a. kas, n. pyatigorskaya gh pitié-salpêtrière · irm– ax t1 tep fdg en as d’artéfats sur...
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A. KAS, N. PYATIGORSKAYA
GH Pitié-Salpêtrière
DES radiologie – 19 juin 2019
TEP/IRM 3T SIGNA (GE Healthcare) Financée par la Fondation pour la recherche sur Alzheimer
50% clinique, 50% recherche Partenariat APHP et IHU-A-ICM
Démarrage en octobre 2015
• Activité clinique : 110 examens /mois sur un mi-temps – 85% neurologie : neuro-dégénératif, épilepsie, neuro-oncologie,
encéphalites
– 15% oncologie : sphère maxillofaciale, pancréas, foie, pelvis
• Mise en place d’une RCP TEP-IRM
PET/MR 3T Signa GE Healthcare Service de médecine nucléaire GH Pitié-Salpêtrière
Un projet médical centré sur l’exploration « tête et cou »
Neurodégénératif
Neuro-oncologie Epilepsie
Oncologie maxillo-faciale Cancers pelvien, digestif
2014 : autorisation de l’ARS pour une utilisation en clinique
Exploration précise et exhaustive du microenvironnement tumoral
Contraste tissulaire optimal de l’IRM
Multiples combinaisons possibles d’informations anatomiques, fonctionnelles, moléculaires
Acquises simultanément corrélations optimales
Comment gérer les informations discordantes ?
Confort du patient : 2 examens en une seule session
Amélioration attendue de la quantification en TEP grâce à l’IRM
Spick A. et al, JNM 2016 Schaarschmidt EJNM 2015
Quelles indications bénéficieront le plus de cette technique hybride ?
Comment produire un maximum d’informations synergiques entre les deux modalités ?
… tout en contenant la durée d’examen pour maitriser les coûts et amortir l’équipement.
Quel est l’impact de la correction d’atténuation basée sur l’IRM ?
Définies en concertation avec les imageurs et chirurgiens référents
Limitées à quelques problématiques précises
Evaluées secondairement pour répondre à la mission de l’ARS
Staging initial des cancers avancés (T3, T4), évaluation de l’infiltration osseuse dans les cancers gingivo-mandibulaires
Staging et suivi des carcinomes adénoïdes kystiques
Suspicion de récidive après chirurgie et radiothérapie
En fait tous les cas complexes …
Trouver un compromis entre ce qui est désirable et nécessaire Eviter les informations redondantes
1h20 en 2015 40 à 50 min aujourd’hui
installation comprise
Double objectif : étude locale du microenvironnement tumoral + corps entier pour le bilan d’extension à distance
Protocole d’acquisition permettant une exploration complète en moins d’une heure
Interprétation simultanée par médecin nucléaire + neuroradiologue avec émission d’un compte-rendu commun.
TEP
Head and neck focused
acquisition
20 min
Whole body acquisition
12 -15 min
Bed 1 matrice 192x192
Bed 2
Bed 3
Bed 4
Bed 1
matrice 256x256
16 channels coil 3 min per bed • MR AC (DIXON) • Gd+ axial T1 • ZTE sur les poumons
40 channels coil • MR AC scan (DIXON) • axial T1, axial T2 IDEAL, diffusion • Gd-enhanced 3DT1 • +/- ASL, perfusion • +/- coronal T2 IDEAL
IRM
Axial T1 Axial T2 Diffusion Coronal T2
ASL Axial T1 gado 3D T1 gado
TEP : 1 bed de 16 min
Axial T1 Axial T2 Diffusion Coronal T2
ASL Axial T1 gado 3D T1 gado
Diminution des artéfacts métalliques par rapport au scanner
IRM T1 avec Gado TEP-IRM TDM
Bilan initial de CE du plancher
Complémentarité de la TEP et de l’IRM
IRM :Ax T1
Axial T1 Gd+ Fusion TEP-IRM– ax T1
TEP FDG
En cas d’artéfacts sur l’IRM
Pour une délimitation tumorale précise
T1
T2FS
TDM
langue
mandibule
Boule de Bichat
TDM PdC
T2
T1GFS (3D)
TEP
TEP-IRM
Fosse pterigopalatine
foramen rond
Ganglion de Gasser
PC gadolinium
Dans des territoires anatomiques complexes Extension périneurale au niveau de la base du crâne
Augmentation du niveau de confiance
des imageurs … et des chirurgiens
BEI d’un CE gingivo-mandibulaire Lésion lytique gingivo-
mandibulaire symphysaire, atteignant la médullaire osseuse, le plancher buccal SUVmax 15,3
Ganglion II gauche de 9 mm et de SUVmax 8,3
cTNM: cT4aN1M0
SUVmax 15,3
SUVmax 8,3
BEI d’un CE gingivo-mandibulaire Lésion lytique gingivo-
mandibulaire symphysaire, atteignant la médullaire osseuse, le plancher buccal SUVmax 15,3
Ganglion II gauche de 9 mm et de SUVmax 8,3
cTNM: cT4aN1M0
Pelvi-mandibulectomie interruptrice, curage bilatéral et puis RCT
Anatomopathologie : CE infiltrant
médullaire osseuse, 1 N+RC+/36N de 1,4 cm IIa gauche
pTNM: pT4aN1Mx
SUVmax 15,3
SUVmax 8,3
Exploration locale précise couplée au bilan d’extension à
distance
Bilan d’extension à distance
LAVA-Flex post-contraste couplé au TEP
Qualité d’image permettant une localisation anatomique
Précision diagnostique grâce à l’analyse combinée de la TEP
et de l’IRM multiparamétrique
Carcinome épidermoïde de la langue gauche
multi-opéré. Mai 2016 : Dernière reprise chirurgicale avec reconstruction par lambeau en juin 2016 Pas de RTE Début 2017 : Réapparition d’une plaie < 1 cm avec érosion persistante malgré antibiothérapie Nouveau contrôle en TEP-IRM 18FDG
SUVmax 4,9
Hyperperfusion T1 Restriction de la diffusion Hyperméta. focal modéré
Axial T2
SUVmax 4,9
Hyperméta. focal modéré
Exérèse chir. récidive tumorale
Hyperperfusion T1 Restriction de la diffusion
Axial T2
Performances de la TEP/IRM Authors &
journal Number
of subjects
Modality Indication Gold-standard Se % Sp % Acc%
Nakamoto Mol Imag Biol 2009
15 PET+MRI restaging 92 - -
46 staging 100 - -
Kanda Eur J Radiol 2013
30 PET+MRI T-staging - - 87
N-staging - - 77
Huang Clin Nucl Med 2011
17 PET+MRI masticator space invasion
90 91 -
Xiao Nucl Med Comm 2015
PET+MRI HN lesion detection 92 53 -
PET/MRI 90 87 -
Queiroz EJNMMI 2014
34 cePET/MRI Restaging 85.7 93.9 91.5
Schaarschmidt EJNMMI 2016
12 PET/MRI T-staging pT1-3 - - 75
N-staging - - 71
Kubiessa EJNMMI 2014
7 PET/MRI Staging & restaging
80.5 88.2 -
10
Liao JNM 2011 PET/MRI N-staging 78 58 -
Platzek Eur J Radiol 2014
PET/MRI N-staging per-level 90 90 -
N-staging 89.5 95.2 -
Schaarschmidt EJNMMI 2017
11 PET/MRI N-staging per-level 81 99 -
Stade T histologique Bien classés
T0 (n=6) 5 (83%)
T1 (n=10) 8 (80%)
T2 (n=11) 11 (85%)
T3 (n=5) 4 (100%)
T4a (n=19) 18 (95%)
T4b (n=15) 14 (100%)
66 60 (91%)
Performances de la TEP/IRM vs. histologie : stadification TN
• 120 patients de oct. 2015 à février 2017 (65 hommes, 59 ± 17 ans) • 66% de bilans initiaux dont 3 CUP, 34% de suivis • 60% de carcinomes épidermoides, 13% de CAK, 6% de sarcomes • Cavité orale > glandes salivaires > oropharynx • 66 exerèses chirurgicales et 57 curages ganglionnaires
Stade N histologique Bien classés
N0 (n=35) 30 (88%)
N1 (n=7) 5 (45%)
N2a (n=2) 1 (33%)
N2b (n=10) 7 (70%)
N2c (n=3) 3 (100%)
N3 (n=0) 0
57 53 (86%)
Stadification T Stadification N
Béra et al., soumis
Histologie : - Corticale osseuse mandibulaire touchée - Pas d’infiltration de la médullaire osseuse
Bilan initial sarcome pelvi-mandibulaire
cT4a TEP/IRM vs.
pT2 anatomopathologie
Erreur d’estimation du T-staging en TEP/IRM
Faisabilité clinique
MAIS efforts constants pour contenir la durée d’examen
Précision diagnostique grâce à l’approche multiparamétrique pour :
La délimitation tumorale et l’étude de petites structures
La caractérisation ganglionnaire
Une meilleure appréciation des modifications post-thérapeutiques
Intérêt de la double expertise médecin nucléaire et radiologue
Confort du patient : 2 examens diagnostiques en une seule session
Neurodégénératif :
Présentation atypique ou pauci-symptomatique de maladie
d’Alzheimer
Démences neurodégénérative vs. secondaire (encéphalite,
vasculaire) ou mixte
Syndrome parkinsonien, suspicion de parkinson atypique
Bilans pré-chirurgicaux d’épilepsie partielle pharmaco-résistante
Gliomes : radionécrose vs. récidive gliomes ou
pseudoprogresssion vs. progression
Meilleure confiance dans l’évaluation de l’hypométabolisme
atrophie
pas d’atrophie
Evaluation des lésions vasculaires et de leur retentissement
Meilleure confiance dans l’évaluation de l’hypométabolisme
77 ans ATCD d’AVC frontal droit
Sd amnésique hippocampique Quelques troubles du langage
Sd dysexecutif Pas d’atteinte instrumentale
Pathologie vasculaire
+ processus neurodégénératif ?
Evaluation des lésions vasculaires et de leur retentissement
Séquelle d’AVC Microhémorragies superficielles et profondes
Atrophie hippocampique D>G
- Hypométabolisme de désafférentation (vasculaire)
Conclusion TEP IRM Atteinte vasculaire avec désafférentation
frontale droite
Evaluation des lésions vasculaires et de leur retentissement
Meilleure confiance dans l’évaluation de l’hypométabolisme
Analyse de petites structures
TEMP TEPscan TEP-IRM
Analyse des petites structures
Monsieur K, 54 ans Troubles de mémoire s’aggravant depuis 1 an dans les suites d’un épisode confusionnel Efficience globale normale (MMS 27/30) Troubles mnésiques de type hippocampique, fluctuant, avec nombreuses intrusions Désorientation Eléments dysexécutifs
Volume hippocampique normal mais hypométabolisme sévère
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Analyse des petites structures
Sujet normal Patient
Hypométabolisme hippocampique
Sujet normal
Patient
Hypométabolisme des corps mamillaires
Atrophie, hypersignal FLAIR et hyposignal SWAN des corps mamillaires
Hypométabolisme hippocampique
Atrophie, hémorragies et hypométabolisme des corps
mamillaires
Conclusion TEP IRM Troubles mnésiques secondaires à une encéphalopathie de Gayet-Wernicke
Apport de l’expertise combinée médecin nucléaire/radiologue
Epilepsie partielle pharmaco-résistante considérée comme cryptogénique après 2 IRM normales. Hypométabolisme frontal droit découverte d’un hypersignal FLAIR de la SB « en queue de radis » en regard de l’hypométabolisme dysplasie corticale lésion épileptogène.
MTT
rCBV
Perfusion T2*après injection de gadolinium:
• Perfusion classique
• Calcul CBF=CBV/MTT
• Paramètres : rCBV, rCBF
• Interprétation:
• Hyperperfusion: progression
• Paramètre : rCBV +++
• Seuil variable selon les études : 0,9-
2,15
• Méta-analyse : • se= 88%, sp= 80%
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Progression
Réponse thérapeutique
P. Patel et al, Neuro-Oncology 2016
ASL : Performances diagnostiques variables selon les études : Se : 83-94%, Sp=82-100%
• Diag. Diff. entre radionécrose vs. progression sur 110 gliomes haut grades • Analyse visuelle de la TEP-FDOPA : fixation lésionnelle ≥ striatum = RECIDIVE • Gold standard : histologie (n= 41) ou suivi (n= 69)
Se: 85% et Spé: 72%
Hermann, Neuro-Oncol 2013
VP VP VN (mais DC) FN VN
Exploration précise et exhaustive du microenvironnement tumoral grâce à la complémentarité des 2 modalités :
• Données morphologiques + prise de contraste
• Données multiparamétriques et moléculaires
• Corrélation spatiale et temporelle optimale
Double expertise : radiologue + MNUC
Gain en précision diagnostique
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TEP-DOPA
rCBV ASL
T2 FLAIR T1 GADO
PROGRESSION
Glioblastome multi-focal: apparition d’un hypersignal Flair après traitement
Examen réalisable en routine clinique, améliorant le confort du patient et permettant une double expertise de lecture
Gain en précision diagnostique et niveau de confiance
Confort du patient