福 岡 市 拠 点 文 化 施 設 整 備 及 び 須 崎 公 園 再

整 備 事 業

様 式 集

2019 年 ４ 月 １ 日

（ 2019 年 5月 22日 修 正 ）

（ 2019 年 7月 17日 修 正 ）

福 岡 市

【 目 　 次 】

第 １ 　 入 札 説 明 書 等 に関 する質 問 及 び意 見 等 に関 する書 類 の作 成 要 領 .............. 1

第 ２ 　 入 札 参 加 表 明 書 及 び入 札 参 加 資 格 確 認 申 請 書 の作 成 要 領 ......................... 2

第 ３ 　 その他 関 係 書 類 の作 成 要 領 ......................................................................... 4

１ 　 入 札 辞 退 届 ............................................................................................... 4２ 　 構 成 員 等 変 更 承 諾 願 ................................................................................ 4３ 　 審 査 結 果 等 に関 する理 由 説 明 の要 求 書 ................................................... 4４ 　 官 民 対 話 参 加 申 込 書 ................................................................................ 4

第 ４ 　 提 案 審 査 書 類 作 成 要 領 ................................................................................ 5

１ 　 記 載 方 法 .................................................................................................. 5２ 提 出 方 法 ............................................................................................... 5

◆ 様 式 （ 16 ペー ジ以 降 ）

第 １ 　 入 札 説 明 書 等 に関 する質 問 及 び意 見 等 に関 する書 類 の作 成 要 領

入 札 説 明 書 等 に関 する質 問 等 がある場 合 は， 以 下 の様 式 を使 用 し， 入 札 説 明 書 に示 す提 出 要 領 に従 って提 出 すること。

様 式 番 号 様 式 名

1-1 入 札 説 明 書 等 に関 する質 問 及 び意 見 書

1-2 自 由 提 案 施 設 等 に関 する事 前 照 会 書

1-3 施 設 実 績 に関 する事 前 照 会 書

1-4 入 札 説 明 書 関 連 資 料 閲 覧 申 込 書

1-5 入 札 説 明 書 関 連 資 料 借 受 ・ 配 布 申 込 書

1-6 守 秘 義 務 の遵 守 に関 する誓 約 書

1

第 ２ 　 入 札 参 加 表 明 書 及 び入 札 参 加 資 格 確 認 申 請 書 の作 成 要 領

本 事 業 への入 札 参 加 を希 望 する者 は， 以 下 の全 ての様 式 を， 番 号 順 に A4 判 縦 長左 綴 じファイルに綴 じ， 正 本 1 部 ， 副 本 2 部 ， 合 計 3 部 を提 出 すること。

各 ファイルの表 紙 及 び背 表 紙 に「 福 岡 市 拠 点 文 化 施 設 整 備 及 び須 崎 公 園 再 整 備 事業 参 加 資 格 審 査 書 類 」 と 明 記 し ， あ わ せ て 代 表 企 業 名 及 び 通 し 番 号 （ 正 本 に は1/3 ， 副 本 には2/3 ， 3/3 ） をつけること。

様 式 番 号 様 式 名

2-1 入 札 参 加 表 明 書

2-2 入 札 参 加 資 格 確 認 申 請 書

2-3 設 計 業 務 を行 う者 の参 加 資 格 要 件 に関 する書 類

2-4 建 設 業 務 を行 う者 の参 加 資 格 要 件 に関 する書 類

2-5 工 事 監 理 業 務 を行 う者 の参 加 資 格 要 件 に関 する書 類

2-6 維 持 管 理 業 務 を行 う者 の参 加 資 格 要 件 に関 する書 類

2-7 運 営 業 務 を行 う者 の参 加 資 格 要 件 に関 する書 類

2-8 入 札 参 加 者 構 成 表 及 び役 割 分 担 表

2-9 委 任 状 （ 構 成 員 → 代 表 企 業 ）

2-10 委 任 状 （ 代 表 企 業 用 ）

2-11 「 構 成 員 等 による複 数 応 募 の禁 止 」 に係 る人 的 関 係 調 書

2-12 「 構 成 員 等 による複 数 応 募 の禁 止 」 に係 る資 本 関 係 調 書

2-13 暴 力 団 対 策 に係 る誓 約 書

2-14 役 員 等 名 簿

―

会社概要書・ 様 式 は 任 意 と し ， 会 社 概 要 を 含 む パ ン フ レ ッ ト 等 を 当 該 様 式

の代 わりとすることも可 とする。・ 全 ての 構 成 員 及 び協 力 企 業 について， 提 出 すること。

―

決 算 報 告 書・ 様 式 は 任 意 と す る が ， 株 式 を 公 開 し ， 有 価 証 券 報 告 書 を 作 成

し て い る 企 業 は ， 有 価 証 券 報 告 書 を ， そ の 他 の 企 業 は 財 務 諸表 （ 連 結 財 務 諸 表 が あ る 場 合 は そ れ を 含 む 。 ） を 必 ず 提 出 すること。

・ 全 ての構 成 員 について， 直 近 ３ か年 分 を提 出 すること。

―

商 業 登 記 簿 謄 本 （ 現 在 事項証 明 書 ）・ 全 て の 構 成 員 及 び 協 力 企 業 に つ い て ， 入 札 公 告 日 以 降 に交付されたものを提 出 すること。

・ 正 本 に原本 を， 副 本 に原本 の写しを添付すること。

― 消費税及 び地方消費税の納税証 明 書 （ そ の １ ）又は （ そ の ３ の３ ）・ 全 て の 構 成 員 及 び 協 力 企 業 に つ い て ，滞納がない こ と を 証 明

2

様 式 番 号 様 式 名

できるものを提 出 すること。・ 正 本 に原本 を， 副 本 に原本 の写しを添付すること。

―

福 岡 市税の納税証 明 書・ 全 て の 構 成 員 及 び 協 力 企 業 に つ い て ，滞納がない こ と を 証 明できるものを提 出 すること。

・ 正 本 に原本 を， 副 本 に原本 の写しを添付すること。・ 福 岡 市 に事 業所がない場 合 は， 本 社所在地において滞納がな

いことを証 明できるものを提 出 すること。

3

第 ３ 　 その他 関 係 書 類 の作 成 要 領

１ 　 入 札 辞 退 届参 加 資 格 審 査 書 類 提 出後に入 札 を辞 退 する場 合 は， 入 札 日 の前 日までに入 札 辞

退 届 （ 様 式 3-1 ） を提 出 すること。

２ 　 構 成 員 等 変 更 承 諾 願入 札 参 加 者 が構 成 員 及 び協 力 企 業 の変 更 を申 請 する場 合 には， 構 成 員 等 変 更 承

諾 願 （ 様 式 3-2 ） を提 出 すること。なお， 当 該 資 料 には， 構 成 員 等 の変 更 に伴い内容の変 更 が必 要 となる入 札 参 加

資 格 確 認 書 類 を全 て添付すること。

３ 　 審 査 結 果 等 に関 する理 由 説 明 の要 求 書入 札 参 加 資 格 審 査 の結 果 ， 資 格 がないとの通知を受 けた場 合 ， 市 にその理 由 に

ついて説 明 を求めることができる。 説 明 を求める場 合 は， 審 査 結 果 等 に関 する理由 説 明 の要 求 書 （ 様 式 3-3 ） を入 札 参 加 資 格 確 認 結 果 の通知から7 日 以内に提 出すること。

４ 　 官 民 対 話 参 加 申 込 書入 札 参 加 表 明 書 及 び入 札 参 加 資 格 確 認 申 請 書 を提 出 した者で， 官 民 対 話 に参 加

を希 望 する場 合 は， 入 札 説 明 書 に定める期日までに， 入 札 説 明 書 等 に対 する官 民対 話 参 加 申 込 書 （ 様 式 3-4-1 ） 及 び官 民 対 話 を希 望 する議題（ 様 式 3-4-2 ） を提出 すること。

様 式 番 号 様 式 名

3-1 入 札 辞 退 届

3-2 構 成 員 等 変 更 承 諾 願

3-3 審 査 結 果 等 に関 する理 由 説 明 の要 求 書

3-4-1 入 札 説 明 書 等 に対 する官 民 対 話 参 加 申 込 書

3-4-2 官 民 対 話 を希 望 する議題

4

第 ４ 　 提 案 審 査 書 類 作 成 要 領

１ 　 記 載 方 法(1) 　共通 事項

・ 提 出 書 類一覧 表 に示 す全 ての様 式 について記 載 すること。・ 提 出 書 類一覧 表 におい て指定した規格 に 従 う こ と （ 任 意 様 式 の 場 合 を

除く） 。・ 様 式 は ，特段の指定がない限り ， A4 判 の指定が あ る 場 合 は 縦 長横書

き片面， A3 判 の指定がある場 合 は，横長横書き片面とすること。・ 造語，略語を 使 用 す る 場 合 は ，専門用語，一般用語を 用 い て初出 の個

所に定義 を記述すること。・ 使 用 す る 文字の大きさは ， 10.5ポイ ン ト 以上と す る こ と （図表 を除

く） 。・ 余白の設定は，上下 は任 意 とし， 左右は15mm 以上とすること。・ 使 用 する言語は日 本語， 通貨単位は円，単位はSI単位とすること。・ 提 出 書 類 を 作 成 す る上で金額を 記 入 す る 場 合 は ， 様 式 に指定がない限

り ，消費税及 び地方消費税を除く金額を 記 入 す る こ と 。なお，消費税及 び地方消費税は， 事 業期間を通 して10 ％として算定すること。

(2) 　 提 案 書・ 提 出 書 類一覧 表 に 示 す 記 載項目 に つ い て は ， 必 ず 記 載 す る こ と 。ま

た， 各 様 式 の 記 載項目 に無い 事項に つ い て も ， 提 案 と し て 記 載 し て よい。

・ 規格 の指定が あ る 様 式 に つ い て は ，所定の位置に ， 様 式 番 号 ， 書 類名 ， 様 式 名 及 び ペ ー ジ 番 号 （ 当 該 ペ ー ジ 番 号／総ペ ー ジ 数 ） を 記 載 する こ と 。なお，規格 の指定がない 様 式 に つ い て も ， 様 式 の右上部 に同様 に記 載 すること。

・ 提 案 書 に は ，金融機関 名 も 含め， 社 名やグル ープ名 等 ， 提 出 者 を特定できる よ うな記 載 は一切行 わない こ と 。ただし ， 提 案 書 の中で各 企 業が識別できる よ う 記 号 等 を 用 い て 表 記 す る こ と 。 提 案 書 と は別途， 提案 書 の中で記 号 等 を 用 い て 表 記された各 企 業 の 社 名 が把握できる よ う対 応させた社 名 対 応一覧 表 （ 様 式 A-6 ） を 作 成 し ， 1 部 提 出 す る こと。

・ 提 案 に あたっ て は ，内容及 び そ の効果 が わ か りやす い よ う に ，具体的に 記述す る と と も に イラスト 等 を 使 用 す る 等 の 工夫を 施 す こ と 。また， 本 様 式 の 記 載内容に 関 係 し て ， 他 の 様 式 ，図面等 に よ り詳細な内容を示 している場 合 は， その箇所を分 かりやすく示 すこと。

・ 図面はカラーで作 成 し ，図中に は ， 方位，縮尺，スケー ルバー を適切に記 入 すること。

２ 提 出 方 法(1) 　 入 札 に関 する提 出 書 類

5

様 式 A-1 からA-5 （ただし， 様 式 A-3 を除く。 ） を番 号 順 に纏めて左側2か所をホッチキスで綴 じた正 本 1 部 ， 副 本 1 部 ， 合 計 2 部 と， 様 式 A-3 の正本 1 部 をあわせて封入 し， 提 出 すること。封筒の表 書 には， 「 福 岡 市 拠 点 文化 施 設 整 備 及 び須 崎 公 園 再 整 備 事 業 入 札 に関 する提 出 書 類 」 と明 記 し， あわせて市 より通知された登録番 号 を記 載 すること。なお，封筒の大きさは任 意 とし，封筒への押印は不要 とする。

6

(2) 　 提 案 書① 「 提 案 書 （Ⅰ～Ⅴ） 」 及 び「 提 案 書 （Ⅶ～Ⅷ） 」

・ 「 提 案 書 （Ⅰ～Ⅴ） 」 及 び 「 提 案 書 （Ⅶ～Ⅷ） 」 は ， そ れぞれ A4 縦長 （ A3 判指定の 様 式 は横折込 ） 左 綴 じ フ ァ イ ル に 綴 じ ， 正 本 1 部 ，副 本 18 部 ， 合 計 19 部 を提 出 すること。

・ 各 フ ァ イ ル の 表 紙 及 び 背 表 紙 に 「 福 岡 市 拠 点 文 化 施 設 整 備 及 び 須 崎 公園 再 整 備 事 業 提 案 審 査 書 類 　 提 案 書 （Ⅰ～Ⅴ） 」又は 「 福 岡 市 拠 点 文化 施 設 整 備 及 び 須 崎 公 園 再 整 備 事 業 提 案 審 査 書 類 　 提 案 書 （Ⅶ～Ⅷ） 」 と 明 記 し ， あ わ せ て 登録番 号 及 び 通 し 番 号 （ 正 本 に は 1/19， 副本 には2/19～19/19 ） をつけること。

・ 書 類 名ごと に 表 紙 を つ け ， 各 表 紙 の所定の位置に 登録番 号 及 び 通 し 番号 （ 正 本 には1/19， 副 本 には2/19～19/19 ） をつけること。

・ 様 式ごとにインデックスを付けること。 （例　 B-1 ）

② 「 提 案 書 （Ⅵ） 」 及 び「 提 案 書 （Ⅸ） 」・ A3 判横長 左 綴 じ フ ァ イ ル に 綴 じ ， 正 本 1 部 ， 副 本 18 部 ， 合 計 19

部 を提 出 すること。・ 各 フ ァ イ ル の 表 紙 及 び 背 表 紙 に は ， 「 福 岡 市 拠 点 文 化 施 設 整 備 及 び 須

崎 公 園 再 整 備 事 業 提 案 審 査 書 類 　 提 案 書 （Ⅵ） ・ （Ⅸ） 」 と 明 記 し ，あ わ せ て 登録番 号 及 び 通 し 番 号 （ 正 本 に は 1/19 ， 副 本 に は 2/19～19/19 ） をつけること。

・ 様 式ごとにインデックスを付けること。 （例　 F-1 ）・ 用 紙サイズが A4 2UP と あ る も の は ， A4 を 2 枚A3 に並べて 配置す

ること。

③ 「CD-R 」・ 提 案 書 と同じ内容を保存したCD-R を 3 枚提 出 す る こ と 。なお， 当 該

CD-R に は ， 「 福 岡 市 拠 点 文 化 施 設 整 備 及 び 須 崎 公 園 再 整 備 事 業 提 案審 査 書 類 　 提 案 書 」 と明 記 し， あわせて登録番 号 をつけること。

・ 形式 は ，原則と し て Microsoft Word 及 び Microsoft Excel （ office2010以 降 ）形式 と す る こ と 。また図面は CADデータ (jwc又は dxf 形式 ) 及び PDFデータを 提 出 す る こ と 。ただし ， こ れ が困難であ る も の に つ いて は ，データの読み取り 及 びコピー ，印刷が 可能な PDF フ ァ イ ル形式によること。

・ 計 算 の 数 式 が 入 ったExcel 版の 様 式 に つ い て は ， 計 算 の 数 式 算 式やほか のシー ト と のリンク等 を残し ， 計 算過程が 明らかな状態で提 出 す るこ と （ 様 式 以外のシー ト からリンクし て い る 場 合 は ， 当 該リンク元のシー トも提 出 すること） 。

・ フ ァ イ ル 名 は ， 登録番 号 と 様 式 番 号 を 記 載 し ， 閲 覧 しやす い よ う 配慮したフォルダ構 成 とすること。

7

提 出 書 類一覧 表

様 式

番 号様 式 名 記 載項目 用 紙

入 札 に 関 す る 提 出 書 類

A-1(1枚 )

提 案 審 査 書類提出書

※ 様 式 参 照A4

A-2( 必 要

枚数 )

入 札 参 加 者

構 成 表

※ 様 式 参 照A4

A-3(1枚 )

入 札 書 ・

入 札 価 格 内

訳書

※ 様 式 参 照

※ 両面印刷で作 成 す る こ と 。 A4

A-4(1枚 )

要 求水準に

関 す る 誓 約

書

※ 様 式 参 照A4

A-5(4枚 )

要 求水準

チ ェ ッ ク リ

スト

※ 様 式 参 照 A4excel

A-6(1枚 )

社 名 対 応 一

覧 表

※提 案 書 の中で記 号 等 を 用 い て 表 記 した各 企 業 の 社 名

が把握できる よ う 作 成 す る こ と 。

A4任 意

提 案 書

B- 表 紙

(1枚 )提 案 書Ⅰ（ 事 業 計画提 案 書 ） A4

B-1(1枚 )

事 業 の 取 組

方 針 に 関 す

る 提 案

○ 本 事 業 の取組方針

○ 本 事 業 の 目 的 ，特性及 び課題等 に 対 す る 認識A4共通

B-2(2枚 )

実 施 体 制 に

関 す る 提 案

○ 体制の考え方

○ 事 業 実 施体制図

○ 代 表 企 業 ， 構 成 企 業 ， 協 力 企 業 等 の 役 割 分 担

○ 下 請 企 業 の 役 割 分 担 ， 企 業 数

○SPC 設立計画

＊設 立に あたっ て の基 本 方 針， 出 資 者 構 成 ・ 出 資

額， 設立場所， 設立のスケジュー ル

○ 市や関 係 者 へ の 連絡体制や不測の 事態へ の 対 応

○ 各 業 務 におけ るセル フモニタリング

＊セル フモニタリングの内容と仕組（ 業 務改善の仕

組み含 む ） ，セル フモニタリングの 実 施体制， 市

が 行 うモニタリングと の 連携方 策

A4共通

B-3(2枚 )

事 業 収 支 計

画 に 関 す る

提 案

○ 事 業収支計画の考え方 及 び そ の根拠

○ 利用 料金等収入 計画の考え方 及 び そ の根拠

※ 各室 の稼 働率 など，積 算 の根拠 を精 緻に 示 す こ

A4共通

8

様 式

番 号様 式 名 記 載項目 用 紙

と 。

○ 費用 計画の考え方 及 び そ の根拠

○ 財 務 の健全性・安定性確保の 工夫

○ 資金不足時の 対 応 策

○ 資金調達計画

B-4-1(1枚 )

リ ス ク へ の

対 応 に 関 す

る 提 案

○ リスク管 理 の考え方 及 び 方針

○ リスクの細目 及 び 分 担 の考え方

○ リスク顕在 化時の 対 応 方 法

○ 付保す る保険

A4共通

B-4-2( 必 要

枚数 )

リ ス ク 管 理

に 関 す る 提

案 書

※ 様 式 参 照 A4excel

B-5(1枚 )

地 域 文 化 へ

の 貢 献 に 関

す る 提 案

○ 本 市 及 び 事 業エリアの特色を踏まえた地域文 化 に 関

す る具体的な考え方や実 施内容A4共通

B-6(1枚 )

地 域 社 会 ・

地 域 経 済 へ

の 貢 献 に 関

す る 提 案

○ 本 事 業 を 通 した施 設周辺や市域全体の地域社 会 へ の

貢献に 関 す る具体的な考え方 及 び 実 施内容

○ 本 事 業 を 通 した市域全体の地域経済へ の貢献に 関 す

る具体的な考え方 及 び 実 施内容

A4共通

C- 表 紙 提 案 書Ⅱ（ 施 設 整 備 提 案 書 ） A4

C-1(2枚 )

設 計 ・ 施 工

計 画 に 関 す

る 提 案

○ 設 計 ・ 建 設 ・ 工 事 監 理 業 務 の 実 施体制

＊各 業 務 の 実 施体制と 役 割 分 担

○ 施 工 計画

＊施 工 計画の考え方 と特徴， 工程管 理 ・ 施 工 管 理モ

ニタリング体制， 工期順 守 のための 方 策

○ 設 計手法 に 関 す る 提 案

○ 工 事期間中におけ る 提 案

＊安全 確保， 近隣へ の 配慮

A4共通

C-2(2枚 )

景 観 及 び デ

ザ イ ン に 関

す る 提 案

○ 基本 的な考え方

○ 事 業エリア全体の景観の特色

○ 公 園 の景観の特色

○ 拠 点 文 化 施 設 の外観デザイ ン の特色

○ 事 業エリアのゾーニングの特色

A4共通

C-3(1枚 )

都 心 部 の ま

ち づ く り へ

の 貢 献 に 関

す る 提 案

○ 基本 的な考え方

○ 都心部 の回遊性強化 に 関 す る 提 案

○ 事 業エリアの回遊性向上に 資 す る 提 案

○ 事 業エリアの賑わ いづくり に 資 す る 提 案

A4共通

C-4(3枚 )

各 ゾ ー ン の

計 画 に 関 す

る 提 案

○ ゾー ンごと の 計画

＊エン トランスゾー ン ，水辺ゾー ン ，芝生広場ゾー

ン ， イベン ト広場ゾー ン ，桜並木ゾー ン

※ 各ゾー ン のスケッチパ ースも 含める こ と 。

A4共通

9

様 式

番 号様 式 名 記 載項目 用 紙

○ 公 園 の主要 施 設 の考え方

＊休養施 設 ， パブリックアー ト ，デザイ ン遊具

C-5(2枚 )

ユ ニ バ ー サ

ル デ ザ イ ン

へ の 配 慮 に

関 す る 提 案

○ 基本 的な考え方

○ ユニバーサルデザイ ン 計画

＊須 崎 公 園 ， 拠 点 文 化 施 設 全体，大ホー ル ・中ホー

ル

○ サイ ン 計画

※ サイ ン のデザイ ン ，多言語対 応 ，サイ ン の 配置計

画などを 記 載 す る こ と

A4共通

C-6(1枚 )

環 境 へ の 配

慮 に 関 す る

提 案

○ 拠 点 文 化 施 設 整 備 におけ る環境へ の 配慮

○ 須 崎 公 園 整 備 におけ る環境へ の 配慮

○ 工 事期間中におけ る環境へ の 配慮

A4共通

C-7(1枚 )

安 心 ・ 安 全

へ の 配 慮 に

関 す る 提 案

○ 日常の安全な利用 に 関 す る 提 案

〇災害時の安全 確保に 関 す る 提 案

○ 地区避難場所と し て活用 に 関 す る 提 案

A4共通

C-8(1枚 )

植 栽 計 画 に

関 す る 提 案

○ 植栽計画の考え方

○ 既存樹木の保全活用 の考え方

○ 長期的な植栽環境維 持 の考え方

A4共通

C-9(1枚 )

諸 室 配 置 及

び 動 線 計 画

に 関 す る 提

案

○ 諸室規模と 配置計画の特色と考え方

○ 動線計画の特色と考え方

＊施 設利用 者動線， 出演者動線， 管 理 者動線，車両

動線

○ 諸室の同時利用 に 関 す る 提 案

※ 同時 利 用 を 可 能に す るための 諸 室配 置， 防音 性

能， 開 場待ちへ の 対 応などを 記 載 す る こ と

A4共通

C-10(5枚 )

大 ホ ー ル エ

リ ア に 関 す

る 提 案

○ 整 備 概 要

○ 意匠の特色

○ 舞台計画の特色と考え方

＊舞台計画，舞台機構 計画，舞台照 明 計画，舞台音

響計画

※ 舞台照 明 設 備 に つ い て は ，納入時点での 状況の 変

化 へ の 対 応 も 記 載 す る こ と 。

○ 客席計画の特色

※ ホワイエ，多目 的室などに つ い て も ， こ こで記 載

す る こ と

○ 楽屋計画の特色

○ 舞台備品計画の特色

A4共通

C-11(5枚 )

中 ホ ー ル エ

リ ア に 関 す

る 提 案

○ 整 備 概 要

○ 意匠の特色

○ 舞台計画の特色と考え方

＊舞台計画，舞台機構 計画，舞台照 明 計画，舞台音

A4共通

10

様 式

番 号様 式 名 記 載項目 用 紙

響計画

※ 舞台照 明 設 備 に つ い て は ，納入時点での 状況の 変

化 へ の 対 応 も 記 載 す る こ と 。

○ 客席計画の特色

※ ホワイエ，多目 的室などに つ い て も ， こ こで記 載

す る こ と

○ 楽屋計画の特色

○ 舞台備品計画の特色

C-12(3枚 )

文 化 活 動 ・

交 流 エ リ

ア ， パ ブ

リ ッ ク エ リ

ア に 関 す る

提 案

○ 文 化活動・交流ホー ル の特色

＊整 備 概 要 ，利用 者 の利便性，交流，賑い を生む 工

夫

○ リハーサル室・練習室の特色

＊整 備 概 要 ，利用 者 の利便性，交流，賑い を生む 工

夫

○ エン トランスホー ル の特色

＊整 備 概 要 ，交流，賑い を生む 工夫

A4共通

D-表 紙

(1枚 )提 案 書Ⅲ（ 開 業準備 提 案 書 ） A4

D-1(2枚 )

開 業 準 備 業

務 に お け る

基 本 方 針 及

び 実 施体制

○ 開 業準備 業 務 におけ る基本 方針

○ 開 業準備 業 務 の 実 施体制

＊人 員体制， 担 当 業 務

○ 開 業準備 業 務 の 実 施スケジュー ル

＊設定に あたっ て の考え方 ，特徴

A4共通

D-2(1枚 )

維 持 管 理 ・

運 営 準 備 業

務 に 関 す る

提 案

○ 開 業 に向けた人材育成 計画に 関 す る 提 案

＊マニュアル 整 備 ，研修 の具体的な実 施 方 法

○ 供用 開始前 の利用 申 込 受付に 関 す る 提 案

＊受付の具体的な実 施 方 法

○ 説 明 会 に 関 す る 提 案

＊具体的な実 施 方 法

A4共通

D-3(3枚 )

事 前 広 報 及

び 記 念 式 典

等 に 関 す る

提 案

○ 事 前広報 ・宣伝活動に 関 す る 提 案

＊基本 的な考え方 ，ブランドイメー ジ の 確立方 法 ，

具体的な実 施 方 法

○ プレ イベン ト に 関 す る 提 案

＊基本 的な考え方 ，具体的な実 施内容

○ そ の 他利用促進， 集客に 関 す る 提 案

○ 開館記念式典及 び内覧 会 等 に 関 す る 提 案

＊基本 的な考え方 ，具体的な実 施内容

※ 開館記念式典，内覧 会 ， 開館記念イベン ト ， 開館

記念公演に つ い て ， そ れぞれ 記 載 す る こ と 。

A4共通

E- 表 紙 提 案 書Ⅳ（ 維 持 管 理 提 案 書 ） A4

E-1 維 持 管 理 業 ○ 維 持 管 理 業 務 におけ る基本 方針 A4

11

様 式

番 号様 式 名 記 載項目 用 紙

(2枚 ) 務 の 実 施 体

制 と 人 材 に

関 す る 提 案

○ 維 持 管 理 業 務 の 実 施スケジュー ル

＊スケジュー ル 設定の考え方 ， 全体スケジュー ル ，

年間スケジュー ル

○ 基本 方針を踏まえた維 持 管 理 業 務

＊取組方針，組織体制， 人材配置の考え方

○ 組織と し て 長期的 に 業 務 を継続し て いくための 方 策

共通

E-2(1枚 )

安 全 ， 快 適

な 施 設 の 維

持 に 関 す る

提 案

○ 快適性確保に 関 す る 提 案

＊基本 的な考え方 ， 各 業 務 の具体的な実 施 方 法

○ 安全 確保に 関 す る 提 案

＊基本 的な考え方 ， 各 業 務 の具体的な実 施 方 法

※ 警備 の 実 施 方 法 ，催事時の安全 確保，不適正利用

の防止 に つ い て も ， こ こで記 載 す る こ と 。

○ そ の 他 ，利用 者 の快適性確保に 関 す る 提 案

A4共通

E-3(2枚 )

修 繕 ・ 更 新

に 関 す る 提

案

○ 性能及 び機能の 維 持 に 関 す る 提 案

＊基本 的な考え方 ，具体的な実 施内容，舞台設 備な

ど重要 設 備 の機能維 持

○ 長期修繕計画

＊長寿命化 ，ライ フサイクルコスト縮減等 の 方 策

○ 事 業期間終了後の大規模修繕抑制に 関 す る 提 案

＊基本 的な考え方 ，具体的な実 施内容

A4共通

F- 表 紙 提 案 書Ⅴ（ 運 営 提 案 書 ） A4

F-1(1枚 )

運 営 業 務 の

実 施 体 制 と

人 材 に 関 す

る 提 案

○ 運 営 業 務 におけ る基本 方針

○ 基本 方針を踏まえた運 営 業 務

＊取組方針，組織体制， 人材配置の考え方

※ 劇場 法 の趣旨を踏まえた運 営 ，多様な主体と の 連

携に つ い て も ， こ こで記 載 す る こ と 。

○ 組織と し て 長期的 に 業 務 を継続し て いくための 方 策

A4共通

F-2(3枚 )

利 用 者 サ ー

ビ ス 向 上 へ

の 配 慮 に 関

す る 提 案

○ 利用 者サービスに 関 す る 提 案

＊基本 的な考え方

○ 利用時間に 関 す る 提 案

＊開館時間，時間区分

○ 利用 料金に 関 す る 提 案

＊基本 的な考え方 ，利用 料金に 含 む舞台要 員 及 び 人

員 の考え方 ，舞台要 員 に 係 る追加 料金の考え方

○ 利用 申 込 受付， 施 設利用規則に 関 す る 提 案

＊申 込 受付の具体的な実 施 方 法 ， 申 込 状況の 公 開 方

法 ，利用 者 の 決定方 法 ， 料金収受 の 方 法

○ 市 民 の 文 化芸術活動の支援に 関 す る 提 案

＊基本 的な考え方 ，具体的な実 施 方 法

○ 利用 者サービスのさらなる向上に 関 す る 提 案

＊基本 的な考え方 ，具体的な実 施 方 法

A4共通

12

様 式

番 号様 式 名 記 載項目 用 紙

F-3(1枚 )

広 報 ・ 情 報

発 信 に 関 す

る 提 案

○ 広報 ・情報発信に 関 す る 計画

＊基本 的な考え方 ，ブランドイメー ジ の発信方 法 ，

興味喚起・裾野拡大の 工夫，具体的な実 施 方 法

A4共通

F-4(3枚 )

集 客 ・ 賑 い

づ く り に 関

す る 提 案

○ 事 業エリアが常に賑い ， 人 が 集まる 方 策

＊集客・賑いづくり 事 業 の 実 施内容， 自主事 業 の 実

施内容， そ の 他 の 集客・賑いづくり に 資 す る 実 施

内容， 公演・ イベン ト時以外の賑いや交流を生む

仕掛け

※ 実 施内容は具体的 に 記 載 す る こ と 。

※ 実際に 実 施 す る内容と ， 説 明 と し て例示 す る内容

は ，区別し て 記 載 す る こ と 。

※ 施 設 と 公 園 の一体活用 の観点 も 含 む こ と 。

○ 周辺地域へ の 配慮に 関 す る 提 案

＊具体的な実 施 方 法

A4共通

F-5(2枚 )

自 由 提 案 施

設 に 関 す る

提 案

○ 拠 点 文 化 施 設 に 整 備 す る 施 設 に 関 す る 提 案

＊基 本 的 な考 え方 ， 配 置計 画， 施 設 イメー ジ （ス

ケッチパ ース） ， 運 営 計画，収支計画，貸付料 設

定

○ 須 崎 公 園 に 整 備 す る 施 設 に 関 す る 提 案 （ 任 意 ）

A4共通

G-表 紙 提 案 書Ⅵ（ 計画図面等 提 案 書 ） A4

G-1( 必 要

枚数 )

施 設 概 要 ○ 拠 点 文 化 施 設 と 須 崎 公 園 の 概 要 を 様 式 に沿っ て 記 載

す る こ と 。

A3 ・2UPexcel

G-2(1枚 )

位置図

（ 縮 尺

1/2000 ）

○ 敷地内の県立美術館，敷地周辺の道路や河川等 を 表

示 し ，周辺施 設 と の 関 連性を 示 す こ と 。

○ 北を上に 作図す る こ と 。

A3任 意

G-3(1枚 )

全 体 配 置 計

画 図 （ 縮 尺

1/1000 ）

○ 拠 点 文 化 施 設 と 須 崎 公 園 の敷地境界線を赤の 点線で

示 す こ と 。

○ 拠 点 文 化 施 設 は屋根伏で表 現 す る こ と 。

○ 人 と 各種車両の動線を 示 す こ と 。

○ 必 要 に 応 じ て ， 説 明 文 等 を 記 入 す る こ と 。

○ 「 要 求水準書 　別紙 5 　 現況配置図」 と同じ向きで

作 成 す る こ と 。

A3任 意

G-4( 各階

1 枚 )

各階平面図

（ 縮 尺

1/500 ）

○ 大ホー ルエリア，中ホー ルエリア， 文 化活動・交流

エリア， パブリックエリア， 管 理エリアの区域区分

を 明 示 す る こ と 。

○ 施 設利用 者 ， 出演者 ， 管 理 者 の動線を 示 す こ と 。

○ 屋根伏図を 含める こ と 。

A3任 意

13

様 式

番 号様 式 名 記 載項目 用 紙

○ 必 要 に 応 じ て ， 諸室の 名称，主要 部 分 の寸法 ， 開口

部 の位置及 び 説 明 文 等 を 記 入 す る こ と 。

G-5( 必 要

枚数 )

立面図

（ 4 面 以

上）

（ 縮 尺

1/500 ）

○ 提 案 に 当たっ て 必 要 と考える面に つ い て 作 成 す る こ

と 。

○ 必 要 に 応 じ て ， 説 明 文 等 を 記 入 す る こ と 。

○ 斜線制限等 法 的制約 も 明 示 す る こ と 。

A3任 意

G-6( 必 要

枚数 )

断面図

（ 2 面 以

上）

（ 縮 尺

1/500 ）

○ 提 案 に 当たっ て 必 要 と考える面に つ い て 作 成 す る こ

と 。

○ 建物のどの 部 分 を切り ，どちらの 方向を 見 て い る の

か が 分 か る ，キープラン を 記 入 す る こ と 。

○ 必 要 に 応 じ て ， 諸 室の 名 称 ，主 要 部 分 の寸法 （ 階

高，天井高等 ） 及 び 説 明 文 等 を 記 入 す る こ と 。

A3任 意

G-7(2枚 )

ホ ー ル 断 面

図

（ 各 1 面）

○ 大ホー ル と中ホー ル の断面図を そ れぞれ 作 成 す る こ

と 。

○ 大ホー ルエリアと中ホー ルエリアの 全体が 分 か る よ

う に 作 成 す る こ と 。

○ バト ン 構 成 を 含 む舞台設 備機構 が 分 か る よ う に 作 成

す る こ と 。

○ 必 要 に 応 じ て ，視距離などの 数値や説 明 文 等 を 記 入

す る こ と 。

A3任 意

G-8( 必 要

枚数 )

設 備 計 画 概

要

※ 様 式 参 照 A3 ・2UP

G-9( 必 要

枚数 )

舞 台 設 備 リ

スト

※ 様 式 参 照 A3 ・2UPexcel

G-10( 必 要

枚数 )

舞 台 備 品 リ

スト

※ 様 式 参 照 A3 ・2UPexcel

G-11( 必 要

枚数 )

什 器 備 品 リ

スト

※ 様 式 参 照 A3 ・2UPexcel

G-12(1枚 )

公 園 計画図

（ 縮 尺

1/1000 ）

○ 公 園 計画図は ， 拠 点 文 化 施 設 のエン トランスホー ル

と 公 園 と の繋が り が 分 か る よ う に 作 成 す る こ と 。

○ 計画内容の 理解を容易に す るため説 明 文 等 を 記 入 す

る こ と 。

○ 公 園 計画図と し て ， 必 要最小限度の範囲内で主要な

A3任 意

14

様 式

番 号様 式 名 記 載項目 用 紙

仕上 げ， 植栽 ， 施 設 ， 造成 レベル 等 を 記 入 す る こ

と 。

○ 「 要 求水準書 　別紙 5 　 現況配置図」 と同じ向きで

作 成 す る こ と 。

G-13(3枚まで )

緑化 ・植栽

計画図

（ 縮 尺

1/1000 ）

○ 須 崎 公 園 及 び 拠 点 文 化 施 設 の緑化 及 び植栽計画図を

作 成 す る こ と 。 （平面図 1 枚）

○ 平面図に 加え， 必 要 に 応 じ て立面図及 び断面図を 作

成 す る こ と 。 （ 2 枚まで）

○ 樹種，植栽基盤，散水施 設 の 計画概 要 に つ い て 記 載

す る こ と 。

○ 都市緑地法 の規定に基づき事 業 用地の緑化面積及 び

緑化率を 算 出 し ， 記 載 す る こ と 。

○ 「 要 求水準書 　別紙 5 　 現況配置図」 と同じ向きで

作 成 す る こ と 。

A3任 意

G-14( 必 要

枚数 )

公 園断面図

（ 3 面 以

上）

（縮尺 1/200～ 1/500 ）

○ 拠 点 文 化 施 設 と 公 園 ，ならび に那珂川と 公 園 の 関 係

性， 拠 点 文 化 施 設 と県立美術館間の 通 り抜け空間を

表 現 した各 1 面に つ い て は 必 須 と し ， そ の 他 提 案 に

当たっ て 必 要 と考える面に つ い て断面図を 作 成 す る

こ と 。

○ 公 園 のどの 部 分 を切り ，どちらの 方向を 見 て い る の

か が 分 か る ，キープラン を 記 入 す る こ と 。

○ 必 要 最小 限度 の範 囲 内 で主 要な仕上 げ， 植栽 ， 施

設 ，造成 レベル 等 を 記 入 す る こ と 。

A3任 意

G-15(1枚 )

求積図

（ 縮 尺

1/1000 ）

○ 都市 計画公 園敷地と し て の 求積図， 拠 点 文 化 施 設敷

地の 求積図を 作 成 す る こ と 。

○ 三斜求積に よ り 作 成 す る こ と 。

○ 「 要 求水準書 　別紙 5 　 現況配置図」 と同じ向きで

作 成 す る こ と 。

A3任 意

G-16( 必 要

枚数 )

工 事 工程表 ※ 様 式 参 照 A3excel

G-17 パ ース

（ 景 観 ， 外

観）

○ 東西南北 4 方向から周辺の道路や河川を 含 む 事 業エ

リア全体の景観（鳥瞰） 　 各 1 枚・ 1 カッ ト

○ 那の津大橋西端，那の津通 り ， 市道天神 44 号線，

須 崎 公 園南交差点付近 ，県道後野福 岡線からの景観

（アイ レベル ） 　 各 1 枚・ 1 カッ ト

○ 拠 点 文 化 施 設 の外 観 （ アイ レベル ） 　 2 枚・ 各 1カッ ト

○ 回遊動線の両端からの回遊景観（アイ レベル ） 　 各

1 枚・ 1 カッ ト

A3任 意

G-18 パ ース ○ 大ホー ル （ホワイエ含 む ） ，中ホー ル （ホワイエ含 A3

15

様 式

番 号様 式 名 記 載項目 用 紙

（内観） む ） ，エン トランスホー ル 　 各 1 枚・ 3 カッ ト 以内

○ 文 化 活動 ・交 流ホー ル ，リハー サル室・ 練習 室，

各 1 枚・ 2 カッ ト 以内

任 意

H-表 紙 提 案 書Ⅶ（ 事 業収支等 提 案 書 ） A4

H-1 収 支 計 画 の

前 提

※ 様 式 参 照 A4excel

H-2 資 金 調 達 計

画書

※ 様 式 参 照 A4

H-3-1 市 の支払う

サ ー ビ ス 対

価

（ 年度別）

※ 様 式 参 照 A3 ・

Z 折excel

H-3-2 市 の支払う

サ ー ビ ス 対

価

（ 四 半 期 ・

月別）

※ 様 式 参 照 A3 ・

Z 折excel

H-4 事 業 収 支 計

画書

※ 様 式 参 照

損益 計 算 書 ， 株 主 資 本 等 変 動計 算 書 ，キャッシュフ

ロー 計 算 書 ，貸借 対 照 表

A3 ・

Z 折excel

H-5 自 主 事 業 等

の

事 業 収 支 計

画書

※ 様 式 参 照

自主事 業 ， 自動販売機運 営 業 務 ， 自 由 提 案 施 設 の別に

作 成 の こ と 。

自主事 業 ・ 自 由 提 案 施 設 を 複 数 実 施 の 場 合 ， 事 業ごと

に 作 成 の こ と 。

A3 ・

Z 折excel

H-6 交 付 金 相 当

額

算 出 表

※ 様 式 参 照 A4excel

H-7 利 用 料 金 提

案 表

※ 様 式 参 照 A4excel

I- 表 紙 提 案 書Ⅷ（ 提 案 価 格 等 提 案 書 ） A4

I-1 施 設 整 備費

見積書

※ 様 式 参 照 A3 ・

Z 折excel

I-2 開 業 準 備 業

務費

見積書

※ 様 式 参 照 A4excel

I-3 維 持 管 理 業 ※ 様 式 参 照 A4

16

様 式

番 号様 式 名 記 載項目 用 紙

務費

見積書excel

I-4 運 営 業 務費見積書

※ 様 式 参 照 A4excel

I-5 光 熱 水 費 見

積書

※ 様 式 参 照 A4excel

I-6 舞 台 設 備 更

新

計 画 書 （ 機

構 ）

※ 様 式 参 照 A3 ・

Z 折excel

I-7 舞 台 設 備 更

新

計 画 書 （ 照

明 ）

※ 様 式 参 照 A3 ・

Z 折excel

I-8 舞 台 設 備 更

新

計 画 書 （ 音

響）

※ 様 式 参 照 A3 ・

Z 折excel

J- 表 紙 提 案 書Ⅸ（ 事 業スケジュー ル ） A3

J-1 事 業 ス ケ

ジュー ル

A3任 意

17

様式 1-1　Excel ファイルをご利用ください。

様式 1-2　Excel ファイルをご利用ください。

様式 1-32019 年○月○日

施設実績に関する事前照会書

（あて先）福岡市長

企 業 名

所　在　地

業　　 種　設計　・　工事監理　・　建設　・　運営　・　維持管理　・　金融　

　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）

（担当者連絡先）

所属・役職

担当者名

電話番号

F A X

E - m a i l

「福岡市拠点文化施設整備及び須崎公園再整備事業」における入札参加資格における施設実績に

ついて，下記のとおり質問します。

質 問 事 項

注 1　入札参加資格における実績について，質問事項欄に具体的に記載し、必要に応じて説明資料を添付してくださ

い。

注 2　Microsoft Wordで作成の上，入札説明書に示す提出要領に従って提出してください。

注 3　提出に当たっては，この記入要領（注）も削除して提出してください。

様式 1-42019 年○月○日

入札説明書関連資料閲覧申込書

（あて先）　福岡市長

所 在 地

商号又は名称

代 表 者 名

「福岡市拠点文化施設整備及び須崎公園再整備事業」に関する入札説明書関連資料の閲覧を，下

記のとおり申し込みます。

企 業 名

所 在 地

閲 覧 希 望 人 数

閲覧者所属／氏名

閲覧者所属／氏名

閲覧者所属／氏名

閲覧希望

日時

第 1 希望 2019 年　　月　　日　　　午前・午後　　時～　　時

第 2 希望 2019 年　　月　　日　　　午前・午後　　時～　　時

第 3 希望 2019 年　　月　　日　　　午前・午後　　時～　　時

（担当者連絡先）

所属・役職

担当者名

電話番号

F A X

E - m a i l

注 1　閲覧希望日は，土日及び祝日を除く日としてください。

注 2　直近の閲覧希望日の 3 日前（土日及び祝日を除く）までに提出してください。

注 3　Microsoft Wordで作成の上，入札説明書に示す提出要領に従って提出してください。

注 4　閲覧希望人数は 3 人までとしてください。

注 5　提出に当たっては，この記入要領（注）も削除して提出してください。

様式 1-52019 年○月○日

入札説明書関連資料借受・配布申込書

（あて先）　福岡市長

所 在 地

商号又は名称

代 表 者 名

「福岡市拠点文化施設整備及び須崎公園再整備事業」に関する入札説明書関連資料の借受・配布

を，下記のとおり申し込みます。

資料名借受・配布希望日

第 1 希望 第 2 希望

（担当者連絡先）

所属・役職

担当者名

電話番号

F A X

E - m a i l注１　借受・配布希望日は，土日及び祝日を除く日としてください。

注２　直近の借受・配布希望日の 3 日前（土日及び祝日を除く）までに提出してください。

注３　資料名の欄は適宜追加してください。なお，貸出は 1 日を限度とし，希望日が重複する場合は先着順としま

す。

注４　Microsoft Wordで作成の上，入札説明書に示す提出要領に従って提出してください。

注５　提出に当たっては，この記入要領（注）も削除して提出してください。

様式 1-62019 年○月○日

守秘義務の遵守に関する誓約書

（あて先）　福岡市長

所 在 地

商号又は名称

代 表 者 名　　　　　　　　　　　　　　　印

「福岡市拠点文化施設整備及び須崎公園再整備事業」（以下「本事業」という。）に関する入札

説明書関連資料について，当該資料（以下「本資料」という。）の開示を希望します。つきまして

は，下記事項を遵守し，秘密を保持することを誓約いたします。

記

第１　（利用の目的）

　１　当社は，本事業の入札に参加する目的（以下「本目的」という。）のためにのみ，本資料の

開示を受けるものであり，本目的以外に本資料を利用しません。

　２　当社は，本書記載の遵守事項と同一の守秘義務の履行を福岡市に対して誓約した場合に限

り，本目的を達するため必要な範囲及び方法で，当社の代理人，補助者その他の者に対し，

本資料の全部または一部を開示させていただきます。

第２　（秘密の保持）

　　　当社は，開示を受けた本資料を秘密として保持するものとし，前項に定める場合のほか，

第三者に対し開示しません。

第３　（期間）

　　　前項までに定める秘密の保持は，当社が本事業の入札に応じない場合及び入札に応じ落札

者とならなかった場合であっても，存続いたします。

様式 2-1 2019 年○月○日

入札参加表明書

（あて先）　福岡市長

2019 年 4 月●日付で公告された「福岡市拠点文化施設整備及び須崎公園再整備事業」の入札に参

加することを表明します。

（代表企業）

所 　在 　地

商号または名称

代　表　者　名 印

（構成員１）

所 　在 　地

商号または名称

代　表　者　名 印

（協力企業１）

所 　在 　地

商号または名称

代　表　者　名 印

注 1　記載欄が不足する場合は，本様式に準じて追加・作成してください。両面で提出することも，1頁 1 社として提出することも可能です。2頁を超える場合は、袋とじにて提出してください。なお，袋とじで提出する場合は，代表企業が割印を押印してください。

注 2　提出に当たっては，この記入要領（注）も削除して提出してください。

様式 2-22019 年○月○日

入札参加資格確認申請書

（あて先）

福岡市長

「福岡市拠点文化施設整備及び須崎公園再整備事業」入札説明書に基づき，入札参加資格審査

を申請します。

なお，入札説明書に定められた入札参加者に関する条件を満たしていること，並びに提出書

類の記載事項及び添付書類について事実と相違ないことを誓約します。

代表企業 所在地

商号又は名称

代表者名 印

様式 2-3-●

設計業務を行う者の参加資格要件に関する書類

所 在 地

商号又は名称

代 表 者 名

本事業における担当内容

種　　 　　別 代表企業　　・　　構成員　　・　　協力企業

建築士法（昭和 25 年法律第 202 号）第 23条第 1項の規定により，一級建築士事務所の登録を受けた実績。

一級建築士事務所登録番号

当該実績を証する書類別添のとおり

（一級建築士事務所の登録を受けた者であることを証する書類を添付してください。）

平成 16 年 4 月 1 日から本事業の参加資格確認基準日までの間に終了又は終了予定の業務で，固定席 1,000席

以上かつ延床面積 5,000㎡以上の劇場・ホール施設の新築工事の実施設計を元請として実施した実績。

施設名称

所　在　地

発注者名

履行期間 　　年　　月　　日　　～　　　年　　月　　日

構造種別 造

施設用途

延床面積 ㎡

当該実績を証する書類別添のとおり（「契約書等の実績を証する書類」及び「仕様書又は図面等の規模がわかる書類」の写しを添付してください。）

平成 16 年 4 月 1 日から参加資格確認基準日までの間に終了又は終了予定の業務で，面積 10,000㎡以上の都

市公園又は都市公園と類似した施設の新設又は全面再整備工事の基本計画又は基本設計を元請として実施した実

績。

施設名称

所　在　地

発注者名

履行期間 　　年　　月　　日　　～　　　年　　月　　日

種類・種別

面 積 ㎡

当該実績を証する書類 別添のとおり

（「契約書等の実績を証する書類」及び「仕様書又は図面等の規模がわかる書類」の写しを添付してください。）

注 1　設計業務を行う企業が複数ある場合は，企業ごとに本様式及び添付書類をまとめて作成し，様式番号に枝番を付加してください。（例　様式 2-3-1）

注 2　それぞれの実績を証する書類を添付し，実績に該当しない項目は，斜線を引いて提出してください。注 3　仕様書・図面等は,実績として確認できる必要最低限の枚数を添付し,席数，面積等の規模が確認できる箇

所にマーカー等で印をつけること。

注 4　下記は，設計業務を行う者全てが満たす必要があることに留意してください。

・「福岡市・水道局・交通局競争入札有資格者名簿（種別：委託）」の申請区分業種：「土木設計」，

「建築設計」若しくは「設備設計」に登載されている者，又は「福岡市・水道局・交通局特定調達契約

等に係る競争入札有資格者名簿」の種別：「委託」，申請区分業種：「土木設計」，「建築設計」若し

くは「設備設計」に登載されている者であり，当該名簿（「福岡市・水道局・交通局特定調達契約等に

係る競争入札有資格者名簿」の場合は当該登載）の有効期間内にこの入札の公告日又は参加資格確認基

準日が含まれていること。

注 5　提出に当たっては，この記入要領（注）も削除して提出してください。

様式 2-4-●

建設業務を行う者の参加資格要件に関する書類

所 在 地

商号又は名称

代 表 者 名

本事業における担当内容

種　　 　　別 代表企業　　・　　構成員　　・　　協力企業

特定建設業許可番号

経営事項審査における建

設工事の種類及び総合評

定値

当該実績を証する書類別添のとおり

（建設業許可，評定値が確認できる書類の写しを添付してください。）

平成 16 年 4 月 1 日から参加資格確認基準日までの間に終了又は終了予定の業務で，固定席 1,000席以上かつ

延床面積 5,000㎡以上の劇場・ホール施設の新築工事（建築一式工事に限る。）を元請として施工した実績。

施設名称

所　在　地

発注者名

履行期間 　　年　　月　　日　　～　　　年　　月　　日

構造種別 造

施設用途

延床面積 ㎡

受注形態 単体　　・　　共同企業体（出資比率　　　%）

当該実績を証する書類別添のとおり（「施工証明書又は契約書等の実績を証する書類」及び「仕様書又は図面等の規模が分かる書類」の写しを添付してください。）

平成 16 年 4 月 1 日から参加資格確認基準日までの間に終了又は終了予定の業務で，面積 10,000㎡以上の都

市公園又は都市公園と類似した施設の新設又は全面再整備工事を元請として施工した実績。

施設名称

所　在　地

発注者名

履行期間 　　年　　月　　日　　～　　　年　　月　　日

種類・種別

面 積 ㎡

当該実績を証する書類別添のとおり（「施工証明書又は契約書等の実績を証する書類」及び「仕様書又は図面等の規模が分かる書類」の写しを添付してください。）

注 1　建設業務を行う企業が複数ある場合は，企業ごとに本様式及び添付書類をまとめて作成し，様式番号に枝番を付加してください。（例　様式 2-4-1）

注 2　それぞれの実績を証する書類を添付し，実績に該当しない項目は，斜線を引いて提出してください。注 3　仕様書・図面等は,実績として確認できる必要最低限の枚数を添付し,席数，面積等の規模が確認できる箇

所にマーカー等で印をつけること。

注 4　下記は，建設業務を行う者全てが満たす必要があることに留意してください。

・「福岡市・水道局・交通局競争入札有資格者名簿（種別：工事）」に登載されている者，又は「福岡

市・水道局・交通局特定調達契約等に係る競争入札有資格者名簿」の種別：「工事」に登載されている

者であり，当該名簿（「福岡市・水道局・交通局特定調達契約等に係る競争入札有資格者名簿」の場合

は当該登載）の有効期間内にこの入札の公告日又は参加資格確認基準日が含まれていること。

・建設業法（昭和 24 年法律第 100 号）第 3条第 1項の規定により，建設工事に係る特定建設業の許可を

受けた者であること。

・前段の建設工事の種類に応じて，建設業法第 27条の 23 第 1項に定める経営事項審査における直近か

つ有効な総合評定値が，それぞれの区分（建築一式工事：900 点以上，電気工事：860 点以上，管工

事：820 点以上，土木一式工事：900 点以上，造園工事 810 点以上、左記以外の工事）のいずれかを

満たすこと。

注 5　提出に当たっては，この記入要領（注）も削除して提出してください。

様式 2-5-●

工事監理業務を行う者の参加資格要件に関する書類

所 在 地

商号又は名称

代 表 者 名

本事業における担当内容

種　　 　　別 代表企業　　・　　構成員　　・　　協力企業

建築士法（昭和 25 年法律第 202 号）第 23条第 1項の規定により，一級建築士事務所の登録を受けた実績。

一級建築士事務所登録番号

当該実績を証する書類別添のとおり

（一級建築士事務所の登録を受けた者であることを証する書類を添付してください。）

平成 16 年 4 月 1 日から参加資格確認基準日までの間に終了又は終了予定の業務で，固定席 1,000席以上かつ

延床面積 5,000㎡以上の劇場・ホール施設の新築工事の工事監理を元請として実施した実績。

施設名称

所　在　地

発注者名

履行期間 　　年　　月　　日　　～　　　年　　月　　日

構造種別 造

施設用途

延床面積 ㎡

当該実績を証する書類別添のとおり（「契約書等の実績を証する書類」及び「仕様書又は図面等の規模がわかる書類」の写しを添付してください。）

平成 16 年 4 月 1 日から参加資格確認基準日までの間に終了又は終了予定の業務で，面積 10,000㎡以上の都

市公園又は都市公園と類似した施設の新設又は全面再整備工事の基本計画，基本設計又は工事監理を元請として

実施した実績。

施設名称

所　在　地

発注者名

履行期間 　　年　　月　　日　　～　　　年　　月　　日

種類・種別

面 積 ㎡

当該実績を証する書類 別添のとおり

（「契約書等の実績を証する書類」及び「仕様書又は図面等の規模がわかる書類」の写しを添付してください。）

注 1　工事監理業務を行う企業が複数ある場合は，企業ごとに本様式及び添付書類をまとめて作成し，様式番号に枝番を付加してください。（例　様式 2-5-1）

注 2　それぞれの実績を証する書類を添付し，実績に該当しない項目は，斜線を引いて提出してください。注 3　仕様書・図面等は,実績として確認できる必要最低限の枚数を添付し,席数，面積等の規模が確認できる箇

所にマーカー等で印をつけること。

注 4　下記は，工事監理業務を行う者全てが満たす必要があることに留意してください。

・「福岡市・水道局・交通局競争入札有資格者名簿（種別：委託）」の申請区分業種：「土木設計」，

「建築設計」若しくは「設備設計」に登載されている者，又は「福岡市・水道局・交通局特定調達契約

等に係る競争入札有資格者名簿」の種別：「委託」，申請区分業種：「土木設計」，「建築設計」若し

くは「設備設計」に登載されている者であり，当該名簿（「福岡市・水道局・交通局特定調達契約等に

係る競争入札有資格者名簿」の場合は当該登載）の有効期間内にこの入札の公告日又は参加資格確認基

準日が含まれていること。

注 5　提出に当たっては，この記入要領（注）も削除して提出してください。

様式 2-6-●

維持管理業務を行う者の参加資格要件に関する書類

所 在 地

商号又は名称

代 表 者 名

本事業における担当内容

種　　 　　別 代表企業　　・　　構成員　　・　　協力企業

平成 16 年 4 月 1 日から参加資格確認基準日までの間に，劇場・ホール施設の 1 年以上の維持管理業務の実績。

施設名称

所　在　地

発注者名

履行期間 　　年　　月　　日　　～　　　年　　月　　日

構造種別 造

施設用途

延床面積 ㎡

当該実績を証する書類別添のとおり（「協定書又は契約書等の実績を証する書類」及び「仕様書等の業務内容がわかる書類」の写しを添付してください。）

注 1　維持管理業務を行う企業が複数ある場合は，企業ごとに本様式及び添付書類をまとめて作成し，様式番号に枝番を付加してください。（例　様式 2-6-1）

注 2　実績を証する書類を添付し，実績に該当しない項目は，斜線を引いて提出してください。

注 3　提出に当たっては，この記入要領（注）も削除して提出してください。

様式 2-7-●

運営業務を行う者の参加資格要件に関する書類

所 在 地

商号又は名称

代 表 者 名

本事業における担当内容

種　　 　　別 代表企業　　・　　構成員　　・　　協力企業

平成 16 年 4 月 1 日から参加資格確認基準日までの間に，劇場・ホール施設の 1 年以上の運営業務の実績。

施設名称

所　在　地

発注者名

履行期間 　　年　　月　　日　　～　　　年　　月　　日

構造種別 造

施設用途

延床面積 ㎡

当該実績を証する書類別添のとおり（「協定書又は契約書等の実績を証する書類」及び「仕様書等の業務内容がわかる書類」の写しを添付してください。）

注 1　運営業務を行う企業が複数ある場合は，企業ごとに本様式及び添付書類をまとめて作成し，様式番号に枝番を付加してください。（例　様式 2-7-1）

注 2　実績を証する書類を添付し，実績に該当しない項目は，斜線を引いて提出してください。

注 3　提出に当たっては，この記入要領（注）も削除して提出してください。

様式 2-8

入札参加者構成表及び役割分担表

（代表企業）

所　在　地

商号又は名称

担当者 所　属

氏　名

電　話

F A X電子メール

本事業における役割設計　・　工事監理　・　建設　・　運営　・　維持管理

金融　・　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）

（構成員 1）

所　在　地

商号又は名称

担当者 所　属

氏　名

電　話

F A X電子メール

本事業における役割設計　・　工事監理　・　建設　・　運営　・　維持管理

金融　・　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）

（協力企業 1）

所　在　地

商号又は名称

担当者 所　属

氏　名

電　話

F A X電子メール

本事業における役割設計　・　工事監理　・　建設　・　運営　・　維持管理

金融　・　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）注 1　構成員及び協力企業の記載欄が不足する場合は，本様式に準じて追加・作成してください。

注 2　提出に当たっては，この記入要領（注）も削除して提出してください。

様式 2-9

委任状（構成員・協力企業→代表企業）

（あて先）福岡市長

構成員 所　在　地

商号又は名称

代 表 者 名 印

構成員 所　在　地

商号又は名称

代 表 者 名 印

構成員 所　在　地

商号又は名称

代 表 者 名 印

協力企業 所　在　地

商号又は名称

代 表 者 名 印

私は，下記の企業をグループの代表企業と定め，次の権限を委任します。

受任者 所　在　地

商号又は名称

代 表 者 名 印

委任事項 １．下記事業に関する入札の参加表明について

２．下記事業に関する入札参加資格確認申請について

３．下記事業に関する入札辞退について

４．下記事業に関する入札及び提案について

５．下記事業に関する SPC 設立前の契約に関することについて

６．復代理人の選任及び解任について

事業名 福岡市拠点文化施設整備及び須崎公園再整備事業

注 1　構成員及び協力企業の記載欄が不足する場合は，本様式に準じて追加・作成してください。注 2　提出に当たっては，この記入要領（注）も削除して提出してください。

様式 2-10

委任状（代表企業用）

（あて先）福岡市長

所在地

商号又は名称

代表者名 印

　私は，　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　を代理人と定め，次の事項を委任いた

します。

件 名：「福岡市拠点文化施設整備及び須崎公園再整備事業」の入札に関すること

受任者 住　所

氏　名 印

注１　本様式は，代表企業が，入札に関する一切の権限を代理人に委任する場合に使用するものです。

注２　提出に当たっては，この記入要領（注）も削除して提出してください。

様式 2-11　Excel ファイルをご利用ください。

様式 2-12　Excel ファイルをご利用ください。

様式 2-13-●2019 年○月○日

暴力団対策に係る誓約書

（あて先）福岡市長

所 在 地

商号又は名称

代 表 者 名 印

2019 年 4 月●日付けで公告された「福岡市拠点文化施設整備及び須崎公園再整備事業」に係

る入札への参加にあたり，当社（私）は下記事項について誓約いたします。

なお，この誓約に違背した場合は，貴市から競争入札参加資格の取消，入札参加停止，契約

解除等のいかなる措置を受け，かつ，その事実を公表されても異存ありません。

記

１　当社（私）及び当社の役員並びに使用人は，暴力団等の関係者ではありません。また，福岡市競争入札参加停止等措置要領別表第２第９号(暴力団関係)及び別表第３のいずれにも該当しません。

２　暴力団や暴力団と関係がある企業との私的交際等いかなる名目であっても関係を持たず ，暴力団等の不当介入に対しては，貴市や警察等の関係機関と協力の上，その排除に努めます。

３　福岡市競争入札参加停止等措置要領別表第３第１号に該当しないか確認のため，役員等の「氏名，フリガナ，生年月日，性別(以下「氏名等」という。)」を提出します。また，提出した氏名等に変更が生じた場合は，速やかに変更後の氏名等を提出します。

４　福岡市競争入札参加停止等措置要領別表第２第９号又は別表第３に該当する者を下請負人(一次及び二次下請負以降全ての下請負人を含む。)，再委託人又は資材，原材料業者等としません。

以上

注 1　企業ごとに作成し，様式番号に枝番を付加してください。（例　様式 2-13-1）

注 2　提出に当たっては，この記入要領（注）も削除して提出してください。

様式 2-14-●2019 年○月○日

役員等名簿

（あて先）福岡市長

所 在 地

商号又は名称

代 表 者 名 印

役職（フリガナ）

氏名生年月日 性別

年　月　日 男・女

年　月　日 男・女

年　月　日 男・女

年　月　日 男・女

年　月　日 男・女

年　月　日 男・女

年　月　日 男・女

年　月　日 男・女

年　月　日 男・女

注 1　企業ごとに作成し，様式番号に枝番を付加してください。（例　様式 2-14-1）注 2　役員等とは，監査役（常勤・非常勤問わず）や社外取締役・社外監査役も含む，現在事項全部証明書に記

載のある全ての者を指します。注 3　行が不足する場合は，適宜，行を挿入して記入すること。

注 4　提出に当たっては，この記入要領（注）も削除して提出してください。

様式 3-1 2019 年○月○日

入札辞退届

（あて先）福岡市長

2019 年 4 月●日付で公告された「福岡市拠点文化施設整備及び須崎公園再整備事業」につい

て，入札の参加を辞退します。

代表企業 所在地

商号又は名称

代表者名 印

様式 3-22019 年○月○日

構成員等変更承諾願

（あて先）福岡市長

代表企業　所 在 地

　　　　　商号又は名称

　　　　　代 表 者 名　　　　　　　　　　　　　　　印

2019 年●月●日に提出した「福岡市拠点文化施設整備及び須崎公園再整備事業」参加資格審

査書類のうち入札参加者構成表及び役割分担表（様式 2-8）に記載した内容の一部変更について，

承諾願います。

なお，入札説明書に定められた入札参加者に関する条件を満たしていること並びに本承諾願

の記載事項及び添付書類について事実と相違ないことを誓約します。

変更内容

（変更の内容を簡潔に記入してください。）

変更理由

（変更の理由を簡潔に記入してください。）

様式 3-32019 年○月○日

審査結果等に関する理由説明の要求書

（あて先）福岡市長

「福岡市拠点文化施設整備及び須崎公園再整備事業」に係る審査結果等の説明を求めます。

登 録 番 号

代 表 企 業 所 在 地

商 号又は 名

称

代 表 者 名 印

説明を求める事項及びその理由等について，具体的に記載してください。

様式 3-4-12019 年○○月○○日

入札説明書等に対する官民対話参加申込書

（あて先）福岡市長

「福岡市拠点文化施設整備及び須崎公園再整備事業」に関する官民対話について，以下のと

おり参加を申し込み，別紙のとおり議題を提出します。

代 表 企 業

所 　在　 地

担

当

者

所属・役職

担当者 名

電話番 号

F A X

E - m a i l

その他の参加企業

合計参加人数

（議題の内訳）

資料名 議題数

入札説明書

要求水準書

落札者決定基準

様式集

基本協定書（案）

事業契約書（案）

合計

様式 3-4-2　Excel ファイルをご利用ください。

様式 A-12019 年○月○日

提案審査書類提出書

（あて先）福岡市長

「福岡市拠点文化施設整備及び須崎公園再整備事業」入札説明書に基づき，提案審査書類一式

を提出します。

なお，入札説明書に定められた入札参加者に関する条件を満たしていること，並びに提出書

類の記載事項及び添付書類について事実と相違ないことを誓約します。

代表企業　所在地　　　

商号又は名称

代表者名　　 印

様式 A-22019 年○月○日

入札参加者構成表

（代表企業）

所　在　地

商号又は名称

担当者 所　属

氏　名

電　話

F A X電子メール

（構成員１）

所　在　地

商号又は名称

担当者 所　属

氏　名

電　話

F A X電子メール

（協力企業１）

所　在　地

商号又は名称

担当者 所　属

氏　名

電　話

F A X電子メール

注 1　構成員及び協力企業の記載欄が不足する場合は，記載欄を追加し作成してください。

注 2　提出に当たっては，この記入要領（注）も削除して提出してください。

様式 A-3（表）

2019 年○月○日

入　札　書

件名：　福岡市拠点文化施設整備及び須崎公園再整備事業

入札

金額

千 百 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円

上記のとおり，「福岡市拠点文化施設整備及び須崎公園再整備事業」入札説明書等（要求水準

書，落札者決定基準，様式集，基本協定書（案）及び事業契約書（案）を含む。）の各条項を承

諾の上，入札します。

上記金額に，取引に係る消費税及び地方消費税の額を加算した金額をもって標記の事業を実

施します。

（あて先）福岡市長　髙島　宗一郎

代表企業 所　在　地

商号又は名称

役職・氏名 印

(代理人の場合) 住　所

氏　名 印

注１　入札金額欄には，消費税及び地方消費税の額を除いた金額をアラビア数字で記載し，頭書に￥の記号

を付記してください。

注２　入札金額が，予定価格を超えている場合は失格とします。

注３　代理人による入札の場合は，代理人欄に記載してください。

様式 A-3（裏）

2019 年○月○日

入　札　価　格　内　訳　書

項目 合計

サービス対価 A-1（拠点文化施設及び須崎公園（1期）に関する施設整備費）

サービス対価 A-2（須崎公園（2期）に関する施設整備費）

サービス対価 A　①（施設整備費）

サービス対価 B　②（開業準備業務費）

サービス対価 C-1（拠点文化施設及び須崎公園（1期）に関する維持管理・運営業務

費）

サービス対価 C-2（須崎公園（2期）に関する維持管理・運営業務費）

サービス対価 C　③（維持管理・運営業務費）

サービス対価 D-1（拠点文化施設及び須崎公園（1期）の維持管理・運営に要する光

熱水費）

サービス対価 D-2（須崎公園（2期）の維持管理・運営に要する光熱水費）

サービス対価 D　④（維持管理・運営に要する光熱水費）

⑤総合計　（＝①＋②＋③＋④）（入札価格）

注１　各項目とも事業期間中の総額を記載してください。

注２　金額欄は消費税及び地方消費税を含めない金額を記載してください。

注３　入札価格は、入札書の金額と同額になります。

様式 A-42019 年○月○日

要求水準に関する誓約書

（あて先）福岡市長

　「福岡市拠点文化施設整備及び須崎公園再整備事業」入札説明書に基づき提出する本提案審査

書類は，要求水準書に規定された要求水準と同等またはそれ以上の水準であることを誓約しま

す。

代表企業

所在地

商号又は名称

代表者名 印

共通提案書様式

様式 ●－●　【提案書●（様式番号）　●●に関する提案（様式名）】　　　　　　●／●ペー

ジ

様式 B-表紙

提案書Ⅰ（事業計画提案書）

通し番号　　　／19

様式 C-表紙

提案書Ⅱ（施設整備提案書）

通し番号　　　／19

様式 D-表紙

提案書Ⅲ（開業準備提案書）

通し番号　　　／19

様式 E-表紙

提案書Ⅳ（維持管理提案書）

通し番号　　　／19

様式 F-表紙

提案書Ⅴ（運営提案書）

通し番号　　　／19

様式 G-表紙

提案書Ⅵ

（計画図面等提案書）

通し番号　　　／19

様式 G-8 設備計画概要

■電気設備

項目 各設備の概要 備考

共通事項

受変電設備

発電設備

無停電電源設備

幹線設備

動力設備

コンセント設備

照明設備

雷保護設備

■情報通信設備

共通事項

構内電話交換設備

携帯電話設備

放送設備

LAN 及び公衆無線

LAN 設備

インターフォン設備

情報表示設備

防犯カメラ・舞台モニ

ター設備

テレビ共同受信設備

その他設備

■防災・防犯信設

防災設備

消防設備

機械警備設備

その他設備

■空気調和設備

共通事項

熱源機器設備

空調設備

換気設備

排煙設備

自動制御設備

■給排水衛生設備

共通事項

給水設備

排水通気設備

給湯設備

衛生器具設備

■ガス設備

ガス設備

■昇降機設備

エレベーター

エスカレーター

■駐車場設備

駐車場システム

注１　Ａ４縦使い横書きで記入し、記入欄は計画内容に応じて適宜調整してください。

注２　可能な範囲で詳細に記載し、項目の追加・削除・変更は適宜行ってください。

様式 H-表紙

提案書Ⅶ

（事業収支等提案書）

通し番号　　　／19

様 式 H-2資金調達計画書

１ 　 資金調達の内容に つ い て

資金調達に 対 応 す る 自 己 資 本 と外部 借 入 等 の金額を 記 載 し てください 。

（ 1 期）

資金調

達の総

額

千円

自

己

資

本

出 資 者 名 合 計

出 資金額

外

部

借

入

資金調達先 合 計

借 入額

（ 2 期）

資金調

達の総

額

千円

自

己

資

本

出 資 者 名 合 計

出 資金額

外

部

借

入

資金調達先 合 計

借 入額

２ 　外部 借 入 等 に つ い て

外部 借 入 等 に つ い て ， そ の内訳， 借 入条件 等 を 記 載 し てください 。サービス対 価 Aの消費税相当額を 割 賦払い す る こ と に よ っ て ， 結 果 的 に 借 入金が 増える 場 合 は ， そ

の 増えた借 入金が わ か る よ う に 分 け て 記 載 し てください 。

（ 1 期）

種

類金額 借 入内訳 ( 千円 ) 金利

返済方

法

返済期

限

備考

借

入

金

の

総

額

　

千円　 　 　

金 融 機 関

（ １ ）

固定・ 変動

基準金利（ 　 ）＋

ｽ ﾌ ﾟ ﾚ ｯ ﾄ ﾞ( ＊ bps)

金 融 機 関

（ ２ ）

（ 2 期）

種

類金額 借 入内訳 ( 千円 ) 金利

返済方

法

返済期

限

備考

借

入

金

の

総

額

　

千円　 　 　

金 融 機 関

（ １ ）

固定・ 変動

基準金利（ 　 ）＋

ｽ ﾌ ﾟ ﾚ ｯ ﾄ ﾞ( ＊ bps)

金 融 機 関

（ ２ ）

３ 　 そ の 他

上記 以外の 資金調達方 法 を 検 討 し て い る手法 が あ れ ば 記 載 し てください 。

注 １ 　 資 金 調 達 企 業 ご と の 内 訳 が わ か る 形 で 示 し （ 自 己 資 本 に つ い て は ， 出 資 ・ 劣 後

ロ ー ン 等 の 別 ） ， 現 在 検 討 し て い る 金 融 機 関 等 （ 社 債 に お い て は 受 託 会 社 等 を 含

む 。 ） の 名 称 は 記 載 せ ず ， 区 別 で き る よ う に 記 号 等 （ 金 融 機 関 Ａ 等 ） を 用 い て

表 記 し ， 社 債 内 容 等 を 具 体 的 に 記 載 し て く だ さ い 。

注 ２ 　 必 要 に 応 じ て ， 本 様 式 の 枚 数 を 増 や し て 記 載 し て く だ さ い 。

注 ３ 　 金 融 機 関 等 の 関 心 表 明 又 は そ れ に 類 す る 書 類 の 写 し を 添 付 し て く だ さ い 。

様 式 I- 表 紙

提 案 書 Ⅷ

（ 提 案 価 格 等 提 案 書 ）

通 し 番 号 　 　 　 ／ 19

様 式 J- 表 紙

提 案 書 Ⅸ

（ 事 業 ス ケ ジ ュ ー ル ）

※表 紙 及 び様 式 J-1 はA3 横で作 成 すること。

通 し 番 号 　 　 　 ／ 19