a felso vegtag karosodasai

7/21/2019 A Felso Vegtag Karosodasai

http://slidepdf.com/reader/full/a-felso-vegtag-karosodasai 1/60

A felsô végtag károsodásai

A felsô végtag felépítéseés funkciója

Záborszky Zoltán

Az ember napi tevékenysége során állandóanhasználja a karját, a kezét, azzal sokoldalú mun-kát végez, ezért érthetô, hogy a felsô végtag igengyakran esik sérülés áldozatául. Az összes sérülé-sek több mint fele a felsô végtagra esik.

A vállöv. A vállízület a legnagyobb mozgásha-tárok között mozgó ízületünk. Ha vállízületrôlbeszélünk, általában a humeroszkapuláris ízületetértjük alatta, noha a vállöv funkciójának alakulá-sában a humeroszkapuláris ízületen kívül nagyszerep jut a scapula mellkason történô mozgásá-nak, valamint akromioklavikuláris és a szterno-klavikuláris ízületek mozgásainak. A vállövfunkciójában lényeges szerepet kapnak az izmok

és az inas bônyék, amelyek az acromion és a hu-merus közti területet töltik ki. E mûködést tá-mogatja még az acromion és a humerusfej mel-lett található bursa subacromialis és a bursa sub-deltoidea is, melyek a mozgások kiegyenlítôdé-sét biztosítják. A humeroszkapuláris ízület ana-tómiai sajátosságai teszik lehetôvé a felsô végtagmozgásait:

• abdukció (180°),• addukció (40°),• flexió (180°),• extenzió (40°),• külsô rotáció (90°),• belsô rotáció (70°).

A rotatormandzsettát felül a m. supraspinatus, há-tul a m. infraspinatus és a m. teres minor, elôl am. subscapularis képezi, melyek a vállízületet„sapkaszerûen” veszik körül. A rotatorköpeny akor elôrehaladtával hajlamos a degenerációra,zsugorodásra. A vállövet ért egyszerû sérülések-re is szerózus exsudatummal reagál, melynek kö-

vetkezménye a környezetével való összetapadásalehet. Ha ép vállízületet hosszasan addukcióbanrögzítünk, az sérülés nélkül is zsugorodhat. Kö-vetkezményes vállízületi fájdalom, addukcióskontraktúra alakulhat ki. A jelenség már 3–4 he-ti rögzítést követôen észlelhetô, idôsebb korbanmég hamarabb. Ez teszi szükségessé a vállízületspeciális rögzítését és az aktív tornáztatását.

A felsô végtag funkciója. A csontok és az ízü-

letek stabilitásának biztosítása, mozgások kivite-lezése, erôkifejtés végzése, tapintás, érzékelés, a„kézügyesség” alkalmazása. A felsô végtag régióifunkciójának arányai tükrözik az egyes struktu-rális egységek funkciójának hierarchikus viszo-nyát. Segítséget nyújt a különbözô szintû káro-sodások egyenértékûségének megállapításához.

A kéz károsodásának százalékos összefüggése-it a 13.1. táblázat mutatja be.

375A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET

Részletes rész



A felsôvégtag-károsodások

kimutatása

Héjj Gábor, Juhász Ferenc

A vállkárosodások kimutatása

A fájdalom jellegzetességei utalhatnak a károsodásokára, például:

• a diffúz, mély fájdalom a rotatorköpenyrendellenességeire;

• a 40–120°-os abdukciónál jelzett fájdalom a

m. supraspinatus léziójára;• az éjszakai fájdalom a rotatorköpeny akut

károsodásaira;• a kétszakaszos fájdalom az adhezív capsuli-

tisre.

A vállöv károsodásainak legfontosabb kritériu-mai a fájdalom, az izomgyengeség , az atrophia és akompenzatórikus mozgások kialakulása. A károso-dások kimutatása során törekedni kell a károso-

dások objektív bizonyítására.

Obszerváció. Megfigyeléssel (obszerváció)vizsgálandók:

• a páciens tartása, járása, az ülés jellege, az el-lenoldali végtag mozgásai, a tartás és a moz-gás szimmetrikus volta,

• az öltözködés, a vetkôzés nehezítettsége,• a vállöv formája: duzzanat, aszimmetria,

haematoma. Speciális tünetek: „zongora-billentyû”, bicepsfejhiány, izomatrophiák.

• a nyaki gerinc vizsgálata: mobilitás, flexió,extenzió, laterális hajlás, rotáció, a csontosstrukturák palpációja,

• az izomstruktúrák állapota,• érzékenység, fájdalompontok vizsgálata.

Palpáció. A tapintásos vizsgálatot (palpáció) ülôés álló helyzetben kell kivitelezni, melynek alap-vetô momentumai:

• a szternoklavikuláris ízület vizsgálata: stabili-

tás, forma, érzékenység;

• az akromioklavikuláris ízület vizsgálata: duz-zanat, érzékenység, abnormális mozgások,„zongorabillentyû”-tünet;

• a proc. coracoideus vizsgálata: bicepstapadás, a

m. pectoralis major ún. infraspinatus inastb.

A mozgásterjedelem vizsgálata. Ennek so-rán értékelni kell az aktív és passzív mozgásokat.A mozgásterjedelem korlátozottságát a lágy szö-vetek károsodása, az ún. „befagyott váll szindró-ma”, az adhezív capsulitis eredményezheti. Avállízület addukciós helyzetben történô néhányhetes rögzítése, az adduktor izomzat megrövid-

ülését, az abdukciós és külsô rotációs funkciókárosodását eredményezi. Ennek a jele a mozgá-sok korlátozottsága és a crepitatio.

A vállízület mozgásterjedelmének vizsgálataaz ún. 0-neutrális módszer szerint történik. Amozgásterjedelem normális értékeit a 13.3., a13.4. és a 13.5. ábrák mutatják be.

Az aktív és passzív mozgások terjedelménekmérése során észlelhetô jellemzô elváltozások és ér-tékelésük:

• A mozgások arányos szûkülete az adhezívcapsulitisre jellemzô.• A külsô rotáció korlátozottsága a váll súlyos

arthrosisára utal.• A mozgások egyenetlensége, aszimmetriája

kóros elváltozásokra utal. Így pl. különbö-zô arthritisekben a 90º-ot meghaladó ab-dukció ritkán kivihetô, a rotatorköpeny sé-rülései különbözô fokú abdukciós károso-dást okozhatnak.

• Kóros esetekben károsodik a lapockák

szimmetrikus mozgása, az l cm-t meghala-dó aszimmetria károsnak mondható. Ezt azállapotot elôidézhetik idegi károsodások,így a m. serratus anterior vagy a m. trapesi-us bénulása. A n. thoracicus longus károso-dása, a n. suprascapularis kompressziós neu-ropathiája okozhatja a m. infra- és supraspi-natus atrophiáját. A vállízület helyzetét be-folyásolhatja a n. axillaris károsodása is,mely a m. deltoideus bénulását és szenzoros

zavart okozhat. A m. deltoideus bénulása

376 A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET




flexió

flexió

extenzió

extenzió

addukció

abdukció

abdukciós korlátozottság

addukciós korlátozottság

13.3. ábra. A vállízület flexiós és extenziós mozgásainak és kontraktúrájának értékelése

13.4. ábra. A vállízület addukciós és abdukciós mozgásainak és kontraktúrájának értékelése



súlyoson korlátozza az abdukciós funkciót.

A lapocka helyzetének az idegi károsodásokkövetkeztében kialakuló változását a 13.6.ábra mutatja be.

Specifikus vállfunkciós próbák• a „fájdalomív” vizsgálata,• akromioklavikuláris kompressziós próba,• impingement próbák (Jobe-, Hawkins–

Kennedy-próba, injekciós differenciálásstb.),

• a rotatorköpeny vizsgálata (Nabot-jel, izo-metriás próba, 0º-os abdukciós próba,„full-can test”, supraspinatus-próba, a belsôreakció vizsgálata stb.),

• a m. biceps tapadásának vizsgálata (Yerga-ron-próba, Ludington-próba, Henter-teststb.), a glenoidális ízfelszín próbái (O’Bri-en-, kompressziós és rotációs próba).

Instabilitási próbák. A vállöv instabilitásátmeg kell különböztetni az ízület lazaságától,mely az ízület hipermobilitását jelenti, bármiféle


13.5. ábra. A vállízület belsô és külsô rotációsmozgásainak és kontraktúrájánakértékelése

panasz nélkül. A lazaság szimmetrikus, gyakranaz egész szervezet „lazaságának” része, míg azinstabilitás klinikai tünetekkel járó lazaság. Azinstabilitás kimutatására számos próba használa-tos, mint a laterális apprehenziós próba, poszte-rior apprehenziós próba, glenohumerális transz-lációs próba, Leffert-próba, Rowe-próba, sul-cus-jel, Fulcrum-próba, dobáspróba.

13.6. ábra. A lapocka helyzetének az idegikárosodások következtében kialakulóváltozása



Neurológiai vizsgálatok. Az izomcsoportokerôkifejtésének vizsgálatára, a reflex- és az érzés-vizsgálatokra vonatkozik:

• az izomerô vizsgálata (Neurológiai károso-

dások, 12.2. táblázat),• az elülsô flexió, az extenzió, az abdukció, az

addukció, a külsô és belsô rotáció, a lapoc-karetrakció, protrakció, eleváció vizsgálata,

• reflexvizsgálatok: biceps-, triceps-, pectora-lis major és szkapulohumerális reflexek,

• érzésvizsgálatok: lokalizációs, két pontmegkülönböztetése, paraesthesia, hyper- éshypoanaesthesia, anaesthesia, n. axillaris, pl.brachialis funkció, entrapment-szindrómák.

Képalkotó eljárások. Fontos, hogy a különbö-zô radiológiai pozíciókban (anteroposzterior, la-terális, rotáció, flexió–extenzió) történjenek avizsgálatok. A standard beállításokat specifikusexpozíciókkal (ap. belsô rotációval, ap. abdukci-óval, axilláris felvétel) kell kombinálni:

Az egyes károsodások kimutatására különtechnikák (instabilitás, törés gyanúja, degenera-tív elváltozások, glenoidális felület, szubluxáció,

diszlokáció, akromioklavikuláris károsodás stb.)kerültek kialakításra.• Ultrahangvizsgálat. A rotatorköpeny és az

instabilitás kimutatására szolgál.• Az artrográfia indikációit a 13.12. táblázat

mutatja be.• Komputertomográfia (CT) a radiológiai vizs-

gálat által nem kimutatható elváltozások


esetében indokolt: fragmentumok lokalizá-ciója, ízületi felszínek állapota, a lágy szöve-tek károsodása, a glenoidális labrum, az ízü-leti capsula, a rotatorköpeny vizsgálatára.

• Mágneses rezonancia vizsgálat (MRI). A trau-más és degeneratív károsodások – különö-sen a tumoros és a rotatorköpeny-elváltozá-sok kimutatására – alkalmas.

A könyökkárosodások kimutatása

Az obszerváció és a palpáció mellett a könyökkáro-sodások kimutatásában fontos szerepe van a

mozgásterjedelem-vizsgálatoknak. A könyök-ízület négyféle mozgást valósít meg: a flexió–ex-tenzió a humeroradiális és -ulnáris ízületekbenvalósul meg, míg a szupináció és a pronáció a ra-dioulnáris ízület funkciója. A normális mozgás-tartományok értékei a következôk:

• flexió: 135°, extenzió: 0–5° (13.7. ábra),• szupináció: 90°, pronáció: 90° (13.8. ábra).

Specifikus próbák

• a ligamentumok instabilitásának vizsgálata,• Tinnel-jel: a n. ulnaris kompressziójára je-lentkezô abnormális érzések,

• laterális epicondylus próba,• a poszterolaterális instabilitás vizsgálata.

Neurológiai vizsgálatok• az izmok motoros funkciói (flexió, exten-

zió, pronáció, szupináció) és az izomerô-vizsgálatok;

• reflexvizsgálatok: biceps- (C5), brachiora-

diális (C6) és triceps- (C7) reflexek,• szenzoros vizsgálatok: C5 – a n. axillaris

szenzoros idegei, az alkar elülsô felszíne, C6 – a n. musculocutaneus szenzoros ágai, azalkar laterális felszíne, C8 – n. cutaneus an-tebrachi, az alkar mediális felszíne, T1 – an. brachialis cutaneus, az alkar mediális fel-színe.

Képalkotó eljárások. A törések, diszlokációk

kimutatásának alapvetô vizsgálati módszerei ahagyományos radiológiai vizsgálatok.

Sérüléses károsodások• a rotatorköpeny sérülése, teljes és részleges• capsulasérülések• a bicepsín sérülése• intraartikuláris idegentestek

Degeneratív elváltozások• a rotatorköpeny károsodása• adhezív capsulitis• bicepstendinitis• glenohumerális synovitis• osteoarthritis• atraumás instabilitás

13.12. táblázat. A vállízületi artrográfia indikációi



Ultrahangvizsgálat. Olcsó, noninvazív, kiegé-szítô jellegû vizsgálat. Szolid tumorok, cysták ki-mutatására igen alkalmas.

Artrográfia. Tájékoztatást nyújt az ízületi tok-

ról, az ízületi felszínek állapotáról. Az egyik leg-fontosabb indikációja az ízületen belül idegen-testek, a capsula, a szalagok szakadásának a gya-núja.

Komputertomográfia. A radiológiai vizsgálatokkiegészítésére, a csökkent mozgásterjedelmûvagy „laza” ízület vizsgálatára szolgál. Jól kimu-tatja az idegentesteket, az ízületi felszínek káro-sodásait. A mûtéti indikáció és a megoldás pon-tosítására alkalmas.

Mágneses rezonancia vizsgálat. A „puha” szö-vetek vizsgálatára alkalmas. A legfôbb indikációaz osteochondrosis, az epicondylitis, az arthritis,a bursitis, az ínszakadás, az osteomyelitis és a tu-morok.


13.7. ábra. A könyökízület flexiós-extenziós mozgásainak éskontraktúrájának értékelése

13.8. ábra. A könyökízület pronációs és szupinációs mozgásainak és kontraktúrájának értékelése



A kéz károsodásainak kimutatásaA kéz legfontosabb funkciója az érzékelés és a fo-

gás. Az érzékelés kulcsfontosságú területei a hü-

velykujj ulnáris és a mutatóujj radiális felszíne.Ezek a struktúrák valósítják meg a fogást is. Afelsô végtag mobilitása fontos komponense a fo-gásnak, ugyanakkor fontos szerepet tölt be azerôkifejtésben, a mozgások koordinációjában.

Az ember napi tevékenységében a fogás és azérzés egyformán fontos. Az érzés jelentôsége amai kézsebészeti szemléletben alapvetôen meg-változott. A kéz funkcionális anatómiájának is-merete, a sebészeti ellátás technikája, mûszere-

zettsége biztosítja a korszerû ellátás eredményét.A kéz sérülései az összes sérülések mintegy20–30%-át teszik ki, ennek kétharmada banáliselváltozás. A sérült kéz sorsát az elsô ellátás hatá-rozza meg. A szakszerû kezelés alapfeltétele akésôbbi jó funkciónak.

Az evolúció során kulcsfontosságú lépés volta hüvelykujj oppozícós tevékenységének kiala-kulása, mely kivételes manipulációs lehetôségetbiztosít az embernek, és ez a munkavégzés egyikalapvetô feltétele is. A hüvelykujj a kéz legfon-tosabb struktúrája, funkciójának megtartása agyógykezelés, a rehabilitáció fô célja.

A kéz sérüléseiben a sport és a foglalkozásegyaránt nagy szerepet játszik. E sérülések ritkán jelentenek veszélyt az életre, viszont gyakranokoznak a napi életet kedvezôtlenül befolyásolószenzoros és motoros károsodásokat. A kéz fel-építése bonyolult, funkciója sokrétû, ezért a ká-rosodások pontos diagnózisa és értékelése nehézfeladat.

A kéz károsodásainak klinikai vizsgálata soránfontos szerepe van az anamnézisnek, melynek ezesetben sajátos területét képezi:

• a foglalkozás, a szokások, a sporttevékeny-ség;

• a fájdalom jellege, lokalizációja, egyéb jel-lemzôi;

• a szenzoros elváltozások, a gyengeség;• a megelôzô keresôképtelenségi állapotok;• akut trauma esetén annak jellege (zúzódás,

égés, kémiai irritáció, harapás, rovarcsípésstb.);

• a fertôzés lehetôsége, jellege.

Az obszerváció során összehasonlítjuk a két oldalt,vizsgáljuk a kéztartást, a lokális vagy kiterjedtduzzanatokat, derformitásokat, kontraktúrákat,az izmok atrophiáját. A tenyéren lévô callusoktájékoztatnak a foglalkozásról, a fizikai munká-ról. A dominancia, a körmök, az ízületek állapo-ta hasznos információt nyújt a diagnózishoz.

A palpáció során vizsgáljuk a turgort, a bôr fe-lületi struktúráit, mobilitását, hômérsékletét, afolytonosság hiányait. Módszeresen vizsgálni kell

az alapvetô tájékozódási pontokat:• a radius és az ulna processus styloideusait;• a kéztôt és a metakarpális csontokat (sca-

phoideus, trapezius, lunatum, triquetrum,piriformis);

• a tenyéri csatornákat (Guyon-csatorna, kar-pális alagút);

• az inakat (m. palmalis longus, m. flexor car-pi radialis);

• a kézháton az egyes rekeszeket, s azok tar-

talmát:• I. rekesz – a m. abductor pollicis longusés a m. extensor pollicis brevis,

• II. rekesz – a m. extensor carpi radialislongus et brevis,

• III. rekesz – a m.extensor pollicis longus,• IV. rekesz – a m. extensor digitorum

communis et extensor indicis;• V. rekesz – a m. extensor digiti minimi,• VI. rekesz – a m. extensor carpi ulnaris;

• a thenar és hypothenar méretét, konzisz-

tenciáját;• a tenyéren lévô húrszerû megvastagodáso-

kat, kontraktúrákat;• az ujjak deformitását, duzzanatát, érzékeny-

ségét;• az ujjvégeket, melyek gyakran gyulladások

kiindulási helyei.

A kézmozgások vizsgálata. A kéz funkciójá-nak vizsgálata során alapvetô adatokat nyújtanak a




fogás, a flexió, az extenzió, az abdukció, az ad-dukció, az I. ujj oppozíciójának vizsgálatai. Avizsgálatokat a kéz minden struktúráján, szim-metrikusan, összehasonlítóan kell elvégezni. Ér-

tékelni kell a passzív és az aktív mozgások terje-delmét.

A kéz mozgásai komplex funkciók, melyek

megvalósításában részt vesz a kéz gyakorlatilagminden anatómiai struktúrája – csontok, izmok,inak és idegek. E komplex funkciók állapotánakvizsgálatára szolgálnak a különbözô funkcionális

próbák (13.9–19. ábra). A kéz mozgástartomá-nyának normális értékeit a 13.20–29. ábrák és a13.13. táblázat (l. a 384.–387. o.) mutatják be.


13.9. ábra. A m. lumbricales et interossei vizsgálatapeckelô mozgásokkal

13.10. ábra. Az ujjak abdukciójának vizsgálata

13.11. ábra. A középsô ujj abdukciójának ésaddukciójának izolált vizsgálata

13.12. ábra. Az ujjak addukciójának vizsgálata




13.13. ábra. A hüvelykujj A) tenyérre merôlegesabdukciójának, a m. abductor pollicisbrevis B) a m. abductor pollicis longusés a m. extensior pollicis brevis inánakvizsgálata

13.15. ábra. Froment-tünet

13.14. ábra. Lüthy-féle üvegtünet

13.16. ábra. Körömtünet.Az érintett oldal hüvelykujjának körmecsak részlegesen látható –a m. opponens pollicis károsodása



A mozgásszervek károsodásai13. FEJEZET384

13.17. ábra. „O”-próba. A m. flexor pollicis longusés a II. m. flexor digitorum profunduskárosodása esetén a beteg kezévelképtelen „O”-formát képezni

13.18. ábra. Hajlítóín-mûködési vizsgálatok

13.19. ábra. Feszítôín-sérülés kimutatása

13.20. ábra. A csuklóízület flexiós-extenziósmozgásainak és kontraktúrájánakértékelése




13.21. ábra. A csuklóízület radiális és ulnáris flexiósmozgásainak és kontraktúrájánakértékelése

13.22. ábra. A hüvelykujj metakarpofalangeálisízületei mozgásainakés kontraktúrájának értékelése

13.23. ábra. A hüvelykujj interfalangeális ízületeimozgásainak és kontraktúrájánakértékelése

13.24. ábra. A hüvelykujj addukcióskorlátozottságának értékelése.Addukciós görbe




13.25. ábra. A hüvelykujj radiális abdukciósmozgásainak és korlátozottságánakértékelése

13.26. ábra. A hüvelykujj oppozíciós mozgásainakés kontraktúrájának értékelése

13.27. ábra. A kéz II–IV. ujjai metakarpofalangeálisízületei mozgásainakés kontraktúrájának értékelése

13.28. ábra. A kéz II–IV. ujjai proximálisinterfalangeális ízületei mozgásainakés kontraktúrájának értékelése



A mozgások terjedelme függ a foglalkozástól, akortól, a nemtôl és egyéb tényezôktôl. A rever-zíbilis mozgáskorlátozottságot akut vagy króni-kus tendovaginitis, intraartikuláris és periartiku-

láris összenövések, fibrózus proliferációk okoz-zák. A tartós korlátozottságot az ízületi felszínekdestrukciója, törések, a szalagok és capsulákmegrövidülései eredményezhetik.

Az aktív és a passzív mozgások arányos kor-látozottsága a szalagok és a capsulák megrövidü-lésére utal. Az aktív mozgások korlátozottságátínszakadás, idegsérülés okozhatja.

Speciális vizsgálatok

• A flexorinak funciójának vizsgálata (Általábana m. flexor digitorum superficialis és pro-fundus, valamint a m. flexor pollicis longusvizsgálatát szokás elvégezni.);

• az extenzorinak funkciójának vizsgálata;• az ízületek stabilitásának vizsgálata (A liga-

mentumok sérülése – szakadása – helyi duz-zanatot, érzékenységet eredményez, az ins-tabilitás jele a hiperextenzió és az abnormá-lis oldalsó kimozdulás. Vizsgáljuk az inter-


13.29. ábra. A kéz II–IV. ujjai disztális interfalangeálisízületei mozgásainakés kontraktúrájának értékelése

Hüvelykujj Ujjak Csukló Könyök VállIP MP DIP PIP MP

Flexió 80 60 70 100 90 60 140 180

Extenzió 30 40 30 30 20 60 50

Addukció 0–8 cm 30 50

Radiális abdukció 50 20 180

Oppozíció 0–8 cm

Szupináció 80Pronáció 80

Külsô rotáció 90

Belsô rotáció 90

Funkcionális helyzet 20 Fl 20 Fl 20 Fl 40 Fl 30 Fl 10 Fl-10 E 80 Fl-20 Pr 40 Fl-20 E-50 Ab-20 Ad

13.13. táblázat. A kéz ízületeinek mozgástartományai, funkcionális helyzete

IP interfalangeális E extenzióMP metakarpofalangeális Pr pronációDIP disztális interfalangeális Ab abdukcióPIP proximális interfalangeális Ad addukcióFl flexió



falangeális ízületek, a palmáris aponeurosis,a kollaterális szalagok, az I. ujj metakarpo-falangeális ízületeinek és kollaterális szalag- jainak, a karpometakarpális ízület stabilitá-

sát.• Finkelstein-próba. A radiális styloiditis és a

sztenotizáló tenosynovitis megkülönbözte-tésére: immobilizált alkar mellett a csuklóulnáris deviációjára jelentkezô fájdalom.

Idegkompressziós próbák• Tinnel-jel : a n. medianusnak a karpális alag-

útban való kompressziója esetén paraesthe-sia lép fel az ideg által ellátott területen.

• Phalen-próba: a csukló hiperextenziója vagy-flexiója esetén paraesthesia lép fel az ellá-tott területen.

A vérellátás vizsgálata. Allen-próba: az a. ulna-ris és radialis egyidejû kompressziója esetén a te-nyér elfehéredik, az egyik artéria kompressziójá-nak megszüntetése után a kéz kivörösödik. Azartéria elzáródása esetén a normális szín lassab-ban tér vissza.

Neurológiai vizsgálatok. A motoros funkció ká-rosodása utalhat direkt izom- vagy ínkárosodásra,centrális vagy perifériás idegsérülésre. Az ideg-károsodások kimutatása az izomzat és a mozgá-sok szisztematikus, alapos vizsgálatát igényli. A13.14. táblázat bemutatja a vizsgált mozgásfunk-ciót megvalósító izom- és idegi struktúrákat.

Az érzékelés vizsgálata a fájdalom- és a tapin-tásérzés állapotának felmérése útján történik. Azérzés minôségét a ninhidrinvizsgálat igazolja.

Gyors tájékozódó érzésvizsgálatra a Moberg által javasolt módszer használandó.

A reflexvizsgálatok a végtag saját és külsô ref-lexeire terjednek ki:

• Trömmer-reflex: az ujjak végének ujjvégek-kel történô ütögetésére az ujjak enyhénflektálódnak.

• Kopogtatási reflex: a körmök kopogtatásaesetén az ujjak flexiója következik be.

• Mayer-féle metakarpofalangeális reflex: a IV–V.ujj proximális percének forszírozott flexió-

ja esetén az I. ujj flexiója következik be.

Képalkotó eljárások. A hagyományos röntgenfel-vételek fontos információt nyújtanak a csontok ésa szalagok integritásáról. A standard és a speciálisbeállítások tájékoztatnak a csontok törésének jel-legérôl, az ízületi felületek állapotáról, a disloká-ciókról, a karpális csontstruktúra károsodásairól,a karpális alagútról, az ujjakról, az instabilitásról.Ugyancsak hasznos információt nyújtanak a de-

generatív ízületi elváltozásokról. Artrográfia. Az 1980-as évektôl kezdve, a CTés az MRI elterjedésével jelentôsége csökken.Akkor használatos, ha az MRI-t valamilyen ok-ból nem tudjuk alkalmazni. Az ízületi felszínekés a capsula állapotáról hasznos adatokat szolgál-tathat.

Ultrahangvizsgálatok. Diagnosztikai értékükkorlátozott. Tapintható szolid vagy cisztikusképletek, ínszakadások vizsgálatára alkalmasak.

Komputertomográfia. A konvencionális radio-lógiai vizsgálatoknál pontosabb képet ad a trau-más, a degeneratív elváltozások, a daganatok és alágyrész-elváltozások ábrázolásában. A követke-zô indikációkban alkalmazzák:

• a karpális csontok törései, diszlokációi;• poszttraumás, degeneratív vagy gyulladásos

eredetû elváltozások kezdeti kimutatása;• tumorok, lágyszövetek;• radioulnáris instabilitás;• a radius patológiás rotációja, pronációja,

szupinációja;• intraartrikuláris idegentestek;• az os scaphoideus mûtétei után kontroll.

Mágneses rezonancia vizsgálat. Kiválóan alkalmas aradioulnáris instabilitás kimutatására. Az MRIindikációs körét a 13.15. táblázat mutatja be.





Mozgás Izom Ideg

1. Csuklóextenzió m. extensor carpi radialis longus n. radialis (C6–C7)

et brevism. extensor carpi ulnaris n. ulnaris (C7)

2. Csuklóflexió m. flexor carpi radialis n. medianus (C6–C8)m. flexor carpi ulnaris n. ulnaris (C8–T1)

3. Csukló ulnáris flexió m. flexor carpi ulnaris n. ulnaris (C8–T1)

4. Csukló radiális flexió m. flexor carpi radialis n. medianus (C6–C8)

5. Ujjak extenziója m. extensor digitorum communis n. radialis (C7–C8)m. extensor indicis proprius n. radialis (C7–C8)m. extensor digiti minimus n. radialis (C7)

6. Ujjak flexiója m. flexor digitorum profundus n. ulnaris (C8–T1)m. flexor digitorum superficialis n. medianus (C7–C8)m. lumbricalis n. medianus (C7–C8)

n. medianus (C7)

7. Ujjak abdukciója m. interosseus dorsalis n. ulnaris (C8)m. abductor digiti minimis n. ulnaris (C8–T1)

n. ulnaris (C8–T1)

8. Ujjak addukciója m. interosseus palmaris n. ulnaris (C8–T1)

9. Az I. ujj extenziója m. extensor pollicis brevis n. radialis (C7)m. extensor pollicis longus n. radialis (C7)

10. Az I. ujj flexiója m. flexor pollicis brevis n. ulnaris (C8)m. flexor pollicis longus n. medianus (C6–C7)

n. medianus (C8–T1)

11. Az I. ujj abdukciója m. abductor pollicis longus n. radialis (C7)m. abductor pollicis brevis n. medianus (C6–C7)

12. Az I. ujj addukciója m. adductor pollicis n. ulnaris (C8)

13. Az I–V. ujj oppozíciója m. opponens pollicis n. medianus (C6–C7)m. opponens digiti quinti n. ulnaris (C8)

14. Fogásmechanizmus m. flexor dig. IV. profundus n. ulnaris (C8–T1)m. flexor pollicis longus n. medianus (C8–T1)

13.14. táblázat. A kéz mozgásait megvalósító muszkuláris és idegi struktúrák

Trianguláris fibrokartilagenózus elváltozásokLigamentumsérülésekAz os scaphoideum pseudoarthrosisa

és avaszkuláris necrosisaPorcsérülésekSzubluxációkTumorokOsteomyelitis

Reumatoid arthritis

13.15. táblázat. MRI-indikáció a kéz vizsgálatában



A felsôvégtag-károsodások

kritériumai, értékelésük

A felsôvégtag-károsodás kritériumai:• csonkolás,• mozgászavar [mozgáskorlátozottság, insta-

bilitás (lazaság)],• érzészavar,• vérellátási zavar,• kozmetikai rendellenesség.

A felsô végtag különbözô részeinek fájdalmavagy egyéb tünetei nem minôsíthetôk tartós ká-

rosodásnak, mivel részei a károsodások kritériu-mai, illetve nem rendelkeznek megfelelô állan-dóssággal – az élet- és munkakörülmények vál-tozásai jelentôsen befolyásolják azokat.

A felsô végtag csonkolásoskárosodásai

Juhász Ferenc

A csonkok ellátásának elvét a károsodás jellegeés kiterjedtsége mellett a rehabilitációs szem-pontok határozzák meg. A felsô végtag külön-bözô szinten történô csonkolása okozta károso-dások értékeléseinek alapértékeit a 13.16. táblá-zat mutatja be.

A kézujjak csonkolásos károsodásainak ér-tékelése. Általános szempont, hogy az elveszett

ujjrész hosszával arányos a károsodás százaléka.


FVK (%) ÖEK (%)

Felkar 100 60

Alkar 95 57

Középkar 90 54

Csukló 60 36

13.16. táblázat. A felsô végtag csonkolásoskárosodásainak értékelése

Így a metakarpofalangeális ízületben történt am-putáció eredményeképpen a teljes ujjveszteségaz ujj funkciója vonatkozásában 100%-os káro-sodást jelent. A disztális interfalangeális ízületben

történt csonkolás 30%-os, a proximális interfa-langeális ízület csonkolása 80%-os károsodásnakértékelendô.

Általános szabályként elfogadható, hogy azazonos terület teljes érzészavara a csonkolásoskárosodás 50%-a. A hüvelykujj csonkolásos ká-rosodásának értékelését a 13.30. ábra mutatja be.

A felsô végtagmozgáskárosodásai

Juhász Ferenc

A vállízület mozgáskárosodásai

A vállízület mozgásai reprezentálják a felsô vég-tag mozgásfunkciójának 60%-át. A vállízületmozgásfunkciója három funkcionális egységbôláll: az 50%-os részarányt képviselô flexió–exten-zióból, a 30%-ot kitevô abdukció–addukcióból,s a 20%-os értéket képviselô külsô-belsô rotáci-óból. A vállízület mozgáskárosodásainak értéke-léséhez nyújtanak segítséget a 13.3., a 13.4. és a

13.5. ábrák.

13.30. ábra. A hüvelykujj csonkolásos és szenzoroskárosodásainak értékelése. A szenzoros

károsodások a csonkolásos károsodásokértékének 50%-át képviselik



A könyökízület mozgáskárosodásai

A könyökízületben két mozgássíkban különböz-tetjük meg a mozgásokat. Ezek a flexió-extenzió

és a pronáció-szupináció. A károsodások értéke-it a 13.7. és a 13.8. ábrák mutatják be. A könyök-ízület különbözô mozgáskárosodásainak értékeiösszeadódnak.

A csukló mozgáskárosodásai

A csukló – amely a felsôvégtag-funkció 60%-átadja – mozgáskárosodásainak értékeit a 13.20. és

a 13.21. ábrák mutatják be. Az egyes mozgástí-pusok károsodásainak értékei összeadódnak.

A hüvelykujj mozgáskárosodásai

Az emberré válás folyamatának egyik legfonto-sabb tényezôje a tárgyak megragadását, mozgatá-sát, manipulálását megvalósító kéz kialakulása,melynek mûködésében döntô szereppel bír ahüvelykujj funkciója. A különbözô – elsôsorbanfizikai – munkatevékenységek ellátásában isdöntô a hüvelykujj szerepe.

A hüvelykujj károsodásainak értékelése sorána hüvelykujj csonkolási károsodási értékeit kell viszo-nyítási alapul venni. Mivel a hüvelykujj szinteminden mm-e értékes, az amputáció során a le-hetô leghosszabb csonk megtartására kell töre-kedni.

A fenti elv lehetôvé teszi egy lineáris skála al-kalmazását, mely szerint a károsodás értékei a

teljes ujjhossz 0 és 100%-os károsodási értékeiközött mozognak (13.30. ábra).

Ha a hüvelykujj teljes mozgástartományát100%-nak fogjuk fel, akkor:

• az interfalangeális ízület flexió–extenzióértéke 15%-ot,

• a metakarpofalangeális flexió–extenzióértéke 10%-ot,

• az addukció 20%-ot,

• a radiális abdukció 10%-ot,• az oppozíció 45%-ot jelent.

A kéz ujjait ért mozgáskárosodás mértékének

meghatározására Swanson és munkatársai ajánlot-tak elsô látásra bonyolult, de az alkalmazás soránvalójában egyszerû sémákat, melyeket az Ameri-can Medical Association irányelvei is alkalma-zásra javasolnak.

A módszer lényege, hogy ismerve az adottmozgásfunkció mozgástartományát, a funkcio-nális helyzetértékeket, a funkció részarányát azujj funkcióján belül diagramok segítségével meglehet állapítani az ujj károsodásának, s ebbôl a

kéz, a végtag és az egész szervezet egészségkáro-sodásának fokát.

A hüvelykujj mozgásainak értékelése. Ametakarpofalangeális flexió–extenzió korláto-zottságát, kontraktúráját a 13.22. ábra, az inter-falangeális flexió-extenzió korlátozottságát,kontraktúráját a 13.23. ábra, az addukciós korlá-tozottságot a 13.24. ábra, a radiális abdukcióskorlátozottságát és kontraktúráját a 13.25. ábra,az oppozíciós korlátozottságot és kontraktúrát a13.26. ábra mutatja be.

A kontraktúrát és a flexiós-extenziós mozgás-korlátozottságot mutató számértékek a hüvelyk-ujjkárosodás %-át mutatják.

A hüvelykujj esetében az egyes mozgáskáro-sodási értékek összeadódnak, mivel a funkciókösszege képezi az ujj teljes, 100%-os funkcióját.Több ujj károsodása esetén az értékeket kombi-nálni kell. A kéz ujjain a mozgásoknak számos

funkcionális egység ét különböztetjük meg, úgy-

mint:• a disztális interfalangeális ízület (DIP),• a proximális interfalangeális ízület (PIP),• a metakarpofalangeális ízület (MP).

A kéz digitális ízületeinek mozgástartományaités a funkcionális helyzetet a 13.13. táblázat mu-tatja be.




A kéz II–V. ujjainakmozgáskárosodásai

A kéz II–V. ujjait érintô mozgáskárosodások ér-

tékeléshez a 13.27., a 13.28. és a 13.29. ábráknyújtanak segítséget. Az egyes ujjak károsodásiértékeit összeadjuk, míg a különbözô ujjak érté-keit kombináljuk.

A felsô végtag perifériás ideg-és érkárosodásai

Juhász Ferenc

A beidegzés zavarai. A felsô végtag beidegzé-se a C5–T1 gerincvelô-szegmentumokból a ple-xus brachialison keresztül a végtag környéki ide-gei útján történik.

A motoros idegkárosodások hatásai:• csökkent mozgásképesség,• atrophia,• vazomotoros, trofikus elváltozások,

• reflexváltozások.Kimutatásuk, értékelésük szempontjai a Neuro-lógiai károsodások c. fejezetben kerülnek bemu-tatásra (Neurológiai károsodások 12.13–14.,12.19–22. táblázatok és a 12.13–14. ábrák).

A szenzoros károsodások tünetei:• anaesthesia, dysaesthesia, paraesthesia,

hyperaesthesia;• fájdalom.

Az ideg motoros és szenzoros károsodását 4–4súlyossági fokozatba lehet sorolni, s minden fo-kozati egységre 25% károsodási egység jut. (Azadott ideg maximális (100%-os) károsodását aIV. fokozat jelenti.) A perifériás idegkárosodá-sok felsôvégtag-károsodásokba történô átváltásá-nak értékeit használva meg lehet határozni azadott ideg károsodásának hatását a felsô végtagfunkcionális állapotára és az össz-szervezeti

egészségre.A motoros és a szenzoros, valamint a fôbbidegstruktúrák károsodásának értékeit kombi-nálni kell.

A plexus brachiális teljes károsodása esetén a fel-sôvégtag-károsodás mértéke 100%. A felsô törzs(C5–C6) funkciókiesése okozza az Erb–Du-chenne-paralysist.

Az alsó törzs (C8–T1) kiesése eredményezi aDejerine–Klumpke-paralysist: a kéz izmainak

paralysise, egyes flexorok gyengesége és Hor-ner-szindróma. A szenzoros és a motoros káro-sodások mértéke mindkét esetben 25, illetve75%-ra értékelhetô. A különbözô károsodásokértékeit kombinálni kell.

A különbözô alagútszindrómák esetén jelent-kezô idegkárosodások értékelését a 13.17. táb-lázat mutatja be.


A felsôvégtag-károsodás (FVK) %-aA leszorítás helye

enyhe mérsékelt súlyos

n. axillaris 10 20 40

n. radialis felkar 15 30 50

n. medianus könyök 15 30 50

csukló 10 20 40

n. ulnaris könyök 10 30 40

csukló 10 30 40

13.17. táblázat. Az alagútszindrómákból eredô legfontosabb idegkárosodások értékelése



A felsô végtag vérellátási zavarai. A felsôvégtag vérellátási zavarai lehetnek artériás, vénás,vagy limfogén eredetûek, illetve kevert típusú-ak.

A károsodások kritériumai a rendellenességektünetei, melyek viszonylag eredményesen ob- jektivizálhatók, s az állapot súlyosságát jobban jellemzik, mint az angiográfiás vagy az eszközös(Doppler-ultrahang stb) vizsgálatok.

Figyelembe veendôk:• a claudicatio foka,• a nyugalmi fájdalom megléte és súlyossága,• oedema,• a trofikus elváltozások,

• lágyrész-atrophia, ulceratiók, csonkolások,• a Raynaud-phenomen,• a kezelés eredményessége.

A Raynaud-phenomen súlyosságának meghatá-rozása az ún. hidegvizes hûtési próbával törté-nik.

A kritériumok megléte és súlyossága alapján afelsô végtag keringési zavaraiból adódó károso-dások 4 osztályba sorolhatók, értékelésüket a

13.18. táblázat mutatja be.

Egyéb, figyelembe vehetô felsôvégtag-károsodások

Számos olyan ízületi rendellenesség fordul elô,melyet a károsodások leírt kritériumai sem vesz-nek figyelembe, ilyenek lehetnek az ízületek bi-zonyos fejlôdési rendellenességei, az ízületek resectió-

ja és pótlása, az ín- és izomkárosodások stb. Ezenrendellenességek kapcsán nagy körültekintésselkell eljárni, s közülük csak azokat kell értékelni,melyek más károsodási kritériumoknak nemkomponensei.

Ilyen megítélés alá esik az ízületek crepitatiója,

az ízületek duzzanata, az ujjak laterális kitérésének,rotációjának korlátozottsága, az ízület instabilitása,melyek a károsodás súlyosságától függôen azadott ízület funkciójának 10–50%-os károsodá-sát is jelenthetik.

Különös figyelmet érdemel a kéztô instabilitá-sa, mely az os scaphoideum és lunatum rendel-lenességébôl adódik. A proximális karpális ív je-lentôs funkcióval bír – a csuklófunkció 50%-át,a felsôvégtag-funkció 30%-át képezi. Az ív in-

stabilitását bizonyítják a radiológiai leletek, a ra-


Össz-szervezeti egészségkárosodás (ÖEK) %-a

Tünet I. osztály II. osztály III. osztály IV. osztály0–25 25–49 50–79 80

Intermittáló claudicatio nagy terhelésnél közepes terhelésnél kis terhelésnél

Nyugalmi fájdalom nincs nincs intermittáló állandó, súlyos

Oedema átmeneti állandó kifejezettmérsékelt

Trofikus károsodások az ujjak atrophiája, két ujj csonkolása, több ujj csonkolása, két végtagraegy ujj gyógyult fekély kiterjedt fekély, terjedô súlyos,

csonkolása, csukló fölötti trofikus elváltozásgyógyult fekély csonkolás

Raynaud-phenomen <5 °C <10 °C <15 °C <20 °C

Gyógyszeres kezeléseredményessége eredményes részleges részleges eredménytelen

13.18. táblázat. A felsô végtag vér- és nyirokkeringési károsodásainak értékelése



dioscaphoideum, a radio–lunatus szög eltérése, atranslatio, az arthritis. Az enyhe károsodás 20, amérsékelt 40, a súlyos károsodás 60%-os csukló-funkció-csökkenést eredményez.

Az ízület valamely alkotórészének resectiója40%-os ízületi károsodást, s az ízületi implantátumbeültetése 50%-os ízületi károsodást okoz.

Az artrodézisek kontraktúrát eredményeznek,ezért a kontraktúrák között kerülnek értékelés-re. A daganat miatti resectiók az onkológiaiszempontok alapján bírálandók el.

Az izomkárosodások – belsô kötöttség, konst-riktív tenosynovitis, a metakarpális ízület exten-zor inának szubluxációja – enyhe esetben az

adott ízület 20, mérsékelt esetben 40, súlyosesetben 60%-os károsodását okozhatják.

A felsôvégtag-károsodásokértékelésének lépései

• A csonkolások értékelése.• Az érzészavarok értékelése.

• A mozgászavarok értékelése.• Az ujjak, a csukló, a könyök és a váll káro-sodásai értékeinek szabály szerinti összeadá-sa, kombinálása.

• Az egyéb károsodások értékelése.• A perifériás idegkárosodások értékelése.• A perifériás érkárosodások értékelése.• A felsô végtag károsodásának meghatározá-

sa a kéz-, a csukló-, a könyök- és a vállká-rosodásokból.

• Az egyes károsodási típusok kombinálása.

• A össz-szervezeti egészségkárosodás értéké-nek meghatározása a felsôvégtag-károsodáskombinált értékébôl.

Válltáji károsodások

Záborszky Zoltán

A válltáji rendellenességeket három csoportbalehet osztani:

• törések,• ficamok,• egyéb vállkárosodások.

Válltáji törések

A válltáji sérüléseknek csak az 5–7%-a törés,

mert a csontot erôteljes izomzat veszi körül. Asérülés rendszerint direkt erôbehatásra jön létre,elsôsorban az acromionon és a lapockatesten.

A lapocka törései

A lapocka törése ritka. A felkar által átvitt erô-behatás fôleg a lapockanyak és az ízületi felszíntöréseit eredményezi. Típusos szakításos törés

jellemzô a csont felsô és alsó szögletében, vala-mint a processus coracoideuson, mely lehet egy-szerû repedés vagy a lapocka bármely részénekdarabos elmozdulásával járó törése is.

Tünetek. Sok esetben jelentéktelenek, duzza-nat, körülírt érzékenység. A csont sérülését csakspeciális és tangenciális röntgenfelvétellel tudjukigazolni.

Terápia. Elmozdulás nélküli testtöréseknél ele-

gendô 1–2 hetes nyugalom Dessault-kötésben, akontraktúra megelôzésére aktív tornakezelés. Anyúlványok nagy elmozdulással járó, elsôsorbana nyakat, az ízületi vápát érintô töréseinél mûté-ti beavatkozás válhat szükségessé. A nem megfe-lelô idôben vagy szakszerûtlenül végzett utóke-zelés vállízületi kontraktúrát eredményezhet,mely befolyásolja a gyógyulás idejét és eredmé-nyét.




Gyógyulás szövôdménymentes esetekben4–8 hét után várható, a teljes csontos gyógyulás12 hét után következik be. Fájdalmas, durva váll-ízületi kontraktúra után az életminôség jelentô-

sen javítható glenohumerális artrodézissel. Amegváltozott fájdalmatlan vállmozgásokhoz abetegek gyorsan hozzászoknak.

Ø Az egészségkárosodás mértékét a fájdalom ésa funkciócsökkenés határozza meg.

Kulcscsonttörés

Az egyik leggyakoribb törés felnôtt- és gyer-mekkorban egyaránt. A csont S alakú görbületemiatt fôleg a középsô harmadban jön létre(80%), közvetlen erôbehatásra éppúgy, mintkézre, karra esés során. A törésvonal legtöbbször ferde, de a hajlításos ék kitörése sem ritka. Gyer-mekkorban jellemzô a zöldgally-törés. Típusos amediális törtvég hátra felfelé történô elmozdulá-sa a m. sternocleidomastoideus húzása és a kar ellenirányú lefelé húzása következtében. A tört

csontvégeket legtöbbször jól lehet tapintani abôr alatt.

Tünetek. Jellegzetes a beteg tartása: a sérült ol-dalt ellenkezô karjával tartja, fejét a sérült oldalfelé hajlítja. A hegyes törtvégek kiszúrhatják abôrt, az éles csontszélek nyomhatják a plexust ésa nagyereket. A törés rendszerint már az ap.röntgenfelvételen is megítélhetô.

Terápia. Elsôsorban konzervatív. Összecsúszott

törtvégek esetén a vállízületet hátrahúzzuk, „há-tizsák” kötéssel rögzítjük 2–3 hétre. A mûtéti el-látást a nyílt törés, az ér- és idegsérülés, a bôr ki-szúródásának veszélye indokolhatja. A törés áll-ízülete ritka szövôdmény.

Az idôben elkezdett funkcionális kezelés már 3–5 hét után biztosítja a váll panaszmentes teljesmozgását, mely alatt a csontos konszolidáció be-következik.

Válltáji ficamok

Az akromioklavikuláris ízület

ficama

Az ízület 5–8°-os mozgásával járul hozzá a váll-ízület zavartalan mûködéséhez. Két jelentôs sza-lag erôsíti, a ligamentum acromioclaviculare és aligamentum coracoclaviculare. Az ízület közvet-len válltáji ütôdés vagy közvetve nyújtott karra,könyökre esés során sérül. A szalagok túlnyúlá-sa, szakadása esetén jöhet létre részleges vagy teljes ficam. A ficammal egyidejûleg törés is elôfor-

dulhat, ezért szükséges a megfelelô röntgenvizs-gálat. Kísérô szövôdmény lehet a nervus axilla-ris, a plexus brachialis, valamint az erek sérülése.

Tünetek. A sérülés tünete jellegzetes. A sérültkarját addukálva, könyökét megemelve tartja, aclaviculavég elôemelkedhet. Vertikális instabili-tására jellemzô a „zongorabillentyû-tünet”.

A sérülés beosztása megítélésük és kezelésükszempontjából fontos, mert amíg a félficamot

konzervatív módon, addig a teljes ficamot elsô-sorban mûtéttel kezeljük. A hármas beosztásTossytól származik.

• Az I. csoportban a lig. acromioclavicularemegnyúlik vagy részben beszakad, az ép lig.coracoclaviculare az ízületet a helyén tartja.

• A II. csoportban mindkét szalag részlegesenbeszakad, az ízületben félficam keletkezik.

• A III. csoportban mindkét szalag elszakad,teljes ficam alakul ki.

E hármas beosztást Rockwood hatos beosztásraegészítette ki, ahol a IV. típusban horizontálisinstabilitás is van, az V. típusban leválik a m. del-toideus és a claviculavég jelentôsen elôemelke-dik, minden irányban mozgatható. A VI. típusritka sérülésforma, a clavicula kaudális iránybandiszlokált az acromion alá.

Terápia. Az I. és a II. csoportban konzervatívkezelés, 2–3 hétre rögzítô nyomókötés. Idôsebb




korban a rögzítés ennél rövidebb ideig tart. Fon-tosak a mielôbbi aktív innervációs gyakorlatok,majd a mozgásgyakorlatok. A többi csoportban,ha nincs ellenjavallat, a lig. coracoclaviculare

varrata és osteosynthesis végzendô, mely bizto-sítja az ízület rögzítését és a megvarrt szalagoktehermentesítését. Mûtéti megoldást követôenrögzítés csak a sebgyógyulásig szükséges, fokoza-tosan 60°-os flexió és abdukcióig a vállmozgásmegengedhetô. A rögzítô anyag eltávolítása amûtéti eljárástól függôen 8 hét után indokolt.Ezt követôen a mozgástartomány teljessé tehetô.Egy év után fájdalmas, idôsült acromioclavicularisficam esetén a claviculavég eltávolítása vagy

egyéb plasztikai megoldás indokolt.

Ø Teljes gyógyulás 6–12 hét után várható. Azegészségkárosodás mértéke a mozgáskorláto-zottságtól és a fájdalom nagyságától függ.

A szternoklavikuláris ízület ficama

A gömbízület jelentôs mozgástartományú, szala-

gok stabilizálják és egyben korlátozzák is mozgá-sát. A kulcscsont szternális vége a lig. sternocla-viculare és costoclaviculare szétszakadása eseténvagy a szegycsont elé (luxatio praesternalis) vagymögé (luxatio retrosternalis) ficamodik.

Ez a ritka kórkép könnyen felismerhetô a fáj-dalom, a claviculavég elôdomborodása, vagyhátsó ficamnál besüllyedése alapján. Röntgen-felvétellel bizonyítható a ficam ténye és iránya.

Terápia. Ugyanaz, mint a claviculatörésnél: a

helyretételt követôen gyûrûs húzókötést kellhelyezni a vállra 2–3 hétre. Retroszternális fi-camnál mûtéti beavatkozás szóba jöhet, hogy anyelôcsô esetleges nyomását megszüntessük.

Vállficam

A vállízület a legnagyobb mozgásterjedelmû ízü-letünk, a ficamok 50%-a ebben az ízületben ala-

kul ki. Gyakoriságát a cavitas glenoidalis és a fej

1:4 aránya is magyarázza. Az ízületi tok vékonyés gyenge, annak ellenére, hogy azt a lig. cora-cohumerale és a lig. glenohumerale erôsíti. A fi-cam oka rendszerint indirekt trauma, felemelt

nyújtott karral tenyérre, könyökre esés követ-keztében alakul ki. A humerusfej ficamodhat :

• elôrefelé (luxatio humeri anterior vagy sub-coracoidea)

• lefelé (luxatio axillaris),• hátrafelé (luxatio posterior vagy infraspina-

ta). Az elülsô és alsó ficam gyakori, a hátsóficam ritka.

Tünetek. Lokális fájdalom, rugalmas rögzített-

ség, a vállízületi kontúr megváltozása, az üresvápának megfelelô bemélyedés tapintata.Kórismézése az anamnézisre, a jellegzetes kli-

nikai vizsgálati eredményekre és a röntgenvizs-gálatra alapozódhat. Ez utóbbi azért szükséges,mert a ficammal együtt törés is elôfordulhat. Ahátsó tiszta ficam az ap-felvételen elnézhetô,ezért szükséges a kétirányú felvétel. Melléksérü-lés lehet a n. axillaris, plexus brachialis, az arte-ria és a vena axillaris károsodása, a tuberculum

maius leszakítása, az ízületi porcfelszín benyo-módása.

Terápia. A ficam mielôbbi helyretétele, lehetô-leg narkózisban. A humerusnyak törésével kom-binált ficam helyretétele ritkán sikerül vértele-nül. Az izolált tuberculum maius szakításos töré-sével járó ficam helyretétele után a törés rend-szerint jó helyzetben illeszkedik, ha a kart ab-dukcióba hozzuk, ezért fôleg fiatal betegeknél arögzítést célszerû ebben a helyzetben biztosítani.

Elmozdulással járó töréseknél a supraspinatusfunkciójának csökkenése várható. Fájdalmas váll-ízületi kontraktúra kialakulása gyakori, különö-sen hosszú ideig tartó, rossz helyzetû rögzítés,vagy szakszerûtlen utókezelés után.

Szokványos vállficam ismétlôdô ficamokat kö-vetôen alakulhat ki, ha a helyretétel után nem,vagy nem kellô ideig volt rögzítve az ízület. Alabrum glenoidale sérülése ficamhoz vezethet.Ismétlôdô luxatiókat követôen a mûtéti kezelés

indokolt.




Inveterált vállficamról beszélünk, ha a luxatiótkellô idôben nem sikerült helyretenni. Néhánynap után a repozíció még elvégezhetô vértele-nül, azonban 4–5 nap után már ritka a sikeres re-

pozíciós kísérlet, késôbb pedig még mûtéttelsem könnyû az inveterált ficamot helyre tenni.

Ø A vállficamokat követô egészségkárosodás mér-tékét a mûködés és a fájdalom határozza meg.

A váll sajátos károsodásai

Az egyéb vállkárosodások leggyakoribb tünete a

fájdalom és a mozgás korlátozottsága, mely mi-att jelentôs funkciócsökkenések és tevékenységikorlátozottságok alakulhatnak ki. A vállfájdalomleggyakoribb okait a 13.19. táblázat mutatja be.

A válltáji károsodások kezelése nehéz feladat,s a kevésbé eredményes kezelés után gyakranmarad vissza kisebb-nagyobb mértékû tevé-kenységkorlátozottság. A kezelés egyik legfon-tosabb eleme a fizioterápia, mely elengedhetetlena váll mobilizálása, az adhezív capsulitis megelô-

zése érdekében. A fogyatékosság megelôzése ér-dekében a fizioterápiát megfelelô indikáció ese-tén és módszerrel, rehabilitációs szakember irá-nyításával szükséges végezni.

A modern korban a vállövi rendellenességek jelentôsége növekedett. A sport, a foglalkozásikárosodások megelôzik a korral összefüggô ká-rosodásokat. Teniszjátékosoknál, dobóatlétáknálgyakoriak a sportsérülések.

A vállkárosodások kialakulásában különlegesfigyelmet érdemelnek a forgással, gyorsulással já-ró erôkifejtések, a fej fölötti manipulációk. Gya-koriak az ezzel kapcsolatos rotatorköpeny-, kü-

lönösen a m. supsaspinatus inának a sérülései.A vállkárosodások leggyakoribb oki tényezôi:• akut trauma, ismétlôdô mikrotrauma,• öröklôdô rendellenességek (családi anam-

nézis),• korral összefüggô elváltozások,• foglalkozási ártalmak: fej fölött végzett

munka (festés), erôkifejtés; ismétlôdô, tar-tós expozíciók; kontakt stresszhelyzetek;vibráció; alacsony hômérséklet. A munká-

val kapcsolatos egészségkárosodás bizonyí-tásában segíthetnek a munkaköri leírások,munkahelyi videofelvételek, a munkahelykockázatanalízise.

• sportsérülések véleményezése esetén irány-adóak a sportág mozgás- és erôkifejtés-jel-lemzôi (microtrauma, hiperextenzió, maxi-mális abdukció, fej fölötti mozgások, rotá-ció, body building, súlyemelés),

• ismétlôdô microtrauma: teniszjátékosoknál,

bányászoknál elôforduló m. supraspinatussérülés.

Periarthritis humeroscapularis

A vállízület szabad mozgását az ép ízületi tok ésa vele összenôtt ínköpeny biztosítja. A vállízü-letet „sapkaszerûen” fedô rotatormandzsettában


A fájdalom típusa

Periartikuláris Artikuláris Kisugárzó

rotatorköpeny-gyulladás glenohumerális instabilitás nyaki spondylosis,

(tendinitis) epeútbetegség

capsulitis arthritis tüdôdaganatok

szubfrenikus tályog

13.19. táblázat. A vállfájdalom leggyakoribb okai



balesettôl függetlenül is felléphet gyulladásos fo-lyamat, idôsebb korban degeneráció – mészlera-kódás, bursitis calcarea – jöhet létre. A balesettôl

független gyulladásos degeneratív folyamat ot közös

néven periarthritis humeroscapularisnak nevez-zük. Ez rendszerint fájdalmas vállkontraktúráhozvezet.

A rotatorköpeny területén létrejött szakadá-sokat el kell különíteni a nem baleseti eredetûperiarthritis humeroscapularistól, bár mindkettôeredménye vállízületi kontraktúra.

A váll körüli lágyrészek akut vagy krónikusgyulladásával jellemezhetô, esetenként igen sú-lyos fájdalommal, majd jelentôs mozgásbeszûkü-

léssel járó kórképet a korábbi szemlélettel ellen-tétben a kóros elváltozás (bursa subacromialis, am. biceps hosszú feje, illetve a m. supraspinatusina, ízületi tok, szalagok) alapján lehet felosztani.

Epidemológia. Bonctermi anyagok alapján adegeneratív elváltozások már a 20–30. életévekkörül mutatkoznak; az edzetlenség, a jelentôsmértékû monoton fizikai igénybevétel növelielôfordulásukat. Az elváltozás lehet akut – hirte-

len ható noxa idézi elô – és krónikus, ha az akutelváltozás krónikussá válik, vagy ismétlôdô mik-rotraumák, foglalkozási ártalmak idézik elô.

A gyógykezelés fontos része a mozgásterápia,a beteg által végzett gyakorlatok, melyekre megkell ôt tanítani. A gyógyszerek közül az analge-tikumok és a nem szteroid gyulladásgátlók csök-kentik a fájdalmat. Alkalmazásuk akut és szub-akut fázisban indokolt. Az ízületbe adott lokáliskortikoszteroid injekciók hasznosak lehetnekmakacs, nehezen gyógyítható esetekben. A rota-

torköpeny súlyos károsodásai, az impingementés az arthritis súlyos eseteiben, amikor a struktu-rális elváltozások a tevékenységek korlátozottsá-gát okozzák, s a konzervatív terápia eredmény-telen, sebészi beavatkozás indokolt.

Impingement szindróma

A m. supraspinatus inának ventrális; a m. subsca-

pularis inának kraniális tapadását, illetve a köz-tük futó bicepsínhüvelyt impingement areának,


a rotatorköpeny burzális felszínén a fenti terüle-ten kialakuló sérülést pedig impingement szind-rómának nevezzük (13.31. ábra).

humerus

13.31. ábra. A rotatorköpeny anatómiájaés az impingement szindróma

Az impingement szindróma kialakulása évekalatt, különbözô stádiumok során alakul ki:

• I. stádium: A rotatorköpeny és a bursa sub-acromialis reverzíbilis oedemája, bevérzése.

• II. stádium: a rotatorköpeny fibrosisa, gyul-ladása.

• III. stádium: akromiális csôrképzôdés, rota-torín-ruptura.

Tünetek. A végtag elülsô emelésénél jelentke-zô fájdalom, a vállöv hátsó részének kötöttsége atest elôtti addukció és belsô rotáció esetén, po-

zitív impingementtünet. A diagnózisban segítsé-get nyújt a radiológiai vizsgálat, elsôsorban a



kettôs kontrasztos artrográfia. Kevésbé megbíz-ható eredményt ad az ultrahang- és az MR-vizs-gálat.

Terápia. Általános kezelési módszere konzerva-tív – immobilitáció, jegelés (RICE – r est, ice,c ompression, e levation), fájdalomcsillapítás,gyulladásgátlás. Mint általában az ízületi károso-dásoknál, itt is fontos szerepe van a fiziko- és amozgásterápiának, melynek célja a vállöv moz-gásainak helyreállítása, a dorzális struktúrákmegerôsítése. A cirkumdukciós, az elülsô eme-lési, a belsô és külsô rotációs, az addukciós gya-korlatok mind a passzív, mind az erôfejlesztô

mozgásterápia részei.Egy évig tartó adekvát konzervatív kezeléseredménytelensége esetén sebészeti kezelés – szubakromiális dekompresszió, acromioplastica – javasolt. A mûtét elvégezhetô nyitott és art-roszkópos módszerrel egyaránt.

A mûtét után azonnal el kell kezdeni a moz-gásterápiát. Nyitott mûtét esetén egy hónapigpasszív programot, egy hónap eltelte után aktívprogramot kell megvalósítani. 8 hetes rehabilitá-

ció után a vállöv mozgásai visszatérnek, s a jólmotivált betegek 3–6 hónap elteltével visszatér-hetnek a munkába. Artroszkópos mûtétek utánazonnal elkezdhetô az aktív mozgásterápia, így arehabilitáció idôtartama lerövidül.

Hawkins adatai szerint az acromioplasticánátesett betegek 25%-a nem tér vissza eredeti fog-lalkozásába, s ha a panaszos idôszak meghaladja a9 hónapot, a betegeknek csak 15%-a fogja ko-rábbi munkáját végezni.

A rotatorköpeny károsodásai

A rotatorköpeny a mm. subscapularis, supraspi-natus, infraspinatus és a teres minor inainakösszefutása a humerus ízületi felületéhez. A rota-torköpenynek fontos szerepe van a vállöv stabi-litásának, mozgásainak biztosításában, a struktu-rára ható erôhatások csillapításában. Károsodásaia vállöv krónikus károsodásai közül a legfonto-

sabbak közé tartoznak. A kialakulás mechaniz-musai, a panaszok, a tünetek, a kezelés és a re-

habilitáció elvei, nehézségei, a funkciókárosodá-sok következtében kialakult tevékenységi korlá-tozottság jellemzô az egyéb vállkárosodásokra is.

A rotatorköpeny sérülései lehetnek részlegesek

vagy teljesek. A sérülések kialakulhatnak egyszeriakut trauma vagy ismétlôdô mikrotraumák kö-vetkeztében. Az állapot lehet akut vagy krónikus(az 5 hétnél tovább tartó károsodások krónikus-nak tekinthetôk). Az akut, teljes sérülések gyak-ran munkával kapcsolatos egészségkárosodások.A rotatorköpeny anatómiáját és jellegzetes káro-sodásait a 13.31. és 13.32. ábrák mutatják be.


humerus

humerus

13.32. ábra. A rotatorköpeny anatómiája.

A m. supraspinatus sérülésea leggyakoribb



mûtéti leletet, ezért ezt a tevékenységet megfe-lelô szakember irányításával kell megvalósítani.

Akut, teljes sérülések esetén a köpeny mûtétirekonstrukció ja javasolt. Akut sérüléseknél a kö-

peny rekonstrukciója, krónikus és részleges ká-rosodásoknál az acromioplastica a sebészi megol-dás. Az acromioplastica elvégezhetô nyílt mûtét-tel és artroszkópiás módszerrel. Az elôbbi töké-letesebb megoldást biztosít, az utóbbi kevésbétraumatikus.

A konzervatív kezelést és a rehabilitációt ille-tôen a következô általános irányelvek fogalmazha-tóak meg, melyek egyúttal tartalmazzák a mun-kaképességre vonatkozó szempontokat is.

• A kezelés elsô fázisa három hónapig tart.Ebben az idôszakban még ülô vagy könnyûfizikai munka sem javasolható. Három hó-nap elteltével a fizikai aktivitást fokozatosankell helyreállítani. 6 hónap múlva képes abeteg közepesen nehéz fizikai munkát vé-gezni.

• Ha az elsô három hónap során nem szün-nek meg a panaszok, mûtéti kezelés mérle-gelendô, melyet 6 hónapos sikertelen kon-

zervatív kezelés esetén egyértelmûen el kellvégezni.• A sebészeti beavatkozást követôen azonnal,

meg kell kezdeni a mozgásterápiát.

Ø A mûtétek után részleges sérülés esetén 8–12hét, teljes sérülés esetén 6 hónap múlva java-solható a könnyû fizikai munka. Ugyanakkor a tapasztalat azt mutatja, hogy hat hónap utána beteg minél késôbb tér vissza a foglalkozta-tásba, annál nagyobb a tartós munkaképesség-

csökkenés valószínûsége.55 éves kor felett, nehéz fizikai munkát

végzôknél minden rehabilitációs törekvés el-lenére csekély az eredeti foglalkozásba valóvisszatérés valószínûsége, s általában foglal-koztatási rehabilitáció sem javasolható. Fiata-labb egyéneknél, ha a károsodásokat nem si-kerül teljesen felszámolni, a foglalkoztatásvagy a munkakör változtatása ajánlott.


Tünetek. Jellemzô a rotatorizomzat atrophiája,érzékenysége. Az aktív mozgások károsodnak,gyengülnek a végtag emelésénél, külsô rotáció- jánál. Az abdukció, vagyis a kar horizontális sík-

ban való emelése saját erôvel kivihetetlen. Ha akart passzívan felemeljük 30–40 fokra, akkor abeteg már képes azt megtartani. Ennek az a ma-gyarázata, hogy a lógó kar abdukcióját a muscu-lus supraspinatus indítja el, de a kart a musculusdeltoideus emeli tovább. A sérülésre a figyelmetaz éjszaka is jelentkezô fájdalom, nyomásérzé-kenység, mozgáskorlátozottság hívja fel.

A fájdalom, a mozgások korlátozottsága, nehezí-tettsége és gyengülése a rotatorköpeny károsodása-

inak legfontosabb kritériumai.Az állapot kimutatására az anamnesztikus és fi-zikális vizsgálat mellett a glenohumerális ízületkettôs kontrasztú artrográfiája a legalkalmasabb.A teljes sérülések kimutatására megbízható mód-szer az MRI.

Terápia. A rotatorköpeny krónikus károsodása-inak kezelésére elsôsorban konzervatív módszere-ket alkalmazunk:

• immobilizáció, jegelés (RICE),• nem szteroid gyulladásgátlók,• kortikoszteroidok helyi alkalmazása,• fizioterápia.

A sérült vállat abdukciós helyzetben rögzítjük. Atorna az abdukciós sínen 2 hét után megkezdhetô.

A fizikoterápia és a mozgásterápia mind a kon-zervatív kezelés, mind pedig a rehabilitáció fon-tos eszköze:

• a kezelést passzív mozgásterápiával kell kez-

deni, melynek a célja a vállöv mozgásterje-delmének helyreállítása;

• a következô fázisban az aktív mozgásterápiacélja a mozgások erejének helyreállítása, kü-lönösen a köpeny hátsó, a rotációs funkció-kat megvalósító izmainak vonatkozásában.

A mozgásterápia megvalósítása során figyelembekell venni a károsodások jellegét és súlyosságát, a



A rotatorköpeny calcificatiója (leggyakrab-ban a m. supraspinatus). Gyakran tünetmentes.A tünetek traumás háttér nélkül jelentkezhet-nek: a váll érzékeny, duzzadt. A gyógykezelés

nem szteroid gyulladásgátlókkal, kolhicinneltörténhet.

Rotatorköpeny-tendinitis. A fájdalom a vállkülsô részén jelentkezik, s a kar, illetve a könyöklaterális részébe sugárzik. A fájdalom éjszaka és avégtag használatakor jelentkezik. A tendinitis avégtag mozgásaktivitásának tartós restrukciójakövetkeztében gyakran capsulitissel szövôdik.

A vállízület capsulitise

Általában súlyos fájdalom formájában kezdôdik,ami késôbb csökken, de a váll mozgásai fokoza-tosan beszûkülnek. A folyamat több fázisban zaj-lik:

• 3–8 hónapos fájdalmas idôszak,• 4–6 hónapos adhéziós fázis,• 1–3 év resolutio.

Kezelése nehéz – a kortikoszteroidok, a fiziko-terápia, a gyógytorna és az egyéb technikák vál-tozó eredménnyel járnak.

Az akromioklavikuláris ízületkárosodása

A károsodást okozhatja:• akut trauma, mely a mindennapi élet során

fordul elô;• a nehéz fizikai munkát, a vállat igénybe ve-

vô munkát végzôk körében a mikrotrau-mák következtében fellépô ízületi degene-ratív folyamatok, a clavicula osteolysise.

Az akromioklavikuláris ízületet a clavicula, azacromion és a processus coracoideus alkotja,melyeket szalagok kötnek össze, s az ízületi fel-színek között meniscusszerû fibrokartilagózus

lemez található. E képletek degenerációja okoz-

za a károsodást, melynek kritérumai: a vállövgyengesége, fájdalma, diszkomfortérzés.

Az akromioklavikuláris ízület struktúráinak„fellazulását”, szeparációját ki lehet mutatni ra-

diológiai vizsgálatokkal. A clavicula és az acro-mion viszonyának változásában fokozatosság ér-vényesül:

• I. fokozat: diszlokáció nélküli dystensio.• II. fokozat: diszlokációs dystensio, de az ac-

romion és a clavicula közötti kapcsolatmegtartott.

• III. fokozat: a clavicula és az acromionkomplett szeparácója.

• IV. fokozat: a clavicula és a scapula szalag-

rendszerének teljes destrukciója.

Az I–II. fokozat konzervatív módszerekkeleredményesen kezelhetô. A különbözô fokoza-tok esetében különbözik a mozgásterápia jellegeés idôrendje, a gyógyulás ideje. Az I–II. fokozatgyógyulási ideje rövidebb, a III–IV. fokozatéhosszabb. A IV. fokozat esetén, amikor a felsôvégtag és a lapocka struktúrái teljesen elkülönül-nek, a claviculát és a scapulát stabilizáló mûtét

szükséges. A clavicula osteolysise esetén a clavi-cula disztális részének resectiója a végzendô mû-tét (13.33. ábra, 402. oldal).

Az akromioklavikuláris ízület károsodása fog-lalkozási ártalomként jelentôs teher emelésével járó foglalkozásokban fordul elô.

A glenohumerális ízület arthrosisa

A vállízület jelentôs erôkifejtésével járó foglal-

kozások esetében gyakran fordul elô a vállízületarthrosisa, mely a napi tevékenység korlátozott-ságát eredményezheti.

Az elváltozás fontosabb tünetei a fájdalom, amozgásterjedelem korlátozottsága, az ízület kö-töttsége.

Kezdetben, enyhébb esetekben konzervatívkezelés indokolt. Tartós fájdalom, csökkentfunkció esetén az artroplasztika hoz eredményt.A mûtét utáni 10 kg-ot meghaladó teher rend-

szeres emelése és a fej fölötti rendszeres tevé-




kenység nem végezhetô. A napi tevékenységkorlátozottságának felszámolására a mûtét az al-kalmas módszer.

Befagyott váll szindróma

Oka a vállízület synovitise, mely leggyakrabbanközépkorú nôknél jelentkezik, prediszponálótényezô a diabetes mellitus, a mellkasi folyama-tok (szívinfarctus, mell-, illetve mellkasi mûté-tek stb.).

A betegség négy stádiumban zajlik: az enyhe,majd súlyos synovitist a gyulladás kihûlése, a szi-

noviális membrán eltûnése követi. A III–IV. stá-diumban az ízületet megnyitva mattfehér képetlátunk. Már korán kialakul a betegségre jellem-zô, igen nagyfokú mozgáskorlátozottság. Stabili-tási probléma általában nem jelentkezik. A fájda-

lom (alvászavar) különösen az akut szakban lehetigen kifejezett.

Néha nehézséget jelenthet a rotatorköpenysérüléseitôl való elkülönítés, ilyenkor az anam-

nesztikus adatok mellett az ultrahang- és azMRI-vizsgálat, esetenként az intraartikulárisanadott lidocainra jelentkezô teljes panaszmentes-ség nyújthat segítséget.

Terápia. RICE és az ízület narkózisban történôbemozgatása (distensiója) jelent megoldást. Nemritka a folyamat kiújulása.

Ø A munkaképesség alakulása a mozgásbeszû-

külés mértékétôl függ. Az átmeneti munkaké- pesség-csökkenés (keresôképtelenség) idôtarta-ma könnyû munka esetén 1–2 hónap, köze-pes terhelés esetén 2–4 hónap, nagy terhelésesetén 4–6 hónap.


13.33. ábra. Az akromioklavikuláris ízület károsodása.

Az I–II. típusok diszlokációját konzervatívan,

a III–IV. típusok diszlokációját mûtéttel stabilizálják



Felkartáji károsodások

A felkarcsont törései

Az összes csonttörés 2–3%-a a humeruson kelet-kezik, ennek 5%-a nyílt, megközelítôleg 8%-ban társul hozzá a nervus radialis sérülése.

A felkar izomzatát egy belsô és egy külsô sep-tum elsô és hátsó részre osztja. Az elsô részben amusculus biceps, a coracobrachialis és az anco-neus, a brachiális artériák és vénák, a nervus me-dianus, musculocutaneus és ulnaris helyezked-nek el. A hátsó részen a musculus triceps és a

nervus radialis található, mely a humerus sajátárkában halad a középsô szakaszon, majd laterá-lisan kerüli meg a könyökízületet. A felkar csontsérülései elhelyezkedésüknek megfelelôeneltérô jellegûek, emiatt beszélünk a humerusproximális végének, a diaphysisnek és a disztálisvégnek a törésérôl.

A felkarcsont proximális végének törései.Ide tartoznak a szubkapitális collum chirurgicum

és collum anatomicum, a tuberculum maius tö-rései és az epiphyseolysisek. Gyakoribb a collumchirurgicum, ritkább a collum anatomicum tö-rése, idôskorban – fôleg nôknél – az osteoporo-sis talaján találkozunk e sérülésformával. A töréstöbbnyire indirekt, nyújtott karral tenyérre eséskövetkeztében alakul ki, de okozhatja direkt tra-uma is, formája lehet vonalas vagy darabos.

A tájék jó vérellátása, spongiózus csontállo-mánya és vékony corticalisa miatt a törtvégekbeékelôdés nélkül is jól érintkeznek, ennek kö-

vetkezményeként jó a gyógyhajlam. Ritka kísé-rô sérülés a nervus axillaris és a plexus brachialissérülése.

A csonttörésre a gyanút a kórelôzmény, a fáj-dalom és a tájékon megjelenô vérömleny – amely leterjedhet a könyökig – kelti fel. A sérü-lést a röntgenfelvétel igazolja.

Terápia. A beékelt töréseknél vagy a jelentôs el-mozdulás nélküli töréseknél elegendô a Dessa-

ult-féle kötés 10–14 napig, az ingamozgások vé-geztetése és a mielôbbi aktív tornakezelés. Az el-sô hetekben a passzív mozgatás tilos.

A humerus proximális végének töréseinél

mûtét indokolt ficamos törés esetében akkor, haa bicepsín interponálódik – mely repozíciós aka-dályt képez –, ideg- vagy érsérülés esetén ésgyermekkorban, epiphyseolysisnél. Mûtét soránrögzítésre az esetek jelentôs részében a dróttûzéselegendô. Izolált tuberculum majus elmozdulttörésnél szóba jön a csavaros synthesis vagy a fe-szítôhurkos rögzítés.

A felkarcsonti diaphysis törései. A csonthoz

közel erek, idegek fekszenek, a csontot fedôizomköpeny nem vastag, ezért a hegyes csont-rész könnyen okoz melléksérülést. Az AO törés-beosztás szerinti az A az egyszerû, a B a spirálkülönféle formái, a C csoport pedig az összetettés romtörések. A beosztás egyben kezelési irány-mutatást is jelent.

A csontsérülés klinikai jelei a fájdalom, duz-zanat, deformitás, melyet az izmok húzása hozlétre. Vizsgálatnál a beteg és a végtag megtekin-

tése után ellenôrizzük a radiális pulzust, a kézmotoros és érzô beidegzését. A biztos kórisméta röntgenfelvétel adja.

Terápia. Nagy elmozdulással járó törések helyiérzéstelenítésben történô repozíciója indokolt,egyidejûleg mérlegeljük a mûtéti csontegyesí-tést, elsôsorban intraosszeális beavatkozással. Te-kintettel arra, hogy a felsô végtag nem tehervi-selô, így félcsontnyi oldalirányú elmozdulás és20°-os meglévô tengelyeltérés jelentôs funkció-

károsodást nem okoz.Mûtéti indikációt jelent a nyílt törés, az arte-

ria brachialis sérülése, a nervus radialis bénulása(amennyiben 4–6 hét múlva sem mutat EMG-kontroll mellett javulást), az interpositum, atöbbszörös törés, a politraumatizáció mellett ki-alakult diaphysistörés, valamint az álízület.

Leggyakoribb szövôdménye a nervus radialisbénulása, álízület kialakulása és a fájdalmas váll-ízületi kontraktúra.




A felkarcsont disztális végének könyökízü-leti törései. Igen változatosak, úgymint az izo-lált mediális és laterális epicondylustörés, a capi-tulum humeri, a trochlea humeri törése és az

intraartikuláris darabos törések.

Terápia. A kezelés vonatkozásában különbségetkell tennünk felnôtt- és gyermekkori törés kö-zött. Mûtéttel kezeljük általában a nyílt törése-ket, az ér- és idegsérülésekkel járó töréseket, alépcsôképzôdéssel járó, ízületbe hatoló törése-ket.

A musculus biceps brachiiszakadása

A musculus biceps brachii hosszú fejének szakadásahirtelen erôkifejtés során következik be, általá-ban középkorú vagy idôsebb egyéneknél. Akórelôzményben idült gyulladás, degeneratív el-változás szerepelhet.

A hosszú fej proximális szakadásakor fájdalom

keletkezhet a vállban. A könyök hajlításakor azizomhas kissé disztálisabban domborodik elô éscsökken a hajlítóerô.

A biceps disztális tapadásának szakadása rit-kább, rendszerint traumás eredetû. A disztálisszakadásnál az aktív pronációs erô korlátozott.

A betegség lokalizált formája egyszeri traumavagy az izomzatot ismételten érô károsodás után jön létre. A sérülés területén vérömleny keletke-zik, majd metapláziás csontképzôdés alakulhatki, fôleg a nem megfelelôen kezelt könyöktáji

törés után vagy ficam következtében. Röntgen-felvételen már korán felhôszerû meszesedés fi-gyelhetô meg, a csontszerkezet a sérülést követô6 hét után alakul ki. Az érintett terület fájdal-massága, nyomásérzékenysége, az elcsontosodottterület kemény tapintatúvá válása jellemzô. Azelváltozás funkciózavart okoz a közeli ízületben.

Könyöktáji károsodások

A könyökízületben három csont találkozik, ahumerus, az ulna és a radius, melyek ízületet al-

kotnak egymással. Biztosítja az összetett mozgá-sok létrejöttét, a könyök nyújtását, hajlítását, azún. forgó mozgásokat, elôsegíti a kéz finommozgásait és a felsô végtag erôkifejtését. Az ízü-let stabilitását a szalagok és az ízületi tok harmo-nikus egysége biztosítja. Amennyiben ezek kö-zül valamelyik jelentôsen károsodik, a könyök-ízület instabilitása vagy mozgáskorlátozottságaalakul ki.

A könyöktáj károsodásai

• könyöktáji törésekre,• ficamokra és• egyéb elváltozásokra oszthatóak.

Az alkarcsontok könyöktáji törése

A könyökízületet alkotó humerus disztális vége,a trochlea, a capitulum radii, valamint az olecra-non és a radiusfej szerves anatómiai és funkcio-

nális egységet képeznek.

Az olecranon törése. Az ízület leggyakoribbsérülése, többnyire behajlított könyökre valóesés hozza létre, közvetlen erôbehatás ritkánokoz törést. A csontsérülés lehet egyszerû (A tí-pusú) extraartikuláris, vagy (B típusú) intrakap-szuláris stabil haránt, vagy ferde törés és intraar-tikuláris (C típusú) ferde, vagy darabos instabiltörés.

Tünetek. A jellegzetes Hütter-féle könyökdefor-mitás, nyomásérzékenység, mozgási fájdalom.

Terápia. Tekintettel a disztrakciós mechanizmus-ra, csak az elmozdulás nélküli törés kezelhetôkonzervatívan, a többi törésféleség mûtéti meg-oldást igényel. A stabil osteosynthesis a sebgyó-gyulást követôen lehetôvé teszi az ízület fokoza-tos aktív mozgatását.

Szövôdménymentes esetben teljes funkcióval

járó gyógyulás várható 8–12 hét után.




A radiusfej törése. Az esetek felében a kö-nyöktájon, az alkaron egyéb sérüléssel társul.Nyújtott karral való esésnél a könyökízületetvalgizációs erôbehatás éri, ennek során eltörik

maga a fej vagy a collum radii. Ugyanez az erôgyermekkorban epiphyseolysist vagy a collumradii zöldgally-törését hozza létre. A könyökízü-leti valgizációs erôhatás miatt elszakadhat a me-diális kollaterális szalag is, illetve a túlnyújtás kö-vetkeztében sérülhet a nervus ulnaris is. A vizs-gálat során figyelni kell arra, hogy a kezet ellátóhárom ideg közül a nervus ulnaris paresise nemaradjon rejtve.

Tünetek. A szupinációs mozgási fájdalom jelleg-zetes, a törésformák között megtalálható a vésô-törés, a szubkapitális törés és a darabos törés.

Terápia. Az elmozdulás nélküli törések kezelésekonzervatív, míg az elmozdulással járó, különö-sen a lépcsôképzôdést eredményezô elváltozá-soknál a mûtéti megoldás indokolt felnôtteknél,gyermekeknél egyaránt. A gyermekkori epiphy-seolysis kezelése – még elmozdulás esetén is –

elsôsorban konzervatív, gyakran sikerül a kóroshelyzetet reponálni. Fôleg a fej megtartására tö-rekszünk. Darabos törések véresen reponálha-tók, egyidejû osteosynthesis, esetleg protézis al-kalmazásával.

Funkciócsökkenés, a könyök forgómozgásá-nak beszûkülése elsôsorban a pronációs jellegûkontraktúra, melynek oka az elégtelen repozícióés rögzítés.

A processus coronoideus ulnae törése rend-szerint hátsó könyökficammal és olecranontö-

réssel egyidôben jön létre, ilyenkor osteosynthe-sis indokolt.

A könyökízület ficama

A vállficam után a leggyakoribb luxatio, azösszes ficam mintegy 20–25%-a könyökízület-ben keletkezik. A sérülés eleséskor, nyújtott,megfeszített könyök mellett indirekt, fôleg val-

gus irányú erôhatásra jön létre. Elszakad az ulná-ris kollaterális szalag. A processus coronoideus a

trochleán lovagol, kiemeli a caput radiit a helyé-rôl, mely a condylus lateralis mögé kerül. Létre- jön a leggyakoribb hátsó radiális ficam, mely azesetek 80–90%-ában fordul elô, a laterális ficam

gyakorisága 7–9%, az elülsô és a divergáló fica-mokkal csak néhány százalékban találkozunk. Atiszta, törés nélküli forma gyakorisága 50–60%.Ebbe a csoportba taroznak a 2–3 mm nagyságúszakításos töréssel járó csontsérülések is.

Tünetek. A Hütter-háromszög típusos megvál-tozása, a könyök rugalmas rögzítettsége, duzza-nat és fájdalom. A fizikális vizsgálatnak ki kellterjednie a keringés, az érzés vizsgálatára is. A

röntgenfelvétel a csontvégek elmozdulása miattnem ad mindig pontos képet a letörött csont-részletekrôl, ezért a felvételt repozíció után is-mételni és értékelni kell.

A idegek megnyúlása miatt az átmeneti ideg-károsodás viszonylag gyakori, de ezek jól gyó-gyulnak. Irodalmi adatok szerint az a. brachialis,radialis és ulnaris intimasérülése után 50%-banvezet maradandó érkárosodáshoz, még gondossebészi ellátás után is.

Terápia. Mielôbbi repozíció, érsérülés vagy an-nak gyanúja esetén pontos tisztázása és ellátása.Az érmûtéteket követô szövôdmény gyakorisá-ga 9–14%. A motoros vagy szenzoros deficit55%, a könyökízületi mozgásbeszûkülés 50%-osgyakoriságú. Helyretétel után vizsgálni kell azízület stabilitását, ez határozza meg a funkcioná-lis kezelés lehetôségét és a szalagvarrat esetlegesszükségességét. Három nap után már megkezd-hetô az óvatos könyökízületi aktív torna, 3 hét

után már semmiféle rögzítésre nincs szükség.Szövôdménymentes esetben a teljes gyógyu-

lás 6 hét után várható. Az egészségkárosodást amûködés csökkenésének mértéke szerint szüksé-ges elbírálni.

A könyök zúzódása

A direkt traumára létrejövô leggyakoribb sérülés

a könyök zúzódása, mely fájdalommal, véröm-leny kialakulásával jár. A röntgenfelvétel traumás




eltérést nem igazol. Indirekt trauma okozza akönyökízületi rándulást, mely az ízületi tok és aszalagrendszer megnyúlását eredményezheti,csontsérülés nélkül. Kezelésük során rövid idôre

rögzítést alkalmazunk, az ellenôrzés során kizár- juk az egyéb sérüléseket.

Egyéb könyökkárosodások

A könyökízület komplex struktúra – három kü-lönálló ízület, a humeroulnáris, humeroradiálisés a radioulnáris ízület képezi. Stabilitását számosligamentum biztosítja. A könyökízület fontos sze-

repet tölt be a felsô végtag funkciójában, számosnapi tevékenység ellátásában kulcsfontosságú.A könyöktáji károsodásokat akut sérülések,

krónikus mechanikai behatások, degeneratív el-változások és szisztémás megbetegedések okozzák.Az akut és krónikus „sérülések” az esetek többsé-gében sporttal, foglalkozással kapcsolatosak.

A leggyakoribb, könyöksérülést okozó spor-tok: tenisz, torna, vitorlázás, szörfdeszkázás, ké-zilabda, motorkerékpározás. Nem jelentéktele-

nebbek azonban a foglalkozási ártalmak sem.Bányászoknál, építôipari munkásoknál a kör-nyöksérülés gyakran elôforduló foglalkozási ár-talom.

A laterális és mediális epicondylusokgyulladása

A könyöktáji károsodások gyakori formája. A

könyök és a csukló ismételt, gyakori megterhe-lése okozza. Mivel a terminológiát nálunk sze-rencsésebb országok alkotják, a fogalmak vala-mely hobbitevékenységhez kötôdnek; laterálisepicondylitis – „teniszkönyök”; mediális epi-condylitis – „golfkönyök”.

Az íntapadásoknál kialakuló enthesitis lokálismechanikus túlterhelés eredménye vagy rend-szerbetegség (spondylitis ankylopoetica része) le-het. Laterális epicondylitis esetében az alkari ex-tenzorizomzat tapadásánál, mediális esetében a

flexorizomzat tapadásánál alakul ki a jellegzetesfájdalom, mely passzív mozgatással, illetve a


13.34. ábra. A laterális epicondylitis anatómiája

csukló extenziójára történô ellenhatással provo-kálható (13.34. ábra).

A kórfolyamat elnevezése ellenére inkább dege-neratív, semmint gyulladásos jellegû, mely reci-divára hajlamos. Leggyakrabban ismétlôdô mik-

rotraumák, ritkábban egyszeri trauma után je-lentkezik.A károsodások l/3-a a munkával, 1/3-a a

sporttal, 1/3-a egyéb okokkal függ össze. A mun-kával összefüggô ártalmak ácsoknál, hegesztôknél,kubikusoknál fordulnak elô. Az epicondylitis akor elôrehaladtával gyakrabban alakul ki. Az ese-tek felében a radiológiai vizsgálat nem mutat kór- jelzô elváltozást, pozitív esetben az íntapadások-nak megfelelôen meszesedés látható.

Terápia. Az epicondylitis kezelése kezdetbenimmobilizációval, jegeléssel, nem szteroid gyul-



ladásgátlók adásával történik. Eredményesen al-kalmazhatók a különbözô fizikoterápiás módsze-rek (elektrostimuláció, iontoforézis, alacsony dó-zisú röntgenbesugárzás stb.). A fájdalom csök-

kentésére, a kéz fogóerejének növelésére hasz-nálhatók az ortézisek. A gyógykezelés fontos ele-me a rehabilitáció, mely mediális epicondylitisesetén a csukló extenziójából, laterális folyamatesetén a csukló flexiójából áll – naponta többször.A fenti kezelés eredménytelensége esetén lokáliskortikoszteroidinjekciók javasoltak.

Ha a panaszok 5–6 hónap alatt nem szûnnekmeg, sebészi kezelés – az ín felszabadítása, az ún.extensor communis vagy a flexor–pronátor cso-

port fasciájának rekonstrukciója – indokolt. Amûtét után korán kell kezdeni a rehabilitációsprogramot: kezdetben passzív mozgásterápiával,majd 4 hét elteltével erôfejlesztô gyakorlatokkal.

A rehabilitáció fôbb momentumai tehát a követ-kezôk:

• átmeneti rögzítés,• mozgatás,• fizikoterápia,• életmód-változtatás (napi tevékenységek),

• egyes foglalkozások esetén (repetitive straininjury) a tevékenység módosítása, változta-tása lehet szükséges.

Ø A mûtét után 3 hónappal általában helyreáll amunkaképesség. A könyök fokozott megter-helésével járó foglalkozások esetén a munka-képesség fél év elteltével normalizálódik.

A könyökben jelentkezô fájdalom korlá-tozza a kéz fogóképességét, így bizonyosmunkakörökben viszonylag hosszú átmeneti

munkaképesség-csökkenést okozhat.

Olecranon bursitis

Az olecranon bursitis okai lehetnek:• foglalkozási ártalmak (bányászkönyök),• mechanikus ingerek (gyakori könyöklés, a

könyöktájék sérülése),• szisztémás megbetegedések (gyulladásos

arthropathia, köszvény, szeptikus folyamat).

Szeptikus (láz, hidegrázás, heves loklális fájda-lom, kifejezett bôrpír, duzzanat) és nem szepti-kus, lassabban, fokozatosan kialakuló formában jelentkezik.

Diagnózis• A szisztemás betegségre is kiterjedô anam-

nézis.• Szisztémás betegség, szeptikus elváltozás

gyanúja esetén laboratóriumi vizsgálatok.• Fizikális tünetek: a bursa duzzanata, az ízü-

let több-kevesebb fájdalmas kötöttségemellett különös figyelmet fordítsunk azesetleges fertôzés jeleire.

• Az esetek 1/4-ében látható ulnáris sarkan-tyú a röntgenfelvételen.• A punkciós folyadék vizsgálata (infekció

esetén jóval magasabb a sejtszám!), tenyész-tése a diagnózis felállítása mellett a terápiá-ban is jelentôs segítséget nyújthat.

Terápia. Nem szeptikus esetben nyugalombahelyezés, lokális jegelés, a bursa punkciója mel-lett maximum 2–3 alkalommal kortikoszteroid-

injekció adása a bursába. Amennyiben más be-tegség részjelensége, úgy annak kezelése. Szepti-kus esetben az ízület punkciója, átöblítése, dre-nálása. Antibiotikumok általános vagy helyi adása.

Ø Átmeneti munkaképesség-csökkenést csak aszeptikus esetek okoznak.

Kubitális alagútszindróma

Viszonylag ritkán fordul elô. Oka a n. ulnaris le-szorítása a kubitalis alagút valamely fixált pont- ján. (A n. ulnaris a plexus brachialisból való ere-dést követôen a kar elülsô intermuszkuláris teré-ben, az ún. Struther-íven keresztül halad lefelé amediális epicondylus mögött. Az epicondylusszintje alatt a m. flexor carpi ulnaris kötôszöve-tes kötege mögött fut tovább.)

A folyamat oka tulajdonképpen ismeretlen – egyszeri vagy ismétlôdô trauma, nyakigerinc-

rendellenesség hozzájárulhat a kialakulásához.




Tünetek. Kezdeti tünetek a kisujj és a gyûrûsujjintermittáló paraesthesiája, a könyök hátsó-me-diális részének diszkomfortérzése. Késôbb érzés-zavar, a kéz fogóerejének csökkenése, a kéz-

ügyesség romlása alakulhat ki. A hypothenar at-rophiája, a kéz saját izmainak gyengesége elôre-haladott állapotban fordul elô.

A kubitális alagútszindróma kimutatásában se-gítséget nyújthatnak:

• a provokációs próbák (Tinnel-tünet, kö-nyökflexiós próba),

• a „kubitális tunnel” röntgenfelvételek,• az elektromiográfia,• a szenzoros vizsgálatok.

Terápia. A provokáló tényezô kiiktatásából, akut,szubakut esetekben immobilizációból, gyulla-dásgátló szerek adásából áll. Az alvást zavaró fáj-dalom, diszkomfortérzés csökkentését szolgálja a30°-os flexióban felhelyezett ortézis. Hathavi si-kertelen konzervatív kezelés esetén sebészeti be-avatkozás – az ideg szubkután, szubmuszkulárisvagy intramuszkuláris transzpozíciója – indokolt.

Ø

Sikeres mûtét és megfelelô rehabilitáció ese-tén a munkaképesség 8–20 hét alatt helyreáll.

Rehabilitáció abban az esetben szükséges,ha teljes gyógyulás nem érhetô el. Ilyenkor ateendôk:• az érzékelés (funkcionális érzésvizsgálat), a

mozgás és az önellátási funkciók felmérése,• izomerôsítés, a mozgásterjedelem növelése,• foglalkozásterápia,• erôsebb, tartós fizikai munka végzése esetén

könyökrögzítô ortézis,• ritkán bôrvédelem javasolt.

Ø Eredménytelen kezelés, a károsodás ismétlô-dése esetén a munka módosítása vagy mun-kakör-változtatás indokolt.

A könyök rendellenességeinek kezelése ésrehabilitációja során alapelv, hogy olyan kezelé-si módszert kell alkalmazni, mely lehetôvé teszi akorai mozgatást . Ezért kerültek elôtérbe a sta-bilitást biztosító osteosynthesisek a törésekkezelése során. A kezelés lényege a stabilitáslehetôség szerinti biztosítása és a korai moz-gatás. A kis sérülések általában 4–6 hét alattgyógyulnak, ha nem valamilyen speciális sé-rüléssel van dolgunk. A könyöktáji károso-

dások ellátásának algoritmusát a 13.20. táblá-zat mutatja be.


4–6 hét RICE, gyulladásgátló, fizikoterápia

12 hét rehabilitáció: aktív, passzív mozgatás, ortézis

3–6 hónap kortikoszteroidinjekció + rehabilitáció

6–12 hónap sebészeti beavatkozás

+ 1–4 hét rögzítés, korai mozgatás

4 hét izometriás terhelés

6–12 hét foglalkoztató terápia, terhelés fokozatosan

4–6 hónap munkaképesség helyreáll; ha nem, intenzív munkafelkészítô program;ha sikertelen, az okok kutatása: nem megfelelô ellátás,

nem megfelelô együttmûködés;a rokkantság megállapítása.

13.20. táblázat. A könyöktáji károsodások ellátásának algoritmusa



Az alkar károsodásai

Az alkar két csontja szupinációs tartásban párhu-zamosan helyezkedik el, pronációban kereszte-

zik egymást. Az alkar jellegzetes mûködése a kézpro- és szupinációja. A két csontot teljes hosszá-ban a membrana interossea köti össze, ez egy-részt stabilizálja azokat, másrészt számos kéz-mozgatóizom eredési pontjául szolgál.

Az alkarcsontok törései

• Izolált ulnatörés, izolált radiustörés.

• Mindkét csont törése.• Ulnatörés a capitulum radii ficamával(Monteggia-sérülés).

• Radiustörés a caput ulnae ficamával (Gale-azzi-sérülés).

Az ulna izolált törése. Legtöbbször direkt tra-uma, védekezés kapcsán elszenvedett ütés ered-ménye. Az izolált csontsérülések általában jelen-tôs diszlokációt nem okoznak, mert az ellenol-

dali csont kitámaszt.Az elmozdult csont izolált sérülésének keze-lése mûtéti, lemezes osteosynthesis. A gyermek-kori alkartörések kezelése elsôsorban konzerva-tív. A törések után visszamaradt tengelyeltérés azalkar csavaró mozgását jelentôsen korlátozza.

A radius izolált törése. Hasonlóan az ulnaizolált töréséhez, rendszerint direkt erôbehatásraalakul ki. Kezelése megegyezik az ulna izolálttörésével.

Az ulna törése a caput radii ficamával(Monteggia-sérülés). Az ulna felsô-középsôharmadának izolált törése kombinálódhat a radi-us fejének ficamával. Ennek oka a csont ten-gelyeltérése és rövidülése.

A fizikális lelet nem jellemzô. Keringés-, ér-zés- és mozgásellenôrzés szükséges. A röntgen-felvételen a jelentôs elmozdulás jól látható, azulna kis törése esetén ellenôrizni kell, hogy a ra-

dius tengelye a capitulum humeri geometriaiközéppontjára mutasson.

Terápia. Az ulna repozíciójával a ficam könnyenmegszüntethetô. A rögzítéshez szükség eseténlemezes csontegyesítést kell végezni. Szövôd-

ménymentes esetben teljes gyógyulás várható.

A radius törése a caput ulnae ficamával(Galeazzi-sérülés). A radius középsô disztálisharmadának törése általában direkt erô hatására jön létre, a disztális darab tenyéri vagy háti ten-gelyeltérés miatt megrövidül, a radioulnáris ízü-letben szalagsérülés, következményes félficamalakul ki (a Monteggia-sérülés fordítottja).

Klinikai jele a lokális fájdalom, a mozgáskor-

látozottság. A kétirányú röntgenfelvétel igazoljaaz elváltozást.

Terápia. A radiustörés repozíciójával, tengely-korrekciójával az ulna ficama megszûntethetô.Rögzítésként jó megoldás a lemezes osteosynt-hesis. Teljes funkciójú gyógyulás várható.

A radius disztális végének törései típusoshelyen. Az egyik leggyakoribb törésféleség. Az

összes törések mintegy 10%-a, elsôsorban idôssérülteken, fôleg nôkön észleljük. A rossz hely-zetben való gyógyulás a kéz funkcióját jelentô-sen károsítja.

A radius típusos helymegjelölése alatt a radio-karpális ízülettôl mintegy másfél cm-re proxi-málisan esô területet értjük. A sérülésnél nem atörés típusos, hanem a hely, ahogy a helyes diag-nózis is mutatja: fractura radii in loco tipico. Atörésformák változatosak. Az egyszerû repedés-tôl a darabos, ízületbe hatoló sérülésekig sokféle

formával találkozunk. Gyermekeknél az epiphy-seolysis a gyakori.

A sérülésnek rendszerint nyújtott karral törté-nô tenyérre esés az oka. Az erôbehatásra a disztá-lis törtvég radiál és dorzál felé mozdul el (exten-ziós típus). A kézhátra esés hozza létre a volárisirányú elmozdulást (flexiós típus). Az irodalom-ban angolszász elnevezés alapján az extenziós el-változás a Collens-törés, a flexiós a Smith-törés.

A csontvég spongiózus, vékony corticalissal ren-delkezik, tehát gyógyhajlama jó. Kezelésénél




szükséges tudni, hogy a radiokarpális ízület a ra-dius hossztengelyére merôleges síkban 25–30°-os szöget, oldalirányban pedig az ízfelszíni volar felé 10°-os szöget zár be. A törés repozíciója so-

rán mindkét szög megfelelô beállítása szükséges.

Tünetek. Fájdalom, csuklótáji duzzanat, defor-mitás, extenziós típusnál a jellegzetes bajonett-állás.

Terápia. Általában konzervatív. A helyretétel las-sú, percekig tartó húzás–ellenhúzással történik.A felhelyezett gipszrögzítés disztálisan a meta-karpofalangeális ízületig ér, de rögzíti az abdu-

kált hüvelykujj alapízületét is. Szükséges a na-ponkénti ellenôrzés, mert a duzzanat megszûnteután a törés ismét elmozdulhat.

A különféle töréstípusok részletezése meghaladja a könyv jellegét. A sérülés viszonylag gyakoriszövôdménye a musculus extensor pollicis lon-gus inának kései rupturája, mert a törésvonal éleaz inat elvékonyíthatja, majd elszakíthatja. Ha azextenziós típusú törés vaskos csonthege a nervus

medianust nyomja, karpális alagútszindrómáraemlékeztetô panaszok alakulhatnak ki. Ugyan-csak viszonylag gyakori szövôdmény a reflex-dystrophia (Sudeck).

A kéz károsodásai

A kéztôcsontok törései

Az os scaphoideum törése rendszerint indirekt, haj-

lításos mechanizmusra, fôleg fiatal férfiakon jönlétre. A törés helye leggyakrabban a középsôharmadban, ritkábban a rossz vérellátású proxi-mális harmadban található, ez utóbbi gyakorisá-ga 20%-os. Minél merôlegesebb a törési sík azalkar síkjára, annál jobb a gyógyhajlam, mert ki-sebb a törtvégek közötti nyíróerô.

A csukló radiális fele duzzadt, nyomásérzé-keny, a radiokarpális ízületben a mozgás, fôlegvéghelyzetben, fájdalmas. A négyirányú rönt-

genfelvétel igazolja a törést. Bizonytalan esetbena csuklót rögzítjük és a röntgenfelvételt 10 napután megismételjük. Pozitív esetben a törési vo-nal már jól látható.

A sajkacsonttörés mellett más kéztôcsontoktörése is elôfordul. Az os lunatum ficama vagytörése, az os trapezium és az os triquetrum dor-zális felszínének szakításos törése gyakori. Felis-merésük klinikai vizsgálattal bizonytalan, a rönt-genfelvétel elemzése biztosítja a helyes kórismét.

Karpális instabilitás

A csukló hiperextenziós traumáját követôen ki-alakult állapot, melynek oka szalagsérülés vagy akéztôcsontok törése, álízülete.

Kórisme: az anamnézis felvétele, a fájdalomvizsgálata, mely mozdulatokkal provokálható.Megtekintésre a csukló körülírtan duzzadt, nyo-másérzékeny, a mozgás amplitúdója csökken-tebb, közben kattanás érezhetô. Röntgenfelvé-telen a kéztôcsontokban esetleg subluxatio, azízületi rések tágasságának szabálytalansága látha-

tó. Biztos értékelést a tartott röntgenvizsgálat, aCT ad. Ez utóbbi oszteokondrális fragmentu-mokat igazolhat. A különféle sérülésformák ke-zelése javítja az állapotot, elôrehaladt folyamat-nál karpális dézis jön szóba, megszûnik a fájda-lom és javul a kéz szorítóereje.

A kézközépcsontok törése

Helyzetük miatt gyakoriak. Elôfordulnak izolál-

tan, de rendszerint több kézközépcsont törikegyszerre. A sérülés többnyire direkt traumaeredménye. Helyreillesztésük nem nehéz, de azizmok húzása miatt könnyen újra elmozdulnak.A törtvégek helyben tartása gipszkötésben nemmindig sikeres. A gipszelés során ügyelni kell afunkcionális ujjállásra és a rotációra.

Figyelmet érdemel az I. kézközépcsont-bázistörése, az ún. Bennet-féle törés. A sérülésre jellem-zô, hogy a nyeregízületben az I. kézközépcsont




tenyér felé nézô pereme a bázisán letörik és ahelyén marad, a disztális csontrészlet pedig radi-ális és dorzális irányba ficamodik. A törés szak-szerû kezelése azért lényeges, mert az I. ujj je-

lentôs mozgása a nyeregízületben történik. A fi-camot helyreillesztés után, konzervatív módonsikerrel kezelhetjük. Ugyanakkor a csúszásra haj-lamos vagy ízületi törések mûtéti kezelése szük-séges lehet tûzôdróttal, csavarokkal, lemezzel.

A I. kézközépcsont proximális ízületi végetöbb darabban is törhet, T vagy Y alakú törésiforma keletkezhet. Ezen törésformát Rolando-tö-résnek nevezzük, melynek kezelése többnyiremûtéti úton történik.

A kéz ín- és szalagkárosodásai

Az inak és szalagok sérülése életünk gyakori ese-ménye, szinte mindenki elszenved kisebb vagynagyobb mértékû ín- vagy szalagsérülést. Az inatmindig az izom–ín–csont egység részeként kelltekinteni.

Az ín lefutásában három rész különíthetô el:

• Az izom–ín átmenet . Az izom-összehúzódásereje itt tevôdik át az ínre, túlterheléskor ehelyen gyakori a szakadás. Ez a szakasz te-kinthetô az izom növekedési zónájának, areceptorok nagy része is itt található.

• Az ín állománya. Nagyrészt párhuzamosanrendezett kollagén kötegekbôl áll, viszony-lag érszegény, színe ezért fehér.

• Az ín–csont átmenet . A tapadási terület egykb. 1 mm-es szakasz, ahol az inat fokozato-san rostos porc, majd csontszövet váltja fel.

Az ín állománya 30% kollagént és 2% elasztinttartalmaz. A kis mennyiségû elasztin az ín flexi-bilitásához járul hozzá, amely így akár 70%-osmegnyúlásra is képes anélkül, hogy elszakadna.Az elasztin a kollagénrostokat tapasztja össze,azok mozgását elasztikusan megnyúlva követi.Az ín ún. braditrop szövet, oxigénfogyasztásatízszer kisebb, mint pl. a májszöveté.

Az inak beidegzése fôleg a miotendinózus át-

menet területén található. A fájdalmat, a nyo-

mást, a mozgást érzékelô receptorok közvetítik,ezek visszajelzése az ízületi mozgások vezérléseszempontjából lényeges. Az inak vérellátása kü-lönbözô a három régióban. Az izom–ín kapcso-

latnál a perimysium erei hatolnak be a mesote-nonba, a középállomány vérellátását a parate-nonból kapja. Az ínba belépô erek jórészt hossz-irányba futnak. Az ín elmozdulásait a laza vincu-lák képesek követni. Az ín–csont tapadási zóná-ban a csont erei táplálják az inat. A vérellátásromlik kompresszió és csavarás következtében,ugyanígy károsodik az ín keringése pl. alagút-szindrómában is. (A klinikai gyakorlatból ismert,hogy hat ínnak van egy-egy rossz vérellátási zó-

nája: biceps brachii, supraspinatus, extensor pol-licis longus, ligamentum patellae, Achilles-ín ésrectus femoris.)

Az inak mechanikai tulajdonságát számos ha-tás módosítja, ezek:

• immobilizáció,• remobilizáció,• edzés, gyakorlatok,• öregedés,• gyógyszerhatás, elsôsorban kortikoszteroid,

mert csökkenti a kollagénszintézist.

Az inak gyógyulása. Az inak sérülhetnek di-rekt módon, éles tárgy okozta átvágás miatt, degyakoribb az indirekt sérülés, az izom–ín egységtúlfeszítése során. Ép ín általában az állományá-ban nem szakad el, hanem csontos abruptio kö-vetkezik be, vagy a csont–ín átmenetnél jön lét-re szakadás. Patológiás elváltozás következtébenaz állomány is szakadhat.

A gyógyulás folyamata hasonló az egyéb kötô-

szöveti képletekéhez:• Akut gyulladásos fázis. Ez a sérülést követô

elsô héten zajlik le, megjelennek a prekur-zor sejtek, megkezdôdik a sérült rostok fa-gocitózisa, majd fibrillogenezise.

• Proliferatív fázis. Ennek idôtartama 6 hét, azújonnan képzôdött hegszövet áthidalja ésrögzíti az íncsonkokat.

• Érési és remodellációs fázis. Ez akár 12 hóna-pig is eltarthat. Ezalatt az új rostok a húzó-

erô irányába rendezôdnek.




A gyulladásos fázist követôen a disztrakctiót nemokozó kontrollált ciklikus erôhatás fokozza akollagénszintézist. Az ilyen feltételek mellett lét-rejött gyógyulás elônyösebb, mint a tartós im-

mobilizáció. A kollagénképzô sejtek jórészt azínhüvely falából, a paratenon ereibôl származ-nak. Az érbenövések helyén adhézió, ínletapa-dás jön létre. Az adhéziók oldásával meg kellvárni az ínak gyógyulását, illetve a saját, hosszan-ti vérellátás kialakulását. A korai adhesiolysis re-rupturával jár.

Az ínsérülések diagnosztikája, terápiája ésrehabilitációja. A diagnózis alapja a jó anam-

nézis, valamint az anatómiai és funkcionális de-fektus igazolása. Fizikális vizsgálat során az ana-tómiai elváltozás észlelése mellett szükséges a ki-mutatható funkcionális kiesés igazolása. A képal-kotó módszerek közül elsôsorban az ultrahang-,ritkábban a CT- és az MRI-vizsgálatnak van je-lentôsége. A gyógyulás fázisát rehabilitáció kell,hogy kövesse, gyulladásos fázisban szükséges azadaptáció fenntartása és védelme. Proliferatívszakban korlátozott passzív mozgásra és aktív

gyakorlatokra van szükség. A terhelés fokozato-san növelhetô. Az ezen elvek szerint végzett ke-zelésnél kevesebb összenövés alakul ki, a gyó-gyulás folyamata felgyorsul, és az ín korábbanválik terhelhetôvé. Szalagsérüléseknél a patoló-giás folyamat és a gyógyulás menete az ínsérülé-sével azonos.

A kéz hajlítóinainak károsodása. Elsôsorbanéles eszköz okozza, de létrejöhet túlzott feszítés-re is, többnyire a csontos tapadás kiszakadásával.

A hajlítóinak ínhüvelyben helyezkednek el,melyben jelentôs hosszirányú elmozdulást vé-geznek. Az ínhüvelyeket bizonyos pontokonerôs gyûrû rögzíti, melynek sérülését követôen aszakszerû ellátás sebészi feladat.

Az I. ujj végpercének aktív hajlítását a mus-culus pollicis longus, a hosszú ujjak végpercénekhajlítását a mélyhajlító inak végzik. A végpercekakaratlagos hajlításának kiesése a mélyhajlítóinak sérülését jelzi. A hosszú ujjakon a középsô

és a végperc hajlításának együttes kiesése a felü-letes és mélyhajlító inak sérülésére utal.

A sérülés felismerése, a sérülés mechanizmu-sa és a vizsgálat alapján, általában könnyû. A fe-lületes hajlítók mûködését úgy vizsgáljuk, hogy amásik három hosszú ujjat nyújtott helyzetben

rögzítjük, így a beteg csak a vizsgált ujját hajlít- ja. Amennyiben a PIP ízületét nem tudja behaj-lítani, akkor a felületes hajlítóín sérült.

A mélyhajlítók mûködését úgy vizsgáljuk,hogy a kérdéses ujjat nyújtva tartva a középsôpercet rögzítjük és felszólítjuk a DIP ízületénekbehajlítására. Ha ez nem sikerül, bizonyított amélyhajlítóín sérülése.

Mindkét hajlítóín sérülésénél az ujj teljesennyújtva marad (13.18. ábra).

Terápia. Az ínsérülések kezelése csak mûtéttel le-hetséges. Az elsôdleges varrat , közvetlen a sérüléstkövetôen adja a legjobb eredményt, amennyi-ben a beavatkozásnak megvan a személyi és tár-gyi feltétele. A sérülést követô 2–14 napon be-lül elvégzett ínvarratmûtétnél beszélünk koraihalasztott eljárásról. Ilyenkor a sebet elsôdlegesenkimetszük, de az ínvarrat elkészítése nem törté-nik meg. Másodlagos ínvarrat nak a 15. napon el-

végzett mûtétet nevezzük. Ez utóbbi esetben asebszéleket szükséges felfrissíteni.A hajlító ínvarratok kézsebészeti szabályzata

jól kidolgozott, a sebészi ellátást kiegészíti agondos utókezelés és mindez együttesen bizto-sítja a zavartalan teljes gyógyulást.

A kéz feszítôinainak károsodása. Az ujjaknyújtási mechanizmusát két, egymással összefüg-gô rendszer biztosítja, a hosszú alkari feszítôiz-mok (extrinsic rendszer) és a kéz belsô izmai

(intrinsic rendszer).Az extrinsic rendszer stabilizálja a csuklót az

antagonista flexorokkal együtt. Minden hosszúfeszítôín áthalad a csuklóízület fölött, hat osteo-fibrosus csatornában. A hüvelykujj végpercéneknyújtását a hosszú hüvelykujjfeszítô végzi, azalapperec rögzítését a rövid kézizmok biztosít- ják. A két nyújtási rendszeren kívül fontos sze-repe van a hajlító ínhüvelybôl eredô és a PIPízület magasságában az oldalkötegbe besugárzó

két szalagnak, mely az ujj teljes nyújtásában éshajlításában egyaránt megfeszül.




Az ínsérülések kórisméje általában könnyû, asérülés elhelyezkedésébôl, a deformitásból, amûködéskiesésbôl következtetni lehet a sérülés-re. Fedett ínsérülés a PIP vagy a DIP ízületek túl-

feszítése során következhet be, végpercen a jel-legzetes „kalapácsujj” tartás, a PIP ízület felett a„gomblyuk deformitás” (13.19. ábra).

Nyílt sérülésnél kezelésük lehetôség szerinttörekedni kell az elsôdleges sebészi ellátásra. A mû-téti kezelés és a rehabilitáció kézsebészeti szakis-meretet igényel.

Ø Az egyes sérülések 6–10 hét alatt gyógyulhat-nak teljes funkcióval.

A kéz idegkárosodásai

A perifériás idegek útján közvetített motoros ésérzômûködés teszi az emberi kezet pótolhatatlanmunkaeszközzé és érzékszervvé. A három nagyideg, a nervus medianus, a n. ulnaris és a n. ra-dialis érzô és motoros beidegzési területét a„Neurológiai károsodások” címû fejezet ábrái és

a 12.3. táblázat mutatják.A perifériás idegek sérülésében különbözô fo-kozatok különböztethetôk meg.

• Neuropraxia. Az idegsérülés legegyszerûbbformája, az ideg húzására, megnyomására jön létre. Idôleges motoros kiesés jellemzi,megtartott érzôtevékenység mellett. A mo-toros mûködés visszatérése a sérülés magas-ságától függôen több hónap is lehet.

• Axonotmesis. Az axonok megszakadnak, dehüvelyük ép marad. Az érzô és motoros te-

vékenység teljesen kieshet, ugyanakkor fel-tárásnál az ideg épnek tûnik. A regeneráció6 hónaptól akár 2 évig is elhúzódhat.

• Neurotmesis. Az ideg teljes átmetszését je-lenti, kezelése kizárólag sebészi.

Friss idegsérülésnél a beteggel való együttmûkö-dés, a szenzibilitás vizsgálata, a sebzések helyemár utal az idegsérülésre.

Tünetek. Zsibbadásérzés, a motoros mûködéscsökkenése vagy hiánya. A verejtékelválasztás

vizsgálata nem tartozik az elsô ellátáshoz. Nemfriss idegsérülésnél az izommûködés hiánya mi-att izomatrophia, a bôr feltûnô szárazsága figyel-hetô meg. Segítséget jelentenek az elektromos

vizsgálóeljárások, a ninhidrin-teszt, a két pontmegkülönböztetése, a felszedési próba.

Terápia. Az ideg átvágása tiszta metszett sebek-nél, a mûtéti ellátás feltételeinek megléte eseténelsôdleges sebész ellátást igényel. A korai másodla-gos idegvarrat ideje a sérülést követô 3. hét. Akésôi idegvarrat idejérôl szélsôséges véleményekismertek, akár egy éven túl is végezhetô. Ideg-átültetés szükséges 20 mm-t meghaladó hiány

esetében.Konzervatív kezeléssel is jó eredmény érhetôel, ha az ideg folytonossága megtartott. Ennekigazolása klinikai és elektromos vizsgálattal biz-tosítható.

Az utókezelést a sérülés jellege és az ellátáshatározza meg. Izolált idegsérülés varratát 3 hé-tig gipszsínben rögzítjük, majd irányított utóke-zelés következik a regenerációs idôtôl függôen.Többszörös sérülésnél a fenti kezelési vázlat mó-

dosulhat. Idegátültetést követôen a komplex ke-zelés 8 nap után kezdôdik.Hosszú távon követjük az ideg regeneráció-

ját. A mûtét utáni idôszak elsô szakaszában érté-kes vizsgálóeljárás a Hoffmann–Tinnel-jel. Akezelt ideg ütögetésére „villanyozó érzés” jele-nik meg az idegvarrattól disztálisan, mely jelzi aregeneráció elôrehaladtának vonalát.

A szenzibilitás visszatérésének jele a hiper-szenzibilitás szakasza, mely hangyamászásszerû,szúró érzést jelent.

A motoros funkció visszatérése a gyógyuláslegelnyújtottabb része, a folyamatot nyomonkövethetjük 4–6 havonta elvégzett EMG-vizs-gálattal.

A kéz ízületeinek károsodásai

A mozgás mellett az ízület stabilitását is meg kellvizsgálni, oldalirányban és hiperextenziós irány-

ban. Szükséges az ép kezet is vizsgálni, mert azeltérés sok esetben egyéni különbséget rejt. Sza-




lagsérülés gyanújánál összehasonlító, tartottröntgenfelvétel szükséges lehet. Friss esetbenkönnyû a diagnózis, régi szalagsérülésnél keve-sebb a fájdalom, kisebb a duzzanat, tehát a talált

lelet félrevezetô lehet.

A kéz gennyes fertôzései

A kéz anatómiai felépítésének következménye,hogy az apró sérülések virulens kórokozók ré-vén fertôzési folyamatot indíthatnak el. A felüle-tes sérüléseket a betegek jó része kezdetben nemveszi komolyan, sok esetben még orvosuk sem.

Az ujjak palmáris oldalát és a tenyérben a bôr alatti zsírszövetet merôleges irányú kötôszövetesszeptumok osztják rekeszekre. E szeptumok abôr és az ínhüvelyek, illetve a tenyérben a bôr ésaz aponeurosis között feszülnek, és az elhanya-golt szubkután gyulladásokat a legrövidebb útonterelik a mélyebb szövetek felé. Így fertôzôdhetaz ínhüvely, az ízület és a csont is. A kezeletlendirekt ínhüvelygennyedés tovaterjedésénekegyik formája az ún. V-phlegmone , amely vagy a

hüvelykujj ínhüvelyébôl kiindulva terjed a radi-ális bursa felôl az ulnáris bursára, majd a kisujjra,illetve fordítva, a kisujj felôl ugyanezen az útona hüvelykujjra. Az ujjak alapperceinek szubku-tán gennyedései a digitális erek, idegek és alumbrikális interosseus izmok inas részei menténtörhetnek be a középsô és a radiális mély tenyé-ri térbe. Az elhúzódó szubaponeurotikus fertô-zések tovaterjedhetnek a karpális csatornán ahajlítóinak mellett, illetve az artériában és a ner-vus ulnaris csatornájában az alkarra.

Tünetek. A kéz kitûnô vérellátása miatt a gyul-ladásos folyamat korán hyperaemiát és duzzana-tot okoz, fôleg a kézháti felszínen a jelentôs nyi-rokérhálózat és a lazább szöveti szerkezet miatt.A kísérô duzzanat a gyakorlatlan vizsgálót meg-tévesztheti. A gyulladásos gócra jellemzô a kö-rülírt fájdalom.

A röntgenvizsgálat a gyulladás kezdetekor nem ad megfelelô információt, ugyanakkor a

kezelés során, különösen, ha a beteg nem vált

panaszmentessé, a felvételt már egy héten belülmeg kell ismételni, hogy a folyamat nem terjedt-e rá az ízületre vagy a csontra.

Lágyrész-fertôzések az ujjakon. Leggyako-ribb a manikûrsérülés következtében kialakulókörömsánc-gyulladás, a paronychia. A gyulladásosfolyamat elhelyezkedésétôl függôen beszélünkkörömágy körüli vagy köröm alatti gyulladásról.

A gennyes bôrhólyag a bôrben az epitheliumalatt zajló gyulladás, amely kevés, mintegycseppnyi gennyet tartalmaz. A legtöbb szövôd-ményt a késôn és rosszul kezelt szubkután tályo-gok okozzák. Különösen a végperc hosszabb

ideje fennálló fertôzése jelenti a tovaterjedés ve-szélyét. Ennek különleges formája az inggombtá-lyog , az ujjcsúcsgennyedés, melyet könnyen el-néznek. A folyamat többnyire gyermekekenfordul elô.

Gennyes ínhüvelygyulladás. Az ín- és az ín-hüvelygyulladás létrejöhet direkt módon, szúrt,vágott, harapott sérülés vagy a folyamat ráterje-dése útján.

Tenyéri gyulladások, ujjközti phlegmone(phlegmone interdigitalis). E tér apró sérü-léstôl fertôzôdhet, pl. fodrászoknál gyakori a fer-tôzés, de okozhatja ekzema vagy egyéb bôrbe-tegség is.

Kéregtályog, tyloma infectum. A tenyér kü-lönleges fertôzése, amely többnyire a nehéz fizi-kai munkát végzôknél jelentkezik. Általában aII–V. metacarpusfejecsek vetületében a kérges bôr

berepedésén keresztül jut a kórokozó a bôr alá.

Felületes és mély tenyértályog (phlegmonepalmae superficialis et profunda). A felületes te-nyértályog az aponeurosis, valamint a hajlítói-nak, erek, idegek közötti térben helyezkedik el.A mély tenyértályog az inak, erek, idegek és ametecarpusok közötti térben, centrálisan találha-tó. Okozhatja direkt szúrás, kéregtályog mélybevándorlása, inggombtályog vagy interdigitális

phlegmone tovaterjedése.




Hüvelyk- és kisujjpárna-tályog (phlegmonethenaris et hypothenaris). A két izompárna di-rekt fertôzése révén alakul ki, többnyire a szub-faszciális térben zajlik. A hüvelykujjon a gyulla-

dás az I–II. interdigitális térre is kiterjedhet. Jel-legzetes az ujjak terpesztett állása.

Gennyes ízületi gyulladás (arthritis purulenta,panaritium articulare). Leggyakrabban direkt sé-rülés következménye, de létrejöhet a feszítô ol-dali fertôzött bôrsebekbôl vagy szomszédoscsontok gyulladásaiból is.

Jellemzôje az orsószerû duzzanat, a félig haj-lított ízület és a feszítési fájdalom. Röntgentüne-

tet csak a hosszabb ideje fennálló folyamatnál ta-lálunk. A porckárosodás miatt az ízületi rés be-szûkült.

Gennyes csontgyulladás (ostitis, osteomyeli-tis, panaritium osseale). A kéztôcsontok gennyesgyulladása elsôsorban direkt fertôzés, jelentékte-len szúrt sérülés következtében jön létre. Gya-kori a nyílt csontsérülés és az elhúzódó lágyrész-gennyedés ráterjedése is. Súlyos funkciózavarral

kell számolnunk a folyamat lezajlását követôen.Korai diagnózist a második héten elvégzett rönt-genfelvétel ad. A kezdeti tünetek alig különböz-nek az egyéb lágyrészgennyedéstôl.

Pandactylitis. A legsúlyosabb kórforma az ujjvalamennyi szövetére ráterjedô gyulladás, amiáltalában valamilyen egyéb gyulladás kiterjedésé-nek következtében alakul ki, rendszerint azelégtelen kezelés következménye.

A kézháti felszínek gyulladásai. A dorzálisfelszín fertôzésének lefolyása kiismerhetôbb, aszövôdmény valószínûsége kisebb. Kiváltó ok-ként szôrtüszôgyulladás, furunkulusok összeol-vadása, lágyrész- és csontsérülések fertôzôdése.

Terápia. A kéz gyulladásos elváltozásainak keze-lése, ha a párakötés az elsô 24 órában nem hozeredményt, elsôsorban korai sebészi feltárás, anti-biotikum adása és drenázs. Sebészi kezelés elôtt

nem adunk antibiotikumot, a nyirokér- és nyi-rokcsomó-gyulladás kivételével.

A gennyes folyamatok megfelelô feltárásával atenyéren a redôk vonalában, az ujjakon a medio-laterális metszésvezetéssel, az ún. fiziológiás bôr-metszéssel elkerülhetô a késôi kontraktúra, ideg-

károsodás. Feltárás során kötelezô a radikálisnecrectomia és a drenálás. Súlyos hiba az ínhü-vely és az ízületek ún. átdrenálása, a csúszó fel-színek károsítása. A mûtét után nyugalomba he-lyezzük a beteg területet és antibiotikumotadunk, mely lehet szisztémás vagy helyi kezelés.Rögzítést mindig fiziológiás helyzetben alkal-mazunk, hogy a következményes kontraktúrá-kat megelôzzük és a korai fájdalmatlan, aktívfunkcionális kezelést bevezethessük.

A visszamaradt egészségkárosodás a folyamat jellegétôl és a kezelésektôl függ. Az ellátó orvosfelelôssége jelentôs. A beteg sorsát meghatároz-hatja, hogy megfelelô idôben, intézetben és szak-szerûséggel történik-e az elsô ellátás. A folyama-tos ellenôrzés és utókezelés szerepe ugyancsakmeghatározó. A végleges károsodás elbírálása akéz funkciójának vizsgálata alapján történik.

A kéz nem sérüléses jellegûkárosodásai

Dupuytren-contractura. Az aponeurosis pal-máris hypertrophiája, majd zsugorodása követ-keztében az érintett ujj(ak)on kialakuló flexióskontraktúra, mely leggyakrabban a IV. ujjonfordul elô. Gyakran szimmetrikusan jelentkezik.

Férfiakon, diabetes mellitusban, májcirrhosis-ban elôfordulása gyakoribb, leírtak családi hal-

mozódást is.Az ujjakon létrejövô flexiós kontraktúrának

megfelelôen egy vagy több ujj funkciója kezdet-ben részlegesen, majd egyre nagyobb mértékbengátolt. A diagnózis felállítása a tenyéren a bôr alatt tapintható, a folyamat elôrehaladtával abôrrel összekapaszkodó csomó, az ujjak flexióskontrakturája alapján.

A fenti kísérô betegségek esetén azok kezelé-se mellett, kezdetben lokális melegterápia (paraf-

fin- vagy iszappakolás), hiáz- vagy kálium-jodi-dos iontoforézis, szubakvális ultrahangkezelés –




ezek eredménytelensége, illetve elôrehaladottállapot esetén mûtéti megoldás jön szóba.

Karpális alagútszindróma. A tünetcsoport

elôidézôje a nervus medianusnak a canalis carpi-ban bekövetkezô kompressziója, amely számosok következtében alakul ki – az ínhüvelyekgyulladása, megvastagodása, haematoma, típusosradiustörés vagy kéztôcsontficam utáni állapot,hegesedés, thrombosis, tumor. A karpális alagútanatómiáját 13.35. ábra mutatja be.


13.35. ábra. A karpális alagút anatómiája

A karpális alagútszindróma elôfordulhat külön-féle betegségekben (hypothyreosis, diabetes, ve-seelégtelenség, arthrosis), de leggyakrabban acsukló és a kéz fokozott igénybevétele okozza.A vibrációs tünetegyüttes egyik komponense.

Tünetek. Jellemzô a kézen, a csuklón jelentkezôdiszkomfortérzés, a n. medianus beidegzésénekmegfelelô területen jelentkezô zsibbadás, par-aesthesia, fájdalom. Kezdetben fôleg az éjszakaifájdalom jellemzô, késôbb a nervus medianus ál-

tal beidegzett területben érzô és motoros be-idegzôdési zavar jelentkezik. A n. medianusszenzoros kiesése, az innervált izmok gyengesé-ge, atrophiája (a thenar ellaposodása), a pozitívTinnel-tünet és Phalen-próba jellemzik. Súlyosesetekben az éjszaka jelentkezô fájdalom, zsibba-dás miatt a beteg nem tud aludni.

A gyógykezelés a csukló kímélésében, sínezé-sében, helyileg kortikoszteroidok alkalmazásá-ban áll. Súlyos, a konzervatív terápiára nem rea-

gáló, motoros kiesésekkel járó esetekben az idegmûtéti dekompressziója indokolt.

Rehabilitáció. Csak akkor szükséges, ha a gyógyu-lás nem teljes. Ilyenkor az alábbiakat tartalmazza:

• részletes funkcionális felmérés,• szükség esetén funkcionális érzéstréning,

• izomerôsítés,• az ízületi mozgástartomány növelése,• önellátási gyakorlatok,• erôsebb terheléshez esetleg ortézis,• szükség esetén bôrvédelem.

Sudeck-atrophia. Sudeck 1900-ban írta le a tü-netegyüttest, amely az esetek jelentôs részébenbanális traumát vagy egyéb sérülést követôenalakul ki. A sérülést követôen a sérülés területén

és attól disztálisan tartós fájdalom, a mozgás-funkció beszûkülés, az érellátás, illetve a szimpa-tikus idegrendszer vezérelte funkciók zavara, vé-gül minden szövetféleségre vonatkozó trofikuselváltozás alakul ki.

A kórkép elnevezésére utal az elváltozást lét-rehozó számos ok megjelölése, mint algodys-trophia, causalgia, reflex szimpatikus distrophia.A nemzetközi irodalomban leggyakrabban a pa-tofiziológiai elváltozások lényege alapján a reflex

szimpatikus dystrophia (RSD) megjelölés szerepel.A kórkép kialakulásában és fenntartásában aszimpatikus idegrendszer játszik döntô szerepet.A fennálló és fokozódó szimpatikus aktivitás kö-vetkezményes szöveti ischaemiát okoz, mely to-vábbi fájdalominger kiváltásához vezet. A kórosreflexív önfenntartóvá válik, mely az érintettszegmentumban tartós izomspazmust és fájdal-mat eredményez. A kórkép kialakulásában apszichés tényezôk, a habitus, a személyiségzavar szerepe nem vitatható.

A kórképet kiválthatja:• trauma,• termikus sérülés,• infekció (többnyire a sérülést követôen),• szervek, illetve szervrendszerek betegségei

(cukorbetegség, szívizom-érintettség, peri-fériás érbetegség, centrális idegrendszeri el-változás, perifériás idegkárosodás, herpeszoster, plexus brachialis kompresszió).

Leggyakrabban poszttraumás kórkép (fractura,distorsio, luxatio vagy szubluxatio után), de sok-



szor kimutatható traumás ok nélkül alakul ki

(a csípô transiens osteoporosisa, a végtagokSudeck-atrophiája).

Tünetek. Vezetô tünete az érintett terület fájdal-ma, keringészavara, melyet a vegetatív beidegzészavara kísér vagy okoz. A klinikai képben háromszakasz különíthetô el:

• Az akut szakban a kéz, a láb az érintett ízü-lettel együtt meleg, duzzadt, nyomásérzé-keny, vörösen, esetleg lilásan elszínezett,nyugalomban is igen fájdalmas, mozgáskor-látozott. Az ízületek érintettségét a kísérôsynovitis, ízületi duzzanat jelzi. Az érintett

végtag hiperalgéziás.• Szubakut fázisban az érintett testtáj egyrehûvösebbé válik, a duzzanat megmarad, avégtag nyirkossá válik, színe elôbb lilás,majd fehér lesz.

• A krónikus fázis 6–8 hónap vagy még hosz-szabb idô alatt alakul ki, a végtag duzzana-tát, a bôr, illetve a szubkután szövetek meg-vastagodása okozza, periartikuláris fibrosisalakul ki ízületi kontraktúrákkal, a végtag

hideg, nyirkos, inkább fehér színûvé válik.Speciális kép a kéz-váll szindróma a váll kontrak-túrájával, a kéz ujjainak karomállásszerû érintett-ségével, mely a traumán kívül szívinfarctus, illet-ve vaszkuláris agyi katasztrófa után is kialakulhat.

A radiológiai kép a kezdeti fázisban normálislehet, ekkor a klinikai kép mellett a szcintigráfi-ás vizsgálatnál a fokozott aktivitás segíthet a di-agnózis felállításában.

Szubakut szakban a röntgenképen a jellegze-

tes foltos osteoporosis képét láthatjuk, mely akrónikus szakaszban hipertrófiás atrophiábamegy át.

Terápia. A kiváltó ok lehetséges megszüntetésemellett alapvetô a kezdeti nyugalomba helyezés,az erélyes fájdalomcsillapítás, a kísérô gyulladáscsökkentése, kortikoszteroidlökés (az intraarti-kuláris kortikoszteroid kísérô synovitis esetén jóhatású) révén, a keringési zavar kezelése béta-re-

ceptor-blokkolókkal, nifedipinnel, kalcitonin, amielôbbi mobilizálás és az értorna.

Késôbb a fokozatos terhelés mellett a felso-roltak mindegyike használható, az értornát a vál-tófürdô biztosíthatja.

Krónikus szakban a minél erélyesebb mobili-

zálás, a szükséges szintû fájdalomcsillapítás, ke-ringésjavítás, gyulladáscsökkentés mellett. Ekkor már a melegkezelésektôl, az ultrahangterápiátólvárhatunk eredményt (kontraktúrák!)

Megelôzés. A helyes gipszelés mellett a koraitünetek esetén azonnal megkezdett kezeléstôlvárható a legjobb eredmény.

Rehabilitáció csak abban az esetben szükséges,ha teljes gyógyulás nem érhetô el. Ilyenkor a te-endôk:

• érzékelés (funkcionális érzésvizsgálat is), amozgás és az önellátási funkciók felmérése;• izomerôsítés, a mozgásterjedelem növelése;• foglalkozásterápia;• idôsebbek vagy tartós fizikai munkát vég-

zôk esetében csuklórögzítô ortézis;• ritkán bôrvédelem.

Tendovaginitis stenotisans. A musculus ab-ductor pollicis longus és a musculus extensor

pollicis brevis közös ínhüvelyének gyulladásakövetkeztében kialakult szûkülete, melyet de Quervain-féle tendovaginitisnek is hívunk. Az el-változást az ínak túlzott igénybevétele okozhatja. Kezdetben nem specifikus gyulladás keletke-zik, majd a krónikus stádiumban az ínhüvelykötôszövetes megvastagodása alakul ki, így azínak elcsúszása akadályt szenved (13.36. ábra).


13.36. ábra. De Quervain-féle tendovaginitis



Diagnózis. A megbetegedett ínhüvelyszakasz ta-pintható megvastagodása, helyi nyomásérzé-kenység. A hüvelykujj feszítô és hajlító mozgá-sai egyaránt beszûkülnek, idônként jelentôs fáj-

dalom lép fel, esetleg a mozgás során elakadás isészlelhetô. A Finkelstein-próba pozitív.

Terápia. Konzervatív kezelés csak a korai stádi-umban javasolt, 3 heti nyugalomba helyezéssel,kortikoszteroid lokális adásával. A panaszok ki-újulása vagy fokozódása esetén a mûtét jön szó-ba, az ínhüvely megnyitása, a heges szövetek ki-metszése, az összenövések felszabadítása, majdutókezelés következik.

A kórkép idôben történô felismerése és keze-lése után a folyamat teljes gyógyulása várható6–8 hét után.

Egyéb ujjak tendovaginitise. Elsôsorban azextenzor inak akut, szubakut vagy krónikus ten-dovaginitise gyakori, fôként fizikai túlerôltetéskövetkeztében. Kezelésük a fentiekkel meg-egyezik (szisztémás betegség, RA kísérôje is le-het).

Pattanó ujj. A flexorinak krónikus tendovagi-nitisének következményei a tenyéren tapinthatócsomók (az ínhüvely megvastagodásai), melyekaz ujjak tövében vagy a PIP ízület magasságábanészlelhetôek. Az erôs flexió az inat behúzza, dea gyengébb extenzió nem mindig képes kinyúj-tani, a mozgás elakad, az ujj csak óvatosan,passzívan nyújtható (szakadásveszély!).

Kezelésében a lokális szteroidinjekción kívülaz ultrahangterápia, esetleg a sebészi bemetszés

jöhet szóba. A beteg figyelmét fel kell hívni apasszív nyújtás veszélyére, esetleges szakadás ese-tén a gyors mûtét várható eredményességére. Azállapot korlátozhatja a kézzel végzett munka ké-pességét.

A felsôvégtag-károsodott

betegek rehabilitációja

Kullmann Lajos

Vizsgálatok• két pont diszkrimináció,• funkcionális vagy kvalitatív érzésvizsgálati

módszerek (különbözô anyagok, felületek,formák felismerése),

• a szorítóerô,• az ügyesség, praxia,• az önellátás vizsgálata,

• a munkavégzés képességének (nem csak fi-zetett munka) megítélése,• a szabadidô hasznos eltöltése (beleértve a

mûvészeti tevékenységeket is) képességé-nek értékelése.

Néha erôsen deformált, jelentôsen csökkentizomerejû kézzel is jól elláthatók a vizsgálatra ja-vasolt tevékenységek. A vizsgálatok kompetensszakembere a foglalkoztató terapeuta.

A felsô végtagokon a kézsebészet rohamosfejlôdése ellenére is kevesebb helyreállító mûtéttörténik, mint az alsó végtagokon. Ennek egyikoka talán az összetettebb funkciók miatti bonyo-lultabb kivizsgálás. A másik mérlegelendô szem-pont, hogy az összetettebb funkciók javítása, amozgások sztereotípiájának kialakítása több team-tag hosszan tartó munkáját feltételezi. A mozgá-sok és tevékenységek gyakorlását sok esetben te-hermentesített helyzetben célszerû végezni.

A tehermentesítés eszközei:

• felpolcolás,• függesztô készülékek,• ortézisek.

Az átmeneti, illetve a teljes végtag-tehermente-sítésére inkább a felpolcolás vagy a függesztô ké-szülékek használata ajánlható.

A tornát, gyakorlást naponta inkább többször,rövidebb ideig végeztetjük. Így biztosítható amegfelelô mennyiségû gyakorlás, a mozgások is-

métlése, és elkerülhetô a kifáradás. Fáradt álla-




potban könnyebben fordul elô a pontatlan moz-gáskivitelezés, az esetleges rossz mozdulatoksztereotipizálása.

A felsô végtagok ortézisellátása a modern,

könnyû anyagok megjelenésével egyidejûleg ro-hamos fejlôdésnek indult. Az ellátás gyorsabblett, alkalmazkodni tud az aktuális szükségletek-hez. Ez a fejlôdési tendencia eredményezte azt,hogy a felsô végtagok egyszerûbb ortéziseit na-gyon gyakran nem ortopéd mûszerészek, hanemfoglalkoztató terapeuták készítik. (Nálunk ez agyakorlat még többek között finanszírozási és jogszabályi okok miatt alig mûködik.) Továbbilényeges szempont a felsô végtagok ortézisellátá-

sában a rugalmas alkatrészek (gumiszalagok, ru-gók) használata. Egyes ízületek kedvezô helyzet-ben való rugalmas megtartása révén más, általá-ban disztálisabb szegmentumok mozgása ered-ményesebb lehet. A jelenséget a több ízületet át-hidaló és mozgató izmok mûködése magyarázza.Így pl. a csuklóízület extenziós helyzetében na-gyobb erôvel, pontosabban tudunk fogni, szorí-tani, mint hajlított csukló mellett (felsôvégtag-ortéziseket a 13.21. táblázat mutat be).

Az ortézisek sem pótolnak érzéseket, sôt,csökkentik a tapintófelületet. A tapintófelületcsökkenése az ortézisek viselésével kapcsolatos


ujjortézisek

kézortézisek

csuklóortézisek WO

csukló–kéz-ortézisek HWO

könyökortézisek EO

könyök–csukló-ortézisek EWHO

vállortézisek SO

váll–könyök-ortézisek SEO

váll–könyök–csukló-ortézisek SEWO

váll–könyök–csukló–kéz-ortézisek SEWHO

13.21. táblázat. Felsôvégtag-ortézisekISO 9999: 1992 szerinti elnevezése

(és rövidítésük az angol ortézis-

nevek alapján)

együttmûködésnek nem kedvez. Másrészrôl amozgások normális körülmények között mindigreflexmozgások, melyek a szenzomotoros vissza-csatoláson alapulnak. Ez a felismerés vezetett –

egyelôre még csak külföldön – az ún. hibrid or-tézisek kifejlesztéséhez. Ezekben a hagyományosortézisek és a funkcionális elektromos stimuláláskombinációja révén a folyamatban lévô mozgá-sok vezérlik a további mozdulatokat. Mivel in-dikációjuk korlátozott és költségesek, csak na-gyon jó kooperáció esetén alkalmazzák ôket.

Ha csak egy-egy önellátási funkció teljesítésenem sikerül, akkor érdemesebb nem ortézissel,hanem a mindennapi élet megfelelô segédeszkö-

zeivel ellátni a rászoruló egyént. Az ilyen eszkö-zök fontosabb csoportjait a 13.22. táblázat mu-tatja be. Ezeken kívül nagyon sok adaptált esz-közt, háztartási gépet, a szabadidôs tevékenysé-geket elôsegítô eszközt állítottak elô.

Ezeknek a segédeszközöknek a rendelése és ahasználatuk begyakorlása a foglalkoztató terápiakompetenciakörébe tartozik. Mindezt Magyar-

Támogatandó Segédeszközökfunkció (példák)

Megfogás, rögzítô pántok,megtartás hevederek,

vastagított nyelû eszközök (kanál),adaptált nyelû ollók,adaptált nyelû csipeszek,kétfülû edény

Csavarás, fordítás adaptált eszközök (vízcsapforgató),

univerzális fordító karok

Elérés, kinyúlás hosszabbított nyelû eszközök(cipôkanál),

hosszú nyelû csipeszek,hosszú nyelû fogók

Két kéz együttes csúszásgátló (tapadó) alátétek,használata csavarral rögzített eszközök

(konyhai deszka),tapadókoronggal rögzített eszközök

(körömkefe),öltözést segítô eszközök

(gombolóhorog)

13.22. táblázat. A felsô végtag mozgásait támogató

eszközök



országon a társadalombiztosítás nem támogatja,használatuk kevésbé terjedt el. Leggyakrabbanházilag vagy a foglalkoztató terápián elkészíthe-tô, egyszerû, több funkciót is segítô eszközöket,

mint pl. rögzítô szalagokat használnak.A foglalkoztató terápia további feladatai:• különbözô kiesett mozgások más mozgá-

sokkal való helyettesítésének megtanítása,• a megfelelô bôrvédelem (puha védôkesz-

tyûk, öntapadó védôfóliák, kenôcsök, kré-mek) biztosítása, ami eredményesebb leheta gyógyszeres vagy fizioterápiával végzettfájdalomcsillapításnál. (Leggyakrabban áram-ütés, égési, illetve fagyási sérülés után szük-

séges.)

A csonkolt felsô végtagrehabilitációja

Felsô végtagokon az amputációt leggyakrabbanbaleset okozza. Az égettek és az áramütöttekcsonkja sokszor nagyon érzékeny, azokon nagy-méretû hegek is lehetnek, ezért protézissel valóellátásuk igen nehéz. Érbetegek ritkán érik meg,hogy felsô végtagjaikat is elveszítsék, amikor vi-szont ez megtörténik, betegségük már nagyonelôrehaladott stádiumban van. Gyermekektranszhumerális amputációja után a csont a lágy-részeket túlnôheti, a csonk vége kihegyezôdik,ez akár többszöri reamputációt is szükségessétehet.

A felsô végtagok amputációját és a mûvégtag-ellátást két szempont befolyásolja lényegesen,

mindkettô a felsô végtag funkcióiból ered:• Az egyik, hogy a kéz nemcsak a manipulá-

ció szerve, érzékszerv is. A felsô végtag aproprioceptív érzéseken felül a külvilág ér-zékelésének, a környezettel való kapcsolat-tartásnak is fontos szerve. Sötétben csak ta-pogatózva tudunk közlekedni. A külvilágtárgyait tapintással is minôsítjük, érzetein-ket a tárgyak megkülönböztetésében ishasznosítjuk. Az érintésnek és a tapintásnak

az emberi kommunikációban és kapcsola-tokban is fontos szerepe van. Az amputáció

ezeket a fontos funkciókat mindenképpenkárosítja vagy teljesen megszünteti. Minélrövidebb a csonk, annál nagyobb mértékû akárosodás, ezért felsô végtagokon minden

egyes centiméternyi jó tapintóképességgelrendelkezô végtagrész megtartásának jelen-tôsége van. Minél hosszabb a csonk, annál jobb tapintóképesség maradhat meg.

• A másik fontos sajátosság abban áll, hogy ke-zeinkkel, karjainkkal igen sokféle, alapvetôenkülönbözô tevékenységet végzünk. Egyes tevé-kenységekhez nagy erô szükséges, másokviszont nagyon pontosan szabályozott és na-gyon sokféle finom mozgást tételeznek fel.

A nagy erôvel történô mozgások egy részenem toló, hanem húzó erôvel történik. Ezaz igénybevétel a csonkolt végtagról a pro-tézist nagyobb erôvel húzhatja le, mint aho-gyan a protézis súlya hat. Ezek a felsorolt té-nyezôk érzékeltetik, hogy miért olyan ne-héz egyetlen mûvégtaggal megfelelô ellátástbiztosítani a felsôvégtag-amputáltak részére.Másrészt arra is rávilágítanak, hogy a “bun-kós” végû csonk a felsô végtagok esetében

az igénybevételtôl és az amputáció helyétôlfüggôen akár elônyös is lehet.

Az elveszített végtagok száma és az amputációszintje is befolyásolja a mûvégtaggal történô el-látás prognózisát. Több ízületet aktívan, más (afiziológiástól eltérô) izmokkal vezérelni nehéz,megtanulása nagy figyelmet igényel. Ezt a szük-ségletet csökkentheti, ha a mûvégtag proximáli-sabb ízületeit passzív beállítási lehetôséggel ké-szíttetjük.

A felsôvégtag-csonkokmûvégtagellátása

Elsô protézis. Csak ritkán alkalmazzák – célja acsonk érésének elôsegítése és a protézishasználatkorai megkezdése olcsó, könnyen és gyorsanmódosítható segédeszközzel. Gipszbôl vagy másolcsó anyagból elkészíthetô a protézis tokja. A

tokra rögzítô csatlakoztatható, amely alkalmaskülönbözô eszközök (pl. evô-, tisztálkodási esz-




közök, írószerszámok) megfelelô helyzetbentörténô rögzítésére.

Végleges protézisek. Többféle céllal, külön-

bözô megoldásokkal készülnek, ennek megfele-lôen sokfélék.

• Kozmetikai mûkéz (passzív protézis). Célja avégtag hiányának palástolása. Ezenkívüllegfeljebb tárgyak szilárd felülethez, így asz-talhoz rögzítésére használhatók. Mivel ke-zünk az interperszonális kapcsolatoknak isfontos szerve, kozmetikus mûvégtag-ellá-tásra feltétlenül szükség van. Ma már ha-zánkban is jó minôségben készíthetôk szili-

kon ujj- és kézpótlások, de a jó minôségköltsége magas.• Funkcionális felsôvégtag-protézisek. A csonk és

a vállöv megmaradó izmaival vagy külsôerôvel meghajtott motorokkal mûködnek.• A saját izomerôvel mûködtetett protézisek a

fogó funkciót pótolják.Az univerzális funkciójú mechanikus mû-

kezeknek két fajtája van. A hagyományosmechanikus mûkéz a kéz formáját utá-

nozza, de a kozmetikus mûkezek kiné-zetét nem éri el. A másik típus, az ún.“hook”, kettôs kampó alakú csipesz. Azösszezárást rúgó vagy gumi biztosítja.Nyitni ezek ellenében, a vállöv- vagy akönyökmozgató izmokkal lehet. Kézreegyáltalán nem emlékeztet, de ez a leg- jobban használható univerzális kézpótlószerszám. Tárgyakat lehet rá akasztani ésvinni rajta, a viszonylag finom csipesz vé-gével kicsi vagy vékony tárgyakat is meg

lehet fogni és mozgatni. Ez tekinthetô afunkcionális alapmûkéznek.

Az ún. munkakezek gyakran végzettmunkafolyamatokhoz kifejlesztett cél-szerszámok, amelyeket egyszerûen lehet amûvégtag tokjához illeszteni és szükségesetén gyorsan kicserélhetôk más célszer-számra vagy más mûkézre.

• Az idegen erôvel mûködtetett ún. mio-elektromos mûkezeket általában elektromos

motor mozgatja. Szintén a fogófunkciópótlására szolgálnak, jó kozmetikai saját-

ságokkal rendelkezô mûkezek. Ezekben amûkezekben az ujjakat pótló fémkampó-kat mozgatja a motor. A kampók kozme-tikus kesztyûvel vannak burkolva. Maga-

sabb amputáció esetében proximálisabbmûízületeket is mozgathat egy-egy mo-tor. A motor(ok) ki- bekapcsolása a meg-felelô irányokban a megmaradó végtag-,esetleg törzsizmok mozgatásával történik.Általában az izmokban keletkezô akcióspotenciálokat használják fel, de a mecha-nikus izommozgás is hasznosítható. Fon-tos tudni, hogy az izommozgás ezekben amûkezekben csak kapcsolja a motort, an-

nak mûködési sebessége és ereje nem sza-bályozható. Ezért ez a mûkéz – szembena nagyon nagy elvárásokkal – csak sze-rény funkcionális értékkel bír. Sokkal ke-vésbé használható finom mozgásokra, ap-ró tárgyak megfogására, mint a hook.Másrészrôl az is igaz, hogy az idegen erô-vel mûködtetett protézisekkel elérhetôfunkciókat az amputált egyén intellektusaés motivációja nagymértékben befolyá-

solja.A felsôvégtag-amputált személyek rehabilitáció- ja során az elsô idôszak legfontosabb feladatai:

• a posztoperatív fájdalom csillapítása,• a kontraktúrák és az oedema megelôzése,• a csonk pólyázásának megtanítása,• a csonk izomzatának és terhelhetôségének

erôsítése,• a csonk higiénéjének (rendszeres ellenôr-

zés, tisztán tartás, izzadás ellen alkoholos

bedörzsölések) megtanítása,• a mûvégtag felvételének, tisztán tartásának

és karbantartásának megtanítása.

A protézis használatának megtanítása sokszor nagy türelmet igényel, hiszen sokféle mozgástkell gyakorlással sztereotip mozgássá alakítani. Agyógytornász mellett jelentôs szerepet kap a fog-lalkoztató terapeuta is. A mindennapi élet, azönellátás, a különbözô munkafolyamatok elvég-

zésének lehetôségeit sokszor egyedi megoldá-sokkal lehet támogatni. A feladat nehezebb




mindkét felsô végtag hiánya, illetve hosszabbvégtaghiányok esetén.

A protézisek elveszik a csonk jelentôs részé-nek tapintóképességét. A tok befedi a csonkot,

ami sok kényelmetlenséggel jár. A szerény funk-ciók, gyermekkorban a protézis gyakori cseréjé-nek szükséglete együttesen azt eredményezik,hogy a felsôvégtag-amputált emberek sokkal rit-kábban használják mûvégtagjukat, mint az alsó-végtag-amputáltak. Az egykezes életmód, fôlegfiatal korban, könnyen, jól megtanulható. Más ahelyzet kétoldali felsôvégtag-hiány esetében, degyakran még ilyenkor is inkább a két csonk egy-idejû, koordinált mozgatásával és szájukkal, eset-

leg lábaikkal tevékenykednek az amputált sze-mélyek. (Külföldön mindkét felsô végtag pótlá-sában fejre rögzített manipulátorokkal is jó ered-ményeket értek el.)

Egyes esetekben elôsegítheti a protézis hasz-nálatát, ha annak tokja úgy van elkészítve, hogylehetôvé tegye a tapintást. Carpuscsonk esetébena mûkéz tenyéri felszínén, a csuklótájon lehetnyílást készíteni, amelyen keresztül biztosítható atapintás. Alkar-amputáció esetében a könyökcsúcs

hagyható ki a protézisbôl, ami általában nemrontja a protézis felfüggesztését. A protézist vise-lô személy pszichés támogatására is szükség lehet.

Az alsó végtag felépítése

és funkciói

Juhász Ferenc

Az alsó végtag alapvetô funkciói:• a testtartás, az állás, a járás stabilitásának biz-

tosítása,• mozgások kivitelezése,• az állás és a járás kivitelezése.

Az állásnak számtalan formáját ismerjük: anató-miai alapállás, kényelmes állás, lábujjhegyre állásstb.

A járás az emberi testnek az alsó végtagok rit-

mikus, változó munkája révén bekövetkezô fo-

lyamatos haladása. Járás közben a test állandóérintkezésében van a talajjal. Megvalósításábanrészt vesznek az alsó végtagok, a törzs, a felsôvégtagok és a fej is.

A járás összehangolt, ciklikus mozgás, melyállandóan ismétlôdô kis szakaszokból áll. Egy pe-riódus a lépés, az egyik végtag saroktámaszától sa-roktámaszig tartó mozgásperiódusa. Jellemzôi: alépés hosszúsága, a lépés idôtartama.

A lépésnek két szakaszát különböztetjükmeg:

• a lengési szakasz a láb talajról való elemelke-désétôl a sarok ismételt talajra érkezéséig tart;

• a támaszkodási szakasz a láb sarkának a talaj-

ra érkezésétôl a láb talajról való elemelke-déséig tart.

A járás közben a két alsó végtag azonos mozgá-sokat végez, de más-más fázisban, s vannakolyan pillanatok, amikor mindkét láb a talajonvan – az egyik még, a másik már támaszkodik.Ez az ún. kettôs támaszhelyzet .

A futás nagyobb sebességû haladó mozgás. Ittkétlábas támaszhelyzet nem fordul elô, vannak

viszont olyan pillanatok, amikor mindkét láb el-szakad a talajtól.Az alsó végtag az össz-szervezeti funkciók 40,

bizonyos esetekben 70%-át képviseli:

Alsó végtagi károsodások × 0,4 (0,7) =össz-szervezeti egészségkárosodás (ÖEK)

Az alsóvégtag-károsodásokkritériumai, értékelésük

Juhász Ferenc

A károsodások lehetnek anatómiai és funkcioná-lis jellegûek, vagy a kettô ötvözetét képezik. Azalsó végtagot ért károsodások legfontosabb kri-tériumai:

• a végtagok hosszának különbsége,

• a járászavarok,




• az izmok athrophiája, az izomerô csökke-nése,

• a mozgások terjedelmének kóros változása,• az arthrosis megjelenési formái,

• a csonkolások,• a beidegzés és a vérellátás zavarai,• a bôrhiány.

Egyre inkább figyelembe kell venni az esztétikaiszempontokat is.

Az alsó végtagok hosszának

különbsége Anatómiai jellegû károsodás, mely funkcionáliszavart is okoz. A végtaghossz különbsége lehetabszolút vagy relatív (abszolút, amennyiben a vég-tag effektív hossza különbözik, relatív, ha ez akóros tartásból adódóan csak bizonyos élettanifunkció, például a járás során manifesztálódik).Az utóbbi leggyakoribb okai a különbözô kont-raktúrák (a csípô abdukciós kontraktúrája példá-

ul relatív végtaghosszabbodást, a flexiós kont-raktúra – a térden is – relatív rövidülést okoz).Az alsó végtag hosszának mérése során szá-

mos tényezô befolyásolja a mérési eredményeket(az acetabulum dysplasiája, a csípôlapát deformi-tásai, a medence ferdesége stb.). Addukcióskontraktúrában az érintett, abdukciós kontrak-túrában az egészséges végtag „rövidül”.

Az abszolút hossz mérése esetén fix anatómi-ai pontokat (spina iliaca ant. sup. és bel- vagykülboka) veszünk figyelembe, a relatív hosszmé-

résénél a köldök a viszonyítási pont.A teleröntgenográfiás módszer adja a legmegbíz-

hatóbb mérési eredményeket.Az alsó végtagok hosszának különbsége ha-

tással van a járásfunkciókra, másodlagos károso-dásokat eredményez.

Ø A károsodás foka a végtaghossz-különbségcm-ekben kifejezett hosszától függ. Az érté-kelésnél irányadó adatok:

• A kis, 1–2 cm-es különbség az alsó végtag szá-mára jelentéktelen (0–9%), az egész szerve-zet számára értékelhetetlen funkcióveszte-séget okoz.

• Minden ezt követô 1 cm-es hosszkülönbség 5%alsó végtagi és ennek 0,4-szeresét kitevô össz-

szervezeti egészségkárosodást eredményez.

A végtagok hosszának különbsége járászavart(sántítást) okoz, kedvezôtlenül befolyásolja a já-rással, az állással kapcsolatos munkatevékenysé-geket, a sport és az egyéb közösségi (pl. tánc)tevékenységeket.

Az alsó végtagok hosszának különbözôségé-

bôl adódó korlátozottságok, hátrányok a kü-lönbséget kiegyenlítô gyógycipô viselésével ki-küszöbölhetôek.

Ø Az 5 cm-nél nagyobb különbség értéke 20%(az értékeket 0,4-gyel megszorozva kapjuk azössz-szervezeti egészségkárosodás értékét).

Járászavarok

Járászavart eredményezhet a fájdalom, az izmokparesise (Trendelenburg-jel), a végtag megrö-vidülése (kompenzatorikus sántaság), az arthro-desis. Ennek megfelelôen különbözô járászava-rokat szoktunk megkülönböztetni.

• Antalgiás (Duchenne-) járás, amikor a pácienssajátságos testtartással, ún. „rövid” járássaligyekszik csökkenteni a beteg csípôre háru-ló feszülést.

• Trendelenburg-járás, mely az abduktor és a

gluteális izomzat paresise esetén alakul ki. Akétoldali Trendelenburg-járás csoszogó, ti-pegô járást eredményez.

• A n. peroneus sérülése esetén kialakuló „ló- gó láb”.

• A végtagrövidülést kompenzáló ún. „puha” járás.

• A csípô arthrodesise a gerinc hajlatainakmegváltozását, a comb megrövidülését, an-teroverzióját okozza.




Ismertek a járásvizsgálatok komputerizált mód-szerei, melyek – elektromiográfiával kiegészítve – precízen kimutatják a járászavarok anatómiaiés funkcionális okait.

Ø A károsodás súlyosságát klinikai szempontokés a segédeszköz használatának szükségességehatározza meg (Neurológiai károsodások,12.11. táblázat). A mozgást segítô eszközökhasználata jelentôsen befolyásolhatja az egyénéletminôségét, biztonságérzetét. A járászava-rokat önálló károsodásként szükséges értékel-ni és értékeit az egyéb alsóvégtag-, gerinc- ésegyéb károsodások értékeivel kombinálni

kell.

Izomatrophia,az izomerô csökkenése

A károsodások szempontjából csak a tartós at-rophiát lehet figyelembe venni. A tartós immo-bilizáció utáni atrophia csak a keresôképtelenségindoka lehet. Az atrophiát a comb vagy a lábszár körfogatának mérése alapján objektívan lehetmeghatározni.

A körfogat mérésé nek módszere:• combon, extendált térdízület esetén, 10

cm-rel a condylushoz vagy a tuberositas ti-biaehez viszonyítva,

• a lábszáron a maximális körfogatot kellmérni,

• a viszonyítási alapot a két végtag körfogatá-nak különbsége jelenti.

Ø A combon és a lábszáron 1 cm-es tartós kör-fogatkülönbségnek 5% alsóvégtag-károsodásés a megfelelô (0,4-szeres) össz-szervezetiegészségkárosodás felel meg.

Az izomerô csökkenésének vizsgálatára szolgál-nak az ún. manuális izompróbák. Ezen vizsgálatokeredményei függenek a páciens kooperációjától,tudatos vagy tudattalan viselkedésétôl, a vizsgáló

tapasztalatától. A szubjektív elemek létezéseszükségessé teszi a manuális vizsgálatok eredmé-nyeinek összevetését a patológiai és az egyébvizsgálati adatokkal. A szubjektivitás veszélye

ugyancsak szükségessé teszi, hogy a vizsgálatokatlehetôleg két tapasztalt szakember végezze. Akét vizsgáló által végzett vizsgálatok eredményeiközötti jelentôs különbségek kétségessé teszik azértékelést.

Törekedni kell az objektivitásra. Így példáula neurológiai károsodás alapján kialakuló izom-gyengeséget elektrodiagnosztikai módszerrel iscélszerû alátámasztani. A „fájdalom” sem lehetalap az ilyen jellegû károsodás megállapítására.

Az izmok funkcióját a gravitációs erô elleniellenállás alapján lehet súlyossági fokozatokbasorolni.

A károsodások mértéke:• I. fokozat: nincs értékelhetô kontrakció és

mozgás.• II. fokozat: enyhe kontrakció észlelhetô, ha

a gravitációs erôt kiküszöböljük.• III. fokozat: aktív gravitációellenes mozgá-

sok, ellenállás nélkül.

• IV. fokozat: aktív gravitációellenes mozgá-sok, bizonyos ellenállás mellett.

Az izomerô mérésére egy 0–5 fokozatú skálahasználatos. Az elsô két fokozat súlyos izomká-rosodásnak véleményezhetô, a III. fokozat mér-sékelt, a IV. fokozat enyhe károsodásokat ered-ményez (13.23. táblázat ).

A mozgásterjedelem változása

Az alsóvégtag-károsodás fokát 5%-os, az össz-szervezeti károsodás fokát 2%-os egységekrecsoportosítjuk. A károsodások egymással és máskárosodásokkal kombinálandók. Törekedni kellaz objektivitásra. Ha a vizsgáló nincs meggyô-zôdve a mozgáskorlátozottság organikus voltá-ról, részletes kivizsgálás szükséges. A károsodá-sok értékelését a 13.23–24. táblázat és a13.37–44. ábra mutatja be.





ÖEK (%)

Izomcsoport I–II. III. IV.

Csípôflexió 15 10 7

-extenzió 40 40 10

-abdukció 25 15 10

Térd flexió-extenzió 10 10 5

Bokaflexió 15 10 10

-extenzió 10 10 5

Öregujj flexió-extenzió 5 5 2

13.23. táblázat. Az alsó végtag izomkárosodásából adódó össz-szervezeti károsodások értékei

Alsóvégtag-károsodás (%)

Mozgás 5 10 15 20 35

Csípô1. Flexió <100 <80 <50

2. Extenzió

3. Be rotáció 10–20 0–9

4. Ki rotáció 20–30 0–19

5. Abdukció 15–25 5–14 <5

6. Addukció 0–15

Térd1. Flexió <110 <80 <60 +10°-onként

2. Varus 2–0 1–7 8–12 +2°-onként

3. Valgus 10–12 13–15 16–20 +2°-onként 2%

Boka1. Plantáris flexió 11–20 1–10 –

2. Extenzió 10–0

3. Varus 10–14 15–24 - - 25+

4. Valgus 10–20 – – –

KözéplábInverzió 10–20 0–9

Lábujjak1. Öregujj

MP extenzió <15

IP flexió <20

13.24. táblázat. Az alsó végtag ízületi mozgáskorlátozottságának értékelése

össz-szervezeti egészségkárosodás = alsóvégtag-károsodás × 0,4




25–40°

25–40°

13.38. ábra. A csípôízület hajlított térddel végzett flexiós-extenziós mozgásainak és kontraktúrájánakértékelése

13.37. ábra. A csípôízület nyújtott térddel végzett flexiós-extenziós mozgásainak és kontraktúrájánakértékelése




13.39. ábra. A csípôízület abdukciós és addukciós mozgásainak és kontraktúrájának értékelése

13.40. ábra. A csípôízület rotációs mozgásainak és kontraktúrájának értékelése




13.41. ábra. A térdízület flexiós-extenziósmozgásainak és kontraktúrájánakértékelése

13.42. ábra. A térdízület rotációs mozgásainak éskontraktúrájának értékelése

13.43. ábra. A bokaízület extensiós-flexiósmozgásainak értékelése

13.44. ábra. A bokaízület abdukciós-addukciósmozgásainak értékelése



Ízületi kontraktúrákAz össz-szervezeti károsodás fokát 5%-os egysé-

gekre csoportosítjuk. A kontraktúrát mint tartós

károsodást általában olyan esetekben állapítjukmeg, amikor a sebészi korrekció valamilyen ok-nál fogva nem lehetséges vagy nem hozott ered-ményt.

Az ízületi kontraktúra által elôidézett károso-dás foka az ízület funkcionális helyzetében a leg-alacsonyabb.

• A csípôízület esetében a funkcionális helyze-tet a 25–40°-os flexió és a 0°-os rotáció,addukció és abdukció jelenti. Az ízületnek

ezekben a helyzetekben való rögzülése20%-os össz-szervezeti és 50%-os alsóvég-tag-károsodást eredményez, melyhez mind-két irányban mért 10°-onkénti eltérés ese-tén hozzáadunk 5% össz-szervezeti, 12% al-só végtagi károsodási értéket (13.37–40. áb-ra). Megjegyezzük, hogy a combamputáltszemélyek 25–40°-os flexiós csípôkontrak-túrával nem tudnak tartósan, közlekedésiértékûen járni.

• A térd 10–15°-os flexióban, és 0°-os varus-,valgushelyzetben és 0°-os rotációban rögzülfunkcionális helyzetben, s ez a kontraktúra67%-os alsóvégtag-, valamint 27%-os össz-szervezeti egészségkárosodást eredményez,melyhez 10°-onként 5% össz-szervezeti,12% alsó végtagi károsodási értéket adunkhozzá (13.41. és 13.42. ábra).

• A felsô ugróízület esetében a semleges hely-zet (0°) jelenti a funkcionális helyzetet,melynek kontraktúrája 4%-os össz-szerve-zeti és 10%-os alsóvégtag-károsodást ered-

ményez, melyhez 10°-onként 17 (7)%-otadunk hozzá (13.43. ábra).

• A láb 0°-os varus-, valgushelyzetben rögzülfunkcionális helyzetben, s ez 4%-os össz-szervezeti egészségkárosodást eredményez(13.44. ábra).

• A neutrális tibiokalkaneális szögben történôrögzülés 10%-os össz-szervezeti és 25%-osalsóvégtag-károsodást jelent, melyhez 10°-onként 5% össz-szervezeti, 12% alsó végta-

gi károsodási értéket adunk hozzá.

Arthrosis

Arthrosisban a funkciókárosodási vizsgálatok – többek között a mozgásterjedelem vizsgálata – adomináló fájdalom, a duzzanat, a degenerációmiatt csak korlátozottan alkalmazhatóak. Komp-lex fizikális, radiológiai, mozgásterjedelem-vizs-

gálatok alapján lehet csak a károsodások értéke-lését elvégezni.A klinikai leletek mellett a legjellemzôbbek a

radiológiai tünetek, az osteophytaképzôdés, areaktív sclerosis, az ízületi rés szûkülete, az ízü-leti porc elvékonyodása. Így az artrózisos káro-sodás értékelése is az ízületi rés beszûkülése alap- ján történhet (13.25. táblázat ).


ÖEK (%)

Ízület Normális érték Ízületi rés tágassága

3 mm 2 mm 1 mm 0 mm

Szakroiliakális 3 mm 1 3 3

Csípô 4 mm 3 8 10 20

Térd 4 mm 3 8 10 20

Boka 4 mm 2 6 8 12

Láb 2–3 mm 3 6

13.25. táblázat. Az artrózisos károsodások értékelése az ízületi rés tágassága alapján



Csonkolás

Az alsó végtag csonkolása esetén irányadó káro-sodási értékeket a 13.26. táblázat mutatja be.


A csonkolás szintje AVK (%) ÖEK (%)

Hemipelvectomia 100 60

Csípôexartikuláció 100 50

Comb: proximális 100 40

középsô-disztális 90 36

Térdexartikuláció 80 32

Lábszár 80 32

Lábfej 62 25

Transzmetatarzozális 40 16

Metatarzofalangeális 22 9

13.26. táblázat. Az alsó végtag csonkolásoskárosodásainak értékelése

Egyéb kritériumok

Bôrhiány. A bôrhiányt még sikeres bôrpótlásesetén is károsodásnak kell minôsíteni (13.27.táblázat ).

Lokalizáció Funkció- ÖEK (%)korlátozottság

1. Bôrhiány

Gluteális ülés 5

Tuberositas tibiae térdelés 2Sarok állás, járás 10

Talp, láb állás, járás 5

2. Váladékozóosteomyelitis

Femur–tibia 3

Láb állás, járás 10

13.27. táblázat. Az alsó végtag bôrhiányainakértékelése

Az alsó végtag keringési zavaraiAz alsó végtag keringési zavarai lehetnek artéri-ás, vénás, limfogén eredetûek vagy kevert típu-súak.

A károsodás, a rendellenességek tünetei, me-lyek viszonylag eredményesen objektivizálha-tók, s az állapot sajátosságát jobban jellemzik,mint az angiográfiás vagy az eszközös vizsgála-tok.

Az értékelendô tünetek:• claudicatio intermittens,• nyugalmi fájdalom,• oedema,• trofikus elváltozások,• a kezelés eredményessége.

A kritériumok megléte, sajátossága alapján az al-só végtag keringési zavarai négy osztályba sorolhatók.Az értékelés szempontjait „A keringési rendszer károsodásai” címû fejezetben szereplô 15.31.

táblázat mutatja be.

Perifériás idegkárosodások. A perifériásidegkárosodások értékelését „A neurológiai ká-rosodások” címû fejezet 12.23. táblázata mutatja be.

Diagnózisokra alapozott értékelés

Bizonyos esetekben a diagnózis önmagábanolyan egészségkárosodást takar, mely figyelembe

vehetô a károsodás értékelésénél. Ilyenek az al-só végtag súlyos sérülései, az ízületi pótlások. Akárosodások kombinált értékelésébe a diagnózis-ra alapozott károsodások is beletartoznak, deösszegük nyilvánvalóan nem haladhatja meg azalsóvégtag-károsodás 100%-át, vagyis az össz-szervezeti egészségkárosodás 40%-át.

Néhány alsóvégtag-károsodás esetén a diag-nózisra alapozott értékelési rendszert a 13.28.táblázat mutatja be.




13.28. táblázat. Az alsó végtag károsodásainak diagnózisra alapozott értékelése az össz-szervezetiegészségkárosodás %-ában

1. Medencetörés- nem diszlokált

nem ízületi, neurológiaideficit nélkül 0 %

- szakroiliakális 3 %- ischiális bursitis 3 %

2. CsípôTeljes csípôpótlás- jó eredmény 15%- mérsékelt eredmény 20%- rossz eredmény 30%

3. Combnyaktörés

- jó gyógyulás – - hiányos gyógyulás 12- rossz eredmény 15

4. Combcsonttörés10–14°-os szögeltérés 10%

malrotáció+1° -onként 1 %

5. Térd5.1. patellainstabilitás 3 %

5.2. patellatörés- nem diszlokált, gyógyult 3 %- diszlokált, rossz gyógyulás 7 %- patellectomia

részleges 3 %teljes 9 %

5.3. meniscectomia- részleges 4 %- teljes 9 %

5.4. kereszt- v. kollaterálisszalag sérülés- enyhe 3 %- mérsékelt 7 %- súlyos 10%

5.5. kombinált szalagkárosodás- enyhe 10%- súlyos 15%

5.6. plateautörés- nem diszlokált 2%- diszlokált 5–10%

5.7. szuprakondiláris v.interkondiláris törés

- nem diszlokált 2%- 5–9°-os szögeltérés 5%- 10–19°-os szögeltérés 10%- 20°-os szögeltérés 20%

+ fokonként 1%

5.8. teljes térdpótlás- eredményes 15%- mérsékelt eredmény 20%

- rossz eredmény 30%

6. TibiatörésSzögeltérés 10–14° 8%

15–19° 11%20° 20%

+ 1 % fokonként

7. Boka7.1. szalaginstabilitás- enyhe 2%- mérsékelt 4%- súlyos 6%

7.2. bokatörés- extraartrikuláris

szögeltéréssel10–14° 6%14–19° 10%20° 15%

+ fokonként 1 %- intraartrikuláris diszlokációval 8%

8. Lábtô8.1. törés- calcanea varus szögeltérés

10°–19° 5%+ fokonként 0,5 %

- intraartrikuláris diszlokációvalszubtaláris 6%talonavikuláris 3%kalkaneokuboideus 3%

8.2. lábközép-deformitás- enyhe 2%- mérsékelt 4%- súlyos 6%

9. Metatarsus9.1. törés

- I. 4%- II. 2%- egyéb 1%



Az alsóvégtag-károsodásokkritériumai értékelésénekösszehasonlító minôsítése

A módszereket az objektivitás, a megbízhatóságés a specifitás szerint lehet értékelni. Az objektívmódszerek közé tartozik a testtartás, az izomerôés a mozgásterjedelem vizsgálata. Megbízhatómódszerek az izomatrophia, az izomerô, a moz-gásterjedelem vizsgálata, a diagnózisra és a neu-rológiai vizsgálatokra alapozott értékelések. Akárosodás szempontjából a testtartászavarok, azizomatrophia, az izomerô- és a mozgásterjede-

lem-vizsgálatok bírnak a legnagyobb specifitás-sal. Összességében elmondható, hogy a felsoroltmódszerek vagy azok kombinációja, tapasztaltvizsgáló személy által alkalmazva és a vizsgálatiprotokollok betartása esetén módot adnak azegészségkárosodás fokának megbízható értékelé-sére.

A károsodások vizsgálatának egyik legfonto-sabb követelménye az objektivitás. A vizsgálatokeredményét jelentôsen befolyásolhatja a károso-

dás magasabb fokának megállapításában érdekeltigénylô motivációja, együttmûködése.Az igénylô akár akaratlagosan vagy akaratla-

nul, szimulálva vagy disszimulálva jelentôsen be-folyásolni tudja a vizsgálat eredményét. A vizsgá-latok objektivitásának erôsítésé re három módozatlétezik:

• az aktív és a passzív mozgások összehasonlí-tása,

• a páciens kooperáló készségének vizsgálataaz aktív mozgások és az izomerô vizsgálatá-

val,• eszközös vizsgálatok: röntgen, elektromio-

gráfia,• reflexvizsgálatok.

A módszer megbízhatósága a több vizsgáló általmért eredmény hasonlóságát jelenti. Érdekes,hogy az egyszerûnek tûnô végtaghossz- és kör-fogatmérések eredményei mennyire ingadoz-nak. Ezért is ajánlják a végtagok hosszának meg-

határozására a radiológiai vizsgálatot.

A specifitás azt jelenti, hogy a módszer mennyire valósan jellemzi az adott kórfolyama-tot. A csonkolás, az izomerô megítélése példáuligen specifikus vizsgálat.

Mozgássegítô eszközt használó beteg eseté-ben a károsodás vizsgálatát eszközhasználat nél-kül kell végezni. Bizonyos károsodások esetébenmeghatározott eszközök használata önmagábanis a kritérium meglétére vagy súlyosságára utal.

A klinikai vizsgálatok mellett a károsodásokértékeléséhez is hasznos támpontot adnak a kü-lönbözô képalkotó eljárások:

• A standard és speciális beállításokban (late-rális, horizontális, ferde stb.) végzett radioló-

giai vizsgálatok tájékoztatnak az ízületi résállapotáról, a deformitásokról, a törések kü-lönbözô jellemzôirôl, a diszlokációról, adegeneratív elváltozásokról. Az egyes struk-túrák egymáshoz viszonyított helyzetét kü-lönbözô vonalak (Hilgenreiner-, Perkins-,Shenton-, Calve-), indexek, szögek (Wi-berg-, Müller-) segítenek megállapítani.

• Az ultrahangvizsgálat ízületi folyadékgyü-lem, Perthes-kór, synovitis, bursitis kimu-

tatására alkalmas.• A komputertomográfia indikációi: fracturák,diszlokációk, tumorok, arthritis, degenera-tív elváltozások.

• A mágneses rezonancia vizsgálat végzésénekleggyakoribb javallatai: az avaszkuláriscombfejnecrosis, az arthritisek, az okkultcsontsérülések, a porcos felszínek betegsé-gei, a tumorok és a lágyrészelváltozások.

A medence- és a csípôtáji

károsodások

Záborszky Zoltán

A medence a törzs és az alsó végtagok közöttterhet felvevô és átvezetô kapocs. A medence-gyûrût alkotó három csont az os ileum, az os ischiiés az os sacrum mellett jelentôs vaskos szalagrend-

szer biztosítja funkcióját.




A csípôízületi vápát képezô acetabulum há-rom csont – az os ilei, az os ischii és az os pubis – Y formájú találkozásából fejlôdött ki. Megkü-lönböztetünk az acetabulum elôtt lévô elsô gyû-

rû és a mögötte lévô hátsó gyûrû szakaszokat. Abeosztásnak kezelési és prognosztikai szerepevan. Mindezek mellett kilépési kapukat biztosíta nagy erek és idegek számára az alsó végtagokfelé, valamint az urogenitális és a gasztrointeszti-nális rendszer kapui is itt találhatók. Emellettintra- és infraperitoneális szerveknek nyújt vé-delmet.

A vápában elhelyezkedô gömb alakú comb-fejet kétharmad felületén hialinporc fedi. A csí-

pôízületet körkörösen tok borítja be. A tok amedence acetabulumának csontos-porcos hatá-rán ered, és a combnyak intertrochanterikusvonalán tapad. A combfej körkörösen az ízületitokon belül helyezkedik el. A tokot erôs szala-gok erôsítik meg, elôl a ligamentum iliofemora-le Bertini, mely a spina iliaca anterior inferior élén ered, szétnyíló szárai a combnyak intertro-chanterikus élén tapadnak. A fejet az ízületi üre-gen belül még a ligamentum teres rögzíti.

A fej életképességét biztosítják az arteria cir-cumflexa mediális és laterális erei, melyek az ar-teria femoralisból erednek és az ízületi tok szé-lén lépnek be a fejbe. Az erek sérülése veszé-lyezteti a fej és combnyak vérellátását. A comb-

csontfej és -nyak vázszerkezetét a trakciós éskompressziós trabeculák biztosítják, melyek aterhelésre alakulnak ki. Az egymásba fonódó há-lózatrendszer idôskorban, osteoporosisban egyre

jobban elvékonyodik, könnyebben lehetôvé vá-lik a csonttörés.

A csípôtáji károsodások leggyakoribb tünetea fájdalom, melynek leggyakoribb okait a 13.29.táblázat mutatja be.

Medencetörések

A Tile és Pennal által kidolgozott beosztás alap-

ján a medence töréseit a traumatizáló erô irányaés a medence-gyûrû alkotórészei, illetve az in-stabilitás figyelembevételével három fô csoport raoszthatjuk:

• „A” típus (stabil sérülések). Ide tartoznak amedence peremtörései, így a spina iliaca, acsípôlapát, az os pubis és az os coccygeumharánttörései. A medencegyûrû biomecha-nikailag egységesen érintetlen marad.

• „B” típus (rotációban instabil sérülések). Insta-

bilitás kirotációban, vertikális elmozdulásnélkül. A symphysiolysis 2,5 cm-es kinyílá-sa felett a hátsó medencegyûrûrész is sérül-het. Az instabilitás berotációban a meden-cebemenet beszûkülésével jár. Biomecha-


Típusa OkaLokalizációja

laterális comb tompor

1. Intraartikuláris arthrosis + +necrosis + +szakroiliakális ízület +

2. Periartikuláris bursitis trochanterica + +adductor tendinitis +combnyaktörés + +egyéb csontbetegség + +meralgia paraesthetica +ischiogluteális bursitis +

3. Kisugárzó torakolumbális gerinc +

intraabdominális +

13.29. táblázat. A csípôtáji fájdalom leggyakoribb okai



nikailag és a kezelés vonatkozásában fontosa hátsó gyûrûrész sérülésének ismerete, melyklinikai vizsgálattal, röntgennel, illetve CT-vel egyértelmûen tisztázható. Az elülsô

gyûrû sérülése egy- vagy kétoldali lehet.• „C” típus (rotációban és vertikálisan instabil sé-

rülések). Instabil sérülés az elsô és a hátsómedencegyûrû komplett sérülésével. A sé-rülés lehet egy- vagy kétoldali. A kísérôacetabulumtörések mind diagnosztikai,mind terápiás szempontból más megfonto-lást igényelnek. Ezt külön tárgyaljuk.

Diagnosztika. Fizikális vizsgálatok, majd a bal-

eseti mechanizmus tisztázását követôen:• az általános állapot vizsgálata, pulzus, vér-nyomás, légzés, keringés, sokk esetlegesfennállása, fedett vérzés lehetôsége;

• szervsérülések igazolása vagy kizárása, ahúgycsô, a gáttájék, a rectum digitális vizs-gálata;

• megnyomatás, abrasio, vérömleny fennállá-sának kiderítése;

• végtaghossz-különbség fennállása, kóros ál-

lás;• a fájdalom helye, intenzitása;• manuális stabilitásvizsgálat különbözô

irányból;

Képalkotó eljárásokkal, a natív áttekintô meden-cefelvétel elkészítésével keressük az indirekt in-stabilitás – amilyen például az L5 processus trans-versus szakításos törése, a symphyseolysis, a liga-mentum supraspinosum sérülése, illetve a verti-kális medenceszél elmozdulása – röntgenjeleit.

Ezt követi a speciális röntgenfelvétel elkészítése,mely a deformitások, diszlokációk, rotációk fel-ismerését van hivatva igazolni vagy kizárni.

Medencesérülésnél mindenképpen szükségesmellkasi röntgenfelvétel készítése is. Az általánosszempontok mellett figyelmet igényel a rekeszrupturájának – melynek gyakorisága 40% körüli

A hasi ultrahangvizsgálat , a rutin noninvazív vizsgálat a traumás sérültek diagnosztikájában, ahasi szabadfolyadék, a retroperitoneális vérzés, ahúgyhólyag helyzetének vizsgálatára. Szükség

esetén hasi punctio végzendô, amely azonban30%-ban hibásan adhat pozitív eredményt. Ezesetben az ún. mini laparotomia elvégzése jönszóba. Urogenitális szervsérülés esetén a kont-rasztos CT-vizsgálat, infúziós urogram indokoltlehet. Kiterjedt retroperitoneális vérzés során,érsérülések alapos gyanúja esetén indokolt azintraarteriális angiográfia, igazolható vérzés ese-tén embolizációval vagy ballonokluzióval kiegé-szítve. A vérzés lehet hasûri és extraperitoneális

eredetû, mely nagyobb érsérülés nélkül is kerin-gési instabilitást okozhat.

Terápia. A csontos medence sérülése mellettgyakran megtalálhatók a rectum és az anus sérü-lései, a húgyúti és a nemi szervek sérülése, vala-mint az idegi sérülések.

A medencesérülés kezelése történhet konzer-vatív beavatkozással, a stabil típusú töréseknél ésa „B” típusú töréseknél, ha nincs végtagrövi-

dülés.Mûtéti ellátást igényelnek az általános állapotstabilizálódását követôen a nyílt sérülések, a ver-tikális instabilitással járó „C” típusú elváltozások,az urogenitális és a tápcsatorna-sérülések.

A sérülés jellegétôl függôen a mûtéti ellátáslehet külsô rögzítô alkalmazása, a medencegyû-rû dorzális stabilizálása, csavaros vagy lemezesosteosynthesis. A hasûri sérüléssel társult elválto-zások, mint nagyérsérülések kezelésének tárgya-lása meghaladja e munka terjedelmét.

A medence sérüléseinél figyelembe kell ven-ni az esetleges lágyrészsérüléseket (hasi szerveksérülése, retroperitoneális haematoma, húgyútisérülések).

Az os pubis enyhe diszlokációval járó törései gyor-san és maradványtünetek nélkül gyógyulnak. Ajelentôs diszlokációval járó os pubis törések vég-


a felso vegtag karosodasai

Documents