologists were better informed of pregnancy outcomes in diabetes.Key words: gestational diabetes, pregnancy, novel criteria, diagnostics, treatment, questionnaires.For citation: Shestakova T.P., Bunak I.V. Diagnosis and treatment gestational diabetes mellitus: results of the survey of practitioners // RMJ. 2016. № 20.P. 1351–1356.

ВРоссии в 2013 г. был принят Российский нацио-нальный консенсус «Гестационный сахарныйдиабет: диагностика, лечение, послеродовое на-блюдение» [1]. В соответствии с консенсусомопределены критерии диагностики ГСД, предло-

жен алгоритм обследования и лечения, который отличает-ся от ранее использовавшегося.

При изменении критериев диагностики любого заболе-вания перед системой здравоохранения возникает задачавыяснить, насколько эффективно они внедряются в кли-ническую практику. Очевидно, что одним из возможныхподходов к решению этой задачи является тестовый конт-роль знаний случайно выбранной группы врачей, которыев рамках своей специализации могут сталкиваться с не-обходимостью диагностировать и лечить заболевание поновым критериям. Такой подход был использован нами от-носительно ГСД, при этом анкетирование проводилосьсреди эндокринологов, терапевтов и гинекологов.

Цель: оценить знание положений вышеуказанного кон-сенсуса врачами различных специальностей (гинеколога-ми, эндокринологами, терапевтами) по результатам спе-циально разработанной авторами статьи анкеты.

Материал и методы. Анкетирование проводилось в2016 г. среди врачей Московской области. В опросе при-няли участие 75 врачей: 37 эндокринологов (49 %), 23 ги-неколога (30,6%), 15 терапевтов (19,4%).

Анкета (см. стр. 1353) содержала 16 вопросов с пред-ложенными вариантами ответов: 14 вопросов базируютсяна положениях консенсуса о диагностике и лечении ГСД[1] и отражают теоретические знания о методах и срокахдиагностики, способах лечения и исходах беременностипри ГСД, а 2 последних вопроса предназначены для выра-жения личного мнения врачей о проблеме ГСД и их за-мечаний на данную тему.

Статистический анализ данных проводился с использо-ванием статистической программы Statistical Package forthe Social Sciences (SPSS, версия IBM SPSS Statistics 22,2013). Для анализа использовались непараметрическиестатистические методы: U-тест Манна – Уитни, точныйтест Фишера, тест Крускала – Уоллиса. Достовернымисчитались различия при уровне значимости p<0,05.

Результаты. Больше половины врачей (44 человека,58,7%) ответили правильно более чем на 70% вопросов (неболее 4 ошибок из 14 вопросов), что свидетельствует о до-статочно высокой осведомленности врачей о положенияхконсенсуса по ГСД. При этом эндокринологи чаще отвечалиправильно на вопросы анкеты (70%, 26 из 37 врачей), чемтерапевты (61,5%, 8 из 13 врачей) или гинекологи (43,5%,10 из 23 врачей), и различие между эндокринологами и ги-некологами оказалось на грани статистической значимости(р=0,05). Низкий уровень знаний положений консенсуса(менее 35% правильных ответов, 9 неправильных ответов из14) выявлен у 7% анкетированных: 2 терапевта (15%), 1 эн-докринолог (3%) и 1 гинеколог (4%) (рис. 1).

Более 70% врачей правильно ответили на вопросы огруппах беременных, подлежащих обследованию на ГСД,сроках проведения исследований глюкозы крови, количе-стве патологических значений, необходимых для диагно-стики (табл. 1). Наибольшие затруднения вызвали вопросыо группах беременных, которым показано проведениеорального глюкозо-толерантного теста (ОГТТ) (61,3% не-правильных ответов), о рисках для беременной и плода,

связанных с ГСД (78,7% неправильных ответов), и о том,кому из беременных с ГСД показано наблюдение эндокри-нологом (75% неправильных ответов).

Наблюдались различия среди врачей различных специ-альностей по частоте правильных ответов (табл. 2).

В группе эндокринологов наибольшее число непра-вильных ответов было дано на вопросы №№ 6, 9 и 14. Навопрос о группе беременных, которым показано прове-дение ОГТТ (№ 6), 21 из 37 врачей (56,8%) ответил не-правильно, при этом 7 (19%) врачей полагают, что тестнеобходимо применять для подтверждения повышенногоуровня глюкозы крови натощак, а 14 (37,8%) врачей от-ветили, что ОГТТ необходимо проводить всем беремен-ным вне зависимости от предшествующего уровня гли-кемии.

На вопрос о группе беременных с ГСД, подлежащих на-блюдению эндокринологом (вопрос № 9), 27 из 37 (73%)эндокринологов ответили неправильно. Эндокринологи,неправильно ответившие на этот вопрос, полагают, чтоименно врачи их специальности должны осуществлять на-блюдение за всеми беременными с диагнозом ГСД неза-висимо от вида лечения.

Меньше, чем врачи других специальностей, эндокрино-логи знают о рисках для беременной и плода, связанных сГСД (вопрос № 14). Только 5 врачей (14,5%) ответили пра-вильно на этот вопрос. Еще 16 врачей (45,7%) дали непол-ный правильный ответ, при этом 1 из них не указал, чтоГСД является фактором риска макросомии, а остальные15 врачей не знали, что ГСД ассоциирован с риском пре-эклампсии. 33 эндокринолога (40%) считают, что ГСД яв-ляется фактором риска врожденной патологии плода. Вы-сокую осведомленность по сравнению с врачами другихспециальностей эндокринологи показали в проблеме, от-раженной в вопросе № 7, – о критериях диагностики ма-нифестного СД (89,2% правильных ответов у эндокрино-логов по сравнению с 69,6% у гинекологов и 53,8% у тера-певтов, р=0,02).

Вопросы № 6 и № 9 так же, как у эндокринологов, вы-звали затруднения у гинекологов (56,5% и 87% неправиль-ных ответов соответственно). Большинство гинекологовсчитают, что все беременные с ГСД должны наблюдаться уэндокринолога, хотя в консенсусе разграничены зоны от-ветственности. Неправильных ответов на вопрос № 6 огруппах беременных, которым показан ОГТТ, у гинеколо-гов было столько же, сколько у эндокринологов: 26% вра-чей указали, что тест необходим для подтверждения повы-шенного уровня глюкозы натощак и 39% – ОГТТ прово-дится всем беременным, независимо от гликемии натощак.

Рис. 1. Распределение врачей различных специальностей взависимости от доли правильных ответов

более 70% 30–70% менее 30%доля правильных ответов

70

60

50

40

30

20

10

0

до

ля в

ра

чей

, %

эндокринологигинекологитерапевты

1352 РМЖ, 2016 № 20


1353РМЖ, 2016 № 20


Достоверно хуже гинекологи по сравнению с врачами дру-гих специальностей ответили на вопрос о лабораторныхтестах, применяемых для диагностики ГСД (вопрос № 2):только 30,5% ответов у гинекологов были правильными посравнению с 71,1% у эндокринологов и 76,9% у терапев-тов, р<0,0001. При этом только 1 гинеколог (4%) ответил

полностью неправильно, остальные 15 врачей (65,2%) да-ли неполный ответ: 8 врачей (34,8%) полагают, что ГСД ди-агностируется только на основании гликемии натощак и7 врачей (30,4%) – только на основании ОГТТ. Гинекологихуже, чем эндокринологи и терапевты ответили на вопросо частоте самоконтроля при ГСД: 69,6% правильных отве-

Анкета по диагностике и лечению гестационного сахарного диабета

Примечание: *- правильный ответ

1.

Кто из беременных подлежит обследованию на геста-ционный сахарный диабет?

• Беременные, у которых есть два и более факторов риска раз-вития гестационного сахарного диабета

• Беременные, у которых выявляется хотя бы один фактор рис-ка развития гестационного сахарного диабета

• Все беременные, независимо от факторов риска развития ге-стационного сахарного диабета *

2.

Какие лабораторные тесты используются для диагно-стики гестационного сахарного диабета?

• Глюкоза плазмы натощак *• Глюкоза плазмы в ходе глюкозотолерантного теста *• Глюкоза цельной капиллярной крови• Глюкоза плазмы через 2 часа после стандартного завтрака

3.

На каком сроке беременности необходимо исследоватьглюкозу венозной плазмы натощак?

• 24–28 недель беременности• 20 недель беременности• Сразу после первого обращения к врачу *

4.

Сколько значений, превышающих нормальный показательглюкозы венозной плазмы, необходимы для диагностикигестационного сахарного диабета?• Один *• Два• Три

5.

На каком сроке беременности проводится глюкозотоле-рантный тест?

• 20–24 недели беременности• 24–28 недель беременности *• 30–34 недели беременности

6.

Кому из беременных женщин необходимо проводить глю-козотолерантный тест?

• Тем, у кого на ранних сроках было выявлено повышение глю-козы венозной плазмы натощак > 5,0 ммоль/л

• Тем, у кого на ранних сроках беременности глюкоза венознойплазмы была < 5,1 ммоль/л *

• Всем беременным, независимо от предшествующего значенияглюкозы плазмы

7.

Какое заболевание диагностируется при выявлении у бе-ременной дважды глюкозы венозной плазмы натощак≥ 7ммоль/л?• Гестационный сахарный диабет• Нарушение толерантности к глюкозе• Манифестный сахарный диабет *

8.

Сколько повышенных значений глюкозы при проведенииглюкозотолерантного теста достаточно для диагно-стики гестационного сахарного диабета?• Один *• Два• Три

9.

Каким беременным с гестационным сахарным диабетомпоказано наблюдение эндокринолога?

• Всем беременным с гестационным сахарным диабетом

• Беременным с гестационным сахарным диабетом, которымтребуется инсулинотерапия *

• Никому, лечение при гестационном сахарном диабете прово-дит гинеколог

10.

Когда необходимо начинать лечение гестационного са-харного диабета?

• Сразу после выявления повышенного уровня глюкозы *

• После повторного анализа, подтвердившего повышение уров-ня сахара крови

• После 24 недель беременности

11.

Как часто беременным с гестационным сахарным диабе-том необходимо проводить самоконтроль уровня глюко-зы крови при помощи глюкометра?• В случае только диетотерапии достаточно 4 раза в сутки,

после начала инсулинотерапии – 7 раз в сутки *

• Достаточно контроля 1 раз в день утром натощак, если жен-щина на диете; 2 раза в день – при переходе на инсулинотера-пию

• Независимо от проводимого лечения достаточно 4 раза в сут-ки

12.

Каковы принципы питания беременных с гестационнымсахарным диабетом?

• Максимальное исключение из питания углеводов• Равномерное распределение углеводов в течение дня с пре-

имущественным употреблением углеводов с высоким содер-жанием клетчатки *

• Употребление углеводов только в первой половине дня

13.

Когда необходимо начинать инсулинотерапию у беремен-ных с гестационным сахарным диабетом?

• Сразу после диагностики• После 30 недель беременности

• Если на диете не достигнуты целевые значения гликемии втечение 1–2 недель *

14.

Какие риски для беременной и плода связаны с гестацион-ным сахарным диабетом?

• Врожденная патология• Макросомия и травматизация в родах *• Преэклампсия *

15.

Считаете ли Вы, что скрининг на гестационный сахар-ный диабет является важным?

• Да, считаю это важным

• Нет, проблема преувеличена, обследованием можно пренеб-речь

• Считаю, что достаточно исследовать только глюкозу в б/х ана-лизе, проведение глюкозотолерантного теста необязательно

16.

Хотели бы Вы, чтобы были внесены какие-либо измененияв Консенсус?

• Нет, меня все устраивает• ДаЕсли да, то какие?

тов по сравнению с 94,6% у эндокринологов и 92,3% у те-рапевтов, р=0,02.

Терапевты, как и врачи других специальностей, далимного неправильных ответов на вопросы № 6 и № 9, и также, как гинекологи, не знали, что при гликемии ≥ 7 ммоль/лнеобходимо исключить «манифестный» СД (табл. 2).

Комментарии и собственные предложения чаще давалиэндокринологи по сравнению с врачами других специ-альностей (16,2% у эндокринологов, 8,7% у гинекологов и7,1% у терапевтов), хотя различия не были статистическизначимыми, р=0,3. Половина предложений эндокриноло-гов касалась необходимости внедрения наблюдения илечения беременных с ГСД гинекологами. Эти коммента-рии оставили врачи, которые правильно ответили на во-прос о показаниях к наблюдению беременных с ГСД эндо-кринологом. То есть фактически комментарии подтвер-ждали положение консенсуса, а не являлись дополнениемили изменением этих положений. Кроме этого, коммента-рии касались критериев диагностики ГСД, которые врачисчитают чрезвычайно низкими. Два врача указали, чтопроведение ОГТТ тяжело переносится беременными, и онипредложили использовать другие методы диагностики(фруктозамин, гликированный гемоглобин). Одного гине-колога беспокоил вопрос о каналах обеспечения беремен-ных с ГСД инсулином. Один терапевт указал на необходи-мость контроля работы лаборатории для повышения точ-ности проведения диагностических тестов.

ОбсуждениеРезультаты анкетирования показали удовлетворитель-

ный уровень теоретических знаний врачей в отношениидиагностики и лечения ГСД: более чем на 70% вопросовответили более половины врачей (58%). Анкетированиепроводилось среди врачей тех специальностей, которыеперечислены в консенсусе и должны осуществлять диаг-ностику и лечение беременных с ГСД на различных этапах.

Врачи всех трех специальностей хорошо информиро-ваны о критериях диагностики ГСД, сроках проведения ис-следований и количестве патологических значений, не-

обходимых для диагноза. Однако у врачей всех специ-альностей вызвал затруднения вопрос о группах беремен-ных, которым необходимо проводить ОГТТ. Многие врачиуказали, что глюкозотолерантный тест необходимо прово-дить беременным, у которых уже натощак была выявленагликемия >5,0 ммоль/л, т. е. фактически для подтвержде-ния диагноза ГСД. Такой ответ противоречит ответу на во-прос № 4, где большинство врачей указали, что для диаг-ностики ГСД достаточно единственного повышенного, со-гласно критериям, значения глюкозы крови. Некоторыеврачи указали, что ОГТТ необходимо проводить всем бе-ременным, независимо от уровня глюкозы крови на ран-них сроках беременности, что неверно. Вместе с тем спра-ведливости ради следует заметить, что общепринятогомнения о диагностической значимости гипергликемиинатощак на ранних сроках беременности в настоящее вре-мя нет, так же как нет единого мнения о пороговом значе-нии гипергликемии натощак [2–5]. В некоторых странахОГТТ является основным методом диагностики ГСД, а ги-пергликемия натощак не является достаточным основани-ем для установления этого диагноза [6]. При исследованиигликемии в динамике было показано снижение уровняглюкозы крови натощак при увеличении срока беременно-сти, поэтому некоторые исследователи не считают этотпоказатель достаточно надежным [3, 7]. С другой сторо-ны, при обследовании беременных женщин в Италии былопоказано, что гликемия натощак 5,1–6,9 ммоль/л в I три-местре беременности коррелирует с уровнем гликемии вОГТТ на более поздних сроках беременности, т. е. являет-ся предиктором развития ГСД, и ВОЗ в 2013 г. одобрилаиспользование гликемии натощак > 5,0 ммоль/л на раннихсроках беременности в качестве диагностического призна-ка ГСД [5, 8]. Необходимо заметить, что новые подходы кдиагностике ГСД основаны на наблюдательном исследо-вании HAPO, а проспективные рандомизированные иссле-дования на данную тему отсутствуют. В связи с этим не-обходимы дополнительные исследования, подтверждаю-щие диагностическое для ГСД значение умеренной гипер-гликемии натощак на ранних сроках беременности.

Таблица 1. Распределение правильных и неправильных ответов в анкете о диагностике и лечении ГСД

Вопросы Правильныйответ, n (%)

Неправильныйответ, n (%)

1. Кто из беременных подлежит обследованию на ГСД? 68 (90,7) 7 (9,3)2. На основании каких лабораторных тестов диагностируется ГСД? 47 (62,7) 28 (37,3)3. На каком сроке беременности необходимо исследовать глюкозу плазмы натощак? 59 (78,7) 16 (21,3)

4. Сколько значений, превышающих нормальные показатели глюкозы венозной плазмы, необходимо для диаг-ностики ГСД? 61 (81,3) 14 (18,7)

5. На каком сроке беременности проводится глюкозотолерантный тест для диагностики ГСД? 59 (78,7) 16 (21,3)6. Кому из беременных женщин необходимо проводить глюкозотолерантный тест? 29 (38,7) 46 (61,3)

7. Какое заболевание диагностируется при выявлении у беременной уровня глюкозы венозной плазмы натощак≥ 7 ммоль/л? 56 (74,7) 19 (25,3)

8. Сколько патологических значений глюкозы плазмы при проведении глюкозотолерантного теста достаточнодля диагностики ГСД? 63 (84) 12 (16)

9. Кому из беременных с ГСД показано наблюдение эндокринолога? 19 (25,3) 56 (74,7)10. Когда необходимо начинать лечение ГСД? 52 (69,3) 23 (30,7)11. С какой частотой беременным с ГСД необходимо проводить самоконтроль уровня глюкозы крови? 64 (85,3) 11 (14,7)12. Каковы принципы питания беременных с ГСД? 69 (92) 6 (8)13. Когда необходимо начинать инсулинотерапию у беременных с ГСД? 68 (90,7) 7 (9,3)14. Какие риски для беременной и плода связаны с ГСД? 16 (21,3) 59 (78,7)

1354 РМЖ, 2016 № 20


РМЖ, 2016 № 20


Еще один вопрос, который вызвал затруднения у вра-чей всех специальностей, касался показаний для направ-ления беременной с ГСД к эндокринологу. Большинствоопрошенных считают, что все беременные с диагнозомГСД должны наблюдаться у эндокринолога. Но в условияхроста распространенности ГСД, которая, по нашим пред-варительным данным, составляет не менее 9% среди бе-ременных [9], нагрузка на эндокринологов возрастет на-столько, что они будут не в состоянии оказывать консуль-тативную и лечебную помощь всем больным с ГСД. По-этому в консенсусе указано, что диагностикой ГСД, а так-же его лечением должны заниматься главным образом ги-некологи и терапевты, а эндокринологи привлекаютсятолько в случае необходимости лечения инсулином [1]. Ноданные анкетирования показали, что врачи указанных спе-циальностей плохо осведомлены об этом положении кон-сенсуса и потому не считают, что ГСД относится преиму-щественно к их компетенции.

При умеренно выраженной гипергликемии лечениеГСД сводится к назначению диеты и проведению частогосамоконтроля гликемии, о чем гинекологи и терапевтыдолжны быть достаточно осведомлены. К сожалению, ре-зультаты анкетирования показывают, что гинекологи не-достаточно хорошо знают рекомендации по частоте само-контроля гликемии у больных с ГСД, что крайне необхо-димо для оценки эффективности лечения и, в частности,своевременного назначения инсулинотерапии. Следует за-метить, что в настоящее время в обязанности гинекологатакже входит и обучение беременной с ГСД правилам са-мостоятельного определения уровня глюкозы крови [1].

Более 80% врачей всех специальностей правильно от-ветили на вопрос о принципах питания при ГСД, хотя поданным анкеты нельзя судить о том, насколько гинеколо-ги и терапевты могут давать практические советы по ре-жиму питания и набору продуктов беременным женщи-нам с нарушением углеводного обмена. В настоящее вре-мя вопрос о преимуществах той или иной диеты в леченииГСД остается открытым. В ряде работ последних лет пока-зано положительное влияние диеты с низким гликемиче-ским индексом при лечении ГСД [10, 11]. В реальной по-ликлинической практике в условиях отсутствия диетологаопределенным основам диетотерапии при ГСД должныбыть обучены гинекологи.

При анкетировании были выявлены ожидаемые разли-чия в правильности ответов в зависимости от специально-сти врача. Так, эндокринологи лучше, чем гинекологи и те-рапевты знают критерии диагностики манифестного СД,правила самоконтроля гликемии при ГСД. С другой сто-роны, гинекологи лучше, чем эндокринологи знают воз-можные риски для беременной и плода, связанные с ГСД.

Таким образом, анкетирование показало, что к диагно-стике и лечению ГСД требуется командный подход – этойкатегорией больных должна заниматься группа врачей, со-стоящая как минимум из гинеколога, эндокринолога идиетолога, которые имеют сопоставимые представления отактике и стратегии своевременного выявления ГСД и еголечения.

Выводы: 1. Более чем на 70% вопросов, связанных с основными

положениями консенсуса о диагностике и лечении ГСД,правильно ответили более половины опрошенных врачей(58%).

Реклама

2. Особенности ответов на вопросы анкеты зависели отспециальности врачей: эндокринологи лучше знают кри-терии диагностики СД и правила самоконтроля гликемиипри ГСД, а гинекологи – исходы беременности при ГСД.

Литература1. Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т. Российский национальный консенсус«Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение»// Сахарный диабет. 2012. № 4. С. 4–10 [Dedov I.I., Krasnopol'skih V.I., Suhih G.T. Ros-sijsky nacional'ny konsensus «Gestacionny saharny diabet: diagnostika, lechenie, posle-rodovoe nabljudenie» // Saharny diabet. 2012. № 4. S. 4–10 (in Russian)].2. HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger B.E., Lowe L.P., Dyer A.R. et al. Hy-perglycemia and adverse pregnancy outcomes // New England Journal of Medicine.2008. Vol. 358 (19). P. 1991–2002.3. Попова П.В., Дронова А.В., Садыкова Э.Р. и др. Оценка соответствия гликемиинатощак при первом обращении по беременности и результатов глюкозотолерант-ного теста при диагностике гестационного сахарного диабета // Проблемы эндо-кринологии. 2014. № 5. С. 9–14 [Popova P.V., Dronova A.V., Sadykova Je.R. i dr. Ocen-ka sootvetstvija glikemii natoshhak pri pervom obrashhenii po beremennosti i rezul'ta-tov gljukozotolerantnogo testa pri diagnostike gestacionnogo saharnogo diabeta // Pro-blemy jendokrinologii. 2014. № 5. S. 9–14 (in Russian)].4. Daglar K., Kara O., Turkmen GG. et al. Clinical significance of fasting plasma glucose inpatients with normal 50-g glucose challenge test in pregnancy: Is 100 bigger than 92? //J Obstet Gynecol. 2016. Vol. 26. P. 1–8.

5. World Health Organisation. Diagnostic criteria and classification of hyperglycemiafirst detected in pregnancy. Geneva. 2013. P. 62.6. National institute for health and care excellence. Diabetes in pregnancy: managementfrom preconception to the postnatal period. 2015. https://www.nice.org.uk/guidance/ng3. 7. Покусаева В.Н., Амалицкий В.Ю., Сехин С.В. и др. Гипергликемия в 1 триместребеременности и риск развития гестационного сахарного диабета: пилотное иссле-дование // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2016.№15(1). С. 94–99 [Pokusaeva V.N., Amalicky V.Ju., Sehin S.V. i dr. Giperglikemija v 1 tri-mestre beremennosti i risk razvitija gestacionnogo saharnogo diabeta: pilotnoe issledo-vanie // Vestnik Smolenskoy gosudarstvennoy medicinskoy akademii. 2016. № 15(1).S. 94–99 (in Russian)].8. Corrado F., D’Anna R., Cannata M.L. et al. Correspondence between first-trimester fa-sting glycaemia and oral glucose tolerance test in gestational diabetes diagnosis // Dia-betes Metab. 2012. Vol. 38. P. 458–461.9. Древаль А.В., Шестакова Т.П., Бунак И.В. Применение современных подходов кдиагностике гестационного сахарного диабета в Московской области // РМЖ. 2015.№ 23(8). С. 464–466 [Dreval' A.V., Shestakova T.P., Bunak I.V. Primenenie sovremennyhpodhodov k diagnostike gestacionnogo saharnogo diabeta v Moskovskoy oblasti // RMJ.2015. № 23(8). S. 464-466 (in Russian)].10. Simmons D., Jelsma J.G., Galjaard S. et al. Results from a European multicenter ran-domized trial of physical activity and/or healthy eating to reduce the risk of gestationaldiabetes mellitus: the DALY lifestyle pilot // Diabetes care. 2015. Vol. 38(9).P. 1650–1656.11. Zhang R., Han S. Chen G.C. et al. Effect of low-glycemic-index diets in pregnancy onmaternal and newborn outcomes in pregnant women: a meta-analysis of randomizedcontrolled trial // Eur J Nutr. 2016. Vol. 9. P. 235–239.

1356 РМЖ, 2016 № 20


Таблица 2. Частота правильных ответов среди врачей разных специальностей

Вопросы Эндокринологи, n (%) Гинекологи, n (%) Терапевты, n (%) р

1. Кто из беременных подлежит обследованию нагестационный сахарный диабет? 34 (91,9) 21 (91,4) 12 (92,3) 0,99

2. На основании каких лабораторных тестов диагно-стируется гестационный сахарный диабет? 30 (81,1) 7 (30,4) 10 (76,9) 0,0001*

3. На каком сроке беременности необходимо иссле-довать глюкозу плазмы натощак? 29 (78,4) 19 (82,6) 10 (76,9) 0,89

4. Сколько значений, превышающих нормальныйпоказатель глюкозы плазмы, необходимо для диаг-ностики гестационного сахарного диабета?

31 (83,8) 18 (78,3) 11 (84,6) 0,84

5. На каком сроке беременности проводится глюко-зотолерантный тест? 30 (81,1) 19 (82,6) 9 (69,2) 0,6

6. Кому из беременных женщин необходимо прово-дить глюкозотолерантный тест? 16 (43,2) 10 (43,5) 3 (23,1) 0,4

7. Какое заболевание диагностируется при выявле-нии у беременной гликемии натощак ≥ 7 ммоль/л? 33 (89,2) 16 (69,6) 7 (53,8) 0,02*

8. Сколько аномальных значений при проведенииглюкозотолерантного теста достаточно для диагно-стики гестационного сахарного диабета?

34 (91,9) 19 (82,6) 9 (69,2) 0,14

9. При выявлении гестационного сахарного диабетакаким беременным необходимо наблюдение эндо-кринолога?

10 (27) 3 (13) 6 (46,2) 0,09

10. Когда необходимо начинать лечение гестацион-ного сахарного диабета? 30 (81,1) 15 (65,2) 7 (53,8) 0,13

11. С какой частотой беременным с гестационнымсахарным диабетом необходимо проводить само-контроль уровня сахара крови при помощи глюко-метра?

35 (94,6) 16 (69,6) 12 (92,3) 0,02*

12. Каковы принципы питания беременных с геста-ционным сахарным диабетом? 36 (97,3) 19 (82,6) 12 (92,3) 0,14

13. Когда необходимо начинать инсулинотерапию убеременных с гестационным сахарным диабетом? 36 (97,3) 19 (82,6) 11 (84,6) 0,13

14. Какие риски связаны с гестационным сахарнымдиабетом?

5 (14,5), 16 (45,7) – неполный правильный

ответ


ответ


ответ0,009*

* – достоверные различия

1357РМЖ, 2016 № 20


Поражение кожи при сахарном диабете (лекция)К.м.н. Ю.В. Молочкова


РЕЗЮМЕСахарный диабет (СД) – наиболее часто встречающееся эндокринное заболевание. Являясь метаболически активным органом, кожа больного СДподвержена воздействию характерных для него метаболических нарушений (гипергликемии, гиперлипидемии и др.), хронических сердечно-сосу-дистых осложнений, диабетической нейропатии и т. д. Поражения кожи инфекционными агентами обусловлены подавлением противомикроб-ного лейкоцитарного ответа за счет снижения хемотаксиса и фагоцитоза лейкоцитов, уменьшения инсулинзависимой выработки интерлейки-нов, неспособности лейкоцитов мигрировать через утолщенную стенку капилляров.В лекции дана краткая информация о наиболее часто встречающихся при СД поражениях кожи, которые могут развиваться на фоне СД или пред-шествовать ему.Материал лекции будет полезен эндокринологам и дерматовенерологам при проведении своевременной диагностики, эффективного лечения ипрофилактики поражений кожи при СД.Ключевые слова: сахарный диабет, хейроартропатия, склеродермия, кольцевидная гранулема, липоидный некробиоз, диабетическая пузырчат-ка, красный плоский лишай, синдром Гриншпана.Для цитирования: Молочкова Ю.В. Поражение кожи при сахарном диабете (лекция) // РМЖ. 2016. № 20. С. 1357–1358.

ABSTRACTSkin lesions in diabetes (a lecture)Molochkova Yu.V.M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute, Moscow

Diabetes is the most common endocrine disorder. Diabetic skin which is a metabolically active organ is exposed to typical metabolic disturbances (i.e., hyper-glycemia, hyperlipidemia etc.), chronic cardiovascular complications, diabetic neuropathy etc. Infection-related skin lesions result from antimicrobial leuko-cyte reaction suppression due to reduced leukocyte chemotactic and phagocytic functions, decreased insulin-dependent interleukin production, and inability ofleukocytes to migrate across thickened endothelium. The paper reviews the most common diabetic skin lesions which occur in advanced diabetes or precede thedisease. The lecture will help endocrinologists and dermatologists in early diagnosis, effective treatment and prevention of skin lesions in diabetes.Key words: diabetes, cheiroarthropathy, scleroderma, granuloma annulare, necrobiosis lipoidica, lichen ruber planus, Grinspan's syndrome.For citation: Molochkova Yu.V. Skin lesions in diabetes (a lecture) // RMJ. 2016. № 20. P. 1357–1358.

Восковидная кожа и ограничение подвижности суставов (хейроартропатия)У 30% больных сахарным диабетом (СД) 1-го типа с

длительностью болезни более 5 лет наблюдается безбо-лезненное ограничение подвижности мелких и крупных су-ставов, которое коррелирует с выраженностью микросо-судистых осложнений. У 30% больных СД 1-го типа с по-ражением суставов кистей обычно средней тяжести и тя-желым отмечается специфическое изменение дорзальнойповерхности кожи кистей — уплотнение, утолщение, поте-ря эластичности и восковидность.

Полагают, что причиной этой патологии является на-копление в соединительной ткани гликированного нерас-творимого коллагена.

Специфическое лечение этой патологии отсутствует, ноулучшение может наблюдаться при достижении идеально-го контроля гликемии, в частности, после трансплантацииподжелудочной железы или на фоне лечения дозатороминсулина.

СклеродермияПри склеродермии утолщение кожи обусловлено накоп-

лением гликозоаминогликанов, преимущественно гиалуро-новой кислоты, в дерме. Склеродермия ассоциируется с мо-ноклональной гаммопатией или предшествующей стрепто-кокковой или вирусной инфекцией. Чаще встречается придлительно текущем СД 2-го типа, чем СД 1-го типа.

Пораженные участки могут быть незаметны на глаз, нотипично изменение кожи в виде апельсиновой корки.Пальпаторное ощущение плотности кожи — наиболее ха-рактерный симптом. Уплотнение кожи может сочетаться сэритемой, что провоцирует ложный диагноз — резистент-ный к лечению целлюлит.

Поскольку типичная локализация поражения — верхняячасть спины и задняя поверхность шеи, то больные могут ине подозревать о наличии этой патологии. Но при объ-ективном обследовании можно обнаружить ограничениеподвижности шеи. Реже наблюдается другая локализация— лицо, плечи, грудная клетка, нижняя часть спины, язык.Очень редко вовлекаются миокард, мышцы или пищевод.

Специфическое лечение отсутствует. При выраженныхсимптомах назначают 12-недельный курс лечения псора-леном в комбинации с ультрафиолетовым облучением по-раженных участков кожи.

Диабетическая дермопатияДиабетическая дермопатия проявляется множествен-

ными гиперпигментными пятнами на разгибательной по-верхности нижних конечностей размером 0,5—2 см. Ониокруглой формы, нередко атрофичны и шелушатся. Ника-кими болезненными ощущениями эти изменения не со-провождаются. Причина — нарушение процесса заживле-ния небольших поверхностных травм голени. Специфиче-ское лечение отсутствует.

Липоидный некробиозПри липоидном некробиозе на коже появляются крас-

но-коричневые или фиолетовые пятна, которые постепен-но увеличиваются и часто в центре имеют желтоватый от-тенок. Кожа истончается за счет атрофии эпидермиса, ичерез нее просвечиваются дермальные и подкожные сосу-ды. Пораженные участки могут изъязвляться. Наиболеетипичная локализация – на передней поверхности голени,но может наблюдаться и на черепе, лице и руках.

Липоидный некробиоз развивается относительно редко— у 0,1—0,3% больных диабетом и обычно на третьем-чет-вертом десятке жизни.

Абсолютно верифицированного лечения некробиозапока не предложено. В небольших по объему исследова-ниях применялись: 1) местно глюкокортикоиды; 2) пен-токсифиллин 400 мг 3 р./сут; 3) никотинамид 500 мг3 р./сут; 4) дипиридамол 50—75 мг 3—4 р./сут + низкиедозы ацетилсалициловой кислоты 325 мг/сут. Однако вдвойных слепых плацебо-контролируемых исследованияхкомбинация двух последних препаратов оказалась не-эффективной. При образовании язв в зоне липоидногонекробиоза в нашей клинике достаточно успешно исполь-зовались промышленно производимые повязки для зажив-ления ран у больных с диабетической стопой.

Диссеминированная кольцевидная гранулемаКольцевидная гранулема проявляется кольцевидными

или полукруглыми бляшками, которые формируют сли-вающиеся папулы цвета кожи, розового или красно-ко-ричневого цвета. В центре кожа может быть нормальногоцвета или слегка эритематозная. Обычно поражаются ко-нечности, но поражение может одновременно локализо-ваться и на туловище, что и называется генерализованнойкольцевидной гранулемой. Диагноз ставят на основанииисследования биоптата кожи. Генерализованная кольце-видная гранулема у 20% больных — первый признак ранеене диагностированного СД 2-го типа. В связи с этим у всехбольных следует проводить направленный диагностиче-ский поиск СД, если ранее он не был выявлен.

Причина развития кольцевидной гранулемы неизвест-на, проводится эмпирическое лечение, заключающееся вместном применении глюкокортикоидов (5 мг/мл триам-цинолоновая мазь), топических ингибиторов кальциневри-на (пимекролимус), перорально — никотиновой кислоты(500 мг 3 р./сут) и в тяжелых случаях — ультрафиолетово-го облучения на фоне приема псоралена или пероральногидроксихлорохина (200—400 мг/сут).

КсантоматозКсантоматоз кожи — одно из проявлений гиперлипиде-

мии, представляет собой локальное накопление липидов вдерме. Различают туберозные, плоские, эруптивные ксанто-мы, ксантелазму (ксантома век). При ксантоматозе наблю-даются множественные безболезненные, симметрично рас-положенные папулезные, узловатые или бляшечные высы-пания желтого цвета, иногда с бурым, фиолетовым оттен-ком, размером от 2 мм до 2 см и более, мягкой или плотнойконсистенции. В некоторых случаях высыпания сливаютсямежду собой, образуя бляшки, имеющие дольчатое строе-ние. Высыпания могут локализоваться на коже коленных илоктевых суставов, лица, шеи, ягодицах и других участкахкожного покрова. Если гиперлипидемия связана с деком-пенсацией диабета, то ксантомы исчезают на фоне адекват-ной сахароснижающей терапии. В противном случае добав-ление гиполипидемических препаратов, устраняющих ги-пертриглицеридемию, также излечивает ксантоматоз, за ис-

ключением ксантелазмы, которая только в 50% случаев свя-зана с нарушением липидного обмена. Кроме того, нет чет-кой связи между развитием ксантелазмы и СД.

Акантоз черныйАкантоз черный (acanthosis nigricans) проявляется тем-

но-коричневыми участками потемнения кожи в областишеи, подмышек, паха или под молочными железами. Приэтом если растянуть кожу, то между складками она белая.Кроме того, он также может локализоваться вокруг мелкихсуставов рук, челюсти и коленных суставов.

Акантоз может быть проявлением аденокарциномыЖКТ, но чаще он сопровождает инсулинорезистентность и,соответственно, СД 2-го типа. Эпидермальная гиперпла-зия, наблюдаемая при этой патологии, как полагают, яв-ляется результатом действия гиперинсулинемии на рецеп-торы инсулиноподобного фактора роста кератоцитов ифибробластов.

Снижение веса, ведущее и к снижению инсулинорези-стентности, может уменьшить проявление акантоза. Лече-ние ограничивается местным применением таких средств,как третиноин (0,05—0,1%), препараты альфа-гидрокси-молочной или гликолиевой кислоты, которые оказываюткосметологическое действие.

Диабетическая пузырчатка (диабетические буллы)В редких случаях при СД появляются волдыри, обычно

на нижних конечностях, причем в области неизмененной ко-жи и размером от нескольких миллиметров до сантимет-ров. Выделяют два типа поражения: 1) интрэпидермальнорасположенные волдыри, которые исчезают без образова-ния рубца; 2) субэпидермальные волдыри, которые остав-ляют после себя атрофированную кожу и слабо выражен-ный рубец. Диабетическая пузырчатка чаще всего возникаету пожилых больных с длительно текущим диабетом и явле-ниями диабетической периферической нейропатии. Лече-ние местное и заключается в дренировании волдыря.

Некролитическая мигрирующая эритемаПричиной некротизирующей мигрирующей эритемы

является глюкагонома, которая развивается из альфа-кле-ток поджелудочной железы. Гиперглюкагонемия, сопут-ствующая этой опухоли, вызывает СД. В связи с этим об-наружение такой кожной патологии у больного СД должнобыть поводом для поиска глюкагономы.

Некролитическая мигрирующая эритема проявляетсяциклическими эритематозными высыпаниями, отличитель-ной особенностью которых является образование поверх-ностных волдырей по краям активной зоны, быстро исче-зающих. Сыпь сопровождается жжением или зудом. Харак-терна локализация в местах трения: на нижней части живота,в области паховых складок, ягодиц, бедер, половых органов.

Кроме кожных проявлений и диабета, у больных могутнаблюдаться глоссит, анемия, снижение веса и понос.

Гистологически выявляется некроз верхних слоев эпи-дермиса с отеком и некротизированными кератиноцитами.

Диагноз некролитической мигрирующей эритемы уста-навливают на основании клинических проявлений, данных ги-стологического исследования и повышенного уровня глюка-гона в крови до 700—7000 нг/мл. Примерно у 50% больных кмоменту установления диагноза имеются метастазы в печень.

Лечение заключается в хирургическом удалении глю-кагономы. Удовлетворительные результаты получены отприменения дакарбазина. При метастазах проводят хи-миотерапию стрептозоцином. На ранних этапах заболева-ния эффективно парентеральное введение аминокислот,уровень которых при этом заболевании обычно снижен.

1358 РМЖ, 2016 № 20


1359РМЖ, 2016 № 20


Остеопороз – хроническое заболевание скелета,которое характеризуется потерей минеральнойпрочности кости (МПК) и повышенным рискомпереломов. Остеопороз может быть как пер-вичным (постменопаузальным или сенильным

(идиопатическим)), так и вторичным проявлением заболе-ваний различных органов и систем, а также связанным сприемом некоторых лекарственных средств, приводящимк костным потерям [1]. Современный подход к профилак-тике – применение препаратов витамина D и его активныхметаболитов в сочетании с кальцием и правильно подо-бранной дозированной физической нагрузкой. Препаратыантирезорбтивного и анаболического действия на костнуюткань, как правило, назначаются в сочетании с возрастнойнормой кальция и витамина D или его аналогов [2]. Лече-ние остеопороза направлено на достижение основной цели– снижение риска переломов, всегда требует определен-

ной длительности, а решение о назначении медикаментоз-ной терапии, в т. ч. витамина D, принимается с учетом ин-дивидуальных особенностей течения заболевания. С пози-ции снижения риска переломов также немаловажным яв-ляется предупреждение падений, особенно у пожилыхбольных. Снижение риска падений достигается в т. ч. прииспользовании аналогов витамина D.

Синтез витамина D3 (холекальциферола) осуществляет-ся под воздействием ультрафиолетовых лучей в коже изего предшественника – провитамина D3 (7-дегидрохоле-стерина). Также с пищей поступает витамин D2 (эргокаль-циферол), который метаболизируется с образованиемсходного по своим свойствам с витамином D3 соединения.В дальнейшем, поступая в жировую ткань и печень, вита-мин D3 длительное время находится в неактивной форме,доступной для лабораторного определения в сывороткекрови (25(ОН)-D). Метаболизм холекальциферола в актив-

Возможности альфакальцидола в профилактикеи лечении различных форм остеопороза

К.м.н. И.В. Крюкова


РЕЗЮМЕОстеопороз и связанные с ним низкоэнергетические переломы требуют своевременного назначения индивидуально подобранной медикаментоз-ной профилактики и лечения с использованием лекарственных форм витамина D. Альфакальцидол, являясь активным метаболитом витамина D,способствует как повышению минеральной плотности кости, так и снижению риска переломов различной локализации при первичном и вто-ричном остеопорозе. В отличие от нативного витамина D применение альфакальцидола способствует более значимому снижению риска пере-ломов различной локализации. Активные метаболиты витамина D могут применяться как средство профилактики и лечения остеопороза убольных, получающих длительную пероральную глюкокортикостероидную терапию. С целью профилактики падений как одного из ключевыхфакторов, воздействующих на риск переломов, особенно в пожилом возрасте, также наиболее оправданно назначение альфакальцидола, а не на-тивного витамина D. Целесообразно применение альфакальцидола в комбинации с бисфосфонатами для достижения наилучшего результата влечении остеопороза и как средства монотерапии в случае отмены антирезорбтивной терапии. Безопасность назначения альфакальцидола и без-опасность холекальциферола сопоставимы, а возможность индивидуального подбора дозы сводит к минимуму риск нежелательных явлений.Ключевые слова: остеопороз, переломы, минеральная плотность кости, падения, риск, витамин D, альфакальцидол, мышечная масса.Для цитирования: Крюкова И.В. Возможности альфакальцидола в профилактике и лечении различных форм остеопороза // РМЖ. 2016. № 20.С. 1359–1363.

ABSTRACTAlfacalcidol for the prevention and treatment of osteoporosis Kryukova I.V.


Osteoporosis and related low-energy fractures require early customized medical prevention and treatment with vitamin D. Alfacalcidol, active metabolite ofvitamin D, increases bone mineral density and decreases the risk of fractures in primary and secondary osteoporosis. Unlike native vitamin D, alfacalcidol pro-vides more significant fracture risk reduction. Active vitamin D metabolites can be prescribed as a prevention and treatment for osteoporosis in patients re-ceiving long-term peroral corticosteroids. Alfacalcidol but not vitamin D is indicated for the prevention of falls, one of the major factors affecting fracture risks,in particular, in elderly persons. Alfacalcidol can be used with biphosphonates to provide better outcomes of osteoporosis treatment or as monotherapy in an-ti-resorption treatment withdrawal. The safety of alfacalcidol is similar to that of cholecalciferol. Customized dosing minimizes the risks of side-effects.Key words: osteoporosis, fractures, bone mineral density, fall, risk, vitamin D, alfacalcidol, muscle mass.For citation: Kryukova I.V. Alfacalcidol for the prevention and treatment of osteoporosis // RMJ. 2016. № 20. P. 1359–1363.

ную форму происходит посредством процессов гидрокси-лирования с участием ферментов 25-гидроксилазы в пече-ни и 1-альфа-гидроксилазы в почках. Конечным продук-том гидроксилирования является стероидный гормон(1,25(OH)2-D3) или активная форма витамина D, при помо-щи которого осуществляется основное действие на гомео-стаз кальция, а именно стимуляция абсорбции кальциястенками кишечника и повышение его реабсорбции в поч-ках в условиях гипокальциемии [3]. Сделанные в послед-ние десятилетия открытия различных, в т. ч. и плейотро-пных, эффектов витамина D позволяют широко использо-вать его для достижения различных терапевтических це-лей.

Лекарственные препараты, доступные в настоящее вре-мя, позволяют назначать не только нативный витамин D,но и его активные метаболиты. Данные лекарственныеформы витамина D наиболее применимы у больных стар-ших возрастных групп и лиц со сниженной скоростью клу-бочковой фильтрации (СКФ). Активные метаболиты спо-собствуют повышению абсорбции кальция и фосфора вкишечнике и реабсорбции кальция в почках. На фоне ихприема происходит улучшение показателей МПК, что поз-воляет назначать их для лечения и профилактики различ-ных форм остеопороза. В клинической практике приме-няются кальцитриол и альфакальцидол, которые для био-логической активации не требуют прохождения этапа гид-роксилирования в почках.

Кальцитриол является синтетическим препаратом,идентичным наиболее активному метаболиту витамина D.В ряде исследований и проведенном на их основе систе-матическом обзоре доказано действие кальцитриола наповышение МПК и снижение риска переломов [4, 5]. Поло-жительное действие на костную ткань отражается на дина-мике биохимических параметров костного метаболизма:повышении уровня остеокальцина как маркера костеобра-зования, снижении маркера костной резорбции NTX, а так-же уровня ПТГ. Частота развития гиперкальциемии на фо-не приема кальцитриола достигает 40%, что препятствуетего более широкому назначению в клинической практике.Такой нежелательный эффект действия кальцитриола об-условлен его быстрым связыванием с рецепторами1,25(ОН)2-D3 в кишечнике, что приводит к активной аб-сорбции кальция.

Альфакальцидол является синтетическим аналогомкальцитриола, в отличие от которого характеризуется от-сутствием гидроксильной группы в 25 положении. В ЖКТальфакальцидол также быстро всасывается, но активнуюформу приобретает в печени или костях, что относит его кпролекарствам, т. е. веществам, активирующимся после по-ступления в организм. В результате биотрансформации аль-факальцидола в кальцитриол приобретаются свойства,идентичные таковым активного метаболита витамина D,обеспечивающие его фармакологическое действие. В отли-чие от кальцитриола на фоне приема альфакальцидола от-мечается меньший риск гиперкальциемии. Доказаны основ-ные положительные эффекты альфакальцидола на костнуюткань, позволяющие широко использовать его в клиниче-ской практике. Он разнонаправленно действует на процессыкостного метаболизма, снижая костную резорбцию и сти-мулируя костеобразование, таким образом, повышая МПК.При этом влияние альфакальцидола на костный метаболизмне зависит от подавления секреции паратиреоидного гор-мона (ПТГ) [4, 5].

Доказательства клинической эффективности двух формактивных метаболитов витамина D были получены по ре-зультатам клинических исследований в сравнении как сприемом плацебо или кальция, так и с приемом нативноговитамина D. Применение активных метаболитов способ-ствует снижению в 2 раза риска позвоночных переломов, апродолжительный прием до 3-х лет показал возможностиснижения риска периферических переломов за исключени-ем переломов проксимального отдела бедра [5].

Эффективность применения альфакальцидола такжепродемонстрирована в различных клинических исследова-ниях. Изучалось действие препарата в качестве монотера-пии, а также в комбинации с другими лекарственнымисредствами, применяемыми для лечения остеопороза.

Возможности монотерапии альфакальцидолом в сравне-нии с применением нативного витамина D изучались в иссле-довании у женщин с постменопаузальным остеопорозом иналичием хотя бы 1 перелома позвонка, ранее не получавшихкакой-либо терапии, воздействующей на костный метабо-лизм. У 148 женщин, включенных в исследование, были ис-ключены причины вторичного остеопороза и подтвержденнормальный уровень витамина D в сыворотке крови. Все па-циентки были распределены на 2 группы: в основной группеназначался 1 мкг альфакальцидола, в контрольной – 880 МЕнативного витамина D и 1000 мг кальция. Через 18 мес. тера-пии у пациенток основной группы наблюдался значимыйприрост МПК позвоночника (на 2,87%, р=0,005), который от-мечался уже к 12-му мес. наблюдения (на 2,33%, р<0,05). Входе исследования также регистрировались все случаи новыхпереломов, хотя это не было основной целью исследования.Частота переломов в группе женщин, лечившихся альфакаль-цидолом, составила 7,1% против 11,9% в группе женщин, по-лучавших холекальциферол в сочетании с кальцием [6].

При остеопорозе у мужчин также проспективно в тече-ние 2-х лет исследовалась эффективность монотерапииальфакальцидолом [7]. В исследование были включены214 больных, которые распределялись на группы без про-ведения рандомизации. В 1-ю группу были включены па-циенты с переломами позвонков в анамнезе, которым бы-ла назначена терапия 1 мкг альфакальцидола и 500 мгкальция в сутки. Больные 2-й группы не имели позвоноч-ных переломов и получали 1000 МЕ нативного витамина Dи 1000 мг кальция в сутки. Наиболее значимые измененияМПК в позвоночнике и бедре были отмечены у пациентов,получающих альфакальцидол, у которых также были вы-явлены меньшее количество позвоночных и внепозвоноч-ных переломов и меньшее число падений (р=0,041).

Как в исследовании, проведенном у женщин с постмено-паузальным остеопорозом, так и в исследовании у мужчинне было выявлено значимых отличий при приеме альфа-кальцидола и холекальциферола по частоте нежелательныхявлений, в т. ч. по частоте развития гиперкальциемии.

Особо заслуживают внимания данные, касающиеся эф-фективности и возможности применения альфакальцидо-ла у больных, получающих пероральные глюкокортикосте-роиды (ГКС) по различным причинам. У пациентов с глю-кокортикоидным остеопорозом (в патогенезе развития за-болевания ключевое значение имеет замедление костеоб-разования, доказано выраженное негативное влияние пе-роральных ГКС на метаболизм кальция) использование ак-тивных метаболитов витамина D наиболее оправданно. Ре-зультаты многочисленных исследований и метаанализвлияния активных метаболитов на показатели костной

1360 РМЖ, 2016 № 20



плотности позвоночника и риск переломов показали ихэффективность у больных, длительно получающих ГКС, посравнению как с плацебо, так и с нативным витамином D икальцием [8]. У данной категории больных активные мета-болиты уступали алендронату и по динамике МПК, и повлиянию на риск позвоночных переломов. Однако риск пе-реломов позвонков на фоне приема альфакальцидола былниже в 1,8 раза, чем при применении плацебо [9].

Активные метаболиты витамина D изучались в составекомбинированной терапии с бисфосфонатами. В сравни-тельных исследованиях эффективности альфакальцидолаи бисфосфонатов не показаны преимущества производныхвитамина D перед последними.

Исследование комбинированной терапии альфакальци-дола и алендроната проводилось у больных с постменопау-зальным и мужским остеопорозом в течение 3-х лет. Длясравнительного анализа были сформированы 3 исследуе-мые группы, в которые были включены по 30 больных. 1-йгруппе был назначен еженедельный прием 70 мг алендро-ната, 1 мкг альфакальцидола и 500 мг кальция ежедневно,2-й – сочетание такой же дозы алендроната с 1000 МЕ на-тивного витамина D в неделю и 1000 мг кальция в день, 3-й– прием 1 мкг альфакальцидола и 500 мг кальция ежеднев-но. Повышение МПК позвоночника и бедра было выявленово всех исследуемых группах, однако наибольшая эффек-тивность была отмечена в группе больных, получающихалендронат в сочетании с альфакальцидолом [10].

Позднее было опубликовано рандомизированное иссле-дование, в которое было включено 279 женщин с пост -

менопаузальным остеопорозом, оценивавшее эффектив-ность влияния альфакальцидола в сравнении с эффектив-ностью плацебо на МПК и показатели прочности кости приеженедельном приеме 70 мг алендроната и 500 мг кальция.Альфакальцидол назначался больным основной группыежедневно в дозе 1 мкг в дополнение к приему бисфосфо-ната и кальция, в контрольной группе применялось плаце-бо. Период наблюдения составил 3 года. Показатели МПКпозвоночника по окончании исследования повысились вобеих группах, при этом в основной группе прирост былболее значимым. Показатели МПК бедра у больных обеихисследуемых групп существенно не менялись. Изменениялабораторных параметров при назначении терапии бис-фосфонатами в сочетании с активными метаболитами ви-тамина D или плацебо имели разнонаправленный характер.На фоне комбинированной терапии альфакальцидолом иалендронатом былы отмечены снижение уровня ПТГ и по-вышение в пределах нормальных значений уровня кальцияв плазме крови, что делает наиболее оптимальной даннуюкомбинацию. У больных группы сравнения снижался уро-вень кальция крови и повышался уровень ПТГ [11].

Сравнительный анализ назначения комбинированной те-рапии ибандроновой кислотой с альфакальцидолом или хо-лекальциферолом в течение 1 года проводился С.С. Родио-новой с соавт. В исследование были включены 144 пациент-ки с постменопаузальным остеопорозом и дефицитом вита-мина D, которые были распределены на 2 группы. Всембольным был назначен препарат ибандроновой кислоты3 мг/3 мл для в/в струйного введения 1 р./3 мес., пациент-

Реклама

кам 1-й группы (n=110) – в сочетании с альфакальцидоломв суточной дозе 0,75–1,5 мкг, 2-й группы (n=34) – 1500 МЕхолекальциферола и 1500 мг кальция в сутки. Исследованиезавершили 96 женщин (75 – 1-й группы и 21 – 2-й). У боль-ных обеих групп было отмечено значимое по сравнению сисходным уровнем повышение МПК позвоночника. Стати-стически значимый рост МПК бедра был выявлен только убольных, принимавших альфакальцидол. Отмечено, чтобольные, получавшие терапию холекальциферолом, имелибольший риск гипокальциемических реакций на фоне прие-ма бисфосфонатов. Частота новых позвоночных переломову больных 1-й группы составила 8%, 2-й – 9,5%, различиястатистически не значимы [12].

Очень важным моментом при назначении активных ме-таболитов витамина D является возможность их примене-ния после окончания продолжительного приема бисфосфо-натов с целью предотвращения потери костной плотности[13]. Обоснованием данной рекомендации могут служитьрезультаты исследования J.D. Ringe [14], в котором сравни-валось назначение холекальциферола и альфакальцидолапосле длительного лечения бисфосфонатами у женщин спостменопаузальным остеопорозом. Пациентки 1-й группыежедневно получали 800 МЕ холекальциферола в сочетаниис 1200 мг кальция, 2-й группы – 1 мкг альфакальцидола и500 мг кальция. У больных, получавших альфакальцидол,получен значимый прирост МПК позвоночника (р<0,02) посравнению с больными 2-й группы, у которых МПК позво-ночника не изменилась. В бедре – зоне с преобладаниемкортикальной костной ткани отмечено незначительное по-вышение МПК на фоне альфакальцидола, тогда как у боль-ных 2-й группы данный показатель снизился. Также в иссле-довании было зарегистрировано меньшее число падений нафоне приема альфакальцидола.

В последние годы были предприняты исследования и ме-таанализы, изучающие влияние активных метаболитов нариск падений у пациентов с остеопорозом. Сравнение эф-фективности активных метаболитов и нативного витаминаD на снижение риска падений было проведено в метаанали-зе 2008 г., который показал значимое преимущество альфа-кальцидола и кальцитриола перед последним [15].

В ретроспективном исследовании S. Ito et al. [16], в ко-торое были включены больные остеопорозом, оценива-лось влияние альфакальцидола на мышечную массу всравнении с контролем. Было показано увеличение мы-шечной массы на фоне приема альфакальцидола у боль-ных с исходно сниженной мышечной массой, тогда как вгруппе сравнения такого эффекта получено не было. Дан-ные результаты доказывают возможности активных мета-болитов витамина D в коррекции саркопении.

В небольшом проспективном исследовании с назначе-нием препарата альфакальцидола (Альфа Д3-Тева®) цельюявлялась оценка влияния терапии на риск падений у жен-щин с постменопаузальным остеопорозом в условиях ре-альной клинической практики. В исследование быливключены 46 женщин в постменопаузе с факторами рискападений, низкой МПК дистального отдела предплечья иСКФ от 65 до 30 мл/мин, никогда не получавшие препара-ты кальция и антирезобтивную терапию. Всем женщинамназначался альфакальцидол (Альфа Д3-Тева®) в дозе1 мкг/сут, были даны рекомендации по модификации об-раза жизни, питания и оптимальной лечебной физкульту-ре. Период наблюдения составил 12 мес. Через 1 год из ис-следования выбыли 3 пациентки, у 28 женщин уровень

комплаентности составил 80% и выше, у 15 женщин – ни-же 80%. Было выявлено, что только в группе хорошо при-верженных терапии женщин значимо улучшались пара-метры физической активности, а также способность со-хранять равновесие в статике и при ходьбе [17].

О безопасности длительного приема альфакальцидоласвидетельствуют данные многочисленных рандомизирован-ных исследований и выводы, сделанные по результатам ме-таанализов на больших популяциях больных. По данным ана-литического исследования, проведенного в Японии, на фонеприема альфакальцидола в суточной дозе 0,5–1,0 мкг в тече-ние более чем 6 лет частота всех побочных реакций состави-ла 1,1%, при этом частота гиперкальциемии – 0,22% [18].

Лекарственный препарат альфакальцидола АльфаД3–Тева® выпускается в различных дозировках и широкоприменяется в России и за рубежом. Капсулы, содержащие0,25, 0,5 и 1,0 мкг альфакальцидола, делают удобным ин-дивидуальный подбор дозы препарата.

Основными показаниями для назначения препара-та являются:

– постменопаузальный, сенильный и стероидный ос-теопороз;

– остеодистрофия при хронической почечной недоста-точности;

– гипопаратиреоз и псевдогипопаратиреоз;– рахит и остеомаляция, связанные с недостаточностью

питания или всасывания;– синдром Фанкони (наследственный почечный ацидоз

с нефрокальцинозом, поздним рахитом и адипозогени-тальной дистрофией).

Противопоказания к приему альфакальцидола:– гиперкальциемия;– гиперфосфатемия (за исключением гиперфосфате-

мии при гипопаратиреозе);– гипермагниемия:– гипервитаминоз D;– беременность и период лактации;– возраст до 3-х лет;– повышенная чувствительность к альфакальцидолу и

другим компонентам препарата.Препарат Альфа Д3-Тева® обладает благоприятным

профилем безопасности и является эффективным сред-ством коррекции костных и минеральных нарушений.Длительность непрерывной терапии альфакальцидоломв дозе 0,5–1 мкг/сут, назначаемой с целью повышенияМПК, снижения вероятности падений и риска перело-мов при остеопорозе, определяется индивидуально[7–12, 14, 15, 19, 20].

ЗаключениеЛечение первичного остеопороза, а также остеопоро-

за, генез которого носит вторичный характер (в частности,связан с приемом глюкокортикоидов), может включать на-значение активных метаболитов витамина D. Альфакаль-цидол эффективен как в монотерапии, так и в комбинациис бисфосфонатами в отношении снижения риска перело-мов различных локализаций и вероятности падений. Такжеальфакальцидол характеризуется хорошим профилем без-опасности и обладает преимуществом по сравнению скальцитриолом в отношении риска развития гиперкаль-циемии на фоне его применения.

В Европейские клинические рекомендации активныеметаболиты витамина D, в т. ч. альфакальцидол, внесены

1362 РМЖ, 2016 № 20



как средства монотерапии первичного и стероидного ос-теопороза с высоким уровнем доказательности А [20].Клинические рекомендации Российской ассоциации по ос-теопорозу также рассматривают альфакальцидол каксредство лечения первичного остеопороза, в т. ч. в составекомбинированной терапии с бисфосфонатами, и препарат,эффективно снижающий риск падений, особенно у лиц соСКФ менее 65 мл/мин (уровень доказательности А).

Литература 1. Лесняк О.М., Беневоленская Л.И. Остеопороз: диагностика, профилактика и лече-ние (клинические рекомендации). М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 269 с. [Lesnyak O.M.,Benevolenskaya L.I. Osteoporos: diagnostika, profilactika i lechenie. M.: GEOTAR-Media,2012. 269 s. (in Russian)].2. Tang B.M., Eslick G.D., Nowson C. et al. Use of calcium or calcium in combination withvitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 yearsand older: a meta-analysis // Lancet. 2007. Vol. 370. № 9588. Р. 657–666. 3. Шварц Г.Я. Витамин D и D-гормон. М.: Анахарсис, 2005.150 с. [Shvartts G.Y. Vita-min D I D-gormon. M.: Anaharsis, 2005. 150 s. (in Russian)].4. Peppone L.J., Hebl S., Purnell J.Q. et al. The efficacy of calcitriol therapy in the mana-gement of bone loss and fractures: a qualitative review // Osteoporos. Int. 2010. Vol. 21.№ 7. Р. 1133–1149. 5. Avenell A., Gillespie W.J., Gillespie L.D., O'Connell D. Vitamin D and vitamin D analo-gues for preventing fractures associated with involutional and postmenopausal osteo-porosis // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. Vol. 2. CD000227. 6. Nuti R., Bianchi G., Brandi M.L. et al. Superiority of alfacalcidol compared to vitaminD plus calcium in lumbar bone mineral density in postmenopausal osteoporosis // Rheu-matol. Int. 2006. Vol. 26. № 5. Р. 445–453. 7. Ringe J.D., Farahmand P., Schacht E. Alfacalcidol in men with osteoporosis: a pro-spective, observational, 2-year trial on 214 patients // Rheumatol. Int. 2013. Vol. 33.№ 3. Р. 637–643. 8. De Nijs R.N., Jacobs J.W., Algra A. et al. Prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis with active vitamin D3 analogues: a review with meta-analysis ofrandomized controlled trials including organ transplantation studies // Osteoporos. Int.2004. Vol. 15. № 8. P. 589–602.

9. De Nijs R.N., Jacobs J.W., Lems W.F. et al. Alendronate or alfacalcidol in glucocorticoid-induced osteoporosis // N. Engl. J. Med. 2006. Vol. 355. № 7. Р. 675–684. 10. Ringe J.D., Farahmand P., Schacht E., Rozehnal A. Superiority of a combined trea-tment of Alendronate and Alfacalcidol compared to the combination of Alendronate andplain vitamin D or Alfacalcidol alone in established postmenopausal or male osteoporo-sis (AAC-Trial) // Rheumatol. Int. 2007. Vol. 27. № 5. С. 425–434. 11. Felsenberg D., Bock O., Börst H. et al. Additive impact of alfacalcidol on bone mine-ral density and bone strength in alendronate treated postmenopausal women with re-duced bone mass // J. Musculoskelet. Neuronal. Interact. 2011. Vol. 11. № 1. С. 34–45. 12. Родионова С.С., Еловой-Вронский А.А., Бернакевич А.И. Альфакальцидол иликолекальциферол в комбинации с ибандроновой кислотой при лечении посмено-паузального системного остеопороза // Остеопороз и остеопатии. 2014. № 1.С. 21–24 [Rodionova S.S., Elovoj-Vronskij A.A., Bernakevich A.I. Alfacaltsidol ili kole-kaltseferol v kombinattsii s ibandronovoj kislotoj pri lechenii postmenopauzalnogo si-stemnogo osteoporosa // Osteoporos i osteopatii. 2014. 1. S. 21–24 (in Russian)].13. Black D.M., Bauer D.C., Schwartz A.V. et al. Continuing bisphosphonate treatment for osteo-porosis – for whom and for how long? // N. Engl. J. Med. 2012. Vol. 366. № 22. Р. 2051–2053. 14. Ringe J.D., Schacht E. Naturliches Vitamin D oder Alfacalcidol als Folgebehandlunglangjahriger Bisphosphonat-Therapie bei postmenopausaler Osteoporose // Osteology.2012. Vol. 21. P. 83–87.15. Richy F., Dukas L., Schacht E. Differential effects of D-hormone analogs and nativevitamin D on the risk of falls: a comparative meta-analysis // Calcif. Tissue Int. 2008.Vol. 82. № 2. Р. 102–107. 16. Ito S., Harada A., Kasai T. et al. Use of alfacalcidol in osteoporotic patients with lowmuscle mass might increase muscle mass: an investigation using a patient database //Geriatr. Gerontol. Int. 2014. Vol. 14. № 1. Р. 122–128.17. Струнина М.В., Телющенко М.В., Попов А.А., Изможерова Н.В. Оценка риска па-дений женщин с постменопаузальным остеопорозом, получающих альфакальци-дол // Остеопороз и остеопатии. 2010. № 3. С. 27–30 [Strunina M.V., TelyuschenkoM.V., Popov A.A., Izmozherova N.V. Otsenka riska padeniy zhenschin s postmenopauzal-nym osteoporozom poluchayuschih alfakaltsidol // Osteoporos i osteopatii. 2010. 3. S.27–30 (in Russian)].18. Orimo H. Clinical Application of 1 (OH) D3 in Japan // Akt. Rheumatol. 1994.Suppl. 19. P. 27–30. 19. Orimo H., Nakamura T., Hosoi T. et al. Japanese 2011 guidelines for prevention and trea-tment of osteoporosis – executive summary // Arch. Osteoporos. 2012. Vol. 7. № 1–2. P. 3–20. 20. Lekamwasam S., Adachi J.D., Agnusdei D. A framework for the development of gui-delines for the management of glucocorticoid-induced osteoporosis // Osteoporos. Int.2012. Vol. 23. № 9. Р. 2257–2276.

Реклама

1364 РМЖ, 2016 № 20


Всентябре 2016 г. компания ООО «Рош Диабетес КеаРус» представила в России второе поколение хорошоизвестного российскому потребителю глюкометраАкку-Чек Перформа.

Для работы нового глюкометра не требуется кодирования ипервоначальных установок. Глюкометр прост в использовании иорганично впишется в ежедневную жизнь пациентов с диабетом.Высокая точность результатов измерений поможет повыситьценность самоконтроля в восприятии пациентов и вовлечь их вструктурированное осмысленное тестирование каждый день.

Несмотря на высокие технологии, многие пациенты до сихпор нуждаются в тщательном обучении до начала использованиясложных приборов для контроля уровня сахара крови. Пациен-там приходится тратить на это и свое время, и тест-полоски.

Новый глюкометр Акку-Чек Перформа с легкостью поддер-жит пациентов с диабетом благодаря простоте использования.Новый прибор был создан с учетом отзывов пациентов и такимобразом, чтобы человек с диабетом мог приступить к измерениюсразу же после открытия упаковки, без осуществления кодирова-ния или первоначальной настройки прибора.

Высокая точность результатов для принятия верных решений Другая ключевая характеристика глюкометра Акку-Чек Перформа –

высокая точность результатов измерений, которая обеспечиваетсямногочисленными внутренними проверками работы системы и, поданным исследований, превосходит соответствие требованиям по-следнего международного стандарта ISO 15197:2013 к точностисистем для контроля уровня сахара крови2.

Обеспечивая быстрые и точные результаты, глюкометрАкку-Чек Перформа позволяет людям с диабетом не беспо-коиться о точности измерений. Точные результаты измеренийспособствуют принятию верных решений и уменьшению разви-тия вторичных осложнений3 в долгосрочной перспективе.

Поддерживающие функции прибора для осмысленного самоконтроляНовое поколение глюкометра Акку-Чек Перформа обеспечи-

вает пользователей дополнительными функциями. Прибор может напоминать о необходимости проведения из-

мерений до и после еды, что помогает пользователям проводитьболее осмысленные измерения.

В памяти глюкометра сохраняются 500 последних результа-тов измерений, а также осуществляется расчет средних значенийза 7, 14, 30 и 90 дней. Эти возможности прибора позволяют па-циентам с диабетом успешно контролировать значения уровнясахара крови, а также отражают влияние питания, физиологиче-ских особенностей и привычек на уровень сахара крови, что по-могает пациентам лучше понимать свое заболевание.

Запоминающиеся черты предыдущего поколения глюкометраАкку-Чек Перформа сохранились и во втором поколении прибора.

Это эргономичный прорезиненный корпус, большой, хоро-шо читаемый дисплей, который четко отображает результатыизмерений крупными цифрами и символами, удобные кнопки икрупная тест-полоска. По результатам исследования трое изчетырех пользователей отдали предпочтение тест-полоскам

Акку-Чек Перформа из-за простоты и удобства их использова-ния по сравнению с другими аналогами4.

Все это делает прибор простым и удобным в обращении длялюбого пользователя.

О компании «Рош»Компания «Рош» входит в число ведущих компаний мира в

области фармацевтики и диагностики, являясь самым крупнымпроизводителем биотехнологических лекарственных препаратовдля лечения различных заболеваний. Компания «Рош» являетсялидером в области диагностики in vitro и гистологической диаг-ностики онкологических заболеваний, а также пионером в обла-сти самоконтроля сахарного диабета.

Компания была основана в 1896 г. и на протяжении 120 летпроизводит современные диагностические средства и иннова-ционные лекарственные препараты для профилактики, диагно-стики и лечения серьезных заболеваний, делая значительныйвклад в развитие мирового здравоохранения. Двадцать девятьпрепаратов «Рош», в том числе жизненно важные антибиотики,противомалярийные и противоопухолевые препараты, включеныв Перечень основных лекарственных средств ВОЗ. Семь лет под-ряд компания «Рош» признается лидером в сфере фармацевтики,биотехнологий и медико-биологических наук по показателямустойчивости индекса Доу – Джонса.

Группа компаний «Рош» (штаб-квартира в Базеле, Швейцария)имеет представительства более чем в 100 странах мира, в которых,по данным 2015 г., работает более 91 700 человек. Инвестициикомпании в исследования и разработки составляют 9,3 млрд швей-царских франков, объем продаж — 48,1 млрд швейцарских фран-ков. Компании «Рош» полностью принадлежит компания Genentech(США) и контрольный пакет акций компании Chugai Pharmaceutical(Япония). Дополнительную информацию о компании «Рош» в Рос-сии можно получить на сайте www.roche.ru.

О компании «Рош Диабетес Кеа Рус»Компания ООО «Рош Диабетес Кеа Рус» – импортер продукции

Акку-Чек и уполномоченный представитель производителя изде-лий Акку-Чек в России. Бренд Акку-Чек включает в себя полныйспектр средств самоконтроля для людей с сахарным диабетом: по-следнее поколение глюкометров, тест-полоски, устройства дляпрокалывания кожи, ланцеты, программное обеспечение для ана-лиза данных, а также инсулиновые помпы и инфузионные наборы.

Стратегия Акку-Чек, направленная на развитие персонализи-рованной медицины, позволяет разрабатывать продукты, учиты-вающие индивидуальные потребности различных групп пациен-тов: детей, подростков, взрослых. 40-летний опыт работы в обла-сти создания систем для измерения уровня глюкозы крови иконтроля диабета помогает Акку-Чек создавать инновационные исовременные глюкометры и инсулиновые помпы, которые значи-тельно улучшают качество жизни пациентов с диабетом.

Для получения дополнительной информации о продукцииАкку-Чек, представленной в России, пожалуйста, посетите сайтwww.accu-chek.ru.

Все торговые марки, использованные в пресс-релизе,защищены правообладателями.

Акку-Чек Перформа: новый глюкометр высокого качества по антикризисной цене1

Москва, ноябрь 2016 г.

1 Цена снижена на 39% по сравнению с ценой производителя на глюкометр Акку-Чек Перформа Нано в 2016 г. 2 Данный стандарт предполагает жесткие требования к точности и новые критерии для гематокрита и других помех.3 Исследование DCCT, 1983–1993 гг., США.4 Отчет об использовании тест-полосок разного размера системы самоконтроля уровня глюкозы крови – влияние размера тест-полосок на про-стоту использования при измерении уровня глюкозы крови. IDT-1121-RM. Справочные данные.

1367РМЖ, 2016 № 20

Заболевания костно-мышечной системы

Применение комплексных антигомотоксическихпрепаратов как альтернативный способ леченияспортивных травм

Я.Ю. Смакотнин

Олимпийский комитет России

РЕЗЮМЕАвтором представлен опыт применения комплексных антигомотоксических препаратов в лечении спортивных травм на примере национальноймужской сборной команды России по волейболу – чемпиона Олимпийских игр 2012 г. в Лондоне. Особенности спортивной травмы в этом видеспорта заключаются в специфической биомеханике, которая приводит к тендинопатиям различной локализации, что представляет особую про-блему для активных игроков. Анализ факторов риска позволяет предупредить травмы у спортсменов и корректировать тренировочный процесссовместно с тренером. В статье описываются области применения комплексных препаратов при люмбалгиях различного генеза, острых трав-мах мышц бедра и связочного аппарата голеностопного сустава, а также тендинопатий у волейболистов. В основе успеха терапии – своевре-менная диагностика, правильный выбор препарата и раннее начало лечения. Наиболее распространенными в практике автора комплексными го-меопатическими препаратами являлись Траумель С, Цель Т, Лимфомиозот, Коэнзим композитум, Дискус композитум, Спаскупрель, многие изних применялись в разных формах (капли, таблетки, мазь, ампулы). Некоторые из этих препаратов вводились курсами различными методамибиопунктуры. В ряде случаев монотерапия или сочетание нескольких препаратов приводило к купированию болевого синдрома и сокращению сро-ков восстановления и возвращению игрока к тренировочной и соревновательной деятельности. Некоторые случаи требовали назначения допол-нительных лекарственных препаратов и применения средств физиотерапии (магнитотерапия, ультрафонофорез, лазеротерапия, ударно-вол-новая терапия, Tecar-терапия), а также специальных упражнений.Ключевые слова: спортивная травма, биомеханика, тендинопатия, синдром «колено прыгуна», вращательная манжета, антигомотоксическиепрепараты, НПВП, воспаление, МРТ, ремоделирование, биопунктура.Для цитирования: Смакотнин Я.Ю. Применение комплексных антигомотоксических препаратов как альтернативный способ лечения спортивныхтравм // РМЖ. 2016. № 20. С. 1367–1374.

ABSTRACTComplex antihomotoxic medicines is an alternative treatment for sports traumasSmakotnin Ya.Yu.

Russian Olympic Committee

The paper uncovers the experience with complex antihomotoxic medicines for sports traumas in Russia men's national volleyball team, gold medalists at theLondon 2012 Summer Olympics. The specificity of sports injuries in volleyball is determined by specific biomechanics which results in various tendinopathiesaffecting active players. Analysis of risk factors prevents sports traumas and allows making changes in trainings together with the coach. The paper ad-dresses the experience with complex agents for back pains, acute hip muscle injuries, ankle ligament injuries, and tendinopathies in volleyball players. Treat-ment success depends on early diagnosis, correct drug choice, and early treatment. The author’s experience is that the most common complex homeopathicmedicines are various formulations (i.e., drops, tablets, ointments, and ampules) of Traumeel S, Zeel T, Lymphomyosot, Coenzyme compositum, Discus com-positum, and Spascupreel. Some of these agents are administered via biopuncture. In some cases, monotherapy or combinations of several medicines resultin reduced pain and rehabilitation terms as well as early return to training and competitions. In other cases, additional pharmacotherapy, physiotherapy(magnetic therapy, phonophoresis, laser therapy, shockwave therapy, Tecar therapy), and medical exercises are required.Key words: sports trauma, biomechanics, tendinopathy, jumper's knee, rotator cuff, antihomotoxic medicines, NSAIDs, inflammation, MRI, remodeling, biop-uncture.For citation: Smakotnin Ya.Yu. Complex antihomotoxic medicines is an alternative treatment for sports traumas // RMJ. 2016. № 20. P. 1367–1374.

Особенности спортивной травмы в волейболеВолейбол — неконтактный, комбинационный вид спор-

та, в котором каждый игрок имеет строгую специализациюна площадке. Важнейшими качествами игроков в волей-бол являются прыгучесть для возможности высоко под-няться над сеткой, реакция, координация, физическая силадля эффективного произведения атакующих ударов. Во-лейбол — олимпийский вид спорта с 1964 г. и является од-ним из самых популярных видов спорта на Земле, уступа-ет по популярности только футболу. Наиболее развит во-

лейбол в таких странах, как Россия, Бразилия, Китай, Ита-лия, США, Япония, Польша. Сборная России по волейболуявляется одной из сильнейших на планете. Не раз женскаяи мужская сборные завоевывали медали на Олимпийскихиграх. За последнее время главным достижением отече-ственного волейбола стала победа мужской сборнойкоманды на Олимпийских играх 2012 г. в Лондоне.

Важную роль в изучении специфики спортивной трав-мы у волейболистов играют понятие «амплуа игроков» иособенности биомеханики. Самые высокие игроки – цент-

1368 РМЖ, 2016 № 20


ральные блокирующие (первый темп), которые во времяпрыжка блокируют удары соперника. Уязвимые зоны у них– фаланги пальцев, поясничный отдел позвоночника, ко-ленные и голеностопные суставы, ахилловы сухожилия.

Диагональные игроки – самые мощные и прыгучие,главный атакующий элемент в игре. За счет многократноповторяющихся ударов по мячу доминирующей рукойнаиболее уязвимой зоной является плечевой сустав (вра-щательная манжета). Также часто страдают все отделы по-звоночника, коленные, голеностопные суставы и ахилловысухожилия.

Доигровщики и связующие игроки, как правило, вовремя игры перемещаются по всей площадке и участвуюткак в защите, так и в нападении, что предполагает широкийспектр травматизации.

Либеро – игроки, задача которых заключается исклю-чительно в защите, главным образом задней линии. Обыч-но это самые низкорослые (если можно в отношении во-лейболистов употреблять это определение) спортсмены.За счет резких рывков и прыжков за мячом на игровое по-крытие часто встречаются повреждения коленных, тазо-бедренных суставов, всех отделов позвоночника, а такжемышечные травмы (фото 1–3).

С первого взгляда кажется, что в волейболе долженбыть самый низкий уровень травм среди игровых видовспорта, т. к., в отличие от других, он является бесконтакт-ным, т. е. члены двух команд отделены друг от друга сет-кой и не имеют права контактировать между собой. Ис-ключение составляют непредумышленные заступы приприземлении на противоположную сторону и попаданиина стопу соперника или на мяч, что приводит, как правило,к тяжелым повреждениям голеностопного сустава. Однакотакое утверждение верно только относительно острыхтравм. Основной проблемой врача, занимающегося лече-нием волейболистов, являются так называемые усталост-ные травмы (overuse injures), вызванные перманентноймикротравматизацией тканей опорно-двигательного аппа-рата [1]. Aagaard и Jorgensen показали, что 97% травмпальцев и 86% травм голеностопных суставов являютсяострыми травмами, в то время как 90% травм плечевогосустава и 88% травм коленного сустава – усталостные.

Причем усталостные травмы в 55% случаев происходилина тренировке, а 74% острых травм – на соревнованиях [2].

В волейболе самой напряженной и активной являетсяигра под сеткой. Поэтому неудивительно, что большинствотравм случается именно в такие моменты, как атака иблок. И естественно, что наибольшее количество травм,особенно травм лодыжки, случается у трех игроков подсеткой – нападающих первого и второго темпа (доигров-щики и центральный блокирующий). При выполнении бло-ка чаще всего травмировались пальцы и голеностопныесуставы на приземлении после блока. При атаке чаще все-го травмировались плечевые и коленные суставы. Это по-казано и в исследованиях: 54% травм – на блоке, 30%травм – при атаке, 89% травм – при игре под сеткой (блоки атака), при этом 58% травм лодыжки произошло на бло-ке, а 64% всех остальных травм – при атаке [3].

Также было установлено, что 68% всех травм голено-стопных суставов происходили по причине приземленияна стопу противника (правилами предусмотрены ситуа-ции, когда можно пересекать центральную линию под сет-кой), 19% травм – при приземлении на стопу партнера покоманде при двойном или тройном блоке. В исследованииVerhagen et al. продемонстрированы сходные результаты,хотя процент травм из-за контакта с другим игроком не-сколько меньше. Так же как и в предыдущей работе, пока-зано, что приземление на ногу партнера чаще происходилона блоке (очевидно, групповом), а на ногу соперника –примерно в равной степени на блоке и при атаке. Но все жев этом исследовании отмечалось, что бесконтактный ме-ханизм травм лодыжки встречался наиболее часто [4].

ТендинопатииТендинопатии относятся к наиболее распространенным

усталостным заболеваниям опорно-двигательного аппара-та у спортсменов и возникают тогда, когда нарастает дис-баланс между возможностью организма и интенсивностьюнагрузки. В случае неадекватного отдыха процесс утомле-ния превышает процесс ремоделирования, вследствие че-го аккумулируются микротравмы.

Согласно современным представлениям, ключевымфактором в развитии тендинопатии является механиче-

Фото 1–3. Примеры ситуаций с развитием различных травм и повреждений костно-мышечного аппарата

1369РМЖ, 2016 № 20


ское повреждение сухожилий. Оно может быть связано сдействием чрезмерной нагрузки и/или снижением толе-рантности нормальной нагрузки. Действие нагрузки на су-хожилие может быть опосредовано тремя основными ме-ханизмами:

– растяжением (пример: ахиллово сухожилие – сила,действующая на него, может в 12 раз превышать вес тела);

– трением – в тех местах, где они огибают костныеструктуры (лодыжки);

– сдавлением – в узких пространствах, ограниченныхжесткими структурами (субакромиальное пространство).

Компрессия и трение сухожилий могут приводить ктрансформации теноцитов и секреции плотного хряще-видного матрикса, что способствует изменению механиче-ских свойств сухожилия и создает благоприятные условиядля его повреждения. Для хронических форм патологиисухожилий характерны пролиферация сосудов, гибель те-ноцитов вследствие апоптоза, пролиферация клеток, деге-неративные изменения внеклеточного матрикса, появле-ние ноцицептивных нервных волокон. В то же время вос-палительная клеточная инфильтрация отсутствует [5].

Сухожилие по своей структуре неблагоприятно дляразвития воспаления. Оно представляет собой плотнуюткань с бедным сосудистым руслом. Такие особенностиобеспечивают его высокую механическую прочность, нокрайне затрудняют развитие репаративных процессов иформирование воспалительных инфильтратов. Поэтомудезорганизация ткани сухожилия не приводит к возникно-вению воспалительного ответа непосредственно в очагеповреждения. Само по себе наличие дегенеративных изме-нений не позволяет объяснить механизм возникновениялокального болевого синдрома и далеко не всегда сопро-вождается болевыми ощущениями. Однако такой патоло-гический очаг может стать источником патогенной стиму-ляции для окружающих структур, способных реагироватьвоспалением на появление продуктов дегенерации сухо-жилий. Об этом говорит появление в паратеноне медиато-ров воспаления (простагландин-2, тромбоксан, брадики-нин, интерлейкины-1, -6).

В хронически перегруженном сухожилии сосуды раз-виваются после первоначального периода дегенеративныхизменений матрикса и повышенной активности теноцитов.Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), PGE2 и субстан-ция Р экспрессируются теноцитами при перегрузках сухо-жилия. Например, VEGF было предложено использовать вкачестве биомаркера при поражениях вращательной ман-жеты [4]. Недавние эксперименты показали, что тучныеклетки присутствуют в участках гипернеоваскуляризациипри тендинопатиях и участвуют в модулировании восста-новительных процессов. Эти данные могут способствоватьв будущем развитию новых эффективных методов лече-ния тендинопатий различной локализации.

Процесс заживления при повреждении сухожилий на-чинается с фазы воспаления, которая может длиться не-сколько дней, после чего наступает фаза пролиферации,которая может продолжаться несколько недель. Заключи-тельная фаза – ремоделирование может длиться несколь-ко месяцев. Фаза воспаления характеризуется повышен-ной проницаемостью сосудов и миграцией к месту воспа-ления нейтрофилов, макрофагов и др. В пролиферативнойфазе заживления в месте повреждения наблюдается скоп-ление фибробластов, начинается синтез коллагена. В про-цессе ремоделирования число клеток снижается, в колла-

гене формируются поперечные сшивки, и коллагеновыеволокна располагаются параллельно мышечным [6]. Хро-низация процесса возможна при наличии стаза, незавер-шенности процессов восстановления, возникновении но-вых сосудов и образовании кальцификатов [7].

Плечевой суставПлечевой сустав является самым подвижным из всех

остальных суставов организма во многом потому, чтокрупная головка плечевой кости едва погружена в малень-кую и слабо вогнутую суставную впадину лопатки. Приэтом капсула сустава достаточно просторна и свободна,вместе с суставной губой она прикрепляется к лопатке, аспереди укреплена связками. Мышечная капсула плечево-го сустава – вращательная манжета плеча образована4 мышцами: сверху – m. supraspinatus, спереди – m. sub-scapularis, сзади – m. teres minor и m. infraspinatus (рис. 1).

Особенности анатомии и биомеханики плечевого су-става детерминируют развитие тендинопатий у спортсме-нов. В частности, наиболее часто встречающиеся варианты– m. supraspinatus и длинной головки m. biceps brachii. Впервом случае сухожилие мышцы оказывается в «ловуш-ке», т. к. проходит между двумя костями (акромионом иголовкой плечевой кости), а во втором – сухожилие длин-ной головки m. biceps проходит внутри плечевого сустава,примыкая к сухожилиям других мышц вращательной ман-жеты и, поднявшись под акромион, прикрепляется к верх-нему краю суставной впадины лопатки, где сдавливается всубакромиальном пространстве.

Колено прыгунаСиндром «колено прыгуна» («jumpers knee») также

представляет собой вариант тендинопатии сухожилияm. quadriceps femoris у верхнего полюса надколенника ли-бо собственно сухожилия надколенника у его нижнего по-люса вплоть до бугристости большеберцовой кости. На-звание синдрома говорит о том, что это профессиональноезаболевание спортсменов, занимающихся в первую оче-редь такими видами спорта, в которых часто используют-ся прыжки как элемент биомеханики (баскетбол, волей-бол, легкая атлетика и т. д.).

Рис. 1. Строение костно-мышечного аппарата плечевогосустава

1370 РМЖ, 2016 № 20


Тендинопатия ахиллова сухожилияДанная локализация дегенеративного процесса в сухо-

жилиях достаточно распространена у представителей раз-личных видов спорта. С учетом того, какую нагрузку несетахиллово сухожилие, любой патологический процесс рас-сматривается как потенциально угрожающее состояние,которое может привести в конечном счете к его разрыву.Следовательно, в этом случае врач должен быть особенновнимателен к своему пациенту. Факторами риска развитиясиндрома являются различного вида нарушения биомеха-ники, техники бега, прыжка, особенности специального по-крытия спортивной площадки/поля и, конечно, качествоспортивной обуви.

Основными методами диагностики и динамическогонаблюдения тендинопатий являются МРТ и УЗИ. Регуляр-но отслеживаются такие параметры, как размер сухожи-лия и паратенона (толщина), степень эхогенности (разме-ры гипоэхогенной зоны), участки гипернеоваскуляризации,а также наличие внутритканевых дефектов.

С учетом актуальности вышеописанных проблем вспортивной медицине и недостаточной эффективностистандартной терапии нестероидными противовоспали-тельными препаратами (НПВП), фармакологическая ролькоторой сфокусирована на устранении симптомов, былпредложен альтернативный подход. Обычная терапия бо-левого синдрома направлена на один биохимический ме-диатор каскада воспалительной реакции (одна цель), вме-сто того, чтобы комплексно действовать сразу на несколь-ко целей в измененной ткани сухожилия (на всю реакциюткани и микросреду) [8]. НПВП и инъекции кортикосте-роидов могут дать достаточно хороший временный эф-фект, но при этом блокировать сигналы организма о по-мощи. Боль, являясь одним из компонентов воспалитель-ного ответа, сигнализирует пациенту о том, что организмпытается восстановиться и преодолеть поражение ткани.Подавление воспалительного ответа сильнодействующи-ми противовоспалительными препаратами существеннозамедляет процессы репарации. Их побочные эффектыимеют клиническое значение, а возможное негативноевлияние на долгосрочный восстановительный процесс ста-новится все более очевидным. Популярность примененияНПВП и кортикостероидов спортивными врачами об-условлена стремлением получить быстрый эффект, зача-стую под давлением тренера или самого спортсмена, с це-лью ускорить возвращение к полноценному тренировоч-ному процессу и соревнованиям. Именно поэтому у игро-ков накапливается множество хронических и рецидиви-рующих травм и заболеваний, которые создают большиепроблемы для продолжения спортивной карьеры.

С учетом достаточно сложной патофизиологии разви-тия тендинопатий, первичной основой которых являютсядегенерация внеклеточного матрикса (ВКМ) и пролифера-ция клеток, вторичной – воспалительная реакция со сто-роны окружающих структур, более физиологичным былбы многоцелевой подход к лечению, а препаратами выбо-ра – антигомотоксические препараты, позволяющие воз-действовать на все звенья патологического процесса.

Гомотоксикология основана на укреплении и поддержкевнутренних саногенетических механизмов самого больногопутем регуляции нарушенных ауторегуляторных систем. Ан-тигомотоксическая терапия подразумевает применение не-скольких активных субстанций, одновременно действующихна пораженные системы ауторегуляции. Подобный многоце-

левой подход обусловливает синергическое действие и вы-сокую эффективность, позволяет использовать низкие дозыактивных компонентов, что, соответственно, повышает пе-реносимость и безопасность проводимой терапии.

Из всего обширного перечня антигомотоксических пре-паратов, применяемых при острых заболеваниях и обост-рениях хронических синдромов опорно-двигательного ап-парата у спортсменов, особое внимание обращается на трикомплексных препарата: Траумель С, Цель Т, Дискус ком-позитум. В качестве дополнительных применяются такиепрепараты, как Лимфомиозот, Спаскупрель и Коэнзимкомпозитум.

Траумель СМеханизм действия препарата Траумель С до конца не

изучен, но исследования in vivo и in vitro показали: его эф-фект основан на тонкой и комплексной регуляции остроголокального воспалительного процесса, что приводит к ку-пированию локального воспаления и боли и восстановле-нию пораженных тканей [9].

Траумель С снижает концентрацию провоспалительныхцитокинов ранней стадии воспаления – ФНО-α, ИЛ-1β, -6и -8 и при этом не способен активировать их; повышаетсекрецию TGF-β предположительно за счет экспрессии Т-лимфоцитов. Трансформирующий фактор роста-бета(TGF-β), помимо других имеющихся функций, являетсямедиатором, ингибирующим различные клетки иммуннойсистемы. Действие этого медиатора предотвращает под-держку воспалительной реакции другими провоспали-тельными лимфоцитами, а также сказывается на уровневоспалительного ответа [10].

Хотя в условиях in vivo Траумель С достоверно ингиби-рует острое воспаление, исследования in vitro показали,что при этом он (в самой высокой концентрации, дости-гаемой при местных инъекциях) не влияет на функции гра-нулоцитов и агрегацию тромбоцитов, что сохраняет уро-вень защитных функций и гомеостаза указанных клеток.

Предполагается, что Траумель С модулирует комплекс-ные взаимодействия в сети цитокинов, что и проявляетсяво влиянии на процесс острого воспаления.

Траумель С также способствует восстановлению тка-ней, повышая уровень TGF-β, который играет ведущуюроль в регенерации структур и состава ВКМ. Как уже об-суждалось выше, ВКМ управляет процессами тканевой ре-генерации путем регуляции активности множества типовклеток, мобилизуя их в пораженной области организма.

Траумель С ингибирует металлопротеиназу ММП-13,основной тип коллагеназы, поражающий коллагеновыеструктуры, и одновременно активирует синтез глюкозами-ногликанов – важнейшего компонента ВКМ.

Компоненты препарата положительно влияют на про-цессы в тканях, участвующие в формировании и устране-нии отека, что также ускоряет восстановление тканей и ку-пирование локальных симптомов воспаления [11].

Цель ТХотя точный механизм действия препарата Цель Т так-

же до конца не выяснен, исследования in vivo и in vitro по-казали, что он купирует острое воспаление и боль, поддер-живает восстановление пораженных тканей и клеточныхструктур.

Цель Т купирует болевой синдром и воспаление: в от-личие от НПВП и ингибиторов ЦОГ-2, Цель Т модулирует

1371РМЖ, 2016 № 20


одновременно каскады 5-ЛОГ, ЦОГ-1 и -2, что влияет напродукцию лейкотриена LTB4 и простагландина PGE2. Этоведет к купированию боли и воспаления без выраженныхпобочных эффектов ингибиторов ЦОГ (поражения ЖКТ ипр.) [12]. Модуляция обоих каскадов снижает образованиелейкотриенов, вызывающих побочные эффекты при инги-бировании только каскада ЦОГ.

Компонент Цель Т Solanum dulcamara стимулирует вы-свобождение TGF-β, который предотвращает поддержкудругими провоспалительными Т-лимфоцитами остроговоспалительного процесса.

Еще один компонент препарата – Sanguinaria содер-жит субстанцию сангвинарин, предотвращающую нару-шенный ангиогенез за счет ингибирования фактора ростасосудистого эндотелия VEGF.

Образование новых кровеносных сосудов является не-отъемлемой частью развития плода, но редко наблюдает-ся у взрослых, за исключением случаев ремоделированиятканей в результате хронического воспаления, как в су-ставном хряще при остеоартрозе (ОА). Хрящ не содержиткровеносных сосудов, но при ОА подобные процессы мо-гут запускаться макрофагами и тучными клетками, содер-жащимися в синовиальной жидкости. Макрофаги обычнообнаруживаются при любых процессах ангиогенеза – какпри ОА, так и при злокачественных опухолях. Ангиогенез ивоспаление тесно взаимосвязаны. Формирование новыхкровеносных сосудов идет в гранулированной ткани, афакторы ангиогенеза обладают двойным действием, такжестимулируя воспаление. Процесс ангиогенеза поддержи-вается провоспалительными медиаторами, стимулирую-щими постоянное воспаление. Ангиогенез, в свою очередь,повышает инфильтрацию воспалительными клетками, сек-ретирует собственные факторы (VEGF, фактор роста фиб-робластов FGF-1).

Хотя воспаление и ангиогенез поддерживают и усили-вают друг друга, это два самостоятельных патологическихпроцесса.

Цель Т поддерживает восстановление тканей: компо-нент Cartilago suis повышает секрецию TGF-β, который иг-рает ключевую роль в регенерации структуры и компонен-тов ВКМ. Препарат замедляет деградацию ВКМ (катаболи-ческую) за счет стимуляции пролиферации (анаболиче-ского процесса) [13].

Цель Т поддерживает клеточные структуры. КомпонентCartilago suis поддерживает ткани опорно-двигательногоаппарата, в первую очередь суставного хряща. По мнениюряда авторов, в т. ч. российских специалистов, это про-исходит благодаря оптимизации удержания воды структу-рами сустава и повышению эластичности хрящевой ткани[14].

Дискус композитумКомплексный препарат Дискус композитум содержит

сочетание компонентов растительного и минеральногопроисхождения, суис-органных компонентов и метаболи-ческих факторов [15]. По мнению специалистов, это поз-воляет купировать болевой синдром, поддерживать кле-точные структуры и активировать процессы микрорегуля-ции катаболических-анаболических реакций и системыэнергетического обмена в соединительной ткани опорно-двигательного аппарата.

Дискус композитум купирует болевой синдром: мно-гие его растительные компоненты, включая Pseudog-

naphallium obtusifolium, Ranunculus bulbosus и Cimicifu-ga racemosa, обладают выраженным обезболивающимэффектом, хотя механизм действия этих растительныхэкстрактов до конца неизвестен. Cimicifuga racemosaможет рассматриваться как комплексный конкурирую-щий лиганд и агонист на опиоидных рецепторах чело-века.

Дискус композитум поддерживает клеточные структу-ры. В его состав входят суис-органные компоненты (Discusintervertebralis, Cartilagо suis), которые действуют вместес другими ингредиентами и поддерживают пораженныетканевые структуры (суставной хрящ, межпозвонковыедиски).

Дискус композитум активирует микрорегуляцию и си-стему энергетического обмена. Компоненты минеральногопроисхождения (Sulfur, Calcium phosphoricum) и биоката-лизаторы с регуляторным действием (Coenzyme A, Nicoti-namidum) используются как нанокомпоненты благодарястимулирующему действию на клеточный метаболизм.Механизм энергетического действия на клетку, как и дей-ствие в качестве кофактора метаболических процессов внастоящее время еще не изучены.

Сейчас получено немало доказательств того, что в раз-витии хронических болевых синдромов играет роль мито-хондриальная дисфункция. В частности, нарушение функ-ций митохондрий наблюдается при ряде заболеваний, ас-социированных с хронической болью (при ОА и дегенера-тивных изменениях межпозвонковых дисков) [16]. Такжемитохондрии являются универсальными интеграторамидля множества ассоциированных с поражениями и патоге-нами молекулярных образцов сигналов (DAMP, PAMP), ве-дущих к формированию воспалительного ответа, которыйявляется частью болевого импульса. Поэтому восстанов-ление нарушенных митохондриальных функций нужнорассматривать как часть комплексной терапии хрониче-ской боли.

Лимфомиозот Препарат является незаменимым средством для дрена-

жа ВКМ и активизирует деятельность систем микроцирку-ляции. Обладает дезинтоксикационным, антиэкссудатив-ным, иммунокорригирующим и противовоспалительнымдействием.

СпаскупрельЗа счет компонентов, входящих в состав препарата,

обладает спазмолитическим эффектом. Показан к приме-нению в качестве миорелаксанта при спазмах как гладкой,так и поперечно-полосатой мускулатуры.

Коэнзим композитумПрименяется в качестве комплексного катализатора,

корректирующего нарушения в цикле лимонной кислоты,активирующего метаболизм в митохондриях и реактиви-рующего продукцию клеточной энергии.

Преимущество препарата, состоящего из 26 потенци-рованных элементов, состоит в регуляции работы внутри-клеточных ферментных систем на уровне цикла Кребса иэлектронно-транспортной цепи, что способствует синтезуосновного количества АТФ.

Оказывает выраженное синергетическое действие в от-ношении вышеуказанных антигомотоксических препара-тов.

1372 РМЖ, 2016 № 20


БиопунктураБиопунктура – это вид биорегуляторной терапии, при

которой специальные натуропатические препараты вво-дятся в определенные зоны или точки, выбранные послепроведения специальной диагностики. Местные инъекциивызывают положительную клиническую реакцию организ-ма, что ведет к запуску процессов ауторегуляции, котораяобычно вызывается за несколько сеансов.

Выделяют 4 фазы проведения биопунктуры: 1. Подготовительная фаза (PRE) – используются препа-

раты для подготовки матрикса в зоне проведения инъек-ции (Лимфомиозот).

2. Фаза иммуномодуляции (IMM) – применяются пре-параты для локальной иммуномодуляции (Траумель С,Дискус композитум).

3. Клиническая фаза (CLI) – вводятся симптоматиче-ские препараты с учетом клинической картины (Спаску-прель).

4. Клеточная фаза (CEL) – используются препараты,действующие на клеточном уровне (Коэнзим композитум,Убихинон композитум) [17].

Собственный клинический опытС учетом достаточно большого опыта работы с про-

фессиональными спортсменами и артистами балета счи-таю необходимым указать, что начинающим врачам не-обходимо следовать протоколам лечения. Когда практи-кующий врач приобретет опыт, можно индивидуализиро-вать протоколы биопунктуры, в т. ч. для ускорения лече-ния, пропустить фазу или совместить несколько фаз в од-ном сеансе. Каждый врач может адаптировать стратегиютерапии под индивидуальную ситуацию, чтобы оптимизи-ровать результаты лечения.

Клинические примеры Диагональный игрок мужской сборной команды России по

волейболу (26 лет): жалобы на периодические боли в областиправого плечевого сустава в течение 3 лет. Во время работы вклубной команде проходил курсы физиолечения, криотерапии,принимал пероральные НПВП. С промежутком в несколько меся-цев были проведены 2 внутрисуставных инъекции бетамезона.По данным анамнеза, клинического осмотра и результатам МРТ иУЗИ поставлен диагноз: тендинопатия надостной мышцы, им-пиджемент-синдром. Были рекомендованы тренировки по инди-видуальной программе, антигомотоксическая терапия была на-чата с 3 ежедневных инъекций Лимфомиозота (этап 1) п/к в3 точки вокруг плечевого сустава. Затем были произведены 5инъекций в субакромиальное пространство смесью препаратовТраумель С и Коэнзим композитум через каждые 3–4 дня (этап2). В промежутке между инъекциями пациенту вводился Трау-мель С в виде мази путем ультрафонофореза, проводились сеан-сы Tecar-терапии, также игрок занимался с тренером-реабили-тологом. К окончанию 3-й нед. спортсмен приступил к трениров-кам в общей группе, на контрольных томограммах отмечаетсяослабление сигнала от сухожилия надостной мышцы (рис. 2).

Блокирующий игрок мужской сборной команды России поволейболу (24 года, рост 216 см): жалобы на периодические бо-ли в области надколенника и нижней трети бедра обеих нижнихконечностей на протяжении всего клубного сезона (последние9 мес.). По данным анамнеза, подобные боли последний раз бес-покоили несколько лет назад. Отмечались небольшой отек и вы-раженная болезненность при пальпации верхнего полюса надко-ленников. На МР-томограммах выявлялся отек в области пател-

лофеморальных сочленений, а по данным УЗИ – утолщение су-хожилий за счет гипоэхогенной зоны и признаки гиперваскуля-ризации. Поставлен диагноз: тендинопатия сухожилия четырех-главой мышцы бедра с обеих сторон. Игрок был освобожден навремя лечения от прыжковой нагрузки во время тренировок. Бы-ли назначены ежедневные п/к инъекции Лимфомиозота (по4 точкам вдоль каждого сухожилия) в течение 5 дней (этап 1), за-тем таким же способом 5 инъекций препарата Траумель С через1–2 дня (этап 2). После снятия остроты процесса и постепенноговозвращения к тренировкам в общей группе был назначен курсиз 10 в/м инъекций препарата Коэнзим композитум с частотой1 раз в 2–3 дня (этап 3). Спортсмен регулярно занимается с фи-зиотерапевтом эксцентрическими упражнениями и пользуетсяспециально подобранными брейсами коленного сустава и инди-видуальными подошвенными стельками во время тренировок исоревнований. Рецидивов не отмечалось (рис. 3).

Доигровщик мужской сборной команды России по волейболу(32 года): жалобы на боли в области нижней трети правой голени,которые периодически беспокоили на протяжении 8 лет. Прохо-дил курсы ударно-волновой терапии (ЭУВТ), лазеротерапии, регу-лярно принимал НПВП курсами. При клиническом осмотре от-мечались значительное утолщение ахиллова сухожилия и выра-женная болезненность при пальпации. При изучении МР-томо-грамм обращало на себя внимание прогрессирование дегенера-тивного процесса в сухожилии. После коррекции тренировочногопроцесса был назначен курс антигомотоксической терапии. В ка-честве подготовительной фазы были проведены инъекции Лимфо-миозота по 6 точкам вдоль икроножной мышцы каждые 2 дня, все-го 5 сеансов (этап 1). Затем под паратенон под контролем УЗИ с

Рис. 2. МР-томограмма плечевого сустава. Стрелкойуказано ослабление сигнала от сухожилия надостноймышцы

Рис. 3. УЗИ сухожилий четырехглавой мышцы. Утолщениесухожилий за счет гипоэхогенной зоны и признакигиперваскуляризации

1374 РМЖ, 2016 № 20


обеих сторон от сухожилия вводился Траумель С каждые 2–3 дня,всего 5 сеансов (этап 2). Во время первых двух этапов терапии па-циент принимал физиолечение, проводилась эксцентрическая на-грузка. На этапе 3 проводились инъекции препарата Коэнзим ком-позитум вдоль икроножной мышцы каждые 3–4 дня, всего 5 сеан-сов. После окончания курса отмечается стойкая ремиссия.

Либеро мужской сборной команды России по волейболу(30 лет): жалобы на боли в области средней трети задней поверх-ности левого бедра. Острая травма во время резкого прыжка замячом на игровое покрытие. Была применена RICE-терапия, в ка-честве противовоспалительной терапии однократно в/м введенДиклофенак 75 мг. На МРТ отмечались отек и повышение сигна-ла от m. biceps femoris. Назначен Лимфомиозот в/м в ягодицуежедневно каждый день, всего 5 инъекций (этап 1). Начиная со2–го дня после травмы проводились ежедневные инъекции пре-парата Траумель С в зону повреждения мышцы, всего 7 сеансов(этап 2). На фоне ранней реабилитации, магнитотерапии, ультра-фонофореза, динамического наблюдения УЗИ были проведеныинъекции препарата Коэнзим композитум (этап 3) по протяже-нию m. biceps femoris, всего 5 инъекций через день. После конт-рольной МРТ игрок вернулся в общую группу, рецидива не от-мечалось (рис. 4).

Игрок мужской сборной команды России по регби (28 лет):жалобы на боли в области поясничного отдела позвоночника, ко-торые периодически беспокоили в течение нескольких лет. На се-рии МР-томограмм выявлены множественные протрузии меж-позвонковых дисков, грыжа диска L4-L5. При обострении про-цесса, вызванного повышением физической нагрузки во времяучебно-тренировочных сборов в период подготовки к Кубку ми-ра, была проведена комплексная терапия. Назначены Мильгамма+ Лимфомиозот (в разных шприцах) в/м ежедневно в течение10 дней (этап 1). Паравертебральные инъекции по 3 точкам спра-ва и слева от сегментов L4-L5-S1 проводились сначала препара-том Дискус композитум, всего 5 инъекций через день, затем с та-кой же частотой препаратом Коэнзим композитум в количестве5 сеансов (этап 2). Во время всего курса биопунктуры спортсменполучал Спаскупрель в таблетках на протяжении 2-х нед. От-мечалась ремиссия, после которой в течение сезона был подоб-ный эпизод болевого синдрома, исчезнувший после аналогично-го курса терапии. Было рекомендовано проводить также профи-лактические курсы паравертебральных инъекций Дискус компо-зитум 2 раза в год (рис. 5).

ВыводыКлиническая эффектив-

ность и переносимость анти-гомотоксических препара-тов в лечении заболеваний итравм опорно-двигательно-го аппарата показаны в мно-гочисленных клиническихисследованиях. Среди нихбыли рандомизированныеисследования, посвященныеэффективности указанныхпрепаратов, наблюдатель-ные исследования их пере-носимости и особенностейпрактического применения,фундаментальные работы,включающие анализ их ме-ханизмов действия и биоло-гических свойств. Личныйопыт применения антигомо-токсических препаратов у

профессиональных спортсменов показал их высокую ре-зультативность, отсутствие побочных эффектов, возмож-ность комбинировать препараты между собой, с НПВП, ви-таминами, препаратами гиалуроновой кислоты и т. п. Так-же важными преимуществами использования указанныхпрепаратов в спортивной медицине являются безопас-ность их применения и отсутствие настороженности состороны антидопинговых органов (WADA).

Литература1. Augustsson R.S., Augustsson J., Thomee R., Svantesson U. Injuries and preventive ac-tions in elite Swedish volleyball // Scand J Med Sci Sports. 2006. Vol. 16. P. 433–440.2. Aagaard H., Jorgensen U. Injuries in elite volleyball // Scand J Med Sci Sports. 1996.Vol. 6. P. 228–232.3. Bahr R., Bahr I.A. Incidence of acute volleyball injuries: a prospective cohort study ofinjury mechanisms and risk factors // Scand J Med Sci Sports. 1997. Vol. 7. Р. 166–171.4. Verhagen E., van der Beek A., Bouter L.M. et al. A one season prospective cohort stu-dy of volleyball injuries // Br J Sports Med. 2004. Vol. 38. P. 477–481.5. Scott A., Ashe M.C. Common tendinopathies in the upper and lower extremities //Curr Sports Med Rep. 2006 Sep. Vol. 5(5). Р. 233–241.6. Killian M.L., Cavinatto L., Galatz L.M. et al. The role of mechanobiology in tendon hea-ling // J Shoulder Elbow Surg. 2012. Vol. 21. Р. 228–237.7. Cook J.L., Purdam C.R. Is tendon pathology a continuum? A pathology model to ex-plain the clinical presentation of loadinduced tendinopathy // Br J Sports Med. 2009.Vol. 43. Р. 409–416.8. Omoigui S. The biochemical origin of pain proposing a new law of pain: the origin ofall pain is inflammation and the inflammatory response // Med Hypotheses. 2007.Vol. 69 (1). Р. 70–82.9. Seilheimer B. et al. Infl uence of Traumeel on cultured chondrocytes and recombinanthuman matrix metalloproteinases: Implications for chronic joint diseases // Eur J IntegrMed. 2009. Vol. 1(4). Р. 252–253.10. Heine H.SM. Induction of the immunological bystander reaction by plant extracts //Biomed Ther. 1998. Vol. XVI (3). Р. 224–226.11. Lussignoli S., Bertani S., Metelmann H., Bellavite P.C.A. Effect of Traumeel S, a ho-meopathic formulation^ on blood-induced inflammation in rats // Complement TherMed. 1999. Vol. 7(4). Р. 225–230.12. Leone S., Ottani A.B.A. Dual acting anti-infl ammatory drugs // Curr Top Med Chem.2007. Vol. 7(3). Р. 265–275.13. Schmolz M. Hom opathische Substanzen aus der antihomotoxischen Medizin modu-lieren die Synthese von TGF- 1 in menschlichen Vollblutkulturen // Biol Med. 2001.Vol. 30(2). Р. 61–65.14. Maiko J. Therapy of Osteoarthritis of the Knee with a combined Zeel T/NSAID. 200115. Rather M.A., Bhat B.A., Qurishi M.A. Multicomponent phytotherapeutic approachgaining momentum: Is the “one drug to fi t all” model breaking down? // Phytomedicine.2013. Vol. 21(1). Р. 1–14, doi:10.1016/j.phymed.2013.07.015.16. Nasto L.A. et al. Mitochondrial-derived reactive oxygen species (ROS) Play a causalrole in aging related intervertebral discdegeneration // J Orthop Res. 2013. Vol. 31(7)P.1150–115717. Kersschot J. The Clinical Guide to Biopuncture. The Use of Biotherapeutic Injectionsin Everyday Practice. 2010. Р. 163.

Рис. 4. МР-томограмма m. biceps femoris (отмечены отеки повышение сигнала)

Рис. 5. МР-томограммапозвоночника.Множественные протрузиимежпозвонковых дисков,грыжа диска L4-L5

1375РМЖ, 2016 № 20


Научно-технический прогресс коренным обра-зом изменил как повседневную жизнь челове-ка, так и его профессиональную деятельность.Несомненно, есть в этом положительное значе-ние: физический труд стал в большинстве своем

механизированным, развитие скоростного транспортапозволяет за короткое время преодолеть большие рас-стояния, а развитие компьютерных технологий помогаетчеловеку решать многие вопросы и проблемы – как быто-вые, так и профессиональные – дистанционно. Но есть уэтой медали и обратная сторона. Уменьшение подвижно-

сти человека – гипокинезия способствует не только уве-личению избыточной массы тела, но и росту числа заболе-ваний опорно-двигательного аппарата (дегенеративно-дистрофических заболеваний и деформаций позвоночни-ка), основным симптомом которых является боль в спине.

Боль в спине – дорсалгия является одной из самых рас-пространенных современных проблем человечества. Дор-салгия (шифр М54) согласно Международной классифика-ции болезней (МКБ-10) относится к XIII классу «Болезникостно-мышечной системы и соединительной ткани», бло-ку «Дорсопатии». В раздел «Дорсалгия» включены болевые

Особенности комплексного подхода к лечению пациентов с дорсалгией

К.м.н. Н.В. Капустина, к.м.н. Н.Н. Хафизов, Л.Г. Пискунова

Поликлиника № 1 филиала № 1 ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко»МО РФ, Москва

РЕЗЮМЕБоль в спине – дорсалгия является одной из самых распространенных современных проблем человечества. От боли в поясничном отделе позво-ночника страдает от 50 до 90% взрослого населения. Возникновению боли в поясничном отделе способствуют малоподвижный, сидячий образжизни, снижение силовых способностей, функциональная недостаточность и дисбаланс мышц, участвующих в поддержании вертикального по-ложения тела. В настоящее время в клинической практике применяется комплексный подход к лечению дорсалгии, включающий медикаментоз-ные (анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты) и немедикаментозные (лечебная физическая куль-тура (ЛФК) физиотерапия, мануальные методики, иглорефлексотерапия) методы лечения, обладающие взаимопотенциирующим действием.Комплекс активного лечения пациентов с дорсалгией должен включать рационально организованную повседневную двигательную активность,применение различных средств ЛФК. Современная система физической реабилитации пациентов с дорсалгией характеризуется 3-этапностью– этапы соответствуют периодам течения заболевания (обострение, нестойкая и стойкая ремиссия). На каждом из этапов (расслабляющий,восстанавливающий и тренирующий) ставятся свои задачи, решение которых достигается применением соответствующих периоду методик.В комплексном лечении пациентов с дорсалгией, основным симптомом которой является боль, важное место занимает медикаментозное лече-ние (патогенетическое и симптоматическое), в частности, применение различных мазей, кремов, растирок, обладающих обезболивающим,местно-раздражающим или противовоспалительным действием. При аппликационном применении создается терапевтическая концентрацияпрепарата в тканях вблизи от места нанесения, что позволяет минимизировать системные побочные эффекты. Ключевые слова: дорсалгия, боль, позвоночник, гипокинезия, лечебная физическая культура, физиотерапия.Для цитирования: Капустина Н.В., Хафизов Н.Н., Пискунова Л.Г. Особенности комплексного подхода к лечению пациентов с дорсалгией // РМЖ.2016. № 20. С. 1375–1378.

ABSTRACTComplex management approach to lower back painKapustina N.V., Khafizov N.N., Piskunova L.G.

Outpatient Department No. 1 of the Branch No. 1, N.N. Burdenko Main Military Clinical Hospital, Moscow

Back pain (or dorsalgia) is one of the most common medical problems in the world today. 50-90% of adults suffer from lower back pain. Risk factors for low-er back pain are the lack of physical activity, reduced physical fitness, functional deficiency, and muscular imbalance. Currently, complex management ap-proach is generally accepted in daily practice which includes both pharmacotherapy (analgesics, non-steroidal anti-inflammatory drugs/NSAIDs, and my-orelaxants) and non-pharmacological treatment (medical exercises, physiotherapy, manual therapy, and acupuncture) which potentiate each other. Lowerback pain treatment complex should include rational daily physical activity and various medical exercises. Current rehabilitation strategy in lower back painhas three stages which correspond to disease stages (i.e., acute period, unstable remission, and stable remission). Every stage (i.e., relaxing, regenerative, ortraining) has specific aims which are achieved by using proper techniques. Pathogenic and symptomatic pharmacotherapy (analgesic, irritating, or anti-in-flammatory ointments, creams, and liniments) are of great importance for lower back pain treatment. Topical applications provide local therapeutic concen-tration of a drug with minimal systemic side effects.Key words: dorsalgia, pain, spine, hypokinesia, medical exercises, physiotherapy. For citation: Kapustina N.V., Khafizov N.N., Piskunova L.G. Complex management approach to lower back pain // RMJ. 2016. № 20. P. 1375–1378.

1376 РМЖ, 2016 № 20


синдромы в области спины, связанные с функциональны-ми нарушениями и дегенеративными процессами в струк-турах позвонково-двигательных сегментов. Среди них осо-бое место занимает дорсалгия, в частности, в поясничномотделе позвоночника, или боль внизу спины (шифр М54.5),которой, по данным разных авторов, страдает от 50 до 90%взрослого населения [1].

Наиболее частыми причинами боли в поясничном от-деле являются дегенеративно-дистрофические измененияв позвоночнике, миофасциальный синдром. Как известно,основными факторами риска возникновения дорсалгииявляются тяжелый физический труд, физическое перена-пряжение, вынужденная статическая рабочая поза, избы-точный вес, травмы, переохлаждения [2].

В этиопатогенезе возникновения боли в поясничномотделе необходимо отдельно рассмотреть такой фактор,как малоподвижный, сидячий образ жизни. Так, в положе-нии сидя происходит увеличение осевой нагрузки на по-звоночник. По сравнению с положением стоя нагрузка намежпозвонковые диски в поясничном отделе позвоночни-ка в положении сидя (спина ровная) возрастает приблизи-тельно в 1,5 раза, а в положении сидя с наклоном вперед иокругленной спиной, что часто наблюдается при наруше-ниях осанки, в 10 раз [3]. Другими факторами, способ-ствующими возникновению боли в поясничном отделе, яв-ляются снижение силовых способностей, функциональнаянедостаточность и дисбаланс мышц, участвующих в под-держании вертикального положения тела, – так называе-мых стабилизаторов позвоночника. Стабильность позво-ночника – это способность сохранять анатомическое по-ложение его отдельных сегментов относительно друг дру-га. Стабильность позвоночника обусловлена функциональ-ным состоянием окружающих мышц. К мышцам – стаби-лизаторам позвоночника относятся глубокие мышцы спи-ны, или так называемая аутохтонная мускулатура: по-перечно-остистая, полуостистая, многорасщепленная, ко-роткие и длинные вращатели позвонков, являющиеся пер-вичными стабилизаторами. Вторичные стабилизаторы –мышцы – разгибатели позвоночника (квадратная мышцапоясницы, большая и средняя ягодичные мышцы) поддер-живают вертикальное положение тела в движении. Дляобеспечения стабильности позвоночника необходима нетолько хорошо развитая мускулатура спины, но и крепкиемышцы брюшного пресса. Мускулатура спины и животаподвергает туловище динамическому натяжению. Измене-ние в натяжении в одном месте требует изменений во всейсистеме мышц-стабилизаторов. Система мускулатурыспины и живота никогда не реагирует изолированно другот друга, именно поэтому дисбаланс мышц-стабилизато-ров влечет за собой нарушение биомеханики тела [3].

В настоящее время в клинической практике приме-няется комплексный подход к лечению дорсалгии, вклю-чающий медикаментозные (анальгетики, нестероидныепротивовоспалительные препараты, миорелаксанты) и не-медикаментозные (ЛФК, физиотерапия, мануальные мето-дики, иглорефлексотерапия) методы лечения, обладающиевзаимопотенциирующим действием. Каждый из методовлечения имеет свое обоснование к назначению, однако от-дельно стоит уделить внимание применению такого актив-ного метода лечения, как ЛФК. Комплекс активного лече-ния пациентов с дорсалгией должен включать рациональ-но организованную повседневную двигательную актив-ность, применение различных средств ЛФК (утренняя ги-

гиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, лечебноеплавание).

Движение – это естественный лечебный фактор, алечение движением (кинезотерапия) – это естественныйпатогенетический метод лечения и профилактики болей вспине. Именно поэтому назначение медикаментозных ме-тодов лечения дорсалгии должно сочетаться с рациональ-ной двигательной активностью пациента. Безусловно, ре-жим двигательной активности должен назначаться с уче-том варианта течения и стадии заболевания, наличия со-путствующей патологии, возраста. Достаточно часто впрактике встречается необоснованное назначение леча-щим врачом строгого постельного режима пациенту с бо-лями в спине, а также запрет выполнять физическиеупражнения. В настоящее время доказано, что неоправ-данное назначение строгого постельного режима не толь-ко не способствует выздоровлению, но и может приводитьк прогрессированию заболевания. Таким образом, приумеренной боли постельный режим не показан, а при ин-тенсивной боли его длительность должна быть макси-мально ограничена, при этом необходимо мотивироватьпациента к как можно более раннему возвращению к ак-тивному образу жизни.

Современная система физической реабилитации паци-ентов с дорсалгией характеризуется этапностью. Этапы со-ответствуют периодам течения заболевания (обострение,нестойкая и стойкая ремиссия). На каждом из этапов ста-вятся свои задачи, решение которых достигается приме-нением соответствующих периоду методик [1].

На первом (начальном, расслабляющем) этапе (соот-ветствует периоду обострения, неполной ремиссии) ос-новными задачами являются устранение болевого синдро-ма, механическая разгрузка позвоночника, снятие мышеч-ного напряжения, растяжение тонической мускулатуры.Практика показывает, что на начальном этапе необходиматеоретическая подготовка пациента, которая состоит изразъяснения цели и задач занятий ЛФК, т. к. сознательноеи активное участие пациента необходимо для достижениястойкого положительного результата занятий. На началь-ном этапе применяются такие методы, как лечение поло-жением, вытяжение позвоночника, дыхательная гимнасти-ка, метод постизометрической релаксации мышц. Пост -изометрическая релаксация широко используется в ЛФК впериод обострения заболевания. Метод основан на фено-мене мышечного расслабления после изометрического на-пряжения группы мышц, которое длится около 8–10 с.

На втором (восстанавливающем) этапе (соответствуетремиссии, стабилизации процесса) основными задачамиявляются декомпрессия межпозвонковых дисков, коррек-ция имеющейся деформации позвоночника, мобилизацияпозвоночника, увеличение объема движений в нем, общееувеличение двигательной активности пациента. На данномэтапе применяются методики предыдущего периода, на-правленные на релаксацию тонической мускулатуры, до-бавляется специализированная лечебная гимнастика с це-лью коррекции и укрепления поясничного отдела позво-ночника. При выполнении комплекса специальной лечеб-ной гимнастики (см. стр. 1397) не допускаются резкие дви-жения, чрезмерное увеличение физиологических изгибовпозвоночника, а также ротация в поясничном отделе.

Третий (тренирующий) этап соответствует периоду ре-гресса заболевания. Основной задачей данного этапа яв-ляется тренировка силы и выносливости мышц-стабили-

РМЖ, 2016 № 20


заторов. Для этого применяются динамические упражне-ния в полном объеме, как без вспомогательных средств,так и с применением отягощений и сопротивления. На тре-нирующем этапе очень важно закрепить достигнутый ре-зультат и мотивировать пациентов к самостоятельным за-нятиям вне лечебного учреждения. Также на данном этапепациентам рекомендуются самостоятельные занятия вформе утренней гигиенической гимнастики, плавание сти-лем брасс [4].

Таким образом, активное лечение пациентов с дорсал-гией с применением средств ЛФК основано на подбореадекватной физической нагрузки, соответствующей ста-дии заболевания, уровню общей физической тренирован-ности, возрасту и наличиюсопутствующей патоло-гии, а также на обще-известных педагогическихпринципах постепенности,систематичности, регуляр-ности, новизны и разнооб-разия занятий [5].

В комплексном лече-нии пациентов с дорсалги-ей, основным симптомомкоторой является боль,важное место занимаетмедикаментозное (патоге-нетическое и симптомати-ческое) лечение, посколь-ку боль существенно сни-жает качество жизни па-циентов. В настоящее вре-мя для снятия болевогосиндрома у этой катего-рии пациентов приме-няются в основном НПВП,имеющие достаточно про-тивопоказаний к примене-нию и обладающие боль-шим количеством побоч-ных эффектов. Основныепобочные эффекты связа-ны с прямым или косвен-ным поражением слизи-стой ЖКТ, т. к. в большин-стве своем НПВП являют-ся кислотами и оказываютпрямое раздражающеедействие на слизистую же-лудка, приводящее к раз-витию гастропатии и яз-венной болезни [6]. Имен-но поэтому значительныйинтерес представляет при-менение препаратов ло-кального (аппликационно-го) действия в форме ма-зей, растирок, пластырей,оказывающих анальгези-рующее и противовоспа-лительное действие непо-средственно в области на-несения и окружающих

тканях. При аппликационном применении создается тера-певтическая концентрация препарата в тканях вблизи отместа нанесения, что позволяет минимизировать систем-ные побочные эффекты. К таким средствам относятся про-тивовоспалительные мази, основным действующим веще-ством которых являются НПВП.

Существуют также препараты, оказывающие местно-раздражающее и обезболивающее действие. Ярчайшимпредставителем данного класса является широко извест-ный препарат Финалгон® в форме мази. Он используетсяуже более 60 лет и за это время стал одним из самых по-пулярных и востребованных средств для местного леченияболевых синдромов, в т. ч. боли в спине. Уникальный со-

Рек

лам

а

1378 РМЖ, 2016 № 20


став мази Финалгон® до сегодняшнего дня не имеет анало-гов. Он содержит комбинацию 2-х активных веществ, дей-ствующих синергично. Никобоксил (производное никоти-новой кислоты) оказывает сосудорасширяющее действие,способствуя более быстрому проникновению нонивамида(синтетический аналог капсаицина) к периферическим но-цицептивным С- и А-дельта нервным волокнам, вызываяих чрезмерное раздражение. В результате данного воздей-ствия нервные окончания перестают воспринимать боле-вые ощущения, причиной которых было основное заболе-вание (ревматизм, травмы и т. д.). Так обеспечиваетсябыстрый и длительный обезболивающий эффект мази Фи-налгон® (максимальный эффект развивается уже через30 мин) [7]. Помимо обезболивающего мазь Финалгон®

оказывает местное разогревающее действие. Благодарявыраженному сосудорасширяющему эффекту местнаятемпература тела повышается в среднем на 5–8°С [8], чтосоздает приятное ощущение тепла, которое сохраняетсядо 5 ч [8]. При этом Финалгон® разогревает глубокие слоимышц, а также способствует расслаблению спазмирован-ных мышц в месте нанесения мази [8]. Усиление местногокровотока (примерно в 20 раз по сравнению с плацебо [9])приводит к ускорению ферментативных реакций и акти-визации местного обмена веществ, что способствует бо-лее быстрому восстановлению утерянных двигательныхфункций [8, 10].

Высокая эффективность и хорошая переносимость ма-зи Финалгон® были доказаны многочисленными клиниче-скими исследованиями как в России, так и за рубежом. Винструкции по применению мази Финалгон® не указаныограничения по длительности использования в отличие отместных НПВП, кроме того, при ее использовании отсут-ствуют побочные эффекты со стороны ЖКТ – все это даетвозможность более широко и длительно использоватьданный препарат. Результаты последнего исследованияэффективности и переносимости мази Финалгон® прилечении острой неспецифической боли в нижней частиспины были опубликованы немецкими авторами в 2015 г.[11]. Это было многоцентровое рандомизированное пла-цебо-контролируемое двойное слепое исследование в 4-хпараллельных группах пациентов в возрасте 18–74 лет сострой неспецифической болью в нижней части спины.Исследование проводилось в Германии в 37 центрах (в ос-новном среди врачей общей практики) в период с октября2012 по апрель 2013 г. Его основной целью было оценитьэффективность мази, содержащей 2,5% никобоксила и0,4% нонивамида (Финалгон®), а также плацебо и мазей,содержащих только 2,5% никобоксила и только 0,4% нони-вамида, для лечения острой боли в пояснице в течение 4-хдней. В конце лечения комбинация обеспечивала болеевыраженное уменьшение интенсивности боли (3,540 бал-ла) в сравнении с никобоксилом (2,371, p<0,0001), нони-вамидом (3,074, p=0,0259) и плацебо (1,884, p<0,0001). Вгруппе никобоксила/нонивамида пациенты оценивалиулучшение подвижности как лучшее в сравнении с тако-вым при применении никобоксила (p<0,01) и плацебо(p<0,0001) во все 4 дня лечения и при применении нони-

вамида в день 1 (p=0,0435). Во всех группах лечения паци-енты и исследователи оценивали переносимость исследуе-мого препарата как «очень хорошую» или «хорошую» длябольшинства пациентов. Таким образом, это исследованиепоказало, что никобоксил/нонивамид в виде мази (Финал-гон®) является эффективным и хорошо переносимым ва-риантом лечения острой боли в нижней части спины [11].

В 2017 г. в России ожидается появление новой формыпрепарата – крема Финалгон®. Финалгон® крем в отличиеот мази обладает более мягким разогревающим действи-ем и более удобен в использовании: быстро впитывается,не пачкая одежду, его можно наносить руками (нет не-обходимости использовать аппликатор).

Таким образом, подход к лечению дорсалгии долженбыть комплексным, с применением всего спектра совре-менных методов лечения. Медикаментозную терапию не-обходимо сочетать с физиотерапевтическими методамилечения, кинезотерапией, коррекцией психологическогосостояния, заключающейся в создании мотивации к актив-ному и здоровому образу жизни, т. к. существенный стой-кий эффект невозможен без адекватного уровня двига-тельной активности пациента.

Литература1. Стариков С.М., Матвиенко В.В., Аннушкин А.Д., Поправка С.Н. Силовая трениров-ка при дорсопатиях: Методические рекомендации. М.: 6 ЦВКГ МО РФ, 2004. 38 с.[Starikov S.M., Matviyenko V.V., Annushkin A.D., Popravka S.N. Silovaya trenirovka pridorsopatiyakh: Metodicheskiye rekomendatsii. M.: 6 TSVKG MO RF, 2004. 38 s. (in Rus-sian)].2. Епифанов В.А. Остеохондроз позвоночника // ЛФК и массаж. 2006. № 2. С. 3–11[Yepifanov V.A. Osteokhondroz pozvonochnika // LFK i massazh. 2006. № 2. S. 3–11 (inRussian)].3. Вайнек Ю. Спортивная анатомия: учеб. пособие для студентов вузов / пер. с нем.М.: Academia, 2008. 304 с. [Vaynek YU. Sportivnaya anatomiya: ucheb. posobiye dlyastudentov vuzov / per. s nem. M.: Academia, 2008. 304 s. (in Russian)].4. Агасаров Л.Г. Технологии восстановительного лечения при дорсопатиях: учебноепособие. Изд. 2-е, перераб. и доп. М.: Вузовский учебник: ИНФРА-М, 2010. 96 с.[Agasarov L.G. Tekhnologii vosstanovitel'nogo lecheniya pri dorsopatiyakh: uchebnoyeposobiye. Izd. 2-ye, pererab. i dop. M.: Vuzovskiy uchebnik: INFRA-M, 2010. 96 s. (inRussian)].5. Рипа М.Д. Практические и методические основы кинезотерапии. М.: ТВТ Диви-зион, 2008. 336 с. [Ripa M.D. Prakticheskiye i metodicheskiye osnovy kinezoterapii. M.:TVT Divizion, 2008. 336 s. (in Russian)].6. Каратеев А.Е., Насонова В.А. Развитие и рецидивирование язв желудка и двена-дцатиперстной кишки у больных, принимающих нестероидные противовоспали-тельные препараты: влияние стандартных факторов риска // Тер. архив. 2008. № 5.С. 62—66 [Karateyev A.Ye., Nasonova V.A. Razvitiye i retsidivirovaniye yazv zheludka idvenadtsatiperstnoy kishki u bol'nykh, prinimayushchi nesteroidnyye protivovospali-tel'nyye preparaty: vliyaniye standartnykh faktorov riska // Ter. arkhiv. 2008. № 5.С. 62—66 (in Russian)].7. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Финалгон®

мазь [Instruktsiya po meditsinskomu primeneniyu lekarstvennogo preparata Finalgon®

maz' (in Russian)].8. Furtenbach W. Experience with Finalgon ointment in the treatment of rheumatic di-seases // Wien Med Wochenschr. 1954. Vol. 104. Р. 853–854.9. Stuker M. Quantification of cutaneous pharmacological reactions: comparison of laserDoppler scanning, colorimetry, planimetry and skin temperature measurement // Skinresearch and Technology. 1996. Vol. 2. Р. 12–17.10. Geyer F., Neumayer M. Percutaneous thermal stimulus therapy with Finalgon oint-ment // Wien Med Wochenschr. 1956. Vol. 106. Р. 233–234.11. Gaubitz M., Schiffer T. Efficacy and safety of nicoboxil/nonivamide ointment for thetreatment of acute pain in the low back - a randomized, controlled trial // European Jo-urnal of Pain. 2016. Vol. 20 (2). Р. 263–273, doi: 10.1002/ejp.719.

1379РМЖ, 2016 № 20


Боль в плече наблюдается в клинической картинецелого ряда не только неврологических, но и со-матических заболеваний, ее распространенностьдоходит до 26% общей популяции [1]. Основныепричины болей в плече приведены в таблице 1 [2].

Для удобства диагностики они подразделены на две груп-пы: боли с острым и с постепенным началом. Необходимоподчеркнуть, что болевой синдром в области плеча можетбыть проявлением тяжелого соматического заболевания, вчастности онкологической патологии (опухоль Панкоста,экстра- и интрамедуллярные опухоли), и в этом случае ран-няя диагностика может спасти жизнь пациента. Поэтомуболь в плече заслуживает самого тщательного и многосто-роннего исследования. Однако чаще всего боли в плечевозникают вследствие поражения суставов (плечевого, ак-ромиально-ключичного и грудино-ключичного) и окру-жающих мягких тканей. Показано, что у пожилых пациен-тов около 65% случаев болей в плече обусловлено патоло-гией вращающей манжеты плеча, 11% – болезненностью

Синдром «замороженного плеча»

К.м.н. А.А. Пилипович

ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ

РЕЗЮМЕБоль в плече наблюдается в клинической картине целого ряда не только неврологических, но и соматических заболеваний, ее распространенностьдоходит до 26% общей популяции. Необходимо подчеркнуть, что болевой синдром в области плеча может быть проявлением тяжелого сома-тического заболевания, в частности онкологической патологии (опухоль Панкоста, экстра- и интрамедуллярные опухоли), и в этом случае ран-няя диагностика может спасти жизнь пациента. Поэтому боль в плече заслуживает самого тщательного и многостороннего исследования. Ча-ще всего боли в плече возникают вследствие поражения суставов (плечевого, акромиально-ключичного и грудино-ключичного) и окружающихмягких тканей. Синдром «замороженного плеча» – это клинический феномен, проявляющийся болью и ограничением подвижности в плечевом су-ставе. Заболевание носит хронический характер, приводит к снижению качества жизни, иногда существенно инвалидизирует пациента. Встатье описываются этиология, патогенез, клинические проявления и принципы терапии синдрома «замороженного плеча»; рассматриваетсяроль различных групп, в т. ч. и гомеопатических препаратов в терапии данного заболевания, разбираются механизм их действия и показания кназначению. Ключевые слова: заболевания опорно-двигательного аппарата, плечелопаточная периартропатия, синдром «замороженного плеча».Для цитирования: Пилипович А.А. Синдром «замороженного плеча» // РМЖ. 2016. № 20. С. 1379–1384.

ABSTRACTFrozen shoulderPilipovich A.A.

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Shoulder pain is typical of various neurological and somatic disorders. It occurs in 26% of the population. Shoulder pain can be a manifestation of a serioussomatic disease, for example, oncology (Pancoast tumor, extra- and intramedullar tumors). In this cases, early diagnosis saves patient's life. Therefore, shoul-der pain requires careful and detailed examination. The diseases of joints (shoulder, acromioclavicular, or sternoclavicular) and surrounding soft tissues arethe most common shoulder pain causes. Frozen shoulder is a clinical phenomenon manifested with pain and shoulder joint movement restriction. This chron-ic condition results in reduced quality of life and (sometimes) severe disability. The paper describes etiology, pathogenesis, clinical manifestations, and treat-ment approaches to the frozen shoulder. The role of various medications (including homeopathy), mechanisms of their action, and indications are discussed.Key words: musculoskeletal system disorders, humeroscapular periarthropathy, frozen shoulder.For citation: Pilipovich A.A. Frozen shoulder // RMJ. 2016. № 20. P. 1379–1384.

Таблица 1. Основные причины болей в плече

Боли с острым началом Боли с постепенным началом• Идиопатический синдром

«замороженного плеча»• Дегенеративные и др. заболевания

позвоночника на шейном уровне• Невралгическая плечевая

амиотрофия• Экстрамедуллярная опухоль на

шейном уровне• Боковая грыжа шейного меж-

позвонкового диска • Опухоль Панкоста

• Метастатическое поражениешейного отдела позвоночника

• Сирингомиелия и интрамедул-лярная опухоль

• Воспалительные заболеванияшейного отдела позвоночника • Артроз плечевого сустава

• Опоясывающий герпес • Поражение плечевого сплетения• «Хлыстовая травма» • Постгерпетическая невралгия

• Спинальная эпидуральная ге-моррагия

• Туннельная нейропатия надлопа-точного нерва

• Регионарная психогенная боль

1380 РМЖ, 2016 № 20


перикапсулярной мускулатуры, 10% – патологией акроми-ально-ключичного сустава, 3% – артритом плечевого су-става. В 5% случаев боли носят характер иррадиирующихиз шейного отдела позвоночника [3]. У женщин боли в пле-че встречаются в 1,5 раза чаще, чем у мужчин [4].

Синдром «замороженного плеча» (ЗП) – это клиниче-ский феномен, проявляющийся болью и ограничением по-движности в плечевом суставе. Его причиной может статьлюбая из патологий, перечисленных в таблице 2 (вторич-ный синдром).

Выделяют также первичный синдром ЗП, этиология ко-торого до конца непонятна [5]. Он чаще встречается в воз-расте 40–70 лет, и распространенность данной патологиисоставляет порядка 2–5% [6]. Предполагают, что в его ос-нове лежат воспалительные механизмы в плечевом суста-ве, сопровождающиеся инфляцией синовиальной оболоч-ки, что вызывает боль, ограничение движения и ощущениемышечной слабости при отсутствии существенных струк-турных дефектов анатомии сустава (рис. 1).

К факторам риска возникновения ЗП относят [1]: – пожилой возраст; – травмы или хирургические вмешательства в области

плечевого сустава; – сахарный диабет; – кардиоваскулярные заболевания; – цереброваскулярные заболевания; – эндокринную патологию.Чаще всего синдром ЗП бывает обусловлен развитием

дегенеративно-воспалительных изменений суставно-свя-зочного аппарата плеча. Обычно ЗП возникает на позднихстадиях плечелопаточной периартропатии. На рентгено-грамме это выглядит как артроз и отложения кальция в бо-ковых отделах суставной капсулы. Несмотря на то, что пе-риартропатия – хронический, длительно развивающийсяпроцесс, ЗП может развиться внезапно, остро и без види-мых провоцирующих факторов.

Клинически ЗП проявляется болью в плече с иррадиа-цией в руку и ограничением объема движений в плечевомсуставе. Ограничение движений больше выражено присгибании, разгибании и внешнем вращении, меньше – приприведении и внутренней ротации. Движения в шее приэтом полностью сохранены, но могут несколько усиливатьболь. При отведении руки боль резко усиливается, мышцыплечевого пояса напрягаются. В таком состоянии исследо-вать двигательные возможности сустава очень трудно. Из-

за контрактуры отведение плеча ограниченно: плечо «при-ковано» к лопатке, и возможно лишь небольшое отведе-ние. Движения в сагиттальной плоскости (вперед-назад)относительно свободны. Рефлекторных и чувствительныхнарушений в области плечевого пояса не обнаруживается.

Боль при плечелопаточной периартропатии в основномобусловлена патологией вращающей манжеты плеча, ад-гезивным капсулитом и миофасциальным болевым син-дромом [7].

Патология вращающей манжеты плеча являетсянаиболее распространенной причиной болей в плечевомсуставе. Чаще страдают мужчины старше 40 лет, обычнопоражается доминирующая рука. Выделяют 3 формы по-ражения вращающей манжеты плеча:

– дегенеративный и компрессионный тендинит сухо-жилия надостной мышцы;

– кальцифицирующий субакромиальный тендинит/бурсит;

– полный или частичный разрыв сухожилия надостноймышцы.

Для поражения вращающей манжеты плеча характер-ны локальные боли в области дельтовидной мышцы, подакромионом и около большого бугорка плечевой кости.Возможны небольшая иррадиация боли, усиление придвижении, ограничение активного отведения плеча и на-ружной ротации при сохранности пассивных движений.Пальпация большого бугорка болезненна, обнаруживают-ся крепитация и припухлось. Для диагностики проводитсяпроба Ниэра: введение раствора местного анестетика всубакромиальное пространство купирует боль и восста-навливает объем движений [6].

Адгезивный капсулит – хронически протекающеефиброзное воспаление капсулы плечевого сустава. Именноэтот вариант ЗП считается идиопатическим, посколькупричины возникновения данного процесса непонятны. Онвстречается у женщин старше 45 лет и не зависит от ин-тенсивности физической активности. Поражение обычноодностороннее. Боль постоянная, ноющая, локализуется вобласти плечевого сустава и не иррадиирует. Характерны

Рис. 1. Синдром «замороженного плеча»

Воспаленная капсулаплечевого сустава

Таблица 2. Классификация синдрома «заморо-женного плеча»

Синдром «замороженного плеча»Первичный/идиопатический – причины возникновения неизвестныВторичный – причины возникновения установлены:I. Внутренние изменения суставно-связочного аппарата плеча:

• дегенеративный и компрессионный тендинит сухожилиянадостной мышцы;

• кальцифицирующий субакромиальный тендинит/бурсит; • разрыв сухожилия надостной мышцы.

II. Внешние воздействия:• травма или операция в области плеча; • цервикальная радикулопатия; • локальная опухоль; • нарушение кровообращения; • миофасциальный синдром;• другие.

III. Системные заболевания (сахарный диабет, гипертиреоидизм и пр.)

1381РМЖ, 2016 № 20


усиление боли в покое и по ночам и небольшое ослаблениепри движении. Утром наблюдается скованность в плече-вом суставе. Вокруг сустава обнаруживается припухлость.Пораженное плечо приподнято, мышцы плечевого поясаукорочены, слегка атрофичны, характерна повышеннаяутомляемость. Объем активных и пассивных движений всуставе равномерно ограничен во все стороны и не уве-личивается при наклоне вперед. Характерна ротация ло-патки при отведении плеча более чем на 60°. При выпол-нении пробы Ниэра боль уменьшается, но ограничение по-движности в суставе остается [6].

Миофасциальный синдром – еще одна частая причи-на ЗП. Основным признаком миофасциального болевогосиндрома является наличие острой интенсивной боли, воз-никающей при надавливании на триггерную точку (ТТ).Миофасциальные ТТ могут располагаться в мышцах, фас-циях или сухожилиях, они и являются причиной данноговида болей. При ЗП ТТ чаще всего выявляются в подлопа-точной мышце, затем в большой и малой грудной мышцах,реже в других областях. При пальпации ТТ ощущается какуплотнение или тяж, надавливание на который провоци-рует резкую локальную боль (иногда с так называемым«симптомом прыжка», т. е. вздрагиванием) и иррадиирую-щие (отраженные) боли различной локализации. КаждаяТТ имеет свои зоны отраженной боли, которая обычно бы-вает тупой, ноющей, глубокой и может сопровождатьсяонемением (парестезией). Таким образом, при надавлива-нии на ТТ воспроизводится болевой синдром, характер-ный для данного пациента [8].

Лечение синдрома ЗПЛечение является комплексным и обязательно включа-

ет в себя как лекарственные, так и нелекарственные мето-ды воздействия [9]. Основные методы терапии перечисле-ны в таблице 3.

Немедикаментозные методы воздействия чрезвы-чайно разнообразны, но их эффективность с точки зрения

доказательной медицины оценить довольно сложно. В ря-де работ достоверно показана эффективность внешнихударно-волновых воздействий, лазерного лечения и фи-зиотерапии. Широко применяются методики хиропракти-ки с использованием растяжки и постизометрической ре-лаксации, акупунктуры [10–12]. Проверенной эффектив-ностью среди хирургических методик обладает артроско-пическая субакромиальная декомпрессия, существуюттакже более новые методики, опыт применения которыхеще недостаточен для уверенного заключения об их эф-фективности (табл. 3).

Медикаментозное лечение в период обостренияпрежде всего направлено на купирование болевого син-дрома, снятие мышечного спазма и отека, для этого назна-чается комбинированная терапия с применением анальге-тиков, глюкокортикоидов, миорелаксантов [11, 12]. Частосиндром ЗП приобретает хроническое течение и длитсягодами, в таком случае в терапии значительную роль при-обретают наружные средства, препараты, содержащиебиологически активные (хондромодулирующие, хондро-протективные) компоненты хрящевой ткани (хондроитин,глюкозамин) и антигомотоксические препараты.

Для устранения боли и воспаления широко приме-няются нестероидные противовоспалительные сред-ства (НПВП), которые действуют быстро и достаточноэффективно. Оральные НПВП обладают доказанной эф-фективностью в случае острого тендинита и субакроми-ального бурсита. Однако в ряде случаев даже кратковре-менный прием НПВП в небольших дозах может стать при-чиной серьезных побочных реакций, особенно со стороныЖКТ (диспептические расстройства, эрозии и язвы желуд-ка и двенадцатиперстной кишки, кровотечения и перфо-рации). Поэтому рекомендуется использовать НПВП ко-роткими курсами, отдавая предпочтение препаратам се-лективного действия. Часто бывает целесообразно начи-нать терапию с внутримышечных инъекций, переходя натаблетированные формы НПВП.

Миорелаксанты применяются для расслабленияспазмированных болезненных мышц. Применение миоре-лаксантов в комплексной терапии синдрома ЗП позволяетуменьшить болевой синдром и снизить дозировку НПВП.Традиционным препаратом для данных целей являетсяТолперизон. Миорелаксирующим действием обладаюттакже горячие компрессы. Для снятия мышечного напря-жения используется также комбинированный антигомо-токсический препарат – Спаскупрель, содержащий 11 на-туральных компонентов.

Локальные инъекции широко применяются, и наибо-лее эффективными в плане терапии болевого синдрома счи-таются блокады нервов (nervus supraskapularis). Метаана-лиз исследований терапии ЗП не показал однозначных пред-почтений для какого-либо хирургического метода или ло-кальной анестезии [13]. Внутрисуставные инъекции корти-костероидов у пациентов с ЗП на короткое время могутуменьшить боль, но их долговременная эффективность посравнению с таковой локальных анестетиков остается невы-ясненной. Проверяются новые методики, такие как инъек-ции аутокрови и обогащенной тромбоцитами плазмы, эф-фективность которых пока недостаточно подтверждена [1].

Наружные средства (мази, гели, кремы, компрессыи пластыри) являются одним из самых распространенныхспособов терапии хронических болевых синдромов опор-но-двигательного аппарата. Безусловное преимущество

Таблица 3. Методы терапии болей в плече [1]

* – достоверно доказанная эффективность, нов – новые методы

Немедикаментозные методы Медикаментозные методы• Экстракорпоральная ударная

волна (ESWT)* Оральные средства

• Лазерное лечение* • НПВП *• Физиотерапия* • Кортикостероиды• Хиропрактика • Опиоидные анальгетики• Акупунктура • Парацетамол• Электростимуляция • Миорелаксанты• Термотерапия Локальные инъекции• Ультразвук • Блокады нервов *

Хирургические • Внутрисуставные инъекцииНПВП

• Артроскопическая субакроми-альная декомпрессия *

• Внутрисуставные инъекциикортикостероидов

• Эксцизия дистального отделаключицы нов • Аутогемоинъекции нов

• Анестезия• Инъекции плазмы, обогащен-

ной тромбоцитами нов

• Восстановление вращающейманжеты плеча нов

• Субакромиальные инъекциикортикостероидов

• Артропластика плеча нов Наружные средства

1382 РМЖ, 2016 № 20


местного воздействия заключается в отсутствии систем-ных побочных эффектов, что позволяет неограниченноевремя пользоваться той или иной мазью либо гелем. Наи-более часто используемые препараты для наружного при-менения представлены в таблице 4.

Медленнодействующие препараты, или SYSADOA(Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis) состоятиз биологически активных (хондромодулирующих, хонд-ропротективных) компонентов хрящевой ткани, необходи-мых для построения и обновления суставного хряща. Кним относятся:

– предшественники хрящевого матрикса (глюкозамин,хондроитин и гиалуроновая кислота);

– модуляторы цитокинов (диацереин и ингибиторы ме-таллопротеаз).

Наиболее изученными на сегодняшний день хондро-протективными веществами являются хондроитин и глю-козамин. Хондроитин вырабатывается хрящевой тканьюсуставов и входит в состав суставной жидкости. Он спо-собствует отложению кальция в костях, укрепляет соеди-нительнотканные структуры: хряща, сухожилий, связок,кожи, способствует регенерации хряща. Сохраняя воду втолще хряща, он повышает прочность соединительнойткани. Именно хондроитин ингибирует специфическиеферменты, разрушающие соединительную ткань. Глюко-замин является необходимым компонентом гликозамино-гликанов и суставной жидкости, стимулирует синтез вхондроцитах и снижает катаболизм, его недостаточностьухудшает качество синовиальной жидкости и может вы-звать хруст в суставах [14]. С возрастом, в результате ней-родегенеративных процессов естественный синтез этих ве-ществ снижается, и с помощью SYSADOA возможно ихвосполнение.

Накоплена достаточная доказательная база, свидетель-ствующая об эффективности и безопасности SYSADOA,необходимости их применения в плане долгосрочноголечения и профилактики развития остеоартроза и другихзаболеваний опорно-связочного аппарата [15, 16]. Ониспособны влиять на метаболизм костной и хрящевой тка-ни и стимулировать ее регенерацию, обладают умереннымобезболивающим и противовоспалительным действием илишены характерных для НПВП побочных эффектов. Внеобострения рекомендуется монотерапия SYSADOA. Приобострении процесса и выраженном болевом синдромерекомендуется комбинирование SYSADOA с НПВП, т. к.анальгетическое действие последних развивается гораздо

быстрее. Совместное применение позволяет снизить дозуНПВП и тем самым предотвратить ряд нежелательных по-бочных эффектов [17].

Антигомотоксические препараты приобретаютвсе большую популярность для лечения заболеванийопорно-двигательного аппарата. К данной группе препа-ратов относятся такие широко применяемые средства, какТраумель С, Цель Т, Спаскупрель, Лимфомиозот, Дискускомпозитум и др. Антигомотоксическая терапия направ-лена на укрепление и поддержку внутренних саногенети-ческих механизмов больного путем восстановления ауто-регуляторных систем организма. В основе эффективностиданной группы препаратов лежит воздействие на разныезвенья хронических воспалительных процессов и организмв целом. В отличие от анальгетиков, НПВП, внутрисустав-ного введения кортикостероидов антигомотоксическая те-рапия безопасна и не обладает выраженными побочнымиэффектами. Постоянное подавление воспалительного от-вета при применении НПВП нарушает механизмы ауторе-гуляции (эндогенного разрешения воспаления) и являетсякратковременным и симптоматическим средством. В своюочередь, дисрегуляция воспалительного ответа и микро-среды считается основным механизмом, поддерживаю-щим хроническое неадаптивное воспаление [18, 19].

Одним из наиболее известных представителей антиго-мотоксических препаратов является Траумель С. Препаратвключает в свой состав довольно большой перечень ком-понентов (12 растительных и 2 минеральных), что об-условливает широкий спектр действия: противовоспали-тельное, аналгезирующее, антиэкссудативное, кровооста-навливающее, регенерирующее и иммуномодулирующее)[20–24]. Важно отметить, что Траумель С, в отличие отНПВП, оказывает промотирующее воздействие на восста-новительные процессы, сохраняя определенный уровеньтечения воспаления и оставляя организму возможностьауторегуляции. Показаниями к применению препаратаТраумель С являются дегенеративные и воспалительныепроцессы в опорно-двигательной системе (в частности,плечелопаточный периартрит) и посттравматические со-стояния. Преимуществами препарата Траумель С передНПВП являются его хорошая переносимость и безопас-ность длительного использования [21], что особенно важ-но для пациентов с хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Применение Траумель С с НПВПили глюкокортикостероидными препаратами позволяетдобиться снижения их дозировки одновременно с уве-личением эффективности комплексного лечения. При не-обходимости препарат может обеспечить безопасную за-мену НПВП. Траумель С имеет разнообразные формы вы-пуска (таблетки, капли, гель, раствор для инъекций) какдля местного, так и для перорального и парентеральноговведения. Раствор для инъекций можно вводить внутри-мышечно, подкожно, внутрисуставно, периартикулярно,внутрикожно, сегментарно (по методу биопунктуры) и вместа для акупунктурного лечения. При использованииметода биопунктуры хороший эффект достигается прикомбинации препаратов Траумель С и Лимфомиозот.Лимфомиозот применяется для лимфатического дренажаи детоксикации матрикса, а Траумель С – для регуляциивоспалительного ответа [22]. Для снятия болей и мышеч-ного спазма применяется комбинация препаратов Лимфо-миозот и Спаскупрель. Спаскупрель – антигомотоксиче-ский препарат, содержащий 11 натуральных компонентов.

Таблица 4. Препараты местного действия, приме-няемые при синдроме «замороженного плеча»

Группа Препараты

I. Средства содержащие НПВП,прочие противовоспалительныевещества и/или анальгетики

С кетопрофеном, нимесулидом,диклофенаком, индометацином,ибупрофеном

II. Комбинированные препараты Гепарин + декспантенол + диме-тилсульфоксид

III. Местно-раздражающие иобезболивающие средства

Нонивамид + Никобоксил, кап-саицин, пчелиный яд

IV. Хондропротекторы Хондроитин сульфат + диметил-сульфоксид; хондроитин сульфат

V. Гомеопатические средства Цель Т мазьТраумель С гель

VI. Массажные бальзамы Многокомпонентные

1384 РМЖ, 2016 № 20


Показанием к его применению служат спазмы гладкой ипоперечно-полосатой мускулатуры.

Цель Т – еще один антигомотоксический препарат (со-держит 14 натуральных компонентов), уже много лет ис-пользующийся для лечения хронических заболеванийопорно-двигательного аппарата, таких как плечелопаточ-ный периартрит, артрозы, спондилоартозы. Препаратобеспечивает комплексное противовоспалительное дей-ствие, питает, ремоделирует и регенерирует суставнойхрящ, препятствуя его васкуляризации. При лечении хро-нического воспаления этот препарат играет особую роль:многие из его компонентов, такие как Rhus tox, содержатфлавоноиды, известные своими антиоксидантными свой-ствами [23]. Rhus tox и Arnica оказывают влияние на вы-свобождение макрофагами IL-6 (регулятор хроническоговоспаления и ангиогенеза); алкалоид сангвинарин, входя-щий в состав препарата в виде экстракта Sanguinariacanadensis, обладает способность ингибировать васкуляр-ный эндотелиальный фактор роста [24]. В ряде исследова-ний показано, что препарат Цель Т по эффективности неуступает ингибиторам ЦОГ-1 и ЦОГ-2 в лечении легких исредних остеоартритов и артрозов, обладая при этом го-раздо лучшим профилем безопасности и переносимостью[25]. Многообразие форм выпуска препарата (таблетки,мазь, ампулы) обеспечивает удобство его использования.

Благодаря различному типу воздействия на механизмыострого и хронического воспаления можно рекомендоватьсовместное применение препаратов Траумель С и Цель Т:Траумель С – в начале заболевания и при его обострениях,Цель Т – для долговременного лечения. Оба лекарствен-ных средства обладают хорошим профилем переносимо-сти.

Литература1. Murphy R., Carr A. Shoulder pain // Clinical Evidence. 2010. Vol. 07. Р. 1–37.2. Голубев В.Л., Вейн А.М. Неврологические синдромы. Руководство для врачей. М.:МЕДпресс-информ, 2012. С. 734 [Golubev V.L., Veyn A.M. Nevrologicheskiye sindromy.Rukovodstvo dlya vrachey. M.: MEDpress-inform, 2012. S. 734 (in Russian)].3. Vecchio P., Kavanagh R., Hazleman B.L. et al. Shoulder pain in a community-basedrheumatology clinic // Br J Rheumatol. 1995. Vol. 34. Р. 440–442.4. Chard M., Hazleman R., Hazleman B.L. et al. Shoulder disorders in the elderly: a com-munity survey // Arthritis Rheum. 1991. Vol. 34. Р. 766–769.5. Tamai K., Akutsu M., Yano Y. Primary frozen shoulder: brief review of pathology andimaging abnormalities // Journal of Orthopaedic Science J Orthop Sci. 2014. Vol. 19(1).Р. 1–5.6. Asheghan M., Aghda A.K., Hashemi E., Hollisaz M. Investigation of the effectiveness ofacupuncture in the treatment of frozen shoulder // Mater Sociomed. 2016. Vol. 4.Р. 253–257.

7. Алексеев В.В., Баринов А.Н., Кукушкин М.Л. с соавт. Боль. Руководство для сту-дентов и врачей / под ред. Яхно Н.Н. М.: МЕДпресс-информ, 2010. С. 303. [Aleksey-ev V.V., Barinov A.N., Kukushkin M.L. s soavt. Bol'. Rukovodstvo dlya studentov i vrachey/ pod red. Yakhno N.N. M.: MEDpress-inform, 2010. S. 303. (in Russian)].8. Пилипович А.А., Данилов Ал.Б. Миофасциальный болевой синдром // РМЖ. Cпе-циальный выпуск. Болевой синдром. 2012. С. 29–32 [Pilipovich A.A., Danilov Al.B.Miofastsial'nyy bolevoy sindrom // RMZH. Cpetsial'nyy vypusk. Bolevoy sindrom. 2012.S. 29–32 (in Russian)].9. Mitchell C., Adebajo A., Hay E. et al. Shoulder pain: diagnosis and management in pri-mary care // BMJ. 2005. Vol. 331. Р. 1124–1128.10. Vahdatpour B., Taheri P., Zare Zade A. et al. Efficacy of Extracorporeal ShockwaveTherapy in Frozen Shoulder // Int J Prev Med. Jul 2014. Vol. 5(7). Р. 875–881.11. Данилов А.Б., Данилов Ал.Б. Управляй болью. Биопсихосоциальный подход. М.:АММ ПРЕСС, 2012. С. 582. [Danilov A.B., Danilov Al.B. Upravlyay bol'yu. Biopsikho-sotsial'nyy podkhod. M.: AMM PRESS, 2012. S. 582. (in Russian)].12. Page M.J., Green S., Kramer S. et al. Manual therapy and exercise for adhesive cap-sulitis (frozen shoulder) // Cochrane Database Syst Rev. 2014 Aug 26. Vol. 8:CD011275.13. Sun K., Chan K., Lo S., Fong D. Acupuncture for frozen shoulder // Hong Kong Medi-cal Journal. 2001. Vol. 7(4). Р. 381–391.14. Буйлова Т.В. Открытое рандомизированное исследование эффективности ибезопасности препарата Хондроксид в комплексном лечении больных с хрони-ческой вертеброгенной люмбоишиалгией // РМЖ. 2010. № 18 (27). С. 1678–1685[Buylova T.V. Otkrytoye randomizirovannoye issledovaniye effektivnosti i bezopas-nosti preparata Khondroksid v kompleksnom lechenii bol'nykh s khronicheskoy ver-tebrogennoy lyumboishalgiyey // RMZH. 2010. № 18 (27). S. 1678–1685 (in Russi-an)].15. Towheed T.E., Maxwell L., Anastassiades T.P. et al. Review Glucosamine therapy fortreating osteoarthritis // Cochrane Database Syst Rev. 2005. Vol.2. CD002946.16. Vlad S.C., LaValley M.P., McAlindon T.E. et al. Review Glucosamine for pain in osteo-arthritis: why do trial results differ? // Arthritis Rheum. 2007. Vol. 7. Р. 2267–2277.17. Шарапова Е.П., Алексеева Л.И. Результаты исследования препарата Хондроксидпри остеоартрозе коленных суставов // Consilium Medicum. 2012. № 2. С. 72–76[Sharapova Ye.P., Alekseyeva L.I. Rezul'taty issledovaniya preparata Khondroksid pri os-teoartroze kolennykh sustavov // Consilium Medicum. 2012. № 2. S. 72–76 (in Russi-an)].18. Practice guidelines for chronic pain management: an updated report by the Ameri-can Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management and the Ame-rican Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine // Anesthesiology. 2010. Vol. 4.Р. 810–833. 19. Omoigui S. The biochemical origin of pain-proposing a new law of pain: the origin ofall pain is inflammation and the inflammatory response. Part 1 of 3-a unifying law of pa-in // Med Hypotheses. 2007. Vol. 1. Р. 70–82.20. Lussignoli S., Bertani S., Metelmann H., Bellavite P. Effect of Traumeel® S, a homeo-pathic formulation, on blood-induced infl ammation in rats // Complement Ther Med.1999. Vol. 4. Р. 225–230.21. Plotkin M., Smith A. Biomodulation by osteoarthritis // J Biomed Ther. 2008. Vol. 2.Р. 4–7.22. Керсшот Я. Применение биопунктуры для лечения хронических воспалитель-ных заболеваний // Биологическая терапия. 2008. № 2. С. 10–12 [Kersshot Y.A. Pri-meneniye biopunktury dlya lecheniya khronicheskikh vospalitel'nykh zabolevaniy // Bio-logicheskaya terapiya. 2008. № 2. S. 10–12 (in Russian)].23. Mersch-Sundermann V., Kassie F., Böhmer S. et al. Extract of Toxicodendron querci-folium caused genotoxicity and ntigenotoxicity in bone marrow cells of CD1 mice // Fo-od Chem Toxicol. 2004. Vol. 42(10). Р. 1611–1617.24. Плоткин М., Смит А. Биомодуляция при остеоартрите // Биологическая терапия.2008. № 2. С. 2–7 [Plotkin M., Smit A. Biologicheskaya terapiya. 2008. № 2. S. 2–7 (inRussian)].25. Birnesser H., Klein P., Weiser M. A modern homeopathic medication works as well asCOX2 inhibitors [in German] // Der Allgemeinarzt. 2003. Vol. 4. Р. 261–264.

1385РМЖ, 2016 № 20


Идиопатические воспалительные миопатии(ИВМ), главное место среди которых занимаютдерматомиозит (ДМ) и полимиозит, являютсявесьма гетерогенной группой заболеваний, от-носящихся к диффузным болезням соедини-

тельной ткани. Классификация D. Hilton-Jones (1998), на-ряду с ИВМ включает в себя и воспалительные миопатиидругой этиологии:

Идиопатические воспалительные миопатии: – дерматомиозит (М33 дерматополимиозит по МКБ-10);– полимиозит (М33.2 по МКБ-10);– миозит с включениями.Воспалительные миопатии, сочетающиеся с заболева-

ниями соединительной ткани: – системная красная волчанка (М32 по МКБ-10);– склеродермия (М34 по МКБ-10);– синдром Шегрена (М35.0 по МКБ-10);

– ревматоидный артрит (М05.3 по МКБ-10);– другие заболевания соединительной ткани.Инфекционные воспалительные миопатии: – вирусные (вирус Коксаки, вирус гриппа, ВИЧ, HTLV I);– паразитарные;– бактериальные;– грибковые.Другие воспалительные миопатии: – миозит;– воспалительные миопатии, сочетающиеся с васкули-

том;– гранулематозные (например, при саркоидозе);– орбитальный миозит;– макрофагальный миофасциит.Нозологическая очерченность ИВМ в настоящее время

весьма условна. Если вынести за рамки рассмотрения вос-палительные миопатии инфекционного генеза, то помимо

К вопросу о дифференциальной диагностикеидиопатических воспалительных миопатий

К.м.н. Ю.Р. Булдакова, к.м.н. М.В. Головизнин

ФГБОУ ВО «Московский ГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ

РЕЗЮМЕИдиопатические воспалительные миопатии являются гетерогенной группой заболеваний, среди которых главное место занимают дермато-миозит и полимиозит, традиционно относящиеся к диффузным заболеваниям соединительной ткани. Миопатический синдром разной степенивыраженности характерен и для других нозологий этой группы (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия, синдромШегрена), что нередко создает трудности в их дифференциальной диагностике. Это актуализирует изучение так называемых «перекрестныхсндромов» («overlap-syndroms») в ревматологии. В приведенном клиническом примере мы делаем акцент на ряд особенностей, не вполне уклады-вающихся в классическую картину идиопатического полимиозита: острое начало заболевания у пациента мужского пола, лихорадка в дебюте,манифестация заболевания в виде симметричного артрита суставов кистей рук и лучезапястных суставов, длительное течение болезни подмаской неинфекционного артрита, манифестация легочной симптоматики, произошедшая практически синхронно с миопатическим синдро-мом, дисфагия и дисфония и положительный стабильный лечебный эффект при использовании невысоких доз глюкокортикостероидов. Все изло-женное выше требует наблюдения за пациентом и дифференциальной диагностики с другими болезнями соединительной ткани.Ключевые слова: дерматомиозит, полимиозит, «overlap-syndroms», идиопатические миопатии. Для цитирования: Булдакова Ю.Р., Головизнин М.В. К вопросу о дифференциальной диагностике идиопатических воспалительных миопатий //РМЖ. 2016. № 20. С. 1385–1388.

ABSTRACTDifferential diagnosis of idiopathic inflammatory myopathiesBuldakova Yu.R., Goloviznin M.V.

A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Idiopathic inflammatory myopathies are heterogeneous group of disorders. Among them, dermatomyositis and polymyositis traditionally belonging to con-nective tissue disorders are of special importance. Myopathy of various severity is typical of other conditions (i.e., rheumatoid arthritis, systemic lupus ery-thematosus, scleroderma, Sjogren’s syndrome etc.) thus making differential diagnosis more difficult. Considering this, overlap syndromes in rheumatologybecome relevant. This clinical case highlights a number of features which are beyond classical signs of idiopathic polymyositis, i.e., acute disease onset withfever in a man, disease manifested as symmetric arthritis of wrist and radiocarpal joints, long-term disease course masked with non-infectious arthritis, pul-monary manifestations and myopathy occurred simultaneously, dysphagia and dysphonia, and stable therapeutic effect from low doses of corticosteroids.These aspects require careful follow-up and differential diagnosis with other connective tissue disorders.Key words: dermatomyositis, polymyositis, overlap syndromes, idiopathic myopathies.For citation: Buldakova Yu.R., Goloviznin M.V. Differential diagnosis of idiopathic inflammatory myopathies // RMJ. 2016. № 20. P. 1385–1388.

1386 РМЖ, 2016 № 20


ДМ и полимиозита в эту группу входят разнообразные«overlap-syndroms», представляющие собой сложные длядифференциальной диагностики случаи, один из которыхпредставлен ниже.

Пациент Х., 1935 г. р., москвич, в прошлом испыта-тель авиационного оборудования, инвалид 2-й группы с2000 г. по общему заболеванию (болезнь оперированногожелудка, хроническая анемия смешанного генеза). Посто-янно проживает с семьей в СЗАО г. Москвы. До 2010 г.подрабатывал – распространял районную газету. Заболелв конце августа 2010 г. Свое заболевание связывает с эко-логически неблагоприятными условиями – сильным за-дымлением района проживания летом 2010 г. Впервые об-ратился к ревматологу в ГП № 79 02.09.2010 г.

Заболевание началось с нарастающего выраженногоотека кистей рук, сильных болей в кистях и предплечьяхобеих верхних конечностей при движениях и в покое, осо-бенно в лучезапястных суставах, тугоподвижности в суста-вах кистей, которая ежедневно прогрессировала. Беспо-коили также боли при движении в суставах стоп и голено-стопных суставах с небольшим отеком в них, а также по-явление на лице и верхних конечностях папулезных высы-паний с небольшим зудом. Отмечал также усилившиеся впоследнее время зябкость в конечностях и побеление кон-чиков пальцев в холодной воде, которые иногда наблюда-лись и раньше (в течение нескольких лет).

При первом обращении к ревматологу в суставном ста-тусе: отечность лучезапястных, пястно-фаланговых суста-вов обеих кистей, межфаланговых суставов II–IV пальцевобеих кистей. Движения резко болезненны, ограниченны вобъеме. Конфигурация суставов нижних конечностей неизменена. Поперечное сжатие стоп болезненно. Кожа надголеностопными суставами и на стопах застойного оттен-ка. Предварительный диагноз: ранний ревматоидный арт-рит.

Рентгенография суставов кистей: начальные проявле-ния артроза пястно-фаланговых и проксимальных межфа-ланговых суставов обеих кистей. Лучезапястные суставыинтактны. Лабораторные данные: СОЭ, СРБ, РФ, АЦЦП –нормальные показатели. Выявлена гиперурикемия –0,550 ммоль/л. Рекомендован диклофенак 100 мг/сут, со-гревающие мази. Несмотря на прием нестероидных проти-вовоспалительных препаратов (НПВП), в течение 1-го мес.болезни болевой синдром сохранялся, а к артриту суста-вов кистей и лучезапястных суставов присоединилась ли-хорадка до 39°С с ознобами, потами, потерей аппетита имассы тела. Вновь обратился к ревматологу 21.09.2010 г. ибыл направлен в Институт ревматологии РАМН с диагно-зом: «Ревматоидный артрит, полиартрит, серонегативныйвариант». Диклофенак был заменен на нимесулид 0,1 г2 р./сут.

07.10.2010 г. консультирован в Институте ревматоло-гии РАМН, диагноз раннего ревматоидного артрита не былподтвержден, диагностирован деформирующий остео-артроз с поражением кистей и стоп с явлениями синовита,плечелопаточного периартрита, подтверждена небольшаягиперурикемия. Рекомендованы свечи мелоксикам 15 мг,аллопуринол 100 мг по 1 таблетке 2 р./сут с контролембиохимических показателей через 1 мес., консультациядерматолога для уточнения характера кожных симптомов.

21.10.2010 г. пациенту в связи с выраженным болевымсиндромом, скованностью в кистях в течение суток, рас-стройством сна из-за болей в оба лучезапястных сустава

амбулаторно введен бетаметазон 0,5 мл / 0,5 мл на 0,5%прокаине. После внутрисуставного введения глюкокорти-костероидов лихорадка прекратилась, отек кистей не-сколько уменьшился, интенсивность болей в суставах сни-зилась, на первый план вышли онемение кистей и их туго-подвижность. В связи с развившимся синдромом карпаль-ного канала с 2-х сторон 27.10.2010 г. в оба запястных ка-нала введен бетаметазон 0,5 / 0,5 мл на 0,5% прокаине,после чего боли и тугоподвижность в суставах уменьши-лись. Был назначен курс лазеротерапии на кисти (10 сеан-сов), не принесший облегчения. В связи с сохраняющимсяотеком, скованностью и болевым синдромом во всех су-ставах и мышцах плечевого пояса 08.11.2010 г. в оба луче-запястных сустава введено 0,5 мл / 0,5 мл триамцинолона.Онемение в кистях стало значительно меньше, стал соби-рать кисти в кулак на 60%, бóльшую трудность представ-ляло разгибание пальцев обеих кистей. В это же время ста-ли прогрессировать боли в мышцах нижних конечностей(преимущественно в мышцах бедер), боли в стопах и голе-ностопных суставах при ходьбе. Эффект триамцинолонатакже оказался непродолжительным, 19.11.2010 г. ревма-толог в связи с сильными болями в области правого I пяст-но-фалангового сустава и в мышцах – разгибателях паль-цев кисти преимущественно правого предплечья заподо-зрила развитие стенозирующего тендовагинита сухожилиймышц – разгибателей пальцев (болезнь де Кервена). При-ем НПВП результатов не давал, 24.11.2010 г. в запястныйканал и сухожильное влагалище разгибателя 1 пальца пра-вой кисти вновь введено по 0,5 мл бетаметазона.

К исходу 2-го мес. от начала заболевания пациент струдом самостоятельно ел и передвигался по дому, не могсамостоятельно одеваться. В клиническом анализе кровиот 03.11.2010 г. отмечались дальнейшее снижение уровнягемоглобина до 104 г/л, повышение СОЭ до 32 мм/ч.23.12.2010 г. при УЗИ органов брюшной полости и почекне выявлено никакой патологии, за исключением неболь-шого диффузного повышения эхогенности ткани поджелу-дочной железы. Тогда же 23.12.2010 г. в сухожильные вла-галища разгибателя 1 пальца обеих кистей было введено0,5/0,5 мл бетаметазона.

В следующие недели состояние пациента не улучша-лось, напротив, боли в мышцах захватили весь плечевойпояс, в кистях и лучезапястных суставах сохранялись отеки тугоподвижность, оставались также боли в мышцах та-зового пояса и слабость в них. Прогрессировала общаясимптоматика: отсутствие аппетита, нарушение сна, озно-бы, слабость. Появились небольшой кашель и одышка, ко-торые пациент принял за простудное заболевание и лечилнародными средствами без эффекта в течение 1 мес.

В середине января 2011 г. пациент по собственнойинициативе сделал флюорографию, на которой были вы-явлены изменения, подозрительные на инфильтративныйтуберкулез легких, в связи с чем был консультирован ивзят под наблюдение в противотуберкулезном диспансе-ре № 13.

На фоне респираторных симптомов гемоглобин и лей-коцитарная формула не изменились, а СОЭ выросла до40–49 мм/ч. С учетом высокой СОЭ в поликлинике былоначато обследование по онкопрограмме, а суставной син-дром предположительно расценивался как паранеопласти-ческий. Однако онкопатология не была подтверждена,больной продолжал находиться под наблюдением фтизи-атра, получал курс антибиотикотерапии. В биохимическом

1387РМЖ, 2016 № 20


анализе крови пробы на СРБ, РФ, АСЛ-О оставались отри-цательными, отмечались незначительный рост АСТ (до 48)и снижение содержания кальция до 1,97 ммоль/л.

В конце января 2011 г. состояние пациента ухудши-лось, прогрессировали мышечные боли и слабость вмышцах, озноб, появился субфебрилитет, сохранялиськашель и одышка, в биохимическом анализе крови быловыявлено повышение КФК до 786 ммоль/л, ЛДГ – до864 ммоль/л. На ЭКГ в начале февраля 2011 г. была от-мечена отрицательная динамика, не исключавшаяострую коронарную патологию, которая в дальнейшем небыла подтверждена. На ЭКГ в этот период были выявленыпризнаки легочной гипертензии. Внутрисуставное введе-ние ГКС было прекращено, дозы НПВП снижены. В нача-

ле марта 2011 г. при повторной рентгенографии тень, по-дозрительная на инфильтрацию, сохранялась без измене-ний, и пациент был направлен в туберкулезный стацио-нар. В период с 15.03 по 22.04.2011 г. пациент находитсяв ПТКБ № 3 им. Захарьина с диагнозом «диссеминациянеясного генеза» (рис. 1), там же была проведена опера-ция – открытая биопсия левого легкого. При исследова-нии полученного материала выявлена неспецифическаяпневмония с интраальвеолярным фиброзом. Схема лече-ния и рекомендации консультированы проф. И.П. Со-ловьевой. Пациент выписан с диагнозом «интерстициаль-ная пневмония с интраальвеолярным фиброзом».

После выписки из стационара пациент вновь обра-тился к ревматологу с прежними жалобами на боли в су-ставах и мышцах как плечевого, так и тазового пояса,скованность в течение всего дня. При осмотре опреде-лялась болезненность при активных и пассивных движе-ниях в суставах плечевого и тазового пояса, при пальпа-ции мышц плеча и бедра с обеих сторон. Объем движе-ний в суставах резко снижен из-за болей в мышцах. В на-чале мая 2011 г. с учетом остававшихся высокими пока-зателей КФК и ЛДГ заподозрена ревматическая полими-алгия. Назначен бетаметазон 26.05.2011 г. 0,5/0,5 мл вплечевые суставы, пиридоксин + тиамин + цианокоба-ламин + лидокаин 2 мл №10, кетопрофен 0,05 г 3 р./сутпосле еды, тизанидин 2 мг 2 р./сут. 06.06.2011 г. в ана-лизе крови крови Hb – 105 г/л, СОЭ – 51 мм/ч, КФК –2411 ммоль/л, ЛДГ – 1598 ммоль/л. Назначен метил-преднизолон 2 табл./сут.

После назначения системных глюкокортикостероидовполучен быстрый терапевтический эффект: болевой син-дром значительно уменьшился, отечность кистей прошла,объем движений расширился, СОЭ снизилась до 33 мм/ч.Без динамики остались показатели КФК и ЛДГ, сохраня-лось ограничение движений в плечевых суставах. В то жевремя у пациента появились начальные проявления дис-фагии в отношении жидкой пищи и небольшая осиплостьголоса, а также неяркие пятнистые высыпания без зуда накоже голеней и предплечий, о которых он поначалу не счи-тал нужным сообщить врачу. При контроле биохимическихпоказателей в июле – августе 2011 г. СРБ и РФ оставалисьотрицательными, КФК достигала 2860 ммоль/л, КФК-МВ –510 Ед/л. Пациент был направлен в ревматологическийстационар ГКБ № 52 для уточнения диагноза.

По результатам биопсии кожно-мышечного лоскута сголени от 19.08.2011 г.: кожа покрыта атрофичным много-слойным плоским эпителием, дистрофии базальных эпи-дермоцитов вокруг дермоэпидермального соединения, ин-фильтрация из лимфоидных и гистиоцитарных элементов.В отдельных мышечных волокнах исчезновение попереч-ной исчерченности, гиалиноз саркоплазмы с пролифера-цией ядер, зернистая дистрофия мышечных волокон.Склероз и атрофия отдельных мышечных волокон. За-ключение: изменения не противоречат клиническому ди-агнозу.

На основании морфологического исследования кожибыл установлен диагноз: дерматомиозит, острый период,манифестный период, 3 степень активности, эритематоз-ные папулы Готтрона, мышечная тетраплегия, поражениемышц глотки, дисфагия, поражение легких. Были назначе-ны метотрексат 7,5 мг/нед. и преднизолон 15 мг/сут. Всвязи с прогрессированием осиплости голоса многократнообследован ЛОР и фониатром, однако связать дисфонию с

Рис. 1. Рентгенография легких пациента Х. от апреля 2011 г.

Рис. 2. Изменение кистей пациента Х. Фото 15.04.2012 г.Дефигурация пястно-фаланговых и проксимальныхмежфаланговых суставов обеих кистей

1388 РМЖ, 2016 № 20


воспалительным или объемным процессом в гортани неудалось.

В период после назначения метотрексата и преднизо-лона до настоящего времени отмечается устойчивая поло-жительная динамика состояния пациента. Он ведет актив-ный образ жизни, исчезли кашель и одышка, нет ознобов исубфебрилитета, значительно уменьшились боли и отек всуставах, расширился объем движений. Несмотря на фор-мирование контрактур в суставах кистей и лучезапястныхсуставах (рис. 2 и 3), обслуживает себя и выполняет рабо-ту по дому. При рентгенографии кистей в апреле 2012 г.суставные поверхности прослеживались, их контур четкий,кистообразной перестройки костной ткани нет. При рент-генографии легких от 15 апреля 2012 г. определялись дву-сторонний фиброз в нижних отделах легких с обеих сто-рон, формирование «сотового» легкого (рис. 4). В настоя-щее время получает метотрексат 10 мг/нед., преднизолон10,125 мг/сут. Биохимические показатели снизились и со-ставляют: КФК – 426 ммоль/л, КФК-МВ – 64 Ед/л, ЛДГ –603 ммоль/л, СОЭ – 14 мм/ч.

Таким образом, несмотря на установленный диагноздерматомиозита, подтвержденный морфологическим ис-следованием, в приведенном клиническом примере обра-

щает на себя внимание ряд нетипичных особенностей:1) острое начало заболевания у пациента мужского пола;2) лихорадка в дебюте и длительное течение болезни подмаской неинфекционного артрита; 3) манифестация ле-гочной симптоматики практически синхронно с миопати-ческим синдромом; 4) дисфагия и дисфония; 5) положи-тельный и стабильный лечебный эффект при использова-нии невысоких доз глюкокортикостероидов.

Сохранение суставной симптоматики в виде дефигура-ции мелких суставов кистей, разгибательной контрактурылучезапястных, пястно-фаланговых и проксимальныхмежфаланговых суставов, несмотря на минимальные рент-генографические изменения, требует дальнейшего наблю-дения за пациентом на предмет выявления ассоциации ДМс другим заболеванием соединительной ткани – в первуюочередь с серонегативным ревматоидным артритом. Дис-фагия и «синдром сотового легкого» также требуют диф-ференциальной диагностики с заболеваниями склеродер-мической группы.

Рис. 4. Рентгенография легких пациента Х. от 15.04.2012 г.

Рис. 3. Разгибательная контрактура лучезапястных, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставовобеих кистей. Фото 15.04.2012 г.

1389РМЖ, 2016 № 20


К вопросу научной доказательностифармакопунктуры, выполняемойгомеопатическими средствами, при дорсопатии

Профессор Л.Г. Агасаров 1, к.м.н. И.В. Кузьмина 2

1 ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» МЗ РФ, Москва2 Профессиональная ассоциация рефлексотерапевтов, Москва

РЕЗЮМЕВведение: статья посвящена дальнейшему научному обоснованию механизмов и эффектов рефлексотерапии в части такой ее техники, как фар-макопунктура. Данный способ объединяет физическое и медикаментозное влияние, выходя по результативности за рамки простой суммацииэтих звеньев. Однако лечебные механизмы метода раскрыты далеко не полностью: в частности, наблюдаемое потенцирование эффектов пы-таются связать с тонким (недоказанным) взаимодействием точки и препарата, что, в свою очередь, открывает простор для научных спекуля-ций. В противовес этому настоящее исследование преследует цель расширения научной доказательной базы фармакопунктуры и в целом реф-лексотерапии.Материал и методы: под наблюдением находился 121 пациент в возрасте от 26 до 52 лет с затянувшимся обострением хронического вертебро-генного синдрома. Методы обследования выбранного контингента включали клинический, патопсихологический и электрофизиологический под-ходы. Пациенты были разделены на 4 рандомизированные группы, в которых стандартную терапию дополняли использованием гомеопатиче-ского препарата Цель Т («Хеель», Германия) или физиологического раствора. В двух первых группах выполняли внутримышечные инъекции: в 1–й– препарата, во 2-й – физиологического раствора в качестве плацебо. В двух других группах указанные вещества вводили в точки рефлексоте-рапии, т. е. путем фармакопунктуры, причем инъекции физиологического раствора (4-я группа) расценивали как усложненный вариант плаце-бо. Результаты: в случае фармакопунктуры препаратом Цель Т установлено потенцирование рефлекторного и медикаментозного влияний, обес-печивающее эффективность и терапевтическую надежность технологии. При использовании физиологического раствора отмечена неустойчи-вость достигнутых положительных результатов. Также продемонстрировано отставленное действие стандартного (внутримышечного) вве-дения препарата, проявляющееся в виде урежения рецидивов заболевания. Клинические данные были верифицированы и дополнены результата-ми объективного обследования. Обсуждение и выводы: проведенное исследование, основанное (впервые) на включении двух вариантов плацебо-контроля, расширяет доказа-тельную базу применения фармакопунктуры и в целом рефлексотерапии.Ключевые слова: дорсопатии, рефлексотерапия, фармакопунктура, комплексные гомеопатические средства, соматосенсорные вызванные по-тенциалы, термография, реовазография.Для цитирования: Агасаров Л.Г., Кузьмина И.В. К вопросу научной доказательности фармакопунктуры, выполняемой гомеопатическими сред-ствами, при дорсопатии // РМЖ. 2016. № 20. С. 1389–1392.

ABSTRACTEvidence basis for pharmacopuncture with homeopathic medicines in dorsopathiesAgasarov L.G.1, Kuz'mina I.V.2

1 Russian Scientific Center for Medical Rehabilitation and Balneology, Moscow2 Professional Association of Reflexotherapeutists, Moscow

Background. The paper addresses scientific basis for the mechanisms and effects of pharmacopuncture. This technique combines physical and medical ef-fects which potentiate each other. However, therapeutic mechanisms of this method are still an enigma. In particular, potentiating effects is attempted to beassociated with subtle interaction of a point and a medicine thus opening scientific debates.Aim. To provide additional scientific evidences for reflexology and, in particular, pharmapuncture.Patients and methods. The study included 121 patients aged 26-52 with prolonged exacerbation of chronic vertebrogenic syndrome. All patients underwentclinical, pathopsychological, and electrophysiological examinations. The patients were randomized into 4 groups to receive homeopathic medicine Zeel T(Heel, Germany) or salt solution. Zeel T or salt solution (placebo) were injected intramuscularly (group I and group II, respectively) or administered intoacupuncture points (group III and group IV, respectively).Results. Pharmacopucture with Zeel T potentiated reflex and medical effects thus providing the efficacy and therapeutic safety of the technique. When saltsolution was applied, treatment effects were unstable. Standard (intramuscular) injection of Zeel T resulted in less disease recurrences. Clinical data wereverified and enhanced with objective exam results.Conclusions. This pioneer study with two types of placebo control provides additional evidences for reflexology and, in particular, pharmacopuncture.Key words: dorsopathies, reflexology, pharmacopuncture, complex homeopathic medicines, somatosensory evoked potentials, thermography, rheovasography.For citation: Agasarov L.G., Kuz'mina I.V. Evidence basis for pharmacopuncture with homeopathic medicines in dorsopathies // RMJ. 2016. № 20.P. 1389–1392.

1390 РМЖ, 2016 № 20


ВведениеСреди приоритетных задач современной медицины вы-

деляется необходимость обоснования и внедрения новыхэффективных способов лечения пациентов с хроническойпатологией [1]. Выдвинутый тезис имеет прямое отноше-ние к проблеме дорсопатий, значимость которой опреде-ляется распространенностью (на уровне пандемии), затяж-ным течением и максимумом показателей нетрудоспособ-ности населения [2, 3]. При этом резистентность процессак большинству методов воздействия определяет интерес киным формам коррекции, включая технологии рефлексо-терапии [4, 5].

Среди последних выделяется фармакопунктура – вве-дение медикаментов в область точек рефлексотерапии,объединяющее физическое и медикаментозное влияние[6, 7]. По результативности фармакопунктура выходит зарамки простой суммации этих звеньев, однако лечебныемеханизмы метода раскрыты не полностью. В частности,наблюдаемое потенцирование лечебных эффектов пы-таются связать с тонким взаимодействием точки и гомео-патического препарата [7], что, в свою очередь, открываетпростор для научных спекуляций.

С целью уточнения этого и ряда других вопросов былавыполнена серия работ, раскрывающих возможности фар-макопунктуры с применением комплексных гомеопатиче-ских средств. Объектом исследования явились пациенты сдорсопатией на пояснично-крестцовом уровне, а в каче-стве агентов были выбраны препараты фирмы «Хеель»(Германия): Дискус композитум [8], Плацента композитум[9] и Цель Т [5]. В ходе этих работ была подтверждена вы-сокая эффективность технологии, однако вопрос контактапрепарата и точки (по принципу «ключ к замку») осталсянерешенным. Авторы также избегали имитации фармако-пунктуры в виде плацебо как априори недостаточно ре-зультативного подхода.

В отличие от указанных работ настоящее исследованиенаправлено на подтверждение необходимости использо-вания плацебо-контролируемых исследований в областирефлексотерапии и, в частности, фармакопунктуры. В об-щем методическом плане выполненная работа преследуетцель расширения научной доказательной базы рефлексо-терапии.

Материал и методыПод наблюдением находился 121 пациент (54 женщины

и 67 мужчин) в возрасте от 26 до 52 лет с дорсопатией напояснично-крестцовом уровне в фазе затянувшегося об-острения.

Всем пациентам проводили неврологическое обследова-ние, дополненное оценкой уровня боли по координатам ви-зуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Параллельно выполня-ли психологическое тестирование с использованием анкет-ных методик «многостороннего исследования личности»(МИЛ) и «самочувствия – активности – настроения» (САН).Термографические характеристики пояснично-крестцовойобласти и нижних конечностей определяли с помощью при-бора «AGA-782» фирмы AGEMA (Швеция). Пульсовое кро-венаполнение голеней и стоп исследовали посредством ру-тинной тетраполярной реовазографии (аппарат «Биосет-6001»). Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП)регистрировали на аппарате «Нейрон-Спект-4/ВПМ» фир-мы «Нейрософт» (Россия), оценивая длительность межпи-ковых интервалов и асимметрию ряда показателей.

Пациенты путем рандомизации были разделены на4 группы. В данных группах на фоне стандартной терапииприменяли отдельные техники парентерального введениягомеопатического средства Цель Т (фирма «Хеель», Герма-ния) или физиологического раствора.

В качестве справки: хондропротектор Цель Т (далее –препарат) в случае непродолжительного применения обес-печивает аналгетическое, трофостимулирующее и умерен-ное сосудистое влияние.

Технически в двух первых группах выполняли внутри-мышечные инъекции. В 1-й группе (30 пациентов) вводилипрепарат в объеме 2,2 мл, во 2-й (30 лиц) – ту же дозу фи-зиологического раствора в качестве плацебо. В 3-й группе(30 человек) препарат инъецировали в область 6–7 точекрефлексотерапии, локализованных в зоне поясницы инижних конечностей, по 0,3 мл вещества на локус. В 4-йгруппе (31 пациент) использовали аналогичную технику,но с применением физиологического раствора. Этот под-ход, отличающийся изолированным рефлекторным влия-нием, рассматривали как еще один усложненный вариантплацебо. Лечебный курс, независимо от типа стимуляции,состоял из 10 процедур, выполняемых через день.

При оценке эффективности лечебных методик выделя-ли позиции «значительное улучшение», «улучшение», «от-сутствие эффекта» и «ухудшение». Катамнестический ана-лиз с оценкой устойчивости достигнутых результатов про-водили по истечении полугода.

Результаты исследований подвергали статистическойобработке с применением параметрических и непарамет-рических методов исследования в рамках программы Sta-tistica for Windows v. 7.

РезультатыВ ходе осмотра рефлекторные проявления дорсопатии

были установлены в 63, а радикулярные – в 58 наблюде-ниях. Помимо отчетливого вертебрального синдрома, удвух третей больных в клинической картине превалировалсосудистый компонент. При этом средняя интенсивностьболи, одной из ведущих жалоб пациентов, составила6,5±0,3 балла по шкале ВАШ. Клинический диагноз былподтвержден данными рентгенографии и в ряде случаев –томографически, с визуализацией грыж дисков на нижне-поясничном уровне.

По результатам психологического обследования у 87(72%) больных наблюдались устойчивые изменения с до-минированием расстройств астено-невротического реги-стра. Подобное реагирование нашло отражение в усред-ненном профиле МИЛ: пик по I шкале, достигающий 75 Т-баллов (достоверно по отношению к условной норме), иумеренный подъем по 6–8 позициям отражали сосредо-точенность на соматических жалобах. Эти характеристикисогласовывались с падением показателей САН, в первуюочередь «самочувствия» и «активности» (ниже 40 единиц,р<0,05 по отношению к контролю).

Анализ ССВП пациентов с радикулопатиями отразилразницу (р<0,05) в характеристиках «здоровой» и «пора-женной» сторон, свидетельствуя о нарушении проводимо-сти по дистальному отрезку (смещение пика Р19), а такжезамедленности спинального (N21) и церебрального отве-тов (Р40).

Согласно данным термографии, у 62% больных быловыявлено снижение локальной температуры в областинижних конечностей, преимущественно – с «поражен-

1391РМЖ, 2016 № 20


ной» стороны. Отмеченное при этом усиление сдвигов вдистальном направлении – до Δt 1,3±0,04° С (р<0,05)косвенно свидетельствовало в пользу спастического ха-рактера сосудистых реакций. Эти сведения согласовыва-лись с результатами реовазографии, отразившими сни-жение пульсового кровенаполнения голеней и стоп «по-раженной» стороны (р<0,05 по отношению к контролю)на фоне спастического состояния артерий среднего имелкого регистра.

Наличие неврологических, психопатологических и со-судистых проявлений процесса позволило перейти ксобственно фазе лечения. Непосредственно после его за-вершения было отмечено преимущество групп, в которыхприменяли фармакопунктуру как препаратом, так и фи-зиологическим раствором. Выявленные здесь положитель-ные сдвиги достоверно превосходили изменения показа-телей в двух других группах, где данные вещества вводиливнутримышечно (табл. 1).

При этом в группах фармакопунктуры среднее числопроцедур, необходимых для достижения устойчивого эф-фекта, составило 4,5 в случае рефлекторных и 6,4 – ко-решковых проявлений. Для достижения сходного резуль-тата в группах внутримышечных инъекций потребовалось7,5 процедуры при рефлекторных и 9,1 – при радикуляр-ных синдромах.

Фармакопунктура препаратом или физиологическимраствором также достоверно (р<0,05) превосходила поаналгетическим возможностям внутримышечное исполь-зование обоих агентов (табл. 2).

Клинические характеристики были дополнены резуль-татами объективного анализа. В частности, подтвержде-на зависимость регресса психопатологических проявле-ний от достигаемого неврологического эффекта. 59%больных в группах фармакопунктуры (против 34% паци-ентов групп внутримышечных инъекций) отметили ре-дукцию признаков астенизации. При этом усредненныйпрофиль МИЛ пациентов с улучшением состояния харак-теризовался снижением исходного пика по 1-й шкале (с75 до 62 Т-баллов, p<0,05) и оптимизацией соотношенияпозиций правой части теста. Параллельно наблюдалосьповышение показателей теста САН с превалированиемпоказателя «настроение», приближающегося к условнойнорме в 50 единиц.

Изменения электрофизиологических показателей так-же соответствовали динамике клинических показателей.При этом только в группах фармакопунктуры прослежива-лась тенденция к сокращению латентных периодов ССВП,

однако отсутствие статистической закономерности сдви-гов ограничивало их дальнейшее использование в работе.

Более информативными оказались динамические ха-рактеристики термо- и реографии. В частности, в группахвнутримышечных инъекций отмечены незначительныесдвиги гипотермии, тогда как в случае фармакопунктурыизменения носили достоверный характер (табл. 3). Реогра-фические показатели также подтвердили приоритет обоихвариантов фармакопунктуры в нормализации региональ-ного сосудистого фона, играющего важную роль в форми-ровании устойчивости патологического процесса.

Представленные данные указывают на терапевтическоепреимущество фармакопунктуры обоими агентами, чтообъясняется противоболевым, трофостимулирующим исосудистым механизмами технологии. Причем отмеченнаясопоставимость эффектов в группах свидетельствует опревалировании на данном этапе рефлекторных, неспеци-фических влияний. Однако это не исключает вероятностьотставленного действия препарата, которому свойственен(как и всей группе гомеопатических средств) кумулятив-ный эффект [7].

Таблица 1. Сравнительная результативность вариантов коррекции

Лечебные группы (n)Состояние

Значительное улучшение Улучшение Без эффекта УхудшениеАбс. % Абс. % Абс. % Абс. %

1-я (30) 5 16,6 11 36,7 13 43,4 1 3,32-я (31) 4 12,9 12 38,7 15 48,4 - -3-я (30) 10 33,3 11 36,7 8 26,7 1 3,34-я (30) 10 33,3 10 33,3 10 33,4 – –

Критерий Пирсона χ2

χ21,2=0,82 (p>0,05) χ2

1,3=12,9 (p<0,05) χ2

1,4=12,2 (p<0,05) χ22,3=13,5 (p<0,05) χ2

2,4=10,3 (p<0,05) χ23,4=2,84

(p>0,05)

Таблица 2. Регресс интенсивности болевых ощу-щений пациентов согласно показателям ВАШ(M±m)

Примечание: * - достоверность изменений в процессе лечения, # - достоверность различий между введением препарата и физиоло-гического раствора.

ГруппыУровень болевых ощущений (в см)До лечения После лечения

1-я 6,22±0,54 3,88±0,33*2-я 6,19±0,69 3,79±0,30*3-я 6,20±0,59 1,33±0,31*#

4-я 6,22±0,61 1,41±0,28*#

Таблица 3. Сопоставимые изменения термоасим-метрии голеней больных с ведущими нейро-со-судистыми нарушениями (M±m)

Примечание: * - достоверность изменений в процессе лечения.

Попарно объединенные группыВыраженность асимметрии (Δt°С)

Исходно После леченияВнутримышечные инъекции 1,35±0,08 1,21±0,12Фармакопунктура 1,38±0,10 0,83±0,09*

1392 РМЖ, 2016 № 20


В связи с этим по истечении полугода был выполнен ка-тамнестический анализ, отразивший разнонаправленнуюдинамику достигнутых результатов. Так, в 1-й и 3-й груп-пах (внутримышечные инъекции и фармакопунктура пре-парата) обострения дорсопатии фиксированы в 23% и 20%наблюдений соответственно. Напротив, в группах плацеборецидивы были отмечены у достоверно большего количе-ства пациентов (табл. 4).

При этом в группах использования препарата, особеннопутем фармакопунктуры, нарастание основной неврологи-ческой симптоматики было нерезким, тогда как в другихгруппах отмечено усиление клинических проявлений и, чтоважно, вазовегетативных реакций.

Уровень психического статуса пациентов в этом перио-де соответствовал степени неврологического благополу-чия. Компенсированное течение дорсопатии, более харак-терное для групп с применением препарата, обеспечивалобольшую устойчивость показателей настроения и благо-приятных прогнозов в плане развития болезни.

Электрофизиологические показатели также претерпе-вали изменения различной степени. При этом относитель-ная стабильность термографических и реографических по-казателей отмечена только в случае фармакопунктурыпрепаратом, дополнительно свидетельствуя в пользу пре-имущества данного похода.

Обсуждение и выводыВ результате исследования подтверждено, что при дор-

сопатиях скорость формирования и сохранение положи-тельных терапевтических результатов прямо зависят отвыбранных методов воздействия. В частности, фармако-пунктура препаратом обеспечивает достижение быстронаступающего и долговременного эффекта. Этот факт сви-

детельствует о потенцировании рефлекторного и медика-ментозного звеньев технологии с учетом разных точек ихприложения. С другой стороны, отмечена кратковремен-ность положительных реакций в ответ на подобное ис-пользование физиологического раствора, отличающегосяисключительно рефлекторным влиянием.

Полученные данные также свидетельствуют в пользуотставленного действия стандартного – внутримышечногоприменения препарата, что до известной степени подтвер-ждается малым числом обострений в отдаленном периоде.

В работе решена важная задача необходимости ис-пользования плацебо в исследованиях, посвященных во-просам рефлексотерапии.

Литература1. Радзиевский С.А., Агасаров Л.Г., Бобровницкий И.П., Семенова Л.Г., Фролков В.К.Применение рефлексотерапии для повышения эффективности лекарственноголечения и профилактики обострений бронхиальной астмы // Клиническая медици-на и фармакология. 2015. №2. С. 41–45 [Radziyevskiy S.A., Agasarov L.G., Bobrovnit-skiy I.P., Semenova L.G., Frolkov V.K. Primeneniye refleksoterapii dlya povysheniya ef-fektivnosti lekarstvennogo lecheniya i profilaktiki obostreniy bronkhial'noy astmy // Kli-nicheskaya meditsina i farmakologiya. 2015. №2. S. 41–45 (in Russian)].2. Агасаров Л.Г. Технологии восстановительного лечения при дорсопатиях. М.: Ву-зовский учебник, 2010. 95 с. [Agasarov L.G. Tekhnologii vosstanovitel'nogo lecheniyapri dorsopatiyakh. M.: Vuzovskiy uchebnik, 2010. 95 s. (in Russian)].3. Подчуфарова Е.В. Актуальные вопросы острой и хронической боли в пояснично-крестцовой области // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012. №1.С. 27–35 [Podchufarova Ye.V. Aktual'nyye voprosy ostroy i khronicheskoy boli v po-yasnichno-kresttsovoy oblasti // Nevrologiya, neyropsikhiatriya, psikhosomatika. 2012.№ 1. S. 27–35 (in Russian)].4. Макина С.К., Агасаров Л.Г., Готовский М.Ю. Оптимизация комплексной терапиибольных с дорсопатией // Традиционная медицина. 2012. № 3. С. 13–15 [MakinaS.K., Agasarov L.G., Gotovskiy M.YU. Optimizatsiya kompleksnoy terapii bol'nykh s dor-sopatiyey // Traditsionnaya meditsina. 2012. №3. S. 13–15 (in Russian)].5. Журавлев В.А., Агасаров Л.Г. Технологии лечения больных с поясничными дорсо-патиями // Мир здоровья. 2009. С. 9–10 [Zhuravlev V.A., Agasarov L.G. Tekhnologiilecheniya bol'nykh s poyasnichnymi dorsopatiyami // Mir zdorov'ya. 2009. S. 9–10 (inRussian)].6. Агасаров Л.Г. Фармакопунктура. М.: Арнебия, 2015. 192 с. [Agasarov L.G. Farma-kopunktura. M., Arnebiya, 2015. 192 s. (in Russian)].7. Керсшот Я. Клиническое руководство по биопунктуре / пер. с англ. М.: Арнебия,2013. 224 с. [Kersshot YA. Klinicheskoye rukovodstvo po biopunkture / per. s angl. M.:Arnebiya, 2013. 224 s. (in Russian)].8. Путилина Н.Е. Фармакопунктура как метод оптимального применения комплекс-ного гомеопатического препарата Дискус композитум в восстановительной кор-рекции нейровертеброгенных синдромов: Автореф. дис. …канд. мед. наук. М., 2001.21 с. [Putilina N.Ye. Farmakopunktura kak metod optimal'nogo primeneniya kompleks-nogo gomeopaticheskogo preparata Diskus kompozitum v vosstanovitel'noy korrektsiineyrovertebrogennykh sindromov: Avtoref. dis. …kand. med. nauk. M., 2001. 21 s. (inRussian)].9. Болдин А.В. Эффективность использования фармакопунктуры препаратом Пла-цента композитум при вертеброгенных нейрососудистых синдромах // Биологиче-ская медицина. 2006. №1. С. 54–58 [Boldin A.V. Effektivnost' ispol'zovaniya farmako-punktury preparatom Platsenta kompozitum pri vertebrogennykh neyrososudistykh sin-dromakh // Biologicheskaya meditsina. 2006. №1. S. 54–58 (in Russian)].

Таблица 4. Наличие рецидивов заболеванияв группах больных

Примечание: * - достоверность (р<0,05) различий между группами 1и 2, 3 и 4.

Группы Числонаблюдений

Количество обостренийАбс. %

1-я 22 5* 232-я 26 11 423-я 25 5* 204-я 22 10 45

1393РМЖ, 2016 № 20


Опыт применения БАД Мицеллат-Активу пациентов с переломами костей верхнейконечности

К.м.н. Н.В. Капустина 1, профессор А.В. Смоленский 2, к.м.н. Ю.Б. Сутормин 3

1 Поликлиника № 1 филиала № 1 ФГКУ «ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко» МО РФ, Москва2 ФГБОУ ВО «Российский государственный университет физической культуры, спорта, молодежии туризма», Москва

3 Государственный университет управления, Москва

РЕЗЮМЕВ структуре травматизма переломы костей занимают 2-е место по обращаемости населения за медицинской помощью и достигают 21,5%. Вструктуре переломов лидируют переломы костей кисти (до 34% от всех переломов костей скелета). За ними следуют повреждения дистальногометаэпифиза лучевой кости – от 10 до 33% всех повреждений костей и переломы костей предплечья – до 75%. Одним из факторов, влияющих напроцессы регенерации поврежденной кости, является достаточное поступление экзогенных макроэлементов, участвующих в образовании кост-ной ткани, в частности кальция. Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с закрытыми неосложненными переломами костей предплечья и кисти. Материал и методы: обследование включало клинический осмотр, рентгенографию травмированной конечности (до наложения гипсовой иммо-билизации и после ее снятия), анкетирование, гониометрию и динамометрию. Для субъективной оценки функции травмированной конечностипроводили анкетирование по опроснику исходов при нарушении функции руки и кисти – DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand OutcomeMeasure), с последующим подсчетом общего количества баллов. Под наблюдением находились 25 пациентов с закрытыми неосложненными пе-реломами костей предплечья и кисти. Комплексное лечение включало: гипсовую иммобилизацию, прием БАД Мицеллат-Актив, лечебную гимна-стику в иммобилизационный и постиммобилизационный периоды, физиотерапию, массаж. Результаты: выявлено, что БАД Мицеллат-Актив положительно влияет на процессы регенерации костной ткани у пациентов с закрытыми не-осложненными переломами костей предплечья и кисти, что позволяет приступить к более ранним активным реабилитационным мероприятиям.Комплексное восстановительное лечение пациентов с применением БАД Мицеллат-Актив способствовало более быстрому восстановлениюфункции травмированной конечности и сокращению сроков реабилитации пациентов в среднем на 33%. Ключевые слова: верхняя конечность, предплечье, перелом, переломы костей, медицинская реабилитация, биологически активные добавки, БАД,Мицеллат-Актив.Для цитирования: Капустина Н.В., Смоленский А.В., Сутормин Ю.Б. Опыт применения БАД Мицеллат-Актив у пациентов с переломами костейверхней конечности // РМЖ. 2016. № 20. С. 1393–1396.

ABSTRACTThe experience with Micellat-Active bioactive substance in upper limb fracturesKapustina N.V.1, Smolenskiy A.V.2, Sutormin Yu.B.3

1 Outpatient Department No. 1of the Branch No. 1, N.N. Burdenko Main Military Clinical Hospital, Moscow2 Russian State University of Physical Education, Sport, Youth, and Tourism, Moscow3 State University of Management, Moscow

Bone fractures are ranked second among patients with traumas who appeal for medical aid. Their rate is 21.5%. Hand fractures are in the second place amongthe fractures (up to 34% of skeleton bone fractures) while the rate of distal radius fractures is 10-33% and the rate of forearm fractures is up to 75%. Ade-quate supply with exogenous major mineral elements which participate in bone formation (in particular, calcium) is one of the factors affecting bone regen-eration.Aim. To improve the outcomes of uncomplicated closed hand and forearm fracture treatment.Patients and methods. 25 patients with uncomplicated closed hand and forearm fractures were enrolled in the study. All participants underwent clinical ex-amination, X-ray radiography (before and after plaster immobilization), questionnaire survey using DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand Out-come Measure), goniometry, and dynamometry. Complex treatment included plaster immobilization, Micellat-Active (bioactive substance) use, therapeuticexercises before and after the immobilization, physiotherapy, and therapeutic massage.Results. Micellat-Active improves bone regeneration in patients with uncomplicated closed hand and forearm fractures thus providing earlier active reha-bilitation. Complex rehabilitation using Micellat-Active provides more rapid functional recovery and reduces rehabilitation period, on average, by 33%.Key words: upper limb, forearm, fracture, bone fractures, medical rehabilitation, bioactive substance, Micellat-Active.For citation: Kapustina N.V., Smolenski A.V.y, Sutormin Yu.B. The experience with Micellat-Active bioactive substance in upper limb fractures // RMJ. 2016.№ 20. P. 1393–1396.

1394 РМЖ, 2016 № 20


ВведениеТравмы опорно-двигательного аппарата и их послед-

ствия занимают значительное место в структуре заболе-ваемости населения, их численность, по разным данным,достигает 35,2%. Чаще всего среди взрослого населениярегистрируются ушибы, поверхностные травмы без по-вреждения кожных покровов, которые составляют26,5–30,6% [1, 2]. Второе место в структуре травматизмапо обращаемости населения за медицинской помощью за-нимают переломы костей, достигающие 21,5% [3]. В струк-туре переломов лидируют переломы костей кисти – 34%от всех переломов костей скелета. Немалая доля – от 10 до33% всех повреждений костей и до 75% переломов костейпредплечья – принадлежит повреждениям дистальногометаэпифиза лучевой кости [4–6]. Социальная значимостьданного вида травм определяется длительными среднимисроками временной нетрудоспособности (40,3±1,7 дняпри переломах без смещения и 53,7±2,3 – при переломахсо смещением отломков) [7]. Необходимо отметить, чтопереломы дистального метаэпифиза лучевой кости яв-ляются маркерами снижения минерализации костной тка-ни, развивающегося в результате гормональных измене-ний, гипокинезии, иммобилизации и приводящего к хруп-кости и ломкости костей [8–12].

Как известно, одним из факторов, влияющих на про-цессы регенерации поврежденной кости, является доста-точное поступление экзогенных макроэлементов, уча-ствующих в образовании костной ткани, в частности каль-ция [13]. В этой связи с целью нормализации минерально-го обмена при лечении пациентов с переломами костейдостаточно часто используются препараты кальция как ввиде лекарственных средств, так и в виде биологически ак-тивных добавок (БАД). К таким средствам относится БАДМицеллат-Актив – комплексный препарат, содержащий вкачестве основного компонента природный мел (карбонаткальция), восполняющий недостаток кальция в организме.Отличительной особенностью данного препарата являетсяобразование при взаимодействии с молекулой воды ак-тивных форм кислорода, способствующих нормализацииработы систем окислительного фосфорилирования и по-вышению антиоксидантного статуса клеток, вследствиечего замедляются деструктивные процессы в костной тка-ни, стимулируются процессы регенерации.

Цель исследования: улучшить результаты лечения па-циентов с закрытыми неосложненными переломами ко-стей предплечья и кисти.

Задачи исследования1. Оценить влияние БАД Мицеллат-Актив на процессы

регенерации костной ткани у пациентов с переломами ко-стей предплечья и кисти.

2. Оценить эффективность и влияние комплексной восста-новительной терапии с применением БАД Мицеллат-Актив упациентов с закрытыми неосложненными переломами костейпредплечья и кисти на сроки реабилитационного периода.

Материал и методы исследованияВ исследовании приняли участие 25 пациентов

(11 мужчин и 14 женщин) с закрытыми неосложненнымипереломами костей предплечья и пястных костей кисти.Средний возраст пациентов составил 48 лет (от 22 до60 лет). Группа сравнения сформирована из 25 пациентов(10 мужчин и 15 женщин), проходивших лечение ранее.Средний возраст пациентов группы сравнения составил42,5 года (от 21 года до 60 лет). Проведен ретроспектив-

ный анализ результатов лечения и восстановления функ-ции травмированной конечности.

Обследование включало клинический осмотр, рентге-нографию травмированной конечности (до наложениягипсовой иммобилизации и после ее снятия), анкетирова-ние, гониометрию и динамометрию.

Для субъективной оценки функции травмированнойконечности проводили анкетирование по опроснику исхо-дов при нарушении функции руки и кисти – DASH (Disabil-ity of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure), споследующим подсчетом общего количества баллов. Кри-терии оценки: до 25 баллов – отлично, от 26 до 50 – хоро-шо, от 51 до 75 – удовлетворительно, от 76 до 100 – не-удовлетворительно. Анкетирование группы сравнения непроводилось ввиду отсутствия данного метода в установ-ленных стандартах лечения.

Гониометрию проводили в травмированном лучезапяст-ном суставе с помощью угломера ортопедического, измерялиуглы сгибания и разгибания в лучезапястном суставе травми-рованной конечности. Критерии оценки объема движений(сгибание/разгибание): полный объем –75/65°, ограниченный– 35–20°/30–25°, резко ограниченный – до 15/15°.

Силу мышц кисти исследовали с помощью динамомет-ра кистевого ДК-100 до и после окончания реабилита-ционного периода.

Всем пациентам, участвовавшим в исследовании, про-ведено лечение: гипсовая иммобилизация (4 нед.); лечеб-ная гимнастика в иммобилизационном периоде, при от-сутствии противопоказаний назначали физиотерапевтиче-ское лечение низкочастотным переменным магнитным по-лем ежедневно по 15 мин до 20 процедур, массаж. Допол-нительно пациентам основной группы назначен БАД Ми-целлат-Актив по 7 капель 2 раза в день в течение 21 дня. Впостиммобилизационном периоде продолжали занятиялечебной физкультурой с целью восстановления функциитравмированного сегмента верхней конечности.

Результаты исследования и их обсуждениеВсе пациенты, вступившие в исследование, прошли

курс лечения и обследования в полном объеме. Выбывшихиз исследования не было.

В результате проведенного анкетирования среднийбалл по опроснику DASH до лечения составил 68,5, что,согласно критериям оценки, является удовлетворитель-ным результатом; после лечения средний балл по опрос-нику DASH составил 48,9, что соответствует критерию«хорошо». Динамика оценки лечения по опроснику DASH висследуемой группе представлена в таблице 1.

Средняя длительность периода иммобилизации у пациен-тов основной группы составила 30 дней. По данным контроль-ной рентгенографии у всех пациентов основной группы быловыявлено формирование костной мозоли. Средняя длитель-

Таблица 1. Динамика улучшения функции трав-мированной верхней конечности по опросникуDASH у пациентов основной группы

Сумма баллов DASH (до лечения)

DASH (после лечения)

Хорошо (26–50 баллов) 4 (16%) 13 (52%)Удовлетворительно (51–75 баллов) 18 (72%) 12 (48%)Неудовлетворительно (76–100 баллов) 3 (12%) 0Средний балл 68,5 48,9

РМЖ, 2016 № 20


ность периода иммобилиза-ции в группе сравнения соста-вила 37 дней. Таким образом,в основной группе, принимав-шей БАД Мицеллат-Актив,произошло сокращение сро-ков иммобилизации на 23%.

В результате проведеннойгониометрии в лучезапяст-ном суставе травмированнойконечности установлено, чтов основной группе до началаактивной реабилитациисредний угол сгибания соста-вил 40°, разгибания – 32°; поокончании периода реабили-тации – 64° и 51° соответ-ственно. В группе сравнениясредний угол сгибания до на-чала активной реабилитациисоставил 38°, разгибания –30°, по окончании периодареабилитации – 55° и 45° со-ответственно. Таким обра-зом, полное восстановлениеобъема движений в тести-руемом лучезапястном су-ставе достигнуто у 80% паци-ентов основной группы, то-гда как в группе сравнения –лишь у 60% пациентов. Тоесть полное восстановлениеобъема движений в тести-руемом суставе в основнойгруппе произошло с 20%преимуществом в сравнениис контрольной группой.

Динамика восстановленияамплитуды движений в лучеза-пястных суставах у пациентовосновной и контрольной групппредставлена в таблице 2.

Результаты кистевой дина-мометрии до и после проведе-ния реабилитационных меро-приятий показали, что увеличе-ние среднего значения силымышц кисти произошло в ос-новной группе на 48%, в группесравнения – на 33% (рис. 1).

Таким образом, в основной группе пациентов, прошедшихкомплексное лечение с применением БАД Мицеллат-Актив,увеличение среднего значения силы мышц кисти на 15% пре-взошло аналогичный показатель в группе сравнения.

Выводы1. БАД Мицеллат-Актив положительно влияет на про-

цессы регенерации костной ткани у пациентов с закрыты-ми неосложненными переломами костей предплечья и ки-сти, что позволяет приступить к более ранним активнымреабилитационным мероприятиям.

2. Применение комплексного восстановительного лече-ния пациентов с закрытыми неосложненными переломамикостей предплечья и кисти с применением БАД Мицеллат-

Таблица 2. Объем движений в лучезапястном су-ставе по окончании лечения у пациентов основ-ной и контрольной групп

Объем движений(сгибание/разгибание)

Кол-во пациентовосновной группы

(n=25)

Кол-во пациентовконтрольной группы

(n=25)

Полный (75/65°) 20 (80%) 15 (60%)Ограниченный(35–20°/30–25°) 5 (20%) 7 (28%)

Резко ограниченныйдо 15/15°) 0 3 (12%)

Информация для врачей

Горячая линия 8 800 250 4248micellat.com

Показания к применению

Надежная опораактивной жизни

БАД Мицеллат-Актив — препарат кальция в форме суспен-зии. Обладает высокой биодоступностью и эффективно-стью. Применяется в курсовой терапии и профилактических целях.

• кальций-дефицитные состояния (гипокальциемия), в том числе при диабете;

• остеопороз и остеопения;

• повреждения костной ткани и переломы;

• нарушение обмена веществ, в том числе минерального.

Эффективность, безопасность и хорошая переносимость Мицеллат-Актива при курсовом приеме доказаны клиниче-ски и объясняются механизмом действия.

Полисистемное положительное воздействие Мицеллат-Актива на организм изучается с 2003 года. Р

екла

ма

1396 РМЖ, 2016 № 20


Актив способствовало более быстрому восстановлениюфункции травмированной конечности и сокращению сро-ков реабилитации в среднем на 33%.

Литература1. Котельников Г.П., Миронов С.П. Травматология. Национальное руководство. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. 820 с. [Kotel'nikov G.P., Mironov S.P. Travmatologiya. Natsio-nal'noye rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media, 2008. 820 s. (in Russian)].2. Щетинин С.А. Анализ частоты и последствий травматизма в России // Современ-ные проблемы науки и образования. 2015. № 1–2. URL: http://www.science-educa-tion.ru/ru/article/view?id=17871 (дата обращения: 06.06.2016) [Shchetinin S.A. Ana-liz chastoty i posledstviy travmatizma v Rossii // Sovremennyye problemy nauki i obra-

zovaniya. 2015. № 1–2. URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=17871 (data obrashcheniya: 06.06.2016) (in Russian)].3. Андреева Т.М. Травматизм в Российской Федерации на основе данных статисти-ки ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова Росмедтехнологий» // Электронный научный жур-нал «Социальные аспекты здоровья населения». 2010. № 4(16) [Andreyeva T.M. Trav-matizm v Rossiyskoy Federatsii na osnove dannykh statistiki FGU «TSITO im. N.N. Prio-rova Rosmedtekhnologiy» // Elektronnyy nauchnyy zhurnal «Sotsial'nyye aspekty zdo-rov'ya naseleniya». 2010. № 4(16) (in Russian)].4. Кавалерский Г.М., Аль-Шорман М., Петров Н.В., Бровкин С.В. Реабилитационноелечение сложных переломов дистального метаэпифиза костей предплечья // Мед.помощь. 2005. № 2. С. 13–15 [Kavalerskiy G.M., Al'-Shorman М., Petrov N.V., BrovkinS.V. Reabilitatsionnoye lecheniye slozhnykh perelomov distal'nogo metaepifiza kosteypredplech'ya // Med. pomoshch'. 2005. № 2. S. 13–15. № 4(16) (in Russian)].5. Kreder H.J., Hanel D.P., McKee M. et al. Consistency of AO fracture classification forthe distal radius // J. Bone Joint Surg. 1996. Vol. 78-B. № 5. P. 726–731.6. Rosenthal T.D., Branas C.C., Rozentka D.J., Beredjiklian P.K. Survival among elderly patientsafter fractures of the distal radius // J. Hand Surg. 2002. Vol. 27-A. № 6. P. 948–952.7. Мотовилов Д.Л. Научное обоснование организации специализированной помощи припереломах дистального метаэпифиза лучевой кости: aвтореф. дис. … канд. мед. наук.14.00.22. СПб., 2009. 20 с. [Motovilov D.L. Nauchnoye obosnovaniye organizatsii spetsializi-rovannoy pomoshchi pri perelomakh distal'nogo metaepifiza luchevoy kosti: аvtoref. dis. ...kand. med. nauk. 14.00.22. SPb., 2009. 20 s. (in Russian)].8. Боневоленская Л.И. Общие принципы профилактики остеопороза и переломов //Третий Российский симпозиум по остеопорозу, СПб., 2000. С. 58–60 [Bonevolen-skaya L.I. Obshchiye printsipy profilaktiki osteoporoza i perelomov // Tretiy Rossiyskiysimpozium po osteoporozu, Sankt Peterburg, 2000. S. 58–60 (in Russian)].9. Корж Н.А. Остеопороз как проблема ортопедов и травматологов // Проблемы ос-теологии. 2001. № 1–2. С. 9–13 [Korzh N.A. Osteoporoz kak problema ortopedov itravmatologovн // Problemy osteologii. 2001. № 1–2. S. 9–13 (in Russian)].10. Костюк В.Г. Остеопороз и переломы дистального отдела предплечья у людейразного возраста: автореф. дис. … канд. мед. наук. 14.00.22. Винница, 2001. 20 с.[Kostyuk V.G. Osteoporoz i perelomy distal'nogo otdela predplech'ya u lyudey raznogovozrasta: аvtoref. dis. … kand. med. nauk. 14.00.22. Vinnitsa, 2001. 20 s. (in Russian)].11. Akmal B. The 9 conference of the International Society for Fracture Repair // J. Ort-hop. Trauma. 2005. Vol. 19. № 6. P. 433–434.12. Drienhofer K.E., Feron J. M., Herrera A. et al. Orthopaedic surgeons and fragility frac-tures // J. Bone Joint Surg. 2004. Vol. 86-B. № 7. P. 958–961.13. Yates A.A., Schlicker S.A., Suitor C.W. Dietary reference intakes: the new basis for re-commendations for calcium and related nutrients, B vitamins, and choline // J. Am. DietAssoc. 1998. Vol. 98. P. 699–706.

Рис. 1. Динамика восстановления силы мышц кистиу пациентов в исследуемых группах

25,2

30 –

25 –

20 –

15 –

10 –

5 –

0 –

19,4

12,813,2

Основная группа Группа сравнения

До реабилитации После реабилитации

«РМЖ»принимает к печати оригинальные статьи и обзоры по всем раз-делам медицины, которые ранее не были опубликованы либо

приняты для публикации в других печатных и/или электронных изданиях. Все мате-риалы, поступившие в редакцию и соответствующие требованиям настоящих пра-вил, подвергаются рецензированию. Статьи, одобренные рецензентами и редколле-гией, печатаются на безвозмездной основе для авторов. На коммерческой основе вжурнале помещаются информационные и/или рекламные материалы отечествен-ных и зарубежных рекламодателей.

Последовательность оформления статьи следующая: титульный лист, резюме,текст, библиографический список, таблицы, иллюстрации, подписи к иллюстрациям.

Титульный лист должен содержать:1. Название статьи. В названии не допускается использование сокращений, аб-

бревиатур, а также торговых (коммерческих) названий препаратов и медицинскойаппаратуры.

2. Фамилии и инициалы авторов, их ученая степень, звание и основная должность.3. Полное название учреждения и отдела (кафедры, лаборатории), в котором

выполнялась работа, а также полный почтовый адрес учреждения.4. Фамилия, имя, отчество и полная контактная информация автора, ответ-

ственного за связь с редакцией.Далее информация, описанная в пп. 1–4, дублируется на английском языке. В

английских названиях учреждений не следует указывать их полный государствен-ный статус, опустив термины типа федеральное учреждение, государственное, бюд-жетное, образовательное, лечебное, профилактическое, коммерческое и пр.).

5. Источники финансирования в форме предоставления грантов, оборудова-ния, лекарственных препаратов или всего перечисленного, а также сообщение овозможном конфликте интересов.

Резюме должно содержать не менее 250 слов для оригинальных статей и неменее 150 слов для обзоров и быть структурированным, т. е. повторять заголовкирубрик статьи: цель, методы, результаты, заключение.

Резюме к обзору литературы не структурируется.Ниже помещаются ключевые слова (около 10), способствующие индексирова-

нию статьи в информационно-поисковых системах. Акцент должен быть сделан нановые и важные аспекты исследования или наблюдений.

Резюме и ключевые слова полностью дублируются на английском языке. Пере-воду следует уделять особое внимание, поскольку именно по нему у зарубежныхколлег создается общее мнение об уровне работы. Рекомендуется пользоватьсяуслугами профессиональных переводчиков.

Текстовая часть статьи должна быть максимально простой и ясной, бездлинных исторических введений, необоснованных повторов, неологизмов и на-учного жаргона. Для обозначения лекарственных средств нужно использовать меж-дународные непатентованные наименования; уточнить наименование лекарстваможно на сайте www.regmed.ru. При изложении материала рекомендуется придер-живаться следующей схемы: а) введение и цель; б) материал и методы исследова-ния; в) результаты; г) обсуждение; д) выводы/заключение; ж) литература. Для болеечеткой подачи информации в больших по объему статьях необходимо ввести раз-делы и подзаголовки внутри каждого раздела.

Все части рукописи должны быть напечатаны через 1,5 интервала, шрифт –Times New Roman, размер шрифта – 12, объем оригинальной статьи – до 10 стра-ниц, обзора литературы – до 15 страниц.

Список литературы необходимо размещать в конце текстовой части руко-писи и оформлять согласно ГОСТ Р 7.0.5.-2008. Источники в списке литературы не-обходимо указывать строго в порядке цитирования и нумеровать в строгом соот-ветствии с их нумерацией в тексте статьи. Ссылку в тексте рукописи, таблицах и ри-сунках на литературный источник приводят в виде номера в квадратных скобках(например, [5]). Русскоязычные источники должны приводиться не только на языкеоригинала (русском), но и на английском. Англоязычные источники публикуются наязыке оригинала.

В список литературы следует включать статьи, преимущественно опублико-ванные в последние 10–15 лет в реферируемых журналах, а также монографии ипатенты. Рекомендуется избегать цитирования авторефератов диссертаций, мето-дических руководств, работ из сборников трудов и тезисов конференций.

Автор должен сохранить копии всех материалов и документов, представленныхв редакцию.

Статьи, оформленные не по правилам, не рассматриваются.Материалы для публикации в электронном виде следует направлять на адрес:

Правила оформления статей, представляемых к публикации в «РМЖ»

1397РМЖ, 2016 № 20

Упражнения в исходном положениилежа на спине

1. И.п. – лежа на спине, ноги на шири-не плеч, руки вдоль туловища. Пря-мой ногой выполняется маховоедвижение вверх до угла 45° (не вы-ше), затем нога постепенно возвра-щается в и.п. Повторять 10–12 раз.

2. И.п. – лежа на спине, ноги на шири-не плеч, руки вдоль туловища. Пря-мой ногой выполняются круговыедвижения по часовой стрелке (по-степенно увеличивая амплитуду).После 8–10 круговых движений но-га возвращается в и.п.

3. И.п. – лежа на спине, ноги на шири-не плеч, руки вдоль туловища. Пря-мую ногу поднять вверх, согнуть вколене, привести ногу к туловищу(другая нога не отрывается от пола)и, разгибая ногу, постепенно вер-нуть ее в и.п. Повторять упражнение8–10 раз.

4. И.п. – лежа на спине, ноги на шири-не плеч, руки вдоль туловища. Под-нять стопу к колену вытянутой ноги.Отводить согнутую ногу вправо ивлево, со стороны согнутой ногистараться касаться пола, повторять10–15 раз.

5. И.п. – лежа на спине, ноги вместе,руки вдоль туловища ладонямивниз. Прямые ноги, сомкнутые вме-сте, медленно поднимаются до угла45°, и так же медленно опускаютсяв и.п. Повторять 8–10 раз.

6. И.п. – лежа на спине, ноги на шири-не плеч, руки вдоль туловища ладо-нями вниз. Прямая нога поднимает-ся вверх, к ней приводится другаянога, затем обе ноги опускаются ви.п. Упражнение выполняется оче-редно: поднимается вверх праваянога – приводится к ней левая нога,и наоборот. Повторять 10–12 раз.

7. «Ножницы». И.п. – лежа на спине,ноги на ширине плеч или вместе,руки вдоль туловища ладонямивниз. Выполнять скрестные движе-ния обеими ногами, не касаясь по-ла. Время выполнения – 30–60 с.

8. «Велосипед». И.п. – лежа на спине,ноги на ширине плеч или вместе,руки вдоль туловища ладонямивниз. Обе ноги поднимаются вверхи поочередно сгибаются и выпрям-ляются, движения напоминают ездуна велосипеде. Время, затраченноена упражнение, также 30–60 с.

Упражнения в исходном положениилежа на боку (поочередно на левом и правом)

9. И.п. – лежа на боку, нижняя рука на-ходится впереди ладонью вниз, верх-няя рука вдоль туловища. Верхняя но-га поднимается вверх и опускается.Повторять 10–12 раз.

10. И.п. – лежа на боку, нижняя рука на-ходится впереди ладонью вниз, верх-няя рука вдоль туловища. Нога под-нимается вверх и отводится вперед ив сторону одновременно с верхнейрукой, которая отводится назад ивверх. Повторять 8–10 раз.

11. И.п. – лежа на боку, нижняя рука на-ходится впереди ладонью вниз, верх-няя рука вдоль туловища. Ноги вме-сте поднимаются вверх с очень не-значительной амплитудой. Повто-рять 5–7 раз.

Упражнения в исходном положениилежа на животе

12. И.п. – лежа на животе, руки вдольтуловища, ладонями вниз, ноги вме-сте, стопы тылом касаются пола,подбородок упирается в пол. Подни-мать одну ногу (то правую, то левую)от пола вверх, прогибаясь в поясни-це. Голова повернута в сторону вы-полняющей движение ноги. Повто-рять 10–12 раз.

13. И.п. – лежа на животе, руки вдольтуловища, ладонями вниз, ноги вме-сте, стопы тылом касаются пола,подбородок упирается в пол. Руки вположении «замок» за головой, лок-ти разведены, поднимать туловищевверх, взгляд направлен вперед, ногиостаются в и.п. Повторять 8–10 раз.

14. И.п. – лежа на животе, руки вперед,ноги вместе, стопы тылом касаютсяпола, подбородок упирается в пол.Отрывать руки и ноги от пола, про-тягивая руки вперед, прогибаясь вспине. Повторять 8–10 раз.

15. И.п. – лежа на животе, руки вдольтуловища, ладонями вниз, ноги вме-сте, стопы тылом касаются пола,подбородок упирается в пол. Ногиподняты вверх, прогнуться в поясни-це, вернуться в и.п. Повторять8–10 раз.

16. И.п. – лежа на животе, руки вдоль ту-ловища, ладонями вниз, ноги вместе,стопы тылом касаются пола, подборо-док упирается в пол. Руками взятьсяза тыльную часть стопы и прогнуться,отрывая колени и грудь от пола, не-много покачаться вперед и назад, вер-нуться в и.п. Повторять 5–7 раз.

КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ ПОЗВОНОЧНИКА

№ 20, 2016 ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ ......САХАРНЫЙ ДИАБЕТ...

Documents